UNIVERCIDAD AUTONOMA DE DURANGO

HISTORIA CLINICA

INTRODUCCION A LA CLINICA

DOC. MIGUEL ANGEL SALAZAR ATUNEZ

SERGIO EMMANUEL VILLANUEVA CARDONA

GRADO: 5 SECCION: A

GOMEZ PALACIO DURNGO 18 DE MAYO DEL 2018

 Historia Clínica

Fecha: Jueves 18 de agosto del 2018

Cama: _______
Interrogatorio: Directo
 Ficha de Identificación
Nombre: S.V.H. Sexo: Masculino.
Edad: 50 años Edad aparente: 45
Fecha de nacimiento: 21 de enero 1969
Lugar de residencia: Nueva Rosita/ Coahuila
Dirección: Col. Infonavit, Calle encinos #1252
Ocupación: Lic. En Enfermería
Escolaridad: Profesional
Estado Civil: Divorciado
Religión: Católico
Teléfono: -----------

 Antecedentes Heredo-Familiares
Madre: Viva y con hipertensión bien controlada
Padre: Finado a los 74 años de edad (muerte debida una hiperglucemia abrupta).
Abuela Materna: Finada a los 96 años
Abuelo Materno: Finada a los 87 años de edad, padecía de hipertensión
Abuela Paterna: Finada a los 67 años de edad, padecía diabetes mellitus
Abuelo Paterno: Finado a los 72 años de edad, padecía de hipertensión
Hermanos: 6 hermanos, vivos todos, 3 mujeres, una con Diabetes mellitus tipo II
diagnosticada a los 43 años y otra con hipertensión diagnosticada a los 40 años, ambas
bien controladas actualmente y 3 hombres, uno de ellos con Diabetes mellitus tipo II
diagnosticado a los 55 años, bien controlado actualmente.
Hijos: 2 masculinos, actualmente sanos.

 Antecedentes Personales No Patológicos

Vivienda: Urbana, con paredes de block, 3 habitaciones (4x4), 1 baño intradomiciliario,
compartido (2x3) bien equipado con tasa, lavamanos, ducha, patio de tierra, paredes con
enjarrado de cemento piso de la casa cuenta con vitropiso y con techo de concreto, 5
ventanas, bien ventilada y con buena iluminación, casa con todos los servicios
intradomiciliarios (agua, luz, drenaje), cuenta con servicios Extradomiciliarios como
recolección de basura a vivienda cada 4 día ya que cuenta con contenedor propio y
alumbrado publico
Hábitos higiénicos: Se baña diario de 1 a 2 veces al día, con cambio de ropa interior en
cada que se baña y cambio de ropa exterior por día, cepillado bucal diario (por las
mañanas), cambia las sabanas de cama cada semana y media (10 días), lavado de manos
antes de cada comida.
Zoonosis: Negativo
Dieta: Baja cantidad de comida, consume 3 comidas desayuno, comida y cena.
Frecuencia de consumo por semana:
 Carne roja 3/7
 Leche 1/7
 Huevo 4/7
 Verduras 2/7
 Frutas 2/7
 Leguminosas 3/7
 Pollo 3/7
 Pescado 3/7
 Refrescos 5/7
 Agua natural 2/7
 Café 4/7
 Cereal 2/7
 Comida chatarra 4/7
 Consumo de agua diaria: Aprox. 1 litros diarios.

Ocupación actual: Enfermero instrumentista

Tiempo libre: Practica softbol una vez por semana
Estilo de vida: Sedentarismo, Hogareño, bipedestación prolongada (5 hrs) durante el
trabajo,
Vacunas: Esquema de vacunación del adulto completo

 Antecedentes Gineco y Obstétricos

NO APLICA
Menarca:
Ritmo catamenial:
Fecha de ultima regla:
Gestas: (Abortos, cuantas por cesárea y cuantos por parto natural)
Partos:
Cesáreas:
Abortos:
Inicio de vida sexual:
Escala de Tanner:
Ritmo catamenial:
Uso de anticonceptivos:
Papanicolaou:
Terapia hormonal:
Menopausia:

 Antecedentes Andrológicos
Circuncisión: Negado
Criptorquidia: Negado
Poluciones nocturnas: Negado
Inicio de VSA: 18 años de edad
Número de parejas sexuales: 1
Enfermedades de trasmisión sexual: Negado
Trastornos de la erección: Negado
Alteraciones escrotales: Negado
Andropausia: Negado
Priapismo: Negado

 Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia
Varicela: Positivo
Rubeola: Positivo
Tos Ferina: Negativo
Sarampión: Negativo
Alergias: Niegativo.
Otras Enfermedades: Negativo.
Etilismo: Negativo.
Alcoholismo: Positivo (10 cervezas de 375ml x semana).
Tabaquismo: (2 cigarros diarios x 30 años fumando) (IT=3)
Toxicomanías: Negado, Refiere no consumir ni ser adicto a alguna sustancia.
Antecedentes Traumáticos: Negados
Transfusiones Sanguíneas: Negadas
Tatuajes: Negados
Perforaciones: Negadas
Hospitalizaciones previas: 15/03/18 – Por hipertensión descontrolada, 02/02/18 – Por
gastroenteritis.
Transfusiones: Ninguna.
Enfermedades Crónicas degenerativas: Hipertensión arterial sistémica diagnosticada
hace 1 año, controlada con Losartan (1 pastilla diaria).
Parásitos: Negados
Convulsiones: Negadas.
Fimicos: Negados
Luéticos: Negados
Exposición a biomasa: Negativo
Uso de Fármacos: Aspirina (300 mg / 8 hrs.) y diclofenaco (100 mg / 1 día a la semana)
el día después de jugar softbol

 Padecimiento actual
Masculino de 50 años asiste a consulta desde hace 2 Semanas, con dolor de cabeza de
origen óseo muy intenso en región occipital, dolor urente con intensidad de 4 en una escala
del 0 al 10 refiere que “Siente el dolor con pesadez en la nuca”, acompañado de mareos y
náuseas, niega vómito, refiere parestesias de miembros superiores, a causa de que
recientemente comenzó a caminar 5 kilómetros por las mañanas desencadenando la
cefalea al terminar y el dolor se alivia solo un poco al estar en bipedestación o en decúbito
supino lo más tranquilo posible.

 Síntomas Generales
Refiere dolor de cabeza occipital óseo, acompañado de mareos y náuseas, refiere que
siente “hormigueo en extremidades superiores”, dolor de tórax, tos seca no productiva y
tinnitus como un leve silbido, así como parestesias en los miembros superiores
  Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato respiratorio:
RINORREA: NEGATIVO
RINOLALIA: NEGATIVO
EPISTAXIS: NEGATIVO
TOS: POSITIVA (TOS SECA)
EXPECTORACIÓN: NEGATIVA
DISFONIA: NEGATIVA
HEMOPTISIS: NEGATIVA
VOMICA: NEGATIVA
CIANOSIS: NEGATIVO
DOLOR TORAXICO: POSITIVO (DOLOR EN CAJA TORACICA Y HOMBROS)
SIBILANCIAS AUDIBLES ADISTANCIA: NEGATIVOS.

Aparato digestivo:
ALTERACIONES EN LA MASTICACION Y SALIVACION: NEGATIVOS
ODINOFAGIA: NEGATIVA
DISFAGIA: NEGATIVA
HALITOSIS: NEGATIVA
VOMITO: NEGATIVO
RUMIACION: NEGATIVO
REGURGITACION: NEGATIVO
PIROSIS: NEGATIVO
AEROFAGIA: NEGATIVA
METEORISMO: NEGATIVO
DISTENCION ABDOMINAL: POSITIVA (POR TEGIDO ADIPOSO)
FLATULENCIAS: NEGATIVAS
HEMATEMESIS: NEGATIVO
ICTERICIA: NEGATIVA
HECES FECALES: (NORMALES CON BUENA CONSISTENCIA Y COLOR, TIPO 3 EN
LA ESCALA DE BRISTOL)
DIARREA: NEGATIVA
CONSTIPACION: NEGATIVA
ACOLINA: NEGATIVA
MELENA: NEGATIVA
HIPOCOLIA: NEGATIVA
PARASITOS: NEGATIVA
ESTEATORREA: NEGATIVA
PUJO: NEGATIVO
FLATULENCIAS: NEGATIVAS
TENESMO: NEGATIVO
PRURITO ANAL: NEGATIVO

Aparato cardiovascular: (SIN DATOS PATOLOGICOS)

PALPITACIONES: NEGATIVAS
DOLOR PRECORDIAL: NEGATIVO
DISNEA DE ESFUERZO: NEGATIVO
DISNEA PAROXISTICA: NEGATIVA
APNEA: NEGATIVA
CIANOSIS: NEGTIVA
ACUFENOS: NEGATIVOS
FOSFENOS: NEGATIVOS
TINNITUS: POSITIVO
SINCOPE: NEGATIVO
LIPOTIMIAS: NEGATIVAS
EDEMA EN MIEMBROS SUPERIORES: NEGATIVO
EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES: NEGATIVO

Aparato renal y urinario: (SIN DATOS PATOLOGICOS)

DOLOR RENOURETERAL: NEGATIVO
ARDOR: NEGATIVO
DOLOR AL ORINAR: NEGATIVO
DISURIA: NEGATIVO
TENESMO VESICAL: NEGATIVO
ESFUERZO: NEGATIVO
ANURIA: NEGATIVO
OLIGURIA: NEGATIVA
POLIURIA: NEGATIVA
POLAQUIURIA: NEGATIVA
HEMATURIA: NEGATIVA
PIURIA: NEGATIVA
COLURIA: NEGATIVA
INCONTINENCIA: NEGATIVA
ORINA DE COLOR: (AMARILLO PAJA)
EDEMA: NEGATIVA
Aparato genital femenino: (NO APLICA).

Sistema endocrino: (SIN DATOS PATOLOGICOS)

INTOLERANCIA AL FRIO O CALOR: NEGATIVO
HIPO O HIPERACTIVIDAD: NEGATIVO
POLIDIPSIA: NEGATIVO
POLIFAGIA: NEGATIVO
POLIURIA: NEGATIVO
PERDIDA O AUMENTO DE PESO: NEGATIVO

Sistema hematopoyético y linfático: (SIN DATOS PATOLOGICOS)

DISNEA: NEGATIVO
FATIGABILIDAD: NEGATIVO
PALPACIONES: NEGATIVO
SANGRADO: NEGATIVO
EQUIMOSIS: NEGATIVO
PETEQUIAS: NEGATIVO
ADENOMEGALIAS: NEGATIVO
Piel y anexos: (SIN DATOS PATOLOGICOS)
COLORACION: NORMAL
PRURITO: NEGATIVO
LESIONE: NEGATIVO
HIPERHIDROSIS: NEGATIVO
XERODERMIA: NEGATIVO

Musculo esquelético:
MIALGIA: NEGTIVO
DOLOR OSEO: POSITIVO EN TORAX
ARTRALGIA: NEGATIVO
ALTERACIONES EN LA MARCHA: NEGATIVO
HIPOTONIA: NEGATIVO
DISMINUCION DE VOLUMEN MUSCULAR: NEGATIVO
LIMITACION EN SUS MOVIMIENTOS: NEGATIVO

Sistema nervioso:
CEFALEA: POSITIVO
PARESTESIAS: POSITIVO
PLEGIAS: NEGATIVO
PARALISIS: NEGATIVO
ALGUN MOVIMIENTO ANORMAL: NEGATIVO
VERTIGIO: POSITIVO
MAREOS: POSITIVO

Órganos de los sentidos: (SIN DATOS PATOLOGICOS)

ALTERACIONES DE LA VISION: NEGATIVO
ALTERACIONES DE LA AUDICION: NEGATIVO
ALTERACIONES EN EL GUSTO Y TACTO: NEGATIVO
SENSACION DE LIQUIDO EN EL OIDO: NEGATIVO

Esfera psíquica: (SIN DATOS PATOLOGICOS)

TRISTEZA: NEGATIVO
AUFORIA: NEGATIVO
ALTERACIONES EN EL SUEÑO: NEGATIVO
TERRORES NOCTURNOS: NEAGATIVO
IRRITABILIDAD: NEGATIVO
APATIA: NEGATIVO
  Exploración Física

Signo Vitales
Tensión arterial: 130/90 mmHg
Temperatura: 37 °C
Frecuencia respiratoria: 20x´, FC:90x´
Peso: 110kg
Talla: 1.74 mts
CABEZA Mesaticefalo, pelo bien implantado sin zonas de alopecia, ni
telogenico. Cráneo sin endocitosis ni exostosis, pulso temporal
presente, cejas pobladas, parpados sin ectropiones, entropiones ni
ptosis, ni datos de infección, (blefaritis, orzuelo, chalazión negativos),
reflejo naso palpebral normal, tamaño y simetría de globos oculares
normales sin exoftalmos, sin datos inflamatorios (dacriocistitis,
xantelasmas), ojos emétropes simétricos, pupilas isocoricas
normoreflecticas, conjuntivas palpebral con buena coloración y
bulbar hiperemiaca. Ausencia de pingueculas y pterigoides. Agudeza
visual se cuenta con tabla de Snell 20/20 y el paciente no refiere uso
de lentes. Nariz normal central sin desviaciones septales, fosas
nasales libres con folículos pilosos normales, mucosas normales sin
presencia de pólipos ni forúnculos, palpación de senos paranasales
sin puntos dolorosos. Labios normales coloración adecuada, sin
evidencia de alteraciones inflamatorias y/o infecciosas, mucosa oral
bien hidratada sin aftas ni ránulas, encías sin evidencias
inflamatorias (gingivitis, hipertrofia gingival, épulis) y con adecuada
coloración. Lengua normal, no seborreica, faringe y amígdalas
normales sin hipertrofias, sin exudados. Glándulas parótidas y
submaxilares normales. Oídos simétricos permeables, conducto
auditivo externo con presencia de cerumen en cantidad normal,
tímpano integro. Pabellones auriculares normales no dolorosos sin
tofos ni adenopatías retro auriculares, Fecie compuesta.
CUELLO Cilíndrico, tráquea central, movimientos de flexión, lateralización,
extensión, rotación sin dolor. Sin hipertrofias ni exudados, pulso
carotideo presente. Sin ingurgitación yugular, glándula tiroides
normal, sin presencia se adenopatías
TORAX Normotorax, Normolineo, simétrico, esternón y escapulas sin
alteraciones, glándula mamarias normales y sin lesiones, sin rastros
de ginecomastia sin rastro de lactancia ni adenopatías, pezones
normales sin retroversiones, Ruidos cardiacos rítmicos, más audibles
en los focos de la punta y concordante con el pulso segundo ruido
(R2) más audibles en la base, ambos rítmicos, de frecuencia e
intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,
extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos, la frecuencia de los
pulsos se encuentran altos de los rangos de hipertensión arterial,
sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos
 estudiados fueron tomados con el paciente en posición decúbito
dorsal. movimientos respiratorios normales sin uso de músculos
accesorios, sin disociación de la respiración, sin tiros intercostales
con frecuencia respiratoria normal, amplitud y ritmo respiratorio
normales, sin signos de dificultad ventilatoria (aleteo nasal),
movimientos de amplexacion y amplexion normales, no se palpan
adenopatías supraclaviculares ni axilares a la percusión digito-digital
sonido claro pulmonar a la auscultación campos pulmonares bien
ventilados con murmullo vesicular y bronquio-vesicular normales sin
ruidos agregados, frecuencia cardiaca rítmica sin soplos, galopes,
chasquidos ni frotes pericárdicos.
ABDOMEN Globoso (Manzana)por tejido adiposo, con ruidos peristálticos
normales (15 x min.) sin presencia de ruidos de lucha blando sin
cicatrices, ruidos hidroaereos presentes pero disminuidos,
ligeramente timpánico a la palpación mediante maniobra de mano de
escultor de merlo; abdomen sin tumoraciones (megalias), sin puntos
dolorosos en epigastrio y con sensibilidad normal. Maniobra de
Válsalva; sin evidencia de eventraciones y/o hernias. Maniobra de
tensión abdominal; sin datos o signos de irritación peritoneal, (Morris,
Macburney, Blumberg Negativos), área hepática sin alteraciones
mediante maniobras del enganche de Mathieu, mano en cuchara,
Chauffard y Gilbert. Maniobra de Murphy con signo negativo.
Palpación de riñones con Giordano directo e indirecto negativo.
GENITALES DIFERIDA
EXTREMIDADES Superiores: simétricos movimientos de flexión, extensión,
abducción, aducción, rotación externa e interna normales. Pulsos
humeral radial y cubital presentes. Reflejos osteotendinosos bicipital,
tricipital normales, presenta parestesia bilateral desde el pliegue de
los codos hacia todo el antebrazo y palmas de las manos, sin
parálisis aparentes unilaterales ni bilaterales ni cicatrices visibles
inferiores: simétricas sin alteraciones en los movimientos con
marcha normal, pulsos femoral, pedio y tibial posteriores presentes.
Reflejo patelar, aquileano y plantar normales. Con buen llenado
capilar. Estado de la piel: con buena hidratación sin hiperqueratosis,
color y temperatura normales, sin fisuras grietas y/o maceraciones
interdigitales. sin atrofia del tejido celular subcutáneo. No presenta
onicopatias (onicomicosis, onicocriptosis, onicogrifosis), sin
trastornos en la alineación (hallux valgus, varus, garra, martillo) ni
defectos estructurales (pie cavo, plano, subluxaciones). Ausencia de
signo de la Fóvea o del Godet.
PIEL Color café claro, buena higiene, lisa sin manchas, sin tumoraciones
ni adenopatías aparentes, pelo bien distribuido en cabeza, axilas,
abdomen, cantidad, textura y distribuciones normales de acuerdo
con su edad sexo y raza.
COLUMNA Sin presencia de hipercifosis, hiperlordosis, ni escoliosis. Arcos de
movimiento normales a la flexión, extensión, flexión lateral y rotación
sin puntos dolorosos, prueba punta-talón negativa
EXPLORACION GLASGOW:
NEUROLOGICA Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el
interrogatorio, lucido y colaborador. Examen minimental Folstein
30/30 sin deterioro cognitivo

EXAMEN MENTAL:
Paciente masculino con edad aparente acorde a edad cronológica,
aseado, vestimenta acorde a sexo, edad y contexto, despeinado,
estado de vigilia normal, colaborador, memoria de evocación y
fijación conservada.

CONCIENCIA. Sin trastornos cuantitativos manifiesta estado de

alerta normal, No presenta somnolencia no confusión mental

ORIETACION. Orientado en las 3 esferas neurológicas, tiempo,

espacio y persona, escala de Glasgow 15 puntos, presentando
apertura ocular 4 puntos, respuesta motora (Obedece ordenes) 6
puntos, respuesta verbal (Orientada) Respuesta motora 6 puntos
Obedece órdenes.

RESPUESTA SENSORIAL. Sin datos de alucinaciones (Visuales,

auditivas, gustativas, olfativas y táctiles)

ATENCION. Sin dificultad, manifiesta capacidad para mantener la

atención, sin consecuencia existente para atender selectivamente a
los estímulos relevantes de la situación. Sin manifestación del
deterioro orgánico.

MEMORIA Sin deterioro a la capacidad de fijar, registrar, evocar y

retener información dismnesias (se evalúa al paciente se le pide
refiera al recuerdo de vivencias experimentadas semanas anteriores
a la entrevista. La remota, es la memoria de hechos o vivencias
sucedidas meses o años atrás.)
Inteligencia. Capacidad intelectual normal y sin alteraciones que
interfieren con el rendimiento personal, y social.

AFECTO. No presenta incontinencia afectiva, no se encuentra

irritable. La afectividad no se encuentra comprometido por cuadro de
depresión, sin rabia sin alteración del estado psíquico de manera
persistente.
Sin presentar cuadro de depresión, tristeza, llanto, desesperanza,
apatía, pérdida del interés o placer en las actividades habituales, sin
alteraciones del sueño, del apetito y la actividad psicomotora, ideas
o intentos de suicidio.

LENGUAJE: Sin alteraciones.

JUICIO Y RACIOCINIO: El paciente presenta actividad psíquica
normal.

SENSIBILIDAD:
- Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
- Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
- Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
- Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.
- Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores.
- Barestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.

DISCRIMINACION:
- Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima,
en ambos hemicuerpos.
- Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos
puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
- Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.

AGNOSIA: Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva,

autotopagnosia ni anosognosia
EVALUACION I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de
DE PARES olores (café, alcohol, fragancia dulce). No hay presencia de híper ni
CRANEALES hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y
consensual a la luz positiva. Reflejo de acomodación presente
normal. Agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza
visual para los colores encontrados normales.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,
apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de
acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una
adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura
labial, el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de flexionar
la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño,
cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba
de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar
pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama
vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el
reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula
y el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la
mano del examinador adecuada; es capaz de encoger los hombros
y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.

 Resultados de laboratorio y gabinete

BH ERITROCITOS 4.90, HEMOGLOBINA 15.10 g/dl, HEMATOCRITO

(15/05/18) 42%,VCM 90 fl, HCM 30 pg/cel, CMCH 33 g/dl, RDW 14.8 fl,
PLAQUETAS 350, LEUCOCITOS 5.3, NEUTROFILOS 60%,
LINFOCITOS 30%, MONOCITOS 7%, EOSINOFILOS 3%, BASOFILOS
1%,
 DISGNOSTICO ACTUAL

Hipertensión descontrolada a causa de un mal estilo de vida

 TRATAMIENTO MEDICO
- Losartan (50mg) al día (24 hrs.)
- Amlodipino (50mg) al día (24 hrs)
- Mejorar estilo de vida aumentando el ejercicio físico efectivo de por lómenos 30
min diarios
- Prohibición de la sal de mesa, así como alimentos como: carne/embutidos, caldos
y sopas concentradas, mariscos, snacks, endulzantes artificiales.
 PRONOSTICO

Reservado a evolución (Enfermedad crónico degenerativa)