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15/2/2017 Guía clínica de Valoración preoperatoria en cirugía

Valoración preoperatoria en cirugía
Fecha de la última revisión: 04/07/2016 

Índice de contenidos
1. ¿De qué hablamos?
2. Valoración de riesgo cardiovascular en
cirugía no cardíaca
3. Valoración de riesgo pulmonar
4. Valoración de riesgo hepático
5. Evaluación perioperatoria de
enfermedades endocrinas
6. Bibliografía
7. Más en la red
8. Autores

¿De qué hablamos?
 
El objetivo de la evaluación médica preoperatoria es identificar las comorbilidades del paciente que
puedan suponer un riesgo para la aparición de complicaciones perioperatorias. Se pretende
conseguir que el enfermo alcance las mejores condiciones médicas de cara al proceso quirúrgico.

Valoración de riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca
 
El riesgo de desarrollar una complicación cardíaca grave (IAM, insuficiencia cardíaca ó muerte de
origen cardíaco) en una cirugía no cardíaca es del 4% en pacientes con cardiopatía y del 1,4% en
población no seleccionada. 
 
Los factores que deben tenerse en cuenta en la valoración quirúrgica son el tipo de intervención, el
carácter urgente de la misma y las características clínicas del propio paciente, siendo esto último lo
más relevante a la hora de predecir eventos cardíacos perioperatorios (Wirthlin DJ, 1998). 
 
¿Cuál es el riesgo derivado de la cirugía? 
 

Tipo de cirugía: se clasifican en tres grupos de riesgo en relación a la tasa estimada de
muerte cardíaca y/o infarto de miocardio a los 30 días (tabla 1)(Halub ME, 2015).
Urgencia de la cirugía: la cirugía urgente y emergente incrementan el riesgo de
complicaciones cardiovasculares entre 2 y 5 veces más que la cirugía electiva (Halub ME,
2015).

 
 Tabla 1. Riesgo derivado del tipo de cirugía. (Adaptada de: Halub ME, 2015)

Riesgo bajo (<1%) Riesgo intermedio (1­5%) Riesgo alto (>5%)

Odontológica. Neurocirugía. Aórtica.


Oftalmológica. Abdominal. Vascular mayor.
Ginecológica y de Vascular menor (carotídea, Cirugía mayor
mama. y angioplastia arterial urgente en
Plástica. periférica, aneurisma ancianos.
Cirugía de rodilla. endovascular).
© Elsevier 2017 Urológica menor.
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Cirugía de cadera y
columna.
Trasplante.
Urológica mayor.

 
¿Cuál es el riesgo dependiente del paciente? 

Existen diferentes cardiopatías que poseen un mayor riesgo quirúrgico y que, de no
corregirse, suponen una contraindicación para la cirugía electiva (tabla 2)(Halub ME, 2015). 
La capacidad funcional ha demostrado ser un buen predictor de riesgo quirúrgico. Ésta se
expresa en equivalentes metabólicos (METs), donde un MET representa la demanda
metabólica en reposo (Merli GJ, 2008). 
La incapacidad para llevar a cabo la actividad física equivalente a 4 METs (subir dos pisos de
escaleras o andar 200 metros en plano) indica una capacidad funcional mala
independientemente de la causa y se asocia con un incremento de complicaciones cardíacas
postoperatorias (Pannell LM, 2013).
Índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) o índice de Lee (Lee TH, 1999)(tabla 3): es la
escala de estratificación de riesgo más empleada y con mejores resultados. Comprende seis
variables: tipo de cirugía, historia de CI, historia de IC, historia de enfermedad cerebrovascular,
tratamiento preoperatorio con insulina y títulos de creatinina preoperatoria >2 mg/dl.

 
 Tabla 2. Enfermedades cardíacas con alto riesgo quirúrgico. (Adaptada de: ACCF/AHA, 2009)

Situación clínica Ejemplos

Insuficiencia cardíaca
 
descompensada

Angina inestable.
Síndrome coronario inestable
IAM en el último mes.

Estenosis aórtica severa (gradiente >40 mmHg,
área valvular <1 cm2) y/o sintomática.
Valvulopatías graves Estenosis mitral con área valvular <1,5 cm2 y/o
sintomática (disnea, síncope, IC).
Podría considerarse cirugía de bajo riesgo.

Arritmia ventricular sintomática.
Arritmia supraventricular con frecuencia
ventricular rápida.
Bloqueo auriculoventricular 3º grado.
Arritmias significativas
Bloqueo auriculoventricular Mobitz II.
Bradicardia sintomática.
Taquicardia ventricular con diagnóstico
reciente.

 
 Tabla 3. Índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) o índice de Lee.

Característica clínica Puntos*

Cardiopatía isquémica (IAM previo, revascularización
coronaria previa, test de esfuerzo positivo, angina 1
estable, uso de nitratos, ondas Q patológicas)

Insuficiencia cardíaca (historia de edema pulmonar, 1
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historia de disnea paroxística nocturna, crepitantes
bilaterales, ritmo de galope, redistribución vascular en
Rx)

Cirugía de alto riesgo (vascular, intraperitoneal
1
mayor)

Diabetes insulintratada 1

Insuficiencia renal (creatinina preoperatoria >2 mg/dl) 1

Enfermedad cerebrovascular (historia de accidente
1
isquémico transitorio o ictus)

*Riesgo de IAM, paro cardíaco o muerte de origen cardíaco: 0­1 punto (<1%; riesgo
bajo); 2 puntos (5%; riesgo intermedio); ≥3 puntos (10%; riesgo alto).

 
¿Cuáles son las recomendaciones para el estudio prequirúrgico? 
 
Debemos establecer la gravedad de la enfermedad cardiovascular y el riesgo de descompensación.
La profundidad del estudio vendrá determinada por el riesgo del paciente y el tipo de intervención.
Así, ante una cirugía de bajo riesgo en un paciente asintomático y sin factores de riesgo clínicos
(RCRI) será suficiente con realizar una buena anamnesis y una exploración física adecuada
(Casademont J, 2013). En pacientes con un perfil de riesgo alto deberemos añadir a la valoración un
electrocardiograma, incluso en aquellos que estén asintomáticos. 

Ecocardiograma: en general, no se recomienda realizar un ecocardiograma preoperatorio de
rutina en todos los pacientes con enfermedad cardíaca. Sin embargo, será necesario conocer
la función del ventrículo izquierdo en algunas situaciones, ya que es una variable predictora de
eventos cardíacos postoperatorios. Se aconseja en:
Pacientes asintomáticos con alto riesgo quirúrgico (índice de Lee ≥3 puntos)(Kristensen
SD, 2014).
Sospecha de insuficiencia cardíaca sin etiología filiada y/o con FEVI no conocida.
Fibrilación auricular o taquicardia ventricular detectada en el perioperatorio (Kristensen
SD, 2014).
Sospecha de enfermedad valvular o valvulopatía conocida.
Pruebas cardiológicas no invasivas (prueba de estrés) (algoritmo): en pacientes con mala
capacidad funcional con uno o más factores clínicos de riesgo (RCRI) se puede considerar la
realización de una prueba de imagen con estrés antes de la cirugía siempre que esto vaya a
influir en el manejo perioperatorio (Devereaux PJ, 2015).
Pruebas cardiológicas invasivas: en los pacientes con angina de pecho III (limitación
marcada de la actividad física) o IV (incapacidad para realizar cualquier actividad sin angina), la
realización de una revascularización coronaria antes de la cirugía de riesgo moderado­alto
puede ser prudente (Patel MR, 2012). Sin embargo, la colocación de un stent farmacoactivo
contraindica la realización de una cirugía programada en los 6 primeros meses posteriores. Por
tanto, se requiere una evaluación individual del riesgo­beneficio en pacientes con
enfermedades que amenazan la vida (por ejemplo, cáncer o un traumatismo) que requieren
cirugía no cardíaca inmediata.

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Algoritmo de actuación
Valoración de riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca 
 
 

Valoración de riesgo pulmonar
 
La evaluación respiratoria preoperatoria tiene como objetivo predecir la aparición de complicaciones
postoperatorias, tales como: atelectasia, infección respiratoria, insuficiencia respiratoria aguda,
derrame pleural, ventilación mecánica prolongada, exacerbación de la enfermedad respiratoria
crónica y broncoespasmo. 
 
¿Cuál es el riesgo dependiente del paciente? (Smetana GW, 2006) 
 

Edad >50 años.
ASA >2 (tabla 4).
Dependencia funcional.
Tabaquismo: los datos indican que el cese del hábito tabáquico solo disminuye el riesgo si se
produce de 6 a 8 semanas antes de la intervención (Merli GJ, 2008).
Insuficiencia cardíaca congestiva.
EPOC: el riesgo de presentar complicaciones postoperatorias se incrementa entre 2,5 y 5
veces (Merli GJ, 2008). Este riesgo aumenta con la gravedad de la enfermedad (Casademont
J, 2013).
SAHS: el índice de apnea­hipopnea y la invasividad de la cirugía son los determinantes más
importantes de riesgo perioperatorio (Meoli AL, 2003; Kaw R, 2012).
Hipertensión pulmonar: se asocia a un aumento de insuficiencia ventricular derecha,
isquemia miocárdica e hipoxia postoperatorias, con una mortalidad del 7%, por lo que se debe
evitar la cirugía salvo que sea absolutamente necesaria (Merli GJ, 2008).
Hipoalbuminemia (<3,5 mg/dl).

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 Tabla 4. Clasificación de riesgo anestésico según la American Society of Anesthesiologists.

Grado ASA Características del paciente

I Paciente sano.

Patología sistémica leve moderada, relacionada o no con
II
la causa quirúrgica.

Patología sistémica grave, relacionada o no con la causa
III
quirúrgica.

Patología sistémica grave, que puede ocasionar la muerte
IV
con o sin cirugía.

V Paciente extremadamente grave.

 
Aunque la obesidad a veces conlleva un patrón pulmonar restrictivo, no está definitivamente
demostrado que suponga un factor de riesgo para los principales resultados adversos
postoperatorios, con la excepción de eventos tromboembólicos (Merli GJ, 2008). 
 
En lo que se refiere al asma, si este está bien compensado, no aumenta el número de complicaciones
perioperatorias (Casademont J, 2013). 
 
¿Cuál es el riesgo derivado de la cirugía? 

Localización de la cirugía:
Cirugías torácicas y abdominales (especialmente con incisiones abdominales superiores)
(Degani­Costa LH, 2014).
Cirugía vascular, neurocirugía y a nivel de cuello (Smetana GW, 2006).
Tiempo quirúrgico mayor de 3h (Degani­Costa LH, 2014).
Anestesia general.
Cirugía urgente o emergente.

Se ha diseñado la escala de riesgo ARISCAT (The Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in
Catalonia) para la predicción de complicaciones pulmonares postoperatorias (infección respiratoria,
insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, atelectasia, neumotórax, derrame pleural, neumonitis
aspirativa), basada en siete factores objetivos que valoran tanto las condiciones del paciente como de
la cirugía, que son fácilmente evaluables en la práctica clínica diaria (Canet J, 2010).

 Tabla 5. Índice ARISCAT.

Factores independientes de riesgo Puntos*

Edad:
 
51­80 años. 3 
>80 años. 16

Saturación O2 preoperatoria:
 
91­95%. 8 
≤90%. 24

Infección respiratoria en el último mes 17

Anemia preoperatoria (<10 g/dl) 11

Tipo de cirugía:  
15 
Abdominal superior. 24
Intratorácica.
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Duración de la cirugía:
 
2­3 horas. 16 
>3 horas. 23

Cirugía urgente 8

*Riesgo bajo (1,6%) <26 puntos; riesgo intermedio (13,3%) 26­44 puntos; riesgo alto
(42,1%) ≥45 puntos.

¿Cuáles son las recomendaciones? 

Estudio preoperatorio:
Radiografía de tórax: se recomienda su realización en pacientes con enfermedad
cardiopulmonar y los mayores de 50 años de edad sometidos a cirugía del aneurisma
aórtico abdominal o cirugía abdominal superior/torácica.
Espirometría: no existe ningún límite inferior de FEV1 a partir del cual aumenten las
complicaciones postoperatorias (Bapoje SR, 2007). Por tanto, el beneficio de realizar una
espirometría preoperatoria de rutina en todos los pacientes no está demostrado
(Smetana GW, 2006). Puede considerarse su realización preoperatoria en casos de
cirugía bariátrica, cifoescoliosis o patología neuromuscular sometidos a anestesia
general, y se considera indicada en los siguientes supuestos:
EPOC sometidos a cirugía torácica, en especial en casos de resección pulmonar.
Algunos EPOC grave, con el objetivo de valorar el riesgo anestésico y optimizar el
tratamiento preoperatorio (Casademont J, 2013).
Sospecha de enfermedad pulmonar crónica no diagnosticada o disnea no
explicada después de una evaluación clínica cuidadosa (Lawrence VA, 1996).
Screening de SAHS: el SAHS está presente en hasta un 22% de la población adulta que
se somete a cirugía, pero casi el 70% de ellos no tienen diagnóstico previo a la
evaluación preoperatoria (Finkel KJ, 2009). Por lo tanto, la investigación activa de los
síntomas (ronquidos, apneas, y somnolencia diurna excesiva) se debe incluir de forma
rutinaria en la historia clínica preoperatoria. Se recomienda descartar su presencia en los
siguientes casos:
Cirugía bariátrica.
Condiciones médicas en las que el SAHS es frecuente (obesidad, hipertensión,
diabetes tipo 2, hipotiroidismo no controlado, insuficiencia cardíaca congestiva y
accidente cerebrovascular).
Características de las vías respiratorias superiores que predicen una intubación
difícil.
El test de la marcha de 6 minutos puede ser útil para pacientes de alto riesgo
programados para cirugía bajo anestesia general (Keeratichananont W, 2015).
Periodo perioperatorio: de forma general, se recomienda una buena fisioterapia respiratoria
y un adecuado control del dolor para evitar la formación de atelectasias e infección respiratoria. 
En el paciente con hiperreactividad bronquial sometidos a anestesia general con intubación
endotraqueal, se recomienda comenzar con esteroides sistémicos por vía oral y salbutamol
cinco días antes del procedimiento (Silvanus MT, 2004). 
Salvo en caso de contraindicación por el procedimiento quirúrgico, la cabecera debe
mantenerse a 30º ya que reduce la incidencia de neumonía asociada al ventilador. 
En referencia a las patologías específicas, se pueden establecer las siguientes pautas de
actuación:
En la EPOC y el asma, el tratamiento de las exacerbaciones tras la cirugía no difiere del
aceptado en las exacerbaciones no quirúrgicas que requieren hospitalización. En caso de
infección pulmonar, debe realizar tratamiento antibiótico durante al menos 10 días y, si es
posible, retrasar la cirugía (Edrich T, 2010).
Los pacientes que en los últimos 6 meses hayan recibido corticoides a dosis
superiores a 20 mg/día durante más de 3 semanas tendrán que ser tratados con
hidrocortisona (100 mg/8 horas) durante la cirugía y hasta 24 horas después
(Casademont J, 2013).

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Los pacientes con SAHS deben continuar el tratamiento con CPAP durante el
perioperatorio (De Hert S, 2011).

Valoración de riesgo hepático
 
El hígado se encarga de funciones tan importantes como el metabolismo de fármacos, la eliminación
de toxinas y la producción de las proteínas plasmáticas. Por tanto, el deterioro de cualquiera de estas
funciones puede contribuir a un aumento del riesgo perioperatorio (Hanje AJ, 2007). En los pacientes
con enfermedad hepática, el riesgo quirúrgico depende de la naturaleza y la gravedad de la
enfermedad, de las comorbilidades y del tipo de cirugía (Patel T, 1999). 
 
¿Cuál es el riesgo dependiente del paciente? 
 

Situación clínica y comorbilidades del paciente (Kiamanesh D, 2013): ASA­PS IV o V;
género masculino, edad >70 años, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, infección preoperatoria, hipotensión intraoperatoria, hemorragia digestiva alta, ascitis.
Enfermedad hepática subyacente: ictericia obstructiva (sobre todo a partir de niveles >11
mg/dl)(Hanje AJ, 2007), hepatitis aguda, hepatitis crónica sintomática y/o con datos histológicos
de hepatitis grave activa, cirrosis.
Gravedad de la enfermedad hepática: en pacientes cirróticos, la clasificación de Child­Pugh,
empleada inicialmente como predictor de mortalidad a corto plazo y el índice de MELD (9,57 x
Ln (creatinina) + 3,78 Ln (bilirrubina) + 11,2 Ln (INR) + 6,43), utilizado para seleccionar los
candidatos a trasplante hepático, sirven también para la predicción de riesgo de complicaciones
y mortalidad en el periodo postoperatorio (Telem DA, 2010). En general, los pacientes con
cirrosis Child A o MELD <10 presentan buena tolerancia a la cirugía, mientras que los pacientes
con Child B y MELD entre 10­15 deben recibir una adecuada optimización preoperatoria y, en
estos casos, la resección hepática extensa está contraindicada.

 
 Tabla 6. Child­Pugh.

  1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina <2 mg/dl 2­3 mg/dl >3 mg/dl

Albúmina >3,5 mg/dl 2,8­3,5 mg/dl <2,8 mg/dl

Protrombina >50% 30­50% <30%

Ascitis No Leve Moderada­grave o con diuréticos

Encefalopatía hepática No Grado I­II Grado III­IV

5­6 puntos: riesgo quirúrgico bajo; 7­9 puntos: riesgo moderado; 10­15 puntos: riesgo
alto.

¿Cuál es el riesgo dependiente de la cirugía? 
 
El riesgo en pacientes cirróticos está aumentado en cirugía abdominal (sobre todo en procedimientos
de la vía biliar), cirugía cardiotorácica y resección hepática (Friedman LS, 1999). La laparoscopia
presenta tiempos quirúrgicos más cortos, menor tasa de complicaciones y menor estancia hospitalaria
que la laparotomía (Laurence JM, 2012). 
 
¿Cuáles son las recomendaciones? 

Contraindicaciones para la cirugía electiva (Friedman LS, 1999): hepatitis alcohólica aguda
(se recomienda esperar 12 semanas para la intervención), hepatitis viral aguda, cirrosis Child C
o MELD >15, insuficiencia hepática fulminante, coagulopatía grave (prolongación del tiempo de
protrombina >3 segundos a pesar de la administración de vitamina K; recuento de plaquetas
<50.000/mm3), complicaciones extrahepáticas graves (insuficiencia renal aguda, cardiopatía,
insuficiencia cardíaca, hipoxemia).

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15/2/2017 Guía clínica de Valoración preoperatoria en cirugía

Valoración preoperatoria: no se recomienda la evaluación sistemática de la función hepática a
menos que la historia clínica y la exploración física hagan sospechar una enfermedad hepática
subyacente (Smetana GW, 2003). 
En pacientes con hepatopatía crónica conocida se deben descartar la presencia de una serie
de situaciones clínicas que pueden requerir un tratamiento específico antes de la cirugía (Hanje
AJ, 2007; O'Leary JG, 2009; Im GY, 2014).
Se debe asegurar una ingesta adecuada de proteínas (1­1,5 g/kg por día) para evitar la
desnutrición. La nutrición enteral preoperatoria mejora el pronóstico y en caso de
necesitar una gastrostomía percutánea debemos tener en cuenta que la presencia de
varices o ascitis la contraindican.
En caso de presentar coagulopatía, se recomienda la administración intramuscular de la
vitamina K y/o transfusiones de plasma fresco congelado con el objetivo de alcanzar un
INR <1,5. De forma general, en ausencia de hemorragia no se recomienda la
administración de plaquetas si la cifra es superior a 50.000/mm3.
Ante una descompensación ascítica, el tratamiento se realiza con diuréticos y
paracentesis evacuadora, y debe descartarse la presencia de peritonitis bacteriana
espontánea.
No se ha demostrado que la cirugía aumente el riesgo de sangrado por varices. No
obstante, se recomienda profilaxis con betabloqueantes.
En lo que se refiere a la encefalopatía hepática, no se recomienda el tratamiento
profiláctico. Se deben evitar en la medida de lo posible los fármacos sedantes y los
opioides.
Por último, debemos recordar que en cirrosis avanzada la creatinina puede sobrestimar
el filtrado glomerular real debido a la pobre masa muscular de este tipo de pacientes. No
obstante, es importante evitar fármacos nefrotóxicos y en caso de realizar paracentesis
evacuadoras administrar posteriormente albúmina.

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15/2/2017 Guía clínica de Valoración preoperatoria en cirugía

Algoritmo de actuación
Valoración de riesgo hepático 
 
 

Evaluación perioperatoria de enfermedades endocrinas
 
Este apartado se centra en las 2 endocrinopatías más importantes en el perioperatorio: diabetes
mellitus e insuficiencia suprarrenal. 
 
1. Diabetes mellitus. 
 
Los valores elevados de glucosa en el perioperatorio se han asociado a un incremento de los
fenómenos cardiovasculares agudos, a un retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica y a un
aumento en la tasa de infecciones (Dronge AS, 2006; King JT, 2011; Casademont J, 2013). 
 
Por otra parte se ha demostrado que el control intensivo de las glucemias aumenta la incidencia de
hipoglucemia (Buchleitner AM, 2012) sin una reducción significativa del riesgo de complicaciones
asociadas a la hiperglucemia. 
 
¿Cuál es el objetivo de control glucémico perioperatorio? 
 

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15/2/2017 Guía clínica de Valoración preoperatoria en cirugía

En la actualidad los niveles óptimos de glucemia en el perioperatorio no están bien establecidos. Las
últimas recomendaciones de la American Diabetes Association establecen un intervalo de glucemia
entorno a 140­180 mg/dl para la mayoría de pacientes críticamente enfermos y en pacientes no
críticos una glucemia preprandial <140 mg/dl y al azar <180 mg/dl. 
 
¿Cuáles son las recomendaciones en el perioperatorio? 
 
Se ha demostrado que una hemoglobina glicosilada (HbA1c) >6,5% aumenta el riesgo de
complicaciones en el postoperatorio (Goodenough CJ, 2015) y en los casos en los que el control
glucémico es muy deficiente (HbA1c >9%) debería intentarse su optimización antes de la cirugía. Por
tanto, se requiere una determinación preoperatoria de HbA1c, a menos que se haya solicitado en los
2­3 meses previos (Moghissi ES, 2009). 
 
Además, se aconseja conocer la función renal tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio
inmediato. 
  
En todo paciente diabético es necesario documentar los siguientes datos (Joshi GP, 2010): tipo de
diabetes, tratamiento domiciliario (insulina, antidiabéticos orales), especificando dosis y horario,
control de glucemias en domicilio, historia de hipoglucemias y existencia de complicaciones micro y
macroangiopáticas. 
 
¿Cómo se trata la hiperglucemia perioperatoria? 
 
El manejo de la hiperglucemia va a estar condicionado por varios factores: tratamiento antidiabético
en domicilio, características de la cirugía (duración, tiempo de ayuno previo) y de la anestesia, y del
empleo de corticoides y de otros fármacos durante el perioperatorio. 
  
La supresión de metformina 24­48 horas antes de la intervención no se justifica a no ser que exista
que el paciente presente un riesgo aumentado de acidosis láctica, como sucede en pacientes con
hipoxia, insuficiencia renal y/o insuficiencia hepática. 
 
Cirugía menor: se mantendrá la medicación habitual (antidiabéticos orales o insulina subcutánea)
hasta la noche previa a la intervención quirúrgica. El día de la cirugía, con el paciente en ayunas, se
iniciará perfusión de suero glucosado al 5% (ritmo 100 ml/h) y en caso de que el paciente sea
insulinodependiente deberá recibir su dosis habitual matutina de insulina basal. Posteriormente, se
realizarán correcciones con insulina rápida/análogo subcutánea cada 4 horas en función de la
glucemia capilar. 
 
Cirugía mayor: al igual que en la cirugía menor, el paciente deberá cumplir su pauta habitual durante
el día previo, así como el ayuno nocturno. 
 
En lo que se refiere al sistema de administración, la insulina por vía subcutánea presenta una
absorción muy variable debido a la inestabilidad metabólica e hipoperfusión tisular que conllevan los
procedimientos de larga duración. La insulina rápida diluida en suero fisiológico 0,9% (en una
concentración de 1UI/1 ml) administrada en perfusión continua posee una vida media corta y permite
realizar ajustes rápidos de forma segura al realizar una monitorización continua. Por tanto, se
considera el tratamiento de elección en el perioperatorio de la cirugía mayor (Merli GJ, 2008). 
 
Se reiniciará tratamiento con pauta habitual de insulina subcutánea una vez se haya iniciado dieta oral
con suficiente aporte de hidratos de carbono y los requerimientos de insulina sean estables. Debemos
recordar que no se debe suspender la perfusión de insulina hasta 2 horas tras la administración de la
insulina subcutánea de insulina rápida o hasta 2­4 horas después de empezar con NPH, detemir o
glargina. 
 

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Algoritmo de actuación
Evaluación perioperatoria de enfermedades endocrinas: diabetes mellitus 
 
 
2. Insuficiencia suprarrenal. 
 
La cirugía supone una situación de estrés que desencadena unos requerimientos de glucocorticoides
y mineralcorticoides superiores a los habituales. En pacientes con insuficiencia suprarrenal la
capacidad de síntesis de estas hormonas está disminuida. Por tanto, con el objetivo de evitar la
inestabilidad hemodinámica, se recomienda el aumento de dosis de glucocorticoides exógenos
durante el periodo perioperatorio. 
 
En pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria no se recomienda incrementar el aporte de
fludrocortisona, dado que las altas dosis de hidrocortisona empleadas en estas situaciones
comportan la actividad mineralcorticoidea suficiente (Quinkler M, 2012). 
 
La dosis adecuada y el momento de inicio de la dosis de estrés de glucocorticoides es controvertido.
En la siguiente tabla se describen las recomendaciones para el ajuste de dosis en aquellos pacientes
que reciben tratamiento sustitutivo por IS (tabla 7). 
 
 Tabla 7. Tratamiento con glucocorticoides en el perioperatorio.

Tipo de cirugía Tratamiento con glucocorticoide perioperatorio

Cirugía mayor
100 mg de hidrocortisona iv o im antes de la
anestesia.
Hidrocortisona 50 mg cada 8 horas iv o 150 mg iv en
perfusión continua el día de la cirugía.

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Volver a la dosis sustitutiva habitual en los 2­4 días
siguientes.

Cirugía menor
100 mg de hidrocortisona iv o im antes de la
(cataratas, hernia
anestesia.
inguinal, etc.).
Doblar la dosis oral habitual 24 horas, después
Arteriografía.
volver a la dosis normal.
Endoscopia.

Trabajo de parto: hidrocortisona iv 25 mg cada
6 horas. Si éste es prolongado 100 mg/8 horas o
Parto perfusión continua hasta el parto.
Doblar la dosis oral durante 24­48 horas tras el
parto.

 
En lo que se refiere a los pacientes que reciben dosis terapéuticas de glucocorticoides por una
patología distinta (por ejemplo EPOC), algunos autores cuestionan la necesidad de una dosis de
estrés adicional en el perioperatorio, siempre y cuando sigan recibiendo su dosis diaria habitual (Marik
PE, 2008). 
 
No obstante, se debe considerar el tratamiento sustitutivo en aquellos pacientes con mayor riesgo de
supresión del eje hipotálamo­hipofisario­adrenal (Todd GRG, 2002; Hengge UR, 2006; Casademont J,
2013):

Tratamiento con 5 mg/día de prednisona o equivalente durante más de 3 semanas.
Tratamiento crónico con glucocorticoides inhalados a dosis de >1,5 mg/día o tópico a dosis de
>2 g/día.
Supresión de glucocorticoides de larga evolución en el último año.

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Más en la red
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila­
Roman VG, Gerhard­Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC,
Thompson A, Ting HH, Uretsky BF, Wijeysundera DN; American College of Cardiology;
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2016. Texto completo

Autores
  Eva María Romay Lema Médico Residente de Medicina Interna

http://www.fisterra.com/guias­clinicas/valoracion­preoperatoria­cirugia/ 14/15
15/2/2017 Guía clínica de Valoración preoperatoria en cirugía

  Pablo Ventura Valcárcel Médico Especialista en Medicina Interna

  Iria Iñiguez Vázquez Médico Especialista en Medicina Interna

  Manuel Lorenzo López Médico Residente de Medicina Interna
Reboiro

  Roi Suárez Gil Médico Residente de Medicina Interna

  Rafael Monte Secades Médico Especialista en Medicina Interna
 
Servicio de Medicina Interna. Hospital Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
 

http://www.fisterra.com/guias­clinicas/valoracion­preoperatoria­cirugia/ 15/15