HISTORIA CLINICA PSICO-ONCOLÓGICA

1. FICHA DE IDENTIFICACION N° EXPEDIENTE___________

NOMBRE ____ EDAD____

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO _____

SEXO ____ ESTADO CIVIL ____ ___ RELIGION

ESCOLARIDAD _ _ OCUPACION ______ ___ TELEFONO

DOMICILIO _______

FAMILIAR RESPONSABLE ____

FECHA DE ELABORACION ________

FUENTE DE INFORMACION 1) DIRECTA 2) INDIRECTA 3) AMBAS

MOTIVO DE CONSULTA
( problema principal que motiva la consulta)

PADECIMIENTO ACTUAL
(Fecha de inicio, forma de inicio, factor desencadenante, evolución, tratamientos recibidos, tolerancia a los tratamientos, efectos secundarios indeseables
y estado actual)

.
V. HISTORIA FAMILIAR (usar familiograma)
(Número de integrantes, lugar y rol que ocupa el paciente dentro de la familia, relación entre los integrantes de la familia)
CONSTELACIÓN (Individuos importantes y afectivamente cercanos para el paciente)
VI. PSICOBIOGRAFIA
a) Embarazo, parto, desarrollo psicomotriz. 2) Escolaridad, edad de inicio, rendimiento, máximo grado. 3) Vida laboral, inicio desempeño progreso,
relaciones interpersonales. 4) Vida sexual, primera información, IVSA, experiencias, preferencia. 5) Vida conyugal, relaciones con la familia. 6) Interacción
social: interés recreaciones

s. cefálico

sedest.

gateo
,
Bipedestación

deamb

balbuceo

primeras palabras

primeras frases

control de
esfínteres
VII EXAMEN MENTAL
a) Habitus exterior b) Funciones mentales superiores c) Sensopercepción d) Conciencia y memoria e) Orientación g) Atención e) Comprensión y
asociación de ideas f) Juicio y afecto g) Funciones cognitivas

VIII ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Antecedentes importantes para el padecimiento actual
IX ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y NO PATOLOGICOS
a) Patología específica b) Toxicomanías c) Clase socioeconómica d) Higiene e) Habitación f) Alimentación

XIII IMPRESIÓN DIAGNOSTICA MÉDICA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA PSICOONCOLÓGICA

XIV PLAN TERAPEUTICO

A) Médico
B) Psicooncológico /Psicoterapéutico

XV PRONOSTICO
XVI NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORO