Análisis y diseño de sonrisas en la era digital

 MARC B. ACKERMAN DMD

 JAMES L. ACKERMAN DDS

El S análisis de mile y el diseño de sonrisa se han convertido en

elementos clave del diagnóstico de ortodoncia y la planificación del tratamiento en

la última década. 1-3 Los avances recientes en tecnología ahora le permiten al
médico medir las relaciones dinámicas entre los dientes y los labios e incorporar
esa información en la lista de problemas de ortodoncia y el plan biomecánico. La
videografía digital es particularmente útil tanto en el análisis de la sonrisa como en
la comunicación médico / paciente. El diseño de la sonrisa es un proceso
multifactorial, con éxito clínico determinado por la comprensión de las
limitaciones del tratamiento de tejidos blandos del paciente y la medida en que la
ortodoncia o el tratamiento multidisciplinario pueden satisfacer los objetivos
estéticos del paciente y del ortodoncista.

Anatomía de la sonrisa
Los labios superior e inferior enmarcan la zona de visualización de la
sonrisa. Dentro de este marco, los componentes de la sonrisa son los dientes y el
andamio gingival ( Fig. 1 ). Los determinantes de los tejidos blandos de la zona de
visualización son el grosor del labio, el ancho de la intercomisura, el espacio
interlabial, el índice de sonrisa (ancho / alto) y la arquitectura gingival. Aunque las
comisuras de los labios forman los bordes laterales de la sonrisa, el ojo puede
percibir las comisuras internas y externas, según lo delineado por las confluencias
más internas y más externas, respectivamente, del bermellón de los labios en las
comisuras de la boca ( Fig. 2 ) La comisura interna está formada por la mucosa que
recubre el músculo buccinador donde se inserta con las fibras musculares del
orbicular del oris en el modiolo.
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2005
Fig. 1 Componentes de la sonrisa.
Fig. 2 Anatomía de las comisuras.
La medida en que el ortodoncista es capaz de diferenciar entre la anatomía de las
comisuras internas y externas depende en gran medida de la iluminación. Cuando
se toma un video solo con luz ambiental, el corredor vestibular a menudo parece
mucho más pronunciado que cuando se agrega luz suplementaria ( Fig. 3 ). Por lo
tanto, lo que se ha llamado "espacio negativo" 4 a menudo no es espacio en absoluto,
sino solo una ilusión. Los fotógrafos profesionales aprovechan este efecto
manipulando la iluminación para mejorar las características de la sonrisa.
Fig. 3 Contribución de la iluminación a la ilusión de "espacio negativo".
Hemos llamado a la curva formada por los bordes incisales de los dientes
anteriores superiores el "arco de la sonrisa". 5 Cuando hay armonía (paralelismo)
entre el arco de la sonrisa y la curvatura del labio inferior, 5-9 el arco de la sonrisa se
describe como consonante. Un arco de sonrisa plana suele ser menos estético.
Dos factores que contribuyen a la aparición del arco de la sonrisa son el borde
sagital del plano oclusal maxilar y la forma del arco ( Figs. 4A , 4B ).
Fig. 4 A. La corrección quirúrgica de la maloclusión de clase III de este paciente
incluyó avance maxilar, reposicionamiento inferior y rotación en sentido horario. El
plano oclusal maxilar estaba inclinado; observe el efecto en la pantalla del diente
anterior y el arco de sonrisa. B. Relación de la arcada con el arco de la sonrisa.
El aumento de la inclinación del plano oclusal maxilar a Frankfort horizontal en la
posición natural de la cabeza aumentará la visualización del diente anterior maxilar
y mejorará la consonancia del arco de la sonrisa. La arcada del paciente, y
particularmente la configuración del segmento anterior, influirá en gran medida en
el grado de curvatura del arco de la sonrisa. Cuanto más ancha es la forma del arco,
menor es la curvatura del segmento anterior y mayor es la probabilidad de un arco
de sonrisa plana.
Los aspectos verticales de la anatomía de la sonrisa son el grado de visualización
del diente anterior maxilar (relación de Morley), la cubierta del labio superior y la
visualización gingival. En una sonrisa juvenil, el 75-100% de los incisivos centrales
superiores deben colocarse debajo de una línea imaginaria dibujada entre las
comisuras 1 ( Fig. 5 ). Las relaciones esqueléticas y dentales contribuyen a estos
componentes de la sonrisa.

Fig. 5 A. Relación de Morley aceptable. B. Pantalla de incisivos excesivos debajo

de la línea de intercomisura.
Clasificación de sonrisas
Hay dos tipos básicos de sonrisas: la sonrisa social y la sonrisa de disfrute. Cada
tipo implica una presentación anatómica diferente de los elementos de la zona de
visualización ( Fig. 6 ).

Fig. 6 Exhibición del diente anterior en sonrisas sociales y de disfrute; Nota la

diferencia en el show gingival.
La sonrisa social, o la sonrisa que generalmente se usa como saludo, es una
expresión facial voluntaria, no forzada y estática. 5 Los labios se separan debido a
una contracción muscular moderada de los músculos elevadores del labio, y se
muestran los dientes y, a veces, el andamio gingival. La sonrisa de disfrute,
provocada por la risa o el gran placer, es involuntaria. Resulta de la contracción
máxima del elevador labial superior e inferior y de los músculos depresores,
respectivamente. Esto causa la expansión completa de los labios, con una
visualización máxima del diente anterior y una presentación gingival.
El estilo de sonrisa es otro determinante de los tejidos blandos de la zona de
visualización dinámica. Hay tres estilos: la sonrisa canina, la sonrisa compleja y la
sonrisa Mona Lisa 10 ( Fig. 7 ).

Fig. 7 Tres estilos de sonrisa. A. Cuspid. B. Complejo C. Mona Lisa.

El estilo de sonrisa de un individuo depende de la dirección de elevación y
depresión de los labios y de los grupos musculares predominantes involucrados. La
sonrisa cúspide o comisura se caracteriza por la acción de todos los elevadores del
labio superior, elevándolo como una cortina de ventana para exponer los dientes y
el andamio gingival. La sonrisa compleja o dentadura completa se caracteriza por la
acción de los elevadores del labio superior y los depresores del labio inferior
actuando simultáneamente, elevando el labio superior como una sombra de
ventana y bajando el labio inferior como una ventana. La sonrisa de Mona Lisa se
caracteriza por la acción de los músculos zigomáticos principales, que dibujan las
comisuras externas hacia afuera y hacia arriba, seguidas de una elevación gradual
del labio superior. Los pacientes con sonrisas complejas tienden a mostrar más
dientes y encías que los pacientes con sonrisas de Mona Lisa.

Método de captura de sonrisas

Capturar imágenes de sonrisa de pacientes con fotografía convencional de 35 mm
tiene dos inconvenientes principales. Primero, es extremadamente difícil
estandarizar las fotografías debido a las diferencias en los ángulos de la cámara, las
distancias al paciente, las posiciones de la cabeza y las discrepancias entre las
técnicas fotográficas intraorales y extraorales. Cuando se usan retractores de labios
para fotografiar la vista oclusal frontal, la lente de la cámara se coloca
perpendicular al plano oclusal. Cuando se fotografía la sonrisa, la lente de la
cámara se coloca perpendicular a la cara en la posición natural de la cabeza,
disparando efectivamente desde arriba del plano oclusal. El resultado es una
diferencia en la apariencia del arco de sonrisa en esas dos vistas ( Fig. 8 A). Usando
el método de simulación de Gunther Blaseio (Quick Ceph Image Pro *), la fotografía
intraoral se puede "pegar" en la zona de visualización de sonrisa tomada en la
posición natural de la cabeza para demostrar la discrepancia resultante de la
diferencia en la orientación de la cámara ( Fig. 8 B).
Fig. 8 A. Técnica fotográfica intraoral versus extraoral. B. Diferencias en el arco de
sonrisa del mismo paciente debido a la orientación de la cámara.
En segundo lugar, es imposible repetir la sonrisa social exactamente durante una
sesión de fotografía, mucho menos durante un período de tiempo más
largo. Cuando se toman varias fotografías de sonrisas consecutivas en la visita de
registros de ortodoncia, el médico a menudo observará variaciones en la sonrisa
( Fig. 9 ). En los niños, este fenómeno probablemente se deba a la maduración
relativamente tardía de la sonrisa social.
Fig. 9 El paciente A produjo seis sonrisas sociales similares consecutivamente,
pero su hermano menor (paciente B) no pudo replicar la sonrisa social (reimpreso
con permiso de Munksgaard 5 ).
La videografía digital estandarizada permite al clínico capturar el habla, la función
oral y faríngea del paciente y sonreír al mismo tiempo. El paciente se sienta en un
cefalostato y se coloca en la posición natural de la cabeza ( Fig. 10 ). Las orejeras se
usan para estabilizar la cabeza y evitar el movimiento excesivo. La cámara de video
digital se monta en un soporte de micrófono y se coloca a una distancia fija en la
sala de registros. La lente se coloca paralela a la perpendicular verdadera de la cara
en la posición natural de la cabeza, y la cámara se eleva al nivel del tercio facial
inferior del paciente. Se le pide al paciente que diga la frase "Chelsea come pastel
de queso en el Chesapeake", que se relaje y luego sonría ( Fig. 11 ).
Fig. 10 Técnica de videografía digital para capturar sonrisas.

Fig. 11 Seis cuadros del video clip del paciente. Los cuadros superiores muestran
al paciente moviéndose del reposo al habla, resaltando las palabras "Chelsea" y
"queso". Los cuadros inferiores muestran al paciente moviéndose del reposo a la
sonrisa. Observe la diferencia en la presentación gingival entre las sonrisas
sociales y de disfrute.
La visualización del diente anterior no es la misma durante el habla que en la
sonrisa. Al tomar un video clip de ambos, podemos evaluar todos los aspectos de la
visualización del diente anterior. La cámara de video captura aproximadamente 30
cuadros por segundo; Este método generalmente produce un clip de cinco
segundos, para un total de 150 cuadros. El clip sin procesar se descarga en Apple
Final Cut Pro ** para compresión y conversión en un archivo Apple QuickTime
Viewer ** , que generalmente tiene un tamaño de aproximadamente 4 MB. La
porción de sonrisa del clip es de aproximadamente 12-20 cuadros, lo que permite
comparar las sonrisas previas y posteriores al tratamiento ( Figs. 12A , 12B ).

Fig. 12 A. Parte de la sonrisa completa del videoclip del paciente. B. Comparación

de diferentes sonrisas previas y posteriores al tratamiento del paciente.
Análisis de sonrisas
En la primera visualización del videoclip de QuickTime, el médico debe evaluar la
postura de la lengua y la función de los labios, especialmente durante el habla. Se
puede detectar fácilmente la función oral y faríngea inmadura con una postura de
la lengua desfavorable ( Fig. 13 ). Se selecciona el cuadro que mejor representa la
sonrisa social del paciente, se captura con un programa llamado Screen Snapz *** y
se guarda como un archivo JPEG.

Fig. 13 A. Paciente con función oral y faríngea inmadura durante el habla. Observe
la posición de la lengua en los cuadros del dos al seis. B. Sonrisa del paciente
después de la unión estética de los incisivos centrales superiores.
La imagen de la sonrisa se abre en un programa llamado SmileMesh†, que mide 15
atributos de la sonrisa ( Fig. 14 ).
Fig. 14 A. SmileMesh aplicado a la sonrisa social del paciente, con líneas
ajustadas a los puntos de referencia apropiados. B. Mediciones SmileMesh.
Esta metodología fue utilizada por primera vez manualmente por Hulsey 7 y luego
modificada e informatizada por los autores actuales. 5 Su ventaja más importante es
que el ortodoncista puede cuantificar aspectos de la sonrisa como la visualización
del incisivo maxilar, la cubierta del labio superior, la relación del corredor bucal, el
desplazamiento de la línea media maxilar, el espacio interlabial y el ancho de la
intercomisura en el plano frontal. El defecto en el análisis tradicional de la sonrisa
ha sido que muchos de los cálculos verticales y anteroposteriores relacionados con
la visualización del diente anterior se realizan a partir del trazado del cefalograma
lateral, que se toma en reposo. 11 Como resultado, la posición del incisivo se ha
determinado a partir de un registro estático más que dinámico.
La parte de diagnóstico del análisis de sonrisa comienza con la creación de una lista
de problemas. El primer conjunto de registros analizados es la galería de fotos
extraoral, que consta de la sonrisa social capturada, el retrato facial completo en
reposo, la vista sonriente de tres cuartos y la vista de perfil. Deben tenerse en
cuenta los atributos verticales y laterales de la sonrisa, así como el canto del plano
oclusal transversal. La imagen de la sonrisa es una mejor indicación de asimetría
dental transversal que la vista intraoral frontal o incluso un cefalograma
anteroposterior ( Fig. 15 ).

Fig. 15 A. Paciente con inclinación asimétrica del plano oclusal transversal anterior
maxilar. B. Diferente altura del soporte en el canino izquierdo superior versus el
canino derecho superior. C. Paciente después del tratamiento.
A continuación, la inclinación del plano oclusal maxilar en relación con la
horizontal de Frankfort debe evaluarse visualmente en el cefalograma lateral y
medirse en el trazado. Se observan relaciones esqueléticas y dentales verticales y
anteroposteriores. También se analizan radiografías intraorales panorámicas y
suplementarias. Finalmente, los moldes de estudio de yeso se evalúan para
determinar las relaciones oclusales estáticas y las discrepancias del tamaño de los
dientes. El lector debe tener en cuenta que esta secuencia de análisis es
exactamente lo contrario del método que se enseña actualmente en la mayoría de
los programas de residencia de ortodoncia.
El componente de sonrisa de la lista de problemas de ortodoncia consiste en
términos descriptivos como visualización inadecuada de incisivos maxilares,
relación de Morley desfavorable, exceso de presentación gingival, arco de sonrisa
plano o inverso, ángulo asimétrico del plano oclusal transversal anterior maxilar y
corredores bucales obliterados, por nombrar unos pocos. El clínico debe clasificar
estos atributos de sonrisa en orden de importancia para crear una sonrisa
equilibrada. La lista final de problemas ayudará al ortodoncista a evaluar la
viabilidad de las diferentes opciones de tratamiento y seleccionar la mecanoterapia
adecuada para un diseño de sonrisa óptimo.

Diseño de sonrisa
Debe entenderse que no existe una sonrisa universal "ideal". El objetivo estético
más importante en la ortodoncia es lograr una sonrisa "equilibrada" 12 , que se
puede describir mejor como un posicionamiento apropiado de los dientes y el
andamio gingival dentro de la zona de visualización dinámica. Como se mencionó
anteriormente, esto incluye los aspectos lateral, vertical y anteroposterior, así como
el canto del plano oclusal transversal anterior maxilar y el canto sagital del plano
oclusal maxilar. El diseño de la sonrisa y la mecanoterapia deben construirse
alrededor de este plano estético de oclusión, que a menudo es diferente del plano
natural de oclusión. 13
La primera consideración para obtener un arco de sonrisa consonante, o preservar
un arco de sonrisa ya consonante, es el posicionamiento entre paréntesis ( Fig. 16 ).
Fig. 16 A. Paciente con arco de sonrisa consonante, pero visualización gingival
excesiva. El diseño de la sonrisa tuvo que intruir los dientes anteriores superiores
sin aplanar el arco de la sonrisa. B. Se colocó un arco en blanco en el segmento
anterior de los moldes de estudio para indicar las posiciones de las ranuras del
soporte del incisivo maxilar necesarias para preservar el arco de la sonrisa. C. La
diferencia en las distancias desde los bordes incisales hasta el incisivo central
maxilar y los soportes incisivos laterales es superior a 0,5 mm en las
prescripciones convencionales de dispositivos preajustados. D. Las sonrisas
sociales antes y después del tratamiento demuestran que el arco de la sonrisa se
conservó y se redujo la visualización gingival. La distancia desde el borde superior
del labio inferior hasta los bordes incisales maxilares aumentó, lo que no fue
"ideal", sino el mejor "equilibrio" que se pudo lograr para esta sonrisa.
El diseño de sonrisa también requiere cambios en la mecánica general del
tratamiento. En los casos con caninos maxilares ectópicos labiales altos, por
ejemplo, la nivelación con un arco continuo introducirá los incisivos maxilares
centrales y laterales y, por lo tanto, aplanará el arco de la sonrisa ( Fig. 17 ). Hemos
descubierto que la técnica de arco segmentado que utiliza muelles en
voladizo 14 ofrece un mejor control de la nivelación y del plano estético de oclusión
( Fig. 18 ).

Fig. 17 La nivelación continua puede conducir al aplanamiento del arco de sonrisa

y la sobreintrusión de incisivos maxilares (relación de Morley deficiente).
Fig. 18 Nivelación segmentaria y uso de muelles en voladizo para caninos
maxilares ectópicos labiales altos.

Simulación de sonrisas y atención interdisciplinaria

Los ortodoncistas de hoy en día usan de manera casi rutinaria la imagen de video
para simular posibles cambios de perfil como resultado de la ortodoncia o la cirugía
ortognática. 15 No hay ninguna razón por la cual la misma tecnología no deba
extenderse para simular cambios en los componentes de la zona de visualización
dinámica en la vista frontal. La forma, el tamaño, el color, la posición y el grado de
visualización del incisivo maxilar se pueden manipular, y la arquitectura gingival
también se puede modificar. La atención interdisciplinaria que involucra
periodoncia, odontología restauradora y ortodoncia se puede simular y presentar al
paciente para sopesar los riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento,
como lo demuestran los siguientes casos.
El primer paciente tenía un espaciamiento anterior maxilar y una visualización
gingival excesiva con coronas clínicas cortas ( Fig. 19 ). El plan de tratamiento
multidisciplinario, simulado para el paciente antes de comenzar la terapia, era
redistribuir el espacio mesial y distal a los incisivos laterales maxilares
ortodóncicamente, seguido de alargamiento clínico de la corona y unión estética.
Otro paciente presentó la queja principal de exhibición gingival excesiva durante la
sonrisa social ( Fig. 20 ). Su oclusión posterior era ideal, y los atributos dentales de
la sonrisa social estaban equilibrados. Después de realizar una simulación del
alargamiento clínico de la corona, se recomendó este enfoque en lugar de la
ortodoncia o la odontología restauradora.
Fig. 19 A. Paciente con espacio anterior maxilar, visualización gingival excesiva y
coronas clínicas cortas, después del cierre del espacio de ortodoncia y el
alargamiento clínico de la corona. B. Simulación por computadora de la unión
estética de incisivos laterales maxilares.

Fig. 20 A. Paciente con visualización gingival excesiva en sonrisa social, pero

dentición equilibrada. B. Simulación por computadora del alargamiento clínico de
la corona.
El tercer paciente presentó una maloclusión de Clase II, división 1 caracterizada
por protrusión maxilar ( Figs. 21A , 21B ).
Fig. 21 A. Paciente con maloclusión clase 1, división 1 y protrusión maxilar. B.
Simulación por computadora del movimiento de los dientes labiolingües y el
cambio de perfil anticipado.
Su sonrisa mostró una exhibición aceptable de dientes anteriores, un arco de
sonrisa ligeramente plano (vista de tres cuartos) y atrapamiento del labio
inferior. La simulación por computadora del movimiento de los dientes
labiolingües utilizando mecánica preajustada y elásticos Clase II demostró un
cambio de perfil aceptable. Este diseño de sonrisa aumentaría la visualización del
incisivo maxilar, proporcionaría un arco de sonrisa más consonante y eliminaría el
atrapamiento del labio inferior.
El siguiente paciente tuvo una maloclusión similar de Clase II, división 1, pero con
retrusión mandibular y compensación dental ( Figs. 22A , 22B ).
Fig. 22 A. Paciente con maloclusión clase 1, división 1 y retrusión mandibular. B.
Simulación computarizada de extracción de primeros premolares maxilares
(izquierda) y avance mandibular quirúrgico (derecha).
Su sonrisa demostró una exhibición aceptable del diente anterior y un arco de
sonrisa consonante. Se realizaron dos simulaciones por computadora para
comparar las opciones de tratamiento de extracción de primeros premolares
superiores y avance quirúrgico de la mandíbula. Con las extracciones, el cambio de
perfil sería mínimo, pero la retracción posterior de los dientes anteriores
superiores crearía una sonrisa menos equilibrada y menos atractiva. El avance
quirúrgico de la mandíbula pareció producir un perfil menos atractivo. Aunque la
oclusión del paciente no fue óptima, los riesgos del tratamiento parecían superar
los beneficios desde una perspectiva de apariencia. Según este análisis, no se
recomendó ningún tratamiento.
El paciente final se presentó con una maloclusión de Clase I con mordida profunda
anterior, incisivos laterales maxilares diminutos y visualización gingival excesiva
junto con coronas clínicas cortas ( Fig. 23 ).

Fig. 23 A. Paciente con maloclusión clase I, mordida profunda anterior, incisivos

laterales maxilares diminutos, visualización gingival excesiva y coronas clínicas
cortas antes del tratamiento. B. Después del tratamiento de ortodoncia. C.
Después del alargamiento clínico de la corona y la aplicación de chapas
laminadas.
Se recomendó la atención multidisciplinaria por etapas para este paciente. La
primera fase, en la adolescencia, consistió en un tratamiento de ortodoncia para
mejorar la relación de sobremordida / sobrejet. La segunda fase, iniciada en la
edad adulta, involucró el alargamiento clínico de la corona y la colocación de
carillas laminadas.
 Conclusión
El análisis de la sonrisa y el diseño de la sonrisa generalmente implican un
compromiso entre dos factores que a menudo son contradictorios: los deseos
estéticos del paciente y el ortodoncista, y las limitaciones anatómicas y fisiológicas
del paciente. Utilizando video digital y tecnología informática, el médico puede
evaluar la visualización dinámica del diente anterior del paciente e incorporar el
análisis de sonrisa en la planificación del tratamiento de rutina. El diseño de
sonrisa estética es un proceso de toma de decisiones multifactorial que permite al
clínico tratar a los pacientes con un enfoque individualizado e interdisciplinario.

NOTAS AL PIE
 * Quick Ceph, Inc., procesamiento de ortodoncia, 1001 B Ave., Suite 206, Coronado, CA 9211 8.
 ** Apple Computer, Inc., 1 bucle infinito, Cupertino, CA 95014.
 *** Ambrosia Software, Inc., PO Box 23140, Rochester, NY 14692.
 † El software SmileMesh fue creado por TOG Computing (Jon Coopersmith y Greg Cassileth) para
los Dres. James y Marc Ackerman.

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