"Relatório sobre o

Desenvolvimento Mundial 1993

Investindo na Saúde

Resumo

Banco Mundial
Washington; D: C. ~
 Copyright 01993 Banco Internacional
para Remnstruçáo e Desenvolvimento / Banco Mundial
1818 H Street, N.W.
Washington, 0-.C. :w433, E.U.A.

Impresso nos Estados Unidos da América

Primeira impressão: junho de 1993

Texto impresso em papel reciclado conforme o American National

Standard for Permanece of Paper for Printed Library Materials, Z39.49-1984.

Este resumo é reproduzido da edição de 1993 do R~latário sobre o Desenvolvimmto Mundial,

publicado pela Oxford University Press para o Banco Mundial. O Relatório é um estudo realizado
por funcionários do Banco, e os juízos nele contidos não expressam necessariamente
os pontos de vista da Diretoria Executiva ou dos governos nela representados. O mapa
da capa, que mostra as oito regiões demográficas utilizadas na análise do Relatório,
procura transmitir a impressão da melhoria geral nas condic;ões de saúde verificada em
todo o mundo durante os últimos quarenta anos.

Este Relatório foi preparado por uma equipe chefiada por Dean T. Jami1011 e int~da por JOlé-Luis BobadiUa, Robert
Hecht,KcnnethHill,Philip Musgrove,HelenSaxenian,Jee-Pen Tane,a tempoparcial,Seth BerkleyeChristopherJ.I.. Murray.
Anthony R. Measham preparou e CX>Ordenou as contribuições do Departamento de População, Saúde e Nutrição do Banco.
Susan Cochrane, Thomas W. Merrick, W. Henry Moaley, Alexander Preker, Lan Prtichett e Michael Walton ofei-eceram
valimas contribuições. A amsiderável contribuição da Organização Mundial da Saúde para o Relatório foi coordenada por
um Comitê Especial presidido por Jean-Paul Jardel. Em todos os estágios da preparação do Relatório, contamos com valima
orientação do Comitê Consultivo, presidido por Richard G.A. Feachem. A lista dos membros desses a,mitês aparece nos
Agradecimentos. Peter Cowley, Anna E. Maripuu, Barbara J. McKiMey, .Karima Saleh e Abdo S. Yazbec:k atuaram como
assistentes de pesquisa, e a equipe amtou a,m o auxfliodos estagiárim Lecia A. Brown, Caroline J. Cook,Anna Goda! e Vito
Luigi Tanzi. O trabalho foi exemtado sob a direção geral de Lawrence H. Summers e Nancy Birdsall.
Muitm outrm, dentro e fora do Bana, Mundial,.ofereceram obeervaçães e contribuições valimas (ver Nota bibliográfica).
O Departamento de Economia Internacional do'Banco contribuiu para o apêndice de dadm e foi responsável pelm
Indicadores do Desenvolvimento Mundial. Do quadro de produção do Relatório fizeram parte AM Beasley, Stephanie
Gerard, Jane Gould, KcMeth Hale, Jeffrey N. Leclcsell, Nancy Levine, Hugh Nees, .Kathy Rmen e Walton Rmenquilt. O
quadro de apoia foi chefiado por Rhoda Blade-Charest e amtou com a participação de Laitan Alli e Nyambura .Kimani.
Trinidad S. Angeles atuou a,mo assistente administrativa, John Browning foi o editor principal e Robert Pennant-Rea editou
dois capítulm.
A preparação do Relatório foi enonnemente ajudada por contribuições dos participantes numa série de consultas e
seminárim; m temas e nomes dos participantes aparecem nos Agradecimentm. A consulta não teria sido pouivel HIii a
cooperação financeira das seguintes organizações, cuja asaistência calormamente agradec:emm: a Agência Canadense para
o Desenvolvimento Internacional (CIDA), a Agência Dinamarquesa pua o Desenvolvimento Internacional (DANIDA), a
Edna McConnell Oark Foundalion, o Ministro das Relações Exteriores da Noruega, a Fundação Rockefeller, a Swiss
Development Cooperalion,a Agência dm Estados Unidm para o Desenvolvimento Internacional,a Oveneas Development
Administration do Reino Unido, a Divisão de Saúde Ambiental e o Prognma Especial de Pesquisa e Treinamento em
Doençu Tropicais da Organização Mundial da saúde. A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância amtribuíram
para a preparação dm apêndices estatísticos. Três instituições acadêmicas - o Centro de Estudos de População e
Desenvolvimento de Harvard. a Escola de Hi11;iene e Medicina Tropical de Londres e o Instituto Tropical Suíço -
Ptéf4cio·
O Relatório soou o Desmvólvimento Mundiàl1993;
décimo sexto desta•sérieanual, examma·as influ-
.ências recíprocas entre a saúde humana, a política ,; . .rerida, diminúiria em 11 nülhões o número de
de saúde.e o· desenvolvimento econômico. Os três ·
relatórios mais.recentes ~.sobre o meio ambiente,
·éstratégias de desenvolvimento e a pobreza -
apresentaram umavisão panorãmicà dás metas e
meios do desenvolviménto. O Relatório deste ãrio,
sobre saúde, como o do ano próximo, sobre ü:úra- ·
estrutura, examina de maneira aprofundada. um .
setor único no qual têm particular importância o
financiamento público e a política oficial.
Países situados em todos os níveis de.. renda
acusaram grandes avanços na área da saúde; Em-
bora uma proporção inaceitavelmente elevada das
crianças do mundo em desenvolvimento - uma
em cada dez-morra antes de chegar aos 5 anos de
idade, esse número é inferior à metade do que se
registravá em 1960; Com os decliníos da pobreza,
tomou-se possível às familias aumentar o consu-
mo de alimentos, água pura e habitação, necessá-
rios para a boa saúde. Com a elevação dos níveis de
instrução, tomou-se maior a capacidade das pes-
soas de aplicar novos conhecimentos científicos
para promover a sua própria saúde e a de suas
famílias: Os sistemas de saúde puderam atender à
demanda de uma melhoria das condições sanitá-
rias mediante uma expansáo da disponibilidade
de serviços que oferecem intervenções cada vez
mais potentes.
Os países em desenvolvimento, e especialmen-
te os pobres que neles vivem, continuam, porém,
sofrendo uma pesada carga de doenças, grande
parte das quais podem ser prevenidas ou curadas
sem grandes gastos. (Se a taxa de mortalidade
infantil nos j,aísés em desenvolvimento fosse re-
duzida: ao· nível que se observa nos países de alta
cr'iànçasque morrem por ano.) Ademais, um nú-
mero crescérite de países em desenvolvimento está
cómeçarido a enfrentar os problemas da alta dos
custos dos sistemas de saúde que atualmente se
· verifiêa nos países de alta renda.
O Relatório propõe um enfoque da política ofi-
cial para melhória da saúde nos países em desen-
volvimento por três ângulos. Primeiro, será neces-
sárió que, ós govemós promovam um ambiente
econômico que possibilite às famílias a melhoria
da sua própria saúde. É indispensável que haja
políticas de cteséimento (inclusive, quando neces-
sário, políticas· de ajustamento econômico) que
assegurem um aumento da renda dos pobres. É
igualinenle essencial uma expansáo dos investi-
mentos em instrução escolar, particularmente de
meninas.
Segundo, os gastos do governo na área da saúde
devem ser reorientados para programas mais eco-
nômicos, que façam mais em benefício dos pobres.
Os gastos governamentais perfazem metade dos
USS168 bilhões em despesas anuais com saúde
nos países em desenvolvimento. Uma proporção
excessivadessemontanteéconsumidaematenção
especializada em instalações terciárias que poucos
ganhos oferecem em relação ao dinheiro gasto.
Muito pequena é a proporção destinada a progra-
mas de baixo custo e altamente eficientes, como o
controle e tratamento das doenças infecciosas e da
desnutrição. Os países em desenvolvimento pode-
riam, no seu conjunto, reduzir em 25% o ônus das
doenças - o equivalente a evitar mais de 9 mi-
ili
 !hões de óbitos infantis - reorientando para pro-
gramas de saúde pública e serviços clínicos essen-
ciais cerca de metade, em média, das despesas
governamentais atualmente aplicadas em servi-
ços pouco efetivos em relação ao seu custo.
Em terceiro lugar, será necessário que os gover-
nos promovam maior diversidade e concorrência
no financiamento e prestação de serviços de saú-
de. O financiamento de medidas de saúde pública
e serviços clínicos essenciais pelo governo deixaria
a cobertura dos serviços clínicos remanescentes
para o financiamento privado, via de regra com
mediação de seguros ou da previdência social. A
regulamentação oficial pode fortalecer os merca-
dos de seguros privados pela melhoria dos incen-
tivos a uma cobertura ampla e ao controle de
custos. Mesmo no caso de serviços clínicos com
financiamento público, os governos podem esti-
mular a concorrência e a participação do setor
privado na prestação de serviços e ajudara melho-
rar a sua eficiência mediante a geração e divulga-
ção de ~rmações essenciais. A combinação des-
sas medidas melhor,ará os resultados pata a saúde
e conter os gastos, aUJI\entando ao mesmo tempo a
satisfação dos consumidores. . Indicadores do Desenvolvimento Mundial que
Como já mostrou a experiência de vários países·
em desenvolvimento,.é, possível a realiz.ação de
reformas significativas na política de Sáúde. A ·
- comunidad~doadora pode ajudar, financiando os
custos.transitóri95 damudança,especialmente nos
países de baixa, re.nda. As reformas delineadas
neste Relatório traduzir-s~o em vidas mais lon-
gas, mais sadias e mais~produtivas em todas as
. partes do mu11do, e especialmente para mais de l
bilhão de pobres.
, , , A Organiz,ação Mundial da Saúde (OMS) este-
. v~ plenamente associada ao Banco Mundial em
todit!õ as etapas d.a preparação deste Relatório.
iv
Permito-me consignar meu reconhecimento à OMS
e aos numerosos membros dos seus quadros que,
a nível global e regional, facilitaram essa parceria.
O Relatório beneficiou-se consideravelmente da
ampla experiência técnica da OMS. A partir da
concepção do Relatório, a OMS teve ativa partici-
pação, proporcionando dados sobre diversos as-
pectos do desenvolvimento da saúde e subsídios
sistemáticos em muitas consultas técnicas. A sua
contribuição mais significativa terá sido, talvez,
umaavaliaçãoconjuntadoônusmundialdasdoen-
ças, a qual constitui um elemento chave do Relató-
rio. Espero que a colaboração entre o Banco Mun-
dial e a OMS tenha continuidade na discussão e
implementação das mensagens contidas nesta
publicação. O Eundo das Nações Unidas para a
Infância (UNICEE), várias entidades bilaterais e
outras instituições contribuíram com os seus co-
nhecimentos especializ.ados, e o Banco Mundial
também lhes manifesta o seu agradecimento. O
reconhecimento de contribuições específicas é fei-
to noutra parte do Relatório.
Como nos anos passados, a edição de 1993 do
Reuitário sabre o Desenvolvimento Mundial inclui
oferecem uma coletânea de dados estatísticos so-
ciais e econômicos sobre 127 países. O Relatório é
um estudo realizado pelo quadro técnico do Banco
e os pontos de vista nele expressos não refletem
necessariamente as opiniões da Diretoria ou dos
governos que os seus membros representam.
Lewis T. Preston
Presidente
Banco Mundial
31 de maio de 1993
,f-:...

Sumário do,
Relatório ·sàbre o Desenvolvimento Mundial
1993
Definições e notas sobre os dados

Panorama
Sistemas de saúde e seus problemas
Os papéis do governo e do mercado na saúde
Políticas oficiais para atingirá saúde para todos
Melhoria do ambiente económico para famfüas com boa saúde
Investimento em saúde pública e serviços clínicos essenciais
Reforma dos sistemas de saúde: promovendo a diversidade e a concorrência
Agenda para a ação

1 A saúde nos países em desenvolvimento: sucessos e desafios

Por que a saúde é importante
Registro do sucesso
Medindo o ônus das doenças
Desafios para o futuro
Lições do passado: explicação dos declínios da mortalidade
O potencial para uma ação efetiva

2 A familia e a saúde
A capacidade da famfüa: renda e instrução formal
Políticas para fortalecer a capacidade das famílias
Que se pode fazer?

3 Os papéis do governo e do mercado na saúde

Despesas de saúde e seus resultados
Fundamentos racionais da açãc:> do governo
Real valor do dinheiro em saúde
Política sanitária e o desempenho dos sistemas de saúde

4 Saúde pública
Serviços de saúde baseados na população
Regime alimentar e nutrição
Fecundidade
Reduzindo o abuso do fumo, do álcool e das drogas
Influências ambientais sobre a saúde
SIDA: uma ameaça ao desenvolvimento
O esquema essencial de saúde pública

V
5 Serviços clínicos
Financiamento público e privado de serviços clínicos
Definição e financiamento do esquema clínico essencial
Seguro e financiamento de serviços clínicos optativos
Prestação de serviços clínicos
Reorientação de serviços clínicos e o futuro

6 Insumos para a saúde

Realocação de investimentos em instalações e equipamento
Equacionando os desequilíbrios de recursos humanos
· Melhoria da seleção, aquisição e utilização de medicamentos
Geração de informações e fortalecimento da pesquisa

7 Agenda para a ação

Reforma da política de saúde nos paises em desenvolvimento
Assistência internacional para a saúde
Enfrentando os desafios da reforma da política de saúde

Agradecimentos

Nota bibliográfica

Apêndice A. Dados sobre população e saúde

Apêndice B. O ônus global das doenças, 1990

Indicadores do Desenvolvimento Mundial

vi
Panorama
Nos últimos 40 anos, a esperança de vida acusou
um aumento maior do que em todo o período
anterior da história da humanidade. A esperança
de vida nós países em desenvolvimento, que era
de 40 anos ém 1950, havia subido para 63 anos em
1990. Em 1950; de cada 100 crianças, 28 morriam
antes do seu quinto aniversário; em 1990, a cifra
•havia ~do para 10. A varíola, que matava mais de
5 milhões pessoas por ano nos primeiros anos da
década Q.e 50, está· inteiramente. erradicada. As
vacinas reduziram drasticamente a ocorrência de
sarampo e poliomielite. l:.sses melhoramentos tra-
duzem-se não somente em ganhos diretos e signi-
ficativos de bem-estár como também reduzem o
ônus econômico imposto por trabalhadores debili-
tados e doentes ou crianças ausentes das escolas.
Esses triunfos se verificaram em parte pelo inae- •. 1960, mas a de Gana acusara apenas pequeno
mento da renda e pelo fomento da educação em ·
todo o mundo, e em parte pelos esforços envida-
dos pelos governos para ampliar serviços de saúde ·
que foram, ademais, enriquecidos pelo progresso
tecnológico.
Apesar desses notáveis melhoramentos, conti-
nuam existindo enormes problemas de saúde. Os
níyeis absolutos de mortalidade nos países em
desenvolvimento ainda são inaceitavelmente ele;
vados:as taxas de mortalidade infantil são cerca de·
dez vezes maiores do que as das economias de
mercado estabelecidas. Se as taxas de mortalidade
·entre crianças dos países pobres fossem reduzidas
ao nível das que se observam nos países ricos, o
·número de óbitos infantis diminuiria em 11 mi-
lhões por ano. Quase metade dessas mortes e~itá-
veis resulta de doenças diarréicas e respiratórias,
agravadas pela desnutrição. Ademais, todos os
anos, 7 milhões de adultos morrem em condições
.. que poderiam ser evitadas ou curadas sem gran-
des gastos; só a tuberculose causa 2 milhões desses
óbitos. ·eerca de 400.000 mulheres morrem em
conseqüência direta de complicações da gravidez
e do parto. Os coeficientes médios de mortalidade
materna são 30 vezes maiores nos países em de-
senvolvimento do que nos países de alta renda.
Embora se hajam registrado melhoramentos da
saúde nos países mais pobres, o ritmo de progresso
tem sido desigual. Em 1960, em Gana e na Indoné-
sia, aproximadamente uma de cada cinco crianças
morria antes de chegar aos 5 anos - uma taxa de
· mortalidade infantil típica de muitos países em
desenvolvimento. Em 1990, a taxa na Indonésia
caira para aproximadamente metade do nível de
declínio. A Tabela 1 apresenta um resumo do
progresso regional na redução da mortalidade,
entre 1975 e 1990. (A Figura 1 ilustra as regiões
demográficas utilizadas na Tabela 1 e várias ou-
tras partes deste Relatório.)
Além da mortalidade prematura, uma propor-
ção substancial dó ônus das doenças consiste de
incapacitação, da paralisia infantil à cegueira e ao
sofrimento resultante de psicoses agudas. Para
medir o ónus das doenças, utilizamos neste relató-
rio o ano devida ajustado por debilitações (AV AD),
medida que combina os anos de vida sadia perdi-
dos em conseqüência de mortalidade prematura
com os perdidos em virtude de incapacitação.
De uma pará outra região, verifica-se uma enor-
me variação nas perdas de AVAD per capita, devi-
do principalmente a diferenças quanto à mortali-
dade prematura; são muito Jnenores as diferenças
 As seis primeiras regiões mdicaaas na chave estão em estágios intermediários da transição demográfica.

Figure 1 Demographic regions used in this Report

.R

+. ~ +
Sub-Salwan Africa Latin America anci the Cmbbean
lndia Middle Eutmt crncent
China Fonneriy socwilt eamomies of Eurcpe
Other Alia anci wandl Establisheci marlcet ~ e s

Tabela 1 . População, indicadores econômicos é progresso em saúde por região demográfica, 1975-90
Reruill per arpita

p~ Moota crmci,,w,to Mortlllúll&U

1990 1990 00..... 1975-90 in(1111til
(,nilhõo) (,nilhõa) 1990 (,./ano) 1975 1990 1975 1990
África Subsaariana 510 7,9 510 -1,0 212 175 48 52
frtdia 850 9,3 360 2,5 195 127 53 58
CJüna 1.134, 8,9 370 7,-i 85 43 56 69
outros países e
illwdaÁ$ia 683 5,5 1.32D 4,6 135 97 56 62
América Latina
eCaribe 3,0 2.190 -0,1 104 60 62 70
Oriente Médio
aescmte 503 4,4 1.720 -1,3 174 111 52 61
,\nligas ~omiu
socialista•
da Europa (AES) 346 3,8 2.850 0,5 36 22 70 72
Economias de mercado
estabelecido (EME) · •· 798 7,1 19.900 2.2 21 u 73 76
Grupo demograficamente
em desenvolvimento" 4.123 39,1 900 3,0 152 106 56 63
AESeEME 1.144 10,9 14.690 1,7 25 15 72 75
Mundo 5.11,7 50,0 4.000 1,2 135 96 60 65
Not& Mortalidade infantil é aprobabilidàde de morrer enm o nascimento em S u\09 de idade, êXpresaa por 1.000 nascidm vivm;
esperança de vida ao nucer é o número médio de anm que uma pessoa viveria, segundou taxas de mortalidade corresponden~
à sua idade. -
, a. 0s ~ais .. : áas ttgiôes ci.e·mográricas i\rnca Su~~•nan,~, Ír.i,d-1, ,.:,.nina~ Outros paises e unas aa Asu1, Amc:nca Latina e Caribe, e
Oriente Médio Crescente.
Fonte: Renda perc:apít,,, Banco Mundial; outras categorias, Apêndice A.

2
 regionais em perdas de. AVAD em 'virtude_ de
incapacitação (Figura 2). À perda tola! de AVAD
dá-se nome de ônus global das doenças. . . de saúd_e. As mortes por doenças do coração e
, O mundo tem pela frente novos e grave,S:desa-
fi~s na área da saúde. Até o ano 2DOO, o crescente
tributo cobrado pela síndrome de imunodeficiência_
adquirida (SIDA ou AIDS) nos países em desen~
volvimento poderia facilmente subir a màis de 1,8
milhão.de mortes por ano, anulandQ décadas de
arduamente conquistadas reduções da mortalida-
de. O aumento da resistência do par~ito da malá~_
ria às drogas disponíveis poderia resulta.r_numa
. duplicação das mortes por malária, que subiria.m
a quase 2 milhões por ano dentro de um decênio.
Com o envelhecimento das populações e a proje-
ção de caras doenças não transmissíveis dos adul-
tos e dos idosos, o rápido progresso na red~ção da
mortalidade infantil e. das taxas de fecundidade
imporá ·novas demandas aos sistemas de atenção
,cãncer'devidos ao fumo provavelmente duplica-
rão na primeira década do próximo século, che-
-. gando a 2 milhões por ano, e, a persistirem os
padrões atuais de uso do tabaco, subirão a mais de
·12 milhões por ano nos países em desenvolvimen-
~o no segundo quartel do século XXI.
Sistemas de saúde e seus problemas
Embora os serviços desa úde sejam apenas um dos
fatores que explicam os triunfos registrados, não
há dúvida dâ importância do seu papel no mundo
desenvolvimento. Medidas de saúde pública trou-
xeram a erradicação da varíola e tiveram papel

O ônus d11S doenças é maior. nos países pobres, mas II inazpacitaçiió ainda é problema em todllS as regiões.

. .
Figure 2 Burden of disease attributable to prema~re mottality and disability,
by demographic region, 1990 , . . _ ..

IID Premature mortality

Disability

DALYs lost per UXXl p.opuiation

. -600,'

1.atin · China Formerly Established.

Àmm:a socialist.· market
andthe - -economies •eammnies• -
.. Cáribbean ofEurope

Soul'CII: Appendix B.

('
 central na redução da. mortalidade causada por
doenças da infância evitáveis pelá' vacinação. A
atenção clínica ampliada e melhorada salvou mi-
lhões de vidas das dóenças infecciosas e das lesões:
Mas os sistemas de saúde têm também grandes
.problemas que, se não forem resólvidos, dificul-
tarão o progresso na redução do ônus da mor-
talidade prematura e da incapacitação, e frustra-
rão os esforços no sentido. de responder aos rto'lfos
desafios à saúde e às novas ameaças de doenças.
.. • Má iiloc.açiio ~ recursas. O dinheiro público é
gasto em intervenções pouco econômicas - por
,,exemplo, a cirurgia na maioria dos casos de câncer
-, ao mesmo tempo que continua insuficiente o
financiamento de intervenções critiéas e altamente
efetivas pelo seu· custo,. e.orno o tratamento da
tuberculose e das doenças transmitidas por conta-
to sexual (DTCS). Em alguns países, um único
hospital de ensino pode absonrer 2D% ou mais do
orçamento do Ministério da Saúde, muito embora
seja mais eficaz a aplicação das intervenções mais
econômicas em instalações de nível mais baixo.
• Desigwiúúuie. Os pobres .não têm acesso a ser-
viços básicos de saúde e recebem uma atenção de
baíxa qualidade. Uma: pàrcela désproporcionàl
dos gastos do governo em saúde é encaminhada
para os ricos, na forma de atenção gratuita ou
abaixo do custo, em requintados hospitais públi-
cos de atenção terciária, e seguros privados e pú-
blicos subsidiados.
• Ineficiênciii. Grande parte do dinheiro gasto
em saúde é desperdiçada: em vez de medicamen-
tos genéricos, compram-se produtos farmacêuti-
cos de marcas famosas, os trabalhadores em saúde
são mal distribuídos e supervisados, e os leitos
hospitalares são subutilizados.
• &plosia dos custos. Em certos países em de-
senvolvimento de renda média, as despesas em
atenção de saúde estão crescendo muito mais rapi-
damente do que a renda. Um número crescente de
clínicos gerais e especialistas, a disponibilidade de
novas tecnologias médicas e a expansão do seguro
.saúde vinculada ao serviço contrà pagamento es-
tão rapidamente gerando, em conjunto, uma de-
manda cada vez maior de dispendiosos exames,
procedimentos e tratamentos.
São enormes os gastos mundiais em saúde-e
assim também o potencial de má alocação, desper-
dício e distribuição desigual dos recursos. Em 1990,
em todo o mundo, os gastos públicos e privados
em serviços de saúde foram de aproximadamente
US$1.700bilhões,ou8%doprodutomundialtotal.
Os países de alta renda gastaram quase 90% desse
total. co~ •·ma média de TJ'S51.500 r,er amita. Só os
4
Estados Unidos gastaram 41 % do total mundial-
mais de 12% do seu produto nacional bruto (PNB).
Os países em desenvolvimento gastaram cerca de
USS170 bilhões, ou 4% do seu PNB, com uma
. média de USS41 per capita- menos de metade do
montante gasto pelos países ricos.
Nos países de baixa renda, os hospitais e clíni-
cas do governo, que dispensam a maior parte da
atenção médica moderna, muitas vezes são inefici-
entes, sofrendo as conseqüências de um processo
decisório altamente centralizado, consideráveis
flutuações nas alocações orçamentárias e pouca
motivação dos administradores de serviços e tra-
balhadores em atenção de saúde. Os provedores
privados - principalmente organizações não-go-
- vemamentais (ONG) religiosas, na África, e médi-
cos privados e práticos não licenciados, na Ásia
Meridional-, muitas vezes são tecnicamente mais
eficientes do que o setor público e oferecem um
- serviço considerado de melhor qualidade, mas
não têm apoio da política oficial. Nos países de
baixa renda, os pobres muitas vezes perdem na
área da saúde porque os gastos públicos no setor
apresentamumdeddidoviésemfavordosgrupos
urbanos melhor situados. Na Indonésia, apesar
dos esforços concertados do Governo para melho-
rar os serviços de saúde para os pobres na década
de 1980, os subsídios oficiais de saúde para os 10%
mais ricos das famílias eram ainda três vezes mai-
ores em 1990 do que os subsídios aos 10% mais
pobres da população.
Nos pllÍses de renda médúz, os governos freqüen-
temente subvencionam o seguro que protege ape-
nas os relativamente ricos - uma minoria pe-
quena e abastada no caso do seguro privado na
Africa do Sul e de Zimbábue, e na América Latina,
a mão-de-obra industrial, que é maior e tem cober-
tura do seguro público obrigatório (o chamado
seguro social). A maior parte da população, espe-
cialmente os pobres, tem de se contentar com ser-
viços contra pagamento imediato e direto e com
serviços prestados pelo governo, grande parte dos
quais lhes podem ser inacessíveis. No Peru, por
exemplo, mais de 60% dos pobres têm de viajar
mais de uma hora para obter atenção primária de
saúde, em comparação com menos dos 3% da
população que estão imis bem situados. A quali-
dade da a~nção também é baixa, são escassos os
medicamentos e o equipamento, os pacientes têm
de esperar longo tempo, as consultas médicas são
de curta duração; e são comuns os erros de diag-
nóstico e os tratamentos incorretos.
Nas iintig11S eamamias socialistas, onde sempre
cot?be aos governos a responsabilidade t.nto pelo
 _, '" - . -
financiamento como pela prestação da atenção de ·
saúde, esta é, em princípio gratuita; e existe lima·
ampla cgbertura da população. Isso resultou numa
·eqüidade aparentemente maior. Na realidade,
porém,; os consumidores melhor situados fazem
pagamentos diretos e imediatos para obter uma
atenção melhor: cerca de 25% dos custos de saúde
-na Romênia e 20% na Hungria, pQr exemplo, çor-
respondem ao pagamento "debaixo do pano" de
produtos farmacêuticos e gorjetas aos provedores
de atenção de saúde. Há uma ineficiência genera-
lizada -por ser o sistema de saúde operado pelo •,: To~os no Ano 2000" ..:.., que desencadeou o atual
governo altamente centralizado, burocrático e in-
sensível às necessidades do público. Os governos
-·,,têm-se retardàdo na reguíamentàção da seguran-
ça no trabalho e da poluição ambienta,!, e não
chegaram a lançar campanhas eficazes contra for~
' mas pouco sadias de comportamento pessoal -
especialmente o consumo 'de álcool e de cigarros.
Nos últimos anos;.os gastos reais dos governos em
saúde caíram dramaticamente, com a transição
para economias mais orientadas para o mercado:
O setor público viu-se a, braços com episódios
.agudos de esc:a5&ez de medicamentos e équípa-
ménto e com a falta de pessoal habilitado para
manejar instituições de saúde em fase de mudan-
ça. Disso resultou o declínio do moral do pessoal e
a queda da qualidade da atenção.
Os pápéis do góvemà e do mercado na saúde
Três fundamentos racionaisda atribuição de um
papel importante ao governo deveriam orienta a
reforma dos sistema:s de saúde:
• Muitos serviços ligados à saúde, êomo a infor-
mação sobre doenças contagiosas e o seu controle,
são bens públia,s. O uso de informações sanitárias
por uma pessõa não as deixa menos disponíveis
para serem consumidas por outros; não é possível
que uma pessoa se beneficie do controle de mos-
quitos transmissores da malária enquanto é e,i:clu-
ída outra pessoa na mesma área. Uma vez que os-
mercados privados por si mesmos proporçionam
: uma porção muito pequena dos bens públicos
cruciais para •a saúde, é necessária a intervenção ·
·, do governo para aumentar a disponibilidade des-
ses bens. Outros serviços de saúde têm sr-ndes
extémalidiuks: o consumo por um indivídiJo 1Jfeta -
os demais. A imunização de uma criança reduz•-
transmissão do sarampo e de ou~s doenças, con-
ferindo-lhe uma extemalidade positiva. Os polui-
dores e os· motoristas que dirigem empriagados ,
criam externalidáges sa,nitárias negativas. Os go-
vernos terão de encorajar comportamentos que ·
trazem externalidades positivas e desencorajar
aqueles que têm' externalidades negativas.
• A provisão de serviços de saúde econômicos
aos pobres é uma forma eficaz e socialmente acei-
tável de enfocar a redução da pobreza. A maioria dos
países tem o acesso à atenção básica de saúde na
conta de um direito humàno. Essa perspectiva está
inca,rporada na meta da conferência realizada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo
Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF) em Alma-Ata em 1978- "Saúde para
movimento da atenção primária de saúde. Os
mercados privados não darão aos pobres acesso
adequado a serviços clínicos essenciais ou ao segu-
ro que freqüentemente é necessário para pagar
:e- tais serviços. Assim, justifica-se o financiamento
público da atenção clínica essencial para aliviar a
pobreza. Esse financiamento público pode assu-
mir diversas formas: subsídios a provedores pri-
vados e ONG que atendem aos pobres; guías que
os pobres privados podem a presentar ao provedor
de sua preferência; e prestação de serviços públi-
cos aos pobres gratuitamente ou abaixo do custo.
• Pode haver necessidade de ação do governo
para compensar problemas gerados pela incertaa
e pelafiilêncúz do merciido de seguros. As grandes
incertezas que envolvem a probabilidade de do-
ença e a eficácia da •tenção dão ensejo tanto a uma
intensa demanda de seguros como a deficiências
na operação dos mercados privados. Uma das
razões pelas quais os mercados podem operar
deficientemente é o fato de que as variações quan-
to ao risco de saúde criam incentivos para que as
companhias de seguros se recusem a segurar exa-
tamente as pessoas que mais necessitam do seguro
· saúde-os que já estão doentes ou têm probabili-
dades de adoecer. Outra está ligada ao Nrisco mo-
ral": o seguro reduz os incentivos para que os
individuas evitem riscos e despesas, comportan-
do-se com prudência, e pode criar tanto incentivos
comQ oportunidades para que os médicos e hospi-
tais d~m aos pacientes .mais atenção do que eles
,necessitam. Uma terceira razão está ligada à
assiínetriadainformaçãoentreoprovedordeaten-
ção e o paciente, no que se refere aos resultados da
intervenção: os provedores tendem a aconselhar
os pac;ientes sobre a escolha de tratamento, e quan-
do a renda do provedor está ligada a esses conse-
lhQ!I; isso pode resultar em tratamento excessivo.
.'Ecm "9n&eqüência destas duas últimas considera-
ções, os custos sobem rapidamente nos mercados
privados não reg.ulamentados, sem apreciáveis
g1Jnhos de saúde para o paciente. Cabe aos gover-
5
 Quadro 1 Investimento em saúd~: principais mensagens deste Relatório
Este Relatório propõe o enfoque das políticas do governo
para melhorar u a,ndições de saúde por três ingulos:
FOfflfflutr 11111 ambiente que poail,ilite às jll1fU1ias
mdhorrff' a ....úk
As decisões familiares dão forma à saúde mas
são limita-
das pela renda e pelo gT!IU de instrução de seu_s membros.
Além de promO'l/er o crescimento econômico geral, os
governos podem ajudar a melhorar a saúde, se:
• Adotarem políticas de crescimento econômico que be-
neficiem os pobres (indusive, quando necessário, políticas
dê ajustamento que preservem a efetividade du despesas
de saúde em relação ao seu custo).
• Expandirem os investimentos em instrução formál,
particularmente para meninas.
- • Promoverem os direitos e o stotw: da mulher outorgan-
do-lhe direitos p_olíticos e econômia>s e protegendo-a
juridicamente a>ntra abusos.
O desafio enfrentado pela maioria dos governos é concen-
trar recursos para cx,mpensar deficiências do mercado e
financiar eficientemente servic;m que beneficiarão particu-
larmente os pobres. A política poderia tomar'VIÍria direçóes -
em resposta a ate desafio:
• Reduziros-guadogovemoeminatalaçiiaterciárias,
fonnação de especialistas e intervençiia que prodmzm
poue111 ganhos de uúde em relação.ao dinheiro gasto.
• Financiar e implementar um esquema de intervenc;,ões
de uúde pública para enfrentar u aubatanciais extema-
lidadn relativu aó controle de doenças infecciOHa,
prevençío da SIDA, poluiçáo ambiental e a,mportarnen-
•tosquemiocamoutrosem riam(comodirigirembriagado).
• Financiar e assegurar a entrega de um nquema de
serviçosdínie111~Oalcanc:eeaa,mposiçiod-
nquem• aópodemaerdefinidosporc• da paía,lev• ndoem
COl)ta ~ aindiçóea epidemiológicu,u preferinciu locais
e a renda. Na maioria dos países, o financiamento do
esquema dínico nsencial, pelo setor público ou imposto
pelogovemo, proporcionaria um mec• nismopolitic:• rnen-
teaceitável para distribuiçáotantodàe melhmúnenaem
• bém-eatar como 4e um ativo produtivo - uma aaúde
nos um papel importante na regulamentaÇão do
seguro saúde privado ou na determiliação de al-
temativu mmo a do seguro social, para assegurar
ampla cobertura e manter baixos os custos.
O governo que se decide a intervir deve fazê-lo
de uma forma mteligenté; caso contrário, correrá o
risco de agravar- justamente ós probleniás que
querresolver.Quandoosgovernossetomamdire-
tamente envolvidos no setor da saúde-oferecen-
do programas de saúde pública ou füiàildando
serviços. clínicos essenciais para os pobres - os
responsáveis pelas decisões políticas vêem-se a
braços com opções difíceis no tocante à álocação de
~cursos tiúblicos. Para ai:a!:lüer dado tnorttantc
• < <
6
melhor - para os pobres.
• Melhorar a gestão dos serviços públicm de aaúde por
medidwcx,mo a descentralização da autoridade orçamen-
tária e administrativa e a contratação de serviços de
terceiros.
O financiamento pelo governo de programas de saúde
pública e de um esquema de serviços clínicos essenciais
definidos nacionalmente deixaria o financiamento dos
demais serviços clínicos nas mãos do setor privado ou do
segurosoc:ial,nocontextode urna estrutura política estabe-
lecida pelo governo. Os governos podem promover
_ diversidade e cona>rrência na prestação de serviços de
- saúde e de seguros, mediante a adoçío de políticas para:
• Estimular o seguro social ou privado (com incentivoa
regulamentares para um acesso eqüitativo e contenção de
- custm) para servi? clínicos nio incluídos no esquema
essencial.
• Estimular os fornecedon,s (tànto públia» como priva-
dos) a concorrer na prestação de servic;m dínia. e na
provisão de insumos tais como medicamentos a serviçoa
de aaúde que têm financiamento público e privado. Os
fornecedons nacionais não devem ser protegidos contra •
concorrência internacional.
• Gerar • diwlgar infonnaçáo sobre o desempenho de
proved- de alençío, aobre equipamentos e medica-
mentoa eaaenàais, sobre os custos e a eficácia das
intervençiia e sobre a situação du inatituic;,ões e doa pro-
vedores em termos de credenciamento.
Grande parte doa dramátia» melhoramentos ocorridos
neste século deve-R à melhoria doa conhecimento. àentí-
ficoa, graças ao fornecimento de informações que
conatituem a bue da ação du famfüas e dos governos e à
definlçio preé:iaa do desenvolvimento de lealologias pre•
ventivu, curativa e de diagnósticx>. O invntimento na
continuaçáodoprogreaaocienüfim•umentaráaefetivida-
de de cada um doa três ângulos do enfoque proposto neste
Relat6rio. Como os mau. da àênc:ia beneficiam a todos os
paían, os nforços de c:olaboraçio internacional, doa quais
exiatem várioa exemploa excelentes, conatituirio muitas
vem o caminho certo a seguir.
·degasto total, os contribuintes e, em certos países,
os doadores querem ver o máximo de ganhos de
saúde pelo dinheiro gasto. Uma importante fonte
de orientação para obter real valor pelo dinheiro
gàsto em saúde é medir a relação efetividade-
custo de diferentes intervenções de saúde e proce-
dimentos médicos - ou seja, a relação entre os
custos da saúde e os benefícios (os ganhos em
AVAD).
Até recenteménte, pouco se fez para aplicar a
análise de custos-benefícios no setor da saúde. Isso
ocorre, em parte, por se tratar de uma tarefa difícil.
Os dados sobre custos e efetividade das inter-
••enções de saúde muitas ve::-· são fracos. O;:
 custos. variam de país para país e podem subirnu :
baixar ptonunciadamente, com a expansão· dos • ·compreenderia .at~nção das crianças doentes, pla-
serviços. Alguns grupos de intérvenções sãoofere 0
cidos conjqntamente;e os seus custos são compara
tilh.ados. Não obstante, a análise de custo-beneff- · ·,baixa renda teriam de reencaminhar os gastos
éio já está demonstfando a sua utílidade como
instrumento para a escolha dentre póssíveisinter• •
venções de saúde. em diferentes pàíses e para
equacionar problemas específicos de saúde,. como
a propagação da SIDA.
O simples fato de determinada intervenção ser ·
efetiva em relação ao seu custo não quér dizer que
nela se devam àplicar recursos públicos. As famí,:
lias podem comprar atenção de saúde utiliZàndo
seu próprio dinheiro e, quando bem informadas,
fazer isso melhor do que o governo poderia fazer
por elas. Mas ,as famílias também querem real ·
valor pelo dinheiro,~ os governos, facilitando:.a
disponibilidade de informações sobre efetividade
em relação ao custo, muitas vezes podem ajudar a
melhorar as decisões dos consumidores privados,
provedores de atenção e seguradores.
Políticas oficiais para atingir a s.aúde para todos
Este Relatório concentra-se principalmente na re,
lação entre opções de poütica, tanto dentro como
fora do setor da saúde, assim como nQS resultados
· de saúde, especialmente para os pobres. O Quadro
1 resume as três principais mensagens do Relató-
rio para a política dos governos e assinala a impPl'.·
tânci.a de contilluar investindo no progressQ cien~
tffico.
• Uma vez que e> crescimento econômico geral
-pamcularmente o crescimento que reduz.a po-
breza ....- e a educação têm papel central na bQa
··saúde, é necessário que os governos sigam pollti~
cas ·macroeconômicas bem fundamentadas, q\H!
dêem destaque à redução d.a pobreza. :É necessário
também qu.e ampliem a instrução formal básica,
especialmentedasmemnas, porque amaneira pela,
qual as familias, e especialmente as mães, utilizam
a informação e os recursos financeiros para fazer
suas escolhas referen.tes a regime alimentar; fe-
cundidade, atenção de sa4de e outros estilos de
vida tem poderosa influência sobre a saúde dos
membros d.a famfü.a.
•. Os governos dos. países em c:içsenvolvimento
·· devem gastar muito menos -em média, cerca de·
50.% menos---dp quegastamhoje em intervenções
de custo menos econô~ico e, em vez disso, dobrar
ou. triplicar os gastos em programas básicos de
saúde públiça, tais como a vacinação e a prevenção
da SIDA, e em serviços clínicos essenciais. Um
e·squema·mínimc;> çle .s~rviços clínicos essenciais
·nejamento familiar, atenção pré-natal e no parto, e
tratamento de tuberculose e·DTCS. Os países de
públic;os.atuaispara a saúde e aumentar as despe-
·sas (de gover.nos, doadores:e pacientes) para fazer
face às necessi!iades de saúde pública e ao esque-
ma mínimo de serv~ços clínicos essenciais para as
suas populações. A necessidade de realocar recur-
sos seria meno"r nos países de renda média. Conti-
nuará havendo atenção terciária e serviços menos
ei:orrômicos, inas os subsídios a eles destinados, se
beneficiam principalmente os ricos, devem ser
gradualmente. abolidos, durante um período de
transição.
·•·Pêlo fato de que a competição pode melhorar
. a qualidade e forçar a baixa dos custos, os gover-
nos devem fomentar a concorrência e a diversida-
de na .oferta de serviços e insumos de saúde,
especialmente remédios, material e equipamento.
· Quando exeqüível, isso poderia incluir a oferta
privada de serviços. de atenção de saúde pagos
pelo..governo 9u pelo seguro social. Há também
c:onsiderávelmargem pa~ melhorar a qualidade e
, .a eficiência dos serviços de saúde mediante a com-
. binação de dçsc:entralização, incentivos de desem-
penho para administradores e c:linicos e ativid.a-
d~·c9rrelatas de treinamento e aperfeiçoamento
de· sjstemas. de administração. A exposição do
,setor público à concorrência com provedores pri-
vados pode ajudar a estimular tais melhoramen-
tos. t.crucial também uma regulamentação oficial
firme, compreendendo a fisc:.aliz.ação da prestação
·· privaAA de serviços de saúde, para garantir a segu-
:r11-nça e a qualidade, bem como dos seguros priva-
dos,para fc>mentar o acesso universal à cobertura
e desel,(corajar práticas - como o serviço contra
pagamento a provedores reembolsados por um
• terceiro" segurador - que resultam em uso ex-
cessivo dos serviçPs l! alta acentuada dos custos.
·--- ,,
em
Melhoria do ambiente econômico para famílias
boa saúde .
. Graças à meihori.a a.a renda e à elevação dos níveis
de instrução, .a saúde familiar melhorou em quase
·todo o mundo. Na década de 1980, mesmo em
países que acusaram queda da renda média, as
taxas de mortalidade de crianças menores de 5
anos c:.aír~ quase 30%. A taxa de mortalidade
infantil, contudo, teve. uma queda de mais que
dobro disso em países onde a renda média cresceu
mais de 1 %ao ano. Assim, uma oolítica econômica
7
 que leva ao crescimento sustentado está entre as As taxas de mortalidade em todas as idades são muito
inâis importantes medidas que um governo pode mais altas·entre os pobres do que entre os ricos
·· · tornãr para melhorar a saúde dos seus.cidadãos.
No toéartte a políticas econômicas, a·elevação
·,,da: rerida dos que vivem na pobreza é a mais eficaz Figure 3 lnfant and adult mortality in poor
para a melhoria da saude. Isso se deve ao fato de and nonpoor neighborhoods of
que os poores têm mais probabilidades de gastar a Porto Alegre, Bra,zil, 1980
rénda adicional de uma forma que melhore a sua
saúde: uma alimentação melhor, obtenção·de água
lnfant mortality Adult mortality
pura e melhótarhento das condições sànitárias e
(ages4~)
da habitação. E correspondem aos pobres as mai-
ores Iiécessidadede saúde ainda por atender, como Deaths per 1,000 Dea ths per year per l 00,000
mostra à Figura 3 no .càso de Porto Alegre, Brasil. live births persons in age group
· Assim, uma política oficialque promova a eqüida... 50 2,000
de juntamente com o·crescimentoserá melhor pari}
as condições de saúde do que uma política que
40
promova apenas o crescimento. 1,500
· Na déada de 1980, ºmuitos países adotaram
progtamàs de ajustamento e estabiliz.ação macro- 30
econômica formulados para corrigir pronuncia-
dos desequilíbrios econômicos e colocar os paises 1,000
no caminho do desenvolvimento sustentável. Há 20
clara necessidade de. um ajustamento desse tipo
·para que haja gànhos de sa.úde de longo prazo. 500
Durante o período de transic;ão, contudo, e espe~ 10
cialmente nos primeiros programas de ajustamen-
to, a recessão e os cortes das despesas públicas
redúziram o ritmo dos melhoramentos da saúde.
o
Males Females,
Esse efeito foi. rio entanto, menor do que a prind-
pio se temia -devido éin parte à influência dura- • .Poor'.: • Nonpoor e

doura de gàstos anteriores na melhoria das condi-

Çóes de saúde e <ia educação. Devido a essa expe-
riência, os programa$ de ajustamento da maioria
dos países hoje em dia procura racionalizar os
gastos geniis do governo; mantendo ao mesmo
tempoasdespesasemsãúdeeeducaçãoquesejam
eficazes em relãção ao·seu custo. Apesar desses
melhoramentos, aindà há ·muito que aprender so-
bre formas mais eficientes de levar a cabo progra-
mas de estabiliz.ação e ajustamento, protegendo os
pobres ao mesmo tempo.
Uma política de expansão da ihstrução fotinàl
também é essencial para a promoçio dá saúde.
Aqúeles que têm mais alto grau de ihstrução pro-
curam e utiliz.am a informação sanitária mais efi-
cientemente do que os que têm nível baixo óu nulo
de instrução. Isso quer dizer que uma rápidà ex- ·
pansão das oportunidades educacionais - em
parte pelo estabelecimento de um padrão mínimo
elevado (por exemplo, seis anos éompletos) para
todos - constitui uma maneirá econômica de
melhorar a saúde. A educação das meriinas e mu-
lheres é particularmente benéfica para a saúde da
r::.mílL .,oraue s:o !'rincip:iimemi. as :::-.ulncre;;
que compram e preparam os alimentos, mantêm
limpo o domic:flio, cuidam das crianças e dos ido-
sos e iniciam .os contatos com o sistema de saúde.
Além da educação, uma política oficial que apóie
os direitos e as oportunidades econômicas para as
mulheres contribui também para a boa saúde e o
bem-estar geral da familia.
Investimento em saúde pública e serviços
clínicos essenciais
O ganho de saúde por dólar gasto varia enorme-
mente entre as diversas intervenções atualmente
financiadas pelos governos. A reorientação dos
recursos de intervenções de alto custo por A V AD
ganho para aquelas que custam pouco poderia
reduzir dramaticamente o ônus das doenças sem
.:.üme:-::.ir a àcspes::.. C .::~anoamento governa-

8
 mental de um esquema limitado de medidas de
saúde pública e intervenções clínicas essenciais é
de altà pr:ioridade; alguns governos, depois de
, cobrir aquele mínimo para todos, podem querer
definir em termos mais amplos o séu esquema
essencial nacional.
Saúde pública
A ação do governo em muitas áreas da· saúde
·· pública já produziu um importante dividendo. ,A
imunização está salvando atualmente um total
, estimado de 3 milhões de vidas por ano. O market-
ing social de preservativos para evitar a transmis-
, · · são do vírus da imunodeficiência humana (HIV)
. ·foi al.tàment1; coroado de êxito em 'Uganda, Zaire e
' outros países. A informação sobre os riscos do ·
· tabagismo e os impostos sobre o fumo e o álcool
estão mudando o comportàmentó em alguns paí-
ses -émb'ora se trate até agora principalmente de
países mais ricosh
Os governos terão de íncrementàr esses esfor-
. ços e dar andamento a outras iniciativas promisso-
ras na área dà saúde pública. Várias atividades se
destacam pelo fato de serem altamente eficazes
• em relação ao seu custo:. o custo de um AV AD
ganho pode ser excepcionalmente baixo - não
passando, por vezes, de USS25 e situando-se mui-
tas vezes entre USSS0 e USSIS0. Nessa categoria,
incluem~ atividades tais como:
• linunizações ' minação· dessas informações pelo governo pode
• Serviços de saúde baseados nas éscolas
___ • Informação e serviços selecionados de plane-
jamento familiar e nutrição
. • Programasparareduzirocônsumodetabaco· ·
e álcool
• Atividade reguladora, informação e investi-
mento limitado de recursos públicos para melho-
rar o ambiente familiar
'• Prevenção da SIDA.
Há necessidade de intensificar o apoio dos go-
vernos à expansão do Programa Ampliado de
Imunização (P An, que protege atualmente cerca
_ de 80% das crianças do mundo em desenvolvi-
mento contrà seis importantes doenças, a um custo
anual de aproximadamente USSI,4 bilhão. A ex-
pansão da cobertura do PAI para 95% de todas as
crianças teria significativo impacto sobre os filhos
cfe familias pobres, que representam uma parcela
desproporcionalmente elevada das crianças que
não são atingidas. pelo. programa. Poder-se-iam .
aaescentar outràs vacinas, especialmente contrà
hepatite B e febre amarela, às seis que hoje inte-
gram o PAI, bem como vitamina A e su~lementos ·
iodad~s:, Na maioria dos países em desenvolvi-
mento, uma seqüência de intervenções mediante
um "PAI Autnentado" no primeiro ano de vida
teria a mais alta efetividade de custo dentre todas
as _medidas de saúde hoje disponíveis no mundo.
üutra a_lta prioridade dos governos seria a pro-
visão de medicamentos baratos e altamente efica-
zes pata tratamento de escolares acometidos de
esquistossomíase, verminoses intestinais e carên-
cia de micronutrientes. O tratamento dessas afec-
ções pela' distribuição de remédios e suplementos
micronutrientes nas escolas melhoraria considera-
velmente a saúde, o comparecimento e o aproveita-
mento escolar de centenas de milhões de alunos, a
. um custo anual de um a dois dólares por criança.
Além do tratamento, os escolares podem receber
de seus professores ou pelo rádio instruções sobre
ecorpohumanoesÓbremeiosdeevitarosriscosde
saúde resultantes, por exemplo, do uso do fumo e
da atividade sexual desprotegida.
Será preciso que os governos estimulem formas
de comportamento mais saudáveis por parte dos
indivíduos e das familias, mediante a provisão de
informações sobre os benefícios do aleitamento
materno e sobre rneios de melhorar a dieta das
crianças. O potencial de êxito é mostrado por pro-
gramas executados na Colômbia, na Indonésia e
noutros países. É também crítica a informação
sobre os benefícios do planejamento familiar e
sobre a disponibilidade de tais serviços. A disse-
assumir diversas formas criativas,comoo demons-
tra o uso eficiente de radioteatro e teatro popular
em Quênia e Zimbábue.
Medidas para controlar o uso de tabaco, álcool
e outras substância adicttvas - por meio de cam-
panhas de informação, impostos, proibição de
publicidade e, ·em certos casos, controle da impor-
tação ---'.podem ajudar a reduzir substancialmente
asafecções pulmonates crônicas, as cardiopatias, o
câncer e as lesões. Amenos que haja uma mudança
no comportamento dos fumantes, o número de
mortes prematuras causadas pelo tabaco no mun-
do em desenvolvimento será, daqui a três decêni-
os, superior ao total combinado de mortes por
SIDA, tuberculose e complicações do parto.
Os governos terão de fazer mais para promover
um ambiente mais saudável, especialmente para
os pobres, que enfrentam riscos de saúde conside-
ravelmente aumentados por más condições sani-
tárias, abastecimento de água insuficiente ou im-
puro, falta de higiene pessoal e alimentar, disposi-
·. ção inadequada de lixo, poluição do ar dentro de
casa e habitacão congestionada e inferior. Esses
9
-· ris~os 11ssociam-se coletivamente com quase 30%
do ônus global das doenças. Para ajúdar os pobres
a melhorar seu ambiente doméstico, os governos
podem oferecer uma estru.tura regulamentar e
administrativa dentro da qual provedores eficien-
tes e responsáveis (muitas vezes do setor privado)
são incentivados a oferecer às famílias os serviços
que elàs desejam e pelos quais estão dispostas a
pagar, compreendendo abastecimento de água,
saneamento, coleta de lixo, fogões não pol11idores
e habitação. Cabe ao governo um papel vital na
disseminação de informações sobre práticas de
higiene. O governo pode também melhorar o uso · ·mas a eficácia da intervenção numa fase posterior
de recursos públicos mediante a eliminação. de
subsídios generalizados para água e saneamento, .
que beneficiam a classe média. A legislação e os
regulamentos do governo para aumentar a segu-
rança da posse da terra pelos pobres estimularia as .
famílias cíe baixa renda a investir mais na habita- ·
ção maJS segura e saudável.
Um desafio especial à ação de saúde pública é
reduzir a propagação da SIDA., A epidemia de
SIDA já se converteu em preocupação dominante
da saúde pública em muitos países. Emborà a
propagação do HIV, o vírus causador da SIDA,
entre populações humanas tenha começado há
relativamente pouco tempo, ele já causou 2 mi-
lhões de mortes e infetou cerca de 13 milhões de
pessoas. Algumas partes do mundo em desenvol-
vimento já estão acentuadamente infetadas: na
África subsaariana, uma média de um entre qua-
renta adultos tem o vírus, é em algumas cidades a
taxa é de um em três. Na Tailândia, um adulto em
cinqüenta está infetado. Mais de 90% dos indiví-
duos infetados estão na sua fase economicamente
mais produtiva, entre os 15 e os 40 anos de idade.
Essaspessoas serão acometidas de SIDA e morre-
rão no curso da próxima década. São sombrias as
projeções do curso futuro da epidemia: segundo
estimativas conservadoras da OMS, até o ano 2000
estarão infetados por HIV 2.6 milhões de indMdu-
os,eJ,8 milhão porano morrerão de SIDA. Destru-
indo os siste~ imunes dos indivíduos, o HIV
também agravará consideravelmente a propága-
ção de outras doenças, especialmente tuberculose.
Em áreas altamente afetadas, a demanda de trata-
. mento de SIDA sobrecarregará a capacidade de
tratamento clínico e causará uma deterioração da
atenção a outras doenças.
· O que os governos terão de fazer está claro:
intervir prontamente, antes que se instale uma
grande epidemia. Encontram-se em países tão di-
. ferentes como Bangladesh, Gana e a.Indonésia as
mesr:;:!s condições favoráveis a uma :-:'.-:da tr:i~~
10
missão do l-IlV: um número substancial de prosti-
tutas e altas taxas de prevalência de outras DTCS,
tais como sífilis, gonorréia e cancróide, que facili-
tam a propagação do vírus da SIDA. Faz-se neces-
sária vigorosa ação pública para reduzir a trans-
missão do l-IlV. Têm particular importância os
esforços orientados para grupos de alto risco: in-
formação para promover mudanças no comporta-
mento sexual, distribuição de preservativos e tra-
tamento de outras doenças venéreas. A pronta
redução da transmissão do l-IlV por indivíduos em
alto risco é muito eficiente em relação ao seu custo,
de uma epidemia de AIDS diminui substancial-
mente, considerado o seu custo. As despesas atu-
. ais para prevenção da SIDA nos países em desen-
volvimento - que totalizam menos de USS200
milhões por ano - são dolorosamente inadequa-
das. Seriam necessários cinco a dez vezes esse
nível para fazer face à nova epidemia.
Serviços ci{nicos 11Ssmciais
Os componentes de um esquema de serviços clíni-
cos essenciais altamente eficazes em relação ao seu
custo variará de um país para outro, dependendo
das neces~idades locais de saúde e do nível de
renda. Um esquema desse tipo deveria incluir, no
mínimo, cinco grupos de intervenções, cada uma
das quais voltada para muito grandes ônus de
doenças. Os cinco grupos são:
• Serviços para assegurar atenção relacionada
comagravidez(pré-natal, no parto eno puerpério );
a intensificação dos esforços poderia evitar a mai-
or parte de quase meio milhão de mortes maternas
que ocorrem todos os anos nos países em desen-
volvimento.
• Serviços de planejamento familiar; a melho-
ria do acesso a tais serviços poderia salvar da
morte quase 850.000 crianças por ano e eliminar
até 100.000 dos óbitos matemos que se verificam
anualmente.
• Controle da tuberculose, principalmente pela
quimioterapia, para combater uma doença que
mata mais de 2 milhões de pessoas por ano, faz.en-
do dela a principal causa ae mone entre adultos.
• Controle das DTCS, responsáveis por mais de
250.000 novos casos anuais de doenças debilita-
doras e por vezes fatais.
• Atenção das doenças graves comuns em cri-
anças pequenas - diarréias, infecções respira-
tórias agudas, sarampo, malária edesnutrição agu-
, da -, que causam quase 7 milhões de mortes
infal)tis. por ano.
 Essas intervenções clínicas são altamente efica- go, das car;is quimioterapias nas infecções por
zes em relação ao seu custo - custando muitas · HIV e do tratamento intensivo de crianças acen-
vezes. consideraveÍ~ente menos de USSSO por tuadàmente prematuras. É difícil justificar o uso
AVADganho. .. de recursos do governo para esses tratamentos
O esquema mínimo de serviços clínicos essenci- . médicos, ao mesmo tempo que deixam de ser
ais1ncluiria. também o tratamento de certas infec- adequadamente financiados serviços muito mais
ções e traumatismos menores e de problemas de éconômicos,, que beneficiam principalmente os
saúde que não podem ser totalmente resolvidos pob~.
com os recursos existentes, bem· como de · A adoção gerálde esquemas clínicos essenciais
à.conselhaménto e alívio de dor. A provisão de teria tremendo impàcto positivo sobre a saúde dos
· outras formas de atenção hospitalár de'emérgên- habitantes dos países em desenvolvimento. Se fos-
cia além das intervenções acima mencionadas de- sem à.tingidos 80% da população, 24 % do ônus
penderia da capacidade verificada a cada dia e da· atual das doenças nos países de baixa renda e 11 %
disponibilidade de recursos. Essa atençâo de emer- ·· nos de• renda média poderiam ser evitados (ver
gência inclui, por exemplo, o tratamento.da -maio- Tabela 2).0 impacto estimado da implementação
ria das fraturas, bem como apendicectomias. De- de serviços clúiicos mínimos é mais de duas vezes
pendendo da disponibilidade de recursos ê dos maior que o do esquema de saúde pública acima
valores sociais, alguns países podem definir o seu delineado;·quandb combinada com o esquema de
esquema clínico essencial incluindo uma varieda- saúde pública, a proporção das doenças atuais que
de de intervenções muito maior do que esse míni- · põderiam ser eliminadas sobe a, talvez, 32% para
mo. Com incrementas moderados da despesa; se- · países de báixa renda e 15% para países de renda
· ria passivei incluir medidas relativàmenté·econô- intermediária. Essa redução das doenças em ter-
.. micas para tratamento de certas doenças comuns . mos de ganhos de A VAD equivale ao salvamento
não transmissíveis, como, por exemplo, protócolos ànual de mais de 9 milhões de vidas infantis.
de baixo custo para tratar afecções cardíacas com
. uso de aspirina e medicamentos anti-hipertensivos, · Pagámento do esquima
tratamento de câncer cervical, tratamento
· quimioterápico de certas psicoses e remoção de A dependência mais sofisticada necessária para
cataratas. · oferecer os elementos mínimos do esquema clínico
Muitos serviços de saude têm graus tão baixos essencial é um hospital distrital. A prestação de
de eficácia relativamente ao seu custo que os go- · serviços em instalações de níveis mais baixos per-
. vemos se vêm forçados a considerar a possibilida- mite conter os custos das versões mínimas do
de de exclui-los do esquema clínico essencial. Nos · esquema clínico essencial em níveis moderados. O
países de baixa renda, tal poderia ser o caso da custo é de àptoximadamente USSS anuais pt!razpÍ·
cirurgia cardfàcà, do tratamento de cânceres alta- • ta nos países de baixa tenda e USSS nos de renda
· mente leti.is dos pulmões, do fígado e do estõma- média·. As vàriações de custo resultam de diferen-

Tabela 2 Custos estimados dos benefício• de saúde do esquema mínimo de saúde pública e serviços
clínicos euenciau em paúu de baixa imda e renda int!!Dllediúiâ
Ciuto , Ciuto .Raduç4ío
(dálans per mpit11 como percent11gem a-pn,ximlldll do ônus
por,mo) da rmdll per capita das doenÇIIS (%)
PIIÍ.-ile i,,ii.u renda
•. ·(Renda ,-...,,;t&aWO>
Saúde pública 4,2 1,2 8
Serviçoa dínic:m essenciais' 7,S 2.2 24
Total 12.0 3,4· 32

.(R;..,.i.
P•-•,..,,,. ,,,.;.
per a,pitaaSLJOOJ
Saúde pública 6,8 0,3 4
Servi,;m dínic:m enenciais' 14,7 · 0,6 11
Total 21.S 0,9 15
a. O. cmtoa ..timad.. d.. refwrni• • um équema mínimaeaeilàal de NrViçcs~amíonnedefiniçio no IIIXto.
Muitcia paiNs podem Gllerel', • dillp11Nfttft de recunoa, d~ir mais amplamente NU esquema clínim ISNftcial.
Fonte Cálculoe do·bana, M11nd1ài.

11
, ,tes estruturas demográficas, condições epidemio-
, lógicas e custos de mão-de--0bra nas duas situa-
"Çóes. Quando se acrescenta.o custo das interven-
ções de saúde pública descritas, o custo total sobe
. a USS12 per capita nos pàíses de baixa renda e
USS~ per capita nos de renda intermediária.
A adoção do ,esquema eín todos os países em
desenvolvimento ex~giria a quadruplicação das
despesas de saúde pública, de USS? bi.lhões atual-
mente para US$20 bilhões dentro de um ano, e um
aumento das despesas com serviços clínicos essen-
ciais de aproximadarnente US$20 bilhões para
, US$40 bilhões. Nos países mais pobres, os gover-
r nos gastam, tipicamente, cerca de US$6 per capita
em ,saúqe e a despesa total de saúde é de cerca de
U$$14 per capita. Nesses países, o pagamento de
um esquema essencial exigirá o aumento das des-
pesas dos governos, instituições doadoras e paci-
entes, combinado com certa reorientação dos gas-
tos públicos atuais em saúde. Em países de. renda
intermediária, onde a despesa pública média em
saúde é de US$62 per capita, o custo de US$22 do
esquema é financeiramente exeqüível, desde que
haja um firme empenho de transferir os recursos
existentes dos serviços optativos menos eficientes ·
em relação ao seu custo para programas de saúde
pública e atenção clinica essencial. Essas grandes
mudançasnãopodemserfeitasda.noiteparaodia,
mas é importante iniciá-las e concluí-las o mais
depressa possível, antes que a base da reforma seja
.minada por grup~ de interesse e pela inércia
burog-átiça. .. ..
Uma indagação crítica na formulação de um .
esquema clínico essencial é a da extensão do finan-
. ciamento pelo governo. Devem os governos pagar
para todos ou apenas para os pobres? No tocante
ao financiamento público universal, o principal
problema é que os ricos, que estariam em condi-
ções de pagar pelos serviços que recebem, são
subsidiados, com o quê testam ao governo menos
recursos para os pobres. Úma política. que exige
daqueles que podem fazê-lo pagamento total ou
parcial dos seus custos tem sentido em termos de
eqüidade mas também apresenta desvantagens.
Muitas vezes, é alto o custo administrativo da
definição de grupos alvos, e a exclusão de grupos
ricos e de renda média pode causar erosão do
apoio político para o esquema essencial e diminui-
ção do financiamento e queda da qualidade da
atenção. Ademais, o financiamento privado pode
ser complicado por problemas de alta acentuada
de custos e de acesso ao seguro por grupos de alto
risco; Por essas razões, na maioria dos paises mem-
bros da 0:~::miz.-i cfo de Coóoeracão ~ Desenvi:,lv;.
12
mento Econômico (OCDE), os governos financiam
(ou determinam o financiamento de) esquemas
mínimos essenciais amplamente definidos para
praticamente todos os cidadãos .
Nos países de baixa renda, onde o gasto público
atual em saúde é inferior ao custo de um esquema
essencial, é inevitável certa definição de grupos
alvos. Se os ricos já estão optando por não utilizar
serviços financiados pelo governo em virtude da
melhor qualidade e conveniência de serviços fi-
nanciados em caráter privado, é relativamente
fácil a definição de grupos alvos. Os esquemas de
financiamento pela·.comunidade, nos quais os pa-
cientes pagam taxas moderadas aos centros de
saúde e farmácias locais, constituem outra opção
que pode ajudar tanto a melhorar a qualidade da
atenção como a, quando as taxas são retidas e
, manejadas a nível local, custear os serviços. Gran-
de número de países da África logrou certo êxito
inicial no financiamento comunitário, no ãmbito
dalniciativadeBamako,encabeçadapela UNICEF
e pela OMS. A experiência até agora, contudo,
parece indicar que a introdução de taxas de uso em
níveis que não desencorajam os pobres tem proba-
bilidades de ser útil mais na melhoria da eficiência
técnica (facilitando, por exemplo, o fornecimento
de medicamentos) do que no levantamento de
receitas substanciais numa base nacional.
Reforma doe sistemas de saúde: promovendo a
diversidade e a concorrência
Para assegurar serviços básicos de saúde pública e
atenção clínica essencial, serão necessárias refor-
mas substanciais dos sistemas de saúde e redistri-
buição dos gastos públicos. Somente com a redu-
ção ou eliminação de gastos com serviços clínicos
optativos poderão os governos concentrar-se em
assegurar atenção clinica econômica para os po-
bres; Um meio de fazer isso é cobrar taxas dos
pacientes ricos que se utilizam de hospitais e servi-
ços do governo. No Oille, Quênia, Lesoto e outros
paises, os governos estão aumentando as taxas de
uso cobradas aos ricos e aos que têm cobertura de
seguros, e fortalecendo os sistemas jurídicos e ad-
ministrativos para faturar os serviços e receber
rendas dos pacientes.
A promoção do seguro autofinanciado, elimi-
nando assim os grandes e injustos subsidias aos
grupos mais ricos que têm cobertura securitária,
também ajudaria a liberar fundos do governo para
programas de saúde pública e atenção clínica es-
sencial. Os subsídios, na forma de isenções tributá-
::-!:is ?ara contribuit:ões oara o ~~7-':.lro r,rivado equi-
 · valem a quase urrí qúintô dos gastos totais em
sàúde do Góvetno dá África d.o Sul: Na América
Latina, os subsídios aos sistemas de seguro social
são muito comuns e compreendem isenções tribu-
tárias, transferências diretas para cobrir déficits de
operações dos fundos de saúde da seguridade
social e fundos governamentais de contrapartida
às contribuições em folha dos empregados. Nos
países onde esses subsídios beneficiam somente os
que têm melhor situação social, será necessário
dimirtuí-los gradativamente.
As reformas requerem a transferência dos no-
vos gastos de saúde do governo em pessoal, equi-
pamento e jnstalações especializadas e em servi- -
ços situados no ápice do sistema desa úde, descen-
do·do "àlto dã pitâíniden para a·base ampla de
atenção acessível à maioria, em instalações e cen-
tros de saúde comunitários. Muito poucas são as
intervenções eficazes pelo custo que dependem de
hospitais sofisticados e médicos especializados:
todos os serviços contidos no esquema clínico es-
sencial mínimo proposto neste Relatório podem
ser prestados por centros de saúde· e hospitais
distritais. Contudo, instá.lações especializadas ab-
sorvem em toda parte uma grande quantidade de
recursos públicos, problema que freqüentemente
é agravado por investimentos .feitos por doadores
em facilidades de atenção ten:iária. Na década de
1980, para corrigir a concentração·excessiva de
recursos em instalações de nível mais alto, o gasto
público em hospitais em Papua Nova Guíné foi
limitado a 40% do orçamento corrente do Ministé-
rio da Saúde - muito abaixo do nível da maioria
dos países em desenvolvimento.
Será preciso que os governos_ sigam políticas ·
mais eficazes para financiar o treinamento (inclu- ·
sive o uso de mecanismos nacionais de serviço)
para atender à necessidade de provedores de aten-
ção primária, particularmente enfermeiras e par-.
teirlls, bem como de pessoal de saúde pública,
política sanitária e administração, Actmesmo tem-
po, devem os governos limitar ou eliminar os
subsidios para a formação de especialistas. O for-
talecimento do apoio do governo a sistemas de ·
informação sanitária e pesquisas de operações con-
tribuíria para orientar as políticas oficiais para a _
saúde. As estimativas do ônus nacional da doen-
ças segundo as linhas da metodologia para definir
o ônus global utilizada neste Relatório e informa-
çõéS locais sobre a eficácia de diferentes interven-
ções relativamente 'ao seu custo, possibilitariam
'. ·aos governos estabelecer prioridades sanitárias.
Em todos os países em desénvolvimento, ·fa~.
zem-se necessárias medidas decisivas para corri-
0
gir a ineficiência geral d os programas e facilidades
clínicas de saúde, e especialmente dos serviços do
governo. Os programas clínicos e de extensão fun-
cionam mal devido à escassez de medicamentos,
transporte e manutenção. Os hospitais retêm paci-
entes por mais tempo do que o necessário e são mal
organizados e administrados. Os países pagam
demais por medicamentos pouco eficazes e os
remédios e materiais são roubados ou deixados a
perder em armazéns e hospitais do governo.
A curto prazo, as reformas no uso de produtos
farmacêuticos oferecem os maiores ganhos de efi-
ciência. Via de regra, os governos que introduzi-
ram a concorrência no fornecimento de medica-
mentos realizaram economias de 40% a 60%. Os
governos podem também elaborar listas nacionais
de medicamentos essenciais, compreendendo um
número limitado de remédios baratos que resol-
vem importantes problemas de saúde da popula-
ção. Muitos países contam com tais listas, mas nem
todos servem-se delas para orientar a seleção e
aquisição de medicamentos para o setor público. A
adoção de novos protocolos de tratamento e o uso
àltetnãtivo das instalações podem também au-
mentar a eficiência. A cirurgia ambulatorial pode,
com considerável economia, tomar o lugar de cer-
tos procedimentos geralmente executados com
internamento.
A longo prazo, a des~ntralização pode ajudar
a aumentar a eficiência, quando existe adequada
capacidade e responsabilidade nos níveis mais
. baixos do sistema nacional de saúde. Certos paí-
ses, como Botsuana e Gana, delegaram a reparti-
ções regionais e distritJis do Ministério da Saúde
toda uma série de responsabilidades administrati-
vas; outros, como o Chilé e aPolônía, devolveram
a áutoridade e ôs tecUrsos a repartições dos gover-
nos locais. A experiência desses países demonstra
que é possível o êxito. - mas também que uma
descentralização apressada e não planejada, por
vezes unicamente para atender a pressões políti-
·cas,·podegerar novos problemas.
_Uma utilização maior do setor privado como
· fornecedor de serviços clinicas, compreendendo
tanto os que são incluídos no esquema essencial de
um país como os que são optativos, pode contri-
buir para aumentar a eficiência. O setor privado já
atende a uma clientela grande e diversificada nos
países em desenvolvimento, e muítas vezes presta
serviços de melhor qualidade, sem as longas filas
e a carência' de süpriméntos frequentemente en-
contradas em instalações do governo. Em muitos
·países;os médicos e farmácias privadas enfrentam
• obstáculos juridicos e administrativos desnecessã-
13
Tabela 3 Contribuição da mudança de política para os objetivos do setor da saúde

Contribuição para as metas

~ ~
e: -
Objetivos ·e políticas do ~ovemo ua
o "'

Seguir políticas de aescimentcreconômico que beneficiem os pobres

Expandir o investimento em instrução formal, especialmente de meninas

.Prómover às direitos e o status da mulhér outorgando-lhe·direitos

políticos e ec:onômicos e proteção jurídica contra abusos,

Reduzir os gastos do governo em serviços de atenção teráária, formação

de especialisllls e serviços de baixa efetividade em elação ao seu custo

· ·Finànciar e ássegurar a entrega de um esquema dnaúcie pública,

indusive a prevenção da SID.A

Financiar e assegurar a entrega de um esquema de serviços clínia,s

. essenciais definidos nacionalmente . .

', 'Melhorar à àdministraçio cfoíservic;os de saúde do governo.

Estimular o seguro soàal ou privado (com inc:entiv01 regulamentares à

eqüidade e efidmcia) para serviços dín,ia>s fan do esquema essencial

Estimular a amcmrêriéia na prestação de serviços clínicos (inclusive·

aqueles que têm financiamento públia,)

Disseminar informações IObre o desempenho dos provedores de

aten -o e sobre o custo dos servi

ÍÍI Muito grande •crande Cl Moderada C Nenhuma

rios, OS qµais será preciso remover. Contudo, a
tendência dos fome«:e!iores que buscam o luao a
çometet excessos na presaição de medicamentos,
proceciimentos e diagnósticos tem de ser neutrali-
. zada; um enfoque ex~qüível é encorajar o setor em
busca .!,:l_e luÇI'O!i a abandon;; r a prestação de servi-
~::is pagos diretamente e~· .. :;r áe uma cobertura
paga antecipadamente (estimulando; por exem-
plo, as organizações de manutenção da saúde).
Os governos poderiam também subvencionar
os provedores privados de atenção de saúde que
prestam serviços clínicos essenciais aos pobres .
Isso já está começando a acontecer e precisa ir um
p,:; i.;.:o ma.is aicm. Em mui.o:, pais:;.s a.."Tlcanos,

14
 como~o Malavi, Uganda e Zâmbia, os governos
subvencionam as despesas de o,perações de hospi-
tais e clínicas mantidos por igrejas em zonas rurais,
bem como o trei.namento do seu pessoal de saúde.
Em Bangladesh, Quênia, Tailândia e outros países,
os governos, com assistência de doadores, estão
apoiando o trabalho de parteiras tradicionais na
a)enção ao parto e de éurandeiros tradicionais no
controle de doenças infecciosas como a malária, a
diarréia e a SIDA.
A regulamentação constitui um elemento es-
sencial dos (tsforços dos governos para encorajar
os provedores de atenção primária de saúde. Na
· , · maiótia dos países, os governos têm um importan-
te papel a desempenhar na garantia dá qualidade
da atenção de saúde prest11da pelos setor privado,
pelo credenciamento de hospitais e laboratórios,
•· licenciamento de escolas de medicina e médicos;
regulamentação de medicamentos e revisão dé
.. procedimentos médicos. Certos países, onde é par-
ticularmente fraca a capacidade do governo para
regulaméntar, poderiam cogitar da auto-regula-
mentação cios· provedores de atenção primária,
fortalecendo ao mesmo tempo a capacidade do
·· governo. No Brasil, estão em curso experiências
em auto-regulàmentação de associações hospita~
lares locais e juntas éticas de medicina.
Igualmente importante é a regulaméfitaçãó qós
seguros pelo governo. Em certos países, o seguro é
negado a parte da população em virtude do viés _ Agenda para a ação
da seleção no seguro privado voluntário. Nos Es-
tados Unidos, milhões de pessoas com altos riscos
de saúde - e, conseqüentemente, alta necessida-
de de seguro saúde - estão impossibilitados de
obter cobertura a um preço acessivel. Certos tipos
de planos de seguros parecem também contribuir
para forçar a alta dos custos da atenção de saúde.
Isso ocorre particularmente com sistemàs a cargó
de terceiros e sistemas que reembolsam os hospi-
tais e médicos discriminadamente, por todos e ca essencial, a adoção de estratégias de crescimen-
éada um dos serviços prestados. Tanto na Repúbli-
ca da Coréia, onde prevalece o seguro social uni-
versal, como nos Estados Unidos, que u ~
. principalmente o seguro privado, a atenção de
saúde já absorve uma proporção .extremamente
elevada do PNB-e os custos continuam subindo.
Na década de 1980, por exemplo, as despesas de
saúde na Coréia subiram de 3,7% para quase 7%
do PNB, em grande parte pela expansão da cober-
tura de seguros por terceiros, combinada com a
compensação dos provedores pelo pagamento di-
reto de serviços. ' to aos provedores de atenção.
, . Para eliminar o viés da seleção e ampliar a
cobertura securitária, os governos podem exigir ,
que os seguradores combinem os riscos correspon-
dentes a um grande número de pessoas. Para
controlar os custos, os governos contam com diver-
sas opções para limitar os pagamentos aos prove-
dores de saúde. Um enfoque é encorajar o paga-
m_ento antecipado de uma importância fixa por
.pessoa, como se faz atualmente nas organizações
de manutenção da saúde e no Serviço Nacional de
Saúde britânico. Outro é a negociação conjunta de
taxas uniformes pelos seguradores com os médi-
cos e hospitais, como se faz,no sistema de seguro
s9tjal do Japão e no sistema de seguro de assistên-
cia médica privada no Zimbábue; ou os próprios
·· seguradores podem estabelecer pagamentos fixos
por diagnósticos médicos especializados, como no
Brasil. Um terceiro enfoque, testado em escala
limitada nos Estados Unidos, é a "concorrência
administrada", que tem.vista, simultaneamente,
os três objetivos da eficácia pelo custo das despe-
sas de saúde, da cobertura universal de seguros e
da contenção de custos, por meio de uma concor-
rência rigorosamente regulamentada entre em-
presas que oferecem um esquema determinado de
atenção de saúde por uma taxa fixa anual. Todos
esses enfoques demonstraram a sua viabilidade,
mascada um deles tem também limites e desvan-
tagens. Os responsáveis pela politica não contam
·com respostas simples.
A adoção das principáis recomendações deste Re-
. latório pelos países em dese1,1volvimento melhora-
, ria enormemente as condições de saúde de seus
habitantes, especialmente as familias pobres, e
ajudaria também a controlai: os gastos em atenção
.de saúde (Tabela 3). Poder-se-iam poupar milhões
de vidas e bilhões de dólares. A implementação
dos esquen,as de saúde pública e de atenção clini-
, to que reduzem a pobreza e um incremento dos
.· investimentos em instrução escolar para meninas
produziriam os maiores dividendos em termos de
óbitos evitados e redução das incapacitações. A
diminuição do gasto público em instalações de
atenção terciária, formação de especialistas e aten-
ção clinica menos eficiente em relação ao seu custo
ajudaria a aumentar a efetividade das despesas
em saúde. Assim também, o estimulo à concorrên-
cia na prestação de serviços de saúde e a regula-
mentação dos seguros e dos sistemas de pagamen-
Estas recomendações facilitarão o progresso
rum.9 à meta contida na declaração da histórica
15
 QÚadro 2 A Conferência de Cúpula Mundiál pela Criança
À declaraçâo e o plano de áçãoadotado na Conferência de
CúpulaMundial pela Criança, realizada em Nova York em
1990, ina>rporam uma agenda politicamente saliente para
a .saúde. A conferência a>ncentrou-se particularmente nas
necessidades da criança e da mulher, mas mlocou-se no
contexto mais amplo das metas humanas e comunitárias.
Os 71 ci,eíes de Eslado que compare<2ram e outros 77 que
posteriormente assinaram a dedaração comprometeram-
se em nome dos. seus países a desenvolver programas de
ação nacionais (PAN) para atingir aquelas metas. Até hoje,
cerca de 85 paÍS<!S formularam PANi e outros 60 estão
empenhaíios em prepará-los.
De modo geral, o PAN ,cobre, entre outros aspectos,
atenção primária de saúde, planejamento familiar, água
pura, saneamento ambiental. nutrição e educação básica.
Pelo falo de se concentrarem no bem-estar da aiança, os·
PAN podem transcender as divergências piirtid~ia1. Eles
oferecem um meio de mobilizar toda a sociedade civil -
agremiações de bairro e associações cívicas, gnipos religi-
osoa e entidades profissionais, empresas, organizações de
· voluntários, sindicatos e univenidades-para •causado
investimento para• aaúd.e. ·
Os PAN estão sendo integrados no planejamento nacio-
nal do desenvolvimento. São neles estabelecidas ptetas
mensuráveis e exeqüíveis - a serem atingida até o ano
2000, senão antes -. adaptadu às realidades do país.
Quantificando os recúrsóa neceaários para atingir _..
metas,os PAN ajudam a identificar u mudanças que têm
de ser feitas nor orçamentos nacionais e na ajuda externa,
conferência de Alma-Ata, em 1978: "A consecução
por todos os povos do mundo até o ano 2000deum
nível de saúde que lhes permita levar uma vida
social e ea,nomicamente produtiva." A Coníerên-
-cia de Cúpula Mundial pela Criança conferiu con-
tinuado impulso rumo a essa meta. Quase 150
países já assinaram compromissos para com metas
·• específicas para melhorar a saúde das suas aian-
ças e mulheres (Quadro 2). Essas metas são: redu-
as
. ·• zir taxas de mortalidade infantil em um ~
(ou à 70por 1.000 nascidos vivos, conforme seja a
menor) no demrrer da década de 1990, reduzir a
mortalidade materna à metade, e,:radicar a polio-
mielite ereduzirs consideravelmente a morbidade
e da.Ínortalidadeporvárias outras doenças. Foram
também feitos compromissos com vistas a melho-
ramentos específicos em educação, nutrição, abas-
tecimento de água e saneamento. Esses compro-
missos põem em evidência o potencial politico de
agendas de ação para a melhoria da saúde.
A relevância das principais recomendações
deste Relatório varia de um para outro cenário.
Nos países de baixa renda, a renovação da ênfase
dada à educação básica das meninas, ao fortaleci-
mento dos programas de saúde pública e do apoio
a uma !'"uansão do financiamento pú:::lico de se!"-
16
paraquesejàmalingidasúpnoridadesdodesenvoivimento
hum~no. As metas de saúde do plano de ação da conferên-
cia de cúpula compreendem:
• Erradicação da poliomielite até o ano 2000
• Eliminação do tétano neonatal até 1995
• Reduçãode90% noscasosdes.arampoereduçãode9%
nas mortes por ele causa.das
• Consecução(até 2000) e manutenção de uma cobertura
de imunização de pelo menos 90% das crianças de 1 ano de
idade, assim como imunização universal contra o tétano
das mulheres em idade fecunda
• B,edução à metade dos óbitos infantis causados por
diarréia e redução de um quarto na incidência de doenças
diarréias
• Redução em um terço dos óbitos infantis cauaados por
infecções respiratórias agudas
• Virtual eliminação dos distúrbios devidos à carência
de vitamina A e à deficiência de iodo
• Redução da incidência de peso baixo (2,5 kg ou menos)
ao nascer a nãó mais do que 10%
• Redução em um terço da anemia ferropriva entre mu-
lheres, em relação aos níveis de 1990
• Acesso de todas as mulheres à atenção pré-natal, a
atendentestreinadosduranteopartoeàhospitalizaçãoem
ca- de gravidez de alto risco e emergênciu obetétricas.
Em termos gerai9, a ·agenda de ação da a>nferência de
cúpula pela criança coincide com u mensagem deste
Relatório.
viços clínicos essenciais deveria estar no topo da
agenda política. Na maioria dos países de renda
intermediária, essas políticas ainda se aplicam,
mas a redução dos subsídios públicos para segu-
ros e atenção optativa também produziria grandes
benefícios e deveria ser, por isso mesmo, elemento
essencial da mudança de políticas. Nas antigas
economias socialistas, existem duas áreas particu-
larmente cruciais em matéria de política - o me-
lhoramento da administração dos serviços de saú-
de dos governos e o desenvolvimento de sistemas
sustentáveisdefinandamentodasaúde,queman-
tenham a cobertura universal, encorajando ao
mesmo tempo a concorrência entre fornecedores
conscientes dos custos.
.À primeira vista, poderia parecer que a adoção
das principais recomendações deste Relatório será
fácil. Para atingir a maioria dos habitantes do
mundo em desenvolvimento com um esquema
mínimo de serviços de saúde pública e serviços
clínicos essenciais eficazes em relação ao seu custo,
seria necessário reorientar cerca de metade dos
gastos atuais do governo com outras formas de
atenção mais optativa. Na realidade, porém, a
mudança será difícil, pelo fato de que grande
~úmero cie~:::,os de inte!' .. • -ê-àos iornecec.•-
res de serviços médicos aos ricos beneficiadós por
subsídios públicos e aos laboratórios farmacêuti-
cos protegidos - teriam algo a perder. Muitas das
mudanças levarão anos para se concretizar, pelo
fato de implicarem uma drástica reorientação de
recursos públicos e requerer o desenvolvimento
de novas capacidades institucionais.· · ria das pesquisàs de saúde beneficia muitos países
Diversos países em desenvolvimentõ já mostra-
ram nos últimos anos que as reformàs amplas do • larmente através de mecanismos eficazes de cola-
setor da saúde são possíveis quando há suficiente·
determinação política e quando as mudanças no
sistema de saúde são formuladas e executadãs por
planejadores e administradores capazés. O
Zimbábue impôs uma moratória de dez anos a
novos investimentos em hospitais centrais e con-
centrou-se na melhoria dos centros de saúde e
outros elementos da infra-estrutura de nível
distrital. A Tunísia converteu 11 grandes hospitais
do governo em instituiçôes semi-autônomas, com
vigorosos incentivos ao aprimoramento do seu
desempenho. Na década de 1980, o Chile delegou
aos governos locais a responsabilidade por todo o
seu sistema de atenção clínica primária e fomen-
tou uma concorrência pública e privada maior na
prestação de serviços de saúde e nos seguros. A
Costa Rica e a Coréia atingiram a cobertura de
saúde universal pelo seguro social.
A comunidade internacional pode fazer mais
em apoio às reformas das políticas de saúde. Em
1990, os doadores desembolsaram cerca de USS4,8
bilhões em assistência à saúde, ou cerca de 2.5% de
todas as despesas de saúde dos países em desen-
volvimento. A parcela da ajuda total para o desen-
volvimento destinada à saúde sofreu ligeira que-
da na década de 1980, de 7% para 6%, apesar dos
apelos gerais no sentido de que fossem aumenta-
dos os investimentos no desenvolvimento de re-
cursos humanos, inclusive a saúde. Como passo
inicial imediato, cumpre aos doadores restabele-
cer aquela parcela no seu nível anterior. Poder-se-
ia justificar um aumento mais substancial, dada a
importância da saúde na redução da pobreza e a
grandedecalagementreosgastosatuaisenecessá-
rios em programas de saúde pública e serviços
clínícos mínimos. Um acréscimo de USS2 bilhões
por ano nas contribuições dos doadores cobriria
um quarto dos custos da estabilização da epide-
mia de SIDA (USSSOO milhões) e um sexto dos
recursos adicionais necessários para que os países
de baixa renda pudessem contar com o esquema
de saúde pública e atenção clinica (USSl,5 bilhão
dos USSlO bilhões necessários).
O aumento da assistência externa para pesqui-
sas de saúde que se concentrem nos principais
problemas sanitários dos países em desenvolvi-
- menta - cofuó a busca de novos medicamentos
contra a malária e novas vacinas - poderia pagar
dividendos muito altos e tiraria partido da vanta-
gem compata:tiva dos países doadores na realiza-
ção de pesquisas científicas. O fato de que a maio-
justifica ainda mais o apoio dos doadores, particu-
·1,óração internacional como o Programa Especial
de'Pesquisa e Treinamento em Doenças Tropicais.
• Os doadores e os governos dos países em desen-
volvimento podem também fazer muito maís para
melhorar a eficácia da ajuda para a saúde. Isso é
especialmente importante no caso da África de
baixa renda, onde a ajuda externa já cobre uma
média de 20% das despesas de saúde, e mais de
metade em Burundi, Chade, Guiné-Bissau, Mo-
çambique e Tanzânia. Mesmo noutras regiões
em desenvolvimento, onde a ajuda externa cobre
2% ou menos dos gastos em saúde, uma definição
melhor de alvos e uma administração melhor des-
sa assistência poderiam catalisar mudanças de
política.
A reorientação do dinheiro dos doadores, dos
hospitais e da formação de especialistas para pro-
gramas de saúde pública e atenção clíníca essenci-
al -especialmente para controle de tuberculose,
o programa PAI Aumentado, prevenção de AIDS
e redução do consumo de tabaco - contribuiria
significativamente para a reforma de políticas.
Assim também, o apoio ao incremento da capaci-
dade. Os países que estejam dispostos a empreen-
der grandes mudanças na política de saúde devem
ser candidatos fortes ao aumento da assistência
externa, inclusive o financiamento de despesas
correntes pelos doadores. Um número crescente
de doadores, inclusive o Banco Mundial, está ago-
ra dando apoio a esse tipo de reforma setorial
ampla. Uma coordenação maior entre os doado-
res, especialmente a nível de países clientes indivi-
duais em desenvolvimento, melhoraria o impacto
positivo da assistência externa sobre a saúde, como
o demonstroua experiência de Bangladesh, Senegal
eZimbábue.
São enormes os benefícios que o mundo em
desenvolvimento obteria da adoção de políticas de
saúde bem fundamentadas. Há grande potencial
para mudança durante os anos finais desta déca-
da, na medida em que mais países encorajam a
participação política ampla e a responsabilidade
pública, elevam-se os níveis de instrução e conhe-
cimentos e aumenta a compreensão da biologia
humana, da saúde pública e dos sistemas de aten-
17
 çáo de saúde. Se forem tomadas~ decisões polítia
c;as acertadas,serão altos o~ dividendos. O 4npeto
gerado pelas reduções já verificadas no õnµs das ·
doenças infecciosas nos paíst!s em desenvolvimento,
· pode ser mantido e ac!!lerado. A epidemia de
SIDA pode .ser sustada ou revertiq.a. O apareci- ,
men.to dos proi,lemas das doenças não transmissí- ·
veis nas populações mais idosas pode ser controla-
do sem aumentos rápidos das despesas de ;;aúde.
No fim, isso se trac:iuzirã em vidas mais longas,
_ mais ~dias e mais produtivas para os habitantes
àe t9do o mundo, e espE!l:ialmente mais de 1 bilhão
de pessoas que atualmentl;! viven:i, na pobreza.

18
 Box 1.3 Medindo'<> ônus das doenças
- A maioria das aváliações da importância relativa de dife-
rentes doenças baseia-se no número de mortes por elas
causadas. Essa convenção tem certos méritos: a. morte é
uma ocorrência.sem ambigüidade e os sistemas estatísticos
de muitos países produzem rotineiramente os ·dados ne-
cessários. Há, porém, muitas doenças ou condic;ões que,
embora não sejam fatais, são responsáveis por· grande
perda de vida sadia, como, por exemplo, a depressão
crônica e a paralisia por poliomielite. Essas condi,;ões são
comuns, podem durar muito tempo e freqüentemente im-
põem significativas demar,das aos sistemas de saúde.
Para quantificar a perda, total de vida sadia, o Banco
Mundial e a Organização Mundial·da S.úde..levaram a
cabo um exercício conjunto para este Relatório. As doenças
foram classificadas em 109 categorias, com base na Oassi-
ficaÇQD- /nt,,.,,acional. de Doenças (nona revisão). Essas
categorias abrangem todas as possíveis causas de morte e -
cerca de 95% das possíveis causas de incapacitação. Utili-
zando.a cau·sa de morte reg;strada, quando disponível, e o•:
juí:w de especialistas quando nio havia registros disponí-
veis; o estudo atribuiu a essa• categorias todas as mortes
ocorridas em 1990, por idade, sexo e região demográfica.
Para cada morte, o número de anos de vida perdidos foi
definido como a diferença entre a idade real ao sobrevir o
óbito e a esperança devid.a naquela idade numa população·
com baixa taxa de mortalidade. No caso da incapacitação,
estimou-se a incidência de casoa pot idade, sexo e reg;io
Box figurel.3 Agepattems of age weights and PALY losses
Value of a yur of life
Relative value of a year of life a t age x
1--1._6_,._..,.._.,.........,_ _,._..,._.,.........,_...,._..,..'"":,;
-.........
-.. .
1.2 /
I
0.8
i-:aº:.;;:·4~/....,._l--+--+---+--+.---+r--...-+-,~---1!
o
I 1
1-.:::.._.__...__...__...__...__..__,.__..__..__....-ti
O 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Agex
So11m:: World Bank daÍa.
demográfica, com base em levantamentos comunitários
ou, na falta destes, na opinião de especialistas; obteve-se
emseguidaonúmerodeanosd·evidasadiamultiplicando-
se a duração esperada da condição (até a remissão ou a
morte) por um peso que media a gravidade da incapacita-
ção em comparação com a perda devida.As doenças foram
agrupadas segundo!' g_ravidade em seis classes. A classe 2.,
por exemplo, que inclui a maioria dos casos de lepra e
metade dos casos de inflamação pélvica, recebeu o peso
0'A e a classe 4, que inclui 30% dos casos de demência e
50% dos de cegueira, o peso 0,6. Em seguida, combinaram-
se as perdas por morte e incapacitação, dando-se margem
para uma taxa de desconto de 3% (para que os anos futuros
devida sadia p_udessem ser avaliados a níveis progressiva-
mente mais baixos) e para fatores de idade (para que os
anos de vida perdidos em diferentes idades pudessem
receber diferentes valores relativos). O valor para cada ano
de vida perdido, mostrado no gráfico à esquerda da Figura
1.3, sobe pronunciadamente, de zero no nascimento a um
pico aos 2.5 anos de idade, passando entio a declinar
progressivamente, com o aumento da idade. Essas idades
ponderadas refletem um jui:w consensual, mas seria pos-
sível usar outros padrões - com, por exemplo, idades
ponderadas uniformes, atribuindo-se o mesmo valor a
cada ano de vida, o que aumenta.ria a importância relativa
du doenças da infância.
A combinação de descontos e idades ponderada produz
DALYs lost by death at given year (females)
J Disability-adjusted life years (DALYs)
40
fü
(41
o
O 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Age at death in years
19
 "'~

Tabela 1.J Dislribuiçio de perdas de A V AD por causa e! re_~io demográfica, 1990

--
Antrva.s
Á_/naz
""""""""
Ch,tn:,s Amfflca On,nt, Eanonm
Sub- ptause !Atm4e Mái., ,caaír.wn de,-,:ado
e.,,,.- Mun,lo [,,,iú, cnma ilhosd4Án4 Cano, CT1'SaflU d4EM,..,,,.. elal,ae,,/o
Popwaç.io (111ilhõn) 5.267 510 850 1.134 683 444 503 346 798
Doença truwauaiveis 45,8 71;3 50,5 25,3 48,5 42.2 51,0 8,6 9,7
Tuben:ulme 3,4 4,7 3,7 2.9 5,1 2.5 2.8 0,6 0,2
DTCSeHIV 3,8 8,8 2,7 1,7 1.5 6,6 0,7 1,2 3,4
-Diarréia• 7,3 10,4 9,6 2,1 8,3 5,7 10,7 0,4 0,3
I n f ~ cu, infóncia
evitáveà ~ r v • ~ 5,0. - 9,6 6,7 0,9 4,5 1,6 - 6,0 0,1 0,1
- ,Malária 2,6 10,8 0,3 1,4 0,4 0,2
Venninola 1,8 1,8 0,9 3,4 3,4 2,5 0,4
Infeci;óes rapinlórias 9,0 10,8 10.9 6.4 11,1 6,2 Íl,5 2.6 2.6
Afecções du lllies - 2,2 2.7 2.7 1,2 2.5 1,7 2.9 0,8 0,6
e•.,.. perinatais 7.3 . 7,1 9,1 5,2 7,4 9,1 10,9 2.4 2.2
Outrucausa 3,5 4,6 .4,0 1,4 3,3 5,8 4,9 0,6 0,5
Doe~ nio trannriiahreis 42.2 19,4 40,4 58,0 40,1 42.8 36,0 74,& 78,4
Câncer 5,8 1,5 - 4,1 9,2 4,4 5,2 3,4 14,8 19,1
Cvmciu nutricionais 5,8 2.a 6,2 3,3 4,6 4,6 3,7 1,4 1,7
Distúri>ioaneuropaiquálna>a 6,8 3,3 6,1 8,0 7,0 8,0 5,6 11,1 15,0
~ .-liavasculara 3,2 1,5 2.1 6,3 2.1 2.6 2.4 8,9 5,3
Lsqunnia cardíaca 3,1 0,4 2.a 2.1 3,5 2.7 1,a 13,7 10,0
Obstnaçio pubnonar 1,3 - 0,2 0,6 5,5 0,5 0,7 0,5 1,6 1,7
Outnaca- l&,O 9,7 l&,5 23,6 17,9 19~1 18,7 23,4 25,6
l..,_;.s 11,9 9,3 9,1 16,7 11,3 15,0 13,0 16,6 11,9
Veiculm de molor 2.3 - 1,3 - 1,1 2.3 2.3 5,7 3,3 3,7 3,5
Auto-infligicl• 3,7 4,2 1,2 5,1 3,2 4,3 5,2 4.8 4,0
s,a
·out-leoões 5,9 3,9
'·ª 9,3 5,0 4,6 8,1 4,3

Total too.o 100,0 100,0 100,0 too.o 100,0 100,0 100,0 100,0

Milhões de AV AD l.362 283 292 201 177 103 144 58 94

Equivalfflle em óbitm
i,._ (milhãos) _42.0 9,0 9,0 6,2 5,5 3,2 4,4 u 2.9
AV AD eor 1.000 habitanlft 259 575 344 178 260 233 286 168 117
• Mtnmde o.m,i..
N - AVAO-ano devida a.....» p o r ~ orcs.-.·-por·oonra10oaual:HIV•vlruada lmunoddlcltnda humana,
f..,cO.-do-Mundl&I.

o padnlo de A VAD (anca de vida ajustadca por debilita-
ções)perdidos porumamorteemcada idade.Comommtn
o gráfico à direita da Figura l.J, a morte de unia recém-
nucida representa uma perda de 32,.5 AVA_D; a morte de
uma mulher aca 30 anca de idade significa a perda de 2.9
A VAD; e a morte de uma mulher aca60all09 representa 12
AVADperdidca.(OsvaloreuãoalgomenOft9panoHXO
ma1e111ino.) A IOffla correspondente a todu as idades,
condições e regiões mzbe o nome de ônus global das
doenças (CGD). Encontram-se mais detalhes IObre oOGD
no Apêndice B.
O ônus global Íl\ede o valor atual da corrente futura de
vida livre de doenças perdida em conseqüência de mortes,
doenças ou lesõn em 1990. BaHi• -se, portanto, em em
aconteàmentos ooorridca em 1990, mas inclui a perda de
vida livre de incapacitaçiio em anos futuros.. Este Relatório
expressa o ônus de três diferentes maneiras: o número de
A VAD, como percentagem de um agregado maior (p. ex.,
uma percentagem da perda total imputável a uma doença
espeáfica)eem rela,;ãoao tamanho da popula,;ãoem 1990.
Esta última meâida pede uma interpretação cuidadosa,
porque todas as perdas futuras são expressas em rela,;ão à
popula,;ãoatual ea medida pode facilmente pauarde um
ano por pessoa. Um recém-nasàdo que morreu em 1990
contribuiu com aproximadamente 32anca (o valor descon-
tado de cerca de 80 anca devida esperada) para o ônus mas
contou como um na população. Para tomar um caso extre•
mo, H toda a população do mundo foaemorta em um ano,
o ônus por 1.000 habitantes naquele ano seria superior a
20.000A VAD. Auim,nãoexiste escalaabaolutacomaqual
se poasa comparar o CGD por 1.1)00 habitantes; as únicas
comparações que faum sentido são u entre categorias-
de regiões, fatores de risco, grupoa de doenças ou sexo. A
Tabela 1.3 moatn o OGD por causa e região demográfica.
O enfoque seguido na computação do CGD pode ser
usado também para seguimento dos melhoramentoa nu
condições de saúde de um país, acompanhando as va-
riações do ônus nacional das doenças. Foram elaborados
planos preliminares para avaliações nacionais iniciais para
1 C011ta Rica.a África do Sul eo Estadode Andhra Pradesh,
_na Índia. .

20
Distribuidores de Publicações do Banco Mundial

.BRASIL PORTUGAL

Fundação Getúlio \{argas Livraria Portugal

Caixa Postal 9 .052 ZC-002 Rua do Carmo, 70-74
Rio de Janeiro RJ 1200 Lisboa

Publicações Técnicas Internacionais Ltda.

Rua Peixoto Gomide, 209
01.409 São Paulo SP