EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Padece o ha padecido:
Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y ENFERMEDAD CONGÉNITA /
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido HEREDITARIA NO SI
y resultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.
DEFORMIDAD CONGÉNITA
El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando NO SI
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
ENFERMEDADES INFANTILES Meningitis
Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico), NO SI Epilepsia
IMPORTANTES
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de Otros
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda. ALERGIAS
NO SI
DATOS DE FILIACIÓN
ENFERMEDADES DE LOS OJOS Miopía Cataratas
¿Usa usted lentes? NO SI Hipermetropía Plesbicia
APELLIDOS MUÑOZ FLORES NOMBRE MARTHA LILIANAN Astigmatismo Cirugía por...
NACIONALIDAD COLOMBIANA DNI 36.285.529 Nº S.S. 38436443 SEXO F ¿Usa audífono?
ENFERMEDADES DE LOS OIDOS
FECHA DE NACIMIENTO23 / SEPTIEMBRE / 1987 ESTADO CIVIL SOLTERO Nº DE HIJOS 0 NO SI SI NO
¿Oye usted bien?
DOMICILIO calle 23c #11-46
LOCALIDAD BOSA CP 87654 TELÉFONO 321567899
ENFERMEDADES DENTALES Caries
NO SI Gingivitis
DATOS LABORALES Otros
ENFERMEDADES DEL TIROIDE Hipotiroidismo
NO SI Hipertiroidismo
EMPRESA JADACARS S.A.S FECHA DE ALTA 01/02/2017
Otros
CENTRO DE TRABAJO EMPRESA DE PRODUCCION
PUESTO DE TRABAJO GERENTE DE PRODUCCION FECHA DE ALTA 01/02/2017 ENFERMEDAD DE LOS Tuberculosis Asma
PULMONES NO SI Neumonía Neumotórax
DESCRIPCIÓN TAREAS
Bronquitis Otros
Gerente de producción. Los gerentes de producción trabajan en la industria manufacturera y son los responsables de gestionar
los materiales y los trabajadores. Se aseguran de que la producción es tan eficiente como sea posible. ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Arritmia Soplo
NO SI Valvulopatía Otros
RIESGOS LABORALES Coronoriopatía (Infarto)
CAIDAS, ACCIDENTES CON MAQUINARIA ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN
NO SI TA baja, hipotensión
ARTERIAL TA alta, hipertensión
MEDIDAS DE PROTECCIÓN USAS LAS PROTECCIONES REQUERIDAS PARA LA ZONA DE TRABAJO ENFERMEDADES DIGESTIVAS Gastritis Estreñimiento
NO SI Úlcera Sangre en heces
Diarreas Otros
TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS ENFERMEDADES DEL HÍGADO
SI Hepatitis
NO NO
Otros

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo) DIABETES / AZUCAR Controla con dieta Bajadas de azúcar
NO NO SI Antidiabéticos orales Otros
Insulina
ALTERACIONES METABÓLICAS Elevación del colesterol
NO SI Triglicéridos
Ácido Úrico
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE Firma del Solicitante:
DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS
En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad
de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de protección de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso,
rectificación y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, Nº8 bajos, 07013 Palma de Mallorca * NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 2/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207 1/5 www.previs.es | Tel. 971 715 207
 HÁBITOS
ENFERMEDADES RENALES, Infecciones de orina Problemas próstata
UROLÓGICAS NO SI Cólico renal Otros TABACO
Orinar sangre Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día ........
ALCOHOL
ENFERMEDADES NO SI Cefaleas Coma Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al día
NEUROLÓGICAS Temblores, convulsiones Vértigo CAFES / TE
Epilepsia Parálisis Nunca | Esporádico | Habitual ........ al día
Pérdida del conocimiento DROGAS
Otros Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace ...... años
DEPORTE
Ansiedad Psicosis Nunca | Esporádico | Habitual
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
NO SI Depresión Otros MEDICAMENTOS
Fobias Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)
Artritis Lumbago HORAS DE SUEÑO
PROBLEMAS 10 horas al día
NO SI Luxación .......
OSTEOMUSCULARES Artrosis
Enfermedades reumáticas Tendinitis TAREAS DOMÉSTICAS
Amputación Si No
Fracturas óseas
Síndrome túnel carpiano
Otros ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES
ENFERMEDADES DE LA PIEL Enfermedades del padre:
NO SI Fallecido de:
Enfermedades de la madre:
Meningitis Paludismo Fallecida de:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
IMPORTANTES NO SI Hepatitis A Tuberculosis Otros familiares (parentesco):
Hepatitis B VIH - SIDA Enfermedades:
Hepatitis C Hijos enfermedades:
Otros
ENFERMEDADES CONGÉNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
Diabetes | Hipertensión arterial | Del corazón | Colesterol | Otras
INGRESO HOSPITALARIO
NO SI
*Conteste sólo si es mujer
Amígdalas ¿Problemas ginecológicos?
OPERACIONES DE CIRUGÍA
NO SI Apendicitis Si No | Desarreglos menstruales | Infecciones | Pérdidas | Otros
Otros Problemas mamarios
Si No | Bultos, nódulos | Secreción | Otros
ACCIDENTES GRAVES
NO SI Revisiones ginecológicas
Si No | Fecha de la última revisión 23 / SEPTIEMBRE/ 2018
¿Toma anticonceptivos ?
SECUELAS Si No | ¿Cuál?
NO SI Fecha de la última regla
Si No | Fecha 02 / SEMP / 2019
¿PADECE ENFERMEDAD Diabetes ¿Está usted embarazada?
CRÓNICA? NO SI Hipertensión Si No | Fecha probable del parto / /
Otros
¿TIENE VARICES? Dilataciones capilares Actualmente padece de:
NO SI Varices Actualmente está:
Alta | Baja por enfermedad común | Baja por accidente laboral | Baja por enfermedad profesional | Invalidez

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 3/5 * NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 4/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207 www.previs.es | Tel. 971 715 207
APELLIDOS MUÑOZ FÑORES NOMBRE MARTHA LILIANA DNI 77.937.552

Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información
médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de
acreditar la expresada autorización.

Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico -
físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO

He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario
del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca del contenido
de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas
con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto.

En........................................................... a............ de ...................... de ...............

Firma: ______________________________

Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral

En........................................................... a............ de ....................... de ...............

Firma: ______________________________

La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros.
Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 5/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207