I

CUIDADOS PALIATIVOS:
FUNDAMENTACIÓN
Y CONCEPTOS

1
LA MUERTE FAMILIAR.
ARS MORIENDI.
EL PROBLEMA DE LA MUERTE EN LA SOCIEDAD ACTUAL

2
NEGACIÓN DE LA MUERTE.
MEDICALIZACIÓN DE LA MUERTE.
LA AVENTURA DE MORIR EN EL HOSPITAL

3
¿MORIR EN CASA O EN EL HOSPITAL?

4
EL MÉDICO ANTE LA MUERTE DE SU ENFERMO

5
ENFERMEDAD TERMINAL Y MEDICINA PALIATIVA

6
MEDICINA PALIATIVA: LA RESPUESTA A UNA NECESIDAD

7
LA MEDICINA Y LA SOCIEDAD

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I

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LA MUERTE FAMILIAR. ARS MORIENDI.

EL PROBLEMA DE LA MUERTE
EN LA SOCIEDAD ACTUAL

MARCOS GÓMEZ SANCHO

◆ ◆ OBJETIVOS ◆ ◆ A todos nos infunden temor la enfermedad y la

muerte. Pero no hablamos acerca de ello. Ni con los de-
◆ Analizar los cambios que se han producido en las más ni con nosotros mismos. En lugar de sobreponer-
últimas décadas por lo que respecta a la forma de nos a este temor saliendo con franqueza al encuentro de
morir. la enfermedad y de la muerte como las más reales posi-
◆
bilidades de nuestra existencia y entablar al respecto
Hacer un recorrido histórico de la conducta del
una conversación grave, eludimos esta conversación
Hombre ante la muerte.
haciendo ver que la enfermedad y la muerte no existen.
◆ Reflexionar sobre los aspectos comunes que pueden Las costumbres sociales contemporáneas facilitan mu-
tener el comienzo y el final de la vida desde el punto cho esta actitud.
de vista de la aprobación o reprobación social. Este miedo a la muerte lo expresaba José María
◆
Valverde2 en su poema “Elegía para mi muerte”, en
Analizar las formas en que los distintos vectores del
“Hombre de Dios”:
poder operan sobre la muerte y sobre el proceso de
morir.
¡Señor, Señor, la muerte!
◆ Reflexionar sobre la igualdad ante la muerte, inde- Se me cuaja la boca al pronunciarla, 3
pendientemente de las desigualdades sociales. Su im- se me amarga la lengua, se me nublan los ojos...
portancia en el proceso de morir. Nadie la puede ver de frente, por fortuna,
◆
cuando llega a buscarnos.
Estudiar la importancia que tiene y ha tenido la reli-
Es lo mismo que el sueño.
gión para la persona que va a morir
La muerte es superior a nuestras fuerzas.
◆ Estudiar el papel que desempeñaba el Testamento ¡Si no estuvieras Tú!
hasta épocas recientes de nuestra historia.
◆
¡Si Tú no nos cruzases el abismo en tus brazos...!
Estudiar las características de la muerte familiar, co-
¡Pero es inútil todo; tengo miedo!
mo forma de morir durante muchos siglos en nues-
¡Tengo el miedo del perro junto al hombre,
tro medio.
porque nunca le entiende!
Miedo de no saber,
miedo al país de donde nadie ha vuelto...
¡Tengo miedo a ese pozo de vacío,
a esa noche sin fondo, aunque esté Dios atrás!
INTRODUCCIÓN Con el instinto oscuro
del animal, del árbol, de la piedra,
Ya formidable y espantoso suena, tengo miedo a la muerte...
dentro del corazón, el postrer día;
y la última hora, negra y fría, Oh Señor, anestésiame la muerte
se acerca de temor y sombras llena. como a tantos les haces con la vida.

Quevedo1 ...¡Oh, ser una sola vez y sin remedio!

La muerte no es sólo un hecho biológico. No lo es,
al menos, para el hombre, que le ha querido buscar
siempre un significado. La historia de la humanidad
trata de la vida del ser humano, pero también de su
postura ante la muerte.
En épocas anteriores de la historia eran muy visi-
bles para todo el mundo la enfermedad y la muerte.
Los enfermos andaban por las calles, estaban sentados
al borde de los caminos, los leprosos anunciaban su
presencia con el tableteo de sus matracas, sus procesio-

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I

 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
Figura 1.- Peste bubónica. Giles de Mussis. Siglo XIV.
nes eran advertencias visibles que ponían sobre aviso
acerca de las procesiones, más silenciosas, de la peste y
el cólera, que con cierta regularidad azotaban Europa
(figura 1).
La muerte tenía una forma que atañía a cada cual
de una manera inmediata. En la danza de la muerte se
imprimía un significado que todo el mundo entendía.
Cuando fallecía alguien, la población entera participaba
de su entierro convocado por el doblar de las campa-
nas, se lo conducía a la vista de todo el mundo al ce-
menterio, que, por lo demás, se hallaba en el corazón
de la ciudad, junto a la iglesia, el centro. La muerte, al
igual que la enfermedad, eran presencias constantes.
No puede ya decirse lo mismo, ni mucho menos, de
nuestros tiempos. A los enfermos se les retira de la vida
4 pública. Se hallan internados y viven en hospitales y sa-
natorios. Si se visitan estos centros, es muy poco de or-
dinario lo que se advierte en ellos acerca de la enferme-
dad y de la muerte. Se ríe y se canta, en casi ninguna
parte encuentra el visitante dolor. Ya que a los enfermos
graves se los instala en salitas aparte; están enfermos,
por así decirlo, en secreto.
En caso de que fallezca alguien, los demás enfer-
mos por lo común no se enteran de una manera direc-
ta; todo lo más se susurra, la muerte se desliza subrep-
ticiamente por la sala, no le está permitido mostrarse.
Con frecuencia se cuida de que el moribundo, poco
antes de su traspaso, abandone el hospital. Si por una
parte responde esto a la buena intención de que el en-
fermo regrese al medio ambiente familiar y junto a sus
deudos para despedirse de todo ello, por la otra signi-
fica también que se destierra a la muerte del hospital;
no se le permite que ocupe un lugar en este centro de
curación. Incluso al propio moribundo se intenta en-
mascararle la muerte. El médico le administra morfina
–frecuentemente por primera vez– para ahorrarle un
fin demasiado doloroso, pero no deja de hacer con ello
lo que todo el mundo desea en secreto: que la muerte
acontezca en plena inconsciencia En la mayor parte de
los países el cementerio no está situado ya en el centro
de la ciudad. Especialmente en las grandes urbes hay
que buscar dónde se encuentran los muertos. En las
afueras de la ciudad, bajo una cúpula de verdor, cerca-
do, cubierto, oculto, se halla el lugar del último reposo
(figura ).
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
Figura 2.- Dios mío, que solos se quedan los muertos. Modesto Urgell.
(1839-1920)
Claro que con todo esto se han obtenido enormes
ventajas. Desde el punto de vista higiénico es un acierto
que los enfermos no arrastren ya su miseria por las ca-
lles de la ciudad ni por los caminos del campo. Es en
muchos aspectos conveniente que en las aldeas no se
tenga ya el proverbial tonto o idiota del lugar. Es huma-
no proporcionar a los enfermos el cuidado que requiere
su dolencia; sería cruel privarlos de los analgésicos po-
tentes que alivian su sufrimiento cuando el doloroso fin
es demasiado doloroso. Pero también se corre el riesgo
de que se pierdan muchas cosas. Desde el punto de vis-
ta psicológico es peligroso en grado sumo desterrar la
enfermedad y la muerte de la vida cotidiana. Desde el
punto de vista psicológico dista mucho de ser higiénico
escamotear a los dementes de la vida pública. Como
tampoco puede decirse sin más que, psicológicamente
hablando, sea conveniente que el hombre civilizado
moderno, valiéndose de unos sistemas y aparatos de
limpieza cada vez más infalibles, quede libre casi de to-
do contacto con la podredumbre y los deshechos. Don-
de ocurren todas estas cosas, la caducidad de nuestra
existencia –de hecho la primera realidad humana– se
convierte en una amenaza dorada y por lo mismo mu-
cho más peligrosa, ya que la enfermedad y la muerte
son entonces catástrofes que pueden sobrevenirle al
hombre, sin estar preparado en absoluto para ello. Al
hombre actual se lo puede comparar con el joven Bud-
dha, quien, por haberlo mantenido sus educadores ale-
jado de todo sufrimiento humano, adquirió una sus-
ceptibilidad extraordinaria para todo lo que no se ajus-
tara a su paraíso artificial. No es, a buen seguro, una ca-
sualidad que en nuestros días se piense y escriba tanto
acerca de la angustia. No vivimos con las realidades de
nuestra existencia, las cuales, precisamente debido a es-
ta negación, se nos imponen en la forma de una angus-
tia imprecisa. La angustia es el fondo de nuestra vida en
apariencia tan alegre y sana3. En épocas anteriores, se
hablaba y escribía menos de la angustia y se hablaba y
escribía más de la muerte. Por ejemplo, en el siglo XVII
en Francia el tema de la muerte estaba presente en el 7
al 10 por 100 de los libros editados4.
Dice Alizade5 que toda vida implica necesariamen-
te toparse con las “marcas de ser mortal”. Para esta au-
tora se trata de situaciones que aproximan vertiginosa-
mente al sujeto la idea de su finitud a través de expe-

riencias o vivencias directas que lo ponen en contacto
con su estado viviente de ser perecedero. No se trataría
de un saber intelectual o de un vivenciar la muerte me-
diante el cadáver ajeno o la mirada sobre hipotéticos
muertos en los filmes, en los diarios, en la muerte de
objetos o en los aconteceres de muerte de la naturaleza.
La “marca de ser mortal” siempre se ejecuta sobre la
propia carne. Un lugar, una función del cuerpo son se-
ñalados con la muerte. Es más, mueren. Numerosos
ejemplos salen al paso. Marcan una localización de pér-
dida, una suerte de antesala de la pérdida general que
acaecerá con la muerte total. Estas marcas pueden asi-
mismo denominarse “muertes parciales”. A veces son
temporarias, otras definitivas. Así, una fractura puede
restablecer la función ad integrum o dejar una lesión
permanente. En ambos casos el individuo atraviesa una
experiencia de ruptura con la imagen de un cuerpo en-
tero y sano, no importa cuán niño, joven o viejo sea. La
vulnerabilidad corporal se manifiesta. Se sigue adelan-
te, se niega, se apela a los mecanismos defensivos más
variados, pero la marca está o estuvo y el psiquismo re-
cibió efluvios de un saber que hiere y a la vez enseña,
un saber que teje el delicado hilo de la sabiduría, por
un lado, pero que obliga dolorosamente a atravesar los
senderos psíquicos de la castración.
Los momentos de recepción de la “marca de ser
mortal” acaecen en toda la vida, tarde o temprano. Aho-
ra presente, la muerte toca el cuerpo e imprime su sig-
no de cercanía. La vivencia es de amenaza. Se despier-
tan fantasías primarias (depresivas, paranoides), peno-
sas por un lado y enriquecedoras por el otro. El yo reci-
be un cimbronazo que lo enfrenta a su condición pere-
cedera. Esto puede dar lugar a la elaboración y
resignificación de la historia vivida. Se redimensiona el
pasado y se relativiza la existencia. Estas “muertes par-
ciales”, cuando no revisten un carácter destructivo im-
portante, pueden actuar como catalizadores enzimáti-
cos psíquicos que aceleran o propician la cristalización
de determinado cambio psíquico para mejor provecho
de la vida y, aun cuando suene paradójico, para experi-
mentarla con mayor alegría.
LA MUERTE Y LAS ENFERMEDADES
MORTALES
Con la enfermedad comienza generalmente
aquella igualdad que la muerte completa.
Samuel Johnson6
A lo largo de la historia, siempre hubo una enfer-
medad que para la gente tenía connotaciones mágicas,
demoníacas o sagradas. Constituyen una larga secuen-
cia desde la epilepsia, la verdadera enfermedad sagrada
en tiempo de Hipócrates, quien intentó demostrar que
el concepto era falso y atribuible sólo a la superstición.
El Código de Hammurabi (1780 a. C.) establecía ya que
1. LA MUERTE
la persona con epilepsia no podía contraer matrimonio
o testificar en un juicio.
Pero no hay que retroceder tanto en el tiempo.
Hasta 1956, en 17 estados de Norteamérica una perso-
na con epilepsia no se podía casar, 18 establecían la es-
terilización de los epilépticos y hasta 1970 era legal de-
negar su acceso a restaurantes, teatros, centros recreati-
vos o edificios públicos. Ese mismo año fue abolida en
el Reino Unido una ley que prohibía el matrimonio de
las personas con epilepsia.
Después, en la antigüedad era la lepra y curarla era
uno de los milagros más frecuentes en la vida de Cristo.
En la Edad Media, era la sífilis y actualmente es el cán-
cer la enfermedad tabú. Carece del halo romántico que
a principios de siglo tuvo la tuberculosis, incurable casi
siempre, y comparte con la lepra y con la sífilis que no
debe ser pronunciado su nombre. En la Edad Media,
llamar “leproso” a una persona, era un insulto castigado
con una multa de cinco maravedíes.
Correspondiendo a las supersticiones y terrores
más elementales y primitivos de la raza humana, se tra-
ta de evitar nombrar dichas enfermedades, o se pronun-
cia su nombre en voz baja. Los médicos utilizan eufe-
mismos para invocarlo, la mayoría de las veces de for-
ma incomprensible para el lego con el fin de disimular.
Raramente se utiliza la palabra cáncer. Se habla, como
mucho de tumor, neo, neoplasia, degeneración malig-
na, etc. Y en los medios de comunicación, a lo más que
se llega cuando algún personaje muere de esta enferme-
dad es que “falleció después de una larga y penosa en- 5
fermedad”.
Una copla popular decía7:
Nadie se acerca a mi cama,
que estoy tísico de pena.
Al que muere de este mal,
hasta las ropas le queman.
Está dramática estrofa, que hace referencia al ais-
lamiento y abandono, dedicada a un tuberculoso, po-
dría escribirse hoy hablando de un canceroso. Cáncer
equivale a mutilación y muerte y aunque es cierto que
existen otros padecimientos igualmente mortales, el
cáncer está considerado ahora como la enfermedad in-
curable por excelencia. De hecho, así escribe Sabines8
en un poema escrito tras la muerte de su padre provo-
cada por esta enfermedad:
Vamos a hablar del Príncipe Cáncer,
Señor de los Pulmones, Varón de la Próstata,
que se divierte arrojando dardos
a los ovarios tersos, a las vaginas mustias,
a las ingles multitudinarias.
Mi padre tiene el ganglio más hermoso del cáncer
en la raíz del cuello, sobre la subclavia,
tubérculo del bueno de Dios,
ampolleta de la buena muerte,
y yo mando a la chingada a todos los soles del mundo.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
El Señor Cáncer, El Señor Pendejo,
es sólo un instrumento en las manos obscuras
de los dulces personajes que hacen la vida.
[...]
Existiendo tantas otras enfermedades, decimos,
tan mortíferas como el cáncer ¿por qué no tienen, sin
embargo, su odiosa reputación? Probablemente por dos
motivos. Por una parte, porque el cáncer no llama antes
de entrar. No avisa, no envía emisarios (fiebre, dolores
etc.) que generalmente se adelantan a la enfermedad.
Está allí y cuando lo descubrimos es siempre demasiado
tarde: la guerra se ha declarado y ya está perdida a me-
dias. Por otra parte, quizás le tengamos miedo porque
no sabemos nada de él, o por lo menos, no lo esencial.
El misterio de su origen, el secreto de su recorrido, el
enigma de su estrategia; todo en él es oculto, clandesti-
no, escondido.
El cáncer es sentido o vivido de inmediato como
una persecución del destino o la mala suerte o como
un castigo, exactamente igual que otras enfermedades
incurables en otras épocas de la historia. El enfermo
quiere saber las causas u orígenes de su cáncer y como
no se le puede responder hace reacciones paranoides
muy frecuentemente y necesitan responsabilizar a al-
guien de los que le rodean o al mundo circundante. En
una encuesta de Abrams y Finesinger, de 60 enfermos
estudiados, 30 se echaban la culpa a sí mismos, lo viví-
an como castigo y para otros 30 era el resultado de
6 agentes externos9.
Lepra, peste, sífilis etc. al hacerse curables, han
perdido su carácter tremendo y sagrado y estas caracte-
rísticas las ha heredado el cáncer y más modernamente,
el sida.
Dice Sontag10 que el hecho de que se mienta tanto
a los pacientes de cáncer, y que estos mismos mientan,
da la pauta de lo difícil que se ha vuelto en las socieda-
des industriales avanzadas el convivir con la muerte. Tal
como la muerte es ahora un hecho ofensivamente falto
de significado, así una enfermedad comúnmente consi-
derada como sinónimo de muerte es cosa que hay que
esconder. La política de tratar ambiguamente con los
cancerosos no depende más que de una convicción: a
los moribundos es mejor ahorrarles la noticia de que se
están muriendo, y la buena muerte es la muerte repen-
tina, mejor aún cuando estamos inconscientes o dur-
miendo. Sin embargo, la negación de la muerte no ex-
plica totalmente por qué se miente tanto ni por qué uno
desea que le mientan; no se toca el pavor más hondo.
Quien ya ha tenido un infarto, tiene por lo menos la
misma probabilidad de sucumbir de otro infarto a los
pocos años que la de un canceroso de morir de cáncer.
Pero a nadie se le ocurre ocultarle la verdad a un cardí-
aco: un ataque al corazón no tiene nada de vergonzoso.
A los pacientes de cáncer se les miente no simplemente
porque la enfermedad es (o se piensa que sea) una con-
dena a muerte, sino porque se la considera obscena, en
sentido original de la palabra, es decir: de mal augurio,
abominable, repugnante para los sentidos. La enferme-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
dad cardiaca implica un problema, un fallo mecánico;
no implica escándalo ni tiene nada de aquel tabú que
rodeaba a los tuberculosos y que rodea hoy a los cance-
rosos. Las metáforas ligadas a la tuberculosis y al cáncer
suponen que unos procesos vitales de tipo particular-
mente resonante y hórrido están teniendo lugar.
Y, aunque el cáncer despierta reacciones similares
a las que en su momento provocara la tuberculosis, to-
davía es peor el caso del cáncer. Mientras que la tuber-
culosis hace suyas las cualidades propias de los pulmo-
nes, situados en la parte superior y espiritualizada del
cuerpo, es notorio que el cáncer elige partes del cuerpo
(colon, vejiga, recto, senos, útero, próstata, testículos)
que no se confiesan fácilmente. Un tumor acarrea gene-
ralmente un sentimiento de vergüenza, pero dada la je-
rarquía de los órganos, el cáncer de pulmón parece me-
nos vergonzoso que el de recto. Nadie piensa del cáncer
lo que se pensaba de la tuberculosis, que era una muer-
te decorativa, a menudo lírica. El cáncer sigue siendo
un tema raro y escandaloso en la poesía; y es inimagina-
ble estetizar esta enfermedad11. El tuberculoso podría
ser un proscrito o un marginado; en cambio la persona-
lidad de un canceroso, lisa y condescendientemente, es
la de un perdedor.
Y peor todavía es el caso del sida. La mayor parte
de los aquejados de sida saben (o creen saber) cómo lo
contrajeron. No se trata de un mal misterioso que ataca
al azar. En la mayor parte de los casos tener sida es pre-
cisamente ponerse en evidencia como miembro de al-
gún “grupo de riesgo”, de una comunidad de parias. La
transmisión sexual de esta enfermedad, considerada
por lo general como una calamidad que uno mismo se
ha buscado, merece un juicio mucho más severo que
otras vías de transmisión, en particular porque se en-
tiende que el sida es una enfermedad debida no sólo al
exceso sexual sino a la perversión sexual. En una enfer-
medad infecciosa cuya vía de transmisión más impor-
tante es de tipo sexual la tentación moralizante es muy
alta y es muy fácil pensar en ella como un castigo.
Las metáforas patológicas siempre han servido para
reforzar los cargos que se le hacen a una persona o una
sociedad por su corrupción e injusticia. Todos los días se
habla de que determinada persona es un “cáncer” para la
sociedad, o que una decisión o normativa es un “cáncer”
para la economía. Comparar un hecho o una determina-
da situación política con una enfermedad equivale hoy
día a achacar una culpa, a prescribir una pena.
Dado el enorme progreso de la Medicina, las enfer-
medades infecciosas han sido eliminadas prácticamente
como peligro de muerte; cuadros tan graves antaño co-
mo la diabetes, se han vuelto perfectamente controla-
bles e incluso las enfermedades cardiovasculares suelen
tener un decurso lento y permitir cierto control. A pesar
de que como causa de muerte las enfermedades cardio-
vasculares superan al cáncer, éste tiene una connota-
ción siniestra de la cual carecen aquellas.
Posteriormente, el desarrollo de la cirugía, la anes-
tesia y la reanimación etc. ha hecho posible la realiza-
ción de trasplantes de órganos y más modernamente,

de órganos artificiales. Todo ello ha conducido a un
gran incremento en las expectativas de vida. Si la espe-
ranza de vida al nacer en España era en 1900 de 34.7
años para ambos sexos, esta cifra se había duplicado en
los años 60 y en 1980 era de 75.6 años12 (en la actuali-
dad, ronda los 80 años).
Todos estos avances han generado en la sociedad
una especie de delirio de inmortalidad, otorgando al
médico una sabiduría, omnipotencia y omnisapiencia
que, lógicamente, no posee. Pero, adelantémoslo, el
esplendor de la medicina lleva de la mano su fracaso.
No sólo en relación con las muchas enfermedades
nuevas que aparecen –el sida es hoy la más famosa–,
sino en relación con su exclusividad. La vida moderna
y sus tensiones, sus productos químicos y la contami-
nación de la tierra, de las aguas y del ambiente, pro-
ducen nuevos males para los que no está preparada la
medicina, como no lo está para curar las consecuen-
cias de las radiaciones nucleares, varias formas de cán-
cer y el sida13.
Desde las culturas más primitivas se intuye el final
del hombre. Por ejemplo, en estos versos expuestos en la
puerta de entrada al Museo Antropológico de México DF:
Toda luna, todo año,
todo día, todo viento,
camina y pasa también.
También toda sangre llega
al lugar de su quietud.
Chilam Balam
Posteriormente, decía Ovidio en sus Pónticas “Non
est in Médico semper ut relevatur aeger; interdum docta plus
valet arte malum”. (No siempre está en manos del médico
el poder curar al enfermo; pues muchas veces la fuerza
del mal es superior a toda ciencia y arte)14. Muchos siglos
más tarde, hace unos años, el Dr. Jordi Gol decía15:
“Ciudadanos, no os hagáis ilusiones, la
Ciencia no hará que no muráis. Moriréis y la
cuestión de vuestra muerte no la podéis confiar
nunca a vuestro Médico, lo que sería una injus-
ticia y además un abuso. El Médico no es com-
petente para ahorrarnos la muerte y la ciencia
no es ningún dios sino una cosa muy interesante
pero perfectamente limitada”.
Debemos recordar que la medicina científica, tal
como la conocemos, es un producto de este “largo siglo
veinte”, y sus aspectos negativos sólo nos han acompa-
ñado los últimos cincuenta años. Los ancianos que te-
men pasar sus últimos días conectados a máquinas
constituyen la primera generación que ha vivido entera-
mente en la era moderna. Quien cumpla ochenta años
el año 2000 nació junto con el descubrimiento de la in-
sulina. Quienes eran adolescentes cuando la penicilina
1. LA MUERTE
llegó a estar al alcance de todos y se desarrolló la vacu-
na Salk, aún viven años productivos16. Casi todos nues-
tros padres y abuelos pasaron gran parte de sus vidas
sin aquello que ahora damos por sentado y denomina-
mos “medicina moderna”.
RECORRIDO HISTÓRICO
Buscamos la felicidad
y no encontramos más que la miseria y la muerte.
Pascal17
El comportamiento del hombre ante la muerte a lo
largo de la historia ha estado siempre lleno de ambigüe-
dad, entre la inevitabilidad de la muerte y su rechazo.
La conciencia de la muerte es una característica funda-
mental del hombre. El animal envejece y muere. El
hombre también envejece y muere. Sin embargo hay
tres diferencias fundamentales18:
El hombre es el único animal que sabe que envejece.
El hombre es el único animal que sabe que ha de
morir.
El hombre es el único animal al que le duele la vejez
y le teme a la muerte.
Lo que crea problemas al hombre no es la muerte, 7
sino el saber de la muerte. No hay que engañarse: una
mosca atrapada entre los dedos de una persona patalea
y se defiende como un hombre en las garras de un ase-
sino, como si supiera el peligro que le aguarda. Pero los
movimientos defensivos de la mosca en peligro de
muerte son innatos, herencia de su especie. Una mona
puede llevar consigo durante algún tiempo a un moni-
to muerto, hasta que en algún punto se le cae y lo pier-
de. No sabe lo que es morir. Ignora la muerte de su hi-
jo como la suya propia. en cambio, los hombres lo sa-
ben, y por eso la muerte se convierte para ellos en un
problema.19
Así lo expresaba Blas de Otero20 en su poema
“Lo eterno” en “Ángel fieramente humano” (1950):
[...]
Sólo el hombre está solo. Es que se sabe
vivo y mortal. Es que se siente huir
–ese río del tiempo hacia la muerte–.
Es que quiere quedar. Seguir siguiendo,
subir, a contramuerte, hasta lo eterno.
Le da miedo mirar. Cierra los ojos
para dormir el sueño de los vivos.
Pero la muerte, desde dentro, ve.
Pero la muerte, desde dentro, vela.
Pero la muerte, desde dentro, mata.
[...]
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
Como dijo Schopenhauer21: “... El animal conoce la
muerte tan solo cuando muere; el hombre se aproxima a su
muerte con plena conciencia de ella en cada hora de su vi-
da”. Aunque algunas especies no humanas lloran, al
igual que los seres humanos, por la pérdida del compa-
ñero, y también por la pérdida de otros miembros de la
comunidad, los seres humanos parecen ser los únicos
en advertir que tanto ellos como sus congéneres han de
morir y que la muerte ya arrasó a múltiples generacio-
nes anteriores.
Se ha observado, tanto en chimpancés como en
orangutanes, cómo ante la sensación de muerte próxi-
ma (por enfermedad, accidente, envejecimiento), se
alejan de la manada y buscan cuevas u otros refugios
(lugares apartados, obscuros), donde permanecen en
quietud mientras les llega la hora de la muerte.
Aunque en los animales existen comportamientos
para morir, éstos, a diferencia de las conductas y hábi-
tos, no son aprendidos ni transmitidos socialmente de
una generación a otra; no son culturales sino innatos.
Fuera de una conciencia innata o instinto de muerte
que el hombre aún conserva como legado de su origen
animal, sus actitudes, creencias y comportamientos an-
te la muerte son aprendidos culturalmente.
La única verdad en que podemos confiar es que el
primer hombre que compareció sobre la tierra se arro-
dilló frente a su hermano muerto y estableció un culto a
los muertos. Entierros, sarcófagos, ritos funerarios, ne-
crópolis... Todo esto nació junto con el hombre. Nada
8 de esto se encuentra en los animales. El arte rupestre, la
vida cavernaria, el hombre primitivo... Todo se encuen-
tra vertebrado alrededor de la muerte. Lo del lenguaje
vino después. El verdadero arranque del Homo Sapiens
se halla estrechamente unido al culto a los muertos. Y
desde entonces seguimos adheridos emocionalmente al
momento del tránsito.
Los entierros humanos más tempranos datan de
hace 100.000-70.000 años, del último período intergla-
ciar, cuando en Europa predominaba la cultura del
hombre de Neandertal. Algunas sepulturas halladas de
esta época ponen de manifiesto que a las personas las
enterraban con utensilios de uso diario y con comida.
Estos rituales funerarios expresaban la creencia de una
supervivencia, en la que se necesitaban alimentos y
utensilios habituales de la vida terrestre. La actitud del
hombre de esta época para con sus muertos debió ser
una mezcla de respeto, de miedo, de veneración y de
cuidado por su bienestar. Tales preocupaciones supo-
nen, sin embargo, la idea de una prolongación de la
existencia después de la disolución del cuerpo22. El cul-
to a los muertos les confiere una especie de inmortali-
dad en el recuerdo. Abundan los monumentos conme-
morativos que indican la idea de perennidad.
Estas primeras experiencias de entierro humano
llaman la atención sobre una de las prácticas culturales
más complejas: el tratamiento especial dado al cadáver
de los compañeros muertos.
En varias oportunidades los arqueólogos han seña-
lado que, de no ser por la complejidad cultural de las
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
Figura 3.- El Cementerio. Darío de Regoyos (1857-1913).
prácticas de enterramiento, en este momento muy poco
se conocería sobre la complejidad de la vida de las cul-
turas desaparecidas. Toynbee23 anota a este respecto,
“que si nuestros arqueólogos hubiesen tenido
acceso sólo a los utensilios que la gente empleaba
en la vida y no a ninguno de los que utilizaban los
muertos, nuestras evidencias para la historia de
la cultura humana previa al alfabeto habrían si-
do harto más exiguas. El interés del hombre en la
vida después de la muerte ha permitido a las ge-
neraciones posteriores satisfacer su curiosidad
con respecto a la vida antes de la muerte de las
generaciones pretéritas”. En este mismo senti-
do, al comenzar el relato de “La Peste” dice
Camus24: “… el modo más cómodo de conocer
una ciudad es averiguar cómo se trabaja en ella,
cómo se ama y cómo se muere” (figura 3).
A lo largo de la historia del hombre es evidente que
el tratamiento con el cadáver, el conjunto de objetos que
lo han acompañado, así como el lugar que la cultura ha
concedido a la muerte y el mantenimiento de una rela-
ción entre los vivos y los muertos, evidencia cómo el fe-
nómeno de la muerte ha propiciado desde tempranas
épocas, los más complejos y elaborados sistemas de cre-
encias y prácticas mágico-religiosas que le han servido a
la humanidad, de todos los tiempos y culturas, para ex-
plicar, entender y manejar el hecho físico de la muerte.
A partir del siglo IV, la iglesia había estado luchan-
do contra la tradición pagana de muchedumbres que
bailaban en los cementerios: desnudas, frenéticas, blan-
diendo sables. Durante mil años las iglesias y los ce-
menterios cristianos continuaron siendo plataformas de
baile. La muerte era una ocasión para la renovación de
la vida.
A fines del siglo XIV, parece haber cambiado el
sentido de esas danzas: de un encuentro entre los vivos
y los que ya estaban muertos, se transformó en una ex-
periencia meditativa, introspectiva.
La muerte significaba para el hombre medieval una
comunidad de destino; enseñó al hombre de la ilustra-
ción que su vida debía ser la preparación para la eterni-
dad: el hombre era capaz de asumir su finitud, de aban-
 1. LA MUERTE

donarse a su caducidad, desligándose de los compromi-

sos y de las ataduras de la vida cotidiana. Una Danza
Medieval de la Muerte decía así25:

A morir voy.
Nada más cierto que la muerte cierta,
nadie sabe el momento y hora.
A morir voy.

A morir voy.
Polvo, reducido a polvo:
la misma ley que existir me hizo.
A morir voy.

A morir voy.
A otros sigo, otros me siguen.
Ni el primero soy ni seré el postrero.
A morir voy.

Las sociedades primitivas concebían la muerte co-

mo resultado de una intervención por un agente extra-
ño. No atribuían personalidad a la muerte. La muerte es
el resultado de la intención maligna de alguno. Ese al-
guno que causa la muerte puede ser un vecino que, por
envidia, le mira a uno con un mal ojo, o una bruja o un
ancestro. Es bien conocida la leyenda gallega de la San-
Figura 4.- El Triunfo de la Muerte. José Gutiérrez Solana (1886-1945).
ta Compañía basada en el miedo al poder de los muer-
tos. Así lo describe Emilio Carrere26 en su poema “El
Crucero” : trínseca de la vida humana, más que en la decisión de
un agente extraño. La muerte se vuelve autónoma y du- 9
De noche, cuando lloran las gaitas añorantes, rante tres siglos coexiste, como agente distinto, con el
y hay una poesía tan sedante y tan honda, alma inmortal, la divina providencia, los ángeles y los
según dicen las rancias consejas inquietantes, demonios27.
a la luz de la luna los muertos van de ronda.
“ARS MORIENDI”
Pasan, junto al crucero, torvos encapuchados,
al ritmo de una lúgubre y extraña letanía; Oh muerte, yo te amo, pero te adoro, vida...
con tristes campanillas y hachones enlutados,
A. Storni28
va augurando la muerte la Santa Compañía.
No me da miedo la muerte,
Lo dicen los estrigos y los saludadores:
pero ¡amo tanto la vida!
si veis el Santo Entierro en las nocturnas horas,
disponed vuestro espíritu, porque el fin es certero. Ángela Figuera Aymerich29

Un día, un peregrino, de esclavina y bordón,
tuvo, al cruzar el bosque, la siniestra visión,
y le hallaron difunto, tendido en el crucero.
Durante todo el medievo cristiano y musulmán, la
muerte continuó considerándose como el resultado de
una intervención deliberada y personal de Dios. En el
lecho de muerte no aparece la ura de “una” muerte, si-
no sólo la de un ángel y un demonio luchando por el al-
ma que se escapa de la boca de la mujer moribunda.
Apenas durante el siglo XV estuvieron las condiciones
propicias para que cambiara esta imagen y apareciera la
que más tarde se llamaría la “muerte natural”. La Danza
de los Muertos representa esta situación. La muerte
puede entonces convertirse en una parte inevitable, in-
Europa, a punto de emerger de la Edad Media, pro-
cura librarse de su temor a la muerte, que es a la vez te-
mor al Juicio Final y temor al infierno, por medio de las
representaciones de la Danza Macabra o Danza de los
Muertos, desde el siglo XIV hasta el XVI el tema más po-
pular de la poesía, el teatro, la pintura y las artes gráficas
y que predomina también en las miniaturas de los libros
de horas. La representación de la muerte veía incremen-
tados sus tintes aterradores a través de una iconografía en
la que aparecía como enemiga del hombre, portadora de
arcos, flechas, látigos, redes, guadañas, relojes de arena;
montada en un caballo; en forma de arpía, de esqueleto
ambulante o caballero apocalíptico cabalgando sobre un
montón de hombres tendidos en el suelo, con una acti-
tud arrolladora y exterminadora (figura 4).

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I

 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
10
Figura 5.- Art de ben morir. Francisco Eximénez (1507).
Este tema adquirió incluso mayor número de esce-
nificaciones que el juicio final o el infierno.
La meditación sobre la caducidad de lo terrenal,
que forma el contenido de profundas disertaciones teo-
lógicas y filosóficas, llega a ser asunto de primordial im-
portancia en aquel mundo turbulento, en el cual la
muerte arremete contra la humanidad con saña induda-
blemente inusitada. En el teatro religioso, que es el tea-
tro del pueblo, éste pide que ante todo se le hable de la
muerte, de la omnipotencia de la muerte y de la mila-
grosa salvación del alma de las garras de pérfidos demo-
nios, empeñados en llevarse la presa. En el siglo XV se
representa en cualquier población de cierta categoría
una de las innumerables piezas en torno a la muerte. Se
encargan de las funciones las compañías de cómicos de
la legua o bien grupos de aficionados, generalmente
miembros de algún gremio o corporación. Se aprove-
chan las fiestas religiosas para ofrecer funciones teatra-
les a un público numeroso y altamente interesado, en
que se mezclan todas las clases sociales30.
De la literatura el tema pasa a la pintura, a las artes
gráfica y aún a la escultura. Naturalmente, una vez
transformada la muerte en esa fuerza natural, la gente
quiso dominarla aprendiendo el arte o la destreza de
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
morir. La publicación más divulgada del siglo XV es el
Ars Moriendi, llamado también Ars bene moriendi, el arte
de bien morir. Ornado con grabados en madera de alta
calidad artística —cuyo autor hasta ahora no se ha po-
dido identificar— se reedita durante muchos decenios
una y otra vez en francés, alemán, inglés e italiano. Mu-
chas personas aprendieron a leer descifrándolo. No era
éste un libro de preparación remota para la muerte a
través de una vida virtuosa, ni un recordatorio para el
lector de que las fuerzas físicas decaían incesante e in-
evitablemente y de que era constante el peligro de mo-
rir. Era un libro de “cómo hacer” en el sentido moder-
no, una guía completa para el negocio de morir, un mé-
todo que habría de aprenderse mientras estaba uno en
buena salud y saberse al dedillo para utilizarlo en esa
hora ineludible. No se escribió el libro para monjes y
ascetas sino para “hombres carnales y seculares” que no
disponían de los ministerios del clero (figura 5).
El hombre medieval se imagina una lucha encona-
da entre ángeles y diablos que se disputan el alma del
que acaba de morir. Por esto es tan importante “morir de
buena muerte”, morir con la esperanza de “ganar el rei-
no de los cielos”. El momento dramático es el momento
de la agonía, en que el diablo, recurriendo al amplio re-
pertorio de sus mañas y astucias, hace un último y su-
premo esfuerzo por inducir al fiel a la apostasía. Los gra-
bados en madera que ilustran el Ars moriendi represen-
tan estos intentos del Enemigo y la ayuda que prestan
benignos ángeles al angustiado moribundo. Fue en el
tiempo en que se creo el Ars moriendi cuando se agregó
al Avemaría la segunda parte. (“Y ruega por nosotros, pe-
cadores, ahora y en la hora de nuestra muerte.”).
Lo que se jugaba era la salvación o condenación eter-
na. Las descripciones de infierno eran dramáticas. Puede
ser un reflejo de ello la descripción que Tirso de Molina31
hace de él en su obra El condenado por desconfiado:
Al infierno tengo de ir.
¡Ya me parece que siento
que aquellas voraces llamas
van abrazando mi cuerpo!
¡Al infierno!, centro oscuro,
donde ha de ser el tormento
eterno y ha de durar
lo que Dios durare ¡Ah, cielo!
¡Que nunca se ha de acabar!
¡Que siempre han de estar ardiendo
las almas! ¡Siempre! ¡Ay de mí!
El espectáculo del Juicio Final y de la subsecuente
agonía de los réprobos en el Infierno y del júbilo de los
beatos en el Cielo es hasta tal punto dramático y majes-
tuoso, que ha producido un perdurable efecto en la
mente y el corazón de los hombres (figura 6).
Con trazo vigoroso, ejemplifican ese efecto el Apo-
calipsis, el Corán y la Divina Comedia de Dante. Los zo-
roástricos suponen que el actual orden cósmico aún du-
rará varios millares de años; la primera generación de
cristianos suponía que el Juicio Final era inminente; y la

Figura 6.- Muerte, Juicio, Infierno y Gloria. (Grabados del catecismo del Padre
Ripalda). Anónimo.
decepción que los cristianos sufrieron durante seis cen-
turias no fue óbice para que el Profeta Mahoma esgri-
miera, a su vez, la inminencia del advenimiento del Jui-
cio Final. De hecho, ésta fue una de sus armas principa-
les durante su campaña proselitista para la conversión al
Islam de la mayoría pagana de los campesinos árabes32.
La danza macabra hace pensar en la muerte a los
que viven despreocupados, sin pensar en su salvación,
entregados al juego de las pasiones terrenales; los hace
pensar en la muerte repentina, que puede sacarlos ines-
peradamente de su existencia espléndida, su posición
poderosa, de sus actividades y placeres: la muerte re-
pentina, que en aquella época de la peste negra era un
suceso de todos los días, un terror cotidiano. En la dan-
za de la muerte participan todos: papa y emperador, ca-
ballero y villano, mendigo y vagabundo, hidalga y ra-
mera, representantes de todas las capas sociales y todas
las edades (figura 7).
Alterna siempre un eclesiástico con una persona
mundana. A cada uno lo saca a bailar un esqueleto; to-
dos aceptan la invitación y cogidos de la mano, se in-
corporan al corro macabro. La muerte les toca el son. El
efecto psicológico sobre las masas estriba, en parte, en
este contraste entre vivos y esqueletos. Breves senten-
cias explicativas, redactadas en versos toscos, subrayan
la significación de la danza macabra, que es la de un
Memento mori.
1. LA MUERTE
Figura 7 (a,b,c y d).- Ricos, pobres, niños y ancianos.
(La Danza de la Muerte. Grabados de Holbein).
11
Para eso que en la Edad Media se llamaba “Ars Mo-
riendi” (el arte de morir), nuestra sociedad no ha des-
arrollado ninguna cultura especial. Hoy se vive para sí
solo y se muere para sí solo. Que nos hallemos tan lejos
de semejante cultura se debe ante todo a que muchos
hombres, junto con el sentido de la vida, también han
perdido el sentido de la muerte. Y a todo esto, nosotros
los hombres, a diferencia de los animales, somos justa-
mente unos seres que inevitablemente sabemos de la fa-
talidad y universalidad de la muerte y podemos habér-
noslas intelectualmente con ella. El escritor Erich Fried
lo expresa de forma negativa, desafiante:
Un perro
que muere
y sabe
que muere
y puede decir
que sabe
que muere
como un perro
es un hombre
Dice Aries que el hombre de la segunda mitad de
la Edad Media y del Renacimiento deseaba participar en
su propia muerte, porque veía en ella un momento ex-
cepcional en que su individualidad recibía su forma de-
finitiva. No era amo de su vida, sino en la medida en
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
que era el amo de su muerte. Su muerte le pertenecía y
sólo a él. Así lo escribía Borges33 en su poema “Elegía”:
[...]
Pienso en mi propia, en mi perfecta muerte,
sin la urna, la lápida y la lágrima.
Ahora bien, a partir del siglo XVII, dejó de ejercer
sólo su soberanía sobre su propia vida y, por consiguien-
te, sobre su muerte. La compartió con su familia. Antes
su familia era ajena a las decisiones graves que él debía
tomar en relación con la muerte y que tomaba solo34.
En el siglo XIX, el romanticismo, que exaltaba por
igual pasiones violentas y emociones desbordadas, tu-
vo una visión dramática de la muerte. Aparecieron en
escena el dolor y la desesperación frente a la muerte
del otro, del ser amado y, por lo tanto, la familia nucle-
ar y los sentimientos de sus miembros pasaron a ser
muy importantes por cuanto la familia así entendida
reemplazaba a la comunidad tradicional. Junto con es-
tos desplazamientos cobra importancia el concepto de
privacidad, característico de los vínculos de la familia y
emanados de ellos. En este marco, el otro es tan próxi-
mo que su muerte desencadena emociones dolorosas e
incontenibles. La muerte es exaltada, se la considera
terrible pero hermosa, y deja de estar asociada al mal
(catolicismo), cuya existencia empieza a ponerse en
duda. La creencia de que existe un infierno y de que
hay una conexión entre muerte y pecado, que ya había
12 empezado a ser cuestionada en el siglo XVIII, declina a
principios del XIX, aunque no desaparece del todo.
Los católicos, por referirnos a un grupo sensible a este
proceso, empiezan a entender la idea de “purgatorio”
como paso a cierta purificación, al cabo del cual la vida
en “el más allá” deviene Gloria Eterna. En el siglo XIX
el otro mundo es el lugar de reunión eterna de aquellos
que han sido separados por la muerte. Las reiteradas
exhortaciones clericales en torno al cumplimiento de
los deberes religiosos a modo de preparación ante el
último trance, o las llamadas de los sermones a la refle-
xión sobre la caducidad del hombre, denotaban que la
muerte se dilucidaba como un tema demasiado ho-
rrendo para tenerlo de manera constante en la mente
humana. A pesar de ello, sí parece que pudo influen-
ciar en la extensión de algunas devociones, caso del es-
capulario o del rosario, a cuyo rezo se atribuía cierto
carácter propedéutico.
A diferencia del orbe cristiano, la relación del Is-
lam con la muerte es natural y sencilla. En numerosas
ciudades islámicas los cementerios constituyes un lugar
de encuentro, paseo o distracción. Los viernes y festivi-
dades religiosas, los familiares acuden a reunirse con
sus difuntos, a comer, merendar o a jugar junto a su se-
pultura. La contigüidad y unidad de destino entre la
densa colectividad de las sombras y sus invitados efíme-
ros crean unos vínculos de complicidad benéficos para
ambos: los muertos pierden su estatuto de terror atávi-
co; los vivos se integran en un mundo que inexorable-
mente será suyo, fortalecidos y apaciguados por dicha
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
convivencia fecunda. Ni soledad ni abandono glacial:
los difuntos permanecen junto a sus familiares, descen-
dientes y amigos en vez de ser ocultados como espanta-
jos en nuestros camposantos urbanos, sometidos a unas
leyes inmobiliarias tan implacables y feroces con los
muertos como con los vivos. En la mayoría de los países
musulmanes, los creyentes desconocen el sistema de
concesiones temporales y economía industrial de la
muerte. Todo difunto, rico o pobre, descansa en su
tumba hasta el Kiyamat al Kiyama, el día de Resurrec-
ción anunciada en el Corán35.
LA MUERTE FAMILIAR
Y envejecerás en un paisaje amable
de renuncias claras y esperanzas,
orgulloso de prevalecer en el prodigio
de un pensamiento sutil, mientras en silencio
llueve en un sitio remoto y el viento te lleva
reconfortantes olores de tierra mojada.
M. Martí i Pol36
Debemos hacer un breve análisis del comporta-
miento del hombre ante la muerte para poder entender
el comportamiento del hombre, de la sociedad, ante el
cáncer (que aparece como sinónimo) y ante los enfer-
mos que caminan decididamente hacia ella, es decir los
enfermos terminales.
Es preciso destacar que durante muchos siglos los
hombres morían de una manera bastante similar, sin
grandes cambios, hasta hace cuatro o cinco décadas
que, de repente, comenzó a cambiar de forma radical.
Antaño, el hombre moría en su casa, rodeado
de su familia (incluidos los niños), amigos y vecinos
(figura 8).
Los niños tenían así contacto temprano y repetido
con la muerte: primero sus abuelos, después sus padres
etc. Cuando se hacía mayor y le tocaba morir a él, des-
de luego no le pillaba tan de sorpresa y desprovisto de
recursos como sucede hoy. Hoy a los niños precisamen-
te se les aleja de la casa cuando alguien va a morir. En
su libro “El derecho a morir”, Humphry y Wickett37 ex-
plican que cuando a un niño norteamericano le dijeron
que había muerto su abuelo, el niño preguntó que
quién le había disparado. Acostumbrado a la muerte
violenta de la televisión (cientos de veces diarias), la
muerte masiva de las guerras y accidentes de tráfico los
fines de semana, la muerte anónima en una palabra, el
niño de hoy no ha tenido ningún contacto con la muer-
te real, individual, personal, la que le puede tocar a él
en cualquier momento.
El enfermo era el primero en saber que iba a morir
(“Sintiendo que su final se acercaba...”). Hoy por el con-
trario, al enfermo casi siempre se le oculta la gravedad
de su enfermedad, convirtiéndolo de este modo en un
niño que no se entera de su propio destino. Esta con-

Figura 8.- Los últimos sacramentos. Rafael Romero de Torres (1868-?).
ducta se debe al deseo de negar la existencia de la en-
fermedad y la muerte, a la incapacidad de tolerar la
muerte del otro, y a la firmeza de las relaciones de la fa-
milia, que toma sobre sí la responsabilidad del destino
de sus miembros. De esta forma se procura proteger al
que va a morir, al precio de impedirle la comunicación
abierta y la espontaneidad de los últimos momentos.
Eran los momentos de los grandes amores, de los
perdones y de las despedidas. Los repartos de hacien-
das, los últimos consejos a los hijos.
Cuando la enfermedad entraba en un momento
crítico el párroco acudía a casa del feligrés llevando el
viático o Eucaristía en forma procesional (figura 9).
La Iglesia atribuía a este sacramento numerosas
virtudes: limpieza del pecado, liberación del ímpetu de
las tentaciones, preparación del alma y gloria eterna. El
acontecimiento, rodeado de vistosidad, llamaba a la
participación popular. Los cofrades afiliados a las advo-
caciones del Santísimo Sacramento estaban obligados a
concurrir al oír los tres toques de campana; este instru-
mento, o una campanilla pequeña, seguiría tañendo
mientras durase la visita sacramental. Cada uno cum-
plía su misión: llevar varas de paño, hachas o velas en-
cendidas.
La decencia en la vestimenta era uno de los requi-
sitos apuntados en las ordenanzas de modo que los co-
frades deberían ir cubiertos con capas, salvo la cabeza,
en señal de respeto y acatamiento, pero no con ropo-
nes, zamarros, bonetes caperuzas, sombreros, medias
de color o cintas en el pelo, aditamentos todos ellos
1. LA MUERTE
Figura 9.-El Viático. Leonardo de Alenza (1807-1845).
considerados deshonestos. Si se trataba de clérigos irí-
an revestidos con sobrepellices. Trasladarían una sagra-
da forma grande, además de las pequeñas, para ser
adorada por el pueblo. Algunas cofradías designaban
cierto número de cofrades para que se ocupasen del
adecentamiento previo de la casa del enfermo. Una vez
allí, lo colocarían en un lugar adornado y aseado sobre
los corporales que traía el sacristán. En caso de necesi-
tar la confesión, el sacerdote preguntaría al enfermo si
se encontraba bajo alguna sentencia de excomunión
con la finalidad de absolverle en tal circunstancia. Esta
confesión formaba parte del conjunto de pautas a se-
guir para lograr una buena muerte. La penitencia que-
daba excluida ante casos de gravedad, aunque se ex-
hortaba a la realización de limosnas si el enfermo lo- 13
graba el restablecimiento. Esta comunión eucarística
fue denegada hasta finales del siglo XVI a los condena-
dos a muerte además de a los herejes. El Papa Pío V, ex-
cluyó de la negativa a los primeros38. Con el objetivo
de incrementar la asistencia popular a estas procesio-
nes, los Obispos incentivaron a los participantes con
cuarenta días de indulgencia39.
El otro acto preagónico ligado al enfermo era la Ex-
tremaunción. Al igual que a la Eucaristía se le confería
una serie de poderes: gracia espiritual, alivio de la en-
fermedad, salud corporal y fuerzas para confrontar al
ser humano contra las tentaciones demoníacas. Su ad-
ministración era negada a quienes falleciesen de muerte
violenta, locos, furiosos, a los combatientes, a los niños
o a los condenados por la justicia considerados pecado-
res públicos40. Los enfermos habían de recibirla en ple-
nas facultades mentales sin diferirla hasta el último ins-
tante. El aceite de oliva bendecido por el Obispo se
aplicaba a los cinco sentidos corporales realizando una
cruz sobre cada uno de ellos. El sacerdote tenía que ves-
tirse con la misma decencia que en el acto eucarístico.
El sacristán le acompañaría con una cruz y agua bendi-
ta entonando salmos. Una vez expiraba, cesaba el ritual
para dar lugar a un responso. En el momento de la ago-
nía, se instaba a los presentes a elevar salmos y letanías
que provocasen en el pecador esperanza, misericordia y
la iluminación espiritual necesaria para afrontar el tran-
ce. Entre otros rezaban el Miserere mei, Deus: In te Domi-
ne speravi o el Dominus illuminatio mea.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
Resulta complicado calibrar el auxilio que propor-
cionaban algunas de las plegarias al yacente. Hemos de
tener en cuenta que muchas de ellas eran pronunciadas
en latín, lengua desconocida para el pueblo, y por tan-
to el único consuelo posible no estribaba en su conte-
nido sino en el sentimiento de compañía que aporta-
ban. En otros casos, aunque el lenguaje fuese com-
prensible, la situación crítica del enfermo no le permi-
tía enterarse del acto.
Hoy, por el contrario, es frecuente que no se auto-
rice la entrada del Sacerdote por miedo a que el enfer-
mo “sospeche” su gravedad. Tan es así, que la Iglesia se
ha cansado de dar la Extremaunción a cadáveres y en el
2º Concilio Vaticano le han cambiado el nombre para
llamarlo Sacramento de los Enfermos, de forma que no
haya duda de que la persona que lo recibe debe estar
consciente y saber lo que está sucediendo41. Monge
Sánchez y Benito Melero, en un estudio de casos entre
1984 y 1992, dicen que menos de la mitad de los en-
fermos están conscientes en el momento de recibir los
últimos Sacramentos y estos datos no varían a lo largo
de esos años42. Aún así, se sigue viendo en las esquelas
de los periódicos, que todo el mundo ha muerto
“...después de recibir los Santos Sacramentos y la bendición
de Su Santidad”, aunque la persona haya muerto de re-
pente contra un árbol en la carretera o de un infarto en
la oficina.
Antes, generalmente, la muerte era vivida como
acontecimiento público. Morir era una “ceremonia ri-
14 tual” en la que el agonizante se convertía en protagonis-
ta. La muerte, aun siendo natural, se convertía en el úl-
timo acto social. Así lo exponía Rosalía de Castro43:
Todas las campanas con eco pausado
doblaron a muerto:
las de la basílica, las de las iglesias,
las de los conventos.
Desde el alba hasta entrada la noche
no cesó el funeral clamoreo.
¡Qué pompa! ¡Qué lujo!
¡Qué fausto! ¡Qué entierro!
Pero no hubo ni adioses ni lágrimas
ni suspiros en torno del féretro...
¡Grandes voces sí que hubo! Y cantáronle,
cuando le enterraron, un réquiem soberbio.
La “buena muerte” consistía en que, si el agoni-
zante no advertía la llegada de los últimos momentos,
esperaba que los demás se lo advirtieran para poder
preparar todos sus asuntos tanto personales, como so-
ciales y religiosos. Por el contrario, la “muerte maldita”
(que se presentaba bajo una figura aterradora) era la
muerte súbita (accidente, envenenamiento). Esta
muerte estaba marcada por el sello de la maldición, co-
mo si unas misteriosas fuerzas demoníacas hubiesen
dado origen al drama; a estas mismas fuerzas demonía-
cas se atribuía en la edad Media el origen de la epilep-
sia y la locura.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
Aprestarse a morir constituye un acto fundamental
en la vida de un hombre de aquellos tiempos44. Toda su
vida se le ha enseñado que su “ser en el mundo”, su
“esencia misma de ser viviente”, “su dignidad” depen-
den de la grandeza con que lleve a cabo las ceremonias
de la despedida. Se ansía ser protagonista de la propia
muerte. Nada más triste y torpe que morir abruptamen-
te, sin haber asistido a los rituales de la antesala de la
muerte. Así lo expone J. M. Valverde45 en su poema
“Elegía para mi muerte ”:
Ya muerte, estás en mí.
Ya tu hielo me ha entrado al corazón
y tu plomo a mis pasos.
¿Adónde iré, si todos los caminos
llevan a tu horizonte?
Hoy sentí de repente
mi cabeza apoyada en una tabla..
Anticipada tierra me subía a la boca.
Mi cuerpo era atraído hacia el hambre del suelo.
... Sí, moriré; despacio,
desnudo de lo que hoy hace mi vida,
quedándome, en la lucha con la muerte,
sólo con lo que es mío.
Y sentiré tu piedra
congelando mi carne poco a poco.
Y sentiré tu mano atándome pausada.
... Y de repente, ¡oh muerte!, al otro lado.
Dejaré aquí mi cuerpo como un caballo herido.
Sí, me aterra dejarlo, aunque vaya a volver.
Tengo miedo a la muerte de las cosas,
a ese abismo ignorado en que al fin todos caen.
¡Tantos vientos mordiéndolo,
y, para disolverlo, tantas lluvias!
Mis pies, hoy tan lejanos, sin la postrera amarra
serán como dos piedras
arrojadas a un pozo de vacío.
Y se erguirán mis miembros, toscos, vanos,
como torres al aire.
Humores desbridados sin la ley de la vida
galoparán mi cuerpo corroyéndolo.
De la muerte súbita (pestes, accidentes, etc.) no
hay nada que decir. Está signada por un criterio desva-
lorizante. El muerto se ha perdido su muerte y eso es la-
mentable. Todos ansían protagonizar el momento de
pasaje de vivo a muerto, conmemorar los rituales de la
despedida y ser recordados por los supervivientes en la
grandeza de esta gesta máxima que se denomina “mo-
rir”. Antonio Gala decía, con motivo de la sangrienta
agonía del torero Paquirri:
“Esto nos revela que el hombre es más gran-
de que la muerte, porque el hombre sabe que se
muere, pero la muerte no sabe que nos mata”.
Juan Ramón Jiménez46 llega más lejos y termina por
decir que es la muerte quien tiene que tenerle miedo:

¿Cómo, muerte, tenerte
miedo? ¿No estás conmigo, trabajando?
¿No te toco en mis ojos; no me dices
que no sabes de nada, que eres hueca,
inconsciente y pacífica? ¿No gozas,
conmigo, todo: gloria, soledad,
amor, hasta tus tuétanos?
¿No me estás aguantando,
muerte, de pie, la vida?
¿No te traigo y te llevo, ciega,
como tu lazarillo? ¿No repites
con tu boca pasiva
lo que quiero que digas? ¿No soportas,
esclava, la bondad con que te obligo?
¿Qué verás, qué dirás, adónde irás
sin mí? ¿No seré yo,
muerte, tu muerte, a quien tú, muerte,
debes temer, mimar, amar?
Hoy, por el contrario, las condiciones médicas en
que acaece la muerte han hecho de ella algo clandesti-
no. Ya la terapia actual en los grandes hospitales está
cargada de anonimato. Anonimato que llega a su cul-
men en el momento de la muerte.
Al paciente moribundo se le exige dependencia y
sumisión a las prescripciones médicas. Los derechos del
enfermo moribundo en el mundo moderno son47:
1.- No saber que va a morir.
2.- Si lo sabe, comportarse como si no lo supiese.
El estilo de muerte que desea el hombre tecnológi-
co está en armonía con esta atmósfera de clandestinidad
que rodea la defunción. Se aconseja la discreción, que
parece ser la versión moderna de la dignidad: la muerte
no debe crear problemas a los supervivientes. El ideal
consiste en desaparecer de puntillas, sin que nadie lo
note. Esta es la “dulce muerte” del hombre masa48.
EROS Y TÁNATOS. COMIENZO Y
FINAL DE LA VIDA
¡Oh, Señor! Dadme la fuerza y el coraje
de contemplar sin asco mi cuerpo y mi corazón.
Baudelaire
Al tabú del sexo de los últimos tiempos le ha suce-
dido el tabú de la muerte. Ahora se pueden contemplar
escenas eróticas en cualquier sitio y a cualquier hora y
sin embargo está prohibido hablar de la muerte. Piénse-
se el escándalo que se ha organizado en el mundo ente-
ro cuando una firma comercial de ropa ha introducido
en su publicidad la fotografía de un enfermo terminal de
sida. Al margen, digo yo, de la oportunidad o no de di-
cha campaña de publicidad, la gente no admite que le
“metan en casa” o le pongan en la valla de enfrente de su
ventana la imagen de un enfermo terminal. Es obsceno.
De hecho, Gorer49 publicó un artículo titulado “Porno-
1. LA MUERTE
grafía de la muerte”. Había perdido a varios familiares en
poco tiempo lo que le hizo conocer la situación nueva
de los supervivientes, su comportamiento y el de la so-
ciedad respecto a ellos. Comprendió que la función so-
cial del duelo cambiaba y que este cambio revelaba una
transformación profunda de la actitud ante la muerte.
Fue entonces cuando publicó su famoso artículo donde
mostraba que la muerte se había vuelto vergonzosa y
prohibida como el sexo en la época victoriana, a la que
sucedía. Una prohibición había substituido a la otra.
Ahora, lógicamente los niños no vienen de París,
pero con frecuencia es el abuelito el que “se ha ido de
viaje”. O también que Jesús se lo ha llevado. Jesús se ha
convertido en una especie de san Nicolás del que se sir-
ven para hablar a los niños de la muerte sin creer en él.
Proliferan en los medios de comunicación los pro-
gramas dirigidos por sexólogos, que provocan con fre-
cuencia la hilaridad, pero las contadas ocasiones que hace
acto de presencia un tanatólogo, tiembla todo el mundo.
En Estados Unidos (donde, por ley, las menores de
14 años pueden abortar, pero no entrar en las salas de
los hospitales) son incontables las causas favorables de
divorcio contra el cónyuge acusado de mental cruelty,
“crueldad mental”, por haber dejado que un hijo haya
visto a un pariente moribundo o, peor aún, su cadá-
ver50. La vista de la muerte se ha convertido en algo tan
obsceno, que al que se está muriendo se le aísla de ojos
que no sean técnicos, fríamente profesionales. En nues-
tro mundo de hoy, aparte de los profesionales de la sa-
lud, nadie de menos de 40 años ha visto jamás un cadá- 15
ver, ni ha visto morir a una persona. Un sociólogo51 ob-
servó que la mayoría de familias norteamericanas no tu-
vieron que enfrentarse con la muerte de un familiar di-
recto durante más de 20 años. A menos que el tema
apareciera en la televisión, se alejaba a los adultos y en
especial a los niños de la realidad de la muerte.
En una investigación llevada a cabo con cerca de
600 estudiantes universitarios, el 96,5% de los cuales te-
nía menos de 25 años, se encontró que la mayoría de
ellos (63,5%) consideraban a la muerte como algo muy
lejano y un porcentaje incluso superior (71%) como algo
irreal. Lo cual tampoco debería sorprendernos si tene-
mos en cuenta que sólo uno de cada cinco había presen-
ciado la muerte real de otra persona a lo largo de su vida
y que sólo el 8% había padecido una enfermedad grave52.
El debate sobre la eutanasia va poco a poco despla-
zando al debate sobre el aborto (se calculan en 40 millo-
nes de mujeres las que cada año se someten a un abor-
to53). Y estos dos debates son muy difíciles porque tratan
de delimitar, entre otras cosas, una frontera lineal entre la
no vida y la vida y viceversa. Así hay personas que creen
que puede considerarse que el nuevo ser tiene vida y se le
puede considerar como ser humano desde el momento
en que nace al exterior. Esta es la opinión de la Constitu-
ción Española, por ejemplo. A principios de Febrero de
1999, una sentencia del Tribunal Supremo54 establece
que el momento del inicio de las contracciones uterinas
de la madre, que significan el comienzo del nacimiento,
coincide con la conceptuación de persona del nuevo ser.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
Así se expresaba en 1716 un médico italiano55:
“De este modo pasa el humano embrión al
útero de la mujer, donde ingiriéndose, a manera
de injerto, con la vida materna va poco a poco sa-
zonándose, hasta que llega a estado en que pueda
ya vivir introducida el alma”.
Otros, defienden que es a partir del sexto mes,
cuando el niño sería viable si naciese. Otros opinan
que a partir del tercer mes, cuando se produce el paso
de embrión a feto y el organismo está prácticamente
formado (organogénesis). Estas enigmáticas referen-
cias, se refieren56 al “momento a partir del cual el nascitu-
rus es ya susceptible de vida independiente de la madre, es-
to es, de adquirir plena individualidad humana”. La indi-
vidualización se ha producido, desde el punto de vista
biológico, muy poco después de la fecundación, al pro-
ducirse una segunda división que da paso a tres célu-
las, antes de continuar duplicándose sucesivamente.
Suele atribuirse relevancia práctica al momento de la
anidación, en la medida en que permite constatar que
la posibilidad de un desarrollo plural del fruto de la
gestación, que nos situaría ante individuos diversos,
puede darse por descartado57. La alusión a una vida in-
dependiente suscita, sin embargo, la duda de si se re-
fiere a la ya apuntada temprana diversidad genética
respecto a la madre o, más bien, al momento muy pos-
terior (de relevancia práctica no precisada) en que el
16 feto ha alcanzado una previsible viabilidad, de precipi-
tarse el nacimiento. Algunos biólogos opinan que la vi-
da comienza en el momento en que óvulo y esperma-
tozoide se fecundan mutuamente. Esta parece ser tam-
bién la posición de la tradición cristiana reciente, aun-
que todos los pensadores cristianos no hayan compar-
tido siempre esta posición. En la Edad Media, filósofos
cristianos como Tomás de Aquino sostenían que el
“embrión” o “feto” estaba “sin formar” e inerte hasta
que entraba en él el alma, lo que se producía en el mo-
mento en que la mujer embarazada sentía moverse por
primera vez el feto dentro de ella. Aquino creía que es-
to sucedía cuarenta días después de la concepción en el
caso de un feto varón y ochenta días después en el ca-
so de un feto hembra. Al no existir conocimientos
científicos sobre el desarrollo del feto antes de que éste
empezara a moverse, no era poco razonable considerar
este momento como el inicio de la vida. Por lo tanto, el
aborto antes de este momento no se consideraba homi-
cidio, sino control de natalidad58.
Como ejemplo de estas dificultades, expondremos
un caso publicado por P. Singer59:
“En diciembre de 1976, Peggy Stinson esta-
ba embarazada de veinticuatro semanas, pero el
embarazo no iba bien. La placenta estaba mal
colocada y amenazaba con separarse, causando
una hemorragia que pondría en peligro su vida y
la de su futuro hijo. También existía la posibili-
dad de que el niño sobreviviera, pero sufriría
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
graves lesiones. Teniendo en cuenta todas estas
cosas, el 15 de diciembre el matrimonio discutió
si poner fin al embarazo. Aunque sería un abor-
to tardío, en los Estados Unidos, donde vivían los
Stinson, se podía realizar el aborto de forma se-
gura y legal.
Al día siguiente, mientras el matrimonio
seguía intentando tomar una decisión. Peggy se
puso de parto prematuramente. El niño nació
vivo, pero tan prematuramente que su supervi-
vencia era dudosa, y si sobrevivía, había un
enorme riesgo de que padeciera una lesión cere-
bral y algún tipo de discapacidad. Los Stinson
pidieron que no se tomaran medidas heroicas
para salvar la vida del niño, pero los médicos les
amenazaron con llevarlo a los tribunales si no
consentían los procedimientos que les aconseja-
ban. Conectaron el niño a un respirador y si-
guieron tratándole incluso después de que resul-
tara evidente que, si sobrevivía, tendría una le-
sión cerebral. Esto llevó a Peggy a especular en
su diario sobre la estrecha línea que divide la vi-
da y la muerte: ‘Una mujer puede poner fin a un
embarazo completamente normal mediante el
aborto a las 24 semanas y media y es legal. La
naturaleza puede poner fin a un embarazo pro-
blemático mediante el aborto espontáneo a las
24 semanas y media y se debe salvar al bebé a
toda costa; cualquier otra cosa es ilegal e inmo-
ral’. Peggy Stinson no es la única persona que se
ha sentido perpleja por la extraordinaria dife-
rencia que marca el nacimiento”.
Aunque no es el objetivo de este documento, es
preciso señalar que, como consecuencia de los avances
tecnológicos, cada vez están surgiendo más conflictos
éticos relacionados con el comienzo de la vida, como
por ejemplo, la manipulación de los embriones.
Por lo que respecta al momento de la muerte, su-
cede algo parecido. La definición clásica del instante del
deceso fue formulada por Hipócrates unos 500 años an-
tes del nacimiento de Cristo60. Se encuentra consignada
en el De Morbis, 2º libro, sección 5:
“Frente arrugada y adusta, ojos hundidos,
nariz puntiaguda bordeada por un color negruz-
co, sienes hundidas, huecas y arrugadas, mentón
arrugado y contraído, piel seca, lívida y plomiza,
pelo de las ventanas de la nariz y pestañas salpi-
cados de una especie de polvo de un blanco mate,
rostro, por otra parte, fuertemente deformado e
irreconocible”.
Antiguamente, por otra parte, no se consideraba a
una persona realmente muerta hasta que no pasaban
tres días de la muerte física aparente. El cadáver era de-
positado en un sepulcro provisional hasta tres días más

tarde que se le instalaba en uno definitivo. El alma per-
manecía durante tres días sobre la tumba, antes de la
partida, por si el cuerpo se restablecía, para poder vol-
ver a él. Esto motivaba la costumbre de visitar los cuer-
pos de los difuntos al tercer día después de la muerte,
para corroborarla y para cuidar del cadáver. Como re-
flejo de esta tradición, recuérdese a Marta y María visi-
tando el sepulcro de Jesús, precisamente al tercer día
después de su muerte61. Probablemente los escritos de
la Biblia donde nos dice que “el tercer día resucitó” esté
relacionado con este hecho.
Mucho más tarde el concepto de muerte estaba li-
gado a la parada cardiorrespiratoria. Con la tecnología y
conocimientos actuales, estos parámetros han dejado
de tener validez, ya que con fármacos y respiradores
mecánicos, el enfermo puede seguir respirando y su co-
razón latiendo durante mucho tiempo.
Hubo que buscar otros elementos para poder de-
cir que la persona ha muerto, entre otras cosas como
exigencia ante la aparición de la posibilidad de tras-
plantar órganos. Así surge el concepto de muerte cere-
bral. En una primera aproximación62, “un paciente que
está cerebralmente muerto no ha perdido simplemente la
conciencia. Todas las funciones de su cerebro han cesado
permanente e irreversiblemente. En consecuencia, no será
capaz de respirar espontáneamente de nuevo”. En líneas
generales un individuo está muerto cerebralmente
cuando se sitúa en coma profundo irreversible o dé-
passé, sin respiración espontánea, flaccidez generaliza-
da, ausencia de respuesta a la estimulación de los ner-
vios craneales y electroencefalograma isoeléctrico de
varias horas de duración63.
Hasta hace muy poco tiempo, la respuesta legal
positiva la encontrábamos, para todos los efectos jurídi-
cos en nuestro país, en la Ley 30/1979 de 27 de octubre
sobre Extracción y Trasplantes de Órganos (Boletín Ofi-
cial del Estado [BOE] de 6 de noviembre de 1979) y en
el Real Decreto [RD] 426/1980 de 22 de febrero (BOE
de 13 de marzo de 1980) que la desarrolla. Nuestra le-
gislación pasa, en este sentido, por ser de las más pro-
gresistas de Europa64.
El Art. 10 del Real Decreto dice: “Los órganos para
cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos
sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona falleci-
da, previa comprobación de la muerte cerebral basada
en la constatación y concurrencia durante treinta minu-
tos, al menos, y la persistencia seis horas después del
comienzo del coma de los siguientes signos:
1. Ausencia de respuesta cerebral, con pérdida ab-
soluta de conciencia.
2. Ausencia de respiración espontánea.
3. Ausencia de reflejos cefálicos, con hipotonía
muscular y midriasis.
4. Electroencefalograma “plano”, demostrativo de
inactividad bioeléctrica cerebral.
1. LA MUERTE
Los citados signos no serán suficientes ante situa-
ciones de hipotermia inducida artificialmente o de ad-
ministración de drogas depresoras del sistema nervioso
central”.
El criterio de muerte por pérdida de funciones ce-
rebrales superiores de forma irreversible se basa en que,
al perder la persona de forma irreversible las característi-
cas que la definen como tal, pierde con ellas la identidad
personal. El cuerpo puede seguir viviendo, pero la per-
sona ha perdido aquello que le es esencial: su identidad.
Recientemente65 se ha dado un paso más y ahora
en nuestro país se impone el concepto de muerte encefá-
lica. Los tres hallazgos fundamentales de la exploración
neurológica como criterios de muerte encefálica son:
1. Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas
motoras o vegetativas al estímulo algésico pro-
ducido en el territorio de los nervios craneales;
no deben existir posturas de descerebración ni
de decorticación.
2. Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos
fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibu-
lares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta car-
diaca a la infusión intravenosa de 0.04 MG./Kg.
de sulfato de atropina (test de atropina).
3. Apnea, demostrada mediante el “test de apnea”,
comprobando que no existen movimientos res-
piratorios torácicos ni abdominales durante el
tiempo de desconexión del respirador suficiente 17
para que la PCO2 en sangre arterial sea superior
a 60mm de Hg.
Por lo que respecta al período de observación,
ahora solamente se recomienda un espacio de seis horas
(en los casos de lesión destructiva conocida) o de vein-
ticuatro horas (en los casos de encefalopatía anóxica).
En el caso de intoxicación por fármacos el período de
observación deberá prolongarse a criterio médico, de
acuerdo a la vida media de los fármacos. Estos períodos
podrán acortarse a criterio médico, de acuerdo con las
pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realiza-
das, que figuran en la (Tabla I).
Tabla I. PRUEBAS INSTRUMENTALES DIAGNÓSTICAS
DE MUERTE ENCEFÁLICA
Pruebas que evalúan la función neuronal
Electroencefalografía
Potenciales evocados
Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral
Arteriografía cerebral de los 4 vasos
Angiografía cerebral por sustracción digital
(arterial o venosa)
Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos
capaces de atravesar la barrera
hematoencefálica
Sonografía doppler transcraneal
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
En este Real Decreto se contempla también el diag-
nóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria.
Esto, sin embargo, no sucede en todas las cultu-
ras66. En realidad, algunas culturas, como la japonesa,
no aceptan el criterio de muerte cerebral, porque creen
que el alma no abandona el cuerpo hasta después de de-
jar de respirar, aunque la respiración fuera artificial y
aunque ya estuviera en muerte cerebral. Para un japonés
la muerte es posterior a la muerte cerebral si se mantie-
ne al paciente respirando con un respirador. Una soció-
loga canadiense, que ha estudiado cómo varían los crite-
rios de muerte en distintas culturas, sostiene que el pro-
blema en la sociedad japonesa es de desconfianza ante el
médico, que es muy paternalista, lo que origina que el
paciente y su familia tiendan a creer que el médico no
cuenta la verdad cuando dice que el paciente está muer-
to y, por ende, prefieren esperar un tiempo para cercio-
rarse de la muerte. Efectivamente, la Ley de trasplantes
de órganos humanos ha cumplido un año en Japón, sin
que se haya producido ni un sólo trasplante en ese pla-
zo. El primer y único trasplante en el país tuvo lugar en
1968, y hasta treinta años más tarde no se ha aprobado
la ley que los permite. Sin embargo, el Parlamento no
quiso pronunciarse acerca del momento exacto de la
muerte. La ley prohíbe, además, la extracción de órga-
nos sin que exista consentimiento previo, por lo cual se
ha creado la “tarjeta del donante”, de las que se han dis-
tribuido 20 millones de ejemplares. En el primer año
murieron 32 personas con “tarjeta”, pero en ningún caso
18 fue posible el trasplante67. La razón principal apunta ha-
cia un problema de idiosincrasia y de creencias. Los ja-
poneses son reacios a la donación, de manera que, aun-
que muchos de ellos opinan que es necesario desarrollar
los trasplantes, pocos estarían dispuestos a donar sus ór-
ganos. Para ellos el cuerpo y el alma son inseparables y,
según el concepto confucionista, el cuerpo es un don
que se recibe de los padres y que no puede ser regalado
ni dañado. No obstante, estas ideas no parecen estar tan
afianzadas en otros países cultural y geográficamente tan
próximos, como por ejemplo Corea del Sur, en donde
desde 1992 se han realizado 80 trasplantes de corazón.
Los judíos tampoco aceptan el criterio de muerte
cerebral y, para atacarlo, sostienen que no es un criterio
absolutamente seguro y que pueden darse casos en los
que el paciente sobreviva a la muerte cerebral. Por esta
razón, defienden que el criterio sea el de parada cardio-
rrespiratoria y que, incluso en este caso, por malo que
sea el pronóstico, hay que hacer todo lo posible para re-
animar al paciente.
Aunque el problema de la eutanasia se analiza en
un apartado posterior, podemos ir diciendo que apli-
cando estas conclusiones médico-legales, se puede afir-
mar que una vez presentados estos signos de muerte ce-
rebral en el paciente, cualquier acción eutanásica reali-
zada sobre el mismo carece de sentido y, obviamente,
no supone una interrupción de la vida de esa persona.
Sin embargo, y además de las dificultades filosófi-
cas para dar validez conceptual a la definición de muer-
te cerebral, en la práctica clínica se han presentado al-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
gunas situaciones difíciles desde el punto de vista ético.
Por ejemplo, el caso de una joven de Gijón (Asturias)
los primeros días del año 2000 que estaba embarazada
cuando se le diagnosticó muerte cerebral. Como el feto
dentro de su vientre continuaba vivo, se decidió mante-
ner vivo su cuerpo, durante algunas semanas más hasta
que el producto fetal maduró y nació por cesárea un ni-
ño de 1.290 gramos de peso, sano, tras 29 semanas de
gestación en total. Desde el punto de vista legal y médi-
co, el niño nació del cadáver de su madre, es decir, un
ser vivo nació de un ser muerto, hecho imposible de
entender en un plano biológico, donde lo vivo sólo
puede salir de lo vivo y jamás lo vivo proviene de lo
muerto. O ¿se debe entonces decir que la madre como
persona ya estaba muerta, pero su cuerpo estaba vivo y,
por ende, el niño es hijo del cuerpo de su madre, pero
no de la madre como persona?
La demostración de que mujeres con muerte cere-
bral pueden “llevar a buen término” su embarazo permi-
te concebir la terrible posibilidad de que sean utilizados
los cuerpos vivos de mujeres con diagnóstico de muerte
cerebral, como una especie de fábricas uterinas de fetos,
que hoy en día tienen un elevado costo en el mercado de
los órganos humanos; pues la implantación de células
fetales del cerebro y el páncreas en pacientes adultos
puede curar la enfermedad de Parkinson y la diabetes
mellitus (y al parecer otras veinte enfermedades más)68.
Realmente, desde tiempos remotos, el hombre se
ha negado a aceptar la muerte y el sexo como hechos de
la naturaleza. La necesidad de mantener las reglas del
orden social llevó a la comunidad a protegerse de estas
fuerzas incontrolables. Así, el éxtasis amoroso y la ago-
nía de la muerte fueron objeto de una normatividad que
trató de encauzarlos. Por lo tanto, se comprende que el
amor y la muerte constituyeran puntos débiles del siste-
ma social, en virtud de que en ambos fenómenos lo na-
tural es tan intenso que aparece o es sentido como tras-
gresión. Por eso, los rituales, las prohibiciones e incluso
la adoración de que la muerte fue objeto a lo largo de si-
glos daban al hombre cierta ilusión de dominio sobre
ella. Una de las ilusiones más difundidas tenía como nú-
cleo la negativa a creer que la vida humana terminaba en
el momento en que se producía la muerte biológica. Tan
antigua es esta creencia que hay evidencias de ella en
tumbas del período paleolítico. En cuanto a épocas his-
tóricas, los restos hallados en cementerios cretenses y ro-
manos indican que los muertos eran temidos y reveren-
ciados; posiblemente dentro del universo pagano se les
atribuían poderes mágicos y por ello peligrosos.
El cristianismo adoptó esas viejas ideas de sobrevi-
vencia del alma, llevándola hasta la eternidad. A la
muerte física, para tal doctrina, seguía un reposo, nece-
sario para aguardar la resurrección en otro mundo y su-
perior a éste. Los muertos eran enterrados cerca de las
tumbas de los santos para que estos cuidaran de su sue-
ño, el que podía ser perturbado si el muerto había sido
impío, o si sus sobrevivientes lo traicionaban, en cuyo
caso, no pudiendo descansar, volverían al mundo de los
vivos. Para controlar los peligros de su retorno, se insta-

Figura 10 (a y b).- Dos versiones de “La Muerte Victoriosa” (Anónimo).
laba a los muertos en el centro de la vida pública. Pero
a pesar de todos esos rituales, de ser considerada como
un fenómeno natural, la muerte estaba ligada a la des-
gracia y al mal. El cristianismo, por ejemplo, derivaba el
sufrimiento, el pecado y la muerte en este mundo del
pecado original, uno de los núcleos explicativos más
poderosos de la historia de nuestra civilización, quizá
porque relaciona la constante presencia del mal con la
naturaleza del hombre.
EL PROBLEMA DE LA MUERTE
EN LA SOCIEDAD ACTUAL
MUERTE Y PODER
La prueba de cada sistema político, educacional o religioso
es el hombre que forma.
Si el sistema lesiona a la inteligencia, es malo;.
Si lesiona el carácter es vicioso;
si lesiona la conciencia, es criminal.
Amiel 69
El caso es que hoy se oculta la muerte y se oculta
todo lo que nos recuerde a ella (enfermedad, vejez, de-
crepitud etc.). Nada que tenga que ver con la muerte es
aceptado en el mundo de los vivos.
Esto se ha traducido en un cambio radical en las
costumbres y ritos funerarios y del duelo, como tendre-
mos oportunidad de analizar posteriormente.
Se hace necesario hacer este pequeño análisis por-
que es imposible poderse explicar la situación actual de
los enfermos terminales sin analizar la situación social,
cultural, política y económica de nuestra sociedad y su
postura ante la muerte.
Los primeros interesados en negar y rechazar la
muerte, como algo individualizante y personal, son los
vectores del Poder. Intentemos analizar con Thomas de
qué modo en Occidente el grupo dominante y sus dele-
gados privilegiados operan sobre la muerte70. La muer-
te, para el Poder, es una realidad obscena, escandalosa y
1. LA MUERTE
peligrosa. Es obscena, porque para el Poder es obsceno
todo lo que escapa a su control; la muerte, ya sabemos,
es la gran desconocida. Se la puede aceptar solamente
haciéndola científica o utilizándola como amenaza o
sanción. Es escandalosa, porque es escandaloso para el
Poder todo lo que es único e insustituible en el plano de
las vivencias humanas; ninguna muerte se asemeja a
otra, porque la muerte está “fuera de toda categoría”.
Por otra parte, el Poder, que piensa solamente en térmi-
nos abstractos y generales, rechaza la muerte individua-
lizante, a menos que se trate de una muerte ejemplar,
como la pena de muerte o el sacrificio del héroe. Por úl-
timo es peligrosa, porque para el Poder es peligroso todo
lo que iguala. El pastor y el Rey están igualmente inde-
fensos frente a la muerte (figura 10).
Unos versos de Lope de Vega71 dan fe de ello:
Mirando estoy los sepulcros,
cuyos mármoles eternos
están diciendo sin lengua
que no lo fueron sus dueños.
¡Oh, bien haya quien los hizo,
porque solamente en ellos
de los poderosos grandes
se vengaron los pequeños!
He aquí cómo el Poder negando la muerte, intro-
duce nuevamente la desigualdad antes, durante y des-
pués del morir. Algo así debía estar pensando Marx
cuando decía que “existen cadáveres que pesan como 19
una pluma y cadáveres que pesan un quintal”.
Algunas veces, las diferencias llegan hasta la creación
de cementerios para ricos y cementerios para pobres. Bor-
ges72 escribió un poema titulado “Muertes de Buenos Aires”
donde describe un cementerio de pobres (un pobre ce-
menterio, La Chacarita) y lo compara con otro lujoso
(La Recoleta), donde reposan los nobles de la ciudad:
I
La Chacarita
Porque la entraña del cementerio de Sur
fue saciada por la fiebre amarilla hasta decir basta;
porque los conventillos hondos del Sur
mandaron muerte sobre la cara de Buenos Aires
y porque Buenos Aires no pudo mirar esa muerte,
a paladas te abrieron
en la punta perdida del Oeste,
detrás de las tormentas de tierra
y del barrial pesado y primitivo que hizo a los
cuarteadores.
Allí no había más que el mundo
y las costumbres de las estrellas sobre unas chacras,
y el tren salía de un galpón en Bermejo
con los olvidos de la muerte:
muertos de barba derrumbada y ojos en vela,
muertas de carne desalmada y sin magia.
[...]
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
II
La Recoleta
Aquí es pundonorosa la muerte,
aquí es la recatada muerte porteña,
la consanguínea de la duradera luz venturosa
del atrio del Socorro
y de la ceniza minuciosa de los braseros
y del fino dulce de leche de los cumpleaños
y de las hondas dinastías de patios.
[...]
Tu frente es el pórtico valeroso
y la generosidad de ciego del árbol
y la dicción de pájaros que aluden, sin saberla, a la
muerte
y el redoble, endiosador de pechos, de los tambores
en los entierros militares
[...]
De esta manera, el Poder puede reaccionar (y reac-
ciona) de dos maneras: o la incorpora a los circuitos so-
cioeconómicos (como analizaremos posteriormente), o
bien la niega eliminándola o haciéndola banal. Una for-
ma de banalizar la muerte es la exposición continua de
los ciudadanos a la muerte anónima, colectiva y agresi-
va y el Poder lo promociona continuamente a través de
los medios de comunicación: películas, etc.
Las proporciones, el absurdo y el anonimato de la
20 muerte violenta en nuestro tiempo ha hecho que los vi-
vos se distancien de los muertos.
La exposición actual a la violencia visual es real-
mente extrema. Según un estudio llevado a cabo por la
Asociación Americana de Psicología, en 1993 los niños
estadounidenses vieron la televisión un promedio de
tres horas y media al día. Antes de cumplir los catorce
años de edad estos niños han presenciado unos 8.000
asesinatos y 100.000 actos violentos en la pequeña pan-
talla. Las cadenas principales retransmiten de media cin-
co actos de violencia por hora. Mientras que en España,
según un estudio de la Asociación de Telespectadores y
Radioyentes, de 1993, los menores ven a la semana 670
homicidios, 420 tiroteos, 8 suicidios y 30 torturas73. En
general, los programas para niños de los sábados por la
mañana encabezan la procesión de mutilaciones, apuña-
lamientos y matanzas. Especialmente problemática es la
situación de los niños que vuelven del colegio a una ca-
sa sin padres y se pasan cuatro o cinco horas cada tarde,
sin supervisión, delante de la cangura electrónica. Estos
datos, dichos en la propia televisión, se hicieron públi-
cos hace unos meses cuando dos niños ingleses de 7 u 8
años secuestraron, torturaron y mataron a otro niño de 2
años. No nos debería extrañar que en nuestro país, y se-
gún el Ministerio del Interior, en 1997 fueron detenidos
por homicidio 19 menores de 15 años; 198 niños fueron
detenidos por delitos relacionados con la libertad se-
xual; 1.125 por robos con violencia e intimidación. En-
tre todos los cuerpos de seguridad detuvieron a 19.037
menores de 15 años a lo largo del año74.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
Según las últimas estadísticas, durante el período
educativo, los niños y adolescentes americanos pasan
en total más tiempo viendo televisión que en el colegio.
Son así testigos de unos 180.000 actos de extrema vio-
lencia antes de graduarse en la escuela superior75. No
cabe duda que esta exposición constante de los ciuda-
danos ante la muerte anónima, colectiva, lejana, es una
manera deliberada y bien estudiada para banalizar, y
por consiguiente, negar la muerte. Podemos comparar
esta exhibición constante de muerte y violencia en la
pequeña pantalla con lo que ha sucedido n las televisio-
nes americanas tras los atentados terroristas del 11 de
septiembre de 2001. Sabemos que ha habido entre tres
y cuatro mil muertos pero no hemos visto ninguno. Las
cifras bailan constantemente, aunque los últimos datos
oficiales hablan de 602 muertos recuperados (189 del
Pentágono, 369 de las Torres Gemelas y 44 del avión
que cayó en Pennsylvania). Las autoridades se encarga-
ron de que en las primeras horas tras los atentados los
medios de comunicación se mantuvieran lejos. Cáma-
ras y fotógrafos no pudieron acceder a la zona devasta-
da hasta 24 horas después, cuando ya se habían retira-
do apresuradamente varios restos y cadáveres y trasla-
dados mediante “ferris” a un tanatorio improvisado en
una zona militar de Nueva Jersey. Lo único que se ha
permitido ver han sido féretros cubiertos por la bande-
ra estadounidense; la muerte bajo un símbolo patrióti-
co76. Nadie que no pertenezca a los servicios de rescate
ha visto un muerto. Esta especie de “censura” ha sido
explicada en el diario “El País” por Román Gubern, ca-
tedrático de Comunicación Audiovisual77: “Una cosa
son las muertes auténticas y otra las muertes de ficción.
El público reconoce la diferencia y otorga un tratamien-
to psicológico distinto a ambas. No se conmueve del
mismo modo ante ‘La matanza de Texas’ que ante un
documental sobre las atrocidades nazis. Es sabido, a es-
te respecto, que la presencia reiterada de la muerte en
las telepantallas durante la guerra del Vietnam –la tele-
visión en color permitió discriminar por fin la sangre
del barro–, provocó el desasosiego colectivo que obligó
a la retirada de las tropas estadounidenses. Por eso la
guerra del Golfo, la primera guerra televisada en directo
de la historia, fue aseptizada por la censura militar y, en
contraste con su hiperinflación mediática, se extirpó de
su puesta en escena el dramatismo y la muerte”.
Por otra parte, hace unos años pudimos ver como
se denunció públicamente el hecho de que el Gobierno
de nuestro país en aquel momento “sugiriese” a las ca-
denas de televisión que incrementasen el número de
películas de terror para intentar “camuflar” ante los ciu-
dadanos los malos resultados de su política (GAL, co-
rrupción, aumento del desempleo …). El fenómeno de
las comunicaciones modernas –televisión. radio, cine,
prensa–, que manipulan y defiende el triunfo de los
fuertes. Presenta como natural, como legítimo, como
incuestionable, el sistema de poder imperante, y decide
qué es lo que debe existir en nuestro mundo de todos
los días. La televisión –sobre todo– cultiva la compla-
cencia y es la droga de la pasividad y del aislamiento.

La comunicación actual de los grandes medios se
ha reducido a ideologización, a promoción de intereses
minoritarios, a propaganda y adoctrinamiento, a publi-
cidad, a propiedad y arbitraje de valores sociales y per-
sonales. Allí sólo hablan los dueños de la comunicación
que tienen más poder, en muchas ocasiones, que los
propios políticos. Sólo hay que contemplar la actual ba-
talla por las plataformas de televisión digital. El verda-
dero Poder está en la sombra. Según P. Kennon (duran-
te 25 años el dirigente de la CIA de más alto rango), en
el mundo actual deciden dos grupos a los que nadie ha
elegido. Los especializados burócratas de alto nivel, y
otro grupo, el más importante, el compuesto por los
distintos representantes del capital multinacional, quie-
nes llevan ya tiempo tomando decisiones de alcance
global, que están por encima de los gobiernos naciona-
les y que, al mismo tiempo, afectan a estos gobiernos78.
Y por lo que respecta a la incorporación de la
muerte a los circuitos socio económicos, se expondrán
unas líneas más adelante algunos datos reveladores.
Sistemas similares de negación se han seguido en
sociedades totalitarias79. Por ejemplo, Adolf Hitler, en
su Mein Kampf decía: “El individuo aislado, está asaltado
por un complejo de inutilidad, quizás por el temor a la
muerte. Pero al integrarse en el grupo, en un partido, perci-
be la sensación de una comunidad más grande, algo que
produce un efecto fortalecedor y alentador”. Todo proyecto
totalitario (en el sentido de querer reducirlo todo a po-
lítica), intenta esta operación. A la derecha se pone el
uniforme, palabra que expresa muy bien la idea de so-
focar nuestra individualidad, nuestro incómodo mundo
personal, haciendo que todo sea “uniforme”, empezan-
do por el vestido.
A la izquierda, el totalitarismo usa él también los
uniformes (por ejemplo, en la China maoísta), pero los
emplea sobre todo en una campaña feroz y metódica
contra lo que llaman “individualismo”. Ho Chi Minh, el
líder del Vietnam comunista, decía: “La sociedad socialis-
ta sólo se puede edificar sofocando implacablemente todo
cuanto en el individuo es personal”.
En el mismo sentido se pueden inscribir las pala-
bras de Stalin cuando le comentaba a Churchill80: “Un
muerto es una gran tragedia, pero millones de muertos son
una simple estadística”. Habría que recordarles a uno y
otro lo que escribía Salvador Espriu81:
A veces es necesario y forzoso
que un hombre muera por un pueblo
pero jamás ha de morir todo un pueblo
por un solo hombre.
[...]
De las diez mil páginas que componen la obra de
Karl Marx, solamente tres líneas dedica al hecho de mo-
rir. Se trata de un inciso en los Manuscritos económico-
filosóficos de 1844, donde alude distraídamente a que
“la muerte aparece como una dura victoria de la especie so-
bre el individuo”. Pero aun así, es una sombra tan moles-
ta, que el propio Marx trató en seguida de poner en fu-
1. LA MUERTE
ga negándole incluso la existencia, cuando dice: “El in-
dividuo determinado no es, sin embargo, más que un ser ge-
néricamente determinado y, como tal, inmortal”.
Algo similar expresaba Fidel Castro82 en su discur-
so del día 26 de Julio de 1959 en la Plaza de la Revolu-
ción de la Habana: “… donde cada ciudadano ha dejado
de ser uno para convertirse en todo por la Patria, en que los
hombres han dejado de existir como individuos para existir
como Nación y como pueblo …”
En estas sociedades totalitarias, eran segregados
fulminantemente todos aquellos que no exhibiesen la
misma opinión. Así, por ejemplo, el filósofo Ernst
Bloch83 fue expulsado de la Alemania comunista acusa-
do de “corrupción de la juventud” por escribir cosas co-
mo ésta: “La muerte es la antiutopía radical. La muerte es
el aviso tremendamente realista para quien cree poderlo ex-
plicar todo con fórmulas digmáticas, para quien cree en ‘lec-
turas científicas de la historia’ capaces de resolver todos los
problemas, para quien cree responder a todas las inquietu-
des que surgen del corazón del hombre con reformas econó-
micas y sociales. La muerte es la contradicción insuperable
para esos poderosos que juegan a eliminar toda realidad
desagradable manipulando las únicas palancas a su disposi-
ción: las políticas, las económicas y las policiales”.
Todos estos líderes políticos aman la humanidad
teórica que puede adaptarse a sus esquemas, pero abo-
rrecen al hombre concreto, que les pone en crisis por el
mero hecho de vivir y morir.
21
PODER HUMANO Y PODER DIVINO
“En cuanto dejo de ser moral, pierdo todo poder”.
Goethe 84
Dice N. Elias85 que la ocultación y represión de la
muerte, es decir, de lo irrepetible y finito de cada exis-
tencia humana, en la conciencia de los hombres, es al-
go ya muy antiguo. Pero la forma de esta ocultación se
ha ido transformando de una manera específica con el
curso del tiempo. En épocas anteriores predominaban
las fantasías colectivas como medio para sobreponerse
al conocimiento humano del hecho de la muerte. Sin
duda estas fantasías siguen desempeñando hoy un im-
portante papel. De este modo se reduce el miedo ante
la propia finitud con ayuda de ilusiones colectivas en
torno a una supuesta supervivencia eterna en otro lu-
gar. Dado que la explotación de los miedos y temores
humanos ha sido una de las principales fuentes de po-
der de unos hombres sobre otros hombres, estas fanta-
sías han constituido una base para el desarrollo y el
mantenimiento de gran profusión de sistemas de do-
minación. Hay en día y en el curso de una tendencia de
gran alcance hacia la individualización, es más fre-
cuente que, de la cáscara de las fantasías colectivas so-
bre la inmortalidad, surjan preponderantemente fanta-
sías de carácter meramente personal y comparativa-
mente privado.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
La muerte —aunque percibida entre todos los fe-
nómenos, acontecimientos y funciones, naturales y
biológicas, como la más naturalmente inevitable, y la
cultura que engendra (la cultura funeraria) como la
más naturalmente indiscutida— la muerte, como cual-
quier campo de la praxis humana, está profundamente
trabajada por las ideologías y las luchas de clases86. Los
análisis formulados por Voltaire proporcionan ejem-
plos sorprendentes de ello. Voltaire, el primero de los
pensadores racionalistas, comprende que la conciencia
de la finitud, la imagen social de la propia muerte in-
evitable constituyen el sistema de referencia íntimo, la
raíz inconfesa de todo acto, de todo pensamiento, de
todo proyecto de los vivos. Luego, mejor que cualquie-
ra de sus contemporáneos, Voltaire aprehende el carác-
ter estratificado de esas imágenes, la intencionalidad
social profunda que reside en la tanatopraxis de toda
sociedad. La cólera contra la ideología dominante de la
muerte, es decir, contra la función de dominación que
los miembros de la clase reinante asignan a sus propios
muertos, produce en Voltaire87 análisis de una lucidez
y de un vigor incomparables.
La ruptura de Voltaire con la experiencia tanática
de su clase es clara, brutal. Toda la primera parte del
elogio fúnebre de Luis XV, del 25 de mayo de 1774, es
un violento ataque contra la manipulación tanática de
la clase en el poder: “De ningún modo vengo, en medio de
una pompa lúgubre y fastuosa, a mezclar la vanidad de un
discurso estudiado con todas las vanidades establecidas pa-
22 ra crear ilusión a los vivos, bajo el falaz pretexto de la glo-
ria de los muertos...” Contra esos muertos dominantes,
Voltaire invoca con ironía el hecho empírico único e
indiscutible: la muerte es el fin brutal, inmediato e irre-
vocable de la vida. Todo el mundo muere, toda vida
termina y si las modalidades del final son diferentes se-
gún las clases a que pertenecen los que mueren, ¡los
cadáveres atestiguan una igualdad de situaciones rego-
cijante! Valga como ejemplo el poema de Carlos Bouso-
ño88 “El tejedor”:
En el portal de mi casa, quieto, veo sin gozo
pasar el cadáver de mi enemigo,
y también el de mi amigo, juntos, inseparables, una
[misma cosa los dos,
la misma que fueron siempre, y sólo los féretros una
[distinta realidad.
[...]
La muerte es un hecho tachado de ambigüedad:
natural, trasclasista, como el nacimiento, la sexualidad,
el hambre, la sed o la risa; social, como cualquier episo-
dio de la praxis humana; pero también cultural, perci-
bido, vivido bajo una apariencia que debe servir para
explicarlo y para justificarlo. Aquí ponemos el dedo so-
bre el mecanismo cultural. Este suceso llega a todos los
hombres, de todas las clases y de todas las naciones, pe-
ro les llega en situaciones sociales específicas, está de-
terminado para cada hombre según su dependencia de
clase, de familia, de nación, de cultura y de religión.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
Cada hombre piensa su muerte y la de los suyos, cada
hombre muere su muerte, y esa muerte, irreductible a
ninguna otra, está ampliamente predeterminada. Se di-
ce que al ser la muerte algo natural, todos los hombres
son iguales ante ella. Al decir eso, el discurso atribuye a
la muerte significaciones universales, trascendentes con
relación a las prácticas reales de la muerte, que sirven
para justificar la muerte como natural, por lo tanto para
ocultar la ausencia de igualdad frente a la muerte, para
disfrazar la desigualdad de las oportunidades de vida de
los hombres, para hacerlas aceptar como naturales (la
fatalidad), es decir, a fin de cuentas, para hacer aparecer
como natural e inevitable un sistema de vida fundado
en la desigualdad89.
Baudrillard90 describe ideas muy similares cuando
analiza el asunto de la inmortalidad. “En su origen —
dice—, emblema distintivo del poder, la inmortalidad
del alma juega a lo largo del cristianismo como mito
igualitario, como democracia del más allá frente a la
desigualdad mundana ante la muerte.
No es más que un mito. Incluso en la versión cris-
tiana más universalista la inmortalidad sólo pertenece
en derecho a todo ser humano. En realidad, es concedi-
da a cuentagotas, sigue siendo el patrimonio de una
cultura y, en el interior de esa cultura, de una determi-
nada casta social y política. ¿Los misioneros han creído
alguna vez en el alma inmortal de los indígenas? ¿La
mujer posee un alma verdaderamente en la cristiandad
‘clásica’? ¿Y los locos, los niños, los criminales? De he-
cho siempre llegamos a lo mismo: sólo los poderosos y
los ricos tienen alma. La desigualdad ante la muerte,
social, política, económica (esperanza de vida, presti-
gio de los funerales, gloria y supervivencia en la me-
moria de los hombres) no es más que una recaída en
esta discriminación fundamental: los unos, los únicos
verdaderos ‘seres humanos’ tienen derecho a la inmor-
talidad, los otros no tienen derecho sino a la muerte.
Nada ha cambiado en el fondo desde el Egipto de las
Grandes Dinastías”.
Una vez la poesía viene a darnos un respiro. En es-
ta ocasión es un poema de Ángela Figuera Aymerich91
de “La justicia de los ángeles”:
Era un señor tan importante
que se murió con cuatro médicos
(no le sirvió la aureomicina),
dos enfermeras diplomadas
y al terminar cura y notario.
Tan condecoradísimo,
que no cupieron en su pecho
todas sus cruces y medallas.
Ver el entierro daba gloria,
iban ministros, generales,
y hasta un obispo consagrado.
Se detuvieron los tranvías
(bien es verdad que los viajeros
se consolaron del retraso
viendo pasar tantas coronas).

El mismo día fue enterrada
una mujer llamada Petra.
Se la comieron nueve hijos
todos espurios, pues la pobre
nunca pasó por la parroquia.
Vivió veinte años en pecado,
en hambre, en sed, en alpargatas.
Pero una tarde en primavera
cerró los ojos dulcemente
y presentó la dimisión
alegando tuberculosis.
Era una muerta tan barata
que sólo el viento y los cipreses
le murmuraron un responso.
Pero en aquella misma noche
tuvo lugar tan gran portento,
que cosa igual no recordaban
ni los difuntos más antiguos.
Un coro de ángeles menudos
de alas traviesas se posaron
sobre la tumba del ilustre.
Hubo un revuelo alborotado,
una aromada trayectoria
de rosas, nardos y claveles,
y el sucio barro que pesaba
sobre los huesos de la Petra
amaneció lleno de flores.
El surgimiento de la supervivencia —continúa Bau-
drillard— puede, por lo tanto, analizarse como la opera-
ción fundamental del nacimiento del poder. No sola-
mente porque este dispositivo va a permitir la exigencia
del sacrificio de esta vida y el chantaje de la recompensa
en la otra —toda la estrategia de las castas de sacerdo-
tes— sino más profundamente, por la instauración de
un veto de la muerte, y simultáneamente de la instancia
que vela por esta prohibición de la muerte: el poder.
Romper la unión de los muertos y de los vivos, romper
el intercambio de la vida y la muerte, desintrincar la vi-
da de la muerte e imponer a la muerte y a los muertos la
prohibición, éste es el primer punto de emergencia del
control social. El poder sólo es posible si la muerte no es
libre, si los muertos quedan bajo vigilancia, en espera
del confinamiento futuro de la vida entera. Esta es la Ley
fundamental y el poder es el guardián de las puertas de
esa Ley. La represión fundamental no es la de los impul-
sos inconscientes, de una energía cualquiera, de una lí-
bido, y no es antropológica; es la represión de la muerte,
y es social, en el sentido de que es ella la que ejecuta el
viraje hacia la socialización represiva de la vida.
Dice Mejía Rivera92 que en la Edad Media, el poder
de la Iglesia católica hace que el dogma de la vida ultra-
terrena sea reconocido sin ninguna duda. Por ello la
muerte deja de ser incierta y no genera miedo. Se teme
al riesgo de ser condenado al infierno, pero para ello se
desarrolla la empresa eclesiástica de la venta de indul-
gencias y, a partir del siglo XII, se crea el purgatorio co-
mo un estado pero también como un espacio interme-
1. LA MUERTE
dio que permite que los pecadores, luego de una peni-
tencia transitoria, puedan alcanzar la vida eterna en el
cielo. La mentalidad medieval convive con la muerte a
causa de las guerras y las pestes, pero cree que desde
que el moribundo tenga tiempo para realizar su rito de
purificación y perdón de los pecados, estará tranquilo;
él mismo se apersona de su muerte y dirige su agonía.
Se entiende entonces que sólo la muerte repentina, que
no da tiempo para el arrepentimiento, produzca angus-
tia y horror, pues el que muere de forma súbita puede
ser condenado al infierno.
Históricamente, sabemos que el poder sacerdotal se
funda en el monopolio de la muerte y en el control ex-
clusivo de las relaciones con los muertos. Los muertos
son el primer dominio reservado y restituido al intercam-
bio con una mediación obligada: la de los sacerdotes. El
poder se establece sobre esta barrera de la muerte. Dice
Morin93 que los funerales al mismo tiempo que constitu-
yen un conjunto de prácticas que a la vez consagran y de-
terminan el cambio de estado del muerto, institucionali-
zan un complejo de emociones: reflejan las perturbacio-
nes profundas que una muerte provoca en el círculo de
los vivos. Pompa mortis magis terret quam mors ipsa, decía
no obstante Bacon. Las pompas de la muerte aterrorizan
más que la muerte misma. Pero esta pompa está directa-
mente provocada por el terror. No son los brujos o los sa-
cerdotes quienes hacen terrible a la muerte. Precisamente
de lo que se valen los sacerdotes es del temor a la muerte.
Desde este punto de vista compartimos la opinión
de Ángel Rodríguez quien considera la muerte como un 23
negocio eclesiástico rentable y un instrumento de do-
minación al jerarquizar un orden en el más allá que en-
cuentra sus paralelismos en el reparto de poderes terre-
nales94. Era frecuente, en efecto, vender las posesiones
(ropas, armas, útiles de trabajo animales, tierras, casas,
etc.) a la hora de hacer el testamento. En muchas oca-
siones el destino del dinero era la Iglesia que ofrecía a
cambio un determinado número de misas (a veces mi-
les) por el eterno descanso del alma del fallecido. En el
siglo XVII, por ejemplo, un 36.6% de las personas en-
cargaban menos de cien misas; un 32% entre cien y
doscientas; un 19% entre doscientas cincuenta y qui-
nientas misas y un 12.9% más de mil misas (general-
mente personas pertenecientes a la alta nobleza, alto
clero catedralicio, mercaderes, escribanos y algún alto
rango militar)95.
P. Ariès96 dice que mil era el número usual de mi-
sas en algunas época: “que el día de mis exequias y al
día siguiente (estamos en 1394, en 1780 se encontrará
la misma preocupación por la acumulación) se haga de-
cir y celebrar mil misas por capellanes pobres y que se
les requiera por las iglesias de París (¡500 misas diarias!)
y que a cada capellán le sean pagados por su misa II
sueldos”. En ciertos casos raros se llega a las 10.000 mi-
sas, por ejemplo, en el caso de Simon Colbert, conseje-
ro del Parlamento de París en 1650.
Esta costumbre, consecuencia del pánico infundi-
do a la condenación eterna, al más allá, puede explicar
el tremendo patrimonio de muchas parroquias y obis-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
pados. De esta manera el ciudadano se desprendía de
los bienes temporales para invertir en los eternos.
No pensemos ni por asomo que estas cosas perte-
necen al pasado. Estos días, agosto de 2001, los ciuda-
danos españoles hemos quedado atónitos al enterarnos
de que el arzobispado de una diócesis española tenía in-
vertidos en Gescartera (empresa dedicada a la especula-
ción del capital) la friolera de mil millones de pesetas
(6.024.096 euros, 5.263.157 dólares). Quienes durante
siglos condenaron la usura, la practican hoy a cara des-
cubierta, mientras muchos cristianos de base de dicha
diócesis no tienen dinero para cubrir sus necesidades
más básicas (sencillamente, comer).
El terror al infierno siempre fue un mecanismo de
sometimiento y dominación. Dice Boff que solamente
una representación masculina y autoritaria de Dios Pa-
dre necesita del infierno definitivo. Pues con eso se afir-
ma el Poder del padre. Sólo religiones e iglesias domi-
nadas por la mentalidad patriarcal mantienen su infier-
no. Es el gran instrumento de su dominación. Crea fra-
ternidades de terror. Pero a costa de sacrificar la imagen
del Dios misericordioso de Jesucristo, de la idea de la
infinita compasión de Buda y de la contribución de to-
das las mujeres de la historia, portadoras de la miseri-
cordia. Estas religiones o iglesias cristianas son víctimas
del paradigma patriarcal. Necesitan del infierno. Y lo
continuarán anunciando siniestramente en cuanto per-
manezca vigente el paradigma patriarcal y señorial97.
Como ejemplo de todo esto, podemos leer en un
24 escrito98 del siglo XVIII:
“(…) Porque suele suceder que los pobres no
se atreven a llamar a nadie por no ser molestos, y
porque saben (¡oh lamentable desdicha!) que sue-
len ir de muy mala gana a sus casas, estando las
casas de los poderosos llenas de eclesiásticos, que
en porfía pretenden cada uno asistir más y ser el
primero”.
Dice Ziegler99 que los privilegios dan, a los que los
disfrutan, el gusto concreto y violento por la desigual-
dad. Así dice el poema “La cercanía de la nada” de Mario
Benedetti100:
Cuando se acercan a la nada
y más aún cuando se enfrentan
al pavoroso linde de tinieblas
los poderosos no consiguen
pasar de contrabando su poder
ni la mochila azul de sus lingotes
ni el chaleco antimuerte
ni el triste semillero de sus fobias
pero cuando los pobres de la tierra
se acercan a la nada
los aduaneros nada les confiscan
salvo el hambre
o la sed
o el cuerpo en ruinas
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
los pobres de la tierra
pasan como si nada
pero tampoco se hagan ilusiones
ya que la nada es nada más que eso
y esa belleza sobrecogedora
que aterra a poderosos e indigentes
a todos los ignora por igual.
El cristianismo institucionalizado, traidor a sus
principios fundadores, ocultaba, entonces, con una sutil
estratificación de la inmortalidad de los difuntos, la evi-
dencia de la igualdad presocial de los hombres ante la
muerte. Estar enterrado cerca de las reliquias de los san-
tos, tener su cadáver colocado bajo las losas de la nave o,
en rigor, ser sepultado en el patio interior del monaste-
rio –cosas todas que el dinero podía obtener–, garantiza-
ba al difunto una intercesión privilegiada de los santos y
lo conducía a la inmortalidad sin rodeos. La función
principal del testamento era fijar el lugar de la tumba.
También reglamentaba el precio y las múltiples transac-
ciones que constituían la contrapartida de un lugar de
entierro favorable. Los clérigos, obispos, monjes, etc., se
embolsaban así, con cada muerto privilegiado, sumas
considerables. No es sino más tarde, esencialmente en el
siglo XIX, cuando cambia la función del testamento. Su
principal función ya no es fijar el lugar de la sepultura y
las transacciones concernientes, sino arreglar la distribu-
ción de los bienes disponibles entre los supervivientes.
EL TESTAMENTO
“Hay gente que se preocupa más por el dinero
que los pobres: son los ricos”.
O. Wilde
El testamento, expresión de la voluntad autónoma
del hombre, estuvo ligado durante la Edad Media y la
Moderna a una fuerte creencia en una vida futura ultra-
terrena, a una obsesión por la salvación, a un temor ha-
cia el infierno, a un deseo de preparar el alma para un
juicio final y alcanzar el cielo, lo cual repercutía en un
elevado contenido religioso acorde con una sociedad
impregnada de providencialismo (figura 11).
En ciertos grupos sociales los problemas de la he-
rencia ya habían sido resueltos en vida con la creación de
vínculos y contratos matrimoniales, lo que daba pauta
para una mayor atención a las cosas del espíritu. El hom-
bre se preparaba así a dar a cada uno lo suyo: el cuerpo a
la tierra, los bienes a los herederos, las deudas a los acre-
edores, la limosna a los necesitados y el alma a Dios. Al-
gunas veces, el otorgante se limita a dejar una cantidad
de dinero a un religioso con la finalidad de que la distri-
buya para descargo de su conciencia; otras, las cláusulas
aludían a promesas incumplidas, deudas impagadas, po-
sesiones en los lugares de procedencia del testante, true-
ques de propiedades sin escrituras, objetos hallados y no
devueltos, pleitos mantenidos o daños causados.
 1. LA MUERTE

La mayoría de las personas hacían el testamento al

final de su vida. Por ejemplo, en un estudio hecho en
los hospitales sevillanos, se vio que el 22% moría al día
de testar, un tercio a los dos días y casi la mitad a los
tres días104. Se podría decir que tenía, en términos de
hoy, un valor pronóstico.
Una mayor confianza e intimidad familiar convirtie-
ron paulatinamente al testamento en un documento cada
vez más reducido a la índole civil y jurídica vaciándolo
de contenido religioso, tal y como hoy lo conocemos.

Figura 11.- Las postrimerías. Antonio Arias (?-1684). UNA VEZ MÁS, LA UNIVERSALIDAD
DE LA MUERTE
En algunos casos mencionaban el cumplimiento
de los testamentos de sus antepasados, con lo cual po- Es calavera el inglés, calavera el italiano.
drían partir de esta vida descansados. Este tipo de cláu- Lo mismo Maximiliano y el Pontífice Romano.
sulas sirvieron también de exculpación hacia barberos o Y todos los cardenales, reyes, duques, consejales,
cirujanos que intervinieron al paciente y cuya cura deri- y el Jefe de la Nación, en la tumba son iguales,
vó en serias complicaciones al enfermo; hacia los mari- calaveras del montón.
dos sobre los cuales se rumoreaba infringían malos tra-
tos a sus cónyuges desmintiendo los hechos; o hacia Posada
compañeros y amistades con los que se había tenido pe-
leas atribuyéndose el testante la causa de la discordia101. En un elocuente poema (“Embarazoso panegírico de
Realizar el testamento era una de las condiciones la muerte”), Mario Benedetti expresa la misma idea de
más importantes para llegar a una “buena muerte” y de desigualdad en la vida y de igualdad en la muerte105:
su trascendencia nos puede dar idea el hecho de que al-
gunos episcopados ordenaban a los párrocos que no ad- La periodista me preguntó
ministrasen el Santísimo Sacramento si el enfermo pre- si yo creía en el más allá 25
viamente no había hecho testamento102. Y, curiosamente, y le dije que no
si no se habían recibido los sacramentos, se le podía ne- entonces me preguntó
gar la asistencia médica. La salud corporal y la del alma si eso no me angustiaba
parecían formar parte de un mismo concepto unívoco, y le dije que sí
difícil de disociar en una sociedad inmersa en múltiples pero también es cierto
sentimientos religiosos. Poder civil y eclesiástico aunaron que a veces la vida
sus voces para que en los casos extremos de enfermedad provoca más angustias
fueran atendidos de una manera prioritaria los intereses que la muerte
espirituales del paciente. Dentro de las funciones médi- porque las vejaciones
cas estaba integrada la amonestación para que aquél con- o simplemente los caprichos
fesase y recibiese la Eucaristía. La negativa del enfermo nos van colocando en compartimentos
podría suponer la privación de la asistencia sanitaria. Al- estancos
gunos sínodos (salmantino y zamorano, por ejemplo), nos separan los odios
daban un plazo de dos días para cumplir con estos debe- las discriminaciones
res pasado el cual no eran atendidos por el médico. En la las cuentas bancarias
legislación laica se observa incluso una asociación entre el color de la piel
la cura del cuerpo y la del alma, conminando a los médi- la afirmación o el rechazo
cos, bajo pena de multa, a que colaborasen con la nor- de dios
mativa establecida en el Derecho Canónico y penalizan- en cambio la muerte no hace distingos
do al individuo con la pérdida de hasta la mitad de sus nos mete a todos en el mismo saco
bienes en el caso de que al tiempo de su fallecimiento no ricos y pobres
confesara pudiéndolo haber hecho. El Papa Pío V puso súbditos y reyes
especial hincapié en este aspecto, otorgando un plazo de miserables y poderosos
tres días para la confesión del enfermo bajo la amenaza indios y caras pálidas
de negarle el auxilio de la ciencia médica. Se solicitó que ibéricos y sudacas
al alcanzar los médicos el grado de doctor jurasen cum- feligreses y agnósticos
plir con este requisito; no obstante consta que muchas reconozcamos que la muerte hace siempre
Universidades no incluían en sus juramentos ningún tipo una justa distribución de la nada
de fórmulas con esta obligatoriedad103. sin plusvalías ni ofertas ni demandas

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I


Figura 12.- La Plaga. Arnold Böcklin. 1898.
26
igualitaria y ecuánime
atiende a cada gusanito
según sus necesidades
neutra y equitativa
acoge con igual disposición y celo
a los cadáveres suntuosos de extrema derecha
que a los interfectos de extrema necesidad
la muerte es ecléctica pluralista social
distributiva insobornable
y lo seguirá siendo
a menos que a alguien
se le ocurra
privatizarla
Porque, efectivamente, la Muerte no repara en el
blanco ni en merecimientos, ni cuenta los años de los
elegidos. No busca a los que la aman ni a los que la te-
men. Sale, simplemente, al azar, y sabe que por donde
pasa dejará su rastro, como sabe que su único adversa-
rio es la vida, que retoña constantemente sobre las mis-
mas huellas que dejó al pasar. Luego sucumbe, toda vez
que la vida persiste, y triunfa puesto que todo lo creado
es mortal. Desde su cuna y desde su raíz, los seres y las
plantas caminan hacia ella. La senda puede ser de me-
ses, de años y de siglos, pero fatalmente, inexorable-
mente, la senda concluye al coincidir con ella, eterna-
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
mente invisible y eternamente insaciable, tal y como es-
cribía Bergamín106:
La muerte pasó a mi lado,
le pregunté dónde iba
y a quien buscaba. Me dijo
que ella nunca lo sabía.
Le dije que me esperara.
Me dijo que tenía prisa;
y que tuviese paciencia,
porque pronto volvería.
La Muerte usa de procedimientos varios y es volu-
ble, flexible e inconsciente como su sexo. Pero no se la
oye nunca. Arrolla unas veces y se recrea otras, alargan-
do vidas que se creían agotadas.
Fulmina como el rayo y consigue agonías que su-
man lustros, que suman tantos años como duró una vi-
da. La Muerte carece de debilidad y de fortaleza; carece
incluso de preferencias. Cuenta solamente con ese
aliento suyo que le permite andar, andar siempre sin
que la detengan el mar ni las cumbres, sin que surjan
obstáculos a su paso. El universo entero es suyo y se
basta con abrir los brazos para abarcar de una sola vez
toda la anchura y profundidad del mundo. Estas ideas
están reflejadas perfectamente en el poema “Miserere”
del chileno Domingo Gómez107:
La juventud, el amor, lo que se quiere,
ha de irse con nosotros: ¡Miserere!
La belleza del mundo y lo que fuere,
morirá en el futuro: ¡Miserere!
La misma tierra lentamente muere
con los astros lejanos: ¡Miserere!
Y hasta, quizás, la muerte que nos hiere
también tendrá su muerte: ¡Miserere!
La Muerte es el arquetipo de los sarcasmos y el
único ser al que no le impulsan ni el amor ni el odio.
Sólo la impele el deseo de andar, andar y engavillar, sin
que pueda precisar los móviles de su usura. Su regazo
delata una maternidad sin sentido de la selección y la
medida. Bajo el negro sayal cabe todo: lo que aun no es
tallo y el tronco que se inclina, la juventud y la madu-
rez, lo que es limpio y lo que hiede. La Muerte carece
también de olfato y de tacto. Sólo es el instinto lo que la
mueve (figura 12).
En rigor, la Muerte es otro elemento, como el agua,
como el viento y como el fuego, que avanzan a ciegas y
no saben si amasan parameras o si se llevan consigo las
más óptimas cosechas. Todo muere, como escribe Bor-
ges108 en su poema “Nubes (1)”:

No habrá una sola cosa que no sea
una nube. Lo son las catedrales
de vasta piedra y bíblicos cristales
que el tiempo allanará. Lo es la Odisea,
que cambia como el mar. Algo hay distinto
cada vez que la abrimos. El reflejo
y el día es un dudoso laberinto.
Somos los que se van. La numerosa
nube que se deshace en el poniente
es nuestra imagen. Incesantemente
la rosa se convierte en otra rosa.
Eres nube, eres mar, eres olvido.
Eres también aquello que has perdido.
A despecho de los siglos, la Muerte ignora las me-
lladuras y sigue con el filo tan limpio e inmaculado co-
mo si aun no hubiera segado una sola vida. Pero está
ahí, al lado siempre, rozando con su aliento todo lo
que vive. Lo mismo que el viento, avanza y retrocede,
se inclina, se agacha y se eleva, vuela y se arrastra. Sar-
cástica y juguetona, recurre a las piruetas más san-
grientas: se filtra en las selvas y rinde los árboles más
recios, dejando vivos troncos donde anidan la vejez,
los tumores y la anemia. O invade un hogar donde hay
un ser humano que, de tanto vivir, reclama minuto a
minuto a esa Amada que ha de llegar un día; el asma, el
brazo tullido, las pupilas ciegas o la boca vacía se fun-
den en un solo anhelo: morir. El viaje ha sido largo, y
la vida inútil e incómoda es un peso que abruma hasta
a los que rodean y aman esa vida. Pero ahí, junto a esa
momia viva, late un cuerpo con ánima de roble, o una
cuna donde, entre encajes y mantas, se inicia el primer
verso de la estrofa más sublime. La Muerte tampoco
tiene ojos, y avanza a tientas, el brazo tendido y los de-
dos tendidos como garfios. No valen para ella muros,
cerraduras, ni lágrimas. La presa está a su alcance, en el
mismo sitio dónde se detuvieron sus dedos que no sa-
ben de preferencias ni privilegios, ingrávidos y fugaces
como una sombra. Luego se escurre con una reliquia
envuelta entre los pliegues de su túnica. Tras ella, se
apaga la canción con melodías de nacimiento o se
quiebra el cuerpo que no creía en el rayo ni en el hura-
cán. Mientras, ahí en un rincón, o en el lecho prosi-
guen los gemidos y el temblor de una vida que ya sólo
abriga la ilusión de irse…
Esta hilera histórica de muertos, de generaciones y
generaciones de muertos, lo expresa Cabral del Hoyo109
en su poema “Oficio de Difuntos” (Disco rayado):
[...]
Dar la vida –la muerte– lo justifican sólo
una fe inquebrantable o un amor infinito.
Pobre del hombre, siempre desorientado y solo,
y hambriento de infinito.
Infinito es el número del Reino de los Muertos.
Somos antepasados de millones
de muertos, y son miles los millones
nuestros abuelos muertos.
1. LA MUERTE
Abuelos muertos en el mundo todo
de nuestros padres niños; nuestros hijos
viejos como los hijos de los hijos,
ceniza, como todo.
[...]
Disco rayado, Oficio de Difuntos,
voces y acentos mil veces oídos,
muerto ya desde ahora con tus muertos oídos
y mis labios difuntos.
En definitiva, la Muerte puede saberla todo el
mundo y sólo Dios puede explicarla.
◆◆ RESUMEN ◆ ◆
Introducción
Durante más de mil años, las personas morían de una
manera más o menos similar, sin grandes cambios. Era la
muerte familiar. El enfermo moría en su casa, haciendo del
hecho de morir, el acto cumbre de su existencia. De esta ma-
nera, era más fácil vivir la propia vida hasta el último momen-
to, con la mayor dignidad y sentido, rodeado de los seres que-
ridos.
La negación de la muerte, tan característica de nuestro
mundo actual, ha conducido a cambios profundos y que han
tenido una repercusión directa en la atención a los enfermos
incurables.
En solamente una generación se ha producido un cam- 27
bio espectacular en la forma de morir. Hoy en la mayoría de
los países predomina la muerte en el hospital, donde es mu-
cho más difícil “vivir la propia muerte” como un hecho cons-
ciente y digno. Otros riesgos se añaden a estas dificultades y
que hacen referencia a la medicalización de la muerte. Asun-
tos como la eutanasia o el encarnizamiento terapéutico son al-
gunos de los aspectos éticos que cada vez adquieren mayor
relevancia en el proceso de morir, sobre todo cuando esto su-
cede en el hospital.
El hombre ante la muerte
A lo largo de la historia, siempre hubo una enfermedad
que para la gente tenía connotaciones mágicas, demoníacas o sa-
gradas. Constituyen una larga secuencia desde la epilepsia, la
verdadera enfermedad sagrada en tiempo de Hipócrates, quien
intentó demostrar que el concepto era falso y atribuible sólo a la
superstición. Después, en la antigüedad era la lepra y curarla era
uno de los milagros más frecuentes en la vida de Cristo. En la
Edad Media, era la sífilis y actualmente es el cáncer la enferme-
dad tabú. Carece del halo romántico que a principios de siglo
tuvo la tuberculosis, incurable casi siempre, y comparte con la
lepra y con la sífilis que no debe ser pronunciado su nombre.
Correspondiendo a las supersticiones y terrores más ele-
mentales y primitivos de la raza humana, se trata de evitar nom-
brar dichas enfermedades, o se pronuncia su nombre en voz
baja. Los médicos utilizan eufemismos para invocarlo, la mayo-
ría de las veces de forma incomprensible para el lego con el fin
de disimular. Raramente se utiliza la palabra cáncer. Se habla,
como mucho de tumor, neo, neoplasia, degeneración maligna,
etc. Y en los medios de comunicación, a lo más que se llega
cuando algún personaje muere de esta enfermedad es que “falle-
ció después de una larga y penosa enfermedad”. Cáncer equiva-
le a mutilación y muerte y aunque es cierto que existen otros
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO I
 MÓDULO I: CUIDADOS PALIATIVOS: FUNDAMENTACIÓN Y CONCEPTOS
padecimientos igualmente mortales, el cáncer está considerado BIBLIOGRAFÍA
ahora como la enfermedad incurable por excelencia.
Lepra, peste, sífilis etc. al hacerse curables, han perdido su
carácter tremendo y sagrado y estas características las ha here- 1.
2.
dado el cáncer y más modernamente, el sida.
3.
El comportamiento del hombre ante la muerte a lo largo
de la historia ha estado siempre lleno de ambigüedad, entre la 4.
inevitabilidad de la muerte y su rechazo. La conciencia de la
muerte es una característica fundamental del hombre. 5.
6.
La muerte familiar
7.
Antaño, el hombre moría en su casa, rodeado de su fami- 8.
lia (incluidos los niños), amigos y vecinos. Los niños tenían así
contacto temprano y repetido con la muerte: primero sus abue- 9.
los, después sus padres etc. Cuando se hacía mayor y le tocaba
morir a él, desde luego no le pillaba tan de sorpresa y despro-
visto de recursos como sucede hoy. Hoy a los niños precisa- 10.
mente se les aleja de la casa cuando alguien va a morir.
El enfermo era el primero en saber que iba a morir 11.
12.
(“Sintiendo que su final se acercaba...”). Hoy por el contrario, al
enfermo casi siempre se le oculta la gravedad de su enfermedad, 13.
convirtiéndolo de este modo en un niño que no se entera de su
propio destino. Esta conducta se debe al deseo de negar la exis- 14.
tencia de la enfermedad y la muerte, a la incapacidad de tolerar
la muerte del otro, y a la firmeza de las relaciones de la familia, 15.
que toma sobre sí la responsabilidad del destino de sus miem-
bros. De esta forma se procura proteger al que va a morir, al pre-
cio de impedirle la comunicación abierta y la espontaneidad de 16.
los últimos momentos. 17.
Eran los momentos de los grandes amores, de los perdo-
nes y de las despedidas. Los repartos de haciendas, los últimos 18.
consejos a los hijos. 19.
Cuando la enfermedad entraba en un momento crítico el
28 párroco acudía a casa del feligrés llevando el viático o Eucaristía en 20.
forma procesional. La Iglesia atribuía a este sacramento numerosas
virtudes: limpieza del pecado, liberación del ímpetu de las tenta- 21.
ciones, preparación del alma y gloria eterna. El acontecimiento,
rodeado de vistosidad, llamaba a la participación popular.
Antes, generalmente, la muerte era vivida como aconteci- 22.
miento público. Morir era una “ceremonia ritual” en la que el
agonizante se convertía en protagonista. La muerte, aun siendo 23.
natural, se convertía en el último acto social. La “buena muerte”
consistía en que, si el agonizante no advertía la llegada de los
últimos momentos, esperaba que los demás se lo advirtieran 24.
para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como 25.
sociales y religiosos. Por el contrario, la “muerte maldita” (que 26.
se presentaba bajo una figura aterradora) era la muerte súbita
(accidente, envenenamiento). Esta muerte estaba marcada por el
sello de la maldición, como si unas misteriosas fuerzas demoní- 27.
acas hubiesen dado origen al drama; a estas mismas fuerzas 28.
demoníacas se atribuía en la edad Media el origen de la epilep-
sia y la locura. 29.
Hoy, por el contrario, las condiciones médicas en que 30.
acaece la muerte han hecho de ella algo clandestino. Ya la tera-
31.
pia actual en los grandes hospitales está cargada de anonimato.
Anonimato que llega a su culmen en el momento de la muerte. 32.
El estilo de muerte que desea el hombre tecnológico está en 33.
armonía con esta atmósfera de clandestinidad que rodea la 34.
defunción. Se aconseja la discreción, que parece ser la versión
moderna de la dignidad: la muerte no debe crear problemas a los
supervivientes. El ideal consiste en desaparecer de puntillas, sin 35.
que nadie lo note. Esta es la “dulce muerte” del hombre masa. 36.
37.
El caso es que hoy se oculta la muerte y se oculta todo lo
que nos recuerde a ella (enfermedad, vejez, decrepitud etc.). 38.
Nada que tenga que ver con la muerte es aceptado en el mundo 39.
de los vivos. 40.
Esto se ha traducido en un cambio radical en las costum- 41.
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