Requerimientos de líquidos y electrolitos en pediatría

Los requerimientos reales en pediatría son un tema relativamente reciente. Antes se realizaba de forma estimada,
pues no había datos reales, hasta los 50’s con el estudio de Segar y Holliday. En este se dedicaron, al estudiar niños
hospitalizados, buscar o estimar un metabolismo basal, y sus necesidades calóricas según el peso. Con esto lograron
estimar los requerimientos de líquidos en niños. En ese momento no se tenían técnicas tan avanzadas como las
actuales, no hay estudios recientes y se utilizan estos datos, a pesar de que muchos sostienen que estos son datos
sobreestimados. Estimaron entonces los requerimientos electrolíticos de los niños según las principales fuentes de
líquido disponibles en el momento.

Estimación de la necesidad de líquidos parenterales

“Se basa en las pérdidas ordinarias de agua y electrolitos que se producen en condiciones normales”. Las cuales van
en relación con la edad y el tamaño del niño sano, y se estiman mediante:

1. Las necesidades metabólicas del cuerpo Edad LEC(% LIC(%

2. El peso corporal (el más utilizado) TBW (% peso
peso peso
corporal)
3. Área de superficie corporal corporal) corporal)

Prematuro 75-80 ---- ----

Esto debido a que los niños no tienen la misma Neonato

70-75 45 35
constitución de los adultos, por ejemplo, la cantidad de
grasa es mayor a la cantidad de masa muscular (hasta 1 año
60 27 40-45
los 2 años la composición corporal va a ser más similar
a la del adulto). La proporción de agua corporal Varones
también va a variar y ser mucho mayor que en adultos. 60 20 40-45
Adolescente

55 18 40
Mujeres
Líquidos parenterales normales:
Líquidos de sostén que necesita el organismo para restituir las pérdidas diarias a causa de las funciones normales.
Hay 2 tipos de perdidas:
1. Las pérdidas insensibles en piel (perspiración) y pulmón (respiración) no se puede cuantificar
2. Pérdidas sensibles en orina y heces  lo podemos cuantificar

Requerimientos Parenterales
Normales Para poder calcular los requerimientos líquidos del paciente, hay que
100% (x C/ 100ml H20) tomar el 100% de las pérdidas y así mantener un balance electrolítico
estable. El 45% corresponde a las pérdidas insensibles (un 30% es por
Pérdidas Pérdidas
perspiración y un 15% por respiración) y el 55% restante pertenece a
Insensibles Sensibles las sensibles. Si el paciente no tiene diarrea, el 5% de heces se
45% ( 45ml) 55% (55ml) subestima y las perdidas sensibles se estiman de acuerdo a la diuresis.

2/3 – 30% (30 ml) 50 % (50 ml)

piel: perspiración. orina El volumen de las PI depende directamente del gasto metabólico. El
1/3- 15% /15ml)
pulmón:
5 % (5ml) volumen de las PS (orina) ocurre directamente de la magnitud de la
respiración. heces
carga osmótica en urea y electrolitos que se generan por cada 100
calorías consumidas y la capacidad de ahorrar agua por riñón.
El volumen de mL de H2O que se pierde en pérdidas insensibles se relaciona con la energía consumida en calorías por
el individuo.
 Por cada caloría metabolizada se pierde 1 mL de H2O.
 Las calorías se pueden relacionar con el peso corporal a cualquier edad. La relación es 1:1 podemos
decir que: 1kg de peso equivale a 1 L de agua.
 Ej. Si un niño de 1 kg requiere 1000 cal para su consumo energético normal, requiere 1000 cc de
agua para metabolizar estas calorías, esto como requerimiento básico.
Cálculo de Requerimientos
Hay una forma de calcular el sostén de agua que debemos dar según el gasto calórico, mediante la siguiente tabla:
Peso Corp. Cal. Consumidas Necesidades agua
(kg) (cal/kg peso corp./día) (mL/kg de peso/día)

0-10 100 100 cc

11-20 1000 calorías + 50 cal/kg x (kg > 1000 cc + 50 cc/kg

10kg)

> 20 1500 calorías + 20 cal/kg x (kg > 1500 cc + 20 cc/kg

10kg)

Ejemplo
Paciente de 33 kg requiere
0-10 kg x 100 ml
10 x 100 = 1000ml +
10-20 kg x 50 ml
10 x 50 = 500ml +
> 20 kg x 20 ml
+_13_ x 20 = _260 ml_
33 kg 1760 ml para 24h
en condiciones normales para no deshidratarse, ya sea por vía oral o IV. Se puede dejar así o dividirlo entre 3 para
pasarlo cada 8 horas. Este es el mismo aporte si se estima según el consumo de calorías.

REQUERIMIENTOS EN CONDICIONES ANORMALES

Si existen pérdidas por encima de lo normal, es necesario hacer un reajuste en la administración de líquidos:
 En fiebre debe agregarse un 10% extra por Fiebre 10%/ ˚C
cada grado ºC que se suba a partir de 38ºC. Hipertiroidismo 15%
 Cuando hay hipertiroidismo se debe considerar
Incubadora 10%
aumentar un 15% extra
 Cuando esté en incubadora se debe considerar Iso o Ipostenuria 50-100% pérdidas
aumentar un 10% de más
Salicilismo 10 %
 Problemas de concentración de orina
(isostenuria/hipostenuria) de un 50 a un 100% EDA, vómitos, drenos 100%
 En el caso de EDA, vómitos y drenos, se debe
reponer el 100% de lo que se perdió y añadirlo como extra a la cantidad que se debería administrar si el
paciente estuviera sano.

Requerimientos de Electrolitos de Sostén Parenteral

 La principal pérdida de electrolitos y líquido se da en orina. Casi no hay pérdidas insensibles, solo en patologías
específicas como en la fibrosis quística.
 En promedio se pierde 0,5 mEq/kg de Na+ y 0,5 mEq/kg de K+ cada 24h en pérdidas insensible, al ser tan poco se
puede despreciar.
 Las necesidades mínimas de electrolitos en niños son:

Sodio 2 a 3 mEq / kg peso corporal por 24h

Potasio 1 a 2 mEq / kg peso corporal por 24h

Cloruro 3 a 5 mEq / kg peso corporal por 24h

Requerimientos de glucosa
 Paciente eutrófico cuyo ayuno es menor o igual a 72 horas, se administra glucosa de mantenimiento para
reducir el catabolismo celular y cetosis.
 Se le administra un suero glucosado 5%, es decir un aporte de 5 a 6 gr/ 100ml. Aporte mínimo de 5-
6g/100mL
 Si el paciente va a estar más de 72 hrs nada vía oral, se recomienda iniciar nutrición parenteral en estos
casos.

Ejemplo:
Cálculo de los requerimientos en paciente de 23Kg.
1. Calculo los líquidos normales que necesita. Los primeros 10 kg se multiplican por 100, los 10 kg siguientes por
50 y los 3 kg restantes por 20: 1560 mL de H2O
Na : 2 x 23 = 46 mEq/ 24h
2. Se agregan los solutos (Na+, K+, Cl -y Glucosa) que irán junto con la K: 1 x 23 = 23 mEq / 24h
cantidad de agua anterior. Cl : 3 x 23 = 69 mEq/24h

La cantidad de soluto se calcula según el peso del paciente: el sodio se calcula 2-3 mEq/kg, el potasio es de 1-2
mEq/kg y el cloruro 3-5 mEq/L. Se realiza el cálculo por kg de peso porque es más fácil que calcularlo por cada 100 cc.
La glucosa al 5% suple las necesidades de carbohidratos, como ya lo vimos.

Cálculo: Sol. Glucosada 5% por 1560 cc + 46 mEq NaCl + 23 mEq KCl en 24h IV. El cloro viene junto a potasio y
sodio, entonces la suma de esas soluciones hacen el total de cloro requerido (46+23= 69), entonces el cloro NO se pone
por aparte.

Se debe considerar que el NaCl que se utiliza en el HNN es 4 molar (1 cc = 4 mEq) y el KCl es 2 molar,
entonces (1cc = 2mEq)-

Requerimiento nada vía oral (NVO)

Por su metabolismo anaeróbico se produce un 15% más del total de líquidos por día por oxidación de grasas
(5%) y carbohidratos (10%). En niños sanos, los riñones son capaces de excretar la cantidad de líquido extra, pero en
casos de IR (casos de anuria) hay que restarle este 15% a los requerimientos normales para evitar complicaciones por
retención de líquidos como edema agudo de pulmón.

Diuresis (rangos)
 Diuresis normal de 1 a 5 cc/ kg/h. Se debe cuantificar la orina por al menos 2, 3, 6 u 8 horas y se
divide entre el número de horas que lo medimos.
 Oliguria: de 0,5 a 1 cc/kg/h.
 Anuria es cuando es menor de 0,5 cc/kg/h

Hidratación de paciente con anuria

A la hora de hidratar un paciente con anuria, hay que restar a todos los requerimientos el 50% de la orina
que corresponde a la que no se está excretando, solamente se deben reponer las pérdidas insensibles por la
transpiración y la respiración que representan juntas el 45%. El 5% que corresponde a las heces se ignora cuando no
hay diarrea.
 Si el paciente está NVO: considerar restar el 15% de líquido extra del metabolismo anaeróbico.
 En conclusión, si el paciente no está comiendo y tampoco orina, los requerimientos diarios serían
solamente un 30% de lo que requeriría normalmente.
 Además, como los electrolitos se eliminan vía renal, si hay anuria entones NO se eliminan. Por lo que
no deben administrarse.

Ejemplo: paciente de 23 kg pero con anuria y NVO

 Del requerimiento total (1560 ml) calculamos las pérdidas insensibles que eran el 45% = 702cc (requerimiento si
estuviera solo con anuria). Al estar con NVO, hay que restar el 15% (234 ml) del metabolismo anaerobio por lo que
tenemos:
Solución: 1560  45% = 702cc – 15% (234)= 468 cc

R/ Sol. Glucosada 5% 468 ml en 24h IV, es decir el 30% de los requerimientos, SIN ELECTROLITOS.

Se debe dejar glucosada por dos razones: 1. Porque no debemos darle electrolitos por la anuria y 2. Para
suministrar calorías, siempre y cuando sea rehidratación menor de 72 horas. Si es mayor de 72 horas, entonces
requiere alimentación parenteral.

Deshidratación y Rehidratación IV
Los niños no solo se deshidratan por diarrea y es importante reconocer signos de alarma.

SOLUCIONES
Los sueros se clasifican con base en la cantidad de Na+ que posean:

Solución fisiológica o salina (0.9%): se le llama así porque tiene 154 mEq/L de Na+, pero como viene en forma de NaCl
entonces corresponde a 308 mEq/L de solutos (un poco más alta que la corporal).
Contiene:
- Na: 154 mEq/L.
- Cl: 154 mEq/L.
- Osm: 308 mOsm/L

Solución 77 (solución “media salina”): Se toma la solución fisiológica y se diluye hasta llegar a 77mEq/L de Na. Se usa
mucho como solución de mantenimiento, se le puede dejar NVO por 24 h y dejar esta solución, da buena tonicidad.
Contiene:
- Na: 77 mEq/L
- Cl: 77 mEq/L
-Osm: 154 mOsm/L
Solución 77 con dextrosa: en caso de que se necesite dejar al paciente por mayor tiempo NVO, sin embargo la
tonicidad aumenta un poco debido a la glucosa.
Suero Glucosado al 5% o al 10%: sólo contiene azúcar.
Solución mixta, al 0.9% con glucosa: Fisiológica (154 mEq/L de Na+) + glucosado 5%
Solución 90: Contiene:
- Sodio.
- Potasio.
- Cloro
- Acetato (para contrarrestar acidosis metabólica en diarrea)
- Glucosa.
Solución 51: solución “de mantenimiento”. Tiene 51 mEq/L de NaCl, glucosado al 2,5%, bicarbonato.

Deshidratación: Puntos clave (urgencia de la hidratación y si la vida del paciente está en riesgo)
1. Magnitud de deshidratación: nos determina la intensidad del tratamiento
2. Tipo de deshidratación
3. Estado ácido base
4. Nivel de K+
5. Integridad de la función renal  va a ayudar a definir el tipo de solución y cuánto tiempo la vamos a
pasar.

Magnitud de la deshidratación
Podemos saber su magnitud según la clínica y clasificarla en leve, moderada o severa:

También podemos calcular el porcentaje de deshidratación (forma más objetiva):

Peso anterior – peso actual x 100= % deshidratación
peso anterior

Entonces:
 Menores 6 años: 5% leve, 10 % mod y 15 % sev.
 Mayores 6 años: 3% leve, 6% mod y 9% sev.
Esta diferencia se debe a que la distribución del agua corporal y grasa es distinta, entre más pequeño mayor cantidad
de agua corporal total.

Ejemplo: Paciente con 3% de deshidratación, esto quiere decir que perdió 30 cc H 2O/kg. Esto es lo que hay que
reponer.
Shock inminente o deshidratación severa, un abordaje diferente.
Cualquiera que sea su origen, se debe tratar como un estado de shock. Lo que vamos a buscar es dar soluciones lo
más cercanas a las características del plasma (isotónicas), buscando una expansión inmediata del mismo y así una
perfusión correcta de órganos vitales. Las principales tres opciones para rehidratar son:
 Lactato ringer  lo ideal, en el HNN no hay.
 Sol salina 0,9, la más usada. al tener mayor osmolaridad nos ayuda a expandir rápidamente el volumen.
 Albúmina humana al 5% (iso-oncótica).
Velocidad de infusión:
I bolo a 50cc/kg en 30 a 60 min
II bolo a 20 cc/kg.
III bolo a 10 cc/kg.
Se dice que debe darse líquido hasta que el paciente orine, pero si ha sufrido necrosis tubular aguda esto no va a
pasar. Entonces se da hasta que estos signos de deshidratación severa se reviertan, valorándolo cada hora.

Deshidratación severa, manejo.

Se utiliza normalmente la solución 90 en deshidratación secundaria a diarrea, donde se da tanto una pérdida de
líquido como de electrolitos y bicarbonato. También se puede utilizar la solución 77, esto dependerá del estado del
paciente.
La velocidad de infusión será de 20-25 cc/kg en 30 a 60 min. Dependiendo del estado. Luego a 10 cc/kg h hasta que
el paciente orine o revierta la clínica.

Tipos de deshidratación
Según el sodio plasmático del paciente deshidratado, de acá depende la forma de hidratación que se dará.
Isonatremica o isotónica
Na sérica normal (130-150 mEq/l), 80% de los casos.
Solución 90 o la 1/2 salina (sol. 77) se debe individualizar cada caso, pero generalmente dar solución cercana a la
isoosmolaridad.

Hipernatremica o hipertónica
Na sérico > 150 mEq/l, esto es frecuente en neonatos y lactantes, por falta de agua libre, 15% de los casos.
Sol 70-100 mEq/l de Na, depende de cada caso. Este es un punto de discusión, púes al darles solo agua (que es lo que
necesitan), el sodio plasmático baja muy rápido y esto puede producir daño neuronal porque en condiciones crónicas
las neuronas producen osmolitos para mantener condiciones semejantes a las del plasma. Entonces al disminuir el
sodio extracelular rápidamente se hincha y colapsa por lo que se trata de dar una cantidad de sodio ligeramente
cercana al valor plasmático y de ahí ir bajando lentamente el sodio plasmático.

Hiponatrémica o hipotónica
Na sérico <130 mEq/l. 5% casos.
La más grave de todas. Esto es una real emergencia, el paciente puede morir, porque además de tener
deshidratación, tiene trabajo cardiovascular colapsado por la baja osmolaridad por lo que tiene un mayor riesgo de
hipoperfusión de órganos.
Solución de 154 meq/l y/o restringir líquidos. Además restituir albúmina para que el líquido sustituido sea lo más
parecido a las características del plasma.
Condición ácido base
Determinar con medición de gases y midiendo los electrolitos en plasma.
Brecha aniónica:
Na – (Cl + HCO3) = 10 +- 2 normal
Nos indica si la acidosis metabólica es por un ácido externo o producción endógena.

La condición Ácido-Base se puede alterar por:

-Diarrea (EDA): Observamos Acidosis Metabólica con BA normal, por pérdida de HCO3, Na + e Hipercloremia
secundaria.
-Catabolismo celular, IR, enfermedades metabólicas, intoxicación AAS= Acidosis Metabólica con BA
aumentada.

En acidosis metabólica severa se debe reponer HCO3. En diarrea hay pérdida de HCO3 por heces, muchas
veces corrigendo la deshidratación se corrige la acidosis. Si el paciente se rehidrata y no corrige la acidosis o el
paciente tiene insuficiencia renal es necesario entonces reponer el HCO3.

Acidosis Metabólica severa:

HCO3 se encuentra por debajo de 8, y el pH < 7,2.
En estas condiciones se debe reponer el HCO3, porque por debajo de esto se considera que es incompatible con la
vida. La fórmula es la siguiente:
HCO3 ideal (>16 es lo normal) – HCO3 plasmático x 0,5 x kg de peso = Déficit de mEq de HCO3 que tiene el
paciente. 0,5 es el volumen de distribución (% de agua corporal total en el que se va a distribuir el sodio).
Se coloca al 1/7 molar: se debe diluir para no causar estados hipertónicos, se diluye en 6-7 partes de solución
glucosada 5% que se pasa a una velocidad de 10 cc/kg/h.

Ejemplo: Paciente de 10 kg, pH 7,1 y HC03 7:

16 – 7 x 0,5 x 10 = 45 mEq déficit de HC03.
Se debe diluir 6 partes iguales = 270 cc. Se divide en 6 partes para así lograr isotonicidad, ya que
estos solutos vienen muy concentrados.
Pasar una solución glucosada 5% en 270 cc junto con los 45 mEq y hacerlo a una velocidad de 100 cc/h,
porque pesa 10 kg (lento y seguro para no causar estados hipertónicos)

¿Cuáles son las consecuencias de un estado hipertónico?

- Edema agudo cerebral
- Sangrado cerebral
Principalmente en neonatos.

Nivel Sérico de K
 En deshidratación hay déficit corporal K por pérdidas. Aun así, el K sérico se mantiene normal por
hemoconcentración y acidosis. Si tenemos un estado de acidosis metabólica se empiezan a intercambiar
electrolitos y uno de estos mecanismos de compensación saca el potasio.
 Si paciente orina se debe reponer solución K para prevenir hipokalemia severa, tetania e íleo paralítico
Aporte para evitar hipokalemia: 20 a 40 mEq/L
 En Insuficiencia Renal se pospone reposición de potasio porque el potasio no está perdiendo por la orina.
Estado de la Función Renal
La mayoría de las alteraciones en la función renal se deben a condiciones prerrenales (deshidratación).

Para establecer que el problema es prerrenal:

1. Elevación del NU ( azoemia)
2. Relación BUN/creatinina > 2
3. Na Urinario que sea menor 15 mEq/l
4. Osmolaridad Urinaria > 500 mOsm
5. FENa < 1 :( NaU/ NaP Creat P/ Creat U) x 100

Si es prerrenal probablemente con el aporte de líquidos corrija. Si es renal hay que tener cuidado porque se le
está dando mayor cantidad de liquido a un paciente que va a durar más tiempo en recuperarse que una IRA prerrenal.

Ejemplo
Paciente de 2 años con vómitos, EDA, peso inicial 16 kg, actual 15 kg, Na plasma 145mg/dl, Creat. 1,1mg/dl, urea
30mg/l, pH 7,2, HC03 13mEq, K sérico 2,5 mg/dl.
Creatinina Lo normal es que esté menor a 1, pero en niños prematuros o de bajo peso una creatinina de 0,8 es
anormal (depende mucho del peso del niño). Entre menos masa muscular del niño (más pequeño), menor creatinina.

Clasificación de la deshidratación del ejemplo

 Deshidratación moderada 6,25% (según el cálculo y la tabla para menores de 6 años), isotónica, con
acidosis metabólica (pH 7,2 y HC03 13mEq y el bicarbonato debe ser mayor a 16)
 Hipokalemia (potasio normal en pediatría va de 3,5 a 5 mEq/L)
 Alteración Función Renal.

TRATAMIENTO:
 Sol 90 a 400 cc en 1 hora IV. (tiene potasio, lo que ayuda a corregir la hipocalemia y acetato que ayuda a
corregir la acidosis).
 Valorar el estado de hidratación y repetir estudios.
 No agregar potasio ni bicarbonato.
 Esperaría que la IRA se corrija con la hidratación.