SEMANA 4: DOLOR ABDOMINAL

TERMINOLOGIA
 HISTORIA CLINICA:

Preguntas Recuerda
Lamento escuchar que tienes dolor abdominal. Me Permita que el paciente describa su historia sin
puede decir mas acerca de eso? interrupción.
¿Cuándo comenzó tu dolor abdominal? Escuche atentamente los detalles que pueden
ayudar a formular un diagnóstico diferencial.
Puedo decir que este dolor abdominal es muy La tranquilidad tranquilizará al paciente y
incómodo para ti; Me gustaría hacerle algunas facilitará la entrevista.
preguntas para que pueda entender qué está
causando su dolor.
Provocación ¿Qué empeora o mejora el dolor?
Calidad ¿Cuál es el carácter del dolor?
Radiación ¿Se irradia el dolor?
Gravedad Califique el dolor en una escala de 0 a 10 (siendo
0 sin dolor y 10 siendo el peor dolor posible).
Tiempo / tratamiento ¿Cuánto tiempo has tenido el dolor? ¿Ha sido el
dolor persistente o intermitente durante este
período de tiempo? ¿Qué se ha hecho para tratar
el dolor?

Diagnósticos serios

Comentario
Aneurisma aórtico  La mayoría de los AAA son asintomáticos hasta la ruptura.
abdominal (AAA)  El dolor abdominal o de espalda sugiere expansión del AAA.
 El primer síntoma de un AAA puede ser trombosis o embolización
en un sitio distal.
 Solo el 50% de los pacientes sobreviven a un AAA roto.

Torsión anexial Se presenta como un inicio repentino de dolor en la parte inferior del
abdomen en el lado afectado. La urgencia urinaria, las náuseas y los vómitos
pueden acompañar el dolor.
Insuficiencia La hipotensión es la característica más preocupante; a menudo
suprarrenal aguda acompañado de dolor abdominal, fiebre, confusión, fatiga, náuseas y vómitos.
Disección aórtica,  El dolor abdominal agudo ocurre en el 22% de las disecciones de la
torácica. aorta ascendente (Clasificación de Stanford tipo A) y en el 43% de las
 Comentario
que involucran la aorta distal al origen de la arteria subclavia izquierda
(Clasificación de Stanford tipo B).
 Los pacientes presentan dolor agudo y "desgarrante" en el pecho,
la espalda o el abdomen. El dolor es máximo en su inicio, en
oposición al crecimiento natural del infarto agudo de miocardio. El
dolor puede moverse hacia abajo con el tiempo, lo que probablemente
corresponde a la extensión de la disección aórtica.

Apendicitis  El riesgo de por vida en la población general es del 7%. 3

 Los pacientes a menudo desarrollan inicialmente molestias
abdominales difusas, periumbilicales o difusas constantes. En cuestión
de horas, el dolor se localiza en el RLQ y se asocia con anorexia,
náuseas y vómitos. La sensibilidad localizada puede no desarrollarse
en pacientes con un apéndice retrocecal porque el apéndice no está
en contacto con el peritoneo parietal. Los pacientes a menudo
informan estreñimiento, aunque algunos tendrán diarrea.

Proceso biliar
• colangitis La tríada de Charcot (fiebre, dolor abdominal RUQ e ictericia) ocurre en 50% a
75% de los pacientes con colangitis.
• Colecistitis  El 75% de los pacientes tienen náuseas y vómitos. 3
 Con mayor frecuencia, puede ocurrir RUQ persistente y grave y dolor
epigástrico. Puede irradiarse hacia el hombro derecho o la espalda.
 La colecistitis aguda generalmente se debe a cálculos
biliares. Los factores de riesgo para la enfermedad de cálculos
biliares incluyen género femenino, edad> 40 y obesidad.
 La colecistitis acalculosa en ausencia de cálculos biliares puede ocurrir
en pacientes críticos.

Obstrucción intestinal  El 50% de los pacientes han tenido cirugía abdominal previa. 3
 Los pacientes suelen tener dolor periumbilical con calambres,
que ocurre en ondas paroxísticas cada pocos minutos.
 La obstrucción estrangulada no tratada se asocia con una mortalidad
del 100%.

Celiaquía Los síntomas más comunes incluyen diarrea, flatulencia, pérdida de peso,
molestias abdominales e hinchazón.
 Comentario
Cetoacidosis  La mortalidad ha disminuido de 8% hace 20 años a 0.67%
diabética actualmente.
 Casi el 50% de los pacientes tienen dolor abdominal.

Diverticulitis  Los síntomas incluyen dolor LLQ (70%), náuseas y vómitos (20% –
62%), estreñimiento (50%), diarrea (25% –35%) y síntomas urinarios
(10% –15%).
 La diverticulitis del colon del lado derecho es menos común en los
países occidentales, pero representa hasta el 75% de la diverticulitis
en los asiáticos.

Endometriosis  Aproximadamente el 50% de las mujeres adolescentes que se

someten a laparoscopia para evaluar el dolor pélvico o la dismenorrea
tienen endometriosis.
 Los síntomas incluyen dolor pélvico, dolor rectal, dismenorrea y
dispareunia. El dolor de dolor tiende a comenzar varios días antes
de la menstruación y empeora hasta que la menstruación
disminuye. Algunos pacientes son asintomáticos. La presencia o
extensión de la endometriosis no se correlaciona con los síntomas.

Fiebre mediterránea  Los síntomas incluyen ataques recurrentes de dolor abdominal (debido
familiar a serositis) y fiebre que dura varios días.
 El 65% de los primeros ataques comienzan antes de los 10 años y el
90% antes de los 20.

Hernia encarcelada  El riesgo de por vida de desarrollar una hernia inguinal es del 25% en
hombres y <5% en mujeres.
 El 90% de las hernias inguinales son inguinales y el 10% son
femorales.
 Las hernias inguinales son más comunes en hombres que en mujeres
(9: 1) y ocurren con mayor frecuencia en el lado derecho.
 Las hernias femorales son más comunes en mujeres que en hombres
(4: 1); El 40% de las hernias femorales se presentan con
encarcelamiento o estrangulamiento.
 El síntoma más común es una sensación de "pesadez" con
actividades que aumentan la presión intraabdominal (es decir,
esfuerzo o levantamiento). El dolor debería generar preocupación
 Comentario
por el encarcelamiento. Los signos peritoneales a menudo acompañan
el estrangulamiento intestinal.

Hipercalcemia  Hasta un 20% de incidencia de enfermedad ulcerosa péptica (PUD) y

nefrolitiasis entre pacientes con hiperparatiroidismo primario. Ambas
condiciones pueden causar dolor abdominal agudo.
 La hipercalcemia causa diferentes tipos de dolor abdominal,
dependiendo de la complicación (es decir, estreñimiento, nefrolitiasis o
pancreatitis).

Enfermedad
inflamatoria intestinal
 enfermedad  Los síntomas de la enfermedad de Crohn son mucho más variables
de Crohn que la colitis ulcerosa; El 80% de los pacientes tienen compromiso
del intestino delgado, generalmente en el íleon distal.
 Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal, fiebre, pérdida
de peso y diarrea con o sin sangrado. Hasta el 10% de los
pacientes no tienen diarrea.

 Colitis  Los síntomas se deben a la inflamación de la superficie mucosa

ulcerosa del colon, que casi siempre afecta al recto. La enfermedad puede
extenderse de manera proximal y continua para involucrar otras partes
del colon. La diarrea con sangre es el síntoma principal. La
defecación puede aliviar los calambres abdominales inferiores.

Isquemia intestinal  Los pacientes se quejan de la aparición repentina de dolor

aguda abdominal tipo calambre.
 La isquemia intestinal aguda puede deberse a una enfermedad
oclusiva en el sistema arterial o venoso.
 La isquemia mesentérica arterial representa el 60% –70% de la
isquemia intestinal aguda con una tasa de mortalidad del
60%. Los factores de riesgo incluyen aterosclerosis, estados de
bajo gasto cardíaco, infarto de miocardio reciente y enfermedad
valvular cardíaca.
 Los síntomas de colitis pueden ocurrir si la arteria mesentérica inferior
está comprometida.
 Comentario
Isquemia intestinal  El paciente típico es un fumador con enfermedad vascular
crónica aterosclerótica.
 Casi el 50% de los pacientes tienen enfermedad vascular periférica o
enfermedad coronaria.
 Los pacientes generalmente se quejan de dolor periumbilical
sordo y con calambres dentro de 1 hora de comer una
comida. Los síntomas generalmente desaparecen durante las horas
siguientes hasta la próxima comida.
 Alrededor del 80% tendrá pérdida de peso en la presentación porque
los pacientes a menudo evitan comer para prevenir el dolor.

Síndrome del  Trastorno idiopático común caracterizado por dolor abdominal

intestino irritable crónico y distensión abdominal, generalmente aliviado por el
movimiento intestinal, el paso de mucosidad, el cambio en la
cantidad de deposiciones o la consistencia de las heces (más dura
o más suave) y la diarrea episódica que se alterna con el estreñimiento
(ver Capítulo 32 ).
 Los síntomas generalmente empeoran por el estrés y la
alimentación.

Malignidad, oculta  El 33% de los pacientes con carcinoma de células renales presentan
dolor en el costado o masa abdominal.
 El 85% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen dolor
abdominal.

Infarto de miocardio o  El infarto de miocardio puede causar molestias epigástricas sordas y a

isquemia veces se confunde con PUD.

Pielonefritis aguda  Los pacientes presentan fiebre, náuseas, vómitos y dolor en el

costado. El dolor puede ser abdominal o pélvico, y los pacientes
pueden tener síntomas de infección del tracto urinario.

Nefrolitiasis  La nefrolitiasis puede ser asintomática. Los cálculos renales con mayor
frecuencia causan dolor cuando pasan de la pelvis al uréter. El dolor
es típicamente paroxístico, relacionado con el movimiento de cálculos
y las contracciones ureterales posteriores. El dolor migra a medida que
el cálculo se mueve a través del uréter ( cap. 42 ).
 Comentario
Pancreatitis aguda  El dolor abdominal ocurre en casi el 100% de los pacientes. El dolor
generalmente comienza en el epigastrio y se irradia hacia la
espalda. El dolor se resuelve después del ataque agudo.
 Las causas comunes incluyen cálculos biliares (40%) y alcohol (35%,
más común en hombres).
 Las náuseas y los vómitos ocurren en el 90% de los pacientes.

Pancreatitis crónica  El dolor abdominal puede ser inicialmente episódico, pero a menudo
se vuelve continuo con exacerbaciones intermitentes.
 Los signos de presentación incluyen disfunción exocrina y endocrina,
incluyendo esteatorrea e intolerancia a la glucosa.

Enfermedad  El dolor abdominal generalmente ocurre bilateralmente en los

inflamatoria pélvica
cuadrantes abdominales inferiores. El dolor a menudo comienza
durante o poco después del comienzo de la menstruación. En el 33%
de las pacientes, el inicio del dolor se acompaña de sangrado uterino
anormal. El coito y los movimientos bruscos pueden empeorar el
dolor. Hasta el 10% de los pacientes tienen perihepatitis, que se
presenta con dolor RUQ (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Solo
alrededor del 50% de los pacientes son febriles. Muchas mujeres
tienen síntomas mínimos.

PUD  Los pacientes pueden tener una amplia gama de síntomas, ninguno de
los cuales es sensible o específico. Estos incluyen dolor epigástrico
"lleno" y plenitud, eructos posprandiales, hinchazón, anorexia, náuseas
y vómitos. El dolor debido a una úlcera duodenal ocurre clásicamente
varias horas después de una comida cuando el estómago está vacío,
mientras que la úlcera gástrica generalmente causa dolor intenso poco
después de una comida. El dolor causado por una úlcera duodenal
suele responder mejor a la terapia con antiácidos o alimentos que el
dolor causado por una úlcera gástrica.

Porfiria aguda  La AIP es la más común y más grave de las porfirias debido a
intermitente (AIP) deficiencias enzimáticas en la vía biosintética del grupo hemo.
 El dolor abdominal es el síntoma más común y, a menudo, el primer
signo de un ataque agudo.
 Ocurre más comúnmente en mujeres jóvenes pospúberes.
 Comentario
Embarazo ectópico.  Los síntomas incluyen dolor abdominal en el cuadrante inferior (99%),
amenorrea (74%) y sangrado vaginal (56%). 3
 El 50% de los pacientes son asintomáticos antes de la ruptura.

Infarto pulmonar  El dolor abdominal, cuando está presente, es pleurítico y generalmente

ocurre en los cuadrantes superiores.

Crisis de células  La crisis hepática aguda ocurre en el 10% de los pacientes, lo que
falciformes resulta en dolor RUQ.

Torsión testicular  Ocurre predominantemente en recién nacidos y niños pospúberes,

pero casi el 40% ocurre en pacientes mayores de 21 años.
 El dolor escrotal repentino es el síntoma más común.

Vasculitis  La vasculitis puede ocurrir en el contexto de la enfermedad inflamatoria

intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn.
 El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos puede presentarse con
dolor abdominal debido a isquemia intestinal.
 El 25% de los pacientes con poliarteritis nodosa tiene dolor abdominal.
 El síndrome de Churg-Strauss se presenta con una tríada clásica de
síntomas: rinitis alérgica, asma y eosinofilia periférica. A menudo se
produce una vasculitis de los vasos pequeños y medianos.
 El dolor abdominal ocurre en casi el 50% de las personas con púrpura
de Henoch-Schönlein, una vasculitis de vasos pequeños que afecta
más comúnmente a niños que a adultos. La tétrada clásica incluye
erupción cutánea, dolor abdominal, artralgia y enfermedad renal.
 La enfermedad de Behçet es más común entre hombres en el Medio
Oriente y mujeres en Asia. Los síntomas incluyen úlceras recurrentes
orales y genitales, uveítis, lesiones cutáneas y artritis. Puede ocurrir
una vasculitis multisistémica.
 La arteritis de Takayasu, más común en mujeres asiáticas jóvenes,
afecta principalmente la aorta y sus ramas, pero puede presentarse
con isquemia intestinal.
 Razón de Razón de
Síntomas de
Causas serias probabilidad probabilidad Causas benignas
alarma
a a
positiva (LR +) negativa (LR–)
Síntomas cardiovasculares
Náuseas y Infarto de 1.9 8 Gastroenteritis
vómitos miocardio
Síntomas constitucionales
Fiebre Apendicitis 1.94 9 0.58 9 Síndrome viral
Colangitis
Colecistitis 1.5 10 0.9 10
Diverticulitis
Síntomas gastrointestinales
Heces acólicas Obstrucción biliar La deshidratación causa
Orina color té orina concentrada;no
debe confundirse con
bilirrubinuria
Heces de color Hemorragia Los suplementos de hierro
negro gastrointestinal pueden causar heces
oscuras
Heces con sangre
Hematemesis
Estreñimiento Obstrucción Deshidración
intestinal
Hipercalcemia
Náuseas o Apendicitis 0.69–1.2 9 0.7–1.12 9 Gastroenteritis
vómitos
Obstrucción 1.0–1.5 10 0.6–1.0 10
intestinal
Colecistitis
Hernia,
encarcelada o
estrangulada
Pancreatitis
Dolor antes de Apendicitis 2.76 9
vomitar
 Razón de Razón de
Síntomas de
Causas serias probabilidad probabilidad Causas benignas
alarma
a a
positiva (LR +) negativa (LR–)
Migración de dolor Apendicitis 3.18 9 0.5 9
periumbilical al
RLQ
Dolor RLQ Apendicitis 7.31–8.46 9 0.28 9 Adenitis mesentérica
10 10
Dolor RUQ Colecistitis 1.5–1.6 0.4–0.7
Diverso
Ictericia Obstrucción biliar
Colangitis
Déficit neurológico Disección aórtica 6.6–33 7 0.71–0.87 7
focal
Dolor, inicio Disección aórtica 1.6 7 0.3 7
brusco
Dolor, abrupto y Disección aórtica 2.6 7
desgarrante en la
naturaleza.
Dolor migratorio Disección aórtica 1.1–7.6 7 0.6–0.97 7
Dolor, rasgadura Disección aórtica 1.2–10.8 7 0.4–0.99 7

Preguntas enfocadas
Después de escuchar al paciente describir su dolor abdominal
teniendo en cuenta los posibles síntomas de alarma, las siguientes
preguntas ayudarán a reducir el diagnóstico diferencial.

Preguntas (Recuerde "PQRST") PENSAR EN…

Provocar

¿Comer empeora el dolor? Pancreatitis, úlcera gástrica, isquemia

mesentérica
Preguntas (Recuerde "PQRST") PENSAR EN…

¿Comer alivia el dolor? Úlcera duodenal, enfermedad por reflujo

gastroesofágico.

Calidad o síntomas asociados

¿El dolor está asociado con náuseas y vómitos? Pancreatitis, obstrucción intestinal, cólico
biliar.

¿El dolor está "desgarrado"? Disección aórtica

¿El dolor es "calambre"? Distensión de un tubo hueco (es decir,

intestino, conducto biliar o uréter)

¿El dolor está asociado con la emesis de los alimentos Obstrucción esofágica
no digeridos?

¿El dolor está asociado con la emesis de los alimentos Gastroparesia u obstrucción de la salida
no digeridos con jugos digestivos ácidos del estómago gástrica.
pero sin bilis?

¿Es sangrienta la emesis? Enfermedad por reflujo gastroesofágico,

várices esofágicas o gástricas, PUD, cáncer
gástrico, fístula aortoentérica

Radiación

¿El dolor irradia a la espalda? Pancreatitis, úlcera duodenal, úlcera

gástrica, disección aórtica

¿El dolor irradia al hombro derecho? Cólico biliar, colecistitis

¿El dolor irradia al hombro izquierdo? Esplenomegalia o infarto esplénico

¿El dolor se irradia al brazo o cuello izquierdo? Isquemia miocardica

Gravedad

¿El dolor en la parte inferior derecha del abdomen Apéndice perforado

mejoró repentinamente de 8 o 9 a 2 o 3? (en una
escala de 0 a 10)

¿El dolor dolió más en su inicio? Disección aórtica

Tiempo / tratamiento
Preguntas (Recuerde "PQRST") PENSAR EN…

¿El dolor es continuo con ondas intermitentes de dolor Cólico biliar, cólico renal, obstrucción del
que empeora? intestino delgado.

¿Existen múltiples oleadas de dolor que aumentan en Obstrucción del intestino delgado
intensidad y luego se detienen abruptamente por cortos
períodos de tiempo?

¿Tomaste antibióticos recientemente? Colitis por Clostridium difficile

¿El dolor ocurre una vez al mes alrededor de 2 Mittelschmerz

semanas después del comienzo de su menstruación,
ocasionalmente asociado con manchado vaginal?

Escenario de caso / Resolucion

Un hombre de 62 años con antecedentes de hiperlipidemia, hipertensión y
enfermedad coronaria se presenta a su práctica de atención primaria con
dolor abdominal durante 6 meses. Su dolor empeora después de comer.

Historia adicional
El paciente caracteriza su dolor como sordo y con calambres y lo califica
como un 5 en una escala de dolor de 10 puntos. Su dolor no es radiante y
se localiza en las áreas epigástricas y periumbilicales. El dolor empeora
aproximadamente una hora después de cada comida y mejora después de
vomitar. Todos los alimentos tienden a provocar su dolor. Niega sangre o bilis
en su emesis. Desde el inicio de su dolor, ha perdido 20 libras. Niega
fiebre, escalofríos o sangre, moco o grasa en las heces. Niega acidez
estomacal o cirugías abdominales previas. Es un maestro de escuela que
dejó de fumar hace 10 años y bebe alcohol socialmente. No usa drogas
ilícitas y no tiene antecedentes familiares de enfermedades cardíacas,
diabetes o malignidad. Sus medicamentos
incluyen aspirina, simvastatina , hidroclorotiazida y metoprolol.. En el
examen físico, se presenta bien con sensibilidad abdominal leve en la región
periumbilical sin protección ni rebote.

Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. La enfermedad de úlcera péptica

B. Pancreatitis
C. Colecistitis
D. Isquemia mesentérica crónica

Respuesta correcta: D
El paciente presenta dolor abdominal durante 6 meses, lo que lo ubica en
la categoría de dolor abdominal crónico. Además, es un ex fumador y
tiene antecedentes de hiperlipidemia y enfermedad de las arterias
coronarias, lo que aumenta la sospecha de enfermedad aterosclerótica
generalizada. Casi el 50% de los pacientes con isquemia intestinal crónica
tienen enfermedad vascular periférica o enfermedad coronaria. Sus síntomas
de náuseas, vómitos, pérdida de peso y dolor que comienzan una hora
después de comer y se resuelven después de la emesis son
característicos de la isquemia intestinal crónica. Alrededor del 80% de los
pacientes con isquemia intestinal presentan pérdida de peso, a menudo
atribuida a la aversión a los alimentos porque los pacientes asocian su
dolor con las comidas.

La enfermedad de la úlcera péptica podría ser crónica y presentarse con

dolor epigástrico, pero una pérdida de peso de 20 libras sería inusual para
esta afección.

La colangitis, también conocida como colangitis aguda ascendente o sepsis biliar, se

refiere a una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes
asociados con la obstrucción del conducto biliar común.

Apendicitis:
La apendicitis es una inflamación del apéndice, una bolsa en forma de dedo que se
proyecta desde el colon en el lado inferior derecho del abdomen.
La apendicitis provoca dolor en el abdomen bajo derecho. Sin embargo, en la mayoría
de las personas, el dolor comienza alrededor del ombligo y luego se desplaza

Signos diagnósticos
En el 75 % de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia dolor
abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y fiebre
 Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared
abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con
la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado signo del rebote, se
indica una reacción por irritación peritoneo parietal.

Punto de McBurney
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En el número 1 está el punto de McBurney

El punto de McBurney corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una
línea imaginaria trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo.
Sin embargo, en algunos países la enseñanza oficial de la medicina sitúa el punto a la
mitad de la línea
 Si al presionar en le punto hay dolor : Sifgno de Mcburry positivo
 Si cuando sueltas hay dolor : Signo de rebote

Signo de Blumberg
El signo de Blumberg es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran
importancia en revelar irritación peritoneal. Puede ser característico, en la fosa ilíaca
derecha, por ejemplo de una apendicitis.1 También es conocido como signo del rebote.

Signo de Rovsing

La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto,
la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos
usados en el diagnóstico de la apendicitis

Signo del psoas

A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas, de
modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor
causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo
que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador
lentamente extiende en dirección a la espalda el muslo derecho, haciendo que el
psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al
paciente, aunque este signo, también llamado signo de Cope, se presenta en casos de
absceso del psoas
Escala de Alvarado[editar]
Artículo principal: Escala de Alvarado

La probabilidad de un diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace

hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se sintetizan en una escala
de puntuación denominada Escala de Alvarado.

Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis