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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

-FILIAL JAÉN-
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“Proceso De Atención De Enfermería”

 INTEGRANTES:
 Delgado Nolasco Anyer II Zhenia.
 Díaz Tello Diana Yulisa.

 ASIGNATURA: Teorías Y Procesos De Atención En


Enfermería.

 AÑO/ CICLO: 2do año/ IV ciclo

 DOCENTE: Lic. Segunda Manuela Cabellos Alvarado.

2018
PROCESO DE ATENSION DE ENFERMERIA
I. INTRODUCCION:
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que
demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada,
homogénea, lógica y sistemática, desarrollando cinco fases: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.

El presente informe, manifiesta el cuidado enfermero brindado a una adulta mayor


diagnosticada con DIABETES MELLITUS TIPO II, que sufrió una lesión en el pie izquierdo
por lo cual presentaba riego debido a su enfermedad mencionada antes, se le brindo los
cuidados pertinentes.

Para la valoración se aplicaron los cuatro métodos básicos: la observación, la entrevista,


el análisis documental y el examen físico, teniendo como referente los dominios, clases,
etiquetas diagnosticas formulados por la NANDA 2015- 2017.

La información brindada por parte de la paciente, lograda a partir de una entrevista


sobre su situación y percepción de salud, la cual se interpretan como respuestas
humanas, fue analizada de acuerdo a los dominios y sus clases con lo cual se
determinaron 7 diagnósticos de enfermería reales, y de riesgo referidas a la situación de
salud del paciente.
II. OBJETIVOS:
 OBJETIVO GENERAL:
Llevar a cabo un proceso de enfermería dirigido a constituir una
estructura que pueda cubrir e individualizar, las necesidades y
requerimientos del paciente durante su enfermedad, por lo cual una vez
identificado podamos brindar cuidados y atenciones que conlleven a un
resultado de calidad durante nuestra intervención de enfermería.
 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Realizar la valoración del paciente recolectando datos, mediante la
entrevista, observación y el examen físico, identificando los problemas de
salud que presenta dicho paciente.
 Id e n tif icar p re cozme n te las n e ce sidad e s o p ro b le mas
re ale s y potenciales para formular los diagnósticos del paciente.
 Priorizar las necesidades encontradas para brindar los cuidados.
 Ejecutar las intervenciones planificadas de manera segura y correcta
con la finalidad de disminuir los problemas que se presenta en
la paciente.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
enfermedad.
 Evaluar los resultados y objetivos esperados durante el proceso de
atención.
Caso clínico
Paciente de 61 años ingresa el día 08/09/18 a horas 12:59am al servicio de emergencia
con T°= 38°C y contusión en el pie izquierdo (el cual presenta aspecto cianótico) con
diagnóstico de DIABETES MELLITUS TIPO II, ITU. Refiere tener dolor de cabeza, en el
hipocondrio derecho, sordera, visión borrosa, insomnio, así mismo manifestó estar
triste y preocupada por su situación de salud. Con signos vitales: R= 19, FC=70, PA=
103/68. Está recibiendo tratamiento para la DIABETES, ITU, e inflamación del pie.

I. VALORACIÓN

En esta primera fase del proceso de enfermería, se organiza, sistematiza la recogida y


recopilación de datos sobre el estado de salud de la paciente a través de diversas
fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, a la familia o a cualquier otra
persona que dé atención al paciente, al expediente clínico se transcribe esta información
en la Historia de Salud de Enfermería, teniendo en cuenta los dominios propuestos por
la NANDA 2015-2017, y como fuente secundaria revistas profesionales, textos de
referencia.
Valoración física

 Cabeza y cara
 Cabello: color negro, lacio, ausencia de seborrea, buena Implantación,
sin pediculosis, buena higiene.
 Ojos: simétricos, marrón oscuro.
 agudeza visual: visión borrosa, movimientos oculares normales.
 Oídos: Limpios, capacidad auditiva normal, implantación simétricos.
 Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables y limpios.
 Boca y garganta: Mucosa oral lubricada, intacta, dentadura postiza,
 Lengua: simétrica, color rojizo.
 Cuello: cilíndrico simétrico, pulso carótida presente.
 Tórax y abdomen
 Tórax: Simétrico, ruidos pulmonares disminuidos y ruidos cardiacos
normales.
 Abdomen: simétrico, blando, dolor leve a la palpación en hipocondrio
derecho.
 Extremidades
 Extremidades: normo anatómicos, funcionales, lesión en pie izquierdo.

GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

Valoración física

 Cabeza y cara
 Cabello: color negro, lacio, ausencia de seborrea, buena Implantación,
sin pediculosis, buena higiene.
 Ojos: simétricos, marrón oscuro.
 agudeza visual: visión borrosa, movimientos oculares normales.
 Oídos: Limpios, capacidad auditiva normal, implantación simétricos.
 Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables y limpios.
 Boca y Boca y garganta: Mucosa oral lubricada, intacta, dentadura
postiza,
 Lengua: simétrica, color rojizo.
 Cuello: cilíndrico simétrico, pulso carótida presente.
 Tórax y abdomen
 Tórax: Simétrico, ruidos pulmonares disminuidos y ruidos cardiacos
normales.
 Abdomen: simétrico, blando, dolor leve a la palpación en hipocondrio
derecho.
 Extremidades
 Extremidades: normo anatómicos, funcionales, lesión en pie izquierdo.

Fuente secundaria
Datos de historia clínica
A) Tratamiento Farmacológico
DIETA N D D
P C C
O
MEDICAMENTO DOSIS VÍA FREC. 04/09/08 05/09/08 06/09/08

Cloruro de sodio 9 °/°° 1000 mL EV 15 gts.  

Ceftriaxona 1 gr. EV C/12 hrs.  


Alta con
Hioscina 20 mg EV C/8 hrs.  indicaciones
y
Dexametazona 4 mg EV C/8 hrs.  tratamiento.
Transferencia
Hidróxido de Aluminio. 1 cuharada VO Entre los D-A C por
alimentos consultorio
externo al
Ibuprofeno 400 mg C/8 hrs Hospital las
VO
Mercedes
Metamizol 1,5 gr EV PRN dolor
y/o fiebre

B) Exámenes Auxiliares

1.1. Organización de datos significativos

Datos significativos Dominio Clase Etiqueta diagnóstica


Tratamiento 1 2 Disposición para mejorar la gestión de la
salud
Sordera y visión borrosa 1 2 Riesgo de síndrome de fragilidad del
anciano.
Dieta hipoglucida 2 4 Riesgo de niveles de glucemia inestable.
Insomnio 4 2 Trastorno del patrón del sueño.
Contusión en pie izquierdo con 11 2 Riesgo de la integridad de deterioro de la
coloración cianótica integridad tisular.
Temperatura = 38°C 11 6 Riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal.
GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

I. DATOS GENERALES

Nombre y Apellidos: Ricardina Ocupa Flores


Edad: 61 Sexo: Femenino
Dirección: Fila Alta

Grado de instrucción: Primaria


Ocupación/Profesión: Agricultora
Familiar cuidador: Hijos
Fecha de ingreso al servicio: 08/09/18
Diagnóstico médico: Diabetes Mellitus tipo 2

II. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

- Consumo de tabaco: Si No

- Consumo de alcohol: Si No

- Historia de alergias: Si No
- Intervenciones quirúrgicas anteriores: Si No

- Transfusiones sanguíneas: Si No

- Enfermedades crónicas: Si No

- Antecedentes familiares: Si No

- Consume medicamentos: Si No

- Especifique los datos: glucophag x 2500 tb, glubendamida


DOMINIO II: NUTRICIÓN:

Talla: 1.48 Peso actual: 63 kg IMC:


¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso?
No
Si ¿Cuánto?________
¿Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?
No
Si ¿Cuánto?________
a. Apetito
Normal Bulimia Anorexia

b. Abdomen
Normal Distendido Doloroso

c. Dentición
Buena Postiza
Faltan piezas Caries
Especifique: Puente

d. Ruidos hidroaéreos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes

e. Mucosa oral
Húmeda
Seca
Lesiones

f.Drenajes (Sondas, Ostomias)


Si
No
Especificar.......................................................................

g. Tipo de dieta habitual


Hiposódica
Hipoglúcida
Hipograsa
Ninguna
Preferencias/ gustos:
Suplemento dietético:
Ingesta de líquido cc/día:
Restricciones dietéticas: carbohidratos, azucares
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos: no

h. Problemas digestivos

Masticación Deglución
Digestión Náuseas
Vómitos Pirosis
Otros................................................................................................................
Especificar........................................................................................................
i. Dieta prescrita durante hospitalización:
Tipo: hipoglucida
Formas de administración:

 Vía oral/enteral/parenteral/otras
Especifique:
Volumen c/24 horas:
Calorías c/24 horas:
Frecuencia:

j. Análisis documental
Hto............................... Albúmina........................
Hb................................ BUN................................
Creatinina.....................
Signos clínicos de déficit nutricional...........................................................
Ecografía abdominal……...............................…………………………………………….
Endoscopía....................................................................................................
TAC Abdominal....................................................................................
Otros..............................................................................................................
Observaciones...............................................................................................

DOMINIO III: ELIMINACIÓN:

Eliminación Urinaria

a. Frecuencia
Nº de micciones por día: 4 veces
Nº de micciones por noche: 3

b. Diuresis en 24 horas:............cc.

c. Color
Ámbar
Colúrica
Hematuria
Medicamentosa

d. Aspecto
Transparencia
Turbidez

e. Olor
Especificar...................................................................................................................

f. Alteraciones urinarias:
Poliuria
Incontinencia refleja Oliguria
Incontinencia funcional Disuria
Incontinencia de esfuerzo Anuria
Retención urinaria Polaquiuria
Nicturia
g. Dispositivos de ayuda
Pañal
Sonda vesical (Nº....................... Fecha.....................)
h. Análisis Documental:
Examen de orina completo: ……………………………………………………………………………
Sedimento urinario:………………………………………………………………………………………….
Urocultivo y antibiograma:…………………………………………………………………………………
Ecografía pélvica:……………………………………………………………………………………………….
Antecedentes patológicos: Si No
Especifique:...................................................................................................

Eliminación Intestinal

a. Frecuencia
Nº de deposiciones por día: 1
Nº de deposiciones por noche.....................................

b. Consistencia
Líquida Semilíquida
Pastosa Normal

c. Color
Especificar: normal
d. Olor
Especificar: S/O

e. Alteraciones
Diarrea (especificar número de veces en 24 horas)
...........................................................................................................
Estreñimiento Impactación fecal
Incontinencia fecal Hemorroides
Fisura anal

f. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra dietética

g. Dispositivos de ayuda
Pañal
Ileostomia
Colostomia

h. Análisis Documental:
Examen de heces directo:…………………………………………………………………
Coprocultivo:………………………………………………………………………………..

Examen parasitológico seriado:………………………………………………………………


Thevenon en heces:……………………………………………………………………………..
Radiografía de Abdomen simple:……………………………………………………………..
Tránsito Intestinal:………………………………………………………………………………
Antecedentes patológicos:……………………………………………………………………...
i. Ruidos hidroaéreos:
Aumentados Disminuidos
Ausentes

Otras formas de Eliminación:


a. Vómitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especificar.....................................................................................................
b. Sudoración
Normal
Diaforesis
Localización (Especificar)................................................................................
c. Drenajes (Colostomía, Ileostomía, Sonda Rectal, Heridas)
Especificar.....................................................................................................
Características:
d.- Volumen/color/Olor
Especificar............................................................................................
Observaciones.......................................................................................

Sistema pulmonar:

FR: 19-25 Sat. O2: 96%


Polipnea Disnea Ortopnea Aleteo nasal
Tos seca Productiva Coqueluchoide
Secreciones: No Si Características:……………………………………………………
Ruidos respiratorios: Roncantes Sibilantes Crepitantes Estertores
Apoyo ventilatorio: Si No FiO2:…………………
Oxigenoterapia: Si No Tipo:……………………………………..
Hidratación:

a.- Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
b.- Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras

c.- Presencia de edema: Si No


Anasarca + 0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
(Edema generalizado)
+++ 1.25cm-2.50cm
Parcial

Localización (Especificar)....................................................................................

j. Ingesta oral/día….……………………………………………..................................cc
k. Volumen de soluciones parentales /día….…………..........................………..cc
l. Volumen de medicación EV, IM, VO….….............................................…..cc
m. Transfusión sanguínea….………………………………..............................……cc
n. Nutrición Enteral….……………………………………..............................……..cc
o. Alimentación por sonda nasogástrica….……………...........................…….cc

Observaciones...........................................................................................................

DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO:


Oxigenación - Respiración
a.-Nariz
Desviación Tabique Permeabilidad
Secreciones Integridad
Características.......................................................................
Observaciones........................................................................

b.- Características de la respiración


FR: 19-25 Ritmo:
Simetría:
Profundidad: Normal
Observaciones:
c.- Sonidos Tiraje: Si No
Estertores Intercostal
Sibilancias Subcostal
Roncus Retracción Esternal
Crepitantes
d.- Cianosis Suplemento de O2
No Método..................
Si FiO2......................
¿Donde?..................
e.- Tos
Si No
Seca Productiva
Aguda Crónica

f.- Expectoración
No Fluida
Si Mucoide
Purulenta Hemoptoica

g.- Drenaje Torácico: SI NO


Ubicación...........................................................................
Características del drenaje.................................................
..........................................................................................

h.- Análisis documental


Hb:.....................
H2CO3=.................
Rx tórax........................
Examen de esputo..................
Hemograma...............................
Análisis de gases arteriales:
SO2= 96%
PaO2=...............................
PaCO2=...............Ph:............

i.- Antecedentes Patológicos:


Especificar:
Pulso
FC: 70 X Ritmo: Normal

Presión Arterial.
Basal: 163/68 Actual: 103/68

MSD MSI

Acostado

Sentado

Parado

MSD MSI MID MII Claves Observaciones

Pulsos + (presente)
periféricos
- (ausente)

Relleno capilar II (normal)


I (lento)

Edemas + (presente)
- (ausente )

Várices + (presente)
- (ausente )
j.- Análisis documental:
EKG.....................................................................................
Rx de tórax...........................................................................
Otros....................................................................................

k.- Antecedentes Patológicos:


Si No
Especificar: DIABETES MELLITUS TIPO 2
Observaciones:
Reposo y Sueño
a. Horas diarias de sueño:
Especificar: 2 horas
b. Se siente descansado: Si No
c. Estrategias que usa para conciliar el sueño (Especificar):
d. Si usa medicación indicar el fármaco y dosis:
e. Factores que alteran su capacidad para dormir: pesadillas, preocupación por su
situación
f. Problemas de sueño:
Insomnio:
Inicial Terminal
Pesadillas Ronquidos
Apnea del sueño
Observaciones...................................................................................................

g.- Amputaciones en miembros:


Si No
Localización:....................................................................................................
h.- Movilidad
 Normal Alterada
 Marcha inestable: Si No
 Dispositivos de ayuda: Si No
Especifique..............................................................................................

 Ejercicio físico: Si No
Tipo: camina, trabajo de campo
Frecuencia: todos los días

 Actividades de recreación: Si No
Especifique:…………………………………………………………………………………….
 Tratamiento rehabilitación: Si No
Especifique...............................................................................................

i.- Valoración neurovascular miembro inferior-Riesgo periférico

 TºC MS MI
Frío ID I D

I D I D
Caliente
 Edemas MS MI
Si ID ID

No
 Movilidad MS MI
Si ID I D

No ID ID

 Sensibilidad MS MI
Presente I D I D

Ausente
 Cianosis MS MI
Si I D ID

No

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:

Estado Cognitivo/Perceptual
a.- Estado de Conciencia
 Alerta Somnoliento
 Estuporoso Coma
GLASGOW:.............................. puntos
(Ver anexo Nº03)
b.- Orientación–Atención-Memoria:

 Orientación: 10 puntos
 Nombre (1) - Mes (1)
 Año (1) - Ubicación lugar (2)
 Día de la semana(1) - Fecha actual (1)
 Día (2) - Hora (1)
 Atención
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
 Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total: 28 puntos
Valoración:
Nota:
Puntuación normal: 28
Alteración proceso del pensamiento: < 28

c.- Estado Neurosensorial


 Pupilas:
 Isocóricas
 Anisocoricas
 Mióticas
 Midriáticas
 Reacción a la luz: Si No
OI OI
OD OD
 Audición:
 Normal Alterada
 Usa dispositivos de ayuda: Si No
Especifique: no oye bien

 Visión:
 Normal Alterada
 Lentes Lentes de contacto
 Prótesis ocular
 Tacto:
 Normal Alterado
Especifique........................................................................................

 Gusto:
 Normal Alterado
Especifique.........................................................................................
.
 Olfato:
 Normal Alterado
Especifique.........................................................................................
.
d.- Comunicación
 Escrita Verbal
 Gestual
 Lenguaje:
- Normal Alterado
Especifique:
 Confuso
 Afasia
 Verborrea
 Incoherente
 Dificultad en la comprensión: Si No
 Dificultad en la expresión: Si No
 Utiliza otro idioma: Si No
 Intubado/traqueostomizado: Si No
e.- Conocimiento
 Nivel de estudios
Primarios Secundarios
Universitarios Otros
 Conoce motivo de ingreso
Si No

 Requiere información específica sobre su salud:


Si No
Especifique...........................................................................................
Capacidad para comprender:
Adecuada Déficit
Nula
 Tiene capacidad para
 Aprender: Si No
 Leer: Si No

f.- Capacidad de autoprotección conservada:


Si No

PRESENTA RIESGO A: SI NO

 CAÍDA x

 AUTOLESIÓN x

 INFECCIÓN x

 ULCERA POR PRESIÓN X

Observaciones: La paciente presenta lesión a nivel del pie izquierdo, divido a una caída
accidental.
g.- Presencia de vías invasivas: No
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:
-Participación en el autocuidado: Si No
-Cólera: Si No Temor: Si No
-Ansiedad: Si No Falta de iniciativa: Si No
-Pérdida de una parte corporal: Si No
-Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si No
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:
Con quien vive:
Solo Con su familia Otros
Sistemas de apoyo:
Cónyuge
Hijos
Hermanos
Otros..................................................................................
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalización:
Desinterés Negligencia Desconocimiento
Cansancio Otros
Reacción individual y de la familia frente a:
Divorcio:......................................................................................................................
Muerte de un miembro de la familia:............................................................................
Nacimiento de un nuevo miembro:..............................................................................
Conflictos familiares: Si No
Especifique:................................................................................................................
Problemas:
Alcoholismo Drogadicción Pandillaje
Desempeño del rol familiar:
Adecuado: Inadecuado:
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

a. Mujer
 Menarquía: 17 años
 Menopausia: Fecha: 18/12/97
 Sangrado posmenopáusico: Si No
 Régimen catamenial:...........................................................................
 Ciclo menstrual: Regular Irregular
 Características del flujo menstrual: (color, olor, cantidad)
 Fecha de última menstruación............................................................
 Inicio de relaciones sexuales: 18 años
 Citología (PAP), fecha y resultados: 20/05/18
 Número de partos: 09
Vaginales Cesáreas

 Número de embarazos: 09
Normal
Anormal
Especificar...................................................................................................

 Abortos:
Si No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
 Número de hijos vivos: 8
 Número de hijos fallecidos: 1
 Especificar: muerte natural
 Problemas de infertilidad: Si No
Especificar.................................................................................................

 Uso de métodos anticonceptivos: Si No


Especificar..................................................................................................

 Realiza autoexamen mamario:


Si frecuencia....................................
No

 Mamografía: Fecha:......................................
 Presencia de flujo vaginal: Si No
Características.............................................................................................

 Hemorragia: Si No
Vaginal
Características..............................................................................................................

 Lesiones genitales:
Si No
Características.........................................................................................

 Recibe atención médica: Si No


Especificar...................................................................................................

 Cómo le gustaría que fueran sus relaciones sexuales?


...................................................................................................................

 Tiene problemas de frigidez: Si No


b. Hombre
 Número de hijos: 9
Uretrales/hemorragia/lesiones uretrales/ tumoraciones
 Presencia de secreciones
Describa......................................................................................................

 Criptorquidia: Si No
 Fimosis: Si No
 Priapismo: Si No
 Eyaculación: Precoz Retardado
 Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:
Dispositivos/fármacos..............................................................................

 ¿Qué métodos de anticonceptivos utiliza?...........................................


 ¿Qué tipo de protección usa?............................................................
c. Ambos
 Cómo calificarían su relación sexual?
 Satisfactoria Insatisfactoria
Les gustaría comentar, porque dicen que es……….. ........................
 Dolor Si No
Especifique.........................................................................................
Observaciones........................................................................................

 Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad


actual
Si No
Especifique.............................................................................................
Si No

 Recibe consejería sexual


Si No

1. Necesidad de exploración y novedad


afectada……………………………………………………...

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:


Conducta que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.
Exigente:...............................

 Inquieto:................................
 Hipoactivo:............................
 Cooperador: con la encuesta u su tratamiento
 Cuestionador:........................
Otros:........................................................................................................
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.

 Ansiedad: por su estado emocional


 Temor.............................................
 Tristeza...........................................
 Alegría............................................
 Indiferencia....................................
 Depresión.......................................
 Ira..................................................
 Otros............................................................................................................
Intentos de autoeliminación:
Si No
Motivo:.........................................................................................................
Síndrome de violación sexual:
Si No
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
Síndrome de violencia familiar:

 Por cónyuge -Por padres


 Por hijos -Por otros miembros de la familia
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
Religión

 Católica -Evangelista
 Adventista -Mormon
 Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:

 Sacerdote - Pastor
Otros.................................................................................................................
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si No
Restricciones religiosas: Si No
Especifique.........................................................................................................

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:


SEGURIDAD Y PROTECCIÓN FISICA:

2. Integridad de la piel
a. Estado de piel y mucosas
 Integridad Si No
 Presencia de ictericia: Si No
 Lesiones Localización...............................Tipo..................................
 Equimosis Localización........................................................................
 Ulceras
Estadios: I Localización: pie izquierdo
II Localización...........................................................
III Localización...........................................................
IV Localización...........................................................
 Valoración Riesgo de UPP:
Puntuación según escala Norton...........Puntos
(Ver Anexo Nº01)
 Turgencia
Si No

 Temperatura
Normal Caliente
Fría

 Humedad
Si No
 Color
Normal Pálida
Cianótica
 Presencia de catéteres invasivos:
Si No

Especifique:
-Catéter venoso central
-Catéter periférico
-Cateter urinario
-Dren penrosse
-Dren Kert
-SNG
Otros: equipo de venoclisis
 Estado de higiene:....................................................................................

Termorregulación:
Temperatura
Tº axilar: 36,6
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Signos asociados a la Hipertermia:
Sudoración
Escalofríos
Sed
Otros.................................................................................
Observaciones..................................................................................................
.........................................................................................................................

DOMINIO 12: CONFORT:


a.- Presencia de dolor: Si No
b.- Localización: En el pie izquierdo
c.- Irradiación: Especificar....................................................................................
d.- Intensidad:
Escala visual analógica (VAS) Resultado..........................................................

Escala numérica: 0 - 10 Resultado................................................................


e.- Duración Frecuencia: Especificar....................................................................
f.- Tipo de dolor: leve
g.- Signos y síntomas asociados al dolor:
Náuseas Vómito
Piel fría Hipotensión
Diaforesis
Otros.............................................................................................................

h.- Medidas antálgicas:


- Adopta Posición antálgica: Si No
- Fármacos utilizados para el dolor: Especificar......................................
- Actitud que adopta la persona frente al dolor.......................................
Observaciones............................................................................................

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Crecimiento:
Diagnósticos nutricionales:
Desnutrición aguda Desnutrición crónica
Riesgo nutricional Obesidad:
Observaciones: ……………………………………………………………………………………
Desarrollo:
Normal Riesgo
Retraso: Si No

Motor fino Motor grueso

Lenguaje Coordinación Social

ANEXO Nº01

ESCALA DE NORTON, VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS


POR DECÚBITO

A. Condición B. Condición C.Actividad D.Movilidad E.Incontinencia


Física Mental

4. Bueno/sano 4. Alerta 4. Deambula 4. Completa 4. No


3. Claro/Despejado 3. Apático 3. Camina 3. Ligeramente 3. Ocasional
/Mediano con ayuda limitado
2. Imposibilitado 2. Confuso 2. Permanece 2. Muy 2. Generalmente
/Pobre sentado limitado urinaria
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. Encamado 1. Inmóvil 1. Doble
(fecal y urinaria)

INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condición del paciente puntuando (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de puntos
3. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben
adoptarse medidas preventivas (cuando más bajo sea el total de puntos, el riesgo
es mayor).
4. Valorar regularmente al paciente
ANEXO Nº02

VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA


ÍNDICE DE KATZ

Baño Independiente. Se baña enteramente solo o necesita ayuda sólo para


lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo,
ayuda para salir o entrar en la bañera o no se baña solo.

Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede


abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por si mismo o permanece parcialmente
desvestido.

Uso del W.C. Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los órganos
excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.

Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede


sentarse y levantarse de una silla por sí mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o
silla, no realiza uno o más desplazamientos.

Continencia Independiente. Control completo de micción y defecación.


Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.

Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente.


Se excluye cortar carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o
requiere alimentación parental.

Ítems:
Consta de 6 ítems en los que se evalúan las actividades de la vida diaria proporcionando
un índice de autonomía-dependencia.

Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o


dependiente.
Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisión, dirección o
ayuda personal activa, con las excepciones que se indican en cada una de las actividades
de la vida diaria.

Puntuación:

De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación:


A cada ítem contestado como “dependiente” se le asigna un punto.
Una puntuación de 6 indica Independencia.
Una puntuación de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuación de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.

ANEXO 03
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Facultad a
Tipo de respuestas Puntuación
evaluar

Espontánea 4
Apertura de Al sonido 3
Ojos
al dolor 2
No hay respuesta 1
Orientada 5
Confusa 4
Respuesta Incoherente 3
Verbal
Incomprensible 2
Sin respuesta 1

Obedece ordenes
Respuesta Localiza el dolor 6
Motora
Retira el miembro 5

Flexión anómala (decorticación) 4

Extensión anómala 3
(descerebración) 2
Sin respuesta 1

Es una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado
en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres parámetros: apertura de
ojos, respuesta verbal y respuesta motora.
La mejor puntuación en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente una
puntuación de 7 a menos indica Coma
ANEXO Nº04

ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSEMBERG

La autoestima es el reflejo entre la autoimagen real y la autoimagen ideal. Este test tiene
por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que la persona tiene de sí misma.
Por favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que considere más apropiada.

SI NO

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida +1 -1
que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades +1 -1

3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente +1 -1

4. Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a +1 -1

5. En general estoy satisfecho de mi mismo/a +1 -1

6. Siento que no tengo mucho de que estar orgulloso/a -1 +1

7. En general me inclino a pensar que soy un fracasado/a -1 +1

8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo -1 +1

9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil -1 +1

10. A veces creo que no soy buena persona -1 +1

En los ítems del 1 al 5, las respuestas SI se puntúan como +1, las respuestas NO se
puntúan como -1

En los ítems del 6 al 10, las respuestas SI se puntúan como -1, las respuestas NO se
puntúan como +1

Menos de 0 puntos:
El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante bajo.

Entre 0-5 puntos :


El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la normalidad.

Más de 5 puntos :
El autoconcepto es alto.