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NOTA PREANESTESICA

Masculino de 22 años de edad con el diagnostico de fractura de tibia y


peroné derecho, programado para RAFI con colocación de placa.

26/08/19 De oficio ayudante de albañil, soltero, católico, con escolaridad primaria


completa. Residente del Barrio San Agustín Comitán Chiapas.
14:15 HRS
AHF: sin importancia para el padecimiento actual.
FC : 68 LPM
APP: QUIRURGICOS: plastia inguinal hace 9 años bajo anestesia neuroaxial
FR: 17 RPM sin complicaciones aparentes. ALERGICOS: ketorolaco, TRASFUSIONALES,
TEMP 36.5 CRONICODEGENERATIVOS, TRAUMATICOS PREVIOS preguntados y negados.
Alcoholismo y tabaquismo positivo. Consumo de marihuana último consumo
TA: 110/70
hace aproximadamente 3 semanas.
MMHG
A la exploración física se encuentra paciente despierto, Glasgow 15/15,
buena coloración de tegumentos, normo hidratado, normocéfalo con ojos
simétricos con pupilas isocóricas normoreflecticas, narinas permeables,
cavidad oral con apertura oral 4 cm, protrusión mandibular II, mucosa oral
hidratada, mallampati II, cuello delgado con tráquea central desplazable, no
adenomegalias, DEM I, DTM I, tórax normo líneo con ruidos cardiacos
rítmicos de buena intensidad no soplos, campos pulmonares con buena
entrada y salida de aire, sin ruidos agregados, abdomen plano, blando
asignológico, espalda con columna vertebral central palpándose espacios
interespinosos, genitourinarios diferido, miembros superiores íntegros,
simétricos, ROTS normales, llenado capilar 2 seg., fuerza muscular normal,
miembro pélvico derecho con presencia de férula muslo podálica, con
rotación externa, llenado capilar 2 seg., sin datos de compromiso
neurovascular, miembro pélvico izquierdo normal.
Labs: Hb 12.9 Hto: 39.3 plaq 304000 leuc 7400 gpo O+ TP 10 TPT 29 INR 0.86
ASA I RAQ EIA Riesgo tromboembólico: bajo

Técnica Anestésica: bloqueo neuroaxial, bloqueo subaracnoideo. Se explican


los riesgos y complicaciones del procedimiento anestésico y firman hoja de
consentimiento informado.

1.- ayuno

2.- sol Hartmann 500 cc pvp

3.- tener disponible 1 PG

4.- preparar para quirófano y pasar al solicitarse

Dr Alonso Díaz Reyes


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