INVESTIGACIÓN EN PREVENCIÓN DE RIESGOS

SEMANA 7

Herramientas y métodos para la identificación y análisis de causas

potenciales respecto al origen de un accidente del trabajo

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INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 4
1. Tipos de Herramientas para la identificación y análisis de causas............................................. 5
2. Método los cinco (5) por qué ...................................................................................................... 6
2.1 Objetivo ............................................................................................................................... 6
2.2 Características ..................................................................................................................... 7
2.3 Aportes a la investigación de accidentes laborales............................................................. 8
2.4 Ejemplo................................................................................................................................ 9
2.4.1 Caso ............................................................................................................................. 9
2.4.2 Antecedentes .............................................................................................................. 9
2.4.3 DETERMINACIÓN DE CAUSAS BÁSICAS ....................................................................... 9
2.4.4. ANÁLISIS DE LOS POR QUÉ .............................................................................................. 10
2.4.4 IDENTIFICACIÓN DE CAUSA BÁSICA .......................................................................... 10
2.4.5 COMPORTAMIENTOS FUERA DE ESTÁNDAR ............................................................. 10
3. Método de causa-efecto o espina de pescado ......................................................................... 11
3.1 Objetivo ............................................................................................................................. 11
3.2 Estructura del diagrama .................................................................................................... 12
3.3 Interpretación ................................................................................................................... 13
COMENTARIO FINAL.......................................................................................................................... 15
REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 16

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INTRODUCCIÓN
Cada vez que se desarrolla un proceso de
investigación de un incidente para
determinar los hechos que lo originaron, el
análisis de la causalidad se estima que es una
etapa fundamental para identificar cómo se
desencadenó. Dentro de una investigación
de accidentes laborales nunca se debe
buscar culpables, sino que las causas o los
pasos que se dieron para que se originara el
incidente laboral.
Para lograr establecer la raíz del problema,
es fundamental estudiar, analizar y conocer
los diferentes métodos que existen y que
ayudarán a identificar la o las causas que dan
origen del incidente, lo que a la vez permite
chequear los antecedentes recopilados del
proceso de investigación.

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1. TIPOS DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN

Y ANÁLISIS DE CAUSAS
Si se quisiera definir el análisis causa raíz, se podría decir que se refiere básicamente a un grupo
de técnicas o procesos usados para identificar variables que dan origen a los incidentes o fallas.
Del resultado de este análisis, se puede obtener que el problema está enfocado en la gente,
procesos, tecnología, etc. Y según eso, se podrán aplicar medidas correctivas con el objeto de
resolver problemas y evitar que vuelvan a ocurrir.

El análisis de causa raíz es una técnica que se ha planteado para que se utilice en la investigación
del origen de un incidente/accidente que afecta principalmente la salud ocupacional y el
medioambiente, lo que a su vez impacta en la producción de cualquier compañía.

De un modo general, el análisis de la causa raíz se puede describir como una herramienta
diseñada para ayudar a los organismos encargados de la investigación de los accidentes a
identificar qué sucedió y cómo sucedió. Además, ayuda a corregir situaciones de riesgos que se
puedan presentar y a disminuir su probabilidad de ocurrencia.

En un esquema sencillo, se puede decir que el ciclo para determinar el análisis de las causas es el
siguiente:

Identificar
el
problema

Análisis
Tomar Reunir los
acciones
Causa datos
Raíz

Determinar
la causa
raíz

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Existen herramientas usadas en la actualidad para determinar las causas que dieron origen a un
accidente/incidente, entre ellas se pueden destacar:

 Método los cinco (5) por qué

 Método de causa efecto o espina de pescado

2. MÉTODO LOS CINCO (5) POR QUÉ

Se define como una herramienta a través de la cual se determinan las causas potenciales
presentes en los procesos más importantes relacionados con la seguridad y salud en el trabajo al
interior de una empresa.

Esta metodología se utiliza al comienzo de un determinado proceso de análisis de investigación del

incidente, ya que da paso a la obtención de información clave a tener en consideración en el
análisis técnico que llevará a la identificación de las causas reales del hecho.

2.1 OBJETIVO
El objetivo de la metodología de los 5 por qué es determinar la causa raíz de un problema
repitiendo la pregunta: ¿por qué? Es decir que intenta a través de una forma sencilla llegar al
origen de la ocurrencia de algún hecho determinado.

Al preguntarse “¿por qué?” cinco veces, o las veces que sea necesario, será factible lograr la
identificación de la causa real del accidente/incidente, ya que a través de esta interrogante se
obtendrá importante información respecto a la dimensión del problema, para descubrir así la
causa y posteriormente enfocarse en las acciones correctivas.

Las acciones correctivas se implementarán principalmente en función de las ideas que tenga el
organismo que esté a cargo de la investigación. Por ejemplo, se puede utilizar la técnica de “la
lluvia de ideas” y lograr con ello un consenso que permita que las correcciones sean satisfactorias.

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A continuación, se presenta un ejemplo donde se puede apreciar la metodología de los 5 por qué
aplicada:

Llegué atrasado y no alcancé a tomar desayuno

¿Por qué?

Tenía hambre
¿Por qué?

Faltaban solo 10 minutos para ir a colación

¿Por qué?

Iba apurado a limpiar la máquina

Porque

Cayó por las escaleras

Porque

Fractura pie izquierdo

2.2 CARACTERÍSTICAS
La característica más importante de la metodología de los 5 por qué es que es un método sencillo
de aplicar, ya que solo implica realizar preguntas consecutivas respecto a lo que ocurrió y que
comiencen con el cuestionamiento: ¿por qué?

Otra característica es que es una metodología de bajo costo en términos de tiempo e inversión de
equipamiento, ya que su aplicación solo necesita un entrevistador con un elemento que permita
llevar las anotaciones.

Ahora, siguiendo en el ejemplo que se indicaba en la tabla anterior, es importante señalar que si
no se hubiera hecho la serie sucesiva de preguntas, se hubiese optado, quizás, por una solución
intermedia, como entregarle una colación, pero en realidad esto no hubiera solucionado el
problema real o causa básica, que era que el trabajador había llegado tarde a realizar sus
funciones.

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2.3 APORTES A LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

El método de los 5 por qué no contiene reglas sobre cómo debe ser la línea de preguntas que se
deben explorar o qué tan extenso debe ser el relato en las respuestas. Hay que tener presente
que, aunque esta metodología sea cuidadosamente aplicada, los resultados que se obtengan
igualmente dependerán de los conocimientos técnicos y la persistencia de las personas
involucradas en la investigación.

Para determinar de forma efectiva las causas básicas de un accidente y comportamientos fuera de
estándar de los trabajadores y que pueden influir directamente en la ocurrencia de un incidente,
existen algunas consideraciones que se deben tener presentes:

1. Contar con un registro de los actos fuera de estándar que originaron el incidente.
2. Registrar las condiciones inseguras que originaron el incidente.
3. Por cada acto incorrecto, se debe comenzar preguntando “¿por qué la persona actuó de
esa manera?”. Para este caso, se deberá anotar las respuestas y posteriormente se deberá
continuar preguntando por qué, sucesivamente, hasta terminar el proceso, identificando
de esta manera los factores personales que intervinieron en el proceder del trabajador.
4. Ahora, para el caso de las condiciones inseguras, se deberá preguntar por qué se originó y
permaneció la condición insegura. Después de la respuesta, se deberá seguir preguntando
por qué y anotando todas las respuestas, identificando de esta manera los factores del
trabajo.
5. Identificar los comportamientos fuera de estándar de ejecutivos, supervisores y
trabajadores asociados con los factores de la persona y factores del trabajo.

En un esquema básico, se puede decir que:

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• Falta conocimiento
Factores
Personales • Falta de
capacitación
CAUSA BÁSICA
O RAÍZ

• Falta de estándar
Factores de trabajo
del
Trabajo • Uso inadeccuado
de herramientas

2.4 EJEMPLO
2.4.1 CASO
Hernán, supervisor de planta, recorría el pasillo Nº 8 de la bodega de materias primas ya que
necesitaban un material urgente, porque debían terminar un producto para el cliente más
importante de la compañía. Mientras miraba hacia la estantería de la bodega buscando su materia
prima, resbaló en una posa de aceite. No se pudo sostener, perdió el equilibrio violentamente y
cayó al piso apoyándose sobre su mano izquierda, lo que ocasionó una fractura en la muñeca.

2.4.2 ANTECEDENTES
 La iluminación era deficiente
 Los pasillos se encontraban despejados.
 El aspecto físico de Hernán no indica que tenga algún problema; respecto a lo sicológico
no existen antecedentes que evidencien alguna dificultad y su estado de salud es normal.
 Se revisaron las cámaras del lugar y no hubo actos incorrectos por parte de Hernán.

2.4.3 DETERMINACIÓN DE CAUSAS BÁSICAS

Actos inseguros Condiciones inseguras

 No ir atento a las condiciones  Iluminación deficiente

 Mancha de aceite en piso

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2.4.4. ANÁLISIS DE LOS POR QUÉ

1) ¿Por qué había una mancha de aceite en el pasillo de tránsito?

La mancha de aceite se generó ya que la grúa Nº 1 tenía una filtración y durante el cambio
de turno quedó detenida en el pasillo 8.

2) ¿Por qué la máquina Nº 8 tenía una filtración de aceite?

Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.

3) ¿Por qué la empaquetadura se deterioró?

Porque no se reemplazó en el momento que correspondía realizar su mantención.

4) ¿Por qué no se reemplazó en el momento que correspondía?

Porque no está vigente el programa de mantenimiento preventivo para las grúas horquilla.

5) ¿Por qué, si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite, no se había sometido

a reparación?

Porque, a pesar de que el supervisor de planta le informó al jefe de mantenimiento del problema
con la grúa Nº 1, este no había tomado las medidas para el caso.

6) ¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera funcionando la máquina?

Porque consideró que el desperfecto de la grúa era “menor” y, como necesitaba el equipo decidió
trabajar igualmente; de esa forma no afectaría su programa de trabajo.

2.4.4 IDENTIFICACIÓN DE CAUSA BÁSICA

 La causa básica es la falta de un programa de mantención a las maquinarias, equipos y
herramientas.

2.4.5 COMPORTAMIENTOS FUERA DE ESTÁNDAR

 Que el supervisor de planta decidiera utilizar un equipo que no está en condiciones
de seguir operando.
 Que el jefe de mantenimiento no haya parado el equipo, aun sabiendo que se encontraba
en malas condiciones.

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3. MÉTODO DE CAUSA-EFECTO O ESPINA DE PESCADO

Otra de las herramientas que se utilizan en la investigación de un accidente laboral es el método
causa-efecto de Ishikawa (1915-1989), también conocido como el “diagrama de espina de
pescado” por la singular forma que va tomando una vez que se va completando. Fue ideado con el
objetivo de facilitar el análisis de problemas, desde el punto de vista del efecto que produce y la
relación que tiene con todas las causas o factores que lo pueden haber originado. Debido a esto,
recibe el nombre de causa-efecto o diagrama de causas. El objeto de su autor era obtener un
gráfico simple de interpretar y que permitiera mostrar la relación existente entre un efecto y las
causas que lo originaron, con el fin de que estas se pudieran visualizar, para analizarlas y, de ser
necesario, llegar a las causas que originaron el problema.

3.1 OBJETIVO
El diagrama de espina de pescado o causa-efecto es un esquema analítico en el cual se presenta la
información que a continuación se detalla:

1) El problema o efecto, que sería el tema de estudio.

2) Las causas potenciales que originaron el efecto (incidente).
3) Una directriz horizontal conocida como espina central del pescado o línea principal.

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4) El tema central se debe colocar en los extremos de la directriz principal. El tema debe
cerrarse con un rectángulo o circunferencia. Con frecuencia, el tema central se ubica en el
extremo derecho, la que sería la cabeza del pescado.
5) Existen líneas o bien flechas que llegan la directriz principal, estas líneas representan los
grupos de causas de primer nivel. Estas se clasifican en las causas potenciales que
originaron el problema.
6) Existen flechas o líneas inclinadas de menor longitud. Estas representan las causas de
segundo nivel o mejor llamadas secundarias, que inciden en la generación de las causas
de primer nivel.
7) El diagrama deberá contar con información adicional con el fin de identificarlo. Esta
información es: título, relación, área o sección, integrantes del equipo, etc.

3.2 ESTRUCTURA DEL DIAGRAMA

Un aspecto clave para el éxito en la solución que se busca de un problema que es objeto de
análisis viene dado por la elaboración correcta del diagrama causa-efecto. Cuando un equipo de
trabajo desarrolla el diagnóstico del problema y se encuentra en la etapa de la búsqueda de las
causas, lo más probable es que ya cuente con un diagrama de Pareto, el que servirá para priorizar
y focalizar las características más relevantes que se deben considerar después en el análisis causa-
efecto.

Para asegurar una construcción correcta del diagrama causa-efecto, se sugiere partir de un
proceso ordenado en el que participe la mayor cantidad de personas involucradas en el objeto de
análisis de las causas.

Según lo manifestado por Kaoru Ishikawa (1986), se sugiere la siguiente clasificación para las
causas primarias:

 Causas relacionadas con la materia prima: corresponden a las causas que originan el
problema desde el punto de vista de las materias primas que se usaron para la elaboración
del producto. Por ejemplo, variación en el tipo de materia prima por cambio de proveedor
o materia prima más barata, etc.

Las constantes variaciones pueden afectar, con una mayor gravedad, en caso de que
ocurra una falla del equipo o máquina.

 Causas relacionadas a los equipos: las causas que se consideran son las que están
directamente relacionadas con el proceso de transformación de las materias primas, como
son el uso de las máquinas, equipos, herramientas y utensilios, las consecuencias de los
efectos de los trabajos de mantenimiento, caducidad u obsolescencia de los equipos,

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cantidad de herramientas, distribución de estos, si están a la intemperie o no, problemas

de operación, entre otros.

 Causas relacionadas al método: se deben detallar en el diagrama todas las causas

vinculadas con la forma de operar el equipo, como también el método del trabajo que se
ejecuta en este. En una empresa, existe una gran cantidad de fallas producidas por el
incorrecto mantenimiento de equipos y máquinas, por desconocimiento del trabajador al
no disponer de procedimientos con estándares definidos para el uso de cada uno de estos.

 Causas relacionadas al factor humano: los factores humanos, por ejemplo, la falta de
experiencia del trabajador, salario, entrenamiento, motivación, experiencia, habilidad,
animosidad, entre otros, pueden generar el problema desde el ámbito del factor humano.
Sin embargo, no siempre se pueden considerar las directrices anteriormente señaladas,
por lo que se recomienda buscar otras, que permitan identificar los grupos de causas
centrales, tales como las que a continuación se detallan:

o Causas relacionadas al entorno o ambiente: causas que provienen principalmente de

factores externos al trabajo. Ejemplo de aquello es la contaminación, la temperatura
del medio ambiente, la altura geográfica, la humedad, el ambiente laboral, entre
otros.
o Causas relacionadas a las mediciones y metrología: con frecuencia, principalmente en
los procesos industriales, los problemas existentes en los sistemas de medición
pueden ocasionar una gran cantidad de pérdidas de eficiencia de un proceso
industrial, por lo que se sugiere iniciar una nueva agrupación de las causas primarias,
con el fin de recolectar las causas vinculadas en este campo. Ejemplo de aquello son
las descalibraciones, fallas en instrumentación de medidas, lecturas erróneas de
indicadores, entre otras.

Es importante señalar que se deben anotar todas las ideas que permitan identificar las
causas potenciales que sean suministradas por los participantes del análisis con este
método.

3.3 INTERPRETACIÓN
Para interpretar la información analizada es importante determinar el grado de importancia de
cada factor causal, es decir, los que presenten un gran efecto sobre el problema analizado.

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Este punto es considerado clave dentro de esta metodología, ya que se trata de un verdadero
diagnóstico del problema, producto de la focalización.

Existen métodos que permitirán identificar las causas más importantes. Estos se detallan a
continuación:

 Diagnóstico del diagrama con información de carácter cualitativo: cuando exista bastante
información cualitativa, como las opiniones o frases, las relacionadas con la motivación del
personal, la falta de capacitación, sentido de pertenencia y otras causas difícilmente
cuantificables, se hace imprescindible trabajar la información mediante técnicas analíticas
como lo son el diagrama de afinidad y el diagrama de relaciones, los que facilitan el
trabajo con la información verbal y, a su vez, hacen más sencillo priorizar la búsqueda de
las relaciones causa-efecto.

 Diagnóstico cuantitativo: cuando el diagrama de causa y efecto tiene causas que son
cuantificables y que puedan ser recolectadas, se sugiere realizar una evaluación del grado
de aporte de cada una de estas causas potenciales. Esto se hace generalmente utilizando
procesos estadísticos simples, como lo son el diagrama de dispersión y el papel binominal.

Tanto el diagrama de afinidad como el de relaciones permiten realizar una evaluación del
grado de aporte o contribución de las causas al efecto o problema existente. Una vez
obtenido los grados de aporte en forma porcentual, se puede realizar un diagrama de
Pareto, como también determinar la causa que aportó más al problema analizado.

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COMENTARIO FINAL
La aplicación de los métodos que se analizaron durante la semana tiene como objetivo principal
determinar la o las causas potenciales que dieron origen a un evento no deseado y disminuir la
probabilidad de que estos hechos se repitan a través de las mejoras que se implementarán.

En el caso de la aplicación de la metodología de los 5 por qué, se puede concluir que esta se basa
en la realización de preguntas haciendo un recorrido hacia atrás respecto de todos los hechos que
antecedieron al incidente, obteniendo como resultado un análisis profundo del problema y de sus
causas.

Por su parte, el método causa-efecto o espina de pescado se basa en la representación gráfica de

una línea central que representa el problema. A esta línea se le atribuyen variables o posibles
causas-efecto que incidieron en la ocurrencia del hecho.

Estas herramientas fueron diseñadas originalmente para trabajar en el área de calidad y la ventaja
que tienen es que se pueden adaptar sin ningún problema a otras áreas, como la seguridad
laboral, puntualmente en la investigación de incidentes o accidentes.

Es importante recordar que el proceso de levantamiento de antecedentes es clave para asegurar

el análisis, ya que con un proceso escueto no se podría concluir de manera exitosa con el caso.

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REFERENCIAS
Ishikawa, K. (1986). ¿Qué es el control total de la calidad?: La modalidad japonesa. Bogotá:

Editorial Norma.

PARA REFERENCIAR ESTE DOCUMENTO, CONSIDERE:

IACC (2018). Herramientas y métodos para la identificación y análisis de causas

potenciales respecto al origen de un accidente del trabajo. Investigación en Prevención
de Riesgos. Semana 7.

PARA REFERENCIAR ESTE DOCUMENTO, CONSIDERE:

IACC. (2018). Herramientas y métodos para la identificación y análisis de causas

potenciales respecto al origen de un accidente del trabajo. Investigación en Prevención

de Riesgos. Semana 7.

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