ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

 Alteración patológica de las arterias caracterizada

por el depósito anormal de lípidos y tejido
fibroso en la pared arterial, que desorganiza la
arquitectura la función de los vasos y reducen de
forma variable el flujo sanguíneo.
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 Es un síndrome caracterizado por el deposito e

infiltración de sustancias lipídicas en las paredes
de las arterias (íntima) de mediano y grueso
calibre endureciéndolas debilitándolas y
estrechándolas.
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 La ateroesclerosis sigue siendo la causa principal de

muerte y discapacidad prematura en sociedades
desarrolladas. Además, según las predicciones, se
calcula que para el año 2020 las enfermedades
cardiovasculares, en particular la ateroesclerosis,
constituirán la principal causa global del ataque total
por enfermedades.
 Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por
causas atribuibles a la aterosclerosis.
 En un año casi se han duplicado los casos de angina
inestable a nivel mundial.
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ELASTIC ARTERY
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MUSCULAR ARTERY
 Leucocitos:
-Atracción 1.-Penetrar CMLc
F ISIOPATOLOGÍA . -Rodamiento
-Fijación y
2.-Regresar a torrente
circulatorio.
penetración. 3.- Acumulación en la
(íntima) íntima.
Permeabilidad
Shear Stress CE: IL-8 MCP-1 a LDL. Pasan a
la íntima.

receptores
Céls. Endoteliales scavenger Proteoglicanos
estimulan las atraen y fijan,
Macrófagos las
plaquetas. fagocitan. Células para oxidacion.
espumosas

Secreción de PDGF, Migran y proliferan LDL modificadas no

transformación feno en espacio pueden penetran
y genotípica de subendotelial. CML.
CMLs Componentes de la
matriz.
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Esquemática de la evolución de la placa
aterosclerótica.
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FACTORES DE RIESGO CONVENCIONALES

Diabetes

Dislipidemia Tabaco
Aterosclerosis

Vida Sedentaria
Hipertensión Obesidad
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FUMAR
 Además de la edad
avanzada, el
tabaquismo es el
factor de riesgo más
importante para la
enfermedad arterial
coronaria. En los
Estados Unidos, donde
representa más de
400.000 muertes
anualmente.
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 Además de acelerar la progresión aterosclerótica, a

largo plazo de fumar puede aumentar la oxidación
de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y afectar
la vasodilatación dependiente del endotelio arterial
coronaria.

 Además, el fumar tiene efectos adversos efectos

hemostáticos e inflamatorios, incluyendo aumento
de los niveles de PCR, ICAM-1, fibrinógeno y
homocisteína.
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 En comparación con los no fumadores, los fumadores

tienen una mayor prevalencia de espasmo coronario
y los umbrales de reducción de arritmias
ventriculares.
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HIPERTENSIÓN
Es un factor independiente de riesgo para los
episodios coronarios.
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D ISLIPIDEMIA
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Partículas Aterogénicas
Apolipoproteina B
Medidas:
No-HDL-C

VLDL VLDLR IDL LDL LDL

Pequeña
y Densa
Lipoproteinas ricas
en triglicéridos
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SÍNDROME METABÓLICO, RESISTENCIA A LA INSULINA

Y LA DIABETES

Los pacientes con diabetes tienen de dos a ocho veces

mayores índices de futuros eventos cardiovasculares en
comparación con la edad y las personas no diabéticas, y
el 75% de las muertes en pacientes diabéticos resultado
de enfermedades del corazón.
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S ÍNDRO ME M ETABÓ L ICO

Disminución a la
tolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia Hipertensión

Desorden en los lípidos

Desorden en la
* Trigliceridos elevados
Obesidad visceral hemostasia

* LDL - colesterol normal o levemente

elevado

* HDL – C disminuido
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ATP III: Síndrome Metabólico
El diagnóstico se establece en presencia de 3 componentes

Factor de Riesgo Nivel Definido

Obesidad Abdominal
(Circunferencia de la cintura)
Hombre >102 cm (>40 in)
Mujer >88 cm (>35 in)
TG 150 mg/dL
HDL-C
Hombre <40 mg/dL
Mujer <50 mg/dL
Presión Sanguínea 130/ 85 mm Hg
Glucosa en ayuno 110 mg/dL
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Consecuencias Metabólicas de la Hipertrigliceridemia

Baja Densidad
LDL

Incremento Remanentes en
Quilomicrón

Disminución de HDL

Hipertrigliceridemia

Incremento
de IDL

Incremento
Remanentes de VLDL
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EJERCICIO, LA PÉRDIDA DE PESO, LA

OBESIDAD

Los estudios epidemiológicos han

demostrado una fuerte asociación
gradual entre los niveles de actividad
física y las tasas de reducción de la
morbilidad cardiovascular y
mortalidad por cualquier causa.

El ejercicio regular afecta a un

número de factores de riesgo para la
aterosclerosis.
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 Aunque tradicionalmente se considera que tienen

sólo efectos modestos sobre los niveles de total y
LDL-C, el ejercicio mejora considerablemente el HDL-
C y reduce los niveles de triglicéridos.

 El ejercicio mejora aún más la sensibilidad a la

insulina y el control glucémico, con importantes
beneficios para los pacientes diabéticos, incluida la
reducción en la hemoglobina glicosilada y la
reducción de las necesidades de la terapia.
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 El ejercicio regular reduce los niveles de CRP, mejora

la función endotelial coronaria, y parece beneficiar a
las variables hemostáticas, incluyendo activador
tisular del plasminógeno, el fibrinógeno, el factor de
von Willebrand, fibrina D-dímero, y la viscosidad del
plasma.
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~ 1 0 % P ÉRDIDA DE P ESO = ~ 3 0 % P ÉRDIDA DE T EJIDO A DIPOSO V ISCERAL
Tejido Adiposo
Subcutáneo Dieta
Tejido Adiposo Actividad Física
Viseral
Terapia Médica

Deteriorado Perfil Lípido Mejorado

Dañado Sensibilidad a la Insulina Mejorado
Insulimia
Glisemia
Susceptible a la Trombosisis

Síntomas de Inflamación

Dañado Función Endotelial

Mejorado

Obesidad Alto Bajo Obesidad

Riesgo-CHD
Abdominal Reducida
Cintura grande Cintura chica
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EL ESTRÉS MENTAL, LA DEPRESIÓN Y RIESGO

CARDIOVASCULAR

 Tanto la depresión y el estrés mental predispone a un

mayor riesgo vascular. La estimulación adrenérgica de
estrés mental pueden aumentar las necesidades de
oxígeno del miocardio y agravar la isquemia
miocárdica.
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NUEVOS MARCADORES DE RIESGO ATEROSCLERÓTICO

 A pesar de la importancia de los lípidos en la sangre, el

50% de los infartos de miocardio ocurren en personas
sin hiperlipidemia abierta. En un importante estudio
prospectivo de mujeres sanas de América, el 77% de
todos los eventos cardiovasculares en el futuro se
produjeron en pacientes con C-LDL menor a 160 mg /
dl y el 46% se produjo en aquellos con niveles de
colesterol LDL inferior a 130 mg/dL.
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PROTEÍNA C REACTIVA ULTRASENSIBLE

 La inflamación que caracteriza todas las fases de la

aterotrombosis y proporciona un enlace crítico
fisiopatológico entre la formación de placa y la rotura
aguda, que conducen a la oclusión y la expresión de
infarto.

 El reactante de fase aguda CRP, un marcador sencillo

de la inflamación, se ha convertido en un marcador de
riesgo cardiovascular más importante.
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La PCR puede influir en la vulnerabilidad vascular a través

de varios mecanismos, incluyendo:

- una mayor expresión de moléculas de adhesión local,

- aumento de la expresión del tipo de inhibidor del

activador del plasminógeno endotelial 1 (PAI-1),

- la reducción de la bioactividad del óxido nítrico

endotelial,

- altera la absorción de colesterol LDL por los

macrófagos , y colocalización con el complemento en
las lesiones ateroscleróticas
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La ateroesclerosis suele causar:

 Infarto de miocardio y angina de pecho

 Isquemia cerebral transitoria e ictus

 Desencadenar claudicación intermitente y gangrena.

 Isquemia mesentérica.

 Puede dañar directamente el riñón (p. ej., por

estenosis de la arteria renal) y, además, el riñón
constituye un asiento frecuente de enfermedad
ateroembólica.
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Complicación de la aterosclerosis

Estenosis arterial y sus implicaciones clínicas

Estas fases del proceso aterosclerótico por lo general

duran muchos años, durante el cual la persona afectada
a menudo no tiene síntomas. Después la carga de la
placa supera a la capacidad de la arteria para la
remodelación exterior, la invasión de la luz arterial
comienza.
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 Durante la fase crónica asintomática o estable de la

evolución de la lesión, el crecimiento probablemente
se produce de forma discontinua, con periodos de
relativa quietud interrumpida por episodios de
progresión rápida.

 Finalmente, la estenosis puede progresar hasta un

punto que impide el flujo sanguíneo por la arteria.
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Trombosis y complicaciones ateroma

Esta evolución en nuestra visión de la patogénesis de los

síndromes coronarios agudos pone énfasis nuevo en la
trombosis como el mecanismo fundamental de la
transición de la crónica a la aterosclerosis aguda.
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El primer mecanismo, lo que representa 2/3 de

IAM, implica una fractura de la capa fibrosa de la placa.

Otra modalidad consiste en una erosión superficial de la

íntima, lo que representa hasta 1/4 de IAM en los casos
de referencia seleccionado de personas que han
sucumbido a la muerte súbita cardíaca.
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 La evolución de un ateroma en placas más compleja implica
a la célula de musculo liso. Las estrías grasas ocurren en
poblaciones no propensas a las lesiones tardías. La
característica esencial de las estrías grasas es el depósito de
macrófagos cargados de lípido, mientras que la acumulación
de tejido fibroso es la lesión aterosclerótica más avanzada.
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 Los ateromas complejos suelen tener un carácter

fibroso, sin el aspecto hipercelular de las
lesiones menos avanzadas.
 Esta ausencia de la célula del musculo liso en los
ateromas avanzados podría deberse al
predominio final de los mediadores citostaticos
como el factor de transformación del
crecimiento B o el interferon y, que impiden
dicha proliferación de célula musculares.
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Factores que modulan la progresión y
complicación del ateroma.

Las señales relacionadas con la

coagulación de la sangre y la
trombosis contribuyen sin duda a la
evolución y complicación del
ateroma. Las estrías grasa
comienzan sin una denudación o
descamación del endotelio.
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 A medida que avanzan las lesiones aterosclerótica

se establecen numerosos microvasculares en
relación con los vasa vasorum de las arterias. Los
vasos de estas redes ofrecen una superficie para el
tránsito de los leucocitos y puede servir de puerta
para la entrada y salida de los leucocitos de los
ateromas. Estos pequeños vasos pueden constituir
focos de hemorragias dentro de la placa.
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 Las placas de ateroma también acumulan calcio.
Las proteínas especializadas en la unión del calcio
y asociada habitualmente al hueso también se
detectan en las placas de ateroesclerosis. La
osteocalcina, la osteopontina y las proteínas
morfogenica se han detectado en placa de
ateroma.
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En las fases iniciales del desarrollo del ateroma

 La placa suele crecer alejándose de la luz. Los vasos afectados por la

arteriogenesis tienden a aumentar de diámetro, una especie de
remodelación vascular conocida como agrandamiento compensador.
Hasta que la placa no cubra mas de 40% de la circunferencia de la lamina
elástica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial.
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E N LA FASE MÁS AVANZADA DE LA
PLACA
 Suelen aparecer estenosis
que limitan el flujo,
muchas de estas placas se
manifiestan por síndromes
estables como una angina
de pecho inducida por los
esfuerzos o una
claudicación interna de los
miembros. En la circulación
coronaria, la oclusión
producida por un ateroma
no siempre determina un
infarto.
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 No todos los ateromas muestran la misma
tendencia de la rotura. Los estudios sobre la
anatomía patológica de las lesiones responsable de
un infarto agudo de miocardio muestran diversos
rasgos característicos. Estas placas suelen tener un
casquete fibroso fino como en núcleo lipidico
bastante grande y un alto contenido macrófagos.
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La infección y la aterosclerosis

Interés persiste en la posibilidad de que las infecciones

pueden causar la aterosclerosis. Una considerable
cantidad de pruebas seroepidemiológicos apoya un papel
de ciertas bacterias, en particular, la Chlamydia
pneumoniae, y ciertos virus, especialmente por
citomegalovirus, en la etiología de la aterosclerosis.
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S ÍNDROMES CLÍNICOS DE LA
ATEROSCLEROSIS
 La mayoría de los ateromas no producen
síntomas. Muchos enfermos con ateroesclerosis
difusa pueden fallecer a consecuencia de
procesos no relacionados sin haber
experimentado nunca una manifestación clínica
de aterosclerosis.
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M ANIFESTACIONES
Corazón:
 Angina Estable

 Angina inestable

 IAM

 Muerte Súbita del Adulto

Cerebro
 ACV isquémico

 TIA
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M ANIFESTACIONES
Extremidades Inferiores
 Claudicación Intermitente

Isquemia Renal

Infartos Vicerales
 Por accidente de placa mesenterica
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DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS MORFOESTRUCTURAL

Espesor de Íntima Media (imt) y Presencia de Placas en

Arterias Carótidas

Se realiza por ecografía arterial bidimensional y Doppler

Comprende la medición del espesor íntima media a nivel

carotideo, diámetros arteriales y la descripción anatómica
de trayecto y ángulo de división. Búsqueda de lesiones
(placas) y definición de su topografía, sus características
morfológicas y el grado obstructivo .
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Índice de Presión Tobillo-Brazo (ITB)

 Procedimiento clínico sencillo y fácil de realizar. Este

índice se altera en presencia de enfermedad
aterosclerótica obstructiva periférica.

 Valores de ITB < 0,9 expresan riesgo cardiovascular

elevado. Debe tenerse en cuenta que valores de ITB
> 1,4 pueden corresponder a rigidez arterial.
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

OBJETIVOS FUNDAMENTALES DE LAS GUÍAS

Norteamericanas Europeas Consenso Mexicano OMS

de Lípidos

Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular

Promover estilos de vida saludable
Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos
__de tipo Isquémico
Prevenir la discapacidad y la muerte prematura
Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de __las
enfermedades cardiovasculares
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Manejo de la enfermedad aterosclerótica carotídea
sintomática y asintomática.

 Las localizaciones más frecuentemente afectadas por

la aterosclerosis carotídea son los proximal de la
arteria carótida interna (es decir, el origen) y la
bifurcación de la carótida.
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 Enfermedad carotídea sintomática, se define como

síntomas neurológicos focales que se aparece en
forma repentina y atribuibles a la distribución de la
arteria carótida, incluyendo uno o más ataques
isquémicos transitorios se caracteriza por una
disfunción neurológica focal transitoria o ceguera
monocular
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TRATAMIENTO MÉDICO VERSUS INTERVENCIÓN

 Terapia para la claudicación intermitente puede

implicar médico, angioplastia y / o procedimientos
quirúrgicos. La mayoría de los pacientes con
claudicación intermitente, a excepción de aquellos
con isquemia crítica de las extremidades, son
tratados inicialmente con tratamiento médico.
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Tratamiento farmacológico - Terapia farmacológica de la

claudicación está dirigido a aliviar los síntomas o retardar
la progresión de la enfermedad natural. Un número de
drogas han sido evaluadas, pero, como se verá, la
evidencia de beneficio es convincente sólo para los
antiagregantes plaquetarios, generalmente aspirina y
cilostazol.
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Aspirina.- Pacientes de alto riesgo con la evidencia previa

de enfermedad cardiovascular, incluyendo infarto de
miocardio, ataques accidente cerebrovascular, accidente
isquémico transitorio, angina inestable, angina estable,
cirugía de revascularización, la angioplastia, fibrilación
auricular, enfermedad valvular y enfermedad arterial
periférica.

La aspirina en dosis moderadas (75 a 325 mg / día) son

los más comúnmente usados.
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Ticlopidina, un inhibidor de la agregación plaquetaria. Sin

embargo, el fármaco se asocia con un riesgo sustancial de
leucopenia y trombocitopenia, lo que requiere una
estrecha vigilancia hematológica durante al menos tres
meses.

La dosis habitual de la ticlopidina es de 250 mg dos veces

al día, con comida.
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Clopidogrel, es similar a la ticlopidina, pero considerada

una droga segura. El estudio CAPRIE encontró que el
clopidogrel (75 mg / día) tuvieron una modesta, aunque
significativa ventaja sobre la aspirina (325 mg / día) para
la prevención del ictus, infarto de miocardio (IM) en
19.185 pacientes con un accidente cerebrovascular
reciente.
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Cilostazol, es un inhibidor de la fosfodiesterasa, que

suprime la agregación plaquetaria y es un vasodilatador
arterial directo.

La eficacia de cilostazol se ha demostrado en varios

estudios y en un meta-análisis de ocho aleatorizados,
controlados con placebo que incluyó a 2.702 pacientes
con estabilidad moderada a severa claudicación. En el
meta-análisis, el tratamiento con 100 mg dos veces al día
durante 12 a 24 semanas aumentó distancias a pie
máxima y sin dolor en un 50 y un 67 por ciento. Beneficio
se puede observar como a las cuatro semanas.
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El cilostazol se debe tomar media hora antes o dos

horas después de comer, ya que comidas ricas en
grasas aumentan notablemente la absorción.
Cilostazol, se pueden tomar con seguridad con la
aspirina y / o clopidogrel sin un aumento adicional en
el tiempo de sangrado.
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Pentoxifilina.- Su supuesto mecanismo de acción incluye

un aumento de la deformidad de los glóbulos rojos, y la
disminución de la concentración de fibrinógeno, la
agregación plaquetaria, y la viscosidad de sangre.

400 mg tres veces al día puede ser considerado un

fármaco de segunda línea de cilostazol para mejorar la
distancia a pie.
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 La endarterectomía carotídea (EAC), se ha establecido

como seguro y eficaz de los ensayos controlados
aleatorios para reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico, tanto en pacientes
sintomáticos y asintomáticos con aterosclerosis
carotídea.
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 ATEROSCLEROSIS
 Los ensayos controlados aleatorios han demostrado
que la endarterectomía carotídea (EAC) es
beneficioso para pacientes seleccionados con
estenosis asintomática de la carótida interna de 60 a
99 por ciento. Sin embargo, el grado de beneficio no
es tan grande como lo es para la estenosis carotídea
sintomática.
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La angioplastía arteria carótida y stenting (CAS), es una
alternativa a la endarterectomía carotídea (EAC) para el
tratamiento de pacientes con enfermedad
aterosclerótica carotídea, particularmente en pacientes
que se consideran buenos candidatos para la cirugía.

El tratamiento con aspirina (81 a 325 mg / día) se

recomienda para todos los pacientes que tienen CEA. La
aspirina debe ser iniciado antes de la cirugía y continuar
durante al menos tres meses después de la cirugía.
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P UNTOS FINALES CON E STATINAS
Reducción del Riesgo
Estudios Fármaco Coronario
Prevensión Primaria
AFCAPS/TexCAPS Lovastatin –40%*
WOSCOPS Pravastatin –31%*
Prevensión Secundaria
4S Simvastatin –34%*
CARE Pravastatin –24%*
LIPID Pravastatin –24%*
Isquemia
MIRACL Atorvastatin –26%**
AVERT Atorvastatin –36%**
*IM fatal o no fatal; **eventos isquémicos
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C A N D I D ATO S A M E TA S MUY B AJAS DE L DL - C : < 70

MG/ DL

Pacientes de muy alto riesgo

 Enfermedad Aterosclerosa establecida
+ multiples factores de riesgo (diabetes)
+ factores mayores de riesgo mal controlados
(tabaquismo)
+ síndrome metabólico (TG altos, HDL-C bajo)
+ síndromes coronarios agudos
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PACIENTES CON RIESGO MODERADAMEN TE ALTO

Meta ATP III LDL-C : <130 mg/dL

Nivel LDL-C 130 mg/dL: comenzar
con fármacos y tratamiento dietético
Nueva opción terapéutica: Meta de
LDL-C <100 mg/dL (basada en
ASCOT)
Nivel de LDL-C 100–129 mg/dL:
terapia opcional con fármacos (basada
en ASCOT)
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PACIENTES DE A LTO R IESGO ?

Meta de ATP III LDL-C : <100 mg/dL

 Para riesgo muy alto: meta opcional <70
mg/dL
 Para LDL-C 100 mg/dL, comenzar con el
fármaco reductor de LDL simultaneamente
con cambios en el estilo de vida
 Para LDL-C <100 mg/dL, fármaco reductor
de LDL es una opción terapéutica
 Para TG altos/HDL-C bajo, considerar
fibratos o ácido nicotínico con fármaco
reductor de LDL
 ATEROSCLEROSIS
BIBLIOGRAFÍA

 Cardiología de Braunwald 9na edición.

 Principios de Medicina Interna de Harrison 17ava

edición.

 Guías NECP ATP-III 2005

 Arch Med Interna 2009; XXXI; 1: 03-10 Prensa Médica

Latinoamericana. Diagnóstico no invasivo de la
aterosclerosis subclínica Riesgo cardiovascular

 19.1