Introducción a la disfagia en personas con Trastornos del movimiento.

Lilian Toledo.

Antecedentes.
La disfagia es un síntoma frecuente en personas con trastornos del movimiento.
La enfermedad de Parkinson es el trastorno neurodegenerativo mas frecuente luego de la
enfermedad de Alzheimer.

El termino TM. Representa un grupo de alteraciones neurológicas basadas en características

clínicas más que ubicación anatómica.
Se definen como síndromes neurológicos en los que existe aumento o disminución de los
movimientos voluntarios y automáticos, que ni están relacionados con debilidad o
espasticidad.

Tipos de alteraciones.
Hipercinesia: Aumento del movimiento.
Disquinesia: Movimientos anormales.
Hipocinesia: Disminución.
Bradicinecia: Movimientos lentos.
Akinesia: Ausencia de movimiento.

Muchos de estos trastornos no va a afectar la deglución, esto dependerá del grupo muscular
que se vea afectado.

No degenerativas:
ACV.
TEC
TU
Otros.

Degenerativas.
Demencias
Trastornos del movimiento.
Curso variable.

Prevalencia de disfagia en trastornos neurológicos.

 ACV: 65% En etapa aguda.
 TEC: 25% a 61%
 Demencia Alzheimer: 32% a 84%
 Demencia frontotemporal: 30%
 Enfermedad de Parkinson: 50% a 63%
 PSP: 16% a 83%
 OPCA: 44% a 75%
  Enfermedad de Huntington: 100%
 Esclerosis múltiple: 34%
 ELA: 100%

Enfermedad de Parkinson.
Síndrome clínico que puede tener diversas causas.
Parkinson idiopático es el más común.

El bajo diagnostico en etapas iniciales puede estar explicado por:

Estrategias compensatorias
Alteraciones sensoriales
Deterioro cognitivo
Aceptación envejecimiento

La disfagia esta presente en al menos 1/3 de los sujetos con EP que viven en la comunidad.
Cuando se incluye a personas institucionalizadas aumenta a 4 de cada 5.
El Parkinson va muy relacionado con la edad, va aumentando la probabilidad de presentarlo
a medida que se es más viejo.

Contexto nacional.
Se describe la presencia de disartria hipocinética, disfagia y TCC.
Se garantizan 5-10 sesiones anuales, dependiendo de grado de severidad.
Guía clínica Auge enfermedad de Parkinson.

Se recomienza un abordaje interdisciplinario para pesquisa y prevención de neumonía por

aspiración.
Se recomienda el abordaje de los trastornos de deglución en personas con EP a través de
un equipo multidisciplinario.

¿Qué pasa con los demás trastornos del movimiento?

www.distinia.cl
www.minsal.cl Ley Ricarte Soto.
www.huntungton.cl
www.parkinson.cl
www.ataxchile.cl
www.tourettechile.cl
 Características deglutorias en el adulto mayor.
Rodrigo Tobar.

La deglución es una actividad compleja sensorio-motora y coordinación de múltiples

estructuras.
Todos estos componentes funcionales, sin embargo, que son necesarios para que una
deglución normal ocurra, poseen características propias, en directa relación con los cambios
anatómicos y fisiológicos que ocurren durante el proceso de envejecimiento.

Se presenta un video de un adulto mayor que esta deglutiendo VFC, y pareciese que tuviese
una disfagia, pero es un adulto mayor con alteraciones deglutorias producto de la edad.

Características fisiológicas de la etapa oral de la deglución en el AM.

La contracción de la base de la lengua va a ayudar a la contracción de la faringe durante la

deglución.
Mientras más grande es el bolo, realizo mas contracción de la base posterior de la lengua,
por ende se acorta mas la lengua.

Eficacia se ve alterada cuando el movimiento del hioides vertical esta alterado. La apertura
del efinter cricofarinfeo inferior se abre cuando el hioides se eleva.

Cambios sensoriales en la deglución oral.

Cambios a nivel del gusto, aroma y sensación oral.
Existen cambios en la percepción del gusto, aroma y sensación somatica oral en el AM sano.
Si es grueso, duro o blando.
Algunos de estos cambios podrían ser responsables de varios de los cambios observados en
la población mayor.
Si bien no se ha estudiado extensivamente la correlación entre la reducción de las
habilidades quimio-sensoriales con el envejecimiento de la deglución, esta perdida si afecta
la condición de salud general, calidad de vida, nivel de placer durante comidas, selección
nutricional, entre otros.

Gusto.
La población AM demuestra una reducción en la sensibilidad para la mayoría de los sabores,
incluyendo el ácido, dulce, amargo, salado y aminoácido.
Condición considerada como menor en el AM libres de condiciones médicas o uso de
medicamentos (no siendo aparentemente una condición primaria).
Sin embargo, puede ser importante, incluso ante un mínimo consumo de medicamentos.
Mientras mas medicamentos ingiero, mas se ve alterado el gusto.
La percepción de los sabores (en su amplio espectro) es menos intensa que en los jóvenes.
Aroma.
Muchas veces la alteración asociada a un sabor, esta coordinada por la incapacidad para
olerlo.
Cambio mas significativo durante el envejecimiento que los cambios en el gusto.
Los umbrales en el AM sanos se describen entre 2 a 15 veces mas altos que en jóvenes.
El reconocimiento de los aromas también resulta un desafío para la población a los 80 años
un 75% reporta dificultades significativas, incluso confunden aromas pocos comunes.

Sensación Somática.
Aumento significativo en el umbral de detección, mientras mas grande es el bolo mas lo
identifica, si es pequeño se dificulta la detección.
Acompañado de una disminución en la sensación lingual.
Sin embargo, el aumento de la estimulación lingual, mejora la respuesta sensorial.
Estudios mas recientes, no pesquisaron diferencias significativas a nivel de propiocepción o
sensación termal o somestéstica.

Masticación. Etapa oral.

Cambios en la mecánica masticatoria.

El desempeño masticatorio se encuentra relativamente conservado en el AM.
Se ha observado que requieren de un mayor número de golpes masticatorios y tiempo para
la preparación para la preparación del bolo.

Producción de saliva.
Cambios estructurales en las glándulas salivales, con aumento de los tejidos grasos y
fibrovascular, con una reducción del acino, con una reducción del parénquima glandular. Es
decir aumenta el tejido graso.
Existen resultados contradictorios en relación al flujo salival en el AM sano, encontrando
algunos de ellos una disminución relacionada con la edad, especialmente cuando esta es
levemente o no estimulada.

Contribución facial, lingual y oral.

 Se reconoce que el envejecimiento está acompañado de una atrofia y reducción de
las fibras musculares y tono.
 Existen cambios importantes en la presión lingual, la cual si bien en su componente
máximo no declina significativamente con la edad, si existe una declinación
significativa de la presión lingual isométrica.
 Se propone que existen una capacidad de reserva en la fuerza lingual en a población
joven, la cual declinaría en los adultos mayores.
 Lo cual generaría cambios asociados al requerimiento de mayores tiempos para
generar presión isométrica, especialmente importante para la ingesta.

Sincronización temporal de los eventos.

  Son escaso los estudios en relación a la sincronización temporal de los evtnso que
ocurren en la etapa oral.
 Se describe un leve incremento en el tiempo de transito oral en el AM,
aproximadamente 200-300 ms.
 Enlentecimiento en la activación de la respuesta motora orofaringea (reflejo).

Cambia la presión lingual:

 Dificultad en la faringe, por apertura el efinter y contracción de la faringe en si
misma.

Fisiología de la etapa faríngea de la deglución. Tendra alteraciones que provienen de la

etapa oral, como también propias de la faríngea.

La evidencia sobre los cambios faríngeos proviene de diferentes fuentes y refleja una amplia
variedad de herramientas de investigación. FEES, VFC, entre otras.

La distancia entre la mandíbula y el hioides no demuestra mayores cambios.

La evidencia sugiere que la faringe se vuelve mas larga y dilatada con la edad, y
posiblemente mas vulnerable.

Desplazamiento.
Se observa que la aproximación entre la laringe y el hioides es mayor en AM, mecanismo
de compensación para acercar estas estructuras que están mas alejadas durante la
deglución, se tiene que acercar la laringe para que se presente la respuesta motora,
pensando en que tengo una laringe más larga y además pueda cerrarse la epiglotis.
Se describe además una disminución en la amplitud, velocidad y presión de la peristalsis
faríngea.

Características temporales.
El tiempo del transito del bolo y la coordinación entre el transito del bolo y los movimientos
deglutorios, han sido investigados con mayor presión estos últimos años.

El tiempo de transito faríngeo total se encuentra significativamente aumentado en AM

sanos.
No se observan diferencias por genero.
El movimiento del bolo en adultos jóvenes ocurre después de que la aducción cordal
máxima ocurre, se dice que en los AM esto podría ser posterior.
 Trastornos de la deglución en personas con enfermedad de Huntington.

Menos a 27 años normal.

27 a 36 años inestable.
Uno esperaría que esta enfermedad se presentaría entre los 35 y 55 años de edad, aunque
un 10% de las personas desarrollan síntomas antes de los 20 años de edad. (EH juvenil).

Características:
 psiquiátricas.
 Motoras.
 Cognitivas.

Psiquiátrico.
 Depresión
 Apatía, ansiedad, irritabilidad, impulsividad.
 Comportamiento obsesivo-compulsivo, alteraciones del sueño y aislamiento social.
 De vez en cuando también se observan ilusiones (o falsas creencias).
 Y alucinaciones, ver, oír o sentir algo realmente no existen.
 Ojo con la situación familiar: suicidios.

Trastornos Cognitivos.
Alteración progresiva de la capacidad cognitiva-previa 15 años al diagnóstico.
Comprensión, razonamiento, juicio y memoria.
Lentitud de pensamiento.
Dificultad para la concentración, la organización, la planificación, la toma de decisiones, la
capacidad para responder a preguntas.
Pródromatico: capacidad para reconocer emociones en los otros, expresiones faciales.

Evolución de la enfermedad.

 Estado inicial: la persona tiene diagnostico de EH y puede realizar todas sus tareas
tanto casa como en el trabajo, se ve desde lo funcional.
 Estadio intermedio inicial: la persona puede realizar su trabajo pero con menor
capacidad, puede seguir haciendo frente a las tareas diarias pero con algunas
dificultades.
 Estadio intermedio tardío: la persona ya no puede realizar un trabajo remunerado
ni hacer frente a sus responsabilidades domésticas. Precisa supervisión o ayuda para
poder llevar su contabilidad diaria. Puede encontrar problemas para realizar otras
actividades diarias para las cuales solo requiere una pequeña ayuda.
 Estadio avanzado inicial: la persona es dependiente para sus actividades de la vida
diaria, pero puede seguir siendo atendida en casa por sus familiares o cuidadores
profesionales.
  Estadio avanzado: la persona requiere ayuda para sus actividades de la vida diaria y
normalmente se hacen necesarios cuidadores de enfermería profesionales.
 Clasificación: Dr. Ira Shoulson.

Trastornos de la alimentación.
Estamos ante un contexto donde hay un alto gasto calórico, porque estamos ante un
trastorno del movimiento, donde hay un exceso de movimiento, Se dice que estos usuarios
gastan lo que gasta un deportista de alto rendimiento por lo que se ven usuarios con bajo
peso, pero además tienen disfagia, es decir necesitan comer mucho, pero tienen riesgo al
momento de alimentarse.

Necesidades alimenticias.
 Gasto calórico
 Proteínas
 Acceso a modificaciones alimenticias.

Cuando yo le pido al otro modificaciones alimenticias, pido exigencias económicas.

Los mecanismos generales responsable de la desnutrición en pacientes con HD podría ser
multifactorial.
Mas complejo que la ingesta de energía-gasto.
La degeneración de las neuronas orexigenicas que susbtetizan neuropeptido, centro
estimulante del hambre hipotalámica.
Sugieren déficit metabólicos energéticos que conducen a la perdida generalizada de masa
corporal.
Subraya la asociación entre una mayor repetición de CAG numero y una mayor perdida de
peso.

Disfagia.
Retraso a nivel del reflejo de la deglución.
Residuos de alimentos solidos y derrames antes o después de la deglución en la mayoría de
los pacientes.
También se encontraron correlaciones significativas entre puntuación UHDRS total, la
puntuación de tos volitiva y la puntuación de la carga de la enfermedad de SWAL-QOL.

Las disminuciones en la actividad muscular submentoniano no fueron evidentes en

pacientes con HD.
Mas compromiso motor, mas alteraciones en la deglución.

Si tienen dificultad para masticar, manejo del alimento, vamos a cambiar la consistencia. En
un estudio personas que se alimentaban con papillas, puré presentaban irritabilidad,
porque siempre comían lo mismo. Se fue por ende cambiando la presentación de los
alimentos, para que así fuese mas gustoso.
La mayoría de las personas pueden mantenerse con alimentación oral a lo largo del curso
de la enfermedad.
En etapas avanzadas la perdida de coordinación de los músculos orales y faríngeos requerirá
alimentación lenta y cuidadosa.
Alimentos tipo puré, líquidos espesados para reducir la asfixia.
En algunos casos, las personas tienen hambre.

Esta es una enfermedad crónica que avanza hacia lo negativo. Es una persona que cada vez
va a presentar mas dificultades, por ende hay que realizar evaluaciones permanentes. Por
que uno tienen que estar presente en el transcurso de la enfermedad y situaciones.

Consecuencias.
 Asfixia
 Aspiración
 Desnutrición
 Deshidratación.
 Disminución de las actividades sociales.

Informar a la familia o cuidadores en buenas practicas de alimentación en personas con

disfagia y los riesgos.

Dar instrucciones especificas.

 Horario de colación o alimentos
 Posicionamiento
 Manejo de factores conductuales y ambientales
 Manejo en caso de asfixia.

Monitoreo regular a personas con EH.

 Peso
 Nutrición
 Hidratación
 Riesgo de aspiración.

Se recomienda pedirle a la familia los alimentos que comen, verlos tocarlos, para que cosas
realmente consume el usuario, cual es la silla que ocupa en la casa, tratar de simular lo mas
posible la hora de comer.

Higiene oral.
Reflejo mordida.
75% presenta mala higiene oral
71% no han recibido atención dental hace mas de un año.
Aspiración saliva-bacterias-aumento riesgo neumonía.
 Evaluación de trastornos de la deglución en personas con enfermedad de Parkinson y
otros trastornos de movimiento.

Miden la respiración por medio de la electromiografía durante la deglución.

En problemas con disfagia siempre ponemos atención desde muy temprano el mecanismo
de la tos.
Sabemos que la disfagia impacta negativamente en la calidad de vida de nuestros pacientes.
La disfagia afecta a muchas personas, sobre todo si tienen alguna afectación neurológica,
podrán presentar neumonías espirativas, sabiendo que es la primera causa de muerte.
Cuando alguien desarrolla una neumonía aspirativa el costo para la salid, incrementa
bastante. El costo de su estadía en el hospital incrementa. Por ende esto descata nuestro
trabajo.

Muestra un video de un pequeño que al tomar liquido, luego tose, mostrando que existe
una protección de la vía aérea.
Luego muestra un video de VFC de un paciente con Parkinson, donde presenta aspiraciones,
y el paciente nunca intenta toser para proteger la vía aérea, para despejar la vía respiratoria,
estas personas entonces presentan una alteración en la tos.

Pensemos que la protección de la vía aérea debe ser mas allá de la deglución. Debe haber
un cambio en la respiración al momento de deglutir, se dice que cuando se va a deglutir uno
realiza una espiración mas profunda, porque el cuerpo se esta preparando para el momento
de la deglución por si tiene que expulsar algo de la vía respiratoria.

Sabemos que existe un cierre glótico, para aumentar la presión sub-glótica.

Debemos entender como el cerebro maneja la tos y la deglución algo que es muy
complicado. Necesitamos prácticamente el funcionamiento del cerebro completo. Pero lo
estudiamos en pacientes específicos, y estudiamos porque la tos esta alterada. Se dice que
los nervios craneales que dan paso a la deglución serian los mismos que dan paso a la
producción de la tos. Para deglutir en el tallo cerebral hay neuronas que funcionan tanto
para la deglución como para la producción de la tos.

Por mucho tiempo pensamos que deglutir sucesivamente era algo automático, siendo que
es un control a nivel cortical.
Sabemos que una vez que una persona va a tragar va a volver a tragar aunque no sea
necesario, cuando estamos al dentista por ejemplo y no debemos tragar porque un tubo
absorbe nuestra saliva. Tenemos esta habilidad de poder regular esta habilidad, por en de
podemos enseñar a regular a nuestros pacientes esta habilidad.

EP, sabemos que es la enfermedad más prevalente. En hombres que en mujeres. Síntomas
clásicos.
Movimientos lentos bradiquinecia
Rigidez.
Inestabilidad postural.
Disfunción sexual.
Problemas de sueños
Problemas para regular la presión sanguínea.
Disfagia.

Sabemos que el circuito del control del ganglio basal falla.

Expresión de sorprendido, cara de inexpresión.

PSP. También tienen alteraciones a nivel del ganglio basal. Pero esta es más agresiva en
comparación a la EP.
Síndrome cortico basal. Son similares en relación a las expectativas de vida, en comparación
a la PSP.

Evaluación.
Entrevista. Registro medico.
Examen de mecanismo oral para identificar signos.
Evaluación instrumental.
Resultados centrados en el paciente, información a recopilar.

VFC ayuda nuestro tratamiento.

Un paciente con EP, tenia problemas para tragar, le dificultaba comer con sus colegas
abogados, debido a los factores ambientales y laborales estaba impedida. Entonces la
actividad y la participación son las que están afectadas en este caso. Pero si no realizamos
una entrevista con el paciente no habríamos sabido que los factores ambientales y
personales están afectando.
Sabemos que no podremos mejorar el cerebro de esta persona, por ende debemos
entrevistar y ver en que aspectos podemos contribuir a mejorar su calidad de vida.

Examen de mecanismo oral.

A veces le decimos que abra la boca, le pedimos ciertos movimientos, pero mas que es eso
es importante anotar que es lo que vemos en los trastornos del movimiento. Podemos ver
movimientos de estructuras que quizás el neurólogo no evidencio.

La evaluación instrumental, puede ser en lo único que pensamos y creemos que lo es todo.
Si bien nos puede dar información sobre la etiología, fisiopatología, síntomas y señales de
la deglución.
LA VFC puede ser la que nos de mayor información sobre la etapa mas importante, sobre la
coordinación, tiempo y fuerza. El problema es la exposición a la radiación, muchas clínicas
no tienen acceso a este examen. Algunos problemas de validez, pues no nos muestra el
momento de alimentación de un contexto natural, alimentarse en el hogar.
  Escala de penetración y aspiración (PA Scale, Rosenbek, 1996).
 VFSS-MBSImP.

 Rebecca Leonerd

En una persona con trastorno del movimiento no solo bastara con una evaluación
instrumental, porque además podrán presentar alteraciones sensoriales.

Fortaleza de la lengua.
No tiene sentido darle a todos este tipo de ejercicios. Solo en los casos que estén débiles.
Se realiza con el “iopy”. Se ingresa el triangulo de presión sobre la lengua y la paciente debe
presionarlo contra el paladar y se tiene una valoración de la fuerza de los músculos
linguales. Que tan fuerte es la presión lingual cuando esta tragando, porque esta es la que
nos importa. La fuerza lingual de cuando esta tragando. Deglución de saliva.

La pregunta es, que sucede con la tos.

La tos es muy importante, que en estos pacientes esta ausente.
 Tos voluntaria.
 Tos del reflejo.
A nosotros nos importan ambas. Siempre sugerimos a un paciente después que usted
degluta algún liquido debe toser. La tos de reflejo sería ideal que estuviese presente ante
alguna penetración se active.
Cuando leemos los artículos sobre la tos, hay distintos tipos de medidas. Con una mascarilla
podemos pedirle al paciente que tosa ver cuanto se mueve el tórax del paciente al momento
de la tos, el área motriz.
También podemos identificar cuanta cantidad de estimulo necesita una persona para que
pueda toser. Por medio de una mascarilla podemos hacer salir un estimulo como vapor, que
puede hacer toser al paciente.
También podemos pedirle al paciente que haga una tos voluntaria.

¿Qué es una tos normal?

El pinto máximo de la tos es importante para limpiar las vías respiratorias superiores.
Si las personas tienen una tos voluntaria débil se puede predecir que pueden tener
aspiraciones. Esto sucede en ACV.

EP. Se estudió la tos. En etapas tempranas tienen una tos voluntaria normal.
En cuanto a la tos refleja. Se les entregaba un estimulo, pero estos pacientes no sintieron
estos estímulos. La percepción del estimulo estaba alterada. Podríamos entonces pensar en
que tienen alguna alteración sensorial. Pues si sentimos este material podemos responder
en forma conforme.
La presencia de la tos refleja nos predice la seguridad del paciente a la hora de alimentarse.
Medidores de flujo. Digitales y análogos.
Nos entregan una medida de que tan fuerte es esa tos. Nos entrega un pic máximo. Esa cifra
puede predecir los resultados de la deglución. Debemos encontrar formas objetivas de
evaluar la tos, no solo a nivel perceptual, pues ya se sabe que no nos entrega mayor
información.

Los pacientes con trastornos del movimiento tienen alteraciones motoras y sensoriales.
Los pacientes con Parkinson tendrán mejor tos refleja que tos voluntaria pues no hay que
olvidar que tienen dificultades con los movimientos voluntarios, de coordinación.

Es necesario evaluar objetivar la evaluación de la tos, cuando se realiza una evaluación

clínica de la deglución al lado de la cama.
Cuando se le hace una evaluación instrumental de la deglución se les pregunta si están
percibiendo el estimulo de la evaluación. Hay pacientes que aspiran y se les pregunta cual
es tu necesidad de toser, y algunos dicen 5, y se les pregunta por que no tosen y ellos dicen
es que siento un cosquilleo que siempre esta presente, y ese cosquilleo o sensación es
producto que están aspirando. Entonces se les dice a los pacientes, entonces cada vez que
sientas ese cosquilleo debes toser. Lo que sucede es que ellos no sientes, porque tienen
una alteración sensorial, no debemos centrarnos en la alteración motriz.

Compensación.
Ayudas, como por ejemplo una muleta, que te puede ayudar para caminar, la cual puede
ser temporal, no tiene por que ser por siempre, en este caso para la deglución puede ayudar
al paciente a deglutir durante un tiempo. El mejor ejercicio para los pacientes es tragar.

Restaurativo o rehabilitación es donde apunta a mejorar la fisiología, requiere coordinación

de fuerza y resistencia el paciente debe participar en forma activa.

Enfoques de tratamiento sobre la deglución. Existen distintos tipos de tratamientos.

Ejercicios para tragar.

Evaluación completa general. Luego deciden si es el momento de intervenir, ahí pueden

abordar compensaciones o rehabilitaciones.
Compensaciones: Posturas, maniobras.

Modificación de la dieta. Estudio de logemann. 2008. Algunos usaban liquido espeso como
la miel, néctar y barbilla hacia abajo, esperando mejorar la deglución. Los pacientes con
mayor demencia no tuvieron mejora producto de la demencia.

Limpieza Oral. Para evitar neumonías por aspiración. Es bueno que los pacientes nos
muestren como ellos realizan su cuidado oral, de lo contrario para enseñarles. Se les sugiere
que lo realicen antes de comer, para poder eliminar el acumulo de bacterias, por si llegasen
a aspirar no aspiren además con las bacterias a diferencia de como lo realizamos todos y si
va a volver a comer nuevamente que se lave sus dientes y lengua muy importante.
Una persona que se le cambia la vía de alimentación de igual manera continuara aspirando,
no se solucionó su dificultad, por en de hay que abordarlo, trabajarlo independientemente
que se alimente por otra vía.
Lo que se sugiere siempre es una alimentación mixta, por boca y por la gastro.

Rehabilitación en personas con trastornos del movimiento.

Plasticidad del cerebro: El cerebro puede cambiar. Es mas probable que se rehabilite más
cuando se es niño que adulto. Existen medicamentos que pueden ayudar o empeorar la
plasticidad del cerebro. Sabemos que la experiencia tiene la capacidad de mejorar la
plasticidad.
 Uselo o déjelo o uselo o mejorelo. Por ejemplo sabemos tocar el piano, pero lo
dejamos de practicar, probablemente empeore esa habilidad a diferencia si
continuo, practico, puede mejorar esta habilidad, esto también ocurre a nivel de la
deglución.
 Especificidad. Si queremos mejorar la deglución, necesitamos tragar hacer ejercicios
específicos o similares a la deglución.
 Repetición
 Intensidad
 Duración.
En estos últimos puntos, los fonoaudiólogos no hacemos tantas repeticiones, no
trabajamos tan intensamente, lo hacemos por poco tiempo, a diferencia de un
tratamiento kinesiológico, no es posible pensar que podríamos cambiar el cerebro del
paciente si solo trabajamos una ves a la semana y lo hacemos deglutir 5 veces.
 Interferencia
 Transferencia.
Si una persona aprende a caminar con muletas aprenderá a caminar de una forma, después
cuando saquemos la muleta tendrá ese cerebro que desaprender lo que aprendió, porque
ahora le exigimos a que aprenda a caminar sin muletas lo cual es diferente.

La electro-estimulación en pacientes con trastornos del movimiento la literatura e

investigaciones no es muy solida.

Biofeedback o Retroalimentación, puede ser una VFC, una naso, alguna actividad
respiratoria en donde podemos ofrecerle el biofeedback a los pacientes.
Terapia por videos endoscopios. Ahora se supone que tiene que ser en tiempo real, muestra
un estudio en donde se realizaron videos y posteriormente fueron mostrados a sus
pacientes.

Entrenamiento de fuerza respiratoria. De músculos inspiratorios y espiratorios. Se pueden

usar dos tipos de dispositivos, uno de resistencia resistive devices o pressure threshold
devices.