DEFINICIÓN

La nefritis intersticial aguda (NIA) es una enfermedad aguda, a menudo reversible,

caracterizada por infiltrados inflamatorios dentro del intersticio. La AIN es una
causa rara de lesión renal aguda (IRA), pero no debe pasarse por alto porque
generalmente requiere intervenciones terapéuticas específicas.
PATOGENESIA
La mayoría de los estudios sugieren que AIN es una reacción de hipersensibilidad
inducida inmunológicamente a un antígeno que es clásicamente un fármaco o un
agente infeccioso. La evidencia de una reacción de hipersensibilidad en AIN
inducida por fármacos incluye lo siguiente: ocurre solo en un pequeño porcentaje
de individuos; no es dependiente de la dosis; a menudo se asocia con
manifestaciones extrarrenales de hipersensibilidad; se repite después de una
reexposición accidental al mismo medicamento o a un medicamento
estrechamente relacionado; ya veces se asocia con evidencia de reacción de
hipersensibilidad de tipo retardado (granulomas renales)
De manera similar, la AIN secundaria a infecciones puede diferenciarse de la
pielonefritis por la ausencia relativa de neutrófilos en los infiltrados intersticiales y
la incapacidad de aislar el agente infeccioso del parénquima renal, lo que
nuevamente sugiere una base inmunológica para la enfermedad. Los estudios de
modelos experimentales de AIN han demostrado que tres categorías principales
de antígenos pueden inducir AIN.1 Los antígenos pueden ser componentes de la
membrana basal tubular (TBM) (como las glicoproteínas 3M-1 y TIN-Ag / TIN1),
proteínas tubulares secretadas como proteína Tamm-Horsfall), o proteínas no
renales (como las de complejos inmunes)
Aunque algunos tipos de AIN humana pueden ser secundarios a una reacción
inmune dirigida contra un antígeno renal, la mayoría de los casos de AIN
probablemente son inducidos por antígenos extrarrenales, producidos en particular
por fármacos o agentes infecciosos. Estos antígenos pueden inducir AIN por una
variedad de mecanismos. Estos mecanismos incluyen la unión a estructuras
renales ("antígeno plantado"); Actuando como haptenos que modifican la
inmunogenicidad de las proteínas renales nativas; imitando los antígenos renales,
lo que resulta en una reacción inmune reactiva cruzada; y precipitándose dentro
del intersticio como complejos inmunes circulantes
Los estudios de modelos experimentales de AIN muestran que su patogenia
implica inmunidad mediada por células o inmunidad mediada por anticuerpos (fig.
62-1). En los seres humanos, la mayoría de las formas de AIN no están asociadas
con la deposición de anticuerpos, lo que sugiere que la inmunidad mediada por
células juega un papel importante
Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que los infiltrados intersticiales
suelen contener numerosas células T y que estos infiltrados a veces forman
granulomas. Sin embargo, la deposición de anticuerpos anti-TBM o de complejos
inmunes se puede observar ocasionalmente en muestras de biopsias renales, y la
inmunidad mediada por anticuerpos puede jugar un papel en la patogénesis de la
enfermedad en estos casos.
La formación de complejos inmunes dentro del intersticio, o infiltración intersticial
con células T, resultará en una reacción inflamatoria. Esta reacción es provocada
por muchos eventos, incluida la activación de la cascada del complemento por
anticuerpos y la liberación de citoquinas inflamatorias por linfocitos T y fagocitos.
Aunque la reacción inflamatoria intersticial puede resolverse sin secuelas, a veces
induce la proliferación de fibroblastos intersticiales y la síntesis de la matriz
extracelular, lo que lleva a fibrosis intersticial e insuficiencia renal crónica. Las
citocinas, como el factor de crecimiento transformante β, parecen jugar un papel
clave en este último proceso.
EPIDEMIOLOGÍA
La nefritis intersticial aguda es una causa infrecuente de IRA y se identifica en solo
alrededor del 2% al 3% de todas las muestras de biopsia renal, aunque esta
proporción podría estar aumentando Sin embargo, puede representar hasta del
10% al 25% de los pacientes que se someten a una biopsia renal por IRA no
explicada o inducida por fármacos, respectivamente.2 Aunque el AIN puede ocurrir
a cualquier edad, parece ser poco frecuente en niños.
Antes de que estuvieran disponibles los antibióticos, el AIN se asociaba más
comúnmente con infecciones, como la escarlatina y la difteria. En la actualidad, la
AIN es más a menudo inducida por medicamentos, en particular agentes
antimicrobianos, inhibidores de la bomba de protones y medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINE). El AIN inducido por fármacos parece
representar alrededor del 75% al 90% de todos los casos
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
Manifestaciones clínicas En los años sesenta y setenta, la mayoría de los casos
de AIN inducida por fármacos fueron causados por la meticilina, y las
manifestaciones clínicas de la AIN inducida por meticilina se consideraron la
presentación prototípica de la AIN.
Desde entonces, muchos otros fármacos han estado implicados en la inducción de
AIN (Recuadro 62-1), de los cuales son agentes antimicrobianos (en particular,
antibióticos β-lactámicos, sulfonamidas, fluoroquinolonas y rifampicina) y AINE
(especialmente fenoprofeno), así como Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2
(COX-2) han sido los más comúnmente involucrados. También se ha informado
que los agentes antiulcerosos, diuréticos, fenindiona, fenitoína y alopurinol causan
AIN.
Hay un número creciente de informes de AIN inducida por los inhibidores de la
bomba de protones, con más de 70 casos confirmados por biopsia.3
Recientemente, también se han notificado casos de AIN inducida por fármacos en
pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que han sido
altamente tratados terapia antirretroviral activa (TARGA) 4 y en pacientes con
cáncer tratados con inhibidores de la tirosina quinasa La mayoría de los otros
medicamentos rara vez se han relacionado con AIN (vea el recuadro 62-1). Las
características clínicas del AIN inducido por fármacos ahora se reconocen como
mucho más variadas e inespecíficas que el espectro observado en el AIN clásico
inducido por meticilina.
Manifestaciones renales
Los síntomas de AIN generalmente se desarrollan de unos pocos días a unas
pocas semanas después de que se inicia el tratamiento del fármaco incitador,
aunque los casos han ocurrido meses después de la exposición inicial al
medicamento. La presentación típica es un deterioro repentino de la función renal,
asociado con proteinuria leve (<1 g / día) y un análisis de orina anormal, en un
paciente con dolor en el flanco, presión arterial normal y sin edema. En pacientes
con AIN no causada por meticilina, la presentación clínica a menudo es incompleta
(ver Fig. 62-2), y AIN debe considerarse en cualquier paciente con IRA no
explicada
La disfunción renal puede ser leve o grave; Se requiere diálisis en
aproximadamente un tercio de los pacientes. La hematuria y la piuria están
presentes en poco más de la mitad de los pacientes, y aunque los cilindros de
leucocitos son comunes, la hematuria casi nunca se asocia con cilindros de
glóbulos rojos. El dolor en el flanco, que refleja la distensión de la cápsula renal,
se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes y puede ser la queja
principal en el ingreso hospitalario. En ocasiones, los pacientes tienen una baja
excreción fraccional de sodio. Los procedimientos de imagen estándar muestran
riñones de tamaño normal o ligeramente agrandados. La ecografía generalmente
revela una ecogenicidad cortical aumentada (comparable o superior a la del
hígado).
Manifestaciones extrarrenales
En ocasiones se observan síntomas extrarrenales compatibles con una reacción
de hipersensibilidad, como fiebre baja, erupción maculopapular (fig. 62-3),
artralgias leves y eosinofilia. Si los pacientes con AIN inducida por meticilina no se
consideran, cada uno de estos síntomas está presente en menos de la mitad de
los pacientes (ver Fig. 62-2), y todos estos síntomas están presentes juntos en
menos del 10% de los pacientes Con algunos fármacos, pueden presentarse otras
manifestaciones de hipersensibilidad, como hemólisis o hepatitis. Los niveles
séricos de IgE también pueden estar elevados
La asociación de AKI, ya sea con signos clínicos que sugieran hipersensibilidad o
con eosinofilia, debe llevar a considerar un diagnóstico de AIN. Sin embargo,
también se pueden observar signos de hipersensibilidad en pacientes con AKI no
relacionados con AIN, incluidos pacientes con necrosis tubular aguda inducida por
fármacos.
Otras asociaciones de drogas específicas
Las manifestaciones clínicas y biológicas de AIN pueden tener cierta especificidad,
dependiendo de la droga involucrada. Como se describió anteriormente, la AIN
inducida por meticilina se caracteriza por una alta frecuencia de análisis de orina
anormales y síntomas extrarrenales y por una buena conservación de la función
renal. Se ha informado insuficiencia renal en solo el 50% de los pacientes.
Se han reportado más de 200 casos de IRA inducida por rifampicina. La mayoría
se han observado después de la readministración de rifampicina o varios meses
después de la administración intermitente del fármaco. La insuficiencia renal
generalmente se asocia con la aparición repentina de fiebre, síntomas
gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal) y mialgias
También puede estar asociado con hemólisis, trombocitopenia y, con menos
frecuencia, hepatitis. La biopsia renal generalmente describe lesiones tubulares
además de infiltrados inflamatorios intersticiales. Aunque los anticuerpos anti-
rifampicina circulantes generalmente se encuentran en estos pacientes, la tinción
de inmunofluorescencia de las muestras de biopsia renal ha sido negativa en la
mayoría de los casos, lo que sugiere que la inmunidad mediada por células juega
un papel clave en la inducción de la nefritis. En algunos casos, la AIN se desarrolló
después de un tratamiento continuo con rifampicina durante 1 a 10 semanas. Casi
nunca se asoció con síntomas extrarrenales o con anticuerpos anti-rifampicina, y
las muestras de biopsia renal mostraron infiltrados intersticiales severos pero
pocas lesiones tubulares. El AIN inducido por fenindiona generalmente se asocia
con el desarrollo de hepatitis, que puede ser fatal
El AIN inducido por alopurinol parece ocurrir con más frecuencia en pacientes con
enfermedad renal crónica (ERC) y generalmente se observa en asociación con
erupción cutánea y disfunción hepática, y algunas veces con manifestaciones
completas del síndrome de Stevens-Johnson. Esta reacción alérgica grave se
observa principalmente en pacientes con el antígeno leucocitario humano (HLA) -
genotipo B58. Se ha sugerido que la disminución de la excreción de oxypurinol, un
metabolito de alopurinol, podría favorecer la aparición de AIN.
también hay algunas pruebas experimentales de que en el contexto de
insuficiencia renal, el alopurinol puede precipitar como microcristales o cristales y
causar nefrotoxicidad directa. Se desconoce si esto puede ocurrir en los seres
humanos, pero puede proporcionar una razón adicional para reducir las dosis de
alopurinol en pacientes con ERC.
La nefritis intersticial aguda que se presenta secundariamente a los AINE se
asocia con el síndrome nefrótico en aproximadamente tres cuartos de los casos.
Esto suele ocurrir en pacientes mayores de 50 años, y aunque se ha observado
con todos los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2, la mitad de
los incidentes se han notificado con fenoprofeno
La mayoría de los casos se desarrollan después de que el paciente haya tomado
AINE durante algunos meses (media, 6 meses), pero el AIN puede ocurrir en unos
días o después de más de un año. Con la excepción de la proteinuria intensa y el
edema asociado, la presentación de estos pacientes es similar a la de los
pacientes con otros AIN inducidos por fármacos.
La principal diferencia es que los síntomas extrarrenales están presentes solo en
aproximadamente el 10% de los pacientes. La enfermedad renal causada por los
AINE debe diferenciarse de otras nefropatías inducidas por AINE, incluidas la IRA
mediada hemodinámicamente, la necrosis papilar y la nefropatía membranosa
inducida por AINE. Los medicamentos distintos a los AINE rara vez pueden inducir
un AIN asociado con un síndrome nefrótico; se han notificado algunos casos
después de la administración de ampicilina, rifampicina, litio, interferón, fenitoína,
pamidronato y D-penicilamina.
Patología
El sello distintivo de AIN es la presencia de infiltrados inflamatorios dentro del
intersticio (Fig. 62-5). Estas lesiones infiltrativas a menudo son irregulares,
predominando en la corteza profunda y en la médula externa, Pero pueden ser
difusos en casos severos. Están compuestos principalmente de células T y
monocitos-macrófagos, pero también pueden estar presentes células plasmáticas,
eosinófilos y algunos granulocitos neutrófilos. El número relativo de células T CD4
+ y células T CD8 + es variable de un paciente a otro. En algunos casos, los
linfocitos T se infiltran en la TBM y entre las células tubulares, principalmente en
los túbulos distales, y la lesión resultante se conoce como tubulitis.
En algunos casos de AIN inducida por fármacos, la biopsia renal muestra
granulomas intersticiales (fig. 62-6). Estos granulomas suelen ser escasos y no
necróticos, con pocas células gigantes y se asocian con infiltrados intersticiales no
granulomatosos. Los granulomas también se encuentran en el AIN relacionado
con la infección (ver Tabla 62-2), sarcoidosis, síndrome de Sjögren y
granulomatosis de Wegener.
Los infiltrados intersticiales siempre se asocian con un edema intersticial, que es
responsable de separar los túbulos (ver Fig. 62-5). También pueden asociarse con
lesiones tubulares focales, que van desde alteraciones celulares leves hasta
necrosis extensa de células epiteliales y, en ocasiones, se asocian con una
alteración de la TBM. Estas lesiones tubulares usualmente predominan donde los
infiltrados inflamatorios son más extensos.
Las lesiones tubulointersticiales no están asociadas con lesiones vasculares o
glomerulares. Incluso en el AIN asociado con un síndrome nefrótico, los
glomérulos aparecen normales en la microscopía óptica; Las lesiones
glomerulares son similares a las observadas en la enfermedad de cambios
mínimos.
En la mayoría de los pacientes con NIA, las muestras de biopsia renal no
muestran depósitos inmunes, y tanto la inmunofluorescencia como la microscopía
electrónica son negativas. Sin embargo, la tinción de la membrana basal tubular o
capsular para IgG o complemento puede verse ocasionalmente por
inmunofluorescencia; El patrón de tinción es granular o lineal.
La fijación lineal de IgG a lo largo de la TBM indica la presencia de anticuerpos
dirigidos contra antígenos de membrana o contra metabolitos de fármacos unidos
a la TBM, y en algunos casos se detectaron anticuerpos anti-TBM circulantes.
Estos depósitos lineales se observan principalmente en pacientes que toman
meticilina, AINE, fenitoína o alopurinol.
Diagnóstico
La forma más precisa de diagnosticar AIN es mediante biopsia renal. Sin embargo,
tanto la eosinofiluria como la gammagrafía con galio se han sugerido como útiles
para hacer el diagnóstico. Los eosinófilos pueden detectarse en la orina con el uso
de la tinción de Wright o la tinción de Hansel, ambas combinaciones de eosina y
azul de metileno, pero la tinción de Hansel parece ser mucho más sensible.8,9 El
resultado de esta prueba generalmente se considera Positivo si más del 1% de los
glóbulos blancos urinarios son eosinófilos.
Sin embargo, aunque la eosinofiluria se usa con frecuencia para corroborar el
diagnóstico de AIN inducida por fármacos, la revisión de cuatro series grandes
muestra que esta prueba tiene una sensibilidad bastante pobre (67%) y un valor
predictivo positivo bajo, incluso cuando solo se consideran pacientes con LCA
50%)
En estas series, la especificidad de la prueba fue del 87%, y también se observó
eosinofiluria en pacientes con necrosis tubular aguda, glomerulonefritis
postinfecciosa o crescentica (GN), enfermedad renal ateroembólica, infección del
tracto urinario, esquistosomiasis urinaria e incluso AKI pre-renal . En particular, el
28% de los pacientes con infección del tracto urinario tenía eosinofiluria. Por lo
tanto, mientras que la detección de la eosinofiluria sigue siendo la prueba de
detección utilizada comúnmente, carece de sensibilidad y especificidad, y el
diagnóstico firme requiere una biopsia renal y / o una respuesta clínica al retirar el
fármaco en cuestión.
Se ha informado un aumento de la captación renal de galio 67 en AIN.12 El
análisis de las series disponibles muestra que en 45 pacientes con AIN, el 88%
tuvo una exploración renal anormal (máximo después de 48 horas), mientras que
fue normal en 17 de 18 pacientes necrosis tubular aguda. Sin embargo, estos
estudios fueron pequeños y retrospectivos, y la exploración renal con galio 67 no
es específica para AIN y puede ser anormal en pacientes con pielonefritis, cáncer
o enfermedades glomerulares. Por lo tanto, tampoco recomendamos el uso de la
exploración con galio como herramienta de diagnóstico.
Debido a que la presentación clínica de AIN puede ser polimórfica y debido a que
los procedimientos de diagnóstico no invasivos tienen limitaciones importantes, la
biopsia renal a menudo es esencial para el diagnóstico de AIN. Varios estudios
han demostrado que el diagnóstico de prebiopsia puede ser incorrecto en un
número sustancial de pacientes.
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Identificación de la droga causante
La identificación del fármaco causal es relativamente fácil cuando se produce AIN en un paciente
que toma solo un fármaco. Sin embargo, los pacientes a menudo toman más de un medicamento
capaz de inducir AIN. Se han utilizado dos pruebas biológicas, principalmente en laboratorios de
investigación, para ayudar a identificar el fármaco causal: la prueba de estimulación de linfocitos y
la identificación de anticuerpos antidroga circulantes. La identificación de los anticuerpos
antidroga circulantes se ha utilizado principalmente en pacientes que se cree que tienen AIN
inducida por rifampicina. Los anticuerpos antirifampina están presentes en la mayoría de los
pacientes con AIN inducida por rifampicina; pero, desafortunadamente, también se han detectado
en pacientes que toman rifampicina y no tienen una reacción adversa al medicamento, por lo que
esta prueba tiene un valor diagnóstico limitado. La prueba de estimulación de linfocitos se ha
utilizado desde la década de 1960 para identificar un fármaco sensibilizador. Se basa en la
medición de la proliferación de linfocitos en presencia de diferentes fármacos; un alto índice de
proliferación refleja una sensibilización de los linfocitos T contra el fármaco. Sin embargo, esta
prueba carece de especificidad y no recomendamos su uso.

Historia Natural
El AIN inducido por fármacos durante mucho tiempo se consideró benigno, con una recuperación
completa de la función renal si se eliminaba el agente incitante. Por ejemplo, con AIN inducida por
meticilina, se ha observado una normalización completa de la creatinina sérica en
aproximadamente el 90% de los pacientes con uremia. Sin embargo, aunque los síntomas de
hematuria, leucocturia y extrarrenales generalmente desaparecieron en 2 semanas, la
recuperación completa de la función renal a menudo se retrasó, con un tiempo de recuperación
promedio de alrededor de 1,5 meses. Estudios más recientes muestran que con otros
medicamentos distintos a la meticilina, el curso de AIN no siempre es benigno y que la creatinina
sérica permanece elevada en alrededor del 40% al 50% de los pacientes. Además, en cuanto a la
meticilina, la recuperación de la función renal puede retrasarse y el aumento de la creatinina
sérica puede persistir durante varias semanas. Desafortunadamente, pocos factores pronósticos
están disponibles.

La gravedad de la insuficiencia renal no parece estar relacionada con el pronóstico. Se ha sugerido

que la presencia en la biopsia renal de infiltrados ricos en neutrófilos o macrófagos difusos,
granulomas intersticiales o atrofia tubular se asocia con un mal pronóstico, pero esto no se ha
encontrado sistemáticamente en todas las series. Los mejores factores de pronóstico pueden ser
la duración de la LRA y la gravedad de la fibrosis intersticial.
Tratamiento
Además de la eliminación del agente incitante, los corticosteroides se han utilizado para tratar la
AIN. Más comúnmente, los pacientes recibieron una dosis diaria inicial de 1 mg de prednis (ol) uno
por kilogramo, que luego se redujo durante aproximadamente 1 mes; esta terapia oral a veces se
asociaba con pulsos de metilprednisolona. El análisis de series que comparan pacientes que
recibieron o no recibieron corticosteroides no permite una conclusión firme sobre el efecto del
tratamiento con corticosteroides en la función renal a largo plazo, ya que todas las series son
pequeñas, no están controladas y son retrospectivas. Sin embargo, algunos autores abogan por un
uso temprano y sistemático de un curso corto de corticosteroides. Además, parece que un breve
curso de corticosteroides puede acelerar la recuperación de la función renal. En diferentes series,
los corticosteroides indujeron rápidamente una reducción de la creatinina sérica en pacientes cuya
función renal no mejoró en aproximadamente 1 semana después de la interrupción del agente
incitante. Es interesante observar que en los pacientes con AIN inducida por AINE, los
corticosteroides no parecen modificar el curso del síndrome nefrótico.

Sobre la base de informes de casos anecdóticos, algunos autores también han abogado por el uso
de micofenolato mofetilo en pacientes resistentes a los corticosteroides.

Recomendamos la administración de un curso corto de prednis- (ol) uno en pacientes que

dependen de la diálisis o cuya función renal no mejora rápidamente dentro de 1 semana después
de la interrupción del fármaco incitante y el retorno a los valores de referencia, siempre que el
diagnóstico de AIN haya sido Confirmado por biopsia renal. Iniciamos el tratamiento con una dosis
de prednis (ol) de 1 mg / kg / día y no superior a 60 mg / día, y después de 1 a 2 semanas,
disminuimos progresivamente la dosis para que la duración total del tratamiento sea de 4 a 6
semanas.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA SECUNDARIA A LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Las infecciones fueron una vez la causa más común de AIN, pero la frecuencia de AIN inducida por
una infección ha disminuido dramáticamente. Con el uso generalizado de antibióticos. Sin
embargo, el diagnóstico de AIN infecciosa no debe pasarse por alto, y el AIN que se produce en
pacientes tratados con antibióticos no siempre debe atribuirse al fármaco. Los agentes infecciosos
pueden causar una inflamación renal parenquimatosa por infección directa, lo que da como
resultado una pielonefritis aguda (capítulo 53). Sin embargo, muchos agentes infecciosos también
pueden inducir un AIN mediado inmunológicamente en ausencia de invasión directa (Tabla 62-2).
En este caso, la presentación clínica depende principalmente de la infección subyacente. En el
examen histológico, las lesiones son idénticas a las descritas para el AIN inducido por fármacos, y
también pueden ocasionar granulomas (ver tabla 62-2). La AIN asociada a la infección
generalmente se resuelve con el tratamiento de la infección subyacente, y no se recomienda el
tratamiento con corticosteroides.

Una causa importante de AIN asociada a la infección es el hantavirus. Las infecciones por
hantavirus ocurren en todo el mundo y son responsables de una enfermedad que se conoce como
fiebre hemorrágica con síndrome renal, fiebre hemorrágica epidémica y epidemia de nefropatía.
Los roedores son el principal reservorio del virus, y lo más probable es que los humanos estén
infectados por vía aérea. Los síntomas extrarrenales por lo general incluyen fiebre, cefalea, mareo,
dolor abdominal, náuseas y vómitos, y trombocitopenia; El último puede ser responsable de
complicaciones hemorrágicas.

La AKI casi siempre se asocia con proteinuria, a veces en el rango nefrótico, y con hematuria.
Cuando se realiza una biopsia de riñón, no solo revela infiltrados inflamatorios intersticiales, que
predominan en la médula, sino también congestión vascular y hemorragia intersticial (fig. 62-8). En
aproximadamente el 50% de los pacientes, los estudios de inmunofluorescencia muestran
depósitos inmunes granulares a lo largo de la TBM y dentro de los glomérulos. La concentración de
creatinina sérica generalmente comienza a disminuir después de unos días, y la recuperación
completa de la función renal es la regla. Sin embargo, en los casos más graves, la recuperación
puede complicarse por la aparición de complicaciones hemorrágicas o shock grave. El diagnóstico
se basa en los resultados de las pruebas serológicas, que se vuelven positivos tempranamente (en
semanas) en el curso de la enfermedad. Las lesiones tubulointersticiales son comunes en
pacientes VIH positivos que se someten a una biopsia renal para AKI. Los infiltrados intersticiales a
menudo se asocian con lesiones glomerulares, pero también pueden aislarse. Estas formas de AIN
se han observado tanto en pacientes caucásicos como en negros, y pueden estar relacionadas no
solo con medicamentos e infecciones oportunistas, sino también con la propia infección por VIH.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA CON ENFERMEDADES SISTEMICAS

Sarcoidosis
En la sarcoidosis, la insuficiencia renal generalmente se presenta como una complicación de la
hipercalciuria y la hipercalcemia, pero también se ha informado un AIN granulomatoso asociado
con sarcoidosis (fig. 62-9). La presentación suele ser la de AKI, que se puede aislar o asociar con
proteinuria leve y leucocturias estériles. Se asocia con síntomas extrarrenales de sarcoidosis en
aproximadamente el 90% de los pacientes, con mayor frecuencia con linfadenopatía y
compromiso pulmonar, ocular o hepático Fibrosis en el momento del diagnóstico. El tratamiento
con dosis altas de corticosteroides mejora rápidamente la función renal, pero la mayoría de los
pacientes no se recuperan por completo. La dosis inicial debe ser de 1 mg de prednis- (ol) uno por
kilogramo por día y no más de 60 mg / día, y la terapia con corticosteroides debe reducirse
lentamente y no retirarse antes de al menos 1 año para prevenir recaídas. Mientras que algunos
autores abogan por la terapia de mantenimiento a largo plazo con dosis bajas de corticosteroides,
por lo general, detenemos los corticosteroides después de 2 a 3 años. Debido al riesgo de recaída
tardía, estos pacientes deben ser observados durante un tiempo prolongado.
Síndrome de Sjögren
La nefritis intersticial clínicamente significativa es rara en el síndrome de Sjögren y por lo general
produce disfunción tubular crónica. Algunos pacientes pueden presentar hipopotasemia
sintomática grave con acidosis tubular renal distal. En raras ocasiones, el síndrome de Sjögren se
presenta con AKI como resultado de AIN. En estos pacientes, el tratamiento con corticosteroides
en dosis altas puede mejorar dramáticamente la función renal.

Lupus eritematoso sistémico

Aproximadamente dos tercios de las biopsias renales realizadas en pacientes con lupus sistémico
muestran alguna afectación tubulointersticial, pero es rara la lesión tubulointersticial significativa
en el contexto de anomalías glomerulares mínimas, con solo unos 10 casos informados en la
literatura. En estos casos, la biopsia renal muestra características típicas de AIN en la microscopía
óptica, y la tinción por inmunofluorescencia siempre revela depósitos inmunes a lo largo de la
TBM, generalmente con un patrón granular. La función renal mejora después de los
corticosteroides en dosis altas, y generalmente no se requieren medicamentos inmunosupresores
adicionales. Sin embargo, la azatioprina se ha utilizado como un agente ahorrador de
corticosteroides.

Otras enfermedades sistémicas

Entre los pacientes con crioglobulinemia e IRA, algunos exhiben infiltrados inflamatorios
intersticiales significativos asociados con depósitos inmunes granulares en el intersticio y en la
TBM. Este AIN se asocia generalmente con lesiones glomerulares características y, rara vez,
lesiones de las arteriolas, y el tratamiento es el mismo que para la GN inducida por la
crioglobulinemia.

La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad autoinmune sistémica recientemente

reconocida que afecta predominantemente a hombres mayores de 50 años. En el riñón, es más
comúnmente responsable de la AIN caracterizada por la presencia de infiltrados intersticiales ricos
en células plasmáticas IgG4 positivas y depósitos inmunes a lo largo de la TBM. Esta nefritis
intersticial puede asociarse con una glomerulopatía membranosa, con presencia de masas
inflamatorias renales visibles en estudios radiográficos o con obstrucción ureteral (ver también el
Capítulo 60). Suele responder muy rápidamente al tratamiento con corticosteroides.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA CON NEOPLASMAS MALIGNOS

La infiltración del parénquima renal por células malignas es común en pacientes con leucemia o
linfoma. La mayoría de las veces, esta infiltración es totalmente asintomática o solo causa
agrandamiento de los riñones, pero se han descrito algunos pacientes con IRA. La quimioterapia o
la radioterapia pueden mejorar rápidamente la función renal en estos pacientes, pero antes de
comenzar con estos tratamientos, es importante excluir las causas más comunes de IRA asociada
con enfermedades neoplásicas

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA ASOCIADA CON NEOPLASMAS MALIGNOS

La infiltración del parénquima renal por células malignas es común en pacientes con leucemia o
linfoma. La mayoría de las veces, esta infiltración es totalmente asintomática o solo causa
agrandamiento de los riñones, pero se han descrito algunos pacientes con IRA. La quimioterapia o
la radioterapia pueden mejorar rápidamente la función renal en estos pacientes, pero antes de
comenzar con estos tratamientos, es importante excluir las causas más comunes de IRA asociadas
con enfermedades neoplásicas, y se han descrito pocos pacientes con LRA. La quimioterapia o la
radioterapia pueden mejorar rápidamente la función renal en estos pacientes, pero antes de
comenzar con estos tratamientos, es importante excluir las causas más comunes de IRA asociada
con la enfermedad neoplásica

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA IDIOPÁTICA

Se han notificado más de 50 casos de AIN idiopática con uveítis anterior (síndrome de TINU). Este
síndrome se encuentra con mayor frecuencia en las niñas en edad puberal, pero también puede
ocurrir en niños puberales y en adultos. Los síntomas iniciales pueden ser oculares, con dolor
ocular y deterioro visual, o pseudoviral, con fiebre, mialgia y astenia. AIN es responsable de la IRA,
que varía de leve a grave, que puede o no estar asociada con un análisis de orina anormal. La
biopsia renal muestra infiltrados inflamatorios intersticiales difusos, casi siempre sin granulomas y
sin depósitos inmunes. En los niños, el pronóstico renal es excelente y la creatinina sérica
generalmente vuelve a los valores iniciales en unas pocas semanas, con o sin terapia con
corticosteroides. En los adultos, el pronóstico renal parece ser menos favorable y la terapia con
corticosteroides podría ser útil para prevenir la evolución a insuficiencia renal crónica. La uveítis,
que puede ocurrir en cualquier momento con respecto a la AIN, generalmente responde a los
corticosteroides tópicos, pero puede recaer sin ninguna recurrencia de la AIN. Se han reportado
casos de AIN idiopática sin. Los estudios de inmunofluorescencia de muestras de biopsia renal
pueden mostrar depósitos lineales de IgG a lo largo de la TBM, depósitos granulares de IgG a lo
largo de la TBM, o ausencia de depósitos inmunes, lo que sugiere que esta entidad es
heterogénea. El tratamiento de los pacientes con AIN idiopática sigue siendo controvertido. Los
pacientes que reciben corticosteroides generalmente muestran una mejora dramática de la
función renal, pero otros han recuperado la función renal normal sin ningún tratamiento.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA EN TRASPLANTES RENALES

El rechazo agudo es, con mucho, la causa más común de AIN en los receptores de aloinjertos
renales (ver Capítulo 104). Sin embargo, AIN también puede ser inducido por drogas o infecciones.
Se han notificado casos de AIN inducida por fármacos incluso en las primeras semanas después del
trasplante, cuando la inmunosupresión es máxima. Entre los pacientes con AIN infecciosa, la
frecuencia de AIN inducida por poliomavirus parece estar aumentando, y debe sospecharse en
pacientes con deterioro agudo de la función renal y las llamadas células señuelo en la orina.