Bifosfonato: O inimigo invisível do implantodontista...
Sexta passada estava com uma cirurgia marcada de overdenture imediata com a colocação de quatro implantes na mandíbula e ativação dos dois centrais com o'rings. Havia feito toda a anamnese e exames laboratoriais da paciente e tudo estava em conformidade. Planejamento feito, implantes e prótese prontas. A paciente solicitou fazer a cirurgia com sedação consciente e contratamos uma anestesista para isso. Antes de admitirmos a paciente a sala de cirurgia, a anestesista foi até ela e iniciou uma anamnese com fins de saber ser os agentes sedativos não fariam alguma interação medicamentosa com algum fármaco que a paciente usava. Dentre as perguntas feitas, a anestesista perguntou se ela tomava alguma vitamina e ela relatou que usava uma injeção de "vitamina" 1 vez por semana, que seu médico recomendou e ela já tomava essa "vitamina" há quase 5 anos! A anestesista perguntou qual o nome da vitamina e a paciente disse o medicamento abaixo:
Após obter essa informação, a anestesista gentilmente disse para nós que a paciente ingeria bifosfonato e se nós sabíamos do fato. Dissemos que não. Na anamnese ela não tinha relatado. E a anestesista disse que por ela não tinha problema anestesiar, mas que deveríamos considerar este novo fato antes de realizarmos a cirurgia. Reunimos a equipe e decidimos abortar a cirurgia até que a paciente estivesse sem a ação do bifosfonato no organismo.
O que é bifosfonato? Segundo os sites Distrofia Muscular e Eu, oi e etc, É um medicamento que atua na capacidade de aumento da DMO (Densidade Mineral Óssea), agindo na reabsorção óssea aumentando a massa esquelética total, tanto na coluna vertebral diminuição de fraturas. Atualmente comprava-se, que o Pamidronato e o Alendronato de Sódio (ambos bifosfonatos), são as duas medicações, mais eficazes cientificamente no tratamento de Osteogênese Imperfeita. Seus principais representantes são o etidronato, alendronato e o risedronato. . São potentes inibidores da reabsorção óssea. Inibem a ativação, formação e o recrutamento de osteoclastos, além de diminuir sua meia vida; in vitro estimularam a proliferação de osteoblastos. . Outras ações: aumentam a absorção intestinal de cálcio, estimulam a formação do colágeno da cartilagem, inibem o ácido lático e a síntese de prostaglandinas. . São considerados medicamentos de primeira linha para osteoporose, tanto para tratamento como para prevenção. São também medicamentos de eleição para o combate dos efeitos adversos no osso da terapia esteróide. . Entre os efeitos benéficos inclui a redução de 70% de fraturas de coluna vertebral em 1 ano de uso. . Não devem ser utilizados em pacientes com disfunção renal. . Entre os efeitos adversos temos principalmente aqueles da esfera gastrointestinal: náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal. A esofagite é um efeito colateral importante. O risedronato é um dos medicamentos mais recentes deste grupo e parece predispor a menores efeitos digestivos. . A biodisponibilidade dos bifosfonatos orais é menor que 5 %, mesmo com o estômago vazio. . Os bifosfonatos devem ser tomados em jejum, apenas com água. O paciente deve permanecer sem comer e sentado ou em pé por 30 minutos para evitar a agressão esofágica. . Tanto o alendronato como o risedronato podem ser utilizados como terapia semanal (no Brasil apenas o alendronato tem disponível a apresentação de 70mg para ingesta semanal).
Qual é a ação negativa do bifosfonato na odontologia, particularmente na implantodontia?
Segundo Marcelo Lupion Poleti em artigo publicado, a partir de 2003 surgiram vários relatos de osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos, com predileção na mandíbula. A ação do bifosfonato é fortalecer a matriz óssea, tornando-a mais resistente as fraturas. Porém, a formação excessiva de osso cortical faz com que a mandíbula fique com pouca nutrição via osso medular. Então a única fonte de nutrição do osso cortical é fornecida pelo periósteo. Numa cirurgia de colocação de implantes dentários geralmente o acesso cirúrgico é amplo e o periósteo é descolado do osso. Sem essa fonte de nutrição o osso tende a necrosar.
Qual o protocolo de atendimento nesse caso?
Apesar de ser controversa na literatura, o protocolo de atendimento é o seguinte:
1. Suspensão do uso do bifosfonato 3 meses antes da cirurgia e 3 meses depois.
2. Exame laboratorial para mensuração dos níveis de CTX ou Telopeptídeo C. Segundo a Dra. Andréa Pires, Supervisora do Laboratório do Hospital Barra D'or, os parâmetros laboratoriais deste tipo de exame são os seguintes:
- Plasma EDTA por até 8 dias refrigerado entre 2 e 8 ºC.
- Soro por até 8 horas refrigerado entre 2 e 8 ºC. Comentários
É um produto da degradação do colágeno, marcador da reabsorção óssea.
O colágeno tipo I é sintetizado a partir de seu precursor (pró- colágeno tipo I) que contém extensões N e C-terminais. Após um processo complexo, o pró-colágeno é convertido a colágeno pela remoção enzimática dos N- e C- pró-peptídeos. Estes fragmentos são denominados telopeptídeos. Níveis elevados são encontrados em crianças, pacientes com osteoporose, osteomalácia, osteodistrofia renal, em uso de corticóide, Doença de Paget, hiperparatireoidismo e hipertireoidismo. É útil para monitorização da resposta ao tratamento. Bifosfonatos e estrógenos reduzem os níveis de telopeptídeos, após 3 meses de terapia adequada, em 30 a 40%. Níveis estão diminuídos em indivíduos com hipoparatireoidismo. Pico de excreção ocorre entre 5 e 8 horas, refletindo um aumento do turnover ósseo pela noite, com níveis mais baixos entre 14 e 23 horas. Formato de resultado METODO: ELETROQUIMIOLUMINESCENCIA RESULTADO: VALORES DE REFERENCIA: - HOMEM : DE 30 A 50 ANOS : 0,016 A 0,584 ng/mL DE 50 A 70 ANOS : INFERIOR A 0,704 ng/mL ACIMA DE 70 ANOS: INFERIOR A 0,854 ng/mL - MULHER: PRE-MENOPAUSA : 0,025 A 0,573 ng/mL POS-MENOPAUSA : 0,104 A 1,008 ng/mL
Valores a serem considerados neste exame para cirurgia:
Até 0,100 ng/mL - Paciente de alto risco para osteonecrose (contra indicado cirurgia) De 0,100 ng/mL a 0,200 ng/mL - Paciente de médio risco Acima de 200 ng/mL - Paciente de baixo risco 3. O acesso cirúrgico deve ser bastante conservador, com descolamento mínimo de periósteo. Para esse caso a cirurgia guiada por computador é indicada.
Finalizando, dou 2 recomendações importantíssimas aos implantodontistas:
1. Não confiem no que diz o paciente, porque neste casos nem a minha paciente sabia que estava tomando bifosfonato! Os médicos geralmente prescrevem esse medicamento como se fosse vitamina, cálcio, ou outro nome qualquer para fortalecer os ossos. Eles não dizem que é um remédio e não dizem as contraindicações do mesmo, principalmente as odontológicas. 2. Na ficha de anamnese coloquem mais perguntas a respeito do bifosfonato, principalmente nos termos que são usados pelo médicos para mascará-lo.
