Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
KEDOKTERAN KELUARGA
Disusun oleh:
Nama : Indra Nurrahman
NIM : 2012 1020 1011 062
Pembimbing:
dr. Febri Endra, M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014
1
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial) : Tn K
2. Umur : 71 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Jumlah Anak :4
8. Pendidikan terakhir : -
9. Alamat lengkap : Jl Pare Lama Kandangan
10. Rekam medis : 01.40.62
2
C. ANGGOTA KELUARGA (2 generasi)
3
Keterangan Domisili
Status Status
No Nama Sex Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga Serumah
Perkawinan Kesehatan
Ya Tdk
4
1 Tn.K L 71 th - Pasien K √ DC
2 Ny.S P 61 th Pedagang Nasi Istri pasien K √ HT
3 Ny.K P 44 th Pedagang burung Anak kandung Tn K K √ -
4 Ny. S P 37 th Pedagang krupuk Anak kandung Tn K K √ ?
5 Tn. E L 35 th Pedagang sayur Anak kandung Tn K K √ Myalgia
6 An. A L 16 th Pelajar Anak kandung Tn K TK √ -
7 Nn. I P 22 th Mahasiswa Anak kandung Ny. K TK √ -
8 Nn.Y P 13 thn Pelajar Anak kandung Ny. K TK √ -
9 An. D L 18 thn Pelajar Anak kandung Ny. S TK √ ?
10 An. A L 15 thn Pelajar Anak kandung Ny. S TK √ ?
11 An. P L 12 thn Pelajar Anak kandung Ny. S TK √ ?
12 An. A P 8 thn Pelajar Anak kandung Ny. S TK √ ?
13 An. Z P 6 thn Pelajar Anak kandung Ny. S TK √ ?
14 An. D L 10 thn Pelajar Anak kandung Tn. E TK √ -
11 An. K P 6 thn Pelajar Anak kandung Tn. E TK √ -
5
II. DATA DASAR KESEHATAN
A. STATUS MEDIS/KLINIS
Identitas
No Status Present
(Inisial)
1 Tn. K Anamnesis : Nyeri dada tembus belakang, sesak nafas, badan terasa lemah
dan perut tidak enak untuk makan.
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD: 130/90 mmHg, N: 100 x/menit, RR: 24 x/menit, t: 36,5◦C
Kepala/Leher : A-/I-/C-/D+, tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, retraksi -/-; Pulmo : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-; Cor :
S1S2 tunggal irregular, murmur (-), gallop (+)
Abd : flat, supel, nyeri tekan (-), H/L ttb, Tymphani, Meteorismus (-), BU
(+) normal
Ext : akral hangat (+), edema (-)
RPD: Sering MRS dengan keluhan yang sama
DX: decomp cordis DD IMA
TX: pasien menolak MRS
Maag gel 3 dd 1 cth
Digoxine 1x1
HCT 1x1
Hufralgin 2x1
2 Ny. K Anamnesis : Keluhan (-)
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD: 160/100 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 22 x/menit, t: 36,7◦C
Kepala/Leher : A-/I-/C-/D-, tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, retraksi -/-; Pulmo : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-; Cor :
S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abd : cembung, supel, nyeri tekan (-), H/L ttb, Tymphani, Meteorismus (-),
BU (+) normal
Ext : akral hangat (+), edema (-)
DX: HT
TX: saran terapi nifedipine 3x5mg
3 Ny. K Anamnesis : Keluhan utama (-)
Pemeriksaan fisik:
Vital sign :TD: 120/80 N: 90 x/menit, RR: 16 x/menit, t: 36,4◦C
Kepala/Leher : A-/I-/C-/D-, tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, retraksi -/-; Pulmo : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-; Cor :
S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abd : cembung, supel, nyeri tekan (-), H/L ttb, Tymphani, Meteorismus (-),
BU (+) normal
6
Ext: akral hangat (+), edema (-)
4 Ny. S Tidak dapat dievaluasi karena diluar pulau
7
Vital sign :TD: 120/80 N: 90 x/menit, RR: 16 x/menit, t: 36◦C
Kepala/Leher : A-/I-/C-/D-, tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, retraksi -/-; Pulmo : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-; Cor :
S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abd : cembung, supel, nyeri tekan (-), H/L ttb, Tymphani, Meteorismus (-),
BU (+) normal
Ext: akral hangat (+), edema (-)
8
yang rajin dan selalu mengaji ke masjid tiap sore
- Olahraga : anggota keluarga jarang melakukan aktifitas olahraga
- Rekreasi : Rekreasi hamper tidak pernah dilakukan keluarga ini
- Sosial kemasyarakatan : Berhubungan baik dengan tetangga sekitar.
Terutama Ny K yang merupakan istri pasien yang sampai sekarang masih
berjualan nasi di depan gang rumahnya.
2 Gizi (Pola - Tn. K
makan) Kuantitas : 2x/hari; Kualitas: kurang karena sakitnya
Kebiasaan makan : makan di rumah dengan menu bubur pada saat sakit ini.
Kesesuaian waktu makan : tidak sesuai waktu
Selera makan : berkurang karena sakit
Konsumsi makanan tertentu : tidak ada.
Alergi makanan : tidak ada.
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
Lain-lain : Pasien sudah tidak merokok kira-kira 10 tahun ini
- Ny. K :
Kuantitas : 2-3x/hari; Kualitas: cukup
Kebiasaan makan : selalu makan dirumah
Kesesuaian waktu makan : kadang-kadang terlambat
Selera makan : suka makanan yang berkuah seperti sayur
Konsumsi makanan tertentu : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : pedas, karena sering sakit perut kalau
makan pedas
Lain-lain : tidak ada
- Ny K (anak Pasien) :
Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: cukup
Kebiasaan makan : selalu makan di rumah.
Kesesuaian waktu makan : sering terlambat
Selera makan : pedas.
Konsumsi makanan tertentu : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
Lain-lain : tidak ada.
- Tn E (anak pasien) :
9
Kuantitas : 2x/hari ; Kualitas: cukup
Kebiasaan makan : selalu makan di rumah, tetapi kadang makan di luar
terutama waktu pagi hari.
Kesesuaian waktu makan : sering terlambat
Selera makan : Pedas
Konsumsi makanan tertentu : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
- An. A :
Kuantitas : 2x/hari ; Kualitas: cukup
Kebiasaan makan : selalu makan di rumah.
Kesesuaian waktu makan : sewaktu-waktu
Selera makan : pedas.
Konsumsi makanan tertentu : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
10
Konsumsi makanan tertentu : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
11
- Dapur
2 BIOLOGI
- Pemeliharaan hewan Keluarga memeliharabeberapa ekor unggas (ayam)
yang diletakkan di belakang rumah dan beberapa
- burung yang ditaruh di dapur yang juga bergabung
dengan kamar mandi dan juga dapur.
- SPAL Selokan kecil
- Sumber air minum Air rebusan
- Sumber mandi, mencuci Air sumur.
3 KIMIA -
4 SOSIAL-BUDAYA
- Komunikasi Komunikasi antara keluarga dan tetangga
berhubungan baik. Apalagi didukung dengan istri
pasien yang masih berjualan nasi di depan gang
12
III. DIAGNOSA KELUARGA (RESUME MASALAH KESEHATAN)
A. STATUS KLINIS/MEDIS pada Individu dan atau Keluarga sesuai ICD X
Upaya kesehatan
Identitas Status Present Riwayat
Faktor Risiko yang telah
keluarga (Morbiditas) sakit
dilakukan
Tn K Anamnesis : Nyeri Sakit INDIVIDU - 3kali masuk
(Pasien) dada tembus Jantung - Pasien jarang control rumah sakit
belakang, sesak dan tidak mau MRS dengan keluhan
nafas, badan terasa KELUARGA yang sama
lemah dan perut tidak - - Kurangnya
enak untuk makan. LINGKUNGAN kesadaran untuk
Pemeriksaan fisik : - Banyaknya barang meminum obat-
Vital sign : TD: yang tertumpuk obat yang
130/90 mmHg, N: secara tidak rapi dan diberikan sesuai
100 x/menit, RR: 24 tampak berdebu di aturan pakainya.
x/menit, t: 36,5◦C dalam rumah
Kepala/Leher : maupun diluar
A-/I-/C-/D+, tidak rumah.
ada pembesaran - Jendela kamar dan
KGB ruangan yang jarang
Thoraks : Simetris, dibuka.
retraksi -/-; Pulmo :
vesikuler +/+, Rh -/-,
Wh -/-; Cor : S1S2
tunggal irregular,
murmur (-), gallop
(+)
Abd : flat, supel,
nyeri tekan (-), H/L
ttb, Tymphani,
Meteorismus (-), BU
(+) normal
Ext : akral hangat
(+), edema (-)
RPD: Sering MRS
dengan keluhan yang
sama
Riwayat alergi : -
RPK : -
RPSos : -
13
Ny K Anamnesis : Keluhan - INDIVIDU - Kurangnya
(-) - Pasien jarang control kesadaran untuk
Pemeriksaan fisik : - Pasien jarang diet control di tenaga
Vital sign : TD: makanan bergaram medis
160/100 mmHg, N: KELUARGA - Kurangnya
98 x/menit, RR: 22 - pengetahuan
x/menit, t: 36,7◦C LINGKUNGAN tentang penyakit
Kepala/Leher : - hipertensi.
A-/I-/C-/D-, tidak
ada pembesaran
KGB
Thoraks : Simetris,
retraksi -/-; Pulmo :
vesikuler +/+, Rh -/-,
Wh -/-; Cor : S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abd : cembung,
supel, nyeri tekan (-),
H/L ttb, Tymphani,
Meteorismus (-), BU
(+) normal
Ext : akral hangat
(+), edema (-)
Tn. E Anamnesis : Seluruh Sering INDIVIDU - Kurangnya
badan terasa cenut- sakit - Pasien jarang control kesadaran untuk
cenut seperti ini KELUARGA control di tenaga
Pemeriksaan fisik: - medis
Vital sign :TD: LINGKUNGAN - Kurangnya
130/80 N: 90 - pengetahuan
x/menit, RR: 18 tentang penyakit
x/menit, t: 36,4◦C myalgia
Kepala/Leher :
A-/I-/C-/D-, tidak
ada pembesaran
KGB
Thoraks : Simetris,
retraksi -/-; Pulmo :
vesikuler +/+, Rh -/-,
Wh -/-; Cor : S1S2
14
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abd : cembung,
supel, nyeri tekan (-),
H/L ttb, Tymphani,
Meteorismus (-), BU
(+) normal
Ext: akral hangat (+),
edema (-)
15
cordis
Hipertensi 6 8 7 6 2016
Myalgia 6 6 8 6 1728
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam pembuluh darah arteri.
Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan darah sistolik > 140 mmHg
Hipertensi merupakan factor penyakit kardiovaskular yang lebih penting daripada tekanan darah
diastolic.
Myalgia atau nyeri otot merupakan istilah umum untuk suatu gejala yang disebabkan
Myalgia berbagai kelainana dan kondisi medis. Penyebab yang paling sering disebabkan oleh
ketegangan (kontraksi) yang berlebihan, saat latihan atau bekerja berat.
DECOMPSATIO CORDIS
Faktor Resiko Uraian faktor resiko Intervensi terperinci dan operasional
1. Lingkungan -
16
2. Gaya hidup 2.1 Makan bubur 2.1.1 Menjelaskan bahwa hanya dengan makan
bubur saja pasien tidak akan mendapatkan
tenaga untuk pulih dari kondisi yang
sekarang lagi sakit. Nilai gizi protein
0,8g/BB, lemak 25% dari kebutuhan total
kalori, diit rendah kolestrol dan garam
(<2g/hari), diit cairan <2L/hari
3. Biopsikosos - -
ial-genetik
4. Pelayanan 4.1 Kurangnya IV.1.1 Melakukan penyuluhan tentang pentingnya
Kesehatan informasi kesehatan kesehatan dan memotivasi untuk
memeriksakan diri secara rutin walaupun
tidak ada keluhan.
IV.1.2 Melakukan penyuluhan tentang suatu
penyakit terutama penyakit pada lansia.
IV.1.3 Melakukan penyuluhan tentang bahaya
merokok bagi para perokok aktif maupun
perokok pasif.
IV.1.4 Mengaktifkan kembali program kunjungan
dokter keluarga
17
tetap rutin meminum obat yang disarankan
sesuai dengan keluhan walaupun itu sudah
tidak ada keluhan
HIPERTENSI
3. Biopsikosos - -
ial-genetik
4. Pelayanan 4.1 Kurangnya IV.1.1 Melakukan penyuluhan tentang
Kesehatan informasi kesehatan pentingnya kesehatan dan memotivasi
untuk memeriksakan diri secara rutin
walaupun tidak ada keluhan.
IV.1.2 Melakukan penyuluhan tentang suatu
penyakit terutama penyakit pada lansia
IV.1.3 Mengaktifkan kembali program kunjungan
dokter keluarga
18
MYALGIA
3. Biopsikosos - -
ial-genetik
4. Pelayanan 4.1 Kurangnya i. Melakukan penyuluhan tentang pentingnya
Kesehatan informasi kesehatan kesehatan
ii. Melakukan penyuluhan tentang suatu
penyakit terutama penyakit myalgia.
iii. Mengaktifkan kembali program kunjungan
dokter keluarga
19
Psikobiologi
Psikobiologi ::
Tidak
Tidak ada
ada problem
problem psikobiologi
psikobiologi pasien
pasien yang
yang
mendukung
mendukung untuk
untuk terjadinya
terjadinya masalah
masalah
kesehatan
kesehatan
Health
Health services:
services:
Kurangnya
Kurangnya informasi
informasi tentang
kesehatan
kesehatan
Kurangnya
Kurangnya informasi
informasi tentang
obat-obatan
obat-obatan maupun
maupun
Environtment Laki – laki / 71 th perawatan
perawatan supportif
supportif pada
pada saat
Environtment :: saat
Tidak
Decompesatio cordis berobat
Tidak ada
ada problem
problem environment
environment berobat
pada
pada pasien yang
pasien yang mendukung
mendukung
untuk
untuk terjadinya
terjadinya masalah
masalah
kesehatan
kesehatan
Lifestyle
Lifestyle :: Melakukan penyuluhan tentang pentingnya
Makan
Makan bubur
bubur kesehatan dan memotivasi untuk
Kurangnya
Kurangnya kesadaran
kesadaran diri
diri memeriksakan diri secara rutin walaupun
akan
akan pentingnya
pentingnya kesehatan
kesehatan tidak ada keluhan.
Melakukan penyuluhan tentang suatu
penyakit pada lansia
Mencanangkan program kunjungan dokter
keluarga RSI Siti Halimah untuk membantu
mengontrol kesehatan suatu keluarga.
Non Farmakologis
Menjelaskan bahwa hanya dengan makan bubur saja Menyarankan agar makan makanan bergizi
pasien tidak akan mendapatkan tenaga untuk dan membatasi asupan minuman agar tidak
pulih dari kondisi yang sekarang lagi sakit. Nilai ntambah sesak
gizi protein 0,8g/BB, lemak 25% dari kebutuhan Memposisikan pasien agar posisi setengah
duduk
total kalori, diit rendah kolestrol dan garam
Farmakologis
(<2g/hari), diit cairan <2L/hari MRS pasien menolak
Rutin memeriksakan diri di balai pengobatan Maag gel 3x1cth
minimal 2 minggu sekali tanpa menunggu Digoxine 1x1
adanya keluhan. HCT 1x1
Hufralgin 2x1
Menyarankan untuk memeriksakan diri terlebih
dahulu ke tenaga medis setempat sebelum
membeli obat-obatan di apotek walau dengan
resep yang sama
Menyarankan untuk segera memeriksakan diri
apabila keluhan bertambah parah atau tidak
berkurang dengan pemberian obat.
20
Environtment
Environtment :: Psikobiologi
Psikobiologi ::
Tidak
Tidak ada
ada problem
problem lingkungan
lingkungan pasien
pasien yang
yang Tidak
Tidak ada
ada problem
problem psikobiologi
psikobiologi pasien
pasien yang
yang
mendukung
mendukung untuk
untuk terjadinya
terjadinya masalah
masalah mendukung
mendukung untuk
untuk terjadinya
terjadinya masalah
masalah
kesehatan
kesehatan kesehatan
kesehatan
Lifestyle
Lifestyle :: Health
Health services:
services:
Makan
Makan tidak
tidak diet
diet garam
garam Kurangnya
Kurangnya informasi
informasi tentang
tentang
Kurangnya
Kurangnya kesadaran
kesadaran diri
diri akan
akan kesehatan
kesehatan
pentingnya
pentingnya kesehatan
kesehatan Perempuan/ 64 th Kurangnya
Kurangnya informasi
informasi tentang
tentang
Hipertensi obat-obatan
obat-obatan maupun
maupun perawatan
perawatan
supportif
supportif pada
pada saat
saat berobat
berobat
Menjelaskan bahwa jika dengan tidak Melakukan penyuluhan tentang pentingnya kesehatan
dan memotivasi untuk memeriksakan diri secara
mengurangi asupan garam maka tidak akan
rutin walaupun tidak ada keluhan.
cepat terkontrol
Melakukan penyuluhan tentang suatu penyakit pada
Rutin memeriksakan diri di balai pengobatan
lansia
minimal 1 bulan sekali tanpa menunggu Mencanangkan program kunjungan dokter keluarga
adanya keluhan. RSI Siti Halimah untuk membantu mengontrol
Menyarankan untuk memeriksakan diri kesehatan suatu keluarga.
terlebih dahulu ke tenaga medis setempat Non Farmakologis
sebelum membeli obat-obatan di apotek walau Menyarankan agar makan makanan bergizi dengan
dengan resep yang sama asupan garam yang rtendah
Farmakologis
Nifedipine 3x5mg
Psikobiologi
Psikobiologi ::
Tidak
Tidak ada
ada problem
problem psikobiologi
psikobiologi pasien
pasien yang
yang
Environtment
Environtment :: mendukung untuk terjadinya masalah
mendukung untuk terjadinya masalah
Tidak
Tidak ada
ada problem
problem lingkungan
lingkungan pasien
pasien yang
yang kesehatan
kesehatan
mendukung untuk terjadinya masalah
mendukung untuk terjadinya masalah
kesehatan
kesehatan
Health
Health services:
services:
Lifestyle
Lifestyle :: Kurangnya
Kurangnya informasi
informasi tentang
tentang
Kurangnya
Kurangnya kesadaran
kesadaran diri
diri kesehatan
kesehatan
akan
akan pentingnya
pentingnya kesehatan
kesehatan Kurangnya
Kurangnya informasi
informasi tentang
tentang
obat-obatan maupun perawatan
obat-obatan maupun perawatan
supportif
supportif pada
pada saat
saat berobat
berobat
Laki-laki/ 35 th
Hipertensi
21
Menyarankan untuk memeriksakan diri terlebih Melakukan penyuluhan tentang pentingnya
dahulu ke tenaga medis setempat sebelum kesehatan
membeli obat-obatan di apotek Melakukan penyuluhan tentang suatu penyakit
Menyarankan untuk segera memeriksakan diri terutama penyakit myalgia.
apabila keluhan bertambah parah atau tidak Melakukan penyuluhan tentang bahaya merokok
berkurang dengan pemberian obat. bagi para perokok aktif maupun perokok
pasif.
Mengaktifkan kembali program kunjungan dokter
keluargaNon Farmakologis
Menyarankan agar makan makanan bergizi dan
mengurangi kerja berat
Farmakologis
B complex 3x1
LAMPIRAN.
22
23
24