HOSPITAL GENERAL

MARÍA IGNACIA GANDULFO

DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN.

TEMA: (PAE), PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

“FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA Y PERONE MIEMBRO INFERIOR

IZQUIERDO”

EPSS: AGUILAR HERRERA CARLOS ANDRES

COMITAN DE DOMINGUEZ CHIAPAS 01 /09 /14

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INDICE

I.-Introducción 3

II.-Justificación 4

III.-Objetivos 5

IV.- Marco teórico 6

V.- Historia natural de la enfermedad 12

VI.- Valoración 13

 Datos de identificación 14

 Padecimiento actual 15

 Exploración física: 21

 Valoración por dominios 22

VII.- Diagnósticos 25

VIII.- Planificación 30

IX.- Ejecución 43

X.- Evaluación 46

XI.- Conclusión 48

XII.- Plan de alta 49

XIII.- Bibliografía 50

XIV.- Hoja de firmas: 51

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INTRODUCCIÓN:

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático y organizado

para proporcionar cuidados de enfermería individualizados, centrados en la
identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a
las alteraciones de salud reales o de riesgo., el proceso de atención de
enfermería tiene propiedades como: ser resuelto, porque va dirigido a un
objetivo, es sistemático, porque utiliza un enfoque organizado para lograr su
propósito, es dinámico, porque implica un cambio continuo, centrado en
respuestas humanas, es a su vez interactivo por centrarse en las respuestas
cambiantes del paciente identificadas en la relación enfermera/paciente.

En el proceso de atención de enfermería que se presenta con el tema de

fractura expuesta de tibia y peroné, asociada a un accidente de tránsito con un
alto índice de incidencia y que deja un gran porcentaje de muertes humanas,
pérdidas económicas y secuelas entre las víctimas ocasionada por siniestros
con auto o motocicleta en su mayoría por descuido de las personas.

La tibia es el nombre del hueso más largo de la pierna, la tibia es el único que
soporta el peso de la pantorrilla, estos huesos están propensos a ser
fracturados debido a que están expuestos a un golpe contundente y como
resultado se presenta la fractura de tibia y peroné, la fractura ósea se da de
manera conjunta pudiendo haber perdida de continuidad del tegumento o sin
esta, clasificando la fractura como expuesta o serrada.
 4

JUSTIFICACION

El presente trabajo PAE, PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA, se

realiza con las cinco etapas que lo conforman (valoración, diagnostico,
planificación, ejecución y evaluación) para ser un apoyo al personal de
enfermería y para mejorar la atención del paciente.

El tema “fractura de miembro inferior” se eligió por ser un problema que en la

población se ha hecho muy común, y afecta de diversas formas al paciente
según sea el daño o las secuelas que se originan a partir del evento que lo
lleva a tener una fractura de algunos de los miembros, afectando al paciente
inmediatamente alterando su capacidad para deambular y realizar sus
actividades cotidianas así como afecta al entorno inmediato que lo rodea
(familiares) de forma que la calidad d vida puede verse afectada. Es por ello
que he elegido el tema fractura de miembro inferior, de esta manera indagar el
rol del paciente y de su familia así como saber la causa y características de la
fractura.

Busco lograr con este trabajo mejorar la autonomía del paciente, obteniendo
resultados positivos que lleve a mejorar el estado de salud del paciente
haciéndolo consiente de los autocuidados que debe realizar.
 5

Objetivos:

GENERAL:

Adquirir conocimientos y habilidades que me permitan mejorar la atención del

paciente emitiendo un juicio clínico acorde a las necesidades que presente he
implementar los cuidados adecuados.

ESPECIFICOS:

 Investigar sobre las características de las fracturas.

 Realizar exploración física y entrevista al paciente buscando

capacidades he incapacidades.

 Identificar causa y daño ocasionado por la fractura.

 Valorar cuidados de enfermería aplicables a las fracturas acorde al

deterioro del paciente.

 Brindar educación al paciente sobre su alteración física.

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MARCO TEÓRICO:

Definición:
La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea o
cartilaginosa.

Una fractura de la tibia o el peroné es una fractura de los dos huesos de la

parte baja de la pierna. Esta fractura puede ocurrir en cualquier lugar entre la
rodilla y el tobillo.

La fractura puede producirse por una lesión directa (como un accidente en

vehículo motorizado) o una fuerza de giro (como una lesión que ocurre durante
la práctica de un deporte). Cuando hay un impacto directo serio, el hueso
puede fracturarse en varios lugares (una fractura con minuta o segmentaria) y
es probable que rompa la piel (fractura abierta). Una fuerza de giro puede
causar una fractura espiral. Las fracturas también pueden producirse por lesión
mínima. Es posible que se deban a fatiga (fractura por estrés); o a disminución
de la densidad del hueso (osteoporosis). Las fracturas por traumatismo de baja
energía a menudo son estables y muestran desplazamiento mínimo. Una lesión
de alta energía puede dar por resultado daño de los tejidos blandos entre ellos
músculo, ligamentos, vasos sanguíneos, y nervios. Este daño del tejido blando
causa una reducción del flujo sanguíneo hacia la fractura y, así, retrasa la
consolidación, o a veces la evita.

Las fracturas raramente amenazan la vida pero intervienen su curso, una

fractura puede dar lugar a una incapacidad prolongada o permanente, las
fracturas son más frecuentes en varones de 24 años aproximadamente y en
personas ancianas, las fracturas deportivas y los traumatismos laborales son la
causa de la mayoría de las fracturas, así como los accidentes vehiculares, la
fuerza de os proyectiles y la osteoporosis.

Cuando llega un paciente de urgencias se debe valorar he identificar las

principales lesiones que presenta.

Es útil obtener información sobre las causas que originaron el accidente para
así evaluar el daño.

Para ello comprender el concepto de como la perdida de continuidad de un

hueso o tejido óseo, abarca todas la roturas óseas, desde la rotura, la situación
en que el hueso se rompe ya sea completa o incompleta, fragmentada he
incluso microscópica.
 7

Tiene como etiología

Los accidentes vehiculares, sobre carga e peso en deportes, por osteoporosis,

caídas y vejez. Las cargas repetidas superan los límites de flexión aplicada a
un con excesiva frecuencia, resistencia de los huesos.

Por su característica se producen cuando:

Directo-,

Aplicación de fuerzas que superan los límites de resistencia de los huesos. El

hueso puede fracturarse al ser aplastado por un objeto en caída o en
movimiento.

Indirecto-,

Una fuerza de rotación o flexión aplicada a un hueso.

Fatiga y espontanea-,

Las cargas repetidas con excesiva frecuencia, cuando el hueso se encuentra

patológico o enfermo ya que se reduce la fuerza el hueso.

Las fracturas se clasifican como;

Cerrada: no hay rotura de la piel.

Abierta: los extremos de hueso sobre salen a través de la piel.

Tipos de fractura:

Según la dirección de la línea de la fractura y el aspecto.

Descripción de la fractura en relación con los extremos óseos.

Sobre carga y patológicos.

Dirección de la sobre carga y el tipo de hueso afectado, según la dirección de

la línea de fractura y es aspecto:

Transversal: perpendicular al eje.

Oblicua: se inclina en la dirección del hueso.

Espiral: sigue un trazado en espiral alrededor del hueso.

Conminuta: tiene tres o más fragmentos.

Segmentaria: tiene un segmento de hueso fracturado y desprendido.

 8

Descripción de la fractura con respecto a los extremos:

Impactada un extremo del hueso es empujado hacia el otro cuando se produce

una gran fuerza.

Hendida: los extremos óseos son comprimidos hacia dentro y por lo tanto son
hundidos.

Longitudinal: la fractura es paralela al hueso.

Compresiva: habitualmente describe a un hueso que esta aplastado, suele

referirse al colapso de una vértebra.

Sobrecarga: se produce por la sobre carga repetida de un hueso.

Patológica: se debe a una sobrecarga mínima en el hueso debilitado por una

causa patológica “osteoporosis o cáncer óseo”.

Alineación:

Alineación sin desplazamiento indica que los dos extremos óseos, están
alineados en el lugar de la fractura.

Con desplazamiento; los dos extremos de la fractura se han salido de su

posición alineada (contorno en zig. zag)

Características de la fractura:

Tipo I., fractura abierta con una herida menor de 1cm y limpia.

Tipo II., fractura abierta con una herida mayor de 1 cm de longitud y no

asociada a lesiones, avulsiones o colgajos extensos de partes blandas.

Tipo III A., fractura abierta en la que existe una cobertura adecuada de partes
blandas a pesar de laceraciones o colgajos extensos de partes blandas, o
traumatismo de alta energía con independencia del tamaño de la herida.

Tipo IIIB., fractura abierta con perdida extensa de partes blandas,

desplazamiento periostio y exposición del hueso. Es habitualmente la
contaminación masiva.

Tipo IIIC., fractura abierta asociada a lesión arterial que precisa reparación.
 9

Fisiopatología:

Fase de impacto: formación de un hematoma en el lugar de la fractura con

posible necrosis o hemorragia.

Proliferación celular: como respuesta a factores mito génico.

Diferenciación celular regulada por factores inductores.

Fase de inflamación: con finalidad de limpieza del foco de fractura, con

acumulo de líquido en el espacio intersticial por vasodilatación, con un aumento
de permeabilidad capilar, localmente se encuentran leucocitos, en el 4to y 21
días hay aumento del flujo sanguíneo local.

Manifestaciones clínicas., signos y síntomas:

Tumefacción.

Dolor.

Dolor a la presión.

Parestesias.

Perdida de la capacidad funcional.

Deformidad.

Cambio de color.

Crepitación.

Hemorragia a través de la herida abierta.

 10

Complicaciones de las fracturas:

Lugar de la fractura: Posibles consecuencias:
Cadera: Lesión del nervio ciático, necrosis a
vascular.

Pelvis Hemorragia profusa, rotura de la vejiga

o traumatismo de la misma y del
intestino.

Fémur distal Lesión de la arteria poplítea

hemorrágica profusa.

Rodilla Lesión de la arteria poplítea

hemorrágica profusa.

Peroné proximal Lesión de nerviosa.

Quinto metatarsiano Lesión del nervio peroneo.

Complicaciones generales:

 Shock postraumático (hipovolémico, cardiogénico, neurogénico, o

séptico).
 Trombosis venosa profunda y sus complicaciones, especialmente la
embolia pulmonar.
 Coagulación intravascular diseminada.
 Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
 Fracaso multiorgánico y multisistémico.
 Tétanos.
 Complicaciones psiquiátricas.
 Lesiones vasculares nerviosas y musculotendinosas.
 Infecciones de partes blandas, osteomielitis, y artritis sépticas.
 Consolidación en mala posición.
 Alteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisiaria.
 Necrosis a vascular.
 Rigidez articular.
 Artrosis post-traumática.
 Pérdida de sangre en fractura.
 11

Métodos diagnósticos:

 Historia clínica. Exploración física. Radiografía. Gammagrafía.

Tratamiento:

Obtener una consolida ósea adecuada sin deformidad.

Recuperar la función de la zona afectada para reanudar su trabajo previo.

Fases del tratamiento:

Primaria: dura 72 horas., reducción abierta y fijación interna, inmovilización con

férulas.

Secundaria: dura 3 a 8 días., cierre secundario de heridas, reconstrucción de

partes, reducción y fijación de fracturas faciales.

Terciaria: después de 8 días. si el paciente está estable., injertos óseos.

Cierre de amputaciones, reconstrucción de partes blandas.

Reconstrucciones.

Fijación interna.,

Ventajas- consigue y mantiene una buena reducción.

Alta hospitalaria más temprana y más rápida de la función.

Desventajas- posibilidad de infección.

Técnica quirúrgica mal realizada.

Fijación externa.,

Inserción de tornillos o clavos quirúrgicamente.

Periodo indefinido.

Alineación ósea correcta.

Fisioterapia:

Masaje., alivia tensión muscular, aumenta la circulación.

Ejercicios., restaurar y mantener el movimiento

 13

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre. Armando Mateo Pablo.

Edad: 25 años.

Sexo: masculino.

Fecha de nacimiento: 09- junio- 1990.

Estado civil: unión libre.

Ocupación: campesino.

Escolaridad: 5º de primaria.

Religión: Católica.

Domicilio: Rosario Tierra Blanca.

Servicio: Trauma y Ortopedia.

Diagnóstico médico: fractura expuesta de miembro inferior izquierdo.

Número de cama: c-10.

Persona responsable: Domingo Mateo PABLO (hermano).

 14

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 25 años de edad, ingresa el día 21 de julio del 2014 al

servicio de trauma y ortopedia con dolor agudo de miembro inferior izquierdo
relacionado con fractura expuesta de tibia y peroné del miembro inferior
izquierdo con ligera palidez de tegumento, con peso de 60 kilogramos.

Ingresa con una tensión arterial de 90/60 mmHg.

Temperatura de: 36ºc.

Frecuencia cardiaca de: 65 x1.

Frecuencia respiratoria de: 20 x1.

Paciente referido de su comunidad Rosario Tierra Blanca a esta institución por

carecer de los recursos para la atención médica necesaria, y contribuir a su
mejora, se valoran signos vitales dentro de los parámetros normales quedando
en observación, se realizan estudios de laboratorio., se valoraran radiografías
encontrando la ruptura de tibia y peroné con localización distal y refiere
paciente contaminación de su herida.

22/08/14 paciente, masculino el cual se encuentra despierto, con palidez de

tegumentos, durante el turno vespertino pasa a lavado mecánico de miembro
inferior izquierdo (se sigue protocolo) previamente con el consentimiento
informado del paciente y del familiar responsable.

Se orienta al familiar inmediato sobre precauciones que debe procurar el

paciente ante el riesgo de caídas relacionadas al estado de conciencia y
deficiencia física del paciente, así como al paciente se le orienta con
precauciones para evitar accidentes.

Se vigila la fractura expuesta de tibia y peroné de miembro inferior izquierdo.

 15

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

ALIMENTOS QUE PROVOCAN DESAGRADO O INTOLERANCIA:

Ningún alimento, en ocasiones la leche le causa intolerancia.

-Eliminación (horario y características)

-URINARIA:

Cada 3 veces diarias, su olor es normal, su color es amarillento-ámbar.

-INTESTINAL:

El evacua dos veces al día, las heces son blandas.

-DESCANSO (TIPO Y FRECUENCIA)

Descansa la mayor parte del tiempo del día a causa de la fractura que presenta
en su miembro inferior, y en ocasiones se moviliza de su cama porque realiza
otras actividades.

SUEÑO (HORAS Y CARACTERÍSTICAS:

Duerme aproximadamente 7 horas o más diarias durante la noche y rara vez

duerme en el día, lo hace en su cama.

-DEPORTES (TIPO Y FRECUENCIA)

No practica deporte.

ESTUDIO: 5to de primaria.

TRABAJO: campesino.
 16

ACTIVIDAD COTIDIANA:

Se levanta temprano, toma café posteriormente se va al campo en su moto,

regresa a desayunar a las 9 y más tarde va de regreso al trabajo, y las tardes
las dedica a estar con su familia.

DINÁMICA SOCIAL:

Rara vez sale a pasear con su familia pues se pasan más tiempo en casa
debido al trabajo. Visitan de vez en cuando a la familia de él o de su esposa.

PASATIEMPOS:

Negado.

Composición familiar:

Parentesco Edad Ocupación

El 25 Campesino
Esposa 20 Ama de casa
Hija 5 Estudiante

DINÁMICAS FAMILIARES, SOCIALES O AMBAS.

La relación familiar es regular, ya que visitan a sus familiares, en ocasiones son

visitados por los padres de su esposa al igual que los padres de él, sin
embargo esta pareja procura visitar a su familia con regularidad y en ocasiones
visitan a amigos.
 17

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades crónicos degenerativas: si no especifique: _________

Toxicomanías: si no

Enfermedades infectocontagiosas: si no especifique: ____________

Antecedentes quirúrgicos: si no especifique__________________

Antecedentes transfusionales: si no especifique:______________

Antecedentes traumáticos: si no especifique:__________________

Hospitalizaciones previas: si no cuantas veces:________________

Tabaquismo: si no

Alcoholismo: si no
 18

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Epilepsia: si no

Cardiopatías: si no especifique: ________________

Nefropatías: si no

Abortos: si no especifique: __Masculino______

Malformaciones: si no especifique: _______________

Alergias: si no especifique: _______________

Neoplasias: si no especifique: _______________

Enf. Ac. Pépticas: si no

Obesidad: si no

Artritis: si no

Demencia: si no

Glaucoma: si no
 19

VIH: si no

TBP: si no

Colecistitis: si no

Diabetes: si no

Hipertensión: si no
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EXPLORACION FISICA:

Peso: 60 kg.

Talla: 1.65 mt.

T/A: 90/60.

F/C: 65 x1.

F/R: 20 x1.

Temperatura: 36ºc.

SINTOMAS GENERALES:
Paciente masculino de 25 años d edad el cual presenta dolor localizado en
miembro inferior izquierdo, en ocasiones presenta fiebre, se mantiene tranquilo
y cooperativo.

Piel, uñas, cabello: paciente con semihidratación de tegumentos, sin

problemas dermatológicos en la piel, presenta herida de miembro inferior
izquierdo derivada de fractura expuesta con daño tisular en tibia y peroné.

Cabeza y cuello: pupilas isocoras, normoreflexicas, narinas permeables,

mucosa oral hidratada con piezas dentales completas, cuello cilíndrico
proporcional sin adenomegalia, tráquea central y desplazable.

Tórax: tórax simétrico y campos pulmonares ventilados, no hay presencia de

sibilancias u otra ruido presente en la auscultación de los campos pulmonares,
ruidos cardiacos de buena intensidad.

Abdomen: abdomen blando y depresible, sin distensión.

Extremidades: extremidades superiores integras, extremidad inferior izquierda

presenta perdida de la continuidad de tegumento y perdida de continuidad de
tejido óseo expuesta a altura de tibia y peroné, mantiene buena temperatura y
color favorable sin presencia de sepsis, con llenado capilar inmediato.

Genitourinario: genitales íntegros acorde a su dad y sexo.

Locomotor: limitación de ambulación debido a la fractura expuesta que tiene

en miembro inferior izquierdo, dificultad para plegar el miembro pero mantiene
movilidad limitada de los dedos de la extremidad afectada.

Estado mental: paciente consiente, ubicado en sus tres esferas.

 21

Valoración por dominios

22
 23

1.- (00085): Deterioro de la ambulación.

Dominio: (4): Actividad/Reposo.

Clase: (2): Actividad/ejercicio.

Definición: limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

Pág.- 121.

Problema Etiología Sintomatología

DETERIORO DE AMBULACION. Relacionado con: Manifestado por:

(00085) .Deterioro físico. .Deterioro de la habilidad para

Fuerza muscular caminar sobre superficies
insuficiente. irregulares.

.Deterioro musculo .Deterioro de la habilidad para

esquelético ( p.ej., sortear obstáculos.
contracturas, dolor)
.Deterioro de la habilidad para
caminar las distancias recorridas.
 24

1.- (00132): Dolor agudo.

Dominio: (12): Confort.
Clase: (1): Confort físico.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una

lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (internacional,
association for the study of pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6
meses.
Pág.- 349

Problema Etiología Sintomatología

DOLOR AGUDO. Relacionado con: Manifestado por:

(00132) Agentes lesivos (p. ej., .Conductas de distracción (p ej-.

biológicos, físicos, búsqueda de otras personas o
psicológicos). actividades)

.Conducta expresiva (p. ej.,

inquietud, irritabilidad, suspiros).
 25

1.- (00046): Deterioro de la integridad cutánea.

Dominio: (11): Seguridad/protección.
Clase: (2): Lesión física.

Definición: alteración de la epidermis y/o la dermis.

Pág.- 310.

Problema Etiología Sintomatología

DETERIORO DE LA Relacionado con: Manifestado por:

INTEGRIDAD CUTANEA.
.Factores mecánicos (p. .Alteración de la piel.
(00046) ej., fuerzas de
cizallamiento, presion).

1.- (00004): Riesgo de infección.

Dominio: (11): seguridad/ protección.
Clase: (1): infección.

Definición: aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Pág.- 303.

Problema Etiología Sintomatología

RIESGO DE INFECCION. Relacionado con: Manifestado por:

(00004) .Defensas primarias .

inadecuadas, (p. ej.,
rotura de la piel,
traumatismo tisular)

.Aumento de la
exposición ambiental a
agentes patógenos.

.Procedimientos
invasivos. Traumatismo.
 26

1.- (00155): Riesgo de caídas.

Dominio: (11): seguridad/ protección.
Clase: (2): lesión física.

Definición: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño

físico.
Pág.- 306

Problema Etiología Sintomatología

RIESO DE CAIDAS. Relacionado con: Manifestado por:

(00155) .Disminución de las

fuerzas en las
extremidades inferiores.

.Dificultad en la marcha.

.Deterioro de la
movilidad física.
27
 28

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dirección de Enfermería, Comisión Permanente de Enfermería
Hospital General Ma. Ignacia Gandulfo
Departamento De Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTES CON _fractura expuesta de tibia y peroné___________________________________________

DOMINO: (11) Seguridad/protección. CLAE: (1) Lesion fisica.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
(00046) deterioro de la integridad cutánea

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o la

dermis

Pág. 310

FACTORES RELACIONADOS: PUNTUACIÓN

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
RESULTADO(noc) DIANA
- Factores mecánicos (p. ej.,
fuerzas de cizallamiento, DOMINIO: (II) integridad tisular, piel y (110101) temperatura de la ESCALA: (a)
membranas mucosas. piel. 1 gravemente comprometido. MANTENER A: 3
presión). (1101102) sensibilidad. 2 sustancialmente
- CLASE: (L) Integridad tisular. (110108) textura. comprometido.
(110113) integridade de la 3 moderadamente AUMENTAR A:5
(1103) integridad tisular: piel y piel. comprometido.
membranas mucosas. 4 levemente comprometido.
Pág. 502 5 no comprometido.

ESCALA: (n)
(110105) pigmentación 1 grave. MANTENER A: 3
anormal 2 sustancial.
(110115) lesiones cutâneas. 3 moderado.
(110122) palidez. 4 leve. AUMENTAR A: 5
5 ninguno.
(110121) eritema.
 29

PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
RESULTADO(NOC) DIANA

DOMINIO: (v)salud percibida (210201) dolor referido. ESCALA: (n)

(210217) gemidos y gritos. 1 grave MANTENER A: 3
CLASE: (v) sintomatología (210206) expreciones faciales del dolor. 2 sustancial
(210223) irritabilidasd. 3 moderado
(2102) nivel del dolor 4 leve AUMENTAR A: 5
Pág. 551 5 ninguno

(210210) frecuencia respiratória.
(210220) frecuencia del pulso radial.
(210212) presión arterial.
(210214) sudoración.
ESCALA: (b)
1 desviación grave del rango normal. MANTENER A: 4
2 desviación sustancial del rango normal.
3 desviacion moderada del rango normal.
4 desviacion leve del rango normal. AUMENTAR A: 5
5 sin desviación del rango normal.

INDICADOR
RESULTADO(noc)
DOMINIO: (IV) conducta terapéutica: (160901) cumple las
enfermedad o lesión. precauciones recomendadas.
CLASE: (Q) conducta de salud. (16090) cumple el régimen
terapeutico recomendado.
(1609) conducta terapéutica:
enfermedad o lesión (160906) evita conductas que
Pág. 260 potencian la patologia.
(160900) equilibra actividady
reposo.
(160911) supervisa los
câmbios en el estado de
enfermedad.
DOMINIO: (IV) conocimiento y (19241) reconoce el riesgo
conducta de salud. personal de infección.
CLASE: (T) control del riesgo y (192402) reconoce las
seguridad. consecuencias personales
associadas a la infección.
(1924) control del riesgo; proceso
infeccioso. (192405) identifica signos y
Pág. 355. síntomas personales que
indican un riesgo potencial.
(192411) mantiene un entorno
limpio.
30
PUNTUACIÓN
ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
ESCALA: (m)
1 nunca demostrado. MANTENER A: 4
2 raramente demostrado.
AUMENTAR A: 5
3 a veces demostrado.
4 frecuentemente demostrado.
5 siempre demostrado.
ESCALA: (n) MANTENER A: 4
1 nunca demostrado.
2 raramente demostrado.
3 a veces demostrado. AUMENTAR A: 5
4 frecuentemente
demostrado.
5 siempre demostrado.
INTERVENCIÓN (1400) manejo del dolor.
CAMPO:(1) fisiológico: básico.
CLASE:(E) fomento de la comodidad física
Pág. 569
ACTIVIDADES
 realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición/duración, calidad,
intensidad, severidad del dolor y factores desencadenantes.
 observar claves no variables de molestias, especialmente en
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
 asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
 explorar el conocimiento y creencias del paciente sobre el dolor.
 explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
dolor.
 utilizar un método de valoración adecuado que permita el
seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los
factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe,
llevar un diario).
 disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
presencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía, y falta de
conocimiento).
 considerar el tipo y la frecuencia del dolor al seleccionar una
estrategia de alivio del dolor.
 animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en
consecuencia.
INTERVENCIÓN (2210) administración de analgésicos 31
CAMPO:(2) fisiológico/complejo.
CLASE:(H) control de fármacos
Pág. 96
ACTIVIDADES
 determinar la ubicación, características, calidad y gravedad
del dolor antes de medicar al paciente.
 comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,
dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
 comprobar el historial de las alergias del paciente.
 determinar el analgésico preferido, vía de administración y
dosis para seguir un efecto analgésico óptimo.
 elegir una vía iv de im para inyecciones frecuentes de
medicamentación contra el dolor, cuando sea posible.
 controlar los signos vitales antes y después de la
administración de los narcóticos, a la primera dosis o si se
observan signos inusuales.
 administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar
picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
severo.
 administrar analgésicos y/ fármacos complementarios para
potenciar la analgesia.
 registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto
adverso.
INTERVENCIÓN (3660) cuidados de las heridas.
CAMPO:(2) fisiológico: complejo.
CLASE:(L) control de la piel/heridas.
Pág. 244
ACTIVIDADES
 despegar los apósitos y esparadrapos.
 monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,
color tamaño y olor.
 medir el lecho de la herida.
 administrar un vendaje adecuado al tipo de herida.
 reforzar el apósito si es necesario.
 mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la
herida.
 inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de
vendaje.
 comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en
la herida.
 enseñar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos
de cuidados de la herida.
 enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
 documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
INTERVENCIÓN (6540) control de infecciones 32
CAMPO:(4) seguridad.
CLASE:(v) control de riesgo
Pág.213
ACTIVIDADES
 limpiar el ambiente después de cada uso por parte de los
pacientes.
 cambiar el equipo de cuidados según el protocolo del centro.
 enseñar al personal de cuidados el lavado de manos
apropiado.
 instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado
de manos.
 lavarse las manos antes y después década actividad de
cuidados de pacientes.
 usar guantes según lo exigen las normas universal.
 utilizar guantes estériles si procede.
 afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación
para procedimiento invasivos y/o cirugía.
 asegurar una técnica de cuidados de herida adecuadas.
 ordenar al paciente que tome antibióticos , si procede.
INTERVENCIÓN ( 6490 ) prevención de caídas.
CAMPO:(4 ) seguridad.
CLASE:(v ) control de riesgos.
Pág. 684
ACTIVIDADES
 identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas en
un ambiente dado.
 controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la
deambulación.
 ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la
manera de caminar.
 enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador si procede.
 observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.
 disponer superficies de suelo antideslizantes, anticaidas.
 educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo
que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos.
 establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya el
andar.
INTERVENCIÓN (6550 ) protección contra las infecciones 33
CAMPO:(4 ) seguridad.
CLASE:(v ) control de riesgos.
Pág. 699
ACTIVIDADES
 observar los signos y síntomas de infección sistémica y
localizada.
 observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
 mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
 proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
edematosas.
 inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o
drenaje en la piel y la membrana mucosas.
 obtener muestras para realizar un cultivo.
 enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha
prescrito.
 enseñar al paciente y la familia a evitar infecciones.
 informar sobre los resultados de cultivos positivos al
personal de control de infecciones.
 34

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dirección de Enferme Comisión Permanente de Enfermería
Hospital General María Ignacia Gandulfo”.

Departamento de Enseñanza

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA a pacientes con: fractura expuesta de tibia y peroné.

Dominio: 12 CONFORT clase: 1 CONFORT FISICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Dolor agudo (00132)
DEFINICIÓN: experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en las tales términos;
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final anticipado o previsible
y una duración inferior a 6 meses.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIA:
- Cambios de la presión arterial
- Cambios en la frecuencia cardiaca
- Cambios en la frecuencia respiratoria
- Observación de evidencia de dolor
- Dilatación ocular
- Trastornos del sueño

Pág.: 349 RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA
301601 dolor controlado. Escalas:
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): 301602 nivel de dolor controlado
Dominio: salud percibida (V) regularmente. 1. No del todo satisfecho
MANTENER A:
301603 control d efectos 2. Algo satisfecho
Clases: satisfacción con los secundarios de la medicación.
- agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, cuidados (E) 3. Moderadamente
301604 acciones tomadas para
psicológicos). satisfecho
aliviar el dolor. AUMENTAR A:
Satisfacción del 301605 acciones tomadas para 4. Muy satisfecho
paciente/usuario: manejo del proporcionar comodidad
dolor (3016) 5. Completamente
301609 manejo del dolor
compatible con las creencias satisfecho
culturales.
 35

RESULTADO(NOC) PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA

080201 Temperatura corporal

1. Desviación grave del rango
080202 Frecuencia del pulso apícal normal MANTENER A:
Dominio; Salud fisiológica (11)
080208 Frecuencia cardíaca apical 2. Desviación sustancial del rango
Clase: Regulación metabólica (I) normal
080203 Frecuencia del pulso radial
3. Desviación moderada del rango AUMENTAR A:
080204.l Frecuencia respiratoria normal

Sigilos vitales (0802) 080205 Presión arterial sistólica 4. Desviación leve del rango normal

080206 Presión arte rial diastólica 5. Sin desviación del rango normal

080209 Presión del puIso

Dominio: Salud psicosocial (11) 1. Grave

121206 Cefalea tensional

121209 Diarrea 2. Sustancial

Clase: Bienestar psicológico (M)
121213 Inquietud 3. Moderado
121220 Irritabilidad
4. Leve
Nivel de estrés (1212)
121221 Depresión
5. Ninguno
121222 Ansiedad
 36

PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
RESULTADO(NOC) DIANA

DOMINIO: (1) salud funcional. (020803) movimento muscular. ESCALA: ()

CLASE: (c) movilidad.
(0208) movilidad
Pág.
(020805) realización de traslado. 1gravemente comprometido. MANTENER A: 2
(020802) mantenimento de la 2sustancialmente
postura corporal. comprometido.
(020804) movimento articular. 3moderadamente AUMENTAR A: 4
comprometido.
4levemente comprometido.
5 no comprometido.

INTERVENCIÓN (NIC): 5820 disminución de la ansiedad
CAMPO: 3 conductual
CLASE: T fomento de la comodidad psicológica
ACTIVIDADES
. .
 Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
 Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Animar a los pacientes a permanecer con el niño, si es el caso.
 Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
 Administrar masajes en la espalda / cuello, si procede.
 Fomentar la realización de actividades no competitivas, si resulta adecuado.
 Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
 Escuchar con atención.
 Reforzar el comportamiento, si procede.
 Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
 Identifica r los cambios en el nivel de ansiedad.
 Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
 Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente.
 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se
avecina.
 Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
 Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
 Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
37
INTERVENCIÓN (NIC): 2300 administración de medicación
CAMPO: 2 fisiológico: complejo
CLASE: H control de fármacos
ACTIVIDADES
 Desarrollar la política y los procedimientos de] centro para una administración precisa
y segura de medicamentos.
 Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la
administración de medicamentos.
 Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
 Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
 Prescribir y I o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de
prescripciones.
 Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de
los medicamentos.
 Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y
suspender los medicamentos, si procede.
 Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u
ordenados nuevamente a la idea de renovación.
 Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la
modalidad de administración de la medicación.
 Restringir la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
 Fulminar los fármacos no utilizados O caducados, de acuerdo con las normas del
centro.
 Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
 Ayudar al paciente a tomar la medicación.
 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
 Utilizarlas órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de
administración de medicamentos.
 Instruir r al paciente ya la familia acerca de las acciones y los efectos adversos
esperados de la medicación.
 Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según
necesidades, si procede.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
 Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente
por los medicamentos administrados.
 Firmar los narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del
centro.
 Y Calificar todas las órdenes de medicación en cuestión con el personal de cuidados
correspondiente.
 Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente,
de acuerdo con las guías de la institución.

INTERVENCIÓN (NIC): 2210 administración de analgésicos
CAMPO: 2 fisiológico: completo
CLASE: H control de fármacos
Pág. 134
ACTIVIDADES
 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes
de medicar al paciente.
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del
analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, si procede.
 Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se
prescriba más de uno.
 Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o
antiinflamatorios no esteroides) según el tipo y severidad del dolor.
 Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en
la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de
la analgesia, especialmente con el dolor severo.
 Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con
opiáceos en bolo, para mantener los ni veles en suero.
 Instituir precauciones de seguridad para los que reciban analgésicos
narcóticos, si procede.
 Especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se
debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos
(depresión respiratoria, náusea y vómitos, sequedad de boca y
estreñimiento).
 Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
 Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben
opiáceos.
 Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los
analgésicos (p. ej., estreñimiento e irritación gástrica).
 Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración
o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los
principios de la analgesia.
 Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos
secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio
del dolor.
38
INTERVENCIÓN (NIC): 1400 manejo del dolor
CAMPO: 1 fisiológico: básico
CLASE: E fomento de la comodidad física
Pág. 585
ACTIVIDADES
 Realizar una valoración exhaustiva de] dolor que incluya la localización,
características, aparición! duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores desencadenantes.
 Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no
pueden comunicarse eficazmente.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el historial individual
y familiar de dolores crónicos o que conlleven discapacidad, si es el caso.
 Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas
pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
 Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
 Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los
cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes
reales y potenciales (hoja de informe, llevar un diario).
 Determinar la tremenda necesaria para la realización de una valoración de la
comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
 Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo
que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del
paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
 Enseñar los principios de control del dolor.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración
continua de la experiencia dolorosa.
 Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del
dolor.
 Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.
 Informar a otros cuidadores/miembros de la familia sobre las estrategias no
farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas en
el manejo del dolor.
 Utilizar un enfoque multidisciplinar para el manejo del dolor, cuando
corresponda.
 Considerar la posibilidad de remitir el paciente, familia y seres queridos a grupos
de apoyo y otros recursos existentes, si procede.
 Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de
la familia a la experiencia del dolor.
 Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible.
 Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a
intervalos especificados.
 39
INTERVENCIÓN (NIC): 0221 terapia de ejercicios: ambulación INTERVENCIÓN (NIC): 2620 monitorización neurológica
CAMPO: 1 fisiológico: básico CAMPO: 1 fisiologico: complejo
CLASE: A control de la actividad y ejercicio CLASE: I control neurologico
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

.
 Vestir al paciente con prendas cómodas.  Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacid ad de reacción de las pupilas.
 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y  Vigilar el nivel de conciencia.
evite lesiones.
 Comprobar el nivel de orientación.
 Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.  Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow,
 Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.  Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y
 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una conductas.
silla, según tolerancia.
 Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
 Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los  Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial,
ajustes posturales. pulsioximetría, profundidad, forma,
 Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es  frecuencia y esfuerzo.
preciso.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
 Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
 Monitorizar PIC y presión de perfusión cerebral (PPC).
 Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso
 Vigilar el reflejo cornea!.
de traslado.
 Comprobar el reflejo tusígeno y de náusea.
 Utilizar cinturón para caminar con el fin de ayudar en el traslado y la
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepción.
deambulación si resulta apropiado.
 Observar si hay movimiento pronador.
 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
 Comprobar la fuerza de aprehensión.
 Colocar tarjetas con instrucciones en la cabecera de la cama para fac ilitar
el aprendizaje acerca de los traslados.  Observar si hay temblores.
 Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de  Observar la existencia de simetría facial.
ruedas, etc.) para la deambulación  Monitorizar protrusión lingual.
 si el paciente no camina bien.  Comprobar la respuesta de tracción.
 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.  Observar los movimientos oculares extra y características de la forma de mirar.
 Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y  Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, cortes del campo visual,
deambulación seguras. visión borrosa y agudeza visual.
 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de  Observar la existencia de quejas por jaquecas.
ayuda para andar.  Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para
 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas encontrar palabras.
y con un número concreto de personal  Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
 Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la  Verificar la discriminación de filo/ romo o calor / frío.
deambulación.  Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
 Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de  Comprobar el sentido del olfato,
seguridad.  Observar la forma de sudación.
 Animar al paciente a que esté (levantado por su propia voluntad ), si  Vigilar la respuesta de Babinski.
procede.  Observar si hay respuesta de Cushing.
 Observar si hay drenajes en vendaje de craneotomía / laminectomía.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, si procede.

1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2009

2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2009

3.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2009
40
 41

Diagnóstico, (00085) deterioro de la ambulación

Se maneja a paciente con deterioro de la ambulación por cuenta propia,

paciente masculino es dependiente para la movilización, así como para
satisfacer necesidades básicas fisiológicas por lo cual se implementó la
movilización mediante silla de rueda para ir al baño, se mantiene la ayuda por
parte del familiar por cual aún es dependiente sin embargo se están
implementando ejercicios físicos para recuperar la movilidad de la extremidad,
recuperando sensibilidad y movimiento. Se asesoró al paciente y al familiar de
los cuidados que debe tener en casa para continuar con la recuperación de la
movilidad así como el seguimiento de la rehabilitación.

Diagnóstico, (00132) dolor agudo

Se brinda al paciente terapia analgésica indicada por el médico responsable, se

vigila la administración de medicamentos indicados en el CARDEX, se valora la
hora en que fue administrado para mantener el efecto deseado, no ha
presentado alteración del dolor por lo cual el tratamiento farmacológico se
mantiene y no se sugiere un cambio de fármaco pues que el que se está
manejando está funcionando, se vigilan signos vitales buscando alteración en
la frecuencia cardiaca así como aumento de la presión arterial. Se mantuvo en
observación al paciente: no hay sospecha de presencia de dolor, puesto que no
hay signos en el rostro y signos vitales se mantienen estables.

Diagnóstico, (00046) deterioro de la integridad cutánea.

Paciente masculino el cual se le brinda curación de la herida, pasando a

quirófano para lavado mecánico y desbridación del tejido, se valora la
coloración de la herida así como el proceso de cicatrización de tejido dañado,
se le aplican vendajes adecuados a la herida, valorando el drenaje de líquidos
tanto olor, color y textura al retirar el vendaje y se anota de ser relevante. Se
mantiene técnica aséptica durante la invasión del paciente así como el cuidado
adecuado a la herida en el miembro afectado.
 42

Diagnóstico, (00004) riesgo de infección

ante el riesgo de ser invadido el paciente por organismos patológicos se

mantiene asepsia en el material y manejo del paciente, se pone en práctica las
medidas de precaución estándar para el manejo de paciente con riesgo de
infección., se implementa el lavado de manos con agua y jabón, así como
limpiar el ambiente del paciente. Así mismo se identifican los riesgos del
paciente ante presentar una infección ya sea intrahospitalaria así como por
descuido personal del mismo, se mantiene vigilancia de las características de
la piel y de la herida que tiene en el miembro inferior izquierdo, se hace
hincapié en la temperatura para identificar la presencia de infección en el
paciente. Se le da a conocer el manejo del ambiente así como las precauciones
que deben tener con la herida tanto el paciente como a los familiares.

Diagnostico (00155) riesgo de caídas

Se valora la capacidad de deambulación del paciente así como la dependencia

que genera el poder movilizarse en la cama, y el riesgo que implica el ir al baño
si lo intenta solo, por lo cual se ha instruido a los familiares de las técnicas que
deben procurar en la movilización de su paciente. El paciente no puede
moverse por sí mismo asique se ha sugerido el uso de una silla de ruedas,
para poder ir al baño o en su defecto se facilita el uso de cómodos para evitar
intentos de deambular, disminuyendo el riesgo de una caída.
43
 44

EVALUACIÓN

El proceso de atención de enfermería es de gran utilidad ya que es

un proceso muy sistemático; ya que teniendo una muy buena
valoración, buscando posibles características definitorias que
pudieron haber conllevado al diagnóstico. En base a toda la
información recabada se inició la detección de la fractura en tibia y
peroné que dicha persona padece, cabe mencionar que en dicho
dx médico, el tratamiento de enfermería es indispensable y se debe
buscar un buen resultado para así poder planificar.

En la etapa de ejecución se ha hecho notorio que con base a

un buen plan de cuidados obtuvimos un buen resultado, se le
realiza curación de heridas, debido a que el paciente reacciono
favorablemente a los procedimientos que se le realizo, siempre
buscando la asepsia en todo procedimiento

En base a las intervenciones realizadas por el personal

médico y por el personal de enfermería para la evolución del
paciente, podemos mencionar que el resultado de cada una de ellas
fue satisfactorio

Al recuperarse existen los factores de riesgo que se han

detectado ya o que posiblemente puedan afectar en un futuro no
muy lejano. Creo y confirmo que de los puntos mencionados
(valoración, diagnostico, planificación y ejecución) se han obtenido
resultados positivos

La implicación familiar en un proceso patológico es demasiado

importante, ya que en esta ocasión el paciente necesitaba de apoyo
familiar para superar este proceso, así mismo es evidente que los
familiares adoptan conocimiento de cómo realizar las cosas y por
qué se realizan.
 45

CONCLUSIÓN

El proceso de atención de enfermería sin duda es un proceso de gran

ayuda ya que una buena valoración nos permite hacer un buen diagnóstico y
saber actuar ante las situaciones dificultosas para estabilizar y satisfacer las
necesidades del paciente. La contribución para que el paciente mejore tanto
físicamente como psicológicamente.

Después de haber analizado la información recabada puedo afirmar que

se cumplieron los objetivos establecidos, esperando siempre que toda la
enseñanza que se impartió haya repercutido e influenciado en la salud del
usuario positivamente. El paciente a sentido mejoría y se siente en un buen
ambiente, cada vez disminuye más su dolor y vemos mejoría de la antes
fractura.

Cada vez que se aplica el proceso de atención de enfermería se

adquiere mayor conocimiento, y es indispensable conocer la etapa diagnostica
y saber que intervenciones se deben realizar ante esa situación. Porque no es
bienestar nuestro, sino que, es el bienestar que nuestro paciente debe sentir
durante su estancia.
 46

PLAN DE ALTA:

PLAN DE ALTA
El plan de alta son actividades e indicaciones médicas el médico le dará
a conocer al paciente, en el cual se explica aquellos cuidados que llevara en
casa y sobre aquellos fármacos que utilizara en casa para su tratamiento

El plan de alta brinda indicaciones médicas y del personal de enfermería,

ya que es quien brinda los principales cuidados, y el personal médico, da el
tratamiento a pequeños rasgos.

El plan de alta es el proceso por el cual el personal de enfermería da los

objetivos a mantener en la evolución del paciente, el personal de enfermería es
el encargado de decidir e informar cual es plan de actividades por el cual el
paciente debe llevar continuidad en casa para su rehabilitación.

Los primordiales objetivos del plan de alta es promocionar la salud, los

cuidados necesarios, en cuanto a la alimentación, la higiene, y los cuidados
que se llevan a cabo para evitar complicaciones y de nuevo recaer en un centro
hospitalario.

Actividades domiciliarias

Alimentación: comer frutas y verduras o caldos, ingerir la cantidad

adecuada, beber abundantes líquidos como jugos de temporada y evitar
refrescos de cola.

Higiene: higienizar la zona afectada con jabón neutro para lograr un

buen efecto de cicatrización y evitar irritaciones cutáneas, proseguir con el
baño normal y estipulado en casa.

Actividad/ejercicio: Propiciar periodos de descanso entre cada rutina,

tener una buena posición a la hora de dormir, evitar realizar ejercicios bruscos
que impliquen riesgo, tener movimiento de la zona que fue atendida
quirúrgicamente,

Identificación de signos de alarma: vigilar el ritmo de las respiraciones,

cambio de coloración de la piel, sangrado, edemas.
 47

BIBLIOGRAFÍAS:

1.- NANDA I, Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011.

Editorial Elsiever. Madrid España 2009

2.- Moorhead s, Johnson M, Mass M, Clasificación de los resultados de

enfermería (NOC) 4ª. Edición, Editorial Elsiever-Mosby. Madrid España 2009

3.- McCloskev D, I., Bulechek GM, Clasificación de intervenciones de

enfermería (NIC) 5ª. Edición, Editorial Elsiever-Mosby. Madrid España 2009

4.- Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Recomendaciones para la

prevención de la infección de la herida quirúrgica. Grupo de Cirugía. Comisión
de Infecciones - Política de Antibióticos. Comisión de Quirófanos. 2012.

5.- Biblioteca de guías de práctica clínica del sistema nacional de salud.

Cataluña:

Ministerio de Sanidad, política social e igualdad; 2010 [acceso 6 de noviembre].

Alonso

Coello P, Jam Gatell R, Gilsanz Rodríguez F, Martínez García L, Orrego C,

Rigau Comas D et al. Guía de práctica clínica para la seguridad del paciente
quirúrgico. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_478_Seguridad_Paciente_AIAQS_compl.p
df.
 48

HOJA DE FIRMAS

_____________________________
V. Bueno

D. A. Nelva Gálvez García

______________________________________________

Jefa de Servicio del área de Clínica de Catéteres

__________________________________

EPSS

Carlos Andrés Aguilar Herrera