30.

Brief Guideline for the Postoperative Analgesia in children

30.1 Pain assessment in children
30.1.1 Self-assessment
Self-assessment is the gold standard to assess the degree of pain, and applied as same
as adult for children over 8 years old.
1) Visual Analogue Scale (VAS)
2) Numerical Rating Scale (NRS)
Digital scale from 0 to 10 to indicate different degree o to 10 to indicate dierent degree
of pain intensity levels. Score 0 means painless, score 10 mean the most severe pain, less than
4 means mild pain, 4 to 7 means moderate pain, and more than 7 means severe pain.

30.1.2 Facial expression evaluation

1) Wong-Bake Rating Scale (FACES)
This scale applies to children rom 3 to 18 years, and is also suitable or infants or cidren
ith communication probems. The score is from 0 to 10 point.

2) Bieri modiied acial expession scoring it applies to children rom to 12 years te scoe
is rom 0 to 10 point.

30.1.3 Behavioral scoring

1) CRIES scoring
Assessed by crying, breathing, circulation, facial expression, and sleeping, it applies to
babies and infants. The score is from 0 to 10 point.
 2) FLACC (Face, Legs, Activity, Crying, Consolable) scoring
It applies to children from 1 to 18 years. The score is from 0 to 10 point.
30.1.4 Physiological assessment.
 The assessment parameters include heart rate, breathing, blood pressure, heart rate
variability, cotisol changes and cortical eoked activity, etc. But these parameters are largery
affected by ethology. In pain assesment, physiological indicators must be combined with
other evaluation methods.
30.1.5 Notifications:
1) Diferent age stage using different ealuation methods is the guarantee or accurate
assessment.
2) Combination of diverse evaluation methods ill improve the accuracy of pain
assessment.
3) It’s necessary to communicate with the chid, parents or guardians and the relevant
person who carry out the analgesia management. If permitted, children’s self assessment
should be the first choice of pain assessment.
4) Assessment should be done regularly with recording. Evaluation o the effectieness
and adverse reactions should be done ater each treatment.
5) the scoring of pain cannot be the sole guide to the analgesic drugs.
30.2 Postoperative pain treatment for children
30.2.1 Application o analgesic drugs
1) Local anathetic drugs
(1) Bupivacaine, Levobupivacaine and Ropivacaine are the commonly used local
anesthetic drugs, of which the recommended concentration and maximum dosage can be
seen in Table 30-3.
 (2) Application of local anesthetic drugs.
{1} Local infiltration: Long-tem local anesthetic agents subcutaneous inection of the
incision to iniltrate.
{2} Peripheral nere block: Suitable for postoperative analgesia in the corresponding
area o certain nere plexus or trunk.
{3} Epidural block: Epidural infusion continuously via catheter.
Local anesthetic combined with opiods can not only reach the synergistic effect of
analgesic, but also reduce the side effects o oth drgs, see Table 30-4.

2) Opioid drugs and tramadol

Eficacy and dosage of bous or continuous infusion can be seen in Table 30-5
 Dosage of patient-controlled intravenos analgesia (PCIA) for children can be seen in
Table 30-6.

3) Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDS)

NSAIDS are effective drugs for treating mild to moderate pain. The analgesic effect of
combined NSAID with acetaminophen is better than any single agent, see Table 30-7.
 In all NSAIDs being used now, Ibuprofen has the least adverse reactions and most
safety evidence. Folloed y Celecoxib and Parecoxi Sodium also have the reports for clinical
use of postoperatie analgesia in children.
Possible adverse reactions and notifications of NSAIDS:
(1) Forbidden in children with hemorrhagic disease and receiving anticoagulant
therapy.
(2) NSAIDS cannot be combined with nephrotoxic drug.
(3) NSAIDS can cause stomach irritation and digestive bleeding.
(4) History of NSAIDS treatment in asthma children must be cautiosly noted. NSAIDS
is contraindication in children with severe asthma.
(5) Not for the newborn. Not for long time treatment in children.
(6) Forbidden in children allergic to NSAIDS or with liver failure. Cautiosly used in
children suffering from severe eczema and allergic constitution.
4) Acetaminophen
Acetaminophen is the basic drug for all kinds of postoperative pain. The liver toxicity
may e shown up when exceeding the maximun daily dose. Particulary, in malnutrition
and dehydration children cause drug accumulation. Acetyl cysteine and methionine
can replenish glutathione of the body, so it can be used for the anti-toxicity teatment
of acetaminophen. The dosage of oral and rectal administration is shown in Table 30-
8, intravenous injection in Table 30-9.
30.2.2 Non-drug therapy
In addition to the aforementioned, emotional support, spiritual comfort,
psychological intervention and other non-drug treatment also have a good
therapeutic effect, among which the most effectie treatment for children is distraction
and hypnotizing. Sucrose solution is considered to be the most important nondrug
analgesic method in neonatal period. The concentation of sucrose solution is 12%-
24%, and the effect can be observed in 2 minutes after oral administration for 0,05-2
ml. The upper limit of the capacity is determined by the gestational age: 27 to 30
weeks: 0,05 ml; 32 to 36 weeks 1ml; more than 37 weeks; 2ml.
Commonly used non-drug therapies are as follows: {1} behavior intervention;
{2} cognition intervention: replacing the relatie thingking mode of anxiety and pain
with a positive attitude; {3} distraction, such as counting digits, listening to music,
playing games, discussing topics irrespective with pain or medical operating, etc; {4}
hypnosis; {5} psychological preparation and psychological adaption.
30.2.3 Multi-mode analgesia
 Multi-mode analgesia is also known as balanced analgesia. The combination of
drugs for different parts of the pain pathway is used to achieve the best therapeutic
effect and reduce the incidence of adverse reactions. Perioperiotive multimodal
analgesia is considered as a fast track for effective rehabilition.
Commonly used multimodal analgesia schemes in children include: {1}
combination of NSAIDS and other drugs such as epioids; {2} combination of local
anesthetic and opiod drugs or other analgesic; {3} combination of peripheral and
central nervous system drug; {4} combination of diffrent analgesia methods; {5}
combination of preemptive analgesia and postoperative analgesia.
30.3 Conclusions
Postoperative analgesia in children should be based on the age, type of
operating and clinical conditions, and the effect of the treatment should be evaluated
by pain assesment. And the adverse reactions caused by analgesic drugs should be
moniterd. It is emphasized to the implementation of safe, effective and individualized
analgesia scheme.

30. Petunjuk Singkat untuk Analgesia Pasca Operasi pada Anak-anak

30.1 Penilaian rasa sakit pada anak-anak

30.1.1 Penilaian mandiri
Penilaian mandiri adalah standar terbaik untuk menilai tingkat rasa sakit, dan
diaplikasikan sama seperti orang dewasa pada anak-anak usia lebih dari 8 tahun.
1) Skala Analog Visual (VAS)
2) Skala Tingkat Angka (NRS)
Skala digital dari 0 hingga 10 untuk mengindikasikan tingkat intensitas rasa sakit yang
berbeda. Skor 0 berarti tidak sakit sama sekali, skor 10 berarti rasa sakit yang teramat parah,
kurang dari 4 berarti rasa sakit ringan, 4 hingga 7 berarti rasa sakit biasa, dan lebih dari 7 berarti
rasa sakit parah.

30.1.2 Evaluasi ekspresi wajah

 1) Skala Tingkat Wong-Baker (FACES)
Skala ini berlaku bagi anak-anak dari usia 3 hingga 18 tahun, dan juga cocok bagi bayi
atau anak-anak yang memiliki masalah berkomunikasi. Rentang skornya adalah 0 hingga 10
poin.

2) Penilaian ekspresi wajah modifikasi Bieri

Skala ini berlaku untuk anak-anak usia 4 hingga 12 tahun. Skornya adalah 0 hingga 10
poin.

30.1.3 Penilaian tingkah laku

1) Penilaian CRIES
Dinilai dari tangisan, nafas, sirkulasi, ekspresi wajah, dan tidur, penilaian ini berlaku
untuk bayi dan balita. Skornya adalah 0 hingga 10 poin.
Tabel 30-1 Skala penilaian CRIES
0 1 2
Menangis Tidak Menangis keras Jarang dianggap
dengan nada tinggi
Membutuhkan Tidak Konsentrasi Oksigen Konsentrasi Oksigen
saturasi O2 (SPO2 <30% >30%
>95%)
Ciri-ciri vital HR dan BP < atau = HR dan BP lebih HR dan BP lebih
meningkat tingkat praoperasi tinggi dari tingkat tinggi dari tingkat
praoperasi <20% praoperasi >20%
Ekspresi Tidak ada yang Ekspresi kesakitan Ekspreasi sangat
menonjol kesakitan/ merintih
 Tidur Tidak Sering bangun Selalu bangun

2) Penilaian FLACC (Muka, Kaki, Aktivitas, Tangisan, Kenyamanan)

Berlaku untuk anak-anak dari usia 1 hingga 18 tahun. Rentang skornya adalah 0 hingga
10 poin.
Tabel 30-2 Skala Penilaian FLACC
0 1 2
Wajah Senyum atau tidak Terkadang muncul Sering mengertakkan
ada ekspresi yang ekspresi kesakitan, gigi dan gemetar
menonjol cemberut, tidak mau
berkomunikasi
Kaki Santai atau menjaga Tidak nyaman, Menendang atau
postur normal gelisah, tetap berada menyeret kaki
pada posisi tidak
nyaman
Aktivitas Berbaring diam, Berputar, berbalik, Kejang tubuh
posisi normal, atau gelisah membentuk seperti
pergerakan santai panah, badan kaku
Tangisan Tidak menangis (saat Mengerang, tersedu- Selalu menangis,
bangun atau tidur) sedu, terkadang menjerit, sering
mengeluhkan rasa mengeluhkan rasa
sakit sakit
Kenyamanan Puas, santai Bisa dihibur dengan Sulit untuk dihibur
terkadang belaian,
pelukan dan kata-
kata

30.1.4 Penilian fisiologi

Parameter penilain ini meliputi detak jantung, nafas, tekanan darah, variabilitas detak
jantung, perubahan kortisol dan aktivitas yang ditimbulkan kortikal, dan lain-lain. Namun,
parameter ini sangat dipengaruhi oleh etologi. Pada penilaian rasa sakit, indikator fisiologi
harus digabungkan dengan metode evaluasi lainnya.

30.1.5 Notifikasi:
 (1) Tahapan usia yang berbeda menggunakan metode evaluasi yang berbeda adalah
jaminan untuk penilaian yang akurat.
(2) Kombinasi dari metode evaluasi yang beragam akan meningkatkan keakuratan
penilaian rasa sakit.
(3) Dibutuhkan untuk berkomunikasi dengan anak, orang tua atau wali dan orang-orang
yang berhubungan yang melakukan manajemen analgesia. Jika diperbolehkan, penilaian
mandiri anak harus menjadi pilihan pertama untuk penilaian rasa sakit.
(4) Penilaian harus dilakukan secara teratur dengan direkam. Evaluasi dari efektivitas
dan reaksi yang tidak cocok harus dilakukan setiap selesai pengobatan.
(5) Penilaian rasa sakit tidak bisa menjadi satu-satunya petunjuk untuk penggunaan
obat-obatan analgesik.

30.2 Pengobatan rasa sakit pasca operasi untuk anak-anak

30.2.1 Pengaplikasian obat-obatan analgesik
1) Obat-obatan bius lokal
(1) Bupivacaine, Levobupivacaine, dan Ropivacaine adalah yang obat-obatan bius
lokal yang sering digunakan, dimana konsentrasi serta dosis maksimal yang direkomendasikan
bisa dilihat pada Tabel 30-3.
Tabel 30-3 Rekomendasi dosis maksimal Bupivacaine, Levobupivacaine, dan
Ropivacaine
Dosis maksimal pada Konsentrasi umum Dosis maksimal
satu suntikan infus terus-menerus
pasca operasi
Bayi 2 mg/kg 0,0625% - 0,15% 0,2 mg · kg-1 · h-1
Anak-anak 2,5 mg/kg 0,15% - 0,25% 0,4 mg · kg-1 · h-1

(2) Pengaplikasian obat-obatan bius lokal

① Infiltrasi lokal: Suntikan subkutan obat bius lokal jangka panjang dari sayatan untuk
menyusup.
② Penutup saraf perifer: Cocok untuk analgesia pasca operasi pada area berhubungan
dari pleksus atau batang saraf tertentu/
③ Penutup epidural: Suntikan epidural secara terus-menerus melalui kateter.
Obat bius lokal yang dikombinasikan dengan opioid tidak hanya bisa menjangkau efek
sinergistik dari analgesik, tapi juga mengurangi efek samping dari kedua obat-obatan, lihat
Tabel 30-4.
Tabel 30-4 Formulasi farmasi dari obat bius lokal dan opioid pada analgesia epidural
yang dikendalikan pasien (PCEA)
Obat bius lokal/ Opioid Ropivacaine Sufentanil 0,5 μg/ml atau
0,1% - 0,2% Fentanyl 2 μg/ml atau
Bupivacaine Morphine 10 μg/ml
0,1% - 0,125%
Levobupivacaine
0,1% - 0,2%
Chloroprocaine
0,8% - 1,4%
Skema PCEA Dosis awal 0,1ml/kg-0,3 ml/kg
Dosis pemeliharaan
0,1 mg · kg-1 · h-1 – 0,3 mg · kg-1 · h-1
Dosis bolus 0,1 ml/kg – 0,3 ml/kg
Waktu penguncian 20 menit – 30 menit

2) Obat-obatan opioid dan tramadol

Kemanjuran dan dosis dari infus bolus atau terus-menerus dapat dilihat pada Tabel 30-
5.
Dosis dari analgesia intravena yang dikendalikan pasien (PCIA) untuk anak-anak bisa
dilihat pada Tabel 30-6.
Tabel 30-5 Kemanjuran dan dosis infus bolus atau terus-menerus
Rasio potensi Cara pemberian Dosis tunggal Infus intravena
untuk morphine (μg/kg) terus-menerus
(μg / (kg · h))
1 Oral 200-400 10-40
Intravena 15-50
0,1 Oral, intravena 1000-2000 100-400
0,1-0,12 Oral 500-1000
5 Oral 40-80 2-8
50-100 Intravena 0,5-1 0,1-0,2
700-1000 Intravena 0,05-0,1 0,02-0,05

Tabel 30-6 Rekomendasi Skema untuk PCIA pada Anak-anak

 Obat Dosis muatan Dosis bolus Waktu Infus latar
(μg/kg) tunggal (μg/kg) penguncian belakang terus-
(menit) menerus (μg /
(kg · h))
Morphine 50 10-20 5-15 0-4
Fentanil 0,5 0,1-0,2 5-10 0,3-0,8
Safentanyl 0,05 0,01-0,02 5-10 0,02-0,05
Tramadol 500 100-200 5-10 100-400

3) Obat-obatan Anti-inflamasi Non-steroid (NSAID)

NSAID adalah obat-obatan yang efektif untuk mengobati rasa sakit ringan hingga
sedang. Efek analgesik dari NSAID yang dikombinasikan dengan acetaminophen lebih baik
dibandingkan menggunakan satu obat saja, lihat Tabel 30-7.
Tabel 30-7 Rekomendasi dosis NSAID yang digunakan pada anak-anak
NSAID Dosis (mg/kg, Waktu jeda (h) Dosis maksimal Usia yang cocok
oral) untuk satu hari
(mg/ (kg · h)
Ibuprofen 5-10 6-8 30 >3 bulan
Diclofenac 1 8 3 >6 bulan
Celexoxib 1,5-3 12 6 >1 tahun

Pada semua NSAID yang digunakan saat ini, Ibuprofen memiliki reaksi yang paling
tidak merugikan dan yang paling aman, diikuti dengan Celecoxib dan Diclofenac. Selain itu,
Flurbiprofen Axetil dan Parecoxib Sodiu juga dilaporkan digunakan sebagai analgesia pasca
operasi klinis bagi anak-anak.
Reaksi merugikan yang memungkinkan serta notifikasi NSAID:
(1) Tidak diperbolehkan bagi anak-anak yang memiliki penyakit hemoragik dan yang
menerima terapi antikoagulan.
(2) NSAID tidak bisa dikombinasikan dengan obat-obatan nefrotoksik.
(3) NSAID bisa menyebabkan iriatsi lambung dan pendarahan pencernaan.
(4) Riwayat pengobatan NSAID pada anak-anak penderita asma harus benar-benar
diperhatikan. NSAID berkontraindikasi pada anak-anak penderita asma berat.
(5) Tidak diperbolehkan untuk bayi yang baru lahir. Tidak diperbolehkan untuk
digunakan dalam jangka waktu yang lama bagi anak-anak.
 (6) Tidak diperbolehkan bagi anak-anak yang alergi terhadap NSAID atau pada
penderita gagal hati. Digunakan dengan hati-hati pada anak-anak yang menderita eksim berat
dan konstitusi alergi.
4) Acetaminophen
Acetaminophen adalah obat dasar untuk semua jenis rasa sakit pasca operasi. Toksisitas
hati bisa muncul ketika melebihi dosis harian maksimal. Khususnya, pada anak-anak penderita
malnutrisi dan dehidarsi bisa menyebabkan akumulasi obat. Acetyl cysteine dan methionine
bisa menambah glutathione pada tubuh, jadi bisa digunakan untuk pengobatan anti-toksisitas
dari acetaminophen. Dosis dari pemberial oral dan melalui dubur ditunjukkan pada Tabel 30-
8, suntikan intravena pada Tabel 30-9.

Tabel 30-8 Rekomendasi dosis untuk pemberian acetaminophen oral dan melalui dubur
Rute Dosis muatan Dosis Waktu jeda Dosis Waktu
pemberian (mg/kg) pemeliharaan (h) maksimal pemeliharaan
(mg/kg) untuk satu untuk dosis
hari (mg/kg) maksimal (h)
Oral 20 10-15 8-12 30 48
Dubur 20 15 12
Oral 20 10-15 6-8 60 48
Dubur 30 30 8
Oral 20 13 4 90 48
Dubur 40 20 6
Tabel 30-9 Rekomendasi dosis untuk pemberian acetaminophen intravena
Berat badan (kg) Satu dosis (mg/kg) Waktu jeda (h) Dosis maksimal
untuk satu hari
(mg/kg)
<5 7,5 4-6 30
5-10 7,5 4-6 30
>50 15 4-6 60

30.2.2 Terapi tanpa obat-obatan

Selain yang telah disebutkan sebelumnya, dukungan emosional, kenyamanan spiritual,
intervensi psikologis, dan perawatan tanpa obat-obatan lainnya juga memiliki efek terapi yang
baik. Pilihan perawatan yang paling efektif diantaranya untuk anak-anak adalah selingan dan
hipnotis. Solusi sukrosa dianggap menjadi metode analgesik non obat-obatan yang paling
penting pada periode neonatal. Konsentrasi dari solusi sukrosa adalah 12%-24%, dan efeknya
bisa dilihat 2 menit setelah pemberian oral untuk 0,05-2ml. Batasan atas dari kapasitas tersebut
ditentukan oleh usia kehamilan: 27 hingga 31 minggu: 0,5ml; 32 hingga 36 minggu 1ml; lebih
dari 37 minggu; 2ml.
Terapi-terapi tanpa obat-obatan yang sering digunakan antara lain: ① intervensi
perilaku; ② intervensi kognisi: mengganti cara pemikiran relatif mengenai kegelisahan dan
rasa sakit dengan sikap yang positif; ③ selingan, seperti menghitung angka, mendengarkan
musik, main game, membicarakan topik yang tidak ada hubungannya dengan rasa sakit atau
operasi medis, dll.; ④ hipnosis; ⑤ persiapan dan adapasi psikologis.

30.2.3 Analgesia menggunakan beberapa cara

Analgesia menggunakan beberapa cara disebut juga dengan analgesia seimbang.
Kombinasi obat-obatan untuk bagian-bagian berbeda dari jalur rasa sakit digunakan untuk
mendapatkan efek terapi terbaik dan mengurangi terjadinya reaksi yang merugikan. Analgesia
menggunakan beberapa cara saat perioperatif dianggap sebagai cara cepat untuk rehabilitasi
yang efektif.
Skemal analgesia menggunakan beberapa cara yang paling sering digunakan pada
anak-anak meliputi: ① kombinasi dari NSAID dan obat-obatan lainnya seperti epioid; ②
kombinasi obat bius lokal dan obat-obatan opioid atau analgesik lainnya; ③ kombinasi dari
obat periferal dan sistem saraf pusat; ④ kombinasi dari metode analgesia berbeda; ⑤
kombinasi dari analgesia sebelum dan pasca operasi.

30.3 Kesimpulan
Analgesia pasca operasi pada anak-anak harus berdasar pada usia, tipe operasi dan
kondisi klinis, dan efek pngobatan harus dievaluasi dengan menggunakan penilaian rasa sakit.
Dan reaksi yang merugikan yang disebabkan oleh obat-obatan analgesik harus selalu dipantau.
Ditekankan untuk melakukan implementasi skemal analgesia yang aman, efektif, dan
perseorangan.

Penanggung jawab: Yunxia Zuo

Penulis: Yunxia Zuo
Staf yang berpartisipasi: Yingwei Wang, Yunxia Zuo, Huaiqing Du, Shiyang Li, Qingquan
Lian, Xinmin Wu, Jianmin Zhang, Yu Chen