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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnóstico y atención del ictus


en urgencias
J. Serena Leal*
Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. España. Instituto de Investigación Biomédica de Girona (IDIBGI).
Girona. España.

Palabras Clave: Resumen


- Código ictus La atención al ictus en urgencias se inicia antes de la llegada del paciente. La activación de código ictus
- Diagnóstico y el preaviso al equipo de ictus debe ser parte de la rutina clínica. El tiempo es un aspecto esencial para
conseguir beneficio clínico y, en una primera fase, este debe ser el planteamiento que ha de regir el
- Tratamiento
manejo diagnóstico del ictus a su llegada al servicio de urgencias. El diagnóstico clínico, sindrómico y
- Urgencias etiopatogénico irán en paralelo a la realización de las pruebas diagnósticas instrumentales necesarias
para conseguir, en el menor tiempo posible, un conocimiento de la situación del paciente, enfocado a la
aplicación del tratamiento más adecuado para cada paciente concreto. Un registro adecuado de tiempos
y resultados guiará la implementación de medidas en el manejo del paciente con ictus.

Keywords: Abstract
- Stroke code
Protocol of diagnosis and management of acute stroke in emergency unit
- Diagnosis
- Treatment Patient with acute stroke receives initial treatment before arriving to emergency unit. Clinical routine has
to consist of notification of the stroke unit team about impending arrival of a suspected patient and code
- Emergencies
stroke activation. Clinical outcomes depend on time factor, and, in a first phase, it shall rule over
diagnosis management in the emergency unit arrival. In order to achieve the best possible understanding
of the patient status within the shortest possible time, clinical, syndromic and etiopathogenic diagnostics
will be performed simultaneously; thus better treatment will be tailored to each patient. The
implementation of management measures of patient with acute stroke will be guided by adequate time
and outcomes records.

Diagnóstico clínico y circuito circuito de código ictus, método de preaviso, etc., que se tra-
rápido en urgencias tan en otro artículo de esta unidad temática).
Los objetivos en urgencias son: reducir el tiempo puer-
ta-tratamiento y, por lo tanto, el tiempo desde el inicio del
El diagnóstico clínico será rápido y simultáneo a la indica-
ictus; reducir el tiempo de estancia de los pacientes en ur-
ción y realización de estudios diagnósticos complementarios.
gencias y el tiempo en urgencias previo a la realización de la
El manejo de los pacientes con ictus debe estar protocoliza-
tomografía computarizada (TC) y, por último, reducir el
do, en documento escrito, ya desde su llegada a urgencias
tiempo hasta el ingreso del paciente en la unidad de ictus
(además del manejo prehospitalario, criterios de activación y
(UI).
El manejo de los pacientes en urgencias supone:
1. Elaboración del protocolo asistencial al ictus en el ser-
*Correspondencia vicio de urgencias, con participación de los servicios directa-
Correo electrónico: jserena.girona.ics@gencat.cat mente implicados: Sistema de Emergencias Médicas (SEM /

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SAMUR/112/ 061), servicio de neurología-UI, servicio de En caso de aplicarse tratamiento recanalizador endove-
urgencias, servicio de neurorradiología. noso, el tratamiento estará disponible en neurorradiología y
2. Protocolo de traslado directo puerta de urgencias-neu- se iniciará en la camilla de exploración radiológica (TC-C),
roimagen por los servicios de emergencias médicas en pacientes siempre que no exista contraindicación.
candidatos a terapias de recanalización. Aunque no hay acuerdo El paciente retorna a urgencias una vez realizado el estu-
sobre el tiempo aceptable transcurrido entre la llegada a urgen- dio de neuroimagen, y se continúa con la atención en urgen-
cias del paciente y el tratamiento recanalizador, 30-35 minutos cias, salvo que se indique su traslado a sala de tratamiento
(tratamiento endovenosos) o 90 minutos (tratamiento endovas- endovascular o UI.
cular) son tiempos aceptados, exigentes pero realistas. En pacientes no candidatos a terapia recanalizadora, se
desactivará el circuito rápido y se seguirá el circuito habitual
en urgencias.
Puntos relevantes que debe incluir el protocolo Durante la fase previa y el traslado para estudio de neu-
de actuación roimagen, se valorarán de forma simultánea los siguientes
aspectos clínicos: evaluación neurológica mediante escala
Preaviso realizado por los SEM durante el traslado del pa- NIHSS; orientación clínica sindrómica inicial; orientación
ciente, al neurólogo de guardia, con previsión de tiempo de etiopatogénica inicial y tiempo de realización 5 minutos, en
llegada a urgencias, hora de inicio de los síntomas (u hora en cualquier caso simultáneamente a la gestión del estudio de
que fue visto por última vez asintomático) y medicación re- neuroimagen adecuado.
levante (especialmente anticoagulantes).
Siempre que sea posible, se facilitará la identificación
prehospitalaria del paciente y se dispondrá de un preconfigu- Orientación clínica sindrómica inicial
rado diagnóstico del ictus que incluiría: neuroimagen multi-
modal (TC o resonancia magnética —RM—); analítica de La exploración neurológica dirigida, realizada previamente
código ictus y radiografía de tórax. mediante la escala NIHSS, permite evaluar los siguientes
A la llegada del paciente a urgencias, los pasos a seguir bloques clínicos:
son: 1. Sintomatología motora y / o sensitiva.
1. Ubicación del paciente en box de códigos, en la misma 2. Semiología cortical hemisférica derecha (extinción
camilla del SEM. Valoración y preparación básica del pacien- sensitiva, anosognosia, etc.).
te por el personal responsable de códigos en urgencias. 3. Semiología cortical hemisférica izquierda (afasia).
2. Valoración ABC como en cualquier enfermo crítico 4. Hemianopsia homónima / otros síntomas de territorio
(vía aérea permeable o asegurada; respiración conservada y vertebrobasilar.
controlada; estado circulatorio estable). Permiten realizar la clasificación clínica, sindrómica bá-
3. Toma de presión arterial. sica pero orientativa de infarto lacunar (LACI), con los sín-
4. Glicemia capilar. dromes lacunares clásicos, que nos orientaría a la ausencia de
5. Vía venosa. oclusión de vaso grande (y, por tanto, un paciente que no
6. Extracción de analítica (perfil ictus). sería candidato a tratamiento endovascular, pero sí a trata-
En pacientes candidatos a tratamiento recanalizador, se miento endovenoso), con la hipertensión arterial y la diabe-
procede al traslado inmediato del paciente a la TC / RM, en tes mellitus como factores de riesgo más relevantes en fase
la misma camilla de los SEM, realizando la transferencia del aguda y en prevención secundaria, con buena probabilidad
paciente directamente a la mesa de la TC (una vez realizado, de recuperación funcional y baja de complicaciones intrahos-
la unidad SEM queda liberada [tiempo máximo llegada-libe- pitalarias, con estudio clínico probablemente completo en
ración: 15 minutos]). urgencias que no requerirá estudios complejos adicionales.
El neurólogo responsable espera al paciente a su llegada a PACI (Partial anterior circulation infarction) o TACI (Total an-
urgencias, confirma si es candidato a terapias recanalizadoras terior circulation infarction), ambos asociados a oclusión de
(RANCOM [acrónimo de escala Rankin, que valora la situa- mediano o gran vaso, respectivamente, en los que nos plan-
ción funcional previa del paciente, y comorbilidad], tiempo de tearemos un tratamiento endovascular primario o de rescate,
evolución, gravedad del ictus) y acompaña al paciente desde en el que hemos de buscar la causa embólica del ictus y tra-
su llegada a urgencias, coordinando el traslado y manejo del tarla, con un elevado riesgo de recurrencia y deterioro / com-
paciente en todo el proceso, incluido el preaviso a radiología plicaciones en fase aguda. POCI (Posterior circulation infarc-
de la llegada prevista de un paciente con código ictus. tion) con perfil similar a los previos, pero con ventana
Si el paciente está en tratamiento con acenocumarol o terapéutica más prolongada y matices etiológicos y pronósti-
warfarina se preverá la disponibilidad para realizar una prue- cos de especial riesgo (fig. 1).
ba de coagulación-INR (índice internacional normalizado)
en sangre capilar (Coagucheck®) (urgencias, neurología) para
no demorar la atención en pacientes previamente anticoagu- Orientación etiopatogénica inicial
lados. No debe esperarse al resultado de la analítica cursada
a la llegada del paciente, excepto si hay sospecha clínica de En fase aguda, en urgencias, realizaremos una historia clínica
coagulopatía u otra contraindicación potencial para el trata- muy dirigida que completaremos con posterioridad. Nos
miento recanalizador. orientará sobre la causa subyacente del ictus y de aquellos

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Ictus

Síndrome no lacunar Síndrome lacunar


DM
HTA
Lipohialinosis

Embolismo Trombótico

Claudicación intermitente Cardiopatías embolígenas


Angor. Hª de IAM

Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar

(PACI) (TACI) (POCI) (LACI)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de diagnóstico clínico, incluyendo clasificación etiopatogénica (enfermedad de


Fig. 1.

pequeño vaso [lacunar], aterotrombótico, cardioembólico)6 y sindrómica (LACI, PACI, TACI, POCI
[OCSP]), incluido mecanismo subyacente de sospecha (embólico frente a trombótico).
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; LACI: lacunar cerebral infarction; PACI: partial anterior cerebral infarction; POCI: posterior cerebral infarction;
TACI: total anterior cerebral infarction.

aspectos más relevantes en el manejo diagnóstico y terapéu- Con estas breves preguntas, que pueden completarse con
tico del mismo, tanto en fase aguda (urgencias) como duran- posterioridad, ya podremos realizar una orientación etiopa-
te el ingreso hospitalario en la UI y prevención secundaria. togénica durante el traslado del paciente al servicio de neu-
La existencia de factores de riesgo vascular clásicos, espe- rorradiología1,2.
cialmente hipertensión y diabetes mellitus, en ausencia de 1. Ictus cardioembólico.
semiología cortical, nos orientarán a la presencia de un infar- 2. Ictus aterotrombótico (gran vaso).
to lacunar, con lipohialinosis como enfermedad causal subya- 3. Enfermedad de pequeño vaso.
cente con las implicaciones diagnósticas y terapéuticas que 4. Posible causa infrecuente: especialmente en paciente
conlleva. La historia de cardiopatía isquémica y / o claudica- joven, sin factores de riesgo vascular, con clínica atípica.
ción intermitente nos alertará sobre una enfermedad atero- 5. Ictus de causa desconocida que nos obligará a profun-
trombótica y la posibilidad de estenosis carotídea, ateroma- dizar en el diagnóstico etiológico del paciente.
tosis de arco aórtico, etc. como causa etiopatogénica que Orientación que confirmaremos o completaremos con el
tendremos que terminar de confirmar en urgencias, especial- apoyo de pruebas diagnósticas complementarias que pasa-
mente en pacientes con ataque isquémico transitorio / ictus mos a resumir (fig. 1)1,3,4.
minor en los que pueda plantearse alta hospitalaria y manejo
ambulatorio en consulta rápida de ictus. Lógicamente, la
presencia de una fibrilación auricular se valorará en urgen- Estudios de neuroimagen
cias y se planteará la monitorización prolongada en la UI y / o
ambulatoria en perfiles de alto riesgo de fibrilación auricular El estudio de neuroimagen es prioritario y esencial. Una vez
oculta (por ejemplo, pacientes de más de 60 años, sin esteno- que se ha confirmado clínicamente que se trata de un ictus,
sis extra / intracraneal e ictus no lacunar, especialmente con con una orientación sindrómica (localización topográfica del
anomalías no embolígenas en electrocardiograma). ictus) y etiopatogénica de forma simultánea, el paciente debe

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ser evaluado mediante técnicas de neurorradiología. La evo- porcentaje de pacientes que puede alcanzar hasta un 25% del
lución reciente en el tratamiento del ictus isquémico y espe- total de ictus. La presencia de lesión isquémica visible en
cialmente la demostración de la eficacia del tratamiento en- secuencias FLAIR nos indica que el tiempo de inicio del ic-
dovascular nos obligan a plantear qué técnica utilizaremos en tus es superior a 4,5 horas. La ausencia de lesión isquémica
base a las posibilidades terapéuticas que podamos ofrecer. visible en secuencias FLAIR, pero sí en secuencias DWI
La hora de inicio, como se ha mencionado, es básica. En (mismatch DWI-FLAIR) implica que el tiempo de evolución
función de ella, necesitaremos obtener información respecto del ictus es inferior a 4,5 horas y podríamos tratarlo con te-
a: localización y volumen de la lesión; presencia (o no) y vo- rapias trombolíticas como en pacientes de inicio conocido en
lumen de penumbra isquémica y situación vascular, confir- ventana terapéutica (menos de 4-5 horas)7 (fig. 2).
mando o excluyendo la existencia de oclusión vascular de Salvo por este aspecto, tanto la TC multimodal como la
gran vaso. RM multiparamétrica son alternativas perfectamente válidas
Abordaremos las técnicas de neuroimagen en base a esta para el diagnóstico y tratamiento del ictus en fase aguda y se
información necesaria. utilizan según disponibilidad y preferencias del centro que
atiende al paciente con un ictus.
Localización y volumen de la lesión
La TC, una técnica actualmente disponible en la mayoría
Situación vascular
de los servicios de urgencias, es el primer paso en el examen
El tercer aspecto de evaluación obligada y urgente es cono-
neurorradiológico, siempre en el contexto de una TC mul-
cer la situación vascular intra- y extracraneal a la llegada del
timodal que incluya TC basal, TC de perfusión y TC-an-
paciente a urgencias. El tratamiento que planteemos en el
giografía.
paciente dependerá de ello. Habitualmente se utiliza el estu-
El estudio de TC basal sin contraste es adecuado para
dio angio-TC por su rapidez y fiabilidad; aunque, como co-
diferenciar entre un origen isquémico, hemorrágico o una
mentamos, el estudio angio-RM es igualmente válido.
lesión simuladora de ictus (focalidad secundaria a metástasis,
Junto a estas pruebas, el estudio dúplex de troncos su-
tumores primarios, hematoma subdural, abscesos, etc.) y para
praaórticos y transcraneal sigue siendo una opción válida en
valorar la existencia de signos precoces de infarto. Se reco-
caso de no disponer de TC-multimodal / RM multiparamé-
mienda utilizar la escala ASPECT (Alberta Stroke Program
trica o para evaluar la respuesta de las terapias aplicadas y
Early CT Score)5 que valora la existencia de signos precoces
su monitorización en fase aguda o tras ingreso del paciente
de infarto, en forma de borramiento, de forma sistemática y
en UI.
en 10 áreas concretas (en la dirección http: / / www.aspectsins-
troke.co puede revisarse, ver ejemplos y realizar diversos ca-
sos clínicos reales). La puntuación variará entre 0  (infarto
completo) y 10  (ausencia de signos precoces), utilizándose Otras pruebas diagnósticas
actualmente como criterio para la selección de pacientes can- en el servicio de urgencias
didatos a tratamiento endovascular (fig. 2)5.
La evaluación diagnóstica del paciente con ictus, a nivel de
Evaluación de penumbra isquémica urgencias, deberá completarse con un estudio básico de ana-
lítica, siendo aconsejable disponer de un «perfil ictus», de
La TC basal sin contraste en el ictus será suficiente en pa- modo que la extracción analítica realizada a la llegada del
cientes con una hemorragia cerebral y en aquellos en los que paciente a urgencias sea ya la analítica definitiva, aunque al-
se demuestre un infarto establecido y extenso. gunos parámetros como lipidograma, hemoglobina glicada,
En el resto de pacientes con ictus isquémico, indepen- etc. no se evalúen de manera urgente.
dientemente del tiempo de evolución, la TC basal debe se- Sí deberán disponerse de manera urgente parámetros bá-
guirse de forma inmediata de la realización de secuencias TC sicos como bioquímica con glucemia, electrolitos, función
o RM que permitan evaluar la existencia de penumbra isqué- renal y hepática; hemograma con recuento, fórmula leucoci-
mica y la situación vascular intracraneal y, a ser posible, ex- taria y plaquetas y estudio de coagulación. Como se ha co-
tracraneal6,7 (fig. 2). mentado, para evitar demoras, el equipo de ictus debe dispo-
Tanto el estudio de RM multiparamétrica como el de TC ner de un dispositivo para calcular el INR en sangre capilar
multimodal nos permitirán obtener la información que re- para la evaluación inmediata en pacientes con ictus agudo
querimos para el manejo del ictus agudo: volumen de infarto anticoagulados.
establecido, alteración de la perfusión cerebral, área de pe- En pacientes seleccionados, a nivel de urgencias y tras
numbra isquémica (diferencia entre déficit de perfusión e sospecha clínica, podrá indicarse el estudio de tóxicos, al-
infarto establecido) y situación vascular evaluando la presen- coholemia y prueba del embarazo. La gasometría arterial
cia o no de oclusión vascular. se realizará solo si se sospecha hipoxia y la pulsioximetría
Existe una información que solo puede aportar el estudio capilar no es concluyente. Un electrocardiograma y una
de RM craneal. La secuencia FLAIR en el estudio de RM radiografía de tórax deben completar la evaluación en ur-
permite calcular el tiempo de evolución en pacientes con ic- gencias, habitualmente realizados tras una evaluación clí-
tus de inicio desconocido (por ejemplo, ictus al despertar), un nica y un tratamiento agudo.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

Código ictus

Ictus ≤ 4,5 h Ictus 4,5 - 24 h


Inicio desconocido/despertar

No candidato a rtPA/TM Candidato a rtPA NINDS


ECASS
ATLANTIS
SITS-MOST
Unidad de ictus TC-C

rtPA i.v.

Contraindicación para rtPA


TC multimodal

Oclusión de gran vaso


(M1, M2, P1, TICA) RM multiparamética

REVASCAT Oclusión de gran vaso


ASPECT ≥ 5 MR CLEAN (M1/TICA)
(8-10 si > 80 años) SCAPE No
SWFT-PRIME
EXTEND-IA RMN
Sí No
(DWI-FLAIR)

<8h DAWN Sí rtPA i.v.


DEFUSE-3
Wake-Up Stroke
Trombectomía mecánica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Propuesta sintética de protocolo de actuación en base al tiempo de evolución desde el


Fig. 2.

inicio del ictus y criterios utilizados de ensayos clínicos aleatorizados con resultados positivos
(DAWN, DEFUSE-3, Wake-Up Stroke).
i.v.: intravenoso; RM: resonancia magnética; RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía computarizada. TM: trombectomía mecánica.
El estudio TC multimodal/RM multiparamétrica permitirá establecer si existe oclusión de gran vaso (angio-TC/angio-RM), volumen de lesión establecida (CBV/DWI) y área de perfusión isqué-
mica (MTT/PWI) que permitirán conocer el área de penumbra isquémica potencialmente salvable. DEFUSE-3: 6-16 horas, oclusión proximal ACM(M1) o TICA, con volumen de infarto estable-
cido < 70 ml y penumbra > 1,8 (cociente volumen de tejido isquémico (perfusión/lesión establecida). DAWN: 6-24 horas, oclusión proximal ACM(M1) o TICA, con NIHSS > 10 y volumen de
infarto establecido < 31 ml (si edad < 80 años) o < 21 ml (si edad > 80 años). Si edad < 80 e NIHSS > 20, tratamiento hasta 51 ml.

Tal como recomienda el consenso de la Declaración de Hel- Responsabilidades éticas


sinborg (1995, revisado en 2006), todos los pacientes que sufren
un ictus deben ingresar en una UI, ingreso que debe ser lo más
rápido posible (idealmente en menos de 30-60 minutos desde su Protección de personas y animales. Los autores declaran
llegada a urgencias), entorno en el que se continuará la monito- que para esta investigación no se han realizado experimentos
rización intensiva tanto clínica como hemodinámica del pacien- en seres humanos ni en animales.
te, aplicando las pautas habituales en una UI y completando la
evaluación diagnóstica que se recoge en las revisiones tanto de Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
ictus isquémico como hemorrágico de esta misma monografía. este artículo no aparecen datos de pacientes.

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PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DEL ICTUS EN URGENCIAS

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. el ictus. En: Diez-Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y trata-
miento del ictus. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 25-63.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.

2. Ay H, Benner T, Arsava EM, Furie KL, Singhal AB, Jensen MB, et al.
A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke:
the Causative Classification of Stroke System. Stroke. 2007;38(11):2979-84.

3. rr Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambaki-
dis NC, Becker K, et al; American Heart Association Stroke Coun-
Conflicto de intereses cil. 2018 Guidelines for the early management of patients with acu-
te ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association / American Stroke Association. Stroke.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 2018;49(3):e46-e110.

4. rr The European Stroke Organisation (ESO) Executive Commit-
tee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management

Bibliografía of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebro-


vasc Dis. 2008;25:457-507.

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r Importante rr Muy importante
score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic
therapy. Lancet. 2000;355:1670-74.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
6. Thomalla G, Simonsen C, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y,

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica Cheng B, et al. on behalf of the WAKE-UP investigators. A randomi-
zed trial of mri-guided intravenous thrombolysis in stroke patients
✔ Epidemiología with unknown time of symptom onset. N Engl J Med. 2018;
379(7):611-22.

7. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Dem-

1. r Álvarez-Sabin J, Rovira A, Molina C, Serena J, Moltó JM, por el
Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebro- vas-
chuk AM, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy
after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient
culares. Guía para la utilización de métodos y técnicas diagnósticas en data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-31.

Medicine. 2019;12(70):4124-9 4129

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