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TRABAJADOR: VANIA HUASICO CANTIDAD DIAS 10

DESDE 4/10/2019 HASTA


SECCION C RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C. 1 IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Sociedad Comercial y de Inversiones Pompeya Ltda.

76277454-2
RUT TELEFONO

Copiapo Copiapo
COMUNA CIUDAD

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR

0 AGRICULTURA SERVICIOS AGRICOLAS SILVICULTURA Y PESCA


1 MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS
5
2 INDUSTRIAS MANUFACTURERAS
3 CONSTRUCCION
4 ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA
5 COMERCIO
6 TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES
7 FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES, SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS
8 SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES
9 ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA
10 CONTRATO PLAZO FIJO

C. 2 IDENTIFICACION REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR

1= DL 3501 IPS 1 TRABAJADOR SECTOR PUBLICO


2 3
2= DL 3500 AFP 2 TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO
3 TRABAJADOR DEPEDIENTE SECTOR PRIVAD
CODIGO 4 TRABAJADOR INDEPENDIENTE
NOMBRE
INST. PREV. afp modelo

FECHA PRIMERA AFILIACION 1 12 2013


DIA MES AÑO

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O LA REMUNERACION


SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1, 2, 3, 4 ó 7

A=COMPIN
A
B=ISAPRE
C=CCAF
D=EMPLEADOR

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO Compin

C. 3 informe de remuneraciones renta o subsidios

TOTAL
REMUNERACIONES
IMPONIBLES

codigo
institucion
previsional MES AÑO N° DIAS LETRA B LETRA C
3 2019 29 359,334
2 2019 21 295,166
1 2019 29 359,334
12 2018 30 405,961
11 2018 29 372,166
10 2018 31 385,000

C. 4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
DIA MES AÑO DIA
4/19/2019

4/11/2019
FECHA RECEPCION LICENCIA EMPLEADOR

OCUPACION
11 EJECUTIVO DIRECTOR
12 PROFESOR
13 OTRO PROFESIONAL
17
14 TECNICO
15 VENDEDOR
16 ADMINISTRATIVO
17 OPERATIVO, TRABAJADOR MANUAL
18 TRABAJADOR CASA PARTICULAR
PROFESIONALES Y OTROS 19 OTRO (ESPECIFICO)

DORA DEL SUBSIDIO

SEGURO DESEMPLEO
1 = SI
1
OR SECTOR PUBLICO TRAB AFILIADO AFC 2 = NO
OR SECTOR PUBLICO NO AFECTO
OR DEPEDIENTE SECTOR PRIVADO CONTRATO DURACION 1 = SI
1
OR INDEPENDIENTE INDEFINIDA 2 = NO

FECHA CONTRATO DE TRABAJO 1 8 2016


DIA MES AÑO

DIO O LA REMUNERACION
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6

E=COMPIN
F=MUTUAL
G=ISL
H=EMPLEADOR

SUBSIDIO POR INCAPACIDAD


LABORAL

MONTO N° DIAS

REMUNERACION MES ANTERIOR


A LA LICENCIA MEDICA
PARA TRAB AFILIADO A AFC
359,334

1 = SI
2
2 = NO

HASTA
MES AÑO

DEBE INDICAR NOMBRE EMPLEADOR


Y FIRMAR LICENCIA MEDICA