UNIVERSIDAD TÉCNICADE MACHALA

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

ACTIVIDADES EXTRAMURALES
REGISTRO DE VISITAS DOMICILIARIAS

PROVINCIA:CANTÓN: PARROQUIA:
UNIDAD OPERATIVA:
SEMANA N°: ____ VISITA N°: ____
FECHA: _________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE O FAMILIA: __________________________________
DIRECCIÓN: __________________________________________________________

MOTIVO DE VISITA
DOMICILIARIA:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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VISITA EFECTIVAVISITA NO EFECTIVA

ACTIVIDADES
REALIZADAS

FIRMAS:

RESPONSABLE DEL DOMICILIO: ___________________________

RESPONSABLE/S DE LA VISITA: ___________________________

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CINTHYA ELIZABETH AÑAZCO ROMERO
INTERNA ROTATIVA DE MEDICINA