POUR UN FINANCEMENT PÉRENNE DU RÉGIME D’ASSISTANCE

MÉDICALE AU MAROC

Abdellatif Moustatraf et Jamal Taoufik

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2018/6 Vol. 30 | pages 859 à 868

ISSN 0995-3914
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 Pratiques et organisation des soins Recherche originale
Pour un financement pérenne du Régime d’assistance médicale
au Maroc
For sustainable financing of the Medical Assistance scheme in Morocco
1 1
Abdellatif Moustatraf , Jamal Taoufik
ûûRésumé
Introduction : Cinq ans après sa mise en œuvre, le Régime
­d’assistance médicale (Ramed) permet de couvrir plus de onze
millions de personnes. Néanmoins, son financement reste le
principal défi. Son montage financier initial se trouve dépassé
après son déploiement, en plus du non-respect du schéma de
gestion de ses ressources. Une reconfiguration de son finance-
ment devient une nécessité afin de garantir un financement
pérenne.
Méthodes : Une revue de la littérature et une analyse de l’état
des lieux à travers des rapports et documents diffusés a permis
d’identifier le montage financier initial et ses limites afin de
concevoir un nouveau montage financier.
Résultats : Le schéma actuel du financement du Ramed est en
déphasage par rapport à la réglementation, ce qui impacte néga-
tivement le régime. Les fonds sont insuffisants pour couvrir les
besoins et ne dépassent même pas la moitié du financement
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prévu, fixé à trois milliards de dirhams, et ce, à cause d’une
collecte partielle des ressources. Afin de satisfaire les besoins
des bénéficiaires et suivre leur rythme croissant, il faut assurer
annuellement au moins quatre milliards de dirhams. Ce montant
ne peut être assuré qu’avec une révision des contributions de
l’État et des collectivités territoriales.
Conclusion : Les fonds actuels ne permettent pas de satisfaire
les besoins, ce qui entache l’acceptabilité sociale du régime et
menace sa pérennité. Il est indispensable d’améliorer son finan-
cement par une diversité de ses ressources et plus d’engagement
des acteurs afin de garantir un financement pérenne géré selon
les principes de la bonne gouvernance.
Mots-clés : Couverture maladie universelle ; Régime d’assis-
tance médicale ; Financement des soins de santé ; Gouvernance ;
Évaluation ; Pérennité.
1 
Faculté de médecine et de pharmacie – Université Mohammed V de Rabat – Rabat – Maroc.
Correspondance : A. Moustatraf
moustatraf@gmail.com
Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
ûûAbstract
Introduction: Five years after its implementation, the Medical
Assistance scheme (Ramed) has been able to cover more than
eleven million people. Nevertheless, its financing remains the main
challenge. Its initial financial structure was exceeded after its
implementation. A reconfiguration of the financial package has
become a necessity in order to guarantee sustainable financing.
Methods: A review of the literature and a situational analysis
through disseminated reports and documents made it possible to
identify the initial financial package and its limits in order
to design a new financial package.
Results: The current financing is out of step with the regulations,
which has a negative impact on it. Funds are insufficient to cover
needs and do not even exceed half of the planned funding, set at
three billion dirhams, due to a partial collection of resources. In
order to meet the needs of the beneficiaries and follow their
growing rhythm, at least 4 billion dirhams annually must be
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collected. This amount can only be ensured with a revision of the
contributions of the State and local authorities.
Conclusion: The current funds do not meet the needs, which
undermines the social acceptability of the regime and threatens
its sustainability. It is essential to improve its funding through a
diversity of resources and more commitment from stakeholders to
ensure sustainable funding managed according to the principles
of good governance.
Keywords: Universal coverage; Healthcare financing;
Governance; Evaluation; Sustainability.
Réception : 07/05/2018 – Acceptation : 23/09/2018
859
 A. Moustatraf, J. Taoufik
Introduction
Le chantier de la couverture médicale de base (CMB) au
Maroc a franchi un grand pas ces dernières années. Le taux
de couverture de la population est ainsi passé de 25 % en
2005 à plus de 60 % en 2016, et ce, dans un contexte diffi-
cile marqué par une exigence de la population en matière
sociale de plus en plus croissante, de ressources limitées et
une offre de soins ne répondant pas aux besoins actuels de
la population.
Malgré les avancées enregistrées, la concrétisation de la
couverture médicale universelle (CMU) demeure un objectif
difficile à atteindre. Des contraintes d’ordre technique, finan-
cier et managérial persistent et nécessitent d’être t­ raitées en
profondeur et avec rigueur. Il ne s’agit pas uniquement de
couvrir l’ensemble de la population, mais l’essentiel consiste
à lui garantir des prestations dont elle a besoin et que
celles-ci soient d’une qualité suffisante et pérenne, sans
que leur coût n’entraîne de difficultés financières [1].
En tant que composante essentielle de la CMB au Maroc,
le régime d’assistance médicale (Ramed) destiné aux
personnes pauvres et vulnérables a été initié par une
expérience test démarrée en novembre 2008 dans une
région du Royaume avant sa généralisation en mars 2012.
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L’objectif consiste à couvrir une population cible estimée
à 8,5 millions de personnes. À la fin de l’année  2017, le
Ramed compte déjà plus de 11 millions de bénéficiaires,
en enregistrant un bilan quantitativement positif au
niveau de l’immatriculation et de prestations médicales
fournies aux bénéficiaires, et ce, malgré des contraintes
rencontrées, notamment en ce qui concerne sa gouver-
nance et son financement.
Par rapport à la gouvernance, il s’agit essentiellement
d’une association entre les deux fonctions par principe
conflictuelles, à savoir : la prestation de soins et la gestion
du régime, qui sont toutes les deux confiées au ministère
de la Santé (MS). L’absence d’un régulateur propre au
régime constitue également une limite pour la bonne
gouvernance. Du côté du financement du dispositif, l’insuf-
fisance des fonds alloués, le non-respect du schéma légal
de gestion et les dépenses des ménages sont les principales
contraintes qui empêchent de garantir un accès fluide aux
soins et de fournir aux bénéficiaires des prestations médi-
cales gratuites dont ils ont besoin.
Cet article consiste à évaluer le montage financier du
Ramed en éclairant les paramètres clés qui le régissent
dans l’objectif de proposer une nouvelle configuration de
son financement.
860 Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
Pour ce faire, la première partie de l’article est consacrée
à situer le sujet dans son contexte à travers un aperçu
général sur le Ramed et à relater le schéma initial de son
financement. La deuxième partie présente l’état actuel de
la collecte des ressources et de l’allocation de ces dernières
en faisant référence au schéma initial. La troisième partie
propose une nouvelle configuration du montage financier
en précisant les principales clés de réussite permettant de
dépasser les contraintes du financement du Ramed et
de garantir sa pérennité.
Financement du Ramed : approche descriptive
Aperçu général sur le Ramed
Le Royaume a fait un choix stratégique en matière de
protection sociale en assurant à l’ensemble de sa popula-
tion une couverture médicale de base (CMB) de manière
progressive, et ce, à travers la création de deux régimes [2] :
l’Assurance maladie obligatoire de base (AMO), fondée sur
le principe contributif et sur celui de la mutualisation des
risques et destinée aux personnes solvables, et le Ramed,
fondé sur le principe de la solidarité nationale au profit de
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la population démunie en assurant la gratuité des presta-
tions médicales.
Le Ramed est basé sur un système déclaratif. Les
demandes des postulants sont soumises aux commis-
sions permanentes locales (CPL) créées par le décret
n° 2-08-177 de 2008 tel qu’il a été modifié et complété
(dénommé par la suite décret d’application), pour
­s’assurer des conditions requises et statuer sur l’éligibilité
des postulants [3]. Selon les déclarations de ces derniers,
la commission classe les éligibles pour une durée de trois
ans [4] en deux catégories : ceux en situation de pauvreté
ou en situation de vulnérabilité. Les deux catégories ont
les mêmes droits et obligations, exception faite pour les
personnes en situation de vulnérabilité (PSV) qui
­s’acquittent d’une contribution symbolique au moment du
retrait de la carte. L’accès aux soins de santé pour le béné-
ficiaire commence obligatoirement par le centre de santé
de rattachement et sera orienté, selon son état de sa santé,
vers le niveau adéquat dans la filière de soins selon l’offre
public de soins de santé, et ce, en présentant la carte
Ramed et le document qui réfère le patient. Il est à noter
que seuls les hôpitaux publics, les établissements publics
de santé et les services sanitaires relevant de l’État sont
concernés par le Ramed.
 Pour un financement pérenne du Régime d’assistance médicale au Maroc
Le financement du Ramed est assuré principalement par
l’État, les collectivités territoriales et les bénéficiaires
classés en situation de vulnérabilité. La gestion des
ressources est confiée à l’Agence nationale de l’assurance
maladie (Anam) qui tient son conseil d’administration
relatif au Ramed pour se prononcer sur la gestion des
ressources affectées au régime [2].
Soubassement juridique du financement du Ramed
L’article 126 de la loi n° 65-00 stipule que la contribution
de l’État soit inscrite annuellement dans la loi de finances,
et que celle des collectivités territoriales soit inscrite
annuellement dans leurs propres budgets [2].
Conformément à l’article 25 du décret d’application,
l’Anam collecte la contribution partielle annuelle des béné-
ficiaires reconnues en situation de vulnérabilité fixée à
120 dirhams par personne dans la limite d’un plafond de
600 dirhams par ménage. Elle procède au virement des
contributions collectées au compte d’affectation spéciale
intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale » [3].
La commune, en tant que collectivité territoriale,
contribue à raison de 40 dirhams par bénéficiaire en situa-
tion de pauvreté, considérés comme participation à la prise
en charge de la gratuité des soins. Elle procède chaque
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année au virement de sa contribution au compte d’affecta-
tion spéciale sur la base d’une situation établie par l’Anam
faisant ressortir l’estimation des personnes potentielle-
ment éligibles au Ramed en situation de pauvreté [3].
Montage financier
Avant de mettre en œuvre l’expérience test du Ramed en
2008, une étude actuarielle a été réalisée en 2006 afin
­d’estimer les effectifs attendus et les ressources nécessaires
au Ramed. L’étude a estimé un effectif de 8,5 millions de
personnes réparti entre 45 % en situation de pauvreté et
55 % en situation de vulnérabilité, et un financement
annuel relatif aux prestations médicales de l’ordre de
2,7  milliards de dirhams  [5,  6], et ce, sans compter les
charges des ressources humaines ainsi que le coût des soins
de santé de base qui sont fournis gratuitement pour tous
par les centres de soins de rattachement. Ce qui donne une
consommation médicale annuelle moyenne de 317 dirhams
par personne. En ajoutant les frais de gestion du régime, le
budget global a été estimé à 3 milliards de dirhams, ce qui
représente un coût moyen annuel par personne de l’ordre
de 352 dirhams.
Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
Tableau I : Montage du financement prévu pour le Ramed (Maroc)
Financement prévu
%
en millions de dirhams
État 2 270 75
Communes 160 6
PSV* 570 19
Total 3 000 100
*PSV : personnes en situation de vulnérabilité.
Partant de ce qui précède, et tenant compte des disposi-
tions réglementaires, le financement du Ramed se répartit
de la manière suivante :
•• la contribution annuelle des communes s’élève à 40 dirhams
par personne bénéficiaire classée en situation de pauvreté ;
•• la contribution des personnes bénéficiaires classées en
situation de vulnérabilité est de 120 dirhams, avec un
plafond de 600 dirhams par ménage ;
•• le reste du financement est supporté par l’État.
Le tableau I illustre le montage financier initial arrêté
avant le démarrage du Ramed.
Financement du Ramed :
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entre contraintes juridiques
et insuffisance de fonds mobilisés
Ressources mobilisées
La collecte des contributions financières se fait auprès
des trois principaux acteurs.
L’État
La contribution de l’État est assurée par le Fonds d’appui
à la cohésion sociale (Facs) créé par la loi de finances
de 2012 [7]. Ledit fonds finance le Ramed en plus d’autres
programmes sociaux. Le montant accordé au Ramed n’est
identifié qu’après publication de la loi des finances au
Bulletin officiel, et aucun critère n’est communiqué sur le
fondement de la répartition du fonds. De ce fait, la contri-
bution de l’État n’est pas individualisée dans la loi de
finances conformément à l’article 126 de la loi n° 65-00 [2].
Cette contribution s’élève à un montant global de
4,8  milliards de dirhams couvrant les années  2014  [8],
2015 [9], 2016 [10] et 2017 [11], ce qui représente 52 %
des dépenses du Facs. Durant cette période, ce montant a
861
 A. Moustatraf, J. Taoufik
été versé directement aux prestataires de soins sans passer
par l’Anam selon la répartition suivante : MS (47 %), centre
hospitalier universitaire (CHU) (51 %) et Anam (2 %),
sachant que le ministère de l’Intérieur (MI) reçoit une subven-
tion en dehors du Facs. Selon le MS à travers ses différents
rapports diffusés, les montants accordés aux prestataires de
soins ne couvrent ni les besoins ni les prestations facturées
dans le cadre du régime. Ils ne couvrent que la moitié de la
facturation établie par les prestataires de soins, étant donné
que cette facturation elle-même n’est pas exhaustive. La
contribution de l’État ne suit ni la logique de moyens ni celle
de résultats, et ne prend en considération ni l’apport des
collectivités territoriales ni celui des PSV, d’autant que l’État
doit assurer le manque pouvant être généré par une insuffi-
sance ou une collecte partielle des autres resssources.
Contributions des collectivités territoriales
Il convient de rappeler que la constitution marocaine
dispose que : les collectivités territoriales sont les régions,
les provinces et les communes. Selon l’article 125 de la loi
n° 65-00 [2], les collectivités territoriales contribuent au
financement du régime. Le décret d’application s’est contenté
de limiter aux communes rurales et urbaines la contribution
au financement du Ramed. Ce choix est confronté à une
contrainte majeure. Plusieurs communes rencontrent des
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difficultés pour s’acquitter de leurs contributions annuelles.
Certes, les communes n’ont pas les mêmes ressources, mais
le dilemme auquel elles sont confrontées est que celles abri-
tant le plus de pauvres, et ayant donc des montants impor-
tants à payer, sont généralement des communes sans
ressources et fonctionnant majoritairement grâce à des
subventions de l’État. Par contre, les communes ayant des
recettes propres importantes abritent relativement moins de
pauvres. D’autre part, certaines communes n’arrivent pas à
s’acquitter de leurs contributions, le trésorier communal
refusant de les verser au compte spécial de la pharmacie
centrale puisqu’il considère l’Anam comme gestionnaire des
ressources selon la loi n° 65-00 [2].
Tableau II : Écarts entre les fonds mobilisés et le financement prévu pour le Ramed (Maroc)
Financement mobilisé
en millions de dirhams
État 1 170
Communes 108
PSV* 0 570
Total 1 278
*PSV : personnes en situation de vulnérabilité.
862 Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
En l’absence d’un mécanisme permettant le suivi et
l­ ’évaluation de collecte des contributions, la situation reste
ambiguë. Selon le MS, le montant collecté pour la
période 2012-2017 s’élève à 505 millions de dirhams ne
dépassant pas 50 % du montant dû fixé à plus de 1,2 milliard
de dirhams. Le manque d’actions permettant l’appui et
­l’accompagnement des communes a affaibli leurs engage-
ments vis-à-vis du financement du régime.
Contribution des bénéficiaires en situation de vulnérabilité
L’Anam procède à la collecte des contributions des PSVce
qui représente un cumul de 150 millions de dirhams
jusqu’au 31  décembre 2017  [12, 13]. Selon le décret
­d’application, l’Anam doit verser ces fonds au compte
spécial de la pharmacie centrale sans pouvoir le faire à ce
jour puisqu’elle est le gestionnaire de ses ressources.
Le tableau  II présente l’écart entre les financements
mobilisé et prévu. Or, même le financement prévu est
devenu obsolète avec les données réalisées, à savoir :
•• 11,2  millions de personnes immatriculées, dont 7,1
disposent de cartes actives [12, 13] ;
•• 90 % sont en situation de pauvreté et 10 % en situation
de vulnérabilité [12, 13], dépassant largement les prévi-
sions, respectivement de 36 % et 64 % selon l’étude
actuarielle actualisée en 2013 ;
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•• parmi 710 000 PSV, seulement 213 000 (30 %) ont retiré
leurs cartes [12, 13] ;
•• l’actualisation de l’étude actuarielle en 2013 a donné un
renchérissement de la consommation médicale annuelle
moyenne par personne en passant de 317 à 617 dirhams,
enregistrant ainsi une augmentation de 94 %.
Dépenses directes des bénéficiaires
Puisque le Ramed permet de bénéficier de soins médi-
caux réalisés uniquement dans le secteur public, ce dernier
ne peut pas assurer tout le panier de soins prévu. Les béné-
ficiaires ont payé de leurs poches pour se faire soigner.
Financement prévu
Écarts
en millions de dirhams
2 270 1 100
160 – 52
– 570
3 000 – 1 722
 Pour un financement pérenne du Régime d’assistance médicale au Maroc
Tableau III : Écarts entre le financement mobilisé et le besoin en financement pour le Ramed (Maroc)
Financement mobilisé
en millions de dirhams
État 1 170
Communes 108
PSV* 0 25
Total 1 278
*PSV : personnes en situation de vulnérabilité.
Selon le rapport 2015 relatif aux comptes nationaux de la
santé [12], les dépenses directes en santé en 2013 pour les
bénéficiaires du Ramed s’élèvent à 4,58  milliards de
dirhams, soit une dépense moyenne de 757 dirhams par
personne (contre 543  dirhams par personne ayant une
assurance maladie et 1066 dirhams par personne ne dispo-
sant d’aucune couverture médicale). Cette dépense repré-
sente 16,7 % de la dépense directe des ménages.
En conclusion, et après réajustement du financement
prévu selon les données disponibles, le besoin en finance-
ment s’élève à 4,37  milliards de dirhams. Le tableau  III
présente l’écart entre le financement mobilisé et le besoin
en financement.
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Allocation des ressources
En l’absence de chiffres détaillés sur lesdites subventions,
l’analyse qui suit se limite au financement accordé par le
Facs.
Ministère de la Santé et CHU
Le MS récupère la contribution de l’État et celles des
communes par le biais de son compte spécial de la phar-
macie centrale. Ce compte sert à l’achat des médicaments
distribués à tous les hôpitaux publics (HP) du Royaume
ainsi qu’aux centres de soins de rattachement. Les médica-
ments sont administrés à tous les patients qui fréquentent
l’hôpital, peu importe leur statut, qu’il s’agise d’un assuré
de l’AMO, d’un bénéficiaire du Ramed ou autre. Il importe
de signaler à cet égard que plus des deux tiers des patients
se rendant à l’hôpital sont des bénéficiaires du Ramed. Au
niveau des centres de soins de rattachement, les presta-
tions sont gratuites pour toute la population. Ainsi, les
fonds alloués aux prestataires publics dans le cadre du
Ramed ne font pas l’objet de conventionnement spécifique
entre le ministère de l’Économie et des Finances (MEF) et
le MS. En plus des ressources provenant du Facs, le MEF
Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
Besoin en financement
Écarts
en millions de dirhams
4 089 2 919
256 – 148
– 25
4 370 – 3 092
évoque également d’autres sources implicites de finance-
ment au profit du Ramed : les subventions d’équilibre et
celles de fonctionnement. Les subventions d’équilibre sont
accordées aux HP et CHU pour faire face aux prestations
médicales fournies gratuitement aux porteurs de certificat
d’indigence avant la mise en œuvre du Ramed. Ces subven-
tions, qui sont toujours maintenues, ne font pas partie du
financement assuré par le Facs. Quant aux subventions de
fonctionnement, le MS contribue également, dans le cadre
du budget général de l’État, à subventionner les HP en tant
que services d’État gérés de manière autonome sous sa
tutelle. Il s’agit de subventions accordées à tous les HP sans
possibilité d’identifier la part du Ramed dans leurs budgets.
Afin de suivre la traçabilité des fonds alloués, la plupart
des HP sont dotés d’un système d’information qui permet
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la facturation des actes dispensés. Or, d’une part, la factu-
ration reste partielle, principalement à cause d’un manque
de ressources humaines [6] et la fermeture des bureaux du
Service d ­ ’accueil et d’admission chargé de la facturation
après 16 h 30, les HP ne disposant pas d’une comptabilité
analytique pouvant aider à la traçabilité de fonds. Cette
situation ne permet pas d’identifier réellement les dépenses
liées au Ramed. D’autre part, les fonds alloués aux HP ne
sont pas proportionnels aux montants facturés dans le
cadre du Ramed, ce qui décourage les gestionnaires des HP
d’améliorer la facturation.
Par rapport aux CHU, ces fonds suivent la même logique
que les HP à ceci près que ceux alloués aux CHU dans le
cadre du Ramed sont récupérés directement du MEF sans
passer par le MS puisque ce sont des établissements publics
dotés de la personnalité morale et d’une autonomie
financière.
Ministère de l’Intérieur
Le MI ne reçoit pas de montants propres au Ramed, mais
une augmentation de ses rubriques budgétaires, en dehors du
Facs, est accordée chaque année par la loi des finances pour
faire face aux besoins liés au processus de ciblage et
863
 A. Moustatraf, J. Taoufik
d’identification des éligibles, notamment pour l’achat du
matériel et mobilier de bureau. Aucun chiffre sur les montants
accordés spécialement pour le Ramed n’est diffusé.
Agence nationale de l’assurance maladie
Chaque année, le MEF accorde, via le Facs, une subvention
à l’Anam d’un montant qui varie entre 15 et 25 millions
de dirhams (une moyenne annuelle de 20 millions de
dirhams) [12, 13] pour couvrir essentiellement les charges
liées à l’immatriculation des bénéficiaires et la délivrance
des cartes Ramed et la réalisation des études confiées à
l’Anam par son conseil d’administration. Une comptabilité
propre au Ramed a été mise en place pour assurer la traça-
bilité et la transparence conformément à la réglementation
en vigueur. Nous rappelons que les montants collectés par
l’Anam auprès des PSV sont déposés dans un compte à part
et ne sont jamais décaissés [13]. Afin de mobiliser les fonds
collectés, l’Anam a proposé aux membres de son conseil
d’administration en 2015 le financement de certains actes
médicaux au profit des bénéficiaires par le biais d’une
contractualisation avec les prestataires de soins, mais cette
proposition n’a pas abouti pour des contraintes procédu-
rales malgré l’accord des membres de ce conseil [13].
Gouvernance et pilotage
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Si le régime implique plusieurs acteurs, les rôles ne sont
pas bien clarifiés et ne sont pas répartis de manière cohé-
rente et efficace. L’Anam, en tant que gestionnaire des
ressources, est en marge de ses missions légales et son
conseil d’administration n’a de regard ni sur les ressources
ni sur les prestations fournies aux bénéficiaires. La gestion
est exercée conjointement entre le MEF et le MS. D’autre part,
l’Anam, régulateur de l’AMO et gestionnaire du Ramed, ne
peut être efficace dans ses deux missions. D’autre part, la
régulation du régime est insuffisante et éparpillée entre
plusieurs acteurs en l’absence d’un régulateur propre au
régime. La loi n° 65-00 [2] n’a pas traité la régulation du
Ramed de la même manière que l’AMO qui a été mise en
œuvre en  présence de trois acteurs : les prestataires de
soins1, les organismes gestionnaires2 et le régulateur (Anam).
Pour faire face aux contraintes rencontrées, de longues
discussions ont été entamées ces trois dernières années au
sein du Comité interministériel de pilotage de la réforme
1
Les prestataires de soins recouvrent les praticiens publics et privés,
les cliniques et les prestataires publics.
2
Les organismes gestionnaires incluent la Caisse nationale des orga-
nismes de prévoyance sociale (Cnops) et la Caisse nationale de la
­sécurité sociale (CNSS).
864 Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
de la CMB permettant ainsi au gouvernement marocain
d’apprécier la nécessité de mettre en place un organe de
gestion propre au Ramed. Ce choix a été concrétisé par
la réunion, tenue en août 2016, d’un groupe de travail
composé des principaux acteurs impliqués au Ramed qui a
opté pour la création d’un organisme gestionnaire indépen-
dant dont la mise en œuvre sera progressive et l’attribution
de la régulation du Ramed à l’Anam. Ce qui a abouti à
inscrire cette action dans le plan d’action du MS couvrant
la période 2018-2025.
Principaux dysfonctionnements
Dysfonctionnements liés au financement
Par rapport aux fonds à mobiliser, le déficit est important
et s’élève à 3,092 milliards de dirhams, dont 94 % est à la
charge de l’État. La contribution de ce dernier ne suit pas
la logique des besoins mais elle dépend des fonds collectés
par le Facs. Qui plus est, elle ne tient pas compte des contri-
butions des communes et des PSV. Si l’État ne peut pas
assurer 94 % du financement du Ramed, et ce dans un
contexte marqué par de ressources limitées et une pression
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énorme sur les finances publiques, il est inconcevable de
laisser ce régime face à son propre destin. L’État ne peut
pas supporter seul le financement du régime, mais il doit
revoir son mode de financement pour permettre aux béné-
ficiaires un accès fluide et permanent avec dignité.
En ce qui concerne les communes, le déficit en contri­
butions s’élève à 140 millions de dirhams (115 au lieu des
255 millions de dirhams nécessaires). Or, même si ce montant
dû était atteint, il resterait très timide par rapport au finan-
cement global, sachant que l’État a fait beaucoup d’efforts en
matière de décentralisation pour les impliquer davantage
dans le développement économico-social. Certes, la loi
n° 65-00 [2] a voulu que les collectivités territoriales contri-
buent au financement du Ramed, or le décret d’application
a exclu les conseils régionaux et provinciaux et a gardé
uniquement les communes. Il se peut que le législateur ait
voulu ­impliquer toutes les collectivités territoriales dans
l’objectif de renforcer et diversifier les ressources et créer
une sorte de solidarité entre elles surtout qu’elles n’ont pas
ni les mêmes ressources, ni les mêmes capacités financières.
La nouvelle politique de décentralisation adoptée dernière-
ment par le Maroc confère aux régions des moyens finan-
ciers plus importants que ceux des communes. Si le choix de
la commune a été fait pour profiter de sa proximité avec les
 Pour un financement pérenne du Régime d’assistance médicale au Maroc
citoyens et de sa plus grande implication dans la lutte contre
la pauvreté, rien ne justifie ­l’exclusion des régions et des
provinces du financement du Ramed, surtout dans la mesure
où ces dernières peuvent assurer la solidarité entre les
communes relevant de leurs ressorts territoriaux. Cela va
permettre de corriger les écarts entre les communes en
matière de capacité financière à travers une péréquation.
Par rapport à la contribution des PSV, les fonds collectés,
représentant 30 % du montant dû, ne profitent pas au
financement du Ramed. D’une part, l’étude actuarielle mise
à jour en 2013 a tablé sur 64 % au lieu de 10 % actuelle-
ment du essentiellement aux insuffisances d’outils de
contrôle puisque les postulants déclarent le strict minimum
pour échapper à la contribution. Représentant 0,6 % du
financement global, la part du financement des PSV ne peut
pas apporter grand-chose à celui du Ramed. D’autre part,
la collecte de cette contribution a un coût, ce qui remet en
cause même l’opportunité de garder cette contribution. De
plus, elle constitue un handicap à l’accès aux soins puisque
cinq cent mille bénéficiaires n’ont pas pu retirer leurs
cartes et donc se retrouvent sans couverture. Tenant
compte de cette situation, la question de l’utilité même de
la contribution des PSV est remise en cause.
Dysfonctionnements liés à la gestion et la gouvernance
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La gestion des ressources est assurée conjointement par
le MS et le MEF, ce qui n’a pas permis de séparer la gestion
des ressources et la prestation de soins. Les deux fonctions
doivent être exécutées selon les principes de l’assurance
sociale qui impose leurs séparations afin de garantir la
bonne gouvernance. D’autre part, les fonds alloués aux HP
et aux CHU dans le cadre du Ramed sont injectés dans leurs
budgets sans avoir une comptabilité propre au Ramed. Et
devant l’insuffisance des fonds alloués, ils se débrouillent
pour satisfaire partiellement les besoins du Ramed. La
gestion actuelle des fonds du Ramed manque de traçabilité
et de transparence, rendant difficile l’identification des
ressources et des dépenses. Cette situation a lieu en l’absence
d’un acteur indépendant pouvant gérer les ressources. La
décision prise en 2016 de créer un organe de gestion paraît
coûteuse, mais elle représente une solution très rentable à
moyen et long termes. Or, le retard qu’enregistre la mise en
circuit d’un projet de loi y afférent est très pénalisant pour
la pérennité du régime et crée un attentisme chez les
acteurs. Des propositions de projet de loi de la part de
certains groupes parlementaires ont fait l’objet de discussion
au parlement en présence du ministre de la santé mais elles
n’ont pas pu aboutir à un projet de loi convenu.
Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
Limites des résultats obtenus
Sans pour autant impacter les résultats obtenus, il est
essentiel de souligner certaines limites de cette évaluation.
Premièrement, si le Ramed a pu immatriculer 11,2 millions
de personnes, seuls les titulaires des cartes actives ont été
comptabilisées pour estimer le besoin en financement,
alors qu’on ne sait ni si les titulaires des cartes expirées
vont renouveler leur éligibilité ni quand ils vont le faire le
cas échéant. Deuxièmement, la consommation médicale
moyenne annuelle par personne a été estimée en 2013
suite à l’actualisation de l’étude actuarielle, réalisée
en 2006. Cette étude a été basée essentiellement sur la
moyenne de la consommation effective dans quatre hôpi-
taux publics pour une période donnée. Or l’enregistrement
des actes médicaux par les hôpitaux publics n’est pas
exhaustif, ce qui présente une limite vis-à-vis de l’esti­
mation de ladite consommation médicale ainsi que de celle
de son besoin en financement. Troisièmement, le nombre
de PSV représente aujourd’hui 10 % sachant que toutes les
études réalisées par les instances étatiques nationales
évoquent des pourcentages dépassant 60 %, ce qui va
impacter le besoin de financement du Ramed en préconisant
un système de contrôle rigoureux des déclarations des postu-
lants. Quatrièmement, en l’absence de données détaillées sur
lesdites subventions accordées aux prestataires de soins,
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nous nous sommes limités aux fonds accordés par le Facs.
Cinquièmement, il n’a pas été tenu compte des dépenses des
ménages relevant du Ramed en 2013, puisque la population
cible n’a été atteinte qu’à partir de 2016. Par ailleurs, aucune
mesure de régulation n’a été prise ni pour maîtriser ces
dépenses ni pour l’identification des bénéficiaires immatri-
culés en masse suite à un effet d’appel à la consommation
médicale que les HP et CHP n’ont pas pu suivre.
Recommandations
Accès aux soins
Si le Ramed a opté pour le passage obligatoire des patients
par les centres de soins de rattachement, le MS doit doter
ces centres du minimum que doit exiger le panier de soins
primaires. Plus encore, il doit définir un paquet minimum
généralisé de l’offre de soins comme base de référence à
chaque niveau de la filière de soins. Ce paquet doit faire
l’objet d’un engagement ferme du MS ainsi que des mana-
gers des HP et CHU, sachant que la réglementation permet
865
 A. Moustatraf, J. Taoufik
l’achat de prestations indisponibles. Pour assurer l’effica-
cité de la filière de soins, il est indispensable de permettre
aux médecins traitants d’avoir des informations souvent
actualisées sur les soins disponibles.
Régulation de la demande
La gratuité d’une prestation médicale comme c’est le cas
du Ramed génère souvent une consommation abusive et
des difficultés financières pour faire face aux besoins
et garantir la couverture universelle. L’amélioration de cette
dernière nécessite des changements adéquats pour avoir
un financement pérenne de la santé et la couverture médi-
cale  [15]. L’instauration d’un ticket modérateur dans le
cadre du Ramed comme outil de régulation de la demande
est très recommandée. C’est un choix qui apportera un
financement supplémentaire mais surtout qui va permettre
de freiner la consommation excessive. Il ne doit pas consti-
tuer un handicap pour l’accès aux soins. Il faut pour cela
­l’instaurer tout en prenant les précautions nécessaires pour
se prémunir contre des effets pervers puisque le Ramed
cible une population pauvre et vulnérable. Le panier des
soins du Ramed peut être réparti selon trois groupes homo-
gènes : le premier bénéficie de la gratuité, voire d’une
contribution symbolique, le deuxième prévoit des forfaits
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plafonnés par personne alors que le troisième doit suivre
la logique de la contribution proportionnelle à son coût,
sans que cela dépasse un seuil supportable par le
bénéficiaire.
Sources et viabilité de financement
En plus de la possibilité de chercher d’autres sources de
financement, une révision de la contribution de l’État et des
collectivités territoriales reste indispensable.
Après avoir identifié le financement du Ramed, la contri-
bution de l’État doit être revue de manière à assurer les
besoins de la population, en imposant aux HP et CHU
d’avoir une comptabilité analytique et tracer les fonds
propres au Ramed. L’État doit être le garant de l’ensemble
du financement du régime en assurant un suivi permanent
de différentes ressources collectées. Les subventions des
HP et CHU doivent être clarifiées et justifiées pour plus de
transparence et de rationalisation.
Par rapport aux collectivités territoriales, les régions et
les provinces doivent s’impliquer davantage dans le finan-
cement du régime. La contribution des collectivités territo-
riales au financement du Ramed doit être substantielle (au
866 Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
moins le tiers du total du financement). Or actuellement,
les 40 dirhams par personne versés par les communes ne
constituent que 6,5 % des besoins de financement. Avec
la participation solidaire de toutes les catégories des
collectivités territoriales, le montant global de la contri-
bution sera très consistant, et ce, sans impacter leurs
capacités financières. La plus grande part de la contribu-
tion doit être assurée par la région (50 %), suivie de la
province (30 %) afin de soulager les communes (20 %),
surtout celles qui n’ont pas de ressources propres suffi-
santes. La solidarité entre les communes de la même
région doit être établie. Cette orientation pourra éventuel-
lement contribuer à l’amélio­ration du ciblage de la
­population éligible et renforcer la responsabilité des
conseils locaux et des élus à travers la promotion de toute
action visant la lutte contre la pauvreté. Partant d’une
contribution de 250 dirhams par personne bénéficiaire,
la contribution des collectivités territoriales atteindrait
1,77 milliard de dirhams.
Le financement pourra évoluer au fil du temps, en opti-
misant la consommation médicale, d’une part, et en mode-
lant le ticket modérateur selon les prestations les plus
consommées, d’autre part. En ce sens, nous proposons pour
les prestations qui enregistrent une grande consommation :
20 dirhams pour les explorations externes (une moyenne
de 2,6 millions de prestations) et 15 dirhams pour les
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consultations spécialisées externes (une moyenne de
870 000  prestations), l’apport de financement pouvant
atteindre 65 millions de dirhams. Le montant, soit 1,5 %
par rapport au financement global paraît dérisoire, mais il
va agir sur les dépenses à travers la réduction de la consom-
mation médicale. Partant de ce qui précède, le tableau IV
propose un nouveau montage du financement du Ramed.
Enfin, dans le contexte actuel marqué par une pénurie de
ressources, il serait opportun de revoir la gratuité totale au
niveau des centres de soins de rattachement qui manquent
de médicaments et d’équipements et se trouvent souvent
incapables d’assurer les besoins de la population [6, 16]. La
gratuité peut être assurée uniquement aux bénéficiaires du
Ramed alors qu’une contribution financière de l’AMO
pourra renforcer l’offre de soins primaires et améliorer la
qualité de service rendu dans la perspective d’une auto-
nomie financière à moyen terme.
Gestion et pilotage
Il est indispensable de séparer la gestion et la prestation
de soins à travers la création d’un organisme gestion-
naire (OG) qui aura la tâche de gérer un effectif important
 Pour un financement pérenne du Régime d’assistance médicale au Maroc
Tableau IV : Nouvelle conception pour un financement pérenne du Ramed (Maroc)
Part des bénéficiaires
Financement
(Ticket modérateur)
Montant en millions de dirhams 65
Part en % 1,5
dépassant celui de l’AMO avec une charge importante de
travail. Cela nécessite des moyens humains et matériels
importants et des outils de suivi et de contrôle afin de
pouvoir rationaliser les ressources et maîtriser les dépenses.
Il est essentiel d’adopter un contrat-programme entre l’État
et l’OG et un suivi doit se faire périodiquement, à travers
le conseil d’administration de l’OG. Chaque année, l’OG doit
présenter son bilan et proposer un plan d’actions de (des)
l’année(s) suivante(s) en s’inscrivant dans la logique d’une
évaluation périodique des choix adoptés. Des études actua-
rielles en lien avec la consommation médicale et l’évolution
de l’effectif du Ramed sont des outils nécessaires afin
­d’anticiper et prendre les mesures qui s’imposent, notam-
ment pour éviter les déséquilibres de financement. Le
rôle  de l’État doit être renforcé pour assurer le suivi et
­l’évaluation et pour inciter les acteurs à s’aligner avec la
politique générale du pays et les accompagner à traduire
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les orientations du gouvernement en actions.
Il est clair que le régime a besoin d’outils efficaces pour
assurer son suivi et son pilotage. En ce sens, tous les acteurs
impliqués doivent développer un système d’information
intégré fiable et performant. Ce système doit permettre une
traçabilité de fonds alloués. Ledit système doit également
permettre l’authentification des bénéficiaires et la gestion
des droits au moment de l’accès aux soins à travers des
cartes intelligentes. La mise en place d’un tel système, peu
importe son coût, va permettre à court terme la traçabilité,
le contrôle et le suivi à travers des indicateurs liés à la
consommation médicale, la facturation, la population béné-
ficiaire de soins, etc.
Le service d’accueil et d’admission de l’hôpital se trou-
vant au cœur de cette action, doit être doté de ressources
humaines suffisantes et qualifiées. C’est l’interface de
­l’hôpital qui se charge de l’accueil des patients, de l’orien-
tation et de la facturation des actes fournies, et toute insa-
tisfaction chez les bénéficiaires entachera l’acceptabilité
sociale du régime et menacera sa pérennité. Une sorte
de motivation de ce service vital est indispensable pour
­l’amélioration des recettes de l’hôpital qui a un impact
direct sur le régime. Par ailleurs, il n’est pas question
­d’améliorer le fonctionnement du Ramed sans améliorer le
Santé publique  volume 30 / N° 6 - novembre-décembre 2018
Part des Collectivités
Part de l’État Total
Territoriales
1 775 2 333 4 370
40,6 58,9 100
management hospitalier. Renforcer les capacités des
responsables et des professionnels de la santé est la clé de
réussite non seulement pour le Ramed mais pour tout le
système de santé au Maroc.
Conclusion
Si le Ramed est conçu pour garantir la gratuité des pres-
tations médicales, le bénéficiaire rencontre des difficultés
pour l’accès aux soins et doit se débrouiller pour se soigner
en l­ ’absence de certaines prestations ou médicaments dont
il a besoin. Certains bénéficiaires sont obligés de parcourir
de longues distances pour bénéficier d’une prestation
censée être disponible à proximité. Certes, en l’absence de
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ressources suffisantes, la prise en charge des bénéficiaires
dans le cadre du Ramed se dégrade de plus en plus. Cette
situation a généré un mécontentement chez un bon nombre
de bénéficiaires se manifestant par des difficultés géogra-
phiques à accéder aux soins, des délais de prise de rendez-
vous qui dépassent parfois plusieurs mois, l’indisponibilité
de certaines prestations, un encombrement de la file de
bénéficiaires référés aux CHU pour demander des presta-
tions médicales basiques censées être disponibles au
niveau des HP. Et ce, sans oublier les efforts fournis par les
prestataires de soins qui se débrouillent avec les moyens
disponibles pour satisfaire des besoins de plus en plus
nombreux, et parfois au détriment de la qualité de service.
Cette situation a généré des confrontations quotidiennes
parfois agressives entre les bénéficiaires et les gestion-
naires ainsi que les professionnels de santé qui se sentent
gênés pour accomplir leurs missions. Une telle situation
entache la crédibilité des HP et CHU et peut remettre en
cause le régime à moyen terme. Dans ce contexte, les
pouvoirs publics doivent absolument ouvrir un débat
responsable pour discuter profondément les probléma-
tiques rencontrées afin de trouver des pistes de redresse-
ment pouvant assurer la pérennité du régime. Peu importe
les mesures prises pour résoudre la problématique du
867
 A. Moustatraf, J. Taoufik
financement, il est indispensable de gérer les ressources du
régime selon les principes de l’assurance sociale et dans le
respect des principes de la bonne gouvernance qui imposent
la création d’une structure indépendante de gestion et la
mise en place de la régulation du Ramed à l’instar de l’AMO.
Aucun conflit d’intérêts déclaré
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