COORDINACION ZONAL 5 - SALUD

PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Fecha de elab: 17/09/2018
DIRECCIÓN DISTRITAL 02D04 CALUMA –
ECHEANDÍA – LAS NAVES SALUD Área/Proceso: CONSULTA EXTERNA

DISTRITO 02D04 CALUMA – ECHEANDÍA – LAS NAVES

INFORME TÉCNICO -#0001
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ASUNTO: CASO CASTILLO MALDONADO HONFEGUI CLEOFAS

ANTECEDENTE:
Paciente adulto mayor de 73 años de edad que al momento está al cuidado de su esposa, vive además con su hija
de 35 años que presenta discapacidad intelectual la cual tiene carnet de discapacidad revalorado en este año
2018; paciente presenta desde hace 6 años hipertensión arterial en tratamiento con 5mg de Atenolol, además de
ello en algunas ocasiones administra Losartan de 50mg y Amlodipino de 10mg.

ANÁLISIS:
Se realiza visita médica por el equipo integral de salud el día 17/09/2018 a las 16:00 pm en la cual se realizó toma
de presión arterial 150/80 mm/Hg, frecuencia cardiaca 82x, frecuencia respiratoria 17x SO2 93 por ciento.
Temperatura de 36.3 grados centígrados. IMC 34.2
Paciente en condiciones clínicas regulares, al examen físico consciente, orientado, afebril, hidratado, no refiere
ningún tipo de dolor.
Cabeza normocefalica, cabello de implantación normal de acuerdo a edad y sexo, mucosas orales húmedas.
Cuello no adenopatías visibles y palpables. Tórax pícnico, expansibilidad conservada. Pulmones murmullo
vesicular conservado. Corazón rítmico normofonetico ligero soplo funcional sistólico en válvula tricúspide,
Abdomen globoso, suave depresible no doloroso, no visceromegalias, RHA presentes. Extremidades superiores
simétricas no edemas. Extremidades inferiores simétricas edema +++/+++ tobillo derecho +/+++ miembro inferior
izquierdo.

SITUACIÓN ACTUAL:
Paciente de sexo masculino de 73 años de edad orientado en tiempo, espacio y persona que colaboro con el
interrogatorio, en su evaluación clínica se detecta la presencia de edema +++ en ambos miembros inferiores,
además nos comenta que no tiene un control estricto sobre su medicación para la hipertensión arterial, refiere
que hace 5 años sufrió una parálisis de su cuerpo del lado derecho y que recibió atención en la ciudad de Ambato
y desde tal fecha le enviaron con el diagnostico de HTA además con medicación Atenolol de 5mg y que desde la
presente fecha hasta hace dos años atrás se mantenía muy bien, pero refiere que posterior a ello presenta
mareos, dolores de cabeza y que por tal razón acudió donde varios galenos de forma particular y se le
prescribieron varias medicinas de entre ellas Losartan de 50mg y Amlodipino de 10mg, indica que al momento
algunos días se toma Losartan de 50 mas Amlodipino de 10 mg mas Atenolol de 5mg no encontrando mejoría
hasta la actualidad.
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INFORME TÉCNICO -#0001
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ANEXOS

NOMBRE CARGO SUMILLA

Aprobado por: Dra. Heidi Caicedo Directora Distriral

Revisado por: Lcda. Nelly Manobanda C Resp. Provisión de Servicios

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Fecha de elab: 17/09/2018
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Elaborado por: Md. Heidi Liseth Perez Camacho Médico General Integral