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No. 1
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
Caja de compensación familiar Cafam CCF018 SURA 14-28
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO ✘ CUÁL COMPENSAR EPS008
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Transporte de Pasajeros CÓDIGO 4921
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
SOTRAM S.A. NI ✘
CC CE N.U PA 900.089.987-1
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Cl 7 21-23 8255000 8255000
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Cundinamarca Madrid
GERENCIA@SOTRAMSA.COM U ✘
R
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
Cundinamarca Madrid
(1) SI (2) NO U ✘
R
✘
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA ✘
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULA (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
✘
(4.46) MANOS ✘
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
✘
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
El conductor de la buseta número 058 tuvo un caída bajando del APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
autobus que maneja el día 31 de julio de 2019 siendo las 12:30 Valcárcel Mendivelso Luis Carlos CC ✘ CE N.U TI PA
del medio día en el barrio La Huerta del municipio de Madrid CARGO
No. 1073168015
Cundinamarca, golpeandose así las extremidades superiores e Peaton
inferiores del cuerpo. El conductor se iba a bajar de la buseta APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
para dar un reporte en una de las oficinas de la empresa, no bajó CC CE N.U TI PA
con precaución, puesto que no se sostuvo de la manija del CARGO
No.
autobus y esto ocasionó la caída y los golpes obtenidos en
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)
En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)
(1) FÍSICO
(2) QUÍMICO
(3) BIOLÓGICO
(4) ERGONÓMICO
(5) PSICOSOCIAL
(6) AMBIENTAL
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES
(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS
(4) OTROS
DE COLOMBIA
CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO
D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1