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Lesiones de Furca

Objetivos de la clase
- Conocer las características anatómicas de la zona de furcación.
- Conocer la etiología y factores predisponentes de las lesiones de furca.
- Conocer la clasificación de las lesiones de furca.
- Conocer la clasificación de las lesiones de furca.
- Conocer los factores que determinan el pronóstico de las lesiones de furca.
- Conocer los tipos de tratamiento para las lesiones de furca.

Contenidos
1) Definición 5) Examen clínico 9) Prevalencia
2) Características anatómicas 6) Diagnóstico 10) Pronóstico
3) Etiología 7) Diagnóstico diferencial 11) Tratamiento
4) Factores predisponentes 8) Clasificación 12) Conclusiones

Definición
Furca: área anatómica de un diente multirradicular donde se dividen sus raíces. Una furca implica un diente con 2 o más raíces.

Características anatómicas
- Corona dentaria
- Complejo radicular: área que se encuentra apical al LAC
o Tronco radicular: Zona no dividida del complejo
radicular.
o Conos radiculares: porción dividida del complejo
radicular.
o Fórnix: techo de la furca.
o Entrada de la furca: área de transición entre la
porción no dividida y la dividida.
- Divergencia: distancia entre las raíces, a mayor divergencia se
tendrá una mayor sobrante radicular con un mayor
componente óseo (incluyendo componente sanguíneo y
celular). A mayor distancia se tendrá un mejor acceso.
- Grado de separación: ángulo de separación entre las raíces.

Tronco radicular
‫؞‬ A: fórnix en primer tercio (primer molar inferior). Corresponde a un tronco corto, permite que el compromiso de furca sea más probable
que ocurra debido a que hay que tener menor destrucción ósea para crear un acceso a la zona de furca.
‫؞‬ B: fórnix al medio de la longitud radicular (segundo molar superior e inferior y algunos premolares).
‫؞‬ C: fórnix en 2/3 apicales (tercer molar). Tiene mayor dificultad en generar un compromiso de furca, pero en caso de que exista es un
indicativo de un daño significativo a nivel óseo.

Molares superiores
• Tronco en mesial: 3 mm aprox.
• Tronco en distal: 5 mm aprox.
• Tronco vestibular: 3,5 mm aprox.
Fórnix de la furcación está inclinado. Superficie distal de la raíz MV, posee una concavidad con una profundidad aprox. de 0,3 mm, lo que ante un
compromiso de furca, hace que sea más difícil un acceso para los instrumento, lo que facilita la progresión de la enfermedad.

Premolares superiores
Poseen troncos tipo B y C. 40% de los casos los 1°PM superiores tienen 2 conos radiculares (V y P) con una furcación mesio-distal. Estos dientes
tienden a ser troncos tipo B y C por lo que el examen de la presencia de furca es muy complejo al tener un difícil acceso. La distancia media entre el
LAC y la entrada a la furca es de 8 mm, el ancho de la entrada de la furca es de 0,7 mm (menor que la de los instrumentos). Concavidad (0,5 mm
aprox.) en el lado de la furcación de la raíz vestibular hacia palatino.

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Molares inferiores
Tronco lingual de 4 mm, el vestibular es de 3 mm y posee un fórnix inclinado en dirección VL. La furca vestibular está más expuesta que la lingual
debido a su profundidad y al hecho de que la tabla vestibular es más delgada que la lingual. La raíz mesial tiene forma de reloj de arena y su superficie
distal (hacia la furca) posee depresiones y concavidades que dificultan el tratamiento.

Entrada
• 81% de las furcas mide menos de 1 mm,
• 58% de las entradas de la furca miden 0,7 mm (generan difícil acceso).
• EL ultrasonido es el que posee mejor acceso que una careta Gracey en furcas II y III.
• Molares superiores: entrada vestibular, mesial y distal.
• Molares inferiores: entrada vestibular y lingual.

Concavidades
Primer premolar superior: raíz vestibular concavidad hacia palatino.
Primer molar inferior: raíz mesial con concavidad hacia distal.

Etiología
 Oclusal
 Endodóntico Combinado
 Periodontal (daño por periodontitis)

Periodontal
… Saco periodontal
… Pérdida de inserción
… Características inflamatorias
… BOP (+)
… ROM (+)

Endodóntico
… Canales accesorios
… Vitalidad
… Sensibilidad a la percusión
… Aumento de la movilidad
… Reversible con tratamiento endodóntico, luego de 2 meses se puede observar una mejoría a nivel de la furca.

Oclusal
… Trauma oclusal: por sí solo no causa por sí solo enfermedad periodontal, pero si pudiera acelerar su progresión. Son fuerzas en las que el
periodonto no es capaz de adaptarse. Trauma oclusal primario ocurre en un diente sin enfermedad periodontal, mientras que el trauma
oclusal segundario ocurre en un periodonto disminuido.
… Fremitus
… Movilidad
… Discrepancias oclusales
… Facetas de desgaste
… Migración dentaria
… Fracturas dentarias
… Sensibilidad a los cambios térmicos
… Disconfort/dolor al morder
… Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
… Lágrimas de cemento
En caso de que exista compromiso de furca, al tratar la etiología oclusal, debería resolverse el daño.

Combinada
 Saco periodontal
 ROM
 Lesión endodóntica

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Importancia
• Acceso a higiene es muy difícil
• RPR es de difícil acceso
• Mantenciones periodontales, los pacientes que posean sitios con compromiso de furca de difícil acceso posiblemente necesiten
mantenciones más seguidas y en tiempos más cortos.
• El compromiso de furca es un indicador clínico de la severidad
• Aumenta la probabilidad de pérdida de inserción del diente.

Proyecciones del esmalte


o Grado I: la proyección del esmalte se extiende desde el LAC hacia la entrada de la furca.
o Grado II: la proyección del esmalte se acerca a la entrada de la furca, pero no entra a la zona de furcación. No hay componente horizontal
presente, no entra a la furca.
o Grado III: la proyección del esmalte se extiende horizontalmente dentro de la furcación, hay entrada en la furca.

Variaciones anatómicas individuales


- Perlas del esmalte
- Surcos o fisuras
- Tendencia a la fusión
- Canales pulpares accesorios (30-60%, un 10 % de los canales accesorios se dirigen desde la cámara hacía la furca)
- Concavidades radiculares

Examen clínico
# ¿Instrumento a utilizar?
o Sonda periodontal
o Sonda Nabers
# ¿De qué depende la PS?
o Grado de inflamación de los tejidos
o Grado de inflamación
o Presencia de tártaro
o Sensibilidad del paciente
# ¿Posibilidad de acceso?
o Cercanía de las raíces
o Ancho de los instrumentos

Molar superior
 Furca mesial: acceso por mesiopalatino.
 Furca vestibular: acceso por vestibular.
 Furca distal: acceso por distovestibular o distopalatino

Imagenológico
Radiografía convencional:
- Subestima la lesión de furca por superposición de furca.
- Valor predictivo + alto (si se ve el compromiso de furca en la radiografía entonces la lesión si está).
- Valor predictivo – bajo (Si el compromiso de furca no se ve en las radiografías eso no significa que no exista).
CBCT
- Capacidad de diagnosticar la lesión de furca.
- Mejor rendimiento a nivel de la lámina dura.

Diagnóstico
 Examen periodontal de rigor
 Sonda periodontal y sonda Nabers
 Complemento clínico/imagenológico.

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Diagnóstico diferencial
Dependiendo de cuál es el diagnóstico y etiología del problema será el tratamiento necesario para esa lesión.
- Trauma oclusal  Desgaste oclusal selectivo
- Fractura vertical  extracción, apicectomía, extracción, cirugía de ancho biológico.
- Lesión endodóntica  tratamiento endodoncia
- Extrusión dentaria  Causado por falta de antagonista que expuso la furca del diente

Clasificaciones/Hamp 1975
Mide la pérdida de tejido a nivel horizontal:
 Grado/clase I: pérdida horizontal de tejido periodontal de soporte es menor a 3 mm y no atraviesa de un lado a otro.
 Grado/clase II: pérdida horizontal de tejido periodontal de soporte es mayor a 3mm, pero no atraviesa de un lado a otro.
 Grado/clase III: pérdida horizontal de tejido periodontal es completa, atraviesa de un lado a otro.
Las furcas de grado II y III son indicativo de mayor severidad de la enfermedad, un paciente que se encuentre en una etapa de la enfermedad
periodontal posee estos tipos de compromiso de furca, entonces se le clasificará en la etapa que le sigue aun cuando se trate de un solo diente
afectado, esto es debido a que los grado II y III de furca representan un manejo más complejo y sesiones de mantención más seguidas.

Clasificaciones/Tarnow 1984
Mide la pérdida ósea vertical en la furca:
 Grado A: pérdida vertical de 1 a 3 mm.
 Grado B: pérdida vertical de 4 a 6 mm
 Grado C: pérdida vertical de 7 mm.

Prevalencia
ₓ Mayor en molares superiores v/s molares inferiores.
ₓ Mayor al existir restauraciones en especial si éstas se encuentran cercanas a la furca o a nivel cervical.
ₓ En mandíbula igual prevalencia en vestibular y lingual. Se ha visto que el compromiso parte más por vestibular debido a que el tronco es más corto
y la tabla más delgada.
ₓ Nanhes III, adultos mayores o igual a 30 años, 13,7% de prevalencia.

Pronóstico
Un diente con compromiso de furca tiene un pronóstico particular.
‫؞‬Depende: tronco radicular y divergencia de los conos. Troncos más cortos (tipo A) se exponen de manera más temprana, por otro lado, si se
tiene menor divergencia entre los conos, se tendrá menor espacio, menor soporte óseo, menor irrigación, menor cantidad de células y menor
acceso al tratamiento.
‫؞‬Aumenta el riesgo de pérdida de NIC y recurrencia en la enfermedad.
‫؞‬Mayor pérdida de NIC al existir movilidad (+)
‫؞‬Menor reducción de PS y mayor BOP (+)
‫؞‬Empeora el pronóstico particular.
‫؞‬Lesión de furca clase III en maxilar tiene peor pronóstico que una clase III mandibular.
‫؞‬Compromiso grado II y III son de mal pronóstico particular.

Pronóstico de las lesiones de furca post TPNQ y TPQ


̻ Se pierden 3-4 veces más los dientes cuando poseen compromiso de furca.
̻ Pérdida de 19-57% en 15 años, versus 5-10% en dientes sin compromiso de furca post TPNQ.
̻ Casi 100% de sobrevida con distintos tratamientos, es decir, que exista compromiso de furca no es indicativo de extracción ni hopless. Siempre
es mejor mantener un diente en boca.
̻ Menor respuesta a la TPNQ.
̻ Lesiones de furca grado II, mejoría significativa a los 6 meses con cirugía de acceso.

Tratamiento
Objetivos
 Eliminar la placa bacteriana de las superficies del complejo radicular expuesto.
 Establecer una anatomía que favorezca una correcta higiene oral por parte del paciente.
 Recuperar el periodonto perdido con posibilidad de técnicas de regeneración periodontal.

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Factores a considerar
Factores por considerar en el tratamiento de molares con lesiones de furcación.
Factores relacionados con los dientes
o Grado de lesiones de furcación.
o Cantidad de sostén periodontal remanente, es importante que el soporte interproximal sea mayor que la pérdida en la zona media.
o Profundidad de sondaje.
o Movilidad dentaria.
o Lesiones endodónticas y anatomía de la raíz/conducto radicular.
o Sustancia dentaria sana disponible.
o Posición de los dientes y antagonismo oclusales.
Factores relacionados con el paciente
o Valor estratégico del diente en relación con el plan general.
o Exigencias funcionales y estéticas del paciente.
o Edad y estado de salud del paciente.
o Capacidad de higiene bucal.
**Tabaco (menor respuesta al tratamiento) y adhesión al tratamiento (pacientes poco comprometidos no vale la pena someterlos a los tratamientos)

Elementos a considerar
- Acceso al sito quirúrgico y elementos que impiden la instrumentación
- Altura del hueso interproximal en relación a la furca
- Largo del tronco radicular
- Concavidades y surcos radiculares
- Proximidad/convergencia radicular
- Ancho de la entrada a la furca
- Profundidad horizontal del defecto (grado de compromiso de furca)
- Perlas/proyecciones del esmalte
- Movilidad dentaria
- Fenotipo periodontal
- Valoración del estado endodóntico
- Proximidad de restauraciones a la entrada de la furca
- Cantidad de encía queratinizada (más es mejor)

Alternativas
 Conservadores: raspado y pulido radicular (RPR)
 Receptivos:
o Tunelización: Convertir una furca grado II en una de grado III para que el paciente pueda asearse con un cepillo interproximal. El
problema de esto son las caries radiculares que pudieran generarse.
o Plastía de furca
o Radectomía: cortar raíces de un diente multirradicular
o Hemisección: cortar un molar de forma vertical y se elimina una mitad.
o Premolarización: se corta verticalmente un molar y se dejan como 2 premolares, con el fin de eliminar la furca.
 Regenerativos: regeneración titular guiada

Tratamiento según tipo de lesión


Grado I: raspado y pulido radicular; plastía de la furca.
Grado II: plastía de la furca; tunelización; radectomía; exodoncia; regeneración titular guiada (RTG).
Grado III: Tunelización; radectomía: extracción.

Comparando ATB con placebo, la prescripción adjunta de antibiótico (Amoxicilina/metronidazol) junto a TPNQ, no mostró beneficios clínicamente
relevantes en casos de lesiones de furca. La existencia de una furca no es indicativo del uso de antibiótico.

Tratamiento quirúrgico regenerativo


Conclusiones: basándose en la evidencia disponible, se puede concluir que la terapia regenerativa es una opción viable para lograr resultados
predecibles (esperados) para el tratamiento de lesiones de furca en ciertos escenarios clínicos.
Recomendaciones clínicas: La regeneración periodontal se ha establecido con una opción terapéutica viable para el tratamiento de lesiones de furca,
dentro de los cuales las clase II son las más predecibles. Por lo tanto, la terapia periodontal regenerativa se debe considerar antes que la resectiva o
extracción.
La combinación de distintos enfoques quirúrgicos (injertos, preparados biológicos con membrana) parecieran tener ventaja por sobre la monoterapia.
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Para lograr resultados predecibles con el tratamiento de las lesiones de furca, los factores locales y sistémicos se deben evaluar y ser controlados en
los posible. Un paciente fumador pesado no comprometido a mi terapia de soporte periodontal no se le puede ofrecer una terapia de regeneración
periodontal ya que el pronóstico de eso no es bueno.
Un postoperatorio riguroso junto con la adhesión a las terapias de mantención son necesarios para que los resultados sean mantenidos en el tiempo.

Conclusiones
¿Qué es una lesión de furca? Compromiso del espacio interradicular por reabsorción ósea y pérdida de inserción.
¿Cuál es el tamaño de la entrada a la furca? 1 mm aprox.
¿Cuál es el tamaño de la punta de un instrumento? 1 mm aprox.
¿De qué depende el pronóstico principalmente? Tronco radicular y divergencia de los conos.
¿Qué significa un grado de separación estrecho? Menor cantidad ósea vascularización, mayor progresión al haber lesión.
Diagnóstico: es clínico con complemento radiográfico.
Piezas con lesiones de furca bien tratadas: pueden permanecer en boca por años.