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Obesidad infantil
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Cristina Azcona
Universidad de Navarra
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All content following this page was uploaded by Cristina Azcona on 18 August 2015.
RESUMEN ABSTRACT
La obesidad en la infancia y en la adolescencia es
Obesity during childhood and adolescence is an
cada día un motivo de consulta más frecuente. El
increasingly frequent cause for medical consultation.
aumento en la prevalencia de esta enfermedad, que ha
The increase in the prevalence of this disease, which
sido considerada como una epidemia por la organiza-
has been considered as an epidemic by the World
ción mundial de la salud, es preocupante. La obesidad
Health Organisation, is worrying. Obesity is a complex
es una enfermedad compleja, cuya etiología está todavía
disease, whose aetiology still remains to be clarified due
por esclarecer debido a los múltiples factores implica-
to the numerous factors involved: environmental,
dos: ambientales, genéticos, conductuales y de estilo de
genetic, life style and behavioural, neurodocrinal and
vida, neuroendocrinos y metabólicos. La persistencia de
metabolic. The persistence of childhood obesity until
la obesidad infantil hasta la edad adulta aumenta signi-
adulthood significantly increases the risk of suffering
ficativamente el riesgo de padecer diabetes mellitus,
from diabetes mellitus, cardiovascular disease,
enfermedad cardiovascular, hipertensión, colecistitis y
hypertension, cholecystitis and cholelithiasis.
colelitiasis. El tratamiento de la obesidad es complicado
Treatment of obesity is complicated and few patients
y son pocos los pacientes que acuden regularmente a
regularly attend follow up examinations. A
las consultas de seguimiento. Para realizar un trata-
multidisciplinary team is required to carry out a
miento adecuado se requiere un equipo multidisciplinar
suitable treatment, composed of paediatricians,
compuesto de pediatras, dietistas, enfermeras, psicólo-
dieticians, nurses, psychologists and psychiatrists.
gos y psiquiatras. El tratamiento con éxito de la obesi-
Successful treatment of obesity resides in reducing the
dad reside en la disminución de la ingesta calórica en
calorie intake in relation to energy expenditure, and at
relación con el gasto energético, enseñando a la vez
the time providing instruction in appropriate eating
hábitos de alimentación y de estilo de vida apropiados
habits and life styles that in the long term will promote
que promuevan a largo plazo el mantenimiento del peso
the maintenance of the ideal weight.
ideal.
Palabras clave: Obesidad infantil. Key words: Childhood obesity.
Tabla 1. Genes más importantes que han sido relacionados con el desarrollo de la obesidad en huma-
nos y su localización cromosómica.
Nombre Abreviatura Locus
Leptina Lep 7q31.3
Receptor de la Leptina Lep-R 1p31
Receptor β-3-adrenérgico ADRB3 8p12-p11.2
Proteína uncoupling-1 UCP1 4q31
Proteínas uncoupling-2 y 3 UCP2, UCP3 11q13
Receptor de la 4-Melanocortina MC4R 18q22
Proopiomelanocortina POMC 2p23.3
Receptor β-2-adrenérgico ADRB2 5q32-q34
Factor de Necrosis Tumoral TNF 6p21.3
Sustrato-1 para el receptor de la insulina IRS-1 2q36
Receptor de glucocorticoides GRL 5q31
todo por la disminución de la masa magra. niño con una discapacidad antes que a un
En adolescentes, Bandini y col49 encontra- niño obeso53. Se ha comprobado que los
ron que el MB ajustado por diferencias en niños obesos tienen una pobre imagen de
masa libre de grasa era mayor en obesos sí mismos y expresan sensaciones de infe-
que en no obesos. Por tanto, no parece rioridad y rechazo. Por lo tanto, suelen
que una reducción en el MB sea la causa de presentar dificultades para hacer amigos.
obesidad en adolescentes. La discriminación por parte de los adultos
El efecto térmico de los alimentos es el o de los compañeros desencadena en ellos
aumento en el GET observado tras una actitudes antisociales, que les conducen al
comida, debido a la energía utilizada en la aislamiento, depresión e inactividad, y fre-
digestión, absorción, distribución, excre- cuentemente producen aumento en la
ción y almacenamiento de los nutrientes. ingestión de alimentos, lo que a su vez
En una dieta variada la termogénesis no agrava o al menos perpetúa la obesidad.
supera el 10% del gasto energético total. En la adolescencia el concepto de sí
Las proteínas utilizan el 15-25% y los glúci- mismo es de tal importancia que cualquier
dos el 8-12%. En niños y adolescentes no se característica física que les diferencie del
encuentran diferencias entre los obesos y resto de sus compañeros tiene el potencial
no obesos50. de convertirse en un problema más grave,
en concreto disminuyendo su autoestima54.
El coste energético de la actividad físi-
ca es el tercer componente mayor del GET. Es también un gran problema encon-
Los datos sobre el nivel de actividad física trar vestimenta para los niños obesos, ya
en niños obesos son contradictorios. Algu- que es difícil que encuentren ropas de
nos estudios han encontrado que el gasto moda adecuadas para su talla. Además,
energético fuera del hogar y en el patio del estos niños presentan frecuentemente
colegio es mayor en obesos que en no obe- alteraciones del comportamiento, sínto-
sos51. mas de depresión y ansiedad. Es difícil
saber si estos trastornos psicológicos pre-
Otro componente del gasto energético
ceden a la obesidad o son consecuencia de
es la termogénesis facultativa, que se acti-
la misma.
va como consecuencia de las modificacio-
nes de la temperatura ambiente, la inges-
tión de alimentos, el estrés emocional, Morbilidad médica
hormonas, etc. Representa, aproximada- La persistencia de la obesidad infantil
mente, el 10-15% del total del gasto ener- hasta la edad adulta aumenta significativa-
gético, y se ha observado que puede pro- mente el riesgo de padecer el síndrome X o
ducir efectos significativos a largo plazo metabólico-vascular55, enfermedad de la
sobre las variaciones del peso corporal. vesícula biliar y esteatosis hepática. En
gran parte de los niños afectos de obesi-
COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD dad se pueden detectar algunos indicado-
res que predicen la posibilidad de padecer
Morbilidad psicológica estas enfermedades en su forma completa
Es muy importante la repercusión que de expresión, si no se trata su obesidad.
la obesidad tiene sobre el desarrollo psi- El síndrome metabólico-vascular aso-
cológico y la adaptación social del niño. En cia obesidad, hipertensión, dislipidemia e
general, las personas afectas de obesidad insulinorresistencia55. La mayor incidencia
no están bien consideradas en la sociedad. de enfermedad cardiovascular en perso-
En los medios de comunicación los niños y nas obesas es el resultado en su mayor
adultos obesos suelen desempeñar un per- parte de la asociación de estos tres facto-
sonaje cómico, tropezón y glotón. Un niño res de riesgo, dislipidemia, insulino-resis-
de 7 años ya ha aprendido las normas de tencia, e hipertensión, probablemente en
atracción cultural52 y de aquí que elija a sus un individuo también con una predisposi-
compañeros de juego basándose en sus ción genética a padecer enfermedad car-
características físicas, hasta el punto de diovascular. Dicha incidencia puede
que muchas veces prefieren elegir a un aumentar, si se asocian otros factores de
Antes de plantearnos el tratamiento de dieta a cada niño según una serie de varia-
la obesidad valoraremos si estos niños bles como edad, sexo, peso, actividad físi-
toman una alimentación correcta. ca, horario de estudios, vida social, y clima.
En la mayoría de los casos, pues, es sufi- Es importante conocer previamente las
ciente con estabilizar el peso y no debe pre- posibles alteraciones en los hábitos ali-
tenderse una reducción ponderal ya que el mentarios del niño: costumbre de picar,
incremento de masa muscular asociado al importante apetencia por lo dulce o lo
crecimiento, permitirán en muchas ocasio- salado o hambre vespertina. También
nes normalizar el peso corporal. deben de valorarse muy cuidadosamente
los posibles antecedentes de atracones y
Hay que asegurarse una ingesta sufi-
de vómitos autoinducidos.
ciente de energía y nutrientes con el fin de
preservar el crecimiento y el desarrollo físi- El primer paso es establecer una meta
co e intelectual. Promover el aumento del razonable en cuanto a la pérdida de peso;
consumo de frutas verduras, hidratos de hoy en día la mayor parte de los especialis-
carbono complejos y disminuir la ingesta tas están de acuerdo en recomendar dietas
de bebidas azucaradas y de alimentos ricos no muy estrictas (unas 500 kcal menos). Un
en grasas (bollería, fritos, aperitivos...). requisito esencial es que la dieta sea varia-
da, manteniéndose el equilibrio en la pro-
En esta etapa el tratamiento debe
porción de nutrientes que la componen:
incluir a toda la familia ya que los padres
55% de hidratos de carbono, preferibles los
desempeñan un papel importante en el
que se encuentran en alimentos que apor-
cambio de hábitos. En algunas personas
tan vitaminas, sales y fibras vegetales y, evi-
bastará que aprendan a realizar todas las
tando los alimentos que únicamente pro-
comidas del día (sin saltarse ninguna, pues
porcionan “calorías vacías”, 15% de
esto les lleva después a tomar abundates
proteínas (de alto valor biológico) y 30% de
“extras”), disfrutar comiendo menos canti-
grasas que aportan ácidos grasos esencia-
dad y más despacio de una forma ligera,
les y vitaminas liposolubles y producen sen-
sana y equilibrada. Además, se debe inten-
sación de saciedad (<10% saturados, >10%
tar sustituir una parte del tiempo dedicado
monoinsaturados y el resto poliinsatura-
a la televisión o al ordenador por un incre-
dos). La cantidad de agua ingerida debe ser
mento de la actividad física.
como mínimo 1,5 litros, que variará en fun-
Una vez revisado el plan, si éste cumple ción del ejercicio la temperatura ambiente y
las condiciones se debe aconsejar adherir- la ingesta de sal.
se a una pauta de alimentación. En cuanto a la forma, se indican unas
Realizaremos, en primer lugar, una normas para reducir el peso que se resu-
anamnesis completa para poder adecuar la men en la tabla 4.
Hay que hacer, en primer lugar, una Una herramienta poderosa para modifi-
valoración de la actividad física del niño. car el comportamiento consiste en la intro-
La intensa actividad espontánea de los ducción progresiva de estrategias psicoe-
niños más pequeños hace que en ellos no ducativas. El registro continuado de
sea obligado un programa especial de acti- aspectos relacionados principalmente con
vidad física. En el niño un poco mayor hay la conducta alimentaria y la actividad físi-
que intentar promover actividades lúdico- ca facilita información y permite el auto-
deportivas en grupo y disminuir las horas control de las mismas al proporcionar al
dedicadas a ver la televisión, jugar con los niño y adolescente obeso una información
ordenadores y videojuegos; se puede sistemática de estas conductas, de sus
incrementar la actividad física con actitu- logros y éxitos.
des tan sencillas como subir algún tramo El uso de contratos conductuales, es
de escaleras a pie, caminar al menos 15 decir, de acuerdos explícitos especificando
minutos diarios, y otros pequeños deta- planes de conductas a ser cambiadas (por
lles. En los adolescentes, la práctica de un ejemplo, un objetivo alimentario diario, un
deporte físico puede ser muy conveniente objetivo de ejercicio físico semanal y cum-
pues en ellos el ejercicio aumenta la for- plimentar el diario de autoregistros) facili-
mación de tejido magro y con frecuencia ta la reducción de peso60. Se recomienda
una vez que han perdido peso aumentan que incidan en objetivos de cambio de
espontáneamente su actividad física al hábitos. Los pacientes con ayuda del tera-
encontrarse más ágiles y ser mejor acepta- peuta redactarán su propio contrato en
dos por sus compañeros. Algunos niños cada visita, incluyendo objetivos modes-
obesos padecen trastornos ortopédicos tos alcanzables que permitan reforzar
que hacen que algunos tipos de ejercicio cambios de comportamiento, mas que
no sean aconsejables, en estos casos hay recompensar la pérdida de peso. La redac-
que buscar el tipo de ejercicio adecuado. ción del contrato incluye premios estimu-
lantes, asequibles y adecuados para la
ASPECTOS PSICOTERAPÉUTICOS edad: valen acontecimientos sociales
como ir al cine y a recibir de inmediato por
En ocasiones el niño obeso se siente alcanzar los objetivos contractuales.
aislado, desenvolviéndose mal en los
deportes y en las relaciones sociales.
Refieren sentimientos de inferioridad, APOYO FAMILIAR Y RE-EDUCACION
rechazo y escasa autoestima. La discrimi- NUTRICIONAL
nación que sufren desencadena actitudes Los cambios en el estilo de vida, en las
antisociales, depresión, aislamiento e inac- costumbres cotidianas del paciente y su
tividad que induce a la ingesta de alimen- familia, son elementos esenciales del pro-
tos y perpetúa el cuadro59. Además, el niño grama de tratamiento pero dada la dificul-
se encuentra muchas veces en una socie- tad que entrañan deben instaurarse de
dad de la superabundancia y de disponibi- forma lenta y gradual. El tratamiento inten-
lidad total de alimentos, en muchas oca- sivo y prolongado con controles de segui-
siones “comida basura”. Por ello es miento cada tres a ocho semanas o por
necesario cambiar su conducta para que más tiempo si es necesario aumentan con-
cambie su reacción al medio social. Las siderablemente el éxito terapéutico proba-
técnicas de modificación de la conducta blemente porque ayudan a mantener hábi-
deben estar encaminadas hacia una mejo- tos de alimentación saludables, la
ra de la autoestima personal y autocontrol cantidad de ejercicio físico y facilitan el
frente a la comida. empleo continuo de estrategias psicoedu-
Existen diversos medios de modifica- cativas.
ción conductual y entre ellos tenemos: el Una implicación activa de los padres
método de enseñanza de contingencias, el mejora los resultados terapéuticos. La
autocontrol, los principios de aprendizaje colaboración familiar es importante no
social y la realización de contratos de com- sólo en los niños pequeños sino también
promiso. en los adolescentes61. Son los padres, a
veces los abuelos los que compran, coci- sobre todo en aquellos que tienen un com-
nan, dan de comer al niño y pontifican portamiento bulímico62.
sobre sus necesidades nutricionales, la La tetrahidrolipostatina (u orlistat)
actividad física deseable y el estado nutri- (Xenical®), que en adultos se ha confirma-
tivo del niño. El tratamiento de la obesidad do como un magnífico fármaco que inhi-
supone cambiar los hábitos dietéticos y biendo las lipasas intestinales y sobre todo
también de actividad física del niño o ado- la lipasa pancreática, es capaz de dismi-
lescente, el cual aislado, cuando no acosa- nuir la absorción de las grasas con la con-
do por un ambiente familiar que favorece siguiente pérdida de peso y con la ventaja
la obesidad, es incapaz de llevarlo a cabo adicional de mejorar el metabolismo lipídi-
sin ayuda; es bien conocido que se obtie- co e hidrocarbonado.
nen muchos mejores resultados cuando el
niño es traído a la consulta por los padres La sibutramina (Reducil®) tiene un
por la obesidad misma que cuando lo potente efecto anorexígeno ya que inhibe la
traen por una complicación de la misma, recaptación de serotonina y noradrenalina
sin que den la menor importancia a la obe- y además posee un efecto termogénico evi-
sidad del niño, por intensa que ésta sea. dente, habiéndose comportado de forma
Cuando uno o ambos padres son obesos, muy eficaz en la pérdida de peso y en su
hecho frecuente, se prestan con facilidad a mantenimiento en los ensayos efectuados
colaborar en las comidas, ejercicio, etc., y con una gran rentabilidad metabólica.
pueden encontrarse mejores resultados. Hasta el momento actual, en niños y
Es necesario que el niño, si es mayor, y la adolescentes el uso de estos fármacos rara
familia reciban información suficiente vez esta justificado.
sobre las características de los alimentos
(de los que consumen habitualmente y de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
los que deberían consumir con más fre- CIRUGÍA BARIÁTRICA
cuencia), lo que supone la obesidad sus
problemas a largo plazo y sobre todo la La conferencia de Consenso del Institu-
fórmula de luchar contra ella. Ello requiere to Nacional de Salud Americano (1991)
tiempo por parte del médico, que a veces aceptó que la Cirugía es el tratamiento más
tiene que luchar contra creencias ances- efectivo de la obesidad mórbida. Estos
trales erróneas. pacientes son los que tienen un índice IMC
mayor de 40 y además de tener limitacio-
nes en su vida diaria están sometidos a un
FÁRMACOS evidente riesgo de mortalidad precoz.
Se han ensayado fármacos anorexíge- Existen diferentes técnicas bariátricas63
nos que actúan a nivel del sistema nervio- que se dividen en restrictivas (reducción
so central, fármacos que reducen la absor- de la capacidad gástrica), de las cuales las
ción intestinal, medicamentos reguladores más utilizadas son la gastroplastia vertical
del metabolismo lipídico y agentes termo- en banda o anillada y las malabsortivas by-
génicos. Pueden utilizarse sustancias aná- pass ileocólico o biliointestinal y mixtas,
logas a la fibra vegetal y mucílagos que tie- más eficaces en la reducción de peso a
nen poder hidrófilo y aumentan el largo plazo.
contenido gástrico y parecen aumentar la Estas técnicas tan agresivas sólo se
sensación de saciedad, aunque su eficacia emplean en casos excepcionales de obesi-
es escasa. Disponemos de fármacos que dades muy severas.
inhiben la absorción de nutrientes como la
acarbosa. Finalmente es importante valorar el
esfuerzo personal64 que supone para el
La obesidad que cursa con depresión o paciente obeso la utilización de métodos
con trastornos alimentarios puede benefi- de restricción de energía o de aumento del
ciarse del tratamiento con ansiolíticos. La consumo de la misma, con el objetivo de
fluoxetina que tiene un débil efecto anore- perder peso. Lo podemos evaluar hacien-
xiante, la paroxetina o la sertralina son do unas preguntas sencillas ¿cómo ha
cada vez más utilizados en estos enfermos soportado esta situación?, ¿le ha costado
mucho esfuerzo? Si las respuestas son del 11. ELIA M, WARD LC. New techniques in
tipo: “bien, menos de lo que esperaba”, nutritional assessment: body composition
estaremos en el buen camino; si las res- methods: Proc Nut Soc 1999; 58: 33-38.
puestas son: “mal, he pasado hambre, me 12. FULLER NJ, JEBB SA, LASKEY MA, COWARD WA,
he mareado, me ha costado horrores...” ELIA M. Four-component model for the
assessment of body composition in humans:
estaremos delante de un potencial fracaso,
comparison with alternative methods, and
especialmente si la pérdida de peso no ha evaluation of the density and hydration of
alcanzado los objetivos marcados. fat-free mass. Clin Sci (Colch) 1992; 82: 687-
Los profesionales de la salud debemos 693.
contribuir a que las adolescentes no se 13. DEWIT O, FULLER NJ, FEWTRELL MS, ELIA M,
sientan estigmatizados por el sobrepeso, WELLS JCK. Whole body air displacement
aunque su físico no se ajuste a los cánones plethysmography compared for body
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estéticos de la moda. En muchos casos el
82: 159-164.
objetivo de la psicoterapia seria aceptarse
14. LEGIDO A, SARRÍA A, BUENO M, GARAGORRI J, FLETA
a uno mismo y mejorar la autoestima60. J, RAMOS F et al. Relationship of body fat
Además cabe esperar mucho de los distribution to metabolic complications in
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