MANEJO DEL DOLOR Y

CUIDADOS PALIATIVOS
Dr. Juan Alejandro Martínez Avilés.
Médico Anestesiólogo /Algólogo
CONTENIDO TEMÁTICO
• Capacitar al personal de
enfermería en acciones básicas
para la atención del paciente
oncológico con dolor.
• Cuidados paliativos
• Dispositivo subcutáneo
• Parche analgésico
• Diario de medicamentos
 INTRODUCCIÓN
• Incidencia de cáncer a nivel
mundial esta aumentando.
• En un reciente estimación predice
un aumento de todos los canceres
de 12,7 millones nuevos casos en
2008 a 22.2 millones para 2030.
• Los mas frecuentes: pulmón, mama,
colorrectal, estomago y próstata.

Managment of Cancer Pain: I. Wider Implications of Orthodox Analgesics. International Journal of General Medicine
2014; 7: 49-58 (2014)
 CÁNCER
LOS PASOS QUE INVOLUCRAN UNA METASTASIS
TUMORAL DE UN SITIO PRIMARIO A EL ESQUELETO

Nature Reviews Cancer, Mundy GR, Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities,
Nat Rev Cancer, 2002; 2:584-593.
 CONCEPTO DE DOLOR: IASP
(THE INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE
STUDY OF PAIN).
• Una experiencia sensitiva
y emocional
desagradable, asociada
con daño tisular real o
potencial o descrito en
términos de dicho dolor.
 TIPOS DE DOLOR

• Según su duración.
• Agudo: limitado en el tiempo, con
escaso componente psicológico.
• Ej. Perforación visceral hueca, dolor
neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a
fracturas patológicas.
• Crónico: limitado en su duración, se
acompaña de componente
psicológico. Es el dolor tipo del
paciente con cáncer.

Dolor. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Oncología, 2005;

28 (3): 139-143
 TIPOS DE DOLOR
• Según su patología:
• Neuropático: estimulo directo al SNC
o lesión de fibras nerviosas.
• Ej. Plexopatía braquial/lumbosacra
post-irradiación, neuropatía
postquimioterapia. Compresión
medular.
• Nociceptivo: somático y visceral.
• Psicógeno: interviene el ambiente
psico-social.

Dolor. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Oncología, 2005; 28 (3): 139-143
 TIPOS DE DOLOR

• Según la localización:
• Somático : se produce por
excitación anormal de
nociceptores somáticos
superficiales o profundos ( piel,
musculoesquelético, vasos, etc.)
• Localizado, punzante y que se
irradia siguiendo trayectos
nerviosos.
• Ej. Dolor óseo producido por
metástasis óseas.

Dolor. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Oncología, 2005; 28 (3): 139-143
 TIPOS DE DOLOR
• Según su localización
• Visceral: produce por excitación
anormal de nociceptores viscerales.
• Es mal localizado, continuo y
profundo.
• Irradia a zonas alejadas al lugar
donde se origino.
• Ej. Dolor tipo cólico, metástasis
hepáticas, cáncer pancreático.
 • Según su curso: TIPOS DE DOLOR
• Continuo.
• Irruptivo. Es un dolor de
intensidad alta (por encima de 7,
teniendo en cuenta que 10 es la
intensidad de dolor mas alta que se
puede experimentar). Suele tener
una duración corta, con una media
de 30 minutos

Dolor. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Oncología, 2005; 28 (3): 139-143
 TIPOS DE DOLOR

• Según su intensidad:
• Leve, moderado,
severo.

Dolor. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Oncología, 2005; 28 (3): 139-143
 DOLOR
• Es uno de los mas difíciles de
tratar. Debido a su
complejidad y a todas las
estructuras relacionadas.
• Disminuye la calidad de vida
del paciente y es el mayor
temor del paciente.
• México las necesidades
analgésicas solo son cubiertas
25%.
Plancarte et al, Cancerología 1 (2006): 273-281
 DOLOR POR CANCER
• Se estima que afecta 9
millones de personas a nivel
mundial cada año.
• Resultado directo del tumor
(75-80% de los pacientes).
• Indirecto efecto secundario
del tratamiento (15-20%).

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2014; 7: 49-58 (2014)
 DOLOR POR CÁNCER
• La prevalencia del dolor por
cáncer se estima en 25%
(nuevos diagnósticos).
• 33 % someten a tratamiento.
• 33% ( post-tratamiento).
• Mas del 75% ( enfermedad
avanzada).

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2014; 7: 49-58 (2014)
 • Ayudan a calificar la intensidad y
la respuesta al tratamiento.
ESCALAS PARA • Simples, de fácil comprensión y de
VALORAR DOLOR amplio uso en la practica.
• Unidimensionales: generalmente
dolor agudo y sólo miden
intensidad.
• Multidimensionales: dolor crónico,
mide dolor y otros aspectos
relacionados (sensitivo, afectivo y
funcional).

Allende y Verastegui. El ABC en Medicina Paliativa 2014, editorial Medica Panamericana. México. Pp. 226-230.
Escalas De Dolor
 ESCALERA ANALGESICA OMS Alivio del dolor
3er escalón 7-10
PROCEDIMIENTOS
INTERVENCIONISTAS

2º escalón 4-6 OPIOIDES POTENTENTES DE

MODERADO A GRAVE MAS
ADYUVANTES.
1er escalón 1-3
OPIOIDES DEBILES MAS Morfina
ADYUVANTES. Fentanil
Tramadol Buprenorfina
AINE , PARACETAMOL, Codeína Oxicodona
ANTIDEPRESIVOS, Hidromorfona
ANTICONVULSIVANTES,
GLUCOCORTICOIDES,
RELAJANTES MUSCULARES,
NEUROLEPTICOS,
ANESTESICOS LOCALES
LAXANTES

Modificada : World Health Organization.

National Cancer Control Programmers. Political and
Managerial Guidelines. Executive Summary, 2002
OMS (WHO) Ginebra, Suiza. 1986
 FISIOPATOLOGIA DOLOR POR CANCER
• a) Dolor por efecto
directo del tumor
(presión mecánica).

Manejo del dolor por cáncer. Ricardo Plancarte Cir Ciruj 2002; 70: 356-368
 FISIOPATOLOGÍA DOLOR POR
CÁNCER
• b) Dolor por efecto a
distancia (neuropatía
paraneoplásica
dolorosa).
 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR POR
CÁNCER
• c) Dolor secundario a
técnica de diagnóstico
(biopsias, etc.).
 FISIOPATOLOGÍA DOLOR POR
CÁNCER
• d) Dolor por el
tratamiento
(mucositis, proctitis
post-radioterapia, etc.).
 FISIOPATOLOGÍA DOLOR POR
CÁNCER
• e) Dolor no relacionado
con enfermedad
maligna.
MANEJO INTERVENCIONISTA Implantes
• 5% de los pacientes
con cáncer que
padece dolor
refractario a Estimulación eléctrica
de cordones
tratamiento. posteriores

• Alternativa
• Complemento de Radiofrecuencia
otros cuidados. pulsada

Crioanalgesia

Agentes
neuroliticos
¿QUÉ SON LOS CUIDADOS
PALIATIVOS?
 CUIDADOS PALIATIVOS
• Un concepto de atención al paciente
que incluye la participación de distintas
disciplinas.
• Pacientes crónicos sin posibilidad de
curación.
• Médico-enfermería
• Nutricional
• Psicológico
• Espiritual

Silvia Allende Pérez , Emma Verástegui Avilés, Ángel Herrera Gómez, Abelardo Meneses García. Manual de cuidados paliativos para
pacientes con cáncer. Instituto Nacional de Cancerología, México, Asociación Mexicana de lucha contra el cáncer A.C. 2012.
 BREVE HISTORIA
• Nacen a partir de la propagación
de la religión cristiana, cuando se
plantea la necesidad de ayuda al
enfermo que esta cercano a la
muerte.
• Hospicios aparecen en Roma y
Europa.
• Hospes : huéspedes . Lugares
donde los peregrino descansaban,
recibían enfermos y moribundos.
• La palaba se asocio a estos lugares.

Modelos de organización de los cuidados paliativos. Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cáncer. 2ª
edición, M. González Barón. España. Editorial medica Panamericana 2007. Pp: 15.
 • Hospice fue utilizada en 1842 por
BREVE HISTORIA
Jeanne Garnier en Lyon.
• Siglo XIX se fundan numerosos
hospices en Irlanda y Reino Unido (
St. Luke´s y St. Josephe´s).

Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cáncer. 2ª edición, M. González Barón. España. Editorial medica
Panamericana 2007. Pp: 15.
 BREVE HISTORIA
• Creadora del modelo Hospice
ingles surgió gracias a Cicely
Sounders. 1967 St. Christopher de
Londres,
• Las bases del para el desarrollo de
los cuidados paliativos.
• Punto de vista organizativo de
formación y de investigación .
 MODELOS DE ATENCIÓN
Inicio Muerte PALIATIVA
Tratamiento específico Inicio Muerte

Tratamiento específico
Inicio Muerte

Tratamiento específico Abandono

Cuidados paliativos

Inicio Muerte

Tratamiento específico
Cuidados
paliativos

Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte del paciente con cáncer. 2ª edición, M. González Barón. España. Editorial medica
Panamericana 2007. Pp: 15.
 SÍNTOMAS FÍSICOS COMUNES QUE SE
TRATAN, CONTROLAN Y ALIVIAN DURANTE
LA ATENCIÓN PALIATIVA
• Dolor
• Disnea ( problemas para respirar)
• Falta de apetito
• Perdida de peso
• Cansancio
• Depresión y ansiedad
• Confusión
• Nausea y vomito
• Estreñimiento
• Insomnio
Silvia Allende Pérez , Emma Verástegui Avilés, Ángel Herrera Gómez, Abelardo Meneses García. Manual de cuidados paliativos para
pacientes con cáncer. Instituto Nacional de Cancerología, México, Asociación Mexicana de lucha contra el cáncer A.C. 2012 .
UNIDAD DE CUIDADOS
PALIATIVOS
VISITA DOMICILIARIA
 VÍA SUBCUTÁNEA
• Después de la vía oral es la vía
de elección de los pacientes
en una fase avanzada de un
proceso oncológico.
• 90% disponibilidad.
• Evita metabolismo hepático.
• Poco dolorosa.
• Sobre todo en los que desean
permanecer en su domicilio los
últimos días de su vida.

R. Gallardo Avilés , F. Gamboa Antiñolo. Uso de la vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. SECPAL. No 4. Octubre del
2013.
 VÍA SUBCUTÁNEA. INDICACIONES
• Indicaciones: cuando la vía oral es
impracticable por diversos motivos.
• Disfagia ( por localización del tumor
en boca, cuello, esófago, etc. ).
• Nausea o vómitos persistentes.
• Problemas en boca ( seca,
dolorosa o con infección).
• Tos sofocante.
• Obstrucción intestinal.
• Estados confusionales.
• Necesidad de sedación.
R. Gallardo Avilés , F. Gamboa Antiñolo. Uso de la vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. SECPAL. No 4. Octubre del
2013.
 CONTRAINDICACIONES
• Zona postquirúrgica ( impide la
circulación linfática).
• Zona previa radiada : (RT destruye
los vasos linfáticos).
• Disección de ganglios inguinales.
• Zonas de piel dañadas (infectadas,
inflamadas y ulceradas).
• Hipoalbuminemia con edema
• Contraindicaciones relativas en
domicilio:
• La mala adaptación del paciente.
• Claudicación del familiar.
• Situación social que impida el
tratamiento en domicilio.

R. Gallardo Avilés , F. Gamboa Antiñolo. Uso de la vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. SECPAL.
No 4. Octubre del 2013.
DISPOSITIVO SUBCUTÁNEO
 FÁRMACOS PARA LA VÍA
SUBCUTÁNEA

R. Gallardo Avilés , F. Gamboa Antiñolo. Uso de la vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. SECPAL. No 4.
Octubre del 2013.
 Oxicodona

Dexametasona
 PARCHE CUTÁNEO ANALGÉSICO
• Opioides como la buprenorfina y el
fentanyl sean implementado por la
vía subcutánea.
• Objetivo: controlar el dolor.
• Liberación del medicamento es
controlada.
• Concentraciones plasmáticas
estables.
• Fácil uso

Keith Budd , Robert Raffa. Buprenorfina. Un analgésico opioide excepcional. Farmacología y aplicación
clínica. Stuttgart Alemania. 2012.
 PARCHE ANALGÉSICO
• Inicio de acción es 12 hrs promedio
posterior a su colocación.
• Duración 72 a 96 hrs.
• Parches matriciales.
• Buprenorfina: 35 µg/h (20 mg), 52,5
µg/h (30 mg) y 70 µg/h.
• Fentanyl: 25 µg/h (4.2 mg) y 50 µg/h
(8.4 mg).
 GUÍA DE EQUIPOTENCIA RELATIVA ENTRE
OPIOIDES Y PARCHES ANALGÉSICOS
Buprenorfina parche 35 µg/h (20 mg ) 52.5 µg/h (30 mg) 2 PARCHES 35 µg/h
Tramadol
Parenteral 100-200 mg 200-300 mg 300-400 mg
Oral 150-300 mg 300-450 mg 450-600 mg
Buprenorfina
Parenteral 0.3-0.6 mg 0.6-0.9 mg 0.9-1.2mg
Sublingual 0.4-0.8 mg 0.8-1.2 mg 1.2-1.6mg
Morfina
Parenteral 10-20 mg 20-30 mg 30-40 mg
Oral 30-60 mg 60-90 mg 90-120 mg
Fentanilo TD 25 µg/h (4.2 mg) 50 µg/h ( 8.4 mg ) 75 µg/h (16.8 mg)

Sittl R,Likar R and Poulsen B. Equipotent doses of transdermal fentanyl and trandermal buprenorphine en patients with
cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohorte study. Clinical Therapeutics 2005: 27 (2): 225 -237
 DIARIO DE MEDICAMENTOS
Nombre del ¿Cuanto ¿A que Hora lo ¿Como se ¿Para qué lo ¿Cuando Fecha y razón
medicamento debo debo tomar ? aplica ? toma? empezó a por la que se
tomar? tomarlo? suspendió el
medicamentos
M 1/ T N R
2

Omeprazol 40 mg 8 Oral Protección del 10 junio 2013

estomago

Morfina 15 mg 6 12 6 12 x Inyectado Dolor 20 julio del 4 enero del

2013 2014
Nausea y
estreñimiento
Silvia Allende Pérez , Emma Verástegui Avilés, Ángel Herrera Gómez, Abelardo Meneses García. Manual de cuidados paliativos para
pacientes con cáncer. Instituto Nacional de Cancerología, México, Asociación Mexicana de lucha contra el cáncer A.C. 2012.
DIARIO DE MEDICAMENTOS