ICTERICIA

COLESTÁSICA
EN EL RN Y
LACTANTE

Unidad de lactancia
Caso Clínico
 ANTECEDENTES

•Femenina
•Fecha Nacimiento: 19/03/01
•Madre drogadicta, prostituta. Embarazo no controlado.
•Padre traficante de drogas
•Parto vaginal a las 36 sem (EGD).
•Meconio ++, RN de mal olor
•Apgar 9-9
•Peso Nacimiento 1650 gr, talla 43,5 cm, CC 29,5 cm
19/03/01 20 al 21/03/01
Ingreso a Neo Evoluaciona con
polipnea y retracción
Enflaquecida Polipnea y retarcción leve.
Erosiones en manos y toráxica Requiere inicialmente
pies
FIO2 35%
Pústula en planta y 3er Hemograma, sin
ortejo leucocitosis ni desv izq
Hígado 3 cm BRC
PCR 7,3 mg/L
Lab Rx torax: pulm
Glicemia y calcemia N expandidos + infiltrado
GB 27.000 Plaq 50.000 intersticial
PL: citoqco N ECO cerebral sin
calcificaciones, en
Dg: 1) RNPT 37 sem
límites normales
PEG
ECO abdomen: hígado
2) Desnutrición severa
de ecogenicidad , áreas
3) obs. infección ovular hipereco., ¿micro-
4) Obs sífilis congénita calcificaciones?
Tto con PNC + GMC + ECO cardio: en límites Ind: Vacuna contra
AMP para sífilis e Normales hepatitis B
infección ovular
21 al 24/03/01 28/03/01 (9 días) 29/03/01
Estable, sin variación Estable

Tinte ictérico Pálida, amarillenta, piel

Piel grisácea moteada
Hígado a 2 cm BRC Polipnea leve
Hígado 4 cm BRC
VDRL del RN 1:16 GSV: alcalosis resp. GB 17000 sin desv izq
ELP N Plaq normales
GB 19400 eosinofilia
Glicemia, calcemia y PCR 1,3 mg/dl
lactato N IgM 199 ()
GPT 136
Dg: Obs sepsis

Tto se cambia esquema Al día sgte completa 10

antibiótico GMC por días de tto ab, se
cefotaxima suspenden
1 al 6/04/01 12/04/01
Estable Se indica alta que la
madre prorroga. 10 Mayo 2001
Se va de alta finalmente
el 17/04/01 con peso de
Pálida
2040gr
REINGRESO
Hcto 23% A
PEDIATRÍA
(22 días)

Tto Requiere transfusión

por 2 veces
10/05/01 12/03/01 22/05
Cuadro de 3 días de Ictericia en aumento A pabellón para colangio
ictericia en aumento, y biopsia.
progresiva.
Orinas verdosas y
deposiciones amarillas
Ictericia verdínica Hígado 4 cm BRC. Vesícula presente, sin
Abd globoso contenido.
Hígado a 3-4 cm BRC, Colangiografìa demuestra
firme paso del medio a duodeno
* Se constata coluria a (no se vio hepáticos). Se
y acolia toma biopsia.

Bili total 7,5 mg / dl Bili total 11.55 CMV : IgG (+)

Transaminas pirúvica 78 Bili directa 8.85 IgM (-)
Fosfatasa Alcalina 775 GOT 295 GPT 84 Rubeola (-)
Tpo protrombina 5 ? No Tpo prot 96,3 % Toxoplasma : IgM (-)
se dejó Vit K HMG: 24300 GB, Linf IgG (-)
69 Gr tóx (+) HIV 25/05/01 : (-)
VHS 44 Herpes 1,2 (-)
Ictericia en estudio 17/05 Cintigrama: No Hepatitis A (-)
Obs Atresia Vía Biliar ? hay excreción a tubo Hepatitis B (-)
Obs Hepatitis luética ? digestivo. Compatible con Hepatitis C (-)
Atresia vía biliar.
Sífilis Congénita tratada 20/05 Ac para
Citomegalovirus (+) IgG

Biopsia:
Arquitectura conservada.
Espacio porta
ensanchado leve por
fibrosis inicial
Leve proliferación
ductal, e infiltrado escaso
por PMN, eosinófilos
No se obs. Inclusiones
virales
Cl: compatible con
hepatitis neonatal
Fondo de Ojo : Normal.
Rx huesos largos Normal
Post cirugía 7/6/01
Estable,alimentándose
bien, sube de peso
Persiste ictérica y con
Hígado 5cm BRC
Función hepática Screening metabólico en
estacionaria. orina N
CMV cultivo en orina Neg
IgM y IgG (+)
Se solicita:
Alfa 1 antitripsina
Nueva revisión de
biopsia: Idem - Se
descarta hipoplasia via
biliar intrahepática
Se indicó ácido 4 al 15/06/01 tto con
Ursodesoxicólico (desde AMX por infección
el 24/5/01) respiratoria
13 al 24/6/01 25/6/01 27/6/01
Estacionaria Se mantiene ictericia de 3 meses 8 días
cara y tronco Peso 3250 gr

Está siendo evaluada por

Ictericia idem equipo de cirugía infantil
Adenopatías retroauricular ¿Laparotomía?
de 2 cm y axilar (20/6/01)
Hígado 2-3cm BRC
se solicita nueva Resultado de cintigrama:
cintigrafía No hay excreción a tubo
digestivo
1 antitripsina: Normal
PCR VIH y Ag 24 Se solicitan
negativos •Pruebas hepáticas
•Nueva ECO abdominal
Rx vertebral, ECO cardio,
y colesterol, pensando en
descartar enfermedad de
Argille
•Quedaría sin descartar la
fibrosis quística
Fecha 10/05/01 11/05/01 16/05/01 31/05/01 07/06/01 27/06/01
Bb total 11,55 10,9 10,19 8,4 6,8

Bb directa 8,85 7,83 6,96 6,3 5,3

GOT 205 145 160 170 156

GPT 78 84 90 113 118 89

Tpo. 5%? 96,3% 93,9% 73,8%

Protrombina
FA 773 807 807 682 831 821

GGTP 989 1187 1171

Coleterolemia 226 
Revisión: Ictericia
Colestásica en
el RN y lactante
 INTRODUCCIÓN
La ictericia se observa con niveles de
Bilirrubina sobre 4mg% en RN y 2-3mg% a
mayor edad

Hay ictericia colestásica cuando la biluirrubina

conjugada excede 1,5 mg% y/o constituye al
menos el 15% de la bilirrubina total

Frecuencia 1/2500 nacidos vivos

 INTRODUCCIÓN
Definición de colestasia

Fisiopatológica reducción del flujo biliar canalicular

Clínica acumulación en la sangre y en tejidos

extrahepáticos de sustancias normalmente excretadas
por la bilis

Histológica  estasis biliar en conductos biliares y

hepatocitos
 INTRODUCCIÓN
Hay dos patrones de colestasia:
1) Obstructiva  acumulación de componentes
que no se pueden eliminar por obstrucción del árbol
biliar  aumenta la concentración sérica de
pigmentos biliares, enzimas y sales biliares (FA,
GGTP, bilirrubina)

2) hepatocelular  la necrosis de hepatocitos

causa primariamente elevación de las transaminasas

 Distinción entre ambas no siempre es clara, la

colestasia se acompaña de cierto grado de daño
hepatocelular  superposición de patrones
 INTRODUCCIÓN

Frente a una ictericia colestásica

lo esencial es diferenciar si
estamos frente a una colestasia
de origen intra o extrahepática,
de resorte quirúrgico o no 
TIEMPO
 CAUSAS
Enfermedad Biliar hepática

•Atresia biliar extrahepática

•Quiste de colédoco
•Estenosis del conducto biliar
•Perforación espontánea del conducto biliar
•Neoplasia
•Colelitiasis
 CAUSAS
Enfermedad biliar intrahepática

•Escasez de conductos biliares instrahepáticos

Forma sindrómica : síndrome de Alagille
Formas no sindrómicas
•Bilis espesada
•Enfermedad de Caroli (dilatación quística de conductos
biliares intrahepáticos)
•Fibrosis hepática congénita y enfermedad poliquística
del lactante
 CAUSAS
Enfermedad hepatocelular

Enfermedades metabólicas y genéticas

Alteraciones del metabolismo de aminoácidos : tirosinemia
Alteraciones del metabolismo de lípidos
Enfermedad de Wolman
Enfermedad de Niemann – Pick
Enfermedad de Gaucher
Alteraciones del metabolismo de carbohidratos
Galactosemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Glucogenosis tipo IV
Alteraciones Peroxisómicas
Síndrome de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal)
Adrenoleucodistrofia
Aciduria glutárica tipo II
Atrofia olivocerebelosa
Procesos endocrinos
Hipopituitarismo idiopático
Hipotiroidismo
 CAUSAS
Familiar con defecto de excreción no tipificado
Síndrome de Dubin – Jonson
Síndrome de Rotor
Síndrome de Byler
Síndrome de Aagenaes (colestasis hereditaria con linfedema)
Colestasis intrahepática recidivante familiar benigna
Defectos de síntesis de ácidos biliares
Defectos de síntesis de proteínas
Deficiencia 1 – antitripsina
Fibrosis quística
Alteraciones cromosómicas
Trisomía 21
Trisomía 17 – 18
Leprechaumismo de Donahue
 CAUSAS
Infecciosa
Citomegalovirus
Rubéola
Herpes
Toxoplasmosis
Sífilis
Hepatitis B
Hepatitis C
Coxsackie
Virus ECHO (Huérfano humano entérico citopatógeno)
Yatrogénica
Nutrición parenteral total
Fármacos o toxinas
Idiopática : hepatitis neonatal
ESTUDIO DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO
Observación de orina y deposiciones
 ESTUDIO DIAGNÓSTICO
LABORATORIO

•Bilirrubina total y conjugada

•Transaminansas
GOT
GPT
•Fosfatasas alcalinas (puede elevarse en otras enfermedades)
•GGTP
•Tiempo de protombina
•Albuminemia
•Análisis urinario
•Amonemia
•Lactacidemia
•Aminoacidemia y aminoaciduria
 ESTUDIO DIAGNÓSTICO
ESTUDIO DE INFECCIONES

Serología para CMV, Toxoplasma, Rubeola, Herpes, VHA,

VHB,VHC
ELISA y PCR para VIH
CMV  cultivo en orina
Sífilis VDRL

OTROS

•Medición de alfa 1 antitripsina

•Colesterolemia
 ESTUDIO DIAGNÓSTICO
LABORATORIO DE IMÁGENES

• ECO abdominal
• Cintigrafía: presencia de trazador en 24 horas en intestino
excluye la atresia, no así al revés
• TAC y RNM útiles en enfermedades de depósito y masas
hepáticas

(ECO cerebral-ECO cardiograma)

LABORATORIO DE HISTOPATOLOGÍA

Biopsia hepática

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
 ESTUDIO DIAGNÓSTICO
Uso de los datos clínicos, bioquímicos e histológicos para la
diferenciación de las colestasias intra o extrahepáticas
Características que acompañan con más frecuencia a
colestasis intrahepática
•Bajo peso al nacer (2700 v/s 3200)
•Sexo masculino
•Anomalías congénitas
•Inicio tardío de acolia (30 días v/s 16)
•Evacuaciones pigmentadas dentro de los primeros 10 días del
ingreso (79 v/s 26%)
Características que acompañan con más frecuencia a
colestasis extrahepática
Mayor frecuencia de hepatomegalia (87 v/s 53%)
Fibrosis portal (94 v/s 47%)
Proliferación de conductos biliares (86 v/s 30%)
HEPATITIS
NEONATAL
 HEPATITIS NEONATAL
•Inflamación hepática
•Este término se usa para determinar la inflamación de
etiología no precisada  hepatitis neonatal idiopática
(35-40%)
(Infecciosos - Metabólicos)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

•Ictericia
•Vómitos
•Rechazo alimentario
•Bajo peso, no incremento ponderal
•Hepatomegalia (esplenomegalia)
•Signos de compromiso sistémico
 HEPATITIS NEONATAL
Laboratorio
•Hiperbilirrubinemia conjugada
•Elevación importante de las transaminasas
•FA normal o elevada
•GGTP normal o elevada

•Exámenes buscando causa infecciosa  negativos

•Eco abdominal  hepatomegalia de estructura conservada,
via biliar normal
•Cintigrama  muestra excreción a tubo digestivo
•Biopsia característica
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
CITOMEGALOVIRUS
•Causa más frecuente de infección congénita
•Riesgo de infección neonatal 30-40% si primoinfección es en embarazo
•Infección transplacentaria, parto, saliva o LM (yatrogenia)
•Clínica en 10-15% de los lactantes infectados
Signos
•RCIU
•Microcefalia
•Calcificaciones cerebrales periventriculares
•Retraso DSM
•Sordera
•Hepatoesplenomegalia
•Ictericia
Laboratorio
•Hiperbilirrubinemia conjugada
•Transaminasas elevadas
•Tormbocitopenia
•Calcificaciones hepáticas
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
CITOMEGALOVIRUS
Laboratorio
IgM
Cultivo en orina
PCR en tejido hepático
Biopsia: células gigantes multinucleadas
hepatitis, colangitis, fibrosis,
*cuerpos de inclusión intranucleares grandes en el epitelio de
conductos biliares y hepatocitos

TTo
Gancicloivir

Pronóstico
Lesión hepática suele desaparecer
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
VIRUS HERPES SIMPLE
• Transmisión vertical in utero o en el parto (ascendente o contacto con
secreciones)
• Aumentan el riesgo de infección neonatal la primoinfección materna
durante el embarazo, RPM, prematurez, TMT cutáneos
• Manifestaciones 3 Sindromes
1) Lesiones de piel, ojos y boca
2) Trastornos del SNC
3) Infección diseminada  hepatitis ictericia, hepatomegalia,
Coagulopatía, hemorragia digestiva.
Biopsia: Necrosis multifocal
Inclusiones intranucleares características en los hepatocitos
Ocasionalmente células gigantes multinucleadas
Dg
Serología
Aislamiento del virus en piel o mucosas
Cultivo de tejido hepático (morfología)
PCR
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
VIRUS HERPES SIMPLE
Tto (precoz)
Aciclovir

Pronóstico
Sombrío sin tto
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
RUBEOLA

Infección transpacentaria

Lesiones hepáticas: ictericia, hepatoesplenomegalia, colestasia trnasitoria o

Hepatitis anictérica tardía

Hepatoesplenomegalia 1 año o más

Biopsia  infiltrado mononuclear en área porta, fibrosis intralobular,

hematopayesis extramedular. A veces colestasis, proliferación de conductos
biliares

Dg
Serología
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
HEPATITIS B

•Transmisión vertical desde portadoras crónicas o por primoinfección en

Embarazo; parto o LM o secreciones
•5% infección intrauterina
•90% de infectados en etapa de RN sufre infección crónica
•Generalemente infección perinatal es asintomática
•Raro desarrollo de hepatitis ictérica aguda (Puede desarrollar hepatitis
Fulminante)
•Dg serológico
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Transmisión vertical 14-40%

Hepatoesplenomegalia es una de las manifestaciones más comunes (>90%
casos pediátricos)
Hepatitis colestásica puede ser primera manifestación (frecuencia)
Dg: Elisa, PCR, P24
 HEPATITIS NEONATAL
INFECCIONES CONGÉNITAS
TOXOPLASMOSIS

•Paso transplacentario por infección materna aguda durante embarazo

•Riesgo trnasmisión 15%, 30%, 60% en 1er, 2º y 3er trim respectivamente
•Más grave  infección en primer trimestre
•La mayoría de los infectados  subclínico
Manifestaciones
•Micro o hidrocefalia
•Calcificaciones intracraneanas
•Coriorretinitis
•Retraso DSM
•Hepatoespelnomegalia
•Ictericia
•Trombocitopenia
Hepatitis puede ser la única manifestación
Biopsia: inespecífica, inflamación periportal MN, estasis canalicular,
hematopoyesis extramedular
Dg serológico
ATRESIA BILIAR
 ATRESIA BILIAR
Obliteración completa de las vías biliares  colestasia y fibrosis
progresiva cirrosis terminal
Proceso inflamatorio progresivo de las vías biliares intra y extrahepáticas
1/15.000 nacidos vivos, levemente más frecuente en mujeres

Dos tipos:

1) Embrionario o fetal 10-35% colestasia de inicio temprano, ictericia

colestásica se sobrepone a la fisiológica.
10 a 20% se asocia a malformaciones congénitas

2) 65-90% manifestaciones en las 4 a 8 primeras semanas de vida 

Colestasis e ictericia persistente
RN sano, sin intericia tras la ictericia fisiológica, heces primero normales,
luego acólicas.
 ATRESIA BILIAR
PATOGENIA

Aún no clara
¿Factores hereditarios ligados al sistema HLA?
¿Isquemia? ¿Tóxicos? ¿Infecciones?

DIAGNÓSTICO
Anamnesis, examen físico (observación seriada de deposiciones)
Combinación de estudios de laboratorio, imágenes e histología
Biopsia  precisión diagnóstica 95% con muestra adecuada
•Proliferación de las vías biliares
•Estasis de bilis en conductillos y hepatocitos, edema
•Fibrosis periportal

Estudio sugerente  laparotomía con colangiografía intraoperatoria

 Tto quirúrgico  portoenteroanastomosis de Kasai

Antes de las 8 semanas 80% de restitución satisfactoria del flujo biliar
 ATRESIA BILIAR
FACTORES MAL PRONÓSTICO

•Raza blanca
•Cirrosis en primeta biopsia
•Ausencia de conductos en hilio
•Colestasis intrahepática intensa

33% tienen mala evolución post quirúrgica requiriendo transplante

antes del año
33% requiere transplante durante la adolescencia
33% evolución más menos satisfactoria con diversos grados de
hepatopatía

Fracaso quirúrgico: colestasis progresiva, HT portal, hemorragia

ATRESIA BILIAR
OTRAS CAUSAS
 SINDROME DE ALAGILLE
DISPLASIA ARTERIOHEPÁTICA
Es un Sd colestásico familiar (el más común)
1/100.000 nacidos vivos

PATOGENIA
Hereditaria autosómica dominante; esporádicos  mutaciones
espontáneas
Delección en brazo corto de cromosoma 20 (jagget1)

DIAGNÓSTICO
5 características clásicas:
1) Colestasis crónica acompañada de prurito e hipercolesterolemia,
Escasez de conductos biliares interlobulares en la biopsia hepática
2) Cardiopatías congénitas: estenosis pulmonar periférica
3) Defectos óseos: vértebras de mariposas, hemivértebras, falta de
ensanchamiento progresivo de la distancia interpedicular lumbar
4) Alteraciones oculares (embriotoxón posterior)
5) Fascies típica: relieve frontal, ojos profundos, punta nasal bulbosa,
mentón puntiagudo
 SINDROME DE ALAGILLE
DISPLASIA ARTERIOHEPÁTICA

Hepatopatía variable  colestasia persistente (ocasionalmente la ictericia

mejora)
A veces problemas renales tardíos (secundarios a hiperlipidemia
prolongada  nefropatía membranosa glomerular y tubular)
A veces insuficiencia pancreática  diarrea crónica
Problemas dermatológicos: liquenificación (prurito crónico), Xantomas por
hipercolesterolemia, fotosensibilidad
Falanges distales cortas

TRATAMIENTO
Paliar efectos de colestasis  malabsorción de lípidos
Colesteramina, ac. Ursodesoxicólico

Pequeño porcentaje deriva a hepatopatía terminal que requiera

transplante
SINDROME DE ALAGILLE
DISPLASIA ARTERIOHEPÁTICA
 QUISTE DEL COLÉDOCO
Relación mujer/hombre 4/1
Frecuencia 1/13.000 a 2.000.000 de nacidos vivos
Más frecuente en asiáticos
Clasificación:
I creciemiento difuso del conducto biliar común
II y III afectan a los conductos biliares extrahepáticos
IV Quistes intra y extrahepáticos múltiples
V Dilatación intrahepática del árbol biliar (enfermedad de Caroli)
Manifestaciones:
Ictericia, dolor abdominal, vómitos, tumor abdominal
Diagnóstico
Eco abdominal
Cintigrama
TAC – RNM
Colangiografía
Tratamiento:
Resección quirúrgica (malignización)
 ÁCIDO
URSODESOXICÓLICO
(UDCA)
 ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
MECANISMO DE ACCIÓN

Previene y reduce el daño del hepatocito y colestasia causada

por altas concentraciones de ácidos biliares hidrofóbicos a
través de:

• Aumento en los niveles de ácidos biliares hidrofílicos no

hepatotóxicos en la bilis

2) Por disminución de las antígenos de histocompatibilidad

exprersados por el hepatocito

3) Efecto citoprotector directo

Dosis: 15 a 30 mg/Kg/día fraccionado cada 8-12 horas

 ÁCIDO URSODESOXICÓLICO

Efecto se observa a partir de los 10 días

Efecto clínico  disminución de la ictericia, hepatomegalia,

esplenomegalia, ascitis, edema.

Laboratorio  disminución de los niveles de la GGTP, FA,

Transaminasas y de la Bb directa