Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Android Apple
MANUAL AMIR-ENARM
PEDIATRÍA
(1.ª edición)
ISBN
978-84-16856-69-5
DEPÓSITO LEGAL
M-18931-2018
IMPRESIÓN
5
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ESPAÑA FERNANDO MORA MÍNGUEZ (28) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (4)
MÉXICO
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (5) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (13)
ABEL DOS SANTOS OTRAS (1) ALBERTO AGUSTÍN PALACIOS GARCÍA (62)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (9) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (46)
ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (2) ALBERTO MANUEL GONZÁLEZ CHÁVEZ (63)
GEMMA IBÁÑEZ SANZ (29) MARÍA GÓMEZ ROMERO (47)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (3) ALDO ENRIQUE LARA MARTÍNEZ (64)
GEMMA MELÉ NINOT (30) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (1)
ALBERTO CECCONI (4) BERENICE LÓPEZ GONZÁLEZ (65)
GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (20) MARÍA NIEVA MUÑOZ (29)
ALBERTO GONZÁLEZ BARRANQUERO (5) CARLOS NORMAN VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ (66)
HUGO OTAOLA ARCA (17) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (48)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (6) CLAUDIA NAYELI CRUZ GÓMEZ (67)
IAGO MEILÁN (31) MARINA GUASCH JIMÉNEZ (49)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (7) DENISE NIZA BENARDETE HARARI (68)
IGNACIO TORRES NAVARRO (23) MARTA LÓPEZ GARRIDO (50)
ALEJANDRO SÁNCHEZ HERRERO (8) DIEGO MERAZ AVILA (68)
ILDUARA RUT PINTOS PASCUAL (13) MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ (4)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (1) ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA (69)
INMACULADA GARCÍA CANO (32) MIGUEL ALSINA CASANOVA (51)
ANA MARÍA DELGADO MÁRQUEZ (9) ERIKA ADRIANA MARTÍNEZ (64)
ÍÑIGO GREDILLA ZUBIRÍA (33) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (1)
ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (4) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (70)
IRENE ESTEVE RUIZ (34) NOELIA TARAMINO PINTADO (9)
ANA MORENO ESTÉBANEZ (10) JESÚS GONZÁLEZ LAUREANI (71)
IRENE MARCO CLEMENT (1) ORIOL MOLINA ANDREU (52)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (11) JORGE LUIS DÍAZ ESPINOZA (72)
IRENE MONJO HENRY (1) ÓSCAR CABRERA MARANTE (9)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (12) JOSÉ DANIEL PAZ GUZMÁN (73)
IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (53)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (9) JOSÉ MIGUEL HINOJOSA AMAYA (74)
IRENE VEGANZONES GUANYABENS (35) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (14)
AURA DANIELA SOUTO SOUTO (13) JUAN AGUSTÍN TORRES VÁZQUEZ (75)
IRIS PORCEL LLANEZA (36) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (54)
BERTA CABALLOL OLIVA (14) JUAN CARLOS ZENTENO RUIZ (76)
ISAAC MARTÍNEZ LÓPEZ (4) PABLO SALCES ORTIZ (6)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (9) JUAN MANUEL RUIZ MATA (77)
ISABEL CARDOSO LÓPEZ (37) PABLO SOLÍS MUÑOZ (55)
BORJA RUIZ MATEOS (4) JUAN PABLO RAMÍREZ HINOJOSA (71)
ISABEL MARTÍNEZ (38) PALOMA PUYALTO DE PABLO (56)
CARLOS CORRALES BENÍTEZ (1) JUAN MANUEL REBULL ISUSI (78)
IVÁN MUERTE MORENO (39) PATRICIA GONZÁLEZ MUÑOZ (57)
CARLOS FERRE ARACIL (5) KARLA CHIAPAS GASCA (79)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9) PATRICIA RAMIRO MILLÁN (38)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (1) LINDA GUAKIL SAKRUKA (80)
JAVIER GÓMEZ IRUSTA (13) PAULA GONZÁLEZ URDIALES (10)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (4) LUISA GERALDINE VILLANUEVA RODRÍGUEZ (68)
JESÚS BALLANO RODRÍGUEZ-SOLÍS (40) PEDRO NARANJO BONILLA (58)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (9) MARTHA LUCÍA OSPINA GONZÁLEZ (81)
JONATHAN ESTEBAN SÁNCHEZ (37) PILAR LUQUE VARELA (18)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (8) MIREYA CITLALI PÉREZ GUZMÁN (82)
JORGE ADEVA ALFONSO (8) RAFAEL MEJUTO (59)
CRISTINA SALAS (15) NALLELY EDUVIGES CHÁVEZ DELGADO (83)
JOSÉ LOUREIRO AMIGO (21) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (17)
DAFNE VILIANI (16) NORMAN VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ (62)
JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (5) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (27)
DAVID BERNAL BELLO (17) OCTAVIO AGUILAR NÁJERA (62)
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (1) RUBÉN LOBATO CANO (60)
DAVID GRANDE PRADA (18) OMAR ALEJANDRO RANGEL SELVERA (84)
JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (21) SALVADOR PIRIS BORREGAS (9)
DAVID JOSÉ VÁZQUEZ ANDRÉS (19) PALOMA GUERRA BLANCO (85)
JOSÉ MARÍA ORTIZ SALVADOR (41) SARA GALLO SANTACRUZ (9)
DAVID TORRES FERNÁNDEZ (9) PAOLA VIDAL ROJO (86)
JUAN ANTONIO MIRALLES DE IMPERIAL (42) SARA PÉREZ RAMÍREZ (8)
DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (20) RICARDO ANTONIO ARCEO OLAIZ (87)
JUAN JOSÉ DELGADO MORALEDA (23) SAULO PONCE (50)
EDUARD MOGAS VIÑALS (21) RICARDO EMMANUEL ZARAGOZA CARRILLO (88)
JUAN JOSÉ SÁNCHEZ FERNÁNDEZ (29) SERGI PASCUAL GUARDIA (26)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (5) ROBERTO DELANO ALONSO (71)
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (43) SERGIO SEVILLA RIBOTA (39)
ELENA FORTUNY FRAU (22) SANTIAGO ISLAS ESCOTO (89)
JULIA ESCRIG (23) SILVIA PÉREZ TRIGO (4)
ELOY CONDIÑO BRITO (23) SEBASTIÁN A. MACKENZIE MARTÍNEZ (90)
JULIO SESMA ROMERO (44) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (9)
ELOY TABEAYO ÁLVAREZ (1) SERGIO IVÁN VALDÉS FERRER (62)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (20) VANESA C. LOZANO GRANERO (5)
ENRIQUE GÓMEZ GÓMEZ (24) STEPHANY MICHELLE MÁRQUEZ GONZÁLEZ (79)
LUCÍA NÚÑEZ (45) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (53)
ENRIQUE J. BALBACID DOMINGO (1) WALLACE RAFAEL A MUÑOZ CASTAÑEDA (64)
LUIS BUZÓN MARTÍN (8) VICENTE GAJATE GARCÍA (4)
ESTELA LORENZO HERNANDO (9)
LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9) VÍCTOR GÓMEZ MAYORDOMO (4)
EUKENE ROJO ALDANA (16)
MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (17) VÍCTOR PAREJO CORTÉS (61)
EVA ÁLVAREZ ANDRÉS (25)
MANUEL CARNERO ALCÁZAR (4) VICTORIA DELÍ ALEGRÍA LANDA (9)
EZEQUIEL JESÚS PÉREZ SÁNCHEZ (26)
MANUEL GÓMEZ SERRANO (4) VIRGINIA CARBALLO RUBIO (27)
FADI AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA (27)
MAR RAS JIMÉNEZ (29) VIVIANA ARREO DEL VAL (1)
FELISA VÁZQUEZ GÓMEZ (9)
(1) H. U. La Paz. Madrid. (28) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (54) H. de Manacor. Mallorca. (74) H. Universitario “Dr. José E. González”.
(2) H. U. Infanta Elena. Madrid. (29) H. U. de Bellvitge. Barcelona. (55) King’s College Hospital. Londres, Reino Unido. Monterrey, Nuevo León.
(3) Clínica Universidad de Navarra, Madrid. (30) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (56) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (75) Centro Universitario de la Costa,
(4) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (31) C. H. U. de A Coruña. A Coruña. (57) H. U. de Guadalajara. Guadalajara. U. de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.
(5) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (32) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (58) H. de Santa Bárbara. (76) Fundación de Asistencia Privada
(6) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. (33) H. Quirónsalud. A Coruña. Puertollano, Ciudad Real. Conde de Valencia. CDMX.
(7) H.U. de Torrejón. Madrid. (34) H. U. Nuestra Señora del Valme. Sevilla. (59) H. U. Santiago de Compostela. (77) H. Juárez de México. CDMX.
(8) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (35) EAP Banyoles. Girona. Santiago de Compostela. (78) H. Ángeles Acoxpa. CDMX.
(9) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (36) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (60) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. (79) H. Regional Lic. Adolf López Mateos
(10) H. U. Cruces. Bilbao. (37) H. Nuestra Señora de América. Madrid. (61) C. S. Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. del ISSSTE. CDMX.
(11) U. of California. San Francisco, EE.UU. (38) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. (62) Inst. Nacional de Ciencias Médicas y (80) Fund. H. Ntra. Sra. de La Luz I.A.P. CDMX.
(12) H. Ruber Internacional. Madrid. (39) H. U. de Getafe. Madrid. Nutrición Salvador Zubirán. CDMX. (81) Coordinación enseñanza pregrado
(13) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (40) H. U. del Henares. Coslada, Madrid. (63) H. Español de México. CDMX. AMIR Colombia.
(14) H. U. Clinic. Barcelona. (41) H. C. U. de Valencia. Valencia. (64) H. Médica Sur. CDMX. (82) Centro Médico ABC. CDMX.
(15) H. U. Costa del Sol. Marbella, Málaga. (42) H. G. U. Reina Sofía. Murcia. (65) Inst. Nacional de Enfermedades (83) H. de Especialidades Centro Médico
(16) H. U. de la Princesa. Madrid. (43) H. U. Infanta Cristina. Madrid. Respiratorias. CDMX. Siglo XXI Bernardo Sepúlveda. CDMX.
(17) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (44) H. U. G. de Alicante. Alicante. (66) Adhara Medicina Integral. CDMX. (84) Inst. de Seg. y Serv. Soc. de los Trabajadores
(18) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (45) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (67) Servicios de Atención Psiquiátrica de la del Estado de Nuevo León “ISSSTELEON”.
(19) H. C. U. Virgen de la Arritxaca. Murcia. (46) Phoenix Children's Hospital. Phoenix, EE.UU. Secretaria de Salud. CDMX. (85) Centro Médico Nacional de Occidente,
(20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (47) H. U. Joan XXIII. Tarragona. (68) H. Ángeles Lomas. CDMX. Guadalajara, Jalisco.
(21) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (48) H. Virgen del Camino. Pamplona. (69) H. Gral. de Zona 58 IMSS. (86) H. Infantil Privado, Star Médica. CDMX.
(22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (49) H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Tlalnepantla de Baz. (87) H. del Niño y del Adolescente
(23) H. U. i Politècnic La Fe. Valencia. (50) H. U. Insular de Las Palmas. (70) Dirección académica AMIR Latinoamérica. Morelense. Estado de Morelos.
(24) H. U. Reina Sofía. Córdoba. Las Palmas de Gran Canaria. (71) H. Gral. Dr. Manuel Gea González. CDMX. (88) H. Civil de Guadalajara Fray Antonio
(25) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (51) H. Sant Joan de Déu. Barcelona. (72) Facultad de Medicina UNAM. CDMX. Alcalde. Guadalajara, Jalisco.
(26) Parc de Salut MAR. Barcelona. (52) Mútua Terrassa. Terrassa. (73) H. Gral. de Zona 33 IMSS. (89) H. General de México. CDMX.
(27) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (53) H. U. Rey Juan Carlos. Madrid. Monterrey, Nuevo León. (90) H. U. San Ignacio. Bogotá.
6
ORIENTACIÓN ENARM
Importancia ENARM
Rendimiento por asignatura
Número medio de preguntas (importancia de la asignatura
(preguntas por página)
en el ENARM)
7
ÍNDICE
TEMA 1 NEONATOLOGÍA...............................................................................................................................13
1.1. Asistencia en sala de labor...................................................................................................................... 13
1.2. Exploración general del recién nacido (RN).............................................................................................. 14
1.3. El recién nacido pretérmino (RNPT).......................................................................................................... 17
1.4. Cambios en el paso a la vida extrauterina................................................................................................ 17
1.5. Problemas asociados a los partos traumáticos......................................................................................... 18
1.6. Encefalopatía hipóxico-isquémica y asfixia perinatal................................................................................ 20
1.7. Patología del cordón umbilical................................................................................................................ 22
1.8. Enfermedades del aparato respiratorio.................................................................................................... 23
1.9. Cardiopatías congénitas.......................................................................................................................... 27
1.10. Enfermedades del aparato digestivo........................................................................................................ 27
1.11. Ictericia e hiperbilirrubinemia en el recién nacido..................................................................................... 30
1.12. Trastornos hematológicos....................................................................................................................... 32
1.13. Infecciones neonatales............................................................................................................................ 35
1.13.1. Infecciones perinatales............................................................................................................................ 35
1.13.2. Infecciones connatales congénitas o prenatales....................................................................................... 36
1.14. Enfermedades metabólicas...................................................................................................................... 41
1.15. Consecuencias del consumo de tóxicos durante el embarazo.................................................................. 45
TEMA 2 CRECIMIENTO Y DESARROLLO.........................................................................................................47
2.1. Crecimiento normal................................................................................................................................ 47
2.2. Otros índices de crecimiento................................................................................................................... 47
2.3. Desarrollo psicomotor............................................................................................................................. 48
2.4. Desarrollo sexual. Pubertad..................................................................................................................... 48
2.5. Talla baja................................................................................................................................................ 49
TEMA 3 NUTRICIÓN.......................................................................................................................................51
3.1. Alimentación del lactante........................................................................................................................ 51
3.2. Malnutrición........................................................................................................................................... 52
3.3. Obesidad................................................................................................................................................ 53
3.4. Raquitismo.............................................................................................................................................. 53
3.5. Escorbuto............................................................................................................................................... 54
3.6. Otros déficits vitamínicos........................................................................................................................ 55
TEMA 4 DESHIDRATACIÓN............................................................................................................................56
4.1. Síndrome post-enteritis........................................................................................................................... 57
TEMA 5 ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO..............................................................................58
5.1. Obstrucción aguda de vías respiratorias superiores.................................................................................. 58
5.2. Estridor laríngeo congénito..................................................................................................................... 59
5.3. Bronquiolitis aguda................................................................................................................................. 60
5.4. Bronquiolitis obliterante.......................................................................................................................... 61
5.5. Fibrosis quística....................................................................................................................................... 61
TEMA 6 APARATO DIGESTIVO.......................................................................................................................65
6.1. Reflujo gastroesofágico........................................................................................................................... 65
6.2. Estenosis hipertrófica de píloro................................................................................................................ 65
6.3. Invaginación intestinal............................................................................................................................. 66
6.4. Divertículo de Meckel.............................................................................................................................. 67
6.5. Trastornos de la motilidad intestinal........................................................................................................ 68
6.6. Alergias alimentarias............................................................................................................................... 68
6.7. Diarrea crónica........................................................................................................................................ 69
6.7.1. Diarrea crónica inespecífica..................................................................................................................... 70
6.8. Enfermedad celiaca................................................................................................................................. 70
TEMA 7 NEFROUROLOGÍA.............................................................................................................................73
7.1. Infecciones de vías urinarias ................................................................................................................... 73
7.2. Reflujo vesicoureteral y nefropatía por reflujo.......................................................................................... 73
7.3. Patología testicular.................................................................................................................................. 75
7.4. Alteraciones del pene y la uretra............................................................................................................. 77
TEMA 8 SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO..................................................................................................77
TEMA 9 HEMATO-ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA.................................................................................................78
9.1. Tumores en la infancia............................................................................................................................ 78
9.2. Leucemias............................................................................................................................................... 78
9.3. Neuroblastoma....................................................................................................................................... 78
9.4. Tumor de Wilms o nefroblastoma........................................................................................................... 79
9
TEMA 10 ENFERMEDADES INFECCIOSAS........................................................................................................81
10.1. Enfermedades exantemáticas.................................................................................................................. 81
10.2. Tos ferina................................................................................................................................................ 85
10.3. Parotiditis................................................................................................................................................ 86
10.4. VIH en la infancia.................................................................................................................................... 87
TEMA 11 MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE......................................................................................................88
TEMA 12 INMUNIZACIONES Y VACUNAS........................................................................................................89
12.1. Generalidades......................................................................................................................................... 89
12.2. Vacunas.................................................................................................................................................. 89
12.3. Esquema nacional de vacunación............................................................................................................ 93
TEMA 13 MALTRATO INFANTIL.......................................................................................................................94
10
CURIOSIDAD
11
Tema 1
Neonatología
1.1. Asistencia en sala de labor - Administración de la primera dosis de vacuna contra VHB. Si
la madre es portadora del antígeno de VHB se le debe ad-
ministrar además una dosis de gammaglobulina anti-VHB i.v,
Test de APGAR preferiblemente antes de las 12 h de vida.
Se evalúa en el recién nacido (RN) al 1.er minuto (permite iden-
tificar aquellos RN que van a precisar reanimación) y a los 5 y Antes del alta, por otro lado, todos los recién nacidos deben
10 minutos, en ocasiones hasta 15 y 20 minutos (indican la haberse realizado:
posibilidad de que la reanimación del niño resulte satisfactoria).
Un índice de Apgar <3 mantenido más de 20 minutos puede - Tamiz metabólico.
predecir un incremento en la morbi-mortalidad. Actualmente se realiza un nuevo tamiz de patología endo-
crinometabólica mediante técnica de espectofotometría de
El test de APGAR NO predice la mortalidad neonatal ni el riesgo masa en tándem. La muestra se recoge a las 48 horas de vida,
de Parálisis Cerebral Infantil (PCI). mediante muestra única en papel de filtro. Detecta 5 patolo-
gías principales (hipotiroidismo, galactosemia, fenilcetonuria,
hiperplasia suprarrenal sistémica y fibrosis quística). El tamiz
0 1 2 ampliado realizado en el medio privado detecta más de 30
FRECUENCIA patologías endocrinometabólicas tratables que podrían poner
Ausente <100 >100 en peligro la vida del recién nacido.
CARDIACA
- Tamiz auditivo universal a todos los RN mediante potencia-
ESFUERZO les auditivos evocados de tronco cerebral (PEATC) automatiza-
Ausente Llanto
RESPIRA- Pobre dos y otoemisiones.
TORIO irregular vigoroso Si no pasa alguno de los oídos, o existen factores de riesgo de
hipoacusia (ver más adelante), deben ser remitidos al ORL
TONO Laxo Cierta flexión Activo para diagnosticar la hipoacusia y manejarlo de forma precoz.
MUSCULAR - Ultrasonido de cadera en los casos en recién nacidos con
riesgo de displasia de cadera: hermano afectado, primogénita
RESPUESTA nacida de posición podálica y/o anomalías musculoesqueléticas.
A Ausente Gesticula Tos/estornudo
ESTÍMULOS
Los factores de riesgo más importante para una hipoacusia en
COLOR Azul pálido Acrocianosis Rosado la infancia son: infecciones TORCH durante el embarazo, bajo
peso al nacimiento, hiperbilirrubinemia indirecta grave, ante-
cedentes familiares de hipoacusia neurosensorial, síndromes o
Tabla 1. Puntuaciones del test de Apgar.
enfermedades que asocian sordera (p. ej., retinitis pigmentosa),
empleo de medicamentos ototóxicos (como los aminoglucósi-
Recuerda que... dos), meningitis bacteriana postnatal, accidente hipóxico-isqué-
mico, trastornos neurodegenerativos o patología neurológica
La coordinación succión-respiración-deglución que curse con convulsiones y traumatismo craneoencefálico
se completa a las 34 semanas. grave.
Respecto a las recomendaciones con la suplementación de vi-
tamina D, Los lactantes menores de un año lactados al pecho
deben recibir un suplemento de 400 UI/día de vitamina D, ini-
Reanimación neonatal ciando su administración en los primeros días de vida. Estos su-
Medidas generales plementos se mantendrán hasta que el niño ingiera 1 litro diario
- No bañar hasta que el RN alcance su estabilidad térmica. Secar de fórmula adaptada enriquecida en vitamina D. Además, todos
con paños secos y calientes. los lactantes menores de un año alimentados con sucedáneo de
- Profilaxis oftálmica de la infección gonocócica mediante gotas leche humana que ingieren menos de 1 litro diario de fórmula
oftálmicas de cloranfenicol. han de recibir un suplemento de 400 UI/día.
- Profilaxis universal de la enfermedad hemorrágica mediante Por otro lado, todo RN pretérmino o de bajo peso debe recibir
vitamina K 1 mg i.m. Si peso <1500 g se administrarán 0,5 suplemento de hierro de forma profiláctica, porque al nacer no
mg i.m. ha recibido el aporte férrico que debería hacer recibido.
13
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Intercostal,
TIRAJE Ausente Intercostal supra/infra-
RN
esternal
CENTRAL PERIFÉRICA
En la práctica se combinan ambos criterios según tablas per-
Cianosis Cianosis centiladas:
- PEG: pequeño para la edad gestacional.
Incapacidad de intercambio de <p10.
Alteración centro superior
O2 alveolar - AEG: adecuado para la edad gestacional.
Entre p10-90.
No esfuerzo respiratorio Esfuerzo respiratorio aumentado - PEEG: peso elevado para la edad gestacional.
>p90.
Tabla 2. Tipos de insuficiencia respiratoria.
Los recién nacidos PEEG tienen mayor riesgo de trauma obsté-
trico, anomalías congénitas, cardiopatías y mortalidad. Se consi-
Test de Silverman deran factores predisponentes la Diabetes Mellitus y la obesidad
Valora el grado de dificultad respiratoria, tanto en RN como en maternas.
niños más mayores.
14
Tema 1 · Neonatología
Exploración física
Aspecto general
- Piel.
Gelatinosa en RNPT y descamada en RN postérmino.
Vérnix caseoso, típico del RNT y que desaparece en el postér-
mino; lanugo (pelo blando, fino e inmaduro) típico del RNPT.
- Acrocianosis y “color en arlequín” por inestabilidad vasomo-
tora y lentitud circulatoria.
No tienen significado patológico.
Figura 2. Mancha mongólica.
- Cutis marmorata o piel moteada por fluctuación de la tem-
peratura.
Puede aparecer en enfermedades graves, como sepsis.
Cráneo
- Signos de alarma:
Palidez (asfixia, anemia, choque, edema), plétora (policitemia), Puede estar moldeado por el parto, recuperando su forma en
ictericia en las primeras 24 h y la cianosis generalizada. unos días.
- Edemas. La craneotabes es un área ósea blanda, fisiológica cuando se
El edema periférico es fisiológico; el edema localizado es ca- localiza en el hueso parietal, típica de RNPT y de RNT expuesto
racterístico del Turner en las extremidades o en linfangiec- a compresión uterina. Se considera patológico cuando es per-
tasias congénitas. El edema generalizado aparece en RNPT, sistente, se localiza en región occipital, se asocia a alteraciones
hydrops fetalis, síndrome de Hurler (mucopolisacaridosis con- óseas (osteogénesis imperfecta, disostosis cleidocraneal, cráneo
génita) o secundario a hipoproteinemia (nefrosis congénita). lacunar, hipotiroidismo) o al síndrome de Down.
15
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
- Fontanelas. Cuello
La fontanela anterior o bregmática debe cerrarse hacia los - Descartar masas cervicales.
9-18 meses y la posterior o lambdoidea sobre los 3 m. - Hematoma del esternocleidomastoideo o nódulo de
- Suturas. Stroemayer.
• Acabalgamiento de suturas. Tras parto traumático (presentación pélvica o expulsivo pro-
Fisiológico en partos distócicos. longado). Es una masa palpable de movimiento transversal y
• Craneosinostosis. resolución espontánea cuyo tratamiento es la fisioterapia.
Fusión prematura que impide el correcto moldeamiento del - Tortícolis congénita por fibrosis del esternocleidomasteoideo
cráneo o produce alteraciones en su forma. En ocasiones (se estudia en Traumatología y Cirugía Ortopédica).
puede alterar el desarrollo del SNC y producir hipertensión - Piel redundante en cuello a modo de edema o membrana
intracraneal. cervical, típico del síndrome de Turner y de Down.
Hidrocefalia Microcefalia
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Figura 3. Tortícolis congénito.
congénito
Orejas
Abdomen
- Apéndices o fositas preauriculares, que en ocasiones se aso-
cian a alteraciones renales. El hígado es palpable a 1-2 cm bajo el reborde costal; más rara-
mente se palpa el polo de bazo. A las 24 h en la radiografía de
abdomen debe existir aire en recto (si no existe puede indicar
Boca
obstrucción del tubo digestivo). Son frecuentes las diástasis de
- Dientes neonatales. los rectos del abdomen (sobre todo en RNPT) y la hernia um-
Pueden ser típicos de distintos síndromes (Ellis-Van Greveld, bilical (más característica de los niños de raza negra), que se
Hallerman-Streiff); suelen caer antes de la erupción de los resuelven espontáneamente. El cordón umbilical contiene dos
dientes de leche. arterias y una vena; la existencia de una arteria umbilical única
- Fisura palatina, labio leporino. se ha relacionado con trisomía 18. Se suele caer a los 7-15 días,
- Perlas de Ebstein. y el retraso en su caída está relacionado con infecciones fulmi-
Acúmulos de células epiteliales en el paladar duro. Suelen nantes y defectos en la quimiotaxis de los neutrófilos.
desaparecer en semanas de forma espontánea.
- En encías pueden existir quistes de retención de moco (nódu-
los de Bonh) o hipertrofias gingivales (épulis congénitos). Genitales
- El callo de succión, localizado en encía superior desaparece La prominencia de los genitales es fisiológica y secundaria a
cuando finaliza la LM. las hormonas maternas que atraviesan la placenta, incluso con
16
Tema 1 · Neonatología
una pequeña menstruación en las niñas. También se considera El índice de RCIU valora el riesgo de mortalidad y de hemorragia
fisiológico el hidrocele, la fimosis y testículos no descendidos intraventricular desde las primeras 12 horas de vida de los recién
localizados en conductos inguinales. nacidos de muy bajo peso estratificado por edad gestacional.
Indicamos a continuación algunas de las causas más importante
de morbilidad y mortalidad relacionadas con la prematuridad:
Recuerda que...
1. Trastornos cardiorrespiratorios.
El riesgo de presentar displasia del desarrollo de cadera La patología respiratoria es la causa más frecuente de mor-
se clasifica de la siguiente manera: bilidad y mortalidad del prematuro. Cabe destacar:
- Riesgo bajo: • Enfermedad de membrana hialina.
todos los niños (sexo masculino) que no tienen factores de riesgo. En aumento, dado el aumento de los prematuros de muy
- Riesgo intermedio: bajo peso y menor edad gestacional.
niñas (sexo femenino) sin factores de riesgo; • Conducto arterioso persistente.
niños con factores de riesgo y de presentación pélvica. Complicación frecuente entre los prematuros <1500 g y
- Riesgo alto: <32 semanas. Más frecuente en los que han desarollado
niñas de presentación pélvica. enfermedad de membrana hialina. Empeora el pronóstico a
corto y largo plazo. La hiperoxia favorece el cierre del con-
ducto, mientras que la hipoxia (p.ej. por pausas de apnea)
Extremidades y la infección favorecen su reapertura.
• Pausas de apnea.
En el RN se deben explorar las caderas mediante la maniobra
• Displasia broncopulmonar.
de Barlow (caderas luxables) y de Ortolani (caderas luxadas) (se
estudia en Traumatología y Cirugía Ortopédica). 2. Lesiones neurológicas.
• La hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intra-
ventricular son las más frecuentes.
Neurológico Se relacionan con el riesgo de infarto periventricular e hi-
Reflejos primitivos y postura. Según la edad de gestación, el RN drocefalia posthemorrágica por la disfunción en la reabsor-
mantiene una postura distinta: en extensión completa a las 28 ción del líquido cefalorraquídeo (LCR) en las granulaciones
semanas, con flexión de miembros inferiores a las 34 semanas, de Pacchioni.
y flexión de los cuatro miembros en los RNT. • Leucomalacia periventricular.
- Reflejo de Moro. Es la necrosis de la sustancia blanca periventricular, que
La extensión súbita de la cabeza provoca un movimiento de puede asociar, en su evolución a largo plazo, déficits mo-
abrazo (extensión de miembros superiores e inferiores seguida tores espásticos con o sin déficits intelectuales. Desde el
de flexión y aducción) que puede acompañarse o no de llanto punto de vista anatomopatológico, se habla de necrosis
final. Suele desaparecer al 4.º-6.º mes. focal, con evolución relativamente rápida (10-20 días)
- Reflejo de prensión palmar y plantar. hacia la destrucción del parénquima cerebral y formación
El palmar suele desaparecer al 4.º-6.º mes, y el plantar desa- de cavidades o quistes, o de lesión difusa, con evolución
parece hacia el 9.º-10.º mes. más frecuente hacia una disminución del volumen cere-
- Reflejo de succión: presente desde las 28 semanas de edad bral circundante. En su etiología se implican factores di-
gestacional en los prematuros. Se coordina con la deglución a versos: vascularización límite, falta de autorregulación del
partir de las 32 semanas de edad gestacional. flujo sanguíneo cerebral, inmadurez celular de la sustancia
Suele desaparecer al 4.º mes. blanca periventricular del prematuro y cualquier circuns-
- Reflejo de Galant o incurvación del tronco. tancia que condicione infección/inflamación. La ultraso-
El niño huye de los estímulos producidos a los lados del tronco. nografía cerebral es la técnica de elección tanto para el
Desaparece al 4.º-6.º mes. diagnóstico como para el seguimiento evolutivo.
- Reflejo tónico del cuello. 3. Patología digestiva.
Girando manualmente la cabeza en decúbito supino se pro- La enterocolitis necrotizante es la urgencia gastrointestinal
duce extensión del brazo hacia donde mira la cara y flexión de más frecuente y grave del prematuro.
las extremidades contralaterales. 4. Retinopatía de la prematuridad.
- Reflejo del paracaídas. (Se estudia en Oftalmología)
No está presente al nacimiento y es el único que no desapa-
rece nunca.
- Reflejo de la marcha. 1.4. Cambios en el paso a la vida extrauterina
Al rozar los pies con una superficie dura se producen movi-
mientos de marcha.
Cardiovascular
Circulación fetal: la sangre oxigenada llega al feto desde la pla-
1.3. El recién nacido pretérmino (RNPT) centa a través de la vena umbilical. La mitad de esta sangre irá
al hígado y el resto a la vena cava inferior a través del conducto
La incidencia de RNPT en México va desde el 7 % en el primer venoso de Arancio, llegando a la aurícula derecha.
nivel de atención hasta el 13 % en el tercer nivel. La hipotermia Desde allí se dirige a la aurícula izquierda a través del foramen
y la insuficiencia respiratoria son los problemas graves más fre- oval, y de ahí a la circulación general. La poca sangre que llega
cuentes tras superar los primeros minutos de vida de los recién al ventrículo derecho llega a la arteria pulmonar y volverá a la
nacidos prematuros. El grupo de prematuros tardíos (34s-37s) aorta a través del conducto arterioso.
es el más numeroso y su incidencia está en aumento. Los principales cambios que tienen lugar al nacimiento son:
17
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Foramen oval
Hematología Arteria pulmonar
- Serie roja. Aurícula derecha
La hemoglobina (Hb) del RN es de 17-19 g/dl con un hema- Ventrículo izquierdo
tocrito en torno a 45-60 %. El valor de la Hb a los 3 meses
disminuye considerablemente (9,5 a 14 g/dl) y hacia el 4.º-6.º Vena cava inferior
mes se consumen los depósitos de ferritina (anemia fisiológica
del RN). Durante los primeros 6-12 meses se mantiene un pa-
trón de Hb similar al del feto: 70 % HbF (α2, γ2), 29 % HbA1
(α2, β2) y 1 % HbA2 (α2, δ2).
- Serie blanca.
Leucocitosis fisiológica tras el parto (hasta 25000 leucocitos/ Conducto de Arancio
mm3). Tras la primera semana disminuye y aparece una linfo-
citosis relativa.
Vena porta
Inmune
Vena cava inferior
Los niveles de inmunoglobulinas (Ig) en el RN son ligeramente
superiores a los maternos. La IgG fetal es exclusivamente ma-
terna; en cambio la IgM no atraviesa la placenta y la encontra-
mos en el feto en respuesta a infecciones intrauterinas. La IgA
Vena umbilical
e IgE no atraviesan generalmente la placenta. Las Igs alcanzan
su nivel mínimo al 3.er mes por desaparición de las Igs maternas
(inmunodeficiencia fisiológica del lactante).
Arterias umbilicales
Tabla 5. Características del caput sucedaneum y del cefalohematoma. Figura 5. Circulación del recién nacido.
18
Tema 1 · Neonatología
En el cefalohematoma habrá que hacer diagnóstico diferencial La sección de la médula espinal puede ocurrir sin fractura ver-
con el meningocele (masa pulsátil que aumenta de tamaño tebral; dará lugar a parálisis completa de los movimientos vo-
con el llanto y que asocia a defecto óseo). luntarios por debajo de la lesión, arreflexia y disminución de la
La hemorragia subgaleal del cuero cabelludo no está de- sensibilidad. El diagnóstico de confirmación se realiza mediante
limitada por suturas, por lo que puede provocar anemia e ic- ultrasonido o RM y el tratamiento es de soporte.
tericia.
Si en el parto se utilizan fórceps o ventosa puede aparecer eri- Lesiones en nervios periféricos
tema, abrasiones, equimosis y necrosis grasa subcutánea.
Parálisis braquial de Erb-Duchenne
Las fracturas más frecuentes son las lineales, no requieren tra-
tamiento y suelen ser asintomáticas. Las fracturas deprimidas o Es la más frecuente. Afecta a las raíces C5-C6. El brazo se mos-
en “ping-pong”, si son extensas, pueden asociar afectación del trará inmóvil y pegado al cuerpo, con hombro en aducción y
parénquima subyacente y precisar tratamiento quirúrgico. Las rotación interna, codo en extensión, antebrazo en pronación y
fracturas que tienen peor pronóstico son las occipitales. muñeca en flexión (actitud en propina de camarero).
El reflejo bicipital y estilorradial, así como el reflejo de Moro,
están ausentes, mientras que el reflejo de prensión palmar per-
Hemorragia intracraneal manece intacto.
Secundaria a traumatismos, asfixia, coagulopatías o alteracio- Se puede asociar a alteraciones del nervio frénico (C4), dando
nes vasculares congénitas. lugar a dificultad respiratoria. Tiene buen pronóstico. El tra-
(Ver figura 6) tamiento es la inmovilización parcial intermitente durante 1-2
semanas.
Subdural
Típica en RNT por trauma de parto; suele localizarse en la con- Parálisis de Déjerine-Klumpke
vexidad y ser asintomática. El diagnóstico se realiza por ECO/TC Afecta a las raíces C7-C8, y deja inmóviles los músculos intrínse-
y el tratamiento es conservador. La hemorragia sintomática (en cos de la mano y flexores largos de muñeca y dedos (actitud de
RNT de gran tamaño) debe ser tratada mediante punción y eva- beso en mano). Los reflejos bicipital y estilorradial, así como el
cuación del líquido subdural a través de la fontanela anterior. reflejo de Moro, son normales mientras que el reflejo de pren-
Hay que sospechar, además del parto traumático, la posibilidad sión palmar ha desaparecido. Se puede asociar a lesiones de D1,
de malos tratos. dando lugar al síndrome de Horner (miosis y ptosis homolate-
ral), por afectación del simpático cervical.
Tiene peor pronóstico que la parálisis superior y el tratamiento
Intraparenquimatosa
es similar.
Suele asociarse a hipoxia-isquemia.
Hemorragia subgaleal
Hemorragia extradural
Caput
Cefalohematoma
Piel
Aponeurosis epicraneal
Periostio
Cráneo
Duramadre
19
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
- Ausencia del pliegue - Se asocia con frecuencia a La asfixia perinatal es una agresión para el recién nacido debido
nasolabial parálisis del VI par a la ausencia de oxígeno y/o la falta de perfusión de diversos
- Flácida - Diagnóstico diferencial con el órganos, entre ellos el SNC.
- Desviación de la comisura síndrome de Moebius En recién nacidos a término, el 90 % de lesiones asfícticas
bucal al lado sano acontecen durante el parto (intraparto) como consecuencia de
- Debilidad palpebral con una insuficiencia placentaria. El resto se produce en el periodo
imposibilidad de cerrar el ojo neonatal por anomalías pulmonares, cardiovasculares o neu-
rológicas.
Tabla 7. Características de las parálisis faciales.
La OMS reporta que la asfixia es una de las principales causas
de muerte (25 %) en el periodo neonatal. Más de 1 millón de
Lesiones viscerales RN que sobreviven a asfixia al año desarrollan parálisis cerebral,
problemas de aprendizaje y otros problemas del desarrollo.
- Hepática (1.ª víscera más lesionada).
Riesgo de hematoma subcapsular que puede acumular la he-
morragia, siendo asintomático los primeros 1-3 días de vida,
20
Tema 1 · Neonatología
Clínica
Recuerda que...
A menor peso mayor incidencia de HIV. El 80-90 % se produ-
Se debe hacer USG doppler a todos los recién nacidos cen antes del 3.er día (50 % en el 1.er día). Aparece un brusco
con este diagnóstico dentro de las primeras 24 horas. deterioro del estado general (sobre todo en RNPT) con palidez,
disminución o desaparición del reflejo de Moro o de succión,
hipotonía, apneas, somnolencia, fontanela anterior a tensión,
SIADH. Un 10-15 % desarrollará hidrocefalia.
Otros efectos de la asfixia pueden ser:
- Cardiovasculares.
Diagnóstico
Isquemia miocárdica, disminución de la contractilidad, insufi-
ciencia tricuspídea, hipotensión. Ultrasonido transfontanelar, TC o RM. Mediante el ultrasonido
- Respiratorio. se puede establecer una gradación:
Persistencia circulación fetal, hemorragia pulmonar, síndrome - I.
de dificultad respiratoria. Limitada a matriz germinal o una ocupación <10 % del ven-
- Renal. trículo.
Necrosis tubular aguda o cortical. - II.
- Suprarrenal. 10-50 % del ventrículo (más frecuente, en torno al 40 %).
Hemorragia. - III.
- Digestivo. >50 % del ventrículo acompañado de dilatación ventricular.
Perforación, ulceración, necrosis. - IV.
- Metabólico. Es un grado III junto a hemorragia intraparenquimatosa.
SIADH, hiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemia, mioglobi-
nuria. Hidrocefalia posthemorrágica (HPH)
- Piel.
Aproximadamente en el 50 % de los casos, la HIV se complica
Adiponecrosis.
con hidrocefalia, que se produce inicialmente como consecuen-
- Hematológico.
cia de la obstrucción al drenaje de LCR por múltiples pequeños
CID.
coágulos de sangre.
Aunque no se ha establecido una medida estándar del tamaño
Tratamiento
ventricular universalmente aceptada, uno de los índices más
De soporte (oxigenoterapia, anticonvulsivantes, glucosa y cal- utilizados es el índice ventricular de Levene (IVL), que se mide
cio). En investigación con buenos resultados el uso de hipoter- por ultrasonido transfontanelar y que mide la distancia entre la
mia activa (como tratamiento neuroprotector) en el RNT. hoz interhemisférica y el borde externo del ventrículo lateral en
La hipotermia consiste en el enfriamiento del paciente, en 30 un corte coronal a través de la fontanela anterior (ver figura 7
minutos, hasta 33-33,5 ºC de temperatura esofágica; dicha en la página siguiente). Con el índice ventricular de Levene se
temperatura se mantiene 72 horas, y posteriormente se realiza define la dilatación de un ventrículo cuando éste se encuentra
una fase de calentamiento progresivo hasta 36,5-37 ºC en 8 por encima del percentil 97 para la edad gestacional (EG) o la
horas. La hipotermia disminuye la cascada metabólica secun- edad postmenstrual (EPM). Si la dilatación ventricular progresiva
daria que aumenta el daño y la lesión neuronal. Entre sus prin- excede 4 mm por encima del percentil 97, la HPH se considera
cipales efectos secundarios se encuentran el estrés por el frío y grave y conlleva mal pronóstico, debiéndose considerar en ese
la trombopenia. momento el inicio de punciones lumbares hasta realizar un
21
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
RNT RPNT
Encefalopatía
hipóxico- Leucomalacia Hemorragia
isquémica periventricular intraventricular
Recuerda que...
Figura 7. Índice ventricular de Levene. Ante un recién nacido con clínica neurológica debes recodar que la
encefalopatía hipóxico-isquémica es típica de RNT, mientras que la
hemorragia intraventricular (HIV) y la leucomalacia periventricular
Prevención (LPV) lo son del RNPT. Además, en la encefalopatía hipóxico-isqué-
Evitar factores predisponentes. La administración de corticoi- mica, la lesión es principalmente cortical y su clínica típica son las
des maternos a bajas dosis o el uso de indometacina en el RN convulsiones en las primeras 24 h de vida, mientras que en la HIV
pueden ser útiles. el sangrado se produce en la matriz germinal y cursa con clínica
“más grave” (bradicardia, pausas de apnea, fontanela a tensión,
etc.) que aparece hacia el 2.º-3.er día de vida. Observa que la LPV
Tratamiento
es asintomática hasta que aparecen las secuelas (diplejía espástica
Punciones lumbares repetidas pueden reducir los síntomas de en etapas tardías de la lactancia).
la hidrocefalia posthemorrágica, aunque también aumentan el
riesgo de meningitis.
Si la hidrocefalia es obstructiva hay que colocar una válvula de
derivación. 1.7. Patología del cordón umbilical
Granuloma umbilical
Aparece al caerse el cordón un tejido blando, granular, vascu-
larizado, con secreción mucopurulenta.
El tratamiento consiste en toques locales de nitrato de plata y
Figura 8. Leucomalacia periventricular. limpieza con alcohol.
22
Tema 1 · Neonatología
1.8. Enfermedades del aparato respiratorio Enfermedad de membrana hialina o SDRRN tipo I
Alteración pulmonar por falta de madurez del tejido. Incidencia
Apnea inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso al
nacimiento.
23
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Diagnóstico diferencial cesárea en los que no se produce la compresión del niño por el
Neumonía, malformaciones congénitas pulmonares o cardíacas, canal del parto que normalmente “exprime” este líquido.
sepsis y proteinosis alveolar congénita (letal). También habría Aparece taquipnea precoz, retracciones costales o quejido es-
que hacer diagnóstico diferencial con la taquipnea transitoria piratorio, en ocasiones acompañado de cianosis que mejora
del recién nacido. rápidamente con oxigenoterapia (FiO2 <40 %). La recuperación
suele ser rápida (primeras 24 horas de vida) y no hay estertores
ni rudeza a la auscultación.
Prevención
La radiografía de tórax muestra una trama vascular prominente,
Corticoides a la madre (dexametasona o betametasona) 48-72
líquido en cisuras, hiperinsuflación, diafragma aplanado e in-
h antes del parto en fetos de 24 a 34 semanas de edad gesta-
cluso derrame pleural.
cional disminuyen la gravedad y la incidencia. No aumentan el
riesgo de infección neonatal. El tratamiento debe ser conservador, ofreciendo la asistencia
respiratoria que necesite el recién nacido. Generalmente, no
suele precisar un tratamiento prolongado ni intensivo.
Recuerda que...
Los corticoides administrados a la madre prenatalmente han Recuerda que...
disminuido la incidencia de SDRRN, neumotórax, conducto
arterioso persistente, HIV y enterocolitis necrosante. El recién nacido con este diagnóstico se puede alimentar vía
oral cuando tenga menos de 60 de frecuencia respiratoria y
Silverman menor de 2. La vía oral se debe suspender si el recién
nacido presenta dificultad respiratoria o tiene una saturación de
Tratamiento oxígeno menor a 80 %.
- Asistencia respiratoria, según sea necesaria (CPAP, BIPAP, ven-
tilación mecánica…).
- Surfactante endotraqueal cada 6-12 h, hasta un total de
2-4 dosis durante las primeras 24 h de vida. Disminuye la mor- Síndrome de aspiración meconial
talidad pero no altera la incidencia de enfermedad pulmonar El líquido amniótico meconial suele ser secundario a sufrimiento
crónica. fetal e hipoxia. Es típico de RN postérmino. La gravedad va a
- Antibioterapia empírica con ampicilina + amikacina, ya que la depender de lo espeso que sea el meconio, que es una sustan-
prematuridad es un factor de riego infeccioso por si misma y cia irritante y estéril.
la enfermedad de membrana hialina puede ser indistinguible
de una neumonía.
Clínica
Complicaciones Al nacimiento, el RN aparece teñido de meconio, deprimido y
- Persistencia del conducto arterioso (PCA). precisa maniobras de reanimación. Posteriormente, la obstruc-
(Se estudia en Cardiología y Cirugía Cardiovascular) ción de las vías respiratorias pequeñas provoca una neumonitis
- Displasia broncopulmonar. química con dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones, que-
Su frecuencia es inversamente proporcional a la edad gesta- jido) y cianosis. Puede ejercer mecanismo valvular dando lugar
cional. Se caracteriza por empeoramiento clínico progresivo a neumotórax o neumomediastino con distensión del tórax. La
con hipoxia, hipercapnia, dependencia de oxígeno e insufi- neumonitis puede sobreinfectarse posteriormente (la bacteria
ciencia cardíaca derecha. Es más frecuente en niños sometidos más frecuente es el E. coli y Listeria). Suele mejorar en 72 h aun-
a ventilación mecánica y altas concentraciones de oxígeno. que la taquipnea puede persistir durante días o semanas.
- Complicaciones secundarias a la ventilación mecánica.
Salida extrapulmonar de aire (neumotórax o neumomedias- Diagnóstico
tino), hemorragia pulmonar, estenosis traqueales por la intu-
En la Rx de tórax se observan infiltrados de distribución irregu-
bación.
lar, gruesas bandas, aumento del diámetro anteroposterior y
aplanamiento de los diafragmas.
Recuerda que...
¿Qué patología típica del RN pretérmino aparece justo cuando Tratamiento
empieza a mejorar de su EMH? La PCA. Si el meconio es muy denso, hay que intubar y aspirar de trá-
quea al momento de nacer. Puede necesitar ventilación mecá-
Aprende a reconocer el típico caso clínico del prematuro con EMH nica, óxido nítrico, agentes tensioactivos y antibióticos.
que, debido a la hipertensión pulmonar, mantiene el conducto
permeable con cortocircuito D-I. Cuando empieza a mejorar de su
patología pulmonar y caen las resistencias vasculares, se invierte Pronóstico
el cortocircuito y como el conducto está permeable (conducto arte- Depende de la afectación neurológica o de los síntomas asocia-
rioso persistente), permite paso de sangre en sentido inverso, de I dos como hipertensión pulmonar o neumotórax.
a D, favoreciendo el desarrollo de insuficiencia cardíaca y el edema
agudo de pulmón.
Hipertensión pulmonar persistente del RN (HTPP) (persis-
tencia de la circulación fetal)
Puede ser idiopática, aunque con frecuencia es secundaria a
Taquipnea transitoria o SDRNN tipo II (síndrome de Avery) patología neonatal como la enfermedad de membrana hialiana,
Dificultad respiratoria del RN por falta de reabsorción del líquido aspiración meconial, sepsis, policitemia, hipoglucemia, hipopla-
pulmonar fetal. Típico de RNT o RNPT con partos rápidos o por sia pulmonar, oligohidramnios, etc.
24
Tema 1 · Neonatología
Clínica
Diagnóstico
Deterioro respiratorio en las primeras horas de vida con cianosis
Clínico y radiológico.
y con mala respuesta a la administración de oxígeno.
Tratamiento
Diagnóstico
- Clínica leve.
- Hipoxia desproporcionada frente a los hallazgos radiológicos
Observación clínica, fraccionar las tomas y administrar oxíge-
(una Rx de tórax normal en un niño con hipoxia grave y sin
noterapia con O2 al 100 %.
cardiopatía congénita debe hacer pensar en HTPP).
- Sintomático.
- Gradiente PaO2 preductal-postductal (arteria radial-arteria um-
Drenaje aspirativo.
bilical) >20 mmHg.
- Ecocardiografía doppler.
- Prueba de hiperoxia: con O2 al 100 % no hay aumento de la PaO2. (Ver tabla 10 en la página siguiente)
Tratamiento
Oxigenoterapia, que produce vasodilatación pulmonar. Si hay
una hipoxia persistente, se debe iniciar apoyo con ventilación
asistida y oxido nítrico (vasodilatador pulmonar selectivo). En
casos que no responden a estas medidas se inicia oxigenación
por membrana extracorpórea (ECMO).
Patogenia
Figura 10. Neumotórax izquierdo y neumoperitoneo en recién nacido.
Como consecuencia de una hiperinsuflación pulmonar se pro-
duce una rotura alveolar y escape de aire hacia el espacio inters-
ticial (enfisema intersticial) o daño del hilio pulmonar disecando Displasia broncopulmonar (DBP) o enfermedad pulmonar
las vainas peribronquiales o perivasculares. Si este aire alcanza crónica de la prematuridad
el volumen suficiente, dará lugar a neumotórax, neumomedias-
Enfermedad pulmonar progresiva en RN de muy bajo peso
tino, enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión (si la presión
que requieren oxigenoterapia y ventilación mecánica
intrapleural es superior a la atmosférica).
prolongada por patología pulmonar previa. Los factores que
contribuyen a su desarrollo son la toxicidad por oxígeno, la in-
Clínica madurez pulmonar y el barotrauma.
- Neumotórax. Se considera que una RNPT presenta una DBP cuando persisten
Suelen ser unilaterales (10 % bilaterales). Producen disnea, las necesidades de oxígeno con una FiO2 mayor a la ambiente
taquipnea y cianosis de inicio generalmente brusco. El tórax (0.21) más allá de los 28 días de vida y las 36 semanas de edad
está asimétrico, con prominencia de los espacios intercostales gestacional corregida.
en el lado alterado, disminución o ausencia de los ruidos res- Hablamos de Síndrome de Wilson-Mikity en la EPC en pre-
piratorios con hiperresonancia y latido de punta desplazado maturos, generalmente <32 semanas, con peso al nacimiento
hacia el lado sano. El uso juicioso de relajantes musculares <1500 g y sin antecedentes de enfermedad por membrana hia-
en el RN mal acoplado al respirador y el agente tensoactivo lina. Se caracteriza por disnea, taquipnea, retracciones y ciano-
(líquido surfactante) disminuyen la incidencia de neumotórax. sis de comienzo insidioso durante la primera semana de vida.
- Neumomediastino.
Lo más frecuente es que sea asintomático aunque puede pro-
ducir dificultad respiratoria, prominencia de la línea media del Clínica
tórax, distensión vascular cervical e hipotensión por dificultad Dificultad respiratoria, sibilancias y estertores, que aumentan
en el retorno venoso. El enfisema subcutáneo es casi patog- progresivamente en 2-6 semanas, junto a un incremento de la
nomónico de neumomediastino. dependencia de oxígeno, que persiste varios meses. Le sigue
25
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Oxigenoterapia,
FACTOR DE Parto rápido Patología Patología
Prematuridad RN postérmino barotrauma
RIESGO o cesárea pulmonar previa pulmonar previa
RNMBP
Infiltrados
“Pulmón
RX TÓRAX Vidrio esmerilado Líquido en cisuras irregulares y Aire extraalveolar
en esponja”
bandas gruesas
Surfactante
Soporte Restricción hídrica
intratraqueal Soporte
Soporte respiratorio Observación +/- Soporte respiratorio
TRATAMIENTO +/- antibióticos
respiratorio
respiratorio
+/- óxido nítrico Drenaje Diuréticos
+/- soporte +/- antibióticos
inhalado Dexametasona
respiratorio
una mejoría gradual o una instauración progresiva de la insu- cele o alteraciones cardiovasculares). La malformación diges-
ficiencia respiratoria o cardíaca. Existe mayor tendencia a las tiva más frecuentemente asociada es la malrotación intestinal.
infecciones respiratorias. - Clínica.
Depresión neonatal grave, dificultad respiratoria con cianosis y
Diagnóstico latido cardíaco desplazado a la derecha, abdomen excavado.
- Diagnóstico.
Rx tórax: opacificación con broncograma aéreo o áreas trans-
Ultrasonido prenatal y, postnatalmente, Rx abdominal visua-
parentes, pequeñas y redondas que alternan con otras de den-
lizándose asas de intestino o cámara gástrica en la cavidad
sidad irregular (“pulmón de esponja”).
torácica.
- Tratamiento.
Tratamiento de soporte Intubación electiva en la sala de labor con hiperventilación leve
Ventilación mecánica continua, oxigenoterapia, diuréticos, y tratamiento de soporte hasta la cirugía diferida (se retrasa
broncodilatadores y dexametasona. hasta estabilidad del neonato). Se puede utilizar oxido nítrico
inhalado para reducir las resistencias vasculares pulmonares,
fármacos inotrópicos y ECMO como estabilización respiratoria
Pronóstico
La principal causa de muerte es la insuficiencia cardíaca derecha
y la bronquiolitis obliterante.
Hernias diafragmáticas
Hernia de Bochdalek
Es la más frecuente de las hernias diafragmáticas. Se produce
por falta de cierre de uno de los canales pleuroperitoneales
posterolaterales (más frecuentemente izquierdo), con paso
de órganos abdominales al tórax. El contenido herniado puede
estar formado por estómago, intestino delgado y grueso, riñón
y bazo.
Esta invasión puede llegar a desplazar el mediastino contra-
lateralmente y dificultar el desarrollo de ambos pulmones fe-
tales, dando lugar a una hipoplasia pulmonar tanto ipsi (más
frecuente) como contralateral. La hipoplasia pulmonar condi-
ciona una hipoxia que da lugar a una vasoconstricción pulmo-
nar (con hipertensión pulmonar), lo que a su vez puede originar
una persistencia de la circulación fetal y del conducto arterioso,
con cortocircuito derecha-izquierda.En un 30 % de los casos
existen otras alteraciones (SNC, atresia de esófago, onfalo- Figura 11. Hernia de Bochdalek.
26
Tema 1 · Neonatología
Recuerda que...
El RN se puede alimentar vía oral cuando su FR sea menor de
60 rpm y el Silverman-Anderson menor de 2. La vía oral debe sus-
penderse si la frecuencia respiratoria es mayor de 80 rpm y
la saturación es menor de 80 %.
Clasificación
Se distinguen cinco tipos según la clasificación de Ladd:
- Tipo I.
Figura 13. Neumonía aspirativa en RN con fístula traqueoesofágica.
Atresia sin fístula.
- Tipo II.
Atresia distal con fístula proximal. Diagnóstico
- Tipo III (85 %).
- Rx abdomen.
Atresia proximal y fístula distal.
Se observa la sonda enrollada en el cabo esofágico. Si existe
- Tipo IV.
aire a nivel abdominal, existirá fístula entre tráquea y porción
Doble fístula.
distal del esófago. La radiografía con contraste hidrosoluble
- Tipo V.
puede resultar de ayuda.
Fístula sin atresia (tipo “H”).
- Broncoscopia.
Demuestra las fístulas en “H”.
Tratamiento
Quirúrgico y urgente, para evitar aspiraciones y neumonitis se-
cundarias. Durante el preoperatorio hay que colocar al niño
en decúbito prono y realizar aspiraciones constantes. El trata-
miento quirúrgico suele realizarse en varias fases: en primer
lugar se realizará el cierre de la fístula y se introducirá un tubo
de gastrostomía. En una segunda fase se realizará anastomosis
de los dos extremos esofágicos. La tolerancia oral se debe ini-
I II III IV V ciar a partir de los 8-10 días de la anastomosis primaria. Tras la
cirugía pueden persistir alteraciones de la motilidad esofágica,
Figura 12. Atresias y fístulas esofágicas. estenosis y reflujo gastroesofágico, así como lentitud para la
27
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Vómitos
Etiología
- Deglución de secreciones del parto.
Mucosos o sanguinolentos, secundarios a irritación de la mu-
cosa gástrica.
- Regurgitación por mala técnica alimentaria (causa más fre-
cuente), sobrealimentación, RGE o por aire deglutido.
- Obstrucción intestinal.
Hay que sospecharla en vómitos que aparecen en las prime-
ras horas después del nacimiento, constantes, copiosos, no
en escopetazo y en ocasiones biliosos (si obstrucción distal al
duodeno). Las obstrucciones más frecuentes se localizan en
esófago e intestino delgado. Asocian distensión abdominal,
ondas peristálticas visibles y disminución de las evacuaciones.
Puede haber antecedente de polihidramnios en casos de atre-
sia de tubo digestivo proximal.
En caso de obstrucción esofágica, los vómitos aparecen tras
la primera toma, existe salivación constante (dato importante, Figura 14. Imagen de doble burbuja.
porque el RN no tiene secreción activa) y hay una resistencia a
la introducción de la sonda nasogástrica. Estreñimiento
• Etiología.
La atresia intestinal (AI) es la causa más común de obstruc- Patrón de evacuaciones normal del neonato
ción intestinal en el recién nacido. Una tercera parte de los El 90 % de los RNT expulsa el meconio en las primeras 24 h de
RN con atresia intestinal son prematuros. Existe asociación vida; el resto lo hacen en las primeras 36 h. Si no ocurre así,
con otras malformaciones, especialmente en la atresia duo- debemos sospechar obstrucción intestinal.
denal y atresias múltiples. Según la localización de la zona A partir de la expulsión del meconio, los neonatos tienen una
atrésica o estenótica tenemos, por orden de frecuencia: media de 4 evacuaciones al día en la primera semana de vida
- Atresia duodenal: es la más frecuente. (se considera fisiológico incluso que defequen con cada toma,
Puede ser completa o parcial, por estenosis o membrana. 8 veces al día). Esta frecuencia va disminuyendo gradualmente
Suele localizarse en la 2º-3ª porción del duodeno. La fre- con la de edad, de modo que a partir de los 28 días de vida, los
cuencia se estima entre 1 por cada 5000-10000 RN. En el lactantes alimentados con lactancia artificial pueden estar va-
50 % de los casos hay otras anomalías asociadas, como rios días sin evacuar. Si las evacuaciones son normales, (consis-
trisomía 21 u otras cromosomopatías (35 %), cardiopatías tencia blanda, etc.) esta situación se considera normal y ocurre
(20 %; CIV y CIA ostium primum) y renales (8 %). hasta en un 20 % de los lactantes sanos entre los 28 días y los
- Atresia yeyuno-íleal. 3 meses de vida
La atresia puede estar localizada en cualquier punto del
intestino entre el ángulo de Treitz y la válvula ileocecal
o unión ileocecal. La frecuencia estimada es 1 por cada Algunas causas de estreñimiento a descartar
3000-5000 RN. No suele haber malformaciones acompa- - Atresia o estenosis intestinal (desde el nacimiento).
ñantes. - Hirschsprung (desde el nacimiento).
- Malrotación intestinal y vólvulo. - Hipotiroidismo (durante el primer mes).
- Atresias múltiples. - Estenosis anal (durante el primer mes).
- Atresia de colon.
• Diagnóstico. Tapón meconial
Rx abdomen: patrón oclusivo con disminución de aire en
Masa compacta de meconio que puede causar una obstrucción
recto tras 24 h.
intestinal anorrectal, ulceración o perforación intestinal. Puede
• Patrones radiológicos.
aparecer en RN normales.
- “Doble burbuja”- atresia duodenal.
Típico del síndrome de Down.
- “Única burbuja gástrica” - estenosis pilórica o atresia piló- Asociaciones
rica (la única diferencia entre ellas es que en la atresia los - Síndrome del colon izquierdo hipoplásico (en hijos de madre
vómitos son desde el primer día de vida). diabética).
- Neumoperitoneo - perforación intestinal. - Fibrosis quística.
- Otras causas menos frecuentes de vómitos. - Aganglionosis intestinal.
Hernia diafragmática congénita, enfermedad de Hirschsprung - Drogadicción materna.
(con estreñimiento), alergia a proteínas de leche de vaca, au- - Tratamiento materno con sulfato magnésico (usado como hi-
mento de la presión intracraneal, infecciones (IVUs), galacto- potensor en la preeclampsia).
semia, hiperplasia suprarrenal congénita (pierde sal)…
28
Tema 1 · Neonatología
Manejo Diagnóstico
Enema de gastrografín diluido, solución isotónica de salino fi- Rx abdomen: edema de asas, neumatosis intestinal (gas en
siológico o acetilcisteína, introducidos a través de una sonda la pared de las asas intestinales, ocurre en el 50-75 %), gas
rectal de pequeño tamaño. Vigilar posteriormente la posibilidad en vena porta (signo de gravedad) y neumoperitoneo (per-
de megacolon congénito. foración).
La neumatosis intestinal y el gas en la vena porta son patog-
nomónicos.
Íleo meconial
Meconio espesado e impactado en la luz intestinal (más fre-
cuente en íleon distal) que provoca íleo paralítico y como con-
secuencia una obstrucción intestinal. 15 % relacionado con
fibrosis quística.
Clínica
Distensión abdominal, vómitos precoces y constantes y falta de
evacuaciones. Pueden palparse masas pastosas y alargadas a lo
largo del intestino.
Diagnóstico
- Rx abdomen.
Asas intestinales dilatadas de forma variable, llenas de gas de
forma no homogénea. En los puntos de mayor concentración
de meconio, el gas infiltrado confiere un aspecto granular es-
pumoso.
- Test del sudor.
Se debe realizar siempre, dada la asociación frecuente con fi-
brosis quística (si es negativo en el RN no descarta la enferme-
dad, se deberá repetir pasados unos días) y pruebas genéticas Figura 15. Enterocolitis.
de confirmación.
Tratamiento
Tratamiento - Dieta absoluta + sonda nasogástrica a derivación.
Enemas de gastrografín. Si fracasa el enema (por atresia o este- Antibioterapia empírica (ampicilina + amikacina + metronida-
nosis intestinal asociada) o existen signos de perforación intes- zol) para cubrir microorganismos gram negativos y anaero-
tinal, realizar laparotomía. bios.
- Tratamiento quirúrgico si existe perforación, peritonitis o sep-
sis refractaria al tratamiento farmacológico.
Enterocolitis Necrosante (ECN) Un asa intestinal fija, eritema en la pared intestinal o palpación
Distintos grados de necrosis de la mucosa intestinal o trans- de una masa abdominal son indicaciones para una laparoto-
mural de la pared intestinal sobre todo en íleon distal y colon mía exploradora y resección del tejido necrótico.
proximal, que aparece con más frecuencia en RNPT.
Pronóstico
Factores contribuyentes En un 20 % de los casos que presentan neumatosis intestinal
Prematurez, alimentación precoz, hipoxia, bajo gasto cardíaco, en el momento del diagnóstico hay un fracaso del tratamiento
policitemia, fármacos o fórmulas hipertónicas. médico. Las complicaciones aparecen en un 10 % de los casos
y éstas son estenosis de la zona necrótica y síndrome del intes-
Si existe un brote epidémico, sospecharemos la posibilidad de tino corto.
agentes infecciosos, aunque en la mayoría de los casos no se
detectan (C. perfringens, E. coli, S. epidermidis y Rotavirus). Es-
tudios experimentales muestran una disminución en la inciden- Recuerda que...
cia con lactancia materna.
Como resumen del tratamiento recuerda que “el tratamiento mé-
dico debe ser muy agresivo pero el quirúrgico muy conservador”.
Clínica
Comienza en las primeras dos semanas de vida, con retención
gástrica y distensión abdominal (1.er signo). Sangre macro o
Colestasis
microscópica en las heces.
(Ver tabla 11 en la página siguiente)
De comienzo a menudo insidioso, puede simular una sepsis
antes de que se advierta la lesión intestinal. Es raro el agrava-
miento de las formas leves tras 72 h de evolución. Tratamiento
A veces da clínica muy inespecífica y puede manifestarse por Suplementos de vitaminas liposolubles A, D, E y K (ya que pre-
secuelas tardías. cisan de las sales biliares para su absorción), TAG de cadena
media, ácido ursodesoxicólico o colestiramina (si acúmulo de
ácidos biliares o colesterol). Si no es corregible se realizará una
29
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
HEPATITIS ATRESIA
NEONATAL BILIAR
IDIOPÁTICA
GAMMAGRAFÍA
HEPATOBILIAR Alteración captación Alteración excreción Figura 16. Onfalocele.
(POCO USADA)
Gastrosquisis
Proliferación de
Lesión del lobulillo Defecto de cierre de la pared abdominal, lateral a la línea media,
BIOPSIA conductos biliares,
hepático con infiltrado por el que se hernia intestino sin revestimiento.
HEPÁTICA tapones de bilis y
inflamatorio y
PERCUTÁNEA edema y fibrosis
necrosis hepatocelular
portal
Masas abdominales
- Hidronefrosis (masa abdominal más frecuente).
- Tumores.
Wilms, neuroblastoma.
- Trombosis de vena renal.
Masa sólida en costado, hipertensión (HTA), hematuria y
trombopenia; suele asociarse a deshidratación, policitemia o
sepsis. Figura 17. Gastrosquisis.
- Distensión abdominal.
Si es inmediata al nacimiento suele estar relacionada con la 1.11. Ictericia e hiperbilirrubinemia en el recién nacido
obstrucción del tubo digestivo (íleo meconial).
30
Tema 1 · Neonatología
Etiología
- Hiperbilirrubinemia indirecta.
• Aumento de producción.
Anemias hemolíticas (inmunización Rh o grupo), reabsorción
de hematomas, transfusiones, aumento de la circulación en-
terohepática (lactancia materna, atresia o estenosis intesti-
nal, íleo meconial) o infecciones.
• Disminución de la conjugación hepática.
Déficit genético, prematuridad, hipoxia, hipotermia, hipoti-
roidismo.
• Competencia enzimática.
Con el ácido glucurónico de ciertos fármacos o sustancias.
• Disminución de la captación hepática: defectos genéticos,
prematuridad.
- Hiperbilirrubinemia mixta.
Enfermedad de Dubin-Johnson y Rotor.
- Hiperbilirrubinemia directa (colestasis neonatal).
Figura 18. Fototerapia en RN con ictericia.
Aumento de bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble) ≥20
% del valor de bilirrubina total. Es siempre una hiperbilirrubiemia
mixta por alteración de la conjugación por la propia colestasis. - Exanguinotransfusión.
• Obstrucción de vía biliar extrahepática. Recambio sanguíneo del RN disminuyendo los niveles de bili-
Atresia de vias biliares extrahepáticas (causa más frecuente rrubina indirecta sérica.
de trasplante hepático en niños), quiste de colédoco, bridas, • Indicaciones.
sepsis, TORCH. - Clínica de ictericia nuclear, independientemente de las ci-
• Alteración intrahepática. fras de bilirrubina.
- Obstrucción. - Niveles críticos de bilirrubina durante las primeras 48 h si
Hipoplasia (enfermedad de Alagille) o dilatación congénita se prevé un aumento posterior (recordar que a partir del
(enfermedad de Caroli). 4.º día en RNT o 7.º día en RNPT, mejora la conjugación
- Estasis sin obstrucción. hepática)o posteriormente si están cerca del rango de ker-
Déficit alfa-1-antitripsina, síndrome de bilis espesa, fibrosis nicterus (>20 mg/dl).
quística. - Si hemólisis (descenso del hematocrito), con la intención de
- Citolisis. eliminar anticuerpos maternos presentes por incompatibili-
Hepatitis neonatal idiopática (causa más frecuente) o enfer- dad de grupo.
medades metabólicas (galactosemia, tirosinosis).
Ictericia fisiológica
Clínica Aparece a partir del 1.er día de vida, por asociación de factores
Inicio en cara y conjuntivas y descenso progresivo hasta los pies como la destrucción de los eritrocitos fetales unida a la inma-
a medida que aumentan los niveles (cuando llega hasta los pies durez transitoria de la conjugación hepática. Se caracteriza por
la cifra estimada es de 20 mg/dl). Puede asociar letargia y re- cumplir todas y cada una de las siguientes características:
chazo de las tomas. En las colestasis, la ictericia asocia coluria, - (2) Bilirrubina directa ≤2 mg/dl.
acolia o hipocolia y hepatoesplenomegalia y puede existir hi- - (3) Bilirrubina indirecta en sangre de cordón ≤3 mg/dl.
poproteinemia y trastornos hemorrágicos por alteración de los - (5) Incremento de bilirrubina total ≤5 mg/dl/día (≤0,5 mg/
factores vitamina K-dependientes. dl/h).
- (7) Duración inferior a 7 días (en el RNPT es más prolongado).
Tratamiento - (12) Bilirrubina total ≤12 mg/dl en RNT (≤14 mg/dl en RNPT).
- (24) Inicio después de las 24 primeras horas de vida (en el
- Fototerapia. RNPT es más tardío).
Indicada cuando los niveles de bilirrubina indirecta superan - Ausencia de patología de base (hemólisis, palidez, megalias,
un determinado valor para las horas de vida y el peso al na- fallo de fototerapia, vómitos, letargia, anorexia, pérdida de
cimiento. También se realiza de forma profiláctica en el RN peso, bradicardia, hipotermia, heces acólicas, bilirrubina en
de muy bajo peso, para disminuir la necesidad de exanguino- orina positiva o signos de ictericia nuclear).
transfusiones. El efecto terapéutico depende de la energía lu-
mínica emitida, distancia entre la lámpara y el niño, superficie
cutánea expuesta, ritmo de la hemólisis y del metabolismo de En RNPT la ictericia es de inicio más tardío, los niveles son su-
la bilirrubina. La piel oscura no disminuye su eficacia. periores y permanecen elevados de forma más prolongada (10
• Mecanismo. días) alcanzando su nivel máximo al 4.º-7.º día.
La energía lumínica convierte la bilirrubina no conjugada en
un fotoisómero capaz de excretarse sin necesidad de conju-
gación. Suele disminuir los niveles de bilirrubina sérica en 1-2
Ictericia secundaria a lactancia materna o síndrome de Arias
mg/dl cada 4-6 h. Incidencia: 1/ 200 niños alimentados al pecho.
• Complicaciones de la fototerapia. Aumento de la bilirrubina indirecta a partir del 7.º día en au-
Evacuaciones blandas, máculas eritematosas, deshidratación sencia de otros signos de enfermedad. La interrupción de la
por aumento de las pérdidas insensibles, hipertermia, sín- lactancia materna 24-48 h, sustituyéndola por preparados ar-
drome del niño bronceado (en los que la hiperbilirrubinemia tificiales, conduce a una rápida disminución de los niveles de
suele ser de tipo mixto). bilirrubina. Si se mantiene la lactancia materna las cifras de bi-
31
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Etiología
No está clara; se ha implicado una glucuronidasa de la leche 1.12. Trastornos hematológicos
materna que facilitaría la desconjugación de la bilirrubina. No
se han visto casos de kernícterus por la lactancia materna por Anemia del RN
lo que no está recomendado retirarla.
Anemia: hemoglobina (Hb)/hematocrito (Hto) por debajo de los
límites normales para el peso/edad (está tabulado).
Diagnóstico diferencial Existe un descenso fisiológico de la Hb hacia los 2-3 m en RNT
Se debe diferenciar de la ictericia precoz, que aparece durante (6 semanas en RNPT).
la primera semana de vida debido a la escasa cantidad de leche
en los senos maternos, lo que provoca una ingesta insuficiente
y deshidratación, escaso aporte calórico y disminución del trán- Etiología
sito intestinal con aumento de la circulación enterohepática. Depende de la edad de aparición:
- Primeros días.
Tratamiento La causa más frecuente son las anemias hemolíticas.
- Período neonatal tardío.
No se conoce el nivel exacto de bilirrubina indirecta que hace Anemia hemolítica, vitamina K a grandes dosis en el RNPT,
preciso el tratamiento de los RNT sanos con lactancia materna. hemangiomas del tubo digestivo proximal, extracciones repe-
Entre las opciones terapéuticas se encuentran la observación tidas o déficit de cobre.
o el comienzo de la fototerapia. Aunque controversial se re- - Lactante.
comienda exponer a los niños a la luz solar indirecta y no está Beta-talasemia, que nunca se manifiesta en el período neona-
justificada la retirada de la LM. tal ya que predomina la Hb fetal (alfa2-gamma2), apareciendo
hacia los 6 meses el patrón de la Hb adulta.
Ictericia patológica
La hemorragia transplacentaria, salvo que sea intensa, no suele
Cuando no cumple criterios de ictericia fisiológica, traduce pa-
ser suficiente para causar una anemia neonatal clínicamente
tología subyacente.
evidente. Se utiliza para su diagnóstico el test de Kleihauer-
Los niveles de bilirrubina sérica que se asocian con la aparición Betke que determina la Hb y los eritrocitos fetales en la sangre
de ictericia nuclear dependen de la etiología de la ictericia. materna. Puede dar falsos negativos en la incompatibilidad de
grupo, ya que los eritrocitos que pasan a la sangre materna se
destruyen.
Kernicterus o ictericia nuclear
Síndrome neurológico secundario al depósito de bilirrubina in-
directa en los ganglios de la base. Rara vez aparece en RNT Clínica
sanos, en ausencia de hemólisis o si los niveles son <25 mg/dl. Palidez, taquicardia, soplo y, en casos agudos, insuficiencia car-
Es excepcional que la causa sea la lactancia materna. Sin em- díaca o choque. En RNPT existe rechazo de la ingesta, pausas
bargo, es más frecuente en RNPT, sobre todo si tienen patología de apnea, hipoactividad o taquicardia.
asociada (asfixia, HIV, hemólisis, fármacos, etc.).
Tratamiento
Clínica Sulfato ferroso si leve-moderada.Transfusiones de concentrado
Inicialmente aparece letargia, rechazo de la ingesta y ausencia de eritrocitos en los casos agudos y eritropoyetina humana re-
del reflejo de Moro (1.ª semana) en el contexto de la ictericia. combinante en la anemia crónica asociada al RNPT, enfermedad
pulmonar crónica o anemia hiporregenerativa.
Posteriormente aparece disminución de los reflejos osteoten-
dinosos, dificultad respiratoria, opistótonos, fontanela anterior En los casos de RNPT, asociar al tratamiento sulfato ferroso a
abombada, contracturas faciales y de miembros y llanto agudo, partir de la 8.ª semana de vida para prevenir la anemia ferropé-
seguido de espasmos, convulsiones, extensión músculos en ro- nica tardía de la prematurez.
tación interna, puños apretados, etc.
Existe una mejoría a los 2-3 meses y posteriormente se carac-
Enfermedad hemolítica del RN (eritroblastosis fetal)
teriza por:
Incompatibilidad Rh
- 1.er año.
Opistótonos, movimientos irregulares y convulsiones. Hemólisis de los eritrocitos fetales por Ac transplacentarios ma-
- 2.º año. ternos IgG anti-Rh, en el 90 % de los casos anti-antígeno D.
Rigidez muscular, movimientos irregulares e hipotonía en as- - Patogenia.
censo. La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por
- 3.er año. un hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que
Coreoatetosis, espasmos involuntarios, extrapiramidalismo, carece del mismo (Rh negativa), gestante de un feto Rh po-
convulsiones, retraso mental, disartria, hipoacusia para los sitivo.
sonidos de alta frecuencia y defecto en la elevación de los En este caso existe una incompatibilidad materno fetal, que se
ojos. En los casos leves: descoordinación, sordera parcial o produce aproximadamente en el 10 % de los embarazos. En
disfunción cerebral mínima. el 5 % de los embarazos con incompatibilidad Rh, tiene lugar
un proceso inmunológico de isoinmunización.
32
Tema 1 · Neonatología
• Al nacer.
Determinación en sangre de cordón del grupo sanguíneo,
Rh, test de Coombs directo (positivo) y bilirrubina sérica.
- Profilaxis.
Inyección de gammaglobulina humana anti-D a las madres
Rh negativascon parejas Rh positivas (o Rh desconocido) y no
sensibilizadas (Coombs indirecto negativo). Indicaciones:
• Semana 28-32 de gestación.
• Siempre que se realice cualquier prueba invasiva sobre el
útero gestante (amniocentesis, cordocentesis, biopsia corial),
así como ante traumatismos abdominales.
Figura 19. Hidrops fetal. - En las 72 horas posteriores al parto, aborto o terminación
de embarazo ectópico de un RN Rh positivo.
Si el Coombs indirecto es positivo, la madre está sensibili-
Recuerda que... zada y la profilaxis ya no tiene valor.
33
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Recuerda que... tardía, diabetes materna, trisomías (13, 18, 21), síndrome adre-
nogenital, enfermedad de Graves neonatal, hipotiroidismo, sín-
Existe un caso en el que no pondrías la profilaxis anti-D a una drome de Beckwith-Wiedemann.
mujer Rh negativo. ¿Sabes cuál? Es el caso de la paciente con un
Coombs indirecto positivo, puesto que ya está isoinmunizada.
Clínica
Plétora neonatal o aspecto rojo oscuro (especialmente en
- Tratamiento. palmas, plantas y genitales), anorexia, letargia, taquipnea, di-
• Fetal. ficultad respiratoria, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia y trom-
En niños con inmadurez pulmonar, transfusiones intraútero bocitopenia (todo por hiperviscosidad).
de concentrados de eritrocitos, si anemia o hydrops fetalis.
Si la madurez pulmonar está completada (>35 semanas) y
existe sufrimiento fetal o aparecen complicaciones de la cor- Complicaciones
docentesis, finalizar el embarazo. Convulsiones, hipertensión pulmonar, enterocolitis necrosante
- RN. e insuficiencia renal.
En casos leves de anemia e hiperbilirrubinemia bastará con
fototerapia. Si existe anemia moderada o grave, exanguino-
Tratamiento
transfusión.
En caso de hydrops se realizará una exanguinotransfusión Exanguinotransfusión parcial (por vena umbilical) hasta hema-
con sangre O Rh negativa. tocrito ≤50 % (se recambia sangre por suero salino).
34
Tema 1 · Neonatología
35
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
36
Tema 1 · Neonatología
37
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Diagnóstico Tratamiento
IgM sérica (aparece al 3. día y disminuye en 2-3 meses), IgG
er - Infección activa materna.
sérica (aparece posteriormente y puede durar meses), detección En el primer trimestre se utiliza espiramicina (no atraviesa la
de antígenos víricos tisulares. barrera placentaria) y en el segundo y tercer trimestre se utili-
zan sulfadiacina y pirimetamina, junto con ácido folínico para
evitar la depresión medular (ambos son antagonistas del ácido
Tratamiento fólico).
De soporte. Controversia sobre el uso de gammaglobulina in- - Infección en el RN.
travenosa. • Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico durante 1 año.
En la toxoplasmosis subclínica, o cuando existen dudas
Toxoplasma gondii (parásito intracelular obligado) diagnósticas, se administra espiramicina durante 1 mes,
descansando otro mes y realizando de nuevo las pruebas
Es un protozoo unicelular que tiene como huésped definitivo serológicas; si son positivas pasaremos a la pauta anterior
a los gatos. durante 1 año.
La infección en los adultos no produce generalmente enferme- • El principal efecto secundario del tratamiento es la neutro-
dad, pero si una gestante se infecta, el riesgo de transmisión penia (sobre todo secundario a la pirimetamina).
fetal llega casi al 50 %, siendo mayor a medida que avanza la
gestación y más grave cuanto antes se produzca (más grave si Profilaxis
se contagia en el primer trimestre).
Para la profilaxis lo más importante es evitar el contacto con
La infección precoz produce abortos, partos pretérminos y gatos y la ingesta de carne poco cocinada.
muertes fetales intrauterinas.
Sífilis congénita
Clínica
Cuanto más reciente es la infección de la madre antes o durante
Podemos encontrar desde infección subclínica hasta enferme-
el embarazo (sífilis primaria, sífilis secundaria y sífilis latente
dad sintomática precoz (neonatal) y tardía (primeros meses). La
precoz), más probable es la afectación del hijo. El tratamiento
coriorretinitis es la manifestación más frecuente de la toxo-
incorrecto de la sífilis durante el embarazo aumenta aún más
plasmosis congénita.
las probabilidades de contagio al feto. La afectación fetal es
del 100 % en sífilis primaria o secundaria no tratada, con una
Formas clínicas mortalidad asociada del 50 %.
- Neurológica primaria. La infección del feto se produce principalmente por vía san-
Calcificaciones intracraneales diseminadas, alteraciones en el guínea (transplacentaria), aunque también puede infectarse en
LCR (aumento de mononucleares y proteínas y disminución el momento del parto por contacto directo, si existen lesiones
de glucosa), coriorretinitis (80 %), convulsiones, hidrocefalia genitales.
y microcefalia.
- Afectación generalizada.
Síndrome TORCH junto con alteraciones del SNC y coriorreti-
nitis.
- Enfermedad monosintomática ocular.
- Tétrada de Sabin.
Coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones y convulsiones.
38
Tema 1 · Neonatología
Clínica
La sífilis puede condicionar un aborto (habitualmente tardío),
hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, ascitis y, en
los casos graves, hydrops fetal no inmune y muerte intrauterina. Figura 24. Dientes de Hutchinson.
- Precoz (<2 años).
Asintomáticos al nacimiento (lo más frecuente).
Los síntomas generales que pueden aparecer son: Diagnóstico
• Megalias.
El tamizaje se realiza a todas las gestantes mediante la determi-
Lo más frecuente.
nación de VLDR o PPR (pruebas no treponémicas) en el primer
• Síndrome muco-cutáneo.
trimestre. La confirmación se obtiene mediante la determina-
Lo más característico es el pénfigo sifilítico, las lesiones ma-
ción de FTA-Abs o MHA-TP (pruebas treponémicas) o micros-
culopapulosas eritematosas sobre todo en palmas y plantas,
copía de campo oscuro si las no treponémicas son positivas.
los condilomas en áreas húmedas y la coriza sanguinopuru-
El ultrasonido puede dar una imagen sugestiva de infección,
lenta.
pero el diagnóstico de confirmación se obtiene mediante la de-
• Otros.
tección por PCR de la presencia de Treponema en el líquido
Síndrome TORCH, fiebre, irritabilidad, retraso ponderoes-
amniótico.
tatural, alteraciones óseas (osteocondritis dolorosa), altera-
ciones hematológicas (anemia hemolítica Coombs negativa, - Pruebas no treponémicas o reagínicas (PPR, VDRL).
leucocitosis), glomerulonefritis o síndrome nefrótico, pan- Miden Ac anti-cardiolipina procedentes del treponema o de su
creatitis, meningitis, afectación ocular (glaucoma, retinitis), interacción con los tejidos. Son sensibles pero poco específi-
neumonía, hidrops, etc. cos y pueden ser falsamente positivos en drogodependientes,
enfermedades del colágeno, cirrosis, TBC, embarazo, exante-
- Tardía (2-20 años).
mas víricos, hepatitis, mononucleosis, endocarditis, infección
Periostitis con engrosamiento perióstico (tibia en sable), dien-
por Micoplasma o protozoos y tras vacunaciones. Tienen valor
tes de Hutchinson (incisivos superiores centrales en tonel);
como marcadores de actividad y de lesión tisular y disminuyen
alteraciones del SNC (paresias, convulsiones, alteraciones del
cuando el tratamiento es el adecuado. Detectan la interacción
comportamiento, tabes juvenil); fenómenos de hipersensibili-
del antígeno del treponema con las inmunoglobulinas séricas.
dad, queratitis intersticial uni o bilateral, sordera a tonos altos
permanente por afectación del VIII par craneal), articulación - Pruebas treponémicas: FTA-abs (absorción de anticuerpos
de Clutton (sinovitis de rodilla) y gomas sifilíticos. fluorescentes antitreponema, buscaremos los IgM).
Son altamente sensibles y específicas. Es la forma más segura
de hacer el diagnóstico; una vez positivo permanece toda la
vida. No sirven para medir la eficacia del tratamiento.
• Visión directa mediante examen en campo oscuro de exu-
dado nasal, LCR o raspado de las lesiones cutáneas (valor
limitado en las lesiones bucales por contaminación por las
espiroquetas saprófitas).
• Radiología.
Signos de periostitis u osteocondritis.
• LCR.
Aumento mononuclear y proteico, con serología en líquido
positiva: VDRL (elevada especificidad y son diagnósticos de
neurosífilis, si son negativos no la descartan), FTA-abs (alta-
mente sensibles, si son negativas descartan neurosífilis).
• Anatomía patológica de la placenta, el cordón y las membra-
nas con tinción específica.
Diagnóstico definitivo
- Campo oscuro o examen histológico positivo.
- PPR con cifras 4 veces mayores que al nacimiento, en relación
Figura 23. Rinitis sanguinopurulenta en RN afecto de sífilis congénita. a la madre o posteriormente con hemaglutinación positiva.
39
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
40
Tema 1 · Neonatología
Recuerda que...
Observa que a estos RN no sólo se les vacuna frente al VHB sino
que además se les pone γ-globulina i.m. en el momento del parto.
A partir de ahí se comportan como cualquier otro RN y no se les
debe retirar la lactancia materna.
41
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
PROFILAXIS/
TRIMESTRE VÍA DE CONTAGIO CLÍNICA TRATAMIENTO
Calcificaciones cerebrales
periféricas
Tétrada de Sabin: Sulfadiacina +
Muy grave 1.er trimestre
TOXOPLASMA Placentaria 1. Coriorretinitis pirimetamina +
Más frecuente 3.er trimestre
2. Hidrocefalia ác. folínico
3. Convulsiones (durante 1 año)
4. Calcificaciones
Calcificaciones cerebrales
periventriculares
Placentaria Ganciclovir
1.ª mitad embarazo Asintomático (95 %)
CMV Lactancia Profilaxis:
Complicaciones: hipoacu-
(sangre y hemoderivados) lavado de manos correcto
sia, microcefalia, retraso
mental, coriorretinitis
Asintomáticos al nacer
Megalia, síndrome cutáneo
Cuanto más reciente mucoso, alteraciones óseas
infección materna, más Penicilina G sódica i.m. o
SÍFILIS con reacción perióstica
probable infección del hijo i.v. 10-14 días
Tríada de Hutchinson:
sordera laberíntica, quera-
titis, alteraciones dentarias
Ig y vacuna a RN de madre
Asintomáticos o
VHB con AgHBs positivo en 12
síntomas leves
primeras horas de vida
42
Tema 1 · Neonatología
Inmadurez neurológica
43
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Clínica
El inicio de los síntomas es variable, desde a las pocas horas del
nacimiento hasta días. Lo más frecuente son temblores, segui-
dos de apatía, episodios de cianosis, convulsiones, apneas inter-
mitentes, taquipnea, llanto débil o agudo, letargia, hipotensión,
rechazo alimentario y movimientos oculares anómalos.
Dado que todas estas manifestaciones clínicas son inespecíficas
es importante medir los niveles de glucosa y asegurar si desa-
parecen con su administración. De lo contrario hay que pensar
en otras etiologías como son las infecciones, alteraciones del
SNC, hipocalcemia e hipomagnesemia, apneas del prematuro,
cardiopatías congénitas, policitemia, etc.
Tratamiento
- Asintomático.
Alimentación precoz junto a controles repetidos de la glucemia.
- Sintomático.
Administración de glucosa al 10 % en bolo de 2 ml/kg se-
guido de perfusión de mantenimiento. Figura 29. Paciente femenina de 8 años con hipotiroidismo congénito
44
Tema 1 · Neonatología
Metadona
Opiáceo actualmente más usado (75-90 %), tanto como anal-
gésico opioide como para el tratamiento de pacientes adictos a
heroína. La gravedad depende de la dosis recibida en la madre
(<20 mg/día dará lugar a mínimos síntomas). Produce una abs-
tinencia tardía a las 2-4 semanas, con o sin manifestaciones al
nacimiento que mejoran rápidamente.
45
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Recuerda que...
El síndrome de abstinencia por metadona suele ser de aparición
tardía y prolongada, mientras que el síndrome de abstinencia por
alcohol suele ser de aparición precoz y de corta evolución.
46
Tema 2
Crecimiento y desarrollo
120 120
115 115 p50 RN 1 año 2 años 4 años
110 110
105
100
105
100
p25
95 95
90 90 p10 Figura 3. Aproximación al peso y a la talla según la edad.
85 85
80 80
75 75
70 70
65 65
60 60 En el RNT el perímetro cefálico es de aproximadamente 35 ± 2
55 55
50 50 cm (mayor que el torácico). Al final del primer año ambos perí-
45 45
40 40 metros son similares y luego es mayor el torácico.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Existen distintas fórmulas para calcular el peso normal en lac-
Años tantes y niños mayores:
- 3-12 meses = edad (meses) + 9 / 2.
Figura 2. Tabla de talla en relación a la edad.
- 1-6 años = edad (años) × 2 + 8.
- 7-12 años = edad (años) × 7 – 5 / 2.
La infancia es la época de la vida donde se produce fundamental-
mente el crecimiento corporal; de hecho, durante el primer año El peso del RN se duplica a los 4-6 meses, se tripica al año y se
de vida es cuando se produce el mayor crecimiento postnatal. cuadriplica a los 2 años.
En las últimas décadas se ha objetivado un incremento del cre- La talla normal desde los 2 años hasta los 12 años se puede
cimiento infantil, con un aumento de la talla media poblacional calcular mediante la siguiente fórmula: edad (años) × 6 + 77.
en los últimos años, secundario a una mejora de la alimentación.
Uno de los factores causantes de la aceleración del crecimiento
es el mejor equilibrio en el aporte calórico (energético) y el pro- 2.2. Otros índices de crecimiento
teico.
El índice más sensible para detectar alteraciones del crecimiento
es la velocidad de crecimiento. Proporciones corporales
En la desnutrición aguda, lo primero en afectarse es el peso El índice segmento corporal superior/segmento corporal inferior
(antes que la talla), siendo el mejor indicador la disminución del al nacimiento es de 1,7. Progresivamente, las extremidades in-
índice peso para la talla (<p5) (excepto en el hipocrecimiento feriores crecen de manera que a los 3 años el índice es de 1,3
nutricional crónico). y a los 7 años es de 1. Si el cociente es mayor a estas edades se
En la desnutrición crónica (de causa congénita, constitucional, considera enanismo, de extremidades cortas (acondroplasia) o
familiar o endocrina), la talla disminuye primero o al mismo al alteraciones óseas (raquitismo).
tiempo que el peso, siendo el índice peso para la talla normal
o elevado.
47
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
48
Tema 2 · Crecimiento y desarrollo
<2,5
Estadio I Estadio I 3
2,5-3,2
Estadio II Estadio II 4
10
3,6
Estadio III Estadio III
4,1-4,5
Estadio IV Estadio IV 16
>4,5
Estadio V Estadio V 25
parte del crecimiento puberal antes de la menarquia. La edad Variantes de la normalidad de la pubertad
media de menarquia es muy variable según etnia, aunque tam- - Pubertad adelantada.
bién está influida por factores nutricionales y climáticos, siendo Inicio del desarrollo puberal alrededor de los 8 años en niñas
lo más frecuente a los 10.5-11 años. Al igual que en el varón y los 9 en niños (nunca por debajo).
tenemos los estadíos de Tanner, que nos ayudan a diferenciar - Pubarquia precoz.
las distintas fases de la pubertad (ver figura 5). La causa más Aparición de vello pubiano antes de los 8 años en las niñas
frecuente de amenorrea primaria (ausencia de menarquia a los y los 9 años en los niños debido a la producción de andró-
15 años) es el Síndrome de Turner. genos suprarrenales. Se considera una forma benigna de
pubertad precoz incompleta. No precisa tratamiento, pero si
seguimiento periódico porque se asocia a mayor incidencia
Pubertad precoz
de hiperandrogenismo en la edad postpuberal (síndrome de
Es la aparición de telarquia antes de los 8 años en niñas o del ovario poliquístico...).
aumento del volumen testicular a ≥4 ml antes de los 9 años en - Telarquia prematura.
niños. Es una entidad predominantemente femenina, y puede Aumento uni o bilateral de la glándula mamaria sin signos de
ser de origen central (más frecuente) o periférico. desarrollo puberal. Frecuente en edad inferior a los 2 años.
Los casos de origen central se deben a producción hipotálamo- Es importante descartar que no es una verdadera pubertad
hipofisaria de gonadotropinas. En estos casos, debe descartarse precoz. No precisa tratamiento.
lesión en SNC mediante RM hipofisaria. La causa más frecuente - Menarquia prematura aislada.
de pubertad precoz central femenina es idiopática o descono- Sangrado vaginal en niñas entre 1 y 9 años sin otros signos de
cida, mientras que en el sexo masculino son lesiones o malfor- desarrrollo puberal. Debe descartarse hipotiroidismo, así como
maciones en SNC. procesos neoplásicos, granulomas o infecciosos de la vagina
La pubertad precoz de causa periférica se manifiesta con go- o el cérvix uterino. Una vez descartado todo lo anterior, no
nadotropinas inhibidas y esteroides sexuales incrementados. precisa tratamiento específico.
La etiología es variada: tumores suprarrenales, testiculares u
ováricos, administración exógena de esteroides sexuales, etc.
2.5. Talla baja
El tratamiento de la pubertad precoz se dirige a la corrección
de su causa desencadenante (en los casos no idiopáticos). En el
caso de una pubertad precoz central idiopática, la decisión de Inferior a 2 DS o <p3 para su edad, teniendo en cuenta la velo-
tratamiento frenando la pubertad vendrá determinada, entre cidad de crecimiento y la talla blanco familiar. El cálculo de talla
otros, por el pronóstico de talla final del paciente; se realiza blanco familiar se realiza con la fórmula:
mediante la administración crónica de análogos de la GnRH. TBF = (talla materna(cm) + talla paterna(cm) (+13) / 2
49
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
50
Tema 3
Nutrición
51
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
3.2. Malnutrición
Recuerda que...
Los signos universales de la desnutrición son dilución, hipotrofia e
hipofunción. La desnutrición se clasifica según el déficit:
- 0-10 % normal.
- 10-24 % desnutrición leve.
- 25-40 % desnutrición moderada.
- >41 % desnutrición severa.
52
Tema 3 · Nutrición
Complicaciones PHT
- Cardiovasculares.
HTA; aumento de triglicéridos; aumento de colesterol total,
LDL y VLDL y descenso del HDL y síndrome metabólico. Riñón Resorción de hueso
- Pseudotumor cerebri.
- Pulmonares.
Pickwick, pruebas de función pulmonar anormales, apnea del AMPc ass y HCO3
Ca Ca
urinario citrato excretado P P
sueño.
3.4. Raquitismo
FA
53
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
54
Tema 3 · Nutrición
55
Tema 4
Deshidratación
Déficit de líquido acompañado o no de alteración de electroli- - Hipertónica.
tos. Cuando existe una pérdida rápida de peso, suele deberse a Menos signos de deshidratación, con piel caliente y pastosa y
pérdida de líquidos más que a pérdida de masa magra corporal. mayor clínica neurológica por deshidratación neuronal (fiebre,
Los niños pequeños tienen mayor riesgo de deshidratación (es- letargia, hipertonía, hiperreflexia, convulsiones).
pecialmente los RN) por estar inmaduros los mecanismos de
regulación. Datos de laboratorio
- Hemograma.
Hemoconcentración (aumento de Hb, hematocrito y proteínas
Recuerda que... plasmáticas).
En un niño con manifestaciones clínicas de deshidratación, - Bioquímica.
se asume que ha perdido 5 % del peso corporal y se repone El sodio define el tipo de deshidratación. El potasio puede estar
50 ml/kg de líquidos durante 4 horas. aumentado en casos de diarrea, acidosis e insuficiencia renal y
disminuido si las pérdidas son gástricas o por administración
de álcalis o glucosa. Encontraremos acidosis en diarreas gra-
ves e insuficiencia renal y alcalosis en vómitos persistentes o
Tipos
aspiración nasogástrica. Los niveles de cloro van paralelos a los
- Según la intensidad. de sodio. El hiato aniónico o anion-gap es la diferencia entre
• Leve. los cationes y los aniones: (Na+K)-(Cl+HCO3) y en condicio-
En lactantes 3-5 % (30-50 ml/kg) y en niños 3 %. nes normales es de 12-14 mEq/L. Puede estar aumentado en
• Moderada. la insuficiencia renal, retención de sulfatos, fosfatos, acidosis
En lactantes 5-10 % (50-100 ml/kg) y en niños 7 %. láctica y cetosis, y disminuido en la hipoalbuminemia.
• Grave. - El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica aumentan
En lactantes >10-15 % (>100 ml/kg) y en niños 10 %. en la deshidratación debido a la disminución del filtrado glo-
- Según la pérdida electrolitos. merular (insuficiencia renal prerrenal).
Se basa en el sodio o en la osmolaridad plasmática. Los cam- - Examen General de Orina.
bios de osmolaridad en un compartimento producen desvia- Hiperconcentrada, cilindros hialinos o granulosos, leucocitos,
ciones compensadoras de agua (que sigue siempre al Na) a eritrocitos y proteínas.
través de la membrana celular, dando edema o deshidratación
celular. Puede clasificarse en:
• Isotónica. Tratamiento
Es la más frecuente (70-80 %). No existe gradiente osmótico - Rehidratación oral.
y el volumen intracelular permanece constante. Sólo en caso de deshidratación isotónica leve a moderada.
• Hipotónica. Es la más adecuada y fisiológica, por lo que siempre que sea
El agua pasa del espacio extracelular al intracelular y el volu- posible se utilizará esta vía. Suele tener un buen resultado
men intracelular aumenta, disminuyendo la presión hidrostá- en las deshidrataciones leves o moderadas. La alimentación
tica por sodio y desencadenando intensa deshidratación por habitual del niño se debe mantener, siempre que no exista
el acusado descenso de la volemia (riesgo de edema celular).
intolerancia oral.
• Hipertónica. Se ha de reponer el déficit en 4 h. Se recomienda el suero
El agua se desplaza al espacio extracelular, disminuyendo el oral hiposódico (Vida Suero Oral, VSO): Na 60 mEq/l, K 20
volumen intracelular de forma significativa e incrementando mEq/L, glucosa 75mmol/L, citrato 10 mEq/L, Cloro 65 mEq/L,
la presión hidrostática por sodio (riesgo de lisis celular). con una osmolaridad de 245 mOsm/L. Se prepara el contenido
del sobre en 1 litro de agua que no dura más de 24 horas ya
preparado.
Etiología
Se debe seguir el plan nacional de rehidratación oral (ver
Aporte insuficiente o inadecuado de líquidos: LM escasa o mal tabla en la página siguiente), empleando el plan A como
diluida. profiláctico y el plan B como terapéutico.
Pérdidas aumentadas: digestivas (vómitos, diarrea), renales (poliu- - Rehidratación intravenosa.
ria, diabetes insípida, hiperplasia suprarrenal congénita), cutáneas Indicada en deshidrataciones graves, vómitos persistentes, íleo
(fibrosis quística, quemaduras) y respiratorias (polipnea e hiperven- paralítico, abdomen agudo, alteración del nivel de conciencia
tilación en pacientes asmáticos o en la cetoacidosis diabética). o inestabilidad hemodinámica.
El volumen a reponer será acorde al tipo de deshidratación.
El tipo de deshidratación marcará el uso de una u otra solu-
Clínica
ción y la velocidad de rehidratación.
Pérdida de volumen extracelular. • Isotónica.
- Hipotónica. Plan C de la tabla Plan Nacional de Rehidratación.
Importantes signos de reducción de volumen extracelular, in- • Hipotónica.
cluso choque hipovolémico. Los ojos hundidos es uno de los Se calculan las necesidades hídricas basales + déficit de sodio
signos clínicos que mejoran rápidamente después de la rehi- calculado. Se repone el déficit en 48 a 72 horas; la intención
dratación. La turgencia cutánea es difícil de valorar en niños es ir corrigiendo la natremia a una velocidad <10 mEq/kg/día
con malnutrición intensa y en los RNPT. para evitar mielinolisis pontina.
56
Tema 4 · Deshidratación
Recuerda que...
Cuando haya que rehidratar a un deshidratado por vía i.v., lo
primero es calcular lo que le hace falta cada día. Para ello hay
que estimar sus necesidades basales y su déficit. Las necesidades
basales según la regla de Holliday:
Los primeros 10 kg: 100 cc/kg
Entre 10-20 kg: 50 cc/kg
>20 kg: 20 cc/kg
Así, un niño que pese 30 kg necesita 1700 cc diarios basales a los
que luego hay que sumar el porcentaje de déficit que corresponda.
Cálculo del déficit total:
10 × peso × déficit estimado clínicamente ( %)
57
Tema 5
Enfermedades del aparato respiratorio
5.1. Obstrucción aguda de vías respiratorias Puede aparecer tras un cuadro catarral previo (episodio de ri-
nofaringitis) o en el contexto de un ambiente familiar catarral.
superiores
Se caracteriza por disnea con estridor y tos perruna intermi-
tente, que se hacen continuos al progresar la obstrucción y voz
La laringe está formada por cuatro cartílagos (tiroides, cricoides,
de tono grave (afonía o disfonía). Posteriormente pueden apa-
aritenoides y epiglótico) y por los tejidos blandos adyacentes,
recer aleteo nasal, retracciones costales y espiración alargada.
siendo el cricoides la porción más estrecha de la vía respiratoria
superior de los niños. La obstrucción de la vía respiratoria tiene Pueden tener febrícula o fiebre elevada.
mayor trascendencia en lactantes y niños pequeños, por la es- Suele haber empeoramiento nocturno o debut nocturno
trechez fisiológica de las vías respiratorias. brusco. Dura varios días o semanas con recaídas frecuentes.
La inflamación que afecta a las cuerdas vocales y a las estructu- La sobreinfección bacteriana es rara.
ras por debajo existentes se denomina crup, laringitis o larin-
gotraqueítis aguda.
Diagnóstico
La inflamación que afecta a las estructuras por encima de las
Cínico.
cuerdas vocales se denomina supraglotitis.
Tratamiento
Características generales
El tratamiento debe instaurarse lo antes posible. Se basa en
Incidencia corticoides orales (generalmente dexametasona) o nebulizados
Varones de 3 meses a 5 años, en invierno, con tendencia a las (budesonida). Puede emplearse la aplicación de nebulizaciones
recidivas dentro del mismo año. frías con solución fisiológica (ambiente húmedo y frío). Si es
existe dificultad respiratoria se añadirá oxigenoterapia y adre-
Etiología nalina nebulizada.
La causa más frecuente son los virus (el 75 % causadas por No se deben usar antihistamínicos, antitusígenos, sedantes ni
Parainfluenza y el resto por VSR, virus de la gripe y sarampión antibióticos.
–el sarampión está prácticamente erradicado-), excepto en la Si no hay una mejoría clara y rápida se recomienda el ingreso
epiglotitis aguda en la que la causa más frecuente era el Hae- por la eventual necesidad de intubación o traqueotomía y ven-
mophilus influenzae b (Hib) en la era prevacunal, por lo que en tilación mecánica (excepcional).
la actualidad es un cuadro clínico excepcional provocado por S.
pyogenes, S. pneumoniae y S. aureus. Diagnóstico diferencial del crup
- Traqueítis bacteriana.
Clínica Generalmente aparece en <3 años, siendo la etiología más
Va a depender del proceso en cuestión. frecuente la bacteriana (S. aureus).
Suele aparecer como sobreinfección de una laringotraqueítis
aguda viral. Se caracteriza por fiebre alta y disnea que puede
Complicaciones requerir intubación (50-60 %). Se forman abundantes secre-
Propagación del proceso infeccioso → traqueítis bacteriana, oti- ciones espesas purulentas cuya aspiración puede producir
tis media, neumonía intersticial, bronconeumonía, neumonía alivio parcial. El diagnóstico es clínico, aunque pueden de-
bacteriana y traqueobronquitis supurada. tectarse alteraciones radiológicas, leucocitosis y neutrofilia. El
tratamiento es antibioterapia con β-lactámicos o glucopép-
tidos (con intubación si la necesita). El síndrome del choque
Laringitis diftérica (crup verdadero) tóxico se ha asociado con la traqueítis. Si el tratamiento es el
Gracias a la vacunación global es extremadamente infrecuente, adecuado, el pronóstico es excelente.
aunque el diagnóstico no debe perderse de vista en poblaciones - Crup espasmódico.
inmigrantes. Está causada por el Corynebacterium diphteriae. Suele aparecer en invierno, por la noche y sin aparentes sín-
Clínicamente aparece debilidad, deterioro del estado general, tomas previos de catarro. Suele ser afebril. La etiología es
tos bitonal, disfonía y disnea. A la exploración observamos incierta, aunque se ha asociado con atopia, reflujo gastroeso-
membranas blanco-grisáceas en la laringe, que sangran al des- fágico o factores psicológicos. Su característica fundamental
prenderlas. es la recurrencia.
El tratamiento es con penicilina o eritromicina y antitoxina dif- - Crup diftérico.
térica. - Crup del sarampión.
Puede ser fulminante.
- Otras.
Crup viral (laringotraqueitis aguda o laringitis aguda) Aspiración de cuerpo extraño, abscesos, compresión ex-
Es la causa más frecuente de laringitis aguda disneica. Ocurre trínseca de la vía respiratoria, obstrucción intraluminal, an-
en niños de 1 a 3 años de edad. Los virus que la causan son gioedema, tetania, mononucleosis infecciosa, traumatismos,
el parainfluenza 1 (el más frecuente) y 3, rinovirus, myxovirus, tumores o malformaciones, causas psicógenas y asma.
adenovirus y coronavirus.
58
Tema 5 · Enfermedades del aparato respiratorio
Diagnóstico
En la mayoría de los casos puede hacerse por la clínica, pero el
diagnóstico definitivo sería por laringoscopia.
Laringoscopia directa: en la laringomalacia se observa una epi-
glotis en forma de hendidura que se colapsa con la inspiración
profunda o el llanto.
59
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Pronóstico Diagnóstico
Generalmente remite a los 18 meses, aunque puede existir Es fundamentalmente clínico. En la Rx tórax aparece hiperinsu-
cierto grado de obstrucción durante algún tiempo. Algunos flación (costillas horizontales con aplanamiento del diafragma)
pacientes presentan durante la niñez estridor coincidiendo con con aumento del diámetro del tórax con o sin atelectasias
infecciones respiratorias, ejercicio físico o llanto. (siendo a veces difícil el diagnóstico diferencial con una neu-
monía).
Se puede demostrar la existencia del antígeno del VSR (y de
5.3. Bronquiolitis aguda algunos otros virus) en las secreciones nasofaríngeas mediante
técnicas de inmunoanálisis enzimático y aumento de anticuer-
pos en sangre.
Obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías respiratorias que
aparece en los dos primeros años de vida con un máximo a los
6 meses y en invierno o inicio de la primavera.
Etiología
Viral, >50 % de los casos por VSR; el resto se deben a otros
virus (rinovirus, metaneumovirus, bocavirus, virus parainfluenza
y adenovirus). Los niños y adultos, a pesar de estar infectados,
no desarrollan la enfermedad porque toleran mejor el edema
bronquiolar. El adenovirus está más relacionado con las com-
plicaciones posteriores como la bronquiolitis obliterante o el
síndrome de hiperclaridad pulmonar unilateral (síndrome de
Swyer-James).
Epidemiología
Lactantes de 3-6 meses de edad, no alimentados al pecho, en
situación de hacinamiento, ambiente de fumadores o de en-
fermedad familiar respiratoria poco importante (catarro de vías
altas en la familia). La transmisión es por vía respiratoria.
Fisiopatología
Obstrucción bronquiolar por edema y acumulación de moco
y residuos celulares, así como invasión viral de las ramificacio- Figura 3. Bronquiolitis.
nes más pequeñas de los bronquios. La vía aérea disminuye
y aumentan las resistencias al paso del aire (sobre todo en la
espiración), ya que la presión que ejerce la caja torácica sobre Diagnóstico diferencial
los pulmones comprime tanto los alveolos como los bronquio- - Asma.
los, que a su vez están edematosos, reduciendo sus diámetros. Episodios repetidos, con antecedentes familiares positivos, co-
La obstrucción resultante en válvula (entra aire que no puede mienzo brusco no precedido de cuadro catarral, eosinofilia y
salir) induce un atrapamiento precoz e hiperinsuflación, pu- respuesta favorable o inmediata al salbutamol. Los accesos de
diendo provocar atelectasias (colapso alveolar) cuando la obs- tos repetidos constituyen un dato diferencial importante.
trucción es completa y el aire se reabsorbe. Se va a deteriorar el - Otros.
intercambio gaseoso con una alteración ventilación/perfusión, Fibrosis quística, insuficiencia cardíaca, cuerpo extraño, tos
causando hipoxemia y, en casos graves, retención de carbónico. ferina, intoxicación por organofosforados o bronconeumonía
bacteriana con hiperinsuflación pulmonar obstructiva genera-
lizada.
Clínica
Comienza como una infección leve de vías respiratorias Tratamiento
superiores, con mucosidad nasal y estornudos, falta de Es fundamentalmente de soporte. En infecciones graves se
apetito y fiebre. debe colocar al paciente en ambiente húmedo y frío, con oxí-
La dificultad respiratoria se va instaurando progresiva- geno, posición semiincorporada y líquidos por vía parenteral
mente a los pocos días y se caracteriza por tos sibilante para complementar o sustituir la alimentación oral. Los antibió-
paroxística, fatiga e irritabilidad, a la que se asocia dificultad ticos tienen escaso valor, salvo si existe neumonía bacteriana
para la alimentación. Los casos leves suelen durar 1-3 días. secundaria.
Los corticoides no son beneficiosos, e incluso pueden resultar
Exploración perjudiciales en algunas circunstancias.
Taquipnea e hiperinsuflación torácica, espiración alargada, ti- Algunos estudios han demostrado la eficacia de los broncodila-
raje subcostal e intercostal, aleteo nasal y/o cianosis. La hiperin- tadores en pacientes puntuales; en líneas generales, si respon-
suflación pulmonar puede hacer palpable el hígado y el bazo. den se siguen utilizando.
A la auscultación, estertores finos, subcrepitantes y sibilancias. La adrenalina inhalada disminuye el estancamiento venoso y la
En los casos graves los ruidos respiratorios apenas se oyen, ya tumefacción de las mucosas, y su utilización ha dado resultados
que la obstrucción es casi completa. en casos también seleccionados.
60
Tema 5 · Enfermedades del aparato respiratorio
Una de las últimas medicaciones propuestas es el suero salino sugiere una bronquiolitis aguda, pero sin rinorrea. En un 10 %
hipertónico al 3 % con o sin salbutamol o adrenalina, con re- de los casos aparece el Síndrome de Swyer-James (hiperclaridad
sultados también variables. pulmonar unilateral y disminución de la trama vascular), sobre
Si la evolución es hacia una insuficiencia respiratoria, precisará todo si se debe a infección por adenovirus.
ventilación mecánica, generalmente no invasiva.
La ribavirina es un fármaco antivírico en aerosol que mejora Diagnóstico
discretamente la neumonía por VSR, pero no disminuye la morta- - Clínico.
lidad ni la estancia hospitalaria. Está indicada en lactantes de alto Las pruebas funcionales muestran típicamente un patrón obs-
riesgo (como son los muy graves o los portadores de cardiopatía tructivo.
congénita cianosante, displasia broncopulmonar o inmunodepri- - Radiológico.
midos), aunque cada vez su uso está más restringido. Desde un patrón normal hasta imágenes que sugieren Tb miliar.
En el tratamiento de la bronquiolitis deben evitarse los sedantes. - TCAR.
Patrón parcheado con zonas de atropamiento aéreo gene-
rando un patrón en mosaico con zonas en vidrio esmerilado.
Profilaxis
Bronquiectasias. Infiltrados alveolares bilaterales de forma par-
Palivizumab: Ac monoclonales antiVSR i.m de forma mensual cheada y subpleurales.
durante la época epidémica del VSR. Está indicado en <2 años - Biopsia pulmonar.
con enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita cia- Confirmación. Puede ser normal porque la afectación es en
nógena o de alto flujo, prematuros <28 semanas de gestación parches, por lo que en general no se realiza.
de forma mensual hasta los 12 meses, y en los de 29-32 se-
manas mensualmente hasta los 6 meses. Los anticuerpos mo-
noclonales se administrarán durante los períodos de epidemia. Tratamiento
No existe tratamiento específico. Si el diagnóstico es muy pre-
coz se pueden usar corticoides con dudosa respuesta.
Pronóstico
La fase crítica de la enfermedad son las 48-72 h tras el inicio de
la tos y la disnea, momento en el que pueden aparecen episo- Pronóstico
dios de apnea en los lactantes más pequeños. Pasado el período Algunos pacientes empeoran rápidamente y fallecen semanas
crítico, la recuperación es rápida. La mortalidad alcanza el 1 % después de comenzar los síntomas. La mayoría sobreviven, al-
por crisis de apneas prolongadas, acidosis respiratoria grave o gunos de ellos con insuficiencia respiratoria crónica.
deshidratación importante, o en pacientes con cardiopatía con-
génita o fibrosis quística.
Son raras las complicaciones bacterianas y la insuficiencia car- 5.5. Fibrosis quística
díaca.
Un considerable porcentaje sufre hiperreactividad bronquial al
Recuerda que...
final de la infancia, aunque no se conoce bien la relación entre
estos dos procesos. Los signos de alta sospecha de fibrosis quística son Ileo meconial,
insuficiencia pancreática exócrina, infección respiratoria recurrente
por cepas de Pseudomonas o Burkholdeira, bronquiectasias supe-
Recuerda que... riores, pólipos nasales, alcalosis hipoclorémica.
Observa que en la bronquiolitis aguda están contraindicados los
sedantes; en general no se deben dar nunca a un niño que está
haciendo esfuerzos por respirar, porque corremos el riesgo de que Disfunción de glándulas exocrinas con obstrucción crónica e
deje de hacer dichos esfuerzos. Si es preciso emplearlos, se debe infección de las vías aéreas y maldigestión. Es la enfermedad
hacer con el niño intubado. genética letal más frecuente de la raza caucásica, y la causa
más frecuente de enfermedad pulmonar grave en la infancia.
Es la responsable de la mayor parte de las insuficiencias pan-
creáticas exocrinas en las primeras etapas de la vida, poliposis
5.4. Bronquiolitis obliterante nasal, pansinusitis, prolapso rectal, colelitiasis e hiperglucemia
insulindependiente.
61
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Sin embargo, el genotipo no predice la gravedad de la enferme- Las formas mucoides de Pseudomonas aeruginosa son alta-
dad pulmonar ni hepática. mente sugestivas (aunque no definitivas) para establecer el
diagnóstico. La infección crónica se limita al aparato respira-
torio, relacionándose con el estado nutricional, sobre todo con
Patogenia déficit de ácidos grasos.
Alteración de los canales de cloro para la conductancia trans- En los casos con función pancreática exocrina normal, la en-
membrana dando lugar a secreciones pobres en Na y agua, fermedad respiratoria aparece más tardíamente.
deshidratadas y espesas, que ocasionan obstrucción al flujo - Complicaciones.
aéreo, ductal o intestinal. En las glándulas sudoríparas ocurre Atelectasias, hemoptisis, neumotórax, osteoartropatía hipertró-
el fenómeno inverso: producen un sudor rico en sal, al no ser fica (elevación del periostio sobre las porciones distales de los
capaces de reabsorber el cloro. huesos largos, dolor óseo, edema y derrames articulares), insu-
El cuadro clínico se produce por falta de aclaramiento de las ficiencia respiratoria crónica (sobre todo adolescentes y adultos)
bacterias inhaladas, con inflamación y sobreinfección por mul- con desarrollo de cor pulmonale, insuficiencia cardíaca derecha
titud de gérmenes (los más típicos son: S. aureus, B. cepaceae, aguda o crónica, aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Burkholdeira y P. aeruginosa que tiende a la trasformación mu- - Vía respiratoria superior.
coide en estos pacientes, siendo esta transformación altamente Poliposis nasal, obstrucción nasal y rinorrea. No suele haber
sugestiva, aunque no definitiva, para hacer el diagnóstico). clínica de sinusitis aunque los senos están opacificados.
Parece existir de forma primaria una predisposición de estos
pulmones a sobreinfectarse ya que no existen alteraciones in-
munitarias importantes que expliquen estas infecciones.
Anatomía patológica
- Pulmón.
Hiperplasia de células caliciformes e hipertrofia de glándulas
submucosas en respuesta a la infección crónica, bronquiecta-
sias, bullas subpleurales (lóbulos superiores), dilatación e hiper-
trofia de la media de las arterias bronquiales (HTP secundaria).
- Senos paranasales.
Ocupados por moco, hiperplasia de elementos secretores, pó-
lipos, piomucoceles o erosión ósea.
- Páncreas.
Pequeño y quístico, con alteración de los acinos (que se vuel-
ven fibróticos) y con acúmulo de grasas. A partir de los 20
años hay focos de calcificación y disrupción de los islotes.
Figura 4. Poliposis nasal.
- Tubo digestivo.
Dilatación y ocupación por la secreción de las glándulas (alte-
raciones mínimas). Digestivo
- Hígado.
Íleo meconial (15-20 % de los recién nacidos con FQ y en casos
Cirrosis biliar focal (25 %), hígado graso (30 %), congestión
de hermanos portadores asciende al 30 %), tapón meconial
hepática por cor pulmonale, vesícula hipoplásica con moco y
(menos específico) y obstrucción ileal en niños más mayores y
colelitiasis ocasional, atresia del conducto cístico y estenosis
adultos (equivalente de ileo meconial), prolapso rectal y ocasio-
distal del colédoco.
nalmente invaginación, impactación fecal del ciego o apéndice,
- Glándulas salivales.
dolor abdominal. La malabsorción puede dar lugar a hipopro-
Distendidas por moco. Las glándulas ecrinas y las parótidas no
teinemia con anasarca y déficits de vitaminas liposolubles (A, D,
están anatómicamente afectadas, aunque su producto secre-
E y K) siendo raro el raquitismo.
tor está alterado.
- Genitourinarias.
Moco abundante en cérvix, endocervicitis, obliteración, atresia Vías biliares
de cola y cuerpo del epidídimo, de los conductos deferentes y Cirrosis biliar (2-3 %), esteatosis con hepatitis neonatal y cólicos
de las vesículas seminales. biliares por colelitiasis en la segunda década de la vida.
62
Tema 5 · Enfermedades del aparato respiratorio
Glándulas sudoríparas vos de las secreciones), i.v. (si clínica progresiva a pesar de las
Alcalosis hiponatrémica e hipoclorémica si hipersudoracion o medidas domiciliarias intensivas o exacerbación grave) o en
deshidratación, ya que se produce un sudor rico en NaCl dando aerosol (para incrementar la concentración endobronquial).
también un sabor salada a la piel (escarcha salada). - Si el paciente no mejora hay que pensar en insuficiencia car-
díaca, vías aéreas hiperreactivas e infección por aspergillus fu-
migatus, micobacterias u otros patógenos poco habituales o
Diagnóstico brote de aspergilosis broncopulmonar alérgica (sobre todo si
- Prueba del sudor. >6 años de edad).
Determina la cantidad de cloro en una muestra de sudor ob- - Suero salino hipertónico inhalado.
tenida por iontoforesis con pilocarpina, siendo sugestiva entre - Alfa-dornasa inhalado.
40-60 mEq/l y positiva >60 mEq/l. En las primeras semanas de Es un enzima obtenida por ingeniería genética que tiene un
vida es poco fiable por la dificultad de obtener una muestra efecto mucolítico. Se usa en pacientes con afectación grave.
adecuada. - Broncodilatadores.
Son raros los falsos negativos excepto si existe edema hipopro- β-adrenérgicos en aerosol generalmente previo al antibiótico
teinémico. inhalado.
- Corticoides.
- Estudio de la función pancreática.
En aerosol si existe hiperreactividad asociada de las vías aé-
• Exocrina.
reas, pero no se usa de rutina.
Van de Kammer, disminución de tripsina y quimiotripsina en
- Dianas moleculares: ivacaftor y lumacaftor.
heces. Si el resultado es dudoso, determinación enzimática
Actúan a nivel del receptor dañado. Sólo se emplean en de-
en jugo duodenal obtenido por sondaje.
terminadas mutaciones, provocando moderada mejoría de la
• Endocrina.
función pulmonar y disminución de las exacerbaciones. Dispo-
HbA1c. Sospechar en pacientes >10 años.
nibilidad limitada en México.
- Función pulmonar.
No fiables hasta los 4 años (mala colaboración).
Complicaciones respiratorias
En la infancia aparece una enfermedad obstructiva con escasa
respuesta a broncodilatadores, aunque algunos enfermos con - Atelectasias.
fibrosis quística tienen cierto grado de hiperreactividad bron- Generalmente resuelven con fisioterapia intensiva o fibrobron-
quial. coscopia terapéutica, solo debe valorarse la lobectomía si hay
dificultad respiratoria progresiva, fiebre, anorexia y tos persis-
- Estudio radiológico.
tente.
Hiperinsuflación, tapones de moco, bronquiectasias en lóbu-
- Hemoptisis masiva (>250 ml).
los superiores, atelectasias diseminadas e infiltrados conflu-
Requiere vitamina K si el tiempo de protrombina está alterado
yentes. En los casos más avanzados aparece hiperinsuflación
y suspensión de la fisioterapia respiratoria. Debe evitarse la
masiva, quistes, bronquiectasias extensas y atelectasias seg-
lobectomía ya que es difícil localizar la hemorragia y puede
mentarias lobulares. En la TC de alta resolución (TCAR) se ob-
ser útil la embolización selectiva si hay hemoptisis importante
servan alteraciones precoces de los primeros años de vida.
y persistente.
- Detección de heterocigotos y diagnóstico prenatal. - Neumotórax.
Existen sondas específicas para las mutaciones del gen que Si es pequeño sólo observación; si es mayor o a tensión el
permite una valoración rápida, aunque la ausencia de muta- tratamiento quirúrgico es rápido y definitivo.
ción no permite descartar la enfermedad. Para el despistaje - Aspergillosis broncopulmonar alérgica.
neonatal la prueba de elección es la determinación del tripsi- Los corticoides consiguen que desaparezca en varias semanas.
nógeno inmunorreactivo sérico a partir del 3.er día de vida - Poliposis nasal.
(sensibilidad 95 %) la primera muestra y una segunda a partir Corticoides y descongestionantes nasales. Si obstrucción com-
del mes. pleta o rinorrea constante, está indicada la cirugía.
- Osteoartropatía hipertrófica.
Paracetamol o ibuprofeno.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
- Insuficiencia respiratoria crónica.
1. Prueba del sudor positiva Oxigenoterapia domiciliaria, sobre todo durante el sueño.
2. Uno o más de los siguientes: - Insuficiencia cardíaca derecha y cor pulmonale.
- Enfermedad pulmonar crónica Dieta exenta de sal junto con diuréticos y restricción de líquidos,
- Insuficiencia pancreática exocrina e incluso digitálicos si se asocia a insuficiencia cardíaca izquierda.
- Antecedentes familiares positivos - Preoperatorios.
- Test de tamiz neonatal positivo Con afectación pulmonar moderada o grave precisan un ciclo
3. Confirmar con estudio de DNA previo de 1-2 semanas de tratamiento antibiótico frente a los
gérmenes que esté colonizado, debiendo reducirse el tiempo
Tabla 1. Criterios diagnósticos de FQ.
total de la anestesia y estimular la tos.
Nutricional
Tratamiento - Dieta.
Respiratorio Los lactantes evolucionan bien con fórmulas habituales; pos-
- Fisioterapia respiratoria para movilizar las secreciones de las teriormente requieren fórmulas hipercalóricas e incluso ali-
vías aéreas. mentación nocturna por sonda nasogástrica, enterostomía
- Antibióticos. percutánea o nutrición parenteral.
Requieren dosis elevadas. Pueden administrarse vía oral (si clí- - Enzimas pancreáticos.
nica respiratoria o identificación de microorganismos en culti- Si se administran durante las comidas permiten una dieta libe-
63
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Complicaciones digestivas
- Obstrucción intestinal distal intermitente o equivalente meconial. Recuerda que...
Aumentar el aporte de enzimas pancreáticas, laxantes y líqui- Características típicas de la FQ, según la edad del paciente:
dos, lavado intestinal con solución salina y polietilenglicol. - RN-1mes: íleo meconial e ictericia prolongada.
Si la obstrucción es completa se puede resolver con enema de - Hasta los 2 años: esteatorrea, retraso ponderoestatural, deshidra-
contraste. tación con alcalosis hiponatrémica e hipoclorémica e infecciones
- Invaginación. respiratorias de repetición.
Enema de contraste o laparotomía. Si episodios repetidos: ce- - 2-12 años: infecciones respiratorias de repetición, bronquiecta-
cotomía. sias, pólipos.
- Reflujo gastroesofágico. - >12 años: insuficiencia respiratoria, bronquiectasias, HTP, este-
Puede ser necesario la funduplicatura de Nissen. Están con- rilidad, diabetes mellitus relacionada con la FQ, afectación hepá-
traindicados los agentes colinérgicos que pueden aumentar la tica y litiasis biliar.
secreción de moco.
- Prolapso rectal. En el no olvides que la primera prueba a realizar
Reducción manual. siempre es el ionotest, independientemente de la edad del niño.
El tripsinógeno inmunorreactivo sérico solo es una prueba de
tamiz neonatal.
64
Tema 6
Aparato digestivo
Patogenia
La competencia del esfínter esofágico inferior depende de:
- Posición abdominal del esfínter.
La porción infradiafragmática corta favorece el reflujo.
- Ángulo de inserción del esófago en el estómago (ángulo de
His) menos agudo.
- Presión del esfínter. Figura 1. Posición Sandifer del Reflujo Gastroesofágico.
Disminución del tono de forma intermitente durante el llanto,
la tos o la defecación; más raramente dilatación crónica - Esofagografía con bario bajo control radioscópico.
(común en la esofagitis). Se utiliza para descartar causas anatómicas. El reflujo persis-
tente se va a considerar patológico. Servirá también para des-
Clínica cartar la hernia hiatal asociada, viéndose los pliegues gástricos
por encima del hiato esofágico (se ven mejor si el esófago está
- Reflujo gastroesofágico fisiológico/madurativo (RGE) o
colapsado), las estenosis o los datos indirectos de la esofagitis
regurgitaciones del lactante.
(mucosa irregular).
• Vómitos atónicos o regurgitaciones excesivas durante las pri-
- Esofagoscopia con biopsia.
meras semanas de vida, que se resuelven espontáneamente
Diagnóstico de confirmación de la esofagitis.
en la mayoría de los casos hacia los 2 años (momento en que
- Gammagrafía gástrica.
el niño adopta con mayor frecuencia una posición erecta y
Detecta la aspiración del contenido gástrico (baja sensibilidad)
toma alimentos más sólidos). Puede persistir hasta los 4 años.
y el RGE (baja especificidad).
• Retraso del vaciamiento gástrico asociado.
• No existe retraso ponderoestatural ni otras complica-
ciones. Tratamiento
- Enfermedad por RGE. Conservador.
• Neumonías por aspiración. - Medidas posturales.
• Rumiación. Decúbito prono para los lactantes y posición a 30º o erecta en
Asocia movimientos repetidos de la cabeza y falta de medro. niños mayores.
Puede verse influenciada por factores psicológicos, RGE o - Espesar la fórmula con cereales se considera controversial (dis-
hernia hiatal. minuye el llanto y el volumen del vómito).
• Retraso ponderoestatural.
- Procinéticos.
• Esofagitis.
• Metoclopramida.
Irritabilidad (dolor o ardor retroesternal), rechazo de las
Estimula el vaciamiento gástrico y la motilidad esofágica.
tomas y anemia ferropénica por sangrado digestivo.
Puede producir aletargamiento, inquietud y síntomas extra-
• Síndrome de Sandifer.
piramidales.
Opistótonos y otras alteraciones de la postura de la cabeza
• Domperidona.
en relación con RGE. La posición de la cabeza actúa como
mecanismo de protección de la vía aérea o para disminuir el - Antiácidos, antiH2 o inhibidores de la bomba de protones.
dolor por el RGE. - Tratamiento quirúrgico (funduplicatura de Nissen) en enfer-
(Ver figura 1) medad por reflujo gastroesofágico que no responde al trata-
miento médico.
Diagnóstico
- Clínico. 6.2. Estenosis hipertrófica de píloro
La respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico.
- pHmetría.
Técnica más sensible y específica que cuantifica el RGE. Es la Recuerda que...
técnica de elección para el diagnóstico de RGE. Existen otras
Más frecuente entre la semana 2 y 8 de vida; más frecuente en
técnicas como la impedanciometría que permiten detectar
hombres que en mujeres. Mayor riesgo si es hombre primogénito.
RGE alcalino pero todavía no existen valores de referencia en
pediatría.
65
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Etiología
Desconocida, aunque se han implicado distintos factores (iner-
vación muscular anormal, administración de PGE, gastroenteritis
eosinófila, trisomía 18, síndrome de Turner y otros síndromes).
Figura 2. Pilorotomía.
Anatomía patológica
Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso del antro gástrico Recuerda que...
hasta el duodeno. Resumen de algunos truquillos para diferenciar
unos cuadros abdominales de otros:
Clínica Observa que tanto en las hernias diafragmáticas como en los
neumotórax la clínica es parecida (dificultad respiratoria,
El primer síntoma es el vómito no bilioso, tras las tomas o de hipoventilación en un hemitórax, ↓ ruidos cardiacos, etc.). La
forma intermitente, sin náusea previa pero en escopetazo. diferencia está en que en las hernias diafragmáticas el abdomen
Después del vómito el niño queda irritable por hambre. Puede está excavado y en los neumotórax abombado, porque el aire
aparecer desde la primera semana, siendo típico sobre los 21 empuja el diafragma hacia el abdomen.
días, o incluso retrasarse hasta el 5.º mes.
Asocia pérdida de HCl progresiva dando lugar a una alcalosis Burbujas:
metabólica hipoclorémica. El potasio suele mantenerse aun- Una sola: atresia o estenosis de píloro: la diferencia entre ellos
que existe una tendencia a difundirse al espacio intracelular está en que la atresia vomita desde el inicio de la lactancia y la
como respuesta a un hiperaldosteronismo, que pretende com- estenosis comienza a los 15 días. Los vómitos no serán biliosos.
pensar la hiponatremia. Además podemos encontrar ictericia Doble burbuja: atresia de duodeno, porque parte del aire lo retiene
(que suele resolverse tras el tratamiento) por descenso de la el píloro y la otra parte la atresia. Puede tener vómitos biliosos o
glucoronil-transferasa y diarrea. no (según la altura).
Diagnóstico
- Palpación de la oliva pilórica, masa dura, móvil, por encima y 6.3. Invaginación intestinal
a la derecha del ombligo, por debajo del reborde hepático.
Se palpa mejor tras el vómito (cuando la musculatura abdomi-
nal se relaja) y en niños desnutridos. Incidencia: 1-4 /1000 niños.
- Onda peristáltica gástrica que progresa a lo largo del abdomen.
- Ultrasonido. Intususcepción de una porción del tubo digestivo dentro de un
De elección (sensibilidad 90 %). Se aprecia un grosor de la segmento inmediatamente caudal a él arrastrando el mesen-
musculatura pilórica >4 mm o longitud global >14 mm. terio al interior del asa envolvente, lo que obstruye el retorno
- Radiografía con bario. venoso.
Conducto pilórico alargado, protuberancia de éste hacia el Se congestiona la porción invaginada llegando a producir gan-
antro (“signo del hombro”) y líneas paralelas de bario en el grena intestinal y choque.
interior del conducto (“signo del doble tracto”). En la actuali- Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal desde los
dad en desuso. 3 meses a los 6 años, siendo raro en el RN. Ocurre sobre todo
- RX abdomen. en varones (4:1). La localización más frecuente es ileocólica y la
“Burbuja aérea única” (casos extremos). ileoileocólica. Las menos habituales son las formas ileales exclu-
sivas, que suelen aparecer de forma insidiosa tras laparotomías
Tratamiento y requieren resección.
Pilorotomía de Ramstedt
Pequeña sección transversal de la musculatura con herniación Etiología
de la mucosa. En el 50 % de los casos existen vómitos posto- Idiopática. Se ha relacionado con infección por adenovirus, oti-
peratorios por edema del píloro; si son persistentes hay que tis media aguda, gastroenteritis aguda o infección respiratoria
pensar que la pilorotomía es incompleta, se ha producido una superior, púrpura de Schönlein-Henoch, hematoma intramural,
gastritis, un RGE u obstrucción. La dilatación con balón me- deshidratación en pacientes con FQ, tumores, hemangiomas,
diante endoscopia es satisfactoria en los lactantes que vomitan cuerpos extraños, parasitosis, fecalitos y tras quimioterapia.
constantemente por pilorotomía incompleta.
66
Tema 6 · Aparato digestivo
Pronóstico
La invaginación no tratada en el lactante es a menudo mortal.
El pronóstico depende de la duración de los síntomas antes de
la reducción. No es infrecuente la reducción espontánea du-
rante el preoperatorio. El índice de recurrencia tras las reduccio-
nes con enema es del 10 % y tras la cirugía del 2-5 %.
Tratamiento
Reducción con neumoenema (menor riesgo de perforación) o
hidroenema, con control ultrasonográfico, y más raramente con
enema con bario bajo control radiológico. El éxito es del 75-80
% de los casos si se realiza antes de las 48 h del comienzo del
cuadro.
Figura 4. Divertículo de Meckel.
67
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Tratamiento Diagnóstico
Cirugía en los sintomáticos. - Rx abdomen.
Disminución del calibre del colon enfermo, con ausencia de
aire distal, dependiendo del grado de obstrucción.
6.5. Trastornos de la motilidad intestinal - Enema opaco.
Colon distal obstruido de menor calibre (por falta de relajación
del intestino aganglionar) y proximal dilatado normal. Existe
Estreñimiento funcional un retraso en la eliminación del contraste.
Suelen ser niños mayores de 2 años, con retención fecal volun- - Manometría anorrectal.
taria al retirar el pañal, distendiendo progresivamente todo el La distensión rectal no provoca la caída de la presión del es-
colon. Suele haber encopresis, en el tacto rectal solemos encon- fínter anal interno o existe un aumento paradójico. Una ma-
trar la ampolla rectal llena de heces y la manometría es normal. nometría normal excluye el diagnóstico.
No existe retraso ponderoestatural. Suelen aparecer fisuras que - Biopsia rectal.
sangran con la evacuación. Diagnóstico de confirmación. Haces nerviosos hipertróficos
con tinción positiva para acetilcolinesterasa, así como ausen-
El tratamiento se basa en restablecer el tránsito intestinal nor-
cia de células ganglionares. Debe realizarse alejada unos dos
mal y depende de la fase en la que nos encontremos:
cm de la línea pectínea para evitar la zona aganglionar normal
- Fase de desimpactación fecal. del borde anal. En la zona previa a la dañada suele existir una
Puede desimpactarse con enemas, pero en la actualidad se hipertrofia muscular.
prefiere la desimpactación por vía oral con la utilización a
dosis altas de laxantes (generalmente polietilenglicol).
- Fase de manteniento.
Dosis más bajas de laxantes (si hemos usado polietilenglicol
para la desimpactación se continuará con éste) durante un
mínimo de 2-3 meses junto con establecimiento de medidas
higiénico-dietéticas.
Clínica Tratamiento
Retraso en la eliminación del meconio y posteriormente estreñi- Cirugía: resección completa del segmento aganglionar y anas-
miento crónico. En algunos pacientes aparecen vómitos biliosos tomosis en uno o dos tiempos. Con el tratamiento, el pronós-
o fecaloideos, junto a signos de deshidratación. La lactancia tico es generalmente satisfactorio y con el tiempo la mayor
materna da lugar a evacuaciones blandas pudiendo retrasar el parte de los niños consiguen la continencia.
diagnóstico.
El fallo de medro y la hipoproteinemia por enteropatía pierde
proteínas son raras, ya que la enfermedad se suele detectar 6.6. Alergias alimentarias
precozmente.
Los ataques intermitentes de obstrucción intestinal pueden dar La alergia alimentaria se presenta alrededor del 3 % durante los
lugar a enterocolitis con fiebre, diarrea e incluso perforación 3 primeros años de vida.
intestinal.
Causa más frecuente de alergia alimentaria en los lactantes son
las proteínas de la leche de vaca.
Exploración La proteína implicada es la β-lactoglobulina, aunque también
Distensión abdominal y palpación de restos fecales en fosa iliaca pueden provocarlo la α-lactoalbúmina y la caseína. En segundo
izquierda; el tacto rectal muestra un recto vacío con tono del lugar y muy asociada con la primera, la alergia al huevo, siendo
esfínter anal normal. la clara de huevo (ovoalbumina y ovomucoide) más alergénica
que la yema.
68
Tema 6 · Aparato digestivo
69
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
6.7.1. Diarrea crónica inespecífica Un tercio sufren insuficiencia pancreática aguda al diagnóstico.
Esto es debido a que la lesión mucosa puede inducir la dismi-
nución de hormonas pancreatotróficas (secretina y CCK), pro-
Incapacidad del intestino grueso para generar productos, pro- vocando una alteración en la digestión de las grasas y proteínas
ducir movimiento y absorber líquidos. Por lo general aparece en (más frecuente a menor edad).
los niños de 1-3 años, con buen aspecto, sin pérdida de peso,
estado nutricional normal y ausencia de grasas en las heces.
Asociaciones
Hacen del orden de 3-10 evacuaciones al día, que presentan un
Existen una serie de entidades frecuentemente asociadas en las
aspecto acuoso marrón, a menudo con alimentos no digeridos,
que debe descartarse la existencia de una enfermedad celiaca:
pero sin productos patológicos. Suele desaparecer antes de los
déficit selectivo de IgA, DM tipo I, síndrome de Down, tiroiditis
4 años.
autoinmune, dermatitis herpetiforme.
El tránsito es rápido, no teniendo posibilidad de endurecer las
Otras asociaciones menos frecuentes (asociaciones no demos-
heces. En algunas familias se asocia a colon irritable y dolor ab-
tradas) incluyen: artritis reumatoide crónica, hepatitis tóxica,
dominal recidivante, existiendo hasta en un 50 % de los casos
neuropatías, uveítis, colitis linfocítica, colitis colágena, colitis
antecedentes de cólicos del lactante. El diagnóstico es clínico
ulcerosa, hipoesplenismo o colangitis esclerosante primaria.
y de exclusión. Hay que tranquilizar a los padres, ya que es un
trastorno benigno y autolimitado.
Anatomía patológica
La biopsia yeyunal es característica pero no patognomónica. Se
6.8. Enfermedad celiaca aprecia una lesión difusa de la mucosa, con vellosidades cortas
y aplanadas (atrofia vellositaria), criptas profundas (hiperplasia
Trastorno inmunológico (alergia permanente al gluten no me- de criptas) y epitelio de superficie irregular, vacuolado, con lin-
diada por IgE) cuyo desencadenante es el contacto de la mu- focitos en la capa epitelial (infiltrado inflamatorio linfocitario
cosa intestinal con determinados péptidos presentes en el trigo intraepitelial). Estos mismos hallazgos también aparecen en el
(la gliadina), la cebada (hordeína), el centeno (secalina) o el tri- esprúe tropical, en el kwashiorkor, en la IPLV, en la gastroen-
ticale (híbrido sintético de trigo y centeno) y que afecta predo- teritis eosinófila, en inmunodeficiencias y en las enteritis por
minantemente a las asas proximales del duodeno. La avena es Rotavirus y Giardia Lamblia.
controvertida, pues actualmente se admite que no contiene el (Ver figura 6 en la página siguiente)
antígeno, pero a menudo está contaminada. El arroz, la soya y
el maíz no son tóxicos.
Diagnóstico
- Laboratorio.
Patogenia Anemia, hipoproteinemia, hipogammaglobulinemia y déficit
La prevalencia es del 1 %. Afecta por igual a niños que adultos de hierro, de folato, de β-carotenos, de calcio y de vitaminas
pero más a las mujeres (50-70 %). D y K. También se suele encontrar un aumento leve de tran-
- Predisposición genética. saminasas.
Sólo aparece en personas con HLA DQ2 (en un 95 %) y HLA
DQ 8 (el 5 % restante), pero personas con dichos haplotipos
70
Tema 6 · Aparato digestivo
Tratamiento
Retirada completa del gluten de la dieta de por vida. La res-
puesta clínica es gratificante y en la mayoría de los casos la
mejoría se produce a la semana de iniciar el tratamiento.
El incumplimiento de la dieta puede dar lugar a un linfoma
intestinal tardío.
Si no se obtiene mejoría debe descartarse: diagnóstico inco-
rrecto, incumplimiento de la dieta (causa más frecuente),
Figura 6. A. Vellosidades intestinales normales. B. Vellosidades intestinales
desarrollo de un linfoma intestinal (5 %), esprúe colágeno,
atróficas en enfermedad celíaca.
yeyunitis crónica no granulomatosa, déficit de lactasa o colitis
linfocítica concomitantes.
- Test serológicos.
Ac antigliadina, antitransglutaminasa tisular y antiendomisio. El incumplimiento de la dieta es a veces involuntario, ya que
Los Ac antitransglutaminasa tisular, por ser más específicos algunos alimentos pueden contener trazas de gluten que pasan
y fáciles de usar, se han convertido en el test serológico de inadvertidas por los pacientes (conservas, salsas, pastas, pro-
referencia. Es necesario titular al diagnóstico la IgA total para ductos de charcutería…).
evitar falsos negativos ya que los antitransglutaminasa son an-
ticuerpos antiIgA y en la enfermedad celíaca se puede asociar Pronóstico
un déficit de Ig A selectivo.En niños asintomáticos es aconseja-
Hay un riesgo aumentado de tumores (10-15 % de los pa-
ble confirmar la seropositividad en 2 o más muetras de sangre
cientes), como linfoma T intestinal, adenocarcinoma intestinal,
con intervalos de 3 meses. La negatividad de los anticuerpos
linfoma no Hodgkin y carcinoma epidermoide de esófago. El
no descarta la enfermedad (sólo la descartaría si no existe un
riesgo disminuye si sigue la dieta.
riesgo aumentado de tener celiaquía y además no existen al-
teraciones analíticas).
- Haplotipo HLA DQ2/DQ8. Enfermedad celíaca en el adulto
La ausencia de haplotipo HLA DQ2 o DQ8 descarta enferme- Las manifestaciones de la enfermedad celíaca en el adulto in-
dad celiaca con un valor predictivo negativo del 99 %. cluyen aquellas consideradas “clásicas” (diarrea, anorexia, dis-
- Biopsia de duodeno. pepsia, naúseas y vómitos…), así como diferentes grados de
Se debe realizar ante la sospecha de enfermedad celiaca malabsorción, a veces sólo de ciertos nutrientes (Fe y Ca), y
(clínica o alteraciones analíticas, HLA DQ2/DQ8 positivo +/- también otras consideradas “atípicas”, como son la osteopenia/
anticuerpos positivos). Siempre se debe realizar antes de la osteoporosis, la anemia ferropénica, la dermatitis herpetiforme
retirada del gluten. o la estomatitis aftosa. Existe elevación de transaminasas en el
10 %.
Clínica sugerente y Ac + Sin embargo, el patrón clásico de la enfermedad en el adulto es
con / sin HLA compatible muy infrecuente hoy en día. Es más frecuente la presentación
asintómatica y en segundo término las formas oligoasintomá-
Biopsia intestinal ticas.
sin retirada gluten +
Se debe descartar enfermedad celiaca ante un adulto con:
Retirada del gluten con mejoría - Anemia ferropénica, especialmente cuando el estudio de san-
clínica y negativización de los Ac gre oculta es negativo.
- Osteoporosis en personas jóvenes.
Confirmación
Dada la asociación con osteorporosis, en los pacientes adultos
se debe realizar una densitometría ósea al diagnóstico. Si está
Figura 7. Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca. alterada, se deberán realizar densitometrías de seguimiento.
71
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
72
Tema 7
Nefrourología
73
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
74
Tema 7 · Nefrourología
Diagnóstico diferencial
- Anorquia o ausencia testicular.
La hormona antimulleriana está muy disminuida y tras admi-
nistrar hCG (que estimula las células de Leydig) no se detecta
aumento de testosterona.
- Testículos retráctiles o en ascensor.
Control cada 6-12 meses, para descartar un testículo no des-
cendido. No comportan mayor riesgo de esterilidad ni de tras-
formación maligna.
- Hiperplasia suprarrenal congénita.
Causan virilización en niñas RN (46XX).
Tratamiento
Figura 2. Reflujo vesicoureteral grados III-IV. Con un catéter doble J.
La mayoría descenderá de manera espontánea hacia los 3 meses
de vida. Si a los 6 meses no han descendido espontáneamente,
de trimetoprim o de trimetoprim más sulfametoxazol (cotri- el tratamiento de elección es la orquidopexia laparoscópica
moxazol) (en >2-3 meses); otra opción si pueden ingerir compri- antes de los 18 meses de edad. Cuando la criptorquidia se
midos es la furantoína. Si fracasan los anteriores pueden usarse acompaña de una hernia inguinal, podría adelantarse la edad
fosfomicina o una cefalosporina de segunda generación. de la cirugía antes de los 6 meses de edad.
Las indicaciones para realizar una corrección quirúrgica o en- Además de la cirugía, existe la posibilidad de administrar trata-
doscópica del RVU son: IVUs febriles recurrentes, presencia de miento hormonal (hCG) buscando un efecto LH que favorezca
patología asociada al RVU (ureterocele, duplicidad renal, cicatri- el descenso el testículo. No se suele emplear pues la tasa de
ces renales) que dificulte la corrección espontánea, la persisten- éxito es baja.
cia del mismo RVU en el tiempo o preferencia de los familiares.
La técnica endoscópica es de elección y ha ido sustituyendo
progresivamente al tratamiento quirúrgico clásico, más resolu- Complicaciones
tivo, pero con mayor morbilidad y costo, solo indicado en de- - Esterilidad.
terminados casos de patología asociada o fracaso de la propia Testículos histológicamente normales al nacimiento, aunque
técnica endoscópica. Las dos técnicas se han mostrado eficaces pueden sufrir retraso en la maduración de las células germi-
en disminuir el número de pielonefritis pero no han mostrado nales a los 6-12 meses de vida. Además, estas alteraciones
ventajas en la protección de la función renal a largo plazo. pueden aparecer en el testículo descendido hacia los 4-7 años.
Tras el tratamiento de la criptorquidia bilateral el 50-65 % son
fértiles y si es unilateral este porcentaje asciende a 85 %.
7.3. Patología testicular - Tumores.
Sobre todo en testículos intraabdominales no tratados o si
se ha realizado tratamiento quirúrgico en la pubertad o tras
Criptorquidia ésta (a partir de los 15 años). Son más frecuentes en casos de
Trastorno más frecuente de la diferenciación sexual de los niños, criptorquidia unilateral. El más frecuente es el seminoma.
consistente en la falta de descenso fisiológico de uno o ambos - Hernias inguinales indirectas.
testículos en el escroto. Se encuentran localizados en algún Acompañan siempre a la criptorquidia verdadera, siendo más
punto de su trayecto habitual de descenso (conducto inguinal). frecuentes en los casos de testículos ectópicos. Puede torsio-
Al nacimiento afecta al 4,5 % de los varones y al 30 % de los narse o infartarse por movilidad excesiva.
prematuros. - Efectos psicológicos del escroto vacío.
Es bilateral en un 10-20 % de los casos. Testículo palpable en
conducto inguinal o nivel supraescrotal (70 %). En ocasiones
existe ectopia testicular (bolsa inguinal superficial o periné).
75
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Clínica Tratamiento
Dolor intenso de inicio brusco, con síntomas vagales (náuseas, Reposo y analgesia con AINEs durante 5 días. Si el diagnóstico
sudoración…), que puede asociarse con el esfuerzo o con un es dudoso hay que realizar pruebas de imagen e incluso explo-
traumatismo, con tumefacción del escroto y ausencia del reflejo ración quirúrgica para descartar torsión testicular.
cremastérico. Al elevar el testículo no cede el dolor (signo de
Prehn negativo). La región inguinal suele ser normal. No suele
haber fiebre ni síndrome miccional asociado.
Epididimitis
Infección del epidídimo asociada o no a infección testicular por
vía retrógrada desde la uretra. Más frecuentemente durante la
Diagnóstico pubertad, sobre todo en aquellos con vida sexual activa.
- Eco-doppler.
Prueba de elección. Valora el flujo y la morfología del testí-
Clínica
culo. En el 30 % de los testículos normales en niños prepube-
rales puede ser difícil valorar el flujo. Dolor y tumefacción escrotal aguda junto a síndrome miccional.
- Gammagrafía con Tc99. Presencia de reflejo cremastérico y palpación dolorosa de la cola
Valora el flujo sanguíneo del testículo, en la torsión se mos- del epidídimo. Signo de Prehn +. Suele ser de causa infecciosa,
trará una zona fría. Tiene una exactitud del 95 %, habiendo sobre todo por Gonococo y Chlamydia, aunque a menudo no
falsos negativos, sobre todo si el grado de torsión es menor se identifica la causa. En niños más pequeños puede ser trau-
de 360º. mática.
Tratamiento Tratamiento
Cirugía urgente: reducción de la torsión. Si han transcurrido Reposo, analgesia y antibióticos (si hay evidencia de infección).
menos de 6 horas de evolución el 90 % de las gónadas sobre-
vive, disminuyendo rápidamente cuando se superan estas 6 h. Suele ser difícil diferenciarlo de la torsión, por lo que ante la
Si la torsión es inferior a 360º puede conservar flujo y permitir duda se realizará exploración quirúrgica. Si aparece antes de
una supervivencia a las 24-48 h. Una vez resuelta la torsión se la pubertad hay que sospechar anomalías congénitas del con-
realiza una orquidopexia escrotal, fijándose también el testículo ducto de Wolf.
contralateral. Si el testículo no parece viable se realizará una
orquiectomía. Hidrocele
Acumulación de líquido en la túnica vaginal. Puede ser no co-
Torsión de hidátide municante (proceso vaginal obliterado, desaparece progresiva-
Causa más frecuente de dolor testicular en niños de 2 a 11años, mente durante el 1.er año de vida) y comunicante (con proceso
siendo rara en adolescentes. La hidátide de Morgagni o apén- vaginal permeable, va aumentando de tamaño sobre todo du-
dice testicular es un resto vestigial embrionario del sistema duc- rante el día y disminuye por la noche. Riesgo de desarrollo de
tal mulleriano fijado al polo superior del testículo. una hernia inguinal).
Clínicamente produce una tumefacción testicular no dolorosa,
homogénea y que por transiluminación evidencia contenido
líquido.
Generalmente han desaparecido a los 12 meses pero si son
grandes, están a tensión o permanecen más de 12-18 meses,
se recomienda el tratamiento quirúrgico. Los hidroceles comu-
nicantes se deben tratar como las hernias inguinales indirectas.
Figura 4. Testículo necrótico por torsión testicular de larga evolución. Figura 5. Hidrocele.
76
Tema 8 · Síndrome hemolítico-urémico
Epispadias Fimosis
Localización de la uretra en la parte superior del pene. Secun- Imposibilidad de retraer el prepucio. Es fisiológica en el RN y
dario a un desarrollo anormal del seno urogenital, siendo más en el 90 % de los niños no circuncidados el prepucio puede
frecuente en varones, en los que el prepucio se distribuye en retraerse hacia los 3 años. En los casos persistentes se aplica
la cara ventral del pene y el meato uretral en su dorso. El trata- una crema de corticoides tres veces al día (durante 1 mes) para
miento es quirúrgico a los 6-12 meses. En la mujer el clítoris es ablandar el anillo fibrótico, aunque no existen ensayos clínicos
bífido y la uretra se muestra a modo de hendidura en posición sobre su eficacia, es una práctica habitual. Si durante la micción
dorsal. se rellena el prepucio, existen infecciones urinarias de repetición
o si la fimosis persiste más allá de los 3 años, hay que realizar la
circuncisión total o parcial.
Hipospadias
Apertura de la uretra en la superficie ventral del tallo del pene.
El prepucio no está desarrollado (capuchón dorsal) y se sitúa
Recuerda que...
en la cara dorsal del pene. Es una anomalía aislada aunque La circuncisión elimina la fimosis y
también es frecuente asociada a malformaciones congénitas reduce la incidencia de IVU y ETS.
múltiples (criptorquidia, hernias inguinales).
Según la posición del meato uretral y dependiendo de que
exista o no cordón fibroso, lo podemos clasificar en: glandular
(en el glande) y coronal (más frecuentes), subcoronal, medio-
peneana, penoescrotal, escrotal, perineal (más grave). Los tres
últimos son hipospadias proximales y tienen mayor frecuencia
de cordones fibrosos que incurvan el pene.
Tema 8
Síndrome hemolítico-urémico
(Se estudia en Nefrología)
77
Tema 9
Hemato-oncología pediátrica
9.3. Neuroblastoma
78
Tema 9 · Hemato-oncología pediátrica
79
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
- PAAF. Pronóstico
Si existen dudas diagnósticas, pero en general no se suelen Depende del estadio y del subtipo histológico del tumor, aun-
hacer. No biopsiar el tumor porque la rotura de la cápsula que es mejor en <2 años y en aquellos en que el tumor pesa
renal cambia el estadio. menos de 250 gr.
Tratamiento
Cirugía + QT +/- RT. El tratamiento preoperatorio con QT está
indicado en enfermos con tumores bilaterales.
A B
Edad media 2 años Edad media 3 años
Varón Ambos sexos
Raza blanca
Aniridia
Síndrome de Horner
y hematoma lineal
de párpado
Neuroblastoma cervical
Neuroblastoma torácico
Metástasis
en pulmón
Piel
Neuroblastoma
Metástasis
80
Tema 10
Enfermedades infecciosas
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en identificar el cuadro clínico. Por moti-
vos epidemiológicos, o en caso de duda diagnóstica, se puede
confimar la infección mediante PCR del virus en secreciones
respiratorias o mediante serología. Los anticuerpos IgM frente
al virus pueden detectarse hasta un mes después de la enferme-
dad, mientras que en las primeras 72 h existe riesgo de falsos
negativos.
Profilaxis
(Se estudia en el tema 12.2. Vacunas)
Tratamiento
Figura 1. Manchas de Koplik. Sintomático. Vitamina A (discutido).
81
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Profilaxis
Epidemiología (Se estudia en el tema 12.2. Vacunas)
Afecta por igual a ambos sexos y la edad de aparición también
está modificada por el uso de la vacuna. Menor contagiosidad
Tratamiento
que el sarampión, siendo máxima 7 días antes y 7 después del
exantema. Sintomático.
Confiere inmunidad permanente con paso de Ac a través de la
placenta (en este caso protegen durante 6 meses). Escarlatina
Etiología
Clínica Estreptococo β-hemolítico grupo A o S. pyogenes. Produce tres to-
- Incubación. xinas pirógenas diferentes que pueden dar el cuadro. El estafilococo
Larga, durante 14-21 días. también puede liberar las mismas toxinas produciendo el mismo
- Pródromos. cuadro. Existen un 20 % de portadores asintomáticos en la faringe.
Cuadro catarral leve, febrícula o fiebre moderada, conjuntivitis
sin fotofobia y aparición en el paladar blando de las manchas
Epidemiología
de Forschneimer (no patognomónico). El signo característico
de esta enfermedad es la aparición antes del exantema de Aparece entre los 5-15 años siendo raro en <3 años. Es conta-
adenopatías retroauriculares, cervicales posteriores y postero- gioso en fase aguda hasta 24 h tras el inicio del tratamiento.
occipitales dolorosas a la palpación que pueden durar más de Tanto el estado de portador como la enfermedad inducen la
una semana. aparición de Ac específicos contra la proteína M, que confieren
- Exantema. inmunidad. También pueden atravesar la placenta.
Morbiliforme, confluyente o no, de evolución rápida.
Se inicia en región retroauricular y base de implantación del
Clínica
pelo con tendencia descendente y centrífuga llegando a afec-
tar a todo el cuerpo. Respeta palmas y plantas. Se aclara de - Incubación.
forma similar a cómo apareció dejando una descamación leve. 1-7 días.
- Pródromos.
Inicio brusco con fiebre, mal estado general, cefalea, escalo-
fríos y vómitos. Durante los primeros días aparece la lengua
saburral blanquecina en la que destacan las papilas hipertró-
ficas (en fresa blanca). Posteriormente se descama, apare-
ciendo una lengua intensamente hiperémica (aframbuesada
o en fresa roja). Amígdalas hipertróficas recubiertas por
exudados blanco-grisáceos y enantema petequial en paladar
blando (sugestivo de etiología bacteriana). Pueden aparecer
adenopatías cervicales dolorosas.
- Exantema.
Micropapular palpable (se palpa mejor que se ve), rojo, que
blanquea a la presión, más intenso en pliegues donde conflu-
yen a modo de líneas hiperpigmentadas o líneas de Pastia.
El exantema es confluyente en cara, intenso en mejillas y res-
peta el surco nasogeniano dando lugar a la facies de Filatov.
A los 7 días se descama. Puede afectar palmas y plantas.
82
Tema 10 · Enfermedades infecciosas
Lengua aframbuesada
Enrojecimiento
en axilas y cara
Figura 5. Lesiones típicas de varicela.
83
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Eritema infeccioso, megaloeritema o 5.ª enfermedad: Par- Aparece entre 6-15 m. No se conoce la contagiosidad. Induce
vovirus B19 (DNA monocatenario) inmunidad de por vida con paso transplacentario de Ac prote-
giendo al RN durante los primeros 4 m de vida.
Epidemiología
Aparece entre los 5-15 años, con un período de contagio
máximo antes del exantema. Clínica
- Incubación.
5-15 días.
Clínica
- Pródromos.
La mayor parte de las infecciones son asintomáticas. Fiebre alta con buen estado general y sin foco aparente. Puede
- Incubación. asociar leve faringitis, rinitis o adenopatías.
Variable, de 4 a 28 días. - Exantema.
- Pródromos. Al 3.er-4.º día desaparece la fiebre de forma brusca y aparece
Febrícula, cefalea, síntomas de infección de vía aérea superior. el exantema maculopapuloso, morbiliforme, poco conflu-
- Exantema afebril que evoluciona en tres etapas. yente, en tronco y con tendencia centrífuga hacia miembros
Eritema lívido en mejillas (aspecto abofeteado), exantema ma- superiores y cuello, respetando la cara y los miembros infe-
culopapuloso escasamente pruriginoso, localizado en tronco riores. Desaparece sin descamación ni pigmentación residual.
y miembros, respetando palmas y plantas y posterior aclara- Puede acompañarse de enantema.
miento de las lesiones, dándoles un aspecto reticulado sin
descamación.
Suele durar varios días pero puede reaparecer con el ejercicio,
baño caliente, rascado o estrés.
Diagnóstico
Clínico. Es posible realizar confirmación serológica en caso de duda.
84
Tema 10 · Enfermedades infecciosas
Etiología saki, por lo que ante una alta sospecha, aunque no se cumplan
Desconocida. Se postula como teoría la participación de un su- todos los criterios diagnósticos, está indicado el tratamiento.
perantígeno similar a la toxina del síndrome del choque tóxico
estafilocócico, que induciría daño endotelial por Ac. Diagnóstico
- Clínico.
Epidemiología Fiebre y 4 o más de los otros criterios.
Menores de 5 años, con predominio en varones. Más frecuente - Analítico.
en Japón. Es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida Leucocitosis con desviación izquierda, trombocitosis, anemia,
en los niños. aumento de la VSG y PCR, proteinuria leve, piuria estéril, pleo-
citosis en LCR. Los ANA y el factor reumatoide son negativos y
el complemento suele ser normal. Bilirrubina y transaminasas
Clínica ligeramente elevadas.
Criterios diagnósticos: - Ecocardiografía bidimensional.
- Fiebre elevada >5 días que responde mal a antitérmicos (ac- Útil para el diagnóstico de afectación cardíaca, que confirma
tualmente este criterio es más laxo y no es necesario que el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki. Es obligatorio rea-
la fiebre sea de 5 días de evolución si cumplen el resto de lizarla en el momento del diagnóstico y a las dos semanas.
criterios). - Biopsia.
- Conjuntivitis bilateral no purulenta. Infiltrados inflamatorios en la media e íntima de arterias de
- Afectación mucosa orofaríngea, con labios eritematosos, mediano calibre (coronarias) con obstrucción por trombos pla-
secos y agrietados, lengua en fresa. quetarios. Hay que diferenciarlo de la PAN infantil.
- Adenopatía cervical >1.5 cm, unilateral, no dolorosa ni supu-
rativa. Pronóstico
- Exantema variable, no vesicular, de inicio en tronco. Favorable si no hay afectación cardíaca. Mortalidad relacionada
- Edema y/o eritema de manos y pies en fase aguda, o desca- con afectación coronaria. Los aneurismas suelen desaparecer a
mación periungueal en fase tardía. los 2 años en un 50 % de los casos.
Aneurismas coronarios
Púrpura de Schölein-Henoch
(Se estudia en Reumatología)
85
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
MEGALO- EXANTEMA
SARAMPIÓN RUBÉOLA ESCARLATINA VARICELA KAWASAKI
ERITEMA SÚBITO
Síntomas cardi-
Catarro con
Amigdalitis nales (fiebre,
FASE conjuntivitis y Adenopatías
febril con lengua Síndrome gripal No Fiebre conjuntivitis,
PRODRÓMICA manchas de típicas
en fresa adenopatías,
Koplik
etc.)
Niño abofetea-
CARACTE- Maculopapular, Morbiliforme,
Papular, rugoso, En brotes,
do, maculo- Maculopápulas
Maculopápulas,
RÍSTICAS DEL descendente, descendente
líneas de Pastia, vesículas,
pápulas en el en el tronco
morbiliforme,
EXANTEMA confluente facies de Filatov pruriginoso urticariforme
tronco
AFECTACIÓN
PALMO- Sí No Sí Sí
PLANTAR
Sobreinfección
OTRAS OMA, Glomerulo-
Artritis, vesicular, Artritis, aplasias Convulsiones Aneurismas
COMPLICA- neumonías, nefritis y fiebre
encefalitis encefalitis, e hidrops fetalis febriles coronarios
CIONES encefalitis, PESS reumática
neumonía, Reye
86
Tema 10 · Enfermedades infecciosas
Figura 8. Parotiditis.
87
Tema 11
Muerte súbita del lactante
Muerte repentina e inesperada de un niño menor de 1 año (95 febril, síntomas gastrointestinales o de infección respiratoria
% menores de 6 meses) aparentemente sano y sin explicación superior reciente, falta de chupete y QT prolongado en la
alguna. Causa más frecuente de muerte en los lactantes entre primera semana de vida. Suele producirse mientras duermen
1 mes y 1 año en los países desarrollados. (entre las 24 h-9 h).
La causa es desconocida, aunque entre otras teorías se postula - Social-ambiental.
el fallecimiento por un paro respiratorio secundario a inmadu- Nivel socioeconómico bajo, áreas urbanas, hermanos con
rez del SNC y de la función cardiorrespiratoria. De esta manera, síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (aumenta 10
cuando el lactante sufre síntomas de ahogo o una apnea, no veces el riesgo si es un hermano sucesivo y 40 veces si es
es capaz de activar espontáneamente ningún mecanismo para gemelo), cama blanda, temperatura elevada, meses fríos. Sin
evitarlo. duda, el factor epidemiológico más importante, y cuya apli-
Para llegar al diagnóstico se requiere una autopsia que no revele cación ha hecho disminuir considerablemente la MSL es la
otras causas de muerte. Entre los hallazgos más frecuentes en el posición en decúbito supino durante el sueño.
síndrome de muerte súbita, destacan hemorragias petequiales,
signos bioquímicos de asfixia crónica, y alteraciones del neu- Prevención
rodesarrollo del tronco del encéfalo y diencéfalo. En concreto, - Evitar exposición del RN y del lactante al humo del tabaco.
el núcleo arcuato del bulbo ha sido más estudiado (por ser el - Posición para dormir en decúbito supino, en colchón plano
principal centro regulador de las funciones vitales autónomas, y duro, evitando los juguetes en su cuna.
como la respiración) y es en muchos casos hipoplásico o pre- - No compartir la cama con el adulto.
senta alteraciones en neurorreceptores. - Evitar sobrecalentamiento del ambiente (ideal 20 ºC).
- Lactancia materna.
Factores de riesgo
- Biológicos.
• Prematuridad y bajo peso.
• Alteración en los mecanismos de autorregulación.
• Aumento de la temperatura corporal o ambiental.
• Aumento de la frecuencia cardíaca en todas las fases sueño-
vigilia, con disminución de la variabilidad en la vigilia.
• Defectos autonómicos.
- Epidemiológicos.
• Maternos o prenatales.
Hipoxia intraútero, RCIU, anemia materna, IVU materna,
malnutrición materna, periodo intergenésico corto, madres
fumadoras, adictas a drogas y con escaso control de la ges-
tación. También en solteras, jóvenes y con antecedentes de
abortos previos.
• Lactante.
Entre 2 y 4 meses, sexo masculino (3:5), retraso del creci-
miento, lactancia artificial, exposición a tabaco, enfermedad Figura 1. Campaña de prevención del SMSL.
88
Tema 12
Inmunizaciones y vacunas
Contraindicaciones
VHB: recombinante (ingeniería genética)
Contraindicaciones absolutas
Indicaciones
- Reacción anafiláctica a dosis previas de la vacuna en cuestión
o a algún componente de la vacuna. Vacunación universal y a grupos de riesgo.
- Enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre.
Contraindicaciones
Situaciones especiales RNPT <2000 gr de peso (salvo madres portadoras) y anafilaxia
- Embarazo. por levaduras. El embarazo no es una contraindicación, pero no
La vacunación sistemática debe evitarse, estando contraindi- está recomendada.
cadas las vacunas de virus atenuados. Si no se puede garanti-
zar las condiciones higiénicas adecuadas en el parto la madre
Situaciones especiales
debe estar inmunizada ante el tétanos.
- Madre portadora Ag HBs.
- Lactancia. Independientemente del peso se administrará la primera dosis
No contraindicaciones. de vacuna e Ig específica en las primeras 12 h de vida. Resto
de vacunación según calendario.
89
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
- Inoculación accidental.
Ig específica y vacuna con pauta rápida (0,1 mes y 2 meses) y ESTADO TIPO DE HERIDA
dosis de recuerdo al año. DE NO TETANIGÉNICA TETANIGÉNICA
VACUNACIÓN (LIMPIA) (SUCIA)
- Inmunodeprimidos.
Administrar el doble de dosis.
5 AÑOS ANTES Nada Nada
90
Tema 12 · Inmunizaciones y vacunas
Profilaxis postexposición del sarampión lactantes <5 meses, pauta 2+1 en lactantes entre 5-23 meses,
La profilaxis postexposición puede prevenir la aparición de pa- y pauta de 2 dosis en niños ≥24 meses. Se debe administrar con
nencefalitis esclerosante subaguda. una separación mínima de 15 días con el resto de vacunas del
calendario para minimizar la reactogenicidad, y evitar la aplica-
- Activa (vacunación).
ción simultánea con la vacuna antimeningocócica C.
De elección. Ha de realizarse en los primeros 3 días tras el
contacto. Puede darse a partir de los 6 meses de edad. Si se
administra en menores de 12 meses, hay que administrar 2 Neumococo
dosis posteriores de refuerzo para evitar fracasos. Conjugada 7-valente
- Pasiva (γ-globulina antisarampión).
Indicada en aquellos pacientes que no son candidatos a recibir Polisacárido neumococo, conjugado a una proteína transporta-
la vacuna (lactantes no vacunados, embarazadas, enfermeda- dora (variante no tóxica de la toxina diftérica). A partir de 2016,
des crónicas e inmunodeprimidos). Puede administrarse hasta se incluye en la vacunación sistemática financiada en todo el
6 días después de la exposición. estado; se elige la 7-valente por motivos económicos.
Su empleo en el calendario vacunal infantil ha demostrado dis-
Profilaxis postexposición de la rubeola minuir la incidencia de enfermedad invasiva por neumococo
(bacteriemias y meningitis) y de la enfermedad local (neumonía
La profilaxis postexposición está indicada sólo en mujeres em- y otitis media), siendo para prevenir la enfermedad local más
barazadas susceptibles de enfermar. Se trata de una profilaxis eficaz la 13-valente.
pasiva (γ-globulina antirubeola), que puede administrarse hasta
3 días después de la exposición. La profilaxis puede prevenir La vacuna conjugada es más eficaz que la no conjugada por
o modificar la infección, pero no asegura la profilaxis de la generar una respuesta T-dependiente (más duradera al generar
rubeola congénita. memoria inmunológica), mientras que la vacuna no conjugada
proporciona una respuesta T-independiente poco duradera.
- Indicaciones de la vacuna 13-valente (en lugar de la
Meningococo 7-valente, que es universal).
Meningococo C conjugada 1. Niños con enfermedades crónicas (asma, diabetes…).
La implantación de la vacunación a partir de los 2 meses de 2. Niños con asplenia anatómica o funcional: anemia de cé-
vida con la vacuna conjugada ha disminuido drásticamente la lulas falciformes y otras hemoglobinopatías.
incidencia de enfermedad invasiva por meningococo del grupo 3. Niños con inmunodepresión primaria o secundaria.
C. Sin embargo, se mantienen dos picos de incidencia en los 4. Prematuro de <32 semanas ó <1700 g al nacer.
adolescentes y adultos jóvenes, que son además el grupo que
presenta mayor letalidad, por lo que recientemente se ha cam- 23-valente polisacárida
biado el esquema de vacunación, retrasando la última dosis de Polisacáridos capsulares de 23 serotipos de neumococos. No
vacuna a la adolescencia. contiene proteínas, así que no es eficaz en <2 años.
- Casos especiales. - Indicaciones.
Contactos no vacunados recibirán quimioprofilaxis con ri- • Enfermedades crónicas.
fampicina (20 mg/kg/día o 10 mg/kg/día en menores de 1 • Inmunodepresión y VIH.
mes, durante dos días) y vacuna. Alternativas a la quimiopro- • Mayores de 65 años.
filaxis: ceftriaxona en menores de 12 años y ciprofloxacino • Condiciones de hacinamiento.
en mayores. • Niños (<17 años) que cumplen criterios para la 13-valente, a
partir de los 2 años de vida.
Meningococo tetravalente (C + A + W135 + Y) conjugada - Contraindicaciones.
Polisacárido capsular tetravalente conjugado con una proteína. En el embarazo no se recomienda, pero no está contraindi-
Pendiente de estudios que permitan generalizar su uso a niños cada.
menores de 2 años. - Reacciones adversas.
- Indicaciones. Fiebre, astenia, cefalea, mialgias, adenitis, artralgias y artritis,
• Epidemias o contactos con enfermedad por meningococo A. trombopenia.
• Viajeros a países del cinturón subsahariano y áreas con bro-
tes epidémicos. Antipoliomielitis
La vacunación es obligatoria para viajar a Arabia Saudí du-
rante el periodo de peregrinación a La Meca. Polio oral (tipo Sabin)
• Inmunodepresión por déficit de complemento, aesplenia, Virus vivos atenuados. Se sigue empleando en campañas na-
tumores hematológicos, inmunodeficiencias humorales o cionales de vacunación para mantener efecto de vacunación en
combinadas. rebaño, a pesar de que el esquema actualmente incluye vacuna
de virus inactivados (Salk).
Meningococo B tetravalente recombinante
La disminución de la enfermedad invasiva por el meningococo Polio intramuscular (tipo Salk)
C ha dado paso a que el meningococo B sea el responsable Tres Poliovirus inactivados vía s.c. o i.m. Vacunación universal.
de hasta el 75 % de los casos de enfermedad meningocócica La polio inactivada (VPI) elimina el riesgo de polio paralítica aso-
invasiva. ciada a la vacuna oral. Al contener neomicina y estreptomicina
En los últimos años se ha aprobado el uso, a partir de los 2 en pequeñas cantidades no se debe administrar en casos de
meses de edad, de una vacuna recombinante para 4 grupos del alergia a estos componentes. Se ha suprimido la quinta dosis
meningococo B. Ya se recomienda dentro del calendario de va- de vacuna frente a la poliomielitis al haberse demostrado que el
cunación sistemática en el medio privado, con pauta 3+1 para nivel de protección es suficiente con cuatro dosis.
91
Manual AMIR-ENARM · Pediatría
Varicela: virus vivos atenuados VHA: virus inactivado cultivado en células diploides hu-
No forma parte del esquema nacional de vacunación, pero se manas
aplica en el medio privado. Consta de 1 dosis en mayores de En niños se utilizará la forma adulta con la mitad de dosis. Se
12 meses, con una segunda dosis en población de alto riesgo administran dos dosis separadas por 6-12 meses en:
para considerar una vacunación completa, ya que se conoce - Riesgo elevado.
que existe una probabilidad de hasta el 24 % de contagio con Viajeros a zonas endémicas, contactos familiares y brotes en
una sola dosis de vacuna. Se realiza vacunación de rescate a colectividades cerradas.
los adolescentes entre 10-14 años que no han padecido la en- - Riesgo intermedio.
fermedad. ADVP, hemofílicos, asistentes a guardería y residentes en ins-
La vacunación sistemática en los primeros años de la vida está tituciones cerradas.
indicada en: - Hepatopatía crónica o candidatos a trasplante hepático.
- Pacientes de alto riesgo y sus contactos si son seronegativos a
partir de los 9 meses. No se ha comprobado su inocuidad en el embarazo.
- Niños con inmunodepresión celular o mixta recuperada.
- Inmunodepresión humoral pura.
- Enfermos crónicos. Gripe: virus inactivados obtenidas a partir de cultivos en
- Programa de trasplante de órganos sólidos. huevo
- VIH asintomáticos o con grado leve de inmunodepresión. Se administra de forma anual, en forma de 2 dosis separadas
- Personas seronegativas al cuidado de estos pacientes. un mes, el 1.er año de administración de la vacuna. En los años
siguientes una sola dosis anual.
Contraindicaciones
Inmunodepresión celular o mixta hasta que hayan sido recu- Indicaciones
peradas. - Mayores de 65 años.
- Niños y adolescentes en tratamiento crónico con salicilatos.
Efectos secundarios - Niños y adultos con cardiopatía, neumopatías, neoplasias,
Erupción vesicular en el lugar de la inyección o de forma disemi- anemias crónicas, metabolopatías e inmunodepresión.
nada en los 5-26 días tras la administración, siendo menores los - Personas que pueden transmitir a individuos de alto riesgo.
casos de herpes zóster que en la enfermedad original. - Personal sanitario.
Contraindicaciones
Casos especiales
Menores de 6 meses, antecedente de Guillain-Barré en las 6-8
Paciente susceptible de enfermedad grave expuesto (inmunode- semanas siguientes a una dosis de vacuna. Se recomienda no
presión primaria o secundaria, hijo de madre con varicela en los administrarla en el embarazo durante el 1.er trimestre.
5 días previos o en las 48 h tras el parto y prematuros hospita-
lizados con contacto de la enfermedad), se debe administrar Ig
hiperinmune varicela-zóster en los 4 días siguientes. Reacciones adversas
Son frecuentes las locales y la aparición de síntomas gripales
Profilaxis postexposición de varicela (tras 6-12 h).
92
Tema 12 · Inmunizaciones y vacunas
Contraindicaciones
- Historia previa de invaginación intestinal.
- Lactante con inmunodeficiencia conocida o sospechada.
- Reacción de hipersensibilidad a dosis previa.
*Siempre y cuando el niño haya recibido 2 dosis previas de vacuna de polio inactivada (pentavalente acelular).
A partir del año 2017 se aplicará la vacuna bivalente oral contra la poliomielitis.
93
Tema 13
Maltrato infantil
El diagnóstico de maltrato infantil requiere de un alto grado
de sospecha, ya que no en todas las ocasiones las lesiones por
maltrato son evidentes (quemaduras de cigarrillos, etc.). Por ello
deben tenerse en cuenta los signos clínicos que frecuentemente
se asocian a casos de maltrato infantil. Detrás de los trastornos
de la alimentación o del sueño o de un retraso del desarrollo
psicomotor en un lactante puede estar un caso de maltrato
infantil.
Entre las lesiones óseas, son sospechosas las fracturas múl-
tiples y la presencia de fracturas en diferentes estadios de cu-
ración.
Los desprendimientos óseos metafisiarios y las fracturas múlti-
ples de costillas también son signos de alerta.
Otros signos clínicos de sospecha son las fracturas de crá-
neo, los hematomas subdurales, las hemorragias retinianas y
los síntomas de lesión de víscera abdominal, aunque no haya
evidencia de trauma externo.
Entre las señales emocionales y de comportamiento que
pueden indicar maltrato se tienen que tener en cuenta la an-
gustia exagerada ante el llanto de otros niños, las conductas
agresivas, los excesos de movilidad o de quietud, y el miedo de
volver a casa o ir a la escuela. La reacción familiar anormal (por
exceso o por defecto) ante la patología del menor también debe
inducirnos a sospechar la existencia de maltrato. Es frecuente
que los padres traten de ocultar el maltrato, achacando las le-
siones del niño a caídas, etc.
Una forma peculiar de maltrato infantil es el síndrome de
Munchausen por poderes, en el que uno de los padres (más
frecuentemente la madre) induce en el niño síntomas de una
enfermedad, que con frecuencia lo llevan a la hospitalización
(se estudia en Psiquiatría). Figura 1. Campaña estatal de sensibilización y prevención del maltrato infantil.
94
Valores normales en
Pediatría
95
BIBLIOGRAFÍA
- Nelson. Tratado de Pediatría, 19.ª Edición. RM Kiegman, BF Stanton, J St. Geme, NF Schor, RE Behrman. Elsevier, 2012.
- Nelson. Tratado de Pediatría, 20.ª Edición. RM Kiegman, BF Stanton, J St. Geme, NF Schor. Elsevier, 2016.
- Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
• Diagnóstico y tratamiento, prevención, control y detección en el recién nacido de término sano en el primer nivel de atención en salud.
• Diagnóstico y tratamiento de la displasia del desarrollo de cadera.
• Diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la encefalopatía hipóxico-isquémica en el recién nacido.
• Diagnóstico y tratamiento de la taquipnea transitoria del recién nacido.
• Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de sífilis congénita en el primero y segundo nivel de atención.
• Diagnóstico diferencial de los exantemas infecciosos en la infancia.
• Control prenatal con enfoque de riesgo.
• Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente.
• Control y seguimiento de la salud en la niña y el niño menor de 5 años en el primer nivel de atención.
• Desnutrición en menores de 5 años en el primer nivel de atención.
• Prevención y diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en niños de 2 meses a 5 años en el primer y segundo nivel de atención.
• Diagnóstico de fibrosis quística en la edad pediátrica.
• Diagnóstico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congénita de píloro.
• Diagnóstico y tratamiento del tumor de Wilms en pediatria.
• Diagnóstico y tratamiento del neuroblastoma en el paciente pediátrico.
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la rubeóla en el primer nivel de atención.
96
NOTAS
NOTAS
GRUPO
REPÚBLICA
DOMINICANA
HONDURAS
ESPAÑA
MÉXICO
ITALIA
EL SALVADOR
GUATEMALA
NICARAGUA
COSTA RICA
PANAMÁ
COLOMBIA
ECUADOR
PERÚ
CHILE
ARGENTINA
www.academiamir.com