ACTA NOTARIAL: siendo las quince horas, del veintinueve de enero del

año dos mil dieciséis, Yo, ---------------, Notario, constituido en

mi oficina jurídica ubicada en ------------------------------------,

de esta ciudad. Soy requerido por: --------------------------------,

de treinta y nueve años, casada, guatemalteca, ama de casa, con

domicilio y residencia en el municipio de Quetzaltenango, quien se

identifica con documento personal de identificación con código único

de identificación número:

---------------------------------------------, extendido por el

registro nacional de las personas RENAP, quien me asegura ser de los

datos de identificación personal que han quedado consignados y

hallarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles, me manifiesta

la requirente, que solicita mis servicios profesionales a efecto de

hacer constar en acta notarial DECLARACION JURADA, de los hechos y

circunstancias que se indican más adelante, y para tal efecto se

procede de la manera siguiente: PRIMERO: la señora

-----------------------------, denominada en lo sucesivo como la

requirente, es advertida por el infrascrito Notario de las penas

relativas al delito de perjurio y Falsedad, en consecuencia promete

conducirse con la verdad. SEGUNDO: Manifiesta la requirente, que

contrajo matrimonio civil con el señor

---------------------------------, con fecha -----------------------,

sin embargo por razones que la requirente desconoce, desea declarar

que su conyugue, abandono el hogar conyugal el día

----------------------, de esa cuenta manifiesta que desea dejar

constancia de lo anterior, en virtud de que su esposo, en varias

ocasiones le manifestó que si él se iba de la casa, ya no contaría

con su apoyo económico, a lo que la requirente manifiesta que desde

este momento quiere dejar constancia que no necesita del apoyo

económico del conyugue. TERCERO: Continúa exponiendo la requirente

que al respecto, es cuanto tiene que declarar y que en consecuencia

acepta el contenido íntegro de la presente Acta. CUARTO: no habiendo

más que hacer constar, se finaliza la presente acta notarial, quince

minutos después de su inicio, en el mismo lugar y fecha, constando la

misma en esta única hoja de papel bond, impresa en su anverso y

reverso, a las que se le adhieren los timbres que establecen las

leyes de la materia. Leo lo escrito a la requirente, quien enterada

de su contenido, objeto validez y efectos legales, lo ratifica,

acepta y firma, haciéndolo a continuación el Notario que de lo

actuado DA FE.

f) _________________________________________

ANTE MÍ: