Вы находитесь на странице: 1из 104

Министерство спорта Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное


учреждение высшего образования
«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА, МОЛОДЁЖИ И ТУРИЗМА
(ГЦОЛИФК)»

ИНСТИТУТ ТУРИЗМА, РЕКРЕАЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИИ И ФИТНЕСА

Кафедра физической реабилитации, массажа и оздоровительной


физической культуры им. И.М. Саркизова-Серазини

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА


на тему:

«Организация сестринского процесса при онкологических


заболеваниях у детей 12-17 лет в стационарных условиях»

Направление подготовки - 34.02.01 - "Сестринское дело"

Исполнитель:
студент 4 курса, профиль
«Сестринское дело»
очно-заочной формы обучения
Земцова Юлия Сергеевна

Научный руководитель:
преподаватель кафедры Физической реабилитации, массажа и
оздоровительной физической культуры им. И.М. Саркизова – Серазини
Майорова Екатерина Валерьевна

Москва – 2019 год


2

Список сокращений
АД – артериальное давление
ВКР – выпускная квалификационная работа
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ЗН – злокачественные новообразования
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнитно-резонансная томография
ООС – общий опухолевый симптомокомплекс
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭМИ – электромагнитные импульсы
ЭМП – электромагнитное поле
3

Оглавление
ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................. 5
ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТЕКАНИЯ У ДЕТЕЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ............................................................. 7
1.1. Определение и классификация онкологических заболеваний ........... 7
1.2. Эпидемиология онкологических заболеваний у детей ..................... 13
1.2.1. Заболеваемость онкологическими заболеваниями детского
населения .............................................................................................................. 14
1.2.2. Смертность от онкологических заболеваний в детском
возрасте ............................................................................................................... 16
1.3. Этиология и патогенез онкологических заболеваний у детей ......... 16
1.4. Факторы риска развития онкологических заболеваний ................... 19
1.5. Клиническая проявления новообразований у детей ......................... 23
1.6. Методы диагностики в детской онкологии ........................................ 25
1.7. Лечение злокачественных опухолей у детей ..................................... 28
Выводы по 1 главе ..................................................................................................... 38
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
ЗА ДЕТЬМИ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.................... 40
2.1 Организация медицинской помощи детям с онкологическими
заболеваниями ........................................................................................................ 40
2.1.1. Задачи медицинской сестры в оказании первичной медико-
санитарной помощи детям с онкологическими заболеваниями .................... 40
2.1.2. Задачи медицинской сестры при оказании специализированной
медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями .................. 42
2.1.3. Задача медицинской сестры при оказании паллиативной
медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями .................. 44
2.2. Сестринский процесс при онкологических заболеваниях у детей на
стационарном этапе ............................................................................................... 45
2.3 Исследование сестринского процесса у детей 12-17 лет с
онкологическими заболеваниями на стационарном этапе лечения.................. 49
2.4. Принципы оказания сестринской помощи детям с онкологическими
заболеваниями ........................................................................................................ 55
2.4.1. Общий уход за детьми с онкологическими заболеваниями ........ 55
4

2.4.2. Купирование боли у детей с онкологическими заболеваниями .. 58


2.4.3. Помощь при различных симптомах онкологических заболеваний
............................................................................................................................... 62
2.5. Реабилитационные мероприятия у детей с онкологическими
заболеваниями на стационарном этапе ................................................................ 73
Выводы по 2 главе ..................................................................................................... 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................... 83
ВЫВОДЫ .................................................................................................................. 84
Список литературы ................................................................................................... 85
ПРИЛОЖЕНИЯ ......................................................................................................... 92
5

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. В настоящее время рост заболеваемости
злокачественными новообразованиями и смертности в детском возрасте
приобретает характер мировой эпидемии. По данным Всемирной организации
здравоохранения, рак является второй по частоте причиной смертности детей и
подростков во всем мире и ежегодно регистрируется примерно у 300 000 детей
в возрасте от рождения до 18 лет [9].
По данным Всемирного агентства по изучению рака, ежегодно от
злокачественных новообразований умирает более 80 000 детей и подростков.
Причем если в экономически развитых странах от рака излечиваются более
80% детей, то в развивающихся странах полное выздоровление детского
населения наступает только в 20% случаев [22].
Детские онкологические заболевания включают в себя множество
различных типов опухолей. Наиболее распространенными категориями
онкологических заболеваний в детском возрасте являются опухоли
центральной нервной системы, острый лимфобластный лейкоз и
неходжкинские лимфомы [57].
В последнее десятилетие наблюдается заметное улучшение показателей
долгосрочной выживаемости детей и подростков, которое связано с ранней
диагностикой онкологических заболеваний и их последующим эффективным
лечением. Большинство разновидностей детского рака поддается полному
излечиванию с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии или
лекарственной терапии (химиотерапия и др.).
Однако несмотря на высокие достижения современной медицины в
диагностике и лечении рака на ранних стадиях, одной из ведущих проблем в
настоящее время остаются побочные действия и осложнения, возникающие у
детей при лечении злокачественных новообразований.
Учитывая распространенность и малую изученность сестринского ухода у
детей с онкологическими заболеваниями в стационарных условиях, требуется
знание причин и механизма возникновения онкологических заболеваний,
6

методов их лечения, а также механизмов развития побочных эффектов


противоопухолевой терапии, что позволит оптимизации качества жизни
ребенка.
Это обусловливает актуальность темы исследования.
Цель исследования: изучить сестринский процесс у детей 12-17 лет с
онкологическими заболеваниями на стационарном этапе лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить медицинскую литературу по проблеме онкологических
заболеваний у детей 12-17 лет.
2. Выявить задачи медицинской сестры в осуществлении помощи детям с
онкологическими заболеваниями на стационарном этапе.
3. Рассмотреть этапы сестринского процесса у детей с онкологическими
заболеваниями.
4. Охарактеризовать реабилитационные мероприятия у детей с
онкологическими заболеваниями в условиях стационарного лечения.
Методы исследования:
1. Анализ научно-методической литературы.
2. Анализ медицинской документации.
3. Сбор анамнеза.
4. Оценка функционального состояния.
5. Анализ деятельности медицинской сестры.
База исследования: лечебно-реабилитационный научный центр «Русское
Поле» Национального медицинского исследовательского центра детской
гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева.
7

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТЕКАНИЯ У ДЕТЕЙ


ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1.1. Определение и классификация онкологических заболеваний
Онкология – это область медицины и биологии, изучающая причины
возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей
(новообразований), разрабатывает методы их диагностики, лечения и
профилактики [27].
Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной
тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к
нарушению регуляции их роста и дифференцировки.
Синонимы термина опухолей: tumor (лат. – опухоль, припухлость); neoplasma
(греч. - новообразование), blastoma (греч. - опухоль) [18].
В основе классификации всех онкологических заболеваний лежит их
деление в зависимости от клинико-морфологических особенностей:
 Доброкачественные опухоли – при названии опухоли к характеристике
ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома,
фиброма, миома, хондрома, остеома, аденома, ангиома, невринома и т.д.
Если в новообразовании есть сочетание клеток разных тканей,
соответственно звучат и их названия: липофиброма, нейрофиброма и др.
 Злокачественные опухоли – новообразования, подразделяющиеся на две
группы: опухоли эпителиального происхождения - рак и
соединительнотканного происхождения - саркома.
Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей
Злокачественные опухоли отличают от доброкачественных не только по
названиям. Основные принципиальные различия доброкачественных и
злокачественных опухолей представлены в табл.1. [37].
8

Таблица 1. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей


Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли
1. Клетки повторяют клетки ткани, из 1. Атипия и полиморфизм клеток
которой развивалась опухоль
2. Экспансивный рост 2. Инфильтрирующий рост
3. Четкие границы опухоли 3. Отсутствие четких границ
4. Медленный рост 4. Быстрый рост
5. Не дают метастазов 5. Склонны к метастазированию
6. Практически не дают рецидивов 6. Склонны к рецидивированию
7. Не оказывают влияние на общее 7. Вызывают интоксикацию,
состояние (за исключением редких кахексию
форм)
Выделяют следующие характерные особенности опухолевого процесса
доброкачественных и злокачественных новообразований:
1) Атипия и полиморфизм клеток
Атипия и полиморфизм свойственны злокачественным опухолям.
Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться
быстрее клеток ткани, из которой они произошли, что и определяет более
быстрый рост опухоли. Происходит нарушение дифференцировки клеток, что
ведёт к их атипии - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой
развилась опухоль, и полиморфизму - возможному нахождению в структуре
опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. Степень
нарушения дифференцировки и, соответственно, выраженность атипии могут
быть разными.
При доброкачественных опухолях клетки точно повторяют структуру
клеток тканей, из которой произошли, или имеют минимальные отличия. При
сохранении достаточно высокой дифференцировки структура и функция
опухолевых клеток близки к нормальным. При этом опухоль обычно растёт
медленно [27].
2) Характер, границы и скорость роста опухоли.
9

Доброкачественные опухоли растут медленно и характеризуются


экспансивным ростом – способностью опухолевых клеток размножаться, не
выходя за пределы опухоли, увеличиваться в объеме и вытеснять окружающие
ткани, не разрушая их целостности. В результате вокруг опухоли образуется
капсула и опухолевый узел, который не имеет четких границ.
При злокачественных опухолях рост носит инфильтрирующий характер –
рост опухоли заключается в диффузной инфильтрации, врастания опухолевых
клеток в окружающие ткани и их разрушения. При этом очень трудно
определить границы опухоли. Она врастает в кровеносные и лимфатические
сосуды, ее клетки проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие
органы и участки тела [3].
3) Способность к метастазированию.
Метастазирование — процесс образования вторичных опухолевых
очагов в органах и тканях в результате распространения клеток из первичного
очага. К метастазированию склонны только злокачественные новообразования.
При этом по своей структуре метастазы обычно не отличаются от первичной
опухоли. Существует три основных пути метастазирования:
 Лимфогенный путь метастазирования развивается, когда группа
опухолевых клеток попадает в лимфатические сосуды.
 Гематогенный путь метастазирования связан с попаданием опухолевых
клеток в кровеносные капилляры и вены.
 Имплантационный путь метастазирования связан обычно с попаданием
группы опухолевых клеток в серозную полость (при прорастании всех
слоёв стенки органа) и уже оттуда - на соседние органы.
 Смешанное метастазирование характеризуется наличием нескольких
путей переноса опухолевых клеток [18].
4) Способность к рецидиву.
Под рецидивом понимают повторное развитие опухоли в той же зоне
после хирургического удаления или уничтожения с помощью консервативной
терапии. Принято различать:
10

 ложные рецидивы – рост опухоли после нерадикального лечения;


 истинные рецидивы – это рост опухоли в данном органе после
радикального удаления первичного очага.
Возможность развития рецидивов - характерная черта злокачественных
новообразований. Даже после кажущегося макроскопически полного удаления
опухоли в области операции можно обнаружить отдельные злокачественные
клетки, способные дать повторный рост новообразования. После полного
удаления доброкачественных опухолей рецидивы не наблюдают [27].
5) Влияние на общее состояние больного.
При доброкачественных опухолях вся клиническая картина связана с их
местными проявлениями. Образования могут причинять неудобство,
сдавливать нервы, сосуды, нарушать функцию соседних органов. В то же время
влияния на общее состояние пациента они не оказывают. Исключение
составляют некоторые опухоли, которые, несмотря на свою «гистологическую
доброкачественность», вызывают серьёзные изменения состояния больного, а
иногда приводят к его смерти.
Злокачественная опухоль приводит к целому ряду изменений в общем
состоянии организма, получивших название раковая интоксикация, вплоть до
развития раковой кахексии (истощения). Это связано с быстрым ростом
опухоли, расходом ею большого количества питательных веществ,
энергетических запасов, пластического материала, что естественно обедняет
снабжение других органов и систем. Кроме того, быстрый рост
образования часто сопровождает некроз в его центре (масса ткани
увеличивается быстрее, чем количество сосудов). Происходит всасывание
продуктов распада клеток, возникает перифокальное воспаление [37].
Классификация TNM
Стадирование большинства злокачественных опухолей (за исключением
лимфом и некоторых других опухолей) осуществляется по международной
системе TNM, разработанной Международным противораковым союзом. В
11

соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие


параметры:
• Т (tumor) - величина и местное распространение первичной опухоли;
• N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных
лимфатических узлах;
• М (metastasis) – наличие или отсутствие отдалённых метастазов.
В дополнение к своему первоначальному виду классификация была
позднее расширена ещё двумя характеристиками:
• G (grade) - степень злокачественности;
• Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для
опухолей желудочно-кишечного тракта).
Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на
отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого
органа существуют свои конкретные градации указанных признаков:
 Т - первичная опухоль;
 Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
 Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют;
 Тіs (in situ) - внутриэпителиальная опухоль;
 Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
 Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении
 ТЗ - опухоль свыше 4 см в наибольшем измерении
 Т4 - опухоль распространяется на сопредельные структуры.
N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах.
Выделяют следующие типы обозначений:
 N - регионарные лимфатические узлы;
 Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов;
 N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
 N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3см в
наибольшем измерении;
12

 N2а - метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6см в


наибольшем измерении;
 N2b - численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни
один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении;
 N2с - билатеральные, или контралатеральные метастатические
лимфатические узлы размером до 6см в наибольшем измерении
 N3 - метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6см в
наибольшем измерении.
Градации No и Nх - общие практически для всех локализаций
опухоли. Характеристики N1-N3 - различны (так могут обозначать поражение
разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов,
одиночный или множественный их характер).
Следует отметить, что в настоящее время дать чёткое определение
наличия определённого типа регионарных метастазов можно только
на основании гистологического исследования послеоперационного (или
аутопсийного) материала.
М (metastasis) обозначает наличие или отсутствие отдалённых
метастазов:
 М0 - отдалённых метастазов нет;
 Мi - отдалённые метастазы есть (хотя бы один).
G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом
определяющий фактор - гистологический показатель - степень
дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:
 G1 - опухоли низкой степени злокачественности
(высокодифференцированные);
 G2 - опухоли средней степени злокачественности
(низкодифференцированные);
 G3 - опухоли высокой степени злокачественности
(недифференцированные).
13

Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и


показывает степень прорастания их стенки:
 P1 - опухоль в пределах слизистой оболочки;
 Р2 - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
 Р3 - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);
 Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.
Классификация очень удобна, так как детально характеризует все
стороны злокачественного процесса. В то же время она не даёт обобщённых
данных о тяжести процесса, возможности излечения от заболевания. Для этого
применяют клиническую классификацию опухолей [54].
Клиническая классификация
При клинической классификации все основные параметры
злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прорастание в
окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов)
рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания:
I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не
прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.
II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы
органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю
стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами
в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе
неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с отдалёнными
метастазами [37].
1.2. Эпидемиология онкологических заболеваний у детей
Детская онкология имеет существенные отличия от онкологии взрослых
как по заболеваемости, так и количеству случаев смертности среди детей и
подростков в Российской Федерации.
14

1.2.1. Заболеваемость онкологическими заболеваниями детского населения


В Российской Федерации ежегодно злокачественные новообразования
впервые диагностируется менее, чем у 4 тыс. детей. Совершенствование
диагностики привело к существенному увеличению выявляемости случаев
детского рака: за последние 10 лет число ежегодно диагностированных
первичных пациентов увеличилось на 25,6%, а число детей, находящихся под
диспансерным наблюдением (достигших ремиссии и продолжающих лечение)
— на 46,9 % (рис. 1) [48].

30000

25000
25805
24207
Число пациентов

20000 22484
21217
19065 19621
15000 17566 17701 17958
16626 16942

10000

5000

3065 3153 3260 3294 3230 3291 3380 3624 3734 3875 3850
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Год
Первичные пациенты Пациенты под диспансерным нааблюдением

Рис. 1. Число первичных пациентов и пациентов, находящихся под


диспансерным наблюдением (0–17 лет) в 2007–2017 гг., чел.
По данным Федеральной службы государственной статистики,
заболеваемость злокачественными новообразованиями в детском возрасте с
2007 по 2017 год увеличилась на 12,8 %, а распространенность — на 37,9. (рис.
2) [47].
15

100
90
80 88,1
84,4
70 80,1
Число пациентов на 100 тыс.
76,9
72,3 73,4
60 68 69,1
63,9 62,2 64,6
50
40
30
20
10
11,7 12 12,5 12,7 12,2 12,3 12,5 12,8 13 13,4 13,2
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Год
Заболеваемость Распространенность

Рис. 2. Заболеваемость детского населения и распространенность


злокачественных новообразований в 2007–2017 гг. (на 100 тыс. 0–17 лет)
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у
детей первое место занимают гемобластозы (лейкозы и лимфомы, 47%), далее
— опухоли головного и спинного мозга (17%), прочие солидные опухоли
(33%): нейробластома, нефробластома, опухоли костей и мягких тканей,
ретинобластома, гепатобластома [36].
По количеству заболеваемости злокачественными новообразованиями в
различных возрастных группах максимальный пик развития приходится от
момента рождения и до 4 лет, к 10-14 годам наблюдается некоторое снижение
случаев детской онкологии, в подростковом возрасте 15-17 лет выявляется
дальнейший рост количества злокачественных новообразований (табл. 2) [40].
Таблица 2. Заболеваемость в различных возрастных группах (на 100 тыс.).
Злокачественные Возрастные группы, лет
новообразования 0–4 5–9 10–14 15–17
Все формы 15,9 11 10 12
Гемобластозы 6,3 5,6 4,4 5
Солидные
9,6 5,4 5,6 6,7
опухоли
16

1.2.2. Смертность от онкологических заболеваний в детском возрасте


В структуре смертности детского населения злокачественные
новообразования в Российской Федерации занимают второе место среди
причин смерти, уступая лишь несчастным случаям.
По данным Всемирной организации здравоохранения, число умерших
детей и подростков от злокачественных новообразований в 2008– 2017 гг.
сократилось на 11 %: с 1061 чел. в 2008 г. до 944 чел. в 2017 г. (рис. 3) [46].

1200

1128
1000 1061
1012 1041
997 998 971 969 944
Число умерших

800 915

600

400

200

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Год

Рис. 3. Абсолютное число умерших от злокачественных новообразований в


2008 — 2017 гг. (0–17 лет), чел.
В структуре смертности детского населения от злокачественных
новообразований 29% случаев занимают лейкозы, 27% - опухоли головного
мозга и 9,3 % саркомы мягких тканей.
1.3. Этиология и патогенез онкологических заболеваний у детей
В настоящее время для объяснения происхождения опухолей детского
населения используются несколько теорий, которые приняты в общей
онкологии. Но имеются гипотезы, приспособляемые специально для детской
онкологии.
Одной из них является теория зародышевых зачатков Д. Конгейма,
предложенная еще в 70-х годах прошлого столетия. Данная теория гласит, что
на ранних стадиях развития зародыша в различных участках может возникнуть
17

больше клеток, чем нужно для постройки соответствующей части тела.


Некоторые клетки, оставшиеся невостребованными, могут образовывать
дремлющие зачатки, обладающие в потенциале высокой энергией роста,
свойственной всем эмбриональным тканям. Эти зачатки находятся в латентном
состоянии, но под влиянием определённых факторов могут расти, приобретая
опухолевые свойства. В настоящее время указанный механизм развития
справедлив для узкой категории новообразований, получивших название
«дисэмбриональные» опухоли [40].
Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельс, сформулированная
в 20-х годах, придает наибольшее значение условиям, при которых ткань в
течение длительного срока получает мощные физиологические или
патологические импульсы к росту. В результате воздействия различных
факторов, в том числе и химических канцерогенов, в организме происходят
дегенеративно-дистрофические процессы, сопровождающиеся регенерацией.
По мнению Фишер-Вазельса, регенерация — это «чувствительный» период в
жизни клеток, когда может произойти опухолевая трансформация. Само
превращение нормальных регенерирующих клеток в опухолевые происходит,
по теории автора, за счёт неуловимых изменений в метаструктурах. Они могут
возникать вследствие повторной гибели или регенерации тканей (частое
воздействие рентгеновских лучей), либо под влиянием быстрого роста тканей в
определенные возрастные периоды [15].
Теории Конгейма и Фишер-Вазельса в ряде случаев согласуются: можно
предположить, что ранняя детерминация неиспользованных зародышевых
зачатков при наличии определенных реализующих факторов приводит к
развитию из них опухолей.
Существует мнение о вирусной теории возникновения опухолей у детей,
разработанной Л.А. Зильбером. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном
уровне, нарушая процессы регуляции деления клеток. Влияние вируса
усиливается различными физическими и химическими факторами. В настоящее
время чётко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определённых
18

опухолей у детей - африканской лимфомы (лимфомы Беркитта), лейкоза и


лимфогранулематоза [56].
Большой интерес представляет теория иммунологического контроля -
самая молодая теория возникновения опухолей. Согласно этой теории, в
организме человека постоянно происходят различные мутации, в том числе и
опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро
идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в
иммунной системе у детей приводит к тому, что одна из трансформированных
клеток не уничтожается и является причиной развития злокачественных
новообразований. Однако данная теория имеет множество противников,
которые утверждают, что она не объясняет происхождения большинства
опухолей у детей [2].
Современная полиэтиологическая теория происхождения опухолей
В соответствии с современными взглядами при развитии разных видов
новообразований выделяют следующие причины опухолевой трансформации
клеток:
• Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с
последующей регенерацией.
• Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических
веществ (например, рак мошонки у трубочистов при воздействии сажи,
плоскоклеточный рак лёгкого при табакокурении - воздействие
полициклических ароматических углеводородов, мезотелиома плевры при
работе с асбестом и др.).
• Физические канцерогены: УФО (особенно для рака кожи),
ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы, лейкозы).
• Онкогенные вирусы: вирус Эпштейна-Барр (роль в развитии лимфомы
Беркитта), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе одноимённого
заболевания).
Особенность полиэтиологической теории ещё в том, что само
воздействие внешних канцерогенных факторов не вызывает развития
19

новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие и


внутренних причин: генетической предрасположенности и определённого
состояния иммунной и нейрогуморальной систем [37].
Ни одна из выше представленных теорий не отражает единую схему
механизма развития детских онкологических заболеваний. Описанные в них
механизмы имеют значение на определённом этапе возникновения опухоли, а
их значимость при каждом виде новообразования может варьировать в весьма
значительных пределах.
1.4. Факторы риска развития онкологических заболеваний
К наиболее распространенным и изученным факторам, повышающих
риск развития злокачественных новообразований у детей, принято относить
наследственную предрасположенность, нарушения течения беременности,
экологические и профессиональные факторы, которые действовали на
родителей до зачатия ребенка, и др. [31].
Наследственный (генетический) фактор возникновения означает, что
злокачественные новообразования (ЗН) у детей могут передаваться из
поколения в поколение [58]. При отягощенном онкологическом анамнезе дети с
наследственной предрасположенностью к развитию ЗН часто имеют редкие
генетически детерминированные заболевания и синдромы, которые в 80-90%
случаев приводят к развитию детских онкологических заболеваний:
 Анемия Фанкони — острый лейкоз;
 Синдром Гиппеля-Линдау — сосудистые опухоли мозжечка;
 Нейрофиброматоз — нейробластома, феохромоцитома;
 Синдром Беквита-Видемана — нефробластома, гепатобластома;
 Синдром Дениса-Драша — нефробластома [40].
Однако для реализации генетической предрасположенности, при которой
уже имеется повреждение генетического материала клетки, необходимы
дополнительные экзогенные или эндогенные воздействия на ее геном для того,
чтобы запустить процесс злокачественной трансформации. Поэтому дети с
наследственной предрасположенностью являются группой, для которой
20

усиленные меры профилактики должны быть применены в первую очередь


[45].
Опасность трансплацентарного воздействия препаратов,
принимаемых матерью во время беременности, на потомство доказана
использованием диэтилстильбестрола для предотвращения спонтанного аборта.
У рожденных девочек впоследствии в юном и молодом возрасте возникал
светлоклеточный рак влагалища и шейки матки.
Даже в случае приема витаминов возможен непредсказуемый эффект.
Так, результаты недавнего исследования показали, что употребление матерями
витаминов, препаратов фолиевой кислоты и добавок, содержащих железо,
снижало риск развития в потомстве неходжкинских лимфом и в меньшей
степени – лейкозов. Эти же препараты, а также диуретики и другие
гипотензивные средства, применяемые во время беременности, повышали риск
развития нейробластом [62].
Наличие вредных привычек у женщин в период вынашивания плода
также увеличивают риск заболеваемости новорождённых. По данным многих
отечественных и зарубежных ученых, активное или пассивное курение матери
во время беременности значительно повышают риск развития у детей опухолей
головного мозга, лейкоза и лимфомы до 2 раз и более.
Воздействие на онкологический риск у потомства такого
распространенного вредного фактора, как потребление матерью алкоголя во
время вынашивания плода, увеличивает заболеваемость лейкемией, опухолями
головного мозга и нейробластомами. Женщины, употребляющие спиртные
напитки в первые три месяца беременности, повышают риск возникновения ЗН
у своих детей в 1,5 раза, а при употреблении алкоголя в последние 6 месяцев
беременности вероятность возрастает в 10 раз [11].
Некоторые зарубежные авторы связывают повышенный риск
возникновение опухолей у детей с возрастом рожающей матери. По данным
Е. Каудри, частота увеличения злокачественных новообразований у детей
напрямую зависит от увеличения возраста матери. В своем исследовании
21

американский цитолог учитывался возраст 263 матерей в момент рождения


детей, впоследствии заболевших лейкозом. У матерей, родивших в возрасте 20-
29 лет, детей, заболевших лейкозом, оказалось меньше, чем у матерей старше
40 лет [31].
Онкологический риск развития ассоциируют также с весом
новорожденных детей, причем имеет значение как маленький, так и большой
вес [1]. Таким образом, у детей, родившихся с массой тела менее 2500 г и менее,
чаще наблюдалось развитие лимфом [53], в то время как у новорожденных при
каждых дополнительных 500 г веса увеличивался риск развития острого
лимфобластного лейкоза на 6% [61].
Важным фактором профилактики ЗН у детей является грудное
вскармливание. Достоверно повышен риск развития лейкозов и
неходжкинских лимфом в группах детей, у которых происходит ранний
перевод на искусственное вскармливание, при этом снижается вероятность
возникновения злокачественных заболеваний при увеличении длительности
грудного вскармливания [61].
В настоящее время уже не подлежит сомнению тот факт, что вредные
профессиональные факторы, действовавшие на родителей до зачатия ребенка и
на плод во время беременности матери, повышают онкологический риск у
детей.
Ионизирующая радиация рассматривается как один из мощных
факторов, вызывающих у детей злокачественные опухоли различных
локализаций: лейкемии, остеосаркомы, опухоли головного мозга, саркомы
мягких тканей и др. [51].
Известно, что высокая заболеваемость различными злокачественными
опухолями у детей регистрируется в регионах, расположенных неподалеку от
атомных предприятий и в районах, непосредственно прилегающих к ядерным
полигонам [35]. В отечественном исследовании был также выявлен
повышенный общий онкологический риск у детей, чьи отцы или матери до
22

зачатия ребенка имели производственный контакт с источниками


ионизирующего излучения [44].
Воздействие электромагнитных полей (ЭМП) на родителей как фактор
онкологического риска для их детей широко изучается в наши дни. Достоверно
повышенный риск развития лейкозов, лимфом, нефробластом, хондросарком,
нейробластом и гемобластозов выявлен у детей, чьи родители подвергались
воздействию разных видов ЭМП промышленной частоты, индуцируемых
высоковольтными линиями электропередач, бытовой электропроводкой и
электрическими приборами [50].
В последнее время большую озабоченность в научных кругах вызывает
широкое использование детьми, начиная с дошкольного школьного возраста,
мобильных телефонов, планшетов и других гаджетов. Они генерируют
различного рода электромагнитные импульсы (ЭМИ), биологический эффект
которых недостаточно изучен. Тем не менее, предполагается, что дети более
уязвимы к действию ЭМИ, так как ЦНС находится у них в стадии развития, а
более тонкие кости черепа позволяют проникать излучению в глубокие слои
головного мозга [59]. В качестве мер профилактики нежелательных
последствий для здоровья не следует поощрять использования мобильных
телефонов детьми и подростками, а также телефонов, прикрепляемых к голове.
Необходимо побуждать производителей создавать и продавать телефоны с
низкой эмиссией магнитного излучения [39].
Во многих исследованиях доказана высокая взаимосвязь между
производственной экспозицией родителей до зачатия ребенка к химическим
канцерогенным факторам и повышенным общим онкологическим риском
развития у детей ЗН различных локализаций. Повышенный риск лейкозов,
опухолей Вилмса или рака головного мозга наблюдается у детей, чьи отцы до
зачатия были связаны с работой водителя, автомеханика или маляра, а матери –
с профессией младшего медицинского работника, повара или производством
электроники, где родители подвергаются воздействию некоторых токсинов
[45].
23

Широкое использование пестицидов и инсектицидов в сельском


хозяйстве и быту также может повышать онкологический риск у детей.
Занятость родителей в сельском хозяйстве, сопровождающаяся
производственным контактом с пестицидами в обработки растений или
инсектицидов в обработки домашних животных, увеличивает риск развития
наиболее частых ЗН у детей – лимфом и опухолей нервной системы.
Отмечается также, что проживание матерей во время беременности вблизи
сельскохозяйственных районов использования пестицидов или использование
инсектицидов – в домашнем хозяйстве повышают риск развития лейкозов у
детей в 2 раза [60].
Загрязнение окружающей среды промышленными и автомобильными
выбросами не может не вызывать озабоченности в отношении их влияния на
онкологический риск у детей. По данным зарубежных исследователей,
проживание матери во время беременности в районах с активным
автомобильным движением и, как следствием этого, высоким содержанием в
атмосферном воздухе бензола и диоксида азота повышало риск развития у
детей опухолей Ходжкина и Вилмса. Повышенный риск лейкозов и рака
головного мозга обнаружен у детей, родившихся или проживающих вблизи
промышленных источников с выбросом химических веществ [45].
1.5. Клиническая проявления новообразований у детей
Симптомы рака характеризуются большим многообразием, и зависят от
разных факторов - расположения опухоли, ее типа, формы роста, характера
роста, распространенности опухоли, возраста больного, сопутствующих
заболеваний. Симптомы онкологических заболеваний подразделяются на
общие и местные.
Общие признаки злокачественных новообразований в ряде случаев
появляются раньше местных, они объединяются терминами «общий
опухолевый симптомокомплекс» (ООС) или «паранеопластический синдром» и
хотя не являются специфическими, должны настораживать врача в отношении
онкологического заболевания и побуждать его к углубленному обследованию
24

пациента для исключения или подтверждения злокачественного


новообразования.
ООС представляет собой разнообразные патологические проявления,
обусловленные опосредованным влиянием опухолевого процесса на
метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных систем
организма [40].
Общий опухолевый симптомокомплекс наиболее часто включает:
 Общая слабость, быстрая утомляемость и чувство вялости – наиболее
распространенные симптомы ЗН, которые вызываются опухолевой
интоксикацией – постепенным отравлением организма продуктами
жизнедеятельности раковых клеток.
 Нередко сопровождается ухудшением настроения, подавленностью,
раздражительностью и капризностью у детей
 Развитие гиподинамии, связанное с быстрой утомляемостью и общей
слабостью при выполнении незначительной физической нагрузки.
 Отсутствие аппетита, связанное с интоксикацией организма, начинается
нередко с потери удовольствия от принимаемой пищи, затем появляется
избирательность в выборе блюд (чаще всего отказываются от белковой
пищи). В тяжелых случаях дети отказываются от любого вида пищи или
едят понемногу, через силу.
 Снижение массы тела связано не только с вызванной интоксикацией,
потерей аппетита, но и с нарушением белкового, углеводного и водно-
солевого обмена, нарушением баланса в гормональном статусе организма.
 Анемия – патологическое состояние организма, развившееся вследствие
снижения уровня гемоглобина в крови ниже физиологической нормы.
Анемия обусловлена развитием тканевой гипоксии в органах с
последующим нарушением их функций, возникающей в результате
активации иммунной системы опухолевым процессом.
25

 Субфебрилитет – повышение температуры тела в пределах 37-37,9° может


быть также проявлением опухолевой интоксикации. Чаще всего температура
составляет 37,2-37,4° и возникает ближе к вечеру. Повышение температуры
до 38 градусов и выше свидетельствует о выраженной интоксикации,
распадающейся опухоли или присоединении воспалительного процесса.
 Дерматиты – воспалительное поражение кожи [17].
Местные проявления новообразований не менее разнообразны, чем
общие. Однако знание наиболее типичных из них является очень важным для
каждого человека, так как часто местные симптомы появляются до общих
изменений в организме.
Местные симптомы опухолевых заболеваний:
 патологические выделения – неестественные выделения при
мочеиспускании, дефекации, обильное слюноотделение, вагинальные
выделения;
 появление уплотнений и припухлостей, ассиметрия или деформация части
тела;
 болевой синдром – характерным для раковых болей, возникающих в месте
расположения опухоли, является их постоянный ноющий характер, который
плохо поддается анальгетикам и имеют тенденцию к нарастанию, особенно в
ночное время;
 быстрое увеличение, изменение цвета или формы кожных образований, а
также их кровоточивость;
 незаживающие язвы и раны на слизистых оболочках и коже [34].
1.6. Методы диагностики в детской онкологии
Большую ответственность за быстрое и точное установление диагноза
несет врач, к которому впервые обращаются родители, обеспокоенные
состоянием здоровья их ребенка. Педиатр, увидев или нащупав у ребенка
увеличенные лимфатические узлы, опухолевое образование в брюшной
полости и другие необычные изменения, должен, прежде всего, подумать о
наличии злокачественной опухоли и уделить должное внимание проверке этой
26

версии. Только после тщательного клинического, лабораторного и


инструментального обследования можно отказаться или подтвердить
вышеуказанное предположение о диагнозе [56].
Современное клиническое исследование — это процесс, начинающийся с
выявления проблем с помощью традиционных методов диагностики. К ним
относят расспрос родителей и ребенка, если это возможно, с целью выявления
характерных жалоб, ведущих симптомов и сбора семейного анамнеза, а также
физикальное исследование — осмотр, прощупывание, выслушивание,
выстукивание больного ребенка, определение антропометрических данных
(рост и вес ребенка), измерение гемодинамических показателей (определение
температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений и
дыхания) [15].
Инструментальные методы исследования, используемые при
диагностике злокачественных новообразований:
• Рентгенологическое исследование (с введением и без введения
контрастных веществ) – высокоинформативный метод дифференциальной
диагностики уплотнений и деструкций ткани, деформации трубчатых и
полостных органов, нарушение функции органов и систем.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – безвредный неинвазивный метод,
который может дать достаточно информации об источнике опухоли,
вовлечения лимфатических узлов и инвазии сосудов. УЗИ помогает выявить
глубоко расположенные опухоли и метастазы паренхиматозных органов (почек,
печени, матки, яичников, предстательной железы), инвазии сосудов при
опухоли Вилмса, клинические предположения о поражении при лимфомах и
лейкемиях при помощи высокочастотных ультразвуковых волн.
• Компьютерная томография – самый информативный метод
исследования, передающий трехмерный вид опухоли. Посредством получения
серий снимков поперечного разреза тела с использованием или без
использования контрастных веществ можно определить распространение
27

(размеры, форму, локализацию) опухоли и метастазов, а также оценить


реакцию новообразования на лечение.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) отличается от предыдущего
метода тем, что при МРТ используется сильное магнитное поле. Этот
высокочувствительный метод несет ту же информацию, что и КТ, однако при
ряде заболеваний его использование предпочтительнее. Данный метод дает
возможность выявить опухоли центральной нервной системы и определить
природу некоторых сарком мягких тканей. МРТ с контрастом используется для
более точного установления местного распространения опухоли, что
чрезвычайно важно перед оперативным вмешательством [4].
• Биопсия с последующим гистологическим исследованием. Применяют
три вида биопсии:
1) Пункционная биопсия проводится с помощью тонкой иглы. Клетки
аспирируют из центральной части опухоли, расположенной глубоко. В
некоторых случаях перемещение иглы можно контролировать с помощью
рентгеновской аппаратуры или компьютерного томографа. Пункционная
биопсия может осложниться кровотечением и инфекцией.
2) Инцизионная (т.е. проводимая при помощи разреза) биопсия
применяется при больших опухолях. При этом извлекается небольшой кусочек
ткани (клиновидной формы), относящейся к краю опухоли и нормальной ткани.
Такая биопсия позволяет сравнивать измененную ткань с нормальной.
3) Эксцизионная биопсия проводится после иссечения (удаления) всей
опухоли. Этот метод позволяет исследовать опухоль целиком. Осуществляется
гистологическое исследование мазков-отпечатков [56].
• Эндоскопические исследования (бронхоскопия, лапароскопия,
цистоскопия, кольпоскопия и др.) – метод ранней диагностики злокачественных
новообразований, которые поражают слизистую оболочку органов. Они
позволяют обнаружить предраковые изменения слизистой оболочки органов
(дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы),
диагностировать скрытые и «малые» начальные формы рака, проводить
28

дифференциальную диагностику между доброкачественными и


злокачественными поражениями, оценить состояние пораженного опухолью
органа, определить направление роста злокачественное новообразования и
уточнить местную распространенность этой опухоли [13].
• Радионуклидная диагностика - в основе этих методов лежит принцип
неравномерного распределения введенных с диагностической целью
радионуклидов, как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. Например,
сцинтиграфия с Тс99 – метод обследования больных с нейробластомой,
саркомой Юинга, остеосаркомой, потенциально метастазирующими в кости.
Поражение скелета может также регистрироваться при лимфомах и лейкемиях.
Cцинтиграфия с Ga67 проводится у больных с лимфопролиферативными
заболеваниями, путем накапливания изотопа в пораженных лимфатических
узлах [4].
К лабораторным методам диагностики относят клинический и
биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на
реакцию Грегерсена, которые помогают оценить общее состояние больного и
установить наличие анемии. Специальные биохимические исследования
помогают выявить опухолевые маркеры — вещества, синтезируемые и
выделяемые клетками опухоли. Ими могут быть антигены, гормоны, ферменты.
Обнаружение этих веществ помогает подтвердить диагноз, оценить
эффективность проводимой терапии и прогноз. Определение опухолевых
маркеров не может быть единственным способом диагностики, но вместе с
использованием других методов способствует решению диагностической
задачи [40].
1.7. Лечение злокачественных опухолей у детей
Выбор того или иного метода лечения проводится с учетом
биологических свойств опухоли и состояния детей. Перед началом лечения с
ребенком и его родственниками проводится беседа, в ходе которой
обсуждаются преимущества, побочные эффекты, степень риска и
альтернативные методы лечения. В процессе терапии можно добиться полного
29

излечения, взять опухолевый процесс под контроль или облегчить состояние


больного (провести паллиативную или симптоматическую терапию).
В лечение детей с злокачественными новообразованиями используют три
известных метода лечения: хирургическое лечение, лучевая терапия и
лекарственные методы лечения.
Хирургическое (оперативное) лечение – основной метод лечения,
позволяющий в некоторых случаях добиться полного излечения. Принимаются
во внимание стадия опухоли, ее гистологическое строение, возраст больного и
состояние его здоровья [27].
Хирургические вмешательства подразделяются на:
1. Диагностические операции (тонкоигольная и трепанобиопсия, ножевая
биопсия, видеоассистированные операции) выполняются для верификации
диагноза и определения степени распространения опухолевого процесса.
2. Лечебные операции подразделяются на радикальные, паллиативные и
реабилитационные операции [56].
Радикальные операции предусматривают радикализм по отношению к
первичной опухоли и ее регионарным метастазам. После выполнения
радикальной операции в организме не остается опухолевых очагов,
определяемых клиническими, лабораторными и инструментальными методами
ииследования. Выделяют:
1) стандартные радикальные операции предусматривает удаление
пораженного опухолью органа или части его в пределах заведомо здоровых
тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом единым блоком;
2) расширенные операции – это типовая операция в сочетании с
лимаденэктомией (удаление регионарных лимфатических узлов второго и
третьего порядка).
3) комбинированные, или мультиорганные, операции выполняется в тех
случаях, когда в процесс вовлечено два и более органа, поэтому удаляются
пораженные органы и их лимфатический аппарат [56].
30

Паллиативные операции проводится в том случае, если невозможно


провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют
часть массива опухолевой ткани. Основной целью паллиативных операций
являются предотвращение тяжелых осложнений опухолевого процесса и
улучшение качества жизни больного. В ряде случаев данный метод
хирургического лечения сопровождается увеличением продолжительности
жизни. Паллиативные операции могут быть:
1. Циторедуктивные операции обеспечивают относительно полную или
частичную циторедукцию, что позволяет в дальнейшем проводить
лучевое или лекарственное лечение.
2. Симптоматические операции – это вмешательства, при которых не
предпринимаются попытки воздействовать на опухолевый процесс. Эти
операции выполняют с целью коррекции возникающих нарушений в
деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла,
либо коррекции осложнений, угрожающих жизни больного.
Реабилитационные операции – это вмешательства, которые выполняются
в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных.
Эти операции по своему характеру могут быть пластические, косметические и
восстановительные.
Лучевая терапия представляет собой прикладную медицинскую
дисциплину, в основе которой лежит использование различных видов
ионизирующего излучения. В лучевой терапии применяется:
 рентгеновское облучение;
 гамма-облучение (изотопами кобальта (Со60), иридия (Ir192), цезия
(Cs137));
 бета-терапия (радиоактивным золотом (Au198), фосфором(P32));
 потоки элементарных частиц (электроны и протоны).
Лучевое лечение основывается на различной степени чувствительно к
ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток
здоровой ткани. Основной целью лучевой терапии является полное или
31

частичное разрушение опухолевых клеток путем воздействия как на основной


очаг, так и на региональные лимфатические узлы. Ионизирующая радиация
ведет к нарушению обмена веществ, разрушению хромосомы опухолевых
клеток и клеточной мембраны энергетических систем [10].
При выделять следующие методы лучевой терапии:
 Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное
разрушение опухоли при применении только лучевой терапии.
 Предоперационная лучевая терапия направлена на уменьшение размеров
опухоли, перевод нерезектабельной опухоли в операбельное состояние,
девитализацию (некротизация) опухолевых клеток и предупреждение их
рассеивания в операционной ране. При этом доза должна быть достаточной
для того, чтобы вызвать гибель большей части клеток опухоли и тем самым
предотвратить диссеминацию (перенос опухолевых клеток током крови или
лимфы) их во время операции, но и не вызывать заметных изменений в
нормальных тканях, приводящих к нарушению процессов заживления
послеоперационных ран и увеличению послеоперационной смертности.
 Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство
“стерилизации” операционного поля от рассеянных в процессе
оперативного вмешательства злокачественных клеток, влияния на зоны
возможного субклинического распространения опухоли, либо на
недосягаемые для хирургического вмешательства остаточные участки
опухоли. Послеоперационная лучевая терапия показана при неполном
удалении или неуверенности в радикальном удалении опухоли или
метастазов, а также во всех случаях, если имело место нарушения правил
абластики во время операции [14].
Существует вариант интраоперационного облучения, когда сразу после
удаления опухоли проводится однократное облучение её ложа рентгеновским
излучением либо электронным пучком. При этом виде лучевого воздействия
имеется реальная возможность добиться минимального облучения нормальных
тканей и максимального – опухоли и зон регионарного метастазирования.
32

Существующие методы облучения больных разделяют на следующие


группы:
1. Дистанционное облучение означает, что источник излучения находится
на расстоянии от больного.
2. При контактных методах источник излучения прилежит к
патологическому очагу и непосредственно контактирует с ним. Это
осуществляется путем размещения радиоактивных источников:
 на поверхности кожи или слизистых облучаемого участка с помощью
поверхностных аппликаторов (аппликационный метод);
 в естественных полостях организма с помощью специальных
эндостатов (внутриполостной и внутрипросветный методы);
 непосредственно в ткань опухоли с помощью направляющих игл -
интрастатов (внутритканевой метод).
3. Системная, или радионуклидная, терапия заключается в
использовании вводимых непосредственно в организм пациента (перорально,
внутривенно, внутриполостным или внутритканевым способом)
радиофармпрепаратов (РФП), которые воздействуют непосредственно на
патологические очаги [56].
Лучевая терапия может быть успешной лишь при облучении всей опухоли
в необходимой дозе и в оптимальные сроки. Это главное условие
эффективного лечения. Если в опухоли сохранятся жизнеспособные клетки, то
через некоторое время они могут обусловить возникновение рецидива или
метастазов. На успех лечения существенно влияет и степень распространения
опухолевого процесса к началу облучения. Чем больше опухоль, тем хуже
результаты лечения при прочих равных условиях.
Основные цели, которые преследуют врачи, проводя лучевое лечение,
состоят в следующем:
1. Радикальное лечение предусматривает полное уничтожение
опухолевых элементов, как в первичном очаге, так и в зонах возможного
метастазирования. При этом к опухолевому очагу, как правило, подводятся
33

максимально возможные дозы (с учетом чувствительности окружающих


тканей), а для обработки зон регионарного метастазирования – несколько
меньшие (46–50 Гр).
2. Паллиативное лечение направлено на продление жизни больного и
улучшение качества его жизни, нормализацию его состояния за счет задержки
дальнейшего роста опухоли на тот или иной срок. Данное лечение преследует
цель снять тяжелые клинические симптомы, обусловленные локализацией
опухоли и формой её распространения [10].
Успехи в лечении опухолей у детей в последние годы и длительный
период наблюдения за влиянием лечения на рост и развитие выявили
некоторые особенности. Отдаленный эффект радиации на развитие скелетной и
мышечной ткани у детей существенно отличается от таковых у взрослых и
проявляется более заметно. В то же время репаративные способности
некоторых органов и тканей у детей могут быть большими, чем у взрослых.
Лучевая терапия имеет ряд осложнений у детей со стороны многих органов и
систем (приложение 1).
При проведении лекарственной терапии применяются
противоопухолевые лекарственные препараты, которые замедляют
пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.
Лекарственное противоопухолевое лечение включает химиотерапию
(использование цитостатиков), гормонотерапию и биотерапию.
Химиотерапия – предусматривает применение лечебных средств
естественного или синтетического происхождения с целью необратимого
повреждения пролиферации злокачественных опухолей. Поскольку основным
признаком противоопухолевых препаратов есть их антимитотическое действие
(способность подавлять размножение клеток), они получили название
цитостатиков [42]. Применяется более 50 химиопрепаратов, способных влиять
на опухоль и вызвать стабилизацию роста или даже вызвать ее регрессию.
Следует указать на 5 основных групп химиопрепаратов:
34

1. Алкилующие препараты: (сарколизин, циклофосфан, бензотеф, дегранол


и др.);
2. Антиметаболиты: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар и др.);
3. Противоопухолевые антибиотики: (блеомицин, адриамицин,
дактиномицин и др.);
4. Алкалоиды - препараты растительного происхождения: (винкристин,
винбластин, колхамин и др.);
5. Разные синтетические препараты: (комплексные соединения платины -
цисплатин, платидиам, производные мочевины и др.) [10].
Существуют следующие виды химиотерапии:
1. Системная лекарственное воздействие путем введения препаратов
перорально, внутривенно, внутримышечно, подкожно или ректально,
рассчитанное на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект.
2. Регионарная химиотерапия – воздействие на опухоль цитостатиком в
повышеных концентрациях с ограничением его поступления в другие органы
путем введения в сосуды, питающие саму опухоль или область, где она
расположена. В зависимости от методики регионарная химиотерапия может
быть перфузионной, инфузионной и эндолимфатической
3. Локальная химиотерапия – цитостатики в соответствующих
лекарственных формах могут применяться в виде мазевой аппликации на
опухоль, путем введения в серозные полости при специфических выпотах
(асцит, плеврит), путем введения в спинномозговой канал (интратекально) при
поражении мозговых оболочек, путем интравезикального введения (при
новообразованиях мочевого пузыря).
Виды лекарственной противоопухолевой терапии:
1. Первичная химиотерапия. Для излечения от таких злокачественных
опухолей у детей, как: лимфомы, острый лейкоз, нефробластома, саркома
Юинга, ретинобластома, рабдомиосаркома.
35

2. Адъювантная химиотерапия представляет собой дополнительный


метод лечения, назначаемый при отсутствии остаточной опухоли и отдаленных
метастазов. Основаниями для ее проведения являются:
 высокий риск рецидива после выполнения радикальной операции;
 невозможность прогнозировать, в каких случаях для излечения больного
будет достаточно только оперативного лечения;
 а также неспособность химиотерапии излечить заболевание при
возникновении метастазов.
Назначение адъювантной химиотерапии показано детям с остеогенной
саркомой или саркомой Юинга.
3. Неоадъювантная химиотерапия проводится перед выполнением
планового оперативного вмешательства или лучевой терапии с целью
уменьшения объемов первичной опухоли и ее регионарных метастазов. Регресс
опухолевых очагов позволяет увеличить резектабельность, сократить объем
радикальной операции до органосохраняющей и т.п. [56].
Гормонотерапия (эндокринотерапия) – это метод лечения
злокачественных опухолей посредством удаления источника гормонов,
подавления их синтеза или блокирования действия гормонов на органы-
мишени. Выделяют следующие виды гормонального воздействия:
– хирургическое, направленное на удаление источника гормонов путем
оперативного вмешательства (овариэктомия, орхиэктомия, адреналэктомия,
гипофизэктомия);
– лучевое, т.е. удаление источника гормонов путем лучевого воздействия
(например, лучевая овариэктомия у больных раком молочной железы);
– лекарственное, связанное с использованием гормональных препаратов
и антигормонов.
К группе гормональных препаратов и антигормонов относят: стероидные
гормоны (эстрогены, антиэстрогены, прогестины, андрогены, антиандрогены,
ингибиторы ароматазы, кортикостероиды, агонисты LH-RH), тиреоидные
гормоны и аналоги соматостатина.
36

Основная задача гормональной терапии – подавление продукции


гипофизарных и тканевых гормонов, стимулирующих пролиферацию
опухолевых клеток, и блокада передачи патологических сигналов. Реализуя
свой противоопухолевый потенциал, гормональные препараты связываются с
белками-рецепторами, проникают в ядра клеток-мишеней и нарушают синтез
нуклеиновых кислот. Эффект гормонотерапии определяется также
возможностью стимуляции или торможения аутокринных и паракринных
факторов роста, воздействия на гипоталамус и гипофиз, продуцируемые ими
гормоны [2].
Основы биотерапии злокачественных опухолей – совокупность
методов лечения детей со злокачественными опухолями при помощи
различных биологических субстанций и воздействий. Модификаторы
биологических реакций – это лекарственные препараты, обладающие
способностью изменять биологическую реакцию организма на опухоль.
Примерами являются повышение иммунной защиты, усиление
противоопухолевого иммунитета, стимуляция дифференцировки опухолевых
клеток, уменьшение повреждающего действия цитостатиков на нормальные
клетки, торможение процессов метастазирования и ангиогенеза.
К иммуномодулятор относят цитокины (интерфероны, интерлейкины),
ряд синтетических препаратов (левамизол, полиокси- 31 доний и др.),
препараты тимуса (тимоген, тактивин и др.), иммуноглобулины, экстракты
растений, препараты микробного происхождения (рибомунил, имудон).
Действие иммуномодуляторов заключается в коррекции того или иного звена
иммунной системы [15].
В зависимости от показаний они могут применяться самостоятельно или
использоваться в форме следующих лечений:
 комбинированное лечение – применение у одного больного двух
однонаправленных методов лечения (например, локальное воздействие на
опухоль путем выполнения радикальной операции с последующим курсом
лучевой терапии);
37

 комплексное лечение – применение локального и системного методов


воздействия на опухоль (например, хирургического и лекарственного
лечения).
 сочетанный вариант лечения, подразумевающий одновременное
применение принципиально однородных методов с различным механизмом
действия (например, сочетание дистанционного и внутритканевого
облучения).
Выбор метода лечения зависит от следующих признаков заболевания:
- локализация первичного очага поражения;
- степени распространения патологического процесса и стадии заболевания;
- клинико-анатомической формы роста опухоли;
- морфологической структуры опухоли;
- общего состояния больного, его пола и возраста;
- состояния основных систем гомеостаза организма пациента;
- состояния физиологической системы иммунитета [6].
38

Выводы по 1 главе
Онкология – это область медицины и биологии, изучающая причины
возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей
(новообразований), разрабатывает методы их диагностики, лечения и
профилактики.
В настоящее время для объяснения происхождения опухолей детского
населения используются несколько теорий, которые приняты в общей
онкологии: теория зародышевых зачатков Д. Конгейма, регенерационно-
мутационная теория Фишер-Вазельс, вирусная теория Л.А. Зильбером, теория
иммунологического контроля и современная полиэтиологическая теория
происхождения опухолей.
Однако ни одна из выше представленных теорий не отражает единую
схему механизма развития детских онкологических заболеваний. Описанные
в них механизмы имеют значение на определённом этапе возникновения
опухоли, а их значимость при каждом виде новообразования может
варьировать в весьма значительных пределах.
К наиболее распространенным факторам, повышающих риск развития
злокачественных новообразований у детей, принято относить наследственную
предрасположенность, нарушения течения беременности (транспланцентарное
воздействие препаратов, вредные привычки матери, возраст рожающей матери
и др.), экологические и профессиональные факторы, которые действовали на
родителей до зачатия ребенка, и др.
Клинические проявления детского рака характеризуются большим
многообразием, и зависят от разных факторов - расположения опухоли, ее типа,
формы роста, характера роста, распространенности опухоли, возраста больного,
сопутствующих заболеваний. Симптомы онкологических заболеваний
подразделяются на общие и местные.
Общие признаки злокачественных новообразований в ряде случаев
появляются раньше местных, они объединяются терминами «общий
опухолевый симптомокомплекс» (ООС) или «паранеопластический синдром».
39

ООС представляет собой разнообразные патологические проявления,


обусловленные опосредованным влиянием опухолевого процесса на
метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных систем
организма.
Местные проявления новообразований не менее разнообразны, чем
общие. Однако знание наиболее типичных из них является очень важным для
каждого человека, так как часто местные симптомы появляются до общих
изменений в организме. К местным симптомам принято относить
патологические выделения; появление уплотнений или ассиметрии частей тела;
болевой синдром; быстрое увеличение, изменение цвета или формы кожных
образований, а также незаживающие язвы и раны на слизистых оболочках и
коже.
Большую ответственность за быстрое и точное установление диагноза
несет врач, к которому впервые обращаются родители, обеспокоенные
состоянием здоровья их ребенка. Педиатр, увидев или нащупав у ребенка
увеличенные лимфатические узлы, опухолевое образование в брюшной
полости и другие необычные изменения, должен, прежде всего, подумать о
наличии злокачественной опухоли и уделить должное внимание проверке этой
версии. Только после тщательного клинического, лабораторного и
инструментального обследования можно отказаться или подтвердить
вышеуказанное предположение о диагнозе.
В лечение детей с злокачественными новообразованиями используют три
известных метода лечения: хирургическое лечение, лучевая терапия и
лекарственные методы лечения. Перед началом лечения с ребенком и его
родственниками проводится беседа, в ходе которой обсуждаются
преимущества, побочные эффекты, степень риска и альтернативные методы
лечения.
В процессе терапии можно добиться полного излечения, взять
опухолевый процесс под контроль или облегчить состояние больного (провести
паллиативную или симптоматическую терапию).
40

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА


ЗА ДЕТЬМИ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
2.1 Организация медицинской помощи детям с онкологическими
заболеваниями
Медицинская помощь онкологическим больным оказывается в
соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи населению по
профилю «онкология», утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 915н.
Медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами
медицинской помощи.
Медицинская помощь оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи;
- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи;
- паллиативной медицинской помощи.
Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:
- амбулаторно;
- в дневном стационаре;
- стационарно [38].
2.1.1. Задачи медицинской сестры в оказании первичной медико-
санитарной помощи детям с онкологическими заболеваниями
Первичная медико-санитарная помощь предусматривает
профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и
медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими
заболеваниями.
При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания
врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), средние
медицинские работники в установленном порядке направляют больного на
41

консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное


онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему
первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается
в первичном онкологическом кабинете или в первичном онкологическом
отделении врачом-онкологом и медицинской сестрой.
Основными задачами медицинской сестры онкологического
кабинета или онкологического отделения являются выполнение лечебно-
диагностических назначений врача-онколога и помощь ему в организации
специализированной медицинской помощи населению, проживающему в
районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим
прикрепленных предприятий. Она подчиняется непосредственно врачу-
онкологу и работает под его руководством.
Обязанности медицинской сестры:
• подготовка перед амбулаторным приемом врача-онколога рабочих мест,
необходимого медицинского инструментария, инвентаря, документации,
проверка исправности аппаратуры и средств техники;
• контроль за своевременным получением результатов исследований и
расклейка их в медицинские карты амбулаторных больных;
• при необходимости — помощь больным при подготовке к осмотру врача;
• помощь врачу при наложении хирургических повязок, проведении биопсий;
• объяснение больным способов и порядка подготовки к лабораторным,
инструментальным и аппаратным исследованиям;
• выписка требований на медикаменты, перевязочный материал и получение их
у главной медицинской сестры;
• участие в проведении санитарно-просветительной работы;
• систематическое повышение квалификации;
• оформление под контролем врача медицинской документации (направления
на консультации и во вспомогательные кабинеты, статистические талоны,
выписки из медицинских карт, листки нетрудоспособности, извещения о
42

больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного


новообразования, журналы учета биопсий, дневник работы среднего
медицинского персонала и др.).
Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного
онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер
или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным
с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
[43].
2.1.2. Задачи медицинской сестры при оказании специализированной
медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями
Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь
оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в
онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих
медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих
лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных
специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь
больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского
обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и
врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-
специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом,
подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую
документацию больного.
Основными направлениями работы медицинской сестры в
медицинских онкологических организациях являются:
 проведение симптоматического и поддерживающего лечения;
 непосредственное проведение химиотерапии, гормонотерапии, биотерапии;
 участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения
осложнений;
43

 психологическая и психосоциальная помощь больным;


 образовательная работа с больными и членами их семьи;
 участие в проведении научных исследований [24].
Медицинской сестре в ходе своей работы приходится осуществлять
просветительскую деятельность. Сестринский процесс должен включать в себя
обсуждение с пациентом и его близкими всех возможных проблем, с которыми
он может столкнуться вследствие своего заболевания, а также оказание помощи
в их решении, естественно в пределах сестринской компетенции.
Медицинская сестра рассказывает больному о подготовке к
диагностическим процедурам, о процессе лечения и целесообразности тех
процедур и манипуляций, которым он подвергается, о соблюдении
рациональной диеты. Важным моментом при работе с пациентами является
простота речи. Целесообразно использовать короткие фразы в действительном
залоге, а также слова, состоящие не более чем из двух-трёх слогов. В
объяснениях медицинских терминов должен использоваться тот язык, который
больной понимает.
Пациенту и его родителям важно объяснить также:
1) цель приёма назначенного лекарственного средства;
2) потенциальные побочные эффекты и действия больного в случае их
возникновения;
3) время и способ приёма лекарственного препарата;
4) правила хранения лекарственного препарата;
5) продолжительность лечения;
6) последствия в случае несоблюдения режима лечения.
Болезнь оказывает влияние на человека в целом. Она может изменить
привычный образ жизни, заставить пациента отказаться от любимого дела,
нарушить эмоциональное равновесие. Подавленное настроение значительно
ухудшает течение заболевания.
Работа медицинской сестры, если она проводится на высоком
профессиональном уровне, повышает уверенность больного в благоприятном
44

исходе болезни, учит пациента и его родителей жить со своей болезнью более
полноценно [32].
2.1.3. Задача медицинской сестры при оказании паллиативной
медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями
Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими
работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской
помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного
стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств,
направленных на избавление от боли, в том числе с применением
наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений
онкологических заболеваний [27].
Эффективность паллиативной помощи во многом зависит от успешности
решения медицинской сестрой основных задач, связанных с общим уходом,
контролем симптомов и синдромов заболеваний, психологической, физической,
медико-социальной поддержкой пациента и семьи, обучением их навыкам
(приемам) само- и взаимопомощи. Этого можно достичь при условии
понимания, выявления и удовлетворения наиболее существенных потребностей
больного и решения его проблем.
Основные задачи, стоящие перед медицинской сестрой:
• облегчение боли и смягчение других тягостных проявлений (симптомов)
заболевания;
• психологическая, физическая и духовная поддержка пациента;
• поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом
надвигающейся смерти;
• создание в семье системы поддержки больного во время его болезни и после
его кончины;
• обеспечение безопасности пациента и его жилища;
• создание у пациента ощущения принадлежности семье — больной не должен
чувствовать себя обузой;
• проявление любви, внимания к пациенту и общение с ним;
45

• понимание, связанное с объяснением развития симптомов и течения болезни,


создание пациенту возможности поговорить о процессе умирания;
• принятие больного в обществе других людей, независимо от его настроения,
степени общительности и внешнего вида;
• поддержание самооценки больного на определенном уровне, в том числе
привлечение пациента к принятию решений (особенно при возрастании степени
его физической зависимости от окружающих, когда надо искать для больного
возможности не только получать, но и давать).
Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответственно к
этим нуждам пациента, адекватное облегчение неблагоприятных проявлений
болезни может оказаться весьма проблематичным или совершенно
невозможным [33].
2.2. Сестринский процесс при онкологических заболеваниях у детей на
стационарном этапе
В 1997 году Российской ассоциацией медицинских сестёр принят
Этический Кодекс медицинских сестёр России. Он содержит принципы и
нормы, которые конкретизируют нравственные ориентиры в профессиональной
деятельности медицинской сестры. Сестринский процесс состоит из 5-ти
основных этапов:
1) сестринское обследование, сбор информации;
2) выяснение проблем пациента и формулировка сестринского диагноза;
3) определение целей ухода и планирование сестринской деятельности;
4) реализация планируемых действий;
5) оценка эффективности проводимых мероприятий [23].
I этап - первичная оценка состояния пациента. При первом контакте с
онкологическим больным медсестра знакомится с ним и его родственниками,
представляется сама. Медицинская сестра с целью выявления проблем
использует традиционные методы: расспрос — выявление жалоб и сбор
анамнестических сведений, объективное исследование — осмотр,
прощупывание, выслушивание, выстукивание больного.
46

Основой ее практической деятельности является сестринский процесс—


научно обоснованный метод организации сестринской помощи пациенту.
Медицинская сестра должна уметь собрать анамнез и оценить состояние
больного, выявить и сформулировать его проблемы — обосновать сестринский
диагноз, разработать план ухода, выполнить намеченные мероприятия
(вмешательства) и оценить полученные результаты.
В контексте диагностических мероприятий и динамического наблюдения
за состоянием пациента оценке со стороны медицинской сестры подлежат
следующие аспекты:
• общее состояние больного — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое;
• аппетит, возможность принимать достаточное количество пищи и жидкости,
наличие пристрастий к тому или иному виду пищи, не вызывающему
отвращения, тошноты, рвоты;
• состояние выделительных систем, необходимость коррекции их функций;
• функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания: пульс, тоны
сердца, артериальное давление, частота и характер дыхания, хрипы, кашель и
др.;
• степень физической активности, способность к самообслуживанию;
• возможность больного поддерживать привычный уровень гигиены, заботиться
о внешнем виде;
• эффективность системы терморегуляции, возможность коррекции ее
нарушений;
• качество сна;
• безопасность пациента в бытовом, социальном и медицинском планах,
опасность окружающего мира по отношению к больному и больного по
отношению к окружающему миру;
• существующий уровень коммуникаций, персоналии, формы и механизмы
общения;
• профессиональная деятельность (степень ее значимости и реализованности,
возможность и желание продолжить ее);
47

• хобби, увлечения, пристрастия.


Все данные первичного осмотра, лабораторных и инструментальных
методов исследования анализируются медсестрой и документируются.
II этап - определение проблем пациента. При работе с онкологическими
пациентами могут быть выявлены следующие сестринские диагнозы:
 боли различной локализации, связанные с опухолевым процессом;
 пониженное питание, связанное со снижением аппетита;
 страх, тревога, беспокойство, связанное с подозрением о неблагоприятном
исходе заболевания;
 нарушение сна, связанное с болью;
 нежелание общаться, принимать лекарственные препараты, отказ от
процедуры, связанные с изменением эмоционального состояния;
 неумение близких ухаживать за пациентом, связанное с недостатком знаний;
 слабость, сонливость из-за интоксикации;
 бледность кожных покровов из-за снижения гемоглобина;
 снижение физической активности из-за боли и интоксикации.
III этап и IV этап – планирование сестринской деятельности и
реализация плана сестринских вмешательств
Планирование
необходимой
Реализация плана сестринских вмешательств
пациенту
помощи
Выполнение 1. Контроль за своевременным приемом лекарственных
назначений препаратов.
врача 2. Обучение пациента приему различных лекарственных
форм энтерально.
3. Диагностированные осложнения, возникающие при
парентеральном способе введения лекарственных средств.
4. Ориентация пациента на своевременное обращение за
помощью при появлении побочных действий
лекарственных препаратов.
5. Наблюдение за состоянием пациента вовремя проведения
48

перевязок, медицинских манипуляций.


Исключение Информации пациента о точном названии препарата и его
передозировки синонимах, о времени появления эффекта.
препарата
Помощь 1. Обучить пациента (родственников пациента) проведению
пациенту в гигиенических процедур.
проведении 2. Получить согласие пациента на проведение манипуляций
гигиенических по личной гигиене.
мероприятий 3. Помочь пациенту обработать полость рта после каждого
приема пищи.
4. Обмывать уязвимые участки тела пациента по мере
загрязнения.
Обеспечение 1. Создать пациенту комфортные условия в постели и в
комфортного палате: оптимальная высота кровати, качественный матрац,
микроклимата оптимальное количество подушек и одеял, проветривание
в палате, палаты.
способствующе 2. Уменьшить тревожное состояние пациента, связанное с
го сну незнакомой обстановкой.
Обеспечение 1. Организовать диетическое питание.
рационального 2. Создать благоприятную обстановку во время еды.
питания 3. Оказывать помощь пациенту во время приема пищи или
пациента питья.
4. Спросить пациента, в какой последовательности он
предпочитает принимать пищу.
Снижение 1. Определить локализацию боли, время, причину
болевых появления боли, продолжительность боли.
ощущений 2. Проанализировать совместно с пациентом эффективность
пациента ранее применявшихся обезболивающих препаратов.
3. Отвлечь внимание общением.
4. Обучить пациента методикам расслабления.
5. Прием анальгетиков по часам, а не по требованию.
V этап - оценка сестринских вмешательств. Время и дата проведения
оценки эффективности сестринских вмешательств должны быть указаны для
каждой выявленной проблемы. Результаты сестринских действий измеряются
изменением в сестринских диагнозах. При определении эффективности
сестринских вмешательств учитывается и мнение пациента и его
родственников, отмечается их вклад при достижении поставленных целей [41].
49

2.3 Исследование сестринского процесса у детей 12-17 лет с


онкологическими заболеваниями на стационарном этапе лечения
Ситуационная задача № 1.
Исследование проводилось на базе лечебно-реабилитационного научного
центра «Русское Поле» Национального медицинского исследовательского
центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия
Рогачева.
Девочка М., 15 лет поступила в стационар с жалобами на слабость и
быструю утомляемость, боли в горле при глотании, а также боли в ногах,
повышение температуры, кровоточивость десен при дотрагивании.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 месяцев девочка начала
быстро уставать, снизился аппетит. 3 недели назад родители обратились в
поликлинику к участковому педиатру по поводу болей в горле при глотании.
Был поставлен диагноз ОРВИ, лечились антибиотиками. Однако состояние
ухудшалось, несмотря на проводимую терапию. 2 недели назад родители
заметили, что ребенок побледнел, появились синяки в области груди и на
руках. Настоящее ухудшение отмечено 7 дней назад, когда повысилась
температура до 38,2°С, увеличились шейные лимфатические узлы. Девочка
госпитализирована с подозрением на острый лимфобластный лейкоз.
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы и
видимые слизистые оболочки бледные. На верхних конечностях и груди
множественные мелкие подкожные кровоизлияния. Увеличены шейные,
подчелюстные и околоушные лимфоузлы, безболезненны. Слизистые полости
рта и глотки гиперемированы, на деснах изъязвления, язык обложен, гнойный
налет на миндалинах. Суставы видимо не изменены, при постукивании по
костям – выраженная болезненность. Температура – 37,6°С. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 102 уд/мин,
ритмичный. АД – 100/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень,
селезенка не увеличены.
Настоящие проблемы пациента:
50

 тяжелая реакция на госпитализацию, психоэмоциональное напряжение;


 трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения
целостности слизистой оболочки ротовой полости;
 боли в костях и суставах, связанные с разрастанием очагов лейкемической
инфильтрации;
 чувство озноба при повышении температуры;
 снижение физической активности, связанное со слабостью и быстрой
утомляемостью;
 беспокойство по поводу внешнего вида;
 страх перед инвазивными вмешательствами.
Потенциальными проблемами являются:
 высокий риск кровотечений;
 высокий риск развития пролежней;
 высокий риск суперинфекции вследствие снижения иммунитета и
проведения химиотерапии;
 необходимость длительного лечения;
 социальная дезадаптация.
Приоритетные проблемы:
 тяжелая реакция на госпитализацию, психоэмоциональное напряжение;
 трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения
целостности слизистой оболочки ротовой полости;
 чувство озноба при повышении температуры;
 боли в костях и суставах, связанные с разрастанием очагов лейкемической
инфильтрации.
51

Таблица 3.
План сестринского ухода за настоящими проблемами пациентки М.
Проблемы Цели Вмешательства, Кратность,
пациента (ожидаемые действия медсестры частота
результаты) оценки
1. Тяжелая Психоэмоцио- 1.Создать атмосферу По мере
реакция на нального психологического необходимости
госпитализацию, напряжения у комфорта, стараться
психоэмоцио- пациента не поддерживать у
нальное будет. Реакция на ребёнка
напряжение; госпитализацию положительный
будет адекватной. эмоциональный
настрой.
2. Помочь пациенту По мере
осознать мотивы необходимости
проводимого
лечения, любые
объяснения давать
только тогда, когда
он находится в
спокойном состоянии
и не страдает от
боли.
3. Обеспечить Ежедневно
познавательную
деятельность
ребёнка,
разнообразить досуг.
2. Трудности У пациента 1. Обеспечить Ежедневно 5
при приёме исчезнут боли и удобный прием раз в день
пищи и воспаление в полужидкой
жидкости из-за области рта и негорячей
боли, глотки, не будет легкоусваиваемой
воспаления и нарушений пищи в течение 3-х
нарушения целостности дней.
целостности слизистой 2. Обеспечить прием Ежедневно 5
слизистой оболочки рта. обильного раз в день
оболочки Приём пищи и количества
52

ротовой полости жидкости будет витаминизированной


возможен. жидкости (некислые
соки, кисель, морс,
компот).
3. Провести беседу с Однократно
родственниками о
необходимости
дополнительного
питания.
4.Выделить
пациентке отдельную Ежедневно 5
посуду и обеспечит раз в день
дезинфекцию всех
предметов ухода.
5. Обучить
полосканию ротовой По мере
полости растворами необходимости
антисептиков после
каждого приема
пищи (растворы
соды, фурацилина,
борной кислоты,
перманганата калия).
6. Обеспечить
полоскание Ежедневно
новокаинов для каждые 3 часа
уменьшения боли в
полости рта (прил.3).
3. Чувство Чувство озноба 1. Уложить пациента Однократно
озноба при при повышении в постель, создать
повышении температуры покой.
температуры возникать не 2. Обеспечить По мере
будет пациенту активный необходимости
прием теплой
жидкости.
3. Согреть пациента Однократно
грелками, теплым
одеялом.
53

4. Наблюдать за По мере
внешним состоянием необходимости
пациента, проводить
термометрию,
контролировать
физиологические
показатели – пульс,
АД, ЧДД.
4. Боли в костях Пациент не будет 1. Обсудить с По мере
и суставах, испытывать боли пациентом необходимости
связанные с в костях и локализацию боли,
разрастанием суставах время, причину
очагов появления и ее
лейкемической продолжительность
инфильтрации; 2. Обеспечить Ежедневно в
пациенту прием определенные
обезболивающих часы
препаратов.
3. Провести беседу с Однократно
родителями о
необходимости
приема
обезболивающих
препаратов, в
частности
наркотических.
4. Обучить пациента По мере
методикам необходимости
расслабления.
5. Снижение Снижения 1. Проводить Ежедневно
физической физической контроль за
активности, активности соблюдением
связанное со наблюдаться не пациентом
слабостью и будет предписанного
быстрой врачом режима
утомляемостью двигательной
активности.
2. Оказывать По мере
54

пациенту помощь необходимости


при перемещении;
сопровождать его.
3. Обучить родителей По мере
пациента выполнять необходимости
комплекс пассивных
упражнений, не
испытывая
выраженной боли
6. Беспокойство Пациент не будет 1. Провести беседу с Однократно
по поводу беспокоиться по пациентом о его
внешнего вида поводу внешнего заболевании,
вида предупреждении
возможных
осложнений и
профилактике
обострений. Ежедневно
2. Отвлечь внимание
пациента от
внешнего вида,
акцентируя внимание
на положительной
динамике в течение
болезни (уменьшение По мере
болей и т.д.). необходимости
3. Делать
комплименты
пациенту по поводу
приятных черт лица.
7. Страх перед У пациента не 1. Провести беседу с Однократно
инвазивными будет страха пациентом по поводу
вмешательст- перед причин
вами инвазивными беспокойства.
вмешательствами 2. Оказать По мере
психологическую необходимости
поддержку.
3. Рассказать о ходе Однократно
предстоящих
55

инвазивных
вмешательствах.
4. Обеспечить Однократно
поддержку пациента
со стороны
родителей.
2.4. Принципы оказания сестринской помощи детям с онкологическими
заболеваниями
2.4.1. Общий уход за детьми с онкологическими заболеваниями
Цель общего ухода — создание максимально комфортных условий для
пациента. Эффективность ухода является важным психологическим фактором,
влияющим на настроение больного, желание жить, облегчает общение и
взаимопонимание.
Медицинская сестра составляет план ухода с учетом привычек и
пожеланий больного. Объем планируемых мероприятий во многом обусловлен
тяжестью состояния больного и его способностью к самообслуживанию.
Следует активно привлекать к уходу родственников пациента.
Медицинская сестра обучает их приемам ухода, доступно объясняет и
показывает, что и как нужно делать, разъясняет последствия несоблюдения
рекомендаций (правил) по уходу. Это помогает членам семьи больного
справляться с чувством беспомощности и бесполезности, налаживать связи,
нарушенные болезнью, находить взаимопонимание с медицинским персоналом,
работать с командой единомышленников и добиваться лучших результатов [7].
Гигиенические мероприятия (туалет) должны производиться дважды в
день — утром и вечером. В стационарных условиях туалет состоит из
следующих компонентов: чистки зубов, умывания лица, глаз, ушей, шеи, рук,
причесывания больного и перестилания постели.
Туалет начинается с гигиены полости рта. Тщательный уход за
полостью рта предотвращает развитие инфекции и устраняет неприятный запах
изо рта. Общие правила ухода за полостью рта включают ежедневный расспрос
56

пациента о наличии в ней неприятных ощущений и запахов, внимательный


осмотр ротовой полости.
Если способность к самообслуживанию у пациента значительно снижена,
то необходимо помогать ему чистить зубы утром и вечером, а после каждого
приема пищи полоскать ротовую полость антисептическими растворами. Для
гигиенической обработки полости рта необходимо иметь специально
выделенные пластмассовый тазик и кружку.
Туалет полости носа (при невозможности самоухода) необходим для
восстановления носового дыхания. Для размягчения и удаления корочек ватные
турунды, смоченные в масле, вращательными движениями вводят в носовые
ходы и через 2-3 мин удаляют также вращательными движениями. Слизь
отсасывают с помощью резинового баллончика. Процедуру повторяют 2 раза с
каждой стороны.
Уход за ногтями надо осуществлять регулярно, не реже одного раза в
неделю. Кожу вокруг ногтей обрабатывают 70% этиловым спиртом до и после
подстригания. Если ногти поражены грибком, то при отсутствии
специфического лечения их обрабатывают 10% раствором йода.
Уход за глазами необходимо осуществлять 2 раза в день при наличии
выделений, склеивающих ресницы и веки. Обработку проводят ватными
тампонами, смоченными 2% раствором питьевой соды или 2% раствором
борной кислоты, по направлению от наружного угла глаза к внутреннему и
сверху вниз. После удаления образовавшихся корочек глаза промывают
кипяченой водой или физиологическим раствором. При покраснении слизистой
оболочки глаз закапывают 30% раствор альбуцида или 0,25% раствор
левомицетина по 2 капли 4-6 раз в день.
Уход за ушами. Уход за наружным слуховым проходом направлен на
удаление серных пробок и предупреждение отита. Перед удалением серных
пробок их необходимо в течение трех дней размягчать 3% раствором перекиси
водорода (по 2 капли 4-6 раз в день в каждое ухо). Затем марлевой турундой
острожными вращательными движениями проводят удаление серной пробки.
57

Ушную раковину при этом оттягивают вверх и назад. При наличии гнойных
выделений показаны консультация ЛОР- врача и назначение антибиотиков.
Ванну или душ желательно принимать ежедневно. Ослабленных больных
для предупреждения падений и травм не следует оставлять в ванной комнате
одних, без присмотра медицинской сестры или санитарки. Ослабленным
пациентам лучше принимать душ сидя, не направляя струю на голову.
Температура воды — +36 °С. В ванной комнате должно быть тепло, форточки
должны быть закрыты. Нельзя направлять струю на голову пациента.
Умывание ослабленного больного начинается с лица. При невозможности
принятия больным душа или ванны ежедневно обтирайте его губкой,
тщательно затем вытирая кожу мягкими полотенцами. Особенно тщательно
надо обтирать кожу в наиболее загрязняемых местах: в области паха,
промежности, ягодиц. После обсушивания кожи область таза, промежности
покрывают чистой пеленкой [52].
Питание онкологических больных связано с рядом трудностей и
особенностей. Часто уменьшается потребность в пище и воде. В некоторых
случаях появляются плохая переносимость пищи и отсутствие аппетита
(анорексия). Из-за тошноты и рвоты, иногда постоянных, пациенты нередко
отказываются от еды и воды. При возникновении проблемы выбора между
употреблением воды или приемом пищи предпочтение отдают введению
жидкости (чай, минеральные воды, соки).
Медицинская сестра должна руководствоваться следующими правилами,
касающимися питания больных:
• не заставлять больного есть, а если он ничего не ел, просто убрать тарелку без
комментариев;
• пищу подавать малыми порциями, кормить только тогда, когда пациент
испытывает голод. Тогда, когда пациент ест с наибольшей охотой (чаще всего
это время завтрака), устраивать главную трапезу дня;
• стараться чаще предлагать больному его любимые блюда;
58

• перед едой проветривать помещение, предлагать больному умыться,


переодеться, по возможности — сесть за стол.
Очень важна работа с родственниками, в представлении которых большое
количество принятой пищи часто является показателем хорошего состояния
больного. Поэтому они прилагают максимум усилий для того, чтобы накормить
больного даже против его воли, провоцируя усиление тошноты, рвоты и боли.
Медицинская сестра должна разъяснить родственникам ситуацию и научить их
тому, как кормить больного при поперхивании и спутанности сознания.
Разъяснения и рекомендации, данные медицинской сестрой родственникам
относительно состава приносимых пациенту продуктов и напитков, позволяют
избегать последствий неправильного питания (диспепсических проявлений и
др.) [30].
2.4.2. Купирование боли у детей с онкологическими заболеваниями
Хронический болевой синдром — это боль и сопутствующие ей
психологические и вегетативные нарушения, продолжительные по времени (от
одного месяца до многих лет), индивидуальные по интенсивности,
качественным и временным характеристикам (постоянные, эпизодические,
являющиеся следствием заболевания или травмы). Этот синдром является
серьезной проблемой для онкологических больных.
Задача медицинской сестры — совместно с врачом определить основную
причину боли, ее сохранения или усиления у конкретного больного и
разработать план ее устранения.
По мнению экспертов ВОЗ, занимающихся проблемой борьбы с болями у
больных раком, выделяются три основных направления всестороннего подхода
к проблеме облегчения болей у больных раком:
• оценка характера болей;
• выработка терапевтической стратегии;
• постоянный уход.
Мероприятиям, направленным на устранение или уменьшение
выраженности боли, должен предшествовать анализ оценки боли самим
59

больным. Это необходимо для получения представления об индивидуальном


пороге чувствительности к боли у конкретного пациента. Помощь ему в
определении особенностей своей боли часто означает и начало избавления от
нее. Реакция на боль не одинакова у разных больных, она может изменяться и в
разные периоды болезни.
Необходимо соблюдать рекомендации ВОЗ (1996) по оценке характера
боли у онкологических больных: доверяйте жалобам больного на боль,
оценивайте степень тяжести испытываемой им боли. Оценка боли включает
определение:
 локализации, интенсивности, продолжительности и характера боли;
 факторов, способствующих ее появлению и усилению, уменьшению и
облегчению;
 реакции пациента на боль и наличие ее в анамнезе.
Для определения степени тяжести боли, которую испытывает пациент,
необходимо выяснить следующие моменты:
• приводит ли боль к ограничению активности, повседневной деятельности
больного;
• вызывает ли боль нарушения сна, сколько часов пациент спит без боли;
• облегчают ли боль назначенные лекарственные средства и вспомогательные
немедикаментозные методы облегчения боли;
• какова степень облегчения боли;
• похожа ли по степени тяжести боль, которую чувствует больной в настоящий
момент, на ту боль, которую он испытывал в прошлом (может быть сравнение с
зубной болью, мышечной болью при судорогах, послеоперационной болью,
почечной коликой, родовыми схватками) [12].
Оцените психическое состояние больного: выясните наличие
перенесенных нервно-психических заболеваний, депрессии, страха, чувства
безысходности и брошенности, мысли о самоубийстве, выраженность
переживаемой тревоги. От депрессии страдают от 25 до 54% больных со
60

злокачественными новообразованиями. Выявление психиатрических


синдромов — необходимый компонент общей оценки состояния больного.
Для осуществления последовательной лечебной стратегии
обезболивания и полноценного ухода необходимо совершить следующие
действия:
• Соберите подробный анамнез развития болей.
• Проведите тщательное физическое обследование больного. Это поможет
определить дополнительные факторы, усиливающие боль, проблемы больного
и правильно разработать план сестринской помощи.
• Назначьте все необходимые диагностические исследования и лично проверьте
их выполнение. Диагностические исследования проводятся в тех случаях, когда
имеются сомнения в отношении причины болей и необходимо определить
тактику дальнейшей противораковой терапии, что находится в компетенции
врача.
• Рассмотрите альтернативные методы борьбы с болями во время проведения
начальной оценки степени боли. Лекарственная терапия является основным
способом уменьшения выраженности боли. Но могут быть применены и другие
методы:
- физические: воздействие теплом/холодом, вибрацией, массаж, акупрессура и
акупунктура;
- психологические: отвлечение внимания, использование техники расслабления
и снятия напряжения, гипноз, музыкальная терапия, общение, привлечение к
участию в выполнении процедуры и др. [20].
Лекарственная терапия является основным методом облегчения боли у
онкологических больных. Стратегию обезболивающего лечения определяет
врач. Медицинская сестра должна знать основные лекарственные средства,
принципы их лечебного действия и побочные (отрицательные) эффекты,
тактику использования препаратов в зависимости от выраженности болевого
синдрома. Она следит за регулярностью приема лекарственных препаратов,
выполняет назначения врача, осуществляет динамическое наблюдение за
61

больным, оценивает выраженность боли и других симптомов онкологических


заболеваний.
Анальгетики, применяемые для купирования боли:
• Неопиоидные анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты,
или анальгетики периферического действия).
• Опиоиды (малые, или слабые, и большие, или сильные).
• Адъювантные средства.
Лечебная тактика при болевом синдроме:
• Per os! Назначение препаратов в таблетированной форме наименее
травматично для больного. Учитывая длительность противоболевого лечения,
рекомендуют как можно дольше придерживаться перорального применения
анальгетиков, в том числе сильных опиоидов.
• Предупреждение боли. Анальгетический препарат назначают больному
регулярно (по часам) и, по возможности, профилактически с целью
предупреждения появления боли. Ждать, когда у больного разовьется сильная
боль, — негуманно.
• Подбор анальгетика «по ступеням»: проводится по трехступенчатой схеме
обезболивания, предложенной ВОЗ (рис.4).

Рисунок 4. Трехступенчатая схема обезболивания при раке (ВОЗ, 1996)


• Учет индивидуальной чувствительности к анальгетику.
62

• Использование адъювантных средств (лекарственных препаратов, которые


усиливают или дополняют действие основного анальгетика). Как правило, их
используют на всех этапах противоболевого лечения. Некоторые адъювантные
средства входят в состав комбинированных препаратов [25].
2.4.3. Помощь при различных симптомах онкологических
заболеваний
Контроль клинических проявлений (симптомов) онкологического
заболевания — важный раздел работы медицинской сестры. Она не только
выполняет врачебные назначения, но и понятно, в доступной форме объясняет
пациенту и его родственникам, каковы смысл и особенности назначенного
лечения и процедур, оценивает возникшие изменения поведения и общего
состояния больного и адекватно реагирует на них.
Эффективность контролирующих мероприятий во многом зависит от
профессиональной подготовки медицинской сестры, знания ею причин
возникновения, принципов предупреждения и лечения симптомов и
осложнений опухолевого заболевания, а также принципов сестринского ухода
за больным. Она должна знать дозировки, правила приема, побочные реакции и
осложнения, обуславливаемые применением медикаментозных и
немедикаментозных средств лечения.
Тошнота и рвота — одни из основных причин снижения или отсутствия
аппетита (анорексии), развития истощения (кахексии). Рвота, кроме того,
приводит к нефизиологическим потерям содержимого желудочно-кишечного
тракта с возможностью обезвоживания организма.
Компоненты плана сестринской помощи:
• анализ данных истории болезни и причин диспепсических расстройств с
установлением главной из них;
• проведение мероприятий, препятствующих появлению тошноты и рвоты и
способствующих уменьшению их выраженности или устранению;
• обучение больного и его родственников приемам, позволяющим уменьшать
выраженность этих симптомов или устранять их;
63

• контроль нарушений, обусловленных тошнотой и рвотой (ухудшение или


отсутствие аппетита, обезвоживание, истощение);
• выполнение назначений врача.
При уходе за пациентом следует придерживаться следующих
рекомендаций. Определите провоцирующие тошноту и рвоту факторы (могут
иметь значение кашель, вид или запах пищи, прием лекарств, любые
посторонние запахи, перевязка, боль, запор) и постарайтесь уменьшить или
ликвидировать их влияние. Сообщите врачу о появлении рвоты, опишите
характер рвотных масс, укажите их объем, обратите внимание на наличие в них
крови.
Создайте вокруг пациента спокойную обстановку, поставьте рядом с ним
специальную емкость для рвотных масс, чаще проветривайте палату.
Позаботьтесь о том, чтобы запахи не доходили до пациента. Обеспечьте ему
возможность вызова экстренной помощи.
Медицинская сестра контролирует применение больным предписанных
врачом противорвотных средств, выявляет их эффективность и побочные
реакции, докладывает об этом врачу. Медикаментозное лечение тошноты и
рвоты относится к компетенции врача и проводится с учетом причин их
возникновения. Медицинская сестра должна знать основные противорвотные
препараты и принципы (механизмы) их действия. Виды противорвотных
средств:
• Местноанестезирующие вещества (новокаин, анестезин, альмагель-А и
др.).
• Холинолитические (блокаторы холинергических рецепторов) средства:
препараты белладонны, метацин, гастроцепин и др.
• Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин,
цетрин и др.).
• Средства, стимулирующие моторно-эвакуаторные функции желудка
(церукал, мотилиум, координакс, эглонил и др.).
64

• Нейролептики (аминазин, пропазин, хлорпротиксен, галоперидол,


дроперидол и др.).
• Транквилизаторы (тазепам, диазепам, грандаксин).
• Кортикостероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон).
Имеются сведения о хорошем противорвотном эффекте, особенно на фоне
химиотерапии, сравнительно новых препаратов — новобана
(трописетрона) и зофрана (ондансетрона) [55].
Диарея – неоформленный или жидкий стул три и более раза в день.
Причины возникновения диареи:
• само злокачественное новообразование;
• лечение (токсическое действие цитостатиков и лучевой терапии, вследствие
которых нарушаются секреторная, пищеварительная и моторно-эвакуаторная
функции кишечника);
• обострения сопутствующих заболеваний (хронического гастрита с
секреторной недостаточностью, хронического энтероколита) на фоне
ослабления защитных (иммунных) реакций организма.
Возникновению диареи способствует длительное применение
антибиотиков, приводящее к нарушению качественного и количественного
состава микрофлоры кишечника и развитию дисбактериоза.
Определенную роль в развитии диареи играет нерегулярное и
неправильное (неполноценное) питание: чрезмерное употребление жидкости,
растительного масла; наличие в рационе продуктов, оказывающих
послабляющее действие, — кураги, чернослива, свеклы.
При возникновении диареи у пациента медицинская сестра принимает
следующие меры:
• анализирует данные медицинской карты, касающиеся методов лечения
(медикаментозных и немедикаментозных), которые могут влиять на акт
дефекации и способствовать его нарушению;
• ежедневно отмечает в истории болезни характер стула, его частоту и наличие
патологических примесей;
65

• без промедления подает больному судно, помогает осуществлять туалет


промежности специальными влажными гигиеническими салфетками; при
появлении раздражения обрабатывает область ануса детским кремом;
• обеспечивает больному уединение во время дефекации: если нет отдельной
палаты, отгораживает койку ширмой и удаляет посторонних лиц (посетителей)
из помещения;
• следит за чистотой постели и кожных покровов, соблюдением диеты;
• выявляет признаки обезвоживания (чувство сухости во рту, снижение тургора
кожи, заострение черт лица) [26].
Лимфодема — это скопление лимфы в тканях в связи с закупоркой путей
оттока лимфы метастазами опухоли и (или) их разрушением в результате
хирургических вмешательств и лучевой терапии. Наиболее подвержены
лимфодеме нижние конечности (при лимфогранулематозе, лимфоме,
лимфосаркоме).
Причины развития лимфодемы у онкологических больных:
• закупорка лимфатических сосудов и узлов метастазами опухоли;
• инфекционные и воспалительные изменения лимфатических узлов;
• рубцовые и спаечные процессы после хирургического вмешательства и
лучевой терапии.
Проблемы, которые могут возникнуть у пациентов с лимфодемой:
• боли в области отека;
• ограничение движений конечности вследствие отека конечности и увеличения
ее массы;
• необходимость приобретения новой обуви и одежды.
Лимфодема не может быть полностью устранена, поэтому перед
пациентом и медицинским персоналом стоит задача уменьшить выраженность
отечности и поддержать (улучшить) функцию пораженной конечности.
Чрезвычайно важен уход за кожей. Защитная, барьерная, функция кожи
при лимфодеме нарушается, в коже появляются трещины, способствующие
проникновению инфекции. После мытья отекшую конечность просушивают
66

осторожными промакивающими (а не растирающими) движениями,


пристальное внимание уделяя межпальцевым промежуткам и кожным складкам
[27].
Опухолевые раны образуются в результате распада поверхностно
расположенных опухолей. Даже небольшая рана может вызвать массу
эмоциональных и психологических проблем, нарушить обычный образ жизни
пациента. Раны различают по размеру, расположению, распространению,
форме, цвету и степени болезненности.
Как правило, опухолевые раны часто кровоточат, инфицируются,
источают отделяемое с неприятным запахом, болезненны. При расположении
вблизи суставов раны значительно ограничивают амплитуду их движений, а в
некоторых случаях — способность больных к передвижению и
самообслуживанию.
Сестринский уход за больным с опухолевой раной включает
мероприятия, направленные на уменьшение размера, болезненности,
кровоточивости раны, выделений из нее, выраженности запаха. Действия
медицинской сестры:
• Промойте рану антисептическим раствором (5% перманганатом калия,
хлоргексидином, фурацилином). При наличии гнойно-некротического
отделяемого лучше использовать 3% раствор перекиси водорода.
• Осушите рану марлевым тампоном.
• Нанесите лекарственное средство на марлевую салфетку и закройте рану
асептической повязкой или полупроницаемой пленкой. Повязку закрепите
сетчатым эластичным бинтом, лейкопластырем или клеолом.
• Выбор лекарственного средства определяется особенностями раны. При
обильном гнойно-некротическом отделяемом применяют 5% мазь диоксидина 2
раза в неделю, присыпки Житнюка, порошок метронидазола или стрептоцида.
Для промывания раны можно использовать гипертонический раствор натрия
хлорида. При выявлении грибковой инфекции применяют противогрибковые
67

мази с пимафуцином и нистатином. Антибактериальные препараты желательно


менять каждые 7-10 дней.
• На кровоточащую рану накладывайте гемостатическую губку небольшими
кусонками площадью 1-1,5 см2.
• Повязки меняйте по мере промокания, но не реже 1 раза в день. По
возможности перевязки должны производиться одной и той же медицинской
сестрой [24].
Язвы кожи чаще встречаются при опухолях кожи, внутрикожных
метастазах, саркомах мягких тканей, реже — при распаде регионарных и
отдаленных метастазов опухолей в лимфатические узлы.
Изъязвления слизистых оболочек преимущественно наблюдаются при
злокачественных новообразованиях полости рта, глотки, пищевода, верхних
дыхательных путей.
Медицинская сестра должна постоянно и внимательно следить за
состоянием кожи больного, быстро убирать любое подтекание, использовать
защитные мази с целью предотвращения возможных повреждений из-за
контакта с выделяющейся из свища жидкостью.
Оказание помощи больным с опухолевыми язвами осложняется тем, что
большинство язв почти недоступны для постоянного визуального контроля и
санации.
Компоненты помощи пациентам с опухолевыми язвами:
• освобождение язв от некротических масс;
• предупреждение и устранение инфицирования язвы;
• устранение дурного запаха.
Этапы освобождения язвы от некротических масс:
• механическая обработка язвы 3% раствором перекиси водорода (возможно
использование присыпок сахарной пудры, влажновы- сыхающих повязок с
гипертоническим раствором хлорида натрия, усиливающих отток отделяемого);
• применение (после механической обработки) ферментных протеолитических
препаратов трипсина, химотрипсина и химопсина (смесь трипсина и
68

химотрипсина). Разводят 50 мг химопсина в 10-50 мл 0,25-0,5% раствора


новокаина, смачивают стерильные салфетки и накладывают их на 8 ч на
поверхность язвы.
Плохое кровоснабжение и некроз опухоли, высокая устойчивость
гноеродной и гнилостной микрофлоры язвы к широко распространенным
антибиотикам затрудняют проведение антибактериальной терапии. Орошение
поверхности язвы раствором антибиотиков не дает должного результата,
поскольку происходит быстрая инактивация препарата.
Кроме этого, необходимо определение чувствительности антибиотиков к
микрофлоре, а длительное местное их применение может привести к развитию
контактного аллергического дерматита. Перечисленных недостатков
практически лишены антисептики. Поэтому в повседневной практике
предпочтение отдают наиболее распространенным антисептикам,
оказывающим бактерицидное действие: фенолу, борной кислоте, риванолу,
фурацилину и др. Их применение в достаточных концентрациях почти не
приводит к развитию резистентности микрофлоры опухолевых язв.
Устранение инфицирования опухолевой язвы может приводить к
купированию боли или уменьшению ее интенсивности. Если боли сохраняются,
то, как исключение, назначают местные анестетики:
• новокаин — в виде примочек 10% раствора и мазей такой же концентрации;
• анестезин — в виде присыпок или 5-10% мазей;
• при нестерпимой боли, вызванной опухолевым язвенным процессом в
полости рта, оправдано смазывание поверхности язв 2-5% раствором кокаина с
добавлением на каждый 5 мл 3-5 капель 0,1% раствора адреналина или 0,25-1%
раствором дикаина с адреналином [43].
Пролежни — изменения тканей дистрофического или язвенно-
некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных
вследствие длительного (постоянного) сдавливания мягких тканей
поверхностью постели.
69

Выделяют экзогенные и эндогенные пролежни в зависимости от


вызывающих их причин. Экзогенные пролежни образуются в результате
длительного и интенсивного сдавления мягких тканей и подразделяются
на наружные и внутренние. Первые обусловлены сдавлением мягких тканей у
оперированных онкологических больных, длительно или постоянно
соблюдающих постельный режим, прежде всего истощенных и
обезвоженных. Внутренние пролежни возникают в стенках ран и слизистой
оболочке внутренних органов при длительном нахождении в них жесткой
дренажной трубки, плотного тампона, трахеотомической трубки, катетера.
Эндогенные пролежни развиваются у ослабленных истощенных
больных, нередко «прикованных» к постели («узники койки») на фоне тяжелых
нарушений периферического кровообращения и дистрофических поражений
тканей, которые легко ранимы. Они возникают и у больных с тяжелыми
заболеваниями, в том числе опухолями нервной системы, сопровождающимися
выраженными нарушениями обменных процессов и циркуляции крови в
тканях.
Для того чтобы своевременно определить риск развития пролежней, Дж.
Ватерлоу разработала специальную шкалу, которая приведена ниже:
1. Телосложение: среднее – 0, выше среднего – 1, ожирение – 2, ниже среднего
– 3.
2. Тип кожи, зоны визуального риска: здоровая – 0, «папирусная бумага», сухая
– 1, отечная – 2, липкая (повышена температура), изменен цвет, трещины, пятна
– 3.
3. Пол: муж. – 1, жен. – 2.
4. Возраст: 14-49 лет – 1, 50-64года – 2, 65-74 года – 3, 75-81 – 4, старше 81
года – 5.
5. Особые факторы: курение – 1, анемия – 2, сердечная недостаточность,
болезни периферических сосудов – 5, терминальная кахексия – 8.
6. Недержание: полный контроль – 0, периодическое – 1, мочеотделение через
катетер и недержание кала – 2, недержание мочи и кала – 3.
70

7. Подвижность: полная – 0, беспокойство, суетливость – 1, апатичность – 2,


ограниченная подвижность – 3, инертность, инвалидное кресло – 4,
прикованность креслу – 5.
8. Аппетит: средний – 0, плохой – 1, питание зондовое либо только жидкое – 2,
парентеральное -3, анерексия – 4.
9. Невралгические расстройства: диабет, множественный склероз – 4, инсульт,
моторные и сенсорные нарушения – 6.
10. Оперативные вмешательства (продолжительность более 2ч) – 5.
11. Лекарственная терапия: цитостатические препараты – 4,
глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты – 5.
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, степень риска определяется по
следующим итоговым значениям:
1 – 9 баллов – риска возникновения пролежней нет.
10 баллов – риск есть.
15 баллов – высокая степень риска.
20 баллов – очень высокая степень риска [57].
Мероприятия, направленные на профилактику пролежней:
• Если позволяет состояние пациента, каждые 1,5-2 ч меняйте его положение в
постели по схеме: правый бок — левый бок — спина: на спине больной должен
проводить столько же времени, сколько на правом/левом боку.
• Ежедневно осматривайте кожу в местах возможного появления пролежней:
она должна быть сухой и чистой.
• Загрязненное и мокрое белье меняйте безотлагательно.
• Содержите в должном состоянии постель больного: на простыне не должно
быть складок, заплаток и швов; крошки необходимо стряхивать сразу после
кормления больного.
• Места наиболее вероятного появления пролежней протирайте и слегка
массируйте ватным тампоном, смоченным раствором перманганата калия
(1:5000), бриллиантовой зелени, 70% этиловым спиртом, 1-2% раствором
танина, 0,5% раствором нашатырного спирта.
• Сухую и тонкую кожу не обтирайте, а массируйте с небольшим количеством
крема, содержащего антисептик (например, соединения серебра).
71

• При покраснении кожу можно обрабатывать спреями «Олазоль», «Гипозоль»,


«Пантенол», детским кремом или облепиховым маслом.
• Присыпки — детскую, Житнюка (глюкоза — 60 г, ксероформ — 20 г,
стрептоцид — 15 г, борная кислота — 5 г), ксероформ наносите только на
сухую кожу.
• В местах соприкосновения кожи с кроватью для уменьшения давления
используйте подушечки с поролоном или губки для мытья детей. Под затылок,
локти и пятки подкладывайте ватно-марлевые круги, а под копчик и крестец —
резиновый круг в хлопчатобумажном чехле (при отсутствии последнего
оборачивайте круг бинтом или марлей). Места возможного развития пролежней
должны располагаться над отверстием круга.
• Хороший профилактический эффект дают использование пневматического
противопролежневого матраса, регулярный массаж и гигиенические обтирания
кожи.
• По согласованию с лечащим врачом и физиотерапевтом дополнительно
проводите ультрафиолетовое облучение кожи в субэритемной дозе (8-10
сеансов), светотерапию (облучение красным, синим, зеленым светом),
лазеротерапию.
В практической деятельности медицинская сестра нередко встречается с
геморрагическими проявлениями (повышенной кровоточивостью) и анемией у
онкологических больных, расшифровка природы которых представляет
определенные трудности.
Геморрагический синдром проявляется локальными — на месте
распадающейся опухоли и ее некроза — и диффузными
кровотечениями. Причинами последних являются нарушения тромбоцитарного
и коагуляционного механизмов свертывания крови (гемостаза), обусловленные
лейкозами, метастазами рака в костный мозг, поражениями печени,
последствиями химио- и лучевой терапии. Возможны поражения стенки
преимущественно мелких сосудов (геморрагический васкулит) паранео-
пластического и парагемобластозного происхождения.
72

При обнаружении признаков повышенной кровоточивости и


кровотечений различной локализации и степени выраженности медицинская
сестра срочно информирует об этом врача, если необходимо — оказывает
неотложную доврачебную помощь, назначает лабораторные исследования по
согласованию с врачом.
В случае кровотечений медицинская сестра оказывает пациенту
доврачебную медицинскую помощь, причем больной должен знать о
возможности возникновения кровотечений и владеть общедоступными
приемами их остановки. Для остановки небольших наружных кровотечений из
опухолевых язв различной локализации, слизистой оболочки полости рта и
носа местно используют гемостатическую губку, растворы тромбина,
тромбопластина, аминокапроновой кислоты. Последнюю рекомендуют для
внутреннего и внутривенного применения с целью остановки умеренных
наружных кровотечений. Определенный положительный эффект в этом плане
дают инъекции аскорбиновой кислоты, дицинона, викасола.
При выраженных, опасных для жизни пациента кровотечениях строго по
назначению врача (онколога, гематолога и др.) прибегают к инфузии
свежезамороженной плазмы, крови, иногда концентрата тромбоцитов (при
тромбоцитопении), криопреципитата (при коагулопатии).
Анемический синдром. Анемия (малокровие) — заболевание крови,
характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови,
снижением его концентрации и содержания эритроцитов в единице объема
крови. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в
различные ткани и органы для обеспечения их нормальной жизнедеятельности.
При малокровии нарушается «кислородное питание» различных структур
организма, что сопровождается возникновением ряда неблагоприятных
клинических проявлений (симптомов).
Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить
состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить малокровие при ранее
неустановленном диагнозе, наметить план ухода.
73

Сестринские мероприятия по уходу за онкологическим больным с


анемией:
• оценка уровня знаний пациента и его родственников о малокровии;
• сообщение о целесообразности и диагностических возможностях
лабораторных и инструментальных исследований;
• оказание физической и психологической помощи пациенту;
• разумное ограничение физической активности, обеспечение достаточного
отдыха и сна с целью уменьшения выраженности повышенной утомляемости,
сердцебиений и одышки;
• исключение пребывания больных в жарких и душных палатах, регулярное
проветривание палат;
• обучение, особенно пожилых людей, навыкам осторожного перехода из
горизонтального положения в вертикальное, своевременного опорожнения
кишечника и мочевого пузыря (профилактика ортостатических и ночных
обмороков);
• организация правильного питания;
• динамическое наблюдение за состоянием больного, его кожи и слизистых
оболочек;
• контроль применения пациентом назначенных врачом лекарственных средств,
выявление их возможных отрицательных эффектов.
Перечисленные мероприятия занимают достаточно скромное место в
решении различных проблем пациента. Главная роль в этом отношении
принадлежит специфичной для каждого вида малокровия лекарственной
терапии в сочетании с лечебным питанием [41].
2.5. Реабилитационные мероприятия у детей с онкологическими
заболеваниями на стационарном этапе
Лечение детей с онкологическими заболеваниями представляет собой
комплексное направление, основным составляющим которого является
восстановление физического статуса. Система координированного подхода с
применением комплексной терапии позволяет практически в 70% случаев
74

полностью вылечить больного со злокачественной опухолью. Однако в


результате заболевания и лечения нередко нарушаются и утрачиваются
некоторые физиологические, психологические, социальные функции,
восстановление которых представляется сложной задачей [49].
Реабилитация как комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
направленных на устранение или компенсацию функциональных дефектов,
повышение резистентности организма, восполнение иммунной
недостаточности после цитостатического лечения, адаптацию организма к
условиям среды, является завершающим шагом маршрутизации
онкологических пациентов [29].
Реабилитация как раздел детской онкологии имеет свои особенности,
связанные с тем, что восстановительное лечение проводится у ребенка,
который имеет не только различные морфофункциональные изменения, но и
большие социальные проблемы. Наш пациент — развивающийся, растущий
организм, который не сформирован до конца, и как личность не занимается
профессиональной деятельностью (а только готовится к ней), не имеет
жизненного опыта, сложившегося мировоззрения; психика его неустойчива и
ранима [16].
Целью работы реабилитационного отделения является улучшение
качества жизни больных детей, подготовка ребенка к возвращению в обычные
для него условия жизни, в школу, к общению со сверстниками после
длительного пребывания в стационаре. Медицинская реабилитация направлена
на коррекцию последствий химиолучевого лечения и хирургических
вмешательств, выявление и лечение сопутствующей патологии, санацию
хронических очагов инфекции. Всех детей осматривают врачи-специалисты:
отоларинголог, невропатолог, стоматолог, кардиолог, нефролог, дерматолог,
врач лечебной физкультуры (рис. 4) [5].
75

Рисунок 5. Элементы комплексной медицинской реабилитации детей с


онкологическими заболеваниями
В системе реабилитационных мероприятий важной составной частью
являются кинезитерапия и механотерапия. В некоторых исследованиях
показано, что практически у 100% больных снижены показатели физической
работоспособности [21].
Среди причин высокой частоты ортопедических нарушений названы
неоправданные ограничения в занятиях физической культурой и спортом со
стороны специалистов и родителей, бытующие предрассудки об отрицательной
роли в развитии рецидивов массажа и ЛФК. Подобная ситуация негативно
влияет не только на физическое состояние детей, но и на их психическое
развитие, способность к общению и в конечном итоге на процесс нормальной
социализации.
С учетом этих данных в отделении применяются программы
реабилитации, включающие лечебную физкультуру в зале и бассейне с
коррекцией индивидуальных нарушений, активную рекреационную
деятельность (спортивные и подвижные игры на воздухе), участие в
состязаниях.
76

Лечебная физкультура является одним из ведущих средств


реабилитации. Использование физических упражнений в лечении основано на
эффекте специально подобранных и дозированных мышечных сокращений.
Физиологические процессы, возникающие в организме человека,
производящего мышечную работу, положительно влияют на функцию многих
органов и систем. Лечебная физкультура в процессе реабилитационных
мероприятий оказывает стимулирующее, трофическое, компенсаторное
действие, нормализует деятельность больного организма [28].
При отсутствии противопоказаний назначаются массаж и водные
процедуры. Лечебно-двигательный режим устанавливается индивидуально с
учетом возраста ребенка и длительности ремиссии основного заболевания. Все
дети максимальное время проводят на свежем воздухе.
Климатотерапия — сочетание морского воздуха и хвойного леса —
оказывает благотворное действие на центральную нервную систему,
нормализует сон.
Диетотерапия включает 4-разовое питание, сбалансированное по
основным пищевым ингредиентам.
Психологическая реабилитация тесно связана с медицинской, так как
во многом на психику ребенка влияет его физическое несовершенство,
обусловленное осложнениями лечения. Детская психика крайне ранима, и
отношение к заболеванию у ребенка иное, чем у взрослого. Психологический
статус детей хорошо изучен и характеризуется многочисленными страхами,
высоким уровнем тревожности, снижением самооценки, чувством вины,
нередко повышенной агрессией и аутоагрессией, эмоциональной
неустойчивостью [8].
Кроме того, у них нарушены коммуникативные функции в связи с
дефицитом общения, имеет место определенная педагогическая запущенность,
девиантность поведения. Семьи с детьми-инвалидами также обладают целым
рядом поведенческих изменений, негативно влияющих на психологический
статус больных детей и их здоровых братьев и сестер. Большинству родителей
свойственно специфическое отношение к ребенку, опирающееся на опасения за
его здоровье, и обусловленная этим заниженная оценка его возможностей,
77

инфантилизирующая требования к нему. Все усилия сосредоточиваются на


сохранении здоровья ребенка в ущерб развитию его личности [19].
В отделении проводится семейная, групповая или индивидуальная
психотерапия и психокоррекция всех выявляемых нарушений.
Следующим направлением работы является педагогическая
реабилитация. В отделении дети продолжают школьное образование.
Опытные педагоги проводят занятия с детьми, организуют конкурсы,
концерты, способствуя улучшению коммуникативных способностей. Занятия с
детьми флористикой, вышивкой, аппликацией по ткани, бисероплетением
развивают мелкую моторику, что особенно полезно для больных с поражением
периферической нервной системы и токсической энцефалопатией.
Гармоничное сочетание индивидуального и коллективного методов работы
способствует созданию положительного эмоционального фона,
восстановлению утраченных навыков общения, развитию речи, улучшению
внимания и памяти, отвлечению детей от своей болезни.
Оценка эффективности лечения проводится у каждого ребенка по
окончании курса реабилитации. Она включает в себя как субъективные
(улучшение самочувствия, эмоционального тонуса, сна; повышение аппетита),
так и объективные данные (нормализацию массы тела, показателей
периферической крови, снижение частоты острых респираторных вирусных
инфекций, отсутствие обострений хронических инфекций, улучшение
координации движений и увеличение объема движений в пораженных
суставах) [20].
78

Выводы по 2 главе
Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями
оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой или
специализированной медицинской помощи, а также паллиативной помощи при
необходимости. В связи с этим принято различать задачи медицинской сестры
на разных этапах оказании помощи:
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в первичном
онкологическом кабинете или в первичном онкологическом отделении врачом-
онкологом и медицинской сестрой.
Основными задачами медицинской сестры на данном этапе являются:
 выполнение лечебно-диагностических назначений врача-онколога и помощь
в организации специализированной медицинской помощи детскому
населению;
 подготовка перед амбулаторным приемом врача-онколога рабочих мест,
необходимого медицинского инструментария и документации;
 объяснение больным и их родителям порядок подготовки к лабораторным,
инструментальным и аппаратным исследованиям и их проведение;
 помощь врачу при наложении хирургических повязок, проведении биопсий;
 оформление под контролем врача медицинской документации;
 участие в проведении санитарно-просветительной работы.
Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного
онкологического отделения направляет больного в онкологические
медицинские организации для уточнения диагноза и оказания
специализированной медицинской помощи.
Специализированная высокотехнологичная медицинская помощь
оказывается в онкологическом диспансере или в медицинских организациях,
оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими
заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую
базу, сертифицированных специалистов в стационарных условиях.
79

Основными направлениями работы медицинской сестры в медицинских


онкологических организациях являются:
 психологическая и психосоциальная помощь больным;
 образовательная работа с больными и членами их семьи;
 подготовка пациентов к диагностическим процедурам и непосредственное
проведение химиотерапии, гормонотерапии, биотерапии;
 участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения
осложнений;
 участие в проведении научных исследований.
Паллиативная медицинская помощь оказывается включает в себя
комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в
том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых
проявлений онкологических заболеваний.
Основные задачи, стоящие перед медицинской сестрой, являются также:
 поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом
надвигающейся смерти;
 создание в семье системы поддержки больного во время его болезни и после
его кончины;
 создание у пациента ощущения принадлежности семье — больной не
должен чувствовать себя обузой;
 проявление любви, внимания к пациенту и общение с ним;
 понимание, связанное с объяснением развития симптомов и течения
болезни, создание пациенту возможности поговорить о процессе умирания;
 поддержание самооценки больного на определенном уровне.
Сестринский процесс при онкологических заболеваниях у детей
состоит из 5-ти основных этапов:
I этап - первичная оценка состояния пациента, при котором медсестра
знакомится с онкологическим больным и его родственниками. Медицинская
сестра с целью выявления проблем использует традиционные методы: расспрос
80

— выявление жалоб и сбор анамнестических сведений, объективное


исследование — осмотр, прощупывание, выслушивание, выстукивание
больного. Все данные первичного осмотра, лабораторных и инструментальных
методов исследования анализируются медсестрой и документируются.
II этап - определение проблем пациента. При работе с онкологическими
пациентами могут быть выявлены следующие сестринские диагнозы: боли
различной локализации; снижение аппетита; страх и беспокойство, связанное с
подозрением о неблагоприятном исходе заболевания; нежелание общаться,
принимать лекарственные препараты, отказ от процедуры, связанные с
изменением эмоционального состояния; неумение близких ухаживать за
пациентом; слабость и сонливость из-за интоксикации и др.
III этап – планирование сестринской деятельности. Для решения
выявленных ранее проблем разрабатывается план сестринского ухода, который
заключается в определении целей (ожидаемых результатов) каждой проблемы,
характера и объема сестринского вмешательства, а также степени
продолжительности действий медицинской сестры.
IV этап – реализация плана сестринских вмешательств заключается в
обеспечении соответствующего ухода за пациентом, а также обучение и
консультирование родственников пациента по необходимым вопросам.
V этап - оценка сестринских вмешательств. Время и дата проведения
оценки эффективности сестринских вмешательств должны быть указаны для
каждой выявленной проблемы. При определении эффективности сестринских
вмешательств учитывается и мнение пациента и его родственников, отмечается
их вклад при достижении поставленных целей.
Принципы оказания сестринской помощи детям с онкологическими
заболеваниями включают в себя общий уход, купирование боли и помощь при
различных симптомах детям с онкологическими заболеваниями.
Цель общего ухода — создание максимально комфортных условий для
пациента. Эффективность ухода является важным психологическим фактором,
влияющим на настроение больного, желание жить, облегчает общение и
81

взаимопонимание. Медицинская сестра составляет план ухода с учетом


привычек и пожеланий больного.
Следует активно привлекать к уходу родственников пациента.
Медицинская сестра обучает их приемам ухода, доступно объясняет и
показывает, что и как нужно делать, разъясняет последствия несоблюдения
рекомендаций (правил) по уходу.
Купирование боли у детей с онкологическими заболеваниями является
серьезной проблемой для онкологических больных, поскольку хронический
болевой синдром — это боль и сопутствующие ей психологические и
вегетативные нарушения, продолжительные по времени, индивидуальные по
интенсивности, качественным и временным характеристикам.
Лекарственная терапия является основным методом облегчения боли у
онкологических больных. Медицинская сестра должна знать основные
лекарственные средства, принципы их лечебного действия и побочные
(отрицательные) эффекты, тактику использования препаратов в зависимости от
выраженности болевого синдрома. Она следит за регулярностью приема
лекарственных препаратов, выполняет назначения врача, осуществляет
динамическое наблюдение за больным, оценивает выраженность боли и других
симптомов онкологических заболеваний.
Контроль клинических проявлений (симптомов) онкологического
заболевания — важный раздел работы медицинской сестры. Эффективность
контролирующих мероприятий во многом зависит от профессиональной
подготовки медицинской сестры, знания ею причин возникновения, принципов
предупреждения и лечения симптомов и осложнений опухолевого заболевания,
а также принципов сестринского ухода за больным. Она должна знать
дозировки, правила приема, побочные реакции и осложнения, обуславливаемые
применением медикаментозных и немедикаментозных средств лечения.
Лечение детей с онкологическими заболеваниями представляет собой
комплексное направление, главной составляющей которого является
82

медицинская реабилитация, направленная на коррекцию последствий


химиолучевого лечения и хирургических вмешательств у детей.
Основной задачей медицинской сестры на этапе реабилитации является
улучшение качества жизни больных детей, подготовка ребенка к возвращению
в обычные для него условия жизни и к общению со сверстниками после
длительного пребывания в стационаре.
Перед назначением реабилитации всех детей осматривают врачи-
специалисты, а также проводят полное клиническое, инструментальное и
лабораторное исследование. С учетом этих данных в отделении применяются
программы реабилитации, включающие занятия ЛФК в зале и бассейне,
активную рекреационную деятельность (спортивные и подвижные игры на
воздухе), участие в состязаниях. При отсутствии противопоказаний
назначаются массаж и водные процедуры.
Помимо медицинской реабилитации, дети проходят психологическую
реабилитацию, так как во многом на психику ребенка влияет его физическое
несовершенство, обусловленное осложнениями лечения. В отделении
проводится семейная, групповая или индивидуальная психотерапия и
психокоррекция всех выявляемых нарушений.
Следующим направлением работы является педагогическая
реабилитация, где дети продолжают школьное образование в условиях
стационара. Гармоничное сочетание индивидуального и коллективного методов
работы способствует созданию положительного эмоционального фона,
восстановлению утраченных навыков общения, отвлечению детей от своей
болезни.
83

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной работе были изучены особенности ухода медицинской сестры
за детьми с онкологическими заболеваниями на стационарном этапе лечения.
Актуальность рассматриваемой проблемы чрезвычайно велика и
заключается в том, что, в связи с увеличением числа заболеваемости
злокачественными новообразованиями в детском возрасте растет потребность в
оказании онкологическим больным специализированной медицинской помощи.
Особое внимание при лечении и реабилитации детской онкологии
уделяется сестринскому уходу, так как медицинская сестра — это не просто
помощник врача, а грамотно и самостоятельно работающий специалист.
Основными направлениями работы медицинской сестры при детских
онкологических заболеваниях на стационарном этапе являются:
 психологическая и психосоциальная помощь больным;
 образовательная работа с больными и членами их семьи;
 подготовка пациентов к диагностическим процедурам и
непосредственное проведение химиотерапии, гормонотерапии,
биотерапии;
 участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения
осложнений;
 участие в проведении научных исследований.
Правильно организованный сестринский уход позволяет не только
улучшить качество жизни больных детей, но и подготовить их к возвращению в
обычные для него условия жизни и к общению со сверстниками после
длительного пребывания в стационаре.
Поставленные нами задачи решены, цель достигнута.
84

ВЫВОДЫ
1. Изучение медицинской литературы по проблеме онкологических
заболеваний у детей 12-17 лет позволило выявить эпидемиологию детских
онкологических заболеваний в России, рассмотреть их причины и механизм
возникновения, изучить факторы риска развития и основные клинические
проявления, а также ознакомиться с распространенными методами
диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей.
2. На основании анализа научно-методической литературы нами были
сформулированы основные задачи медицинской сестры на первичном
медико-санитарном этапе, специализированном и паллиативном этапе
медицинской помощи в стационарных условиях.
3. Проведенное исследование сестринского процесса у подростка с
онкологическим заболеванием на база РЛНЦ «Русское поле» позволило
рассмотреть этапы сестринского ухода в стационарных условиях, которые
были направлены на поддержание и удовлетворение основных потребностей
пациента, а также на своевременное устранение побочных действий и
осложнений, возникающих у детей в процессе лечения злокачественных
новообразований.
4. Для улучшения качества жизни детей с злокачественными
новообразованиями и повышения уверенности больного и его родителей в
благоприятном исходе болезни нами были рассмотрены и охарактеризованы
основные реабилитационные мероприятия в условиях стационара,
проводимые медицинской сестрой.
85

Список литературы
1. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования в Москве и Санкт
Петербурге [Текст] / Е. М. Аксель, И.А. Горбачева // Вестник РОНЦ им.
Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. - т. 19, №2 (прил. 1). - С. 120.
2. Алиев, М.Д. Детская онкология [Текст]: «Национальное руководство» /
под ред. М. Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. - М.:
Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2012. - 684 с.
3. Атаманенко, И.А. Патофизиология опухолевого роста [Текст]: Учебно–
методическое пособие / И.А. Атаманенко, И.В. Михайлов - Гомель:
Учреждение образования «Гомельский гос. университет», 2008 – 31с.
4. Белогурова, М.Б. Детская онкология [Текст]: Руководство для врачей /
Под ред. М.Б. Белогуровой. – СПб.: СпецЛит, 2002. – 351 с.: ил.
5. Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация [Текст] / под ред. В. М.
Боголюбова. – книга I, 3-е изд., испр. и доп. – М.: Бином, 2010. – 416 с, ил.
6. Вельшер, Л.З. Клиническая онкология [Текст]: избранные лекции:
учебное пособие / Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков, С. Б. Петерсон. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 486 с.
7. Вершинина, С.Ф. Руководство для пациентов с онкологическими
заболеваниями [Текст] / С.Ф. Вершинина, Е.В. Потявина. – СПб.: Вектор,
2009. – 73 с.
8. Виноградова, Е.Ю., Психологическая работа с детьми и подростками,
страдающими злокачественными опухолями [Электронный ресурс] / Е.
Ю. Виноградова, С.Щ. Раевский, В.И. Ковалёв, П.В. Копосов // Детская
онкология. – 2004. – №2. – разд. 4.8. – 1 электрон.-опт. диск (CD ROM).
9. Всемирная организация здравоохранения: рак у детей [Электронный
ресурс]. – Электрон. дан. – Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-
room/fact-sheets/detail/cancer-in-children
10.Гостищев, В. К. Общая хирургия [Текст]: учебник [для вузов по
специальности "Лечебное дело"] / В. К. Гостищев. - 5-е изд., перераб. и доп. -
Москва: Гэотар-Медиа, 2016. - 727с.
86

11.Давыдов, М. И. Профилактика, ранняя диагностика и лечение


злокачественных новообразований [Текст] / коллектив ГУ РОНЦ им. Н. Н.
Блохина РАМН. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2006. – 387 с.
12.Давыдов, М.И. Атлас по онкологии [Текст]: Учебное пособие для
студентов медицинских вузов учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. – М.:
ООО «МИА». – 2018. – 416 с.
13.Давыдов, М.И. Онкология [Текст]: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев.
– М.: ГОЭТАР-Медиа. – 2019. – 920 с.
14.Дагдейл, Э. Сопроводительная терапия в онкологии [Текст]:
практическое руководство / Э. Дагдейл, А. Гилберт [и др.]; ред.: С. Ю.
Мооркрафт, А. Д. Каприн ; Э. Дагдейл. - пер. с англ. - Москва : ГЭОТАР-
Медиа, 2016. - 433 с.
15.Дурнов, Л. А. Детская онкология [Текст]: учебник / Л. А. Дурнов, Г. В.
Голдобенко. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. – 608 с.
16. Епифанов, В.А. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей
[Текст] / В. А. Епифанов – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. 92-106.
17.Желудкова, О.Г. Клинические проявления онкологических заболеваний
у детей [Текст]: практические рекомендации / под ред. В. Г. Полякова, М.
Ю. Рыкова и др. — СПб.: Типография Михаила Фурсова, 2017. — 52 с.
18.Зайратьянц, О.В. Патологическая анатомия. Атлас [Текст]: учебное
пособие / Зайратьянц О.В., Бойкова С.П., Дорофеев Д. А. и др. Под ред. О.В.
Зайратьянца - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 472 с.
19.Зерницкий, О.Б. Исследование влияния установок и
психоэмоционального состояния родителей на психоэмоциональное
состояние детей с онкологическими заболеваниями [Текст] / О.Б.
Зерницкий // Тезисы III съезда детских онкологов России. – М., 2004. – 62 с.
20.Иванова, С.В. Медико-социальная реабилитация детей, излеченных от
онкологических заболеваний [Текст] / С. В. Иванова, О. М. Дмитриева,
С.А. Кулева // Онкопедиатрия. 2014. – №2. – С.37-41.
87

21. Ким, С.Р. Дозированные физические нагрузки у детей с острым


лимфобластным лейкозом и лимфогранулематозом в стадии клинико-
гематологической ремиссии [Текст]: Автореф. дис. … канд-та мед.наук /
С.Р. Ким. - Москва, 1997. – 48с.
22.Киргизов, К.И. Современные организационные аспекты детской
онкологии [Текст]: материалы Всемирного противоракового конгресса /
К.И. Киргизов, Г.М. Муфтахова, Г.И. Серик, С. Р. Варфоломеева // Детская
гематология и онкология. 2017. – Т.4 – №1. – С. 26-29.
23.Кириллова, Н.Е. Медицинская сестра и образование онкологических
пациентов: материалы IV Российской онкологической конференции
[Электронный ресурс]. – Электрон. дан. – Режим доступа:
https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/04/46.php
24. Корягина, Н.Ю. Организация специализированного сестринского уход
[Текст]: учеб. пособие / Н.Ю. Корягина [и др.]; под ред. З.Е. Сопиной. — М.:
ГЭОТАР Медиа, 2009. — 464 с.: ил.
25. Лазарев, А.Ф. Учебно-методическое пособие по онкологии [Текст]: (для
студентов, врачей-интернов и клин. ординаторов) / [Лазарев А. Ф. и др.]; под
ред. А. Ф. Лазарева; Рос. акад. мед. наук, Алт. гос. мед. ун-т. – Барнаул:
АГМУ, 2004. – 390 с.
26. Лалетина, В.Г. Клинические лекции по онкологии [Текст] / под ред.
проф. В.Г.Лалетина и проф А. В. Щербатых. – Иркутск: Иркут. гос. мед. ун-
т, 2013. – 149 с.
27.Лапотников, В.А. Сестринское дело в онкологии [Текст]: учеб. для СПО /
отв. ред. В. А. Лапотников. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : Издательство
Юрайт, 2018. – 288 с.
28. Ларионова, Н.Н. Физическая реабилитация детей-инвалидов с
онкологическими заболеваниями [Текст] / Н.Н. Ларионова, Г.Я. Цейтлин,
Н.В. Ганзина // Паллиативная медицина и реабилитация. – 1998. – №2 (3). –
С.55
88

29.Лильин, Е.Т. Социальные проблемы инвалидности в России [Текст]:


Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной
100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» / Е.Т. Лильин //
Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. – 2006. – С. 46–47.
30. Маршак, В.В. Онкологические заболевания [Текст]: профилактика и
методы лечения / под ред. В.В. Маршака. - М.: Изд-во "Новый издательский
дом", 2004. - 352 с.
31.Менткевич, Г. Л. Современное состояние проблемы лечения детей с
онкологическими заболеваниями с неблагоприятным прогнозом [Текст]
/ Г. Л.Менткевич, И. С. Долгополов // Онкология. – 2000. – Т.2 – №3. – С.
208-210.
32.Орел Н.Ф. Основные направления практической деятельности
медицинской сестры в онкологии: материалы II Российской
онкологической конференции [Электронный ресурс]. – Электрон. дан. –
Режим доступа: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/02/23.php
33.Орлова, Т.В. Уход за больными со злокачественными
новообразованиями [Текст] / Т.В. Орлова // Медицинская сестра. – 2004. –
№3. – С.9-12.
34.Особенности организации ухода медицинской сестрой за
онкологическими больными [Электронный ресурс]. – Электрон. дан. –
Режим доступа: https://knowledge.allbest.ru/medicine/
35.Отчет Научного комитета ООН по действию атомной радиации за 2000
год. Приложение J. Уровни облучения и эффекты в результате
чернобыльской аварии [Текст] /Пер. с англ. А.А.Вайнсона, М.Н.Мавкина и
С.М.Шинкарева; Под ред. Ю.С.Рябухина и С.П.Ярмоненко. - М.: РАДЭКОН,
2001.
36.Официальный сайт СПб ГБУЗ «ГКОД» [Электронный ресурс]. –
Электрон. дан. – Режим доступа: http://oncology.spb.ru
37.Петров, С. В. Общая хирургия [Текст]: учебник / С. В. Петров. — 4-е изд.,
перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 832 с.: ил..
89

38.Приказ об утверждении порядка оказания медицинской помощи


населению по профилю "онкология" [Электронный ресурс]. – Электрон.
дан. – Режим доступа: http://ivo.garant.ru/#/document/70217796
39.Рубцова, Н.Б. Обеспечение безопасности пользователей сотовой связью
[Текст] / Н.Б. Рубцова // Первичная профилактика рака. – 2008. – Т.1 – №7. –
С. 40-41.
40.Рыков, М.Ю. Лекции по детской онкологии для студентов медицинских
вузов [Текст] : учебное пособие / М.Ю. Рыков. – Москва: Издательство
Сеченовского Университета, 2019. — 72 с.: ил.
41.Сестринский процесс при работе с онкологическими больными
[Электронный ресурс]. – Электрон. дан. – Режим доступа:
http://www.medsecurity.ru/gows-866-1.html
42. Скил, Т. Р. Противоопухолевая химиотерапия. Руководство [Текст] /
Под ред. Р.Т. Скила. Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2014. — 1032 с.
43.Смолева, Э.В. Сестринский уход в терапии с курсом первичной
медицинской помощи [Текст]: учеб. пособие. – 2-е изд. – Ростов н/Д:
Феникс, 2018. – 473 с.
44.Смулевич, В.Б. Факторы онкологического риска у детей [Текст] / В.Б.
Смулевич, Л.Г. Соленова, С.В. Белякова // Рос. онкол. журнал. – 2001.– №4.
– С. 43-45.
45.Соленова, Л.Г. Факторы онкологического риска у детей и подходы к
профилактике их воздействия [Текст] / Л.Г.Солеова // Педиатрия. – 2011. –
Том 90, №4. – С.120-126.
46.Статистика онкологических заболеваний среди населения России и
мира [Электронный ресурс]. – Электрон. дан. – Режим доступа:
http://gidmed.com/onkologiya/obshhie-svedeniya/statistika-onkologii.html
47.Статистика по онкологии [Электронный ресурс]. – Электрон. дан. – Режим
доступа: http://www.onkodoktor.ru/statistika-po-onkologii
90

48.Статистика Рака в России [Электронный ресурс]. – Электрон. дан. –


Режим доступа: http://www.oncoforum.ru/o-rake/statistika-raka/statistika-raka-v-
rossii.html
49.Суслова, Г.А. Принцип комплексности в системе реабилитации [Текст]:
материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной
100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» / Г.А. Суслова,
В.Н. Григорьева, Н.Ю. Соломкина и др. // Актуальные вопросы
реабилитации в педиатрии. – 2006.– С. 47-49.
50.Тихонова, Г.И. Производственные воздействия электромагнитных
излучений на родителей и гемобластозы у детей [Текст] / Г.И. Тихонова //
Первичная профилактика рака. – 2007. – Т.2 – №6. – С. 17-19.
51.Толкунова, А. А. Факторы риска развития онкологических заболеваний
у детей [Электронный ресурс]. – Электрон. дан. – Режим доступа:
https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-razvitiya-onkologicheskih-
zabolevaniy-u-detey
52.Чернова, О.В. Уход за онкологическими больными [Текст] / О.В.
Чернова. Ростов н/Д: Феникс, 2002. – 224 с.
53.Чиссов, В. И. Факторы прогноза в онкологии [Текст] / В. И. Чиссов, В. В.
Старинский, В. И. Борисов. – М.: МНИОН им. П. А. Герцена, 1994. – 216 с.
54.Чиссов, В.И. Онкология [Текст]: клинические рекомендации / Г.Р.
Абузарова, Б.Я. Алексеев, В.А. Антипов и др. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л.
Дарьяловой. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 734 с.
55. Чиссов, В.И. Онкология: национальное руководство [Текст] /
Ассоциация медицинских обществ по качеству, Ассоциация онкологов
России; гл. ред.: В. И. Чиссов, М. И. Давыдов. – Москва: ГЭОТАР-Медиа,
2013. – 1061 с.
56.Шарафутдинов, М.Г. Основы детской онкологии [Текст]: учебно-
методическое пособие для врачей и студентов / М.Г. Шарафутдинов [и др.].
– Ульяновск: УлГУ, 2017. – 80 с.
91

57.Юдинцева, М. С. Онкологические заболевания у детей [Электронный


ресурс]. – Электрон. дан. – Режим доступа:
https://www.vidal.ru/encyclopedia/detskie-bolezni/onkologiya-u-detei
58.Flower, K. B. Cancer risk and parental pesticide application in children of
Agricultural Health Study participants / K. B. Flower, J. A. Hoppin, C. F.
Lynch, A. Blair, C. Knott, D. L. Shore, D. P. Sandler // Environ. Health Prospect.
– 2004. – Vol.112. – №5. – pp. 631-635.
59.Kundi, M. Mobile phone use and cancer / M. Kundi // Occupational &
Environmental Medicine. – 2004. – Vol.61.– pp. 560-565.
60.Reynolds, P. Agricultural pesticide use and childhood cancer in California /
P. Reynolds, J. Von Behren, R.B. Gunier, D. E. Goldberg, A. Hertz, M. E. Harnly
// Epidemiology. – 2005. – Vol.16. – №1. – pp. 93-100.
61.Roman, E. Perinatal and reproductive factors: a report on haematological
malignancies from the UKCCS / E. Roman, J. Simpson, P. Ansell, et al. // Eur.
J. Cancer. – 2005. – Vol.41. – №5. – pp. 749-759.
62.Schuz, J. Medication use during pregnancy and risk of childhood cancer the
offspring / J. Schuz, T. Weibkopf, P. Kaatsch // European Journal of Pediatrics. –
2007. – Vol.166.– pp. 433-441.
92

ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1.
Лучевые осложнения у детей
Орган Побочные действия
Кожа В последние годы с применением линейных ускорителей
удается значительно снизить нагрузки на кожу и подкожную
клетчатку. Реакции со стороны кожи в виде эпидермита или
эритемы наблюдаются значительно реже, так как доза на
кожу редко превышает 30–35 Гр.
Костный Пролиферирующие клетки костного мозга очень
мозг чувствительны к действию радиации и могут поражаться при
очень незначительных дозах (0,5 Гр и меньше). Из зрелых
клеток наиболее чувствительны лимфоциты. Наибольшее
снижение активности косного мозга наблюдается при
облучении протяженными полями при лимфогранулематозе,
где дозы свыше 40 Гр могут приводить к длительным стойким
нарушением гемопоэза.
Грудная Использование мантийных полей при лимфогранулематозе
клетка или широких полей при тотальном облучении легких
вызывает характерную деформацию грудной клетки
(укорочение ключиц, грудного отдела позвоночника,
диспропорциональное развитие ребер), выраженность
которой зависит от дозы облучения и возраста ребенка во
время лечения.
Позвоночник Наибольшие изменения со стороны позвоночника,
выражающиеся в угнетении его роста, наблюдаются после
облучения через протяженные поля при лимфогранулематозе
и опухоли Вильмса. Задержка роста может наблюдаться при
дозе на позвоночник более 20 Гр и зависит от возраста детей.
Мягкие Чаше всего отмечается атрофия мускулатуры шеи при
ткани и использовании высоких доз в лечении лимфогранулематоза.
мышцы У детей, подвергавшихся облучению по поводу опухоли
Вильмса, атрофия скелетной мускулатуры может усиливать
развитие в последующем сколиоза.
Растущие Ростковые зоны костей, в особенности эпифизы, очень
кости чувствительности к радиационному воздействию. Даже доза
10 Гр может привести к значительному угнетению роста
костей у маленьких детей, а доза 30–40 Гр вызывает
93

серьезные нарушения развития скелетной системы.


Головки Головки бедер особенно чувствительны к поражающему
бедренных действию радиации и химиопрепаратов. Асептические
костей некрозы, природа которых до сих пор не ясна, давно известны
как осложнения кортикостероидной терапии в сочетании с
лучевой терапией. При облучении зон тазобедренных
суставов не рекомендуется превышать дозу на головки бедер
в 25 Гр, особенно у детей до 4 лет.
Длинные При облучении трубчатых костей при саркоме Юинга
трубчатые наблюдается диспропорция в длине конечностей, их
кости фрактуры, особенно если в зону облучения попадают
эпифизы.
Зубы Нарушения роста зубов отмечаются при дозах свыше 24 Гр на
область челюсти.
Глаза Наиболее чувствительным к радиации является хрусталик,
доза на него превышающая 10–12 Гр приводит к развитию
катаракты. Сетчатка довольно резистентна к действию
ионизирующего излучения, однако доза на сетчатку свыше
50Гр может привести к поздней ретинопатии. Более высокие
дозы могут даже вызывать окклюзию центральной артерии
сетчатки с острой потерей зрения. Радиационные поражения
зрительного нерва и хиазмы наблюдаются при дозе свыше 50
Гр при проведении лучевой терапии опухолей мозга.
Сердечно- При облучении средостения в дозе свыше 40 Гр могут
сосудистая возникать радиационные поражения перикарда, миокарда,
система клапанов и проводящей системы сердца.
Лёгкие Изменения со стороны легких могут проявляться через 2–6
месяцев в виде острого пульмонита или через 6 и более
месяцев в виде пневмосклероза и зависят от объема
облучаемой легочной ткани и дозы. Нарушения
вентиляционной функции легких могут возникать также в
результате деформации грудной клетки при мантийном
облучении по поводу лимфогранулематоза.
Желудочно- Усилению поражающего действия радиации на пищевод
кишечный способствует сочетание лучевой терапии с доксорубицином.
тракт Радиационные гепатиты встречаются достаточно редко, так
как в настоящее время доза при тотальном облучении печени
не превышает 25 Гр, однако следует подходить очень
94

осторожно с учетом сочетанного действия радиации и


химиотерапии. Частота возникновения острых симптомов
радиационного энтерита зависит от объема облучения
кишечника, дозы и сочетания облучения с химиопрепаратами,
в частности с актиномицином Д.
Селезёнка Облучение селезенки при лимфогранулематозе или
нефробластоме в дозе, превышающей 40 Гр, приводит к
гипоспленизму (гипофункции) и может способствовать
развитию таких тяжелых осложнений как пневмококковый
сепсис.
Почки При облучении живота превышение дозы на здоровую почку в
15 Гр может приводить к нефропатии. Применение
химиопрепаратов, выводящихся через почки, может усиливать
поражающий эффект радиации.
Яичники Эффект радиотерапии на функцию яичников зависит как от
дозы облучения, так и от возраста, в котором проводилась
лучевая терапия. При облучении малого таза доза на яичники
свыше 20 Гр в большинстве случаев приводит к стойкой
дисфункции яичников. При необходимости использования
более высоких доз на область таза, в частности при лечении
лимфогранулематоза, возможно выполнение овариопексии -
прикрепление смещенного яичника к стенке малого таза.
Яички В основном это касается прямому облучению яичек при
острых лейкозах, вызывающему снижению уровня
тестостерона, олиго и аспермии, однако оценить влияние
радиации при острых лейкозах трудно, так как эти больные
получают интенсивную полихимиотерапию. Во всех
остальных случаях при облучении области таза следует
стремиться к максимально возможной защите яичек даже от
рассеянного излучения с помощью специальных блоков.
Молочные Гипоплазия молочных желез отмечается уже при дозе 10 Гр,
железы особенно если в зону облучения входят ареола и сосок, и
является довольно частым осложнением при облучении
грудной клетки у девочек в препубертатном периоде.
Эндокринная Гипотиреоидизм, гиперпаратиреоидизм наблюдаются при
система облучении шеи при дозах свыше 20 Гр и требуют дальнейшей
коррекции. Облучение области гипофиза и гипоталамуса в
дозах свыше 50 Гр также могут вызывать серьезные
95

эндокринные нарушения.
Нервная Органические поражения ЦНС (лейкоэнцефалопатия с
система интракраниальными кальцификатами) могут возникать после
повторных краниальных облучений в сочетании с
интратекальными введениями метотрексата. Даже при
отсутствии грубых органических поражений ЦНС у ряда
больных могут возникать неврологические осложнения после
краниального облучения (психологические последствия,
трудности в учебе). В связи с этими возможными
осложнениями в настоящее время наблюдается тенденция к
избеганию краниального облучения и, замене его
интратекальными введениями цитостатиков. В недалеком
будущем в краниальном облучении будет нуждаться не более
10 % детей с Т-клеточными лейкемиями из группы очень
высокого риска.
96

Приложение 2.
Побочные реакции противоопухолевой терапии со стороны различных
органов и систем
Органы и системы Побочные реакции
Система кроветворения Угнетение костномозгового кроветворения
(анемия, нейтропения, тромбоцитопения)
Пищеварительная система Анорексия, изменение вкуса, тошнота, рвота,
диарея, стоматит, эзофагит, кишечная
непроходимость, повышение активности
трансаминаз печени, желтуха
Дыхательная система Кашель, одышка, отек легких, пульмонит,
пневмофиброз, плеврит, кровохарканье,
изменение голоса
Сердечно-сосудистая Аритмия, гипо- или гипертензия, ишемия
система миокарда, снижение сократительной способности
миокарда, перикардит
Мочеполовая система Дизурия, цистит, гематурия, повышение уровня
креатинина, протеинурия, нарушение
менструального цикла
Нервная система Головная боль, головокружение, нарушения
слуха и зрения, бессонница, депрессия,
парестезии, потеря глубоких рефлексов
Кожа и ее придатки Алопеция, пигментация и сухость кожи, сыпь,
кожный зуд, экстравазация препарата, изменение
ногтевых пластинок
Метаболические Гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия,
нарушения гиперкалиемия и др.
97

Приложение 3.
Уход за полостью рта
Оснащение: Стерильные перчатки, асептический раствор, кипяченую воду
(температура 38-40"С. с учетом теплоотдачи), глицерин, 2 почкообразных
лотка, стерильные марлевые салфетки, йодные палочки -8-10 штук, 2
шпателя, мензурку, резиновый баллон или шприц Жане с резиновым
наконечником, полотенце.
Подготовка пациента.
1. Сообщите пациенту о назначенной манипуляции и получите разрешение на
ее выполнение.
2. Объясните пациенту ход манипуляции и его поведение во время этой
манипуляции.
3. Накройте грудь пациента полотенцем или влагонепроницаемой пеленкой.
4. Поверните туловище пациента на бок.
5. К углу рта на пеленку с клеенкой поставьте лоток для сбора промывной
воды или раствора.
Последовательность действий:
1. Вымойте руки, высушите их.
2. Наденьте перчатки,
3. Налейте в мензурку антисептический раствор.
4. Смочите антисептическим раствором йодную палочку.
5. Щеку пациента отведите шпателем.
6. Оберните шпатель стерильной салфеткой, смочите его антисептическим
раствором.
7. Обработайте шпателем зубы с одной и другой стороны.
8. Стерильной марлевой салфеткой возьмите левой рукой кончик языка и
вытяните язык изо рта.
9. Снимите шпателем налет с языка в направлении от корня языка к кончику.
10. Оросите рот пациента из резинового баллона или шприца Жане,
предварительно поверните его голову на бок и попросите сплюнуть в лоток.
11. Трещины на языке, губах смажьте глицерином.
12. Убедитесь, что у пациента нет к вам просьб.
98

Приложение 4.
Прием измерение температуры тела и регистрации ее в температурном
листе
Цель. Выявление пациентов с температурой; наблюдение за течением
заболевания.
Показания к измерению температуры тела. Всем пациентам в стационаре
температура тела измеряется 2 раза в сутки: утром после сна с 7.00 до 9.00,
вечером после тихого часа с 16.00 до 17.00. Здоровым людям измеряют
температуру при плохом самочувствии с целью выявления заболевания.
Материальное обеспечение: максимальный медицинский термометр;
температурный лист; бумага для температурного списка; карандаш: простой
или черный и красный; 2 % раствор хлорамина.
Алгоритм измерения температуры тела в подмышечной впадине.
1. Определяют показания ртутного столба максимального медицинского
термометра и стряхивают ртутный столб до отметки ниже +35 °С.
2. Через белье пациента пальпируют область подмышечной впадины.
Спрашивают больного, нет ли болезненности при пальпации. Если была
отмечена боль, осматривают область. Если есть внешние проявления
воспаления (покраснение, отек), то выбирают другое место измерения. При
пальпации пот впитывается в белье пациента, а подмышечная впадина
высушивается.
3. Ставят термометр узким концом в подмышечную впадину,
располагают руку пациента к туловищу так, чтобы резервуар с ртутью со всех
сторон соприкасался с телом.
4. Оставляют термометр на 10 мин, попросив пациента лежать или сидеть
спокойно. Детям или тяжелобольным необходимо поддерживать руку,
приведенную к туловищу.
5. Через 10 мин извлекают термометр, снимают с него показания.
6. Фиксируют показания в общем температурном списке в виде цифровой
записи и в температурном листе истории болезни графически в виде ломаной
99

линии, соединяющей последовательно отмеченные точки показаний утренней и


вечерней температуры.
7. После использования термометр сразу же замачивают на 5 мин,
полностью погрузив в 2 % раствор хлорамина в сосуде, дно которого выстлано
марлей. Затем термометр промывают проточной холодной водой, сушат и
хранят сухим.

Рисунок 6. Пример температурного листа


Примечания. У здорового человека температура колеблется от +36 до
+37 "С. Физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональное возбуждение могут
привести к повышению температуры тела у здорового человека. Кроме
подмышечной впадины температуру тела можно измерить в ротовой полости,
паховой складе, прямой кишке (предварительно смазав термометр вазелином).
Работать с максимальными термометрами необходимо с осторожностью,
проверять их на целостность, так как ртуть является экологически опасным
веществом и при порче термометра выливается в окружающую среду.
При оформлении температурного листа рекомендуется по линии 37 °С
провести красную черту для наглядного определения у пациента периодов
повышенной температуры.
100

Приложение 5.
Отрабатывали прием измерения пульса и его характеристики
Цель: оценка состояния сердечно - сосудистой системы и общего состояния
пациента
Показания: оценка состояния сердечно - сосудистой системы пациента
Противопоказания: нет
Места исследования пульса:
 Лучевая артерия
 Височная артерия
 Сонная артерия
 Бедренная артерия
 Подколенная артерия
 Артерия тыла стопы
Оснащение:
1. Часы с секундной стрелкой;
2. Лист динамического наблюдения
Алгоритм действий:
1. Охватить пальцами правой руки кисть пациента в области лучезапястного
сустава.
2. Расположить 1-ый палец на тыльной стороне предплечья. 2, 3, 4 пальцами
нащупать лучевую артерию.
3. Прижать артерию к лучевой кости и прощупайте пульс.
4. Определить:
 Симметричность пульса;
 Ритмичность пульса;
 Частоту пульса;
 Напряжение и наполнение пульса.
5. Сделайте запись в лист динамического наблюдения.
Примечание
Частота пульса подсчитывается в течение в течение 1 мин (или 30 сек. и
результат умножается на 2) в норме пульс 60-80 ударов в минуту;
Тахикардия: увеличение пульса больше 90 ударов в минуту;
Брадикардия: пульс меньше, чем 60 ударов в минуту.
101

Приложение 6.
Прием измерения артериального давления по методу Короткова
Цель: оценка состояния сердечно - сосудистой системы и общего состояния
пациента
Показания: контроль за состоянием пациента
Противопоказания: нет
Подготовка пациента:
 психологическая подготовка пациента
 объяснить пациенту смысл манипуляции
Алгоритм действий:
1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния.
2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца.
3. Подложить валик или кулак под локоть пациента.
4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого
сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец).
5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить
фонендоскоп.
6. Соединить манжету с тонометром.
7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30
мм ртутного столба сверх того.
8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке,
приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против
часовой стрелки.
9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона — это
систолическое давление.
10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона,
при постепенном снижении давления — это диастолическое давление.
11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных
руках.
12. Взять минимальное значение А/Д и записать данные в лист динамического
наблюдения.
Примечание:
В норме у здоровых людей цифры А/Д зависят от возраста.
В норме систолическое давление колеблется от 90 мм. рт. столба до 149 мм. рт.
столба.
Диастолическое давление от 60 мм. рт. столба до 85 мм. рт.
Гипертензия — это повышенное А/Д.
Гипотензия — это пониженное А/Д.
102

Приложение 7.
Прием измерения числа дыхательных движений
Частота дыхательных движений — число дыхательных движений (циклов
вдох-выдох) за единицу времени (обычно минуту). Подсчёт числа дыхательных
движений осуществляется по числу перемещений грудной клетки и передней
брюшной стенки. Обычно в ходе объективного исследования сначала
определяют и подсчитывают пульс, а затем — число дыхательных движений за
одну минуту, определяют тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный),
глубину и его ритм.
Требования по безопасности труда:
 до и после проведения измерения провести гигиеническую обработку рук;
 использование перчаток во время измерения частоты дыхания.
Цель: определить одну из основных характеристик дыхательных
движений.
Показания:
 оценка физического состояния пациента;
 заболевания органов дыхания;
 назначение врача и др.
Противопоказания: нет.
Оснащение: часы с секундной стрелкой или секундомер; ручка;
температурный лист; мыло; полотенце; перчатки; кушетка.
АЛГОРИТМ
Подготовка:
1. Представиться пациенту, получить его согласие.
2. Приготовьте часы с секундомером или секундомер.
3. Вымойте руки, наденьте перчатки.
Выполнение:
1. Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть
передней поверхности грудной клетки.
2. Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой
артерии, чтобы пациент думал, что вы исследуете его пульс.
3. Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и
опускается.
4. Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою
руку на грудную клетку пациента, и вы почувствуете эти движения.
5. Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов).
Завершение:
103

1. По окончании процесса измерения помогите пациенту сесть удобнее,


уберите все лишнее.
2. Снимите перчатки, вымойте руки.
3. Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.
Дополнительная информация
 в норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные
промежутки времени). ЧДД у взрослого человека в покое составляет 16-20 в
минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время
сна дыхание обычно становиться реже (до 14-16 в минуту), дыхание учащается
при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении;
 учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД - брадипноэ; апноэ -
отсутствие дыхания;
 типы дыхания: грудное - у женщин, брюшное - у мужчин, смешанное - у
детей;
 проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а
также продолжительность вдоха и выдоха, запищите тип дыхания.
Возможные осложнения: отсутствуют.
104

Приложение 8.
Навыки применения грелки
Механизм действия: вызывает рефлекторное расслабление гладкой
мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, оказывает
болеутоляющее и расслабляющее действие.
Показания:
•Общее или местное согревание.
•Хронические заболевания органов брюшной полости (гастрит, колит,
неосложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
•Гипертонический криз.
•Воспалительные инфильтраты.
Противопоказания:
•Острые воспалительные процессы в брюшной полости (аппендицит,
холецистит, панкреатит, перитонит).
• Кровотечения, ушибы в первые часы и первые сутки после травмы.
• Инфицированные раны.
Материальное обеспечение: Грелка резиновая, вода температуры 70 °С,
полотенце или пеленка, вазелин, 1% раствор хлорамина.
Последовательность выполнения:
1. Наполните грелку горячей водой на 2/3 объема.
2. Вытесните воздух путем нажатия на грелку до появления воды у
горлышка.
3. Хорошо завинтите пробку.
4. Проверьте грелку на герметичность, опрокинув ее пробкой вниз.
5. Насухо вытрите грелку.
6. Заверните грелку в пеленку.
7. Подайте грелку больному (для предупреждения появления
пигментации кожу смажьте вазелином).
8. Через 5 мин проверьте, нет ли перегревания тканей (яркая гиперемия).
9. Снимите грелку после остывания.
10. После использования грелку продезинфицируйте.
Осложнения:
•Ожоги.
•Пигментация кожи.
Примечание: больным с отеками и с пониженной чувствительностью
кожи и детям прикладывайте не очень горячую грелку с большой
осторожностью.

Оценить