CHAVO

DIAGNOSTICO ESTRATEGICO DE LOS
SERVICIOS DE CIRUGIA Y URGENCIAS DE LA

E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE MEDIANA
COMPLEJIDAD DE SAN JUAN DEL CESAR- LA
GUAJIRA PERIODO II DEL 2017
1
DIAGNOSTICO ESTRATEGICO DE LOS SERVICIO DE CIRUGIA Y
URGENCIAS DE LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE MEDIANA
COMPLEJIDAD DE SAN JUAN DEL CESAR- LA GUAJIRA
PERIODO II
AYOS QUIROZ YULIANIS

BARROS KARLA YELITZA
FERNANDEZ VANGRIEKEN MAIRA ALEJANDRA
LOZANO ANGARITA YINETH
MACHADO OÑATE ANA LUZ
MUZA GOMEZ LISETH MARINA
PICAZZA GUTIERREZ KAREN PATRICIA
PITRE ORDOÑEZ YULIETHSY KATERINE
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
GESTION EN SALUD
SAN JUAN DEL CESAR – GUAJIRA
2017- II
2
DIAGNOSTICO ESTRATEGICO DE LOS SERVICIO DE CIRUGIA Y
URGENCIAS DE LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE MEDIANA
COMPLEJIDAD DE SAN JUAN DEL CESAR- LA GUAJIRA
PERIODO II
AYOS QUIROZ YULIANIS

BARROS KARLA YELITZA
FERNANDEZ VANGRIEKEN MAIRA ALEJANDRA
LOZANO ANGARITA YINETH
MACHADO OÑATE ANA LUZ
MUZA GOMEZ LISETH MARINA
PICAZZA GUTIERREZ KAREN PATRICIA
PITRE ORDOÑEZ YULIETHSY KATERINE
EVELINA HERRERA
DOCENTE SUPERVISORA
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
GESTION EN SALUD
SAN JUAN DEL CESAR – GUAJIRA
3
2017-II
Contenido
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................... 7
1. JUSTIFICACION ................................................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 9
2.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................ 9
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 9
3. MARCO TEORICO .............................................................................................................................. 10
3.1. TEORIA NEOCLASICA DE LA ADMINISTRACION ........................................................... 10
4. MARCO LEGAL .................................................................................................................................. 12
5. GENERALIDADES ............................................................................................................................. 14
5.1. DIAGNOSTICO ESTRATEGICO............................................................................................. 14
5.2. MATRIZ DOFA ........................................................................................................................... 15
5.3. DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL........................................................................................... 16
5.4. PLANES DE MEJORAMIENTO .............................................................................................. 17
5.5. RESEÑA HISTORICA DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL. ........................................ 18
5.6. RAZÓN SOCIAL ........................................................................................................................ 20
5.7. FILOSOFIA ................................................................................................................................. 21
5.8. NATURALEZA JURÍDICA ....................................................................................................... 21
6. PLATAFORMA ESTRATEGICA....................................................................................................... 23
6.1. LOGO........................................................................................................................................... 23
6.2. LEMA ........................................................................................................................................... 23
6.3. MISIÓN ........................................................................................................................................ 24
6.4. VISIÓN ......................................................................................................................................... 24
6.5. OBJETIVOS................................................................................................................................ 24
6.6. POLITICAS ................................................................................................................................. 25
6.6.1. POLÍTICA DE CALIDAD ................................................................................................. 25
6.6.2. POLITICAS INSTITUCIONALES ................................................................................... 25
6.6.3. POLITICAS DEL HOSPITAL .......................................................................................... 28
6.6.4. POLÍTICA IAMI .................................................................................................................. 28
4
6.6.5. POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL ............................................................. 28
6.6.6. POLÍTICA DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL ............................................. 29
6.6.7. POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS ....................................................................... 29
6.6.8. POLÍTICA SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCPUACIONAL29
6.6.9. POLÍTICA DE RECLUTAMIENTO ................................................................................. 30
6.6.10. POLÍTICAS DE VINCULACIÓN. .................................................................................... 30
6.6.11. POLÍTICA DE ADIESTRAMIENTO Y DESARROLLO ............................................... 31
6.6.12. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN Y LÍNEA DIRECTA ................................................ 31
6.6.13. POLÍTICA DE SALUD ...................................................................................................... 31
6.6.14. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ............................................................. 31
6.7. PRINCIPIOS ETICOS DE LA INSTITUCION ........................................................................ 32
6.8. VALORES ETICOS DE LA INSTITUCION ............................................................................ 34
7. DESCRIPCION DEL PROCESO ADMINISTRATIVO APLICADO EN LA E.S.E. HOSPITAL
SAN RAFAEL .............................................................................................................................................. 36
7.1. ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE MEDIANA
COMPLEJIDAD SAN JUAN DEL CESAR DEPARTAMENTE DE LA GUAJIRA ....................... 36
7.2. FUNCIONES Y COMPETENCIAS .......................................................................................... 37
7.3. JUNTA DIRECTIVA................................................................................................................... 38
7.4. EL GERENTE ............................................................................................................................. 42
7.5. COMITES .................................................................................................................................... 42
7.6. PORTAFOLIO DE SERVICIOS ............................................................................................... 51
7.7. MANUALES ................................................................................................................................ 57
7.8. GUIAS DE ATENCION ............................................................................................................. 66
7.9. PROTOCOLOS .......................................................................................................................... 67
8. ETAPA DE DIRECCION .................................................................................................................... 68
8.1. ESTILO DE DIRECCION .......................................................................................................... 68
9. COMUNICACIÓN ................................................................................................................................ 69
10. ETAPA DE CONTROL .................................................................................................................. 70
10.1. CONTROL DISCIPLINARIO. ................................................................................................... 70
10.2. CONTROL INTERNO ................................................................................................................ 71
10.3. SISTEMAS DE EVALUACION Y CONTROL........................................................................ 74
11. PLANTA FISICA ............................................................................................................................ 76
12. TALENTO HUMANO ..................................................................................................................... 79
12.1. PROCESOS ASISTENCIALES ............................................................................................... 80
5
12.1.1. NIVEL I ................................................................................................................................ 80
12.1.2. NIVEL II............................................................................................................................... 82
12.1.3. PROCESOS ADMINISTRATIVOS ................................................................................. 85
12.1.4. NUMERO DE TRABAJADORES ................................................................................... 87
12.2. PROVISIÓN DEL TALENTO HUMANO (RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN) .............. 91
12.3. APLICACIÓN DEL TALENTO HUMANO .............................................................................. 91
1. Inducción ..................................................................................................................................... 91
2. Reentrenamiento ........................................................................................................................ 91
3. Evaluación de desempeño........................................................................................................ 91
12.4. DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO ........................................................................... 93
12.5. CONTROL DEL TALENTO HUMANO: ................................................................................. 93
12.6. TIPO DE CONTRATACION DEL TALENTO HUMANO. .................................................... 93
12.7. CALCULO DE PERSONAL CIRUGIA ................................................................................... 96
12.8. CALCULO DE PERSONAL URGENCIAS ........................................................................ 97
13. RECURSOS FINANCIEROS ........................................................................................................ 99
14. RECURSOS MATERIALES ....................................................................................................... 100
14.1. ESTÁNDARES DE HABILITACION ..................................................................................... 100
15. INVENTARIO DEL SERVICIO DE CIRUGIA DE LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE
MEDIANA COMPLEJIDAD ..................................................................................................................... 111
16. SITUACION DE SALUD DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE SAN JUAN DEL CESAR DEL
DEPARTAMENTO DE LA GUAJIRA .................................................................................................... 111
16.1. DESCRIPCION DEL MUNICIPIO DESAN JUAN DEL CESAR ....................................... 111
16.2. SITUACION DE SALUD PÚBLICA ...................................................................................... 112
16.3. LAS 10 ENFERMEDADES DE MAYOR CONSULTA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
115
16.4. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD .......................................................................... 116
16.5. OFERTA Y DEMANDA ........................................................................................................... 117
17. DIAGNOSTICO ESTRATÉGICO ..................................................... Error! Bookmark not defined.
MATRIZ DFC CIRUGIA .................................................................................. Error! Bookmark not defined.
18. PLANES DE MEJORAMIENTO .................................................................................................... 1
6
INTRODUCCIÓN
El proceso administrativo es el conjunto de fases y etapas sucesivas que se

interrelacionan entre sí para alcanzar las metas y objetivos de una organización o
una empresa. Estas etapas son conocidas como la planeación, organización,
ejecución, dirección y control son importantes ya que garantizan el desarrollo
efectivo y productivo de cada una de las actividades y procesos que se realizan,
además contribuyen positivamente en el desempeño de los trabajadores.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud, al igual que toda organización

requiere de acciones colectivas con criterios que garanticen la calidad en La
prestación de los servicios, con la implementación de estrategias que generen
cambios positivos para el desarrollo de la misma, como en este caso es la
realización de un diagnostico estratégico desarrollado con el fin de conocer las
debilidades, carencias y fortalezas que presenta el hospital san Rafael de san Juan
cesar la guajira, y diseñar un plan de acción para mejorar esas condiciones.
Es importante desarrollar un diagnostico estratégico que permita identificar y

conocer la situación real-actual de la institución contribuyendo el mejoramiento de
la calidad de la atención y generando cambios en los procesos, talento humano y
atención al usuario que lleven a satisfacer las necesidades de los clientes
cumpliendo con las políticas institucionales.
7
1. JUSTIFICACION
Las instituciones prestadoras de servicios de salud como entes destinados a suplir

las necesidades de salud presentada en una sociedad requieren de cambios
internos representativos que lleven consigo nuevos retos ante un entorno más
dinámico y complejo, lo que las obliga a realizar procesos de cambios más flexibles
y adecuados a los nuevos requerimientos, con un carácter sistémico e integrador
para el ogro de los objetivos estratégicos.
Actualmente en Colombia la evolución que han tenidos las instituciones de salud

demuestran que la dirección estratégica se preocupa por la organización y las
transformaciones prácticas, lo que facilita resolver las insuficiencias de las
planeaciones previas, haciendo énfasis en la relación con que se garantice el
proceso, para que sea complejo y articulado en todas sus fases, la proyección y la
organización por una parte y por otra, la dirección/ejecución y el control, lo que
resulta premisa para el desarrollo de la institución. El diagnostico estratégico es
realizado por el grupo ruralito de la universidad popular del césar 2017-II del
programa de enfermería en el hospital SAN RAFEL de sanjuán del cesar la guajira
de segundo nivel de atención, para conocer la situación real actual de la institución
con el fin de fortalecer las debilidades, suplir las carencias y potencializar las
fortalezas, cumpliendo con los requisitos establecidos por los organismos de control
y desarrollar procesos que mejoren la calidad de los servicios prestados a los
usuarios.
8
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la situación real actual del servicio de cirugía de la E.S.E Hospital San
Rafael de San Juan del Cesar - la Guajira con el fin de implementar plan de acciones
correctivas a través de la aplicación de instrumentos que hacen parte del proceso
administrativo.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Analizar los elementos estratégicos de la institución la E.S.E Hospital San

Rafael de San Juan del Cesar - la Guajira.
 Describir como se encuentra la institución el tipo y características de la planta
física acordes con los criterios contemplados en la resolución 2003.
 Describir los recursos materiales y ecológicos su tipo, cantidad y estado de
la institución la E.S.E Hospital San Rafael de San Juan del Cesar - la Guajira.
 Describir el tipo y cualificación y cantidad del talento humano.
 Determinar la aplicación de las etapas del proceso administrativo de servicio
de cirugía.
 Determinar la situación de salud del servicio de cirugía.
 Grado de satisfacción de los usuarios que asisten al servicio de urgencia.
9
3. MARCO TEORICO
3.1. TEORIA NEOCLASICA DE LA ADMINISTRACION

El término teoría neoclásica es, en realidad, un tanto exagerado aun cuando no
presentan puntos de vista divergentes, tampoco se preocupan por alinearse dentro
de una organización común. En resumen, los autores neoclásicos no forman
propiamente una escuela bien definida, sino un movimiento relativamente
heterogéneo que recibe nombres como escuela operacional o escuela del proceso
administrativo. Nosotros preferimos el nombre de teoría por cuestiones didácticas y
para facilitar la presentación. (Chiavenato, Introducción a la teoría general de la
administración Edicion: 8, 2014)
Características de la teoría neoclásica.
Las principales características de la teoría neoclásica son las siguientes:
1. Énfasis en la práctica de la administración: La teoría neoclásica se

caracteriza por hacer énfasis en los aspectos prácticos de la
administración, por el pragmatismo y por la búsqueda de resultados
concretos y palpables, aunque no descuida los conceptos teóricos de la
administración.
2. Reafirmación relativa de los postulados clásicos: Puesto que los autores
neoclásicos pretenden poner las cosas en el lugar preciso, retoman gran
parte del material desarrollado por la teoría clásica, lo redimensionan y lo
reestructuran de acuerdo con las circunstancias de la época actual, para
darle una configuración más amplia y flexible. El enfoque neoclásico
utiliza de nuevo la mayor parte de los conceptos clásicos: estructura de la
organización lineal, funcional y línea-staff, relaciones de línea y asesoría,
problema de autoridad y responsabilidad y departamentalización.
3. Énfasis en los principios generales de la administración. Los autores
neoclásicos se preocuparon por establecer los principios generales de
administración, capaces de orientar al administrador en el desarrollo de
sus funciones, definiendo la manera como el administrador debe planear,
organizar, dirigir y controlar el trabajo de sus subordinados.
10
4. Énfasis en los objetivos y en los resultados: Los objetivos son valores
buscados o resultados deseados por la organización, que espera
alcanzarlos a través de la eficiencia de su operación. Si esta operación
falla, los objetivos o resultados se alcanzan parcialmente o, simplemente,
se frustran. Los objetivos justifican la existencia y operación de una
organización
5. Eclecticismo. Los autores neoclásicos, a pesar de basarse en gran parte
en la teoría clásica, son bastante eclécticos y recogieron el contenido de
casi todas las teoría administrativa, como fueron: la teoría de las
relaciones humanas, la teoría de la burocracia, la teoría estructuralista, la
teoría del comportamiento, la teoría matemática y la teoría de los
sistemas. (Rivas, 2011)
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TEORIA NEOCLÁSICA
• división del trabajo

• especialización
• jerarquía
• amplitud administrativa (Rivas, 2011)
11
4. MARCO LEGAL
La Resolución 2003 de 2014 tiene por objeto definir los procedimientos y
condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud, así como adoptar el Manual de Inscripción de
Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud que hace parte integral de la
presente resolución.
La presente resolución aplica a:
 Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

 Los Profesionales Independientes de Salud.
 Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.
 Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de
salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera
exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no
incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos.
 Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en lo de su
competencia.
La presente resolución, así como el manual aquí adoptado, no establecen
competencias para el talento humano, dado que las mismas se encuentran
reguladas en el marco legal correspondiente.
La autoevaluación que establece La Resolución 2003 de 2014, deberá realizarse en

los siguientes momentos:
 De manera previa a la inscripción del prestador y habilitación del o los

servicios.
 Durante el cuarto año de la vigencia de la inscripción inicial del prestador y
antes de su vencimiento.
 Antes del vencimiento del término de renovación anual de la inscripción de
que tratan los incisos segundo y tercero del artículo 9 de la presente
resolución.
12
 De manera previa al reporte de las novedades señaladas en el Manual de
Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios
de Salud, adoptado con la presente resolución.
 En cualquier momento antes del 30 de septiembre de 2014, para renovar la
habilitación por un año más, para los prestadores que les aplique el artículo
11 de la presente resolución.
La inscripción inicial de cada Prestador en el REPS tendrá una vigencia de cuatro
(4) años, contados a partir de la fecha de la radicación ante la entidad
Departamental o Distrital de Salud correspondiente. Se considera radicado cuando
haya agotado la totalidad del procedimiento de inscripción establecido en el artículo
7 de la presente resolución.
La vigencia de la inscripción para los prestadores que cuenten con la inscripción

renovada hasta el 31 de mayo de 2014, se ampliará hasta el 30 de septiembre de
2014.
Los prestadores de servicios de salud inscritos con servicios habilitados a la entrada

en vigencia de esta resolución, tendrán hasta el 30 de septiembre de 2014, para
realizar los ajustes necesarios y dar cumplimiento a lo establecido en la presente
resolución y en el Manual de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y
Habilitación de Servicios de Salud adoptado con la presente resolución.
La resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga la Resolución 1441

de 2013 y las demás disposiciones que le sean contrarias.
13
5. GENERALIDADES
5.1. DIAGNOSTICO ESTRATEGICO
El diagnostico estratégico es un proceso analítico que permite conocer la situación

real de la organización y del entorno que lo rodea, generando ideas para determinar
la orientación que se puede dará la empresa para escenarios futuros, cuya finalidad
es detectar las causas y efectos de los problemas encontrados, lo que permite
analizar y proponer alternativas viables de solución que ayuden a la disminución de
riesgos o la erradicación definitiva de los problemas encontrados.
Del mismo modo se pude decir que el Diagnóstico Estratégico es el punto de partida
de todo el proceso de planeación estratégico y esto se debe a que en las
organizaciones es imprescindible conocer los eventos del macro y micro entorno y
su manera de manifestación, lo cual permitirá saber cómo pueden influir los mismos
en los valores de los miembros de la organización y en las potencialidades
necesarias para poder cumplir la misión y lograr la visión y en relación con ello
establecer los valores necesarios para enfrentar dichos eventos sin que impacten
de manera negativa el sistema de creencias y valores básicos de los integrantes de
la organización.
Asimismo, si desde el inicio se conoce la posición estratégica de la organización se

puede garantizar la pro-actividad necesaria para evitar las posibles sorpresas. El
análisis se realiza con el objetivo de establecer fehacientemente la posición en que
se encuentra la organización, es decir, sus capacidades internas y los hechos o
eventos que tendrá que enfrentar, lo cual facilita establecer la intensidad de los
efectos de dichos impactos.
ANÁLISIS EXTERNO O AUDITORIA DEL ENTORNO: Ya que un gerente

estratégico primero tiene que entender la naturaleza del medio en que se mueve la
14
entidad. Para este análisis se utiliza el POAM (Perfil de Oportunidades y Amenazas
en el Medio), es la metodología que permite identificar y valorar las amenazas y
oportunidades potenciales de una empresa.
ANALISIS INTERNO O AUDITORIA ORGANIZACIONAL: Consiste en diagnosticar

el estado actual de la empresa evaluando las Fortalezas y Debilidades de la
empresa en relación con las oportunidades y amenazas que le presenta el medio
externo.
5.2. MATRIZ DOFA
La matriz DOFA es una de las herramientas administrativas más importantes ya que

permite identificar las diferentes situaciones posibles en la empresa que requieren
de una atención especial ya sea para corregir una situación o falencia, o para sacar
provecho de una oportunidad. Cualquiera sea el objetivo, se requiere del diseño de
unas estrategias para lograrlo. Si hablamos de fortalezas se deben diseñar
estrategias encaminadas a utilizar tales fortalezas con lo que se puede minimizar
los efectos de las posibles amenazas que se presenten. Mediante un correcto uso
de planes de contingencia y demás.
Así mismo la matriz DOFA nos muestra con claridad cuáles son nuestras
debilidades, nuestras oportunidades, nuestras fortalezas y nuestras amenazas,
elementos que, al tenerlos claros, nos da una visión global e integral de nuestra
verdadera situación.
El análisis DOFA debe enfocarse solamente hacia los factores claves para el éxito
de su negocio. Debe resaltar las fortalezas y las debilidades diferenciales internas
al compartir de manera objetiva y realista con la competencia y con las
oportunidades y amenazas claves de entorno.
15
5.3. DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL
Un diagnóstico institucional es un proceso de reflexión y análisis que tiene por

objetivo identificar las principales fortalezas y oportunidades de mejora de la gestión
a partir de las necesidades que se detectan en conjunto con la comunidad durante
el diagnóstico, se busca aportar a la definición de un plan de acción orientado a la
mejora de resultados y procesos.
Es una actividad vivencial que involucra a un equipo de personas de una empresa

o institución interesadas en plantear soluciones a situaciones o conflictos que deben
conducir a un plan de acción.
En salud constituye una herramienta sencilla y de gran utilidad para los gestores o
gerentes en salud por cuanto permite conocer la situación real y actual de una IPS,
ESE; y los problemas que impiden su crecimiento, sobrevivencia o desarrollo.
PROPÓSITOS DEL DIAGNÓSTICO
 Debe construir un ejercicio periódico.

 Debe incluir a todas las áreas de la empresa.
 Debe ser realizado siguiendo un enfoque estratégico.
CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO
 Debe ser objetivo.

 Debe ser sistemático.
 Debe ser integral.
 Debe ser periódico.
 Debe ser correctivo.
 Debe ser un trabajo en equipo.
16
PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO:
 El diagnóstico y desarrollo empresarial tiene una relación proporcional

directa.
 El diagnóstico es una herramienta gerencial.
 El diagnostico requiere de un ambiente propicio.
 El diagnostico debe inducir a la acción.
 El comportamiento empresarial es fiel reflejo del comportamiento directivo.
5.4. PLANES DE MEJORAMIENTO
LOS PLANES: Son el resultado del proceso de planeación y pueden definirse como
diseños o esquemas detallados de lo que habrá de hacerse a futuro y sus
especificaciones.
CLASIFICACIÓN DE LOS PLANES:
 Corto plazo: un término menor o igual a 1 año.

 Mediano plazo: entre 1 a 3 años.
 Largo plazo: entre 3 a 5 año
17
5.5. RESEÑA HISTORICA DE LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL.
La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del Cesar
– La Guajira, es una Institución que hace parte del Sistema de Seguridad Social en
Salud; inicialmente era un Puesto de Salud; conformado por una sala, un dormitorio
y una pequeña cocina; más tarde, pasó a ser un Centro de Salud Integral y en 1963
empezó a funcionar como Hospital Local, aprobado según la Resolución 00555 del
24 de mayo de 1963, emanada del Ministerio de Salud; obtuvo la Personería
Jurídica No. 765 en Junio de 1972, expedida por la Gobernación del Departamento
de La Guajira.
En el año de 1988, se constituye en Hospital Regional de la Baja Guajira, brindando

atención de segundo nivel a la región. Simultáneamente cumple la función de nivel
local de atención primaria en el municipio de San Juan del Cesar, con los servicios
de: Urgencias, Cirugías Programadas con un recurso humano inicialmente de:
Médico General, Cirujano, Ginecólogo, Pediatra con atención las 24 horas del día
y un equipo de enfermería en los tres turnos.
Posteriormente fue trasladado a la nueva sede donde funciona en la actualidad,

ubicada al sureste del municipio. Inaugurada el 15 de octubre de 1988; para este
período era Presidente el Dr. Virgilio Barco Vargas, Ministro de Salud Dr. Luis
Arracet Esquivel, Gobernador Dr. Luis Felipe Ovalle Isaza y como Director del
Hospital Dr.Práxedes Crispín Bolaño Brito.
De acuerdo con la Ley 100 de 1993, se reestructura el Sistema de Seguridad Social

del país y se dicta la Ordenanza No. 017 de Mayo de 1994, por la cual se crea el
Hospital San Rafael de San Juan del Cesar como Empresa Social del Estado,
establecimiento público de orden departamental, concebido como un actor social
que funciona como agente dentro del sector de la salud, en el marco de una
plataforma económica de libre mercado y modelada por principios solidarios, que se
encuentran bajo la regulación y control del Estado. Razón por la cual, el Hospital
funciona con la autonomía política y financiera necesarias, para prestar los servicios
18
con la calidez y calidad, esenciales para satisfacer las necesidades de salud del
usuario y a su vez sobrevivir, crecer y desarrollarse en medio de una competencia
dada por otros prestadores dentro de un área social de mercado de servicios de
salud.
Entre los años 2003 y 2007, el Gobierno Nacional a través del Ministerio de
Protección Social lideró el proyecto de reorganización de redes de prestación de
servicios de salud, en la que la E.S.E Hospital San Rafael Nivel II llevó a cabo los
procesos de reorganización institucional, adquiriendo así la dimensión real de una
institución de mediana complejidad; durante la administración del Dr. José Eduardo
Fernández Celedón, se redujo la planta de personal administrativo.
En el año 2007, en el período gerencial de la Dra. Eliana Margarita Mendoza

Mendoza: se realizó la ampliación y remodelación de los Servicios de Urgencias,
Cirugía, Pediatría, Sala de Partos y se construyó la Unidad de Cuidados Intensivos
Adultos y Pediátrica.
El 6 de diciembre del año 2009, se construyó el auditorio de la institución bajo la

dirección del Dr. Marco Antonio Bolaños Vega y en la vigencia del 2010 se iniciaron
actividades en las nuevas instalaciones de las Unidades de Cuidados Intensivos de
la E.S.E Hospital San Rafael.
En el año 2013 bajo la Gerencia del Dr. Luis Constantino Muñoz Vence, se adquirió
la Unidad Móvil Médico Odontológica y se mejoró la infraestructura de algunos
puestos de salud de la zona rural.
En la actualidad la E.S.E presta servicios de mediana complejidad: Urgencias las

24 horas del día, Servicio de Hospitalización, Servicio de Cirugía y Sala de Partos,
Ginecobstetricia, Ginecología, Fisioterapia, Terapia Respiratoria, Pediatría,
Medicina Interna, Ortopedia y Traumatología, Anestesiología, Urología,
Oftalmología, Otorrinolaringología, Fonoaudiología, Neurología, Neurocirugía,
Cirugía Maxilofacial, Cirugía Plástica y Estética, Dermatología, Fisioterapia,
19
Laboratorio Clínico, Servicio Transfusional, Servicio Farmacéutico, Radiología e
Imágenes Diagnósticas y Transporte asistencial básico y medicalizado.
En la baja complejidad se prestan servicios de Consulta Médica General,

Odontología, Psicología, Vacunación, Nutrición, Citologías, y actividades de
Promoción y Prevención intra y extramurales.
La E.S.E Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del Cesar, cuenta con hotelería
de 64 camas, una infraestructura física de pabellón horizontal, habitaciones
confortables distribuidas en los servicios de: Hospitalización Pediátrica, Medicina
Interna, Ginecoobstetricia y Cirugía.
Además, cuenta con 54 empleados de planta y servicios indirectos con

Asociaciones Sindicales de aproximadamente 300 asociados.
En la actualidad, la gerencia la de la E.S.E está en manos de la Dra. Eliana Margarita

Mendoza Mendoza, nombrada mediante Decreto 525 de 2016 emanado de la
Gobernación del Departamento, dentro de sus metas a mediano plazo está la
disminución del déficit fiscal.
La E.S.E se erige como Centro de Referencia del Sur de la Guajira, y con miras a
proyectar sus servicios de mediana complejidad con una cobertura poblacional
aproximada de 37.000 habitantes
5.6. RAZÓN SOCIAL

El Hospital San Rafael Nivel II, entidad prestadora de servicios de salud de baja y
mediana complejidad, se encuentra ubicado en el Municipio de San Juan del Cesar
– La Guajira, con una cobertura que abarca además de este municipio, los
siguientes: Hato nuevo, Barrancas, Fonseca, Distracción, El Molino, Villanueva,
Urumita y la Jagua del Pilar, que representa el 23,01% de la población total del
Departamento, es decir, una población aproximada de 175.695 habitantes.
20
La naturaleza jurídica de esta institución es la de una Empresa Social del Estado
ESE, de nombre HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II, con sede en la Calle 4 Sur
entre carreras 4 y 5, San Juan del Cesar – La Guajira y es una categoría especial
de entidad pública, tal como lo consagra los arts. 194 y 195 de la Ley 100 de 1993.
La Empresa Social del Estado E.S.E Hospital San Rafael nivel II fue
descentralizada del Departamento de la Guajira, de allí que es del nivel
departamental, creada por ordenanza 017 del 3 de mayo de 1994. San Juan del
Cesar cuenta con una vasta zona rural, comprendida por 14 Inspecciones de Policía
y 9 corregimientos, que representan el 90% del territorio municipal.
De acuerdo con la Ley 100 de 1993, se reestructuró el Sistema de Seguridad Social

del País y se dicta la Ordenanza No. 017 de Mayo de 1994, por la cual se crea el
Hospital San Rafael de San Juan del Cesar como Empresa Social del Estado,
establecimiento público del orden departamental.
5.7. FILOSOFIA
La filosofía de la ESE Hospital San Rafael – Nivel II es la definición de su lugar social
y económico, las orientaciones básicas de su Misión y Visión, identificar los
Principios, Valores, Políticas y Estrategias. La ESE pretende orientar la cultura
organizacional hacia ambientes donde impere la solidaridad y la colaboración tanto
de directivos como funcionarios; que conlleve a reafirmar prácticas con
transparencia y confianza, pues son estos actores morales, los obligados a obrar
con transparencia en cada una de sus decisiones y a garantizar un Estado que sea
confiable, para los ciudadanos.
5.8. NATURALEZA JURÍDICA

De acuerdo con los mandatos de reestructuración del Sistema de Seguridad Social
en el País, la ESE Hospital San Rafael, Nivel II del Municipio de San Juan del Cesar,
fue creada por la Ordenanza Nº 017 de 1994, adicionada y complementada por la
Ordenanza Nº 059 de 1996 de la Asamblea Departamental de la Guajira, como una
Empresa Social del Estado, con una categoría especial de entidad pública
21
descentralizada del orden departamental, dotada de Personería Jurídica,
Patrimonio Propio y Autonomía Administrativa del Nivel II de atención, adscrita a la
Secretaría de Salud Departamental de la Guajira y sometida al régimen jurídico
previsto en el Capítulo III, artículos 194, 195 y 197 de la Ley 100 de 1993, y sus
Decretos Reglamentarios.
22
6. PLATAFORMA ESTRATEGICA
6.1. LOGO
Imagen 1. Logo de la ESE Hospital San Rafael, San Juan del Cesar Mediana
Complejidad.
La ESE Hospital San Rafael de san juan del cesar cuenta con un logo que
representa la esencia de la institución, la identifica y diferencia de las demás
instituciones prestadoras de salud.
El logo del hospital San Rafael fue inspirado en el santo patrono del pueblo San
Juan Del Cesar, sus colores hacen referencia a los colores insigne de la bandera
del departamento de la guajira y del municipio de San Juan; el color verde simboliza
la esperanza de los agricultores, (en la siembra y la crianza de sus cultivos), el
blanco simboliza la pureza de la población indígena (conocidos por ser pacífica y
noble) y a la vez representa algunos de los recursos naturales más importantes del
departamento: la sal marina y las perlas.
6.2. LEMA
“MAS HUMANO E INCLUYENTE”
El hospital san Rafael actualizo el lema “MAS HUMANO E INCLUYENTE” en
febrero de este año manifestando que lo que ellos quieren es enfocar la prestación
de servicios de la ESE como un hospital humanizado en la prestación de servicios
para clientes internos como usuarios y proveedores.
23
6.3. MISIÓN
Somos una E.S.E, de la red pública del departamento de la Guajira, que presta
servicios de salud de baja y mediana complejidad con integralidad, oportunidad,
calidad y calidez; con recursos físicos, tecnológicos y humanos calificados, para la
satisfacción de nuestros usuarios y sus familias.
Análisis:
El Hospital San Rafael se describe como empresa y de manera clara da a conocer
los servicios que ofrece a la comunidad, pretende lograr y consolidar la razones de
su existencia con el fin de convertirse en una ESE competitiva donde también
brindan servicios de primer y segundo nivel de forma puntual, con el cual se busca
brindar una atención de calidad.
6.4. VISIÓN
En el 2021 la ESE HSR, será una institución más humana, líder en la
implementación de un modelo de atención en salud integral; fortalecida, social y
financieramente, cumpliendo estándares de acreditación y desarrollo ambiental
sostenible.
Análisis:
El Hospital San Rafael apunta a un cambio, garantizando una gestión

transformadora y objetiva en su dirección, conjunto de ideas que proveen el marco
de referencia de lo que una empresa quiere y espera ver en el futuro; en el cual se
visibiliza apuntando a un cambio y garantizando una institución con prestigio por la
calidad de los servicios.
6.5. OBJETIVOS
 Prestar servicios integrales de salud, oportuno con trato digno y estándares

de calidad apropiados según la normatividad vigente.
 Lograr niveles óptimos de satisfacción de los usuarios, comunidad y demás
demandantes de nuestros servicios.
24
 Evaluar y controlar los procesos que se llevan en la ESE.
 Propender una cultura de calidad en la entidad que conduzca a una mejora
continua.
 Diseñar y ejecutar planes de capacitación que permitan la actualización en
su competencia y sensibilización en la humanización del servicio en el cien
por ciento de nuestro talento humano.
 Lograr la sostenibilidad social y financiera de la institución.
6.6. POLITICAS
6.6.1. POLÍTICA DE CALIDAD

Garantizar a nuestros usuarios y empleados el adecuado funcionamiento de la
E.S.E Hospital San Rafael Nivel II, a través de la prestación de servicios integrados
de salud, con calidad, eficiencia, oportunidad y continuidad, para lograr la
satisfacción de los usuarios, el mejoramiento de la calidad de vida y formación de
profesionales de la salud, cumpliendo con estándares de acreditación y certificación
a partir de una gestión gerencial comprometida con la planificación estratégica y la
auto sostenibilidad financiera.
6.6.2. POLITICAS INSTITUCIONALES

POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II
Adopción de la estrategia AIEPI (Atención Integral de las Enfermedades

Prevalentes de la Infancia), y la iniciativa IAMI (Institución Amiga de la Mujer y la
Infancia).
La ESE Hospital San Rafael – Nivel II de San Juan del Cesar, ha diseñado sus
políticas institucionales En el PROYECTO DE ACUERDO No 02 DE 2013 (octubre
17 del 2008). “Por el cual se modifica el Acuerdo No. 10 del 25 de octubre del
2007en el cual se aprueban los Códigos de Ética y Buen Gobierno de la ESE
Hospital San Rafael – Nivel II de San Juan del Cesar – La Guajira” con énfasis a:
25
 ESTILO DE DIRECCION
 FRENTE AL CONTROL EXTERNO DE LA ENTIDAD
 DE LOS TRABAJADORES DEL HOSPITAL
 PARA LA GESTION ETICA
 CON LA COMUNIDAD
 CON LOS USUARIOS
 CON EL MEDIO AMBIENTE
Análisis: Las políticas empresariales son todas aquellas directrices acogidas por la
empresa, determinando de cierta manera los valores que posee las mismas, con lo
cual el hospital cuenta con políticas de calidad que garantizan la prestación de un
servicio integral.
A. ESTILO DE DIRECCION
En el Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del Cesar Guajira el Estilo de
Dirección es “Participativo” y se caracteriza por:
 Estar orientado al servicio público de Salud y hacia una administración

eficiente y eficaz en procura de los fines esenciales del Estado con una
gestión participativa hacia la competitividad
 La transparencia en la gestión y la capacidad de rendir cuentas.
 El compromiso y responsabilidad con el control y el cumplimiento de los
acuerdos, compromisos y protocolos éticos.
 Promover políticas orientadas hacia la austeridad en el manejo de los
recursos públicos.
 Cumplimiento de los objetivos, principios y fundamentos del Sistema de
Control Interno.
 Cumplimiento de políticas para la resolución de conflictos internos y externos.
 Confiar en que los colaboradores son capaces de trabajar en la dirección
adecuada por ellos mismos.
26
 Invitar a los colaboradores a participar en la toma de decisiones que tiene
que ver con su trabajo, buscando el consenso.
 Recompensar el rendimiento.
 Promover un ambiente agradable entre sus colaboradores.
 Prestar atención a las personas
B. FRENTE AL CONTROL EXTERNO DE LA ENTIDAD.

Los Órganos de Control y Vigilancia externos del Hospital San Rafael Nivel II de
San Juan del Cesar la Guajira, son la Contraloría General del Departamento y
General de la República, Procuraduría General de la Nación y la Contaduría General
de la Nación, Superintendencia Nacional de Salud, Por otra parte, la Entidad está
sujeta al control social de la ciudadanía.
El Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del Cesar Guajira, y su Equipo Directivo
se comprometen a mantener unas relaciones armónicas con los Órganos de Control
y a suministrar la información que legalmente estos requieran en forma oportuna,
completa y veraz, para que puedan desempeñar eficazmente su labor. Igualmente,
se comprometen a implantar las acciones de mejoramiento institucional que los
Órganos de Control recomienden en sus respectivos informes.
Compromisos en Relación con el Órgano de Control Político.
El Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del Cesar Guajira, se compromete a
colaborar armónicamente con La Asamblea Departamental para lo cual cumple con
la entrega periódica de informes de gestión de resultados y de implantación de las
acciones de mejoramiento institucional recomendadas por los diversos Órganos de
Control Externo. Los Directivos de la entidad acuden a las citaciones de Control
Político, además mantienen una relación independiente, transparente y de respeto
a los Diputados y las comunidades.
27
6.6.3. POLITICAS DEL HOSPITAL
Adóptese en la ESE HOSPITAL SAN RAFAEL, institución prestadora de servicios
de salud, los objetivos del desarrollo del milenio al año 2.015 adopción de la
estrategia AIEPI (atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia).
Y la iniciativa IAMI (institución amiga de la mujer y la infancia), fortaleciendo la
política institucional de la calidad en la medida que se garantice una atención
adecuada del binomio madre /hijo, al ceñirse al cumplimiento de estándares de
atención que fortalecen el camino hacia la acreditación de la ESE HOSPITAL SAN
RAFAEL.
6.6.4. POLÍTICA IAMI

La ESE Hospital San Rafael, como institución prestadora de servicios de salud de
primero y segundo nivel, adoptara los mecanismos y estrategias de Asegurar que
las niñas, los niños y las mujeres tengan una buena alimentación y atención de la
salud durante toda su vida, iniciando desde la gestación y el parto, ya que el
bienestar de los infantes es inseparable del de sus madres, y vínculo familiar,
involucrando a los padres en el desarrollo integral de las gestantes y poder ofrecer
a los niños el mejor comienzo en la vida para que sobrevivan y se desarrollen, lo
cual permite sentar las bases para el cumplimiento de todos sus demás derechos.
6.6.5. POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL

En la E.S.E Hospital San Rafael Nivel I, concibe su Responsabilidad Social como
una vocación que se deriva de su esencia como institución prestadora de servicios
de salud y estamos comprometidos a trabajar de forma efectiva para mejorar la
calidad de vida de nuestros colaboradores y sus familias desarrollando programas
de extensión de educación, recreación y salud; y a las comunidades a las cuales les
prestamos nuestros servicios; aplicando principios de sostenibilidad ambiental,
económica, laboral y social empresarial que permitan el desarrollo integral de
nuestros clientes internos, cumpliendo a cabalidad con las necesidades y
expectativas de nuestros usuarios.
28
6.6.6. POLÍTICA DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
La E.S.E Hospital San Rafael Nivel II, presta su servicio social de atención en salud
a la comunidad del sur del Departamento de La Guajira, con el compromiso
institucional de preservar el medio ambiente y controlar el impacto generado por los
procesos asistenciales hospitalarios.
6.6.7. POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS

La E.S.E Hospital San Rafael Nivel II, como institución prestadora de servicios de
salud de primero y segundo nivel, busca diseñar y coordinar los fundamentos que
contribuyan a la formación de políticas de formación del recurso Humano para la
protección social.
 Velar por el mejoramiento del recurso humano y la transferencia de

tecnología tendiente al aumento de la eficiencia y la productividad del trabajo.
 Proponer la reglamentación sobre los procesos de reclutamiento, selección,
vinculación, promoción y mejoramiento del recurso humano.
 Diseñar y desarrollar estrategias para la investigación aplicada y evaluación
de tecnologías destinadas al mejoramiento del recurso humano.
 Adelantar los estudios sobre composición, distribución regional e incentivos
del recurso humano.
6.6.8. POLÍTICA SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD

OCPUACIONAL
La E.S.E Hospital San Rafael Nivel II, como institución prestadora d servicios de
salud de primero y segundo nivel, se compromete con el mejoramiento continuo de
su gestión en seguridad y salud ocupacional con el fin de satisfacer las necesidades
de sus clientes, llevar a nivel de riesgo tolerante los peligros en seguridad y salud
ocupacional preservando la salud individual y colectiva de sus colaboradores en los
puestos d trabajo mediante:
 La implementación de Trabajo seguro.

 La ejecución de la vigilancia epidemiológica.
29
 La realización de capacitación y suministro de elementos de protección
personal, que prevengan y mitiguen los accidentes, incidentes y
enfermedades profesionales relacionadas con la exposición a los
factores de riesgo identificados y priorizados dentro de las actividades
laborales.
6.6.9. POLÍTICA DE RECLUTAMIENTO

salud de primero y segundo nivel, tendrá como política el no permitir que los
empleados o ex empleados que ya laboran o hayan laborado en la ESE; sean
quienes recomienden o recluten los candidatos.
No admitir a laborar en la ESE a personas si antes no se cumple con los debidos

registros de seguridad fiscal y el debido contrato firmado. No se debe proceder con
informalidad.
6.6.10. POLÍTICAS DE VINCULACIÓN.

salud de primero y segundo nivel, tendrá como política garantizar el ingreso de
personal calificado con vocación de servicio, que sea capaz de conformar un equipo
humano que asegure con eficacia y eficiencia, el cumplimiento de la misión
Rafaelita.
Para el cubrimiento de vacantes se considerarán las fuentes internas de

reclutamiento, más que las fuentes externas, propiciando igualdad de condiciones
y la prioridad al personal de la ESE.
La necesidad de suplir la vacante o crear una función más, será sugerida por el
Líder de cada área, para que el Departamento de Recursos Humanos estudie la
necesidad y la presente al Gerente para su aprobación o rechazo.
30
6.6.11. POLÍTICA DE ADIESTRAMIENTO Y DESARROLLO
salud de primero y segundo nivel, asegura la formación humana e intelectual del
trabajador, que permita y promueva su desarrollo personal y profesional.
6.6.12. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN Y LÍNEA DIRECTA

salud de primero y segundo nivel, fomenta entre todo el personal el sentido de
comunicación tanto vertical como horizontal.
Delimita y fomenta el respeto de las líneas directivas, en las tomas de decisiones

de cada uno de las áreas y establece mecanismos de participación de todo el
personal en diversas actividades, como forma de generar dialogo y comunicación.
6.6.13. POLÍTICA DE SALUD

salud de primero y segundo nivel, busca programar exámenes médicos anuales del
personal que por su descripción de cargo lo requiera.
Promover campañas de salud dentro de la organización: vacunación, charlas,

jornadas de chequeo de la tensión arterial, sobrepeso, osteoporosis, entre otras.
Establecer convenios de atención odontológica y oftalmológica.
Mediar entre empresas aseguradoras y empleados interesados en la adquisición de

pólizas de hospitalización, cirugía, maternidad, vida, accidentes personales,
funerales, etc.
Realizar estudios por casos para posibles préstamos personales para la adquisición
de pólizas de seguros.
6.6.14. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

salud de primero y segundo nivel, incluye dentro de las características del SOGCS
la seguridad, y la define como "el conjunto de elementos estructurales, procesos,
31
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias". Ofreciendo una garantía de
Calidad cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la
seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos
adversos para contar con instituciones seguras y competitivas.
6.7. PRINCIPIOS ETICOS DE LA INSTITUCION
AUTOCONTROL: Es la capacidad que puede poseer un ser humano de ejercer

dominio sobre sí mismo, es decir, de poder controlarse, tanto en sus pensamientos
como en su actuar.
EFICIENCIA: Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro de la Institución

procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles
con miras a la obtención de los mejores resultados posibles.
UNIVERSALIDAD: Ser una institución donde predomine la atención sin

discriminación, sin interesarnos en la raza, etnia, genero, religión, orientación
política, tendencia sexual, estilo de vida o situación económica del usuario
PARTICIPACIÓN SOCIAL: Es la intervención de los ciudadanos en la toma de

decisiones respecto al manejo de los recursos y las acciones que tienen un impacto
en el desarrollo de sus comunidades.
RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA: Enfocado a garantizar la prestación de

servicios de salud con un trato digno, respetuoso, serio y confidencial sin
discriminación alguna, respetando derechos, formas de comportamiento, creencias,
intimidad y libertad de expresión de usuarios y trabajadores
PROTECCIÓN INTEGRAL: Es una variedad de políticas y acciones en diversos

ámbitos que deben promover el ejercicio de los derechos económicos, sociales y
32
culturales en el mercado laboral, la alimentación, la salud, las pensiones y el
cuidado; también debe buscarse el logro de ciertos niveles dignos de ingreso.
PERTINENCIA: Compartimos cada uno de nosotros un interés en la institución en

la que invertimos nuestra vida, asumiendo los riesgos y recompensa.
TRANSPARENCIA: Es un valor aplicado a la conducta humana, no significa otra

cosa que permitir que los demás entiendan claramente el mensaje que les estamos
proporcionando y perciban un mensaje que exprese lo que realmente deseamos o
sentimos.
UNIDAD: Garantizamos la armonización del direccionamiento estratégico de la

entidad como un todo.
COMPROMISO SOCIAL: La Responsabilidad Social Corporativa es el conjunto de

operaciones que las empresas hacen en ámbito social, medioambiental y de
derechos humanos.
ANALISIS: En estos principios mencionados son muy importantes en la institución,

ya que se puede dar cumplimiento con su Misión, esta fundamenta su actuar, los
siguientes principios de la institución ejerce el derecho de autodeterminación para
el cumplimiento de sus funciones sustantivas, en virtud de lo cual goza de
autonomía administrativa y financiera, de conformidad con la Ley y con los
reglamentos y estatutos internos que la autorregulan. Implica, además, el ejercicio
de la libre discusión de ideas y el pensamiento crítico en un ambiente de pluralismo
ideológico y de diversidad cultural
33
6.8. VALORES ETICOS DE LA INSTITUCION
CALIDAD: Es una herramienta básica e importante para una propiedad inherente

de cualquier cosa que permite que la misma sea comparada con cualquier otra de
su misma especie.
INNOVACIÓN: Hace referencia a la introducción de nuevos productos o

servicios en el mercado y también a la organización y gestión de una empresa.
EXCELENCIA: Es una palabra que permite resaltar la calidad que convierte a un

individuo u empresa en merecedor de una estima y aprecio elevados.
PERTINENCIA: Es la Oportunidad, adecuación y conveniencia de la institución.
RESPETO: Es un sentimiento positivo que se refiere a la acción de respetar;

es equivalente a tener veneración, aprecio y reconocimiento por una persona
o cosa.
CALIDEZ: Es el afecto humano y la cordialidad en el sentido de “calor humano”, y

es uno de los valores personales que brinda comodidad en las relaciones sociales
y abre las puertas al bienestar interior del individuo y de su entorno social.
CONCERTACIÓN: Es el acuerdo, pacto o convenio que se hace sobre alguna

cuestión.
EFECTIVIDAD: Es la capacidad o facultad para lograr un objetivo o fin deseado,

que se han definido previamente, y para el cual se han desplegado acciones
estratégicas para llegar a él.
SERVICIO AL USUARIO: Es el servicio o atención que una empresa o negocio

brinda a sus clientes al momento de atender sus consultas, pedidos o reclamos,
venderle un producto o entregarle el mismo con el fin de que el cliente obtenga el
producto en el momento y lugar adecuado y se asegure un uso correcto del mismo.
34
PARTICIPACIÓN: Es la intervención en un suceso, en un acto o en una actividad.
(Tomar o recibir parte de algo, compartir, noticiar)
PERTENENCIA: Es la circunstancia de tener un vínculo con alguna cosa o persona

hasta tal punto de considerarse en sujeción con ésta.
LIDERAZGO: Es el conjunto de habilidades que la institución para influir en la

manera de pensar o de actuar de las personas, motivándolos para hacer que las
tareas que deben llevar a cabo sean realizadas de manera eficiente ayudando de
esta forma a la consecución de los logros, utilizando distintas herramientas como el
carisma y la seguridad al hablar además de la capacidad de socializar con los
demás.
ÉTICA: Es una rama de la filosofía dedicada a las cuestiones morales. En el ámbito

laboral se habla de ética profesional y que puede aparecer recogida en los códigos
deontológicos que regulan una actividad profesional. La deontología forma parte de
lo que se conoce como ética normativa y presenta una serie de principios y reglas
de cumplimiento obligatorio.
INTEGRALIDAD: Es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud

de la población atendida.
UNIDAD: Propiedad que tienen las cosas de no poder dividirse ni fragmentarse sin
alterarse o destruirse.
EMPLEO: Es la acción y el efecto de generar trabajo y ofrecer puestos laborales
Análisis: Los valores antes mencionados son aquellos que reflejan el

comportamiento de la institución con sus usuarios, proveedores e incluso con la
competencia, que marcan su línea de actuación y sus principios éticos, permiten
orientar el reflejo de la conducta de esta institución ya que son planeados, acogidos
y respetados por las personas que de una a otra manera tienen un vínculo con esta,
pues son fundamentales e integradores para la institución porque son los que
apoyan la visión de esta, dan forma a la misión y la cultura y reflejan los estándares
de la empresa.
35
7. DESCRIPCION DEL PROCESO ADMINISTRATIVO APLICADO EN LA
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL
7.1. ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL E.S.E. HOSPITAL SAN

RAFAEL DE MEDIANA COMPLEJIDAD SAN JUAN DEL CESAR
DEPARTAMENTE DE LA GUAJIRA
36
Imagen. Organigrama de la ESE Hospital San Rafael, San Juan del Cesar Mediana
Complejidad.
La empresa se organizó a partir de la estructura básica funcional señalada en el

decreto 1876 de 1994, la cual comprende las siguientes tres áreas: a) el área de
dirección, conformada por la Junta Directiva el Gerente; b) de atención al usuario,
conformada por el conjunto de unidades orgánico funcionales encargada de todos
los procesos de producción y prestación de servicios de salud, con sus respectivos
procedimientos y actividades incluyendo la atención administrativa demandada por
el usuario, y c) de logística; que comprende las unidades funcionales encargadas
de ejecutar en coordinación con las demás áreas, los procesos de planeación,
adquisición, manejo, utilización, optimización y control de los recursos humanos,
financieros, físicos y de información, necesarios para alcanzar y desarrollar los
objetivos de la E.S.E Hospital San Rafael de San Juan del Cesar. En cumplimiento
a lo señalado en el presente artículo de E.S.E tendrá la siguiente estructura
orgánica.
7.2. FUNCIONES Y COMPETENCIAS

Área de Dirección: a cargo de la gerente, la Junta Directiva y los comités
colegiados, representados por la oficina de planeación, la oficina de calidad y
mercadeo, la oficina de control interno y el asesor jurídico. Esta área tiene como
función principal la dirección del hospital y a la formulación general de políticas
dentro de lo definido en su cometido estatal.
Área Asistencial: a cargo del subdirector científico, que tiene como función
principal la dirección de los procesos asistenciales con miras a garantizar la
idoneidad técnico científica de los mismos y la resolución efectiva y oportuna de las
necesidades de salud que demanda la comunidad.
Área Administrativa: a cargo del subdirector administrativo la cual es responsable

de los procesos administrativos generales de la empresa relacionada con su área.
37
Análisis: El Hospital San Rafael - San Juan del Cesar, cuenta con un organigrama
general, en el cual muestra cada uno de los componentes de la institución, este es
según su disposición grafica es mixto, según la razón de la información es funcional,
y dentro del tipo de organización se enmarca en jerárquica debido a que se indica
los cargos desde el gerente hasta los cargos menores.
Se observó que el organigrama no se encuentra expuesto en las instalaciones del
hospital, dificultando la orientación tanto para el cliente interno como el externo.
7.3. JUNTA DIRECTIVA

La ESE Hospital San Rafael de San Juan del Cesar, posee una Junta Directiva
compuesta por seis (6) miembros los cuales serán designados de conformidad con
lo dispuesto por el Decreto 1876 de 1994 y el Decreto Nº 1621 de 1995, y
conformados de la siguiente manera:
 El Gobernador de la Guajira o su delegado quien lo presidirá.

 El Secretario Departamental de Salud de la Guajira o su delegado.
 Un (1) representante del Estamento Científico de la Institución, elegido
mediante voto secreto, que se realizará con la participación de todo el
personal de la institución que tenga título profesional, del área de salud
cualquiera que sea su disciplina, incluyendo los profesionales que se
encuentren prestando el servicio social obligatorio.
 Un (1) representante del Estamento Científico del Área de Influencia
Geográfica de la Empresa Social del Estado, designado por el Secretario
Departamental de Salud de la Guajira.
 Dos (2) representantes de la comunidad, elegidos así:
- Un (1) representante elegido por las Alianzas o Asociaciones de Usuarios
legalmente establecida, mediante convocatoria realizada por la Secretaria
Departamental de Salud de la Guajira.
- Un (1) representante elegido por los Gremios de la Producción del Área de
Influencia de la Empresa Social del Estado previa convocatoria de la
Secretaria de Salud Departamental.
38
Los miembros de la Junta Directiva de la Empresa Social del Estado tendrán un
período de tres (3) años en el ejercicio de sus funciones y podrán ser reelegidos
para períodos iguales por quienes lo designaron. Los empleados públicos que sean
designados como miembros de la Junta Directiva, lo serán en razón de su cargo.
El Gerente de la Empresa Social del Estado asistirá a las reuniones de la Junta

Directiva, con voz, pero sin voto. Deberán concurrir también los demás funcionarios
de la Empresa Social del Estado que la Junta Directiva determine, cuando las
circunstancias así lo indiquen, caso en el cual lo harán con voz, pero sin voto.
La Junta Directiva se reunirá ordinariamente cada dos (2) meses, y

extraordinariamente a solicitud del presidente de la Junta Directiva o del Gerente
del Hospital, o cuando una tercera parte de sus miembros así lo soliciten.
La ausencia injustificada de tres (3) reuniones consecutivas o cinco reuniones (5)

durante el año, será causal de pérdida del carácter de miembro de la Junta Directiva
y el Gerente solicitará la designación del reemplazo según las normas
correspondientes.
Término de la Aceptación. Una vez comunicada por escrito la designación y

funciones como miembro de la Junta Directiva por parte de la Secretaría
Departamental de Salud de la Guajira, la persona en quien recaiga la designación,
deberá manifestar por escrito su aceptación o declinación dentro de los diez (10)
días hábiles siguientes a su notificación. En caso de aceptar tomará posesión ante
el Secretario Departamental de Salud de la Guajira y su posesión deberá quedar
consignada en un libro de actas que éste llevará para tal efecto. Copia del acta de
posesión será enviada por el Secretario Departamental de Salud a la Gerencia de
la Empresa Social del Estado.
Son funciones de la Junta Directiva del Hospital San Rafael de San Juan del Cesar,
las siguientes:
a) Expedir, aprobar, modificar y adicionar los estatutos de la Empresa Social del

Estado.
39
b) Determinar la Estructura organizacional de la Empresa Social del Estado Y
modificarla cuando sea necesario.
c) Analizar y aprobar el Plan de Desarrollo de la Empresa Social del Estado, su
Plan Operativo, Plan de Acción, Plan Financiero.
d) Evaluar el cumplimiento de los planes y programas definidos para la Empresa
Social del Estado, así como el resultado de los indicadores de la Empresa
Social del Estado, y proponer las acciones estratégicas a seguir.
e) Aprobar la Planta de Personal y las modificaciones de la misma para su
adopción por el Gerente, atendiendo los parámetros señalados en la Ley, sus
Decretos Reglamentarios y demás normas concordantes.
f) Establecer y modificar el Reglamento Interno de la Empresa Social del
Estado.
g) Aprobar los Manuales de Funciones y Competencias, y sus modificaciones,
para su posterior adopción por el Gerente de la Empresa Social del Estado.
h) Aprobar el Presupuesto de la Empresa Social del Estado y sus
modificaciones, en el marco de las normas presupuéstales.
i) Analizar los informes financieros y de ejecución presupuestal presentados
por el Gerente, y presentar sugerencias sobre los mismos para mejorar el
desempeño institucional.
j) Aprobar las tarifas institucionales para la prestación de servicios que
proponga el Gerente.
k) Adoptar el Manual de Contratación de la Empresa Social del Estado.
l) Determinar el monto máximo hasta el cual el gerente podrá comprometer a
la empresa a través de la celebración de los contratos para el suministro de
bienes y servicios.
m) Autorizar al gerente para la celebración de aquellos contratos cuya cuantía
exceda el monto a que se refiere el literal anterior.
n) Autorizar al gerente para celebrar contratos de venta, concesión,
arrendamiento, comodato o cualquier otra modalidad en que se disponga el
uso de bienes inmuebles propiedad de Hospital San Rafael, previo estudio y
justificación técnica y financiera que sustente la conveniencia para la
40
Empresa Social del Estado y la comunidad; con las limitación previstas en el
parágrafo primero del artículo noveno.
o) Determinar los montos máximos hasta los cuales el Gerente de la Empresa
Social del Estado podrá delegar total o parcialmente la competencia para
celebrar contratos y desconcentrar la realización de licitaciones o concursos
en los servidores públicos que desempeñen cargos del nivel directivo o
ejecutivo.
p) Diseñar la política de conformidad con las disposiciones legales, para la
suscripción de los contratos de integración docente asistencial por el Gerente
de la Empresa Social del Estado.
q) Autorizar al Gerente la celebración de los contratos de Asociación, Uniones
Temporales, Consorcios, Concesiones e integración o conformación de
Cooperativas.
r) Designar el Revisor Fiscal y fijar sus honorarios, de conformidad con lo
estipulado en el Capítulo VI, artículos 50 y 51 del Código de Comercio.
s) Conceder de conformidad con las normas vigentes, licencias, y comisiones
al Gerente de la Empresa Social del Estado.
t) Adoptar previo cumplimiento de los requisitos legales, las escalas, los
incrementos salariales de los servidores públicos del Hospital a que haya
lugar, de conformidad con las disposiciones que para el sector expida la
autoridad competente.
u) Servir de voceros, en caso de ser necesario, de la Empresa Social del Estado
ante las instancias políticas - administrativas correspondientes y ante los
diferentes niveles de Dirección del Sistema de Salud, apoyando en tal labor
al Gerente.
v) Conformar la terna de candidatos y presentarla al Gobernador de la Guajira
para la designación del Gerente de la Empresa Social del Estado
w) Solicitar, cuando sea el caso, previa justificación de la conveniencia, al Señor
Gobernador la prórroga del periodo del Gerente por un término igual al inicial,
de conformidad con el Art. 192 de la Ley 100 de 1993.
41
x) Conceder, en casos necesarios, debidamente sustentados, al gerente la
facultad de hacer cambios en el presupuesto, sin que se altere su monto
global.
y) Dictar su propio reglamento.
7.4. EL GERENTE
El Gerente de la Empresa Social del Estado tendrá carácter de Representante Legal
y será nombrado por el Gobernador de la Guajira de conformidad con lo dispuesto
en la Ley 1122 de 2007 ,Decreto 357 de 2008, y las reglamentaciones que al
respecto expida el Gobierno Nacional, de terna que le presente la Junta Directiva,
para un período mínimo de cuatro años prorrogables cuando la Junta Directiva los
considere conveniente de conformidad con el artículo 192 de la Ley 100 de 1993, el
articulo 18 y 19 de la Ley 10 de 1990, el Decreto Ley 3344 de 2003 y la Resolución
793 de 2003 del Departamento Administrativo de la Función Pública.
7.5. COMITES
RESOLUCIÓN 0612 DEL 2008 (OCTUBRE 30)
“por medio de la cual se optimizan e implementan los cuerpos colegiados

de la ESE Hospital San Rafael, San Juan del cesar La guajira”. El gerente del
Hospital San Rafael, San Juan del cesar La guajira mediana complejidad, en
uso de sus facultades legales y:
CONSIDERADO:
Que todos los comités hasta este momento vigentes y operantes en el Hospital San
Rafael, San Juan del Cesar La guajira, por su desagregación e independencia
funcional, viene vinculado al gerente en todas las temáticas haciendo imposible, no
solo su proyección frente al servicio, sino que no se enlazan dentro del plan de
acción las necesidades del cubrimiento en salud.
42
Que, revisada las normas de creación de cada uno de ellos, así como los objetivos
de los mismos, se hallaron similitudes y congruencias en alguno de ellos, que hacen
necesario optimizar su funcionamiento sin desconocer que cada uno de ellos tiene
una base normativa a al cual hay que obedecer.
RESUELVE:
- ARTICULO PRIMERO: Optimizar e implementar los comités establecidos en

este acto administrativo.
- ARTICULO SEGUNDO: Objetivo general de la función de los cuerpos
colegiados: en cumplimiento del direccionamiento estratégico de la calidad del
Hospital San Rafael, San Juan del Cesar La guajira.
- ARTICULO TERCERO: Metodología a seguir por los grupos de comités.
- ARTICULO CUARTO: de la conformación de los grupos de comités:
GESTIÓN ESTRATÉGICA: el gerente presidirá el comité científico.
PROCESO MISIONAL: macro comité de gestión de atención al usuario, macro

comité de gestión de apoyo logístico (subgerente administrativo y financiero),
macro comité de talento humano (gestión de apoyo logístico, subgerencia
administrativa financiera).
- ARTICULO QUINTO: macro comité que se seccionara de manera

independiente, comité de compra y adquisición (gestión de apoyo logístico,
subgerencia administrativa y financiera).
COMITÉS INTRAHOSPITALARIOS
El Gerente su equipo directivo y asesor jurídico del Hospital, crean, organizan y
ponen en marcha diferentes comités con base en la normatividad técnica y legal y
las necesidades de la Empresa, los cuales realizarán tareas de asesoría,
coordinación, evaluación y control de entes actividades con finalidades específicas.
La creación y operación de los comités responderán a criterios de economía del
recurso, eficiencia, efectividad y calidad de las decisiones. Los Comités que
actualmente operan en el Hospital San Rafael son:
43
COMITÉ DE AUDITORIA Y ÉTICA MÉDICA
Este Comité de Auditoria y Ética Médica se reunirá como mínimo una vez al mes y
extraordinariamente cuando las circunstancias así lo requieran. Está conformado
por los siguientes funcionarios:
 Gerente
 Subgerente Científico
 Medico Coordinador De Urgencias
 Auditores
 Enfermera Jefe Unidad Funcional De Cirugía
 Enfermera Jefe Unidad Funcional De Hospitalización
FUNCIONES:
 Supervisar las actividades asistenciales y técnicas de la Institución

seleccionando casos que por sus implicaciones juicios y propuestas para su
prevención y manejo adecuado.
 Adoptar protocolos para las patologías más frecuentes en la región revisándolos
de acuerdo a cambios conocidos y aprobados por el Ministerio, las asociaciones
o sociedades científicas.
 Revisar periódicamente y al azar historias clínicas
 Inventariar periódicamente el estado de las áreas y elementos de trabajo y
consumo de la Institución evaluando la calidad de los últimos y haciéndolos
conocer al comité de compras, jefes de sección y en último al Comité Técnico.
COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

Este comité se reúne mensualmente y de carácter obligatorio cuando así lo
requieran. Está integrado por:
 Gerente
44
 Auditores
 Enfermera Jefe Unidad Funcional De Cirugía
 Profesional Universitario De Estadística
 Profesional Universitario De Atención De Baja Complejidad
 Médico Especialista De Anestesiología.
FUNCIONES:
Revisar las historias clínicas que considere necesarias y señalar las omisiones y
fallas habidas en su elaboración y respectiva corrección.
COMITÉ DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Este comité se reúne una vez al mes y está Integrado por los siguientes
funcionarios:
 Gerente
 Profesional Unidad Funcional De Laboratorio Clínico Y Banco De Sangre
 Profesional Unidad Funcional De Atención De Baja Complejidad
 Médico Especialista En Medicina Interna
 Profesional Unidad Funcional Siau
 Profesional Unidad Funcional De Información Y Estadísticas
 Auditores
 Técnico En Saneamiento Básico
 Invitados Especiales Permanentes: Responsables De Vigilancia
Epidemiológica En Salud Pública Y Pab Municipal.
FUNCIONES:
 Conocer y analizar el comportamiento de la morbimortalidad

 Determinar las actividades a desarrollar frente a los brotes epidémicos y que
se informe según lo indican las normas de Ministerio
45
 Analizar la información epidemiológica y de ejecución proveniente de las
unidades locales y especialmente de las Instituciones centinelas, para tomar
de manera inmediata las acciones de control inmediata
 Constatar y de ser necesario tomar parte en las acciones de bloqueo cuando
se notifica un caso probable de cualquiera de las enfermedades de
notificación obligatoria
 Realizar una vigilancia permanente sobre las enfermedades de P.A.I. que
puedan ser una manifestación de cubrimiento insuficiente de población con
cualquiera de los biológicos
COMITÉ DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Este comité se reúne ordinariamente una vez al mes y extraordinariamente cuando
sea el caso y serán citados por el Gerente.
Integrantes:
 Gerente
 Profesional Unidad Funcional Laboratorio Clínico Y Banco De Sangre
 Auditores
 Médico Especialista En Cirugía General
 Médico Especialista En Pediatría
FUNCIONES:
Vigilar la presentación de infecciones nosocomiales señalando causas y controles.
COMITÉ DE CALIDAD E INVESTIGACIONES

Este comité se reúne en forma ordinaria mensualmente y extraordinaria cuando sea
necesario y es convocado por el Gerente. Está integrado por los siguientes
funcionarios:
46
 Gerente
 Profesional Unidad Funcional De Urgencias
 Profesional Unidad Funcional De Apoyo Y Atención Al Usuario
 Asesora De Calidad Y Mercadeo
 Auditora Medica
 Enfermera Jefe De Hospitalización
 Enfermera Jefe De Cirugía
 Enfermera Jefe De Consulta Externa
 El Asesor De Control Interno Y Asesor De Planeación Serán Invitados
Permanentes Del Comité.
FUNCIONES:
 Revisar y actualizar planes y programas de servicios prestados y los

manuales terapéuticos y de diagnóstico.
 Promover la auto evaluación institucional propender por el mejoramiento
continuo.
 Reglamentar, incentivar y dar soporte a las investigaciones dentro de la
Institución.
 Responsabilizarse del reporte y análisis de los diferentes indicadores de
calidad de la Circular 030 de mayo de 2006, emitida por la Superintendencia
Nacional de Salud.
COMITÉ DE VIGILANCIA DE MORTALIDAD MATERNA.

Este comité se reúne por necesidad y extraordinariamente por convocatoria del
Gerente, subdirector o tres de sus miembros restantes. Está integrado por los
siguientes funcionarios:
 Gerente
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 Profesional Universitario De Baja Complejidad
 Médico Especialista De Medicina Interna
 Profesional Unidad Funcional SIAU
 Profesional Universitario De Estadísticas
 Auditores
 Técnico De Saneamiento Básico
 Invitados permanentes: Responsables de vigilancia epidemiológica en
salud pública y PAB municipal.
FUNCIONES:
Vigilar la presentación de muertes maternas señalando causas y controles

COMITÉ DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.

funcionarios:
 Gerente
 Profesional Unidad Funcional De Urgencias
 Auditores
 Médico Especialista En Anestesiología
 Médico Especialista En Cirugía
 Enfermera Jefe De Hospitalización
FUNCIONES:
 Propender por el uso racional de sangre y sus componentes

 Establecer protocolos y guías de procedimientos para propender por la
calidad de las transfusiones sanguíneas
 Elaborar un protocolo para el manejo, investigación y análisis de las
reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas
48
 Promover programas de educación continua en el campo de la medicina
transfusional y de la inmunoterapia
 Adelantar las acciones conducentes a procurar un abastecimiento de sangre
eficiente, especialmente en cuanto se relacionan con la promoción y
estimulo de la donación voluntaria y altruista de la misma
 Estimular programas de autotransfusión en la Institución
 Analizar el informe estadístico de las transfusiones efectuadas y de acuerdo
con los resultados tomar las decisiones de su competencia
 Identificar las causas de la mala práctica transfusional y establecer o sugerir
según el caso, los correctivos pertinentes
 Presentar sugerencias al Consejo Nacional de Bancos de Sangre sobre
alternativas destinadas a mejorar la utilización de sangre y sus componentes
o derivados y elaborar el Plan de Sangre de la Institución.
 Hacer conocer la respectiva institución las normas legales y reglamentarias
sobre Bancos de Sangre, transfusiones y materias afines y velar por el
cumplimiento de las mismas
 Informar a la Coordinación de la Red de Banco de Sangre, los casos
detectados de infecciones asociadas con transfusiones
 Otras que a su juicio considere el Ministerio de la Protección Social
COMITÉ DE FARMACIA.

funcionarios:
 Gerente
 Asesor De Calidad Y Mercadeo
 Auditoria Medica
 Técnico En Farmacia
FUNCIONES:
49
 Actuar como asesor de la Gerencia de la Institución del cuerpo médico y del
servicio farmacéutico
 Recomendar la adopción de políticas relativas a la evaluación, selección y
uso terapéutico de los medicamentos en la Institución.
 Con base en el formulario de medicamentos de la Institución, los
reglamentos, instrucciones y normas para aplicarlo. Al cual se le debe
efectuar revisión periódica por lo menos una vez al año.
 Validar los protocolos de diagnóstico y tratamiento para las patologías más
frecuentes en la Institución.
 Promover estudios sobre utilización de medicamentos, proponer normas y
procedimientos que fomenten el uso racional de los mismos.
 Evaluar y recomendar las normas que determinan el sistema de dispensación
y distribución de los medicamentos, drogas y elementos afines de la
Institución.
 Aprobar los niveles de reserva de los inventarios de medicamentos en
coordinación con los diferentes servicios hospitalarios.
Análisis: En el Hospital San Rafael, existen 11 comités de carácter obligatorio que
estuvieron inactivos desde 2011, estos mismos fueron reactivados el 30 de marzo
del 2017 a través de una reunión donde se citaron a diferentes trabajadores para la
formación del comité, se tuvieron en cuenta diferentes criterios para la asignación
del secretario encargado para cada comité.
Se establecieron reuniones mensualmente o de carácter extraordinario. Las

reuniones son planeadas en un cronograma, se envía citación con días de
anticipación a la reunión, en la reunión se hace un seguimiento para ver si se
ejecutaron las tareas, el plan de acción se hace plasmando en un formato que
contiene:
 La fecha
 La acción
 El responsable
50
En las reuniones se evalúa la asistencia, puntualidad, participación, las relaciones
y tareas. Los integrantes de los comités están conformados por el personal que
labora en el hospital San Rafael – San Juan del cesar.
Los comités existentes son los siguientes:
 COVE
 Transfusión sanguínea
 Mortalidad
 Infecciones hospitalarias
 Seguridad del paciente
 Farmacia
 Hospitalario de emergencias
 Apoyo lactancia materna
 Historia clínica
 Ética medica
 Calidad e investigación
7.6. PORTAFOLIO DE SERVICIOS
El portafolio de servicios se define como un documento que contiene información

básica y breve sobre una empresa. (Koontz 1990), es decir, es un documento o una
presentación donde una compañía detalla las características de su oferta comercial.
El objetivo es presentar la oferta de una firma y difundir información precisa respecto
a la misma, constituyéndose como una herramienta comercial y de marketing muy
valiosa para aumentar la demanda.
El Hospital San Rafael – San Juan del Cesar es una institución que ofrece una
amplia gama de servicios, el cual se encuentra visible para el público y cuenta con
un excelente cuerpo de médicos y especialistas que garantizan la calidad de la
atención del paciente en las siguientes áreas de la medicina:
51
NUESTROS SERVICIOS 24 HORAS
 Medicina interna
 Medicina general
 Ginecobstetricia
 Ginecología
 Cirugía general
 Pediatría
 Ortopedia y traumatología
 Otorrinolaringología
 Neurología
 Anestesiología
 Urología
 Oftalmología
 Neurocirugía
 Cirugía maxilofacial
 Cirugía plástica
 Ambulancia 24 horas
 Hospitalización
 Laboratorio clínico
 Servicio transfusional
 Servicio farmacéutico
 Rayos x e imágenes diagnosticas
 Odontología
 Fisioterapia
 Vacunación
 Psicología
 Fonoaudiología
 Nutrición
 Promoción y prevención
 Transporte de asistencia básico y medicalizado.
52
CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA
 Medicina general
 Ginecobstetricia
 Ginecología
 Psicología
 Cirugía general
 Pediatría
 Ortopedia y traumatología
 Otorrinolaringología
 Neurología
 Anestesiología
 Urología
 Dermatología
 Oftalmología
 Neurocirugía
 Cirugía maxilofacial
 Cirugía plástica
AREA DE ATENCION AL USUARIO (SIAU)

 Línea de atención al usuario 24 horas.
 Correo electrónico.
 Buzón de sugerencias.
Este brinda en sus servicios como orientación al paciente, familiares, y comunidad,
solución de quejas y reclamos, clasificación socioeconómica, información sobre
derechos y deberes de los usuarios, y atención social.
Esta oficina facilita:
 El canal de comunicación entre entidades de salud y usuarios.

 Seguimiento a los niveles de satisfacción de los usuarios.
SERVICIO DE URGENCIAS:
53
Servicio 24 Horas en el cual se le garantiza atención oportuna y adecuada a los
usuarios de la ESE Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del del Cesar que
soliciten la atención con el objetivo de mejorar su estado de salud
Para brindar este servicio cuenta con:
 Sala de espera
 Sala de triage
 Consultorios
 Sala de observación
 Sala de reanimación
 Sala de hidratación
 Sala de yeso
 Sala de ginecología
SERVICIO DE AMBULANCIA LAS 24 HORAS
Para una mejor atención existen dos (2) ambulancias asistenciales: traslado
asistencial básica y de servicio urbano y una (1) traslado asistencial medicalizado
para el traslado de pacientes (NEONATALES, PEDIATRICOS Y ADULTOS) a otro
nivel de complejidad en condiciones de seguridad acompañado de un equipo para
medico altamente calificado en el tema.
HOSPITALIZACION:
Es el área en la cual se les brindan cuidados y atención oportuna, integral, segura

y con calidad a todos los clientes externos de la ESE Hospital San Rafael Nivel II de
San Juan del Cesar, con el objetivo de satisfacer las necesidades y restablecer el
estado de salud de los usuarios hospitalizados. Cuenta con hotelería de 67 camas,
una infraestructura física de pabellón horizontal, habitaciones confortables,
distribuidas en los servicios de:
 Pediatría
 Gineco-obstetricia
54
 Cirugía
 Ortopedia
 Urología
 Neurología.
 Otorrinolaringología.
 Oftalmología.
CIRUGIAS:
Presta el servicio de Cirugía general de urgencias y Cirugías programadas. Se

realizan procedimientos quirúrgicos de acuerdo a las especialidades que se prestan:
 Cirugia general.
 Otorrinolaringologia
 Gineco-obstetricia
 Oftalmologia
 Urologia
 Ortopedia
 Dermatología
 Cirugia vascular
El servicio de cirugía cuenta con:
 3 quirófanos
 Sala de labor de parto.
 Sala de recuperación.
 Sala de parto
 Sala de procedimientos menores
 Sala del recién nacido
 Sala de puerperio
 Sala de preparación pre-quirúrgica
 Central de esterilización
 Área de lavado de materiales
 Área de lavado de manos
55
 Facturación
CONSULTA EXTERNA
El servicio de consulta externa hace parte del sistema integral de atención

hospitalaria; consiste en un conjunto de servicios que apoyan los procesos
preventivos, curativos y de rehabilitación de las personas y es considerado una de
las puertas de entrada del paciente pediátrico y adulto a la E.S.E. Hospital San
Rafael Nivel II de San Juan.
Dentro los servicios que podrá encontrar en el Hospital San Rafael encontrarán:
 Anestesia
 Cirugía General
 Cirugía Vascular
 Citología
 Dermatología
 Gastroenterología
 Gineco obstetricia
 Medicina Interna
 Neumología
 Oftalmología
 Ortopedia
 Otorrinolaringología
 Pediatría
 Urología
LABORATORIO CLINICO
El laboratorio clínico de la E.S.E Hospital San Rafael de San Juan, está dotado de
equipos de alta tecnología que aseguran confiabilidad, seguridad y puntualidad en
el reporte de los resultados de nuestros pacientes.
Ofrecemos servicios de primer nivel de complejidad y contamos con áreas de:
 Hematología
56
 Química sanguínea
 Parasitología
 Uroanálisis
 Inmunología.
RADIOLOGÍA
Cuenta con el servicio de Radiología en horario de 24 horas para hospitalización,

cirugía, y urgencias, y 12 horas para los servicios de consulta externa, acorde al
nivel de complejidad; dentro de su dotación se cuenta con Equipo de Rayos X
Telecomandado, equipos portátiles de rayos X, mamógrafo, ecógrafo, una
reveladora y procesadora de placas
A demás ofrece servicios de:
 Radiología simple y contrastada.

 Radiología portátil simple mediante fluoroscopia, invasiva y no invasiva.
 Mamografía.
 Ecografías
 Estudios especializados
 Doppler
 Tomografía Axial computarizada
ANÁLISIS: El portafolio de servicios que ofrece el Hospital San Rafael, está acorde
con su nivel de complejidad cumpliendo con los servicios de segundo nivel
establecidos, urgencia 24 horas y medicina especializada, además laboratorio
clínico, imágenes diagnósticas, además se encuentra visible al cliente.
7.7. MANUALES
Toda organización como tal, debe tener bien definida la razón de su existencia
(misión), las políticas o declaraciones que guían el pensamiento en la toma de
decisiones, normas, reglas, tácticas, estrategias, objetivos y programas a fin de
garantizar su permanencia en el tiempo y el espacio.
57
Debe toda organización tener descrito cada una de las funciones en sus
dependencias para asegurar la eficiencia, la eficacia y productividad, es decir, tener
bien en claro dos aspectos: Que es lo que se hace y Quien lo se hace; con ello se
establece y precisa de manera clara y formal la razón de ser de cada empleo,
determinando sus particulares funciones y responsabilidades; circunscritas en la
normatividad legal vigente, la ley 909 de 2004 y sus decretos reglamentarios.
El marco de referencia mediante el cual se determinan las funciones generales y los
requisitos mínimos de estudio y experiencia, para el ejercicio de los empleos de las
entidades del nivel territorial, que se rigen por el Sistema General de nomenclatura
y clasificación establecido por el Gobierno Nacional, mediante Decreto 785 de 2005
que deroga el Decreto 1569 de 1998; y el Decreto 2539 de 2005, en el cual se
establecen las competencias laborales generales para los empleos públicos de los
distintos niveles jerárquicos.
MANUAL ESPECIFICO DE FUNCIONES, REQUISITOS Y DE COMPETENCIAS

LABORALES
El Manual Específico de Funciones y Requisitos y de Competencias Laborales es

el instrumento de administración de personal a través del cual se establecen las
funciones de los empleos que conforman la planta de personal de la ESE Hospital
San Rafael, los requerimientos exigidos para el desempeño de los mismos y las
competencias funcionales con sus respectivas contribuciones individuales y
conocimientos esenciales de los empleos públicos.
El Manual Específico de Funciones y Requisitos y de Competencias Laborales es
el instrumento de administración de personal a través del cual se establecen las
funciones de los empleos que conforman la planta de personal de la ESE Hospital
San Rafael, los requerimientos exigidos para el desempeño de los mismos y las
competencias funcionales con sus respectivas contribuciones individuales y
conocimientos esenciales de los empleos públicos. Se constituye en el soporte
58
técnico que justifica y da sentido a la existencia de los cargos en una entidad. El
manual específico de funciones y requisitos y de competencias laborales se orienta
al logro del establecimiento y precisión de manera clara y formal la razón de ser de
cada empleo, determinación de sus particulares funciones y responsabilidades;
especificación de los requerimientos de los empleos en términos de educación y
experiencia, y las competencias funcionales propias del empleo específico, como
un medio para orientar la búsqueda y selección del personal con los perfiles
adecuados para ocuparlo, generando en los miembros de la organización el
compromiso con el desempeño eficiente de los empleos, entregando la información
básica sobre los mismos.
LA JUNTA DE DIRECTIVA DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL SAN RAFAEL
CONSIDERANDO:
Que mediante acuerdo No.______ de fecha ______ de 2005, se modificó la planta

de cargos y asignaciones básicas de la ESE San Rafael. Que se hace necesario
actualizar el Manual de Funciones y Requisitos del ESE acorde con la ley 909 de
2004 y Decreto 785 de 2005. Que es función de la Junta Directiva, aprobar los
manuales de funciones y requisitos básicos de la entidad.
ACUERDA:
 ARTÍCULO PRIMERO: Fijar para la ESE HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II

el presente manual de funciones y requisitos el cual corresponde a la planta
de cargos de dicha institución y está enmarcado dentro de lo previsto por el
artículo 122 de la Constitución Nacional, Ley 909 de 2004, Decreto 770 de
2005, Decreto 785 de 2005.
59
 ARTICULO SEGUNDO: Para un mejor entendimiento y aplicación de dicho
manual se tendrá en cuenta los siguientes ítems:
 Denominación del cargo Código
 Grado
 Nivel
 Dependencia Jerárquica
 Naturaleza de las funciones del cargo
 Área
 Cargo del Jefe Inmediato
 Funciones
 Requisitos
 Experiencia
 ARTICULO TERCERO: Para despejar los vacíos o dudas que surjan de la

aplicación del presente manual nos remitiremos al reglamento interno de
trabajo, Estatuto del Empleado Oficial y Código Sustantivo del Trabajo, en lo
que corresponda.
 ARTICULO CUARTO: El presente Manual de Funciones y Requisitos de la

ESE SAN RAFAEL, domiciliado en LA Calle 3 Sur entre Carreras 4 y 5, de la
ciudad de San Juan del cesar (Categoría _____), Departamento de la
Guajira, es el Marco Legal que regula las funciones de todos los servidores
de la institución en sus diferentes niveles y al cual quedan todos sometidos.
 ARTICULO QUINTO: Para una mejor aplicación de este manual se

relacionan los diferentes cargos, indicando su denominación, el código que
le corresponde; dependencia a la que se encuentra adscrito, se describirán
las funciones y se establecerán los requisitos.
60
 ARTICULO SEXTO: Establece la siguiente codificación de acuerdo con los
diferentes niveles jerárquicos y estructurales, y atendiendo el criterio
establecido en el decreto 785 de 2005.
 ARTÍCULO SEPTIMO: El responsable del manejo del personal, entregará a

cada funcionario copia de las funciones determinadas para el respectivo
empleo por el presente Acuerdo, en el momento de la posesión, cuando sea
ubicado en otra dependencia que implique cambio de funciones o cuando
mediante la adopción o modificación del manual se afecten las establecidas
para los empleos. Los jefes inmediatos responderán por la orientación del
empleado en el cumplimiento de las mismas.
 ARTICULO OCTAVO. El presente acuerdo rige a partir de la fecha de su y

deroga las demás disposiciones que le sean contrarias, en especial el
Acuerdo ________ de ____ Dado en ________________ a
los_______________________
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
El manual de procedimientos técnico administrativos de la ESE Hospital San Rafael,

San juan del Cesar mediana complejidad que comprende el SISTEMA DE
GESTION DE LA CALIDAD Y CONTROL INTERNO se describen los conductos
regulares que se deben seguir para cada una de las actividades tanto del área
administrativa como asistencial, proceso y procedimiento estratégico como
misionales, de apoyo y evaluación.
61
EN EL CUAL SE DESCRIBE:
CARACTERIZACIÓN PROCESO GESTIÓN DIRECTIVA Y ESTRATÉGICA

 procedimiento de planificación institucionales
 procedimiento de direccionamiento estratégico
 procedimiento de gestión para la participación social comunitaria
 procedimiento de gestión para el apoyo intersectorial
CARACTERIZACIÓN PROCESO GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIO
DE SALUD
 procedimiento de gestión de mercadeo y satisfacción del cliente
 procedimiento de gestión de la planificación de la prestación del servicio
CARACTERIZACIÓN DE PROCESO GESTIÓN ADMINISTRATIVO
 procedimiento de planificación del presupuesto
 procedimiento de planificación de indicadores de gestión
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE TALENTO HUMANO
 procedimiento de gestión del desarrollo de recursos humanos
 procedimiento de seguridad y salud en el trabajo
62
CARACTERIZACIÓN DE CALIDAD FINANCIERA
 procedimiento de presupuesto
 procedimiento de contabilidad
 procedimiento de tesorería
 procedimiento de cuenta por pagar
CARACTERIZACIÓN PROCESO DE CONTRATACIÓN
 procedimiento contratación sin formalidad plena
 procedimiento de participación ciudadana
CARACTERIZACIÓN DE SERVICIO DE APOYO DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICO
CARACTERIZACIÓN DE SUBPROCESO DE LABORATORIO CLÍNICO
CARACTERIZACIÓN DE SUBPROCESO DE BANCO DE SANGRE
CARACTERIZACIÓN DE SUBPROCESO DE MEDICINA TRADICIONAL
CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO DE IMAGEN DIAGNOSTICA
 proceso de ecografía y rayos x
 procedimiento de monitoreo fetal
 procedimiento de electrocardiograma
 procedimiento de electrocardiógrafo
CARACTERIZACIÓN DE SUBPROCESO DE NUTRICIÓN
CARACTERIZACIÓN DE PROCESO DE FISIOTERAPIA
 procedimiento del paciente que requiere fisioterapia por consulta externa
 procedimiento del paciente que requiere fisioterapia por hospitalización
 procedimiento del paciente que requiere fisioterapia por urgencia
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD
 procedimiento por consulta general
 procedimiento por nutrición
 procedimiento por psicología
 procedimiento de programas de ETS – citología
 procedimiento de odontología
 procedimiento de promoción y prevención en salud familia y comunitaria por
equipos extramurales
63
 procedimiento de vacunación
 procedimiento de planificación familiar
 procedimiento de control prenatal
 procedimiento de detención temprana de las alteraciones del crecimiento y
desarrollo del menor de 10 años
 procedimiento de alteración del adulto mayor
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE PLAN DE INTERCONSULTA
COLECTIVA EN SALUD PÚBLICA
 procedimiento de proyecto en salud infantil
 procedimiento de proyecto en salud neonatal
 procedimiento de proyecto en salud sexual y reproductiva
 procedimiento de proyecto en salud nutrición
CARACTERIZACIÓN DEL PROYECTO DE SERVICIOS AMBULATORIA

 procedimiento de atención consulta especialistas
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN EN URGENCIAS
 procedimiento de admisiones paciente
 procedimiento de egreso del paciente
 procedimiento del manejo del paciente
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE QUIRÓFANO
 procediendo de cirugía programada y ambulatoria
 procedimiento del proceso de sala de parto
 procedimiento de labor de parto
 procedimiento de atención de parto
 procedimiento del recién nacido
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
 procedimiento de admisión a urgencia
 procedimiento de admisión por cirugía programada
 procedimiento de admisión por consulta externa
 procedimiento por egreso hospitalización
64
CARACTERIZACIÓN DEL SUBPROCESO DE FARMACIA
 procedimiento de entrega de medicamento, hospitalización, quirófano,
cirugía
 procedimiento de entrega de medicamentos control
 procedimiento de fármaco vigilancia
 procedimiento de devolución de medicamentos o disipaciones medicas
 procedimiento recepción, almacenamiento del producto farmacéutico
 plan de manejo, clasificación y desechos de residuos
 plan de control de condiciones ambientales
 plan de cuenta por pagar
CARACTERIZACIÓN DE PROCESO DE FACTURACIÓN Y CARTERA
 plan de admisión
 plan de liquidación de servicios
 plan de radicación de cuenta
 plan de gestión de cartera
CARACTERIZACIÓN DE PROCESO DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICA
 procedimiento de administración de las historias clínicas
 procedimiento de recepción consolidación y envió de información
 procedimiento de adquisición de bienes y servicios
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE RECURSOS DE GESTIÓN DE
RECURSOS FÍSICOS- TECNOLÓGICOS Y COMPLEMENTARIOS
 procedimiento de almacén de suministros de insumos
 procedimiento de lavandería y ropería
 procedimiento de gestión integral de los residuos hospitalarios
 procedimiento de mantenimiento hospitalarios
 procedimientos de servicios de alimentación
 procedimiento de aseo, instalaciones físicas y desinfección de equipos
 procedimiento de admisión de la red
 administración de software
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE CONTROL INTERNO
 procedimiento de seguimiento y evaluación
65
CARACTERIZACIÓN DE AUDITORIA MEDICA
 procedimiento de auditoría de cuentas
 procedimiento de auditorías corriente
 procedimiento para la gestión de la glosa
CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD
Y CONTROL INTERNO
 procedimiento de elaboración y control de los elementos de sistema general
de calidad
 procedimientos de control productos servicios no conforme
 procedimiento de acción preventiva
 procedimiento de acciones correctivas
 procedimientos de acción interna.
Análisis:
La institución cuenta con diversos manuales entre los que están el manual de
funciones y el manual de procedimientos, estos manuales no se encuentran
actualizados ni dispuestos con facilidad hacia los trabajadores de la institución lo
que dificulta el conocimiento de sus contenidos. El hospital carece de manuales
tales como el manual educativo o de especialistas que cumplen parte importante en
el actuar del personal de salud.
7.8. GUIAS DE ATENCION

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) constituirían un conjunto de recomendaciones
diseñadas para ayudar, tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios, a
seleccionar las opciones diagnosticas y/o terapéuticas más apropiadas en el manejo
de una condición clínica especifica. La institución consta de una serie de guías de
atención para el manejo de las situaciones de salud en los pacientes entre las cuales
están:
66
 Guía de manejo de hernia
 Guía de manejo de colecistitis aguda
 Guía de manejo de embarazo terminado en aborto
 Guía de manejo de enfermedad diarreica aguda en el adulto
 Guía de manejo de enfermedades crónicas de las vías respiratorias
inferiores
 Guía de manejo de infecciones de la piel y tejido subcutáneo
 Guía de manejo de código azul
 Guía de manejo de código rojo
 Guía de manejo de neumonía adquirida en la comunidad
 Guía de manejo de dolor abdominal
Análisis: Existen en los diversos servicios de manera sistematizada, las guías de

atención para las profesiones, pero a su vez estos no tienen conocimientos acerca
de las guías existentes.
7.9. PROTOCOLOS
Son un conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos, diagnósticos a
utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico, o sobre la actitud
terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema a seguir. La
institución cuenta con una serie de protocolos para la atención entre los cuales se
encuentran:
 Protocolo de aislamiento de hospitalización

 Protocolo de necesidades y expectativas del paciente
 Protocolo de priorización de pacientes
 Protocolo de bienvenida
 Protocolo de curación de heridas
 Protocolo de realización de horarios
 Protocolo de seguridad del paciente
 Protocolo de procedimiento
 Protocolo de acceso venoso
 Protocolo de cateterismo nasogástrico
67
 Protocolo de lavado de manos
 Protocolo de recibo y entrega de turno
 Protocolo de ingreso y egreso
 Protocolo de administración de medicamentos
 Protocolo de ronda de enfermería
 Protocolo de cateterismo vesical
Análisis: En la institución existen protocolos formales que se encuentran a

disposición de los trabajadores de forma sistemática lo que permite que se tenga un
fácil acceso, a pesar de esto hay poca utilización de estos por parte delos
trabajadores de los servicios, desconociendo su contenido lo que implica fallas en
la atención al usuario exponiéndolo y exponiéndose a sí mismo a riesgos.
Actualmente los protocolos se encuentran desactualizados desde el 2013, tiempo
desde que no se ha realizado ningún tipo de revisión o actualización, por lo que
actualmente se encuentran en etapa de revisión para su debida actualización.
8. ETAPA DE DIRECCION
Esta etapa cumple la función de hacer que todo el personal se integre entre sí para
que todos trabajen por un mismo objetivo en común, es decir dirige un grupo de
personas a través del liderazgo, la motivación y la comunicación.
8.1. ESTILO DE DIRECCION

En el Hospital San Rafael Nivel II de San Juan del Cesar Guajira el Estilo de
Dirección es “Participativo” y se caracteriza por:
 Estar orientado al servicio público de Salud y hacia una administración
eficiente y eficaz en procura de los fines esenciales del Estado con una
gestión participativa hacia la competitividad
 La transparencia en la gestión y la capacidad de rendir cuentas.
 El compromiso y responsabilidad con el control y el cumplimiento de los
acuerdos, compromisos y protocolos éticos.
68
 Promover políticas orientadas hacia la austeridad en el manejo de los
recursos públicos.
 Cumplimiento de los objetivos, principios y fundamentos del Sistema de
Control Interno.
 Cumplimiento de políticas para la resolución de conflictos internos y externos.
 Confiar en que los colaboradores son capaces de trabajar en la dirección

adecuada por ellos mismos.
 Invitar a los colaboradores a participar en la toma de decisiones que tiene
que ver con su trabajo, buscando el consenso.
 Recompensar el rendimiento.
 Promover un ambiente agradable entre sus colaboradores.
 Prestar atención a las personas.
9. COMUNICACIÓN
La comunicación es esencial en una empresa ya que es el proceso por el cual se
obtiene o se brinda información de un emisor hacia un receptor, logrando en la
institución una comunicación organizacional adecuada. Dentro de la estructura
jerárquica de la empresa deben existir diferentes tipos de comunicación que
permitan tanto al cliente externo como interno, obtener la información que necesita.
Para esto el hospital cuenta con diversas maneras de compartir y obtener
información, entre las que utiliza el sistema de atención e información al usuario
reglamentado en el decreto 1757 de 1994, y para el cual se utiliza un formato de
quejas y reclamos que se encuentra disponibles en los diferentes buzones de
sugerencias dentro del hospital. Además el hospital también dispone de una oficina
de atención al usuario, esta además cuenta con una página web donde se obtiene
la información necesario y pertinente acerca del hospital y sus servicios.
También es utilizada la comunicación formal e informal, vertical y horizontal para la
comunicación entre el personal y los usuarios a través de carteleras informativas,
ubicadas en diferentes puntos del hospital.
Análisis:
69
En los diferentes servicios de la planta física se encuentran formas de comunicación
que orientan tanto al cliente externo e interno. En algunos buzones no se encontraba
el material necesario para la presentación de las quejas y los reclamos.
10. ETAPA DE CONTROL

Esta última etapa busca medir los resultados que se obtuvieron con los planteados,
comparando entre sí para buscar una mejora continúa, esta etapa además plantea
las acciones correctivas los resultados,
10.1. CONTROL DISCIPLINARIO.

El artículo 76 de la Ley 734 de 2002 dispone que toda entidad u organismo del
estado deberá implementar u organizar una unidad u oficina de Control Disciplinario
Interno, al más alto nivel jerárquico, encargada de adelantar las indagaciones
preliminares, investigar y fallar en primera instancia los procesos disciplinarios
contra los servidores públicos de la respectiva entidad, asegurando su autonomía e
independencia y el principio de segunda instancia. A través de la Circular Conjunta
No. 001 de abril 02 de 2002, el Departamento Administrativo de la Función Pública
y la Procuraduría General de la Nación, implementaron los mecanismos pertinentes
para la operatividad de esta función Disciplinaria. El numeral a) de la circular
dispone que a efecto de organizar tanto la autonomía de la unidad u oficina de
control disciplinario interno y el principio de la segunda instancia la cual por regla
general corresponde al nominador, así como la racionalidad de la gestión, el
mecanismo para cumplir la función disciplinaria, será la conformación de un grupo
formal de trabajo.
El grupo de trabajo encargado de cumplir las funciones de control disciplinario

interno del Hospital San Rafael – Nivel II de acuerdo a lo establecido por la
Resolución No. 213 del 23 de marzo de 2005, está conformado por el Subdirector
Científico, Subdirector Administrativo y Financiero para la primera instancia, y la
segunda instancia está a cargo del Gerente del Hospital.
70
10.2. CONTROL INTERNO
El Hospital diseñará e implementará de manera permanente un Sistema de Control
Interno, para garantizar el éxito de su gestión, la protección, el uso honesto y
eficiente de sus recursos, el cual debe quedar plasmado en un acuerdo de la política
institucional de control interno que debe ser analizado y aprobado por la Junta
Directiva y será de obligatorio cumplimiento en todos los actos del Hospital. Se
entiende por control interno el sistema integrado por el esquema de organización y
el conjunto de los planes, métodos, principios, normas, procedimientos y
mecanismos de verificación y evaluación adoptados por una entidad, con el fin de
procurar que todas las actividades, operaciones y actuaciones, así como la
administración de la información y los recursos, se realicen de acuerdo con las
normas constitucionales y legales vigentes dentro de las políticas trazadas por la
dirección y en atención a las metas u objetivos previstos.
 Principios del Sistema de Control Interno. Atendiendo los principios

constitucionales y legales, el Modelo Estándar de Control Interno MECI
1000:2005 se enmarca, integra y complementa en los principios del Sistema
de Control Interno que a continuación se establecen:
- De Autocontrol: Es la capacidad que ostenta cada servidor público para
controlar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos para el
adecuado cumplimiento de los resultados que se esperan en el ejercicio de
su función, de tal manera que la ejecución de los procesos, actividades o
tareas bajo su responsabilidad, se desarrollen con fundamento en los
principios establecidos en la Constitución Política.
- De Autorregulación: Es la capacidad institucional para aplicar de manera
participativa al interior de la entidad, los métodos y procedimientos
establecidos en la normatividad, que permitan el desarrollo e implementación
del Sistema de Control Interno bajo un entorno de integridad, eficiencia y
transparencia en la actuación pública.
- De Autogestión: Es la capacidad institucional de la entidad para interpretar,
coordinar, aplicar y evaluar de manera efectiva, eficiente y eficaz la función
71
administrativa que le ha sido asignada por la Constitución, la Ley y sus
Reglamentos.
 Objetivos del Sistema de Control Interno. Los objetivos específicos que

busca el Sistema de Control Interno son los siguientes:
 Objetivos de Control de Cumplimiento. Constituyen objetivos de Control al
Cumplimiento de la función de la Entidad, los siguientes:
 Establecer las acciones que permitan al Hospital garantizar el
cumplimiento de las funciones a su cargo, con base en el marco legal
que le es aplicable.
 Determinar el marco legal que le es aplicable al Hospital, con base en
el principio de autorregulación.
 Diseñar los procedimientos de verificación y evaluación que
garanticen el cumplimiento del marco legal aplicable.
 Objetivos de Control Estratégico. Constituyen objetivos de Control
Estratégico de la Entidad los siguientes:
a) Crear conciencia en todos los funcionarios del Hospital sobre la
importancia del Control, mediante la generación y mantenimiento de un
entorno favorable que permita la aplicación de los principios del Modelo
Estándar de Control Interno.
b) Establecer los procedimientos que permitan el diseño y desarrollo
organizacional del Hospital de acuerdo con su naturaleza, características
y propósitos que le son inherentes.
c) Diseñar los procedimientos necesarios, que permitan al Hospital cumplir
la misión para el cual fue creado y proteger los recursos que se
encuentren bajo su custodia, buscando administrar en forma diligente los
posibles riesgos que se pueden generar.
 Objetivos de Control de Ejecución. Constituyen objetivos de Control de
Ejecución de la Entidad los siguientes:
72
a) Determinar los procedimientos de prevención, detección y corrección que
permitan mantener las funciones, operaciones y actividades institucionales
en armonía con los principios de eficacia, eficiencia y economía.
b) Velar porque todas las actividades y recursos del Hospital estén dirigidos
hacia el cumplimiento de su misión.
c) Establecer los procedimientos, que garanticen la generación y registro de
información oportuna y confiable necesaria para la toma de decisiones, el
cumplimiento de la Misión y la Rendición de Cuentas a la Comunidad.
d) Diseñar los procedimientos que permitan llevar a cabo una efectiva
comunicación interna y externa a fin de dar a conocer la información que
genera el Hospital de manera transparente, oportuna y veraz, garantizando
que su operación se ejecute adecuada y convenientemente.
 Objetivos de Control de Evaluación. Constituyen objetivos de Control de
Evaluación de la Entidad los siguientes:
a) Garantizar la existencia de mecanismos y procedimientos que permitan
en tiempo real, realizar seguimiento a la gestión del Hospital por parte de
los diferentes niveles de autoridad y responsabilidad, permitiendo
acciones oportunas de corrección y de mejoramiento.
b) Establecer los procedimientos de verificación y evaluación permanentes
del Control Interno.
c) Garantizar la existencia de la función de Evaluación Independiente de las
Oficinas de Control Interno, auditorías internas o quien haga sus veces
sobre el Hospital, como mecanismo de verificación a la efectividad del
Control Interno.
d) Propiciar el mejoramiento continuo del control y de la gestión del Hospital,
así como de su capacidad para responder efectivamente a los diferentes
grupos de interés.
e) Establecer procedimientos que permiten integrar las observaciones de los
Órganos de Control Fiscal, a los planes de mejoramiento establecidos por
el Hospital.
73
 Objetivos de Control de Información. Constituyen objetivos de Control a la
Información del Hospital los siguientes:
a) Establecer los procedimientos necesarios para garantizar la generación
de información veraz y oportuna.
b) Establecer los procedimientos que permitan la generación de información
que por mandato legal, le corresponde al Hospital suministrar a los
Órganos de Control Externo.
c) Garantizar la publicidad de la información que se genere al interior del
Hospital.
d) Garantizar el suministro de información veraz y oportuna para el proceso
de Rendición de Cuentas Públicas.
 Oficina de Control Interno: Es uno de los componentes del Sistema de

Control Interno, de nivel Gerencial o Directivo, encargado de medir y evaluar la
eficiencia, eficacia y economía de los demás controles, así como también el
grado de avance del Sistema de Control Interno, asesorando a la Dirección en
la continuidad del proceso administrativo, la reevaluación de los planes
establecidos y en la introducción de los correctivos necesarios para el
cumplimiento de las metas u objetivos previstos. Como mecanismos de
verificación y evaluación del control interno se utilizarán las normas de auditoria
generalmente aceptadas, la selección de indicadores de desempeño, los
informes de gestión y de cualquier otro mecanismo moderno de control que
implique el uso de la mayor tecnología, eficiencia y seguridad.
10.3. SISTEMAS DE EVALUACION Y CONTROL

Además de los controles expuestos a lo largo del Código, cada proceso tiene
indicadores de gestión que son controlados por cada una de las subdirecciones,
que reportan al Gerente quien presenta informes ante la Junta Directiva.
o CONTROL FISCAL. El Control Fiscal es ejercido por la Contraloría

Departamental y por la Contraloría General de la República, en forma posterior
74
y selectiva, de conformidad con lo establecido por el artículo 272 de la
Constitución Política y la Ley 42 de 1993.
o VIGILANCIA Y CONTROL. La vigilancia y el control de la organización y el
funcionamiento de la Empresa Social del Estado, son ejercidos por el Ministerio
de Protección Social, Secretaría Departamental de Salud de la Guajira, la
Superintendencia Nacional de Salud, la Junta Directiva y el Ministerio Público,
en los términos que establece la Ley.
o EVALUACIONES DE DESEMPEÑO TRIMESTRAL: basadas en el decreto
2193 (sistema de evaluación y seguimiento a todas las actividades
asistenciales y administrativas de la ESE Hospital San Rafael, San Juan del
Cesar). Además por medio del cumplimiento de indicadores de gestión y
calidad con los cuales se evalúa, verifica la situación de salud para ser enviada
a la secretaria de salud y posteriormente al ministerio de la protección social.
Análisis: El hospital utiliza un sistema de evaluación permanente y continua a

través de diferentes estrategias que miden los resultados con respecto a los
obtenidos. Oficialmente no se cuenta con un instrumento que permita evaluar el
cumplimiento de las funciones que realiza el personal ni la calidad del servicio
prestado por estos.
75
11. PLANTA FISICA
Para hacer referencia a la planta física del Hospital San Rafael es necesario
mencionar:
Cirugía
 Se hace necesario que el servicio de agua sea constante ya que dificulta el
normal funcionamiento del área.
 Las camillas en el área de recuperación se encuentran en buen estado y
cumplen con los monitores para vigilar los signos vitales.
 Cuenta con aires acondicionados, pero no funcionan correctamente el clima
es poco neutra lo cual no mantiene una temperatura elevada en el servicio
 mantiene buena iluminación de los baños del servicio tanto del personal
como de los usuarios.
 se observó 2 succionador portátil en el área de cirugía
 haciendo salvedad el equipo interdisciplinario en el área de cirugía no se
encuentra competente para la labor de adaptación al menor
 El área de adaptación no cuenta con materiales de dotación el cual permita
la correcta acción para el menor
 se evidencio que en el servicio que no existe personal profesional de
enfermería
 hablar de la infraestructura, terreno, espacio y diseño arquitectónico con que
cuenta esta institución, en bases a fundamentos legales las instituciones
prestadoras de servicios de salud es importante identificar criterios que se
determinan en la resolución 1441 de 2013 dadas por el ministerio de la
protección social por los cuales se habilitan cada uno de los servicios que
esta posee. Esta permite hacer una descripción de la estructura física y
recursos materiales relacionados con los que cuenta en la actualidad,
Además de ello la implementación de instrumentos para la realización de
recorridos administrativos con los cuales se supervisa y evalúa directamente
este estándar importante para las IPS, por medio de los cuales se identifican
76
aspectos necesarios para la habilitación y acreditación de los servicios e
instituciones de salud.
Análisis: El hospital cuenta con una planta física adecuada para la atención de los
pacientes, además de jardines agradables y armónicos, lo cual permite desarrollar
y prestar el servicio adecuadamente
SERVICIO DE URGENCIAS
El servicio de Urgencias de cada hospital, sigue una distribución basada en la

funcionalidad y la operatividad. No olvidemos que uno de los lugares por donde el
paciente suele ingresar, es el servicio de urgencias, debiendo para ello tener una
organización adecuada y funcional, con unas zonas definidas y delimitadas para
una correcta atención y que no se produzcan retrasos en la atención al enfermo o
una desorganización en cuanto a la atención del mismo. En un servicio de
urgencias, tendremos las siguientes áreas o salas:
Admisión de Urgencias.
Sala de Triage.
Primer nivel de atención o críticos.
Segundo nivel o boxes
Salas de espera y observarción.
Admisión de urgencias: Su objetivo es registrar las entradas y salidas de los
pacientes y dirigirlos a la unidad de Triage. En ocasiones actúa como centro de
información de pacientes y como servicio general de Admisión en días festivos o
fines de semana. Entre sus funciones destacamos:
Registro de entrada de pacientes.
Derivación del paciente al triage.
Custodia de pertenencias en casos excepcionales o a solicitud del enfermo.
Avisar a ambulancias.
Cumplimentar la documentación oportuna (partes al juzgado, etc)
Triage: Es el lugar físico en el que el profesional de enfermería y el personal médico
acogen, clasifican y ubican a los enfermos. En los hospitales este término está
77
empezando a no usarse, sustituyéndolo por R.A.C (Recepción Acogida y
Clasificación) dejando la palabra Triage, para catástrofes.
Primer nivel de atención de críticos: Corresponde al área del servicio de Urgencias
en el que se tratan a aquellos pacientes cuyo estado de gravedad es grave o muy
grave, o bien que sin serlo precisan de una atención inmediata a fin de evitar una
situación de mayor gravedad.
Segundo nivel o sala de boxes: Es donde los profesionales sanitarios llevan a cabo
acciones para mejorar la salud de los pacientes que presentan un riesgo moderado
o grave que no compromete su salud.
Salas de espera y observación: Donde estarán los familiares de los enfermos o
acompañantes, a la espera de que sean requeridos para información médica.
Generalmente se encuentra ubicada al lado de la puerta de entrada de urgencias,
junto al servició de admsión.
La sala de observación, es un lugar habilitado con camas, donde el enfermo estará
un máximo de 24 h., para “observar” la evolución de su enfermedad, para
posteriormente o bien ingresarlo en la unidad de hospitalización correspondiente, o
bien, irse de alta para su domicilio.
78
12. TALENTO HUMANO
Conjunto de políticas normas y procedimientos que se llevan a cabo en una
institución, para permitir la selección, el reclutamiento, la disciplina, el
entrenamiento, bienestar y la asignación de las personas que laboran en ella, que
permiten cumplir con los objetivos de la empresa y de los trabajadores
La ESE Hospital San Rafael del Cesar – la Guajira, como institución prestadora de
servicios de salud de primero y segundo nivel, busca diseñar y coordinar los
fundamentos que contribuyan a la formulación de políticas de formación del recurso
humano para la protección social. Proponer la reglamentación sobre los procesos
de reclutamiento, selección, vinculación, promoción y mejoramiento del recurso
humano. Diseñar y desarrollar estrategias para la investigación y evaluación de
tecnologías destinadas al mejoramiento del recurso humano.
El talento humano de la actualidad debe convertirse en personas preparadas con el
fin de asumir los cambios organizacionales que las economías globales le exigen,
porque solo así se puede mantener competitivo; es pues, sin lugar a dudas el gran
reto importante de la gestión del talento humano.
Los cambios organizacionales, son obligatorios desde el punto de vista de la
estrategia de negocio, importante para permanecer en el mercado, generando
pautas de desafío organizacional de manera que los procesos de gestión del talento
humano no se pueden ver como el simple hecho de administrar a las personas, sino
administrar con la gente, y es a ella a la que se le ve como agente activo, que
desarrolla acciones competitivas, que son sus habilidades y destrezas las que en
su momento marca pautas de éxito y proactivo desde su inteligencia, su creatividad,
su talento y el desarrollo de sus competencias.
Cada factor productivo debe trabajar de manera eficaz con el fin de dar
cumplimiento al logro de los objetivos que estos cambios conllevan; y es aquí donde
se llega a realizar el tratamiento del recurso humano como capital humano, es a
este factor a quien debe considerarse de real importancia para aumentar sus
capacidades y elevar sus aptitudes al punto tal en que se encuentre como un factor
capaz de valerse por sí mismo y entregarle lo mejor de sí a su trabajo, sintiéndose
conforme con lo que realiza y como es reconocido.
79
Este se ha convertido en la clave para el éxito para las entidades de salud, ya que,
sin él, sería prácticamente imposible innovar y enfrentar las exigencias actuales y
futuras del entorno.
Análisis:
 Se evidencia la falta de materiales en el servicio de cirugía la cual impide
brindar atención con calidad.
 Contaminación auditiva generada por el personal.
 Se hace necesaria la presencia de una enfermera líder asistencial en el área
de cirugía.
12.1. PROCESOS ASISTENCIALES
12.1.1. NIVEL I
12.1.1.1. PROCESO DE MEDICINA GENERAL

En el Servicio de Consulta Externa
Atención de lunes a sábado 39 horas diarias, 912 horas mes, distribuidas así:
- Para atención de morbilidad 528 horas mes, 24horas diarias.
Total, consultas promedio mes 2112, 96 consultas promedio día.
- Para atención de promoción y Prevención 336 horas mes, 15.2 horas día.
- Para apoyar actividades de medicina legal y salud publica 48 horas mes
(según necesidad de la Institución).
12.1.1.2. PROCESO DE PSICOLOGÍA.

192 horas al mes.
12.1.1.3. PROCESO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA, SUPERVISIÓN DEL

CUMPLIMIENTO DE LAS DIETAS POR PARTE DEL SERVICIO DE
ALIMENTACIÓN.
192 horas mes.
80
Consulta externa baja complejidad 152 horas mes de lunes a sábado un
promedio de 304 consultas mes.
12.1.1.4. PROCESO DE TRABAJO SOCIAL.

192 Horas al mes
12.1.1.5. PROCESO DE CITOLOGÍA.

Total, de horas para el proceso de CITOLOGIA 192 horas mes, presenciales
de lunes a sábado para realizar en promedio 352 citologías mes teniéndose
en cuenta matriz de programación de las EPS con las cuales se tenga
contratación.
12.1.1.6. PROCESO DE ENFERMERÍA.

384 horas mes de lunes a sábado
12.1.1.7. PROCESO DE ODONTOLOGÍA.

Total de horas para el proceso de ODONTOLOGIA 576 horas mes, lo que
permite cubrir las actividades asignadas por supervisor técnico y/o líder de
proceso, cumpliéndose las metas de las matrices de programación aportada
por cada una de las EPS con las cuales se tiene contratación, de lunes a
viernes 7:00 am a 11:00 am y de 1:00 pm a 5:00 pm de lunes a viernes y
sábado de 7:00 am a 11:00 am.
12.1.1.8. PROCESO DE TERAPIA DEL LENGUAJE/FONOAUDIOLOGÍA.

192 horas mes.
Un total para terapia del lenguaje/fonoaudiología 192 horas mes. Consulta
y sesiones 384 promedio mes.
12.1.1.9. AUXILIARES ASISTENCIALES

Auxiliares de Enfermería
 CS 20 de Julio: 576 horas mes diurno de lunes a sábado.

 Zona rural: 2.304 horas mes diurno de lunes a sábado.
 Casa de los abuelos: 384 horas mes turno diurno.
 Vacunadores: 1.152 horas mes diurnas de lunes a sábado.
81
 Censo municipal: 384 horas mes.
 Agente de Salud: 192 horas mes, diurno de lunes a sábado.
 Gestor de Salud: 384 horas mes, diurno de lunes a sábado.
 Auxiliares de Odontología
 384 horas mes Diurno de lunes a sábado.
 Higiene Oral
 384 horas mes diurno de lunes a sábado.
12.1.2. NIVEL II
12.1.2.1. PROCESO DE MEDICINA GENERAL

En el servicio de urgencia-observación debe garantizarse cubrimiento de
1800 horas mes, 60 horas diarias. Distribuidas así: 36 horas diarias en
consultorios de urgencias (24 horas diurnas y 12 nocturnas), y en
observación cubrimiento de las 24 horas diarias.
En el servicio de hospitalización debe garantizarse cubrimiento de 1440
horas mes, 48 horas diarias.
Subproceso de cirugía (ayudantías quirúrgicas):
Ayudantía quirúrgica de lunes a sábado 24horas diurnas. Más disponibilidad
según necesidad durante las noches, domingos y festivo días, 768 horas
mes.
Subproceso de traslado medicalizado:
Modalidad disponibilidad., 192 horas mes
12.1.2.2. PROCESOS INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA: 1.224 HORAS

MES
Quirófanos 1: 12 horas de lunes a sábados.
Quirófano 2: 24 horas diarias.

Central de Materiales/Esterilización 8 horas diarias.
82
12.1.2.3. PROCESO DE LABORATORIO CLÍNICO, MICROBIOLOGÍA Y
MEDICINA TRANSFUSIONAL.
Total, de horas para Laboratorio clínico 1152 horas mes distribuidas así:
768 horas mes cubrimiento 24horas de lunes a domingo, 384 horas mes de
lunes a sábado de 7am a 3pm.
Total, de horas para Microbiología 192 horas, para cubrir de lunes a viernes
de 7am 12m y de 2pm a 5pm, y sábado de 7am a 11am.
Total de horas para Medicina transfusional 384 horas mes distribuidas así:
De lunes a viernes 200 horas mes, 10 horas diarias presenciales y 184 horas
para cubrir noches, sábados domingos y festivos modalidad disponibilidad.
12.1.2.4. PROCESO DE TERAPIA RESPIRATORIA Y TERAPIA FÍSICA.

Las horas totales necesarias a contratar para el proceso de terapia
Respiratoria y fisioterapia son 912 horas mes distribuidas así:
192 horas para atención de la consulta externa para cubrir así: de lunes a
viernes (un profesional en el servicio de 8am a 12m- 2pm a 6pm), y los días
sábados de 7am a 11 am.
720 horas mes de lunes a domingo para cubrir Urgencia y hospitalización
(Turnos).
12.1.2.5. PROCESO DE TRABAJO SOCIAL.

384 horas en la Mediana Complejidad para cumplir:
 60 horas mes (2 horas diarias de lunes a domingo para supervisar las
actividades desarrolladas en la Casa del Abuelo a cargo de la ESE)
 324 horas para desarrollar las actividades asignadas en la mediana
complejidad.
12.1.2.6. PROCESO DE ENFERMERÍA.

 Urgencia-observación: 1632 horas mes, así:
 Triage: 720 horas. (Turnos de 12 horas).
 Observación: 720 horas. (Turnos de 12 horas). 192 horas diurnos de
lunes a viernes
 Hospitalización: 912 horas mes (turnos de 12 horas)
83
 Consulta Externa Especializada: 192 horas mes de Lunes a Sábado
12.1.2.7. PROCESOS DE MEDICINA ESPECIALIZADA

 subproceso de cirugía 24 horas al día
 cirugía general: evento
 cirugía plástica: evento
 subproceso de ortopedia y traumatología 24 horas al día
 subproceso de anestesiología y reanimación 24 horas al día
 subproceso de medicina interna disponibilidad 24 horas diarias
 subproceso de dermatología disponibilidad 24 horas al día
 subproceso de pediatría 24 horas al día
12.1.2.8. SUBPROCESO DE NEUROLOGÍA Disponibilidad 24 horas al día

 subproceso de urología
 subproceso de otorrinolaringología
 subproceso de neurocirugía
 subproceso de oftalmología
 subproceso de ginecología 24 horas al día
12.1.2.9. AUXILIARES ASISTENCIALES

Auxiliares de Enfermería
o Urgencias: 4.800 horas mes.
o Procedimiento: 1.536 horas mes turno
 Observación: 2.304 horas mes turno
 Reanimación: 384 diurno horas mes
 Ambulancia: 576 turno horas mes.
o Hospitalización: 3.840 horas mes. Turnos
o Quirófano y sala de parto: 3.840 horas mes.
 Quirófanos: urgencia 720 horas mes Turno.
 Quirófano Programa: 288 horas mes de lunes a sábado turno
de 6 horas.
 Sala de parto: 720 horas mes, Turno.
84
 Central de Esterilización 432 horas mes. Diurno.
 Recuperación: 720 horas mes. Turno.
 Sala ambulatoria: 384horas mes. Diurno.
 Sala de procedimiento: 384 horas mes. Diurno.
 Patinadora 192 horas diurno de lunes a sábado.
o Consulta Externa Especializada: 576 horas mes, diurno de lunes a
sábado.
o Auxiliar de laboratorio clínico y Medicina Transfusional:
 Laboratorio Clínico y Unidad Transfusional: 1152 horas mes,
así: 768 horas diurnas de lunes a sábado y 384 horas más recargo
diurno (domingos y festivos).
o Camilleros:
 Urgencias: 720 Horas mes. Turno
 Hospitalización 720 Horas mes. Turno
12.1.3. PROCESOS ADMINISTRATIVOS
A. PROCESOS DE ASEO, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LAS

INSTALACIONES DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL.
Consulta Externa: 288 horas mes

Laboratorio y Unidad Transfusional: 192 horas mes
Hospitalización: 864 horas mes
Cirugía: 816 horas mes
Urgencias: 864 horas mes
Centro de Salud 20 de Julio: 288 horas mes
Área Administrativa: 192 horas mes
Auditorio, Oficinas, Almacén y Pasillos: 192 horas mes
Jardines: 288 horas mes
Manejo de Residuos Sólidos: 192 horas mes
85
B. PROCESO DE FACTURACIÓN Y AUDITORIA
Consulta Externa: 576 horas mes

Lab. y Unidad Transf.: 192 horas mes
Hospitalización: Facturación 576 horas mes
Admisiones 192 horas mes
Armador Ctas 192 horas mes
Cirugía: 192 horas mes
Urgencias: Facturación 768 horas mes
Admisiones 768 horas mes
Armador Ctas 192 horas mes
CS 20 de Julio: Facturación 576 horas mes
Ing. Sistemas 192 horas mes
Radiología: 192 horas mes
Call Center: 192 horas mes
Armador de Ctas: 192 horas mes
Radicación Ctas: 384 horas mes
Auxiliar SOAT: 192 horas mes
Auditor Concurrente: 768 horas mes
Auditor Concurrente: Disp. 24 horas
Analista de Ctas: 384 horas mes
Técnicos en Auditoria: 384 horas mes
C. VIGILANCIA
Administrativa: Armado 24 horas Lunes a Domingo
Urgencias: Sin arma 24 horas Lunes a Domingo
CS 20 de Julio: Armado 24 horas lunes a domingo
Hospitalización Sin Arma 12 horas de lunes a viernes
Armado 12 horas noct. Lunes a Domingo
86
D. AUXILIARES ADMINISTRATIVOS
Referencia y Contrareferencia: 760 horas mes

Información y Estadística: 384 horas mes
Atención al usuario: 192 horas mes
Mensajería: 192 horas mes
Auxiliar de Cartera 192 horas mes
Digitador Vacunación: 192 horas mes
Auxiliar de Recursos Humanos: 192 horas mes
Servicio de fotocopiado 192 horas mes
E. PROFESIONALES DE APOYO
Jurídica 384 horas mes

Gestión ambiental: 192 horas mes
Seguridad y Salud en el Trabajo: 192 horas mes
Contabilidad 192 horas mes
MECI 384 horas mes
Comunicaciones 384 horas mes
12.1.4. NUMERO DE TRABAJADORES
DISTRIBUCION DEL PERSONLA QUE LABORA EN EL HOSPITAL SAN

RAFAEL DE SAN JUAN DEL CESAR – LA GUAJIRA
PERSONAL DE PLANTA
Médico General 1
Enfermeras 3
Fisioterapeuta 1
Bacteriólogos 2
87
Trabajadores Sociales 2
Auxiliares 1
TOTAL, EMPLEADOS 10
PERSONAL CONTRATADO POR ASOCIACIONES SINDICALES

Médicos Generales 27
Enfermeras 15
Auxiliares de Enfermería 97
Auxiliares de Odontología 2
Auxiliares de Laboratorio 6
Bacteriólogos 9
Fisioterapeutas 5
Psicólogo 1
Instrumentadores Quirúrgicos 7
Terapistas de Lenguaje 1
Nutricionista 1
Trabajadores Sociales 3
Agente de Salud (Autorizaciones) 1
Agente de Salud (Transporte) 1
Higienistas Orales 2
ESPECIALISTAS
Radiólogo 1
Patólogo 1
Control de Calidad 1
Anestesiólogos 4
Urólogos 2
Cirujano Generales 4
Neurocirujano 1
Cirujano Plástico 1
Ortopedistas 5
88
Dermatólogo 1
Oftalmólogos 2
Otorrinonaringolos 2
Ginecólogos 4
Médicos Internistas 4
Pediatras 3
Cirujano Vascular 1
TOTAL, EMPLEADOS 218
PERSONAL DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE SAN JUAN

DEL CESAR - LA GUAJIRA
Personal de Planta Personal Contratado por Asociaciones Sindicales
10; 5%
218; 95%
ANALISIS: Como se observa en la gráfica anterior el número del personal

contratado de planta es supremamente bajo con un total de 10 empleados lo que
corresponde a un 5% comparado con el personal contratado por asociaciones
sindicales con un total de 218 empleados lo que corresponde a un 95%.
Con respeto al personal de enfermería del Hospital el número de Enfermeras es

menor al de auxiliares se sabe que siempre hay más auxiliares que jefes pero lo
que se nota es que en el servicio de cirugía no cuenta con Enfermera solo auxiliares
y es indispensable la contratación de una Enfermera asistencial en el área de cirugía
89
para una prestación de servicio óptimo e integral, en otros servicios el personal de
Enfermeras es muy poco pues lo ideal es que este el personal contratado indicado
para prestar un excelente servicio de calidad a los usuarios.
El Hospital de San Rafael de San Juan del Cesar – La Guajira también cuenta con
especialistas para una excelente prestación de servicios de salud de primer y
segundo nivel con el fin de satisfacer las necesidades de todos los usuarios.
DISTRIBUCION DE ENFERMERAS EN LOS DIFERENTES SERVICIOS

Consulta Externa Especializada 1
Consulta Urgencias 5
Urgencias – Observación 5
Hospitalización 5
Centro de Salud 20 de Julio 2
DISTRIBUCION DE AUXILIARES DE ENFERMERIA EN LOS DIFERENTES

SERVICIOS
Consulta Externa Especializada 3
Grupo Extramural 6
Centro de Salud 20 de Julio 3
Urgencias Consultorio 8
Urgencias Observación 15
Urgencias Reanimación 2
Sala de Parto 4
Atención al Recién Nacido 4
Recuperación 4
Cirugía Ambulatoria 3
Pediatría 8
Hospitalización 12
Cirugía 19
Vacunación 6
90
12.2. PROVISIÓN DEL TALENTO HUMANO (RECLUTAMIENTO Y
SELECCIÓN)
En esta etapa se analizan las habilidades y capacidades de los solicitantes a fin de
decidir, objetivamente, cuáles tienen mayor potencial para el desempeño de un
puesto. Este listado de aspirantes es enviado a la Gerencia para la elección
definitiva. Este paso del proceso está a cargo de la oficina de recursos humanos.
El Hospital San Rafael establece un proceso de reclutamiento teniendo en cuenta

la relación laboral, esto son por contrato, nombramiento o carrera administrativa, y
así atraer candidatos potencialmente calificados y capaces de ocupar cargos,
dentro de la institución, este proceso de la relación laboral se establece por contrato
a través de terceros, como cooperativas y bolsas de empleo, ellos son los
encargados de seleccionar las hojas de vida, teniendo como base el perfil del cargo
a ocupar, enviándolas posteriormente a la institución para laborar.
12.3. APLICACIÓN DEL TALENTO HUMANO

Es el proceso de integración de los nuevos empleados a la Institución, la
enseñanza del diseño del cargo en el cual se va a desempeñar y la evaluación
del desempeño del mismo. Se hace a través de:
1. Inducción
2. Reentrenamiento
3. Evaluación de desempeño
Una vez establecido el vínculo laboral entre el empleado y el hospital, ya sea por
medio de una contratación o un acta de posesión en el cargo al cual aspiro, se inicia
el periodo de inducción en el cual el nuevo empleado se adapta a la cultura
corporativa de la empresa.
Todo este proceso de inducción incluye:
Inducción:
 Reseña histórica de la organización
91
 Direccionamiento estratégico (visión, misión, objetivos, políticas y planes
estratégicos)
 Procesos y procedimientos – servicios
 Programas de salud, higiene y seguridad
 Salarios, prestaciones e incentivos
 Programas de capacitación y desarrollo
 humano y de bienestar social
 Ubicación - puesto, relaciones interpersonales
 Tipos de evaluación de desempeño y seguimiento
Lo siguiente al plan de inducción es la capacitación o reentrenamiento del personal.

La cual es necesario cuando se observa que el desempeño de los trabajadores
está por debajo de los estándares normales, cuando aparecen nuevas
metodologías o procedimientos o cuando se introducen nuevos equipos, nuevos
programas (informática) y nuevas aplicaciones tecnologías. Y para terminar con el
proceso de gestión del talento humano se realiza la evaluación del desempeño,
Evaluación de desempeño la cual se realiza de acuerdo a las políticas de la
empresa: gerente, jefe de área y de personal, el mismo empleado y equipo de
Trabajo. De igual modo Proporciona información para planear y ejecutar programas
de entrenamiento, retroalimentación y autoformación para mejorar resultados,
Mide potencial de desempeño: dar oportunidad de crecimiento y participación a los
trabajadores
Con el fin de mantener el talento humano el hospital San Rafael utiliza técnicas,
tales como:
 Planes de compensación monetaria: salarios

 Beneficios sociales: primas, subsidios, vacaciones, etc.
 Higiene y seguridad en el trabajo
 Motivación
92
12.4. DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO
Capacitación e implementación de estrategias que permitan descubrir y aprovechar
el entusiasmo y la capacidad de aprendizaje del th en todos los niveles de la
institución
Incluye actividades de:
 Entrenamiento y desarrollo personal: cambios actitudinales y de

comportamiento, habilidad y destreza, nuevos conocimientos
 Desarrollo organizacional: mejorar calidad del producto o servicios,
su organización, políticas, etc.
12.5. CONTROL DEL TALENTO HUMANO:

Es la Implementación de mecanismos que busquen asegurar que las partes de
la institución funcionen de acuerdo con el plan previsto. Incluye cuatro etapas:
a. Establecimiento de estándares deseados
b. Seguimiento o monitorización del desempeño: acompañar, observar de
cerca el proceso
c. Comparación del desempeño con los estándares establecidos,
indicadores, informes, medidas estadísticas, etc.
d. Acciones correctivas según los resultados obtenidos
12.6. TIPO DE CONTRATACION DEL TALENTO HUMANO.

Régimen de Contratación. La E.S.E. Hospital San Rafael – Nivel II, en desarrollo
y cumplimiento del Art. 195 de la Ley 100 de 1993, el cual hace referencia al régimen
jurídico de las Empresas Sociales del Estado, en su numeral 6, precisa:
“En material contractual se regirá por el derecho privado, pero podrá

discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes previstas en el Estatuto
General de Contratación de la Administración Pública”.
La Junta Directiva de la ESE Hospital San Rafael, expidió el Acuerdo Nº 04 del 06

de febrero de 2006, mediante el cual se adopta el Estatuto Interno de Contratación
93
de la ESE Hospital San Rafael – Nivel II, acuerdo que fue modificado parcialmente
por el Acuerdo Nº 07 del 17 de abril de 2007.
De acuerdo con las normas del reglamento de contratación, el Hospital para

contratar utilizará una de las siguientes formas de contratación:
a) Contratación Directa. Se podrá contratar directamente en los siguientes casos:
Por la cuantía: Cuando se trate de contratos cuyo valor sea igual o inferior a 700
salarios mínimos legales mensuales vigentes cualquiera que sea su naturaleza. En
estos casos siempre se requerirá mínimo tres (3) propuestas.
o Por la naturaleza: En los siguientes contratos, contratación por causas no

imputables al Hospital.
o Cuando se trate de trabajos o servicios que solo determinada persona,
natural o jurídica pueda ejecutar o de la adquisición de bienes, de equipos a
elementos que solo determinado proveedor pueda suministrar.
o Cuando se requiera la adquisición de un bien, servicio a equipo para ampliar
reponer reparar, complementar y/o modificar uno ya existente, que el mismo
proveedor esté en capacidad de ofrecer.
o Cuando se trate de actividades relacionadas con proyectos pilotos con los
cuales se pretenda demostrar la viabilidad de nuevas tecnologías y la
compatibilidad con los sistemas existentes.
o Los contratos para prestar determinados servicios con personas naturales.
Contratación por Convocatoria. Se contratará por convocatoria cuando por la

cuantía o naturaleza de la contratación no corresponda a los casos establecidos
anteriormente.
En el proceso de contratación por convocatoria el Hospital deberá tener en cuenta

los siguientes aspectos:
o Elaboración de Términos de Referencia.

o Elaboración del cronograma detallado de actividades y procesos.
94
o Publicación de la convocatoria en un diario de amplia circulación nacional. El
aviso debe contener información sobre el objeto y características esenciales
de la respectiva Contratación.
o Realización de las evaluaciones técnicas, económicas y jurídicas.
INTERACCION DEL PROCESO
 REGIMEN DE PERSONAL: El régimen de personal del Hospital estará sujeto

a las disposiciones legales que regulan la materia.
i. Clasificación de los Empleos: Conforme a la planta de
personal vigente, Los empleos en el Hospital son de periodo
fijo, de libre nombramiento y remoción y de Carrera
Administrativa y se regularán de acuerdo a las disposiciones
legales vigentes de la materia.
ii. Manual de Cargos, Funciones, Requisitos y Calidades: La
Junta Directiva adoptará el Manual de Funciones, requisitos y
calidades mínimos, para ocupar cargos en el Hospital, de
conformidad con las normas que sobre la materia expida el
Gobierno Nacional.
iii. Escalas Salariales: La Junta Directiva adoptará, previo
cumplimiento de los requisitos legales, las escalas salariales y
los estímulos no salariales de los funcionarios del Hospital, de
conformidad con las disposiciones que al respecto expida la
autoridad competente.
 Régimen Jurídico de los Empleados Públicos.

El Hospital aplicará a sus empleados públicos el mismo régimen prestacional de los
empleados públicos del orden nacional, sin perjuicio por derechos adquiridos con
anterioridad en forma legal por pertenecer al Sistema General de Seguridad Social
Salud.
95
12.7. CALCULO DE PERSONAL CIRUGIA
FÓRMULA POR NUMERO DE CAMAS
PERSONAL DE ENFERMERIA
Personal Profesional 1 Enfermera – 20 camas
20 camas 1 enfermera
17 camas X
X= 17 camas x 1 enfermera X= 1 enfermera
20 camas 1 enfermera x 3 turnos= 3 enfermeras
ANALISIS: El servicio de cirugía cuenta con 17 camas, la cual se realiza el cálculo

de enfermeras con el estándar de la superintendencia en total se necesitan 1
enfermera en el servicio de cirugía, para brindar atención las 24 horas 3 enfermeras
Personal técnico 1 Auxiliar – 7 camas

7 camas 1 auxiliar
17 camas X
X= 17 camas x 1 auxiliar X= 2 auxiliares
7 camas 2 enfermera x 3 turnos= 6 auxiliares
RTA: En total se necesitan 2 auxiliares para el servicio de cirugía, para brindar

atención las 24 horas 6 auxiliares con el estándar de la superintendencia
Personal Supernumerario
20% del total de personal técnico
Numero de auxiliares x 20%
96
100
6 auxiliares x 20% = 1,2 1 + 6 auxiliar= 7 auxiliares
100
El personal supernumerario es de 1 más 6 del personal técnico, para un total un

total de 7 personas técnicas
12.8. CALCULO DE PERSONAL URGENCIAS

FÓRMULA POR NUMERO DE CAMAS
PERSONAL DE ENFERMERIA URGENCIAS
Personal Profesional 1 Enfermera – 20 camas
20 camas 1 enfermera
42 camas X
X= 42 camas x 1 enfermera X= 2 enfermera
20 camas 2 enfermera x 3 turnos= 6 enfermeras
ANALISIS: El servicio de urgencias cuenta con 42 camas, la cual se realiza el

cálculo de enfermeras con el estándar de la superintendencia en total se necesitan
2 enfermeras en el servicio de urgencias, para brindar atención las 24 horas 6
enfermeras
Personal técnico 1 Auxiliar – 7 camas

7 camas 1 auxiliar
17 camas X
X= 42 camas x 1 auxiliar X= 6 auxiliares
7 camas 6 enfermera x 3 turnos= 18 auxiliares
97
RTA: En total se necesitan 6 auxiliares para el servicio de urgencia, para brindar
atención las 24 horas 18 auxiliares con el estándar de la superintendencia
Personal Supernumerario
20% del total de personal técnico
Numero de auxiliares x 20%
100
18 auxiliares x 20% =4 4 + 18 auxiliar= 22 auxiliares
100
El personal supernumerario es de 4 más 18 del personal técnico, para un total un

total de 22 personas técnicas
CALCULO DE CAMAS
CDD=camas totales x 365 días
Índice Ocupacional=camas ocupadas / camas disponibles x 100
CDO=camas días disponibles x índice ocupacional /100
CDD=44 X 365 Días=16.060
IO=42 / 44 x 100=95%
CDO= 16.060 x 95 / 100 =15.257
98
13. RECURSOS FINANCIEROS
El presupuesto es una herramienta de planificación y control, expresado en
unidades monetarias, que permite prever y controlar el desarrollo de las actividades
de una organización en un periodo de tiempo. Se llama presupuesto al cálculo
anticipado de los ingresos y gastos de una empresa para una determinada vigencia
(generalmente 1 año).
Objetivos del presupuesto
 Planear los resultados de la organización en dinero y volúmenes
 Controlar el manejo de ingresos y egresos de la empresa
 Coordinar y relacionar las actividades de la organización
 Lograr los resultados de las operaciones periódicas
El procedimiento por medio del cual se establece el presupuesto en la ESE el
Hospital San Rafael implica una serie de pasos los cuales permite asegurar que los
ingresos y egresos garanticen un equilibrio financiero de la entidad:
 Cargar el sistema
 Expedir las disponibilidades
 Registro presupuestal
 Ejecución del presupuesto
 Elaboración de informes
 Elaborar backup
Para el presente año la E.S.E Hospital San Rafael de mediana complejidad de San
Juan del Cesar del departamento de la Guajira cuenta con un presupuesto de
$26.885.940.578
99
14. RECURSOS MATERIALES
CONDICIONES DE HABILITACION QUE DEBEN CUMPLIR LOS

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
Las condiciones de habilitación corresponden al conjunto de requisitos y criterios

que deben cumplir los prestadores para la entrada y permanencia en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud. A los servicios de salud que se presten
extramuralmente en los establecimientos carcelarios y penitenciarios, no les serán
aplicables. Los Prestadores de Servicios de Salud, para su entrada y permanencia
en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, deben
cumplir las siguientes condiciones.
 Condiciones de Capacidad Técnico – Administrativa
El hospital san Rafael cuenta con las condiciones de capacitación técnico
administrativo ya que cuenta con una ordenanza que le da vida jurídica, la cual es
la Nº017. De mayo de 1994 en la que se creó como empresa social del estado y
establecimiento público de orden departamental.
 Condiciones de Capacidad Tecnológica y Científica
El hospital san Rafael cuenta con recursos humanos, condiciones y mantenimiento
de las instalaciones físicas, dotación, procesos prioritarios asistenciales, registros
clínicos sistematizados, interdependencia en los servicios, referencia de pacientes
y seguimiento a riesgo, con lo cual se brinda una mejor atención en los servicios.
14.1. ESTÁNDARES DE HABILITACION

Los estándares de habilitación son las condiciones tecnológicas y científicas
mínimas e indispensables para la prestación de servicios de salud, aplicables a
cualquier prestador de servicios de salud, independientemente del servicio que este
ofrezca. Los estándares de habilitación son principalmente de estructura y delimitan
el punto en el cual los beneficios superan a los riesgos. El enfoque de riesgo en la
habilitación procura que el diseño de los estándares cumpla con ese principio básico
y que estos apunten a los riesgos principales.
100
Los estándares son esenciales, es decir, no son exhaustivos, ni pretenden abarcar
la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de una institución o un servicio
de salud; únicamente, incluyen aquellas que son indispensables para defender la
vida, la salud del paciente y su dignidad, es decir, para los cuales hay evidencia que
su ausencia implica la presencia de riesgos en la prestación del servicio y/o atenten
contra su dignidad y no pueden ser sustituibles por otro requisito.
El cumplimiento de los estándares de habilitación es obligatorio, dado que si los
estándares son realmente esenciales como deben ser, la no obligatoriedad
implicaría que el Estado permite la prestación de un servicio de salud a conciencia
que el usuario está en inminente riesgo. En este sentido, no deben presentarse
planes de cumplimiento.
Los estándares deben ser efectivos, lo que implica que los requisitos deben tener
relación directa con la seguridad de los usuarios, entendiendo por ello, que su
ausencia, genera riesgos que atentan contra la vida y la salud.
Los estándares buscan de igual forma atender la seguridad del paciente, entendida
como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias.
Los estándares aplicables son siete (7) así: Talento Humano, Infraestructura,
Dotación, Medicamentos, dispositivos médicos e insumos, Procesos Prioritarios,
Historia Clínica y Registros e Interdependencia.
Los criterios establecen el detalle del estándar para su interpretación y son el
elemento concreto dentro de cada servicio, para evaluar la seguridad en la atención
del paciente. Los estándares y criterios para cada uno de los servicios se
encuentran en el presente manual. El Ministerio de Salud y Protección Social, será
el encargado de establecer los estándares que no se encuentren contemplados en
el presente manual.
El alcance de cada uno de los estándares es:
 Talento Humano: son las condiciones de recurso humano requeridas
en un servicio de salud.
101
 Infraestructura: son las condiciones y el mantenimiento de la
infraestructura de las áreas asistenciales o características de ellas,
que condicionen procesos críticos asistenciales.
 Dotación: son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los
equipos médicos, que determinen procesos críticos asistenciales.
 Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos: es la asistencia
de procesos para la gestión de medicamentos, homeopáticos,
fisioterapéuticos, productos biológicos, componentes anatómicos,
dispositivos médicos (incluidos los sobre medida) reactivos de
diagnóstico in vitro, elementos de rayos x y de uso odontológico; así
como de los demás insumos asistenciales que utilice la institución
incluidos los que se encuentran en los depósitos o almacenes del
prestador, cuyas condiciones de selección, adquisición, transporte,
recepción, almacenamiento, conservación, control de fechas de
vencimiento, control de cadena de frio, distribución, dispensación, uso,
devolución, seguimiento al uso y disposición final, condicionen
directamente riesgos en la prestación de los servicios.
 Procesos Prioritarios: es la existencia, socialización y gestión del
cumplimiento de los principales procesos asistenciales, que
condicionan directamente la prestación con calidad y con el menor
riesgo posible, en cada uno de los servicios de salud.
 Historia Clínica y Registros: es la existencia y cumplimiento de
procesos que garanticen la historia clínica por paciente y las
condiciones técnicas de su manejo y el de los registros de procesos
clínicos diferentes a la historia clínica que se relacionan directamente
con los principales riesgos propios de la prestación de servicios.
 Interdependencia: es la existencia o disponibilidad de servicios o
productos, propios o contratados de apoyo asistencial o
administrativo, necesarios para prestar en forma oportuna, segura e
integral los servicios ofertados por un prestador.
102
La administración de los recursos materiales en el Hospital Regional San Rafael se
da a través de la aplicación del proceso de planeación, programación, adquisición,
recepción, almacenamiento, distribución y control de los materiales y equipos, con
el fin de abastecer en cantidad y calidad los recursos que la institución requiere para
su adecuado funcionamiento y garantizar así la prestación de los servicios.
Teniendo en cuenta la resolución 1441 del 2013 los criterios definidos a

continuación corresponden a aquellos que deben ser cumplidos por los prestadores
para cualquier servicio objeto de habilitación que se pretenda prestar.
103
REQUISITOS MÍNIMOS DE HABILITACIÓN DEL ÁREA DE CIRUGÍA SEGÚN
LA RESOLUCIÓN 2003 DEL 2014
104
105
106
107
REQUISITOS MÍNIMOS DE HABILITACIÓN DEL ÁREA DE URGENCIA SEGÚN
LA RESOLUCIÓN 2003 DEL 2014
108
109
110
15. INVENTARIO DEL SERVICIO DE CIRUGIA DE LA E.S.E HOSPITAL SAN
RAFAEL DE MEDIANA COMPLEJIDAD
Según el inventario de activos actuales en la institución, dado por la persona a cargo
en almacén nos manifiesta que el hospital cuenta con insumos suficientes para la
prestación de los servicios, que este inventario se lleva mensualmente y que los
materiales e instrumentos defectuosos primero pasan a revisión y si no hay arreglo
son dadas de baja cada vez que sea necesario.
16. SITUACION DE SALUD DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE SAN JUAN

DEL CESAR DEL DEPARTAMENTO DE LA GUAJIRA
16.1. DESCRIPCION DEL MUNICIPIO DESAN JUAN DEL CESAR

Limita al norte con los municipios de Riohacha (capital del departamento)
y Distracción, por el sur con los municipios de Villanueva, El Molino y el
departamento de Cesar, al oriente con la República Bolivariana de Venezuela, y por
el occidente con Riohacha, Dibulla y el departamento de Cesar..
El río Cesar nace en la Sierra Nevada de Santa Marta en inmediaciones del

municipio de San Juan del Cesar, La Guajira. Al bajar de la Sierra Nevada el cauce
pasa por la cabecera municipal de San Juan del Cesar
San Juan del Cesar tiene una población de 37.327 habitantes según datos del
censo (DANE, Departamento Administrativo Nacional de Estadística)
En el sector salud:
 Población afiliada al régimen contributivo: 4039 (atendidos por EPS)

 Población afiliada al régimen subsidiado: 32306 (atendidos por ARS)
 Población Vinculada sin régimen atribuido: 8007 (Afiliados al SISBEN
que no cuentan con ARS)
 Población sin vinculación: 553 (No cuenta con atención por SISBEN,
ARS o EPS)
111
De acuerdo a la información suministrada por la Oficina de Sisbén municipal la
población afiliada ascendía a 45.829, distribuida de la siguiente manera:
 Población afiliada al régimen contributivo: 14682 (atendidos por EPS

contributiva)
 Población afiliada al régimen subsidiado: 40578 (atendidos por EPS
Subsidiada)
 Población Vinculada sin régimen atribuido: 3332 (Afiliados al SISBEN
que no cuentan con ARS)
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN SEXO Y GRUPOS DE EDAD. SAN

JUAN DEL CESAR.
Fuente: Proyección DANE 2005 – 2020 total por sexo y grupos de edad (00
menores de 1 año hasta 80 años y más.
16.2. SITUACION DE SALUD PÚBLICA

Al calificar la situación de la salud del Hospital San Rafael Regional nivel II y sus
sedes encontramos los siguientes datos:
112
El municipio cuenta con un hospital regional de nivel II, ESE Hospital Regional San
Rafael, que depende administrativa y financieramente del departamento, 2 clínicas
privadas, 6 IPS, 3 centros de salud (La Junta, Los Pondores y 20 de Julio) y 23
puestos de salud (2 en la zona urbana y 21 en la zona rural).
Según los datos obtenidos hasta el primer trimestre del presente año 2016, se
asegura que la población afiliada al régimen subsidiado ha aumentado un 20% en
comparación a la del año 2015 siendo así, un indicador del aumento de la población
con nivel del sisben I y II que puedan estar pasando por dos de las siguientes
condiciones 1. Nuevos integrantes al régimen subsidiado que se encontraban
113
desvinculados, 2. Aumento de la población en la zona rural y disminución de los
vinculados en el régimen contributivo en comparación a los datos del 2015.
Según la tabla en cuanto al género que más consulta a los servicios de salud en el
departamento de la Guajira son las mujeres con un 22.2% más que los hombres lo
cual también puede verse influenciado por la prevención o por la morbilidad en el
género con mayor porcentaje o visto de otra manera los hombres no les gusta
consultar a los servicios de salud.
La población que mayormente consulta a los servicios de salud es entre las edades
de 1 a 4 años seguido por los menores de 10 años y la población que menos
consulta es entre las edades de 65 a 69 años por lo que se debe educar a los
familiares y comunidades para la importancia de la atención al adulto mayor de 60
años.
114
16.3. LAS 10 ENFERMEDADES DE MAYOR CONSULTA EN EL
 Cólico renal
 IRA (infección respiratoria aguda)
 Dolor abdominal
 Fiebre
 EDA (enfermedad diarreica aguda)
 ICC (insuficiencia coronaria crónica)
 IVU (infección de las vías urinarias)
 Fracturas
 Trabajos de parto
 heridas
Como primera causa de muerte en el hospital se tiene el paro respiratorio en casi el

50% seguido del paro cardiaco.
115
Análisis: La situación real actual de San Juan del Cesar, La Guajira, nos muestra
que la primera causa de morbilidad y la población que más acude se relacionan
entre sí, haciendo que la principal inquietud sean la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad para incentivar estilos de vida saludable que
prevengan enfermedades a nivel oral y respiratoria y/o la promoción de los
programas que se manejan en la institución para disminuir los índices del último
trimestre del año en curso.
16.4. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

El municipio cuenta con un hospital regional de nivel II, ESE Hospital Regional San
Rafael, que depende administrativa y financieramente del departamento, dos
clínicas privadas, 6 IPS, 3 centros de salud (La Junta, Los Pondores y 20 de Julio)
y 23 puestos de salud (2 en la zona urbana y 21 en la zona rural). Dos puestos de
salud no funcionan por estar en mal estado el de Las Tunas y el de Loma Fresca.
Distribución de la población del Municipio de San Juan del Cesar, según

régimen de aseguramiento, Subsidiado año 2014-2015
EPS SUBSIDIADO PORCENTAJE

ANAS WAYUU 3.382 10,6
ASOCIACIÓN BARRIOS UNIDOS DE 2.574 8,1
QUIBDÓ
CAPRECOM 942 3,0
CAJACOPI 4.030 12,7
COMFAGUAJIRA 7.280 22,9
DUSAKAWI 7.770 24,4
SALUD VIDA 1.990 6,3
MUTUAL SER 3.846 12,1
TOTAL AFILIADOS 31.814
Fuente: Oficina aseguramiento SSPM
116
16.5. OFERTA Y DEMANDA
El Hospital San Rafael oferta los servicios de I y II nivel como:
 Consulta externa
 Apoyo diagnostico
 Hospitalización
 Urgencias
 Traslado básico y medicalizado
Cobijando la gran demanda que existe por los usuarios del departamento de la
Guajira.
117
MATRIZ DFC
PLANEACIÓN
ASPECTOS FORTALEZAS DEBILIDADES CARENCIAS
El Hospital San Rafael se describe como La debilidad que se presenta es

una empresa que presta servicio de la socialización a los
MISION primer y segundo nivel de complejidad con trabajadores de la institución.
recursos físicos, tecnológicos y
calificados, con el cual se busca brindar
una atención de calidad.
El Hospital San Rafael apunta a un
cambio, más humanizado, con una
VISION atención integral, fortalecida
financieramente, teniendo como meta la
acreditación y un desarrollo ambiental
sostenible.
1
Los objetivos mencionados incluyen un
proceso, el cual visiona a la institución a
OBJETIVO Prestar servicios de salud integrales con
INSTITUCIONAL calidad y complementariedad en red,
garantizando el auto sostenimiento de la
institución, con el manejo eficiente de los
recursos, prestación y venta de servicios y
a capacitar los empleados para que
cumplan lo antes mencionado.
Los principales valores corporativos que

encontramos en la institución son los de
VALORES respeto, calidez concentración, calidez,
CORPORATIVO efectividad, que en conjunto integran
aspectos significativos que permiten el
desarrollo de manera positiva de la
institución.
2
PRINCIPIOS Los principios están bien definidos y Aunque se encuentren bien
sustentados, lo que contribuye a que la definidos los principios de la
institución se desarrolle en un soporte de institución, el personal
armonía, creencias y cultura desconoce de ellos
organizacional, los cuales son adoptados
por el personal que labora mejorando así
los servicios prestados.
La institución cuenta con unas políticas

POLITICAS bien estructuradas las cuales son
INSTITUCIO- fundamentales para la ejecución de
NALES acciones lógicas consistentes, reflejando
los valores de la institución.
El Hospital San Rafael se describe como

empresa cuenta con un plan de inducción
y re inducción según lo estipulado en las
PLAN DE leyes en el artículo 7 del Decreto Ley 1567
INDUCCION Y de 1998 lo cual permite familiarizar al
REINDUCCION nuevo trabajador con la institución y sus
compañeros de trabajo, de esta manera
3
se evita que el personal que ingresa
desconozca su puesto de trabajo.
El plan de capacitación con el que cuenta

PLAN DE el Hospital San Rafael se describe como
CAPACITACIÓN empresa de salud busca aumentar y mejor
los conocimientos con los que cuenta el
personal al igual que sus habilidades y
conductas de las personas en sus puestos
de trabajos.
El hospital cuenta con un plan de auditoria No cuenta con instrumento que

PLAN DE y mejoramiento continuo que busca permita evaluar la verificación de
AUDITORÍA mejorar la calidad de los servicios y la funciones del personal.
accesibilidad a estos.
La institución cuenta con un plan de

PLAN DE adquisiciones el cual permite determinar
ADQUISICIONES necesidades de bienes, obras y servicios;
lo cual rectifica la eficiencia en la
contratación de los servicios
4
PLAN DE El hospital san Rafael ESE en el servicio
MANTENIMIENTO de cirugía se observa que cuenta con los
equipos necesarios para la atención del
personal asistencial.
El hospital san Rafael en el
servicio de cirugía,se evidencia
PLAN DE la necesidad de la contratación
SELECCIÓN DEL de una enfermera asistencial
TALENTO que contribuirá a la mejora de la
HUMANO prestación de los servicio y al
fortalecimiento de las
debilidades encontradas en el
servicio de cirugía.
5
ORGANIZACIÓN
ORGANIZACIÓN El organigrama de la institución, según El organigrama de la Un organigrama por

su disposición gráfica es vertical, la institución hace más cada dependencia
razón de su información es estructural y referencia al área especifica.
el tipo de organización es jerárquico– administrativa.
funcional, donde se representa de forma
vertical la línea de gerencia y de forma
horizontal los procesos de la institución.
COMITÉS La institución cuenta con comités Los comités solo se reúnen

exigidos por la ley (Resolución cuando hay la necesidad.
2003/2014), los cuales según la
información suministrada se reúnen en
la fecha indicada y cuentan con
cronogramas actualizados. Además
viene vinculado a la gerente en todas las
temáticas haciendo imposible, no solo
su proyección frente al servicio, sino que
no se enlazan dentro del plan de acción
6
las necesidades del cubrimiento en
salud.
PORTAFOLIO DE El Hospital San Rafael – San Juan del

SERVICIOS
Cesar es una institución que ofrece una
amplia gama de servicios, el cual se
encuentra visible para el público y
cuenta con un excelente cuerpo de
médicos y especialistas que garantizan
la calidad de la atención del paciente
que requiere un segundo nivel las 24
horas del dia.
MANUALES El Hospital san Rafael cuenta con un Poco interés del personal en
amplio portafolio de manuales de leer y aplicar los manuales
funciones según estatutos legales tanto establecidos por la
como manuales para el manejo de los institución.
equipos tecnológicos y mecánicos.
7
GUÍAS DE MANEJO La institución cuenta con guías de
atención para diferentes enfermedades
de salud pública que son conocidas por
el personal asistencial que a su vez son
puestas en práctica continuamente
permitiendo que se brinde una atención
de calidad en los servicios.
PROTOCOLOS Dentro de los protocolos que posee la Estos protocolos solo
institución se estima que la gran se encuentran de forma
mayoría del personal tiene conocimiento virtual y no física.
de la existencia de estos y que son
implementados según las necesidades
que se presenten.
INFORMACION Y La comunicación en la institución se da Los pacientes sienten que El buzón de

COMUNICACIÓN
de manera fluida de persona a persona, sus quejas no son sugerencias no cuenta
además que cuenta con el sistema de escuchadas por la con formatos para
buzones de sugerencias en cada área institución. diligenciar las quejas,
específica de la institución. reclamos y
sugerencias por parte
de los usuarios y el
8
programa radial no se
ha seguido ejecutando.
DIRECCION
En el hospital san Rafael ESE se

evidencia un estilo de dirección
ESTILO DE DIRECCIÓN democrático ya que descentraliza la
autoridad de una forma clara, además
de esto la estructura organizacional
está ubicada por departamentos
autónomos sin dejar de ser la máxima
autoridad el gerente.
El estilo de liderazgo que se practica
es el democrático ya que se delega la
LIDERAZGO autoridad a cada jefe de los servicios
que allí se encuentran las cuales son
las responsables de todo lo que se
presente.
9
En el Hospital San Rafael de
San Juan del Cesar a pesar
TOMA DE DECISIONES de que las decisiones se
toman según la línea de
mando y en orden jerárquico,
no se toman de manera
participativa, la alta jerarquía
no respeta el punto de vista de
los subordinados haciendo
que estos no se sientan
cómodos en la institución, lo
que se evidencia un estilo de
liderazgo autocrática, donde
el líder solo manda sin tener
en cuenta lo que opinan los
demás.
10
El hospital san Rafael ESE maneja En el servicio de urgencias se
una comunicación formal e informal ya evidencia falta de
COMUNICACIÓN que ante cualquier circunstancia se comunicación asertiva e
realiza elementos como cartas, inteligencia emocional, ya que
oficios, actas, informes memorándum, no se respetan los unos con
etc. los otros.
Analizando en la aplicación de las Después de analizar los

encuestas de satisfacción del cliente resultados arrojados en la
interno el nivel de motivación por parte aplicación de la encuesta de
MOTIVACIÓN de las enfermeras más que todo es satisfacción del cliente
buena a pesar de que no reciban su interno, quedo evidenciado
pago puntual, cumplen con su labor y que el nivel de satisfacción de
responsabilidad. los trabajadores es buena
pero sin embargo un factor
que los desmotiva demasiado
11
TALENTO HUMANO es la parte del salario y la
impuntualidad en los pagos.
Se observa que las auxiliares

que laboran en la institución
no roturan los medicamentos,
ni las soluciones para su
adecuada administración,
haciendo caso omiso a los 10
correctos de la administración
de medicamentos.
De igual forma los residuos
hospitalarios no son
desechados en sus
respectivas canecas.
12
ETAPA DE CONTROL SERVICIO DE URGENCIA
El hospital San Rafael de san juan
actualmente tiene una infraestructura
organizada ya que cada servicio
prestados en la institución están
PLANTA FISICA distribuido de forma ordenada y cuenta
con todas sus instalaciones necesarias
según la normativa de la resolución 2003.
Que favorece brindar un cuidado integral
Esta institución cuenta con un equipo de El personal de salud en especial
auxiliares de enfermería que
TALENTO salud especializado y capacitado en sus
labora en la institución de salud,
HUMANO diferentes áreas ejerciendo sus funciones tiene una debilidad que es la
falta de interés personal, de
y logrando un eficiente desempeño en su
asistir a las capacitaciones
atención programadas que se realiza con
el fin de lograr, una atención
Los médicos generales y enfermeros
actualizada y con calidad.
cuentan con especializados y con Hace falta una enfermera en el
área de cirugía que lidere los
certificado de formación en soporte vital
procesos propios de enfermería
básico como adaptación neonatal,
sondaje vesical, lavado
13
De igual manera con quirúrgico. Y en sala de
cuenta
recuperación
capacitaciones, que se les brinda al
personal de salud que les permite
actualizar sus conocimientos y
procedimiento para así lograr una
atención con calidad.
NECESIDADES El equipo de salud que labora en

EDUCATIVAS los servicio de urgencia
deberían fortalecer la práctica
de educación sobre
autocuidados en los pacientes
acerca de sus patologías más
frecuentes para evitar
complicaciones.
14
En el servicio de cirugía y urgencia La
DOTACIÓN dotación es adecuada Y oportuno; NO Uso de aguantes estériles

se realizan los pedidos general semana por el personal de salud para
realizar algunos procedimientos
mente, es decir todos los lunes, los como sondaje vesical, curación
viernes se dota para el fin de semana. de heridas contaminadas
Según la necesidad que reporten cada día
los suministros faltantes.
En el hospital San Rafael ejercen control
SUPERVISION organismos o entidades externas. La

institución es controlada por la Secretaria
departamental de La Guajira que pretende
implementar y operacionalizar las políticas
de salud pública y por la Secretaria local
del municipio, la cual busca que San Juan
del Cesar sea un municipio con los
indicadores de
Morbi-mortalidad más bajo del
Departamento de la Guajira.
15
Además, para llevar a cabo dichas
funciones (control), cuenta
específicamente con el comité
coordinador de control interno
El servicio de urgencia Cuenta con la EN TRIAGE: Falta un

sala de reanimación con todos los criterios flujo metro y un
INVENTARIOS Hacen falta bandejas para la
establecido en la normativa 2003 como: monitor de signos
Camilla rodante, mesa auxiliar rodante, adecuada preparación y vitales no invasivo.
aspirador de secreciones, adecuado transporte de los
sistema de iluminación, equipos de
medicamentos.
monitoreo para signos vitales,
desfibrilador, oxigeno etc.
Los carros de paro de urgencia se Los insumos como soluciones,
encuentran bien dotados con todos los medicamentos, jeringas etc. se
insumos requeridos para una oportuna encuentran de manera
atención y se mantiene sellado desorganizada, no se
. encuentran distribuidos de
manera individual lo cual
16
dificultad la agilidad para la
atención oportuna
17
PLANES DE MEJORAMIENTO
PLAN DE MEJORAMIENTO CUIDADO HUMANIZADO

PROYECTO: educar al equipo de
ASPECTO: equipo de salud trabajo del servicio de urgencias del
hospital san Rafael.
DEBILIDAD:
 No llaman al usuario por su nombre
 No identifican los deberes y derechos de los pacientes
 No explican los medicamentos que se administran
META: lograr que el personal asistente

OBJETIVO: educar a los trabajadores del servicio de
reciba la educación de manera integral
urgencias del hospital san Rafael acerca del cuidado
para que los compañeros y pacientes se
humanizado para que exista un excelente trato entre ellos,
sientan a gusto con el trato y cuidado
y en especialmente a los pacientes.
que ellos se merecen y esperan del otro.
FECHA DE INICIO: 02/11/2017
FECHA DE FINALIZACION:
14/12/2017
ACTIVIDADES:
 Presentar la teoría de Jean Watson. RESPONSABLES: Equipo Enfermeros
 Dar a conocer el modelo de jean Watson. Ruralitos de la UPC 2017 – II
 Socializar que es cuidado humanizado.
 Desahogo espiritual.
Talento Humano:
Equipo Ruralito 2017-II
Equipo de trabajo del servicio de
urgencias.
1
Recursos Financieros: $100
Recursos Materiales:
Papelería
Forofos
Vasos, servilletas
Video ven
Portátil
INDICADORES
# De asistentes capacitados x 100

# Total del equipo de salud del servicio de urgencias.
2
PLAN DE MEJORAMIENTO MOTIVACION
PROYECTO: AUMENTO
ASPECTO: MOTIVACIÓN INTERNA MOTIVACIONAL DEL PERSONAL

QUE LABORA EN EL HOSPITAL
SAN RAFAEL SERVICIO DE
CIRUGIA Y URGENCIA
CARENCIA Y DEBILIDAD:
DX: Motivación Interna Débil

 Niveles de insatisfacción salariales
 Desmotivación en el área de trabajo por sobre carga de trabajo
OBJETIVO: fomentar conductas de motivación en

el personal del Hospital San Rafael; en los servicio
de cirugía y urgencia por medio de actividades
participativas que estimulen a la mejora y continuo
META: acrecentar la motivación
desempeño laboral y crecimiento personal,
interna del personal El Hospital San
logrando así mejorar la calidad de los servicios
Rafael en el servicio de cirugía
prestados.
Fecha de Inicio: 21 de octubre 2017
ACTIVIDADES: Fecha de Finalización: 14 de

diciembre 2017
3
 crear planes educativo para el personal RESPONSABLES: Equipo
que labora en el hospital san Rafael en los Enfermeros Ruralitos de la UPC 2017
servicio de cirugía y urgencia – II
 Socializar los planes educativos al a
Talento Humano:
coordinadora del servicio de cirugía y
urgencia en el hospital san Rafael Equipo Ruralito 2017-II
 Socializar planes motivacional al personal
Trabajadores Que Labora En El
que labora en el hospital san Rafael en los
Hospital San Rafael Servicio De
servicio de cirugía y urgencia
Cirugía
 Elaborar parcelación del programa
 Desarrollo del programa en los días Recursos Financieros: $30.000
estipulados
 Realización de evaluación
 Elaboración de informe con evidencias Papelería
Detalle
𝑰𝑵𝑫𝑰𝑪𝑨𝑫𝑶𝑹
# 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑎𝑑𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑎 𝑞𝑢𝑖𝑒𝑛 𝑠𝑒 𝑙𝑒 𝑖𝑚𝑝𝑙𝑒𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑙 𝑝𝑙𝑎𝑛 𝑚𝑜𝑡𝑖𝑣𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
=
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑎𝑑𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑠𝑒𝑟𝑣𝑖𝑐𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑖𝑟𝑢𝑔𝑖𝑎
× 𝟏𝟎𝟎
RESULTADOS:
4
PLAN DE MEJORAMIENTO TRIAGE
PROYECTO: capacitación a los usuarios
ASPECTO: Usuario que asisten al servicio de urgencia del
hospital san Rafael.
DEBILIDAD:
 Desconocimiento acerca de la clasificación del triage en el servicio de urgencia san
Rafael.
 Falta de conocimiento acerca de los derechos y deberes del usuario
META: lograr que el 70% de la población

OBJETIVO: Capacitar a los usuarios que asisten
asistente al servicio de urgencia del
al servicio de urgencia del hospital san Rafael
hospital san Rafael conozca la
acerca de la clasificación de triage, los derechos
clasificación del triage, y los derechos y
y deberes que tienen como afiliados a esta ESE.
deberes que tienen como usuario
FECHA DE INICIO: 18/10/2017
FECHA DE FINALIZACION: 14/12/2017
ACTIVIDADES:
 Socializar los derechos y deberes a los RESPONSABLES: Equipo Enfermeros
usuarios que asisten al hospital san Ruralitos de la UPC 2017 – II
Rafael.
 Socializar la clasificación del triage según
normativa. Talento Humano:
Usuarios del servicio
Recursos Financieros: $00
5
Papelería
Cartel informativo.
INDICADORES
# De usuarios capacitados x 100

# Total de usuario que asiste al servicio de urgencia
6
PLAN DE MEJORAMIENTO DESASTRE
PROYECTO: BRIGADA DE DESASTRE
EN EL HOSPITAL SAN RAFAEL DE
ASPECTO: PLANTA FÍSICA
SAN JUAN DEL CESAR EN EL
DX: Alto riesgo de emergencia por:
 Evacuación ante una emergencia
 Hacinamiento de los Servicios
 Insuficiencia señalización de rutas de evacuación
OBJETIVO: Mitigar el riesgo de emergencia por

medio de la educación y de la conformación de la META: Conformar la brigada de
brigada de emergencia que contribuya a emergencia de Primeros Auxilios,
disminuir la vulnerabilidad a la que se encuentra Contra - temblor, Incendio y Evacuación
expuesta los trabajadores y usuario del hospital del hospital san Rafael
san Rafael por medio de la conformación
Fecha de Inicio: 7 de noviembre de
ACTIVIDADES:
2017
 Crear un plan educativo para la
Fecha de Finalización: 7 de
conformación y entrenamiento de la
noviembre de 2017
brigada de Emergencia
 Dar a conocer a la coordinadora del
RESPONSABLES: Equipo Enfermeros
hospital san Rafael sobres el plan
Ruralitos de la UPC 2017 – II
educativo a desarrollar en las fechas
estipuladas para la aprobación de horarios Talento Humano:
 Gestionar recursos para la compra de Equipo Ruralito 2017-II
Señalización de evacuación. Organismos de Socorro
 Diligenciar apoyo de los organismos de Trabajadores del Centro de Salud
socorro
Recursos Financieros: $600.000
7
 Invitar y socializar las fechas de Recursos Materiales:
capacitación con el personal interno de la Papelería
institución Computador Portátil y Video Beam
 Inicio de capacitación y entrenamiento Camillas
 Realización del Simulacros Señalización de Evacuación
Equipo de Simulación
Cámara de Humo
# 𝒅𝒆 𝒕𝒓𝒂𝒃𝒂𝒋𝒂𝒅𝒐𝒓𝒆𝒔 𝒄𝒂𝒑𝒂𝒄𝒊𝒕𝒂𝒅𝒐𝒔
𝑰𝑵𝑫𝑰𝑪𝑨𝑫𝑶𝑹 = × 𝟏𝟎𝟎
# 𝒅𝒆 𝒕𝒓𝒂𝒃𝒂𝒋𝒂𝒅𝒐𝒓𝒆𝒔 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆𝒍 𝒄𝒆𝒏𝒕𝒓𝒐 𝒅𝒆 𝒔𝒂𝒍𝒖𝒅
RESULTADOS:
8
PLAN DE MEJORAMIENTO RESEMAFORIZACION DEL AREA DE CIRUGIA
PROYECTO: Resemaforización del
ASPECTO: PLANTA FÍSICA
área de cirugía
DEBILIDAD:
 Poca visibilidad de la semaforización en el área de cirugía
OBJETIVO: Realizar la resemaforización de planta

física en el bloque quirúrgico con el fin de racionalizar
META: Lograr mejorar la
la circulación del personal por la zona quirúrgica,
semaforización del servicio de cirugía
reducir la contaminación de tal forma que cuando se
en su totalidad.
llegue al quirófano, se logre una baja cantidad de
gérmenes en el medio ambiente.
2017
ACTIVIDADES: noviembre de 2017
 Crear un plan educativo para la conformación y

entrenamiento de la brigada de Emergencia
 Dar a conocer a la coordinadora del hospital
san Rafael y del área de cirugía el plan de Talento Humano:
mejoramiento para resemaforizar el área de Equipo Ruralito 2017-II
cirugía
 Realizar la semaforización de toda el área
adecuadamente
Papel County amarillo, rojo y verde
9
PLAN DE MEJORAMIENTO DE MEDICAMENTOS
PROYECTO: Educar al equipo de
enfermería sobre la importancia de los
ASPECTO: personal de enfermería
rótulos de medicamentos y su técnica
aséptica
 Administran los medicamentos sin Rotular
 No tienen medida antiséptica en la preparación de los medicamentos
 No hay Rótulos de medicamentos en en los servicios
 No cumplen con la normativa de la administración de los 10 correcto de los medicamentos
al no rotular los medicamentos
 No aplican técnica aséptica en la administración de medicamentos
META: Brindar educación al equipo de

OBJETIVO: contribuir a la seguridad del enfermería sobre la importancia, y
paciente mediante la sensibilización de la importancia beneficios de la rotulación de los
de rotular los medicamento y usar técnica aséptica medicamentos y consecuencias al no
en la hora de administrárselos a los pacientes rotular y el uso de la técnica aséptica
para evitar complicaciones
ACTIVIDADES: Fecha de Inicio: 18 de octubre 2017

 Crear un plan educativo para
Dar a conocer la importancia de los rótulos y
diciembre de 2017
consecuencias que esto trae al no rotular
 Brindar información sobre que es la técnica
aséptica
 Dar a conocer los componentes dela técnica
aséptica Talento Humano:
10
 Invitar y Socializar el plan educativo en forma Equipo de enfermería y auxiliares de
de capacitación al equipo de enfermería enfermería
 Gestionar los recursos para la elaboración de
los rútulos. Recursos Financieros: $20.000
 Proporcionar los rótulos en los servicios para
Papelería
que se implemente el plan de mejoramiento
Papel estilo calcomanía
Tintas
 Verificar el uso de la técnica aséptica
Computador Portátil y Video Beam
𝑰𝑵𝑫𝑰𝑪𝑨𝑫𝑶𝑹
# 𝒅𝒆 𝒑𝒆𝒓𝒔𝒐𝒏𝒂𝒍 𝒅𝒆 𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒓𝒊𝒂𝒒𝒖𝒆 𝑹𝒐𝒕𝒖𝒍𝒂 𝒍𝒐𝒔 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒄𝒂𝒎𝒆𝒏𝒕𝒐𝒔
= × 𝟏𝟎𝟎
# 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆𝒍𝒑𝒆𝒓𝒔𝒐𝒏𝒂𝒍 𝒅𝒆 𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒓𝒊𝒂 𝒒𝒖𝒆 𝒂𝒅𝒎𝒊𝒏𝒊𝒔𝒕𝒓𝒂 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒄𝒂𝒎𝒆𝒏𝒕𝒐
11
PLAN DE MEJORAMIENTO DE MANEJO RESIDUOS
RESPONSABLE: EQUIPO RURALITO.
GRUPO: HETEROGÉNEO
PROYECTO: MANEJO ADECUADO

ASPECTO: Talento Humano
DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
 Incumplimiento inadecuado de la clasificación de los residuos hospitalarios
OBJETIVO: lograr que el personal de Hospital San META: lograr el 100% de la adecuada
Rafael haga la adecuada clasificación de los clasificación de los residuos
residuos hospitalarios hospitalarios

ACTIVIDADES: 2017
 Elaboración de un diagnostico al personal de Fecha de Finalización: 3 de
enfermería, auxiliares de enfermería y noviembre de 2017
médicos,
 Elaborar el pan educativo RESPONSABLES: Equipo Enfermeros
 Realiza concurso de mejor servicio que haga Ruralitos de la UPC 2017 – II
adecuada clasificación de los residuos
hospitalarios. Talento Humano:
 Socializar los resultados Equipo Ruralito 2017-II

Ingeniero de medio ambiente
Trabajadores del Centro de Salud
12
Papelería
Computador Portátil y Video Beam
Folletos
# 𝑑𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑎𝑑𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑐𝑎𝑝𝑎𝑐𝑖𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠
𝐼𝑁𝐷𝐼𝐶𝐴𝐷𝑂𝑅 = × 100
# 𝑑𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑎𝑑𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒𝑙 𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑠𝑎𝑙𝑢𝑑
RESULTADOS:
13
17. ANEXOS
ENCUESTA DE SATISFACCION AL USUARIO
SERVICIO DE URGENCIA
Primera grafica
EL TRATO BRINDADO POR EL PERSONAL DE

SALUD ES LA ADECUADA
4, 29%
10, 71%
SI NO
Podemos decir que el 71% de los usuarios del hospital san Rafael están satisfechos
con la atención brindada por el personal de salud en el servicio de urgencia
(observación- triage), pero también podemos observar que el 29% no está
satisfecho con la atención que brinda el profesional, por lo que se tienen que buscar
alternativas de para una mejor atención ya que la calidad es primordial.
Segunda grafica
CONOCE USTED LOS DERECHOS Y DEBERES QUE

TIENE COMO USUARIO
SI
NO 43%
57%
SI NO
14
En esta grafica podemos observar que 8 personas que equivalen a un 57%
contestaron no conocer sus derecho y deberes, mientras que 6 personas que
equivalen a un 43% contestaron sí; con estos resultados se deben implementar
estrategias para que los usuarios conozcan sus derechos y deberes ya que es de
vital importancia.
Tercera grafica
CONSIDERA QUE LAS INSTALACIONES DEL HOSPITAL SON

ADECUADAS
43%
57%
SI NO
En esta grafica podemos observar que 8 personas contestaron si, el cual tiene un
porcentaje del 57%, 6 personas contestaron no, con un 43%. Se deben implementar
mejoras sobre la instalación para que pueda ver una adecuada eficiencia en los
servicios prestados de esta institución.
Cuarta grafica
EL HOSPITAL LE BRINDA ATENCION OPORTUNA CUANDO

LO REQUIERE
29%
71%
SI NO
15
Se puede observar en esta gráfica, que 10 personas contestaron si, lo que equivale
a un 71% y el 29% contestaron no, la gran mayoría de los usuarios están satisfechos
con la atención oportuna que le brinda el personal de salud.
Quinta pregunta
LE PROPORCIONA INFORMACION OPORTUNA ACERCA DE

SU ENFERMEDAD O LA ENFERMEDAD DE SU FAMILIA
21%
79%
SI NO
En esta grafica se observa que el 79% de los usuarios asistentes a esta institución
contestaron si, y el 21% contesto no, podemos decir que el personal de salud le
proporciona la información necesaria acerca de la enfermedad, a pesar de esto se
debe mejorar por lo que toda persona tiene el derecho de conocer su estado de
salud.
sexta grafica
LE BRINDA EDUCACION ACERCA DE SU ENFERMEDAD

O LA ENFERMEDAD DE SUS FAMILIARES
43%
57%
SI NO
16
En esta grafica observamos que el 43% respondió si, y el 57% respondió no,
podemos decir que los usuarios no están recibiendo la educación necesaria para el
cuidado de su enfermedad o patología por lo tanto no tienen una recuperación
satisfactoria lo que permite el reingreso a la institución.
17
ENCUESTA DE MOTIVACIÓN AL TRABAJADOR DEL HOSPITAL SAN RAFAEL
SERVICIO: URGENCIA
¿RECIBE CAPACITACIÓN POR PARTE DEL HOSPITAL?
3, 19%
13, 81%
SI NO
En esta grafica se observa que el 81% de los usuarios asistentes a esta institución
contestaron si, y el 19% contesto no, ya que a la hora estipulada para recibir la
capacitación se encuentran de turno y por eso se les dificultan asistir. Podemos
decir que el personal de salud le proporcionan la información necesaria, a pesar de
esto se debe mejorar por lo que el personal de salud que labora, tiene el derecho
de ser capacitados por parte de la institución.
¿RECIBE ALGÚN TIPO DE INCENTIVO POR HACER BIEN

SU TRABAJO?
1, 6%
15, 94%
SI NO
En esta grafica podemos observar que 1 persona contestó si, el cual tiene un
porcentaje del 6%, 15 personas contestaron no, con un 94%. La cual indica que no
hay reconocimiento alguno en el servicio prestado por el trabajador
18
¿EN QUÉ TEMÁTICAS LE GUSTARÍA RECIBIR
CAPACITACIÓN?
13, 45%
16, 55%
RCP Atención hospitalaria
En esta grafica podemos observar que 13 persona contestó si, el cual tiene un
porcentaje del 45%, 16 personas contestaron no, con un 55%. Indicando que la
atención hospitalaria es la que más requieren pero de igual manera también
necesitan capacitación en RCP.
¿LE FACILITAN ASISTIR A CAPACITACIONES

EXTERNAS: SEMINARIOS, ENCUENTROS,
SIMPOSIOS, ETC?
6, 37%
10, 63%
SI NO
En esta grafica podemos observar que un 63% contestaron no poder asistir a

capacitaciones, mientras que el 37% contestaron sí; observamos que son muchos
los que quieren obtener y ampliar la información sobre otras áreas de la salud.
19
¿LOS BENEFICIOS ECONÓMICOS QUE RECIBO EN
MI EMPLEO SATISFACEN MIS NECESIDADES
BÁSICAS?
3, 19%
13, 81%
SI NO
Se puede observar en esta gráfica, que el 81% contestaron no, y el 19% contestaron
si, en esta grafica se puede notar que la gran mayoría de los usuarios no se
encuentran satisfechos con el salario que reciben para solventar sus necesidades
básicas, ya que actualmente la institución se les debe 9 meses de salario por tal
motivo se encuentran desmotivados.
20
18. BIBLIOGRÁFIAS
Blandez Ricalde, M. (2007). Proceso administrativo. Recuperado de la base de
datos e-bray
Carrillo, A. (2010). Planeación estratégica. Recuperado de la URL:
http://es.slideshare.net/acarrillo742/planeacion-estratgica-4237594
Hernández, D. (2011). Matriz DOFA. Recuperado de la URL:
http://dofamatriz.blogspot.com.co/2009/06/matriz-dofa.html
Hospital San Rafael, San Juan del Cesar – La Guajira. (2012). Elementos
corporativos Recuperado de la URL: http://www.hsrafaelsanjuan.gov.co/
Sandoval, P. (2009). Diagnóstico estratégico. Recuperado de la URL:
http://www.sistemaspea.info/diagnostico-estrategico/
Serna, H. (2007). Formulación estratégica. Recuperado de la URL:
http://kdussanplaneacion.blogspot.com.co/2012/03/que-es-la-formulacion-
estrategica.html
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El 6 de diciembre del año 2009, se construyó el auditorio de la institución bajo la

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En la baja complejidad se prestan servicios de Consulta Médica General,

Además, cuenta con 54 empleados de planta y servicios indirectos con

En la actualidad, la gerencia la de la E.S.E está en manos de la Dra. Eliana Margarita

5.6. RAZÓN SOCIAL

De acuerdo con la Ley 100 de 1993, se reestructuró el Sistema de Seguridad Social

5.8. NATURALEZA JURÍDICA

El Hospital San Rafael apunta a un cambio, garantizando una gestión

 Prestar servicios integrales de salud, oportuno con trato digno y estándares

6.6.1. POLÍTICA DE CALIDAD

6.6.2. POLITICAS INSTITUCIONALES

Adopción de la estrategia AIEPI (Atención Integral de las Enfermedades

 Estar orientado al servicio público de Salud y hacia una administración

B. FRENTE AL CONTROL EXTERNO DE LA ENTIDAD.

Compromisos en Relación con el Órgano de Control Político.

6.6.4. POLÍTICA IAMI