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Lesiones recientes de los ligamentos

de la rodilla
L Jacquot
TAS Seími Resumen. - Los mecanismos de aparición de los traumatismos ligamentosos de la rodilla son
E Servien muy variados, desde un paso en falso hasta un accidente por avalancha, pasando por los acci-
P Neyret dentes deportivos o en la vía pública. La exploración clínica inicial en urgencias suele ser difícil,
pero debe ser lo más completa posible para iniciar el tratamiento y descartar una posible com-
plicación. Esta primera exploración junto con la evaluación radiográfica estándar casi siempre
permiten establecer el diagnóstico, que se confirma en una exploración diferida. Según los
casos, se realizan otras exploraciones complementarias (radiografías dinámicas, RM, artroto-
mografía, arteriografía). Este artículo incluye nociones de anatomía quirúrgica de la rodilla y de
fisiopatología de las lesiones de los ligamentos, necesarias para comprender y diferenciar estas
lesiones. Se exponen los diferentes tratamientos (funcional, ortopédico, quirúrgico) de las lesio-
nes ligamentosas aisladas o asociadas (tríadas, péntadas, luxaciones) en fase aguda, según la

experiencia de los autores y los datos de las publicaciones médicas. También se analizan las
lesiones en el niño y las luxaciones agudas de la rótula.
Varios árboles de decisiones completan los esquemas terapéuticos.
Esta exposición permite un análisis diagnóstico y terapéutico global de las lesiones ligamento-
sas agudas de la rodilla.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rodilla, lesiones ligamentosas agudas, ligamentos cruzados, tríada, péntada,
luxación de la rodilla.

Introducción complicaciones que puedan comprometer el pronóstico

Desde el esguince denominado «benigno» hasta la temible
luxación de rodilla, se debe hacer todo lo posible para reali-
zar un diagnóstico clínico preciso, recurriendo si es necesa-
rio a pruebas complementarias, para poder indicar el trata-
miento adecuado. No sólo se deben buscar, sino también
comprender las lesiones que suelen tener una asociación
lógica. Esta conducta rigurosa debe permitir optimizar el
tratamiento y el conocimiento de las lesiones a fin de mejo-
rar el resultado, especialmente en el marco de las lesiones
más graves.
El tratamiento de los traumatismos ligamentosos de la rodi-
lla ha evolucionado, sobre todo gracias a la calidad de las
pruebas complementarias disponibles en la actualidad. Sin
embargo, las exploraciones paraclínicas no eximen de efec-
tuar un tratamiento metódico. Éste debe basarse en una
anamnesis cuidadosa, una exploración clínica completa y
bilateral y una evaluación radiológica sistemática.
Esta conducta clínica rigurosa posibilita la formulación del
diagnóstico. Por otra parte, es necesario buscar las posibles
Laurent Jacquot : Chef de clinique.
inmediato. En la fase aguda, es importante consignar las aso-
ciaciones de lesiones, frecuentes, ya que ciertas lesiones
plantearán problemas terapéuticos en la fase crónica.
En este artículo se distinguen las distintas lesiones elemen-
tales, sin olvidar las lesiones de los niños ni las luxaciones
agudas de la rótula. A continuación, se clasifican las lesiones,
desde las elementales hasta las más complejas, según las aso-
ciaciones de lesiones. Por último, el tratamiento se considera
según las diferentes lesiones y su gravedad, a partir de la
propia experiencia de los autores y las experiencias comuni-
cadas en las publicaciones médicas.
Anatomía quirúrgica
y fisiopatología
de las lesiones ~’z’S’’S2’m’~z’e3~
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
La cinemática articular de la rodilla consiste en un sistema
con seis grados de libertad, tres en rotación y tres en trasla-
ción. La estabilidad funcional está garantizada por la geo-
metría de las superficies articulares, por un sistema capsulo-

Centre
T Ait Si Selmi : Proticien hospitalier. _

Elvire Servlen : Chef de clinique.

Philippe Neyret : Professeur des Universités, chef de service.
ligamentoso pasivo y por un sistema muscular activo. Existe
Livet, 8 rue de Margnolles, 69300 Lyon Coluire, France. un «juego» articular fisiológico que asocia traslación y rota-
ción y que depende esencialmente del grado de flexión de la
rodilla. La rodilla está bloqueada en extensión y desbloquea-
da desde el comienzo de la flexión. El juego fisiológico en el
plano frontal y en rotación aumenta con el grado de flexión
de la rodilla. Esquemáticamente, se puede dividir la rodilla
separando el pivote central y las estructuras periféricas.
Estructuras periféricas
Formaciones intemas (figs. 1, 2)
o Tercio anterior
La porción horizontal del músculo vasto interno, que recu-
bre la cápsula articular, se inserta en la parte interna de la
rótula a través del retináculo interno. Más distalmente se
encuentra la inserción tibial de los tendones de la pata de
ganso (recto interno, semitendinoso y sartorio). Expansiones
aponeuróticas unen la pata de ganso con el retináculo inter-
no, garantizando así la función dinámica.

o Tercio medio
El ligamento lateral interno es la estructura ligamentosa
dominante. La parte profunda comprende fibras meniscofe-
morales y meniscotibiales, mientras que la parte superficial,
más sólida, no tiene unión al menisco. En la parte posterior
del ligamento lateral interno se individualiza el ligamento
poplíteo oblicuo (POL), en relación con el cuerno posterior
del menisco interno.
El polo proximal del ligamento lateral interno se inserta en 1 Formaciones periféricas internas. 1. Alerón rotuliano interno; 2. liga-
el fémur. Existe un plano de deslizamiento entre las fibras mento meniscorrotuliano interno; 3. ligamento lateral interno; 4. tendones
meniscofemorales y la rampa condílea: el casquete capsular de la pata de ganso; 5. tendón directo; 6. tendón reflujo, 7. gemelo interno;
condíleo. El ligamento lateral interno está conectado con los 8. ligamento posterior oblicuo; 9. músculo semimembranoso; 10. tendón del
tendones de la pata de ganso y con el retináculo rotuliano aductor mayor.
interno. Tiene forma de triángulo con base inferior, lo que
permite la tensión de las fibras según el grado de flexión. Las
fibras más cortas están tensas en extensión, mientras que las
fibras más largas están tensas en flexión, por lo que existe un
juego fisiológico 1"’.
La función del ligamento lateral interno superficial está
modulada además por el tendón del semimembranoso, así
como por el aductor mayor y el vasto interno a través del
retináculo rotuliano.

o Tercio posterior
En este artículo se utiliza la denominación de punto angular

posterointemo (PAPI), mientras que los autores anglosajo-

nes se refieren al POL (posterior oblique ligament) 1491.
El punto angular posterointemo controla el valgo, sobre
todo en una posición cercana a la extensión, y abarca el ter-
cio posterior del ligamento lateral interno, el tendón recu-
rrente del semimembranoso, la cápsula posterointema y el
cuerno posterior del menisco interno. El músculo gastrocne-
mio, cabeza medial (gemelo interno), también interviene en
la estabilidad del compartimiento interno.
El ligamento posterior oblicuo, situado en la parte posterior
del ligamento lateral interno, se inserta por su polo proximal
en el cóndilo interno y por su parte distal en la tibia, y tiene
conexiones con el cuerno posterior del menisco interno.
El tendón del semimembranoso posee cinco terminaciones.
Las dos terminaciones hacia el ligamento posterior oblicuo y
la fabela (tendón recurrente) están estrechamente relaciona-
das con la cápsula posterointerna. Las dos terminaciones 2 Formaciones periféricas internas y externas. 1. Tendón del aductor
hacia la tibia se sitúan en la cara interna por detrás del liga- mayor; 2. músculo gemelo interno; 3. tendón del semimembranoso; 4. liga-
mento posterior oblicuo; 5. fabela; 6. tendón reflejo; 7. tendón directo;
mento lateral interno (tendón reflejo) y en la cara posteroin- 8. superficie articular condílea interna; 9. músculo poplíteo; 10. ligamento
tema de la tibia (tendón directo). La quinta terminación se posterior de la articulación tibioperonea superior; 11. ligamento peroneopo-
dirige hacia la aponeurosis del músculo poplíteo. Cada com- plíteo ; 12. ligamento meniscopoplíteo; 13. fascículo interno del ligamento
ponente está más o menos tenso según el grado de flexión. arqueado; 14. fascículo externo del ligamento arqueado; 15. bíceps; 16. li-
El semimembranoso es el componente más importante del gamento lateral externo; 17. tendón recurrente del semimembranoso;
PAPI. Los tendones de la pata de ganso están integrados a 18. músculo gemelo externo.

2
veces en el punto angular; tienen actividad varizante en
extensión y de rotación interna a partir de los 60° de flexión.
El menisco interno también participa en la estabilidad del
compartimiento interno de la rodilla, en especial mediante
sus uniones capsuloligamentosas.

Formaciones externas (fig. 2)

o Tercio anterior
El retináculo rotuliano externo se inserta en el borde externo
de la rótula. Está relacionado con la fascia lata y el músculo
vasto externo, que le otorgan un papel dinámico. Las inser-
ciones rotulianas del músculo vasto externo son más proxi-
males que las del vasto interno.
La cintilla iliotibial (banda de Maissiat) se inserta distalmen-
te en el tubérculo de Gerdy. Existen conexiones con el cóndi-
lo externo, la rótula y el retículo lateral. La fascia lata tiene
expansiones hacia el cóndilo externo que forman las fibras
de Kaplan, y desempeña de este modo una función de liga-
mento lateral externo «dinámico» que lucha contra la rota-
ción interna en flexión y el varo en extensión. En ocasiones
se denomina ligamento femorotibial «anteroexterno» a algu-
nas fibras que están en posición anterior y profunda en rela-
ción con la fascia lata y que tienen un papel exclusivamente
pasivo. La cápsula anteroextema es bastante laxa y está
reforzada por las fibras del ligamento rotulomeniscal exter-
3 Formaciones periféricas posteroexternas. 1. Músculo gemelo externo;
no de Panzat. 2. músculo poplíteo ; 3. ligamento lateral externo; 4. bíceps; 5. ligamento
anterior de la articulación tibioperonea superior; 6. ligamento meniscorro-
o Tercio medio tuliano externo; 7. alerón rotuliano externo; 8. fascia lata.
Los tercios medio y posterior del compartimiento externo
están estrechamente relacionados. La estructura superficial
más importante es el tendón del bíceps femoral, que se inser- encuentra el tendón recurrente del semimembranoso, que
ta en la cabeza del peroné a ambos lados del ligamento late- llega a la fabela o al gastrocnemio, cabeza lateral si la fabela
ral externo (LLE). Las expansiones del bíceps femoral hacia está ausente.
la tibia se sitúan a ambos lados del ligamento lateral externo. El ligamento poplíteo arqueado, que forma una arcada bajo
El ligamento lateral externo se dirige desde el cóndilo exter- la cual discurre el músculo poplíteo, se inserta en la fabela
antes de dirigirse hacia la parte posteroextema de la tibia
no hacia la cabeza del peroné. Es más pequeño que el liga-
mento lateral interno y su estructura se puede individualizar (fascículo interno) y a la cabeza del peroné (fascículo exter-
fácilmente. Contribuye a la estabilidad pasiva frontal exter- no). También posee expansiones hacia el cuerno posterior
na sinérgicamente con el ligamento cruzado posterior 1521.
del menisco externo.
El ligamento fabeloperoneo se describe a veces como un
El tendón del poplíteo se inserta en el cóndilo externo por
refuerzo del ligamento poplíteo arqueado. La fabela desem-
delante y por debajo de la inserción femoral del LLE, y se
dirige hacia abajo y hacia atrás hasta alcanzar al músculo peña por tanto una función importante en la transmisión de
fuerzas 1521.
poplíteo, insertándose en la cara posterior de la tibia. La cápsula articular posteroexterna está reforzada por
En el tercio medio no hay conexiones ligamentosas hacia el
menisco extemo (hiato poplíteo). Por su parte, la cápsula expansiones tendinosas de las estructuras próximas. El
menisco externo, no fijado a la cápsula en el tercio medio
articular no cuenta con ningún refuerzo ligamentoso en esta
zona.
(hiato poplíteo), se une a la cápsula en el tercio posterior.
Este último se relaciona con el pivote central a través del
Tercio posterior 111, 71,121. 1251. ligamento meniscofemoral posterior (Wrisberg) y el liga-
mento meniscofemoral anterior (Humphry).
Formaciones periféricas posteroexternas (fig. 3)
Por tanto, el compartimiento externo se encuentra estabili-
El punto angular posteroextemo (PAPE) o «arcuate ligament
zado por elementos pasivos (ligamento lateral externo, ele-
complex» de " ID="I361.49.3">Hughston 1"] abarca el músculo poplíteo, el liga- mentos pasivos del PAPE) y sobre todo por elementos acti-
mento poplíteo arqueado, el ligamento fabeloperoneo y la
vos (fascia lata, bíceps femoral, músculo poplíteo), que dina-
cápsula posteroextema. El gastrocnemio, cabeza lateral mizan el complejo arqueado posterior y permiten una mayor
(gemelo externo), y el cuerno posterior del menisco externo movilidad de este compartimiento.
son también elementos estabilizadores. La estructura domi-
nante es el músculo poplíteo. Se extiende desde la superficie

posteroextema de la tibia, paralelamente al ligamento Pivote central

arqueado. Tras haber dado conexiones hacia el cuerno pos-
terior del menisco externo (ligamento meniscopoplíteo) y el
ligamento arqueado, la parte tendinosa atraviesa el hiato
poplíteo, para dirigirse hacia el cóndilo externo. El ligamen-
to peroneopoplíteo, descrito inicialmente por Bousquet " ID="I361.60.7">1 31
(popliteo fibular ligament, PFL), casi constante 11211, se separa
del poplíteo antes de sus expansiones a la altura del menis-
co externo y llega a la cabeza del peroné. Es un elemento que
contribuye por completo a la estabilidad posteroextema " ID="I361.64.8">[121 .
En la parte superior del punto angular posteroextemo se
Las dos estructuras dominantes son los ligamentos cruzados
anterior y posterior.
Ligamento cruzado anterior (fig. 4)
El ligamento cruzado anterior (LCA) se opone a la traslación
tibial anterior. Se inserta por detrás en la cara axial del cón-
dilo externo y se dirige hacia abajo y hacia delante hacia su
inserción tibial (superficie preespinal). También controla la
rotación tibial interna. La tensión de las fibras del ligamento

3

cruzado anterior depende del grado de flexión de la rodilla.
Clásicamente, las fibras anteromediales están tensas en
extensión, mientras que las fibras posterolaterales lo están en
flexión. Existe un reclutamiento progresivo de las fibras
cuando se pasa de la flexión a la extensión (Friedrich). Las
inserciones tibiales y femorales están vascularizadas por
arterias intraóseas, mientras que el cuerpo del LCA está vas-
cularizado por una arteria propia (arteria geniculada media).
Ligamento cruzado posterior (fig. 5)
El ligamento cruzado posterior (LCP) se inserta hacia arriba
y hacia delante, en abanico, en la parte alta e interna de la
escotadura intercondflea; después se dirige hacia abajo,
hacia atrás y hacia fuera y se inserta hacia atrás en el tercio
posterior de la superficie retroespinal de la tibia. El LCP está
tenso en flexión, cuando está más vertical, y distendido en
extensión. Este ligamento se opone a la traslación posterior
de la tibia, pero también controla la rotación.
Las fibras posteromediales están tensas en extensión (0 a 30°)
y las fibras anterolaterales en flexión (60 a 80°). Las fibras
meniscofemorales de los ligamentos de Humphry y
Wrisberg (presentes en el 70 % de los casos) participan esen-
cialmente en el control de la rotación interna.
Los ligamentos cruzados también intervienen en el control
de la laxitud frontal en calidad de frenos secundarios (una
laxitud frontal en extensión sólo puede manifestarse en caso
de lesión asociada del pivote central), así como en la rotación
interna automática en extensión (junto con los contornos
condíleos asimétricos).
FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES LIGAMENTOSAS
Los ligamentos normales son tejidos conjuntivos ricos en agua
(70 %) y en colágeno (25 %). La elastina y la fibronectina
representan el 5 % de estos elementos conjuntivos, y desem-
peñan una función de sostén para los fibrocitos " ID="I362.3 .9">[37]. Tras una
lesión ligamentosa, el tejido conjuntivo se vuelve más rico en
agua y en fibronectina mientras que la cantidad de colágeno
disminuye, lo que modifica sus propiedades mecánicas ini-
ciales. Según la zona donde se produzcan, se distinguen las
lesiones intersticiales del cuerpo y las lesiones de la unión en
la inserción de los ligamentos " ID="I362.39.6">[1 31. Las lesiones intersticiales se
deben a traumatismos a baja velocidad, mientras que las
lesiones de la unión son más frecuentes en los traumatismos a
4
5 Ligamento cruzado posterior. 1. Ligamento cruzado posterior; 2. liga-
mento de Wrisberg; 3. ligamento cruzado anterior.
gran velocidad 1111. Las lesiones intersticiales comienzan por
una primera fase elástica (elongación sin ruptura de las
fibras musculares con restauración total tras el traumatis-
mo). Si prosigue la deformación, se produce una deforma-
ción plástica con microrrotura seguida de ruptura completa
de las fibras. Tras la cicatrización, el ligamento no recupera
su aspecto inicial. Las lesiones de la unión representan una
avulsión o bien una auténtica fractura con fragmento óseo.
Existen tres grados anatómicos de ruptura de los ligamentos
(~g. 6):
-
Grado I: la deformación plástica ligamentosa causa
microrrupturas. En el ligamento se producen focos hemorrá-
gicos microscópicos. No hay laxitud clínica.
-
Grado II: las zonas de rupturas son visibles a simple
vista, con focos hemorrágicos macroscópicos. Existe siempre
una continuidad ligamentosa sin laxitud clínica, pero la
resistencia del ligamento está reducida.
-
Grado III: existe una solución de continuidad ligamento-
sa que se manifiesta como una laxitud clínica.
El proceso de cicatrización parte de la lesión y se divide en
cuatro etapas 111. Tras la hemorragia inicial (primera fase) se
produce una inflamación alrededor de la lesión (segunda
fase) durante algunos días o semanas, con la llegada de célu-
las inflamatorias (macrófagos, polimorfonucleares) y la libe-
ración de citocinas. La proliferación celular con el aflujo local
de fibroblastos (tercera fase) genera la fabricación de neoco-
lágeno para iniciar la regeneración del ligamento. Entonces
comienza la remodelación con reorganización de las fibras
colágenas (cuarta fase), que prosigue durante más de un año.
Al cabo de este período, el ligamento se encuentra, desde el
punto de vista microscópico, muy cercano al estado inicial,
aunque el estudio ultraestructural muestra que persisten las
modificaciones de las estructuras colágenas.
Evaluación clínica
La exploración clínica debe ser minuciosa, sistemática y
siempre bilateral, y varía según el contexto. A veces no es
posible explorar la rodilla, que es muy dolorosa y presenta
un derrame abundante. En ese caso, una punción facilita la
exploración. Si ésta sigue siendo difícil, se deben buscar
posibles complicaciones, así como los elementos que condi-

6 Los tres estadios de las lesiones ligamentosas.
0.
Ligamento normal; 1. grado 1 ; 2. grado 2; 3. grado 3.
cionan el tratamiento inicial (inmovilización, reanudación
del apoyo) y repetir la exploración posteriormente.
Cuando se puede explorar fácilmente la rodilla, la evalua-
ción debe ser lo más completa posible para establecer un
diagnóstico inicial preciso. Se buscarán arilecedentes trau-
máticos o quirúrgicos.
MECANISMO
En los accidentes con gran energía o los accidentes en la vía
el mecanismo suele ser directo. Los traumatismos
pública,
con apoyo y violentos son los que provocan las lesiones más
graves.
a Traumatismo directo
En presenciade lesiones por contusión directa se debe pen-
sar en un traumatismo con apoyo en el plano sagital o fron-
tal. Las lesiones por arrancamiento se sitúan en la parte
opuesta de la rodilla. En el plano sagital, ante un traumatis-
mo anteroposterior con lesión cutánea en la parte anterior de
la rodilla se debe buscar una lesión del ligamento cruzado
posterior. En muy raras ocasiones, un traumatismo postero-
anterior puede producir una fractura del cuarto superior del
peroné y una ruptura del LCA.
t Traumatismo indirecto
En los accidentes deportivos se observan especialmente dos
tipos de mecanismos:
-
VALFE: traumatismo en valgo, flexión y rotación externa.
Puede tratarse de un movimiento exagerado (esquí) o de un
choque contra resistencia sobre el pie («entrada» violenta en el
Se observan lesiones del ligamento cruzado anterior,
fútbol).
del
plano ligamentoso interno y del menisco externo, por
aplastamiento o tracción en el cuerno posterior del menisco
externo. En raras ocasiones, el propio menisco interno está
afectado [107]. Estas lesiones pueden asociarse (tríada anteroin-
tema). Este mecanismo puede acompañarse de una luxación
de la rótula si existen factores que predisponen a ello;
-
VARFI: traumatismo en varo, flexión y rotación interna.
Se observan fundamentalmente lesiones del ligamento cru-
zado anterior. Si se mantiene el mecanismo, se producen
también lesiones de las formaciones anteroexternas, con
arrancamiento capsular (fractura de Segond) [104].
Existen muchos otros mecanismos que originan lesiones
capsuloligamentosas y meniscales. Estos mecanismos suelen
ser difíciles de precisar en el caso de las péntadas y las luxa-
ciones, pero las asociaciones de lesiones permiten sospechar
el mecanismo causal.
SIGNOS FUNCIONALES
En la anamnesis se deben buscar los signos funcionales ini-
ciales y los signos presentes en el momento de la exploración
clínica. La anamnesis permite determinar, además del meca-
nismo, las circunstancias del accidente, así como los trata-
mientos realizados desde entonces.
El paciente se queja de:
-
Dolor: casi constante. Su intensidad no es proporcional a
la gravedad de las lesiones anatómicas. Está influido en gran
medida por la hemartrosis.
-
Crepitación: es un signo de gravedad que hace pensar en
una ruptura ligamentosa o de menisco. Puede estar presen-
te en la luxación de rótula. Se debe buscar una fractura aso-
ciada.
-
Sensación de dislocación: es un signo de orientación, que
generalmente el paciente describe bien. Debe hacer sospe-
char una lesión del pivote central y/o de un ligamento late-
ral. La luxación aguda de la rótula también puede asociarse
a una impresión de dislocación de la rodilla.
-
Impotencia funcional: en caso de que sea imposible el
apoyo y de impotencia funcional (por ejemplo, el jugador
que no puede llegar al banquillo) se debe pensar en una rup-
tura ligamentosa, una lesión del menisco o una fractura osteo-
condral. El apoyo suele ser doloroso, e incluso imposible si
se ha producido una hemartrosis.
-
Hinchazón: casi simultánea con el traumatismo, hace pen-
sar en una hemartrosis, casi siempre signo de una ruptura
del pivote central. También puede tratarse de una fractura.
Si se desarrolla secundariamente, lleva a sospechar una
hidrohemartrosis, compatible con una ruptura de las forma-
ciones periféricas y también del pivote central;
-
Bloqueo: la noción de bloqueo debe interpretarse con pru-
dencia si la rodilla presenta un derrame abundante. Una
hemartrosis importante puede ser responsable de un fiexum
antiálgico. Es fácil diagnosticar clínicamente una luxación de
la rótula no reducida, que se acompaña de imposibilidad de
flexión. La extensión pasiva permite la reducción de la luxa-
ción. El genu flexum, si se asocia a una hemartrosis, debe ser
evaluado nuevamente tras haber evacuado el derrame.
La anamnesis orienta la exploración clínica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
a Inspección
Se buscan lesiones cutáneas (contusión, herida) que permi-
tan sospechar el mecanismo de traumatismo directo. La exis-
tencia de una «gran rodilla» se debe, tanto más si se trata de
un traumatismo indirecto, a un derrame intraarticular. En
ocasiones la rodilla está tumefacta, infiltrada de forma más
difusa, especialmente cuando la hemartrosis se ha difundido
por las brechas capsulares.
Signos físicos
La exploración debe realizarse con prudencia antes de la
evaluación radiográfica. Se debe buscar un derrame intraar-
ticular.
El aspecto del líquido orienta el diagnóstico en caso de
hemartrosis (lesión ligamentosa del pivote central), de lipo-
hemartrosis (fractura) o de líquido serohemático (lesión
meniscal, condral o capsuloligamentosa).
Se evalúa la movilidad, a menudo limitada en la flexión
debido al dolor. Es necesario asimismo buscar un genu fle-
xum activo (ruptura del sistema extensor).
En la fase aguda se busca un genu recurvatum asimétrico
(prueba del recurvatum de Hughston) que refleja una lesión
de las formaciones posteroextemas y del pivote central. En
caso de flexum, se debe pensar en un flexum antiálgico
(hemartrosis importante), una lesión del menisco (asa de
cubo), una lesión en badajo de campana del LCA o una frac-
tura osteocondral que actúa como cuerpo extraño.
5
Exploración de los ligamentos
La exploración siempre debe ser bilateral. Las maniobras clí-
nicas permiten estudiar las diferentes estructuras ligamento-
sas. A veces es difícil realizar la exploración clínica inicial
debido al dolor, y sólo puede formularse una simple sospe-
cha diagnóstica. Por el contrario, en caso de dolor moderado
y hemartrosis poco importante, es posible la exploración
completa con realización de pruebas diagnósticas específicas.
-
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Si se trata de un accidente de inestabilidad sobre una laxitud
crónica anterior, la hemartrosis o la hidrartrosis, así como el
dolor, suelen ser moderados o estar ausentes.
Prueba de Trillat-Lachman: la parada suave en la prueba de
Trillat-Lachman (cajón anterior con flexión de 20°) indica la
ruptura completa del ligamento cruzado anterior. En caso de
parada brusca, el ligamento puede estar intacto o presentar
una ruptura parcial (parada brusca retardada). Es necesario
ser prudente en la interpretación de la prueba de Trillat-
Lachman algunas semanas después del accidente, ya que en
caso de «cicatrización nodriza» del LCA, en la prueba se
encuentra una parada brusca retardada.
Resalte (Dejour, jerk test de Hughston, pivot shift de Mac
Intoch): esta prueba raramente se puede realizar en la fase
aguda debido al dolor. El resalte, si es positivo, corresponde
a una reducción brusca de los platillos tibiales en relación
con los cóndilos femorales, y confirma la ruptura del liga-
mento cruzado anterior.
Cajón anterior directo a 90°: esta prueba sólo puede realizarse
si es posible colocar la rodilla a 90°. El cajón anterior está pre-
sente en caso de lesiones de las superficies articulares poste-
riores y de los meniscos asociadas con la ruptura del LCA.
Ante un cajón anterior positivo se debe descartar una ruptu-
ra del LCP; el seudocajón anterior corresponde entonces a
una reducción espontánea del cajón posterior.
o
Ligamento cruzado posterior (LCP)
El examen con la rodilla flexionada a 90° puede mostrar una
inclinación de la tuberosidad tibial anterior, un cajón poste-
rior a 90°. El cajón posterior a 90° se expresa tanto más si exis-
ten lesiones asociadas de los puntos de los ángulos (191. La
parada brusca retardada durante la maniobra de Trillat-
Lachman debe llevar a la búsqueda de una lesión del LCP. En
principio, el resalte invertido (reversed pivot shift) no se puede
realizar en la fase aguda, y estaría presente en el 35 % de los
casos en rodillas normales estudiadas bajo anestesia 1261.
a
Ligamento lateral interno (LLI)
Se debe explorar la rodilla en extensión y también «desblo-
queada», es decir, a 20° de flexión. La laxitud interna en
extensión (LIE) señala la ruptura del ligamento lateral inter-
no. El ligamento cruzado anterior debe estar roto para que
esta laxitud pueda manifestarse. La prueba en flexión
(VALFE) pone evidencia una laxitud interna en caso de
en
ruptura del ligamento lateral interno. Esta prueba en flexión
es más específica del ligamento lateral interno.
o Punto angular posterointerno (PAPI)
La lesión del punto angular se manifiesta en la exploración
clínica por un cajón anterior a 90° de flexión. Para que esta
lesión interna pueda ponerse de manifiesto, debe haber una
ruptura del ligamento cruzado anterior así como una lesión
del cuerno posterior del menisco interno. En efecto, el
menisco interno normal actúa como una cuña que impide la
traslación.
o
Ligamento lateral externo (LLE)
Se explora la rodilla en posición de extensión así como la
rodilla desbloqueada. La laxitud externa en extensión (LEE)
6
confirma la ruptura del ligamento lateral externo. Esta laxi-
tud se observa sólo si hay una ruptura conjunta de los liga-
mentos cruzados. La prueba en varo, con una flexión de 20°
y rotación interna (VARFI) señala la ruptura del ligamento
lateral externo. La exploración en posición de Cabot (o posi-
ción de rana) permite palpar el ligamento lateral externo, al
que se siente rodar bajo el dedo como una cuerda.
o Punto angular posteroexterno (PAPE)
Si el estado de la rodilla lo permite, se debe buscar una ines-
tabilidad rotatoria en el plano horizontal. Se trata de buscar
la hipermovilidad del compartimiento externo (HME) descri-
ta por Bousquet 113]. Esta hipermovilidad, que se encuentra a
30° y no a 90°, indica una lesión aislada del PAPE 126.82]. En
caso de lesión asociada del LCP, la hipermovilidad se encuen-
tra a 30° y a 90°. Se realizan la prueba de Whipple (búsqueda
de un cajón posterior con la pierna flexionada en decúbito
ventral) y la prueba del recurvatum (51). Para Mooney [821, el
reversed pivot shift sólo se pone de manifiesto si existe laxitud
posteroextema, y no en caso de lesión aislada del LCP.
Pruebas meniscales
En este contexto traumático, la lesión meniscal se sospecha por
principio. No obstante, la exploración clínica es determinante
en raras ocasiones, y sólo tiene valor de orientación. Sólo las
exploraciones paraclínicas (resonancia magnética [RM]) per-
miten hacer el diagnóstico en la fase aguda. En general, la RM
no es necesaria en urgencias, sobre todo porque las desinser-
ciones periféricas evolucionan casi siempre favorablemente.
No obstante, se debe sospechar un asa de cubo meniscal, diag-
nosticarla y tratarla. El diagnóstico de otras lesiones menisca-
les no modifica la estrategia terapéutica inicial.
o Menisco interno
Una lesión meniscal interna en asa de cubo se traduce por un
flexum elástico y un punto doloroso meniscal interno preci-
so. Se debe buscar el paso por una posición de hiperflexión.
El cuadro clínico puede estar dominado por los dolores de la
interlínea interna, por lo que se ha de buscar la presencia de
dolor al palpar la interlínea, un signo de Mac Murray y un
grinding test positivo.
o Menisco externo
Se sospecha una lesión meniscal externa de tipo asa de cubo
ante un bloqueo de la rodilla con un flexum elástico y/o
dolor en la interlínea femorotibial externa. La exploración
puede limitarse a un punto doloroso localizado en la interlí-
nea. El examen del menisco externo se realiza mejor en la
posición de Cabot.
Lesiones osteocondrales
Son frecuentes en los esguinces de rodilla y pueden blo-
quearla. Se deben sospechar ante una hidrartrosis o una
hematrosis con una exploración normal de los ligamentos y
los meniscos.
Caso particular de las péntadas y las luxaciones
El diagnóstico de la luxación puede ser difícil, en especial si
ésta ha sido reducida en el lugar del accidente. La explora-
ción de los ligamentos suele ser somera; hay que buscar de
inmediato complicaciones vasculonerviosas (pulso, colora-
ción, motricidad, sensibilidad) y evaluar las lesiones cutá-
neas (impacto cutáneo, luxación abierta). Ante cualquier sos-
pecha de luxación, se debe descartar sistemáticamente la
presencia de lesiones vasculonerviosas (véase más adelante).
El derrame articular suele ser moderado, debido a la difu-
sión hemorrágica relacionada con las brechas capsulares. La
movilización es poco dolorosa y la laxitud, cuyo origen suele
ser difícil de determinar, es constante y se 7 Escotadura condi7ea
acompaña de la externa tras la
impresión de que la rodilla se «disloca». ruptura
del ligamento cruzado
En la exploración se debe buscar una invaginación de los anterior.
tejidos blandos que pueda reflejar una incarceración liga-
mentosa, origen de irreductibilidad, una ruptura del apara-
to extensor o lesiones asociadas en el marco de un politrau-
matismo.

Exploraciones radiológicas
Las radiografías estándar de rodilla son indispensables. En
función de la semiología clínica, se practican diferentes
pruebas complementarias. 8 Radiografía de estrés. Bostezo
externo: laxitud anteroexterna.
RADIOGRAFÍAS ESTÁNDAR
Se realizan radiografías de las rótulas de frente, de perfil
estricto y en vista axial. Se busca una avulsión de la superfi-
cie ósea preespinal (LCA) (vista de las escotaduras si fuera
necesario) o de la espina tibial posterior (LCP), una fractura
de Segond (arrancamiento capsular externo) y un arranca-
miento óseo de la inserción de los ligamentos colaterales. La
remodelación de las espinas tibiales orienta hacia una lesión
ligamentosa antigua del pivote central. También se debe
buscar una fractura femoral o tibial y un bostezo de la inter-
línea femorotibial interna o externa, que denota una lesión
ligamentosa colateral medial o lateral. Las radiografías de
tres cuartos son interesantes en caso de arrancamiento cap-
sular anteroexterno. Una muesca del cóndilo externo en la
placa de perfil (impactación del cóndilo sobre el borde pos-
terior del platillo) orienta hacia una ruptura del LCA (fig. 7). interesante para los ligamentos colaterales y los puntos de
En el marco de las luxaciones, las radiografías estándar per-
miten caracterizar la luxación (desplazamiento de la tibia),
ángulo " ID="I365.69.2">[128]. En patología meniscal, sólo se deben considerar
como patológicas las anomalías del estadio 3, es decir, que
buscar una traslación frontal de la tibia (lesión por despren- alcanzan la superficie meniscal 11111. La RM es fiable para el
dimiento), un aumento de la altura de la interlínea (incarce- diagnóstico de las lesiones de los ligamentos cruzados (90 a
ración ligamentosa) o una lesión ósea (avulsión, fractura de 98 % para el LCA, 96 a 98 % para el LCP) 1801. No obstante,
los platillos o de los cóndilos). cabe destacar que su fiabilidad para el diagnóstico de las
lesiones del pivote central no alcanza el 100 %.
RADIOGRAFÍAS DINÁMICAS (fig. 8) La RM es una ayuda diagnóstica insuficiente para las lesio-
nes posteroexternas. Si bien posee buena sensibilidad para
Las radiografías dinámicas deben ser comparativas; se detectar las lesiones ligamentosas " ID="I365.78.5">169.101 , no permite definir
toman en traslación anterior a 20° de flexión (LCA), cajón una estrategia terapéutica con certeza 169.1221.
posterior entre 70 y 90° de flexión (LCP), en varo (LLE) y en La RM también es útil para determinar la existencia de lesio-
valgo (LLI). Habitualmente no se pueden realizar en urgen- nes osteocondrales (figs. 9, 10). Estas lesiones están
cias debido al dolor. Una diferencia de más de 2 mm señala presentes
en dos terceras partes de los casos de rupturas del ligamen-
la ruptura ligamentosa. La laxitud puede infravalorarse
to cruzado anterior, por lo que constituyen un buen signo
debido al dolor [85].
indirecto 1116.1281.
Las placas con estrés moderado, bajo anestesia en el marco
Las lesiones observadas en la RM se clasifican en tres esta-
de las lesiones complejas (péntadas y luxaciones) se reali-
dios :
zan antes de la incisión quirúrgica para objetivar las laxitu-
des (anterior, posterior, valgo, varo, traslaciones externa e
-

tipo A: contusión trabecular simple (bone bruise);

interna).
-

tipo B: contusión ósea subcondral sin afectación cartila-

ginosa ;
RESONANCIA MAGNÉTICA
-

tipo C: fractura con impactación osteocondral.

En muchos casos esta exploración se realiza en segunda
elección tras las radiografías estándar ~’23L Las secuencias
anatómicas (T1, densidad de protón) permiten visualizar los
ligamentos cruzados, los meniscos y las estructuras osteo-
condrales, así como el aparato extensor. Las secuencias
espín-eco potenciadas en T2 con supresión de la señal grasa
(T2, FSE, Fat-Sat) son interesantes en caso de derrame arti-
cular, ruptura ligamentosa o tendinosa, contusión o edema
del hueso subcondral. Las secuencias Rho Fat-Sat permiten
también una visualización excelente de las contusiones
óseas. La secuencia gradiente-eco potenciada en T2 tiene una
buena sensibilidad para evidenciar fisuras meniscales y
lesiones musculares traumáticas. El plano transversal es
La RM permite evidenciar fracturas ocultas no diagnostica-
das por las radiografías estándar.
ARTROTOMOGRAFÍA
Esta exploración ha sustituido actualmente a la artrografía,
sobre todo en el marco de las lesiones agudas. La artrotomo-
grafía permite detectar lesiones meniscales (lengüeta, asa de
cubo, desinserción capsulomeniscal) y es la técnica de refe-
rencia para el análisis del cartílago " ID="I365.98.7">1", ". *1; permite asimismo
poner de manifiesto cuerpos extraños intraarticulares.
Generalmente, la artrotomografía resulta menos interesante
que la RM; sin embargo, las reconstrucciones oblicuas (MPR)
o la utilización de un escáner con detectores múltiples per-

7
 9 Resonancia magné- 11 Fractura de Segond (arranca-
tica : fractura osteocon- miento capsular anteroexterno).
dral del platillo tibial.

12 Resonancia mag-
nética : fractura de
Segond.
10 Resonancia mag-
nética : «bone bruise»
en la parte media del
cóndiloy en el borde
posterior del platillo
tibial, con escotadura
en el cóndilo femoral.

con el fémur y enrollamiento del LCA alrededor del LCP que

miten un análisis correcto del ligamento cruzado anterior 1661.
La artrotomografía es difícil de realizar en la fase aguda por
la presencia de hemartrosis y brechas. La tomografía permi-
te precisar las líneas de fractura.
ARTROSCOPIA
lleva a la ruptura del LCA y después a la fractura de Segond)
[13,18,1031
(figs. ii, 12 Las fuerzas posteroanteriores en un trau-
matismo con apoyo en la cara posterior de la pierna, asocia-
das a una contracción violenta del cuádriceps femoral (como
en el caso típico del calzado de esquí que sube hasta la pan-
torrilla en posición de desequilibrio trasero) provocan una
contracción refleja potente del cuádriceps femoral para
«compensar» este desequilibrio [181.
Existen diferentes formas de ruptura del LCA [13.53.1131:
-

La ruptura intraligamentosa es la forma más corriente

Con respecto a su interés diagnóstico, actualmente ha sido
sustituida por las exploraciones radiológicas complementa-
rias, especialmente en el niño " ID="I36 .18.6">1731. Puede ser peligrosa si exis-
te una brecha capsular, debido al riesgo de síndrome com-
partimental.
(60 a 80 % de los casos). Se sitúa en pleno cuerpo del liga-
mento, a veces es intrasinovial y entonces permite que la
porción distal del LCA, todavía vascularizada, se una al LCP
(cicatrización viciosa de Trillat).
La ruptura cerca de la inserción femoral es menos fre-
-

cuente ; habitualmente se trata de una avulsión con arranca-

miento óseo, aunque también puede ser una ruptura próxi-
ma a la inserción.
División de las lesiones -

La ruptura cerca de la inserción tibial, aún menos fre-

cuente en los adultos, se presenta sobre todo como un arran-
PIVOTE CENTRAL camiento de la espina tibial. Esta localización es propia de la

cruzado anterior
Ligamento
Los mecanismos de ruptura del ligamento cruzado anterior
pueden ser el valgo-flexión-rotación externa (VALFE), que
produce en primer lugar una ruptura del LLI (tríada interna)
que parece ser el mecanismo más frecuente de los esguinces
de rodilla ~’3~, la hiperextensión sin apoyo (en el fútbol, lan-
zamiento en el vacío), la rotación interna en una posición
cercana a la extensión (traslación tibial anterior
ruptura del LCA en los niños.
La evaluación paraclínica comprende radiografías estándar
y placas dinámicas, que casi nunca pueden realizarse debido
al dolor. La RM permite el diagnóstico de la ruptura (exce-
lente sensibilidad en las rupturas recientes), y busca signos
indirectos (cajón anterior espontáneo, verticalización del
LCP, contusiones óseas) y lesiones asociadas (meniscales,
capsuloligamentosas). Cabe destacar que las lesiones menis-
en relación cales asociadas, habitualmente internas 1911, parecen localizar-

8
se la mayoría de las veces en la zona externa ~’°’, "6~. Las con-
tusiones óseas (bone bruise) son visibles en la parte anterior
del cóndilo externo y en la parte posterior del platillo tibial
externo 1115.1161.
cruzado
Ligamento posterior
El mecanismo más frecuente (en aproximadamente el 45 %
de los casos) se encuentra en los accidentes en la vía pública
(síndrome del tablero de mandos), con un choque directo
sobre la cara anterior de la extremidad superior de la tibia
con la rodilla flexionada. La hiperflexión de la rodilla con el
pie en flexión plantar es el mecanismo de ruptura prepon-
derante en la práctica deportiva, y provoca una traslación
tibial posterior en relación con el fémur 1111. Los accidentes en
torsión y/o en varo o valgo pueden producir, siempre que
tengan gran energía, una ruptura del LCP, no aislada sino en
el marco de tríadas o péntadas. La hiperextensión aislada
también puede ser la causa de la ruptura del LCP, pero en
general después de la ruptura del LCA ~’3, 21, t13, 1271.
La ruptura del LCP adopta varias formas ~’3, 53, ~, "3~. Las ruptu-
ras interligamentosas son las más frecuentes (aproximada-
mente el 70 % de los casos) y se encuentran en todo tipo de
accidentes. Las rupturas en el piso son menos frecuentes (20 %)
y se deben más bien a traumatismos anteroposteriores que
provocan un arrancamiento de la espina tibial posterior. Las
rupturas en el techo son más raras (10 %) y se deben casi
siempre a mecanismos combinados. Las rupturas parciales
afectan sobre todo al fascículo posteromedial [13.1131.
FORMACIONES INTERNAS
Ligamento lateral interno (LLI)
Es el elemento más importante de estas formaciones inter-
nas, pero también el más frágil.
[34, 85, 1121
Mecanismos de ruptura
La mayoría de las veces se trata de una fuerza aplicada direc-
tamente sobre la cara lateral de la rodilla, que provoca un
valgo puro en la articulación de la rodilla. La ruptura del LLI
se produce con más facilidad si el cuádriceps está relajado.
Esta ruptura, cuando es completa (dos fascículos), se pro-
longa hasta la cápsula interna, ya que el fascículo profundo
es prácticamente indisociable de la cápsula. Los accidentes
en VALFE también pueden ser responsables de la ruptura
del LLI (tríadas y péntadas internas). La rotación externa for-
zada pura es rara y provoca lesiones del LLI y del menisco
interno, y luego de las formaciones externas " ID="I367.43.8">1"1. El LLI puede
romperse por un mecanismo en varo y/o en rotación en el
marco de péntadas y luxaciones.
Localización de la ruptura
El lugar donde se produce la ruptura puede ser diferente en
el fascículo superficial y en el fascículo profundo (lesiones en
dos planos).
La ruptura del fascículo superficial se sitúa habitualmente
cerca de la inserción femoral, e incluso se puede producir un
arrancamiento de su inserción en el cóndilo interno ~53, "’~.
También puede producirse cerca de la inserción tibial, en
particular en los niños, en quienes es característico observar
una avulsión de la inserción tibial asociada a un despega-
miento epifisario del extremo inferior del fémur cuando el
cartílago de conjunción aún no se ha cerrado.
La ruptura del fascículo profundo se produce después de la
ruptura del superficial, y se sitúa generalmente cerca de la
interlínea articular, debido a su relación estrecha con la cáp-
sula articular en esa zona.
Se han descrito rupturas incompletas, es decir, la ruptura de
las fibras en el seno del ligamento sin una solución de conti-
nuidad real, que conduce a un «estiramiento» del LLI " ID="I367.64.10">[1 3J.
La RM es una buena exploración para el diagnóstico de estas
lesiones. El signo con mayor sensibilidad es la desaparición
de la grasa entre los dos fascículos del LLI (81 %). El edema
óseo a la altura de la inserción femoral es muy específico,
aunque su sensibilidad sólo alcanza el 53 %.
Punto angular posterointerno (PAPI)
Mecanismo
Este reforzamiento capsular posterior sufre daños en el
mismo tipo de accidentes que el LLI cuando el movimiento
continúa. Por tanto, la ruptura se produce principalmente en
movimientos en valgo forzado, asociado o no a una flexión-
rotación externa, y aparece después de la ruptura del LLI.
Con frecuencia, el menisco interno sufre una desinserción
cuando existe rotación. La hiperextensión forzada puede
producir, si se mantiene, una lesión del PAPI después de la
ruptura del LCA, casi siempre en forma de equimosis en su
seno [29J.
Localización
La ruptura capsuloligamentosa puede producirse en la zona
suprameniscal o submeniscal de la porción interna a la por-
ciónposterior. El desgarro es sobre todo horizontal cuando
predomina el valgo, y vertical en caso de rotación asociada.
Puede ser oblicuo varias direcciones, aunque también
o en
puede ser Se puede observar la denudación del
múltiple.
hueso en la inserción femoral del PAPI [113J. Las lesiones cerca
de la inserción tibial son más infrecuentes, aunque posibles.
FORMACIONES EXTERNAS
lateral externo (LLE)
Ligamento
Mecanismo de aparición de las lesiones
El varo forzado cuando la rodilla está en hiperextensión es el
principal mecanismo responsable de las lesiones, ya que el
LLE está tenso en extensión. El varo flexión rotación interna
(VARFI) puede producir lesiones del LLE cuando el movi-
miento continúa tras la ruptura del LCA (esquí, deportes en
los que se realizan movimientos de pivote, deportes de con-
tacto, etc.). Los accidentes violentos en valgo forzado que
producen una luxación externa de la rodilla pueden afectar
al LLE por despegamiento del periostio y simultáneamente
del poplíteo en su inserción condílea externa.
Localización de las lesiones
Casi siempre se sitúan en la inserción distal o cerca de ella,
produciendo en general un arrancamiento óseo en medio de
la cabeza del peroné con la unión del bíceps femoral (fig. 13),
asociación clásica y lógica debido a su inserción casi común
y a la función de tirante de fijación externo del bíceps femo-
ral cuando la rodilla está en extensión.
La lesión distal también puede ser una desinserción del
LLE en la cabeza del peroné, sin arrancamiento, que denu-
da el hueso. Asimismo, puede producirse una avulsión o
desinserción en el cóndilo externo sin arrancamiento ver-
dadero, que puede llegar al despegamiento perióstico que
abarca también a la inserción del tendón del poplíteo. Las
lesiones intraligamentosas, del mismo modo que el LLI,
producen un estiramiento del LLE sin una solución de con-
tinuidad auténtica (la menos favorable desde el punto de
vista anatómico).
9
 13 Arrancamiento del ligamento
lateral externo en la cabeza del
peroné.
Punto angular posteroexterno (PAPE)
Las circunstancias de lesión del punto angular posteroexter-
no son frecuentemente las mismas que para el LLE, y la aso-
ciación de lesiones suele ser la regla ~53~.
El ligamento arqueado, refuerzo capsular posteroextemo, obe-
dece a esta regla. Su lesión suele situarse a ras de la inserción
baja, cerca del peroné y del reborde posteroextemo de la
tibia, produciendo una desinserción o bien un arrancamien-
to óseo que afecta a sus conexiones con la expansión externa
del poplíteo y sobre todo el menisco externo, frecuentemen-
te desinsertado. La lesión también puede tener una localiza-
ción proximal, afectando entonces a la cápsula posteroexter-
na por detrás del cóndilo externo (superficie articular condí-
lea externa); entonces puede producirse un arrancamiento
óseo junto con el origen del gastrocnemio (cabeza lateral),
con el que está estrechamente unido en esta zona.
La superficie articular condilea externa, que algunos autores
integran con el ligamento arqueado en el complejo arquea-
do, sufre daños en los accidentes en varo forzado y/o trasla-
ción tibial posterior. La lesión es más bien cercana a la inser-
ción femoral, con la posible desinserción parcial del origen
del gastrocnemio (cabeza lateral), que se acaba de mencio-
nar. La lesión también puede situarse en la tibia [B51. Las lesio-
nes del poplíteo se deben a movimientos de traslación pos-
terior de la tibia y/o de rotación externa. Este último meca-
nismo, si la rodilla está en flexión, puede ser responsable de
una lesión aislada del poplíteo [851. En general, la lesión está
cerca de la inserción femoral, y la desinserción puede ser
conjunta con la del LLE. También puede situarse en el cuer-
po del tendón, en la unión musculotendinosa, incluso en
pleno músculo, lo que explica la dificultad diagnóstica.
La fascia lata también puede romperse, ya sea en pleno cuerpo
o bien en forma de una disociación intersticial en la parte pos-
terior de las fibras profundas, asociada frecuentemente a un
arrancamiento capsular anteroextemo, con un arrancamiento
óseo tibial del reborde marginal descrito por Segond " ID="I368.39.9">l "1.
Las lesiones del bíceps femoral suelen observarse en la inser-
ción en la cabeza del peroné, y frecuentemente se asocian al
arrancamiento óseo de la inserción peronea del LLE. La
lesión puede localizarse, con mucha menos frecuencia, en la
unión musculotendinosa.
Lesiones óseas
En las inserciones ligamentosas se pueden producir arranca-
mientos óseos: arrancamiento de la inserción distal del LCA,
mucho más frecuente en los niños (25); arrancamiento de la
inserción tibial posterior del LCP 1", " ID="I368.49.7">1 1; arrancamiento de la
inserción femoral del LLI, bastante raro " ID="I368.50.7">153.1 31; arrancamiento
de la inserción tibial del LLI, más frecuente en niños 1"ll;
arrancamiento de la inserción peronea del LLE y/o del
10
bíceps femoral, el mecanismo más frecuente de la lesión del
LLE; arrancamiento de la inserción condílea externa del LLE
más o menos asociada a la del poplíteo.
Las inserciones capsulares también pueden provocar arranca-
mientos óseos, pero afectan sobre todo al compartimiento
externo, con el posible arrancamiento de la inserción tibial
posterior del ligamento arqueado (reborde posteroextemo
de la tibia); arrancamiento de la inserción femoral de la cáp-
sula posteroextema, que puede comprender o no el origen
del gastrocnemio (cabeza lateral), estrechamente unido a la
cápsula a esta altura, y el arrancamiento de la parte antero-
externa de la tibia, correspondiente a la cápsula anterior,
reforzada por las fibras terminales de la cintilla iliotibial
(fractura de Segond).
LESIONES ASOCIADAS
Las fracturas de los platillos tibiales (fig. 14) agravan la laxi-
tud pero disminuyen la gravedad de las lesiones ligamento-
sas. Por ejemplo, las fracturas marginales del platillo tibial
interno en los accidentes en varo forzado, con hundimiento
óseo anterior de los platillos tibiales en los accidentes por
hiperextensión en apoyo, reducen la aparición de complica-
ciones graves, en especial lesiones arteriales y nerviosas
poplíteas 1281. También es el caso de las fracturas con impac-
tación del platillo tibial externo en los accidentes en valgo
forzado. Shelboume ha demostrado que estas lesiones exter-
nas son menos frecuentes si el LLI se rompe, ya que la ener-
gía se disipa en el LLI 1’"1. Estas lesiones pueden entrar en el
cuadro de las fracturas-luxaciones de rodilla, que plantean
problemas diagnósticos y terapéuticos.
Las fracturas del extremo inferior del fémur -intercondflea, de
Trelat, de Hoffa- constituyen una prioridad terapéutica.
Las fracturas extraarticulares en el miembro inferior difieren
según el mecanismo traumático. Estas fracturas suelen
dominar el cuadro clínico, y la exploración de la rodilla
deberá ser sistemática, en busca de lesiones ligamentosas
asociadas.
Las lesiones osteocondrales son diagnosticadas gracias a las
exploraciones complementarias (RM, artrotomografía). Las
lesiones condrales superficiales o profundas pueden asociarse
a lesiones de los ligamentos de la rodilla, en una proporción
que oscila entre 10 y 50 % según las lesiones que se conside-
ren y la lesión ligamentosa ~55~ ~~. Las lesiones de tipo 3 no
superan el 16 % de los casos en asociación con las rupturas
del LCP, y suelen situarse en el cóndilo interno ~’z~~~. Las frac-
turas subcondrales son lesiones localizadas del hueso subcon-
dral, de tipo aplastamiento. Pueden situarse en los platillos
tibiales y en los cóndilos, así como en la articulación femo-
ropatelar. Asociadas a las lesiones ligamentosas, tendrían
una evolución desfavorable para la rodilla, por adelgaza-
miento o incluso desaparición del cartílago suprayacente,
incluso aunque macroscópicamente parezca intacto en el
momento del traumatismo 1681.
El edema del hueso subcondral (bone bruise) observado en RM es
un concepto reciente, y a menudo estaría asociado. Se sitúa
más en la zona epifisaria que en la metafisaria, y el cartílago
presenta un aspecto normal. Actualmente, la manifestación
clínica de estas lesiones es controvertida: para Darren y
Johnson [601 existiría una correlación entre el dolor, el grado
de actividad y el edema de la rodilla, mientras que Costa-
" ID="I368.112.1">Paz 1241 y Lahm 1*1 no establecen ninguna correlación formal.
OTRAS LESIONES
Lesiones meniscales
Se asocian frecuentemente a las lesiones ligamentosas, y los
mecanismos de la lesión son idénticos. Afectan al cuerno
posterior, más bien periférico, del menisco interno, en aso-
 14 Escáner: fractura
con aplastamiento an-
terior de los platillos
tibiales en un trauma-
tismo en hiperextensión.
la
ciación con ruptura del LCA ’~ ~ ’~. En las péntadas inter-
nas, se trata enel 75 % de los casos de una desinserción peri-
férica del menisco interno " ID="I369.8.5">í"1.
Las lesiones meniscales interna y externa se asocian a menu-
do con la ruptura del LCP [211. Las desinserciones meniscales
externas son también frecuentes en caso de afectación de las
formaciones externas [531. Estas lesiones meniscales externas
serían más frecuentes que las lesiones internas en la clásica
tríada anterointema " ID="I369.14.3">[6.32.1071 y se asocian en el 30 al 70 % de los
casos de esguinces anteroextemos preligamentosos [1021.
a Lesiones del aparato extensor
Las lesiones del aparato extensor están presentes en el 10 al
20 % de los casos en las luxaciones de rodilla, especiahnente
en las posteriores " ID="I369.19.4">[851. Las lesiones del alerón rotuliano por
extensión del desgarro capsular hacia arriba, que afectan a la
parte media del alerón, especialmente en caso de afectación
de las formaciones internas, pueden llevar a la luxación de la
rótula [53.851.
Pueden observarse fracturas de rótula en todas sus formas
según el mecanismo de la lesión, despegamientos osteope-
riósticos del tendón del cuádriceps 1851, así como lesiones del
tendón rotuliano como la ruptura intratendinosa o el arran-
camiento de su inserción tibial.
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
EN EL NIÑO
En el niño, estas lesiones son más frecuentes que las fractu-
ras y frecuencia aumenta hacia los 7 años, cuando los
su
niños comienzan a practicar actividades deportivas.
En líneas generales, el 10 % de los traumatismos de la rodi-
lla afectan a los niños, y las lesiones ligamentosas se produ-
cen sobre todo por traumatismos lentos, a diferencia de los
despegamientos epifisarios (traumatismos violentos). El 3 al
4 % de las rupturas del LCA se producen antes de que se
haya cerrado el cartílago de crecimiento epifisario tibial
superior. El principal diagnóstico diferencial de la ruptura
del LCA en el niño es la luxación aguda de la rótula 1971. El
diagnóstico de ruptura del LCA no está claro en aproxima-
damente el 50 % de los casos; de ahí la necesidad de realizar
exploraciones complementarias 1117.1311.
La conducta clínica diagnóstica es la misma que en el adul-
to. Se debe insistir en el examen comparativo y ganar la con-
fianza del niño, que es fundamental.
Las pruebas complementarias incluyen las radiografías com-
parativas para buscar las lesiones descritas en adultos así
como un arrancamiento de la espina tibial anterior y una
fractura con despegamiento epifisario. La exploración bajo
anestesia general es una prueba diagnóstica que debe efec-
tuarse si la exploración clínica y las pruebas complementa-
rias no permiten establecer el diagnóstico preciso; esta
exploración incluye, en caso necesario, la realización de
radiografías en estrés, así como un análisis con fluoroscopio.
El lugar que ocupa la artroscopia es " ID="I369.57.8">controvertido [15.17.871. Esta
exploración debe plantearse cuando las radiografías y la
exploración con anestesia no permiten establecer el diagnós-
tico. La RM se va convirtiendo poco a poco en la exploración
de referencia, aunque algunos autores 111 consideran que es
menos sensible que en el adulto para el diagnóstico de las
lesiones parciales del LCA ~’°°,’3zl
La lesión ligamentosa más frecuente es la del ligamento late-
ral interno, cuya topografía de ruptura es la misma que en el
adulto. Puede asociarse a una lesión del LCA, a una fractura
de las espinas tibiales o a un despegamiento epifisario de la
tibia.
Las lesiones del cuerpo del LCA (60 % de las hemartrosis en
los niños) se producen de forma equivalente en las tres par-
tes del ligamento 11171; en el 60 % de los casos se asocia una
lesión del menisco interno.
Las fracturas de las espinas tibiales (mecanismo violento casi
siempre en rotación externa del fémur con el pie bloqueado)
representan el 90 % de las lesiones del LCA en el niño. La cla-
sificación de Meyers y Mac Keevers distingue cuatro esta-
dios "" (fig. 15).
Se piensa que el LCA estaría distendido durante el esfuerzo
de arrancamiento, lo que explica la laxitud residual después
del tratamiento ~"al
LUXACIÓN AGUDA DE LA RÓTULA
Diagnóstico
La luxación aguda de la rótula suele producirse durante la
práctica de actividad deportiva. A veces el mecanismo
una
es directo, con choque tangencial sobre la rótula o, la mayo-
ría de las veces, indirecto en el curso de un movimiento en
rotación externa de la tibia. La rótula puede luxarse mientras
se realiza la exploración en urgencias, o puede haber sido
reducida antes de la llegada a urgencias por un médico o
una persona del entorno del paciente. En ocasiones, en la
anamnesis sólo se encuentra una sensación de «desencaja-
miento» anterior.
En el caso de una luxación reducida espontáneamente o que
haya sido reducida, se buscan, por una parte, signos que reve-
len una luxación aguda y, por la otra, fracturas que predis-
pongan a esta luxación. El diagnóstico es evidente si la rótula
todavía está luxada. A menudo se encuentra una hemartrosis:
si es muy voluminosa, se debe sospechar una fractura osteo-
condral asociada. La maniobra de Smillie es difícil de realizar
debido al dolor, y se expresa más en términos de dolor que de
aprensión. En la palpación se produce dolor en el alerón inter-
no, cerca de la rótula, a la altura de la inserción condflea (signo
de Bassett). La evaluación del recorrido rotuliano es difícil
debido al dolor, al igual que la evaluación de la «bayoneta»,
debido al aspecto tumefacto de la rodilla.
La evaluación radiográfica estándar permite buscar factores
favorecedores en el marco de una luxación de rótula: patella
alta (índice de Caton Deschamps superior a 1,2) y displasia
de tróclea (Dejour). La vista axial permite observar las con-
secuencias de la luxación: arrancamiento del alerón rotulia-
no interno (35 % de los casos), fractura osteocondral " ID="I369.1 .10">1" , frac-
tura de la tróclea externa. La mejor prueba para diagnosticar
una fractura condral u osteocondral es la artroscopia, pero
no es conveniente practicar esta exploración a título diag-
nóstico en el marco de las luxaciones de rótula.
Métodos de tratamiento
El tratamiento ortopédico consiste en la inmovilización
mediante férula amovible durante 21 días. Se permite el
apoyo y la rehabilitación comienza cuando termina la fase
dolorosa para evitar la rigidez articular. En cuanto a las reci-
11

15 Fractura de la superficie preespinal en el niño: clasificación de Meyers
y Mac Keevers. Estadio 1: fractura sin desplazamiento; estadio II: fractura
en pico de pato (charnela posterior); estadio III: fractura con desplazamien-
to completo; estadio IV: fractura plurifragmentaria.
divas, las publicaciones médicas no diferencias
muestran
según el tipo y la duración de la inmovilización (de 1 a 6
semanas) 11,111.
Los tratamientos quirúrgicos son la sección del alerón exter-
no y la sutura del alerón interno, que pueden asociarse a una
transposición de la tuberosidad tibial anterior. Dainer [27]
refiere los resultados del tratamiento artroscópico tras una
primera luxación de rótula, y lleva a cabo una artroscopia
diagnóstica asociada en mayor o menor medida con una sec-
ción del alerón externo, con mejores resultados para las
artroscopias diagnósticas.
Hawkins, Cash, Imbert y Walch [44.48.54. 130J comparan los resul-
tados de los tratamientos ortopédicos o quirúrgicos tras una
primera luxación de rótula. En general, los tratamientos qui-
rúrgicos, cuando se hacen de forma urgente, dan resultados
poco satisfactorios, tanto más si existen factores anatómicos
" ID="I370.21.1">predisponentes [11. 58[.
a Indicaciones
La indicación de punción evacuadora tras una luxación
aguda de la rótula es rara, y sólo se realiza si la hemartrosis
se tolera mal.
En general, no se practican artroscopias a título diagnóstico,
y su eficacia terapéutica es escasa. El tratamiento ortopédico
debe asociar una inmovilización antiálgica temporal, la apli-
cación de frío en la rodilla y la administración de antiinfla-
matorios. Al terminar la fase álgica se inicia la rehabilitación
a fin de limitar la rigidez articular.
La cirugía de urgencia está indicada ante un arrancamiento
voluminoso del alerón interno o una fractura osteocondral. La
cirugía de los tejidos blandos -sutura del alerón interno
cielo abierto o con artroscopia, sección del alerón externo " ID="I370.35.10">14 - 1111
u osteotomía de la tuberosidad tibial- no reviste carácter
urgente, dados los resultados incompletos de estas interven-
ciones así como las dificultades para la rehabilitación cuan-
do se llevan a cabo en una rodilla recientemente traumatiza-
da. Sallay comunica su experiencia a propósito de 23 repara-
ciones agudas del MPFL (medial patellofemoral ligament) sin
luxación recidivante [1011. Las lesiones fueron confirmadas
mediante RM en la inserción femoral del MPFL, cerca del
tubérculo del aductor. Sin embargo, es preferible seguir
correctamente un tratamiento ortopédico y evaluar la altera-
ción funcional residual (realizar entonces una evaluación
complementaria, escáner-RM) y proponer un tratamiento
quirúrgico diferido si fuera necesario.
En resumen, el tratamiento ortopédico está justificado por
los resultados inconstantes del tratamiento quirúrgico pre-
coz tras la luxación de la rótula. La cirugía se indica en caso
de fractura osteocondral y debe plantearse ante el arranca-
miento óseo del alerón interno. La cirugía se posterga en el
resto de casos, lo que permite efectuar una evaluación para-
clínica completa, con el fin de realizar un tratamiento qui-
rúrgico «a la carta» y obtener así un buen resultado.
12
Clasificación y asociaciones
de las lesiones (cuadroi)
LESIONES AISLADAS
Se considera que una lesión es aislada, incluso si se acompa-
ña de otras lesiones ligamentosas, cuando éstas no presentan
laxitud clínica (por ejemplo, ruptura del LCA con equimosis
de las estructuras internas sin laxitud interna). Ocurre lo
mismo con el LCP y las lesiones de las superficies articulares
condíleas, siempre que el cajón posterior no aumente con la
rotación interna o externa de la tibia í"1.
La lesión aislada del LCA es característica de jóvenes de 20 a
25 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.
La lesión aislada del LCP es mucho más rara que la de otros
ligamentos.
La lesión aislada del LLI consiste casi siempre en la ruptura
de la porción superficial de este ligamento; la laxitud es leve
o incluso nula. La ruptura aislada de los dos fascículos del
LLI es excepcional ~53~.
La lesión aislada del LLE, muy " ID="I370.75.7">rara 183. 1’3’, suele asociarse a
lesiones del PAPE y sólo sería parcial en ausencia de lesión
de un ligamento cruzado como mínimo 1111.
La lesión aislada del poplíteo es posible en los accidentes en
rotación externa pura con la rodilla en flexión [85].
TRÍADAS [21.29.53.85]
El mecanismo de aparición crea sucesivamente una tríada,
una péntada y luego una luxación. A veces se puede dudar
entre una péntada y una luxación, pero la tríada y la luxa-
ción son dos entidades muy distintas.
-
Tríada anterointerna: asocia la ruptura del LCA, el LLI y el
PAPI, como consecuencia de un accidente en VALFE; es la
lesión más frecuente junto a la ruptura aislada del LCA. El LLI
es la primera estructura que se rompe, antes de LCA. Esta
lesión se denomina también tríada de Don O’Donoghue ~9’l
Esta asociación de lesiones ha sido cuestionada por
Shelbourne, quien ha encontrado más lesiones meniscales
externas asociadas a las lesiones del ligamento lateral inter-
no y del ligamento cruzado anterior en un estudio sobre 60
injertos precoces de LCA [107].
-
Tríada posterointerna: asocia la ruptura del LCP, el LLI y el
PAPI. La causa es un accidente en valgo forzado, con la rodi-
lla casi en extensión, incluso un choque anteroposterior
sobre la parte superior de la tibia, con la rodilla en flexión y
rotación interna. Es aproximadamente 10 veces menos fre-
a
cuente que la tríada anterointema. Se debe sospechar una
lesión del LCP ante una laxitud interna en extensión sin afec-
tación del LCA.
-
Tríada anteroexterna retroligamentosa: asocia la ruptura del
LCA, el LLE y el PAPE. Se debe a un accidente en varo en
una posición cercana a la extensión. Sólo representaría apro-
ximadamente el 2 % de las lesiones ligamentosas graves de
la rodilla.
-
Tríada anteroexterna preligamentosa: asocia la ruptura del
LCA, el LLE y la cápsula anteroextema.
-
Tríada posteroexterna: asocia la ruptura del LCP, el LLE y
el PAPE. Es la tríada menos frecuente (menos del 1 %) 1981.
-
Tríada posterior: asocia lesiones del PAPI, el PAPE y el
LCP. Se produce en los accidentes en hiperextensión con
apoyo; si el movimiento prosigue, el LCA se rompe y se trata
entonces de una péntada posterior.
PÉNTADAS "9,",~51
El mecanismo de las péntadas y de las luxaciones suele ser
difícil de determinar, aunque casi siempre se trata de un
encadenamiento lógico de lesiones (cuadro ll).
Cuadro I. -
Exploración clínica en las lesiones recientes de los ligamentos.
1 1
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; LIE: laxitud interna en extensión; LEE: laxitud externa en extensión; VARFI: laxitud en varo-flexión-rotación interna;
VALFE: laxitud en valgo-flexión-rotación externa; PBR: prueba de Trillat-Lachman, parada brusca retardada; LLI: ligamento lateral interno; LLE: ligamento lateral externo; PAPI: punto
angular posterointemo; PAPE: punto angular posteroextemo; HME: hipermovilidad del compartimiento extemo;1’P: cajón posterior.
Cuadro 11.
-
Péntada interna: asocia la ruptura del LCA, el LCP, el LLI
y el PAPI. Está causada por los mismos accidentes que las
tríadas internas, aunque más violentos, tanto más si la rodi-
lla está en extensión. Es la péntada más frecuente y repre-
senta aproximadamente el 5 % de las lesiones ligamentosas
graves de la rodilla. Los dos fascículos del LLI pueden rom-
perse en dos niveles o en el mismo nivel. El fascículo pro-
fundo puede incarcerarse en el espacio femorotibial, impi-
diendo la reducción. Por otra parte, no hay que detenerse en
el diagnóstico de tríada interna ante una laxitud anterointer-
na, y es preciso examinar el LCP.
-
Péntada externa: asocia lesiones del LCA, el LCP, el LLE y
el PAPE. Es menos frecuente y está causada por los mismos
1 1 1 1
accidentes que las tríadas externas, tanto más si la rodilla
está en extensión. La ruptura del LCA precede a la del LCP.
Cuando predomina la hiperextensión pasiva, el LCP se
rompe primero 1851.
-
Péntada posterior: asocia lesiones del LCP, el PAPI, el
PAPE y el LCA, causadas por accidentes en recurvatum.
Las lesiones de ambos ligamentos cruzados (LCA y LCP)
suelen entrar en el marco de las péntadas, ya que se asocian
a lesiones de las formaciones periféricas en el 35 % de los
casos, y a lesiones meniscales en el 73 % de los casos [741. La
presencia de lesiones periféricas por despegamiento que
cicatrizan espontáneamente 11111 puede hacer que estas lesio-
nes entren en el marco de las lesiones aisladas de ambos liga-
mentos cruzados, debido a la ausencia de laxitud periférica.
LUXACIONES DE LA RODILLA IS2.53.S9.85.1111
La posición de la tibia define el sentido de la luxación. La
luxación anterior y la luxación posterior son las más fre-
cuentes (60 a 80 % de los casos). Son luxaciones por trasla-
ción denominadas «puras», mientras que la luxación exter-
na, algo menos frecuente (15 a 20 %) y la luxación interna,
excepcional, se denominan «complejas» por bostezo. Las
luxaciones «abiertas» presentan lesiones cutáneas consecuti-
vas a la luxación, que se deben diferenciar de las lesiones
cutáneas creadas por el impacto.
-
Luxación anterior (fig. 16): la tibia está luxada hacia delan-
te, los dos ligamentos cruzados están rotos, así como los
puntos del ángulo. Por el contrario, los ligamentos laterales
pueden romperse o mantener la continuidad en el seno de
un despegamiento capsuloperióstico que parte de la epífisis
13

16 Luxación anterior
de la rodilla.
y se prolonga más o menos hacia arriba en la metáfisis, lo
que explica a veces la ausencia de laxitud frontal una vez
que se ha reducido la luxación. La hiperextensión pasiva es
el mecanismo principal de la luxación anterior, produce pri-
mero una tríada posterior (LCP, PAPI, PAPE), después una
péntada (ruptura del LCA) y luego la luxación. La arteria
poplítea sufre una lesión si la hiperextensión supera 50° 1"1.
El hundimiento de la parte anterior de los platillos limitaría
esta hiperextensión y protegería así el paquete vasculoner-
vioso posterior ~Z91 Se han descrito auténticas luxaciones con
un ligamento cruzado posterior intacto y funcional " ID="I372.13.8">[1 01.
-
Luxación posterior: la tibia se luxa hacia atrás durante un
accidente anteroposterior por choque directo sobre la parte
superior de la tibia, con la rodilla flexionada. Las estructuras
que se rompen son las mismas que en las luxaciones ante-
riores, con una auténtica ruptura de las estructuras internas
y externas más frecuentes. El PAPI y el PAPE también se
lesionan, simultáneamente si el pie está en rotación neutra
durante el accidente. Se deben investigar posibles lesiones
arteriales poplíteas y lesiones del sistema extensor.
-
Luxación externa: asocia una ruptura de todos los ligamen-
tos, y está causada principalmente por un accidente en valgo
forzado violento. Las estructuras externas pueden desinser-
tarse en bloque en la vertiente femoral, lo que permite la cica-
trización una vez que la luxación ha sido reducida [851.
-
Luxación interna: es la menos frecuente, y se produce como
consecuencia de accidentes en varo forzado que provocan un
despegamiento femoral de las estructuras internas y no una
ruptura. Se produce después de la péntada interna cuando la
energía no se ha agotado. El riesgo de lesión del nervio ciáti-
co poplíteo externo es importante en caso de bostezo externo.
Esta clasificación en péntadas y luxaciones es artificial y no
resulta fácil de entender para los anglosajones, por lo que la
terminología de lesión de ambos ligamentos cruzados pare-
ce más adaptada.
Tratamiento
RUPTURAS AISLADAS DEL LCA
Rupturas parciales
La ruptura parcial del LCA (10 a 28 % de las lesiones del
LCA) " ID="I372.42. ">1" , que conciernen a diferentes contingentes de fibras
según la posición de la rodilla en el momento del accidente,
puede producir secundariamente una ruptura completa
como consecuencia de un traumatismo reiterado o de una
necrosis del LCA.
Dada su excelente tolerabilidad, las rupturas parciales deben
tratarse de forma funcional. El apoyo se reanuda de entrada,
y la inmovilización, únicamente antiálgica, es temporal. Los
principios de la rehabilitación se asemejan a los del LCA
operado (movilización precoz, rehabilitación en cocontrac-
ción en cadena cerrada, refuerzo de las cadenas posteriores)
14
con una reanudación progresiva de las actividades deporti-
vas 3 meses después del traumatismo.
La tolerabilidad clínica de estas rupturas parciales es buena,
tanto más si existe una disminución de la actividad deporti-
va [l. 16. 33. 621. Esta tolerabilidad no guarda relación con la
importancia de la ruptura. Por el contrario, las rupturas se
completan de forma proporcional a la importancia de la rup-
tura inicial (9 de cada 10 rupturas si el 75 % de las fibras se
han roto) [881. La tasa de ruptura completa secundaria tam-
bién es proporcional a la traslación tibial anterior.
N Rupturas completas intraligamentosas
Técnicas
o Suturas
La sutura era la técnica de referencia en los años setenta. Los
autores de este artículo utilizaban la técnica de Marshall
(sutura con puntos en U escalonados) [761. Ya se trate de sutura
por ruptura intraligamentosa o por desinserción en el piso o
el techo del LCA, la sutura o la reinserción ligamentosa se uti-
lizaba de forma aislada. Los diferentes estudios de las publi-
caciones médicas muestran resultados mediocres [1.63.831.
Dados los resultados, esta técnica debe descartarse actual-
mente " ID="I372.74.2">[1".41.61 .
- Sutura con plastia de adición
Consiste en una sutura del ligamento asociada a una plastia
de refuerzo intraarticular (ligamento autólogo o ligamento
sintético). La plastia de adición utiliza un tendón de la pata
de ganso °8,2°~, el tendón rotuliano 1611 y la fascia lata " ID="I372.79.12">[84."’1.
El objetivo de estos refuerzos era permitir la rehabilitación
precoz y proporcionar un aporte de colágeno para conseguir
una mejor cicatrización [521.
Los resultados a medio plazo llevaron a abandonar progre-
sivamente esta técnica, así como los refuerzos con ligamen-
tos sintéticos " ID="I372.85.3">[671.
No se debe realizar la plastia de adición extraarticular de
entrada (Lemaire) junto con la sutura del LCA, debido a la
frecuencia de lesiones periféricas asociadas y al riesgo de
fijar la tibia en rotación interna [1"1.
o
Ligamentoplastia de primera elección (figs. 17, 18, 19)
Se trata de las mismas técnicas empleadas para las laxitudes
crónicas de rodilla. La plastia de referencia es la KJ (Kenneth
Jones), que utiliza el tercio medio del tendón rotuliano. La
alternativa es el injerto con tendones de la pata de ganso (DI-
DT). Se trata de una ligamentoplastia sin conservación del
muñón del LCA. Esta técnica da resultados equivalentes o
incluso mejores que las plastias crónicas en lo que se refiere
al control de la laxitud. En cambio, estas plastias realizadas
en rodillas que han sufrido un traumatismo reciente se
acompañan de una rehabilitación más difícil, con un porcen-
taje más elevado de rigidez postoperatoria [18,21, IOZ 1201»
Indicaciones
Las fracturas desplazadas del macizo de las espinas tibiales
deben ser operadas sin demora mediante lazada metálica u
osteosíntesis con tomillos por vía retrógrada en caso de un
fragmento grande, para permitir la rehabilitación de entra-
da, sin apoyo durante 45 días. Se debe hacer un túnel trans-
óseo para volver a poner en tensión el ligamento, debido a la
deformación plástica del mismo antes de la ruptura. Las
fracturas no desplazadas pueden tratarse ortopédicamente
(inmovilización cruromaleolar a 20° de flexión sin apoyo
durante 45 días), aunque es preferible el tratamiento quirúr-
gico para volver a poner en tensión el ligamento cruzado
anterior e iniciar la rehabilitación.
 17 Injerto del
ligamento cruzado
anterior en el que se utiliza el ter-
cio medio del tendón rotuliano
(Kenneth Jones).
18 Injerto del ligamento cruzado
anterior (Kenneth Jones).
19 Injerto del ligamento cruzado
anterior (Kenneth Jones).
Para las rupturas intraligamentosas aisladas del LCA, la
indicación depende de la situación socioprofesional y depor-
tiva del paciente. Si existen imperativos profesionales o si no
se trata de un deportista profesional o de alto nivel, se inicia
la rehabilitación (movilización, trabajo muscular y propio-
ceptivo) y la inmovilización temporal se obtiene mediante
una férula antiálgica durante algunos días " ID="I37 .15.7">[61 . El apoyo
podrá diferirse 21 días si existe una pendiente tibial impor-
tante [181. La indicación de ligamentoplastia se considera
secundariamente en función de los síntomas clínicos, la edad
del paciente y sus actividades socioprofesionales y deporti-
vas (estilo de vida de bajo riesgo) l’~. 611. Cabe destacar que la
instauración del tratamiento funcional, temporal o definitivo,
decidida por el cirujano y el paciente, no constituye un aban-
dono terapéutico. Los pacientes deben ser informados de las
ventajas y posibles complicaciones a medio y largo plazo ~’-’8’.
La cicatrización «nodriza» del LCA (Trillat) aporta de forma
inconstante una estabilidad satisfactoria a la rodilla.
Para los deportistas profesionales o de alto nivel, se conside-
ra una ligamentoplastia de entrada de forma aislada. No
conviene realizar una sutura, con plastia de adición o sin
ella, dados los resultados insuficientes de estas técnicas.
Antes de llevar a cabo un tratamiento ortopédico o quirúrgi-
co, se debe realizar una evaluación clínica completa para
confirmar el diagnóstico de ruptura del LCA y buscar lesio-
nes asociadas que requieran intervención quirúrgica. Un
flexo primario debe llevar a descartar un asa de cubo del
menisco interno, lo que llevaría a considerar la realización
de una plastia de entrada asociada a una sutura meniscal.
Un flexo secundario hace sospechar una lesión en badajo de
campana del LCA, que debe ser confirmada con RM y trata-
da mediante artrólisis. La ligamentoplastia puede hacerse de
entrada si no existe rigidez asociada en flexión. Sin embargo,
esta opción es controvertida, ya que se asocia frecuentemen-
te a un problema reiterativo de extensión después de la
intervención. Por otra parte, en la exploración clínica se
deben buscar lesiones capsuloligamentosas asociadas, que
se describen más adelante.
TRÍADA ANTEROINTERNA
En caso de tratamiento ortopédico, la inmovilización se debe
garantizar mediante férula cruromaleolar. El apoyo no está
permitido durante 45 días puesto que favorece la traslación
tibial anterior, lo que demora la cicatrización del LLI. La
movilización pasiva puede iniciarse rápidamente, ya que no
modifica el centro instantáneo de la rodilla, lo que permite y
favorece la cicatrización de las formaciones periféricas ~’~5~.
El papel del tratamiento quirúrgico de urgencia en el marco
de las tríadas anterointernas sigue siendo objeto de discusión.
Una intervención sobre las formaciones internas siempre
deberá asociarse a una estabilización del pivote central. Salvo
las lesiones de la unión del ligamento lateral interno (avul-
sión, arrancamiento óseo), no existen indicaciones para reali-
zar la sutura en las lesiones intersticiales del LLI. La ligamen-
toplastia aislada de entrada permite estabilizar la rodilla en el
sentido anteroposterior y contribuye a la cicatrización del LLI
en buenas condiciones, lo que hace posible la rehabilitación
precoz [46.561. Si existe laxitud interna en extensión y en flexión
a 20°, hecho que indica una lesión del LLI y del PAPI, la liga-
mentoplastia asociada a una sutura del LLI y del PAPI da bue-
nos resultados en el control de la laxitud anterior e interna [851.
En caso de lesión del LCA y del LLI, los resultados son idén-
ticos con intervención del LLI o sin ella " ID="I373.70.9">[HJ9I. La ligamentoplas-
tia de primera elección tiene el inconveniente de que la reha-
bilitación posterior es más difícil, con más rigidez postopera-
toria 118.1021. La asociación con una sutura de la parte proximal
del LLI se acompaña a menudo de dificultades de recupera-
ción de las amplitudes articulares postoperatorias [981.
En síntesis, la persistencia en algunos casos de laxitud inter-
na tras el tratamiento ortopédico de las tríadas anterointemas
debe llevar a considerar el tratamiento quirúrgico de entrada,
ya que el tratamiento de las lesiones internas crónicas da
resultados inconstantes. Se puede realizar una ligamento-
plastia de primera elección, lo que permite una rehabilitación
precoz. Fuera de las lesiones de las uniones óseas, en las que
se debe volver a fijar el fragmento óseo, no se lleva a cabo la
intervención interna asociada con el injerto del LCA.
15
 TRÍADA ANTEROEXTERNA PRELIGAMENTOSA
20 Laxitud anteroexterna: injer-
El tratamiento se asemeja al de las lesiones aisladas del liga-
mento cruzado anterior.
todel ligamento cruzado anterior
(LCA) y reinserción del ligamento
El arrancamiento capsular anteroexterno (fractura de Se- lateral externo (LLE) mediante
tirantes de fijación.
gond) puede justificar una reinserción ósea.
TRÍADA ANTEROEXTERNA
RETROLIGAMENTOSA (fig. 20)
Estas lesiones deben tratarse quirúrgicamente, ya que las
laxitudes crónicas residuales anteroextemas retroligamento-
sas son difíciles de tratar.
Todas las lesiones deben tratarse: sutura del menisco exter-
no, reinserción o sutura del poplíteo, sutura del bíceps femo-
ral, sutura o reinserción del LLE. Las lesiones posteroexter-
nas son más fáciles de tratar cuando existe un arrancamien-
to óseo que puede ser reinsertado.
La reparación posteroextema es difícil de realizar en urgen-
cia. Las diferentes plastias (Helfet, Slocum, etc.) deben reser-
varse para las lesiones crónicas 111,101.
La reparación del plano externo debe asociarse a una liga-
mentoplastia del LCA. Se recomienda la técnica que utiliza
el tendón rotuliano. Cabe señalar que la reparación artroscó-
pica del pivote central permite explorar las formaciones
extemas (poplíteo intraarticular, menisco externo). Estas
intervenciones óseas (osteotomías) nunca se indican en
urgencia, aunque están justificadas en la fase crónica, espe-
cialmente en caso de varo asociado.
La rehabilitación debe iniciarse de entrada, manteniendo un
flexo de 15° el primer mes del postoperatorio. En este tipo de
lesión se debe proscribir la plastia anteroexterna de refuerzo de
tipo Lemaire (desestabilización de las formaciones externas).
En resumen, las rupturas parciales del LCA deben recibir un
tratamiento funcional, con una rehabilitación semejante a la
de una ligamentoplastia. Las rupturas completas aisladas se
tratan al principio funcionalmente. No se realizan suturas,
con plastia de adición o sin ella. La ligamentoplastia, reali- 21 Rupturas del ligamento cruzado anterior (LCA): esquema terapéutico.
zada casi siempre secundariamente en los pacientes jóvenes
y activos, se considera de entrada en los deportistas de alto
nivel y en caso de lesión meniscal asociada o de tríada ante-
rointema. Las indicaciones quirúrgicas formales son los
sólo se considera si existe una ruptura del pivote central, y
esguinces anteroexternos retroligamentosos (ligamentoplas- con más razón si existe una lesión asociada del PAPI ~"9~. Las
tia y reparación periférica), la presencia de un asa de cubo
meniscal (ligamentoplastia y sutura meniscal), las fracturas suturas reforzadas por una plastia de tipo Kirchmayr-
de la superficie preespinal desplazadas (lazada) y la lesión Kessler (puntos simples y puntos en marco), una plastia en
en badajo de campana del LCA (artrólisis ± ligamentoplas- el semitendinoso (Bosworth) o en el tendón rotuliano
tia) (fig. 21). (Slocum) no se utilizan en las lesiones agudas.
Las lesiones de la unión desplazadas se tratan por osteosín-
LESIONES AISLADAS
tesis del fragmento óseo (tomillos, grapas). Las avulsiones
DEL LIGAMENTO LATERAL INTERNO ligamentosas se reinsertan mediante puntos transóseos,
anclajes o tomillos con arandela " ID="I374.80.6">[45.831.
Tratamiento ortopédico En síntesis, salvo las lesiones de la unión con avulsión ósea
Las lesiones aisladas de primer grado reciben un tratamien- desplazada, no existen indicaciones quirúrgicas para las
to funcional 145. " ID="I374.50.3">47. 1 31, que consiste en la movilización precoz
lesiones aisladas del LLI. El tratamiento funcional consiste
en una movilización precoz con apoyo y una inmovilización
con apoyo permitido asociada a un tratamiento médico

(antiálgicos, antiinflamatorios y aplicación de frío). La inmo-
vilización es de corta duración, con carácter antiálgico.
Las lesiones aisladas de segundo y tercer grado, al igual que
las avulsiones óseas con poco desplazamiento, se inmovili-
zan en una férula cruromaleolar durante 6 semanas, con
apoyo permitido y movilización precoz sin limitación en el
plano frontal ~’°5~.
El tratamiento ortopédico se indica, por tanto, en las lesiones
intersticiales aisladas, cualquiera sea su estadio [521, y en las
lesiones de la unión no " ID="I374.61.6">desplazadas [34.56.961.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de las lesiones de estadio 3 (sutura
por puntos simples, en U, en X o en planos " ID="I374.64.11">superpuestos) [45]
16
temporal de 4 a 6 semanas entre las sesiones de rehabilita-
ción. Es fundamental no pasar por alto las lesiones asocia-
das, especialmente las del pivote central.
LESIONES AISLADAS
DE LAS FORMACIONES EXTERNAS
Las lesiones aisladas del ligamento lateral externo no exis-
ten. Deben buscarse minuciosamente lesiones asociadas de
las formaciones posteroextemas, que pueden existir de
forma aislada. Las pruebas complementarias, especialmente
la RM, tienen aquí una función diagnóstica esencial.
También es preciso descartar la presencia de lesiones asocia-
das del pivote central. El tratamiento de las lesiones poste-
roextemas es quirúrgico.
 LESIONES AISLADAS DEL LCP
fractura de la superficie retroespinal
Las fracturas sin desplazamiento se tratan ortopédicamente
mediante yeso cruromaleolar en extensión durante 45 días. Las
fracturas desplazadas deben ser operadas mediante osteosín-
tesis directa por vía posterior de Trickey [1271. Si el fragmento es
voluminoso se realiza una osteosíntesis con tomillos o de lo
contrario, se utilizan grapas o una sutura transósea [45]. El resul-
tado puede ser imperfecto debido a la deformación plástica del
ligamento y a la presencia de lesiones escalonadas desconoci-
das 1111 que requieren la fijación del fragmento óseo más bajo [19].
Lo esencial es no pasar por alto este tipo de lesión, sobre todo
en el caso de un politraumatismo.
t Avulsión del techo
La RM permite actualmente localizar el sitio de la ruptura en
caso de laxitud posterior reciente de la rodilla, sin tener que
recurrir a la artroscopia, que debe utilizarse únicamente para
el tratamiento de las lesiones meniscales asociadas (10 % de
los casos) 1211 o para la reconstrucción de ligamentos.
Las avulsiones del techo se reinsertan mediante puntos trans-
óseos. Esta reinserción debe asociarse a un refuerzo, como en
las lesiones intraligamentosas, ya que las suturas aisladas
conducen a un fracaso anatómico " ID="I375.23.6">[21 .
Rupturas intraligamentosas
El tratamiento quirúrgico incluye una sutura asociada a un
refuerzo biológico (tendón rotuliano, tendón del cuádriceps,
tendones de la pata de ganso) oo sintético. La olecra-
nización de la rótula propuesta por Grammont puede pro-
ducir dolores femoropatelares residuales ~’9~, y permite la
rehabilitación entre 30 y 70°. La inmovilización en extensión
garantiza un buen control de la traslación posterior, aunque
expone al riesgo de rótula baja.
Indicaciones
a (fig. 22)
Las fracturas desplazadas de la superficie retroespinal deben
ser sometidas a osteosíntesis, mientras que las fracturas no
desplazadas se tratan ortopédicamente.
Las rupturas parciales del LCP (grados 1 y 2) son tratadas de
forma funcional (apoyo parcial, refuerzo del cuádriceps, rea-
nudación de las actividades deportivas al cabo de 1 mes) " ID="I375.39.1 ">[43].
Este tratamiento es satisfactorio en el 80 % de los casos en los
atletas [931. La tasa de satisfacción estaría correlacionada con
la recuperación del cuádriceps femoral [B2].
El tratamiento ortopédico (grado 3) incluye la inmoviliza-
ción en extensión completa durante 1 mes para reducir la
traslación posterior " ID="I375.45.3">[26. 11 y la reanudación progresiva del
apoyo después de la segunda semana. El deporte se reanuda
al tercer mes. La rehabilitación se inicia desde el principio,
con trabajo isométrico en extensión del cuádriceps femoral y
movilización en decúbito ventral (0-60°) para suprimir las
tensiones posteriores debidas a la fuerza de gravedad.
No existe certeza respecto a las rupturas por avulsión en el
techo y las rupturas intraligamentosas completas (grado 3).
Los factores que influyen en la decisión son la edad, las aspi-
raciones deportivas del paciente, el tiempo transcurrido
desde el traumatismo y la existencia de lesiones periféricas
asociadas.
El tratamiento ortopédico debe considerarse después de los
35 años. Antes de esa edad, en deportistas de competición es
recomendable proceder a una intervención quirúrgica. Sin
casi siempre puede rea-
embargo, el tratamiento ortopédico
lizarse con excelentes resultados " ID="I375.61.5">1 , 64, 931@ y existe la posibili-
dad de practicar una cirugía secundaria en caso de laxitud
posterior clínica sintomática, aunque con resultados menos
22 Rupturas del ligamento cruzado posterior (LCP): esquema terapéu-
tico.
satisfactorios [191. La fase de adaptación funcional para una
laxitud posterior aislada dura de 3 a 18 meses, y luego da
paso a una fase de tolerabilidad funcional que dura unos 15
años y culmina en la artrosis. Por ello, la tolerabilidad fun-
cional después del tratamiento ortopédico no se debe eva-
luar demasiado precozmente [29.93.106.108]. En caso de laxitud
posteroextema, la tolerabilidad funcional es mucho menor y
evoluciona más rápidamente hacia la artrosis " ID="I375.73.7">l’31.
La cirugía en la fase aguda debe realizarse lo antes posible
después del traumatismo. La presencia de un politraumatis-
mo o de lesiones cutáneas orienta a veces hacia un trata-
miento exclusivamente ortopédico.
La existencia de lesiones periféricas es una indicación para la
reparación aguda, debido a la dificultad que plantean las
laxitudes periféricas en la fase crónica 119.21.43].
En resumen, las fracturas desplazadas de la superficie retro-
espinal deben ser operadas. En caso de ruptura completa
intraligamentosa del LCP en pacientes jóvenes y activos,
debe considerarse la ligamentoplastia de entrada, que da
mejores resultados que en la fase crónica. El tratamiento fun-
cional de las rupturas aisladas del LCP debe respetar un pro-
tocolo preciso de rehabilitación. El resultado suele ser favo-
rable, aunque imprevisible. Las lesiones intraligamentosas
completas en deportistas de alto nivel son tratadas la mayo-
ría de las veces mediante sutura asociada con ligamento-
plastia de refuerzo.
TRÍADAS POSTERIORES
La reparación del LCP en las tríadas posterointemas permi-
te la cicatrización del plano interno. Salvo las desinserciones
con avulsiones óseas que deben ser reinsertadas, la sutura
primaria de las formaciones internas no es indispensable.
Las tríadas postero-postero-externas, más frecuentes " ID="I375.97.6">[43], res-
ponden mal al tratamiento ortopédico (inmovilización en
extensión, aguja de olecranización), que deja que persista
constantemente una inestabilidad crónica invalidante ’=’’ ~ ~’.
La intervención aislada sobre el LCP conduce a una sobre-
carga y una distensión del mismo si no se reparan las for-
maciones externas [47].
La reparación del LCP corrige el cajón posterior y debe prece-
der a las intervenciones periféricas. La artroscopia bajo pre-
sión controlada permite la exploración de las lesiones externas
y de los meniscos, así como el tratamiento eventual de las
lesiones meniscales. Las intervenciones externas son las mis-
mas que las descritas en el marco de las péntadas y las luxa-
ciones. Las rupturas intraligamentosas se tratan por sutura
directa. Los casos más favorables son las avulsiones óseas, que
se fijan mediante tomillos o grapas o se reinsertan con ancla-
jes. En la fase aguda, el recurso a plastias de bíceps " ID="I375.1 3.12">[13.2 ] o de
fascia lata 1111 para reconstituir el LLE es excepcional. En esta
fase no tienen lugar las osteotomías.
17
 LUXACIONES DE RODILLA
La conducta diagnóstico-terapéutica debe responder a prio-
ridades tales como detectar y tratar las complicaciones, y
también a objetivos referentes al tratamiento de las lesiones
ligamentosas propiamente dichas.
Tratamiento de urgencia
Es fundamental buscar complicaciones inmediatas, especial-
mente vasculares (pedículo poplíteo), que van a determinar
el árbol de decisiones de urgencia ~’8~ 5z~. Se trata de un trata-
miento multidisciplinar que implica a cirujanos ortopedas y
vasculares por una parte, y al radiólogo por otra " ID="I376.1 .10">[85.1 1 .
Tras la reducción mediante maniobras externas y contención
del miembro, es indispensable tomar el pulso tibial posterior
y pedio. La existencia de un síndrome hemorrágico (exterio-
rizado en las lesiones abiertas, o en forma de hematoma 111) o
isquémico completo (con dolor, palidez, parálisis y ausencia
de pulso) o parcial (tétrada de Griffith incompleta) del
miembro inferior debe llevar a la realización sin demora de
una
arteriografía en el quirófano. La arteriografía (fig. 23),
sistemática, se realiza en el servicio de radiología en caso de
que el cuadro clínico sea dudoso o de una exploración vas-
cular normal. Permite descartar lesiones de la íntima inicial-
mente asintomáticas [59]. Lamentablemente, pocas veces se
dispone en urgencias de una angio-RM, que permite realizar
una evaluación vascular y ligamentosa completa.
El tratamiento de las lesiones vasculares debe prevalecer
sobre los demás tratamientos y debe realizarse en cuanto se
haya reducido la luxación. La estabilización se garantiza
mediante una aguja de olecranización o un fijador externo si
la luxación es abierta [521. Tras la sutura o la derivación vas-
cular se realiza una aponeurotomía cuádruple.
Se debe realizar un tratamiento quirúrgico de urgencia en
caso de que la luxación sea irreductible (sobre todo las luxa-
ciones posteriores), incoercible o abierta.
Las rupturas del aparato extensor y las fracturas articulares
constituyen urgencias diferidas.
En caso de luxación «simple» de rodilla, algunos equipos re-
comiendan el tratamiento ortopédico aislado de urgencia " ID="I376.38.8">[1241.
Tratamiento de las complicaciones
La presencia de una o varias complicaciones implica su tra-
tamiento de urgencia.
Luxación irreductible
En casode luxación posterior, la efracción del cóndilo inter-
no a través de la cápsula anterointema hace que sea imposi-
ble cualquier reducción mediante maniobras externas [891. El
acceso quirúrgico y la apertura de la cápsula son entonces
indispensables para lograr la reducción.
Ruptura del aparato extensor
El tratamiento quirúrgico es imprescindible. Las fracturas de
rótula se someten a osteosíntesis. La reinserción transósea del
tendón del cuádriceps o del ligamento rotuliano es necesaria
en caso de avulsión. Una fractura con arrancamiento de la
tuberosidad tibial anterior requiere fijación mediante tomi-
llos o grapas. Las rupturas intersticiales del ligamento rotu-
liano se tratan mediante sutura directa y refuerzo, con ayuda
de material reabsorbible.
Fracturas articulares
La reducción, debido al potencial artrósico sobreañadido por
las lesiones ligamentosas, debe ser lo más anatómica posible.
18
23 Arteriografía des-
pués de una luxación de
rodilla: lesión de la arte-
ria poplítea.
Apertura cutánea
El cierre cutáneo debe llevarse a cabo después del lavado
abundante y la colocación de un drenaje. En principio no
plantea problemas.
Complicaciones neurológicas
Abarcan las afectaciones de los nervios ciáticos poplíteos
interno (CPI) y externo (CPE). Deben tratarse secundaria-
mente mediante injertos nerviosos, tras un período de 3
meses 1111. La recuperación puede ser tardía, hasta 2 años
después de la reparación quirúrgica. La reparación quirúrgi-
ca del CPE está contraindicada en caso de déficit de la fle-
xión dorsal del pie (indicación de artrodesis) o de lesión vas-
cular inicial (indicación de trasplante tendinoso). En caso de
afectación de los dos troncos nerviosos y de desvasculariza-
ción de la pierna, puede indicarse la amputación.
a Tratamiento de las lesiones ligamentosas
Pivote central
La ruptura del ligamento cruzado posterior implica una
modificación del centro de rotación de la rodilla a partir de
30° de flexión (traslación tibial posterior), lo que impide la
cicatrización de las formaciones periféricas en una posición
adecuada.
La reparación del ligamento cruzado posterior es la única
indicación en estas lesiones de ambos ligamentos cruzados [501,
y obedece a los mismos principios que la ruptura aislada del
LCP. El punto de equilibrio anteroposterior se sitúa por ali-
neamiento del platillo interno y el cóndilo interno. La repa-
ración del LCA debe considerarse únicamente si existe una
fractura de la superficie preespinal. En el resto de los casos,
si existe laxitud anterior crónica o una inestabilidad pronun-
ciada que produce molestias en un paciente joven, se puede
proponer una plastia del ligamento cruzado anterior. No
obstante, el cuadro clínico en la fase crónica está dominado
por el dolor más que por la inestabilidad {112].
Cabe destacar que una aguja de olecranización no es eficaz
en el marco de las luxaciones anteriores (ausencia de freno a
la traslación anterior) y que es preciso utilizar en este caso
una aguja femorotibial.
Formaciones periféricas
A partir del momento en que el ligamento cruzado posterior
es reparado y se logra la posición de equilibrio, la cicatriza-
ción de las formaciones periféricas puede producirse en una
24 Fractura de la superficie prees-
posición adecuada.
En las lesiones por despegamiento, hay poca laxitud des- pinal, estadio 2 (bostezo anterior).
pués de la reducción, a diferencia de las lesiones con boste-
zo que se acompañan de una solución de continuidad
liga-
mentosa [521.
Los arrancamientos óseos deben fijarse (tomillos, anclajes,
grapas, tirantes de fijación). Las lesiones intraligamentosas
se suturan enfrentando los bordes. La
interposición del fas-
cículo profundo del LLI es una indicación quirúrgica. Las
plastias ligamentosas periféricas no se realizan en urgencia.
Se debe reconstruir prioritariamente el LLE y el punto angu-
lar posteroextemo y reinsertar, en caso de lesión, el poplíteo,
el bíceps femoral e incluso la fascia lata, ya que el tratamien-
to en la fase crónica da malos resultados. Una plastia del
bíceps femoral puede realizarse excepcionalmente en caso
de dilaceración del LLE.
Si se decide realizar un tratamiento ortopédico exclusivo,
recomendado por algunos equipos 11241, el miembro inferior 25 Fractura de la superficie prees-
debe ser inmovilizado en flexión en caso de luxación ante- pinal, estadio 2 : reducción en hiper-
extensión.
rior y en extensión en caso de luxación posterior.
Si se decide realizar un tratamiento quirúrgico (aparte del
tratamiento en urgencia de las complicaciones), el mismo
debe hacerse rápidamente, a fin de evitar la aparición de un
edema importante así como complicaciones tromboembóli-
cas que obliguen a retrasar la intervención ~65~.

Las radiografías tras el tratamiento ortopédico o quirúrgico

deben mostrar una congruencia articular adecuada, la
ausencia de bostezo interno o externo y la corrección de la
traslación posterior de perfil ílll.
En resumen, la luxación de la rodilla es una urgencia quirúr-
gica. La frecuencia de las lesiones vasculares exige una explo-
ración clínica minuciosa tras la reducción, así como una arte-
riografía sistemática. El tratamiento de las lesiones vasculares
es una prioridad absoluta. Algunas situaciones exigen una
intervención ortopédica de urgencia (irreductibilidad, incoer- 26 Lazada de una fractura de la
cibilidad, apertura cutánea) o diferida (fractura articular, rup- superficie preespinal en un niño.
tura del aparato extensor). En los demás casos, se debe consi-
derar la reparación del LCP y de las lesiones periféricas. El
tratamiento quirúrgico ha de ser realizado por manos exper-
tas en cirugía de la rodilla y se debe contrapesar con el trata-
miento ortopédico propugnado por ciertos equipos.

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS EN EL NIÑO

Fractura-avulsión del macizo
de las espinas tibiales
Las fracturas de estadio I (no desplazadas) se tratan ortopé-
dicamente mediante yeso en flexión a 20° durante 6 sema-
nas. Algunos equipos inician de entrada la movilización,
corriendo riesgos inútiles de desplazamiento secundario y
de seudoartrosis, ya que en principio no existen secuelas de
rigidez en los niños con este tipo de lesiones 1251. Las fracturas
de estadio 11 (pico de pato) se inmovilizan en hiperextensión
(fig. 24). Se realiza bajo anestesia la evacuación de la hemar-
trosis y la reducción en hiperextensión con ayuda de un fluo-
roscopio (reducción por el techo de la escotadura) [791 (fig. 25).
El tratamiento quirúrgico se indica si la reducción no es ana-
tómica o si la fractura no puede reducirse debido a la incar-
ceración del cuerno anterior del menisco interno. Algunos
equipos recomiendan el tratamiento quirúrgico en estadio II,
con el fin de retensar el LCA que sufre una distensión intra-
ligamentosa previa a la fractura durante el accidente 14.251. La
tendencia actual es operar todas las fracturas desplazadas.
Ello permite realizar una evaluación articular completa
(artroscopia) y volver a tensar el LCA (realización de un
túnel transóseo).
Las fracturas de los estadios III y IV deben someterse a rein-
serción. Casi siempre se realiza una lazada transfisaria con
hilo metálico mediante artrotomía o artroscopia " ID="I37 .75.7">[92], con la
ayuda de visores (fig. 26). El riesgo de epifisiodesis es muy
reducido con esta técnica. Algunos autores realizan la rein-
serción mediante agujas para evitar la transfixión de la placa
epifisaria " ID="I37 .79.2">[251.
Ruptura interligamentosa
Desde hace algunos años prevalece el tratamiento funcional
de estas lesiones en espera de la evolución, dada la buena
tolerabilidad funcional y la escasez de evaluaciones objetivas
de la laxitud residual í"1. Desde que es posible la evaluación
precisa de la laxitud que muestra la importancia de la laxitud
residual así como el número de lesiones meniscales [2,751 y car-
tilaginosas secundarias 162], la actitud se orienta decididamen-
te hacia la cirugía. Esta actitud se justifica tanto más porque
la actividad de los niños es difícil de controlar y los acciden-
tes por inestabilidad son frecuentes 11,41,121.

19
Las rupturas parciales deben tratarse de
con un período breve de inmovilización y una reanudación
posterior de las actividades deportivas sin ortesis. Se debe
advertir a los pacientes de la posible evolución hacia una
ruptura completa y revisar al niño después de un período de
inestabilidad [31.
En caso de ruptura completa, el tratamiento funcional impli-
ca llevar una ortesis cuando se practica deporte y prohibir
los deportes de contacto y los deportes en los que se realizan
movimientos de pivote.
Las suturas quirúrgicas son decepcionantes y actualmente
ya no se indican, al igual que las plastias extraarticulares
aisladas [31.401. Los niños con un crecimiento residual menor
de 1 cm son tratados como adultos. Cuando el crecimiento
residual es mayor de 1 cm, se pueden realizar técnicas trans-
fisarias [21, con trasplantes más isométricos, aunque con riesgo
de epifisiodesis secundaria. Con estas técnicas se deben utili-
zar túneles con un diámetro menor de 8 mm (pata de ganso,
fascia lata) [751, evitar los trasplantes con varilla ósea y la fija-
ción mediante tomillo de interferencia. Los procedimientos
extrafisarios íll, 111 también pueden alterar el crecimiento (des-
gaste del anillo pericondral) " ID="I378.2 .5">19 . La técnica conocida con el
nombre de «tomato stake» de Bergfeld [’1, en la que se utiliza el
tendón rotuliano, respeta la placa de crecimiento pero no es
isométrica, al igual que la técnica de Clocheville.
La actitud terapéutica debe inclinarse por la cirugía ante la
ruptura intraligamentosa del LCA en el niño. La ligamento-
plastia de urgencia diferida debe considerarse si existen
lesiones meniscales. A continuación se procede a la inmovi-
lización con yeso. Si se trata de una desinserción periférica
del cuerno posterior del menisco interno, es posible esperar,
dada la capacidad de cicatrización. En caso de desinserción
más amplia, se debe optar por la cirugía (ligamentoplastia y
sutura meniscal) [751. Si no existe lesión meniscal, se inicia un
tratamiento funcional de espera, y la ligamentoplastia se
plantea secundariamente, en caso de accidentes de inestabi-
lidad o de laxitud superior a 8-9 mm [971.
En resumen, las fracturas de las espinas tibiales de estadio Il
con una reducción no anatómica en extensión, así como las
fracturas de estadios III y IV, deben tratarse mediante lazadas.
Las rupturas intraligamentosas con potencial de crecimiento
menor de 1 cm se tratan como en el adulto. Si existe un poten-
cial de crecimiento mayor de 1 cm, la presencia de una lesión
meniscal extensa requiere una ligamentoplastia intraarticular
asociada con sutura meniscal de urgencia diferida (fig. 27).
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: lacquot L, Selmi TAS, Servien E et Neyret
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-080-A-20, 2003, 20 p.
20
forma funcional,
27 Rupturas del ligamento cruzado anterior (LCA) en el niño: esquema
terapéutico.
Conclusión
Racionalidad, sentido de la prioridad y prudencia son algunos
de los principios que se deben tener en cuenta en el tratamien-
to de las lesiones recientes de los ligamentos de la rodilla.
Racionalidad, ya que el tratamiento, cualquiera sea el cuadro
clínico, debe incluir una exploración clínica completa, sistemá-
tica, que supone un perfecto conocimiento de la anatomía, de los
posibles mecanismos y asociaciones de lesiones. Siempre se debe
realizar una evaluación radiográfica mínima, mientras que
según los casos se solicitarán otras pruebas paraclínicas, entre
las que se destaca la RM.
Sentido de las prioridades, ya que ciertas pruebas clínicas son
esenciales. Estas pruebas permiten detectar complicaciones vas-
culonerviosas en el marco de las lesiones complejas (péntadas y
luxaciones) o analizar las estructuras ligamentosas específicas
que implican una intervención quirúrgica en la fase aguda.
Prudencia, ya que es mejor llevar a cabo un tratamiento orto-
pédico temporal o definitivo, bien realizado, o posponer una
intervención, que realizar una intervención quirúrgica imper-
fecta que pueda agravar las lesiones iniciales. Esta prudencia
no debe hacer olvidar que algunas lesiones han de ser tratadas
ortopédicamente, mientras que otras representan indicaciones
quirúrgicas formales.
El análisis clínico y paraclínico inicial, la evaluación de los dife-
rentes resultados, especialmente de los fracasos, deben permitir
perfeccionar las indicaciones y los métodos terapéuticos para
mejorar el pronóstico y la evolución de estas lesiones.
P Lésions ligamentaires récentes du genou. Encycl Méd Chir (Editions
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