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Bifosfonato: O inimigo invisível do implantodontista...

Sexta passada estava com uma cirurgia marcada de overdenture imediata com a colocação de quatro
implantes na mandíbula e ativação dos dois centrais com o'rings. Havia feito toda a anamnese e
exames laboratoriais da paciente e tudo estava em conformidade. Planejamento feito, implantes e
prótese prontas. A paciente solicitou fazer a cirurgia com sedação consciente e contratamos uma
anestesista para isso. Antes de admitirmos a paciente a sala de cirurgia, a anestesista foi até ela e
iniciou uma anamnese com fins de saber ser os agentes sedativos não fariam alguma interação
medicamentosa com algum fármaco que a paciente usava. Dentre as perguntas feitas, a anestesista
perguntou se ela tomava alguma vitamina e ela relatou que usava uma injeção de "vitamina" 1 vez
por semana, que seu médico recomendou e ela já tomava essa "vitamina" há quase 5 anos! A
anestesista perguntou qual o nome da vitamina e a paciente disse o medicamento abaixo:

Após obter essa informação, a anestesista gentilmente disse para nós que a paciente ingeria
bifosfonato e se nós sabíamos do fato. Dissemos que não. Na anamnese ela não tinha relatado. E a
anestesista disse que por ela não tinha problema anestesiar, mas que deveríamos considerar este novo
fato antes de realizarmos a cirurgia. Reunimos a equipe e decidimos abortar a cirurgia até que a
paciente estivesse sem a ação do bifosfonato no organismo.

O que é bifosfonato?
Segundo os sites Distrofia Muscular e Eu, oi e etc,
É um medicamento que atua na capacidade de aumento da DMO (Densidade Mineral Óssea),
agindo na reabsorção óssea aumentando a massa esquelética total, tanto na coluna
vertebral diminuição de fraturas. Atualmente comprava-se, que o Pamidronato e o Alendronato de
Sódio (ambos bifosfonatos), são as duas medicações, mais eficazes cientificamente no tratamento
de Osteogênese Imperfeita.
Seus principais representantes são o etidronato, alendronato e o risedronato.
. São potentes inibidores da reabsorção óssea. Inibem a ativação, formação e o recrutamento de
osteoclastos, além de diminuir sua meia vida; in vitro estimularam a proliferação de osteoblastos.
. Outras ações: aumentam a absorção intestinal de cálcio, estimulam a formação do colágeno da
cartilagem, inibem o ácido lático e a síntese de prostaglandinas.
. São considerados medicamentos de primeira linha para osteoporose, tanto para tratamento como
para prevenção. São também medicamentos de eleição para o combate dos efeitos adversos no osso
da terapia esteróide.
. Entre os efeitos benéficos inclui a redução de 70% de fraturas de coluna vertebral em 1 ano de uso.
. Não devem ser utilizados em pacientes com disfunção renal.
. Entre os efeitos adversos temos principalmente aqueles da esfera gastrointestinal: náuseas,
vômitos, diarréia, dor abdominal. A esofagite é um efeito colateral importante. O risedronato é um
dos medicamentos mais recentes deste grupo e parece predispor a menores efeitos digestivos.
. A biodisponibilidade dos bifosfonatos orais é menor que 5 %, mesmo com o estômago vazio.
. Os bifosfonatos devem ser tomados em jejum, apenas com água. O paciente deve permanecer sem
comer e sentado ou em pé por 30 minutos para evitar a agressão esofágica.
. Tanto o alendronato como o risedronato podem ser utilizados como terapia semanal (no Brasil
apenas o alendronato tem disponível a apresentação de 70mg para ingesta semanal).

Qual é a ação negativa do bifosfonato na odontologia, particularmente na implantodontia?

Segundo Marcelo Lupion Poleti em artigo publicado, a partir de 2003 surgiram vários relatos de
osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos, com predileção na mandíbula.
A ação do bifosfonato é fortalecer a matriz óssea, tornando-a mais resistente as fraturas. Porém, a
formação excessiva de osso cortical faz com que a mandíbula fique com pouca nutrição via osso
medular. Então a única fonte de nutrição do osso cortical é fornecida pelo periósteo.
Numa cirurgia de colocação de implantes dentários geralmente o acesso cirúrgico é amplo e o
periósteo é descolado do osso. Sem essa fonte de nutrição o osso tende a necrosar.

Qual o protocolo de atendimento nesse caso?

Apesar de ser controversa na literatura, o protocolo de atendimento é o seguinte:

1. Suspensão do uso do bifosfonato 3 meses antes da cirurgia e 3 meses depois.


2. Exame laboratorial para mensuração dos níveis de CTX ou Telopeptídeo C. Segundo a Dra.
Andréa Pires, Supervisora do Laboratório do Hospital Barra D'or, os parâmetros
laboratoriais deste tipo de exame são os seguintes:

Exame [mnemônico] Material [mnemônico]


C-TELOPEPTIDEO - CTX-I [CTX] SANGUE [S]
Última atualização: 14/12/2011 10:55:47
Palavras chaves
C Telopeptideo, PDCO, CROSSLPAS, CTelopeptideo, Interligadores C
Terminais, CTX, C-Telopeptideo
Condições

- Soro ou Plasma (EDTA).


Volume recomendável

- 0,7 mL.
Tempo de jejum

- Jejum de 8 horas.
Instruções

- Colher preferencialmente no período da manhã.


Outros Laboratórios

- Colher apenas amostras em plasma EDTA.


Conservação

- Plasma EDTA por até 8 dias refrigerado entre 2 e 8 ºC.


- Soro por até 8 horas refrigerado entre 2 e 8 ºC.
Comentários

É um produto da degradação do colágeno, marcador da reabsorção óssea.


O colágeno tipo I é sintetizado a partir de seu precursor (pró-
colágeno tipo I) que contém extensões N e C-terminais. Após um
processo complexo, o pró-colágeno é convertido a colágeno pela remoção
enzimática dos N- e C- pró-peptídeos. Estes fragmentos são denominados
telopeptídeos. Níveis elevados são encontrados em crianças, pacientes
com osteoporose, osteomalácia, osteodistrofia
renal, em uso de corticóide, Doença de Paget, hiperparatireoidismo e
hipertireoidismo. É útil para monitorização da resposta ao tratamento.
Bifosfonatos e estrógenos reduzem os níveis de telopeptídeos, após 3
meses de terapia adequada, em 30 a 40%. Níveis estão diminuídos em
indivíduos com hipoparatireoidismo. Pico de excreção ocorre entre 5 e
8 horas, refletindo um aumento do turnover ósseo pela noite, com
níveis mais baixos entre 14 e 23 horas.
Formato de resultado
METODO: ELETROQUIMIOLUMINESCENCIA
RESULTADO:
VALORES DE REFERENCIA:
- HOMEM : DE 30 A 50 ANOS : 0,016 A 0,584 ng/mL
DE 50 A 70 ANOS : INFERIOR A 0,704 ng/mL
ACIMA DE 70 ANOS: INFERIOR A 0,854 ng/mL
- MULHER: PRE-MENOPAUSA : 0,025 A 0,573 ng/mL
POS-MENOPAUSA : 0,104 A 1,008 ng/mL

Valores a serem considerados neste exame para cirurgia:


Até 0,100 ng/mL - Paciente de alto risco para osteonecrose (contra indicado cirurgia)
De 0,100 ng/mL a 0,200 ng/mL - Paciente de médio risco
Acima de 200 ng/mL - Paciente de baixo risco
3. O acesso cirúrgico deve ser bastante conservador, com descolamento mínimo de periósteo.
Para esse caso a cirurgia guiada por computador é indicada.

https://www.youtube.com/watch?v=8S7eQXmXmZc&feature=player_embedded#t=0

Finalizando, dou 2 recomendações importantíssimas aos implantodontistas:

1. Não confiem no que diz o paciente, porque neste casos nem a minha paciente sabia que
estava tomando bifosfonato! Os médicos geralmente prescrevem esse medicamento como se
fosse vitamina, cálcio, ou outro nome qualquer para fortalecer os ossos. Eles não dizem que
é um remédio e não dizem as contraindicações do mesmo, principalmente as odontológicas.
2. Na ficha de anamnese coloquem mais perguntas a respeito do bifosfonato, principalmente
nos termos que são usados pelo médicos para mascará-lo.

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