¨Historia clínica nutricional¨

Fecha: _____________________
Expediente: _________________ INDICADORES CLÍNICOS
DATOS PERSONALES: ANTECEDENTES SALUD /
ENFERMEDAD
Nombre:______________________________________________________________
PROBLEMAS ACTUALES
Edad: _____________ Sexo: _____
Diarrea: _______
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Estreñimiento:_________G
Escolaridad: _________________________ Ocupación: ______________________
astritis: _________ Úlcera:
______
Dirección:_____________________________________________________________
Náusea: __________
Teléfono _____________________________________
Pirosis:____________Vómit
Motivo de la consulta o:___________
Colitis:_________
_____________________________________________________________________
Dentadura:
_____________________________________________________________________
________________ Otros
Toma: Laxantes ______ ______________________
Diuréticos ______ ______________________
ASPECTOS ________
Antiácidos ______
GINECOLÓGICOS
Analgésicos ______ Observaciones__________
Embarazo actual SI _ ______________________
Le han practicado alguna
NO _ SDG: Referido ______________________
cirugía:
por ______________________
______________________
paciente________ ______________________
______________________
Por FUM ________ ______________________
___________
______
ANTECEDENTES
FAMILIARES Padece alguna enfermedad
diagnosticada:
Obesidad _ Diabetes _ HTA ______________________
_ Cáncer _ ______________________
Hipercolesterolemia _ ___
Hipertrigliceridemia _
Ha padecido alguna
enfermedad importante:
______________________
______________________
__
Toma algún medicamento
_____Cuál
______________________
______________________
________
_______________Dosis___
______________________
___ Desde cuándo
_________________
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Anticonceptivos orales: SI _ NO _ Cuál

_____________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI
_ NO _ Cuál
_____________________________________________________________
Dosis __________________________
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):

Actividad:
Muy ligera- ligera- Moderada- Pesada Excepcional
Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo
inicio? __________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café : ____________

SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Presión Arterial
Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es ______________________________
Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________
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INDICADORES BIOQUIMICOS
ANALISIS VALORES FECHA
TGL
GLU
CLT