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FISIOLOGIA ENDOCRINA

DEL EMBARAZO
Es un hecho ya conocido que el cuerpo
l{iteo se forma después de la ovulación,
Endocrinología del independientemente de que haya ocurrido
o no fertilización. Si és'ta se produce, el
Embarazo, Parto, zigote así formado se beneficia de los este-
Puerperio y Lactancia roides luteínicos durante un período de dos
semanas (18). La acción endocrina del
cuerpo amarillo se manifiesta en dos aspec-
Dr. Francisco L. García Conti** tos fundamentales: a) nutrición tubotrofa
del concepto y b) preparación del lecho
nidatorio. Hasta que la anidación no se
ha realizado, no empieza, endocrinamente ,
hablando, la gestación. A partir de ese
momento tiene lugar la secreción trofo-
blástica y se produce, como consecuen-
cia de ella, la persistencia activa del cuer-
Los profundos cambios endocrinos que po lúteo.
sufre el organismo femenino durante el em- Un concepto ya revaluado, sostenía
barazo y fases subsiguientes, parto, puer- que la nutrición del embrión comenzaba
perio y lactancia, son unos de los aspectos con la implantación del blastocisto en el
médicos más debatidos e investigados du- Útero. Los experimentos de CHANG (33,
rante las dos últimas décadas. El nuevo 34) parecen probar que existe una sustan-
concepto de la unidad feto-placentaria, cia de naturaleza aún desconocida, secre-
los adelantos de las técnicas de determina- tada por la pared tubárica, que es nece-
ciones hormonales por radio-inmuno-aná- saria para que la fertilización se realice
lisis, las correlaciones hormonales con la normalmente y que nutre a la mórula du-
patología de la gestación, etc., son, entre rante su trayecto a lo largo de la trom-
otros progresos, los puntos que han marca- pa. Parece también que esta secreción es
do una época de gran avance en el estudio dependiente de la acción de la progesterona.
de la endocrinología femenina.
El ciclo menstrual, es, simplemente, el ENDOCRINOLOGIA DE LA
preámbulo que prepara la verdadera expre- IMPLANTACI ON
sión de la mujer para entrar de lleno a su
vida reproductiva, es decir, a lo que se de- La implantación se realiza en el humano
nomina como el ciclo gravídico o gesta- al séptimo día después de la fertilización,
cional. Este último empieza cuando el óvu- mientras el embrión se encuentra en su
lo es fertilizado, señalando el comienzo de estado de blastocisto. Este proceso está re
la verdadera gestación: su implantación en guiado principalmente por la progesterona
la cavidad uterina. Por consiguiente, descri- pero también los estrógenos juegan un pa-
biremos en forma sucesiva la fisiología en- pel importante como auxiliares de la ante-
docrina del embarazo comprendiendo los rior. Se cree que los estrógenos producen
crinología fetal, para después entrar a de- liberación de histamina la cual en unión
tallar el aspecto relacionado con los meca- con la anhidrasa carbónica alcaliniza el en-
nismos de la interrupción fisiológica de la dometrio y favorece la implantación (126).
gestación y los fenómenos inherentes al Otras condiciones indispensables para la
puerperio y lactancia. implantación, son el desarrollo adecuado
de las glándulas endometriales y la presen-
** Profesor Asociado de Ginecología y Obste- cia de la secreción de glicógeno. Antes de
tricia, Facultad de Medicina, Universidad J a- que el embrión se haya implantado y du-
veriana. Jefe, Sección de Endocrinología Fe- rante su primer contacto con el endometrio
menina y Esterilidad Conyugal, Hospital Uni- obtiene su nutrición de la secreción glan-
versitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. dular. Durante la fase subsiguiente, el na-

12
ciente trofoblasto, horada el estroma en- go, hay un hecho que está generalmente
dometrial y se nutre por inhibición glico- aceptado y es el de que la función endo-
génica. Una vez que se ha alojado en forma crjna primordial de la placenta, está rela-
6ptima dentro del tejido conectivo del es- cionada con el mantenimiento del em-
troma, tiene todavía que desarrollar sus ve- barazo.
llosidades coriales y se encuentran en el Dos amplias categorías de hormonas es-
"estado pre-velloso". La aparición de la tán identificadas: gonadotropinas de natu-
primera vellosidad corial coincide con la raleza proteica, capaces de prolongar las
llamada hemorragia de implantación cono- funciones del cuerpo lúteo más allá de su
cida como "signo placentario de Hartman" duración de acción usual y esteroides ca-
el cual ocurre cuando el conceptus tiene, paces de reproducir muchos de los efectos
una edad de 15 dí as o sea cuando "apa- metabólicos generales característicos del es-
rece" la primera falla menstrual. Este sig- tado graví dico. Por consiguiente, las hor-
no señala el comienzo de la nutrición he- monas placentarias identificadas hasta el
motrófica, completando así el fenómeno presente comprenden por lo menos gona-
de la implantación. dotropina coriónica, lactógeno placentario
En esta forma, quedan demarcados los estrógenos y progesterona. Secundariamen-
l{mites normales de los fenómenos hormo- te y de función todavía no completamente
nales iniciales de la gestación. La vellosi- definida, se pueden mencionar tambien ~
dad trofoblástica iniciará el desarrollo del mo compuestos posiblemente sintetizados
corion y, a su debido tiempo, el de la por el tejido placentario, los andrógenos,
placenta, la cual se impondrá por sí misma ciertos corticoides y las prostaglandinas.
como glándula endocrina del embarazo. Los esteroides sexuales no son particulares
Al mismo tiempo e inmediatamente an- del embarazo, ni de la placenta; por otra
tes de la primera falla menstrual, el cuerpo parte, la gonadotropina coriónica humana
lúteo cíclico se convierte en el cuerpo lú- es, aparentemente, una sustancia única, ha-
teo graví dico por la acción de la gonado- blando del estado normal, porque, anormal-
tropina trofoblástica la cual, desde este mente, aparece en niveles muy elevados,
momento, estará presente en la sangre ma- en la malignización del tejido trofoblástico
terna. El punto cardinal de este cambio es en ambos sexos.
el hecho de que, desde este momento en
adelante, la hipófisis cede al corion el con- Consideramos en su Órden estos com-
trol de la actividad gonadal. puestos ya mencionados.
l. Gonadotropina coriónica. (H.C.G.)
ENDROCRINOLOGIA DE LA
PLACENTA Hay dudas acerca de cual es la verdadera
función de la HCG en la gestación; aunque
Es ciertamente interesante el hecho de en los animales inferiores tiene un efecto
que la función endocrina de la placenta luteotrópico para mantener el cuerpo ama-
era completamente desconocida tan recien- rillo del embarazo, no hay evidencia de que
temente como hace 50 años. El descubri- en el humano ésto ocurra (69). En cuanto
miento en 1927 de la existencia de gran- al sitio de su orígen, hay también dudas.
des cantidades de estrógenos y gonado- Estudios de anticuerpos fluorescentes han
tropina en la sangre y orina de las em- determinado que la HCG está exclusivamen-
barazadas, condujo a los investigadores a te localizada en el sincitio (129), pero se ig-
suponer que la placenta era una glándula nora el almacenamiento. Por otra parte,
de secreción interna. Esto puede ahora res- CHARD (36) afirma que se produce en el
ponderse en una forma inequívoca. Sin em- citotrofoblasto.
bargo, hay varias preguntas que no han po-
dido ser respondidas en una forma com- La HCG es una glicoproteína con un peso
pleta. Por ejemplo, se desconoce el número molecular entre 30.000 y 100.000. Desde
y clase de hormonas producidas por la pla- el punto de vista de su estructura es dife-
centa; sus cantidades y su actividad secre- rente de las gonadotropinas hipofisarias
tora en diferentes especies; pero, sin embar- porque la porción de carbohidrato de la

13
molécula contiene hexosamina y galactosa dor del día 260. después de la fecundación),
(69). Es secretada en el embarazo apenas para alcanzar luego el pico máximo cercano
termina la implantación y alcanza los nive- a las 600 U.1. por e.e. entre los días 500. y
les máximos entre el 2o. y 3er. mes. Nor- 700. del embarazo (Gráfica 1 A), o sea
malmente es secretada en forma directa a la aproximadamente, entre la 7a. y 10a. sema-
sangre materna y excretada por el riñón. Se na de gestación. De allí en adelante, el títu-
encuentra en mínimas cantidades en la san- lo comienza a descender rápidamente, lle-
gre y tejidos fetales. El tamaño molecular gando a niveles tan bajos de 5 a 35 U.I. por
de esta hormona es tal que se acerca a los e.e. hacia el día 900. del embarazo para se-
límites de filtración por el glomérulo renal, guir así hasta el parto (5). Dentro de las 48
horas posteriores a la expulsión de la pla-
Niveles sanguíneos y urinarios. centa, la hormona desaparece del torrente
Por convenio internacional bajo los aus- circulatorio.
picios del Comité de la Liga de las Naciones Los niveles de excreción urinaria refle-
para Standards Biológicos, 1 U .l. de gona- jan la concentración sérica. La excreción
dotropina coriónica es la cantidad de activi- temprana del órden de 5.000 U.I. en 24
dad equivalente a la correspondiente a 0.1 horas se elevan rápidamente a niveles máxi-
mg. de un preparado standard. Sobre esta mos con cifras hasta de 500.000 U.I. en 24
base, las concentraciones séricas en el em- horas entre los días 50 a 70 del embarazo
bai:azo tienen un patrón característico, ele- para descender luego a niveles constantes
vándose desde los niveles basales entre 3 y de aproximadamente 8.000 U.I. hasta el
30 U .I. por e.e. hasta cerca del 140. día des- parto. Tres o cuatro días después del parto,
pués de la primera falla menstrual (alrede- la HCG no puede ser detectada en la orina.

500 ~ - - - - - -- - - - - - - -- - -- - -- -- - - - -- - -, 1.000

Ran go de constan1es de gonadotro pina cor 10rnca

400 800

Rango de constan tes en gonado tropina coriOnica


en suero sanguíneo

A 300 600

M
8.
o

200 400

100 200

Estr iol

Estrena

100.000 Estradio l

10.000

1.000 ---- - - - - -
100
-·----

10 L-c'.<c:__:_=_ _J __ _...J12_ __ 1L
6 _ _ _2L0_ __ 2.L
4 - - - , ' : 2 8 - -~ ,,- --,-::0
----:,:-6

14

I
Aplicaciones clínicas. de esteroides fenantrénicos. La secuencia
La gonodotropina conomca se puede de su biosíntesis es, indudablemente, la
determinar en plasma o en orina, ya por misma que se opera en el ovario, la supra-
métodos biológicos o inmunológicos. La rrenal y el testículo. Su producción en la
alta axactitud de estas pruebas tienen un placenta humana está comprobada porque
rango del 95 a 98 %. se han aislado estrógenos libres de la misma
en altas concentraciones, así como también
El empleo más frecuente de la determi- se han detectado y cuantificado en la orina
nación de HCG es para el diagnóstico del y sangre de la embarazada. Sus metabolitos
embarazo pues se excreta por la orina en se encuentran en cantidades progresiva-
forma temprana, es decir, a los 12 días des- mente crecientes en la orina a medida que
pués de la primera falla menstrual o a los el embarazo evoluciona y disminuyen a los
42 días después de la última regla. Tam- niveles iniciales, rápidamente, despues del
bién su determinación cuali y cuantitativa parto.
tiene amplia utilidad en el diagnóstico de
las alteraciones benignas (mola hidatidifor- Existe un especial interés creado por la
me), o malignas (coriocarcinoma) del trofo- excreción de ESTRIOL, cuya formación en
blasto, pues en estas entidades se eliminan el organismo materno está aún en duda.
por la orina altas cifras de HCG. Hoy día se Aunque la placenta contiene altas cantida-
recurre más a la detección de la gonadotro- des de estriol, ha sido muy difícil demos-
pina por métodos inmunológicos que por trar la conversión de estradiol a estriol
los biológicos, pues los primeros son mu- dentro de este tejido (115 ). El problema,
cho más rápidos, como que sólo toma 3 además, se complica, entrando ya el feto
minutos la determinación cualitativa, como en juego, en lo que se denomina la UNI-
también porque son mucho más exactos DAD FETO PLACENTARIA, concepto
(62). Las pruebas biológicas todavía tienen emitido inicialmente hace cerca de 15
algún uso cuando no ·se dispone de las téc- años por DICZFALUSY (42,43), desde en-
nicas inmunológicas. Tienen como base la tonces, confirmado experimentalmente. Ni
estimación cualitativa de la HGC en la ori- la placenta ni el feto son capaces de realizar
na de la supuesta embarazada comproban- en forma aislada la completa biosíntesis de
do sus efectos sobre los ovarios de roedores esteroides y realizan esta función comple-
o sobre las ganadas de amfibios. A título mentándose el uno al otro (24) . Este hecho
simplemente informativo, describimos bre- es posible por el transporte mutuo de com-
vemente las diferentes pruebas, así: puestos intermedios con un suministro de
elementos básicos que provienen del orga-
l. La prue_b a de ASCHHEIM-ZONDEK en nismo materno. De esta manera, es posible
que se utilizan ratas hembras inmaduras y comprender este delicado mecanismo del
demuestra la formación de folículos hemo- génesis de los esteroides representado en la
rrágicos o de cuerpo lúteo en los ovarios. figura 1. La placenta utiliza el colesterol y
2. La prueba de FRIEDMAN que emplea la pregnenolona disponibles en la circula-
conejas maduras no preñadas con el mismo ción materna para sintetizar la progestero-
objetivo de la anterior. na; este compuesto, conjuntamente con la
3. La prueba de la hiperemia ovárica en la dehidroepiandrosterona (DHEA) materna,
rata, empleando roedores inmaduros y ob-
es convertido, hacia el final del embarazo,
servando una congestión rápida y rojiza por la glándula suprarrenal y el hígado feta·
característica en las ganadas. les en sulfato de dehidroespilandrosterona
4. La prueba de GALLI-MAININI que em-
(DHEAS); a su paso por la placenta, el
plea varias especies de renacuajos o sapos
DHEAS es convertido en estradiol, estrona
en los cuales se observa la descarga esper-
y estriol. En esta forma, la placenta mues-
mática.
tra su capacidad de biosíntesis, aromatizan-
do los andrógenos, realizando de este mo-
2. Estrógcnos.
do, la siguiente conversión a estrógenos
Hay una clara evidencia de que el emba- (18) . Algunos investigadores (139 a), han
razo está asociado con una gran producción demostrado la capacidad de conversión,

15
por parte de la placenta jóven, de la DHEA La eliminación urinaria del estriol no va-
marcada con sustancias radioactivas, en ría con la edad o la paridad de la madre, ni
estrona; pero esta conversión es mucho más con el sexo del feto; sin embargo, hay dife-
evidente si, in vitro, se agrega tejido hepáti- rencias entre los grupos sociales (13).
co fetal, lo cual es un argumento adicional
para comprobar el papel activo del hígado Niveles sanguíneos y urinarios.
fetal en este proceso metabólico. Por
consiguiente, habiéndose comprobado ya el La sangre materna, en la últimas sema-
orígen de los estrógenos en la embarazada, nas del embarazo, co1:tiene 1.5 a 4.6 gam-
comprendemos el porque de la utilidad de mas/ 100 e.e. de es trona, O. 7 a 1.4 gammas/
100 e.e. de estradiol y 5.2 a 8.0 gammas/
su determinación como prueba de función
100 e.e. de Estrío! (113); Brown (21), ha
placentaria (36,67).
encontrado que la producción diaria de es-
trógenos se eleva desde 1 Mg. a la 1 Oa. se-
mana del embarazo hasta 100 mg. diarios
cerca al término. En contraste, durante el
ciclo mestrual, se producen cantidades muy
pequeñas de estrógenos, variando desde
0.08 a 0.34 mg. diarios, con una cantidad
total que no excede de 4.8 Mg. durante to-
do un ciclo de 30 días.
No hay duda de que la producción de
estrógenos durante las primeras cinco se-
manas del embarazo proviene predominan-
temente del cuerpo lúteo. La ooforectomía
bilateral previa a la sexta semana del emba-
razo, está asociada con disminución de la
excreción urinaria de estrógeno; sin embar-
[s tr adio l
[st ro nl'J go, si esta intervención se realiza posterior-
[striol
16 0( 01+ DHEAS mente a esta fecha del embarazo, no ocu-
Glándul a supr e rreni,l
fe tn l rre cambio en los niveles estrogénicos. Ha-
PLACENTA cia la séptima semana, los niveles urinarios
se elevan en forma brusca (21), lo que indi-
ca que en esta época la fuente principal ra-
dica en la placenta. Por medios histoquími-
Fig,1- Biosintesis de los cos se ha demostrado que el sitio de pro-
ducción de estrógenos es el sincitiotrofo-
Esteroides en la Unidad blasto (139).
Antes de la séptima semana los niveles
Feto Placentaria
ascienden lentamente hasta el ascenso brus-
co ya mencionado. Después sigue la excre-
De los estrógenos principales ( estriol, ción en forma de una curva ascendente y
estrona y estradiol), el estrío! es, cuantita- suave que se aplana hacia el fin del embara-
tivamente, el más importante, pues repre- zo (gráfica 1 B). Por consiguiente, hacia la
senta por lo menos el 80 a 90%de los estró- semana 40, los niveles tanto de estrona
genos urinarios de la embarazada. La con- como de estradiol son, aproximadamente,
centración de estrío! es 5 a 6 veces más cien veces mayores que los que se encuen-
alta en la circulación fetal que en la mater- tran en la fase luteal del ciclo mestrual. Por
na (4). Por consiguiente, la síntesis del es- otra parte, los niveles de estrío! hacia el tér-
trío! depende del feto y de la placenta; la mino del embarazo, son mil veces más altos
síntesis de estradiol y estrona depende me- que los hallados en la misma epoca del ci-
nos del feto, mientras que la de la proges- clo. Los valores de los tres esteroides al co-
terona depende exclusivamente de la pla- mienzo del trabajo, son similares a los ante-
centa (14,44). riores, comprobándose el hecho de que no

16
existe correlación entre la excreción de es- determinaciones urinarias de estriol. Se ha
trógenos y el desencadenamiento del traba- observado que los lactantes que sobreviven
jo. Después del parto, hay un rápido des- a pesar de una eliminación baja de estriol
censo de los niveles urinarios. materno y de complicaciones durante el
parto, muestran una frecuencia elevada de
Aplicaciones clínicas. problemas cerebrales ulteriores (136).
El valor diagnóstico del estriol urinario
Es generalmente aceptado que las deter- es disminuído por las extremas variaciones
minaciones del estriol urinario son más úti- diarias, aún en la madre con embarazo úni-
les, clínicamente, que las del pregnandiol, co; por consiguiente, las determinaciones
estrona o estradiol y están dirigidas avalo- seriadas son necesarias para obtener el pa-
rar el ambiente fetal y, por ende, el desa- trón completo de excreción. Aún así, es
rrollo y peso del feto. necesario recurrir a otros indicadores del
Durante el embarazo normal, los niveles estado fetal y no confiar aisladamente en
urinarios de estriol ascienden desde 3 a 6 las determinaciones del estriol. La medi-
mg./24 horas a la 20a. semana del embara- ción de esteroides producidos solamente
zo hasta 5 o 6 veces más a la 40a. semana por el feto, que no sufran metabolismo adi-
aunque los valores obtenidos pueden de- cional en la placenta o en él organismo ma-
pender del método analítico empleado terno, suministraría una información más
(24). En términos generales, las cifras infe- exacta sobre el estado fetal. Un ejemplo de
riores a las ya mencionadas suelen acompa- estos compuestos es el ESTETROL (158 -
ñarse de peso fetal bajo al nacimiento (7 5, -hidroxiestriol) producto del metabolismo
141). Una disminución a la mitad de los va- del estradiol materno en el organismo fetal
lores normales, es una señal de retardo en ( 138 ), pero su determinación en la ·orina
el desarrollo fetal o de entidades que con- materna no ha sido todavía realizada. La
ducen a la toxemia severa. Niveles bajos de determinación de este elemento nos pro-
estriol cerca al término del embarazo, pue- porcionará un dato más confiable sobre el
den indicar la muerte inminente del feto in estado fetal, que la dosificación del estriol.
utero, aunque hay diversas opiniones sobre
estos valores. Los niveles que oscilan entre 3 Progesterona
1 y 12 mg./24 horas han sido la guía em-
pleada para este diagnóstico; tal vez, la ci- Los efectos fisiológicos de la progestero-
fra de 4 mg/24 horas es la más aceptada. na se hacen evidentes con la presencia de
Una disminución brusca en la excreción los estrógenos. La progesterona es parcial-
de estriol puede ser indicación de la nece- mente responsable del transporte del óvulo
sidad de interrumpir un embarazo prolon- fecundado a la cavidad u terina y de la pre-
gado. Por otra parte, DUHRING (49) esta- paración del endometrio para que el em-
blece la siguiente pauta sobre la excreción brión, recientemente implantado, encuen-
urinaria de estriol en la madre: con cifras tre una nutrición adecuada. Complementa
superiores a 12 mg./24 horas después de la también la acción previa de los estrógenos
34a. semana la mortalidad fetal o neonatal sobre el lecho vascular del endometrio, pro-
es rara; entre 4 y 12 mg./24 horas en el em- moviendo el crecimiento de las arterias es-
barnzo a término, no se producirá parto de pirales, aumentando así el riego sanguíneo
feto muerto, pero pueden esperarse algunas del mismo. Igualmente, la progesterona es
dificultades y también un pequeño porcen- responsable de la formación de la decidua
taje de muerte neonatal; con hallazgos infe- en la fase secretora tardía del ciclo mens-
riores a 4 mg./24 horas, la muerte intraute- trual y, por consiguiente, en el embarazo
rina es una posibilidad alarmante y los fe- temprano.
tos nacidos vivos tendrán un gran índice de El efecto de la progesterona sobre la
complicaciones en el post-parto. BEIS- motilidad uterina es todavía motivo de
CHER y colaboradores (13), han compro- controversia, pero se sostiene que su acción
bado que la mayor parte de complicaciones estriba en la inhibición de cualquier efecto
fetales durante el parto, en ausencia de to- en el proceso bioquímico que compromete
da anomalía clínica, pueden prevenirse con a los estrógenos y sus efectos estimulato-

· 17
,.

ríos sobre la síntesis de la actomiosina y el es ,su metabolito principal. Posteriormente


ATP. (69). se ha establecido la via principal de la sínte-
El crecimiento de las mamas durante el sis de la progesterona partiendo del acetato
embarazo está bajo la influencia tanto de al colesterol, a la pregnenolona y a la pro-
los estrógenos como de la progesterona. gesterona (gráfica 3). Además, la progeste-
Los estrógenos estimulan la proliferación rona puede ser transformada en 17-hidróxi-
de los conductos galactóforos y el creci- progesterona en la placenta, y su metaboli-
miento y pigmentación de los pezones y to, el pregnantriol, ha sido determinado en
aréolas, míen tras que la progesterona in- la orina en cantidades crecientes a medida
fluenci a el desarrollo de los acinos glandu- que avanza el embarazo. En la última parte
lares. del mismo, la placenta produce diariamen-
La progesterona produce un alza de la te, grandes cantidades de progesterona. Por
temperatura basal corporal durante la fase otra parte, las cantidades secretadas, tanto
luteal del ciclo, fenómeno producido por por el cuerpo amarillo como por las glándu-
un estímulo de los centros termogénicos las suprarrenales, son insignificantes porque
del diencéfalo. Cuando ocurre fecundación, se ha demostrado experimentalmente que
la temperatura permanece elevada; pero, a los niveles de pregnandiol urinario no se
pesar de que la progesterona es secretada afectan despues de la fuoforectomía o de la
por la placenta durante todo el embarazo, adrenalectomía.
la temperatura basal recupera su nivel nor-
mal hacia el día 100 de la gestación ; el me-
canismo de esta disociación termogénica es
acetato
desconocido.
Como y a hemos dicho , el papel de la
progesterona después de que el embarazo
se h a establecido, establece el manteni-
miento de un ambiente materno Óptimo,
l '",
1
C ~ H¡, ) ~
/
'"'

incluyendo su acción sedante de la contrac-


\
colesterol
tilidad miometrial y, tal vez, un control ín-
timo de la génesis del trabajo del parto cu-
yo mecanismo no está completamente dilu-
cidado.
La evidencia de la producción de la pro-
gesterona por parte de la placenta incluye
su aislamiento de las placentas human as en
todos los períodos de gestación y de las
muestras obtenidas de la sangre arterial y pregnenolona
venosa periférica, uterina y umbilical.
La sangre afluente en las venas umbilical y
uterina contiene niveles de progesterona
más altos que la sangre afluente periférica.
Igualmente, el nivel en la vena umbilical es
más alto que en la arteria similar. Una com-
probación adicional · radica en la detección
de su metabolito urinario, el pregnandiol, progesterona
cuyas cantidades aumentan a medida que
progresa el embarazo y desapare ce despues
del parto (69).
Empleando técnicas marcadas con sus-
CUBS U O( lA f\ lU'; l tlt(SIS f f LA P•/Of.CS TCA ONA ((Sf,C fl
tancias radiactivas, BLOCH ( 17) demostró V IA Llll(ST(l•U1 1· Pffíf.Ní l.l , ro-,~
( ( ( U U,1

la conversión del colesterol en pregnandiol


en el tejido placentario. Esta observación Niveles sanguíneos y urinarios
sugirió que el colesterol es un precursor de La presencia del pregnandiol en la orina
la progesterona puesto que el pregnandiol se establece inmediatamente despues de la

18
ovulación y continúa ascendiendo progresi- rante el 2o. y 3er. mes que en la última
vamente durante el embarazo hasta la 32a. época del embarazo pero el contenido total
semana cuando alcanza una meseta de, en la placenta se eleva considerablemente a
aproximadamente, 80 mg./24 horas (39) medida que progresa el embarazo.
(gráfica 4A). Es conveniente aclarar que los
valores urinarios difieren según la técnica Aplicaciones clínicas
empleada. Recientemente se han registrado
niveles promedios de 40 mg. en orina/24 Las determinaciones de pregnandiol uri-
horas después de la 32a. semana. PEARL- nario son menos útiles de lo que se creyó
MAN (103), empleando técnicas de isóto- originalmente. Sin embargo, algunos auto-
po-dilución registró la producción de pro- res (24, 69) las recomiendan como signo
gesterona endógena durante el último tri- pronóstico de la viabilidad placentaria; sus
mestre del embarazo, encontrando valores niveles, a menudo, se encuentran reducidos
aproximados a 250 mg. diarios. en la toxemia gravídica, en el retardo del
En contraste con las grandes cantidades desarrollo fetal o en la inmunización Rh,
de pregnandiol excretadas en la orina, la pero los resultados son muy variables para
concentración de progesterona en el plasma propósitos diagnósticos.
sanguíneo es muy baja. ZANDER (142),
encontró niveles de 0.039 a 0.268 micro- 4. Hormonas de la corteza suprarrenal.
gramos/c.c. de plasma desde el 4o. hasta el Numerosos estudios revelan la posibili-
9o. mes de gestación. Consecuentemente, dad de que ciertos aspectos de la función
los niveles en la sangre retroplacentasria suprarrenal estén aumentados durante el
son mucho más altos. Las concentraciones embarazo. El hecho de que las concentra-
en el tejido placentario son más altas du- ciones sanguíneas de 17-hidroxicorticoides

Promedio lk> la excr eción urinarw del 1lr e9'la nd1ol

80 ~ Ran!JO tfo constantes ¡)ara la pro ueswro n¡¡ en


placenta

Rango de constantes para 3·kcto· 4


prcgnano -20-0L en pl.iccma

,oo

20 200

50
o Glucocort icoidcs urina rios

:~
5 17-HiO'oxicorticoides en plasma
40 _g 200 32 20

Aldosterona ur inaria


30 ~
_g
17·cctosteroidesurinarios
"
o

20 5 100
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-- 16 -8 10
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::,
--
O l __ _ _¡__ __L_ __L_ _ _¡__ __L_ _....l._ _ --c:':----L----~- ---c:!
O 12 16 20 24 28 36 40

19
aumenten progresivamente durante el em- de androsterona, etiocolanolona y dehi-
barazo (gráfica 4-B), sugiere su posible orí- droisoandrosterona disminuye durante el
gen placentario. Sin embargo, este fenóme- último trimestre del embarazo. Sin embar-
no se ha observado únicamente en embara- go, es en esta época en que la producción
zadas con glándulas suprarrenales sanas. En hormonal placentaria se encuentra en su
casos de embarazadas que sufren enferme- más alto nivel. PLOTZ y DA VIS (105 ), ob-
dad de Addison no se ha comprobado este servaron que la administración de altas do-
aumento. Además, el hallazgo de cantida- sis de progesterona en los primeros meses
des crecientes de hormonas plasmáticas pa- del embarazo produjeron una disminución
rece ser debido al aumento de una proteína en la excreción de androsterona y etiocola-
específica, la transcortina, la cual se liga a nolona confirmando así el concepto de que
los corticoides ; se cree que este es un efec- la actividad hormonal de la placenta altera
to inducido por los estrógenos. Por otra la función normal de la corteza suprarrenal.
parte, no se ha comprobado que la placenta Los numerosos estudios experimentales so-
sintetice hormona adrenocórticotropa bre este aspecto no son concluyentes sobre
(18). la posible síntesis de hormonas adrenocor-
Se ha sugerido que el aumento en los ticales en el tejido placen ta-rio, o si este úl-
17-hidróxicorticoides plasmáticos que se timo órgano es, simplemente, un sitio de
encuentra en la última parte del embarazo, depósito de tales compuestos.
puede ser el resultado de un retardo del
metabolismo y destrucción así como un au-
5. Andrógenos.
mento en la velocidad de producción de
hormonas corticales. Esta suposición se ba- Experiencias basadas en técnicas biológi-
sa en el hecho de no existir signos clínicos cas empleando extractos placentarios, han
de hipercorticoidismo en el embarazo a pe- mostrado que este tejido contiene sustan-
sar de los altos niveles de esteroides cortica- cias androgénicas. Este hallazgo no es sor-
les. Aún más, es probable que el aumento prendente conociendo ya el hecho de que
en la producción de estrógenos por parte la biosíntesis de los estrógenos se realiza
de la placenta juegue un papel en la dismi- por transformación de sus precursores, los
nución de la velocidad de difusión del cor- andrógenos. No se han identificado en la
tisol desde el torrente circulatorio hacia los placenta esteroides específicos C-19 tales
tejidos corporales. como la testosterona. Sin embargo, SAL-
La excreción de aldosterona está aumen- HANICK (11 7), ha registrado la presencia
tada en el embarazo pero este fenómeno no de androstenediona.
se encuentra en pacientes con insuficiencia Realmente es muy poco lo que se cono-
córticosuprarenal, lo que hace pensar que ce acerca de la secreción de andrógenos du-
esta hormona no es producida por el tejido rante el embarazo normal. Como ya hemos
placentario. Se encuentra un aumento pro- mencionado, no se han registrado cambios
gresivo en la excreción urinaria de aldoste- en la excreción urinaria de sus matabolitos,
rona durante el embarazo normal, seguido los 17-Cetosteroides (gráfica 4 B). La an-
por rápida disminución despues del parto drosterona y la etiocolanolona son excre-
(gráfica 4 B). La mayor cantidad de esta tadas en cantidades normales durante los
hormona es eii.cretada en forma conjugada. primeros meses del embarazo, aunque se ha
El papel que juega la aldosterona no está observado que existe una disminución en
completamente dilucidado; es posible que su excreción a medida que el embarazo lle-
tenga una acción sobre las alteraciones del ga a término. Igualmente, los niveles san
balance de los electrolitos y agua pero esto guíneos de la dehidroisoandrosterona des-
no está confirmado y son muchos los estu- cienden en los últimos meses. Se cree que
dios que se están realizando en la actuali- estos esteroides urinarios se originan de
dad sobre las diversas funciones de esta precursores elaborados por la corteza su-
hormona. prarrenal materna y, posiblemente tam-
La determinación de los 17 -Cetosteroi- bién, por la suprarrenales fetales. No exis-
des no muestra gran variación comparada te evidencia de que la placenta sea la fuente
con la mujer no embarazada. La excreción principal de los andrógenos pero la andros-

20
g) Catecolaminas: Serotonina altas de tiroxina que la no embarazada. Por
ZUSPAN (144) ha encontrado que la consiguiente, se sostiene que el hipertiroi-
producción de catecolaminas está aumen- dismo gravídico es de naturale za compensa-
tada durante la gestación. Igualmente, se ha toria, cuyo papel estriba en satisfacer los
revelado aumento en los niveles de seroto- requerimientos crecientes de hormona ti-
roidea para el metabolismo, no solo mater-
nina (133). El significado fisiológico de la
no, sino tambien fetal. Debemos recordar
serotonina no está completamente aclarado
que la tiroxina es un agente morfogenético
pero parece existir una relación con ciertas
que acelera la metamorfosis tisular y, apa-
anormalidades asociadas con la toxemia
rentemente, tambiés es necesaria para el
gravídica.
óptimo desarrollo embrionario (18).
3. Tiroides
4. Paratiroides
La existencia de una hiperplasia tiroidea
Durante el embarazo , las glándulas para-
durante el embarazo está sustentada por los
tiroides aumentan en tamaño, fenómeno
hallazgos anatómicos y por los datos fun-
que se atribuye a los requerimientos de cal-
cionales de laboratorio.
cio necesario para el crecimiento fetal. Los
Se ha encontrado que el tiroides experi-
niveles de calcio sérico.disminuyen conside-
menta un aumento del 65 %en volúmen y
rablemente (135), permaneciendo los nive-
peso, que comienza desde el embarazo tem-
les de fósforo dentro de límites normales.
prano. La glándula también se torna hiper-
hémica, sus elementos histológicos sufren
5. Páncreas
hiperplasia y el coloide es reabsorbido. Res-
pecto a las pruebas diagnósticas, se han ob- Numerosos estudios confirman el hecho
servado los siguientes cambios: el estudio de que el embarazo está asociado con una
del metabolismo basal, como es bien acep- tendencia hacia el desarrollo de diabetes
tado ya, tiene muy escaso valor en el diag- mellitus. En muchas mujeres, una diabetes
nóstico de la hiperfunción tiroidea y aún latente se manifiesta por primera vez du-
es menos útil durante el embarazo a causa rante el embarazo. Por otra parte, los em-
del aumento de metabolismo. La determi- barazos múltiples parecen predisponer a la
nación de la yodoproteinemia (PBI) es m u- diabetes pancreática. Estos hallazgos y la
cho más confiable y muestra cifras aumen- relativa frecuencia de la aparición efe g1íco-
tadas al igual que los niveles de proteína suria gravídica hacen pensar con bastante
unida a la tiroxina (TBP) (18). Tamb ien se fundamento en la existencia de una insufi-
ha informado aumento en los valores de la ciencia pancreática durante el embarazo. Es
captación del iodo radioactivo (J131) (48, ta falla se puede manifestar, según algunos
76, 109), y de la tiroxina plasmática (64, autores, (2"3}", por un sígno caracteru.ado
128). por hiperlactacidemia. Sin embargo, otros
La más problable causa de esta hiperfun- investigadores (8.89) han hallado hiperpla-
ción tiroidea es el aumento de la actividad sia de los islotes en el embarazo. Por medio
de la TSH durante el embarazo. Parece que de análisis radio-inmunológico se ha encon-
en este fenómeno no interviene la HCG trado insulinemia elevada durante la gesta-
puesto que se ha comprobado que en casos ción (131), y se cree que este hallazgo es
de corioepitelioma, no se encuentra au- un efecto inducido por la progesterona
mento de la actividad tiroidiana (48). Se (82). Finalmente, se afirma que el consumo
podría pensar que estados hipertiroidianos normal de la insulina endógena se duplica
como la enfermedad de Basedow, se agrava- durante el embarazo. Así, el páncreas tam-
rían con el embarazo; pero, paradójicamen- bién realiza una función compensatoria du-
te, ocurre todo lo contrario; auncuando las rante la gestación.
pruebas de función tiroidiana se encuen-
6. Suprarrenal.
tran notoriamente elevadas, la embarazada
no exhibe signos clínicos de hipertiroidis- Al tratar el aspecto de la fisiología pla-
mo (temblor, palpitaciones, nerviosidad, centaria mencionamos que existía una
exolftalmus, etc.) y tolera cantidades m ás hiperfunción de la corteza suprarrenal du-

23
rante el embarazo. La corteza aumenta en ferenciación sexual, según lo ha demostra-
tamaño e histológicamen te, se aprecia hi- do JOST (80, 81).
perplasia, particularmente de la zona fasci- El comienzo de la esteroidogénesis en la
culada. Por el contrario, la zona reticular gonada embrionaria se manifiesta por la
está notoriamente disminuída en espesor. aparición de una enzima denominada 3 -ol-
No debemos olvidar que la suprarrenal dehidrogenasa la cual ha sido detectada en
es una fuente adicional de progesterona gra- forma temprana, antes de llegar hacia la mi-
vídica y constituye una especie de "puente" tad del embarazo, en el tésticulo fetal. En
entre la fase luteal del ovario y la fase de la cambio su búsqueda en el ovario fetal ha
síntesis de progesterona placentaria. Sin em- sido negativa, en la misma época de la ges-
bargo, sería muy raro que ocurriera síntesis tación.
de los esteriodes sexuales en ausencia de Hay muchas controversias acerca del
hiperplasia de la zona sexual, como se de- factor que produce el estímulo hormonal
nomina también la zona reticulada. Actual- sobre las ganadas fetales. Se cree que puede
mente, es bien reconocido que de todos los ser la gonadotropina coriónica; pero se su-
esteroides sexuales comprometidos en el pone también que la acción se realiza me-
metabolismo cortical, la progesterona es el diante la hipófisis fetal, pero realmente no
único que se origina en la zona fasciculada. existen investigaciones concluyen tes sobre
La presencia de hiperplasia de esta zona, este tópico. Por otra parte, existen mu chos
sin compromiso de la reticular, sería por estudios que sostienen la biogénesis esteroi-
consiguiente, el patrón esperado en el em- de en el organismo fetal y que compromete
barazo. a estrógenos, andrógenos y progesterona;
Los niveles plasmáticos de glucocorticoi- pero esta función no puede ser adscri ta ex-
des (63, 109) y de la mineralocorticoides clusivamente a las ganadas fetales puesto
(47,107) se encuentran elevados durante la que este fenómeno es, principalmente, el
gestación (gráfica 4 B). Igualmente, se ha producto de un intercambio entre la supra-
demostrado la existencia de altos títulos de rrenal fetal y la placen ta, con alguna parti-
transcortina (47 , 112). Los anteriores ha- cipación del hígado, como ha sido demos-
llazgos permiten concluir que durante la trado por DICZFALUSY (45).
gestación existe una hiperfunción compen- 2. Suprarrenal.
satoria de la corteza suprarrenal para res-
ponder a la aumentada demanda de corti- La actividad endocrina de la corteza
coides. suprarrenal es una de las más importantes
durante la vida intrauterina ; se desarrolla,
SISTEMA ENDOCRINO FETAL llegando también a un máximo de función,
alrededor del 4o. mes de la gestación.
Al comienzo de la vida embrionaria, las Antes del 7 o. mes, la corteza está com-
glándulas endocrinas del feto se encuentran puesta casi exclusivamente de zona reticu-
en estado inmaduro y por lo tanto, no po-
lar y solamente después de este término co-
seen función alguna. Hacia la mitad de la
mienza el desarrollo de las zonas fascicula-
gestación algunas de ellas comienzan a mos- da y glomerular (18) Por consiguiente,
trar una leve actividad la cual se va hacien- existen dos componentes funcionalmente
do más evidente a medida que el feto alcan-
diferentes: el primero denominado supra-
za su término. Revisemos someramente es-
rrenal sexual, está comprometido con el
tos aspectos endocrino-fetales.
metabolismo de los esteroides propios,
esto es, estrógenos y andrógenos; el segun-
l. Gonadas. do, designado como suprarrenal metabó li-
Las ganadas fetales muestran un cierto ca, está relacionado con la síntesis de los
grado de actividad esteroidogénica. Sin em- corticoides. Al nacimiento, la zona sexual
bargo este fenómeno es bastante diferente se atrofia dando lugar al fenómeno conoci-
según el tejido gonadal. Así, mientras el do como atrofia post-natal de la glándula,
comportamiento endocrino del ovario es proliferando en cambio la suprarrénal me-
débil, el del testículo exhibe una actividad tabólica, persistiendo como la glándula ex-
precoz interviniendo en el proceso de la di- clusiva en la infancia. Por lo anteriormente

24
mencionado se concluye que no hay pro- En el feto humano se ha encontrado que
ducción de corticoides fetales sino hasta el páncreas es funcionalmente activo hacia
después del 7 o. mes de gestación. Hay algu- el final del 3er. mes de gestación. Los islo-
na especulación acerca del papel que juega tes de Langerhans son numerosos y su con-
el ACTH materno, que como hemos visto tenido de insulina es alto, con valores más
está aumentando durante el embarazo, en elevados que los encontrados en el adulto
el desarrollo de la función corticoidogéni- (106). Los valores de la glicemia relativa-
ca de la suprarrenal fetal. Otra posibilidad mente bajos, , encontrados usualmente C'n el
estriba en el hecho de que esta glándula, reden nacido, podrían indicar un estado hi-
eventualmente, alcanza su madurez capaci- perfuncional del páncreas. Sin eml>arg_o, al
tándola para la síntesis de corticoides ya en alto contenido de glicógeno hepático suge-
el momento del nacimiento. riría una aceleración en el almacenamiento,
más bien que utilización.
3. Tiroides.
5. Hipófisis.
El tiroides fetal muestra signos de activi-
dad en una época bastante temparana. Al-
gunos investigadores (127) han encontrado La pituitaria fetal está morfológicamente
captación positiva de I 131 hacia la 12a. se- desarrollada hacia el final del primer tri-
mana del embarazo. Otros (102) han infor- mestre, pero es funcionalmente inactiva du-
mado que la síntesis de tiroglobulina por el rante toda la gestación. Aún más, la hipófi-
tiroides fetal comienza alrededor del día sis al nacimiento no responde al estímulo
560. de la gestación. hipotálamico. Aparentemente, este fenó-
La relación entre esta indudable activi- meno es el resultado, no de la ausencia de
dad del tiroides fetal y el compartimento la actividad endocrina de la hipófisis, sino
materno no ha sido suficiéntemente aclara- de la falta de maduración del sistema ner-
da. Hay duda s acerca de cual puede ser el vioso; y este mecanismo rige también para
factor que activa el tiroides en el medio la vida embrionaria. CORNBLATH y cola-
amniótico. Alguno s sostienen que puede boradores (27) han demostrado que la hor-
ocurrir paso de tiroxina de la madre al feto, mona del crecimiento es producida por la
en el que ejercería el papel regulador del pituitaria fetal, y este hallazgo favorece el
sistema hipotálamo-hipofisario; otros afir- concepto de una posible actividad indepen-
man que existe paso de tirotropina materna diente de esta glándula durante la vida in-
al compartimento fetal; pero en el presen- trauterina.
te , no hay consenso acerca de cual puede
ser el mecanismo endocrino definitivo so- 6. Paratiroides.
re este aspecto.
4. Páncreas.
Las glándulas paratiroides del feto a tér-
Estudios en animales pancreatectomiza- mino realizan una función activa y están
dos han mostrado que la diabetes experi- listas para asumir la muy importante tarea
mental es mucho menos severa si el animal de regular el metabolismo del calcio en el
está gestando. Además, la pancreatectomía nal compensatoria y recíproca entre la para-
al comienzo de la preñez producía efectos tiroides fetal y la materna, muy semejante a
mucho m-as graves que si se realizaba en un lo que ocurre, según ya hemos descrito,
estadio tardío de la gestación. Durante la con el tiroides, suprarrenal y páncreas.
misma, el animal permanecía en un estado (3, 137).
más o menos compensado pero desarrolla- Se ha descrito un síndrome bastante in-
ba una típica diabetes después del parto. teresante consistente en hiperparatiroidis-
Estos hallazgos sugieren que por la época mo materno asociado a tetania en el recién
en que se desarrolla el páncreas fetal, secre- nacido (132, 137). Este e,g un excelente
ta suficiente insulina que atraviesa la barre- ejemplo de como la actividad funcional ex-
ra placentaría y protege a la madre de los cesiva de una de las glándulas maternas
efectos adversos de la extirpación del pán- puede producir atrofia de la glándula fetal
creas. homóloga y viceversa.

25
7. Timo. fetales que pueden influenciar el comienzo
El desarrollo del timo es uno de los fe- del trabajo del parto. Una gran variedad de
nómenos más interesantes de la endocrino- factores influencian la actividad contráctil
logía fetal. Aunque su completa función es del útero pero no hay acuerdo sobre su re-
aún escasamente conocida, no hay duda de lativa importancia en determinar el mo-
que el timo es un antagonista de la gonada mento del comienzo del trabajo. Los meca-
durante el desarrollo embrionario. La au- nismos desencadenantes son distintos según
sencia del timo en fetos masculinos, a dife- las especies, entre los individuos de una es-
rencia de los femeninos, está asociada con pecie y en ocasiones sucesivas en el mismo
elevada mortalidad fetal, como si la causa individuo. Algunos autores creen que existe
subyacente produjera una intolerancia al un mecanismo particular, definitivo; otros
efecto de los estrógenos (73). BEARN hacen hincapié en la importancia de un ba-
(11), hace hincapié en el efecto antagonista lance entre los factores con efecto opuesto
ejercido sobre el timo por la suprarrenal y sobre la contractilidad uterina, por ejem-
por la hipófisis. La anencefalia está asocia- plo, progesterona y volumen uterino ( 30,
da con hiperplasia del timo y al mismo 31), progesterona y estrógenos, progeste-
tiempo con aplasia de la hipófisis y de la rona y cortisol (115a), o progesterona y
suprarrenal (51,121). No sobra mencionar prostaglandinas ( 32). Cualquiera que sea el
la enorme importancia del timo en la géne- factor desencadenante, cuando el parto co-
sis de todo el sistema linfoide de la econo- mienza bajo condiciones normales, parece
mía y es allí donde se generan los primeros desarrollarse "una cascada de fenómenos"
linfocitos que aparecen en el feto (72). en la cual un número de mecanismos de re-
troalimentación positivos, por ejemplo , el
FISIOLOGIA ENDOCRINA DEL PARTO. "reflejo de salida del feto", la suspensión
de la progesterona por la separación placen-
1. Períodos del parto. taria, reflejos medulares, la tensión induci-
El parto propiamente dicho se divide en da por la liberación de prostaglandinas,
tres períodos que son los siguientes: etc., actuan en conjunto para mantener y
a) Primer período: desde el comienzo de llevar a cabo el proceso del parto hasta su
las contracciones uterinas regulares hasta la terminación. Revis emos brevemente estos
dilatación completa del cérvix, que se in- mecanismos.
corpora así a la vagina para formar el canal
blando del parto. Duración: primigrávidas, a) Inervación motora autónoma.
aproximadamente 10 a 12 horas; multípa-
La inervación autónoma del útero pue-
ras, aproxhrtadamente 6 a 8 horas.
de influenciar su actividad contráctil tanto
b) Segundo período: desde la dilatación
poi' la vía simpático-adrenérgica como por
completa del cérvix hasta la expulsión del
la parasimpático-colinérgica. La inervación
feto. Durante este período, las fuerte con-
excitable colinérgica del útero humano no
tracciones uterinas están acompañadas por
grávido está aparentemente bloqueada du-
un aumento de la presión intra-abdominal
rante el embarazo (99). Los estrógenos
producida por la actividad de la musculatu-
pueden estimular la contractilidad uterina
ra voluntaria de la pared abdominal.
por aumento de 1a síntesis y captación de
Duración: primigrávidas, aproximada-
catecolaminas en el miometrio; una dismi-
mente 1-1/2 horas; multíparas, aproximada-
nución en los niveles de progesterona po-
mente 15 a 30 minutos.
drían reducir la acción beta inhibitoria de
c) Tercer período: desde la expulsión
los nervios adrenérgicos y aumentar sus
del feto hasta el alumbramiento (expulsión
efectos alfa estimulantes (123). El suminis-
de placenta y sus membranas).
tro nervioso adrenérgico al útero puede
Duración: aproximadamente 15 a 30
constituir la rama eferente de un arco refle-
minutos.
jo medular con lo cual las contracciones
uterinas son estimuladas por la dilatación
2. Mecanismos desencadenantes del parto.
cervical (116); además, la inervación adre-
Existen algunos mecanismos maternos y nérgica puede aumentar la sensibilidad del

26
miometrio a la ocitocina (114). La inerva- que mamíferos inferiores como en las ratas,
ción uterina puede influenciar su riego un ambiente estraño influencia el comien-
sanguíneo (70), diciéndose que una dismi- zo y duración del parto con aumento en la
nución en su irrigación puede, talvez, de- mortalidad en las crías (100). En los seres
sencadenar el comienzo del trabajo del par- humanos, la mayoría de los partos ocurren
to (20). durante la noche con una mayor frecuencia
Los niveles sanguíneos de catecolaminas hacia las 3 a.m .. Se ha observado también
de la mujer en trabajo, no son diferentes de que factores tóxicos como el tabaco alteran
los encontrados en la mujer no embarazada la duración del embarazo; asi por ejemplo,
(77). No obstante, el Útero denervado ex- éste está acortado de 29 a 34 horas en mu-
perimentalmente en animales, aún funciona jeres que fuman regularmente comparado
en condiciones relativamente normales du- con el de las que no fuman (22).
rante el parto y e~ el humano se ha obser-
vado que el parto 'se desarrolla normalmen- d) "Stress" fetal, ACTH y Corticosteroides.
te a pesar de lesiones que produzcan una
sección completa de la medula espinal (94). Este es uno de los aspectos más intere-
santes por las observaciones que se han he-
b) Estrógenos. cho tanto en animales como en humanos.
Se ha comprobado que el feto puede in-
Como lo hemos mencionado anterior- fluenciar la duración del embarazo. El
mente, los estrógenos son un grupo de hor- ejemplo más evidente se ha visto en hibri-
monas esteroides que poseen actividades dos del caballo y del burro. La duración
biológicas similares. El estrío! es, cuantita- promedio del embarazo de una yegua pre-
tivamente, el estrógeno más importante du- ñada por un caballo es de 340 días, pero si
rante el embarazo y, como ya hechos di- J!S preñada por un burro es de 355 días
cho, es sintetizado conjuntamente por el (53).
feto y la placenta. Las embarazadas cuyos El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
fetos sufren de atrofia suprarrenal, secretan del feto ovino influencia la duración del
niveles bajos de estrógenos (60); por otra embarazo. La preñez es prolongada por
parte, estos compuestos alcanzan su pico varias semanas en la oveja intoxicada con la
máximo de excreción cuando comienza el semilla de "veratrum califomicum" la cual
parto (12) . produce una deformidad del cráneo fetal
Los estrógenos pueden influenciar la con ausencia de la glándula pituitaria (15 ).
contractilidad uterina por una acción direc- La destrucción experimental de la hipó~
ta sobre el miometrio o indirectamente, au- fisis o del hipotálamo fetal produce gesta-
mentando la liberación de ocitocina de la ción prolongada. Varios días antes del par-
glándula pituitaria (108), o de las prosta- to se encuentra un alza de los niveles de los
glandinas provenientes del útero (16). La corticosteroides fetales sin correlación con
administración de estradiol a la mujer em- los niveles matemos (10) , y está probable-
barazada precipita el comienzo del parto mente asociada con un aumento de la acti-
(104). vidad de la 11 hidroxilasa de la suprarrenal
fetal. La actividad de esta enzima está au-
c) Ambiente externo. mentada por la ACTH la cual es probable-
Las observaciones hechas en mamíferos mente liberada en cantidades crecientes por
han mostrado que el parto se desarrolla ge- la hipófisis fetal hacia el fin de la gestación.
neralmente en un ambiente tranquilo; es El estímulo secretorio del ACTH fetal está
común que el animal se separe del rebaño y iniciado probablemente por el "stress" (6).
escoja un lugar oscuro y sosegado. El efec- El estímulo de la corteza suprarrenal por
to inhibitorio del "stress" sobre la libera- medio de infusión de ACTH (91), o de cor-
ción de ocitocina puede ser reducido al mí- tisol (92) intrafetal produce un parto pre-
nimo por este patrón de conducta. Por otra maturo.
parte, estímulos desagradables y violentos En el humano también, la hipótisis y la
pueden provocar una respuesta uterina rápi- corteza suprarrenal fetales pueden influen-
da y precipitar el parto. Se ha observado ciar la iniciación del parto. La anencefalia
,

27
asociada con hipoplasia suprarrenal está trio. La ocitocina circulante liberada por la
acompañada por prolongación del emba- hipófisis materna, es uno de los factores
razo (97) . Inversamente, se ha observado importantes en la iniciación y manteni-
que el parto prematuro puede estar aso- miento del trabajo normal y su forma sin-
ciado con un aumento inusitado del peso tética es empleada en la inducéión terapéu-
de la suprarrenal fetal (9j. En caso de tica del trabajo. La sensibilidad del miome-
muerte fetal, la madre comienza el traba- trio a la ocitocina es aumentada por los
jo aproximadamente una semana despues estrógenos y disminuída por la progestero-
del deceso (31). La función endocrina fetal na (95 ). Durante el parto, el estímulo que
no es, por consiguiente , vital para la inicia- provoca la liberación de ocitocina surge
ción del trabajo aunque el feto tiene in- primariamente del estímulo mecánico del
fluencia sobre el momento del parto en una útero, el cérvix y la vagina (25, 52). Este
forma todavía imperfectamente definida. "reflejo de expulsión fetal " es rápida-
mente inhibido por el "stress" (100). El ha-
e) Estimulación mecánica. llazgo de que la ocitocina liberada por me-
La estimulación mecánica del útero, por dio de la succión es inhibida por el etanol ,
ejemplo, por el volúmen de su c ontenido condujo al empleo exitoso del alcohol en
influencia el momento del parto. El incre- el tratamiento de la amen az a del parto pre-
mento del volumen uterino eleva la activi- maturo en la mujer (143); el alcohol tam-
dad contráctil del miometrio y en caso de bién inhibe directamente la respuesta endo-
encontrarse un volumen uterino anormal- metrial a la ocitocina y a las prostaglandi-
mente aumentado, por ejemplo , en el em- nas (86). Se sostiene que durante el trabajo,
barazo gemelar o en el polihidramnios, se los niveles de ocitocina en sangre materna
precipita un trabajo prematuro (30, 31). son bajos durante el primer período y más
Se puede inducir el parto o el aborto altos durante el segundo perí odo del parto
por medio de la ruptura artificial de las (25).
membranas (decidua endometrial y corion
También se afirma que el fet o puede liberar
fetal) ya sea por amniotomía o por la in-
ocitocina durante el trab ajo (35). Por otra
yección intraovular de líquidos. Estos
parte, se h a demostrad o que la ocitocinasa,
procedimientos pueden estimular la libera-
una enzima que se encuentra en el torrente
ción de prostaglandinas provenientes del te-
circulatorio de la embarazad a y que degra-
jido decidual.
da la ocitocina, no tiene importancia algu-
La estimulación mecánica del cérvix y la na en la iniciación del parto ya que su acti-
vagina aumenta las contracciones uterinas vidad permanece constante antes, durante
posiblemente debido a un mecanismo mio- y después del trabajo (134).
génico directo o a un reflejo medular (29,
57). Los receptores mecánicos en el útero g) Progesterona.
(2) también estimulan el hipotálamo por
La progesterona es ne cesaria para el man-
vía medular (1) produciendo un aumento
tenimiento del embarazo en mamíferos. Es
de la actividad de las neuronas en el núcleo
sintetizada por la placenta a partir del coles-
paraventricular que controla la liberación
terol materno. No existe un a disminu ción
de ocitocina de la hipófisis posterior (19) .
significante de los· niveles d e progesterona
La interrupción de estas vías puede detener
plasmática antes del parto espontáneo, pe-
el parto en mamíferos inferiores, pero por
ro sí se apre cia una caída n o table después
otra parte, como ya hemos mencionado, en
del alumbramiento (93, 140). La concen-
la mujer no se altera el trabajo a pesar de
tración de progesterona plasmática varía
lesiones transversas completas de la medula
notablemente en la misma mujer a diferen-
espinal (94).
tes horas del día y durante los diferentes
días en la etapa final del embarazo (28 ). La
f) Ocitocina.
placenta es la principal fuente de produc-
La ocitocina (en griego, "nacimiento rá- ción de progesterona, la cual ejerce un blo-
pido") es una hormona octapéptido que es- queo de la actividad del miometrio y existe
timula la actividad contnictil del miome- controversia sobre una redu cción de este

28
bloqueo como factor desencadenante del tante variable. La lactancia tiende a demo-
parto. rar su comienzo. Generalmente se acepta
que la menstruación comienza alrededor de
h) Prostaglandinas. la sexta semana del postpartum. Sin embar-
Como hemos mencionado anteriormen- go, SHARMAN (124) ha demostrado que
te, las prostaglandinas son un grupo de com- ésto ocurre solamente en el 24.7%; dentro
puestos químicamente relacionados con los de las 12 semanas en el 61. 1 %; dentro de las
ácidos grasos y se encuentran ampliamente 24 semanas en el 77. 7 %. A las 12 semanas,
distribuídos en los tejidos. El líquido am- cerca de una tercera parte de primíparas
lactantes estaban menstruando en compa-
niótico obtenido durante el trabajo contie-
ración a 91 % de primíparas no lactantes.
ne altas concentraciones de prostaglandina
Una vez reestablecida, la menstruación fué
(PG) F 2 o:, que estimula las contracciones
regular en el 72.5% de mujeres lactantes y
uterinas; el líquido amniótico obtenido du-
en el 92.2%de las no lactantes.
rante el embarazo contiene solamente pe-
Basado en la evidencia obtenida por
queñas cantidades de otra prostaglandina
biopsias endometriales, SHARMAN (125)
denominada PG E 1 y no se detecta la PG
no pudo demostrar ovulación durante las
F 2 o:. Estos compuestos no se han detecta-
primeras seis semanas; durante la seis si-
do en la circulación materna antes del tra-
guientes, 56% de las biopsias mostraron
bajo del parto (84), pero durante el parto
ovulación y duran te las 12 semanas si-
se ha encontrado en la sangre venosa la PG
F 2 o: y se ha sugerido que estos elementos guientes, 86º/o ovularon. Alrededor del
son sintetizados por la decidua (85 ). 42º/o de las primeras menstruaciones ha-
Desde el punto de vista terapéutico se bían sido precedidas por ovulación. Una
han empleado la P G E 2 y la PG F 2 o: por vez que la mujer ovulaba, sus ciclos subsi-
vías endovenosa, oral, intravaginal e intra- guientes tendían a ser ovulatorios.
amniótica para inducir el trabajo, soste- Exjste una creencia bastante difundida
niéndose que se estimula así un mecanismo que sostiene que la lactancia impide el em-
que libera la ocitocina. barazo. ROBINSON (111) hizo un estudio
en madres que concibieron durante la lac-
FISIOLOGIA ENDOCRINA DEL tancia y que todavía no h,1bían menstruado.
PUERPERIO Ellas no se dieron cuenta del embarazo so-
breimpuesto hasta que experimentaron los
Mencionamos atrás que el trabajo con- movimientos fetales. Por esta época, el feto
cluye con la terminación del tercer período tenía una edad de 18 a 20 semanas y el úl-
del parto. Después de la expulsión de la timo niño había nacido 7 meses antes. Esta
placenta, comienza el estado puerperal y la observación indica que la ovulación y la
paciente es considerada como puérpera. concepción pueden ocurrir durante la lac-
Por consiguiente, el puerperio comienza tancia y en la práctica esto ocurre con rela-
después del parto del niño, de la placenta y tiva frecuencia. Por otra parte, la lactancia
las membranas ovulares y termina cuando es bastante adecuada e inocua para el niño
los órganos genitales externos e internos en presencia de un nuevo embarazo.
maternos retoman a su estado previo al em-
barazo. Tiene una duración de 6 a 8 sema- FISIOLOGIA ENDOCRINA DE LA
nas. Por lo tanto, el puerperio está caracte- LACTANCIA.
rizado por cambio regresivos o involutivo&
l. Lactogénesis.
de los órganos reproductivos de la madre y
por cambios progresivos mamarios que ca- Se denomina lactogénesis la iniciación
pacitan al seno para su función de nutri- de una descarga copiosa de leche después
ción del niño y que consideraremos en el del parto. El alvéolo secreta calostro en
siguiente aparte. forma escasa, al comienzo del embarazo y
En el aspecto endocrino, tal vez, el fac- en forma más abundante durante el último
tor más importante durante esta época, es trimestre, pero la secreción láctea abun-
el retomo de la menstruación y ovulación. dante comienza 3 a 4 días después del par-
La reaparición de la menstruación es bas- to. La iniciación de la lactancia está coor-

29
,.

dinada con el parto en varias formas que son liberadas por la pituitaria, en varias es-
describiremos a continuación (55): pecies, por intermedio de la TRH aunque
esta hormona hipotalámica está principal-
a) Hormonas hipofisarias. mente comprometida con la liberación de
Experimentalmente se han identificado tirotropina. Por consiguiente, la TRH posee
las hormonas necesarias para la lactancia una amplia especificidad de acción sobre la
adecuada, comprobando la redu cción de glándula pituitaria. En ratas adultas, la TRH
los niveles de las hormonas endógenas por liberará más prolactina que hormona del
medio de la hipofisectomía. Por consiguien- crecimiento pero se ha encontrado un efec-
te, en la mayoría de las especies, la lacto gé- to opuesto en ratas recién nacidas. La causa
nesis es la respuesta de una glándula mama- de este fenómeno según la edad no es clara,
ria desarrollada, a un complejo hormonal aunque parece ser consecuencia de una in-
lactogénico que comprende prolactina, terrupción entre el sistema nervioso central
ACTH, córticosteroides y tiroxina (38). La y la pituitaria en estas edades tempranas
mayor evidencia favorece a la prolactina debido talvez a la inmadurez del eje hipotá-
como responsable de la función lactogéni- lamo-hipofisario. La liberación de prolacti-
ca. En etapa cercana al parto, existe un na es inhibida por la Dopamina y alguna
descenso de los niveles de progesterona vez se creyó que este neurotransmisor pue-
plasmática y un ascenso de los niveles es- de realmente ser PIF (50).
trogénicos aumentando de esta manera la Los valores plasmáticos de prolactina en
formación de hormonas de la hipófisis an- hombres y mujeres normales no muestran
terior, incluyendo la prolactina (7, 71, 96). diferencias significativas , siendo de 9.2
y 10.3 microgramos/c.c. respectivamente
b) Prolactina. (101). Es sorprendente que durante el ciclo
menstrual normal no se han encontrado va-
Existen notables similitudes en la estruc- riaciones en las concentraciones de esta hor-
tura química de la prolactina, la hormona mona. Durante el embarazo normal se ha
del crecimiento y el lactógeno placentario encontrado una elevación progresiva de los
y hasta hace sólo 4 años (120) se obtuvo niveles séricos. Igualmente, durante el pe-
una clara demostración de que la hormona ríodo post-parto existe un rápido descenso
del crecimiento es un compuesto diferente alcanzando los niveles normales hacia la
de la prolactina humana. Es mucho lo que tercera semana del µost-parto. Pero si hay
se desconoce de esta última hormona; por lactancia, se observa un alza dramática y
ejemplo, la relación entre la secreción de sostenida de los niveles de prolactina sérica.
prolactina y los esteroides ováricos es com- Por consiguiente, se puede considerar a la
pleja. Estudios in vitro han demostrado re- prolactina como una hormona lactogénica
sultados evidentes de que el estradiol esti- altamente potente. Además, en términos
mula la secreción de prolactina. También generales, los niños nacen con altos niveles
se ha comprobado que, por lo menos en al- de prolactina sérica que descienden progre-
gunas especies, la prolactina tiene actividad sivamente hasta llegar a los valores basales
luteotrópica. En cuanto al efecto sobre la alrededor de la sexta semana. Este hallazgo
mama, el circuito de retroalimentación es puede ser la causa de la ginecomastia obser-
neural en vez de humoral y se ha compro-
vada tan frecuentemente en los recién naci-
bado que el estímulo del asa aferente neu-
dos.
ral que viene del pezón y la mama, produce
una inhibición del PIF ( factor inhibidor de e) Corticosterdides.
la prolactina) hipotálamico con el consi- La corteza suprarrenal materna es más
guiente aumento en la secreción de prolac- activa hacia el fín del embarazo ( 40) y los
tina. También algunos experimentos sugie- glucocorticoides provocan una secreción
ren que existe un factor estimulante de la láctea precoz.
prolactina (PSF) en el hipotálamo y se cree
gue la TRH es también un PSF (90). d) Hormonas ováricas y placentarias.
Por otra parte, EDWARD (50) sostiene que Los esteroides ováricos y placentarios
la prolactina y la hormona del crecimiento influencian el crecimiento y la actividad se-

30
cretora del tejido mamario y modifican la consiguiente, este fenómeno está influen-
liberación de las hormonas de la adenohi- ciado por factores sociales y psicológicos y
pófisis. hoy día se está realizando una campaña a
La telarquia o comienzo del desarrollo nivel mundial para estimular de nuevo la
de los senos es la consecuencia del estímulo costumbre de la alimentación materna.
hormonal proveniente de los ovarios; así,
los estrógenos estimulan el desarrollo de los SUMARY
conductos galactóforos y la progesterona
produce una proliferación de los acinos Initially we made a description of the en-
glandulares. Durante el embarazo estas ac- docrinological physilogy of the implanta-
ciones son mucho más evidentes preparan- tion and the i~portance of the Corpus Lu-
do en esta forma al seno para la acción de teum in this early stage of gestation. Then
la prolactina y demás factores hormonales. we proceeded with the placentary endocri-
Por otra parte, a todo lo largo del embara- nology and its role as the endocrine organ
zo se encuentra una elevación de los niveles secretory of chorionic gonadotrophine, ova-
de la somatotropina coriónica humana ríe steroids, cortico-steroids, androgens, H.
(HCS) o lactógeno placentario (HPL) (61) P.L. and prostaglandins.
estimulando también el crecimiento mama-
rio y la lactogénesis (59). We emphasized the concept of the fetal-
placental unit as the place where the syn-
2. Amamantamiento y estímulo de succión thesis of estrío! occurs, one of the most
El hábito de amamantar estimula la lac- important strogenic compunds produced
togénesis (54) siendo ambos fenómenos during pregnancy and its value as diagno-
controlados en muchas especies por cam- sis media of the fetal environment.
bios endocrinos similares (98). La succión ;rhen, we described the endocrinological
del pezón desencadena la liberación de hor- changes in the mother when the placenta
monas lactogénicas incluyendo la prolacti- becomes part of her organism, which means
na (130) y el ACTI-I. El reflejo de eyección she has a new interna! secretory organ.
láctea se produce por liberación de ocitoci- These changes are produced in the ovaric
na proveniente de la neurohipófisis; este fe- functions, hypophysis, the thyroid and para
nómeno junto con la succión, produce la thyroid glands, pancreas and adrenal cortex.
evacuación de la leche acumulada en la
glándula mamaria estimulando además la As the fetus reaches the terminal stage,
secreción láctea. his endocrine glands start their activity.
We reiviewed the endocrine- fetal system,
3. Galactopoyesis. regarding ali the classical endocrine glands
(Gonads, Hypophysis, Thyroid etc.), par-
El término galatopoyesis significa el
ticuJary the Thymus.
mantenimiento de la lactancia ya estableci-
da y necesita de una nutrición materna ade-
cuada e ingestión apropiada de líquidos. Subsequently we considered the delivery,
Una amplia gama de hormonas es nece- its different stages and its liberation me-
saria para la galactopoyesis, e incluye pro- chanisms (autonomous motor innervation,
lactina, hormona del crecimiento, minera- strogens, externa! environment, fetal stress,
losis, y glucocorticoides, tirozina, insulina ACTH, corticosteroids, mechanical estimu-
y paratormona. Por otra parte, los esteroi- lation, oxitocin, progesterone and prosta-
des ováricos no son necesarios para la galac- glandins).
topoyesis pero sí pueden tener efectos su-
presores como lo apreciamos en mujeres The we mentioned briefly the changes ob-
que ingieren p11doras anticonceptivas. Los served during the Puerperium, that is the
estrógenos administrados inmediatamente time between the delivery and the coming
después del parto inhibirán la lactancia (78) back of the externa! genitalia to its pre-
La lactancia no se mantiene en las ma- vious state befare pregnancy. This period
dres que no lactan a sus niños (58). Por lasts 6 to 8 weeks.

31
,.

Finally, we considered the endocrinologi- tiempo comprendido entre el parto y el


cal aspects of lactancy: the lactogenesis retorno de los genitales externos e internos
and the influence of hyphysiary hormones de la madre a su estado previo al embarazo.
in it, prolactine, glucocorticoids, and ovaric Este período dura de 6 a 8 semanas.
and placentary hormones; the lactancy it-
self, the estimulus of suction and finally
"galactopyesis". Finalmente entramos a considerar los as-
pectos endocrinos de la lactancia: la lacto-
génesis y la influencia que sobre ella tienen
RESUMEN las hormonas hipofisiarias, la prolactina,
los glucocorticoides y las hormonas ovári-
Inicialmente hacemos una descripción so- cas y placentarias; el amamantamiento y
bre la fisiología endocrina de la implanta- estímulo de succión, y por último, la ga-
ción y la importancia que juega el cuerpo lactopoyesis.
lúteo en esta fase temprana de la gestación.
Seguidamente entramos a considerar la en- REFERENCIAS
docrinología placentaria y su papel como
órgano endocrino secretor de la gonadotro- l. ABRAHAMS, V.C., LONGWORTH, E. P.,
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Posteriormente se describen los cambios 4. AITKEN, E. H., Preedy, J.R.K., Eaton, B.
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significa que tiene un nuevo órgano secre- tion. Lancet, 2: 1096, 1958, Cit. por (69).
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sus glándulas endocrinas empiezan a mos- foetal and maternal plasma of the sheep in the
trar actividad. Se revisa entonces el sistema latter half of gestation. J. Endocr., 49, 179-180,
endocrino-fetal referente a todas las glán- 1971 , cit. (53).
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