LEISHMANIOSE

Danielle Farias • 2019

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

(úlcera de Bauru, ferida brava, nariz de tapir, botão do Oriente)

Doença de evolução crônica que acomete a pele e as mucosas do nariz, da boca, da faringe e da laringe. É causada
por protozoários do gênero Leishmania e transmitidas por insetos flebotomíneos.

ETIOLOGIA

Família Trypanosomatidae: Leishmania e Trypanosoma. Principais agentes no Brasil: L. amazonensis, L. guyanensi,

L. braziliensis
Ciclo é heteroxênico: mamíferos (hospedeiros definitivos) e insetos hematófagos (hospedeiros intermediários).

 Amastigota: forma aflagelada, encontrada no mamífero. Se multiplica por fissão binária dentro de macrófagos.
São corpúsculos ovoides, de contornos bem definidos, com 2 a 6 m de comprimento por 1,5 a 3 m de largura.
O citoplasma apresenta coloração azul pálida; o núcleo aparece corado em vermelho. Próximo ao núcleo,
corado em violeta, o cinetoplasto apresenta-se puntiforme, ou como um bastonete denso.
 Promastigota: depois que os amastigotas alcançam o tubo digestivo do flebotomíneo, se transformam em
promastigotas, formas flageladas que se proliferam por divisão binária. Os promastigotas inoculados na pele
do mamífero retornam à forma amastigota, completando-se o ciclo biológico do protozoário.

Amastigotas de Leishmania Promastigota de Leishmania

Nos mamíferos silvestres, as leishmânias causam pouco ou nenhum efeito patológico, caracterizando uma relação de
equilíbrio entre o parasita e o hospedeiro. Hospedeiros acidentais, incluindo o homem, reagem intensamente à
presença do invasor, resultando daí o aparecimento das lesões. Muitas vezes, porém, a infecção no homem é
inaparente ou se manifesta sob a forma de lesão mínima.

EPIDEMIOLOGIA

 Zoonose autóctone do continente americano, mantida na natureza por animais silvestres, com participação
secundária de animais domésticos. Homem é hospedeiro acidental: teoricamente, não tem importância na
manutenção do ciclo, mas pode haver transmissão entre humanos.
 Predomina em regiões de clima quente e úmido.
 Há cerca de 12 mi de infectados em todo o mundo. Brasil está entre um dos 6 países com a maior porcentagem
de casos (Etiópia, Índia, Somália, Sudão e Sudão do Sul). Endêmica no Norte, Nordeste, Centro-Oeste e
Sudeste do Brasil.
 Comum em áreas onde há desmatamentos para colonização de novas áreas, construção de estradas e
instalação de frentes de trabalho para garimpo, mineração, extração de madeira, etc. Em locais onde a
expansão urbana aproximou a população dos focos naturais da doença.
 Transmitida através de flebotomíneos, que possuem hábitos preferencialmente noturnos, sem eliminar a
possibilidade de transmissão durante o dia.
 Infecção por L. amazonensis: comum na Amazônia brasileira; pequenos roedores são os principais
reservatórios. O vetor é Bichromomyia flaviscutellata, que apresenta baixo grau de antropofilia, mas a ampla
distribuição do parasita permite o acometimento humano com relativa frequência.
 Infecção por L. (V.) braziliensis: comum nos estados do Pará, Mato Grosso e Rondônia. Transmitida pelo
Psychodopygus wellcomei. No Nordeste, o vetor é Nyssomyia whitmani.
 Infecção por L. (V.) guyanensis: frequente nas florestas tropicais do norte do Brasil, tem transmissão por
duas espécies de flebotomíneos: Nyssomyia umbratilis e Nyssomyia anduzei.
(psychodidae)

QUADRO CLÍNICO
Manifestações iniciais são na pele, no local de inoculação das formas promastigotas. Dependendo da resposta imune
do hospedeiro e da espécie infectante, a doença pode ficar limitada ao local da inoculação do parasita, ou atingir novos
sítios na pele e nas mucosas do nariz, da orofaringe e da laringe.
Distinguem-se três formas clínicas:

FORMA CUTÂNEA LOCALIZADA

 Ocorre em pacientes que reagem à infecção com adequada resposta imune celular, que são a maioria.
 A manifestação mais comum é a úlcera, observada em pelo menos 85% dos pacientes; nos demais casos,
observam-se lesões verrucosas, vegetantes, papulares, nodulares, tuberosas, ou em placas infiltradas.
 A úlcera característica da leishmaniose apresenta contorno circular, com
borda elevada, lembrando a imagem de uma cratera. É pouco exsudativa,
sem tendência a sangramento espontâneo, e mostra um fundo granuloso,
de coloração vermelha, ou então amarelada, quando há deposição de
fibrina. Pode estar coberta por crosta, cuja remoção expõe o aspecto
ulcerado típico. Os pacientes raramente se queixam de dor intensa, mas
alguns referem ardência e pontadas. O infiltrado de células na margem da
úlcera confere à pele coloração avermelhada, que se estende a cerca de
dois centímetros da borda. É comum, no entanto, a colonização da
superfície ulcerada por bactérias e leveduras, conferindo à lesão um
aspecto exsudativo ou purulento, além de torná-la mais dolorosa.
Lesão cutânea típica da
 Evolução: período de incubação de 2 a 8 semanas, depois do qual surge, no
leishmaniose tegumentar
local da picada, uma pápula, um nódulo ou uma enduração. A partir da lesão
inicial, instala-se a úlcera, que cresce durante 3 ou 4 meses; o diâmetro
máximo varia de alguns milímetros a vários centímetros. Em seguida, a lesão se estabiliza e, à medida que
começa a prevalecer a reação imune do hospedeiro, tende à cura espontânea, que geralmente ocorre entre 6
meses e 3 anos.
 No início da doença, é comum a presença de linfangite e linfadenite regionais, especialmente quando as lesões
se localizam na face ou nos membros superiores. Os gânglios reacionais tendem a regredir após 2 a 3 meses,
à medida que a lesão primária tende a se estabilizar em tamanho; eventualmente, o gânglio evolui para
ulceração, acusando a presença local do parasita.
 Pode ocorrer a disseminação linfática, que origina múltiplas lesões secundárias, mais frequentemente quando
o agente é L. (V.) guyanensis
.

Lesões secundárias da leishmaniose tegumentar, resultantes da disseminação linfática do parasito.

 Como as leishmânias sobrevivem dentro de macrófagos, a resposta imune do hospedeiro é a imunidade

mediada por células. A resistência à infecção está associada à ativação de linfócitos Th1 – CD4+, que
produzem interferon-g. Estes, por sua vez, ativam os macrófagos para destruírem os parasitas.
Inversamente, a ativação de células Th2 facilita a sobrevivência dos parasitas, além de promover a
exacerbação das lesões, devido as ações supressivas dos macrófagos pela IL-4.
 De modo geral, os pacientes com leishmaniose cutânea localizada apresentam adequada imunidade
celular e fraca imunidade humoral, porém de intensidades diferentes nos diversos indivíduos. Como
resultado, as lesões de alguns pacientes podem curar-se espontaneamente.
 Em pacientes imunocompetentes, as lesões mostram-se escassas de parasitas e macrófagos, com
linfócitos e células plasmáticas mais frequentes, podendo formar granulomas epitelioides bem organizados.
Teste cutâneo de hipersensibilidade tardia (Teste de Montenegro) é positivo.
  Por apresentar muitas variações clínicas, a leishmaniose pode ser confundida com diversas outras
afecções cutâneas, como impetigo, ectimas e outras úlceras de origem bacteriana, bem como
paracoccidioidomicose e esporotricose. Deve-se investigar fatores predisponentes a úlceras crônicas,
como distúrbios circulatórios, diabetes, hipertensão, tabagismo, erisipela de repetição e anemia.
 Variáveis relativas ao aspecto clínico das lesões, sua localização, tempo de evolução e recorrência, além
de fatores ligados ao paciente, como idade, presença de distúrbios circulatórios ou metabólicos, devem ser
valorizados quando se investigam os diagnósticos diferenciais.

FORMA CUTÂNEA DISSEMINADA

 Acomete cerca de 2% dos indivíduos infectados pela L. (V.) braziliensis.

 Caracterizada por lesões múltiplas de pele, em diferentes estágios de evolução, sugerindo a disseminação do
parasita por via sanguínea. Na maioria das vezes, as lesões cutâneas estão associadas ao comprometimento
das mucosas, daí também a denominação forma cutâneo-mucosa.
 O processo de disseminação ocorre, geralmente, nos três primeiros meses de doença, com lesões distribuídas
principalmente na face e nos membros superiores. Observam-se, com frequência, ulcerações rasas, simulando
impetigo e ectima, porém com a base endurada, além de lesões papulares e tuberosas.
 A doença ocorre em indivíduos sem qualquer distúrbio imunológico aparente. No entanto, a resposta imunitária
específica parece estar retardada, pois cerca de 30% dos doentes apresentam teste de Montenegro negativo;
o que se reverte depois de instituída a terapêutica antimonial.
 A histopatologia das lesões cutâneas mostra um infiltrado nodular de linfócitos e células plasmáticas na derme,
com raros macrófagos e parasitas, semelhante ao observado na forma cutânea localizada. Entretanto, a
sorologia revela títulos médios de anticorpos específicos mais elevados. Esses achados sugerem que a
resposta imune humoral mais intensa esteja inibindo parcialmente a imunidade celular. Por isso, a doença com
muitas lesões cutâneas não responde adequadamente ao tratamento preconizado para as demais formas
clínicas.
 Pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), infectados pela L. (V.) braziliensis,
desenvolvem formas graves da doença, inclusive com comprometimento visceral. Existem evidências claras
de que a resposta imunitária mediada pelos linfócitos T exerce papel fundamental na cura da leishmaniose
tegumentar.

Lesões da forma cutânea disseminada da leishmaniose tegumentar americana.

FORMA MUCOSA

 Lesões instalam-se de preferência nas vias aéreas superiores, acometendo as estruturas mais resfriadas pela
passagem do ar inspirado, especialmente o septo nasal. Caracterizam-se pela evolução arrastada, tendo como
manifestações mais comuns desconforto, ardência, obstrução nasal, aumento de secreção, formação de
crostas escuras e sangramento aos pequenos traumatismos.
 Na fase inicial, o exame local evidencia eritema e erosão superficial na mucosa do septo anterior, que pode
estar desviado para o lado oposto ao da lesão. Há também a presença local de processo infiltrativo, causando
tumefação e rugosidades na mucosa. As manifestações podem simular rinite alérgica durante meses.
 As lesões apresentam caráter progressivo, com características variadas. Há um espectro de formas clínicas,
ora com predomínio do caráter ulcerativo e mutilante, ora com aumento de volume das partes moles, eritema
e ulcerações superficiais, mas sem destruição importante.
 A extensão das lesões não guarda relação com o tempo de evolução, de tal forma que, em poucos meses,
pode ocorrer destruição total do arcabouço nasal e do lábio superior. Outras vezes, a doença evolui durante
muitos anos, com discreta perfuração do septo, sem comprometer a aparência externa.
  Na boca, na orofaringe e na laringe, as lesões geralmente assumem caráter proliferativo. É comum a presença,
no palato, de um coxim saliente, com superfície irregular. A úvula e os pilares amigdalianos aumentam de
volume e apresentam eritema, rugosidades e ulcerações superficiais, às vezes cobertas por placas de
monilíase; com o tempo, podem sofrer deformidades ou destruição total. O comprometimento da faringe e da
laringe pode causar distúrbios na deglutição, dificuldade respiratória, rouquidão ou mesmo afonia. Lesões na
língua, nas gengivas e na mucosa jugal são raras, aparecendo, geralmente, na forma cutâneo-mucosa
disseminada.
 A maioria das lesões de mucosa é causada por L. (V.) braziliensis. A doença surge, geralmente, no decorrer
dos cinco primeiros anos que sucedem o aparecimento da lesão na pele. Às vezes, porém, manifesta-se até
algumas décadas após a involução da úlcera primária, cuja cicatriz pode ainda ser observada.
 Não existem parâmetros que permitam prever o aparecimento de lesões nas mucosas. Sabe-se, porém, que o
risco é bem maior em indivíduos que permitiram a cura espontânea da doença na pele. Em algumas pessoas,
a doença aparece primariamente nas mucosas, sem deixar vestígios na pele.
 Imunidade: exacerbação da resposta imune mediada por células T, evidenciada pela intensa reação cutânea
de hipersensibilidade tardia, elevada produção de interferon-g e teste positivo de proliferação de linfócitos. O
quadro histopatológico das lesões é caracterizado por intenso infiltrado de linfócitos e células plasmáticas,
poucos macrófagos, escassos parasitas, semelhante ao observado na forma cutânea localizada.
 A detecção de elevadas concentrações de TNF-a no soro dos pacientes antes do tratamento, e de baixos níveis
ao final dele, sugere que essa citocina seja responsável por essa forma da moléstia. Existem, ainda, evidências
de que as lesões seriam causadas por mecanismos de autoagressão, mediada pela ação local de anticorpos
antileishmânia, que identificam antígenos da mucosa normal.
 Apesar de não constituir um fator de risco imediato para a vida do paciente, o aspecto fagedênico das lesões
de mucosa e o odor fétido causam repugnância, dificultando-lhe a convivência social e familiar. Mesmo após a
cura, a doença é responsável por estigmas sociais decorrentes de mutilações graves e problemas estéticos de
difícil correção cirúrgica.

Lesões da leishmaniose mucosa

LEISHMANIOSE DIFUSA OU HANSENOIDE

  No Brasil, a única espécie causadora é a L. amazonensis. Admite-se
que o quadro mórbido ocorra em função de uma deficiência no
sistema imunológico do hospedeiro.
 Nódulos isolados ou agrupados, máculas, pápulas e placas
infiltradas. As lesões, inicialmente localizadas, aos poucos se
disseminam por todo o corpo; limites imprecisos, se confundem com
a pele normal, lembrando a hanseníase virchowiana. As lesões
predominam nas extremidades e no segmento cefálico, geralmente
se limitando à pele. O comprometimento das mucosas ocorre
tardiamente, associado à presença de lesões antigas na face,
sugerindo a disseminação por contiguidade.
 O exame histopatológico revela frequentemente atrofia da epiderme
e a presença, no derma, de granulomas bem constituídos, onde
predominam macrófagos repletos de parasitas; linfócitos e células
plasmáticas raramente são observados.
 A imunidade celular parece estar inibida pela resposta humoral
exacerbada, evidenciada pela presença de elevados títulos de
anticorpos específicos no soro dos pacientes.
 Não existe tratamento eficaz para a moléstia, embora se observe
melhora das lesões iniciais com a infiltração de medicamentos e a
aplicação de calor local. Ao longo dos anos, algumas lesões regridem
espontaneamente, deixando cicatrizes atróficas. Leishmaniose difusa

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Teste de Montenegro

 Método indireto; avalia o grau de sensibilização do hospedeiro contra o parasita.

 Injeção intradérmica de 0,1 mL do antígeno, preparado com promastigotas de cultura.
 POSITIVO: aparecimento de enduração, com diâmetro igual ou superior a 5 mm, em um prazo de 48h a 72h.
Indica que o indivíduo já foi sensibilizado, mas não necessariamente é portador da doença. Entretanto, pessoas
portadoras de leishmaniose às vezes não reagem ao teste de Montenegro, especialmente na fase inicial da
doença, ou nas formas disseminadas. É comum, no entanto, observar-se a viragem do teste durante o
tratamento.

Pesquisa direta do parasita nas lesões

 Deve ser realizada antes do início do tratamento, pois os parasitas desaparecem das lesões logo depois de
instituída a terapêutica antimonial.
 Os melhores resultados são obtidos por meio de esfregaços em lâmina, a partir de raspagem na borda interna
da úlcera. Impressões em lâmina, obtidas a partir de fragmentos de biópsias, também fornecem bons
resultados.
 Pode ser feita ainda por meio de isolamento em meios de cultura e inoculação em hamsters, a partir de material
obtido por biópsia ou punção aspirativa na borda da lesão.
 A pesquisa direta do parasita dá índices de positividade em torno de 90%, superando amplamente o exame
histopatológico.
 De modo geral, as formas amastigotas são mais abundantes na fase inicial da doença, tornando-se raras em
lesões antigas, especialmente nas mucosas.

Histopatologia

 Resolutividade em torno de 60%, em termos de visualização do parasita.

 Ao microscópio, observa-se infiltrado inflamatório crônico, muitas vezes inespecífico, onde predominam
linfócitos, plasmócitos e histiócitos, distribuídos desordenadamente, em proporções variadas.
 O quadro histopatológico varia em função das características imunitárias do hospedeiro e do tempo de evolução
da doença. Em lesões mais antigas, o processo inflamatório pode se organizar, constituindo granulomas
tuberculoides.

TRATAMENTO
  Medicação de escolha: antimoniais pentavalentes (Glucantime). Segunda opção: anfotericina-B.

MEDIDAS DE CONTROLE

 Nas áreas de transmissão silvestre, não há medidas preventivas eficazes.

 Nas situações em que a expansão urbana aproxima a população humana das florestas: aplicação de
inseticidas. Mais importante, em longo prazo, é o planejamento urbano, evitando que núcleos habitacionais se
instalem na orla das florestas.
 Nas áreas rurais, a prevenção já se torna mais difícil, visto que a presença de florestas nativas e matas de
formação secundária no entorno das casas permite a aproximação de marsupiais, roedores e outros mamíferos
reservatórios de leishmanias.
 A aplicação de inseticida nas paredes externas das casas, em abrigos de animais domésticos e troncos de
árvores pode ser eficaz em caso de surto local da doença, mas não se justifica como intervenção eletiva em
áreas extensas.
 Também pode ser eficaz e ecologicamente justificada a intervenção no ambiente peridomiciliar, visando
perturbar os criadouros e sítios de repouso diurno dos flebotomíneos. Os insetos repousam em folhas secas
de bananeiras, ramagens e detritos vegetais no solo, ao redor das habitações.
 Outras medidas de proteção contra insetos, como instalação de telas em janelas, utilização de mosquiteiros e
uso de repelentes, carecem de valor prático, não se adaptando à realidade das pessoas que vivem nas áreas
endêmicas.

LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)