TRAUMA

Abordaje inicial
en los servicios
de urgencias
(GLWRU&LHQWtÀFR
LAUREANO QUINTERO B., MD
2014
Cali, Colombia - 2015
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 1

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Fundación Salamandra
Trauma: Abordaje
Trauma: abordaje inicial
Inicialen
enlos
losservicios
Serviciosde
deurgencias
Urgencias/ autor
/ autoreditor
editor
Fundación Salamandra. -- 5a. ed. -- Cali: Fundación Salamandra, 2013.
676 p.; 28 cm.
ISBN 978-958-57342-5-8
1. Urgencias médicas. 2. Accidentes. 3. Asistencia en emergencias. 4.
Traumatología I. Tít.
616.025 cd 21 ed.
A1386493
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango
TRAUMA:TRAUMA:
ABORDAJE INICIAL
Abordaje EN LOS
Inicial en losSERVICIOS
Servicios deDE URGENCIAS
Urgencias
© Fundación Salamandra
© (GLWRU&LHQWtÀFR
Laureano Quintero Barrera, MD.
QUINTA
Q EDICIÓN ACTUALIZADA
UINTA EDICIÓN ACTUALIZADA
2013
2013
Primera reimpresión
Segunda reimpresión
2014
2015
ISBN 978-958-57342-5-8
Derechos Reservados
Santiago de Cali, Colombia
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Portada
Francisco de Goya (1746-1828)
Los fusilamientos del 3 de mayo de 1808, 1814
Óleo/lienzo, 266 x 345 cm
'LDJUDPDFLyQHLPSUHVLyQ
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Impresora Feriva S.A.
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www.alfagraphics.com.co
Cali
Cali- -Colombia,
Colombia,2014
2015
2
Autores
Adelma Sofía Hoyos, MD. Cirujana Vascular Hospital Christian Quesada, MD. Médico y Cirujano, Univer-
Universitario del Valle y Centro Médico Imbanaco, sidad Libre, Unidad de Trasplantes Clínica Dime
Cirujana Vascular y del Laboratorio Vascular, Clínica Cardiovascular, instructor internacional Fundación
Amiga de Comfandi. Salamandra.
Alberto Delgado, MD. Subdirector del Servicio de Or- Cristian Pallares, MD. Médico Universidad del Valle,
topedia y Traumatología, Hospital Universitario del candidato a Maestría en Epidemiología, asesor de
Valle. Epidemiología Hospitalaria y Jefe del Comité de In-
fecciones del Hospital Universitario del Valle.
Alberto García, MD. Cirujano de Urgencias y Cuidado
Intensivo Fundación Valle del Lili y Hospital Univer- David Scavo, MD. Fellow en Cirugía de Trauma y Emer-
sitario del Valle gencias. Universidad del Valle.
Alejandra Arias, MD. Médica y Cirujana, Residente de Ernesto Martínez, MD. Médico Internista de la Univer-
Oftalmología, Universidad del Valle. sidad del Valle, especialista en Enfermedades Infec-
ciosas de la Universidad de Cincinnati-Estados Uni-
Alejandro Jiménez García, MD. Médico Fundación
dos, Jefe de Infectología Clínicas Cali Comfandi.
Universitaria San Martín, instructor internacional
Fundación Salamandra. Guiset Carvajal Bedoya, MD. Médica Universidad del
Valle, instructora internacional Fundación Salamandra.
Alex Castro, MD. Médico y Cirujano, residente de Anes-
tesiología, Hospital Universitario del Valle, Univer- Jaime Andrés Roa Silva, MD. Médico y Cirujano Uni-
sidad del Valle. versidad Libre de Cali, especialista en Medicina del
Deporte, Universidad del Bosque, Coordinador de
Ana María Hurtado, MD. Médica y Cirujana, Univer-
Innovación Fundación Salamandra, instructor inter-
sidad de Caldas, instructora Fundación Salamandra.
nacional Fundación Salamandra.
Ángela María Herrera Peña, MD. Médica y Cirujana,
Jaime Arturo Roa Bernal, MD. Médico Pediatra Inten-
Universidad Libre, instructora internacional Funda-
sivista, Profesor Titular Emérito de Pediatría Uni-
ción Salamandra.
versidad del Valle, Magíster en Salud Ocupacional
Beatriz Endo, MD. Médica y Cirujana Universidad Li- Universidad del Valle, abogado Universidad San
bre de Cali, residente de Oftalmología, Universidad Buenaventura.
del Valle, instructora internacional Fundación Sala-
Jaime Girón, MD. Médico de la Universidad del Valle,
mandra.
especialidad en Fisioterapia de Cuidado Intensivo de
Carlos Andrés Galvis Rizo, MD. Biólogo, Jefe de Área adulto. Universidad del Rosario; equipo de Cuidado
de Biología, Unidad de Bienestar Animal, Fundación Intensivo, Fundación Valle del Lili.
Zoológica de Cali.
Javier Ayala Izquierdo, MD. Médico y Cirujano, Uni-
Carlos Ordóñez, MD. Cirujano de Urgencias y Cuidados versidad del Valle, médico del equipo de planta Uni-
Intensivos, Fundación Valle del Lili, profesor Uni- dad de Quemados Hospital Universitario del Valle.
versidad del Valle.

Jhon Jairo Berrío, MD. Cirujano Vascular, instructor Marcos Silva Restrepo, MD. Médico y Cirujano Univer-
Fundación Salamandra. sidad Nacional de Colombia, equipo de Anestesiolo-
gía Universidad del Valle, Hospital Universitario del
Juan Carlos Salamea Molina, MD. Fellow en Cirugía
Valle, instructor Fundación Salamandra.
de Trauma y Emergencias. Universidad del Valle.
María de Fátima Jurado, MD. Coordinadora Operativa
Juan Felipe Sanjuán, MD. Médico y Cirujano Univer- de Trasplantes, Fundación Valle del Lili.
sidad Libre, Maestría en Epidemiología Universidad
del Valle. Mario Alain Herrera, MD. Cirujano de Urgencias Hos-
pital Universitario del Valle y de las Clínicas Cali
Juan Pablo Tróchez, MD. Médico y Cirujano del equi- Comfandi.
po de planta de la Unidad de Quemados del Hospital
Mauricio Sanabria Storino, MD. Cirujano Plástico Uni-
Universitario del Valle.
versidad del Valle y Hospital Universitario del Valle.
Julio César Aranzazu, MD. Médico Universidad de Cal-
Oscar Daniel Silva, MD. Médico y Cirujano Universi-
das; Médico de Urgencias Fundación Clínica del Norte.
dad Nacional de Colombia, instructor Fundación Sa-
Laureano Quintero B., MD. FACS, Cirujano de Ur- lamandra.
gencias, profesor del Departamento de Cirugía de la Ricardo Andrés Troya Bastidas, MD. Médico Univer-
Universidad del Valle, Director Científico Fundación sidad Cooperativa de Colombia, Coordinador Acadé-
Salamandra, Director Clínica Amiga Comfandi. mico Fundación Salamandra, instructor internacional
Liliana Castillo Soto, MD. Médica y Cirujana, Univer- Fundación Salamandra.
sidad Libre, instructora internacional Fundación Sa- Ricardo Ferrada, MD. Cirujano de Urgencias y Cuida-
lamandra. do Intensivo, Jefe del Equipo de Quemados Clínica
Luis Felipe Villota Escobar, MD. Especialista en Orto- Amiga Comfandi y Cirujano del Equipo de Urgen-
pedia y Traumatología, Cirujano de Columna, Clíni- cias Centro Médico Imbanaco.
ca Nuestra Señora de los Remedios. Sebastián Alba Ospina, MD. Médico y Cirujano, ins-
tructor internacional Fundación Salamandra.
Luis Fernando Pino, MD. Fellow en Cirugía de Trauma
y Emergencias Universidad del Valle, Jefe Servicio Vasco Ordóñez Fernández, MD. Médico y Cirujano,
de Urgencias Hospital Universitario del Valle. residente Anestesiología Hospital Universitario del
Valle, Universidad del Valle.
Luis Fernando Santacruz, MD. Médico Neurocirujano
de la Universidad del Valle, Neurocirujano Clínica Viviana García Gómez, MD. Médica y Cirujana, Médi-
Amiga de Comfandi, instructor Fundación Sala- ca de la Unidad de Cirugía Plástica, Hospital Univer-
mandra. sitario del Valle.
4
Contenido
Pág
Introducción............................................................................... 9
1. Pautas generales de intervención..........................................13

Laureano Quintero B.
2. Metas en reanimación del paciente traumatizado.................49

3. Líquidos y hemoderivados en trauma...................................61

Juan Carlos Salamea M.
4. Manejo de vía aérea en trauma.............................................73

Sebastián Alba O.
5. Oxigenoterapia en trauma.....................................................89
Jaime Girón
6. Resucitación y cirugía en control de daños..........................99

Carlos Alberto Ordóñez D.
Juan Felipe Sanjuán
7. Choque en el paciente traumatizado...................................117

Oscar Daniel Silva
Ángela María Herrera P.
8. Trauma de cuello ...............................................................149

Ana María Hurtado
9. Trauma de tórax .................................................................169

Mario Alain Herrera
10. Guía de trauma abdominal penetrante ...............................199

Carlos A. Ordóñez D.
Luis Fernando Pino O.
11. Manejo inicial de los pacientes con trauma

abdominal cerrado..............................................................219
David Scavo
Alberto García

12. Trauma craneoencefálico.....................................................233

Luis Fernando Santacruz
13. Trauma raquimedular..........................................................259

Luis Fernando Santacruz
14. Trauma en el embarazo.......................................................275

Guiset Carvajal B.
15. Manejo del paciente quemado.............................................289

Ricardo Ferrada.
Juan Pablo Tróchez
Javier Ayala I.
16. Metas de reanimación en el paciente quemado..................307

Julio César Aranzazu M.
17. Control ortopédico de daños...............................................313

Luis Alberto Delgado
18. Trauma de extremidades y trauma deportivo.....................333

Jaime Andrés Roa S.
19. Trauma de mano.................................................................353

Mauricio Sanabria S.
Viviana García G.
20. Trauma maxilofacial...........................................................367

21. Trauma pediátrico...............................................................385

Christian Quesada
22. Accidente ofídico................................................................393

Maurix Fernando Rojas
Carlos Andrés Galvis R.
Luis Felipe Villota
23. Antibióticos profilácticos en trauma...................................417

Ernesto Martínez B.
Christian José Pallares G.
24. Trauma de tejidos blandos..................................................431

6
25. Trauma ocular......................................................................445
Alejandra Arias
26. Quemaduras oculares..........................................................451

Beatriz Endo
27. Índices de gravedad en trauma...........................................459

Liliana C. Castillo S.
28. Atención prehospitalaria en trauma....................................469

Ricardo Andrés Troya B.
29. Trauma y donación de órganos...........................................481

Alex H. Castro
Vasco Ordóñez F.
Fátima Jurado M.
30. Sedación y analgesia en urgencias......................................509

Oscar Daniel Silva R.
Marcos Silva R.
31. Cadena de custodia en trauma............................................529

Jaime Arturo Roa B.
32. Cinemática del trauma........................................................543

Javier Alejandro Jiménez G.
33. Procedimientos en la Unidad de Trauma............................565

34. Trauma vascular periférico.................................................627

John Jairo Berrío C.
Adelma Sofía Hoyos U.
35. Tromboprofilaxis en trauma...............................................634

John Jairo Berrío C.
Adelma Sofía Hoyos U.
36. Galería interactiva – Aplicación de casos en trauma..........649

8
Introducción
La Fundación Salamandra ofrece con

satisfacción esta quinta edición de
Trauma, abordaje inicial en los servi-
cios de urgencias. Hemos integrado en
ella nuevos artículos y hemos revisado
algunos de los anteriores con el afán
de seguir contribuyendo a la literatura
sobre Trauma de nuestro país.

10
FRANCISCO DE GOYA (1746 – 1828)
La Pradera de San Isidro, 1788
Óleo/lienzo, 44 x 94 cm.

12
1
Pautas generales de intervención
La práctica diaria en el abordaje de múltiples víctimas de B. Determine si en el componente ventilatorio existen

trauma apoyándonos en la mejor evidencia médica posible situaciones que amenazan la vida y que sean
nos permite sugerir pautas de intervención en busca de susceptibles de manejo inmediato.
resultados óptimos. C. Haga valoración de la frecuencia cardíaca, del
llenado capilar, del estado de conciencia, del
El mundo académico de hoy seduce a los grupos de pulso; determine si hay sangrado activo externo
trabajo a buscar la última novedad en las revistas científicas y contrólelo. Inicie la administración de líquidos.
y la aplicación de los últimos y más novedosos procedi- Compruebe si hay evidencias clínicas de sangrado
interno activo.
mientos diagnósticos.
D. Evalúe la situación neurológica. Haga el Glasgow y
Una primera recomendación es la de retomar en prime- evalúe pupilas y probable focalización.
ra instancia la aplicación de los procedimientos básicos y E. Haga exposición completa del paciente y proteja de
disciplinar a todo el equipo para que aplique una secuencia la hipotermia.
codificada de atención. Evalúe los antecedentes de trascendencia a través del
interrogatorio AMPLIA :
No podemos insistir en buscar el último journal para
Alergias
encontrar nuevas verdades si nos olvidamos del ABCDE
Medicamentos
que recomienda la evaluación primaria del paciente trau-
Patologías
matizado.
Última ingesta
Si no retornamos a la aplicación del ABCDE, ninguna
Características del ambiente en el que se presentó el
unidad de quirófanos y ninguna unidad de terapia intensiva
evento
va a mejorar el pronóstico de las víctimas del trauma.
Practique su valoración secundaria.
Recuerde su secuencia: Vamos a hacer ahora algunos comentarios sobre as-

Haga siempre contacto con su paciente pectos relevantes de cada uno de estos componentes que
Use sin excepciones sus elementos de bioseguridad
han ido cambiando con el tiempo.
Pida apoyo a su equipo para trabajar (No trabaje solo).
Recoja completa y cuidadosa información sobre las
circunstancias del evento (cinemática del trauma) • Vía aérea y control
A. Determine si la vía aérea está permeable y si va a de columna vertebral cervical
permanecer permeable. Inicie soporte con oxígeno Las indicaciones generales para intubar a un paciente
Haga un manejo cuidadoso de la columna vertebral víctima de trauma se mantienen vigentes. No obstante, es
cervical. Inmovilice la columna cervical si hay
indicación para ello. necesario precisar varios puntos.

Si usted va a intubar a un paciente con trauma la probable lesión. Y en aquellas personas en quienes la
maxilofacial complejo con dificultad respiratoria, es ideal cinemática del trauma hace prever la presencia de lesión.
que la intubación se ejecute en un servicio de sala de ope-
raciones (quirófano) por las dificultades que esto implica • Componente ventilatorio
y por la necesidad ideal de contar con la participación de
Las lesiones torácicas en su mayoría tendrán un manejo no
un anestesiólogo. Debe usted activar el equipo de cirugía
quirúrgico y podrán ejecutarse en los servicios de urgencias
plástica, maxilofacial y/o otorrinolaringología de acuerdo
o en quirófanos sin necesidad de toracotomía.
con la complejidad de la institución. Si usted labora en una
La tendencia a usar tubos de tórax apunta a que progre-
institución de nivel poco complejo inicie oxigenación por
sivamente se utilizarán dispositivos de menor calibre, que
el mejor método a su alcance y programe una inmediata
generan menos molestias y complicaciones en el paciente.
remisión a un centro de trauma.
No obstante, mientras no sea una norma comprobada se-
Para estos pacientes el procedimiento previo a la intu-
guiremos usando tubos de tórax del calibre convencional.
bación no debe involucrar el uso de relajantes musculares
El eco FAST progresivamente va tomando mayores
pues hay gran riesgo de broncoaspiración.
espacios en la valoración torácica del traumatizado. Cen-
Los pacientes con sospecha de quemadura de la vía
tros de trauma con experiencia han suprimido la ventana
aérea deben ser intubados precozmente y debe tenerse en
pericárdica, reemplazándola por la ecografía subxifoidea
cuenta que la infección de vías respiratorias multiplica el
o transtorácica.
riesgo de mortalidad . La intubación debe (como en todos
La valoración de probables lesiones diafragmáticas
los casos) guardar todas las normas posibles de asepsia.
ha evolucionado y ocupan lugar predominante diagnóstico
El uso del combitubo está siendo progresivamente
y terapéutico la laparoscopia y la toracoscopia. El scan
desplazado. Es muy probable que la máscara laríngea y el
multicorte ha ganado mucho terreno y es previsible que
tubo laríngeo hagan que, finalmente, el combitubo no se
en el próximo futuro sea la herramienta diagnóstica por
use más en el futuro.
excelencia en sospechas de este tipo.
La secuencia de intubación rápida ha venido cam-
Las lesiones de grandes vasos (aorta en particular) se
biando también para los servicios de urgencias. No se
abordan cada vez con mayor frecuencia a través de pró-
cuenta con suficiente evidencia para utilizar habitualmente
tesis endovasculares, lo cual disminuye la probabilidad
atropina y lidocaína como opciones farmacológicas. Se
de morbilidad y mortalidad. Aún falta mucho terreno por
mantiene la recomendación de utilizar midazolam 0.1mg
recorrer en este campo.
x kg, succinil colina 1 mg x kg y fentanyl.
En todos los eventos de trauma con secuencia de intu-
• Componente circulatorio
bación rápida o sin ella, la intubación debe ir acompañada
de un proceso de preoxigenación y contar con monitoría La administración habitual de líquidos en bolos de 2000 cc
de pulsoximetría, sin excepción. La preoxigenación se hará ha sido replanteada.
durante tres minutos si no hay paro cardiorrespiratorio. La situación de cada paciente puede invitar a que
El estudio radiológico de columna cervical no se manejemos volúmenes a administrar más cuidadosamente.
hace habitualmente en todo paciente traumatizado. Se man- La tendencia a la reanimación hipotensiva debe conside-
tiene la prescripción de practicarlo solamente en aquellas rarse con miras a no desencadenar mayores sangrados en
personas que evidencian dolor espontáneo o a la palpación pacientes en quienes su hemostasia ha limitado los focos
en el componente vertebral; en aquellas personas no valo- de hemorragia.
rables por efectos de licor o tóxicos; en aquellas personas Entre las medidas que deben practicarse al ingreso del
con déficit neurológico o sintomatología relacionada con paciente y durante la valoración de su efectiva reanimación,
14 Pautas generales de intervención Laureano Quintero B.

Pautas generales de intervención Laureano Quintero B.
se recomienda tomar muestras para gases arteriales y calcular Igualmente aquí deben descartarse múltiples situa-
el exceso de base y la condición acidobásica como factores ciones que originan pupilas midriáticas bilaterales poco
fundamentales para guiar la mejor reanimación posible. reactivas y que no son necesariamente consecuencia de un
Las cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca y grave daño cerebral. Algunas de las etiologías comunes de
frecuencia respiratoria no son lo suficientemente confiables esta situación son :
para garantizar que el paciente no se encuentra en choque - Hipoxia
o que ha sido adecuadamente reanimado. El uso del lactato - Hipovolemia
sérico como método evaluativo de una adecuada reanima- - Choque profundo
ción es también de gran utilidad. - Intoxicaciones
- Contusión bilateral del tercer par
• Componente neurológico - Hipotermia
El Glasgow en cada paciente es un poderoso instrumento Sólo al descartar y corregir estas situaciones podremos
pronóstico y evaluativo que indica medidas específicas aseverar que las pupilas midriáticas bilaterales hiporreacti-
de intervención. No obstante, su uso inadecuado puede vas o no reactivas corresponden a problemática específica
conducir a que se condene a un paciente a elementales neurológica o neuroquirúrgica.
medidas de soporte por “pronóstico reservado”, o a que Sigue siendo vital mantener en mente que todo pa-
se le sobreintervenga. ciente con trauma craneoencefálico agudo debe mantener
En este sentido hay varias observaciones pertinentes: presiones arteriales sistólicas mínimas de 90 mm de Hg y
- El Glasgow debe ser evaluado por una persona de saturación arterial mínima de 90%.
experiencia en el área.
- No es confiable un Glasgow practicado en un pa-
• Exposición y control de hipotermia
ciente bajo efectos de tóxicos, licor o sedación. Nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad de hacer
- No es confiable el Glasgow practicado en un pa- exposición completa de cada paciente. Omitirlo es una de
ciente hipóxico. las fuentes más comunes y más letales de error. No mirar la
- No es confiable el Glasgow practicado a un paciente parte posterior de cada paciente; no mirar las zonas axilar,
en choque. perineal, genital o posterior del cuello implica pasar por alto
Sin corregir la hipoxia, la hipotensión, el choque, frecuentes lesiones y puede significar riesgos de morbilidad
los efectos del tóxico o el sedante, etc., no tendremos un y de mortalidad inaceptables.
Glasgow objetivo. Igualmente, no debemos olvidarnos de proteger a
Por otro lado, el examen de las pupilas sigue siendo cada paciente contra la hipotermia. Líquidos tibios, buen
fundamental y definitivo en la correcta valoración y en el abrigo y ambientes adecuados de trabajo contribuirán a
adecuado plan terapéutico del paciente con trauma. esto.
Las pupilas se convierten en otra fuente de confusión Veamos ahora algunos algoritmos de trabajo en los
si no se manejan conceptos claves. que diferenciaremos las recomendaciones de atención en
Las pupilas dilatadas bilateralmente y no reactivas o instituciones de complejidad intermedia (Nivel II) y en
poco reactivas no necesariamente indican que “ya no hay instituciones de alta complejidad (Nivel III).
paciente”; que “es solo ya candidato a donante de órganos”.

Hospital Nivel II
Manejo inicial del paciente traumatizado • Pacientes con FR menor de 8 ó mayor de 32, son can-
(Valoración primaria) didatos firmes a intubación.
Utilice siempre sus medidas personales de protección
(lentes, tapabocas, guantes). B. Evalúe y propicie una buena ventilación
Haga contacto con su paciente pidiéndole el nombre Su paciente puede presentar vía aérea permeable, pero
y ofreciéndole ayuda, lo que puede indicarle, de paso, su lesiones torácicas que impiden buen intercambio gaseoso.
estado de conciencia inicial y definir si la vía aérea se en- Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las
cuentra permeable. Un paciente que responde sin dificultad cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna,
y con claridad, seguramente tiene una vía aérea permeable. manéjela de inmediato así:
Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfer- Neumotórax a tensión: Tubo de toracostomía.
mería, terapia respiratoria, médico de apoyo, cirujano de Hemotórax masivo: Tubo de toracostomía: si drena más
urgencias o líder del equipo de trauma, según su escuela). de 1.500 cc, considerar de inmediato cirugía.
Evite trabajar solo. Neumotórax abierto: Cierre el defecto en condiciones de
Proceda a su secuencia ABCDE asepsia. Coloque tubo de toracostomía.
Tórax inestable: Oxigenoterapia (máscara con reservorio),
A. Determine la permeabilidad de la vía aérea terapia respiratoria, analgesia periférica (si no hay
Despéjela de secreciones, cuerpos extraños, prótesis. pronta respuesta considere catéter peridural. Si hay falla
Si está permeable determine si va a permanecer permea- respiratoria declarada, proceda a intubación y manejo
ble; si tiene duda al respecto, asegure una vía aérea definitiva. con ventilación asistida).
Proteja siempre la columna cervical; coloque siem- Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a cirugía in-
pre oxígeno con mascarilla con reservorio en el paciente mediatamente.
traumatizado. Si tiene la opción, conecte al paciente al Si en la valoración primaria no detecta lesiones ame-
pulsoxímetro. Si su paciente está inconsciente, coloque una nazantes para la vida, proceda a la valoración secundaria
cánula orofaríngea y la mascarilla de oxígeno. para buscar y tratar las lesiones descritas en el capítulo
¿Cuándo intubar a un paciente con trauma múl- correspondiente. Esto solamente cuando complete el
tiple? ABCDE de la valoración primaria.
• Paciente en apnea
• Glasgow menor o igual a 8 C. Garantice evaluación y manejo de la circulación
• Paciente con sospecha firme de quemadura de la vía y controle hemorragias
aérea o con quemadura de la vía aérea confirmada Determine coloración y temperatura de la piel, presencia o
• Paciente con lesión maxilofacial que impide mantener ausencia de sudoración, llenado capilar, frecuencia y natu-
permeable la vía aérea por otros medios. En este caso raleza del pulso central y periférico, estado de conciencia.
es mejor intentarlo con personal de mucha experiencia Tome la tensión arterial. Si hay sangrado activo externo
e idealmente en sala de operaciones. haga compresión de la zona sangrante. Si el sangrado no
• Paciente con sangrado profuso que impide la permea- se controla, proceda a cirugía. Inicie líquidos endovenosos
bilidad de la vía aérea. con catéteres gruesos y cortos por vía periférica.

Utilice lactato de Ringer o solución salina Atención inicial

tibios (39°C). Si su paciente tiene signos de del paciente traumatizado
choque inicie una carga de 250 cc y determine
la necesidad de cirugía.
Garantice su bioseguridad
Si no hay evidencia de sangrado externo,
(guantes, tapabocas, lentes)
valore siempre la condición general del abdo-
men (blando, distendido). Un abdomen normal
no descarta la probabilidad de sangrado intra-
Haga contacto y verifique condición inicial
abdominal, pero un abdomen anormal puede (Pregunte el nombre a su paciente y ofrézcale ayuda)
fortalecer la mejor decisión.
No olvide que en un paciente traumatizado
con choque de origen inexplicado, la primera Pida apoyo a su equipo de trabajo
opción a considerar es el abdomen como fuente (Evite trabajar solo)
de tal estado.
Valore la pelvis siempre como probable
fuente de sangrado profuso. Haga las maniobras Despeje la vía aérea y determine si requiere
o no vía aérea definitiva.
básicas de evaluación pélvica. Determine si
hay deformidades óseas evidentes que puedan
implicar pérdida acumulada de sangre que
Garantice adecuado manejo de la columna cervical
origine hipotensión. Si la lesión pélvica es
importante remita al paciente a nivel III una
vez estabilizado. Inspeccione, palpe, percuta y ausculte el tórax para buscar
Nunca atribuya el choque a trauma craneo- y manejar situaciones inmediatamente
amenazantes para la vida
encefálico sin una evaluación exhaustiva que
descarte otra fuente.
• Controle hemorragias externas por compresión.
• Determine calidad y frecuencia del pulso periférico y del central.
D. Determine si hay déficit neurológico • Determine color de la piel y estado de conciencia.
Valore el estado de conciencia. Aplique el Glas- • Temperatura de la piel por palpación; llenado capilar.
gow. Evalúe las pupilas; la presencia o ausencia • Evalúe la probabilidad de sangrado interno (pelvis, abdomen,
extremidades).
de lateralización. Pacientes con TCE mode- • Inicie líquidos intravenosos tibios (catéter grueso y corto).
rado o grave deben ser remitidos a nivel III. • Determine si requiere transfusión inmediata.
E. Exponga por completo al paciente

• Determine el Glasgow.
Examine la espalda, la región perineal, los
• Valore las pupilas.
glúteos, la cara posterior de las extremidades, • Determine si hay lateralización.
la región encefálica posterior. Cúbralo para
protegerlo de la hipotermia. No olvide: Evite
líquidos fríos al canalizar una vena. Determine destino ideal del paciente de acuerdo
con su condición.

Flujograma: ¿debe ir el paciente a un centro de trauma? (Nivel III)
Determine signos vitales

y escala de Glasgow
Escala de Glasgow <13 ó

Presión sistólica<90 ó
Frecuencia respiratoria <10 ó >29
RTS<11
PTS <9
NO
Determine anatomía de la lesión

SI y mecanismo de lesión
Trauma penetrante de tórax, abdomen,

cabeza, cuello, pelvis, dos o más huesos
largos proximales.
Quemaduras
GII >10% Adultos
GIII > 5% Niños o ancianos.
Muertos en la escena ocupantes del mismo
vehículo
Caída de 5 m o más.
Eyección del vehículo o de la motocicleta.
Vaya a un centro de SI NO
trauma. Notifique
al centro regulador
de urgencias y a la Edad <10 ó >55 años
entidad de destino Enfermedad asociada
vía radio conocida previa
Embarazada
SI
SI HAY DUDAS O DIFICULTAD
DE COMUNICACIÓN, VAYA A
UN CENTRO DE TRAUMA
NO
REEVALÚE
Oxigenación
Informe al CRU y solicite Perfusión
instrucciones para el destino Evento neurológico

Trauma de cuello ¿No hay signos?

Hospital Nivel II Observación durante 48 horas.
Practique el ABCDE del trauma para confirmar o descartar
lesiones que amenacen la vida. Nivel II (extendido del cartílago cricoides
Determine el nivel de la lesión. hasta el hueso hioides y su proyección al
ángulo de la mandíbula)
Herida por arma cortopunzante Exploración de la herida para averiguar si penetra o no y
determinar su trayecto. Recuerde que una lesión nivel II
Nivel I (Extendido desde la horquilla es- puede penetrar en nivel I ó III.
ternal y el borde superior de las clavículas La exploración debe ser hecha por médico de planta
hasta el cartílago cricoides) entrenado, residente (si lo hay) o especialista; nunca por
Valoración de la lesión para investigar si compromete estudiante o interno sin supervisión directa.
solamente el plano superficial y determinar su trayecto.
Recuerde que una lesión nivel I puede penetrar en nivel No penetra:
II. La exploración debe ser hecha por médico de planta Lavado exhaustivo. Sutura. Profilaxis antitetánica.
entrenado, residente (si lo hay) o especialista; nunca por Salida.
un estudiante o interno sin supervisión directa de alguno
de ellos. Penetra:
El paciente debe encontrarse estable; de hallarse Determine si hay signos de certeza o de alarma.
inestable proceda a su estabilización inmediata, incluso ¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos
con traslado a sala de operaciones si es necesario. Si se que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma
estabiliza remita pronto a nivel III con transporte en inminente?
el que debe participar el médico. Cirugía inmediatamente.
Hasta donde sea posible, obtenga el consentimiento ¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos
informado para el transporte. o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana-
tómica del cuello?
No penetra: Remita a Nivel III. Eco duplex, faringoesofagogra-
Lavado exhaustivo. Sutura. Profilaxis antitetánica. ma, faringoesofagoscopia. Si no cuenta con opción de eco
Salida. duplex proceda a angiografía.
¿No hay signos?
Penetra: Observación durante 48 horas.
Determine si hay signos de certeza o de alarma.
¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos Nivel III (Extendido desde el ángulo de la
que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma mandíbula a la base del cráneo)
inminente? Valoración de la herida, para determinar si atraviesa o no el
Cirugía inmediatamente. plano superficial. Recuerde que puede penetrar en nivel II.
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos
o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana- No penetra:
tómica del cuello? Lavado exhaustivo. Sutura. Profilaxis antitetánica.
Remita a Nivel III. Angioscan. esofagograma, esofa- Salida.
goscopia y traqueobroncoscopia.

Penetra: ¿Hay signos de certeza?

Determine si hay signos de certeza o de alarma o si Traslado inmediato a cirugía.
no hay signos. ¿Hay signos de alarma?
¿Hay signos de certeza? Remita a Nivel III de atención. Estudios habituales de
Traslado inmediato a cirugía. acuerdo con el nivel de la lesión. Recuerde que la herida
¿Hay signos de alarma? por arma de fuego puede comprometer, según su trayecto,
Remisión a Nivel III. Angioscan. Nasolaringoscopia. uno o todos los niveles del cuello.
¿No hay signos? Si la lesión en el cuello es transfixiante practique
Observación durante 48 horas. angioscan, esofagograma, esofagoscopia y estudio de vía
aérea. Solamente en Nivel III.
Heridas por arma de fuego
Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o sín-
tomas el paciente debe ser sometido a observación por un
período mínimo de 48 horas.
Trauma penetrante de cuello

SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado activo PROTEJA
Hematoma expansivo o pulsátil CIRUGÍA
VIA AÉREA
Choque: refractario a LEV
Herida soplante
ESTABLE CON SIGNOS

Mediastino ensanchado POSITIVOS
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido ESTUDIOS
Choque previo
Herida por bala transcervical
Hemoptisis NEGATIVOS SALIDA
Hematemesis
Odinofagia
Trayecto dudoso en paciente no
valorable
Negativa SALIDA
NO
PENETRA Observación
ESTABLE SIN SIGNOS 48 horas
SI Positiva

LAVADO
SUTURA NO PENETRA PENETRA
PREVENCIÓN TÉTANOS
SALIDA
SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS

Remita a nivel III
CIRUGÍA HACP: Observación 48h HAF: Observación
ZONA I ZONA II ZONA III
Angioscan Ecoduplex Angioscan

Esofagograma Faringoesofagograma Nasolaringoscopia
Esofagoscopia Faringoesofagoscopia
Traqueobroncoscopia
Trauma de tórax Se define como inestable hemodinámicamente aquel

Hospital Nivel II paciente con tensión arterial sistólica por debajo de 90
Recuerde que el 80% a 85% de situaciones son susceptibles mmHg.
de manejo en el servicio de urgencias. Paciente inestable hemodinámicamente: Traslado
Practique el ABCDE del trauma. de inmediato a cirugía.
Determine la ubicación topográfica y proceda así:
Paciente estable:
1. Trauma precordial: A. Herida por arma cortopunzante: Explórela para deter-
minar su trayecto y penetración. Una herida que fracture
El área precordial involucra el área contenida desde el
el esternón se considera penetrante, al igual que aquella
borde inferior de las clavículas en ambos hemitórax (línea
que compromete el plano de la fascia de los músculos
medioclavicular) hasta el reborde costal inferior.

intercostales. Debe ser explorada por médico de planta Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de
entrenado, residente o profesor de cirugía; nunca por lesión de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta
interno o por estudiante sin compañía. hasta no descartar lesión de este músculo.
Si la herida no penetra: Lavado exhaustivo, sutura, Si el paciente se encuentra inestable hemodinámica-
prevención contra el tétanos y salida. mente se intentará su reanimación con bolos de líquidos
Si la herida penetra: Radiografía de tórax posteroante- isotónicos. Si no hay respuesta el paciente debe ser llevado
rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericárdica. a cirugía.
Si hay suficiente experiencia y validación, el ecocardio- Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente
grama puede desplazar la ventana pericárdica. Si no hay se procederá a practicar radiografía de tórax.
ecocardiograma en nivel II proceda a ventana pericárdica. Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia o
Si el ecocardiograma (o la ventana) es positivo: toracoscopia para definir si existe o no lesión del diafragma.
Si la laparoscopia o la toracoscopia son positivas se
Cirugía (Toracotomía).
procederá a reparación del diafragma. Si son negativas el
Ecocardiograma negativo: Validación con ventana
paciente puede ser dado de alta.
pericárdica. Hoy en día la mayoría de las escuelas solo
Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el
solicitan ecocardiograma.
paciente debe ir a laparotomía. Es probable que pronto se
B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se pre-
valide el scan multicorte como opción diagnóstica.
sume que son penetrantes. No se exploran. Se procede
En caso de que el paciente presente abdomen agudo
a ecocardiograma o ventana pericárdica.
deberá ir a cirugía sin estudios adicionales. Si presenta
Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torá-
edad avanzada o comorbilidad importante debe remitirse
cico que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con
a nivel III.
actividad eléctrica sin pulso, o en condición agónica (sin La excepción a la regla de practicar laparoscopia,
TA perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere toracoscopia o laparotomía es la herida toracoabdominal
no intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia. derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado
de alta luego de observación de unas 24 horas.
2. Herida toracoabdominal Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdo-
El área toracoabdominal está comprendida entre el quinto minal derecha posterior presenta choque que no revierte
espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal inferior al tratamiento o presenta abdomen agudo, debe ir a
por delante, y la punta de la escápula y el reborde costal laparotomía.
inferior por detrás.
Trauma precordial
MORIBUNDO o en paro AGÓNICO con trauma

INESTABLE ESTABLE cardiorrespiratorio penetrante
con trauma cerrado
ECO SUBXIFOIDEA INTERVENIR

CIRUGÍA ¿NO INTERVENIR?
O VENTANA PERICÁRDICA (Toracostomía de resucitación)

Trauma abdominal detectar, si es posible, la fuente de sangrado y de estadifi-

Hospital Nivel II car la lesión. El plan de observación y reposo del paciente
será diferente de acuerdo con ciertos tipos de lesión en el
Trauma cerrado de abdomen hígado o el bazo. Además, debe practicarse una cuidadosa
observación con miras a descartar otro tipo de lesión o
Paciente con abdomen valorable estable incluso que el líquido libre corresponda a otra fuente que
hemodinámicamente no sea víscera sólida. Si no dispone de eco FAST y/o el
– Abdomen negativo: Observación durante 12 horas. Si paciente persiste inestable a pesar de la carga de líquidos,
continúa con abdomen negativo, se inicia vía oral; si proceda a laparotomía (o LPD en sala de operaciones si la
la tolera sin complicaciones durante seis a doce horas condición clínica del paciente lo permite).
más se ordenará salida.
Paciente con abdomen no valorable
– Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con medio
inestable hemodinámicamente:
de contraste hasta donde sea posible. De no contar con
Descarte fuentes extraabdominales. Proceda a eco FAST.
scan, proceda a lavado peritoneal.
– Abdomen agudo: Proceda a laparotomía. ¿Cuándo no es valorable?
– Glasgow menor o igual a 10: Remita a nivel III.
Paciente con abdomen valorable inestable – Lesión raquimedular: Remita a nivel III
hemodinámicamente (Tensión arterial – Efecto de licor o sustancias tóxicas.
sistólica debajo de 90 mmHg) – Paciente bajo efectos de analgesia o sedación profunda
En estos casos se supone que el ABCDE del trauma que se continua.
practica inicialmente ya ha descartado una fuente extraab- – Paciente con trauma abdominal sometido a cirugía ex-
dominal de la inestabilidad. traabdominal bajo anestesia y quien no ha completado
Proceda a administrar una carga inicial de líquidos tiempo de observación.
(250 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco FAST in-
mediatamente. (Si usted dispone de eco FAST, siga este Estable hemodinámicamente
procedimiento mientras va pasando la carga de líquidos). Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan abdo-
Si el eco FAST detecta líquido libre en la cavidad, proceda minal proceda a lavado peritoneal.
a laparotomía. Si no dispone de eco FAST y/o el paciente
persiste inestable a pesar de la carga de líquidos, proceda Trauma penetrante de abdomen por arma
a laparotomía. cortopunzante
Si el paciente se estabiliza luego de la carga de líquidos
monitorice presión arterial y signos vitales cada diez mi- Paciente estable hemodinámicamente
nutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece Determine la ubicación topográfica de la lesión.
la hipotensión, proceda a laparotomía. No insista en la Lesión de abdomen anterior: Aunque se describe la
administración de líquidos. ubicación de abdomen en anterior, flancos y lumbar, puede
Si permanece estable, continúe monitoría estricta por unificarse el concepto en anterior y posterior. El anterior
doce horas más, antes de iniciar vía oral. se extiende hasta la línea axilar media y después de esta se
En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y el denomina abdomen posterior.
eco FAST muestra líquido libre en la cavidad abdominal, Proceda a la exploración de la herida. Si atraviesa la
el equipo de trauma decide no intervenir de inmediato. fascia posterior se considera penetrante. La exploración la
En esos casos debe tomarse scan abdominal con el fin de debe hacer el médico entrenado, el residente (si lo hay) o

el profesor de cirugía. Nunca debe ser hecha por el interno Reseque el tejido sobrante. Cierre la fascia. Cierre la piel.
o el estudiante en solitario. Deje al paciente en observación. Si se torna positivo el
Si la lesión no penetra: Lavado, sutura, prevención abdomen, proceda a laparotomía.
del tétanos y salida. Paciente inestable hemodinámicamente: Administre
Si la lesión penetra: Observación doce horas antes bolos de 250 cc de líquidos isotónicos tibios a goteo abierto.
de probar vía oral. Si hay respuesta proceda a controlar la tensión arterial y
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna signos vitales cada diez minutos durante una hora.
positivo durante la observación, proceda a laparotomía. Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía. No
Lesión en flanco o región lumbar (abdomen poste- insista en administración de líquidos.
rior): Por sus características anatómicas y la gruesa capa Si el paciente se muestra estable, monitorice durante
muscular que se encuentra allí, no se consideran lesiones doce horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión, proceda
explorables convencionalmente, aunque sí deben valorarse a laparotomía.
para descartar lesiones muy superficiales. Si la lesión no
es superficial, ya que atraviesa el celular subcutáneo, se Trauma penetrante por arma de fuego
considera penetrante. Paciente estable hemodinámicamente
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna Si el abdomen es negativo, proceda a observación estricta
positivo durante la observación, proceda a laparotomía. durante 48 horas. Ante cualquier signo (abdomen dudoso,
Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión lumbar, agudo o hipotensión) proceda a laparotomía.
debe realizarse laparotomía ya que una lesión posterior Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda
no tiene por qué originar ninguna manifestación en el a laparotomía.
abdomen anterior.
Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden Paciente inestable hemodinámicamente
evidenciarse más tardíamente y por ello se recomienda una (tensión arterial sistólica por debajo de
observación más conservadora de cuando menos 48 horas. 90 mmHg)
Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía. Inicie administración de líquidos isotónicos endovenosos y
Paciente con epiplocele: Con anestesia local y respe- proceda a laparotomía. No espere respuesta a los líquidos.
tando las normas de asepsia, ligue la base del epiplocele. La hipotensión es suficiente criterio para proceder a cirugía.

Trauma toracoabdominal
TRAUMA TORACOABDOMINAL NO CIRUGÍA

SÍ ATENCIÓN PRIMARIA ¿ESTABILIZA?

INESTABLE
SÍ
NO
MANEJO
SELECTIVO
(penetra)
RX TÓRAX
ABDOMEN POSITIVO
HEMOTÓRAX TORACOSCOPIA LESIÓN DIAFRAGMÁTICA REPARO POR

SÍ
NEUMOTÓRAX TORACOSCOPIA
DIAFRAGMA SANO TUBO DE TÓRAX
NORMAL
ABDOMEN (-)
REPARO POR
(+)
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
(-) OBSERVACIÓN

Trauma cerrado de abdomen
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
INESTABLE ABCDE ESTABLE
MANEJO INICIAL RESPONDE ABDOMEN

CON LEV Valorable ABDOMEN
no valorable
ECO FAST SCAN (+) (-) - TRM

- Glasgow <10
- Intoxicación aguda
NO RESPONDE (+)* (-) con alcohol o drogas
Ó RESPONDE Y ECO +* - Uso continuo de
OBSERVACIÓN 24 H opioides para
analgesia
- Anestesia conductiva
CIRUGÍA INESTABLE DUDOSO o general
SCAN
LPD (+) SCAN Ó LPD

Según disponibilidad LPD (-)
Observación
> 10 cc de sangre 100.000 500 Leucocitos
Glóbulos rojos
INESTABLE ESTABLE SCAN* Máximo en 4 – 6h
* Si el eco FAST es + pero el paciente se estabiliza con rapidez puedo proceder a scan, siempre y cuando permanezca estable.
Pacientes que convencionalmente • Rectorragia

deben ir a cirugía • Abdomen agudo
• Evisceración * Scan+: va a cirugía de acuerdo con hallazgos.
• Choque refractario Ver adelante.
• Hematemesis

SCAN
(-) Para lesión de víscera hueca ó (+) Para lesión de víscera

sólida sólida (+) Para lesión de víscera hueca
OBSERVACIÓN 24 H
LAPAROTOMÍA
Cumple criterio
• Observaciones No cumple criterios
• UCI o no cumple con recursos
• Estable para adecuada monitoría
• Abdomen valorable
MANEJO NO OPERATORIO

Trauma de abdomen penetrante
ARMA BLANCA
INESTABLE ARMA DE FUEGO
RESPONDE A
MANEJO CON LEV NO EPIPLOCELE INESTABLE Y/O ESTABLE
RESPONDE EVISCERACIÓN
ESTABLE
INESTABLE Ligue, reseque y ABDOMEN (+) ABDOMEN
observe si desarrolla (-)
abd + laparotomía
HDA. EN ABDOMEN
ANTERIOR
DUDOSA
(MANEJE COMO ABDOMEN (+)
PENETRANTE) LAPAROTOMÍA
EXPLORAR HERIDA
PENETRA ABDOMEN (-)
OBSERVACIÓN
24 A 48 HORAS
NO PENETRA ABDOMEN
DUDOSO
• Lavado
• Sutura
• Profilaxis LAPAROSCOPIA
antitetánica U OBSERVACIÓN CLÍNICA CONTINUA
(CRITERIO DEL EQUIPO)
SALIDA
HERIDA POR ARMA BLANCA EN ABDOMEN POSTERIOR
ABDOMEN (-) ABDOMEN

ABDOMEN (+)
DUDOSO
OBSERVACIÓN LAPAROTOMÍA
48 HORAS

Trauma raquimedular extensión de cuello. De nuevo si no hay dolor, no se

¿Cuándo hacer estudios? considera mandatorio el estudio de columna cervical.
Guía para screening de pacientes con sospecha de lesión c. Despiertos, alertas, neurológicamente normales pero
de columna vertebral. con dolor de cuello. Todos deben incluir estudio ra-
a. Persona con paraplejía o cuadriplejía. Se debe tener la diológico de columna cervical dentro de su valoración.
presunción de inestabilidad espinal. Determine si tomará scan o resonancia magnética
b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurológica- (Nivel III).
mente normales, sin dolor de cuello: Es improbable d. Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado
que tengan alguna lesión aguda. Retire el collar al pa- o muy jóvenes para describir sus síntomas: Scan de
ciente en posición supina. Palpe la columna cervical. columna cervical.
Si no hay sensibilidad significativa pida al paciente e. Hay dudas por cualquier razón: Scan.
que mueva voluntariamente su cuello de lado a lado. f. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si
Si no hay dolor, pida al paciente que haga flexión y hay sospecha de lesión.
Indicaciones de inmovilización espinal
Trauma Cerrado Trauma Penetrante
Alteración en estado de conciencia

(tóxicos – licor – TCE asociado) Déficit neurológico
SI NO SI NO
PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN ¿Dolor a la palpación INMOVILICE INMOVILIZACIÓN

de columna vertebral? NO INDICADA
Transporte a un centro de
Trauma ¿Déficit neurológico?
SI HAY DUDAS, INMOVILICE
¿Deformidad anatómica
en área vertebral?
SI NO
PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN Mecanismo que hace suponer

riesgo de lesión
Transporte a un centro de SI
Trauma NO
Presencia evidencia de alcohol/drogas o

limitación para la comunicación INMOVILIZACIÓN NO INDICADA
SI NO Transporte a un centro de
Trauma
PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN INMOVILIZACIÓN NO INDICADA
Transporte a un centro de Transporte a un centro de

Trauma Trauma

Trauma vascular periférico
Trauma penetrante de extremidades

Enfoque diagnóstico
¿SIGNOS DE CERTEZA? SI CIRUGÍA (+)
NO
O MANEJO
ENDOVASCULAR (NIVEL III)
IPA ANGIOSCAN
¿SIGNOS DE ALARMA? SI (+)
o Cirugía
NO
OBSERVACIÓN (+)
(-)
(-)
CASA

Hospital Nivel III
Manejo inicial del paciente traumatizado B. Evalúe y propicie una buena ventilación
(Valoración primaria) Su paciente puede presentar vía aérea permeable, pero le-
Utilice siempre sus medidas personales de protección siones torácicas que impiden el buen intercambio gaseoso.
(lentes, tapabocas, guantes). Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las
Haga contacto con su paciente pidiéndole el nombre y cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna,
ofreciéndole ayuda, con lo cual, de paso, puede determinar manéjela de inmediato así:
su estado de conciencia y definir si la vía aérea se encuentra Neumotórax a tensión: Tubo de toracostomía.
permeable. Un paciente que responde sin dificultad y con Hemotórax masivo: Tubo de toracostomía, si drena
claridad, seguramente tiene una vía aérea permeable. más de 1500 cc, considerar cirugía de inmediato.
Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfer- Neumotórax abierto: Cierre el defecto en condiciones
mería, terapia respiratoria, médico de apoyo, cirujano de de asepsia. Coloque tubo de toracostomía.
urgencias o líder del equipo de trauma según su escuela). Tórax inestable: Oxigenoterapia (máscara con reser-
Evite trabajar solo. vorio), terapia respiratoria, analgesia periférica (si no hay
Proceda a su secuencia ABCDE pronta respuesta considere catéter peridural. Si hay falla
respiratoria declarada, proceda a intubación y manejo con
A. Determine la permeabilidad de la vía aérea ventilación asistida).
Despéjela de secreciones, cuerpos extraños, prótesis. Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a cirugía
Si está permeable determine si va a permanecer permea- inmediatamente.
ble; si tiene duda de ello asegure una vía aérea definitiva. Si en la valoración primaria no detecta lesiones ame-
Proteja siempre la columna cervical, coloque siempre nazantes para la vida, proceda a la valoración secundaria
oxígeno con mascarilla, con reservorio, en el paciente para hallar y manejar las lesiones descritas en el capítulo
traumatizado. Si tiene la opción conecte al paciente al correspondiente. Esto solamente cuando complete el
pulsoxímetro. Si su paciente está inconsciente coloque una ABCDE de la valoración primaria.
cánula orofaríngea y la mascarilla de oxígeno.
¿Cuándo intubar a una paciente con trauma múltiple? C. Garantice evaluación y manejo de la circulación
• Paciente en apnea y controle hemorragias
• Glasgow > ó = 8 Determine coloración y temperatura de la piel, presencia o
• Paciente con sospecha firme de quemadura de la vía ausencia de sudoración, llenado capilar, frecuencia y natu-
aérea o con quemadura de la vía aérea confirmada. raleza del pulso central y del periférico, estado de concien-
• Paciente con lesión maxilofacial, que impide mantener cia. Tome la tensión arterial. Si hay sangrado activo externo
permeable la vía aérea por otros medios. haga compresión de la zona sangrante. Si el sangrado no
• Paciente con sangrado profuso, que impide la permea- se controla, proceda a cirugía. Inicie líquidos endovenosos
bilidad de la vía aérea. por vía periférica con catéteres gruesos y cortos.
• Pacientes con FR menor a 8 ó mayor a 32, son candi- Utilice lactato de Ringer o solución salina tibios
datos firmes a intubación. (39°C). Si su paciente tiene signos de choque inicie bolos
de 250 cc y determine la necesidad de cirugía. Considere

la necesidad de administración de Atención inicial del paciente traumatizado

glóbulos rojos, plaquetas y plasma.
Si no hay evidencia de sangrado
Garantice su bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes)
externo, valore siempre la condición
general del abdomen (blando, dis-
tendido). Un abdomen normal no
descarta probabilidad de sangrado
Haga contacto para verificar condición inicial
intraabdominal, pero un abdomen (Pregunte el nombre a su paciente y ofrézcale ayuda)
anormal puede fortalecer la mejor
decisión.
No olvide que en un paciente
traumatizado con choque de origen Pida apoyo a su equipo de trabajo
inexplicado, la primera opción a con- (Evite trabajar solo)
siderar es el abdomen como fuente
del choque.
Valore la pelvis siempre como Despeje la vía aérea y determine
si requiere o no vía aérea definitiva.
probable fuente de sangrado profu- Garantice adecuado manejo de la columna cervical
so. Haga las maniobras básicas de
evaluación pélvica. Determine si hay
deformidades óseas evidentes que
puedan implicar pérdida acumulada Inspeccione, palpe, percuta y ausculte el tórax para buscar y manejar
situaciones inmediatamente amenazantes para la vida
de sangre que origine hipotensión.
Nunca atribuya el choque a trauma
craneoencefálico sin una evaluación
exhaustiva que descarte otra fuente.
• Controle hemorragias externas por compresión.
• Determine calidad y frecuencia del pulso periférico y del central.
D. Determine si hay déficit neu- • Determine color de la piel y estado de conciencia.
rológico • Temperatura de la piel por palpación; llenado capilar.
Valore estado de conciencia. Deter- • Evalúe la probabilidad de sangrado interno (pelvis, abdomen, extremidades).
• Inicie líquidos intravenosos tibios (catéter grueso y corto).
mine el Glasgow. Evalúe pupilas. • Determine si requiere transfusión inmediata.
Evalúe presencia o ausencia de .
lateralización.
E. Exponga por completo al

• Determine el Glasgow.
paciente
• Valore las pupilas.
Examine la espalda, la región peri- • Determine si hay lateralización.
neal, los glúteos, la cara posterior de
las extremidades, la región encefálica
posterior. Cúbralo para protegerlo
de la hipotermia. No olvide: evite Determine destino ideal del paciente de acuerdo con su condición.
líquidos fríos al canalizar una vena.

Trauma de cuello Nivel II (Extendido del cartílago cricoides

Hospital Nivel III hasta el hueso hioides y su proyección al
Practique el ABCDE del trauma para confirmar o descartar ángulo de la mandíbula)
lesiones que amenacen la vida. Exploración de la herida para investigar si penetra o
Determine nivel de la lesión. no y determinar su trayecto. Recuerde que una lesión nivel
II puede penetrar en nivel I ó III.
Herida por arma cortopunzante La exploración debe ser hecha por médico de planta
entrenado, residente o profesor; nunca por estudiante o
Nivel I (Extendido desde la horquilla es- interno sin supervisión directa de cualquiera de ellos.
ternal y el borde superior de las clavículas
hasta el cartílago cricoides) No penetra:
Valoración de la lesión para investigar si compromete Lavado exhaustivo. Sutura. Profilaxis antitetánica.
solamente el plano superficial y determinar su trayecto. Salida.
Recuerde que una lesión nivel I puede penetrar en nivel
Penetra:
II. La exploración debe ser hecha por médico de planta
entrenado, residente o profesor. Nunca por un estudiante
¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos
o interno sin supervisión directa presencial de alguno
que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma
de ellos.
inminente?
El paciente debe encontrarse estable; de hallarse ines-
Cirugía inmediatamente.
table proceda a su estabilización inmediata incluso con
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos
traslado a sala de operaciones si es necesario.
o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana-
tómica del cuello?
No penetra:
Eco duplex, faringoesofagograma, faringoesofagos-
Lavado exhaustivo. Sutura, Profilaxis antitetánica.
copia. Si no cuenta con opción de eco duplex proceda a
Salida.
angioscan.
¿No hay signos?
Penetra:
Observación durante 48 horas.
Nivel III (Extendido desde el ángulo de la

¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos
mandíbula hasta la base del cráneo)
que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma
Valoración de la herida para determinar si atraviesa o no el
inminente?
plano superficial. Recuerde que puede penetrar en nivel II.
Cirugía inmediatamente.
¿Hay signos de alarma de lesión vascular, o signos No penetra:
o síntomas que sugieren lesión de otra estructura ana- Lavado exhaustivo. Sutura. Profilaxis antitetánica.
tómica del cuello? Salida.
Angioscan, esofagograma, esofagoscopia y bron-
coscopia. Penetra:
¿No hay signos? Determine si hay signos de certeza o de alarma o si
Observación durante 24 horas. no hay signos.

¿Hay signos de certeza? ¿Hay signos de certeza?

Traslado inmediato a cirugía. Traslado inmediato a cirugía.
¿Hay signos de alarma? ¿Hay signos de alarma o no hay signos?
Angioscan. Nasolaringoscopia. Estudios habituales de acuerdo con el nivel de la lesión.
¿No hay signos? Recuerde que la herida por arma de fuego puede compro-
Observación durante 48 horas. meter, según su trayecto, uno o todos los niveles del cuello.
Heridas por arma de fuego Si la lesión en el cuello es transfixiante practique
Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o angioscan, esofagograma, esofagoscopia y estudio de vía
síntomas el paciente debe ser sometido a observación por aérea.
un período mínimo de 48 horas.
SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado activo grave VIA AÉREA CIRUGÍA
Hematoma expansivo o pulsátil
Choque refractario a LEV
Herida soplante
ESTABLE CON SIGNOS POSITIVOS

Mediastino ensanchado
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido
Choque previo ESTUDIOS
Hemoptisis
Hematemesis NEGATIVOS SALIDA
Odinofagia
Enfisema subcutáneo
Trayecto dudoso en paciente
no valorable
Negativa
NO
PENETRA Observación 48
ESTABLE SIN SIGNOS horas
SI Positiva

LAVADO
SUTURA NO PENETRA PENETRA
PREVENCIÓN TÉTANOS
SALIDA
CIRUGÍA HACP: Observación 48h HAF: Observación
Angioscan Ecoduplex Angioscan

Traqueobroncoscopia
Trauma de tórax Se define como inestable hemodinámicamente aquel

paciente con tensión arterial sistólica por debajo de 90
Hospital máxima complejidad mmHg.
Recuerde que del 80% al 85% de situaciones son suscep- Paciente inestable hemodinámicamente: Traslado
tibles de manejo en el servicio de urgencias. de inmediato a cirugía.
Practique el ABCDE del trauma.
Determine la ubicación topográfica y proceda así: Paciente estable
A. Herida por arma cortopunzante: Explórela para
1. Trauma precordial determinar su trayecto y penetración. Una herida que
El área precordial involucra el área contenida desde el fracture el esternón se considera penetrante. Herida
borde inferior de las clavículas en ambos hemitórax (línea que compromete el plano de la fascia de los músculos
medioclavicular) hasta el reborde costal inferior. intercostales se considera penetrante.

Debe ser explorada por médico de planta entrenado, por delante, y la punta de la escápula y el reborde costal
residente o profesor de cirugía; nunca por el interno o inferior por detrás.
por el estudiante sin compañía. Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de
Si la herida no penetra lesión de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta
Lavado exhaustivo, sutura, prevención contra el tétanos hasta descartar lesión de este músculo.
y salida. Si el paciente se encuentra inestable hemodinámica-
Si la herida penetra: Radiografía de tórax posteroante- mente se intentará su reanimación con bolos de 250 cc de
rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericárdica. líquidos isotónicos. Si no hay respuesta el paciente debe
Si hay suficiente experiencia y validación, el ecocar- ser llevado a cirugía.
diograma puede desplazar la ventana pericárdica. Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente
Si el ecocardiograma es positivo: Cirugía (Toraco- se procederá a practicar radiografía de tórax.
tomía). Considerar previa ventana pericárdica. Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia o
Ecocardiograma negativo: Validación con ventana toracoscopia para definir si existe o no lesión del diafragma.
pericárdica. Hoy en día la mayoría de las escuelas, solo Si la laparoscopia o toracoscopia son positivas se
solicitan ecocardiograma. procederá a reparación del diafragma.
B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se presu- Si son negativas el paciente puede ser dado de alta.
me que son penetrantes. No se exploran. Se procede a Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el
ecocardiograma con el mismo esquema anteriormente paciente debe ir a laparotomía.
descrito de validación con ventana pericárdica. En caso de que el paciente presente abdomen agudo
Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torá- deberá ir a cirugía sin estudios adicionales.
cico que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con La excepción a la regla de practicar laparoscopia,
actividad eléctrica sin pulso, o en condición agónica (sin toracoscopia o laparotomía es la herida toracoabdominal
TA perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado
no intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia. de alta luego de observación de unas 24 horas.
Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdominal
2. Herida toracoabdominal derecha posterior presenta choque que no revierte al trata-
El área toracoabdominal se extiende entre el quinto miento o presenta abdomen agudo, debe ir a laparotomía.
espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal inferior
Trauma precordial
MORIBUNDO o en paro AGÓNICO con trauma

INESTABLE ESTABLE cardiorrespiratorio penetrante
con trauma cerrado
ECO SUBXIFOIDEA O VENTANA INTERVENIR

CIRUGÍA ¿NO INTERVENIR?
PERICÁRDICA (Toracotomía de resucitación)

Trauma abdominal observación y reposo del paciente será diferente de acuerdo

Hospital nivel de máxima compIejidad con ciertos tipos de lesión en el hígado o el bazo. Además debe
practicarse una cuidadosa observación con miras a descartar
Trauma cerrado de abdomen otro tipo de lesión o incluso que el líquido libre corresponda
Paciente con abdomen valorable estable a otra fuente que no sea víscera sólida. Si no dispone de eco
hemodinámicamente. FAST y/o el paciente persiste inestable a pesar de la carga de
– Abdomen negativo: Observación durante 12 horas. Si líquidos, proceda a laparotomía (o LPD en sala de operaciones
continúa con abdomen negativo se inicia vía oral; si si la condición clínica del paciente lo permite).
la tolera sin complicaciones durante seis a doce horas
más se ordenará salida. Paciente con abdomen no valorable inesta-
– Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con me- ble hemodinámicamente
dio de contraste hasta donde sea posible. De no contar Descarte fuentes extraabdominales, proceda a eco FAST.
con scan, proceda a lavado peritoneal. ¿Cuándo no es valorable?
– Abdomen agudo: Proceda a laparotomía. – Glasgow menor o igual a 10
– Lesión raquimedular
Paciente con abdomen valorable inestable – Efecto de licor o sustancias tóxicas
hemodinámicamente (Tensión arterial sis- – Paciente bajo efectos de analgesia o sedación profunda
tólica debajo de 90 mmHg) continua
En estos casos se supone que el ABCDE del trauma que se Paciente con trauma abdominal sometido a cirugía ex-
practica inicialmente ya ha descartado una fuente extraab- traabdominal bajo anestesia y quien no ha completado
dominal de la inestabilidad. tiempo de observación. Abdomen estable.
Proceda a administrar una carga inicial de líquidos
(250 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco FAST in- Estable hemodinámicamente
mediatamente. (Si usted dispone de eco FAST, siga este Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan
procedimiento mientras va pasando la carga de líquidos). abdominal proceda a lavado peritoneal.
Si el eco FAST detecta líquido libre en cavidad, proceda
a laparotomía. Si no dispone de eco FAST y/o el paciente Trauma penetrante de abdomen por
persiste inestable a pesar de la carga de líquidos, proceda arma cortopunzante
a laparotomía. Paciente estable hemodinámicamente
Si el paciente se estabiliza luego de la carga de líquidos Determine la ubicación topográfica de la lesión.
monitorice presión arterial y signos vitales cada diez mi- Lesión de abdomen anterior: Aunque se describe la
nutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece ubicación de abdomen en anterior, flancos y lumbar, puede
la hipotensión, proceda a laparotomía. No insista en la unificarse el concepto en anterior y posterior. El anterior
administración de líquidos. se extiende hasta la línea axilar media y después de esta se
Si permanece estable, continúe monitoría estricta por denomina abdomen posterior.
doce horas más antes de iniciar vía oral. Proceda a la exploración de la herida. Si atraviesa la fascia
En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y el eco posterior, se considera penetrante. La exploración la debe ha-
FAST muestra líquido libre en la cavidad abdominal, el equipo cer el médico entrenado, el residente o el profesor de cirugía;
de trauma decide no intervenir de inmediato. En esos casos nunca debe ser hecha por el interno o el estudiante en solitario.
debe tomarse scan abdominal con el fin de detectar la fuente Si la lesión no penetra: Lavado, sutura, prevención
de sangrado si es posible y de estadificar la lesión. El plan de del tétanos y salida.

Si la lesión penetra: Observación doce horas, antes Paciente inestable hemodinámicamente Administre
de probar vía oral. bolos de 250 cc de líquidos isotónicos tibios a goteo abierto.
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna Si no hay respuesta, proceda a laparotomía. Si hay respuesta
positivo durante la observación, proceda a laparotomía. proceda a controlar la tensión arterial y signos vitales cada
Lesión en el flanco o la región lumbar (abdomen diez minutos durante una hora.
posterior) Por sus características anatómicas y la gruesa Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía. No
capa muscular que se encuentra allí, no se consideran insista en administración de líquidos.
lesiones explorables convencionalmente, aunque sí deben Si el paciente se muestra estable, monitorice durante
valorarse para descartar lesiones muy superficiales. Si la doce horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión, proceda
lesión no es superficial, ya que atraviesa el celular subcu- a laparotomía.
táneo, se considera penetrante.
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna Trauma penetrante por arma de fuego
positivo durante la observación, proceda a laparotomía.
Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión lumbar, Paciente estable hemodinámicamente
debe realizarse laparotomía ya que una lesión posterior Si el abdomen es negativo, proceda a observación
no tiene por qué originar ninguna manifestación en el estricta durante 48 horas. Ante cualquier signo (abdomen
abdomen anterior. dudoso, agudo o hipotensión) proceda a laparotomía.
Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda
evidenciarse más tardíamente y por ello se recomienda una a laparotomía.
observación más conservadora de cuando menos 48 horas. Paciente inestable hemodinámicamente (tensión
Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía. arterial sistólica por debajo de 90 mmHg)
Paciente con epiplocele: Con anestesia local y res- Inicie administración de líquidos isotónicos endove-
petando normas de asepsia, ligue la base del epiplocele. nosos y proceda a laparotomía. No espere respuesta a los
Reseque el tejido sobrante. Cierre la fascia. Cierre la piel. líquidos. La hipotensión es suficiente criterio para proceder
Deje al paciente en observación. Si se torna positivo el a cirugía.
abdomen, proceda a laparotomía.

Trauma toracoabdominal
TRAUMA TORACOABDOMINAL NO CIRUGÍA

SÍ ATENCIÓN PRIMARIA ¿ESTABILIZA?

INESTABLE
SÍ
NO
MANEJO
SELECTIVO
(penetra)
RX TÓRAX
ABDOMEN POSITIVO
HEMOTÓRAX TORACOSCOPIA REPARACIÓN POR

LESIÓN DIAFRAGMÁTICA SÍ
NEUMOTÓRAX TORACOSCOPIA
DIAFRAGMA SANO TUBO DE TÓRAX
NORMAL
ABDOMEN (-)
REPARACIÓN POR
(+) LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
(-) OBSERVACIÓN

Trauma cerrado de abdomen
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
INESTABLE ABCDE ESTABLE
MANEJO INICIAL RESPONDE ABDOMEN

CON LEV Valorable ABDOMEN
no valorable
ECO FAST SCAN (+) (-) - TRM

- Glasgow <10
- Intoxicación grave
NO RESPONDE (+)* (-) con alcohol o drogas
Ó RESPONDE Y ECO + OBSERVACIÓN 24 H
- Uso continuo de
opioides para
analgesia
- Anestesia conductiva
CIRUGÍA INESTABLE DUDOSO o general
SCAN
LPD (+) SCAN Ó LPD

Según disponibilidad LPD (-)
Observación
> 10 cc de sangre 100.000 G rojos 500 Leucocitos
INESTABLE ESTABLE SCAN*
Pacientes que convencionalmente • Rectorragia

deben ir a cirugía • Abdomen agudo
• Evisceración * Scan+: va a cirugía de acuerdo con hallazgos.
• Choque refractario Ver adelante.
• Hematemesis

SCAN
(-) Para lesión de víscera hueca ó (+) Para lesión de víscera

sólida sólida (+) Para lesión de víscera hueca
OBSERVACIÓN 24 H
LAPAROTOMÍA
Cumple criterio
• Observaciones No cumple criterios
• UCI o no cumple con recursos
• Estable para adecuada monitoría
• Abdomen valorable
MANEJO NO OPERATORIO

Trauma de abdomen penetrante
ARMA BLANCA
INESTABLE ARMA DE FUEGO
RESPONDE A
MANEJO CON LEV NO EPIPLOCELE INESTABLE Y/O ESTABLE
RESPONDE EVISCERACIÓN
ESTABLE
INESTABLE Ligue, reseque y ABDOMEN (+) ABDOMEN
observe si desarrolla (-)
abd + laparotomía
HDA. EN ABDOMEN
ANTERIOR
DUDOSA
(MANEJE COMO ABDOMEN (+)
PENETRANTE) LAPAROTOMÍA
EXPLORAR HERIDA
PENETRA ABDOMEN (-)
OBSERVACIÓN
24 A 48 HORAS
NO PENETRA ABDOMEN
DUDOSO
• Lavado
• Sutura
• Profilaxis LAPAROSCOPIA
antitetánica U OBSERVACIÓN CLÍNICA CONTINUA
(CRITERIO DEL EQUIPO)
SALIDA
HERIDA POR ARMA BLANCA EN ABDOMEN POSTERIOR
ABDOMEN (-) ABDOMEN

ABDOMEN (+)
DUDOSO
OBSERVACIÓN LAPAROTOMÍA
48 HORAS

Trauma raquimedular c. Despiertos, alertas, neurológicamente normales pero

¿Cuándo hacer estudios? con dolor de cuello. Todos deben incluir estudio ra-
a. Persona con paraplejía o cuadriplejía. Se debe presumir diológico de columna cervical dentro de su valoración.
inestabilidad espinal. Realice scan o resonancia magnética.
b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurológicamente d. Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado
normales, sin dolor de cuello: es improbable que tengan o muy jóvenes para describir sus síntomas: Scan de
alguna lesión aguda. Retire el collar al paciente en columna cervical.
posición supina. Palpe la columna cervical. Si no hay e. Hay dudas por cualquier razón: Scan.
sensibilidad significativa pida al paciente que mueva f. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si
voluntariamente su cuello de lado a lado. Si no hay hay sospecha de lesión.
dolor, pida al paciente que haga flexión y extensión
de cuello. De nuevo, si no hay dolor, no se considera
mandatorio la radiografía de columna cervical.
Indicaciones de inmovilización espinal
Trauma Cerrado Trauma Penetrante
Alteración en estado de conciencia

(tóxicos – licor – TCE asociado) Déficit neurológico
SI NO SI NO
PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN ¿Dolor a la palpación INMOVILICE INMOVILIZACIÓN

de columna vertebral? NO INDICADA
Transporte a un centro de
Trauma ¿Déficit neurológico?
SI HAY DUDAS, INMOVILICE
¿Deformidad anatómica
en área vertebral?
SI NO
PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN Mecanismo que hace suponer

riesgo de lesión
Transporte a un centro de SI
Trauma NO
Presencia evidencia de alcohol/drogas o

limitación para la comunicación INMOVILIZACIÓN NO INDICADA
SI NO Transporte a un centro de
Trauma
PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN INMOVILIZACIÓN NO INDICADA
Transporte a un centro de Transporte a un centro de

Trauma Trauma

Trauma Penetrante de Extremidades

Enfoque Diagnóstico
¿SIGNOS DE CERTEZA? SI CIRUGÍA (+)
NO
¿SIGNOS DE ALARMA? SI IPA (+) ANGIOSCAN

O CIRUGÍA
NO
OBSERVACIÓN (-)
(+)
(-)
CASA

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BLANCA
46
SEPARADOR
PEDRO MACHUCA (final del siglo XV – 1550)

El descendimiento de la cruz, 1547
Óleo/tabla, 141 x 128 cm.

BLANCA
48
2
Metas en reanimación
del paciente traumatizado
El trauma sigue siendo una de las primeras causas de muerte la sala de emergencias ha incorporado pautas más refinadas
en el mundo y una de las primeras causas de consulta en los que permiten predecir y/o mejorar su pronóstico evolutivo
servicios de urgencias de los hospitales de todo el planeta. y el desenlace final.
En Colombia la disminución de la tasa de homicidios En este capítulo revisaremos algunos de los conceptos
ha tenido una evolución poco favorable en la mayoría de las relacionados con las metas que deben lograrse en el abor-
principales ciudades, y aunque Bogotá, su capital, registró daje inicial y secuencial del paciente víctima de trauma
para el primer trimestre del 2012 una tasa histórica de 16.7 múltiple.
homicidios por cada 100.000 habitantes, las ciudades con Las metas ideales de reanimación en el paciente trau-
mayor número de habitantes después de ella, Medellín matizado continúan siendo objeto de debate permanente y
y Cali, continúan con cifras de 40 homicidios por cada no podemos hablar en la actualidad de un consenso universal
100.000 habitantes y 80 a 90 homicidios por cada 100.000 en lo relacionado con parámetros específicos a cumplir,
habitantes, respectivamente. Con ánimo comparativo vale esquema de fluidos a utilizar o inducción de hipotensión
la pena anotar que la tasa de homicidios en Londres es de permisiva (esta última particularmente en el paciente con
1.6 por cada 100.000 habitantes; en Madrid, de 0.27 por trauma cerrado o con trauma craneoencefálico).
cada 100.000 habitantes, y en Tokyo, de 0.43 por cada En este sentido valga recordar, por ejemplo que la pre-
100.000 habitantes. sión arterial y la frecuencia cardíaca en los pacientes víctimas
Sumado a esto, los accidentes de tránsito siguen de trauma no son adecuados indicadores de choque. Estos
cobrando una muy considerable cifra de víctimas anual- pacientes, aun con pérdida significativa de sangre, pueden
mente, y los pacientes afectados por quemaduras, caídas y cursar con cifras tensionales o de frecuencia cardíaca dentro
lesiones por arma de fuego y arma cortopunzante ocupan de límites normales: es la condición ampliamente conocida
una primera línea en los informes de morbilidad nacional. como de choque compensado, en la cual la presión arterial
Esto, paradójicamente, ha comportado una faceta es normal pero la perfusión tisular del paciente es baja. En
positiva: los equipos de atención en trauma en Colombia una situación como esta dichos parámetros tradicionales
tienen una vasta experiencia y un profundo conocimiento pierden valor y no reflejan lo que realmente está ocurriendo.
en la atención del paciente traumatizado en urgencias, en El paciente continúa en condiciones perniciosas que deben
los quirófanos, en las unidades de cuidado intensivo, en ser superadas so pena de precipitar complicaciones que
los servicios posquirúrgicos y en la escena prehospitalaria. pueden ser fatales.
Además del ya tradicional y validado esquema ABCDE Han surgido, entonces, parámetros bioquímicos que
del abordaje inicial del paciente, la cultura de atención en identifican mejor la condición de choque y las guías a seguir

en el proceso de resucitación. A este respecto, el lactato por el ingreso de un exceso de calcio a la célula, lo que pro-
sérico, el pH y el déficit de base han cobrado mucha tras- ducirá efectos muy lesivos y de no revertirse desencadenará
cendencia y la evidencia progresivamente los sitúa como las fases V, VI y VII en las cuales, por un efecto dominó,
factores claves a considerar en aras de alcanzar metas de se produce el rompimiento lisosomal y de las estructuras
reanimación deseables. celulares, y necrosis.
Por otro lado, es sabido el fino balance que existe entre Podríamos decir, entonces, que un objetivo terapéutico
la entrega y el consumo de oxígeno. Cuando este equilibrio fundamental es evitar que nuestro paciente llegue a la fase
es alterado empieza a configurarse la deuda de oxígeno. El IV del choque según la concepción de Trump.
choque es el reflejo de una crisis celular progresiva derivada Independientemente de la causa del choque, las alterna-
de la disminución de la perfusión tisular, frecuentemente tivas terapéuticas deben incluir la expansión de volumen, los
acompañada o precedida por hipotensión, y es una clásica si- vasopresores, la participación de un equipo multidisciplinario
tuación clínica que puede precipitar dicha deuda de oxígeno. para detectar la causa y manejarla a fondo, la prevención
Los efectos de la hipotensión, y aun más, los de la hipo- de la falla multisistémica, y en general fijar unas metas que
perfusión deben ser revertidos lo más pronto posible, pues la habrán de cumplirse en tiempos claramente especificados.
deuda de oxígeno que se genera desencadena una secuencia En el primer trimestre del año 2012 , Holley, Lukin
temible que de no intervenirse conducirá a la muerte. y colaboradores publicaron en Emergency Medicine Aus-
Benjamín Trump es uno de los autores que han des- tralasia un interesante documento que revisa los objetivos
crito con mayor detalle las consecuencias celulares de la
hemodinámicos del proceso de resucitación. [Anthony
hipoperfusión.
Holley,1,3 William Lukin,2,3 Jennifer Paratz, Review article:
Según Trump, una vez desencadenados los eventos
Goal-directed resuscitation – Which goals? Haemodynamic
secundarios a la isquemia tisular tendrán lugar siete etapas
targets, Emergency Medicine Australasia (2012) 24, 14–22].
de deterioro progresivo. Inicialmente hay una fase de daño
Veamos algunos de sus planteamientos:
celular (aún reversible) expresada a través de las tres prime-
ras etapas. Viene a continuación una etapa IV o fase de inicio
de la muerte celular, y el proceso termina en las etapas V, VI
Presión arterial media
En la práctica clínica cotidiana, sin necesidad de maniobras
y VII que consolidan la muerte celular.
invasivas, es relativamente fácil evaluar este parámetro y
La etapa IV marca la irreversibilidad del proceso. Si
hacerle seguimiento. La fórmula TA diástólica + 1/3 de la
permitimos que el paciente llegue allí, hagamos lo que ha-
gamos, ya no habrá retorno. Habremos perdido al paciente, presión de pulso (sistólica menos diastólica) es la que se
es decir, morirá. utiliza con mayor frecuencia. Ahora bien, para una medi-
Ante la deficiencia de oxígeno mitocondrial se presenta ción constante y confiable de las presiones arteriales, un
un déficit en la producción de ATP. Aumenta, entonces, la catéter intrarterial es el dispositivo más confiable.
producción de ácido láctico y a nivel intracelular hay una Fijar una cifra específica de presión arterial media a
disminución reversible de la síntesis de RNA nuclear. La alcanzar como meta de reanimación puede ser caprichoso
persistencia de la hipoperfusión conduce a edema celular y aventurado, dado que variables individuodependientes y
secundario y a pérdida de los gránulos mitocondriales. Viene etiologíadependientes pueden influir en las cifras. No obs-
a continuación la expresión de la fase III, en la que el edema tante, se ha postulado que en pacientes víctimas de trauma
celular se hace más notorio y se inhibe tanto la síntesis de una cifra de 65 - 75 mmHg, que debe ser alcanzada en los
proteínas como la función mitocondrial. primeros 30 a 60 minutos de las maniobras de reanimación,
En la etapa IV (“transición al no retorno”) se acentúan es acertada como parte de los objetivos para evitar que se
aun más el edema celular, el edema mitocondrial y la pérdida perpetúe la hipoperfusión y se abra el camino hacia la falla
de potasio. Aparece un nuevo y grave proceso caracterizado multisistémica.
50 Metas en reanimación del paciente traumatizado Laureano Quintero B.

Metas en reanimación del paciente traumatizado Laureano Quintero B.
Debe tenerse claro, sin embargo, que cuando el pacien- en gran número de ellos. Scalea instituyó protocolos de
te traumatizado presenta una hemorragia exsanguinante monitoreo hemodinámico invasivo temprano en pacientes
activa, una meta inmediata es la intervención quirúrgica de edad avanzada víctimas de trauma cerrado y documentó
para detener el sangrado. Si no hay sangrado activo o si con anticipación situaciones de choque oculto, y con base
este ha sido controlado por los mecanismos naturales de en ello intervino estas situaciones y previno desenlaces con
homeostasis no es una buena alternativa llevar las cifras falla multisistémica y muerte.
de presión arterial a valores normales o supranormales, ya
El mismo equipo de trabajo encontró que pacientes
que esto puede desencadenar nuevamente el sangrado. Es
jóvenes víctimas de trauma penetrante tienen a menudo
necesario recordar –como se ha comprobado en animales–
situaciones de hipoperfusión, y determinan que trabajan-
que en condiciones de normotensión durante la reanimación
do terapéuticamente para lograr normalizar el consumo
la entrega de oxígeno y otros parámetros de trascendencia
se ven notoriamente comprometidos. de oxígeno y los niveles de lactato se podría mejorar la
Uno de los estudios que podemos referenciar para supervivencia.
soportar este aserto es el de Bickell. Este autor y sus co- La resucitación con líquidos es el tratamiento primario
laboradores demostraron mejoría en la supervivencia en para pacientes traumatizados con choque hemorrágico y
pacientes víctimas de trauma penetrante de torso cuando se debe enlazarse a la evaluación de indicadores de adecuada
aplicaron protocolos de resucitación hipotensiva en choque recuperación de volumen intravascular. Chang y otros au-
hemorrágico. En el estudio de Bickell aquellos pacientes tores han evaluado algunos de estos tópicos sin que hasta
que fueron tributarios de resucitación tardía tuvieron mejor el momento haya evidencia contundente en todos ellos.
supervivencia que aquellos que fueron llevados a reanima-
ción normotensiva inmediata. Déficit de base
Sin embargo, otros estudios han fallado en demostrar La inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos conduce a
la desventaja de la reanimación normotensiva y no ha sido
metabolismo anaeróbico. El grado de anaerobiosis es, a su
posible precisar cuál es la cifra de presión arterial media a
vez, proporcional a la gravedad y profundidad del choque
alcanzar dentro de los criterios de reanimación del paciente
hemorrágico del paciente traumatizado. Dicha anormalidad
víctima de trauma. Lo que sí es claro es que deben evitarse
fisiológico metabólica puede reflejarse en el déficit de base
tanto la hipoperfusión como la sobrerreanimación.
y en los niveles de lactato. El pH arterial no es un indicador
Oxigenación de valor, ya que los mecanismos compensatorios corporales
La entrega de oxígeno ha sido un parámetro que se ha in- pueden enmascarar la situación real. Eachempati sugirió
tentado correlacionar relevantemente con las posibilidades en un estudio realizado en el 2003 que la concentración de
de supervivencia de pacientes críticos, incluidos aquellos bicarbonato sérico puede ser más confiable que los gases
víctimas de trauma. Se ha postulado que pacientes que al- arteriales y se correlaciona muy bien con los valores del
canzan valores supranormales de entrega de oxígeno tienen déficit de base.
mayores posibilidades de supervivencia frente a aquellos Davis, basado en el hecho de que el déficit de base es
que no lo logran. No obstante, no hay evidencia convincente rápidamente obtenible, estableció en un estudio retrospec-
que soporte que este factor mejore la supervivencia. tivo que niveles altos de este déficit se asociaron a requeri-
mientos de mayor cantidad de líquidos en la reanimación.
Monitoreo y trauma Así mismo, Rutherford y Falcone comprobaron que
El monitoreo hemodinámico del paciente traumatizado gra- el déficit de base se correlacionaba con la mortalidad y
ve debe manejarse con precaución, ya que la hipoperfusión con el requerimiento de productos sanguíneos durante la
sistémica y la disfunción cardíaca oculta pueden presentarse resucitación en trauma.

Azuaya encontró, además, que el déficit de base, el Partiendo de que el CO2 se difunde rápidamente en ciertos
lactato y la necesidad de transfusión fueron predictores del tejidos, la PCO2 en la secreción gástrica equilibra pronto la
desarrollo de falla multisistémica. PCO2 de las mucosas gástricas. Para su medición, se coloca
Dado que un buen número de pacientes traumatizados dentro de la luz gástrica un balón semipermeable añadido
se encuentran bajo los efectos del licor, debe tenerse en a una sonda nasogástrica especial. El balón es llenado con
cuenta que está documentado que esta condición puede solución salina y el CO2 empieza a difundir dentro del balón
empeorar el déficit de base comparativamente con pacientes por un período específico. Se mide, entonces, la PCO2 en la
con la misma gravedad de trauma que no han ingerido licor. solución salina y el pH intramucoso gástrico se calcula con
base en la ecuación de Henderson Hasselbach. La diferencia
Lactato arterial entre la PCO2 intragástrica y la PCO2 arterial (PCO2 gap)
Vincent mostró que, además del nivel de lactato ini- o pH intramucoso gástrico se correlaciona con el grado de
cial, la respuesta del nivel de lactato ante intervenciones isquemia gástrica.
terapéuticas tales como la resucitación con líquidos podría Roumen en un estudio prospectivo con 15 pacientes
ser un buen predictor de complicaciones en pacientes con víctimas de trauma cerrado encontró que aquellos que
choque circulatorio no cardiogénico. tuvieron un pH intramucoso gástrico normal mostraron
Abrahamson, por su parte, estudió a un grupo de pa- buena evolución. Naturalmente, todo esto debe correla-
cientes víctimas de trauma grave que fueron resucitados cionarse con el tipo de trauma, la edad y otros parámetros
llevándolos a valores supranormales de transporte de mencionados.
O2, y detectó que el tiempo necesario para normalizar el Debemos anotar que todos estos parámetros pueden
lactato sérico fue un importante factor pronóstico para la ser de utilidad pero no sustituyen la valoración clínica
supervivencia. Todos los pacientes que normalizaron este juiciosa de cada paciente y el seguimiento constante de su
valor en 24 horas sobrevivieron. Aquellos que normalizaron evolución. Así mismo, aunque no todos los servicios de
el lactato sérico entre las 24 y 48 horas tuvieron una rata urgencias del país cuentan con medios para manejar todos
del 25% de mortalidad. Y aquellos que no normalizaron los parámetros relevantes, es importante que cada institu-
el lactato dentro de las primeras 48 horas tuvieron una ción que atiende trauma busque mejorar las condiciones
mortalidad del 86%. de valoración y la tecnología básica, y ante todo, la actitud
de cada equipo médico.
Tonometría gástrica
Cuando el sistema corporal, en respuesta a la hipovolemia, Presión venosa central
decide “sacrificar” algunos lechos vasculares, suele esco- Por mucho tiempo ha venido siendo usada la presión ve-
ger primero el sistema gastrointestinal. Cuando los pasos nosa central como criterio de evaluación de la precarga en
terapéuticos son adecuados y progresivamente deviene el manejo de pacientes críticos. Una meta inicial de 8 - 12
la recuperación tisular, el proceso es inverso; es decir, el mmHg fue un criterio muy utilizado, pero hoy es aceptado
primero en ser sacrificado es el último en ser recuperado. que hay poca correlación entre la presión venosa central y
Se ha encontrado que el estómago, como uno de los el volumen sanguíneo. Los cambios en la presión venosa
lechos que se recuperan más tardíamente, es un órgano central no permiten predecir o evaluar la respuesta a la
trascendente a la hora de evaluar los resultados de la rea- administración de líquidos. Es bastante claro que una PVC
nimación en el trauma. baja y una presión arterial baja coexistentes indican muy
El criterio para utilizar la tonometría gástrica es que probablemente hipovolemia y necesidad de reposición de
la isquemia tisular conduce a un incremento de la PCO2 volumen. No obstante, lo contrario no parece ser cierto. Una
tisular y posteriormente a una disminución del pH tisular. elevada PVC no siempre indica una repleción intravascular

adecuada, ya que la PVC es afectada por múltiples factores Para efectos de parámetros de reanimación, la dis-
fisiológicos y aun fenotípicos. Por otro lado, en condiciones minución de la saturación venosa central de oxígeno es
de choque profundo no es recomendable que el abordaje indicadora de hipoxia tisular global, y cada vez se usa con
inicial del paciente involucre la colocación de un catéter más frecuencia como indicador de la gravedad del choque.
central, por los riesgos aparejados a esta maniobra.
La presión venosa central como parámetro de reanima- Monitoreo Doppler
ción en el trauma, según nuestra revisión, no es un criterio Hacia 1970 se empezó a utilizar el monitoreo Doppler
que, por lo pronto, merezca la atención como factor crítico, esofágico con el fin de medir el flujo sanguíneo aórtico
al menos en la primera fase de abordaje. expresado por la velocidad de circulación de la sangre en
la aorta descendente durante la sístole ventricular. Esta
Saturación venosa de oxígeno velocidad, junto con el diámetro aórtico, se utiliza para
La saturación venosa de oxígeno hace referencia a la establecer con cierto grado de confiabilidad el volumen
saturación de la Hb en la sangre venosa, ya sea en la vena latido del ventrículo izquierdo.
cava superior (saturación central venosa de oxígeno) o en Las limitantes de esta prueba se relacionan con la
la arteria pulmonar (saturación mixta venosa de oxígeno). dificultad de medir con precisión el diámetro aórtico. Por
Fisiológicamente, el contenido venoso de oxígeno otro lado, el Doppler esofágico mide el flujo sanguíneo
(CvO2) está determinado por la diferencia entre el contenido en la aorta descendente y deja de lado el flujo en el arco
arterial de oxígeno (CaO2) y el consumo de oxígeno (VO2). aórtico y sus vasos. Es bien sabido que el flujo sanguíneo
Las variables que tienen que ver con la cifra de sa- de la aorta descendente es aproximadamente el 70% del
turación venosa de oxígeno incluyen el gasto cardíaco, gasto cardíaco. Esto implica aplicar un factor de correc-
el contenido arterial de oxígeno, el contenido venoso de ción del 30% para tener en cuenta los vasos del cayado.
oxígeno y el consumo de oxígeno. Hacen falta más estudios para validar esta alternativa
Si la concentración de Hb, el consumo de oxígeno y la de seguimiento a las maniobras de reanimación.
saturación arterial de oxígeno son constantes, los cambios
en la saturación venosa mixta de oxígeno serán un reflejo Reanimación hídrica
del gasto cardíaco. Esta saturación venosa de oxígeno es un Como podemos ver las metas a cumplir tienen mucho que
indicador de la extracción global de oxígeno. La saturación ver con la terapia de fluidos que se acometa tanto en lo
venosa de oxígeno se mide tradicionalmente introduciendo relacionado con el tipo de líquidos como con el esquema
un catéter en la arteria pulmonar, maniobra no usual en específico de administración de estos líquidos.
servicios de urgencias. Sin embargo, hoy en día se perfilan Ertmer, Kampmeier, Rehberg y Lange, del Departa-
dispositivos no invasivos que han demostrado confiabilidad mento de Anestesiología y Cuidado Intensivo de la Univer-
en la medición y que pueden, por tanto, cambiar muy pronto sidad de Muenster, en Alemania, publicaron en el año 2011
el panorama a este respecto. un interesante artículo que revisa los conceptos de muchos
Al interpretar las mediciones debemos recordar que autores a este respecto. Específicamente, la revisión de los
la saturación venosa central de oxígeno es representativa autores se enfoca en los componentes no sanguíneos para
de la perfusión de aquellos órganos que drenan a través de utilizar durante la reanimación del paciente víctima de
la vena cava superior. Suele afirmarse que en condicio- trauma múltiple. ¿Cuáles líquidos? ¿Bajo cuál esquema?
nes fisiológicas normales la saturación venosa central de Actualmente la evidencia es clara en el sentido de
O2 solo es ligeramente inferior a la saturación venosa de que la administración masiva de líquidos puede ser inútil
oxígeno. Este punto de partida es útil, ya que la relación se y aun perjudicial en el paciente que cursa con hemorragia
puede invertir en presencia de choque séptico, por ejemplo. no controlada. Grandes cantidades de líquidos isotónicos

cristaloides pueden asociarse con hipotermia, acidosis y incluyen el torniquete podrían ser válidas en condiciones
aun con respuesta inflamatoria múltiple. muy bien definidas.
Según los autores, la evidencia se inclina cada vez más En estos pacientes, y en pacientes con sangrado interno
a favor de los líquidos hipertónicos. activo secundario a trauma pélvico o ruptura de órganos
Particularmente, en las víctimas de trauma craneoen- intraabdominales o intratorácicos por ejemplo, el papel de
cefálico la hipotensión arterial debe ser evitada, y en ese la fluidoterapia quizás se oriente a mejorar la volemia pero
escenario la infusión de líquidos hipotónicos se considera no contendrá las fuentes de sangrado. La administración
obsoleta y se privilegia la administración de soluciones de líquidos diluirá los componentes sanguíneos y además
hipertónicas, cuyos beneficios van más allá de la estabili- incrementará las presiones de perfusión, lo cual puede
zación hemodinámica. incluso llevar a que se desprendan coágulos ya formados
En las primeras 24 horas posteriores al trauma las que habrían generado hemostasia. El efecto final será la re-
causas universalmente más comunes de muerte incluyen activación del sangrado en lechos previamente controlados,
la hemorragia exsanguinante y el trauma craneoencefálico. y todo por una equivocada intervención médica. Si, además
De esas muertes, un poco más del 50% ocurrirán antes de de administrar altos volúmenes, el equipo de intervención
llegar a un hospital. La mortalidad tardía ha sido descrita no cuida de la temperatura a la cual administra los líquidos,
ampliamente en muchas publicaciones y está claro que será otro efecto negativo y perjudicial será la hipotermia.
determinada por la falla multisistémica y la sepsis. Dado que la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía
Las decisiones terapéuticas tempranas tienen efecto se consideran como la tríada de la muerte, no es aceptable
directo en los riesgos de muerte tempranos o tardíos para que una intervención médica equivocada que lleve a admi-
cada paciente. nistrar volúmenes masivos de líquidos y con ello a diluir los
Se ha establecido que en la fase temprana posterior al componentes sanguíneos, desencadenar nuevos sangrados
trauma se liberan catecolaminas y hormonas endógenas que en territorios controlados y propiciar la hipotermia, se haga
incrementan el gasto cardíaco y los volúmenes de perfusión, cómplice de los desenlaces naturales de la exsanguinación
lo cual contribuye a aumentar la pérdida de sangre. Fisio- por trauma.
patológicamente, cuando se manifiesta la hipovolemia, se En los escenarios de trauma múltiple es común que
liberan sustancias vasoconstrictoras que redistribuirán la coexista la situación de trauma craneoencefálico. Este tipo
sangre, privilegiando los órganos vitales: corazón, cerebro, de trauma cerebral no se asocia con hipovolemia o pérdida
pulmón y riñones. Esta maniobra de defensa del organis- masiva de sangre en general. Sin embargo, configura un
mo es un arma de doble filo. En primera instancia logra panorama que debe enfocarse terapéuticamente con sumo
prevenir la exsanguinación y conservar el funcionamiento cuidado, pues de no tratarse con esmero el neurotrauma
de estructuras vitales; pero, por otro lado, al producir la el pronóstico del paciente será sombrío por la destrucción
hipoperfusión en los tejidos periféricos desencadena una de áreas cerebrales vitales por el trauma mismo, o por los
cascada de respuestas que conducen a la acidosis, a la per- desequilibrios de demanda de perfusión cerebral y aporte de
petuación e incremento progresivo de la deuda periférica oxígeno. Si limitamos el aporte volumétrico al paciente con
de oxígeno y finalmente a la falla multisistémica. trauma cerebral o raquimedular es posible que la presión de
El objetivo terapéutico primordial, en primera instan- perfusión cerebral se deteriore y que no se alcancen metas
cia, es controlar la pérdida de sangre. críticas en neurorreanimación, con serias consecuencias
En los entrenamientos y en la formación de grupos neurológicas en un paciente que quizá podríamos conservar
médicos y de grupos de intervención prehospitalaria se deja vivo pero con daño cerebral irreversible. Nos referimos con
claro que los sangrados externos activos pueden ser contro- esto al paciente a quien hubo, por ejemplo, de controlársele
lados mediante compresión externa, y que alternativas que hemostáticamente el sangrado intraabdominal y en quien,

coexistiendo trauma cerebral, para no precipitar la reapa- Está claro que en el choque hipovolémico hemorrágico la
rición del sangrado, limitamos los líquidos e incluimos rápida infusión de líquidos cristaloides puede incrementar
una presión arterial media baja, con lo cual sacrificamos transitoriamente la presión arterial. Sin embargo, por su
la perfusión cerebral y finalmente favorecimos el daño naturaleza, hasta un 70% de estos líquidos administrados
cerebral y como consecuencia su pronóstico integral. pasarán al espacio intersticial pocos minutos después de la
El equipo terapéutico debe afinar muy bien su moni- infusión. Esta migración al espacio intersticial puede ser
toría y su seguimiento de este tipo de pacientes para lograr agravada por el daño endotelial vascular. Por esta razón,
un delicado balance en la cantidad de líquidos que debe algunos autores afirman que cuanto más grave es el trauma,
infundir: ni tantos como para desencadenar sangrados ni más perjudiciales pueden ser los cristaloides.
tan poquitos como para sacrificar perfusión cerebral. El sofisma de la mejora hemodinámica temporal
La administración masiva de líquidos, insistimos, gracias a los cristaloides se devela por el daño que real-
puede conducir a diluir factores sanguíneos y a incremen- mente genera la lesión por reperfusión, y por una especie
tar notoriamente el gasto cardíaco, lo cual favorecería la de “isquemia de rebote” que surge prontamente luego de
pérdida de sangre y la coagulopatía. la migración de los líquidos fuera del compartimiento
Hay publicaciones que han recogido series de pacientes intravascular.
víctimas de trauma penetrante en quienes la administración Un postulado metabólico para abstenerse de adminis-
inmediata de líquidos fue asociada con menor supervi- trar cristaloides sugiere que la falta de bicarbonato entre
vencia. sus componentes podría agravar la acidosis metabólica
De lo anterior se colige que la hipotensión permisiva, preexistente y en consecuencia la hipoperfusión y la deuda
consistente en la administración restringida de líquidos creciente de oxígeno. En este contexto, cuanto más grave
hasta alcanzar una meta específica, cobra trascendencia sea la lesión, más deteriorado estará el metabolismo, más
terapéutica para aplicar de acuerdo con la realidad del comprometido el equilibrio ácido-base y más perjudi-
medio, del escenario y del tipo de paciente, incluso acom- ciales serán los cristaloides. Al hacer más pronunciada
pañada de la administración de vasoconstrictores cuando la acidosis, más riesgo habrá de coagulopatía y de otras
hay hipotensión amenazante para la vida. complicaciones.
En algunos casos de choque hemorrágico refractario
Por si esto fuera poco, se sostiene, además, en relación
a la administración de volumen se ha sugerido que la
con la administración de cristaloides:
administración de vasopresina puede ayudar a mejorar las
• El balance positivo de líquidos al que pueden conducir
presiones, incluso redistribuyendo el volumen sanguíneo
transitoriamente podría favorecer el síndrome de difi-
lejos del sitio de la zona lesionada. Este es un asunto que
cultad respiratoria agudo.
está siendo estudiado y con respecto al cual no hay conclu-
• El edema tisular inducido por la administración de
siones ni evidencia definitiva. No obstante, debe ser tenido
abundantes cristaloides puede ejercer efecto negativo
en cuenta a la luz de expectativas futuras inmediatas.
sobre la permeabilidad gástrica, sobre la función renal
En lo referente al tipo de líquidos, vale la pena que
y aun sobre la evolución de la herida misma.
recordemos algunos planteamientos interesantes que que-
remos consignar en esta revisión.
Soluciones hipertónicas
La solución salina ha sido la piedra angular de los líqui-
Uno de los principios fundamentales de la infusión de
dos a utilizar en la resucitación del paciente víctima de trau-
este tipo de líquidos es que causarán la redistribución
ma múltiple. No obstante, se ha establecido que este tipo
extracelular e intracelular de los líquidos en el espacio
de sustancia puede producir múltiples efectos deletéreos. intravascular y con ello generarán un efecto de volumen

que excede la cantidad de líquidos administrados. El efecto repetir la infusión después de 30 minutos si el choque aún
hemodinámico puede ser precedido por un corto período no se resuelve.
de vasodilatación refleja y eventualmente por una caída de A propósito de esquemas de resucitación y de reanima-
la presión sanguínea. ción hipotensiva, Morrison, Carrick y Norman publicaron
Entre los atributos que se reconocen a la administración en el 2011 una interesante información preliminar de un
de este tipo de líquidos están: estudio prospectivo randomizado en la que se revisa la si-
• Su efecto de administración de gran volumen. tuación de los primeros 90 pacientes enrolados. Los grupos
• Limitan la generación de edema. de estudio incluyeron uno en el que se aplicó la estrategia
• Su efecto antiinflamatorio de reanimación hipotensiva que tenía como objetivo lograr
• Su efecto inmunomodulador. una presión arterial media de 50 mmHg, y otro que bus-
Estos efectos son particularmente útiles frente a los caba mantener una presión arterial media de 65 mmHg.
riesgos de falla multisistémica posresucitación. El hecho Los grupos fueron seguidos 30 días y se evaluaron las
de que las soluciones hipertónicas restauren rápidamente complicaciones posoperatorias y la morbilidad en general.
el volumen plasmático, que impliquen usar un menor Los pacientes enfocados con el esquema de reani-
volumen, que expongan menos al riesgo de hipotermia y mación hipotensiva necesitaron una cantidad significa-
que tengan, además, un beneficio epidemiológico, hace que tivamente menor de líquidos y de productos sanguíneos
un buen número de autores lo consideren un recurso ideal durante la reanimación intraoperatoria.La mortalidad en
para la resucitación del choque hemorrágico controlado. el período temprano posoperatorio también notoriamente
No existe, sin embargo, ni suficiente evidencia ni menor en este grupo de pacientes. Otro de los resultados
suficientes estudios que justifiquen el uso habitual de favorables en los pacientes sometidos a reanimación
soluciones hipertónicas en caso de choque hemorrágico hipotensiva fue una menor probabilidad de desarrollar
no controlado. coagulopatía en el posoperatorio inmediato y menor
La recomendación de infundir dos litros de cristaloides probabilidad de morir por sangrado posoperatorio se-
habitualmente en un paciente víctima de trauma se basó en cundario a coagulopatía.
la práctica tradicional y en los consejos de expertos, pero Este estudio, sin embargo, incluyó la reanimación hi-
no en la evidencia científica. Hoy en día se insiste en la potensiva intraoperatoriamente (laparotomía o toracotomía)
trascendencia de controlar el sangrado y en la alternativa de y en pacientes víctimas de trauma cerrado o penetrante. Es
usar líquidos hipertónicos en vez de líquidos cristaloides. decir, a diferencia de muchas otras revisiones, la hipoten-
En escenarios de trauma complejo por combate armado sión se evaluó durante la cirugía y se incluyó a pacientes
los programas de cuidado táctico de heridos sugieren la con trauma cerrado.
infusión de 500 ml de HES para pacientes en choque, y

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ANNIBALE CARRACI (1560 – 1609)
Asunción de la Virgen, hacia 1590
60
3
Líquidos y hemoderivados
en trauma
El primer reporte de administración de fluidos en medicina 3. ¿Cuál es mi meta para suspender la resucitación?
hace referencia a la utilización de líquidos por vía oral en un 4. ¿Tiene algún papel en este paciente la hipotensión
paciente con trauma de cráneo, descrito en los tratamientos permisiva?
para heridas de guerra, de la Dinastía XVII de Egipto en 5. ¿Se debe usar sangre o hemoderivados en su resucita-
el año 1600 a.C. documentado en el papiro Edwin Smith.1 ción?
Desde esa época hasta la actualidad ha habido mucha con-
El choque hipovolémico y la exanguinación son las
troversia durante la resucitación del paciente traumatizado
principales causas de muerte en los pacientes traumatizados
y en choque en relación con la cantidad de líquidos y su
tanto en la esfera civil como en la militar; la mortalidad
velocidad de administración, el tipo de líquido (cristaloi-
llega al 80% en la sala de operaciones y cerca del 50%
des isotónicos, hipertónicos o coloides), cuándo y cómo
fallece en las primeras 24 horas.2 En la secuencia del
se administran sangre y/o hemoderivados y hasta cuándo
ABCDE del manejo inicial del trauma, en relación con
debemos hacerlo.
“C” lo más importante es detener el sangrado, restaurar
Son las 18:00 horas en la sala de emergencia del hos-
el volumen extravascular y recuperar la perfusión distal
pital, y es traído por el personal de atención prehospitalaria
(microcirculación), cumpliendo así con los principios de
un paciente masculino de 25 años con una herida abdominal
Ficke; la entrega de oxígeno a la hemoglobina por parte del
por proyectil de arma de fuego. La vía aérea está normal,
pulmón y la liberación de esta en los tejidos,3 para mantener
y la frecuencia respiratoria es de 24 por minuto; puede
el metabolismo aerobio y la producción regular de energía
decir su nombre y relata con angustia lo sucedido hace
para evitar que se desarrolle la tríada de la muerte: acidosis,
menos de 10 minutos. El pulso es palpable en el canal
hipotermia y coagulopatía.4,5
radial con una frecuencia de 100 por minuto, y la presión
Durante el manejo inicial del paciente traumatizado,
arterial es 120/80 mmHg. A la exposición los hallazgos son
al llegar a “C” es importante reconocer la presencia de
palidez, abdomen doloroso, agujero único sin sangrado en
choque y si lo hay supondremos que es hipovolémico y
la región periumbilical; no se identifica orificio de salida.
secundario a hemorragia, por lo que lo enfocaremos como
Mientras se realiza el manejo inicial el personal médico
choque hemorrágico. El diagnóstico se fundamenta en la
y paramédico nota que el paciente presenta sudoración y
apreciación clínica del paciente con base en la frecuencia
ahora se encuentra confuso. Las interrogantes para el líder
respiratoria, la frecuencia de pulso, el color y la tempera-
del equipo de trauma son:
tura de la piel, la presión de pulso (presión sistólica menos
1. ¿Cuál es el mejor fluido para resucitar a este paciente?
2. ¿Cuánto y a qué velocidad se debe administrar? presión diastólica), y recordar que la presión arterial es

un signo tardío de choque. No habrá que olvidar los otros una de las cuatro categorías, que además nos permite esti-
cuadros de choque como el cardiogénico, el neurogénico y mar la pérdida sanguínea como guía para la reposición de
el séptico. De esta manera y usando las recomendaciones volumen.6 Luego de disponer de una vía aérea, oxigenación
del protocolo ATLS® del Comité de Trauma del Colegio y ventilación adecuadas, nos enfocaremos en el remplazo
Americano de Cirujanos, basadas en un paciente joven de fluidos para revertir el estado de choque hemorrágico y
masculino de 70 kilos, podemos hacer una aproximación permitir la perfusión de los órganos vitales.7
rápida y práctica de su estado de choque y clasificarlo en
Presentación inicial del paciente y pérdida estimada de sangre

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Pérdida de sangre (ml) > 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Pérdida de sangre > 15 15-30 30-40 > 40
(% de la volemia)
Frecuencia de pulso < 100 100-120 120-140 > 140
Presión arterial Normal Normal Baja Baja
Presión de pulso (mmHg) Normal o baja Baja Baja Baja
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-15 Insignificante
Estado de conciencia Ligeramente ansioso Moderadamente Ansioso y confuso Confuso a letárgico
ansioso
Remplazo de fluido Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre
Partiendo de la premisa de que en el paciente en choque los cristaloides difunden principalmente al espacio
que hemorrágico lo más importante es parar el sangrado, intersticial y causan edema durante la resucitación, lo que
el eje del manejo es el reemplazo de volumen. Luego de obliga a aplicar el axioma de reposición 3:1 cristaloides
la controversia académica de décadas, en la cual la medi- versus pérdida sanguínea, concepto que no se ha validado
cina basada en evidencia ha jugado un rol fundamental, porque en la práctica clínica y con la administración de-
hoy podemos recomendar que la resucitación inicial debe liberada e intensiva llega a ser de hasta 8-10:1; lo que sí
realizarse con cristaloides,8,9 en consideración a la revisión está confirmado es que con la administración de 1000 ml de
sistemática de Perel y Roberts,9 que incluyó 65 ensayos solución de Hartmann (lactato de Ringer) la expansión de
clínicos con la mejor calidad metodológica luego de una volumen intravascular es de 250 ml.8 Esto debe ser consi-
selección muy rigurosa y comparó coloides (albúmina, derado al resucitar a pacientes con trauma craneoencefálico
hidroxietilalmidón, gelatina modificada, dextrán) versus concomitante, quienes requieren menores volúmenes para
cristaloides; también comparó coloides en cristaloide hi- precautelar el desarrollo de edema cerebral, o en pacientes
pertónico versus cristaloide isotónico, y por último coloides con trauma grave porque se produciría dilución de los
en cristaloide isotónico contra cristaloide hipertónico. Se factores de coagulación y agravaría la coagulopatía aguda
demostró que no hay evidencia que sugiera que la reanima- inducida por trauma.11
ción con coloides sea mejor o reduzca el riesgo de muerte A pesar de la mayor difusión y uso del lactato de
en pacientes con traumatismos, y son considerablemente Ringer, no existe evidencia para sugerir que esta solución
más costosos que los cristaloides.10 Pero debemos recordar cristaloide es superior a otras; además, produce una sig-
62 Líquidos y hemoderivados en trauma Juan Carlos Salamea M.

Líquidos y hemoderivados en trauma Juan Carlos Salamea M.
nificativa activación del sistema inmune, sobre todo de a seis meses al compararlo con los fluidos convenciona-
neutrófilos, y como órgano diana el pulmón; induce daño les.16 A pesar de la lista de efectos colaterales que puede
celular, aunque esto haya sido demostrado en pacientes producir la administración de SSH como deshidratación
que desarrollaron complicaciones tardías con respuesta celular, hemorragia masiva, mielinólisis o convulsiones
inflamatoria persistente, y sobrevivieron al choque hemo- por hipernatremia, estas no han sido reportadas durante
rrágico tipo IV y resucitación masiva. Estudios en animales la reanimación. Deben tomarse en cuenta los reportes de
sugieren que se podría sustituir el lactato por un isómero y estudios experimentales sobre la alteración de la función
así disminuir estos efectos adversos. El lactato de Ringer no inmunitaria celular causada por la SSH.17 En la actualidad
está aprobado por la Asociación Americana de Bancos de el reto continúa y la investigación de laboratorio y expe-
Sangre para la infusión conjunta con paquete de glóbulos rimental se enfoca a usar volúmenes bajos de SSH al 3%
rojos concentrados, debido a que el calcio puede quelar el y 5%,18 así como la combinación de SSH con coloides a
citrato y resultar en coagulación en los sistemas de infusión, diferentes concentraciones,18 y ha encontrado menor res-
concepto que debe ser tomado en cuenta.12 puesta inflamatoria y menor daño celular, lo que sugiere
Por otro lado está la reanimación con solución salina que son seguros para el uso en seres humanos.19,18
normal, que puede resultar en una acidosis metabólica La mayoría de conocimientos anteriormente dispo-
hiperclorémica y cursar además con vasodilatación, lo que nibles en relación con el choque hemorrágico, la pérdida
empeora el tercer espacio intersticial sobre todo pulmonar sanguínea y la resucitación se basaban en modelos animales
y también genera coagulopatía por dilución. Sin embargo,
y datan de los años cincuenta y sesenta, y se sugería la
no se ha demostrado con todo esto un empeoramiento del
administración de fluidos de manera intensiva basada en
resultado final.13,14 Lo que queda expuesto es que ninguna
los resultados experimentales de que pérdidas intravascu-
solución es inocua para el organismo y que casi todos los
lares mayores que 40% deben ser recuperadas en menos
ensayos clínicos muestran una equivalencia de los diferen-
de dos horas pues de lo contrario sobrevendría un estado
tes cristaloides usados durante la resucitación, incluido el
irreversible y la muerte.20 En seres humanos la respuesta
lactato de Ringer, la solución salina normal o la solución
a pérdidas del 30% y 40% de sangre no ha podido ser bien
salina hipertónica.3,15
documentada hasta la actualidad.21 Acorde con estos con-
En relación con la solución salina hipertónica (SSH),
ceptos, el Colegio Americano de Cirujanos y su protocolo
descrita por primera vez en 1980 en pacientes traumatiza-
ATLS® recomiendan la reposición rápida y con grandes
dos, tiene la ventaja de que con la administración de 250
cantidades de cristaloides que inician con la infusión de
ml al 7,5%, por su osmolaridad elevada, producirá una
2L.6 Por otro lado están los reportes y observaciones de
expansión de volumen plasmático igual a 1000 ml y causará
lesiones en guerra de autores como Amborse (siglo XVI),
difusión de líquidos del intersticio hacia el espacio intravas-
con el manejo conservador y sin administración de fluidos
cular. Esta solución ha sido ampliamente investigada en el
de un trauma abdominal por proyectil de arma de fuego;22
propósito de hallar el mejor fluido para resucitación, y en la
y Canon (1918), quien relata las desventajas de administrar
literatura existen muchas publicaciones e incluso ensayos
líquidos en pacientes hipotensos y con sangrado ya que pro-
clínicos controlados que muestran resultados iguales a los
cristaloides; sólo uno de ellos reportó menor mortalidad en ducen movilización de coágulos y causan exanguinación,
un subgrupo de pacientes con trauma encefalocraneano; y recomienda que “la presión arterial debe mantenerse tan
el líquido de resucitación usado fue SSH más dextran.15 baja que evite la pérdida sanguínea, pero lo suficientemente
Cuando se utiliza SSH sola en el traumatizado hipotenso alta para perfundir las zonas distales, hasta que el sangra-
y con trauma encefalocraneano asociado no se ha demos- do pueda ser corregido”, con lo que nace el concepto de
trado menor mortalidad o mejor desenlace neurológico “hipotensión permisiva”.23

A pesar de lo expuesto, durante cincuenta años se ha do. Se ha repuesto la pérdida sanguínea con cristaloides,
manejado enérgicamente la resucitación con fluidos para tratando de no sobrepasar 1,5L y manteniendo una PAS no
los pacientes con trauma e hipotensión que se presume por mayor que 90 mmHg y una PAM alrededor de 60 mmHg.
hemorragia, hasta el reporte de Bickell (1994), que rompió Si a estas alturas la reparación quirúrgica es posible y ade-
el paradigma, al estudiar a casi 600 pacientes con hipoten- cuada, lo que corresponde al 90-95% de los casos, quizás
sión y traumatismos penetrantes del torso, y reportó una se necesite hemoderivados de manera selectiva con base
supervivencia significativamente menor en los pacientes en los resultados de exámenes de laboratorio; pero existe
que recibieron fluidos de reanimación antes del control un 5-10% en quienes el control del sangrado no es posible
quirúrgico de la hemorragia, en relación con aquellos que aún28 y para poder cubrir la deuda de oxígeno entran en
recibieron fluidos de reanimación retardada en el quirófano; metabolismo anaerobio que genera acidosis y coagulopatía
también encontró que hubo una tendencia a la reducción aguda inducida por el trauma;29,30 por lo tanto, la reco-
de la disfunción multiorgánica en el grupo de reanimación mendación es continuar con la “resucitación hemostática”.
retardada.24 A partir de este estudio han nacido muchas in- Los grandes avances en el tratamiento del trauma grave
vestigaciones y ensayos clínicos controlados, con resultados y la disminución en la mortalidad desde el 90% hasta el
divergentes en relación con tiempo y cantidad de líquidos 50% hacia los años 2000 y 2004,31,32 se han dado gracias
y la meta de resucitación, si es la presión arterial sistólica a Harlan Stone (1983) con la descripción de la laparoto-
(PAS) o si es la presión arterial media (PAM) y sus valo- mía abreviada y la cirugía por etapas;33 Michael Rotondo
res: PAS no mayor que 90 mmHg o PAM alrededor de 60 (1993) con la estrategia de cirugía de control de daños y
mmHg. Así, tratando de brindar la mejor respuesta, se ha sus tres fases,34 a las que Johnson (2001) agregó una cuarta
realizado una revisión sistemática de la literatura y la con- tomando en cuenta la fase 0 prehospitalaria.35 De ahí hacia
clusión es que no existe una mejor ni única estrategia para la adelante y haciendo un balance del manejo quirúrgico del
administración de fluidos en pacientes traumatizados y con trauma y el estancamiento en el impacto en la mortalidad, se
sangrado,25 pero sí hay un grupo de pacientes, sobre todo con vio que aún no se ha podido romper la tríada de la muerte.
trauma penetrante, en quienes lo primordial es el control de Con los nuevos reportes de trauma civil y de las guerras
la hemorragia antes que recuperar la presión arterial, y en de Irak y Afganistán,36 observamos que alrededor del 25%
ellos el manejo prehospitalario adecuado con el precepto de de traumatizados que llegan a la sala de emergencias ya
“recoja y corra” sumado a la reparación quirúrgica inmediata tiene algún grado de coagulopatía37 que va a ser empeorado
permite un mejor desenlace; además de las nuevas eviden- por la reanimación y la lesión tisular producto directo del
cias que respaldan la hipotensión permisiva, como que el traumatismo, lo que acelera la coagulopatía aguda inducida
reemplazo con volúmenes mayores a 1,5L de cristaloides por el trauma y con ello la muerte, por lo que nace la nueva
es un factor independiente de riesgo de mortalidad, ya que táctica definida como “resucitación en control de daños”
causa sangrado incontrolable, coagulopatía, síndrome de (RCD) propuesta por Holcomb en el 200728 que incluye
compartimento abdominal y falla multiorgánica, por lo tres eslabones: 1. Hipotensión permisiva, ya descrita. 2.
que se debe evitar la administración profusa de fluidos.26 Resucitación hemostática. 3. Cirugía de control de daños
También está demostrado que administrar menores canti- con los mismos preceptos quirúrgicos de controlar la he-
dades de cristaloides y mantener una presión arterial media morragia, controlar la contaminación, prevenir el síndrome
(PAM) tan baja como 50 mmHg es una estrategia segura y de compartimento abdominal, y reparar definitivamente
reduce significativamente la necesidad de hemoderivados cuando el paciente esté fisiológicamente compensado.
para transfusión, sin modificar la mortalidad.27 La resucitación hemostática hace referencia al uso tem-
Para este momento de la resucitación estamos frente a prano de sangre, hemoderivados y antifibrinolíticos para la
un paciente que requiere cirugía para el control del sangra- resucitación primaria, para prevenir la coagulopatía aguda

inducida por el trauma y evitar la coagulopatía dilucional.38 debe administrar crioprecipitados, con la meta de elevar el
Esta medida será aplicada a pacientes con sangrado masivo, fibrinógeno por encima de 100 mg/dl en sangre circulante,
definido como la pérdida de volemia en 24 horas o 500 ml recordando que seis paquetes de plasma fresco aportan 2400
en tres horas.39 Varios estudios tratan de predecir y anticipar mg de fibrinógeno (400 mg por unidad de plasma fresco),
la necesidad de transfusión masiva para ser administrada y si se necesita mayor aporte se administrarán crioprecipi-
dentro de las primeras 6 horas y RCD,40 por ejemplo: tados. Se debe dar 10 unidades de crioprecipitado (250 mg
de fibrinógeno por unidad de crioprecipitado) para llegar a
Autor Predictores Predicción una dosis de 2500 mg de fibrinógeno. Para establecer esto
McLaughlin41 Frecuencia cardiaca 83% debe existir un protocolo de transfusión en trauma que debe
(FC) >105 x min. ser analizado, discutido y socializado en cada hospital para
PAS <110mmHg
pH <7,25 su adecuada implementación.50 En este caso sugerimos
Hto <32%- el siguiente, acorde con la mejor evidencia actual para
Cotton42 Trauma penetrante 84-87% administrar en relaciones 1:1:1:1.51,52,53,54
PAS <90 mmHg
FC >120 x min.
FAST positivo Paquete de transfusión en trauma
Ordóñez43 Acidosis déficit de base 87% • 6 paquetes globulares ORh- o en su defecto ORh+
≥ -8 • 6 unidades de plasma fresco ARh+
Blood Loss hemoperito- • 1 plasmaféresis de plaquetas o 6 unidades de plaquetas
neo >1500mL • 10 unidades de crioprecipitado
Cold temperatura
<35°C
Damage NISS (New In- Debemos recordar que es importante tomar una mues-
jury Severy Score) ≥35 tra de sangre para realizar pruebas de compatibilidad, y
mientras tanto el banco de sangre despachará el paquete de
Otro concepto simple que refuerza la administración transfusión en trauma y luego hemoderivados compatibles.
de sangre de manera temprana es que si el paciente pierde La mayor experiencia de que se dispone hasta la
sangre debemos reponer sangre, y lo hacemos mediante
actualidad es la de transfusiones en guerra, en las que el
concentrados de glóbulos rojos, y el volumen intravascu-
uso de sangre fresca ha sido la norma55 y se realizan las
lar se recupera reponiendo plasma fresco como fluido de
pruebas a los soldados para evitar las enfermedades infecto-
resucitación primaria en una relación 1:1,44 juntamente con
contagiosas y el emparejamiento según compatibilidad. En
plaquetas y crioprecipitados a la misma relación,45 además
civiles se usa la terapia con hemoderivados, que resulta
de ácido tranexámico y calcio.46
ser efectiva con la ventaja hipotética de ser más segura.56
Mucho se ha ensayado tratando de buscar la reposición
Por último, haremos referencia a las recomendaciones en
ideal de hemoderivados.47 Con la relación 1:1 en la admi-
medicina militar dadas por el Comité del TCCC (Tactical
nistración de glóbulos rojos y plasma fresco se ha visto una
Combat Casualty Care):
disminución de la mortalidad de 65% a un 19% y compli-
caciones menores como resangrado y sepsis,48,49 y si desde
• No fluidos si no hay signos de choque.
el inicio se administran plaquetas en una relación similar
• Hipotensión permisiva hasta que se pueda hacer el control
se ve un impacto en la mortalidad medido a las 24 horas y del sangrado.
a los 30 días.41 Las metas a alcanzar son una hemoglobina • Reposición de fluidos con los preceptos de RCD57 o el uso
de al menos 7g/dl y un conteo de plaquetas de alrededor de HesPAN® (6% Hetastarch en solución salina al 0,9%).58
de 100.000 por dl, con normalización de los tiempos de
coagulación. En caso de existir sospecha de fibrinólisis se

La reanimación y administración de los fluidos se Tener el conocimiento sobre las diferentes estrategias
sustentará en dos parámetros que indican choque: de resucitación en trauma, el uso adecuado de fluidos y
1. Presencia de pulso radial que equivale a una PAS de 80 hemoderivados, y las metas de resucitación es el pilar
mmHg. fundamental para el abordaje del paciente traumatizado y
2. Evaluación del estado de conciencia.59 en riesgo de muerte. Las recomendaciones basadas en la
Según esto se realizará la reposición de fluidos en bolos evidencia son pocas, y muchas las experiencias, lo que nos
de 500 ml cada 30 minutos y re-evaluación.60 obliga a estar pendientes de las nuevas publicaciones en
busca del mejor manejo para nuestros pacientes.

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70
THEODOOR ROMBOUTS (1597 – 1637)
El sacamuelas, hacia 1627-1628

72
4
Manejo de vía aérea en trauma
Sebastián Alba O.
Introducción para determinar si hay movimiento de la caja torácica o

Un manejo adecuado de la vía aérea y una buena ventilación movimientos respiratorios.
son fundamentales para la supervivencia y pronóstico de
los pacientes traumatizados. El potencial de lesión de la
columna cervical hace más compleja la valoración y manejo
de la vía aérea en estos pacientes y se debe sospechar en
todos los mecanismos de lesión traumática.1 Pacientes con
Glasgow < 15, con dolor cervical o deformidad anatómica
evidente, o cuando los mecanismos del trauma sugieran
lesión cervical, requieren inmovilización cervical inicial
y posteriormente con un collar cervical de talla adecuada,
tabla espinal y soportes laterales con cintas de sujeción
alrededor de la frente.2 Aquellos con lesiones por encima
de las clavículas están en mayor riesgo, que aumenta cuatro
veces si hay trauma craneoencefálico clínicamente signifi-
cativo (Glasgow <9). Las lesiones de la columna cervical
a menudo están ocultas, y debe evitarse la lesión secun- Figura 1. Tracción mandibular
daria de la médula espinal. La columna cervical debe ser
inmovilizada hasta que se realice una completa evaluación
clínica y/o radiológica y se descarte algún daño3 (Figura 1). Procedimientos para disminuir
el riesgo de aspiración
Valoración de la vía aérea Todo paciente de trauma inconsciente se considera con
Un paciente con un adecuado estado de conciencia es capaz estómago lleno y tiene un alto riesgo de broncoaspiración.
de mantener su vía aérea y no necesita de otros mecanis- Sonda gástrica: Es un dispositivo útil para evacuar
mos para sostenerla. Sin embargo, los pacientes pueden el estómago y disminuir la presión intragástrica. Su co-
deteriorarse en cualquier momento. Por esto el ABC debe locación es mal tolerada por el paciente consciente y no
ser evaluado constantemente. En presencia de un paciente garantiza por completo el vaciamiento gástrico debido a
con alteración del estado de conciencia podemos evaluar su que puede obstruirse con restos alimenticios. En pacientes
respiración haciendo la maniobra de tracción mandibular con sospecha de lesión de base del cráneo, la sonda debe

colocarse por la boca, y puede hacerse luego de la intu- Retiro de cuerpos extraños y aspiración
bación para descomprimir el estómago y proteger la vía de secreciones
aérea al momento de la extubación o mientras el paciente En primer lugar hay que despejar la vía aérea de cualquier
continúa intubado; además, se recomienda la maniobra de cuerpo extraño. La técnica del barrido digital consiste
Sellick para disminuir el riesgo de aspiración.4 en introducir el dedo índice a manera de gancho por la
comisura labial hasta la base de la lengua, pasando el
dedo por detrás del objeto y haciendo un movimiento
de tracción para extraerlo, evitando siempre realizar un
barrido digital a ciegas por el riesgo de introducir aun más
el objeto y empeorar el cuadro. En el caso de secreciones
como sangre, saliva y material regurgitado del estómago
se debe contar con sistemas de aspiración adecuados para
despejar la vía aérea.5
Elevación del mentón

Se colocan los dedos de la mano del examinador bajo la
Figura 2. Maniobra de tracción mandibular (Variación) mandíbula en la línea media y después se levanta con sua-
vidad para desplazar la mandíbula hacia adelante.
Procedimientos para mantener Desplazamiento mandibular

la vía aérea permeable Se sujetan los ángulos del maxilar inferior y se desplaza la
La vía aérea superior en pacientes inconscientes se obs- mandíbula hacia adelante.
truye por la pérdida de tonicidad en los músculos que
sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El Cánula orofaríngea
desplazamiento posterior de la lengua ocluye la faringe. Es un dispositivo para mantener abierta la vía aérea; se-
Existen diferentes técnicas para abrir la vía aérea, las cuales para la lengua de la pared posterior de la faringe. Facilita
se describirán a continuación. Recordemos que esta es una la aspiración de secreciones y previene que el paciente
prioridad: siempre debemos realizar la maniobra de apertu- muerda y ocluya el tubo endotraqueal; son de plástico duro.
ra antes de utilizar cualquier elemento accesorio. (Figura 3) Las más conocidas son las cánulas de Guedel y Bergman
(Figura 4). Para seleccionar el tamaño adecuado basta con
medir la cánula desde el lóbulo de la oreja hasta el ángulo
mandibular o la comisura labial del paciente.
Inserción: Limpiar la boca de secreciones, sangre o
vómito con aspiración. Se introduce en la boca siguiendo
el paladar en posición invertida. Cuando nos acercamos
a la pared posterior de la faringe se rota 180 grados para
ubicarla en la posición correcta. Otros bajan la lengua con
un bajalenguas y la introducen directamente.
Complicaciones y recomendaciones: Si no está bien
ubicada o el tamaño es incorrecto puede desplazar la lengua
Figura 3. Obstrucción de la vía aérea por la lengua. hacia atrás y empeorar la obstrucción.
74 Manejo de vía aérea en trauma Sebastián Alba O.

Manejo de vía aérea en trauma Sebastián Alba O.
En pacientes semiconscientes puede estimular el

vómito y el laringoespasmo, por lo tanto, debe usarse en
pacientes inconscientes.
Figura 6. Cánula nasal
Oxigenación
En trauma se necesita aumentar la fracción inspirada de oxí-
geno (FiO2) por encima de 0.8, o sea, se deben administrar
concentraciones inspiradas de O2 por encima del 80-85%
y en casos graves lo más cercano al 100%. Esto se logra
con el empleo de sistemas de alto flujo como la máscara
de no reinhalación con reservorio. Si el paciente tiene un
patrón respiratorio inadecuado luego de realizar las manio-
bras básicas iniciales, como apnea, frecuencia ventilatoria
< 12 por minuto o frecuencia ventilatoria por encima de 30
Figura 4. Cánula de Guedel (arriba), cánula de Bergman (abajo).
por minuto, asociado a trastornos de la oxigenación como
alteraciones del sensorio, cianosis o saturación de oxígeno
Cánula nasofaríngea por debajo de 90%, el paciente requiere soporte ventilatorio
con un dispositivo BVM (bolsa-válvula-mascarilla)
Es más maleable que la cánula orofaríngea. Para seleccionar
el tamaño adecuado se mide desde el lóbulo de la oreja
Dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM)
hasta el ala de la nariz (Figura 5), se lubrica y se inserta
Este dispositivo es una bolsa autoinflable que viene de
por el orificio nasal de mayor tamaño hasta pasar por la
diferentes tamaños según la edad del paciente, con un
parte posterior de la nasofaringe y la orofaringe. Es mejor
volumen para adultos de hasta 1.600 cc; para neonatos,
tolerada en pacientes conscientes. Está contraindicado su
de 250 cc y para niños, de 450-500 cc. Se conecta a una
uso en embarazadas y niños por el riesgo de sangrado y
fuente de oxígeno con un reservorio que permite propor-
en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo.
cionar FiO2 mayores que 90% (Figura 7). La mascarilla se
(Figura 6)
coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la víctima,
utilizando el puente de la nariz como guía para lograr que
su posición sea correcta. El sellado se consigue aplicando
sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de
C, y utilizando los otros tres para mantener la elevación de
la mandíbula. Cuando hay dos reanimadores (uno fija con
ambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientras
que el otro comprime el balón autoinflable) mejoran los
Figura 5. Tamaño adecuado de cánulas nasofaríngea y orofaríngea resultados de la ventilación y se obtiene un mejor sellado

de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos suturas o dispositivos comerciales fijadores de tubo. Hay
fugas. (Figura 7) tres tipos de tubo:
• Tubo orotraqueal
• Tubo nasotraqueal
• Vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía – traqueostomía)
Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal más frecuentes

Paro cardiorrespiratorio
Apnea
Obstrucción de la vía aérea
Escala de Glasgow ≤ 8 puntos
Choque hemorrágico grave
Figura 7. Dispositivo BVM Protección de broncoaspiración de sangre o vómito en pacien-
tes con reflejos laríngeos descendidos
Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía
Se recomienda suministrar ventilación a presión po- aérea
sitiva de un segundo y poco volumen, que apenas levante Inhalación de humos, como prevención ante la existencia o
el tórax, para evitar la distensión del estómago, a una sospecha de quemaduras químicas o físicas en la vía aérea
frecuencia de aproximadamente 8 - 10 ventilaciones por Necesidad de ventilar con presión positiva al paciente
minuto. Es conveniente aplicar maniobra de Sellick para Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación
disminuir el riesgo de sobredistensión gástrica (Figura 8).
Signos de insuficiencia respiratoria grave: presencia de bra-
dipnea (< 8 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una
ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo
Secuencia de intubación rápida

La SIR es el procedimiento de elección para lograr el ac-
ceso y el control inmediato de la vía aérea en la mayoría
de los pacientes críticos. La elección del fármaco inductor
influye en las condiciones de la intubación, incluso con el
uso simultáneo de bloqueantes neuromusculares. Además
de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas
existen otros factores que pueden influir en la elección del
fármaco. Determinados fármacos ofrecen ventajas especí-
Figura 8. Técnica de la C y la E ficas en diferentes situaciones clínicas, pero todos tienen
efectos secundarios y contraindicaciones que se deben con-
Vía aérea definitiva siderar siempre. El uso de los bloqueantes neuromusculares
Una vía aérea definitiva implica la presencia en la tráquea debe ser parte de la técnica de intubación.6
de un tubo con balón inflado, con el tubo conectado a alguna Valoración: Existen indicaciones precisas respecto de
forma de ventilación asistida y a una fuente de oxigeno qué pacientes requieren una vía aérea definitiva y cuál es el
y la vía aérea asegurada en su sitio con cinta adhesiva, momento adecuado para intubar. Como en toda situación

Manejo de vía aérea en trauma Sebastián Alba O..
en medicina de emergencias, cuanto más precozmente Posición (Del operador y del paciente). Posición de
realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente, quien va a realizar la IOT: detrás de la cabeza del paciente.
disminuye la morbimortalidad y por supuesto mejora el Colocarse alineado en la cabecera del paciente; asegurarse
pronóstico. de que dispone de un espacio adecuado para realizar las
Preparación: Preparar todos los elementos necesarios. maniobras. Comprobar que conductos de suero, cabecera
Si estamos en el servicio de urgencias o en la ambulancia, de la cama u otros objetos no interfieran su actuar. Posición
debemos controlar que estén y que funcionen los elementos del cuello y la cabeza del paciente: cuello en posición neutra
para vía aérea: oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, y fijo, con ayuda de un auxiliar en caso de trauma; cuello
monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, la- no hiperextendido en niños pequeños.
ringoscopio, hojas, luz y pilas, distintos tamaños de tubos Preoxigenación: Con BVM y oxígeno al 100% a 12
endotraqueales; verificar que no esté pinchado el balón in- l/min, de 3 a 5 minutos para optimizar su saturación en la
flable; mandril; contar con el personal que vaya a colaborar. sangre, antes de realizar la IOT cuando por unos segundos
En fin, todo elemento auxiliar para la oxigenación y para no se aportará O2.
la permeabilización de la vía aérea. Bioseguridad: guantes,
tapabocas y lentes. Retirar objetos del paciente (dentadura Coadyuvantes
postiza, prótesis móviles) que puedan dificultar la IOT. (Ver Utilizados para atenuar la respuesta simpática a la larin-
Tabla 2). Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con goscopia e intubación. Los más usuales son:
la medicación para premedicar, inducir y relajar. Fentanil: 2-10 μg por kg intravenoso. Agente analgé-
sico opioide. Provee una acción analgésica durante 30 a 40
Tabla 2. Lista de chequeo para intubación
minutos. Inicia su acción a los 90 segundos. Disminuye el
1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente equipo: flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneana, el con-
a. Fuente de oxígeno. sumo de oxígeno; produce hipotensión leve y bradicardia.
b. BVM del tipo y tamaño adecuados.
c. Mascarilla de no reinhalación en el paciente. Se debe tener especial cuidado con la velocidad de admi-
d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecuadas. nistración, ya que si se administra demasiado rápido puede
e. Cánulas orofaríngeas del tamaño adecuado.
f. Tubos endotraqueales en los diámetros requeridos, manguito producir complicaciones como rigidez torácica, conocida
probado. como tórax leñoso, la cual generalmente es mortal. Es el
g. Equipo de vía aérea para manejo alterno si falla la vía aérea
definitiva.
más utilizado actualmente.
h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos adversos.
i. Equipos de succión funcionando. Inductores
j. Materiales para fijación de la vía aérea definitiva.
k. Monitores de presión arterial, pulso, oximetría y EKG conectados Encargados de inducir pérdida de la conciencia. Deben ser
al paciente. usados de manera juiciosa y titulada para evitar efectos ad-
l. Servicio de anestesiología presente o en camino.
versos, en especial colapso hemodinámico y paro cardiaco.
2. Dos líneas venosas de calibre 14 ó 16, permeables.
3. Preoxigenación durante tres minutos. Los más usados en orden de frecuencia y disponibilidad
4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en pacientes son:
conscientes. Tiopental sódico: 3 – 5 mg por kg, intravenoso.
5. Realizar Inducción de Secuencia Rápida (ISR). Barbitúrico de acción ultracorta (5 a 10 minutos), sin
6. Confirmar la posición del tubo endotraqueal inflado y fijarlo.
propiedades analgésicas ni amnésicas; inicia su acción a
7. En caso de dificultad para la intubación considerar planes alternos.
los 30 segundos. Recomendado en pacientes con TCE sin
8. Completar ABCD primario y secundario.
9. Disponibilidad de líquidos y vasopresores.
hipotensión. Puede causar hipotensión grave, depresión
10. Traslado para manejo definitivo. respiratoria, laringoespasmo y broncoconstricción con
aumento de secreciones. No se recomienda en pacientes

con asma o reacción anafiláctica. Se debe usar con mucha Relajación neuromuscular
precaución en pacientes hipovolémicos, disminuyendo la Se realiza luego de la inducción. En esta fase se pueden
dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV. utilizar los siguientes medicamentos:
Midazolam: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Ben- Succinilcolina: 1–2 mg por kg. Relajante despolari-
zodiacepina de corta acción (30 minutos) con inicio a zante de corta acción (5 a 10 minutos). Es el relajante por
los 2 o 4 minutos; produce depresión respiratoria e hi- excelencia en los protocolos de inducción de secuencia
potensión especialmente en pacientes ancianos. No tiene rápida, ya que si la intubación no es exitosa se tendrá
propiedades analgésicas. Recomendado en pacientes con control voluntario de la respiración en 5 a 10 minutos. Su
TCE sin hipotensión en las dosis más bajas. Inicio tardío. efecto clínico se inicia en 35 a 60 segundos. Puede producir
No se recomienda como agente único para inducción de aumento de la presión intracraneana y efectos hemodiná-
secuencia rápida. micos diversos, pero principalmente la hiperkalemia hace
Etomidato: 0,1 - 0,3 mg por kg, intravenoso. Agente que sea controvertido su uso en quemados y en aquellos
hipnótico y sedante no barbitúrico de corta acción (2 a 4 con síndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia y
minutos). Tiene mínimo efecto hemodinámico y puede enfermedad renal. La lidocaína y la atropina, junto con la
ser de elección en pacientes hipotensos. Se recomienda en dosis despolarizante, pueden minimizar sus efectos secun-
pacientes con TCE, falla cardiaca, edema agudo de pulmón. darios. Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada
Puede provocar insuficiencia suprarrenal con una sola 15.000 pacientes manejados con este medicamento, y es la
dosis. Importante conocer este efecto para diagnosticarlo “hipertermia maligna”, que se manifiesta con hipertermia,
y suplementar al paciente con corticoesteroides en caso de acidosis metabólica, rabdomiolisis y coagulación intravas-
que se presente.7 cular diseminada. La mortalidad es casi del 100% en estos
Propofol: 1 mg - 4 mg por kg, intravenoso. Tiene casos en ausencia del dantroleno, que sería el medicamento
aspecto blanco lechoso. Es de acción ultracorta. Después de elección para tratar esta entidad. Necesita refrigeración.
de 30 segundos produce apnea. Es un agente anestésico e Bromuro de rocuronio: 0,6-1,2 mg por kg, intrave-
hipnótico de corta acción (10 a 20 minutos); inicia su acción noso. Relajante no despolarizante de acción corta (15 a 20
a los 20 segundos, se metaboliza en el hígado y su excreción minutos). Su efecto clínico se inicia en 45-60 segundos.
es renal. Debe tenerse cuidado en su administración, ya que Tiene efectos cardiovasculares mínimos y es el relajante de
produce dolor en el área e hipotensión marcada y depresión elección cuando hay contraindicación para la succinilcolina.
miocárdica. No produce analgesia. Los siguientes relajantes neuromusculares no están
Ketamina: 1–2 mg por kg, intravenosa. Agente indicados para intubación endotraqueal y su uso está
neuroléptico y anestésico disociativo (el paciente puede reservado para mantenimiento de la relajación durante el
estar despierto con amnesia y analgesia) de corta acción transporte, especialmente en pacientes agitados y com-
(10 a 15 minutos). Inicia su acción antes de 60 segundos. bativos en los cuales las dosis adicionales de sedantes y
Aumenta la presión arterial y la presión intracraneana. Es analgésicos pueden comprometer su estado hemodinámico;
broncodilatador y puede aumentar las secreciones. No se en caso de requerirse para intubación deben ser usados con
recomienda en TCE. Puede usarse en pacientes hipoten- el concepto de secuencia inversa (aplicación del relajante
sos y es de elección en asmáticos y con anafilaxia. Debe neuromuscular tres minutos antes del agente inductor).
usarse con precaución en IAM y en pacientes intoxicados Bromuro de vecuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.
con sicoactivos (en especial cocaína). Es el único agente Relajante no despolarizante de acción media (30 a 45
inductor analgésico. minutos). Inicia su efecto clínico en 3 a 5 minutos. Tiene

efectos cardiovasculares mínimos. Es una buena alternativa

para relajación luego de intubar con succinilcolina. En caso
de requerir una relajación prolongada puede mantenerse a
dosis de 0,01 - 0,1 mg por kg.
Bromuro de pancuronio: 0,1 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de acción larga (45 a 90 mi-
nutos). Su efecto clínico se inicia en 3 a 6 minutos y tiene
efectos hemodinámicos como taquicardia e hipertensión.
Por su larga duración se recomienda en estos protocolos
como relajante de mantenimiento en transportes prolon-
gados. La dosis de mantenimiento es de 0,1 mg por kg;
necesita refrigeración.
Figura 9. Maniobra de Sellick
Besilato de atracurio: 0,6 mg por kg, intravenoso.
Relajante no despolarizante de corta acción (25 a 30 mi-
Intubación orotraqueal
nutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee efectos
Es la colocación de un tubo en la tráquea. Permite el manejo
cardiovasculares mínimos y llega a liberar histamina.
definitivo de la vía aérea y debe ser realizada por personal
Necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de
entrenado. Los tubos traqueales son de PVC, de forma
0,4 mg por kg.
curvada para facilitar la maniobra, disponibles en varias
Besilato de cisatracurio: 0,2 mg por kg, intraveno-
medidas. Los laringoscopios pueden ser de rama curva
so. Relajante no despolarizante de duración intermedia
(30 minutos). Su acción se inicia a los 5 minutos, posee (Mackintosh) o recta (Miller). Se utilizan para realizar la
efectos cardiovasculares mínimos; no libera histamina; laringoscopia directa con el objetivo de visualizar la glotis.
necesita refrigeración. Su dosis de mantenimiento es de Técnica: Se toma el laringoscopio con la mano iz-
0,05 mg por kg. quierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura
Diferentes estudios informaron que el etomidato com- labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por
binado con midazolam fue lo más usado en protocolos de ese sitio a la cavidad bucal y desplaza la lengua hacia el
sedación con una buena tolerancia hemodinámica. La succi- lado izquierdo; se introduce un poco más, y si la hoja es
nilcolina ofrece una ventaja por su rápida y corta acción.11 de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta; si
es de rama curva, la punta se coloca en la vallécula.9 Una
Presión cricoidea (o maniobra de Sellick) vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva y si lo
Estando el paciente en decúbito dorsal, se presiona el hacemos correctamente veremos la glotis. La maniobra
cartílago cricoides contra el esófago, ligeramente hacia la no debe durar más de 30 segundos y debe ser realizada
derecha y arriba, con la intención de comprimir el esófago y bien y rápido, no con fuerza sino con técnica. El tubo
disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Por endotraqueal que utilizamos es, en general, el Nº 7 para la
supuesto, si el paciente en ese momento presenta amenaza mujer, y Nº 8 para el hombre. Puede colocarse con guía o
de vómito debemos dejar de presionar inmediatamente sin ella. El tubo queda queda aproximadamente a 2 cm de
ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del la punta del tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo
vómito contenida con la maniobra; y girarle la cabeza, o como un palo de hockey, y sostenerlo con la mano dere-
rotarlo en bloque hacia el decúbito lateral en caso de trauma cha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor,
cervical.8 (Figura 9) ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del

tubo entre ellas y que el balón quede inflado debajo de las

cuerdas vocales, de manera de no permitir fugas. No inflar
excesivamente (Figura 10).
Figura 11. Dispositivo comercial para fijar el tubo
Figura 10. Técnica de intubación orotraqueal

Combitubo
Provee ventilación cuando se lo coloca tanto en posición
Posición del tubo: Verificación primaria y secundaria esofágica como en posición traqueal. El ETC puede ser
de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS. insertado a ciegas. Puede ser usado como un dispositivo
Que se haya controlado el correcto pasaje del tubo a través de rescate urgente en el ámbito prehospitalario, al igual
de las cuerdas vocales; ver que se empañan las paredes del que en el hospital. También se utiliza en los quirófanos en
tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando cirugía electiva.10 En la posición esofágica el aire pasa a
auscultamos el epigastrio, y que ingrese adecuadamente en través de los orificios hacia la hipofaringe, y de aquí hacia
los campos pulmonares. Utilizar detector de CO2 si dispo- la tráquea, mientras que la boca, la nariz y el esófago per-
nemos de él y posteriormente tomar radiografía de tórax. manecen sellados por los globos orofaríngeo y distal. Está
Protección del tubo: Corroborar que el balón esté disponible en dos tamaños: 37F (adulto pequeño), para ser
adecuadamente inflado, y realizar las maniobras de fija- utilizado en pacientes con talla de 1,20m a 2,0 m, y 41F,
ción del tubo para evitar desplazamientos. Rechequear que se utiliza en pacientes de talla superior a los 2,00 m.
inmediatamente los signos vitales del paciente. Existen Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la
dispositivos comerciales para fijar el tubo, y en su defecto se marca de líneas negras (anillos) en la parte proximal. Estas
puede utilizar esparadrapo. Cuando se tiene una adecuada deben quedar a la altura de los dientes. Volumen a inflar
estabilización manual de la columna cervical para realizar en el balón faríngeo: 100 ml de aire. Volumen a inflar en
el procedimiento y se acompaña de preoxigenación, manio- el balón distal: 10 ml de aire.11 El combitubo actualmente
bra de Sellick, coadyuvantes farmacológicos e intubación tiene una indicación IIa en los pacientes en paro cardio-
endotraqueal, se completa el estándar de manejo de la vía rrespiratorio en el manejo prehospitalario de la vía aérea12
aérea en trauma (Figura 11). (Figura 12).
Dispositivos alternos: Tener listos los elementos
adecuados para una vía aérea alternativa en caso que Tubo laríngeo
falle la IOT. Videolaringoscopia, máscara laríngea, tubo Es un dispositivo supraglótico para control de la vía aérea
laríngeo, set para cricotiroidotomía, set para ventilación que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicaciones del
jet transtraqueal, u otra. combitubo y también tiene puerto accesorio para aspiración

y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja

presión en torno a la glotis. Viene en diferentes tamaños
de acuerdo con la edad, desde 1 hasta 6.
Ventajas:
• Introducción a ciegas, sin aparatos especiales ni nece-
sidad de visualizar la glotis.
• No hay necesidad de colocar la cabeza en una posición
particular.
• Útil en lesiones cervicales inestables.
• Puede utilizarse para ventilación espontánea, manual o
Figura 12. Combitubo
mecánica.
• Disponible en varios tamaños. Se puede usar en neo-
y descompresión gástrica, pero presenta algunas ventajas
natos.
sobre el combitubo: la misma jeringa infla los dos balones
Desventajas:
y tiene sólo un dispositivo de conexión, lo que simplifica
• No protege la vía aérea de la broncoaspiración.
el protocolo de verificación. Viene disponible en cinco
• No se puede ventilar con presiones inspiratorias mayores
tamaños, inclusive tamaños pediátricos, población en la
a 20 cm H2O por el riesgo de distensión gástrica.
cual no sirve el combitubo (Figura 13).
• No permite avanzar una sonda para aspirar y descom-
primir la cámara gástrica (Figura 14).
Figura 13. Tubo laríngeo
Máscaras laríngeas Figura 14. Mascara laríngea convencional

Máscara laríngea convencional: Componente laríngeo de
silicona, rodeado de un borde o anillo inflable. Está unida Actualmente se dispone de modelos más evoluciona-
a un tubo estándar de 15 mm con adaptador compatible a dos de máscaras laríngeas que brindan protección de la
sistemas de ventilación BVM o circuitos de ventilación aspiración del contenido gástrico y se colocan de la misma
mecánica. Se introduce en la faringe hasta percibir una re- manera que la máscara laríngea común:
sistencia que indica que el extremo distal se encuentra en la ML Fastrach: Está diseñada con un armazón de acero
hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorio y mango para facilitar la inserción en la faringe con mínima

movilización del cuello, y además de la ventilación permite sellado de la vía aérea y tiene incorporado un mordillo en
la intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de su estructura (Figura 16).
la máscara (Figura 15a).
Figura 15a. ML Fastrach.

Figura 16. ML Supreme.
ML Proseal: Se diferencia de la máscara laríngea

ML i-gel: Es un dispositivo supraglótico sin almoha-
común por poseer un conducto adicional que termina en
dilla inflable. Tiene numerosas ventajas, incluida una más
la punta de la máscara, a través del cual se puede avanzar
fácil inserción, un mínimo riesgo de compresión en los
una sonda hasta la cámara gástrica, lo que la hace útil en
tejidos y una mayor estabilidad tras su inserción (no puede
pacientes con estómago lleno para disminuir el riesgo de
cambiar de posición al no haber inflado de la almohadilla).
aspiración al permitir evacuar el estómago.
La cánula i-gel se ha diseñado como dispositivo de un
Esta máscara también permite la ventilación con pre-
solo uso, libre de látex. El dispositivo está provisto de un
siones más elevadas (hasta de 30 cm H20), lo que la hace útil
canal gástrico integrado para la succión de los contenidos
en pacientes difíciles de ventilar por obesidad, embarazo o
gástricos o para permitir el paso de un tubo nasogástrico
disminución de la distensibilidad pulmonar (Figura 15b).
que vacíe el estómago (excepto en el tamaño 1). Hasta la
fecha i-gel no ha sido evaluado en aplicaciones alternativas
y por lo tanto actualmente no hay datos que apoyen su uso
en tales circunstancias.13 (Figura 17)
Figura 15b. Máscara laríngea proseal
ML Supreme: Comparte algunas características con la

proseal, como el tubo de drenaje gástrico, pero a diferencia
Figura 17. ML i-gel
de las otras ML permite realizar pruebas para verificar el

AIR-Q Ventajas
El AIR-Q es otro dispositivo supraglótico con un diseño Es de silicona, blando, no tiene necesidad de ser removido
moderno y su forma de uso es similar al de una máscara para ser sustituido con un tubo orotraqueal, es más fácil de
laríngea. Tiene un conector con rosca que permite un insertar, funciona bien con tubos estándar.
mejor sellado del tubo. El tubo tiene forma curva oval que Posibilita mejor manejo de la vía aérea durante
disminuye la torsión de la vía aérea. Una de sus grandes emergencias y extubación. Es más rápido de sacar y más
ventajas es que es un dispositivo reutilizable. Cuenta con confiable que el Fastrach.
un orificio auxiliar de la vía aérea por el que se puede
avanzar una sonda de aspiración gástrica. Es 100% libre Vía aérea quirúrgica
de látex. Similar a la máscara laríngea Fastrach, permite Si no se puede oxigenar ni ventilar pese a todas las me-
pasar un tubo a través de la máscara para dejar una vía didas para permeabilizar una vía aérea, como posicionar
aérea definitiva en el paciente.14 correctamente la cabeza y el cuello, barrido digital de la
orofaringe, aspiración con cánulas gruesas, colocación
Contraindicaciones: de cánulas faríngeas o intento de ventilación con bolsa
• Alto riesgo de regurgitación o aspiración. y máscara; si se usan dispositivos supraglóticos como el
• Cirugía torácica o abdominal de gran magnitud. combitubo o la máscara laríngea y no se puede ventilar, y
• Pacientes que se encuentren con estado nauseoso. aún el paciente continúa en apnea o intenta respiraciones
• Obesos mórbidos. infructuosas e insuficientes con una obstrucción parcial o
• Embarazada de más de 14 semanas. total ya sea de tipo orgánica como edema de glotis total,
• Retardo del vaciamiento gástrico. colgajos de tejidos, lesiones nerviosas, impactación de
• Reflujo esofágico. tejidos óseos, coágulos; o por cuerpos extraños alojados en
algún nivel de la vía aérea, el paso siguiente es el abordaje
Para avanzar un tubo orotraqueal a través de la máscara cervical de la vía aérea, que podrá ser por cricotiroidotomía
AIR- Q se recomienda que la musculatura laríngea y de las percutánea con aguja, cricotiroidotomía quirúrgica o por
cuerdas vocales esté relajada. Se puede usar un anestésico traqueostomía.
local o relajante muscular. Como en todo procedimiento de
intubación se debe realizar preoxigenación. El tubo debe Cricotiroidotomía percutánea con aguja
estar lubricado y la máscara completamente desinflada. Se Técnica: Se inserta una aguja calibre 14 en la membrana
debe remover el conector Air-Q e insertar el tubo orotra- cricotiroidea en un ángulo de 45º dentro de la tráquea y se
queal a través del Air- Q unos 12 a 15 cm (Ver Figura 18). suministra oxígeno por una fuente que arroje 15 L/4min,
ya sea con un conector en Y o una manguera con orificio
lateral, ocluyendo el orificio un segundo y dejándolo sin
ocluir durante cuatro segundos; esto permite oxigenar du-
rante 30 a 40 minutos pero lleva a retención importante de
CO2. No se considera una vía aérea definitiva.
Cricotiroidotomía por dilatación

Se realiza una pequeña incisión con bisturí en la membrana
cricotiroidea y con movimientos rotatorios se introduce la
cánula de cricotiroidotomía montada sobre un dilatador.
Figura 18. Dispositivo Air- Q
Al introducirla en vía aérea se lo retira y se fija la cánula.

Cricotiroidotomía percutánea con técnica medida en que se avanza, se aspira hasta obtener burbu-
de Seldinger jas, lo que indica que llegó a la luz de la vía aérea. Se
Es la técnica de elección en situaciones en que no se ha retira la jeringa. A través de la aguja se avanza una guía
podido intubar y ventilar al paciente por obstrucción total de alambre atraumática (cuerda de piano) en sentido
de la vía aérea; particularmente útil en personal no cirujano caudal; esta guía sirve como tutor. Se avanza un equipo
por ser una técnica fácil y rápida (Figura 19). percutáneo de cricotiroidotomía por dilatación, previa
Técnica: Se punza la membrana cricotiroidea en incisión vertical en la piel de unos 0.5 cm. Los set tienen
sentido perpendicular con la aguja del set conectada a cánulas con balón inflable para evitar pérdidas y proteger
una jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de lidocaína. En la contra la aspiración.
Figura 19. Cricotiroidotomía percutánea con técnica de Seldinger
Cricotiroidotomía quirúrgica la adecuada exposición de los anillos traqueales, lo que

Se usa en obstrucciones totales. Se utilizan tubos endo- pondría en riesgo al paciente de potenciales secuelas por
traqueales desde 4.5 hasta 6.5 (diámetro interno), incluso compromiso cervical. Se procederá siempre posteriormente
algunos con balón para aislar la vía aérea. a la cricotirotomía quirúrgica o por punción para brindarle
Técnica: A través de la membrana cricotiroidea se rea- al cirujano un paciente bien oxigenado.
liza una incisión medial y transversal de aproximadamente Como recomendación general, siempre se indica la
5 mm. Luego se coloca el borde romo del mango del bisturí cricotiroidotomía, no la traqueostomía. Existen situaciones
sobre la incisión, y se gira 180° con el propósito de dilatar especiales como rotura de vía aérea, fractura de cartílagos
el orificio; después se inserta el tubo endotraqueal, se in- laríngeos o tumores que impiden la realización de la cri-
sufla el manguito y se procede con el soporte respiratorio. cotiroidotomía, pero son casos excepcionales.
Traqueostomía Confirmación de la vía aérea definitiva

La apertura quirúrgica de la tráquea y la introducción del Lo que verdaderamente asegura que un paciente quedó
tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado, debidamente intubado es ver que el tubo pasa a través de
preferiblemente cirujano o anestesiólogo, ya que si el perlas cuerdas vocales, pero cuando no es posible visualizar
sonal no está familiarizado con la técnica aumenta el riesgo la vía aérea, ya sea por secreciones como sangre, es posi-
de complicaciones y de lesiones.15 Este procedimiento no ble utilizar otros métodos complementarios, los cuales se
se considera urgente, ya que requiere disección por planos describirán a continuación:
hasta llegar a la tráquea, además de hiperextensión para

Detectores de CO2 espirado: Hoy día para determi- Bulbo autoinflable: Este dispositivo consiste en una
nar el CO2 espirado se cuenta con medios cuantitativos pera autoinflable que en su extremo tiene un conector para
y cualitativos. Un medio cuantitativo es la capnografía instalarlo al tubo orotraqueal; este genera una fuerza de as-
tradicional, que representa numéricamente y a través de piración en el extremo traqueal del tubo cuando el operador
trazados el C02 espirado. Sin embargo, no siempre se comprime completamente la pera de goma flexible. La pera,
dispone de este recurso. Para detectar cualitativamente el una vez comprimida, se une firmemente al extremo del tubo
CO2 se dispone actualmente de equipos que conectados al que sale por la boca y después se libera la presión. Si el tubo
tubo orotraqueal permiten identificar si este se encuentra está en el esófago, se aspirará mucosa esofágica contra el
en la vía aérea o en el esófago. Se basan en el principio extremo distal del detector, que impedirá la reexpansión de
de detección con un papel químico, que cuando entra en la pera. Si el tubo está en la tráquea, los anillos traqueales
contacto con el CO2 cambia de coloración. Si se torna de no dejan colapsar la pera, y por tanto esta se reexpande y
color amarillo indica que está en la vía aérea y si es color confirma la intubación traqueal (Figura 21).
púrpura está en el esófago (Figura 20).
Figura 20. Detector colorimétrico de CO2.

Figura 21. Bulbo autoinflable

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LUCA GIORDANO (1632 – 1705)
Sueño de Salomón, hacia 1694

88
5
Oxigenoterapia en trauma
Jaime Girón
Generalidades esto su prescripción se debe basar en claros y profundos

El oxígeno en condiciones normales de presión y tempe- conocimientos sobre la fisiología del transporte de oxígeno
ratura es un gas incoloro, inoloro e insaboro. Constituye a la periferia y la fisiopatología de la hipoxemia. Debe
cerca de un quinto de la composición del aire atmosférico administrarse correctamente y de manera segura, como
(20,99% en volumen y 23,2% en peso). Es 1,1 veces más cualquier droga, para darle la mejor aplicación clínica.
pesado que el aire, ligeramente soluble en agua y un débil
conductor de la electricidad. Fundamentos fisiológicos
Es un elemento muy activo. No se quema pero sí man- de la oxigenoterapia
tiene la combustión. Se combina directa e indirectamente Para tratar los fundamentos fisiológicos de la oxigenotera-
con todos los elementos, a excepción de los gases raros, pia es necesario recordar brevemente el papel que cumple
y forma óxidos. Estos procesos de oxidación ocurren a el oxígeno en la cadena respiratoria. La oxigenación pul-
distintas condiciones de presión y temperatura. monar es una de las propiedades emergentes del sistema
respiratorio; es decir, es una propiedad que “emerge cuando
Historia todos sus componentes interactúan”. Esta puede definirse
El oxígeno como elemento constitutivo de la atmósfera como todos los procesos químicos y físicos implicados en
fue descubierto por Joseph Priestly en 1772.1 Rápidamente la entrega de oxígeno a la célula. Para ello el sistema debe
fueron identificadas sus funciones benéficas en los pacien- generar un gradiente de oxígeno entre el alvéolo y la sangre
tes con problemas respiratorios, así como sus resultados de los capilares para permitir la entrada de oxígeno desde
deletéreos al usarse indiscriminadamente en animales. el alvéolo a la sangre (hematosis). Así mismo, es preciso
El oxígeno se utiliza desde 1840 en anestesia y se recordar los mecanismos principales de la hipoxemia,
usó de manera habitual en pacientes con enfermedades como son: la hipoventilación alveolar (debilidad muscular,
cardiorrespiratorias. Debieron conocerse claramente sus desórdenes del SNC, anormalidades de la pared del tórax),
efectos para que los resultados buscados con su aplicación alteraciones de la ventilación- perfusión, shunt intrapulmo-
fuesen los deseados en la disminución de la hipoxia tisular nar, alteraciones de la difusión, disminución del oxígeno
y produjesen los menores efectos adversos posibles. atmosférico (altitud). La hipoxemia se define como una
El concepto de “oxígeno como droga” se remonta a relativa deficiencia de oxígeno en la sangre arterial3 (PaO2
1920 y se atribuye a Alban Barach su utilización como menor que 60 mmHg). La caída del contenido de oxígeno
método terapéutico (oxigenoterapia) en las patologías disminuye su aporte a los tejidos, la llamada hipoxia tisular,
respiratorias, cardiovasculares y en medicina crítica.2 Por que de persistir en el tiempo sin tratamiento adecuado puede

comprometer la vida. La oxigenoterapia previene enton- Entonces, es importante señalar las alteraciones
ces la hipoxemia de diferentes etiologías, ayuda a tratar la producidas por la hiperoxia, que pueden ser, entre otras:
hipertensión pulmonar4 y, no menos importante, reduce el • Reducción de la difusión pulmonar como resultado
trabajo miocárdico y respiratorio. Aunque el mecanismo de la lesión endotelial, la destrucción de los capilares
por el cual el oxígeno disminuye la frecuencia cardiaca es alveolares y el edema.
incierto, esta respuesta puede ser un efecto directo de la • Desigualdad en la relación V/Q, que incrementa el shunt
hiperoxia sobre el nodo sinusal o un efecto de la respuesta intrapulmonar.
mediada por barorreceptores.5 Aunque otros autores señalan que la toxicidad del
oxígeno durante la ventilación mecánica se presume que
Efectos de la oxigenoterapia ocurre con niveles de oxígeno que exceden 0.407 y consi-
Con la implementación de la oxigenoterapia en diferentes deran otras condiciones como la inadecuada ventilación y
situaciones tanto agudas como crónicas: el tiempo como causantes de la lesión pulmonar. Se asocia
• Los mecanismos de compensación naturales dejan de también la hiperoxemia (PaO2 < de 300 mmHg) con un
ser necesarios. incremento de la mortalidad comparada con la normoxia.
• Se corrigen la hiperventilación, la taquicardia, las alte- Además, en lesión cerebral traumática aguda la hipoxemia
raciones neurológicas, miocárdicas y renales, además y la hiperoxemia también se relacionaron con aumento de
de la vasodilatación hipóxica. la mortalidad.8 Otro estudio experimental sugiere que tanto
• Se corrige la depresión del centro respiratorio (paciente la hipoxemia como la hiperoxemia en hemorragias pueden
con EPOC). tener implicaciones sobre el compromiso hemodinámico
y la reanimación.9
• Se normaliza la alteración de la relación ventilación/
perfusión, debido a la corrección de la vasoconstricción
hipóxica.
Indicaciones en situaciones agudas
La principal indicación para la oxigenoterapia en cualquier
Toxicidad del oxígeno situación es reversar la hipoxemia.

Otra indicación seria, es administrar oxígeno empí-
Se considera generalmente resultado de la formación de
ricamente en pacientes con paro cardíaco o respiratorio,
radicales libres de oxígeno en exceso de la cantidad que
o cuando hay dificultad respiratoria o hipotensión.10 En
puede ser depurada por los sistemas antioxidantes de los
situación aguda la dosis administrada de oxígeno puede ser
tejidos disponibles.6
crítica. Una inadecuada cantidad de oxígeno para aliviar la
Al parecer la lesión causada por el oxígeno ocurre en
hipoxemia en situaciones críticas puede ocasionar la muerte
la superficie de la membrana y activa la respuesta inmune.
o una discapacidad permanente. En estos casos el uso de
Se ha establecido que la exposición de oxígeno a presiones
altas concentraciones de oxígeno podría estar justificado
altas causa alteraciones en todo el aparato respiratorio y
por los riesgos asociados con altas dosis de oxígeno. Por
su epitelio. Con el uso cada vez más generalizado de la
lo anterior, algunos autores hablan de que se debe hacer
ventilación mecánica en diferentes situaciones en urgencias
una adecuada titulación del oxígeno como cualquier otro
se está utilizando en los pacientes de trauma y médicos
medicamento.
concentraciones altas de oxígeno (100%) por periodos
La mayoría de los autores de revisiones realizadas
prolongados, a veces no necesario y por el contrario en
sobre este tema coinciden en que se debe administrar en
muchas ocasiones deletéreo, sin que esto sea detectado por
situaciones agudas, cuando la saturación de oxígeno cae
el personal puesto que los cambios morfológicos iniciales a <90% o < 60 mmHg PaO211. Estos representan puntos
no son significativos. peligrosos en la curva de disociación del oxígeno, pues
90 Oxigenoterapia en trauma Jaime Girón

Oxigenoterapia en trauma Jaime Girón
caídas más pequeñas tienen el potencial de producir hi- los pulmones incrementan el daño inducido por él. Se ha
poxia tisular. sugerido la inhalación de óxido nítrico como un método
Sin embargo, aunque el oxígeno esté bien indicado en para mantener la oxigenación tisular en bajas concentra-
la mayoría de situaciones agudas, no hay que dejar de men- ciones de inspiración de oxígeno, pero su eficacia no ha
cionar que su utilización no es excluyente para otras inter- sido probada. Cuando la lesión pulmonar se encuentra
venciones con las cuales se puede y debe tratar de manejar tan avanzada que no hay expectativas de recuperación,
la hipoxemia, como la terapia con ventilación mecánica proporcione oxígeno para aliviar la falta de aire, o cuando
no invasiva, que en situaciones de trauma grave de tórax la PaO2 caiga por debajo de 50 mmHg.
reduce la intubación comparado con la oxigenoterapia.12
• Con FiO2 mayor o igual que 0,5 (50%) se puede pre-
Contraindicaciones de la sentar atelectasia de absorción, toxicidad por oxígeno
oxigenoterapia en urgencias y depresión de las funciones ciliar y leucocitaria
No existen contraindicaciones específicas para la oxi- • En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más
genoterapia cuando las indicaciones estan confirmadas, 80 mmHg, por la posibilidad de retinopatía.15
aunque existe fuerte evidencia de precauciones de su uso • En niños con malformación cardiaca ductodependiente
en estos casos: el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o
• En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 + 44 constricción del conducto arterioso.
mmHg a nivel del mar, o 35 mmHg en Bogotá) existe • Durante broncoscopia con láser, se deben usar míni-
el riesgo de que se presente depresión ventilatoria si mos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de
reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de ignición intratraqueal.
oxígeno. Cabe señalar que en los pacientes con Epoc está • El peligro de un incendio aumenta en presencia de con-
bien definido que la hipoxemia se produce con valores centraciones altas de oxígeno. Todo servicio de urgencias
de PaO2 de ≤ 55 mmHg o ≤ de 59 mmHg con signos de debe tener a mano extintores de fuego.
falla cardiaca derecha o policitemia,13 cuyas principales
manifestaciones son: Medición y monitorización
• Depresión de la ventilación alveolar El éxito del tratamiento de la hipoxemia requiere el re-
• Fibrosis pulmonar conocimiento temprano, lo cual es difícil en situaciones
• Disminución de la concentración de hemoglobina de urgencia debido a que las características clínicas son
inespecíficas.
• En intoxicaciones con paraquat. No administre oxí- La cianosis central es un indicador fiable de hipoxia
geno suplementario hasta que el paciente desarrolle tisular. Es detectable cuando la concentración de hemo-
hipoxemia grave.14 Los pulmones son el primer blanco globina reducida es de aproximadamente 15 g / L.
del paraquat, y sus efectos en ellos representan la ma- La oximetría de pulso para la valoración del estado
nifestación más letal y menos tratable de la toxicidad. de oxigenación en un momento específico es de gran valor,
El mecanismo principal de la lesión es la generación pues permite seleccionar el nivel de soporte o titulación de
de radicales libres que oxidan el tejido pulmonar. la fracción inspirada de oxígeno que requiere el paciente
Los neumatocitos tipos I y II parecen acumular el más rápidamente, evitando con ello complicaciones se-
paraquat de forma selectiva. La biotransformación del rias.16 Pero su interpretación puede ser poco precisa, ya que
paraquat en estas células genera radicales libres, lo que presenta una serie de factores o situaciones que alteran o
trae como resultado la peroxidación de lípidos y daño a las limitan su utilización. Por ejemplo, es insensible en detectar
células. Por tanto, concentraciones elevadas de oxígeno en la hipoxemia en pacientes con niveles de presión alveolar

de oxígeno basal, con la luz ambiental (lámparas fluores- agudas, hay estudios que critican su adecuada formulación
centes) y puede dar valores bajos de saturación; además, e implementación señalando al menos que en pacientes
depende de una adecuada perfusión arterial y de la piel. De médicos con enfermedad respiratoria la evaluación de
otra parte, la hipotermia y la vasoconstricción dificultan una la necesidad de oxígeno en situación aguda sólo se está
monitorización confiable; sumado a los inconvenientes del realizando en el 63% de los pacientes antes de ser admi-
movimiento del artefacto, la pigmentación de la piel, y el nistrado.18
efecto de algunos medicamentos (azul de metileno), entre
otros. Adicionalmente, los cambios en la saturación de Así, la correcta prescripción del oxígeno debe basarse
oxígeno por pulsoximetria no siempre reflejan los cambios en la respuesta a los siguientes cuestionamientos según N.
en la saturación arterial.17 T. Bateman y R. M. Leach en su lista de chequeo para una
La determinación frecuente de los valores de gases prescripción segura de oxígeno:
arteriales constituye el parámetro fundamental de la • ¿Cómo puede ser reconocida la oxigenación tisular
monitoría de la función respiratoria y de la eficacia del inadecuada ?
soporte ventilatorio y de oxigenación, considerando que • ¿Cuándo es apropiada la terapia aguda de oxígeno y en
el examen clínico no es un método confiable ni certero de qué dosis?
valoración de la oxigenación cuando se presenta cianosis • ¿Mejoró el desenlace de la enfermedad?
ya que hay un porcentaje importante de hemoglobina no • ¿Cómo se administran mejor el oxígeno y la humidifi-
saturada cuando la cianosis es evidente. Es necesario una cación sí es necesario?
correcta obtención y manipulación de la muestra para evitar • ¿Cuáles son los peligros del tratamiento con oxígeno?
errores preanalíticos que alteren los resultados obtenidos. • ¿Son necesarios la evaluación y el seguimiento?
Anticoagulantes: Para el análisis de los gases sanguí- • ¿Cuándo debe suspenderse la terapia de oxígeno?
neos se agrega sangre fresca total a una jeringa impregnada
con heparina, para evitar la coagulación de la muestra. Sin O, con mayor seguridad, seguir los protocolos de ad-
embargo, este medicamento posee un pH de 7 que puede ministración de cualquier otro medicamento en un servicio
alterar el pH de la muestra si se agrega en exceso. de hospitalización: el momento correcto, la dosis correcta,
Condiciones anaerobias: No se debe permitir que se la presentación adecuada, la vía de administración correcta,
produzcan burbujas de aire en la muestra sanguínea. Los la frecuencia precisa.
gases contenidos en la burbuja de aire buscan equilibrarse
con los gases sanguíneos, de acuerdo con sus gradientes de Métodos de administración de oxigeno
presión, lo que resulta en una disminución en la muestra Los dispositivos para administrar oxígeno son conductos
sanguínea de la PCO y una elevación del pH. por los cuales fluye el oxígeno de la fuente de gas (tanque o
2
Demora en el análisis: Como regla general, las mues- concentrador) al paciente. Estos dispositivos se dividen en:
tras de sangre arterial deben ser analizadas en un término
de 10 minutos o ser enfriadas de inmediato. La sangre Sistemas de bajo flujo
es un tejido vivo y metabólicamente activo que continúa Estos sistemas dan flujos menores que la demanda respi-
consumiendo O2 y produciendo CO2 incluso después de ratoria y no satisfacen todas las necesidades del paciente;
haber sido extraída. además, no están capacitados para entregar una FiO2
constante a los pacientes que tengan un patrón respiratorio
Prescripción en situaciones agudas anormal, es decir, dependen de la frecuencia respiratoria y
Aunque como ya se mencionó la oxigenoterapia está indi- el volumen corriente o flujo inspiratorio máximo. En estos
cada en hipoxemia y empíricamente en algunas situaciones sistemas la frecuencia afecta la FiO2, considerando el tiem-

po que existe entre el fin de una inspiración y el comienzo aumentar la capacidad de reserva de oxígeno entre 600
de la siguiente. Por ejemplo: si se tiene un paciente polip- mL a 1000 mL (según el tamaño de la bolsa). Si la bolsa
neico, el tiempo necesario para que se llene el reservorio se mantiene inflada el paciente inhalará solo el gas con-
de oxígeno no es suficiente y por tal razón la FiO2 caerá. tenido en ella. Existen dos tipos de dispositivo con bolsa
Además, si el paciente respira por la boca o por la nariz de reservorio: el primero de ellos es el sistema de reinha-
las concentraciones de oxígeno se verán alteradas. En la lación parcial, donde el gas exhalado en la fase inicial de
taquipnea disminuye el tiempo final espiratorio y el inicio la espiración vuelve a la bolsa de reservorio y a medida
de la inspiración disminuye así el llenado del reservorio que trascurre la espiración va cayendo el flujo espiratorio;
inspiratorio y por ende la FiO2. O sea que si la respiración cuando esta se hace inferior a la tasa del flujo de oxígeno
es lenta y superficial la FiO2 por ende aumentará. De lo el gas espirado ya no penetra en la bolsa reservorio. El
anterior se concluye que estos sistemas no tienen una FiO2 inicio de la espiración contiene gas que viene de las vías
predecible y dificultan determinar si la entrega de oxígeno respiratorias altas (espacio muerto anatómico) y por lo
es la necesaria. Por lo tanto, en fallas respiratorias o en tanto el gas que se reinhala es rico en oxígeno y contiene
hipercapnia grave donde se requieren FiO2 exactas, no son muy poco CO2. Estos dispositivos pueden alcanzar una
útiles para entregar oxígeno al paciente. FiO2 de 0.4 – 0.7. El segundo dispositivo modificado es
Si el paciente presenta una ventilación normal y esta- un sistema de no reinhalación. Este posee una válvula
ble, estos sistemas brindan una FiO2 constante y predecible. unidireccional que impide que el gas exhalado vuelva a
Los sistemas de bajo flujo se usan para tratamiento de la bolsa de reservorio. Estos dispositivos permiten inhalar
la insuficiencia respiratoria crónica pues permiten obtener oxígeno a concentraciones de FiO2 de 0.8.
una PaO2 y SaO2 satisfactorias sin favorecer la retención de
CO2 por abolición del estímulo hipóxico o por modificación Sistemas de alto flujo
de la relación V/Q. Los sistemas de alto flujo tienen reservorio mayor que el
Las máscaras simples tienen mayor peligro de reinhala- espacio muerto anatómico y un flujo total alto de gas que
ción de CO2 acumulado en la máscara durante la espiración, es suficiente para las necesidades inspiratorias del pacien-
ya que constituyen un espacio muerto no desdeñable a pesar te, es decir, que el paciente solamente respira el gas dado
de los orificios laterales. por el sistema. La frecuencia ventilatoria y el volumen de
Otro de los sistemas de bajo flujo son las mascarillas ventilación pulmonar no afectan las concentraciones de
que funcionan adicionando una bolsa de reservorio para oxígeno inspiradas por el sistema.
Tomado de: N T Bateman,

R M Leach, ABC of Oxygen
Acute Oxigen Therapy, BMJ
volumen 317, 1998.

La mayoría de los sistemas de alto flujo funcionan con de oxígeno exactas (FiO2 entre 0.24 – 0.60). Permiten,
el mecanismo venturi, con base en el principio de Bernoulli así mismo, variar la FiO2 cambiando el adaptador o los
sobre la entrada de aire que se succiona del medio ambiente humidificadores jet, que requieren girar su dial. Además,
y se mezcla con el flujo de oxígeno. Esto significa que por se utilizan para administrar humidificación y nebulización
cada litro de oxígeno que entrega, por un orificio entrará una para prevenir la sequedad en las mucosas. El sistema puede
porción determinada de aire ambiental. Al ir aumentando adaptarse para dar oxígeno por máscara de aerosol terapia
la velocidad de un gas, su presión lateral disminuye y pasa o por tubo en T para los pacientes con IOT.
oxígeno por un tubo que va disminuyendo su diámetro. La Entre las desventajas de las mascarillas tenemos: de-
FiO2 se determina por el flujo, el tamaño del orificio lateral ben mantenerse firmemente fijadas contra la cara, lo que
y el flujo final de la mezcla; o sea, que al ir aumentando produce incomodidad e irritación facial, e interfieren con la
la FiO2 va disminuyendo el flujo total. La oxigenoterapia conservación y la ingesta. La FiO2 programada puede variar
con alto flujo se reserva para los pacientes que presentan si la mascarilla no está bien ajustada, si se obstruyen los
insuficiencia respiratoria aguda. orificios de entrada del oxígeno, si se angula la manguera
Las mascarillas venturi son uno de estos sistemas de o si se usan flujos menores de los recomendados.
alto flujo y tienen la capacidad de dar concentraciones
Sistema Complicaciones
Descripción Flujo en l/min
de administración y comentarios
Cánula nasal Velocidad de flujo de 1 a 6 l/min 2 l/min = 28% La FiO2 administrada depende del volumen de ventilación
24 – 40 FiO2 Aporta aproximadamente 4 %/l 3 l/min = 32% pulmonar y la frecuencia ventilatoria.
Se inserta 1 cm en cada fosa nasal 4 l/min = 36% Las fosas nasales deben estar permeables.
Cómoda y de bajo costo 5 l/min = 40%
El paciente puede comer
Máscara simple Flujo de 5 a 8 l/min 5 l/min =35% Se necesitan al menos 5 l/min para eliminar el CO2 y evitar
35 – 50% FiO2 Plástico trasparente: debe ajustarse 6 l/min =40% su reinhalación.
5 – 10 min herméticamente a la cara del paciente. 8-10 l/min = 50% Debe usarse con cautela en pacientes comatosos.
Hay que fijarla de manera segura a la cara del paciente
para evitar la entrada de aire atmosférico y la disminución
de la FiO2.
Mascarilla Flujo de 8 a 10 l/min. 8 l/min = 40 – 50% El flujo debe ser suficiente para mantener la bolsa insuflada
de reinhalación Mascarilla de plástico transparente que 10 – 12 l/min = 70% en la inspiración.
parcial incluye una bolsa de reservorio en el Otras complicaciones son iguales a las de la mascarilla
40 – 70% sistema para aportar concentraciones de sencilla.
6 – 10 l/min oxígeno mayores que 60%.
Mascarilla Flujo de 10 – 12 l/min 10 l/min = 60% El flujo debe ser suficiente para mantener la bolsa insuflada
de no reinhalación Mascarilla de plástico transparente con 12 - 15 l/min = 80% a la inspiración.
60 – 80% bolsa de reservorio y dos válvulas unidi- Otras complicaciones son iguales a las de la mascarilla
Mínimo 10 l/min reccionales (una en la máscara y otra en- sencilla.
tre la bolsa de reservorio y la mascarilla).
Mascarilla con Las velocidades de flujo son variables. 3 l/min = 28% El flujo se fija según lo indicado en el dispositivo o el color
adaptador Mascarilla de plástico transparente con 4 l/min = 31% (depende de la casa que lo fabrique).
de venturi distintos adaptadores, de los cuales de- 6 l/min = 36% Debe usarse con cautela en pacientes comatosos.
pende la FiO2. Aporta concentraciones 8 l/min = 40% Hay que fijarla de manera segura a la cara del paciente.
de oxígeno precisas. 10 l/min = 45%
Las concentraciones inspiradas no va- 12 l/min = 50%
rían con la frecuencia ventilatoria ni con 14 l/min = 55%
el volumen de ventilación pulmonar.
El dispositivo de elección en pacientes
con COPD que dependen del estímulo
hipóxico.
Máscaras de aerosol o Aporta FiO2 de 100% No usar flujos menores de 8 l por el peligro de reinha-
tubo en T, con nebuliza- lación de CO2.
dor jet. Tiendas faciales.

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96
El coloso, hacia 1810

98
6
Resucitación y cirugía
en control de daños
Carlos Alberto Ordóñez D. - Juan Carlos Salamea M.- Juan Felipe Sanjuán
Evolución abdominal por el desarrollo de coagulopatía,4 mostró una

En la segunda mitad del siglo XX, los cirujanos debían importante disminución de la mortalidad al poner en prác-
manejar el trauma de manera agresiva y definitiva, con tica esta nueva estrategia,así se describió el “manejo por
cirugías largas y reparos anatómicos complejos, con gran- etapas” que consistió en empaquetamiento intraabdominal
des pérdidas sanguíneas, gran reposición de fluidos con y finalización rápida de la laparotomía, con aplicación de
el consecuente desarrollo de falla metabólica y que en la maniobras temporales en los órganos lesionados, como el
intestino y las vías urinarias, sugiriendo que podría com-
actualidad es conocida como la tríada de la muerte: hipo-
pletarse la cirugía luego de corregirse la coagulopatía, e
termia, acidosis y coagulopatía. Los pacientes soportaban
informó una tasa de supervivencia del 65% en 17 pacientes
la cirugía pero fallecían horas después por el desarrollo de
tratados con este método.5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16
una falla multiorgánica.
El término “control de daños” conceptualizado por la
Los primeros reportes de la violación del dogma de
fuerza naval estadounidense,17 que consiste en la habilidad
restituir la anatomía y la fisiología en un solo tiempo qui-
de absorber y reparar daños en el barco sin interrumpir y
rúrgico se adjudican a Pringle en 1908 cuando realizó el
terminar la misión, para luego retornar al puerto y hacer
manejo de heridas hepáticas mediante empaquetamiento
un arreglo definitivo, fue acuñado por primera vez por
con compresas y compresión digital del hilio hepático,1
Rotondo18 en 1993, presentando una tasa de supervivencia
luego esta técnica fue modificada por Halsted, que inter-
de 58% en pacientes exsanguinados con la aplicación de la
puso hojas plásticas entre el hígado y las compresas para
secuencia de manejo en tres etapas:
proteger el parénquima.2
• Etapa I: Control de hemorragia, control de la contami-
Feliciano, en 1988,3 en un reporte de 300 heridas ab-
nación, empaquetamiento abdominal, cierre rápido y
dominales por proyectil de arma de fuego mostró una tasa
global de supervivencia del 88,3% con la realización de temporal.
cirugía definitiva en la operación inicial. Sin embargo, si • Etapa II: Manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos
los traumatismos eran principalmente vasculares la tasa de (UCI) para reanimación y restauración de la fisiología.
supervivencia disminuyó al 60% y si estaban acompañados • Etapa III: Re-exploración, tratamiento y cierre definitivo.
de lesiones viscerales la supervivencia disminuyó aún más; Luego se adicionó y describió la etapa cero (Ground
concluyó que la “tríada de la muerte” contribuía con un Zero) por Johnson et al.,19 demostrando mejores resultados
85% de las defunciones que se producían en la población con la introducción de esta fase temprana que incluye el
del estudio. manejo prehospitalario, la admisión y la decisión en las
El término de “laparotomía abreviada” descrito por salas de emergencia, con la determinación anticipada de los
Stone en 1983, con la finalización temprana de la cirugía pacientes quienes van a requerir control del daño (Figura 1).

Con la experiencia del manejo de control de daños La tríada de acidosis, hipotermia y coagulopatía (Fi-
durante estos últimos 18 años se ha visto una reducción gura 3), denominada también deficiencia metabólica, crea
significativa en la mortalidad de los pacientes con trauma un círculo vicioso que se autopropaga y lleva a una lesión
agudo y lesiones exsanguinantes. En el 2000 Shapiro20 finalmente irreversible, produce más muertes transoperato-
hizo la primera revisión, recopiló 32 revisiones de control rias que la falla en completar la reparación anatómica de los
de daños con 1.001 casos, con una mortalidad del 50% órganos. La esencia de la RCD es prevenir el desarrollo de
(503/1001) y una morbilidad del 40% (193/480); y Schrei- esta tríada y terminar la intervención quirúrgica antes que
ber, en el 2004,21 en una revisión de 10 estudios con 714 se produzca la violación de este frágil entorno fisiológico.
pacientes reporta una mortalidad del 51%. Estudios en el Acidosis metabólica: La alteración del transporte y del
Hospital Universitario del Valle (HUV) y en la Fundación consumo de oxígeno durante el periodo de choque ocasiona
Valle del Lili (FVL) han demostrado, a través, del tiempo un desequilibrio en la oxigenación de los tejidos, el cual,
la reducción de la mortalidad a un 38,5% y además detec- al no ser restablecido en el tiempo, genera hipoperfusion,
taron predictores de mortalidad como el pH, temperatura y isquemia y el inicio del metabolismo anaeróbico con ele-
paquetes globulares usados en las primeras 24 horas.22,23,24 vación del lactato.30, 31 La acidosis láctica es entonces el
A pesar de la cirugía de control de daños los pacientes resultado final de la hipoperfusión y es secundaria al choque
siguen presentando la tríada de la muerte.25,26 En el abordaje hipovolémico. Niveles de lactato mayores a 4 mmol/l son
de esta situación se encontró que para los pacientes con indicadores sugeridos para realizar el control de daños,
infusión de líquidos para llevar la presión arterial a valores así mismo, el aclaramiento progresivo del lactato en suero
normales seguido de la transfusión de paquetes globulares, indica restauración de la perfusión tisular y corrección de
lo aprendido y recomendado por el Colegio Americano la deuda de oxígeno.32, 33, 34
de Cirujanos y el protocolo ATLS®27, agrava el estado Hipotermia: Varios estudios han evaluado la relación
caogulopático en este tipo de pacientes con trauma agudo entre la hipotermia y la muerte.35, 36 La hipotermia se debe,
y grandes transfusiones que tienen una mortalidad de hasta entre otras razones, a pérdida de calor en la escena, edad del
un 90%.28 El uso racional o equilibrado de la reanimación paciente, gravedad del traumatismo, maniobras de reani-
con mejores resultados se detalla por Hess29 en el 2006 y se mación con líquidos o hemoderivados fríos, exposición de
recomienda una adecuada resucitación sumada a la cirugía las cavidades corporales durante la intervención quirúrgica
de control de daños, con lo que nace el término en inglés y a la temperatura ambiente del quirófano, entre otras.37,38
“Damage Control Resuscitation”, con referencia al cuidado Coagulopatía: Durante la hipotermia, la cascada de la
y manejo del paciente quirúrgico fisiológicamente alterado coagulación se inhibe en diferentes grados.39 En estudios
o en choque, que requiere intervención quirúrgica avanzada clínicos previos se ha demostrado disminución cuantitativa
de control de daños, para revertir la tríada de la muerte, y cualitativa de los factores de la coagulación, como resul-
y se apoya con medidas médicas aplicadas precozmente tado del choque hemorrágico y de la reanimación masiva,
para prevenir o revertir la coagulopatía, la hipotermia y para concluir que la hipotermia produce un decremento
la acidosis. en la tasa de reacción de la cascada de la coagulación con
De esta manera, la “Resucitación en Control de Da- reducción en la producción de los factores de la coagula-
ños” (RCD) (Figura 2), incluye, con el fin de disminuir la ción.40, 41, 42 Sin embargo, la evaluación de la coagulación
mortalidad por falla metabólica o desarrollo de la tríada de en estos pacientes se hace a través del Ratio Normalizado
la muerte, lo siguiente: Internacional (INR), Tiempo de Tromboplastina (PTT) y
1. Hipotensión permisiva. Recuento Plaquetario (PLT). El uso del INR y del PTT solo
2. Resucitación hemostática. evalúa la coagulación enzimática y el PLT solo el número
3. Cirugía de control de daños. de las plaquetas. En la fisiopatología de la coagulopatía en
100 Resucitación y cirugía en control de daños Carlos Alberto Ordóñez D. - Juan Carlos Salamea M.- Juan Felipe Sanjuán
Resucitación y cirugía en control de daños Carlos Alberto Ordóñez D. - Juan Carlos Salamea M.- Juan Felipe Sanjuán
trauma, algunas teorías han determinado el rol de la función de conciencia,35 puesto que la importancia radica en parar
plaquetaria en la coagulopatía. En la actualidad tenemos el sangrado y en el reparo quirúrgico inmediato.
el tromboelastograma y la tromboelastografía, un examen
complementario de coagulación, no disponible en todos los Resucitación hemostática
centros de atención, en el cual se evalúa los componentes de Se ha tratado de determinar el líquido de reanimación
la formación del coágulo y su posible anormal disolución; ideal53 y la relación en la administración de hemoderiva-
demuestra la integración de los factores de coagulación, dos y el planteamiento de una diversidad de protocolos de
plaquetas (número y función).43 Los resultados en tiempo transfusión masiva.54,55,56 En la actualidad se considera
real del tromboelastograma permiten realizar una terapia que la práctica de administración deliberada de cristaloi-
de corrección dirigida, mediante el uso de plasma fresco, des y paquetes globulares exacerba la coagulopatía en los
crioprecipitados o plaquetas; orientado a la corrección pacientes de trauma grave, exsanguinados o con lesiones
y a su vez a la reducción de transfusiones de productos vasculares mayores.57 Se define como sangrado masivo la
sanguíneos.44,45,46,47 pérdida de una volemia en 24 horas o 500 ml en 3 horas.58
La restauración del volumen intravascular se logra me-
Hipotensión permisiva diante el uso de plasma fresco como fluido de resucitación
Retoma la “nueva vieja estrategia” de mantener la presión primaria, con una relación 1:1:1:1 glóbulos rojos: plasma
arterial tan baja como para evitar la pérdida sanguínea fresco: plaquetas: crioprecipitados/ácido tranexámico y
o movilizar coágulos, pero lo suficientemente alta para calcio. Con la relación 1:1 en la administración de glóbulos
perfundir zonas distales, además con las ventajas de evitar rojos y plasma fresco, se ha visto una disminución de la
la dilución de los factores de coagulación y plaquetas, no mortalidad de 65% a un 19% y complicaciones menores
alterar la viscosidad de la sangre ni las propiedades de la como re-sangrado y sepsis,59,60 y, si desde el inicio se
misma. Cannom y Fraser, en 1918, luego de la Primera Gue- administran plaquetas en una relación similar, se ve un
rra Mundial afirmaron: “Si la presión arterial aumenta antes impacto en la mortalidad medido a las 24 horas y a los 30
de que el cirujano esté preparado para controlar la fuente días.61,62 En caso de existir sospecha o evidencia de fibri-
de sangrado, la sangre, que es sumamente necesaria, puede nólisis se debe administrar crioprecipitados (6 paquetes
perderse”,48 y este concepto fue practicado y reforzado por de plasma fresco aportan 2400 mg de fibrinógeno, 400
Beecher durante la Segunda Guerra Mundial, denominán- mg por paquete de plasma fresco) y si se necesita mayor
dola “resucitación hipotensiva” con la recomendación de aporte se administrarán crioprecipitados. Se debe dar 10
mantenerla entre 70 y 80 mmHg a la presión sistólica antes unidades de crioprecipitado (250 mg de fibrinógeno por
del reparo quirúrgico.49 unidad de crioprecipitado) para llegar a una dosis de 2500
Se recomienda la restricción de los líquidos endo- mg de fibrinógeno].
venosos hasta el control quirúrgico de la hemorragia y Las metas a alcanzar son:
la hipotensión permisiva y, teniendo en cuenta criterios • Hemoglobina ≥ 7g/dl
clínicos para la administración de fluidos, sería el estado de • Conteo de plaquetas ≥100.000/dl
conciencia, la presencia de pulso radial y la presión arterial • Normalizacion en los tiempos de coagulación.
sistólica entre 70 y 90 mmHg.50,51,52 De esta manera, un • Fibrinógeno por encima de 100 mg/dl en sangre
paciente lesionado, consciente y con pulso radial no ne- circulante
cesita la administración de líquido endovensoso y si tiene En nuestra experiencia se identificaron 331 pacientes
alteración del estado de consciencia y ausencia de pulso con heridas por arma de fuego abdominal durante el pe-
periférico, se le deben administrar líquidos endovenosos riodo 2003 a 2010, con una mortalidad global de 11,2%,
en bolos de 250 ml hasta que retorne el pulso y el estado en quienes se aplicaron las medidas de RCD en un 80%,

con resucitación hemostática de relaciones 1:1:1:1; del muestra de sangre para hemoclasificación que será utilizada
análisis de estos casos se identificaron los factores para la para el segundo paquete, en buena coordinación con el
implementación de RCD con un 87,7% de precisión para banco de sangre, que inmediatamente enviará:
realizar RCD63 (Figura 4). • 6 paquetes globulares ORh- o en su defecto ORH+.
La recomendación para disminuir morbilidad y morta- • 6 unidades de plasma fresco ARh+.
lidad, es identificar al paciente que requiere RCD con una • 1 plasmaféresis de plaquetas, o 6 unidades de plaquetas.
sencilla nemotécnica del ABCD.63 • 10 unidades de crioprecipitado
A. Acidosis: déficit de base ≥ -8.
B. (Blood Loss): hemoperitoneo1.500 ml Cirugía de control de daños (CCD)
C. (Cold): temperatura< 35 °C. El cirujano de trauma y emergencias debe manejar
D. (Damage): NISS (New Injury Severy Score) ≥35. las tres dimensiones del trauma, es decir, la estrategia, el
manejo del equipo y la táctica, como a continuación lo
Con estos criterios se debe iniciar RCD y ordenar el
explican los doctores Hirshberg y Mattox.64
paquete de transfusión masiva (Figura 5). Se toma una
Dimensión Objetivo Acciones

Lesiones que amenazan la vida.
Control temporal del sangrado y fugas intestinales.
Exploración completa.
Toma de decisión entre el reparo definitivo o CCD.
Primera: Conocer los objetivos, el significado, las alterna- Manejo de la pared abdominal.
Estrategia de una tivas y las opciones para lograr el control en el Planeación del retorno para reparos definitivos:
operación menor tiempo posible. 1. La gravedad de la herida.
2. La presencia de lesiones vasculares.
3. La contaminación por lesiones intestinales.
4. La cantidad de sistemas comprometidos con el trabajo y
tiempo que demandan para ser resueltos con relativa urgencia.
Incluir al anestesiólogo y al equipo de UCI.
Evitar la pérdida de tiempo en la preparación del paciente.
Segunda: Lavado rápido y efectivo del paciente.
Coordinar y mostrar el objetivo terapéutico.
Líder del equipo Adelantarse a los acontecimientos e impartir las órdenes pertinen-
tes con un paso adelante a la circulante, dos a la instrumentadora
y tres a los cirujanos, al anestesiólogo y al equipo de la UCI.
Maniobras alternativas ante el fallo.
Tercera: Pensamiento Saber y conocer la secuencia de cada uno de
Pedir ayuda.
táctico los pasos del acto quirúrgico y su objetivo final.
Soluciones rápidas y sencillas.
Algunos aspectos a tener en cuenta: – No es necesario lograr un reparo anatómico definitivo,

– Los números de la monitoría transoperatoria no reflejan debe controlar el daño y así parar el sangrado y evitar
el verdadero impacto en el daño de la cubierta fisiológica la contaminación.
que ocurrirá en el tiempo, además debe tener en cuenta – CCD describe un enfoque sistemático en cuatro etapas
la calidad del servicio, de su equipo y de los recursos cuya finalidad es impedir la cascada mortal de aconteci-
disponibles. mientos que culminará con el fallecimiento del paciente
– Pedir ayuda de otra persona más experimentada podría (Rotondo).
resolver el problema; si se tiene esta posibilidad haga
uso de ella, esto es un signo de buen juicio.
Etapas de la cirugía de control de daños

Etapa Momento Acciones
Desde que ocurre el trauma hasta que inicia la - Transporte rápido a un centro cercano y capacitado para la
atención prehospitalaria. atención de traumas graves.
- Se inicia la reanimación.
- Contención de sangrado visible.
Ground 0
- Prevencion de la hipotermia. Muestras para hemoclasificación
Sala de emergencias.
y gases arteriales.
- Solicitar paquete de transfusión masiva.
- Estudios radiológicos.
- Control de la hemorragia.
Etapa I La primera cirugía. - Control de la contaminación.
- Manejo de la pared abdominal.
- Restitución de la reserva fisiológica.
Etapa II Cuidado intensivo. - Control y monitoría.
- Revisión terciaria.
- Cirugía planeada
Etapa III Retorno a sala de operaciones.
- Cirugía no planeada
Ground 0:Manejo prehospitalario Etapa I: La primera cirugía.

y en sala de emergencias El control de la hemorragia se hará con empaquetamiento
El paciente comprometido se encuentra en el área prehospi- del lecho sangrante o de la lesión aguda del órgano compro-
talaria y en sala de emergencias; allí se anticipa y advierte metido, o con técnicas vasculares sencillas como ligaduras,
la necesidad de realizar control de daños. Esta acción se derivaciones temporales y taponamiento con sondas de
divide en dos partes. La primera, desde cuando ocurre balón en las lesiones vasculares.65,66,67 No se deben realizar
el trauma y se inicia la atención prehospitalaria con los reparaciones complejas como anastomosis o injertos y si es
necesario se emplean derivaciones vasculares temporales.68
componentes inherentes al sistema de trauma, el mismo
Los tiempos operatorios pueden variar entre 60 y 180 mi-
que tiene que estar preparado para ser pronto, coherente y
nutos, lo ideal es efectuar la intervención quirúrgica en el
efectivo; se debe aplicar la política de “recoger y correr”,
menor tiempo posible.4,21,63-71,69,70,71,72,73,74,75,76,77
con énfasis en el trasporte rápido al hospital más cercano
Las lesiones traumáticas de los órganos huecos se
y capacitado en la atención de trauma agudo. La segunda
controlan de modo temporal, con ligadura, grapas o suturas
parte tiene lugar en la sala de emergencia, con un equipo simples. Se difieren las anastomosis, las reconstrucciones
multidisciplinario capacitado en el manejo del trauma grave y las ostomías. Cuando se controla la hemorragia y la con-
que se activa cuando un paciente es anunciado o ingresa taminación, se da por terminado con prontitud el procedi-
al servicio. Este equipo reconoce el problema, decide y miento. Las reparaciones y las reconstrucciones definitivas
establece que el paciente va a necesitar cirugía de control se realizarán en la siguiente etapa. No debe hacerse un cierre
de daños, se inicia la reanimación, se contiene el sangrado formal de la pared abdominal suturando la fascia y la piel
visible, se previene la hipotermia, se toman muestras para pues se desperdicia tiempo, y puede ocasionar hipertensión
hemoclasificación y gases arteriales, se solicita de inmedia- intraabdominal. Basta con un cierre rápido y eficaz que per-
to el paquete de transfusión masiva, se decide si requiere un mita concluir rápidamente la laparotomía, y cerrar con un
estudio radiológico y se traslada el paciente lo más pronto material suave que no produzca lesión sobre las asas y que
posible a sala de operaciones (Johnson). evite la tensión en la pared abdominal. Cualquier técnica

que obedezca estos principios es válida.78,79,80,81,82 El cierre Etapa II: En cuidado intensivo
rápido del abdomen se logra mediante mallas de material Restitución de la reserva fisiológica: La prioridad en la
no absorbible, suturadas a la piel o a la fascia, la bolsa de UCI es completar la reanimación. Después de la cirugía de
Bogotá, el sistema vacuum pack o el V.A.C.®83,84,85,86,87 De control de daños, el paciente llega a la UCI hipotérmico,
evitarse los grandes volúmenes de solución de cristaloides,
con acidosis metabólica, en coagulopatía, y en muchas
con el nuevo enfoque de hipotensión permisiva y resucita-
ocasiones con una hemorragia sostenida e incontrolable. Se
ción hemostática, se deben administrar de 6 a 12 unidades
deben efectuar todas las medidas precisas para romper este
de glóbulos rojos, de 6 a 12 unidades de plasma fresco, de
círculo vicioso, las cuales deben ser enérgicas e inmediatas.
1 a 2 plaquetaféresis y 10 unidades de crioprecipitado. Esta
Cuando el paciente ha sobrevivido a la reanimación inicial,
reanimación puede llegar a producir hipertensión intraab-
dominal y síndrome de compartimiento abdominal, que debe sobrevivir a las primeras 24 horas, que son las más
pueden evitarse y prevenirse mediante el uso de sistemas difíciles para alguien en estas condiciones.
no convencionales para el cierre de la pared y la restricción La reanimación debe hacerse utilizando principalmente
de líquidos endovenosos. las recomendaciones de la resucitación hemostática 1:1:1:1
Es frecuente la hipertensión intraabdominal (HIA), (glóbulos rojos, plasma fresco, plaquetas y crioprecipita-
después de un trauma extenso en un paciente que haya dos/ácido tranexámico), además del uso de soluciones de
requerido cirugía para el control de daños. Los factores que cristaloides calientes, acompañada de gelatinas o coloides
ayudan intrínsecamente a la hipertensión intraabdominal y vasopresores, con el fin de restaurar la perfusión a los
son el edema y la congestión intestinal secundarias a la tejidos que han sufrido una gran pérdida de oxígeno y se
reanimación intraoperatoria, el empaquetamiento hepá- encuentran en hipoperfusión marcada, manifestada por
tico, retroperitoneal y pélvico. También contribuyen la una acidosis metabólica persistente. Si estos fenómenos
acumulación de líquidos, sangre y coágulos después de un no se corrigen rápidamente se ocasionará un estado de
trauma grave. Si se hace un cierre de la pared abdominal, la choque irreversible, con persistencia de la coagulopatía,
cual se encuentra tumefacta, con edema y es inelástica, se de la hemorragia y de la disfunción múltiple de órganos.
puede agravar la hipertensión abdominal, la cual produce Posteriormente se producirá falla de los órganos y la muerte
efectos graves en la fisiología y en la cavidad abdominal.
será inminente un tiempo después.92,93,94,95
Cuando se presentan estos trastornos se debe hablar del
Una de las prioridades en la reanimación es transportar
síndrome de compartimiento abdominal (SCA). Se carac-
oxígeno suficiente a los tejidos para que su consumo sea
teriza fundamentalmente por el abdomen distendido, tenso,
óptimo. La mejor manera es aplicar las metas de reani-
con presión intraabdominal elevada, aumento en la presión
mación del trauma,96,97 así todo paciente catalogado con
inspiratoria máxima, hipoxia, disminución del flujo renal,
caída del gasto cardiaco y reducción del retorno venoso. trauma agudo debe ir a un régimen de resucitación, con
El síndrome de compartimiento abdominal comprometerá base en los siguientes parámetros:
rápidamente al paciente y la solución pronta y expedita es Frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 latidos por minuto.
la descompresión abdominal.88,89,90,91 Frecuencia respiratoria (FR) mayor de 30 latidos o menor
En el tórax las técnicas de control de daños muestran de 10 latidos por minuto.
gran utilidad en las lesiones graves. Si hay sangrado difuso Presión arterial sistólica(PAS) < 90 mmHg.
de la pared torácica se puede controlar con empaquetamien-
Escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 13.
to y cierre temporal de la piel de la toracotomía con pinzas
Evidencia de pérdida de más de 500 cc de sangre.
de campo o sutura continua. Si existen lesiones graves
y sangrantes del parénquima pulmonar, a las cuales hay Trauma en dos o más sistemas.
que aplicarles control de daños, se puede hacer mediante Quemaduras de II grado mayor de 30% o de III grado mayor
grapadoras lineales con varios disparos hasta controlar el de 20%.
sangrado, sin realizar lobectomías formales.
A estos pacientes se les inserta un catéter venoso cen- para mejor control y seguimiento. Con este catéter se
tral, sonda vesical, además monitoría hemodinámica no logran las mediciones del índice cardíaco, presiones de
invasiva, PA cada hora, ECG permanente, FC permanente, llenado y resistencias, entre otras medidas. Todo con el
diuresis horaria, monitoría respiratoria, FR cada hora, fin de verificar si la reanimación se cumple de la mejor
SaO2 cada hora. A todo paciente que se ha sometido a las manera y sí el paciente responde al manejo que se le está
técnicas de control de daños se le debe medir la presión ofreciendo. El seguimiento debe ser estrecho, al pie de la
intraabdominal desde su ingreso a la UCI. cama del paciente, pues es de vital importancia reanimarlo
Los exámenes complementarios que se deben solicitar completamente en las primeras 6 a 24 horas. La acidosis
son los siguientes: metabólica debe caer a la mitad en las primeras 12 horas
Al ingreso A las 6 horas A las 12 horas de su ingreso a la UCI, el consumo de oxígeno debe ser
Hemograma Gases arteriales Electrolitos supranormal99 en las 24 horas iniciales y la presión arterial
Creatinina BUN Gases venosos Gases arteriales media debe encontrarse en los rangos de normalidad en los
Electrolitos Ácido láctico Gases venosos
Gases arteriales Ácido láctico primeros 45 minutos de UCI. Si no se han logrado estos
Gases venosos TP / TPT INR objetivos, la reanimación es inadecuada y se debe estar
Ácido láctico Fibrinógeno alerta para realizar algún cambio rápido y llegar hasta la
TP, TPT, INR,
Fibrinógeno decisión de la revisión quirúrgica.
Optimización pulmonar: Estos pacientes, tan graves
En este tiempo se deben alcanzar las siguientes metas: y complicados, requieren ventilación mecánica para opti-
• Hb 7 g/dl a menos que la SVO2 esté menor de 70%, mizar la ventilación pulmonar. El objetivo de conservar la
entonces la meta será 10 g/dl. función pulmonar es lograr saturación arterial por encima
• Diuresis entre 1 – 1.5 cc/kg/h de 90% con un FiO2 de 0.6 o menor, y evitar que las pre-
• HCO3 20 +/- 2 siones de la vía aérea sobrepasen los puntos críticos.
• BE +/-5 Estabilización de la temperatura: La hipotermia se
• FC 80 -100 por minuto define como temperatura central menor de 35 °C, produce
• FR 12 – 20 por minuto trastornos de la cascada de la coagulación y disfunción de
• SaO2> 92% las plaquetas.100,101 En esta etapa lo importante es calen-
• TAM > 65, en el quemado >70, en el trauma tar al paciente en la UCI. Para el efecto se deben seguir
encéfalo-craneano (TEC)> 90 medidas tales como infusión de líquidos calientes, igual
• Temperatura: 36 – 37.5 °C que las transfusiones de productos derivados de la sangre,
• PCO2 30 +/- 2 calentar y humedecer los circuitos del ventilador, usar
• Glicemia 70 – 150 mg/dl mantas térmicas y cobertores de calentamiento y aumen-
• Ácido láctico< 2 mmol/l tar la temperatura ambiente alrededor del paciente. Si es
• Tiempos de coagulación en límites normales necesario re-operarse debe usarse solución salina tibia en
• Fibrinógeno > 100 mg/dl la cavidad peritoneal y torácica. Todo esto con el fin de res-
• Plaquetas alrededor de 100.000 por dl taurar la temperatura a rangos normales. El grupo de cirugía
de trauma y emergencias debe iniciar este calentamiento
Para el TEC98 las consideraciones especiales son TAM desde la recepción en la sala de emergencias y “evitar que
mayor de 100 mmHg y Hb mayor o igual a 10 g/dl y en el paciente se enfríe”.
el caso de los pacientes quemados, diuresis de 2 cc/kg/h. Revisión terciaria: Todos los pacientes que llegan
Estos pacientes graves o muy comprometidos pueden a la UCI después de la cirugía de control de daños, que
requerir la colocación de un catéter en la arteria pulmonar están en reanimación, al cumplir las primeras 24 horas se

debe realizar una nueva recolección de la información del Re-operación planeada: Se necesitan entre 24 a 36
evento traumático, la escena y entorno, historia clínica horas para restaurar la homeostasis y retornar al paciente
completa, recapitulación de todo lo sucedido y realizado a un estado fisiológico aceptable, en el que la acidosis
en el paciente, le revisión y re-evaluación de todos los metabólica sea mínima, la coagulopatía se haya corregido
exámenes complementarios, examen físico completo, a los y el paciente lleve varias horas con temperatura normal.
que se le ha denominado la revisión terciaria.102 Todo esto Siempre que se ha colocado empaquetamiento para detener
la hemorragia, se incrementará en alguna manera el riesgo
con el fin de evitar errores o lesiones menores que pueden
de infección conforme pasa el tiempo. Las compresas del
pasarse por alto.
empaquetamiento se pueden dejar por 48 a 72 horas. El
Etapa III: Retorno a sala de operaciones, reconstrucción riesgo séptico y la inflamación aumentan a medida que
definitiva y cierre de la pared abdominal. transcurren las horas. Cuando existen asas ciegas por liga-
Cuando se han alcanzado las metas de reanimación se duras, si son muy cortas es preferible llevarlo por lo menos
inicia la tercera etapa del control de daños, para lograr la en las primeras 48 horas para la revisión de estas asas.
reconstrucción definitiva vascular e intestinal, el retiro del Dependiendo de esta revisión, se puede liberar la presión
empaquetamiento y posterior cierre de la pared abdominal. sobre ellas y de nuevo graparlas, si es necesario, y si no
es posible realizar la anastomosis en este momento. Por el
Este retorno del paciente tiene dos opciones, la primera es
contrario, si hay estabilidad hemodinámica, se recuperó la
que la re-operación sea planeada y la segunda es un regreso
temperatura, no hay acidosis, ni coagulopatía, la deficiencia
no planeado, es decir, antes de haber logrado la reanimación
metabólica ha cedido, se pueden realizar las anastomosis
completa y aunque esté en déficit metabólico.103,104
luego de retirar las hiladillas y el tejido necrótico, se des-
Re-operación no planeada: Es una cirugía de emer- comprime el intestino y se hacen anastomosis, raramente
gencia, inesperada, inmediata, con aplicación en cualquier sería necesario efectuar una colostomía. Demetriades108
momento en un paciente inestable, que no ha restablecido la publicó un estudio multicéntrico prospectivo en trauma
homeostasis, en el cual la tríada de la muerte está presente, grave del colon, en el que concluye que la anastomosis
y es la decisión más difícil después del control de daños. primaria puede ser considerada en todos los pacientes. El
El cirujano que realizó la cirugía del control de daños, Hospital Universitario del Valle fue uno de los diecinueve
en conjunto con el equipo de cuidado intensivo, debe ser centros del estudio.
quien decide si se realiza de inmediato una re-operación Basados en nuestra experiencia en el manejo de pe-
no planeada. Las causas relacionadas son: ritonitis agudas mediante cirugía de control de daños, se
- En la mitad de los casos se sabe que el sangrado se demostró que no hay diferencias en morbilidad o mortalidad
origina de una lesión olvidada, de una arteria no ligada, con el uso de anastomosis diferida primaria versus el uso de
de un empaquetamiento deficiente o algún otro tipo de ostomías en el manejo de pacientes que requieren cirugía
iatrogenia, o de una hemostasia incompleta en una lesión por etapas.109 El mismo principio lo hemos aplicado para
no consignada durante el procedimiento de control de el manejo del trauma, específicamente para las heridas
daños. destructivas del colon, con un éxito del 81,4% con la apli-
- Coagulopatía y trombocitopenia. cación de los principios de control de daños y anastomosis
- Sospecha de infección abdominal aguda por tejido diferidas; el uso de ostomías solo aplica cuando existen
necrótico persistente o fuga de líquido intestinal a la abscesos intraabdominales persistentes, edema agudo de
cavidad abdominal. la pared intestinal e inflamación y acidosis metabólica
- Presión intraabdominal alta. Por encima de 20 mmHg persistente.110
se presentan las complicaciones del síndrome de com- Por lo general, el desempaquetamiento debe hacerse
partimento abdominal y se debe llevar de inmediato a entre las primeras 48 a 72 horas, a no ser que existan heridas
demasiado complejas como empaquetamiento hepático
descompresión.105,106,107
sobre la cava retrohepática, que amerite algunas horas más o hematomas retroperitoneales o pélvicos muy agudos,
con el empaquetamiento hasta la restauración definitiva con daño visceral concomitante o sin él.
para lograr un resultado óptimo. La re-operación planeada 3. Incapacidad para cerrar formalmente el abdomen sin
debe tener una secuencia lógica y con etapas claves para tensión debido al edema visceral masivo y al empa-
el procedimiento. Recordar que se está trabajando en un quetamiento colocado, previniendo el síndrome de
abdomen hostil, con inflamación de los órganos sólidos y compartimiento abdominal.
edema del intestino. Por ello la re-laparotomía debe ser
diligente y el manejo de la cavidad y su contenido delicado Debe hacerse cirugía de control de daños en las si-
pero eficaz. Inicialmente se debe hacer un lavado exhausti- guientes circunstancias: Trauma abdominal penetrante con
vo con solución salina y una exploración de toda la cavidad PAS < 90 mmHg, heridas de alta velocidad y en trauma
en busca de lesiones inadvertidas. por aplastamiento, trauma múltiple y trauma abdominal
Cuando se efectúa la re-operación planeada, todas las mayor, fractura pélvica y trauma grave de abdomen, recurso
especialidades que han sido consultadas deben ser llamadas limitado en cirugía y trauma militar.
de nuevo para que determinen con claridad si necesitan Otra manera de identificar a los pacientes que van a
algún otro procedimiento.111 necesitar cirugía de control de daños es con trauma pene-
trante, que tenga un FAST (Focused assesment sonography
Indicaciones para el control de daños in trauma) positivo, pulso ≥ 120 x´, con PAS ≤ 90 mmHg.
Muchas veces un paciente estable puede tener un grave Nuestra propuesta es identificar a los pacientes en
compromiso anatómico, con lo que debemos sospechar la los primeros minutos en la sala de emergencias o en los
alteración fisiológica o el desarrollo de la misma que se va primeros minutos en el quirófano, a lo que hemos deno-
a dar en los próximos minutos, con lo que se debe decidir
minado “minutos dorados”, con la finalidad de identificar
rápidamente realizar RCD. Por lo tanto, esta decisión debe
al paciente problema, quién se puede morir, quién va a
ser tomada y no esperar a efectuar intentos de reparación
necesitar resucitación hemostática, antes de que entre en
con poca posibilidad o después de haber perdido mucho
el devastador círculo de la tríada de la muerte, basados en
tiempo y sangre en estos intentos. Por lo tanto, es respon-
la nemotécnica del ABDC para la decisión de RCD.
sabilidad del cirujano de trauma y emergencias la decisión
y la comunicación inmediata a todo el equipo quirúrgico
y al grupo de cuidado intensivo acerca de la decisión de
Errores en control de daños
Los errores frecuentes que se presentan en la cirugía de
terminar la cirugía. El método está indicado sólo a un
número limitado de pacientes traumatizados graves. Se control de daños son:120,121
ha reportado del 5% al 10% de laparotomías con técnica • Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la
de control de daños desarrollados con estas indicaciones técnica.
muy precisas.112 Así no se sobrepasará la aplicación de la • Procrastinar y fallar en la toma de decisiones.
técnica a pacientes que en realidad no la necesitan. Quien la • Pobre comunicación con el equipo de cirugía, de anes-
requiere se beneficiará mucho de esta técnica, pero el que no tesia y con el grupo de la UCI.
la precisa y se le aplique puede tener morbilidad posterior. • Falla en la medición de la temperatura y la toma de gases
Se puede decir que son tres las situaciones operatorias en las sanguíneos.
que el cirujano decida esta estrategia.113,114,115,116,117,118,119 • Inadecuada monitoría en cirugía y UCI.
1. Necesidad de terminar con prontitud la laparotomía, • Pobre resucitación de líquidos y productos sanguíneos.
porque el paciente se encuentra acidótico, hipotérmico • El EGO del cirujano, que cree que es capaz de lograr un
con coagulopatía y exanguinándose. reparo anatómico definitivo.
2. Incapacidad para controlar la hemorragia mediante • La demora en los traslados a cirugía, en cirugía y a la
hemostasia directa; ejemplo, lesiones hepáticas graves UCI.

Conclusiones y recomendaciones acidosis. Desarrollamos una nueva neumotecnia, un ABCD

“Resucitación en control de daños es el avance más impor- (Figura 15) que ayude al cirujano menos experimentado en
tante en el cuidado del trauma en los pacientes heridos en la toma de decisiones cuando se vea enfrentado a un pacien-
el trauma militar y civil durante la guerra” (Cordt).122 La te con trauma grave. Es simple de recordar y de duplicar,
resucitación en control de daños se asienta en tres pilares no requiere cálculos matemáticos para activar la RCD.
fundamentales: la hipotensión permisiva, la resucitación “No hay nada más difícil de emprender, ni más
hemostática y el control de daño quirúrgico, se debe mane- peligrosa conducta, ni éxito más incierto que tomar
jar al paciente problema según este principio fundamental la iniciativa en la introducción de un nuevo orden
lo más pronto posible.“Quedarse fuera del problema, en de las cosas. El innovador tiene por enemigos a
lugar de tratar de salir del problema”,33 esta es la forma todos aquellos que han hecho bien en el pasado,
más rápida y apropiada de revertir la tríada de la muerte, y defensores tibios en todos aquellos que pueden
apoyado con medidas médicas aplicadas precozmente hacerlo bien en el futuro”.
para prevenir o revertir la coagulopatía, la hipotermia y la Nicolás Maquiavelo,
tomado de Kenneth L. Mattox (trauma.org 2003)
ROC curve
1.00
0.75
AUROC = 0.8774
Sensitivity
0.50
0.25
0.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.8774
Goodness-of-fit test: p=0.23

Figura 4. Área bajo la curva con una predicción del 87%, usando el
Figura 1. Control de daños modelo de ABCD, déficit de base de ≥ -8, hemoperitoneo > 1500 ml.,
temperatura < 35 °C, NISS ˃35.
Figura 2. Resucitación en control de daños
Figura 5. Paquete de transfusión masiva en trauma
ACIDOSIS HIPOTERMIA
COAGULOPATÍA
Figura 3. Tríada de la muerte
Figura 6. Empaquetamiento hepático

Figura 7. Manejo temporal con sonda Foley. Herida por arma de

fuego en Zona III del cuello.
Figura 10. Control de daños, Vacuum Pack y oclusión temporal con

clamp a nivel de la aorta abdominal, al finalizar la cirugía
Figura 8. Colocación de shunt temporal en lesión completa y con

pérdida de sustancia, herida por arma de fuego a nivel de vasos
ilíacos.
Figura 11. Bolsa de Bogotá
Figura 9. Shunt (tubo de tórax) a nivel de la aorta abdominal, herida

por arma de fuego
Figura 12. Sistema Vacuum Pack
Figura 14. Colocacion de puntos totales en piel y cierre de pared

abdominal, luego de cirugía de control de daños.
ABCD
ACIDOSIS BLOOD LOSS

BE≥-8 Hemoperitoneo
≥ 1500 cc
COLD
Temperatura ≤ 35°C
Figura 15.
Figura 13. Sistema comercial V.A.C.®

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Ticio, 1549

116
7
Choque en el paciente
traumatizado
Oscar Daniel Silva - Laureano Quintero B. - Ángela María Herrera P.
Introducción sados en el hospital después de un traumatismo. En éstos

Desde épocas históricas y a pesar de los avances en el la mortalidad es 3-4 veces mayor que en los pacientes sin
tratamiento del trauma, éste continúa siendo una causa coagulopatía.1
importante de muerte y discapacidad. En la actualidad, la Mantener una adecuada perfusión órgano-sistémica
es una prioridad en todo paciente traumatizado. El estado
creciente problemática social y de orden público hacen del
de choque impide este importante aspecto, compromete
trauma uno de las principales contribuyentes a la morbi-
de manera preocupante la evolución satisfactoria de los
mortalidad de la población en general.
pacientes y lleva en últimas a un pronóstico ominoso si no
Las lesiones traumáticas son en el mundo la principal
se diagnostica y trata de manera precoz. Su diagnóstico
causa de mortalidad en los pacientes menores de 44 años.
involucra el reconocimiento clínico de que los tejidos y cé-
Algunos estudios reportan que hasta un 20% de las muertes
lulas no reciben un adecuado suministro de oxígeno y otros
por trauma pueden prevenirse y que la mayoría de estas se
substratos metabólicos. Así pues, es imperativo reconocer
deben a la hemorragia no controlada.1
las manifestaciones precoces y emprender intervenciones
Se calcula que cada año mueren en el mundo cerca
enérgicas para dar soporte a la función de los órganos
de seis millones de personas como resultado del trauma, vitales y estabilizarla. Lo anterior es necesario, ya que
muchas después de llegar al hospital. Entre las que so- una vez se produce la falla orgánica la reversión es difícil,
breviven al ingreso, la hemorragia no controlada es una independientemente de la técnica de resucitación empleada.
causa común de muerte (alrededor del 40%). Las muertes
causadas por el choque hemorrágico después del trauma, Definiciones
que ocurren entre las primeras seis horas del trauma, por Puede definirse el choque como un síndrome de
lo general pueden prevenirse. instalación aguda caracterizado por el estado crítico del
La naturaleza del trauma en sí y sus consecuencias en sistema circulatorio, en el cual se presenta una inadecuada
la fisiología normal son los principales determinantes de perfusión y oxigenación generalizada que no logra satis-
su gravedad. La alteración fisiológica más amenazadora y facer las demandas metabólicas tisulares. Como resultado
prevalente en estos casos es la hemorragia, causa más fre- de esta hipoperfusión y escasa entrega de oxígeno y otros
cuente de choque en el paciente traumatizado y que ocurre nutrientes los tejidos se lesionan, y dada la dificultad de
típicamente de manera temprana después de producirse funcionamiento del metabolismo aerobio se activa el
el evento. El riesgo de hemorragia significativa aumenta metabolismo anaerobio y su pobre aporte energético,
con el subsecuente desarrollo de coagulopatía, que puede con la consecuente producción y efectos deletéreos del
presentarse hasta en el 25% de todos los pacientes ingre- ácido láctico.2,3

Se debe entender que el choque como síndrome fisio- Corazón

lógico no tiene diagnósticos diferenciales sino etiologías Formado en realidad por dos bombas conectadas en serie;
diferentes; además, debe desecharse el concepto de que la derecha bombea sangre hacia los pulmones para que ésta
hipotensión es lo mismo que choque, ya que la hipotensión se oxigene y la izquierda se encarga de bombear la sangre
es tan sólo un signo tardío del choque. oxigenada hacia los tejidos periféricos. Cada una de estas
Debido, entre otras cosas, a la ligereza con que se bombas está compuesta por dos cavidades: la aurícula, cuya
utiliza el término, aun en la comunidad médica existen función es almacenar y acumular la sangre; y el ventrículo,
concepciones distintas de lo que es el choque, por lo que
que se encarga de impulsar la sangre.
continúa habiendo un grado notable de confusión y con-
El ciclo cardiaco es el complejo y sincronizado con-
troversia sobre este síndrome. Al respecto, debe hacerse
junto de acontecimientos que ocurren desde el inicio de
claridad sobre los siguientes términos:
un latido hasta el comienzo del siguiente; consta de dos
Isquemia: Interrupción de la circulación sanguínea en
periodos: un periodo de relajación denominado diástole
la vasculatura arterial en algún sector o en algunos sectores.
y un periodo de contracción llamado sístole, durante los
Hipoxia: Condición en la cual el organismo por com-
cuales se generan variaciones de presión y de volumen en
pleto, o una región, es privado del suministro adecuado de
los diferentes compartimientos cardiacos, responsables
oxígeno, es decir, hay una disminución de la difusión de
finalmente del efecto de bomba.
oxígeno en los tejidos y en la célula.
En el sistema cardiovascular la expresión presión
Hipoxemia: Disminución anormal de la presión parcial
de oxígeno en la sangre arterial. sistólica indica el valor máximo de presión que se alcanza
Si bien puede suceder que estas alteraciones concurran durante la sístole y representa la fuerza producida por la
en el estado de choque, se las debe considerar de forma contracción ventricular; y la presión diastólica se refiere a la
independiente pues en la contribución al fallo circulatorio presión más baja durante la diástole y representa la presión
y metabólico puede ocurrir a diferentes niveles. en reposo (residual) durante la diástole. La tensión arterial
media es la presión media del sistema cardiovascular y se
Fisiopatología del choque calcula así:
La función del sistema cardiovascular es mantener la
circulación para satisfacer las necesidades metabólicas TAM = TAD + 1/3 (TAS - TAD)
de los tejidos; esto lo realiza mediante el transporte de
oxígeno y otros nutrientes y la recolección de dióxido de Usualmente el choque es resultado de un gasto cardiaco
carbono y otros productos metabólicos, además de otras inadecuado. El gasto cardiaco (GC) es la cantidad (volu-
funciones como la regulación de la temperatura corporal, men) de sangre bombeada por el corazón en cada minuto.
el transporte de sustancias reguladoras de la función celular Para determinarlo se multiplica la frecuencia cardiaca (FC)
(Ej.: hormonas) y el transporte de componentes de defensa por el volumen sistólico (VS). Su unidad de medida se
celular y humoral. expresa en litros por minuto.2
Los componentes del sistema cardiovascular son tres:
una bomba (corazón), un líquido circulante (sangre) y un GC= FC x VS
sistema de conducción (vasos sanguíneos). Las alteracio-
nes en cualquiera de estos componentes, derivadas en este El gasto cardíaco normal de un hombre joven y sano
caso de un evento traumático, comprometerían la entrega
es en promedio 5.6 litros por minuto. En condiciones
de oxígeno a los tejidos pese a que se conservasen la oxi-
normales GC = 70 ml/latido x 75 latidos/min ≈ 5 l/min.
genación y la ventilación.
118 Choque en el paciente traumatizado Oscar Daniel Silva - Laureano Quintero B. - Ángela María Herrera P.
Choque en el paciente traumatizado Oscar Daniel Silva - Laureano Quintero B. - Ángela María Herrera P.
En las mujeres es un 10% a 20% menor que este valor.2 (ley de Frank Starling: cuando fluyen cantidades mayores
Los experimentos han demostrado que el gasto cardiaco de sangre al corazón, se distienden las paredes de las ca-
aumenta notablemente cuando aumenta el tamaño corporal. vidades cardiacas; como resultado de esta distensión se
Por tanto, se puede expresar en términos de índice cardiaco: contrae el músculo cardiaco con mayor fuerza y, dentro de
gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal. ciertos límites, vacía las cavidades cardiacas expandidas).
Los factores que disminuyen el retorno venoso, como la
GC/Superficie corporal
depleción del volumen sanguíneo en la hemorragia, final-
Una persona adulta de aproximadamente 70 kg de peso mente incidirán de manera negativa en la precarga con la
tiene en promedio una superficie corporal de 1.7 m2, lo que consecuente disminución del volumen sistólico y por tanto
significa que el índice cardiaco medio normal en los adultos del gasto cardiaco. Las lesiones por encima del diafragma
es de 3 l/min/m2 de superficie corporal. pueden evidenciar perfusión orgánica insuficiente debido
Es importante recordar que la cantidad de sangre a pobre gasto cardiaco por un trauma cerrado miocárdico,
bombeada por el corazón en cada sístole (volumen sistó- taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión que produce
lico), está determinada por tres factores: la precarga, la retorno venoso inadecuado y afecta finalmente la precarga.
contractilidad miocárdica y la poscarga.3 Principalmente Cuando se pierde el control del tono vasomotor en casos
a expensas de un bajo volumen sistólico, por alteración de de choque neurogénico se produce una dilatación venosa
sus diferentes determinantes de acuerdo con la naturaleza masiva que reduce la presión de llenado sistémico, que a
del trauma, los pacientes politraumatizados presentan bajo su vez reduce el retorno venoso.
gasto cardiaco y los efectos deletéreos de la hipoperfusión
que caracterizan el choque. Contractilidad miocárdica
Se refiere a la bomba que conduce el sistema. Puede alte-
Precarga rarse en casos como taponamiento cardiaco, lo cual afecta
Hace referencia al grado de distensión de la fibra muscular finalmente el volumen sistólico.
cuando empieza a contraerse, que es directamente propor-
cional al volumen de sangre que contiene al final de la diás- Poscarga
tole. El volumen de sangre venosa que retorna al corazón Es la resistencia al flujo anterógrado de la sangre que debe
está determinado por la capacitancia venosa, la volemia y superar el ventrículo izquierdo para bombear la sangre hacia
la diferencia entre la presión venosa media sistémica y la el sistema arterial. Habla específicamente de la resistencia
presión atrial derecha. Este diferencial de presiones deter- vascular sistémica (periférica). Se afecta igualmente en
mina el flujo venoso. El componente más importante, el casos de choque neurogénico. Si bien, teóricamente, una
volumen venoso, contribuye a la presión venosa sistémica disminución en la poscarga derivaría en un aumento del
media. Se estima que cerca del 70% del volumen sanguíneo gasto cardiaco, por un aumento en la capacitancia vascular,
corporal total está localizado en el circuito venoso. La rela- fenómeno concomitante en el choque neurogénico, el gasto
ción entre el volumen venoso y la presión venosa describe cardiaco se ve afectado.
la compliance del sistema. Es este gradiente de presión el Independientemente de si la causa del bajo gasto car-
que lleva el flujo venoso y por lo tanto el retorno venoso diaco es un factor periférico o un factor cardiaco, siempre
al corazón. Estos factores periféricos son habitualmente que el gasto cardiaco cae por debajo del nivel necesario para
más importantes para controlar el gasto cardiaco, ya que el la adecuada nutrición de los tejidos se dice que la persona
corazón tiene incorporado un mecanismo que normalmente sufre un choque circulatorio.
le permite bombear automáticamente la cantidad de sangre Los tipos de choque y sus consecuencias hemodinámi-
que llegue a la aurícula derecha procedente de las venas cas serán detalladas más adelante en este capítulo.

A escala microhemodinámica también ocurren altera- función de las arterias es la de transportar sangre con una
ciones importantes. Para ello cabe recordar que el metabo- presión elevada hacia los tejidos (flujo alto). Las arteriolas
lismo aerobio utiliza glucosa y oxígeno como sustratos y actúan como válvulas de control, con gran capacidad de
obtiene, mediante el ciclo del ácido cítrico (ciclo de Krebs), alterar el flujo sanguíneo según su estado de dilatación o
ATP, H2O y CO2. Esta es la vía principal y la más eficaz en contracción. Los capilares realizan el intercambio de gases,
la producción energética. Mediante esta vía se generan 38 líquidos, electrolitos, metabolitos, etc., entre la sangre, el
moléculas de ATP por cada molécula de glucosa degradada líquido intersticial y las células. Las vénulas recogen la
a CO2 y H2O. En ausencia de adecuada perfusión tisular, sangre de los capilares y desembocan en venas de mayor
la vía del metabolismo anaerobio es la opción para la ob- tamaño, cuya función es la de transportar la sangre hacia
tención de energía, aunque con mucho menor rendimiento el corazón y sirven como reservorio de ella.
energético y la producción inevitable de ácido láctico. La Existen mecanismos reguladores sistémicos y locales
glucólisis puede ocurrir en condiciones anaerobias, pero del flujo sanguíneo que ajustan las respuestas vasculares
esto tiene un precio porque se limita la cantidad de ATP en el cuerpo, lo que depende fundamentalmente de las
que se forma por mol de glucosa oxidada (sólo 2), así necesidades y prioridades de los tejidos.
que se tiene que metabolizar más glucosa en condiciones
anaerobias que en condiciones aerobias. Sangre
Para garantizar la obtención de sustratos para el me- La sangre constituye el líquido circulante del sistema
tabolismo aerobio se requiere la llegada de los hematíes a cardiovascular; contiene elementos celulares (eritrocitos,
las células (tejidos). Para este paso es necesario un número leucocitos, plaquetas), electrolitos, proteínas, etc., suspen-
de hematíes suficiente y un volumen sanguíneo adecuado, didos en el plasma. La volemia está relacionada con la edad,
factor que con frecuencia se halla seriamente afectado en el al igual que existe un porcentaje variable de agua corporal
paciente traumatizado. El traspaso de oxígeno a las células en relación con la edad. (Tabla 1).
es igualmente importante, lo cual puede verse afectado por El agua corporal total (ACT) se encuentra en dos
circunstancias como el edema, que aleja los hematíes de compartimientos: intracelular (líquido intracelular) y
los capilares, situación que puede ser concomitante con la extracelular (líquido extracelular), separados por la
legión traumática o llegar a complicarla. membrana celular. Este líquido a su vez está dividido en
dos subtipos: intersticial e intravascular, separados por la
Vasos sanguíneos membrana capilar.
Sistema cerrado de conductos cuya función es contener y Existe una delicada relación entre el tamaño del conte-
transportar la sangre del corazón a los tejidos y de vuelta al nedor del sistema vascular (vasos) y el líquido intravascular
corazón. El flujo sanguíneo (GC) es directamente propor- (volemia), lo cual condiciona que variaciones en estos com-
cional a la fuerza (presión arterial media) e inversamente ponentes influyan de manera directa e inmediata sobre el
proporcional a la resistencia (resistencia vascular sistémi- flujo sanguíneo, constituyéndose así en una de las mayores
ca). La sangre fluye a través de los vasos principalmente por bases terapéuticas en el tratamiento del choque hipovolé-
el efecto cardiaco de bomba; sin embargo, otros elementos mico. Constantemente funcionan múltiples mecanismos
favorecen este flujo, como son la presión negativa del para ajustar y equilibrar el aporte y las pérdidas de líquidos
tórax durante la inspiración, la compresión venosa por los (balance de líquido), lo cual origina que en condiciones
músculos durante el ejercicio, y la retracción diastólica ar- normales el volumen de agua del organismo permanezca
terial. Entre los mecanismos que ejercen resistencia al flujo constante (normovolemia). Como ya se ha mencionado,
se encuentra la viscosidad sanguínea y en mayor proporción se requiere que se lleve a cabo un intercambio eficiente
el diámetro de los vasos (principalmente las arteriolas). La de nutrientes en las células para garantizar su viabilidad.
Para el intercambio de oxígeno y otros nutrientes es sales los tejidos extraen 25% del suministro de oxígeno; sin
necesario su paso inicialmente del líquido intravascular embargo, los tejidos muestran volúmenes de extracción de
al líquido intersticial a través de la membrana capilar; pos- oxígeno variables según su metabolismo. Como se expone
teriormente estos nutrientes tienen que llegar a las células en la fórmula, cuando se presenta una situación en el cual
desde el líquido intersticial hasta el líquido intracelular, el gasto cardiaco se encuentre alterado (Ej: hipovolemia),
atravesando la membrana celular. Este paso se lleva a cabo presenta y se asocia a una disminución en la cantidad de he-
mediante procesos de difusión (paso de solutos a través de moglobina (Ej: anemia) y a una inadecuada saturación de la
una membrana que tiene grados de permeabilidad variables oxihemoglobina (alteraciones de la vía aérea-ventilación),
a diferentes solutos) y ósmosis (movimiento del agua a se entiende el porqué la terapia de los pacientes en estado
través de una membrana desde una zona hipotónica hacia de choque hipovolémico por hemorragia se fundamenta
una hipertónica). Dos fuerzas en equilibrio en la microcir-
en tratar de restaurar la entrega de oxígeno a los tejidos
culación permiten que el movimiento de líquidos entre los
mientras se corrige la causa subyacente.
compartimentos se lleve a cabo sin comprometer de manera
Cabe aclarar que los valores de hematocrito y hemo-
negativa la volemia: la presión capilar hidrostática (empuja
globina no son confiables para determinar la pérdida aguda
líquido del endotelio capilar al intersticio) y la presión
de sangre y son inadecuados para diagnosticar un estado
osmótica coloidal, que fuerza el líquido a permanecer en
de choque.
el espacio intravascular.
La pérdida masiva de sangre puede causar una leve
disminución del hematocrito, y este valor tan solo podría
Tabla 1. Volumen sanguíneo circulante estimado
sugerir una pérdida masiva de sangre o una anemia pre-
Edad Volumen sanguíneo (ml/kg)
existente. Sin embargo, con un hematocrito normal no se
Adulto hombre 70
podría descartar una pérdida significativa de sangre.
Adulto mujer 60 En la Tabla 2 se exponen los tiempos máximos de
tolerancia a la isquemia de los principales órganos del
Suministro de oxígeno cuerpo humano. Nótese cómo los órganos vitales son los
Los efectos nocivos en la economía del organismo en el que menos toleran la privación de oxígeno.
estado de choque se deben principalmente a la activación
del metabolismo anaerobio por el aporte inadecuado de Tabla 2. Tolerancia de los órganos a la isquemia: Sensibilidad
de las células del organismo a la falta de oxígeno.
oxígeno a los tejidos; por ende, la medición de este aporte
sirve también como indicador del compromiso del cho- Órgano Tiempo
que. El aporte de oxígeno a los tejidos es la cantidad de Cerebro-Corazón-Pulmones 4-6 min
oxígeno suministrado a todo el organismo por minuto, y Riñón-Hígado-Sistema digestivo 45-90 min
es producto del GC (o índice cardiaco) por el contenido Piel-Músculo-Hueso 6-8 horas
arterial de oxígeno:
Tabla 3. Variaciones en la saturación de oxígeno. Tomado y
SO2 = IC * Contenido arterial de oxígeno
adaptado de Marino P L. The ICU Book 3rd Edition. Edición.
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. pp. 446-59.
El contenido arterial de oxígeno se expresa en ml de Estado SaO2 (%) SvO2 (%) SaO2-SVO2 (%)
O2 por dl de sangre:
Normal >95 >65 20-30
Contenido arterial de oxígeno = [ ] Hb * 1,34 ml de O2
Hipovolemia >95 50-65 30-50
* Sat oxihemoglobina + (PaO2*0.03)
El contenido normal de oxígeno arterial es alrededor de Choque >95 <50 >50
hipovolémico
18 – 20 ml de oxígeno por dl de sangre. En condiciones ba-

Etapas del choque Fase de consolidación de la muerte

Fase IV: determina la irreversibilidad del proceso.
Una de las descripciones clásicas acerca de las conse- D Acentuación de los fenómenos de edema celular,
cuencias celulares de la hipoperfusión es la de Benjamin A mitocondrial y del retículo endoplásmico, reducción
Ñ de la síntesis proteica y pérdida de potasio. ingreso
Trump y colaboradores. En este esquema se comprende O de un exceso de calcio a la célula, que de persistir,
tiene consecuencias catastróficas para la supervi-
de manera precisa la perfusión tisular, su deficiencia y sus vencia celular
I
defectos en la célula. R
R Fases V, VI y VII: continúa la cascada
La historia natural de la muerte celular secundaria a E Ingreso de Ca masivo, se satura la calmodulina,
V y se forma un complejo calcio-calmodulina con
hipoperfusión con isquemia/hipoxia secundarias muestra E efectos nocivos:
que, una vez desencadenado el proceso, se produce una R a) Activa fosfolipasas que hidrolizan los fosfolípidos
S de las membranas;
secuencia de eventos que lleva a la muerte de la célula. I b) Altera el esqueleto celular, la orientación de los
B
organelos y aumenta las vesículas autofágicas;
L
E c) Separa las uniones intercelulares
Se han descrito siete etapas d) Aumenta el calcio mitocondrial. Estas acciones
producen un efecto dominó: se rompen los
lisosomas y demás estructuras celulares
Fase reversible
C Fase I: “apelotonamiento” reversible

H de la cromatina nuclear debido a Necrosis
O acidosis intracelular derivada de la
Q activación de vías productoras de
U ácido láctico en ausencia de O2 .
E Este fenómeno también puede ser
C
la consecuencia de la pérdida de Coagulopatía traumática
O los puentes de potasio y su principal
M efecto es una disminución reversible Es el estado hipocoagulable que ocurre después de una
P de la síntesis de RNA nuclear.
E
lesión como resultado de los efectos combinados de la
N acidosis, la hipotermia, la hemodilución por resucitación
S Fase II: alteración del funciona-
A miento de la bomba sodio-potasio con líquidos y la pérdida de proteínas de coagulación
D
ATP-asa, con acúmulo de sodio con sangrado continuo y consumo. Esta condición, por
O
intracelular y edema secundario,
O evidente en la mitocondria y el tanto, empeora el sangrado. Se la ha considerado como
retículo endoplásmico. Comienzan
N a aparecer bulas en la pared celu- un predictor independiente de la necesidad de transfusión
O lar y hay pérdida de los gránulos masiva (> 10UGR en 24 horas) y muerte. Los pacientes
mitocondriales. Es reversible si se
P restauran las condiciones de normo que desarrollan coagulopatía tienen mayor probabilidad de
R
perfusión.
O estadía prolongada en UCI, falla orgánica multisistémica
G
R (falla renal) y lesión pulmonar aguda.
E Fase III: se acentúa el edema celular
S y mitocondrial. Ocurre dilatación La coagulopatía traumática aguda ocurre antes de la
I del retículo endoplásmico y de
V las crestas mitocondriales, que se dilución significativa, entre los 30 minutos después de la
O acompaña de una pérdida de K y lesión, y afecta un 24% - 56% de los pacientes. Aunque
una inhibición de la síntesis proteica.
Estructuralmente aumentan las la fisiopatología no es totalmente entendida, se piensa que
bulas en la membrana y se inhibe en
gran medida la función mitocondrial.
es concomitante con la hipoperfusión.
Cuando la célula “atra- La hipotermia es un evento común asociado al trauma,
viesa” la etapa IV, in-
Transición a la etapa de no retorno dependientemente del causado por pérdida de calor en la escena sin adecuado con-
manejo, la célula inde-
Fase IV: determina la irreversibilidad fectiblemente morirá. trol ambiental y por los manejos en el trayecto al hospital.
del proceso. Acentuación de los fe- Estudios in vitro muestran que la actividad de coagulación
nómenos de edema celular, mito-
condrial y del retículo endoplásmico, de la proteasa está moderadamente reducida cuando la
reducción de la síntesis proteica y temperatura desciende de 37 ºC a 33 ºC. Este cambio en
pérdida de potasio.
la temperatura parece tener efecto igualmente en la función
plaquetaria y puede causar reducción en la activación de Aún hoy no existe un consenso claro sobre la definición
las plaquetas y en la agregación y adhesión al factor Von de coagulopatía traumática. Clásicamente el diagnóstico de
Willebrand en las superficies endoteliales. coagulopatía traumática se ha hecho cuando el PTT o el
Por debajo de los 33 ºC hay evidencia de disfunción PT están prolongados más de 1.5 veces el límite superior
de las proteasas así como de disfunción plaquetaria sig- normal. Los estudios han reportado que tanto el PT como
nificativa. Sin embargo, temperaturas menores de 33 ºC el PTT son factores independientes de mortalidad. El PT/
son poco comunes (uno de cada 10 pacientes de trauma). INR puede ser más sensible que el PTT para la coagulopatía
La acidosis es otra complicación común del trauma traumática, y por lo tanto un mejor marcador. Útiles y de
grave, causada por lesión tisular, hipoxia, hipoperfusión fácil realización en urgencias, su limitación radica en el
y subsecuente producción de ácido láctico. La acidosis tiempo promedio de obtención de resultados: 65 minutos.
tiene igualmente varios efectos deletéreos en la hemos- Mientras que los ensayos de coagulación estándar
tasia, incluida la disfunción plaquetaria y de proteasas de sólo detectan el tiempo de inicio de la coagulación, la
la coagulación. Las investigaciones han demostrado que tromboelastometría (TEM ®) proporciona información
un pH de 7.2 lleva a una pérdida del 50% de la actividad sobre la cinética de enteros de la hemostasia: el tiempo de
del complejo protrombinasa (FXa/Va). Adicionalmente, coagulación, la formación de coágulos, la estabilidad del
la generación de trombina se reduce a valores la mitad de coágulo y la lisis. Los test viscoelásticos pueden ser un
lo normal a un pH de 7.1 e incremento de la fibrinólisis. medio de individualizar el manejo de la coagulación para
La iatrogenia juega a su vez un papel importante en
los pacientes y guiar la resucitación con transfusión.
la perpetración de la coagulopatía, y ocurre por el fenó-
La mortalidad después del trauma está asociada de
meno de hemodilución ocasionado por una reanimación
manera independiente con valores bajos de resistencia
intensiva con líquidos. El volumen de fluido administrado
del coágulo determinados por una técnica denominada
es proporcional a la coagulopatía. Se ha demostrado que
ROTEM®. Datos recientes también muestran que la coa-
más de 40% de los pacientes traumatizados desarrollan
gulopatía traumática aguda puede ser caracterizada por el
coagulopatía después de la administración de dos litros de
test de ROTEM®. Una amplitud del coágulo de 5 minutos
cristaloides y coloides, y puede llegar hasta el 70% con la
(una medida de la fortaleza del coágulo) menor que 36 mm
administración de cuatro litros o más. Algunas investiga-
puede ser usada para diagnosticar coagulopatía traumática
ciones sugieren que la hemodilución lleva directamente a
aguda y predecir la necesidad de transfusión masiva. Otro
la prolongación del tiempo de protrombina por la reducción
de los cambios viscoelásticos reportados asociados con el
de nivel del factor VII.
trauma es el incremento en el tiempo para coagular. Los test
Se ha postulado que la coagulopatía traumática aguda
se produce principalmente por la proteína C activada, que viscoelásticos tienen la ventaja de sus rápidos resultados
causa efectos tanto coagulantes (al inhibir los factores Va (entre 5-10 min de empezado el test), y proveen informa-
y VIIIa) como pro-fibrinolíticos al inhibir el inhibidor 1 ción de la contribución de los factores de coagulación,
del activador de plasminógeno (PAI-1). fibrinógeno y plaquetas, a la hemostasia, así como buena
Se han descrito altos niveles de activador tisular del documentación acerca de fibrinólisis (aunque esto puede
plasminógeno (tPA) en pacientes coagulopáticos. El tPA a menudo tomar al menos 30 minutos).
es un potente activador del plasminógeno y se piensa que
es liberado desde las células endoteliales en respuesta a la Clasificación del choque
lesión. Una hipótesis soportada por varios estudios clínicos El propósito de clasificar el choque es facilitar su recono-
afirma que el PAI-1 inhibe los efectos de la tPA y por lo cimiento y promover la adopción de una terapia correcta y
tanto, con la progresión del choque, la fibrinólisis se vuelve específica tan rápido como sea posible. El choque se puede
más marcada. clasificar desde diferentes puntos de vista de acuerdo con

su etiología, etapa (progresión), parámetros hemodinámi- choque según su etiología. Dicha categorización del choque
cos, de consumo de oxígeno, metabólicos, etc.; a su vez, de acuerdo con la causa, aunque simplista, permite una
existen subclasificaciones relacionadas, por ejemplo, con visión general realmente útil, sin olvidar que en ocasiones
el manejo. las etiologías se superponen.
De manera clásica se ha clasificado el choque como:
hipovolémico (hemorrágico, no hemorrágico), cardiogé-
nico, distributivo (neurogénico, anafiláctico) y obstructivo
(Figura 1).
Para efectos prácticos en trauma conviene clasificar
inicialmente el choque en el paciente traumatizado como
hemorrágico o no hemorrágico. Dentro del no hemorrágico
caben los demás tipos de choque mencionados.
La determinación inicial de la causa del choque depen-
de de la realización de una adecuada y completa historia
clínica sumada a un cuidadoso examen físico.
Choque hipovolémico
El estado de hipoperfusión se presenta por disminución
considerable del contenido vascular (hipovolemia), lo que
ocasiona una menor precarga y por ende disminución del
gasto cardiaco. Existen dos tipos de choque asociados a
la hipovolemia:
Choque no hemorrágico
Se debe a una pérdida de volumen plasmático sin com-
promiso de la masa eritrocitaria. Las causas pueden ser
El choque se puede dar por la alteración de la función múltiples y van desde enfermedades gastrointestinales
de cualquiera de los tres componentes del sistema cardio- (diarrea, vómito), hasta alteraciones renales (uso de diu-
vascular: bomba, contenedor y volumen de líquido. Este réticos, diabetes insípida, diuresis osmótica) y aumento de
concepto lleva a su vez a la clasificación convencional del las pérdidas insensibles (fiebre que ocasiona sudoración e
Tipos de choque según su etiología
Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Obstructivo
Hemorrágico No Hemorrágico Neurogénico Anafiláctico
Figura 1. Tipos de choque según su etiología
hiperventilación). Para el caso específico del trauma puede preciso no deberá en ningún caso retardar el aporte enérgico
encontrarse en los casos de formación de un tercer espacio de volumen plasmático al menos en el ámbito hospitalario,
(quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático), y ya que en el ámbito prehospitalario se deben tener otras
también se puede presentar por aportes inadecuados. consideraciones para tratar el choque hemorrágico. Estu-
dios invasivos como la medición de la PVC y la presión en
Choque hemorrágico cuña de la arteria pulmonar facilitan el tratamiento, pero
En los pacientes traumatizados la causa más común del su uso dependerá del compromiso sistémico del choque y
shock es la hemorragia y sus manifestaciones dependen del la edad del paciente, entre otras consideraciones. Recursos
volumen sanguíneo perdido, que origina mecanismos com- diagnósticos como las radiografías de tórax, pelvis y ab-
pensatorios y repercusiones de la hipoperfusión y la hipoxia. domen, junto con la ultrasonografía, ayudan a determinar
Puede definirse la hemorragia como la pérdida aguda la etiología del choque, pero su manejo en cualquier caso
del volumen de sangre circulante. El volumen de sangre deberá, como mínimo, ser simultáneo a la realización de
de un adulto normal es aproximadamente el 7% del peso los estudios.
corporal. El volumen de sangre de los adultos obesos se Las lesiones de los tejidos blandos ocasionan edema
estima basado en su peso corporal ideal. El volumen de en el área, proporcional a la gravedad de la lesión; por esta
sangre para un niño se calcula como el 8-9% del peso razón se produce una pérdida adicional de la volemia, ya
corporal (80-90 ml/kg). que se presenta una transferencia de líquido desde el plasma
Dado que la hemorragia es la causa más común de hacia el espacio intersticial.
choque después de una lesión traumática, puede consi-
derarse que todos los pacientes con lesiones múltiples Efectos fisiopatológicos de la hemorragia
tienen elementos de hipovolemia. Esta presunción no es Macrohemodinámicos/Sistémicos
errada, especialmente en el abordaje inicial de los pacientes
La hemorragia ocasiona pérdida del volumen sanguíneo; en
politraumatizados, algunos de los cuales pueden encon-
consecuencia, se disminuye el retorno venoso, lo que causa
trarse en estado de choque no hemorrágico y sin embargo
disminución del gasto cardiaco y debido a esto una merma
se benefician de una resucitación breve con volumen y
del suministro de oxígeno a los tejidos y activación del
muestran una respuesta parcialmente positiva en su estado
metabolismo anaerobio. En el sistema se ponen en marcha
hemodinámico.
diversos mecanismos que intentan aumentar el aporte de
Por lo tanto, si se identifican signos de choque, el
oxígeno tisular, especialmente a los órganos más sensibles a
tratamiento usualmente debe instaurarse como si el pa-
la isquemia, para lo cual el organismo se vale de diferentes
ciente estuviera hipovolémico. Pero una vez hecho esto es
medios. Inicialmente se intenta una compensación refleja
mandatorio determinar si la causa del choque es diferente
simpática. Se considera que los reflejos simpáticos hacen
y por lo tanto la conducta de reposición de volumen es
insuficiente o bien deletérea. Durante el manejo inicial es que la cantidad de sangre que se puede perder sin causar
posible detectar algunos de estos casos de choque traumá- la muerte sea hasta dos veces la posible en ausencia de los
tico no hemorrágico, como los debidos a taponamiento reflejos. La respuesta circulatoria inicial a la pérdida de
cardiaco, neumotórax a tensión, contusión miocárdica o sangre son la vasoconstricción compensatoria progresiva
trauma raquimedular, capaces de complicar un estado de cutánea muscular y visceral y la preservación del flujo
choque hipovolémico-hemorrágico. Se debe entender que sanguíneo a los riñones, el corazón y el cerebro con el
para establecer la presencia de choque en el paciente trau- mantenimiento de la circulación visceral (priorización de
matizado que ingresa al servicio de urgencias, ningún tipo recursos). Como mecanismo compensatorio para preservar
de estudio es más efectivo y práctico que el examen clínico. el gasto cardiaco, la respuesta a la depleción aguda de
El uso de estudios adicionales para el diagnóstico etiológico volumen es un incremento en la frecuencia cardiaca. De

ahí que en la mayoría de casos la taquicardia sea el signo como un volumen buffer, pero de capacidad limitada.
circulatorio medible más temprano de choque. El volumen de líquido puede ser tanto como un litro en
el paciente adulto, lo que deja un déficit en el espacio
Compensación
FC x ↓VS = ↓GC↑FC x ↓VS = GC normal intersticial. Este proceso comienza durante la primera
hora después de la hemorragia y se puede prolongar
Por efecto de catecolaminas endógenas que se liberan hasta 30-40 horas, inicialmente a una velocidad de 90-
durante el trauma se incrementa la resistencia vascular 120 ml/h, la cual va disminuyendo progresivamente.
periférica, lo que aumenta la presión sanguínea diastólica b. Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y de
y reduce la presión de pulso, pero hace poco para elevar la la ADH: Ocasiona retención de Na y H2O renal, que se
presión de perfusión de los órganos. Otras hormonas como distribuye en un 80% intersticialmente y suple en parte
la histamina, la bradicinina, las beta endorfinas y una cas- el déficit generado por el llenado transcapilar.
cada de prostanoides y otras citoquinas son liberadas hacia c. Activación de la médula ósea: Lo cual busca no solo
la circulación durante el choque. Estas sustancias tienen suplir el volumen sanguíneo perdido, sino la capacidad
propiedades vasoactivas y por tanto efectos profundos en de transporte de oxígeno dada por los eritrocitos. Este
la microcirculación y la permeabilidad vascular. proceso es lento e inicia horas después de la pérdida
Es importante aclarar que la autorregulación que existe de sangre y se prolonga hasta 6-8 semanas según las
en los lechos vasculares cerebral y coronario da lugar a pérdidas.
que el flujo sanguíneo en estos órganos se mantenga en
valores esencialmente normales mientras la PAS no caiga Celulares
por debajo de 70 mmHg en el adulto. Independientemente Las células que no reciben adecuada perfusión y oxigena-
de cualquier cambio en el tono vasomotor o en la función ción carecen del suministro de sustratos esenciales para el
de la bomba cardiaca, una pérdida del 30-40% del volumen metabolismo aeróbico normal y la producción de energía.
circulante llevará a hipotensión marcada e hipoperfusión Dicha falta de oxígeno para la síntesis de ATP, esencial
de órganos. para las funciones celulares, obliga a las células a utilizar
Los principales mecanismos compensatorios cardio- el metabolismo anaerobio como medida de salvamento.
vasculares son: Por esta vía se emplea la glucosa y mediante el ciclo de
Aumento del GC: El aumento del flujo sistémico se da Embden Mayerhof se obtiene ATP, ácido láctico y ácido
gracias al incremento, principalmente de dos parámetros: la pirúvico. Sin embargo, esta es una vía ineficaz para pro-
frecuencia cardiaca (taquicardia) y la fuerza de contracción ducir energía, genera desechos potencialmente nocivos y
(inotropismo positivo). está limitada a un corto tiempo. La ineficiencia del sistema
Aumento del retorno venoso: Aumenta la contracción se debe a que se producen tan solo dos moléculas de ATP
de las venas frente a un volumen reducido, de manera que por gramo de glucosa usada frente a las 38 moléculas de
se percibe como un aumento en el volumen de sangre del ATP totales generadas durante la glucólisis aeróbica. Si
sistema venoso; de esta manera el sistema intenta mantener el choque es prolongado y la entrega de sustrato para la
un retorno venoso adecuado. generación de ATP continúa inadecuada, se mantiene el
Aumento del volumen: Existen múltiples mecanismos metabolismo en condiciones anaerobias y la mayor pro-
para el aumento de la volemia, algunos más eficientes e porción de ácido pirúvico se convierte en ácido láctico,
inmediatos que otros. el cual difunde fácilmente la membrana celular hacia el
a. Recambio transcapilar: Es el proceso por el cual el líquido extracelular y finalmente lo altera, la membrana
volumen de líquido intersticial pasa temporalmente al celular queda inhabilitada para mantener su integridad y
volumen plasmático; así, el líquido intersticial actúa se pierde el gradiente eléctrico normal.
La producción aumentada de ácido láctico, que va de Choque cardiogénico

un valor normal de 1 mmol/l hasta valores mayores de 9 Se debe a una insuficiencia en la actividad de bomba del
mmol/l, deprime el miocardio, disminuye la capacidad de corazón, en la mayoría de las veces por una falla en la
respuesta vascular periférica a las catecolaminas y puede función miocárdica. La disfunción miocárdica puede ser
llegar a causar coma. causada por un trauma cerrado cardiaco, por taponamiento
cardiaco, por embolismo aéreo o, raramente, por un infarto
La primera evidencia de la hipoxia celular es el edema
de miocardio asociado con el trauma del paciente. Todos
del retículo endoplásmico. Hay daño mitocondrial, se pre-
los pacientes con trauma cerrado de tórax necesitan moni-
senta ruptura lisosomal y se liberan enzimas que causan
toría de EKG constante para detectar patrones de lesión y
lisis de otras estructuras intracelulares. También se activa
arritmias. De manera especial, el trauma cardiaco cerrado
el sistema inflamatorio con migración de leucocitos y li- debería ser sospechado cuando el mecanismo de lesión
beración de citoquinas y otras sustancias vasodilatadoras. hacia el tórax es desaceleración rápida. Para la valoración
Al no corregirse a tiempo el choque las células pierden de este tipo de choque no es útil el control de niveles de
la capacidad de generar energía, lo que hace insostenible enzimas cardiacas, debido a que por el trauma asociado
el mantenimiento de la membrana celular al perder el éstas pueden estar elevadas y no ser buenos marcadores
gradiente eléctrico. En este punto, entran a la célula Na y de lesión cardiaca. La monitoría electrocardiográfica y
H2O. Este proceso tardío incrementa la pérdida de volemia por ecografía cardiaca es útil para el diagnóstico, pero aún
y la hipoperfusión. se debate su papel en el paciente crítico en el servicio de
Para intentar revertir las alteraciones ocasionadas urgencias. La ecocardiografía puede ser útil en el diagnós-
tico del taponamiento cardiaco y la ruptura valvular, pero a
por la activación del metabolismo anaerobio se presenta
menudo no es práctica o no se encuentra inmediatamente
un aumento de la frecuencia respiratoria, pues al detectar
disponible en la sala de urgencias. Para estos casos el eco-
un incremento de la concentración de CO 2, producto
FAST puede identificar fluido pericárdico y la probabilidad
del intento del organismo de neutralizar los ácidos de taponamiento cardiaco como la causa del choque.
del metabolismo anaerobio, la respuesta fisiológica es Este tipo de choque se clasifica según si se produce por
aumentar la frecuencia respiratoria para “barrer” este causas intrínsecas o extrínsecas al corazón, así:
exceso de CO2.
Intrínsecas
Microvasculares Alteraciones del miocardio: por obstrucción del flujo co-
A medida que el choque progresa ocurren cambios micro- ronario (Ej: IAM), por trauma/contusión directa (trauma
vasculares en los que se pueden distinguir tres fases: de tórax).
Fase isquémica: Hay disminución del flujo capilar y Arritmias: por hipoxia, que causa frecuentemente
taquicardias y extrasístoles. Por contusión directa, que
aparición del metabolismo anaerobio con el subsiguiente
usualmente produce taquicardia leve persistente.
aumento de la producción de desechos (ácido láctico).
Ruptura valvular: es raro que se produzca, pero cuando
Fase de estancamiento: Durante esta fase se abre el
sucede se asocia a una compresión intensa y rápida del
esfínter precapilar y se cierra el esfínter poscapilar, lo cual
abdomen. Puede debutar como una insuficiencia aguda,
aumenta la presión hidrostática y ésta a su vez ocasiona un con edema pulmonar y choque.
aumento del líquido intersticial, con presencia de edema
y acidosis tisular. Extrínsecas
Fase de lavado: El esfínter poscapilar se abre y el (Nota: por su fisiopatología, a su vez estas causas extrín-
ácido láctico acumulado en el líquido intersticial pasa a secas pueden catalogarse dentro del grupo independiente:
la circulación sistémica y ocasiona una acidosis sistémica. causas obstructivas).

Taponamiento cardiaco: Ocasiona una disminución del cardiaco, como en el caso del trauma raquimedular o la
llenado ventricular durante la diástole, disminuyendo así el anestesia raquídea. Esto ocasiona vasodilatación intensa
volumen sistólico (ley de Frank Starling). Usualmente se sin posibilidad de que actúe el mecanismo compensato-
relaciona con el trauma penetrante de tórax (especialmente rio cardioacelerador. En la clínica se puede evidenciar
si la lesión se ubica en el área precordial), pero también disminución de la tensión arterial sisto/diastólica con
puede ocurrir como resultado de trauma cerrado de tórax. presión de pulso conservada; también se puede observar
La clásica tríada de Beck (ruidos cardiacos velados, in- bradicardia, por vasodilatación; piel caliente y seca.
gurgitación yugular e hipotensión) no es una constante, y Es importante aclarar que las lesiones intracraneanas
por tanto su ausencia no excluye esta condición. El tapo- aisladas no causan choque. Por lo tanto, la presencia
namiento cardiaco se trata de mejorar con toracotomía. La de choque en un paciente con trauma craneoencefálico
pericardiocentesis puede ser usada como una maniobra tem- requiere una investigación exhaustiva de otra etiología
poral cuando la toracotomía no es una opción disponible. aparte de la lesión intracraneana. La pérdida del tono
Neumotórax a tensión: Es una verdadera emergencia simpático puede originar hipotensión, lo cual compli-
quirúrgica que requiere inmediato diagnóstico y tratamien- ca los efectos fisiológicos de la posible hipovolemia
to. Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural pero concomitante, y viceversa: la hipovolemia complica
un mecanismo de válvula impide su escape. Como conse- los efectos fisiológicos de la denervación simpática.
cuencia de ello la presión intrapleural se eleva, causando La presentación típica del choque neurogénico es hi-
colapso total del pulmón y desplaza el mediastino al lado potensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea.
opuesto con el consecuente colapso del sistema venoso, Los pacientes con lesión espinal tienen a menudo
dificultad para el retorno venoso y caída del gasto cardia- trauma asociado en el torso; por ello los pacientes con
co. El neumotórax a tensión puede imitar el taponamiento choque neurogénico sospechado o conocido deberían
cardiaco, pero se diferencia de este último por la ausencia ser tratados inicialmente por hipovolemia, tal como se
de ruidos respiratorios, percusión hiperresonante y enfise- enfoca a todo paciente politraumatizado. Sin embargo,
ma subcutáneo sobre el hemitórax afectado, además de un ha de tenerse en cuenta que la falla en la resucitación
evidente desplazamiento de la tráquea. El posicionamiento con líquidos sugiere o hemorragia continua o un choque
apropiado de una aguja dentro del espacio pleural en caso neurogénico.
de neumotórax a tensión alivia temporalmente esta condi- • Séptico: Ocasionado por liberación de múltiples sustan-
ción que amenaza la vida. Esta acción debe ser inmediata, cias proinflamatorias que en el sistema cardiovascular
incluso sin esperar la confirmación por radiografía de tórax. ejercen efectos de vasodilatación sistémica y fuga ca-
pilar, con lo cual manifiestan componentes del choque
Choque distributivo distributivo e hipovolémico. En el paciente traumatizado
Se presenta cuando el tamaño del contenedor (vasos sanguí- el choque debido a infección inmediatamente después
neos) se aumenta sin el respectivo aumento del contenido de la lesión es poco común; su aparición es tardía, y
(volemia). Lo anterior origina dos importantes alteracio- pese a la contaminación que presenten las heridas, si
nes: hipovolemia relativa con la consecuente disminución el evento es reciente no se debe pensar en este tipo de
de la precarga, y disminución de la resistencia vascular choque como origen de alteraciones hemodinámicas
sistémica con reducción de la tensión arterial sistólica. en este paciente. El choque séptico puede sospecharse
Los mecanismos por los que se puede presentar este tipo en pacientes con trauma abdominal penetrante y con-
de alteración son: taminación de la cavidad peritoneal por el contenido
• Neurogénico: Por pérdida del control del sistema intestinal con retraso considerable en su identificación
nervioso autónomo sobre el tono simpático vascular/ e instauración del manejo específico.
• Anafiláctico: La liberación de sustancias como la bra- que sugieren la puesta en marcha de los mecanismos com-
dicinina y la histamina ocasiona intensa vasodilatación pensatorios ya discutidos: frecuencia cardiaca, frecuencia
y aumento de la permeabilidad capilar. Mediado por respiratoria, características de la circulación cutánea, au-
mecanismos de hipersensibilidad a alergenos. mento del tiempo de llenado capilar, y la presión de pulso
En la Figura 1 de la página 124 se esquematizan los (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica). La
tipos de choque. Se incluyen categorías no relacionadas taquicardia y la vasoconstricción cutánea son respuestas
directamente con el trauma a fin de recordar una panorá- fisiológicas tempranas típicas a la pérdida de volumen en
mica general de este síndrome y sus diversas etiologías. la mayoría de los adultos. Por ello todo paciente politrau-
matizado en quien se evidencie frialdad y taquicardia se
Identificación del estado de choque considera que está en choque hasta demostrar lo contrario.
La presión sanguínea es el parámetro más común para Ocasionalmente, una frecuencia cardiaca normal o incluso
evaluar los pacientes con choque hemorrágico que se la bradicardia está asociada con una reducción aguda del
presentan en la sala de urgencias. Pero confiar solamente volumen sanguíneo. En estos casos deben ser monitorizados
en la presión sistólica como indicador de choque puede otros índices de perfusión.
resultar en su reconocimiento tardío. Para lograr incidir en
la progresión del estado de choque, éste se debe sospechar La tensión arterial en el choque
y diagnosticar de forma precoz. De forma clásica y para muchos incluso en la actualidad,
Otro de los criterios para evaluar a los pacientes con el diagnóstico de choque suele basarse en los valores de
choque hemorrágico es la frecuencia cardiaca. Aunque hay la tensión arterial. Si bien existe correlación, ésta no es
un significativo incremento en la frecuencia cardiaca en los absoluta, lo cual puede incidir en el diagnóstico tardío del
casos de pérdida aguda de sangre, ella se encuentra afectada estado de choque si se toman decisiones basadas sólo en
por diversos factores internos y externos. Su sensibilidad y este parámetro. La tensión arterial está determinada por
especificidad limitan su utilidad en la evaluación inicial de el tono vasomotor y el gasto cardíaco y es la responsable
los pacientes con trauma, y la ausencia de taquicardia no de mantener la perfusión de los órganos. Esto depende
debería inducir al médico a suponer que no existe pérdida principalmente de la presión de perfusión y de la demanda
significativa de sangre después del trauma. La frecuencia metabólica. En caso de incremento del metabolismo tisular,
del pulso puede, por lo tanto, también fallar en el diagnós- el flujo sanguíneo del órgano aumenta proporcionalmente
tico de la primera etapa del choque hemorrágico. por un mecanismo de vasodilatación local selectiva de
Aunque la presión sanguínea indica la gravedad del las arteriolas de resistencia. En ausencia de inestabilidad
choque, algunos autores han reportado que el flujo sanguí- hemodinámica que altere los mecanismos reguladores nor-
neo no puede inferirse confiablemente de la medición de la males, el flujo sanguíneo local también será proporcional a
presión arterial y la frecuencia cardiaca hasta que ocurra la demanda metabólica local. Si el gasto cardíaco es incapaz
la hipotensión extrema, porque los mecanismos compen- de aumentar de forma paralela, la presión arterial disminuye
satorios pueden evitar una caída evidente en la presión y se limita la capacidad del control vasomotor local para
sistólica hasta que se haya perdido hasta un 30% del volu- mantener el flujo sanguíneo hacia el órgano. Sin embargo,
men sanguíneo,3 brindando así valores de tensión arterial si la demanda metabólica local permanece constante, los
normales. El choque circulatorio profundo, evidenciado cambios de la presión arterial suelen ser equilibrados por
por el colapso hemodinámico con perfusión inadecuada cambios en el tono arterial, para mantener un flujo sanguí-
de la piel, los riñones y de SNC, es simple de reconocer. neo del órgano relativamente constante. De lo anterior se
Por eso la atención específica debería estar dirigida a los deduce que el tono vasomotor local influye asimismo en la
signos precoces del choque, que no son otros que aquellos distribución del flujo sanguíneo. Con base en alteraciones

en el tono alfa el organismo defiende la presión de perfusión para conseguir una presión arterial media por encima de
de los órganos. Esta supremacía de la presión arterial en la ese umbral. De hecho, los datos disponibles sugieren que
respuesta adaptativa al choque circulatorio se debe a que los mayores esfuerzos de reanimación mediante el uso de
tanto el flujo sanguíneo coronario como el cerebral depen- fármacos vasoactivos aumentan de forma marcada la mor-
den sólo de la presión de perfusión. La vascularización talidad, y se ha demostrado que el concepto relativamente
cerebral no tiene receptores alfa y la circulación coronaria nuevo de «reanimación retrasada» e «hipotensiva» para el
sólo tiene unos pocos. Así pues, si bien la hipotensión refleja choque hemorrágico traumático mejoró la evolución en
alteración cardiovascular, la normotensión no la excluye. algunos estudios clínicos y experimentales. Esos estudios,
La hipotensión disminuye el flujo sanguíneo de los órganos sin embargo, se hicieron en pacientes traumatizados con
y estimula una importante respuesta simpática con efecto heridas penetrantes y sin acceso inmediato a la reparación
tanto alfa como beta adrenérgico, es decir, incremento en quirúrgica. Una vez que el paciente está en el hospital y
el tono vasomotor e incremento en la frecuencia cardiaca los focos de hemorragia activa reciben atención adecua-
y la contractilidad miocárdica. Por lo anterior, una presión da, está indicada la reanimación enérgica con líquidos y
arterial normal no significa que todos los órganos reciban fármacos presores.
una cantidad adecuada de perfusión, puesto que los au- Adicionalmente, la respuesta cardiovascular al choque
mentos del tono vasomotor local y la obstrucción vascular está afectada por la edad, las enfermedades cardiopulmo-
mecánica pueden inducir isquemia vascular asimétrica. nares subyacentes, las intervenciones médicas y las drogas.
El gasto cardíaco cobra importancia para mantener un En cuanto a la variación de la frecuencia cardiaca normal
flujo sanguíneo adecuado y cambiante, emparejado con con la edad, el límite para definir taquicardia es: ≥160 en el
los cambios del tono vasomotor, de forma que la presión lactante, ≥140 en el preescolar, ≥120 en el escolar hasta la
arterial permanezca constante. Puesto que el gasto cardía- pubertad y ≥100 en el adulto. La habilidad para incremen-
co es proporcional a la demanda metabólica, no existe un tar el gasto cardiaco a expensas de la frecuencia cardiaca
nivel de gasto cardíaco que refleje valores normales en el puede estar ausente en los pacientes ancianos (respuesta
paciente inestable y metabólicamente activo; sin embargo, cardiaca limitada a la estimulación simpática; empleo de
la perfusión de los órganos suele resultar comprometida fármacos controladores de la frecuencia: betabloqueadores,
cuando la presión arterial media disminuye por debajo de presencia de marcapasos).
60 mmHg o cuando el índice cardíaco disminuye a menos Una presión de pulso estrecha sugiere pérdida signi-
de 2,0 l/min/m2, y si la situación se mantiene conducirá al ficativa de sangre y participación de mecanismos com-
fracaso de los órganos y a la muerte. pensatorios.
Por lo anterior se debe ser cauteloso al considerar un La medición de la hemoglobina o el hematocrito no
límite absoluto de presión arterial o gasto cardíaco para es confiable para estimar la pérdida aguda de sangre, y
dirigir una estrategia de reanimación. por tanto es inapropiada como única herramienta para
Empíricamente en la mayoría de los casos, se suponen diagnosticar choque. La pérdida masiva de sangre puede
como normales determinados niveles de presión arterial producir sólo una mínima disminución en la concentración
media y de gasto cardíaco de acuerdo con cada paciente. de hemoglobina y hematocrito. En consecuencia, un valor
Actualmente se considera que el mantenimiento de la de hematocrito muy bajo obtenido poco después de la lesión
presión arterial media de un paciente previamente no hi- sugiere pérdida masiva de sangre o anemia preexistente.
pertenso por encima de 65 mmHg mediante la reanimación Desde hace algún tiempo se viene proponiendo que el
con líquidos y la terapia vasopresora subsiguiente es un diagnóstico temprano del estado de choque puede hacerse
objetivo aceptable. No existe ventaja demostrada en forzar con herramientas confiables que complemente la detección
el tono arterial o el gasto cardíaco hasta niveles más altos de una tensión arterial baja.
Un método empleado en la detección de las fuentes antes y después de la donación de los 450 ml de sangre,
de sangrado es la sonografía (ecografía) referida como simulando un escenario de choque grado I. Los cambios
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma: en todos los valores de medición de diámetro y área con
Evaluación enfocada con ecografía para el trauma). El respecto a la respiración se calcularon como porcentajes:
FAST es la aplicación más común de la ecografía para la índice de área, índice anteroposterior e índice transversal.
evaluación inicial de los pacientes de trauma. Su propósito Se obtuvieron además valores de tensión arterial sistólica:
es la búsqueda de cualquier colección de fluido en los es- la TAS pre hemorragia fue 128.5 ± 17.3 mmHg, mientras
pacios intraabdominal y pericárdico, lo que sugiere lesión que la TAS post hemorragia fue 114.0 ± 17.1 mmHg; la
orgánica cerca al fluido. FC pre hemorragia fue 77.2 ± 13.0 por minuto y la post
Por otro lado, la evaluación de hipovolemia común- hemorragia fue 114.0 ± 17.1 mmHg. Aunque las diferen-
mente se basa en la presión sanguínea y la frecuencia cias entre los valores pre y post hemorragia de la TAS y la
cardiaca en la sala de emergencias. Un estudio prospectivo frecuencia cardiaca fueron estadísticamente significativos,
llevado a cabo en 35 pacientes lesionados encontró que el permanecieron en el rango de lo normal. El diámetro AP
diámetro promedio de la vena cava inferior en los pacientes de la vena yugular interna pre-hemorrágico durante la
con choque era significativamente menor (< 9 mm) que inspiración y la espiración fue 4.9 ± 2.2 y 7.9 ± 3.1 mm,
en el grupo control, concluyendo así que el diámetro de la y los valores post hemorrágicos fueron 2.7 ± 1.6 y 6.6 ±
vena cava inferior se correlaciona con la hipovolemia en 3.1 mm, respectivamente. El índice yugular AP fue 36% ±
los pacientes traumatizados. Para definir el concepto de una 15% antes de la hemorragia y 58% ± 17% después de la
vena cava inferior aplanada existen distintos parámetros hemorragia. Las áreas de la vena yugular interna durante
según los diferentes estudios; uno de ellos es aplanamiento la inspiración y la espiración fueron 0.40 ± 0.28 y 0.81 ±
de la porción infrahepática en por lo menos tres secciones 0.51 cm2 antes de la hemorragia y 0.14 ± 0.15 y 0.61 ± 0.47
a intervalos de 1 cm. cm2 después de la hemorragia. El índice yugular de área
pre hemorrágico fue de 47% ± 18%, mientras que éste se
Índice yugular incrementó a 73% ± 18% en la fase post hemorrágica. La
En la primera fase de choque, en la que muchos de los diferencia fue estadísticamente significativa. Se concluyó
parámetros son normales, los cambios en el diámetro de que la medición del índice de la vena yugular interna es un
la vena yugular pueden proveer información valiosa sobre indicador confiable de choque hemorrágico clase 1 y por
la volemia de un paciente. Se ha considerado que la me- tanto puede ser empleado como parte del eco-FAST en la
dición de este parámetro es útil en el ámbito de urgencias práctica clínica.
y unidades de cuidados intensivos para la detección de la
hemorragia en las primeras etapas y con ello la prestación La relación entre la TAS
de un tratamiento precoz adecuado, además puede ser una y los pulsos palpables
estrategia de seguimiento. De forma clásica, según las guías del ATLS, se considera
Un estudio evaluó la presencia o no de cambios que se puede obtener un estimado de la tensión arterial
significativos en el diámetro de la vena yugular interna sistólica según los pulsos que sean palpables en un paciente
durante la inspiración y la espiración detectados por ultra- traumatizado. Si el paciente sólo tiene el pulso carotídeo
sonografía durante el primer estadio del choque. Incluye palpable, la TAS es 60-70 mmHg; si el pulso carotídeo y el
a 35 voluntarios sanos que donaron 450 ml de sangre y se femoral son palpables, la TAS es 60-70 mmHg, y si el pulso
midió en ellos la presión arterial, la frecuencia cardiaca, radial además es palpable, la TAS es de más de 80 mmHg.
el diámetro anteroposterior y transverso y el área de la Uno de los estudios que evaluó inicialmente la precisión
vena yugular interna durante la inspiración y la espiración de este modelo usó mediciones no invasivas, lo cual tiene

una tendencia a subestimar la TAS durante la hipotensión. no permite establecer un valor exacto de la tensión arterial
Otro estudio realizado hace ya varios años verificó esta según lo expone el ATLS, brinda al proveedor de salud
comparación al obtener mediciones invasivas de la tensión una idea del estado hemodinámico y de perfusión de su
arterial sistólica. El mínimo de TA predicho por la guías fue paciente y lo alerta para establecer de manera precoz las
excedido sólo en cuatro de los 20 pacientes, por lo cual se acciones correctivas.
concluyó que las guías sobreestiman la TAS asociada con El examen físico continúa siendo la piedra angular
el número de pulsos presentes. Lo que sí queda claro es para enfocar a los pacientes víctimas de choque. Los signos
que el pulso radial siempre desaparece antes que el pulso presentes en ellos permiten estimar la gravedad del choque
femoral, el cual a su vez siempre desaparece antes que el de acuerdo con la cantidad de sangre perdida (para el caso
pulso carotídeo. Así pues, sin ser absolutamente precisa, la del choque hemorrágico) y su repercusión a nivel hemodi-
palpación de los pulsos es una herramienta rápida, de fácil námico y de perfusión sistémica. En la Tabla 4 se expone
aplicación por ser no tecnificada, para estimar la tensión la clasificación del estado de choque según las guías del
arterial de pacientes con choque hemorrágico, y si bien ATLS vigentes hasta ahora.
Tabla 4. Clasificación del estado de choque
Estimado de pérdida de sangre basado en la presentación inicial del paciente

Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000
(mL)
Pérdida de sangre Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%

(% de volumen de
sangre)
Frecuencia de <100 100-120 120-140 >140

pulso
Tensión arterial Normal Normal ↓ ↓
Presión de pulso Normal o incrementado ↓ ↓ ↓

(mmHg)
Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35

respiratoria
Gasto urinario >30 20-30 5-15 despreciable
(mL/hora)
Estado mental Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confundido Confundido, letárgico
Reemplazo Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre

con líquidos
Para un hombre de 70 kg
Las directrices de esta tabla están basadas en la regla 3:1, la cual deriva de la observación empírica de que la mayoría de pacientes en choque hemorrágico requieren tanto como 300
ml de solución electrolítica por cada 100 ml de pérdida de sangre. Aplicada a ciegas, estas directrices pueden resultar en administración de líquidos excesiva o inadecuada. Por ejemplo,
un paciente con una lesión por accidente de tránsito en una extremidad puede tener hipotensión que está fuera de proporción con su pérdida de sangre y puede requerir líquidos en
exceso de la guía 3:1. En contraste, un paciente en quien la pérdida continua de sangre está siendo reemplazada por transfusión de sangre requiere menos de 3:1. El uso de la terapia de
bolos con monitoría cuidadosa de la respuesta del paciente modera estos extremos. Adaptado de Advanced Trauma Life Support for Doctors - Student Course Manual. Americal College of
Surgeons Committee on Trauma in American College of Surgeons. 8th Edition. (2008)
Este sistema de clasificación propuesto por las guías del Choque Grado III: La pérdida del 30-40% del volumen
ATLS intenta enfatizar en los signos tempranos de choque circulante puede ser devastadora si no se toman las acciones
para su reconocimiento precoz. Debe ser sólo una guía y por correctivas a tiempo. En este punto son evidentes los signos
tanto no es ideal intentar encajar al paciente específicamente clásicos de mala perfusión y de mecanismos de compen-
en una clasificación fisiológica precisa de choque antes sación como taquicardia y taquipnea, así como cambios
de iniciar la reposición de volumen, lo que debe hacerse significativos en el estado mental y una caída medible en
cuando los signos y síntomas tempranos de hemorragia la presión arterial, que afecta ya la presión sistólica. Los
son aparentes o se sospechan, o cuando por el mecanismo pacientes con este grado de pérdida de sangre casi siempre
del trauma se presuman lesiones que predispongan a un requieren transfusión. Sin embargo, la prioridad del manejo
choque hemorrágico. Iniciarla cuando la presión arterial es controlar la fuente de sangrado de manera quirúrgica. La
está cayendo o no se detecte, quizá sea demasiado tarde. decisión de transfundir sangre se basa en la respuesta del
Choque grado I: La consecuencia hemodinámica de paciente a la resucitación inicial con líquidos y la adecuada
este estado se asemeja a la de un individuo que ha donado
perfusión y oxigenación de órganos diana.
una unidad de sangre. Con una pérdida de hasta el 15% del
Choque Grado IV: En un paciente con marcada taqui-
volumen de sangre ocurre taquicardia mínima. Usualmen-
cardia, disminución significativa de la presión arterial y una
te no se presentan cambios significativos o clínicamente
presión de pulso muy estrecha ( o una presión diastólica
detectables en la presión arterial, en la presión de pulso o
no obtenible), gasto urinario despreciable, estado mental
en la frecuencia respiratoria. Individuos con mecanismos
marcadamente deprimido, piel fría y pálida, se sospecha una
compensatorios indemnes como el llenado transcapilar,
pérdida mayor o igual que 40% del volumen de sangre. Un
entre otros, es posible que restauren el volumen de sangre
grado tal de exanguinación amenaza de forma importante
en 24 horas y por tanto no se requiere la administración
intensiva de líquidos. la vida del paciente y lo lleva a un estado premortem. Su
Choque Grado II: Representa la pérdida del 15-30% terapia incluye el empleo de hemoderivados y, por supuesto,
del volumen de sangre. El impacto hemodinámico es el control del origen de la hemorragia.
más marcado y se empiezan a presentar signos como Cuando la pérdida de la volemia es tan grave que se
taquicardia, taquipnea y presión de pulso disminuida. El presenta franca hipotensión (menor percentil 5) pese a los
cambio más tardío ocurre en la presión arterial y sucede un mecanismos compensatorios, las manifestaciones se hacen
aumento del componente diastólico debido a un aumento mucho más evidentes y se entra a una etapa de choque des-
de la resistencia y del tono vascular periférico secundario compensado. Se correlaciona con un choque grado III o IV,
a un incremento en las catecolaminas circulantes. Por lo los que a su vez, de acuerdo con el éxito de las maniobras
anterior, es importante evaluar la presión de pulso más que de resucitación, pueden progresar a los siguientes:
la presión sistólica, ya que esta poco se altera en estadios Choque progresivo: El propio choque genera más
tempranos del choque. Se empiezan a presentar, además, choque. El flujo sanguíneo inadecuado ocasiona el dete-
cambios sutiles en el SNC, y el paciente puede mostrarse rioro del sistema cardiovascular y el desarrollo de diversos
ansioso u hostil. El gasto urinario está afectado levemente. tipos de retroalimentación positiva, lo cual crea un círculo
En esta etapa se indica el tratamiento con cristaloides. vicioso de disminución progresiva del GC. Ejemplo de
Estos dos estadios encajan en una etapa del choque esta situación es la depresión cardiaca que se puede dar
compensada. Los mecanismos compensadores como los por disminución del flujo sanguíneo coronario por debajo
reflejos simpáticos mantienen la tensión arterial dentro de de las necesidades miocárdicas y por efecto directo de
valores normales o al menos no en cifras hipotensivas, con la acidosis. La insuficiencia vasomotora se produce por
el sacrificio de la perfusión en ciertos lechos vasculares la disminución del flujo sanguíneo al centro vasomotor,
para privilegiarla en otros. que se deprime hasta inactivarlo: durante los primeros

4-8 minutos está intensamente activado (en el paro), pero acerca del estado hemodinámico actual. Se debe in-
entre los 10-15 minutos siguientes se deprime tanto que tentar palpar siempre inicialmente el pulso periférico,
no muestra más signos de actividad simpática. El aumento y si no se encuentra se debe buscar el pulso central, lo
excesivo de la frecuencia cardiaca eleva el consumo de que orienta como parámetro de gravedad del choque.
oxígeno miocárdico y disminuye la perfusión del ventrículo También se debe valorar la calidad del pulso. Los
izquierdo al reducirse el tiempo de diástole ventricular pulsos periféricos en ocasiones no se palpan cuando el
(perfusión ventricular), y por último merma el volumen ambiente es frío, debido a la vasoconstricción periférica.
sistólico al disminuir la precarga (disminución del tiempo • Presión arterial: Ya se ha enfatizado que la hipotensión
de llenado diastólico). La fuga capilar con formación de es un signo tardío y de mal pronóstico, debido a que se
edema, la necrosis tubular renal y la acidosis metabólica presenta cuando los mecanismos compensatorios fisio-
son otros ejemplos. lógicos son ineficaces. Otro dato útil es el cálculo de la
Choque irreversible: Se refiere a un estado de cho- presión del pulso (diferencia entre la TAS y la TAD),
que prolongado por tanto tiempo que, aun revirtiendo las ya que ésta disminuye cuando se presenta aumento de
causas iniciales que originaron ese proceso, el paciente la RVS, como choque hipovolémico o cardiogénico.
persiste con grave compromiso cardiovascular y con otras • Frecuencia respiratoria: El aumento de la frecuencia
complicaciones derivadas de la hipoperfusión prolongada. respiratoria es un signo útil, por ser un mecanismo
La muerte sobreviene al cabo de días o semanas, después compensatorio de la acidosis metabólica incipiente. Su
de múltiples intentos de tratamiento. Aunque no está cla- valoración se omite con frecuencia, especialmente si
ramente documentado en humanos, en modelos animales el aumento es leve y el paciente no presenta dificultad
de choque hemorrágico una pérdida de más del 40% del respiratoria, como en los estadios iniciales del choque.
volumen intravascular puede resultar en choque irreversible También se deben evaluar los patrones respiratorios,
y su muerte si no se trata efectivamente con resucitación aunque estos se afecten en situaciones críticas o tardías.
con líquidos en menos de dos horas. • Piel: Debido a que la piel se considera un órgano
Algunas consideraciones importantes de los pará- terminal no vital, los pacientes tienen la capacidad
metros clínicos para tener en cuenta en el momento de la de redistribuir el flujo sanguíneo de este órgano hacia
evaluación del paciente en choque son: órganos vitales, con lo que se manifiestan signos de
• Edad disminución de la perfusión. La vasoconstricción cu-
• Gravedad de la lesión, con especial atención en su tipo tánea por la activación simpática aparece en las fases
y localización. tempranas del choque y es un indicador muy sugestivo
• Tiempo entre la lesión y el inicio del tratamiento. del sindrome; sin embargo, al igual que los otros signos
• Fluidoterapia prehospitalaria y aplicación de prendas de choque, debe valorarse en el contexto del paciente.
de vestir antichoque. El compromiso de la perfusión de la piel va de distal a
• Medicamentos usados para control de condiciones proximal, desde los dedos de las manos y los pies hasta
crónicas. el tórax y el abdomen. La valoración debe incluir el
• Frecuencia cardiaca: Aunque la taquicardia es un sig- aspecto, el color, la temperatura (palpada con el dorso
no precoz de compromiso circulatorio, es sumamente de la mano, en el tórax y el abdomen) y la humedad.
inespecífico si se detecta en pacientes con dolor, an- • Llenado capilar: El llenado capilar se debe evaluar
siedad, miedo, fiebre, posterior al ejercicio, y en otras preferiblemente en un sitio distal de las extremidades,
situaciones. presionando por cinco segundos y liberando la presión.
• Pulso: Ya se discutió su utilidad para estimar la tensión Se debe elevar la extremidad ligeramente por encima
arterial sistólica. Sin embargo, se debe guardar un orden del nivel del corazón para asegurar que sea llenado ar-
específico que permita generar una primera impresión teriolar y no estasis venoso. También se debe asegurar
que el ambiente tenga una temperatura adecuada para en la supervivencia del paciente si no se identifica y trata
que este hallazgo sea más fidedigno. Los sitios donde la razón principal del estado de choque. Así pues, la re-
se puede valorar el llenado capilar son los pulpejos de sucitación dirigida a lograr la normalidad de los niveles
los dedos, las palmas, las plantas y el dorso. funcionales del flujo sanguíneo y la presión de perfusión
• Estado neurológico: Los signos dependen de la grave- de órganos durante las primeras seis horas del desarrollo
dad y la duración; así, inicialmente se puede observar del choque mejora el resultado tanto en los pacientes con
confusión, letargo o irritabilidad y progresar hasta trauma como con sepsis. Sin embargo, los estudios clínicos
obnubilación y coma. En estados de compromiso grave han demostrado que la restauración del flujo sanguíneo total
de la perfusión y la oxigenación cerebral, en el examen a niveles supranormales en sujetos con choque establecido
minucioso se puede observar hiporreflexia tendinosa presente por más de seis horas no mejora la sobrevida.
profunda, miosis reactiva, alteración de los patrones
La conducta más adecuada para tratar al paciente
respiratorios hasta hipotonía, y posturas de flexión/
traumatizado en choque, es guiar esta reanimación por
extensión intermitentes.
metas. En la Tabla 5 se exponen los principales parámetros
• Diuresis: La perfusión renal puede reflejarse en el gasto
a corregir y evaluar durante el abordaje terapéutico:
urinario absoluto. No se debe olvidar que la primera
orina tomada de la vejiga se debe eliminar, y desde este Tabla 5. Parámetros de reanimación en el paciente
punto se empieza a considerar el gasto urinario; esto traumatizado
debido a que no sabemos cuántas horas lleva la orina Parámetro Valor meta de reanimación
retenida en la vejiga. Típicamente, en ausencia de daño
Presión arterial sistólica 90 mmHg
renal un riñón bien perfundido puede producir entre
Presión arterial media 65-70 mm Hg
1-2 ml orina/kilogramo/hora o más; por esto, el gasto
urinario se considera un buen indicador de perfusión y Saturación de oxígeno 90%
de volumen intravascular adecuados. Frecuencia cardiaca <100 latidos/minuto
Temperatura 36-38 ºC
En la evaluación de laboratorio, puede presentarse Glasgow >8
una acidosis metabólica con elevación del lactato sérico. Lactato <2 mmol/l
Excepto en el choque hipovolémico agudo, la acidosis Exceso base > -6
metabólica es consecuencia del metabolismo anaerobio Hemoglobina >7-9 mg/dl
(acidosis láctica) solamente. Si bien son datos que com- Gasto urinario >1 cc/kg/hora
plementan la evaluación clínica, debe tenerse en cuenta
que no son absolutamente sensibles ni específicos para la
Las estrategias que se deben realizar para la consecu-
presencia de choque. El análisis de gases arteriales puede
ción de estas metas se detallan a continuación.
revelar una alcalosis respiratoria, una acidosis metabólica
Debe iniciarse con la valoración primaria del paciente
o una combinación de las dos.
traumatizado, la cual se basa en la nemotecnia del “AB-
CDE”:
Valoración y manejo A. Vía aérea y estabilización cervical.
B. Ventilación.
Metas de reanimación en trauma C. Circulación y control de las hemorragias.
Un axioma claro a la hora de abordar al paciente en choque
D. Déficit neurológico.
es que, no importa qué tan intensos sean los esfuerzos de
E. Exposición y control de la hipotermia.
reanimación, ésta no tendrá éxito o repercusión positiva

Para realizar una aproximación al manejo del paciente de la continuidad), presenta mayor sangrado debido a que
en estado de choque se debe entender el contexto en el que mecanismos como el vasoespasmo, la vasoconstricción y
se encuentra el paciente, ya que el tratamiento varía en un la trombosis de los extremos son menos eficientes.
ambiente prehospitalario y en uno intrahospitalario. La tasa de pérdida de sangre de un vaso lesionado
depende a su vez de dos factores: el tamaño del orificio y
Manejo prehospitalario la presión transmural del vaso (la presión transmural del
La valoración y el manejo prehospitalario del paciente se vaso es la diferencia entre la presión intraluminal y la ex-
caracterizan por ser rápidos y orientados a estabilizarlo traluminal): a mayor tamaño del orificio y a mayor presión
para su traslado al nivel hospitalario más apropiado según transmural, mayor será la pérdida sanguínea.
su condición. La presión directa sobre el vaso lesionado es altamente
A. Vía aérea y estabilización cervical: Garantizar la efectiva en el control de las hemorragias externas, ya que
permeabilidad de la vía aérea del paciente mientras se afecta estos dos factores: disminuye la presión transmural
mantiene estable la columna cervical con las maniobras al aumentar la presión extraluminal y disminuye el tamaño
o dispositivos que se requieran. del orificio del vaso al colapsar y afrontar sus paredes. Se
B. Ventilación: Valorar la mecánica ventilatoria, diagnosti- deben tener en cuenta algunas consideraciones para rea-
car las patologías que amenazan la vida, brindar soporte lizar esta maniobra: en el momento que se identifique la
ventilatorio si se requiere. hemorragia se debe ejercer presión manual directa, intensa
Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno su- y constante con una compresa sobre el sitio de sangrado;
plementario a alto flujo (FiO2 100%), idealmente por un se puede usar una segunda compresa sobre la primera si el
sistema de mascarilla facial de no reinhalación con reser- sangrado persiste luego de un tiempo razonable de hemos-
vorio, y en los casos en que se cuente con un pulsoxímetro tasia. Esto se debe hacer sin retirar la primera compresa,
se debe garantizar una saturación de O2 mínimo del 95%. pues de lo contrario se perdería el proceso iniciado de
Nota: Ya que el choque consiste en un problema de formación del trombo. En casos en que no se cuente con
hipoperfusión e hipoxia sistémico, garantizar la permea- mucho personal, se puede usar un vendaje compresivo para
bilidad de la vía aérea, una adecuada ventilación y un mantener constante la presión.
suministro de oxígeno adicional, aunque no aumenta la Si lo anterior falla para lograr el control de la hemo-
perfusión sí permite que la perfusión sistémica disminuida rragia se deberá optar por la colocación de un torniquete.
tenga la mayor oxigenación posible. Anteriormente se seguían dos pasos intermedios antes
C. Circulación y control de las hemorragias de considerar el uso del torniquete: la elevación de la
Identificar hemorragias externas y realizar control extremidad y la compresión del vaso proximal al sitio de
simultáneo sangrado. El elevar la extremidad lesionada para reducir el
El objetivo de garantizar una adecuada perfusión sistémica sangrado busca disminuir la presión intraluminal del vaso
nunca se logrará mientras las hemorragias se perpetúen; lesionado al mermar el flujo periférico, pero debido a que
por ende, el primer paso a realizar es el control de las no se han publicado estudios que demuestren la efectividad
hemorragias externas. de este manejo y en cambio sí existen riesgos al realizarlo
La capacidad del organismo para controlar el sangrado (Ej: convertir una fractura cerrada en una abierta), ya no se
depende de variables como el tamaño y la presión interna recomienda elevar la extremidad lesionada. La búsqueda
del vaso lesionado y su capacidad de vasoespasmo, así de un punto donde se pueda comprimir el vaso proximal al
como de la cantidad/calidad de las plaquetas, y de factores sitio de sangrado, y ejercer presión sobre él, intenta dismi-
de coagulación. La laceración de un vaso (ruptura parcial), a nuir de igual manera la presión intraluminal y la cantidad
diferencia de la transección (ruptura total; pérdida completa de sangre que llegue al lugar de la lesión; sin embargo,
la experiencia con este procedimiento es anecdótica y su TraumaDex®, aprobados por la FDA (Food and Drugs
ejecución es técnicamente difícil, por lo que actualmente Administration) de los Estados Unidos, pero hasta el
tampoco se recomienda su realización. momento no existen estudios que corroboren su uso en
El uso prehospitalario de torniquetes continúa siendo el área civil, en parte porque los tipos de lesiones donde
cuestionado, tanto por las lesiones vasculares y nerviosas se ha comprobado su efectividad raramente ocurren en el
que puede producir, como por el riesgo de pérdida de la contexto prehospitalario civil.
extremidad si se aplica por mucho tiempo. Por ello es pre-
ocupante que debido a la simplicidad de su colocación y Valorar el estado hemodinámico
a su efectividad inmediata se recurra al uso del torniquete Después de controlar las hemorragias externas se debe
como una primera opción en el control de las hemorragias proceder a valorar el estado hemodinámico del paciente,
externas. Sin embargo, en el caso de un paciente con para lo cual es fundamental indagar si presenta un estado de
riesgo vital inminente por una hemorragia externa que choque con todas las características clínicas que permiten
no ha cedido a las medidas iniciales (presión manual), su tipificación, y si lo hubiere, definir el grado del choque
el torniquete no debe considerarse una opción sino una y distinguirlo entre los diferentes tipos de choque; aunque
indicación. Clásicamente se ha usado una tela doblada de no se debe olvidar que, como premisa, en trauma hay que
aproximadamente 10 cm que se ubica en la extremidad considerar que todo paciente traumatizado en estado de
proximal al sitio de sangrado; se anuda y sobre este nudo choque tiene un choque hemorrágico hasta comprobar lo
se ubica una vara de madera o metálica, posteriormente se contrario.
realiza un segundo nudo y se comienza a girar hasta que La primera consideración en el reemplazo de líquidos
la hemorragia haya cesado. en la escena prehospitalaria es que establecer un acceso
Existen algunas consideraciones adicionales respecto venoso nunca debe retrasar el transporte del paciente; si
al uso del torniquete: la primera consiste en la presión ne- es preciso, se debe hacer dentro de la ambulancia cuando
cesaria para detener el sangrado. Por regla general, a mayor se traslade al paciente, o en el terreno si se cuenta con
diámetro de la extremidad mayor la presión que debe ser personal de asistencia extra. Debido a dificultades en el
aplicada. Se ha discutido si la aplicación del torniquete debe terreno (Ej: deficiente luz), a los requerimientos de exper-
realizarse proximal a la articulación del codo o la rodilla ticia del personal de atención, y a condiciones anatómicas
por el riesgo aumentado de lesionar estructuras nerviosas y fisiológicas como el colapso vascular por la disminución
y vasculares que se ubican en la superficie de dichas arti- de la volemia, este procedimiento consume demasiado
culaciones, pues cuanto más tejido por debajo del nivel del tiempo, lo que ocasiona un retraso adicional en el traslado
torniquete, mayor será el tejido en isquemia y más alto el del paciente. Si se considera el flujo de sangre que puede
nivel de amputación si se llegare a realizar. perderse por minuto debido a una hemorragia interna no
Anteriormente, cuando se usaba un torniquete se debía controlada y el flujo por minuto de líquidos que se puede
aflojar aproximadamente cada 5-15 minutos para permitir llegar a infundir en un paciente con uno-dos accesos vas-
reperfundir el tejido isquémico; pero si se tiene en cuenta culares percutáneos (Ej: antecubitales), se entiende por
que el torniquete se implementó como medida desesperada qué la medida más acertada es el transporte del paciente a
para el control de la hemorragia exanguinante en el pacien- un centro hospitalario donde se pueda controlar la pérdida
te, no se debería recurrir a la hemorragia para disminuir la sanguínea. Asociado a esta alta tasa de pérdida sanguínea
isquemia de la extremidad. y a la baja tasa de la velocidad de infusión de líquidos
En el contexto de atención prehospitalaria en áreas endovenosos está la relación entre el volumen de líquidos
de combate se han comenzado a usar agentes tópicos cristaloides administrados y los que permanecen como parte
hemostáticos como el HemCom ®, el QuikClot ®, y el de la volemia luego de algunos minutos. Por regla general,

por cada 100 ml de cristaloides infundidos, tan solo 1/3 -1/4 (o por la totalidad del cuerpo) por unidad de tiempo es
parte permanece en el compartimiento vascular, sin contar igual a la concentración arterial de la sustancia menos
con que la infusión de cristaloides no aumenta la capacidad la cifra venosa. La descripción de los componentes del
transportadora de oxígeno (disminuida por la pérdida de tratamiento intrahospitalario necesarios para que las cé-
hematíes) y la hemodilución secundaria que disminuye la lulas dispongan de una oxigenación adecuada se pueden
concentración de factores de coagulación. extrapolar de este principio.
Las metas del remplazo de líquidos en escenarios
1. Captación de oxígeno por los hematíes en los pulmones:
extrahospitalarios dependen básicamente de si el paciente
Requiere de una vía aérea permeable, una ventilación
presenta una hemorragia controlada o una no controlada.
adecuada (volumen/frecuencia respiratoria) y una FiO2
En pacientes con una hemorragia no controlada a quienes se
les realizó una infusión de líquidos con volúmenes altos, la suficiente.
mortalidad aumentó. Esto se debe a que en una hemorragia 2. Llegada de los hematíes a las células (tejidos): Para este
no controlada (Ej: intrabdominal) la disminución del flujo paso se requiere de un número de hematíes suficiente y
sanguíneo sistémico reduce las pérdidas y permite a los sis- un volumen sanguíneo adecuado.
temas hemostáticos la formación de un tapón hemostático 3. Traspaso de oxígeno a las células (tejidos): Este paso
en el sitio de sangrado. Si el flujo sanguíneo se lleva a cifras puede verse afectado por algunas circunstancias como
normales, este aumento de la tensión ocasiona en la mayoría el edema, que aleja los hematíes de los capilares, o
de los casos la recurrencia del sangrado a un alto flujo con cuando el monóxido de carbono altera la capacidad de
desprendimiento del tapón hemostático (trombo), y ya que
la hemoglobina para liberar oxígeno.
los factores de coagulación y plaquetas están disminuidos
se dificulta aún más lograr la hemostasia, y las pérdidas
En el manejo del choque hemorrágico la velocidad es
finalmente son mayores. Debido a esto se ha propuesto un
esencial, así que el diagnóstico y tratamiento se deben rea-
abordaje del manejo prehospitalario del estado de choque
lizar casi simultáneamente. Igualmente todos los pacientes
hemorrágico basado en la presencia o no de hemorragia
controlada y el grado de choque (Figura 2). cuya función cardiovascular se ve comprometida deberán
recibir oxígeno suplementario; y como se había anotado
Identificar las hemorragias internas anteriormente, en el caso de pacientes politraumatizados
La sospecha de hemorragias internas se refuerza por la pre- la mayoría de estados de choque responden parcial o tran-
sencia de signos de choque en todo paciente traumatizado sitoriamente al manejo con líquidos. No olvidar nunca
en quien no se logre identificar hemorragias externas o no que el diagnóstico de choque en un paciente traumatizado
se pueda atribuir a éstas la gravedad del estado de choque. requiere la presencia inmediata de un cirujano cuando se
Todos los pacientes traumatizados deben ser examinados atienda al paciente.
en busca de sitios de sangrado interno. Los sitios que deben El manejo precoz con líquidos en cantidades adecua-
ser explorados cuidadosamente son el tórax, el abdomen, la das es prioritario. Retardos en el tratamiento del paciente
pelvis y los huesos largos. En el tórax durante la valoración previamente sano ahora en choque así como reanimaciones
primaria debe diagnosticarse el hemotórax masivo, dado subóptimas, contribuyen a la evolución a choque irrever-
que tan sólo un hemitórax puede albergar más del 50% de sible que no responde más tarde a la terapia intensiva, la
la volemia disfunción orgánica post choque y al paro cardiaco.
No se recomienda intentar el clampeo vascular sin
Manejo intrahospitalario visualización directa ya que, aparte de ser con frecuencia
Es pertinente rescatar aquí el principio de Fick, que esta- inútil, es peligroso por el riesgo de lesionar estructuras
blece que la cantidad de sustancia captada por un órgano cercanas (otros vasos sanos y nervios).
Hemorragia no controlada
Choque clase I o II Choque clase III o IV
Líquidos para mantener vena Líquidos para mantener PAS 80-90 mmHg
permeable PAM (60-65 mmHg
Hemorragia controlada
Choque clase I Choque clases II, III o IV
Líquidos para mantener vena Bolos 250 cc

permeable
Respuesta
Respuesta rápida transitoria, mínima
o sin respuesta
Líquidos EV para mantener Líquidos EV para mantener PAS

signos vitales normales 80-90 (PAM 60-65 mmHg)
LEV para mantener vena permeable: aproximadamente 30 ml/hora

Signos vitales normales: TAS >90 mmHg. FC < 120/min.
Figura 2. Flujograma de manejo prehospitalario de la resucitación con líquidos.
La resucitación del choque puede dividirse en periodos es la correcta para mantener la perfusión cerebral y miocár-
primario y secundario. El periodo primario es el tiempo dica, empieza el periodo secundario de resucitación, cuyas
de la evaluación inicial durante la primera ronda de re- metas son: 1) Establecer una adecuada perfusión de todos
sucitación. El objetivo en este periodo es la resucitación los órganos; 2) Establecer un adecuado flujo sanguíneo;
cardiopulmonar y cerebral, para lo cual se deben considerar 3) Establecer un adecuado transporte de O2; 4) Controlar
los principios de soporte de vida básico y avanzado y lograr definitivamente la fuente de sangrado o los mecanismos
una adecuada presión de perfusión cerebral y perfusión de de choque distinto al hemorrágico, si lo hay. Los primeros
los tejidos con sangre oxigenada. Como ya se mencionó, dos objetivos se logran utilizando la expansión de volumen.
esto abarca el establecimiento de una apropiada vía aérea, Para el tercero y el cuarto se requiere, respectivamente, el
la restauración del ritmo cardiaco productivo y posterior empleo de hemoderivados cuando está indicado y brindar
flujo sanguíneo y la obtención de una TAM >60 mmHg. manejo quirúrgico en la mayoría de ocasiones de choque
Si no se consigue este objetivo inmediato, todos los otros hemorrágico que amenaza la vida. En la Tabla 6 se comple-
objetivos de resucitación son de valor cuestionable y por mentan estos objetivos generales con algunos específicos
tanto no deben ser considerados aislados. Una vez la TAM para el caso de choque hipovolémico-hemorrágico.

Tabla 6. Objetivos de la valoración y manejo del estado los nuevos enfoques en la concepción de la coagulopatía
circulatorio traumática, una de las complicaciones más temidas del
• Control de la hemorragia evidente paciente traumatizado. Las estrategias de control de daños
• Evaluación del estado de perfusión tisular apuntan a reducir la hemorragia y optimizar el sistema de
coagulación. El retraso en la resucitación intensiva con
• Establecer accesos venosos/intraóseos
líquidos hasta que se realice el control definitivo puede
• Establecer rápidamente la volemia y la capacidad de prevenir un sangrado adicional por iatrogenia. Se ha
transporte de oxígeno
propuesto entonces como acción prudente balancear el
• Valoración y control quirúrgico si se sospecha hemorragias
internas objetivo de la perfusión con los riesgos de resangrado al
• Corregir los desequilibrios metabólicos provocados por la aceptar una presión más baja de lo normal. Lo anterior ha
pérdida de volumen sido catalogado con distintos nombres, como ‘‘resucitación
controlada’’, ‘‘resucitación balanceada’’, ‘‘resucitación
hipotensiva’’ o ‘‘hipotensión permisiva’’. El objetivo es el
Con el fin de restaurar la perfusión de órganos se indica balance, no la hipotensión. Tal estrategia de resucitación
la administración de líquidos endovenosos para reemplazar puede ser un puente mas no el sustituto para el control
la pérdida de volumen intravascular. Para ello se utilizan quirúrgico definitivo del sangrado.
soluciones isotónicas como lactato de Ringer o solución La resucitación de control de daños utiliza múltiples
salina normal. Los cristaloides generan una expansión abordajes para prevenir y combatir la consabida tríada de
intravascular transitoria y estabilizan el volumen vascular la muerte del politraumatizado: acidosis, hipotermia y
al reemplazar las pérdidas de líquido no circulante efectivo
coagulopatía, todo lo cual lleva finalmente a un estadio
que se desplaza al espacio intersticial e intracelular.
casi terminal de hipoperfusión. La hipotensión permi-
Se deben administrar bolos de 250 cc escalonados hasta
siva es uno de los componentes centrales del control de
alcanzar las metas previstas. Actualmente se recomienda
daños que busca prevenir los efectos deletéreos de la
que durante la reanimación se apliquen líquidos y hemo-
resucitación con altos volúmenes. Su práctica limita los
derivados en relación: 1:1:1 (1 de glóbulos rojos - 1 de
líquidos endovenosos, bien sea retrasando el momento
plasma – 1 de plaquetas)
de administración o minimizando el volumen dado (hasta
La resucitación con líquidos y evitar la hipotensión
la fecha no existe un protocolo establecido y claro acerca
son principios importantes a la hora de brindar el soporte
de cuánto se debe reducir el volumen). Se considera que
inicial a los pacientes con trauma cerrado, particularmente
aquellos con TCE. En el trauma penetrante con hemorragia al reducir la administración de líquidos, se minimiza la
se prefiere un abordaje más mesurado y cuidadoso con coagulopatía dilucional y los efectos de la hipotermia, así
revaluación frecuente. Si bien un objetivo que parece lógico como se reducen los riesgos teóricos del desplazamiento
en un paciente hipotenso es restaurar una presión sanguínea de coágulos hemostáticos en formación al mantener una
normal, si la presión sanguínea es incrementada rápida- presión sistólica más baja. Pero, el control definitivo de la
mente antes de que la hemorragia haya sido controlada hemorragia típicamente requiere intervención quirúrgica o
definitivamente puede empeorar el sangrado. Por lo tanto, radiológica. Los métodos incluyen recalentamiento activo,
la infusión persistente de altos volúmenes de líquidos en un administración temprana de hemoderivados, mejorar los
intento de alcanzar una presión sanguínea normal no debe mecanismos para la formación del coágulo y la hemostasia
sustituir o retrasar el control definitivo de la hemorragia. y restaurar la entrega de sangre oxigenada a los tejidos.
En la última década ha habido un marcado cambio en Otro concepto novedoso como objetivo común de-
la práctica de la resucitación en trauma hacia la resucitación nominador de las estrategias de ‘‘resucitación limitada’’
de control de daños, con base en la experiencia militar y parece ser la reintroducción gradual de oxígeno a los teji-
dos previamente privados de él. Una estrategia soportada y tuvieron significativamente menor tasa de mortalidad por
por datos experimentales prometedores es la resucitación causa temprana.
bajo hipoxemia con retorno gradual a la normoxemia. Se A pesar de la amplia acogida de estas prácticas y las
ha demostrado que esta estrategia de resucitación atenúa guías que invocan los principios de la resucitación de daño
el estrés oxidativo, evidenciado por la detección reducida para el manejo de la hemorragia mayor, actualmente faltan
de especies reactivas de oxígeno y producción de malon- datos de alta calidad que lo soporten.
dialdehído manteniendo las reservas de antioxidantes. Aunque las complicaciones asociadas con la resuci-
Similarmente, la respuesta inflamatoria se atenúa a medida tación en trauma son indeseables, la alternativa de exsan-
que se disminuye la producción de citoquinas que se de- guinación lo es mucho menos, y los líquidos endovenosos
tectan en el suero y en el lavado broncoalveolar. También continúan siendo el pilar en el manejo inicial del paciente
hay menor grado de infiltración de células inflamatorias a traumatizado en choque. La evidencia seguirá guiando la
los tejidos, en parte atribuido a la expresión disminuida de práctica más segura que permita organizar un protocolo
IL-8 y menor lesión de órganos blancos. adoptando las nuevas tendencias.
Con evidencia limitada a su favor, esta estrategia con- Solución salina hipertónica: Una alternativa de líquido
tinúa en evolución para definir su rol en la resucitación en inicial es la solución salina hipertónica, la cual ha sido ob-
trauma. Uno de los primeros estudios clínicos controlados jeto de creciente interés en la actualidad como una nueva
aleatorizados en examinar esta estrategia reportó una modalidad de resucitación de poco volumen en politrau-
reducción del 8% de la mortalidad absoluta en el trauma
ma, sepsis y TCE. Además, ha sido identificada como un
penetrante de tórax para pacientes que recibieron resucita-
potente agente inmunomodulador que atenúa el cebado de
ción retrasada y experimentaron una menor presión sistólica
neutrófilos y la citotoxicidad, mermando así la respuesta
antes del procedimiento quirúrgico. Otros estudios son
hiperinflamatoria después de un trauma mayor. Por ello,
controversiales. Que las diferencias se deban a que la hipo-
la solución salina hipertónica puede ser una estrategia de
tensión permisiva es más aplicable al trauma penetrante que
resucitación válida en pacientes politraumatizados, sobre
al cerrado, o que sea por otros factores de confusión, sigue
todo en la presencia de trauma craneoencefálico y frac-
por demostrarse. La evidencia más reciente alrededor de la
turas asociadas de diáfisis femoral. Sin embargo, deben
hipotensión permisiva proviene de estudios experimentales.
diseñarse ensayos clínicos multicéntricos a gran escala
Los datos de modelos de ratas sugirieron que una TAM
para definir el momento de la administración y el grupo
objetivo de 50-60 mostró más beneficio en la sobrevida en
exacto de pacientes politraumatizados graves que pueden
animales con choque hemorrágico no controlado. El límite
beneficiarse de la resucitación en “pequeño volumen” con
de tolerancia de hipotensión permisiva fue 90 minutos.
solución salina hipertónica.
Otros modelos arrojan resultados conflictivos. Un estudio
Actualmente no se cuenta con evidencia fuerte para
en cerdos con lesiones por onda expansiva reportó un
recomendar la reversión directa de la acidosis con bicarbo-
menor tiempo de sobrevida con la hipotensión permisiva
nato, por lo cual es mejor corregir la hipotensión, detener
comparada con la resucitación normotensiva.
la pérdida de sangre y revertir la hipotermia. Igualmente,
En humanos, recientemente se han publicado datos
preliminares de un estudio clínico aleatorizado que arroja la repleción de calcio y magnesio tiene poca evidencia de
resultados de 90 pacientes en quienes se comparó la presión soporte, pero permanece teóricamente deseable.
arterial media objetivo de 50 mmHg y 65 mmHg. La co-
horte de TAM más baja, que recibió menos hemoderivados La hemoglobina y el hematocrito óptimos
y volúmenes de líquidos más pequeños intraquirúrgicos, Suponiendo que se ha establecido una adecuada presión
estuvo menos predispuesta a la coagulopatía post quirúrgica arterial media, entonces se necesita asegurar que el trans-

porte de O2 del corazón hacia el cuerpo es adecuado para que la administración incrementada de PFC puede ser be-
cumplir las demandas metabólicas. neficiosa en pacientes que requieran transfusión múltiple.
Transporte de O2 = Gasto cardiaco x Contenido arterial Y aunque una premisa válida para administrar mayores
de oxígeno. proporciones de PFC es apuntar hacia la coagulopatía
El contenido arterial de oxígeno es igual a la cantidad traumática, pocos de los estudios reportan cambios en la
de oxígeno adsorbida en la hemoglobina y disuelta en el coagulación, lo que dificulta determinar si este efecto se
plasma. Ya que el O2 es llevado 1200 veces más sobre la logra. En contraste, se ha reportado que el PFC tiene poco
hemoglobina que la disuelta en el plasma, usualmente se beneficio en pacientes que reciben menos de 10 unidades
ignora el componente de O2 en el plasma. de GR, y sí mayor incidencia de SDRA y sin mejoría en
El cuerpo es capaz de aumentar el gasto cardiaco para la sobrevida.
sostener el transporte de O2, lo que se confirma al ver que La transfusión de sangre y hemoderivados no está libre
muchos pacientes han tenido desenlaces favorables durante
de riesgos. Fallas orgánicas multisistémicas, infección y
la cirugía y después de ella a pesar de un muy bajo nivel
estadías prolongadas han sido asociadas con la transfusión
de hemoglobina y hematocrito, mientras pudieron mantener
masiva de sangre de personas mayores, y altas proporciones
una adecuada perfusión tisular y gasto cardiaco. Parece te-
de GR:PFC en pacientes de trauma que reciben transfusión
ner poca evidencia el que sea posible resucitar a un paciente
masiva acarrean incremento relativo del riesgo de sepsis,
estable con un hematocrito >20% con glóbulos rojos. Los
falla orgánica única y SDRA. Los hemoderivados deben
glóbulos rojos empacados deberían ser transfundidos para
ser administrados prudentemente luego de sopesar cuida-
corregir específicamente la evidencia de isquemia tisular,
dosamente el balance riesgo/beneficio.
como se indica en los estadios III y IV del choque hemo-
rrágico. Los datos en animales sugieren que la máxima tasa Este tópico se trata a fondo en capítulo aparte del
de extracción sistémica de O2 es cerca del 70% con los represente libro.
querimientos propios de O2 de cada órgano. Si el transporte
falla para cumplir este mínimo, entonces el consumo de Respuesta a la fluidoterapia
oxígeno dependerá del flujo sanguíneo del órgano. Aunque Debe evaluarse la respuesta del paciente a la administración
se desconoce la concentración óptima de hemoglobina para inicial de líquido, y las decisiones terapéuticas y diagnós-
lograr una adecuada perfusión de órganos y entrega de O2, ticas han de basarse en esta respuesta. Se deben buscar
con la transfusión de glóbulos rojos empacados es razonable signos de adecuada perfusión y oxigenación de órganos
mantener una concentración de hemoglobina alrededor de diana (diuresis, nivel de conciencia y perfusión periférica).
7 mg/dl. Por encima de esto, cualquier beneficio adicional Si durante la resucitación, la cantidad de líquido requerida
en la entrega de O2 se contrarresta por incrementos en la para restaurar o mantener la perfusión adecuada de órganos
viscosidad sanguínea. excede mucho estos estimados, es necesario una cuidadosa
revaluación de la situación y buscar lesiones no reconocidas
Resucitación hemostática y estrategias de transfusión y otras causas de choque.
Uno de los principios centrales de la resucitación hemos- La Tabla 7 contiene los signos clínicos que permiten
tática es el uso temprano de la transfusión balanceada para evaluar el grado de respuesta del paciente a la terapia de
lograr entregar glóbulos rojos (GR) y plasma fresco con- remplazo de líquidos. Identificar hacia cuál de estos esta-
gelado (PFC) en una relación cercana 1GR:1UPFC con el dios ha evolucionado el paciente orienta la terapéutica a
objetivo de atenuar la coagulopatía. Muchos estudios, pero seguir. Como premisa general se debe considerar la necesi-
no todos, han reportado resultados similares; sin embargo, dad de exploración quirúrgica si el paciente llega hipotenso
no hay absoluto acuerdo a qué relación específica PFC:GR o si la inestabilidad hemodinámica persiste a pesar de la
(1:1, 2:3, etc.) merma la mortalidad. En cambio, parece administración de cristaloides y sangre.
Tabla 7. Respuesta al remplazo de líquidos
Respuesta rápida Respuesta transitoria Respuesta mínima o no respuesta

Signos Vitales Retorno a lo normal Mejoramiento transitorio, recu- Persiste anormal
rrencia de presión sanguínea
disminuida y frecuencia cardiaca
aumentada
Pérdida de sangre Mínimo (10-20%) Moderada y continua (20-40%) Grave > 40%
estimada
Necesidad de más Bajo Alto Alto
cristaloides
Necesidad Bajo Moderado a alto Inmediato
de sangre
Preparación de Tipo y pruebas cruzadas Tipo específico Entrega inmediata de sangre
sangre
Necesidad de Posiblemente Probablemente Altamente probable
intervención
quirúrgica
Presencia rápida Sí Sí Sí
de cirujano
2000 ml de solución isotónica en adultos; 20 ml/kg de lactato de Ringer en niños
Adaptado de Advanced Trauma Life Support for Doctors - Student Course Manual. Americal College Of Surgeons Committee On Trauma in American College of Surgeons. 8th
Edition. (2008)
Tipos de respuesta a la administración de líquidos endo- tener en cuenta que estos enfermos ya presentan vasocons-
venosos: tricción máxima.
• Respuesta rápida: signos vitales regresan a valores
normales. El ácido tranexámico y su papel en el control de la
• Respuesta transitoria: signos vitales mejoran inicialmen- hemorragia
te y luego se deterioran. El ácido tranexámico es un antifibrinolítico (inhibidor de
• Respuesta mínima o sin respuesta: signos vitales con la fibrinólisis). Bloquea el punto de enlace de la lisina en la
variación mínima o nula. enzima de la fibrinólisis plasmina, esencial para el enlace
de la plasmina a la fibrina. De este modo se bloquea el
Al paciente con trauma grave y pérdidas sanguíneas efecto normal de la plasmina: la disolución de coágulos
que amenazan su vida se le debe tomar una muestra de (fibrinólisis). En dosis reducidas, el ácido tranexámico
sangre para tipificar y cruzar. Se sugiere además, si los re- actúa como inhibidor competitivo de la plasmina; en dosis
sultados de estas pruebas no se han obtenido y los pacientes elevadas como inhibidor no competitivo. La dosis conven-
requieren transfusiones de GRE, que deberán recibir sangre cional de administración es de 2 g intravenoso, 1 g en bolo
tipo O Rh negativo si son mujeres y tipo O Rh negativo o inicialmente y 1 g en perfusión durante 8 h.
positivo si son hombres. El clásico estudio Crash-2 sobre la administración
Se contraindica el uso de inotrópicos-vasoactivos en temprana de ácido tranexámico a los pacientes de trauma
pacientes hipovolémicos, pues con ello sólo se producirá sangrante marcó una importante pauta acerca de este me-
hipoxia miocárdica grave, con disminución del gasto car- dicamento. El estudio reclutó a 20.211 pacientes de 274
diaco en ausencia de precarga eficiente. Siempre se debe hospitales en 40 países. Los resultados mostraron que el

ácido tranexámico reduce la mortalidad en pacientes de el SIRS. Muchos sostienen que el síndrome de respuesta
trauma con riesgo o en riesgo de sangrado, sin aparente inflamatoria sistémica y la compensación con el síndrome
incremento de efectos colaterales. Si se da entre las pri- de respuesta antiinflamatoria ocurren como un síndrome
meras tres horas del trauma, el ácido tranexámico reduce de respuesta mixta antagónica, y ambas contribuyen a la
en aproximadamente un tercio el riesgo de muerte debida aparición de la infección, la sepsis, y la FOM. La sepsis y
a sangrado. La administración de ácido tranexámico ha la infección, eventos que ocurren en el llamado second hit
mostrado ser altamente costo efectiva en países de altos, o “segundo golpe’’, se asocian con la FOM, que se produce
medios o bajos ingresos. Sobre la base de los resultados tres días después de la lesión.
del estudio Crash-2, el ácido tranexámico ha sido incluido Las complicaciones sobrevienen no sólo por una resu-
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. citación insuficiente sino también, como se mencionó en
Un estudio reciente acerca de las muertes que podrían apartados anteriores, por una resucitación excesiva. Durante
ser evitadas con la administración temprana de ácido la hemorragia activa, cuando la volemia perdida es cercana
tranexámico a pacientes con sangrado estimó que cada al 50%, ocurre una reducción sustancial en el gasto cardiaco
año alrededor del mundo hay aproximadamente 400.000 y la saturación venosa mixta. Esto se evidencia clínicamente
muertes intrahospitalarias traumáticas debido a hemo- por lactatemia, un déficit de base incrementado, oliguria
rragias. Concluyó que si estos pacientes recibieran ácido y confusión. En esta etapa de isquemia e hipoxia tisular,
tranexámico en la primera hora de la lesión, entonces apro- cuando se degrada el ATP a hipoxantina en las células,
ximadamente 128.000 muertes podrían ser evitadas. Si los acoplado a respuestas homeostáticas, prima la adaptación
pacientes recibieran ácido tranexámico entre las tres horas de las células privadas de O2 para la generación de espe-
del trauma, cerca de 112.000 muertes podrían evitarse.36 cies reactivas de oxígeno en la entrada masiva de oxígeno
durante la reperfusión. Lo anterior hace referencia a la
Complicaciones hipótesis planteada de la lesión de todo el cuerpo isquemia/
El aumento de la morbimortalidad se debe por lo común reperfusión que se puede presentar durante la resucitación
al choque persistente y a la reanimación inadecuada, por del choque hemorrágico. La súbita y profusa reentrada de
lo que el diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo oxígeno en la resucitación puede facilitar el desarrollo de
son esenciales. Entre las complicaciones que se presentan un ‘‘estallido oxidativo’’, manifestado por la producción de
cabe resaltar la insuficiencia renal aguda, el síndrome de especies reactivas de oxígeno y células polimorfonucleares,
dificultad respiratoria agudo, la insuficiencia hepática, la que involucran la activación y el reclutamiento a través
coagulación intravascular diseminada, el daño cerebral, la de acciones de las quimioquinas, IL-8 y otros. El oxígeno
falla orgánica multisistémica y la muerte. La falla orgánica reactivo generado y especies de nitrógeno atacan las mem-
multisistémica que puede seguir al trauma representa la branas celulares. La gravedad de la isquemia y el vigor de la
principal causa de morbilidad y mortalidad tardía. La sepsis resucitación determinan la extensión de la lesión que afecta
y la hipoperfusión tisular son consideradas como las princi- las membranas, el endotelio, los enterocitos, los canalículos
pales causas subyacentes de la patogénesis de la FOM en el biliares y otros. Estas lesiones clínicamente corresponden
contexto de trauma. La FOM se desarrolla dentro de los pri- a entidades como permeabilidad incrementada de capilares
meros tres días después de la lesión sin signos de infección, pulmonares, que es una característica básica del SDRA que
y se atribuye a una abrumadora respuesta proinflamatoria sigue al choque hemorrágico grave; la hipótesis del intestino
impulsada por leucocitos que se manifiesta clínicamente permeable o goteante como motor de la FOM, la sepsis
como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). ictérica y otros. Considerar estos mecanismos implica
Simultáneamente con la FOM, se desarrolla una respuesta adoptar estrategias de resucitación óptima que logren los
inmunosupresora, conocida como síndrome de respuesta requerimientos tisulares de oxígeno adaptados a la situación
antiinflamatoria compensatoria, en un intento de modular energética de la célula.
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148
8
Trauma de cuello
Laureano Quintero B. - Ana María Hurtado
Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para durante la guerra de Vietnam, donde la exploración quirúrgica
el personal de salud debido al gran número de estructuras vi- era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de
tales que allí se albergan, lo que obliga a resolver de manera cuello, la mortalidad aumentó a un 15%.
ágil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes
que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a con herida penetrante de cuello y demostraron una dife-
la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnóstico rencia significativa en la mortalidad con la exploración
como el tratamiento de estas lesiones se simplifiquen y éste quirúrgica inmediata y sistemática (6%) versus la cirugía
sea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos diferida y/o la conducta expectante (35%).
clínicos y radiológicos bien orientados por la anatomía.
Este capítulo pretende hacer un poco de historia, con Anatomía
énfasis en los protocolos mundiales actuales para el diag-
nóstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado.
Historia
En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente
cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida
penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano
francés Ambroise Paré realizó la primera ligadura unilate-
ral de arteria carótida común y vena yugular interna a un
soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su
vida. Tres siglos después, en 1803, una laceración de arteria
carótida común en un paciente que intentó suicidarse fue
ligada por Fleming, sin secuelas.
Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conser-
vador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad
del 11% al 18%, mientras que durante la Segunda Guerra
Mundial, cuando la exploración habitual y el reparo vascular
remplazaron el manejo conservador que se venía haciendo, El cuello constituye un segmento anatómico expuesto a las
la mortalidad disminuyó en forma considerable (a un 7%), agresiones y traumatismos. Alberga múltiples estructuras
aunque ello no se debió solamente al cambio adoptado, ya que vitales que forman parte de los sistemas nervioso, diges-

tivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no está protegido • Triángulo submandibular (Digástrico): Limitado por
por huesos o músculos densos, lo que lo hace más vulne- el borde inferior de la mandíbula y los dos vientres
rable. Por otra parte, la proximidad de sus estructuras y su del digástrico. Su techo está constituido por la piel,
reducido tamaño dificultan mucho su abordaje quirúrgico la fascia superficial, el músculo platisma, grasa y las
y el examen físico. Afortunadamente, sólo entre un 5% y ramas mandibular y cervical del VII par. El principal
un 10% de todas las heridas traumáticas lo involucran. órgano ubicado en la región superficial del triángulo
Está limitado en su parte posterior por la columna es la glándula submandibular, además de una serie
vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte de vasos, nervios y músculos. En el plano profundo
inferior por el tórax, y los laterales y su parte anterior son se encuentran las venas faciales anterior y posterior,
las zonas más vulnerables en el trauma penetrante. La parte de la arteria facial, la rama submentoniana de
laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores la arteria facial, los nódulos linfáticos y el nervio
al cuello, y son las estructuras más vulnerables durante las hipogloso (XII).
agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara pos- • Triángulo submentoniano: Limitado por el cuerpo
terior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos del hueso hioides y el vientre anterior del digástrico a
y los ligamentos. El esófago y los grandes vasos se alojan cada lado; por delante, por la línea media del cuello.
entre la vía aérea y la columna cervical. El músculo milohioideo forma su piso. Las estructuras
que contiene son básicamente ganglios linfáticos.
• Triángulo carotídeo: Limitado en su parte posterior
por el músculo esternocleidomastoideo, en su parte
anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su
parte superior por el vientre posterior del digástrico. En
él se encuentran: la bifurcación de la arteria carótida,
la arteria carótida interna (sin ramas en el cuello), la
carótida externa y sus ramas (temporal superficial,
maxilar interna, occipital, faríngea ascendente, lingual),
la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la
La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos vena yugular interna y sus tributarias (tiroidea superior,
triángulos, los cuales están limitados por el músculo ester- occipital, facial común, faríngea), los nervios vago,
nocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado por el espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y
borde posterior de dicho músculo, el borde inferior de la man- nervios simpáticos.
díbula y la línea media. El triángulo posterior se encuentra • Triángulo muscular: Limitado superior y lateralmente
limitado por delante por el músculo esternocleidomastoideo, por el vientre anterior del omohioideo, inferior y la-
por detrás por el borde del músculo trapecio y por abajo por teralmente por el músculo esternocleidomastoideo y
la clavícula. En el piso del mismo se encuentran el músculo medialmente por la línea media anterior. Contiene las
esplenio del cuello, elevador de la escápula, y los tres esca- glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, el esófago
lenos. Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la y el tronco nervioso simpático.
vena subclavia, nervios cervicales, nervio frénico y frenito El músculo cutáneo del cuello o platisma, como
accesorio, nervio espinal y nódulos linfáticos. su nombre lo indica, es un músculo adherido a la piel,
El triángulo anterior alberga estructuras que de ser muy delgado, que se origina de la fascia de los músculos
lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula.
está compuesto por: Este músculo es de especial importancia en el momento
150 Trauma de cuello Laureano Quintero B. - Ana María Hurtado

Trauma de cuello Laureano Quintero B. - Ana María Hurtado
de determinar si el trauma es o no penetrante, como se Vasos sanguíneos del cuello

discutirá más adelante.
Arterias carótidas
Existen dos fascias musculares que rodean las estruc-
Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La
turas del cuello. La fascia superficial reviste el platisma
carótida derecha se origina en la bifurcación del tronco
o músculo cutáneo del cuello; la fascia profunda reviste
braquiocefálico, por detrás de la articulación esterno-
el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la
clavicular. La carótida izquierda es una rama directa del
región pretraqueal, incluyendo la tráquea, la laringe, la
cayado aórtico, por tanto tiene una porción torácica corta
glándula tiroides y el pericardio, extendiéndose a los
antes de alcanzar el cuello por detrás de la articulación
vasos subclavios, a la región prevertebral, la cual con-
esternoclavicular.
tiene el nervio frénico, los músculos prevertebrales, el
Se bifurca en el borde superior de la lámina del cartí-
plexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotídea,
lago tiroides, a la altura de las vértebras C II a C IV, más o
conformada por las tres subdivisiones de la fascia pro-
menos tres centímetros por debajo del ángulo de la man-
funda, que comprende la arteria carótida, la vena yugular
díbula. El seno carotídeo se sitúa a menudo en la carótida
interna y el nervio vago.
interna o en las arterias carótidas común e interna, próximo
Las fascias ofrecen una importante protección a las
al punto de bifurcación.
estructuras cervicales contra la exanguinación, pero a su
Existen dos vías de circulación colateral que cobran
vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión
importancia en circunstancias en las cuales se requiere
por colección de sangre en su interior, comprometiendo la
ligadura de la arteria carótida: a) fuera del cráneo, entre
vía aérea y causando hasta un 13% de mortalidad en los
las arterias tiroideas superior e inferior (subclavia) y
pacientes que no logran ser tratados a tiempo.
entre la rama descendente de la occipital y la cervical
profunda (subclavia); b) dentro de la cavidad craneal las
Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello arterias vertebrales pueden sustituir a las arterias carótidas
por sistemas.
primitivas.
Sistema Estructuras involucradas
Arteria carótida externa
Columna cervical, músculos cervicales,
Musculoesquelético tendones, ligamentos, clavículas, 1ª y Se extiende desde el borde superior de la lámina del cartí-
2ª costilla y hueso hioides. lago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar
inferior, en la mitad del espacio comprendido entre el
Médula espinal, nervio frénico, plexo
Nervioso braquial, nervio laríngeo recurrente, IX vértice de la apófisis mastoides y el ángulo del maxilar.
y XII par craneal, y el ganglio estrellado. En el espesor de la parótida se divide en arterias temporal
superficial y maxilar.
Las arterias carótida común, interna La circulación colateral puede obtenerse después de
y externa, las arterias vertebrales, el
Vascular
tronco braquiocefálico, y las venas una ligadura principalmente a través de las grandes ramas,
yugulares interna y externa. tiroidea superior, lingual, facial y occipital, con las corres-
pondientes del lado opuesto.
Visceral El conducto torácico, faringe y esófago
Respiratorio Laringe y tráquea Ramas

1. Arteria tiroidea superior. Se origina en la cara ventral
Endocrino Glándulas tiroides, paratiroides, sub- de la carótida externa o de la carótida común y se dirige
y glandular mandibular y parótidas
hacia abajo y hacia delante hasta el vértice del lóbulo

tiroideo correspondiente donde se divide en ramas Venas del cuello

glandulares.
2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la Vena yugular externa
carótida externa, a la altura del hueso hioides. Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el
3. Arteria facial. También se origina en la cara ventral cuero cabelludo, y una parte importante de la sangre encefá-
de la carótida externa y generalmente junto con la lica. Se origina inmediatamente por debajo, o a veces en el
arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige interior de la glándula parótida. Está formada en la mayoría
inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde de los casos por la unión de la vena auricular posterior y
inferior del maxilar inferior por delante del músculo la vena retromaxilar. Se dirige hacia abajo y hacia atrás,
masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro cruzando oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo,
para terminar en el ángulo del ojo, anastomosándose cubierta por el cutáneo. Perfora la fascia profunda en el
con ramas de la arteria oftálmica. De esta manera triángulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o
su trayecto se puede dividir en porciones cervical a veces en la vena yugular interna.
y facial. La porción cervical da origen a varias ra-
mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas Vena yugular interna
glandulares (para la glándula submaxilar) y arteria Recoge la sangre venosa del encéfalo, del cuello y de la
mentoniana. cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del cráneo
4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de y es continuación del seno sigmoideo. Una dilatación
la arteria carótida externa y en su trayecto se divide situada en su origen es conocida como el bulbo superior.
en tres porciones: anterior, profunda y posterior al La vena desciende por la vaina carotídea y termina detrás
esternocleidomastoideo. La arteria faríngea ascen- del extremo interno de la clavícula, uniéndose con la vena
dente se origina a veces en la occipital. subclavia para formar el tronco braquiocefálico.
5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte
posterior de la carótida externa, inmediatamente por Colaterales
encima del vientre posterior del digástrico. En su tra- Las de mayor importancia son: el seno petroso inferior, la
yecto origina las arterias estilomastoidea, timpánica vena occipital, las venas faríngeas, la vena facial, las venas
posterior, rama auricular y rama occipital. linguales, junto con la vena yugular externa y con las venas
6. Arteria faríngea ascendente. tiroideas superior y media.
7. Arteria temporal superficial. Es la rama terminal
de menor calibre de la arteria carótida externa y se Arteria vertebral
origina en la glándula parótida, dorsal al cuello del Corresponde a la primera rama de la arteria subclavia y
maxilar inferior. Sus dos ramas finales son la frontal se origina por dentro del escaleno anterior e irriga princi-
(anterior) y la parietal (posterior). palmente la parte posterior del encéfalo. Asciende por los
8. Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la caró- agujeros vertebrales de las apófisis transversas de las seis
tida externa. Tiene una extensa distribución por ambos primeras vértebras cervicales, rodea por detrás la masa
maxilares, los músculos masticadores, el paladar y la lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el
nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y agujero occipital. En el borde inferior de la protuberancia
pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la se une a la arteria del otro lado y forma la arteria basilar.
membrana timpánica, la duramadre, el cráneo, los dien- En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical,
tes superiores e inferiores, los músculos masticadores, vertebral, suboccipital e intracraneal.
la cara, la órbita y el paladar.

La porción cervical asciende por detrás de la carótida ángulo de la mandíbula. La zona III comprende el espacio
común en el espacio situado entre el escaleno anterior y el existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del
largo del cuello. La vena vertebral se sitúa centralmente cráneo. (Las estructuras que se albergan en cada una de las
y es cruzada por la arteria tiroidea inferior, y en el lado zonas anteriormente descritas se relacionan en la Tabla 2).
izquierdo por el conducto torácico.
Conducto torácico
Cuando el conducto torácico abandona el tórax se
curva lateralmente a nivel de la vértebra CVII, pasa por
delante del tronco simpático izquierdo, la arteria vertebral
izquierda y el nervio frénico izquierdo. Se halla por detrás
de la arteria carótida común izquierda, del vago y de la vena
yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termi-
na por delante de la primera porción de la arteria subclavia
izquierda, desembocando en una de las siguientes: yugular
interna izquierda, ángulo yugulosubclavio izquierdo, vena
subclavia izquierda o en la vena braquiocefálica izquierda.
Figura 1. Zonas del cuello
Zonas anatómicas
Saltea y col. en 1976
Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida.
proponen la división
Zonas Estructuras involucradas Características
del cuello anterior en
• Vasos subclavios La sintomatología de las lesiones en esta
tres zonas con el fin • Venas braquiocefálicas zona no es muy clara y su inspección se
de unificar criterios de • Arterias carótidas comunes dificulta sobre todo cuando las estructuras
diagnóstico y manejo • Venas yugulares afectadas se encuentran dentro del tórax.
• Arco aórtico Su angulación y delimitación por parte de
y realizar protocolos I
• Tráquea las clavículas dificultan la exploración con
(Figura 1). La zona • Esófago ecografía.
I está delimitada en • Ápices pulmonares Representan la mayor tasa de mortalidad,
• Columna cervical por lesión de grandes vasos y estructuras
su parte inferior por • Médula espinal torácicas que compromete.
la línea superior del • Raíces nerviosas cervicales
tórax que une las cla- • Carótidas Su sintomatología es la más evidente de
vículas, y en su parte • Arterias vertebrales las tres zonas, así como más simple su
• Venas yugulares exploración y examen.
superior por una lí- • Faringe La mayoría de las lesiones carotídeas se
II
nea imaginaria que • Laringe presentan en las lesiones de la zona II.
• Tráquea
se traza a nivel del
• Esófago
cartílago cricoides. La • Columna cervical
zona II abarca el área • Medula espinal
comprendida entre el • Glándulas salivares y parótida Su abordaje quirúrgico e inspección son
• Tráquea quizá los de mayor dificultad con respecto
cartílago cricoides y
III • Arterias carótidas internas a las dos anteriores.
el hueso hioides en su • Venas yugulares
proyección hasta el • Y los pares craneales IX y XII

con un poco más de diez casos reportados en la literatura

Las tres zonas del cuello
desde 1990. La perforación faringoesofágica secundaria
al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las
Zona III perforaciones en esa región anatómica. Todo esto se debe
Ángulo de la mandíbula
a la posición en la que se encuentra el esófago, protegido
de alguna manera por la tráquea, el esternocleidomastoi-
Zona II deo y las vértebras cervicales en su porción superior y por
el tórax en su porción distal. Sin embargo, las lesiones
que sufre el esófago permanecen ocultas en las primeras
Zona I horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que
ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa
promedio del 22%.
Cartílago cricoides Clavícula
Las lesiones laringotraqueales representan aproxima-
damente el 1% del total de las lesiones traumáticas.
Epidemiología
El trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a Mecanismos de lesión
10% de las lesiones traumáticas graves, con una mortalidad
que oscila entre el 0% y el 11% de los casos. En nuestro Clasificación
medio este trauma significa aproximadamente un 6,9% de Las lesiones que comprometen el cuello tienen básicamente
dichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es dos orígenes que albergan a su vez varios mecanismos de
de 5,1 días. lesión, descritos a continuación.
Demetriades en 1996 evaluó heridas transcervicales
con examen físico y angiografía de rutina. El 80% de Trauma penetrante
pacientes no requirió tratamiento quirúrgico. En 1997 el Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayoría
mismo autor evaluó pacientes con heridas de cuello y signos de las lesiones de esta zona y producen a su vez los ma-
duros, y encontró 84% de lesiones y signos duros solamente yores índices de mortalidad y complicaciones. Se define
en el 19,3%. Shekaran et al. en el 2000 confirmaron el como herida penetrante aquella que sobrepasa los límites
90% de lesiones con signos duros. En Colombia, Ferrada, del platisma.
García y Castaño evaluaron entre enero de1989 y diciembre El grado de lesión depende de varios factores, entre
de 1992 una serie de 585 pacientes en Cali, y encontraron ellos, si fue producida por arma cortopunzante o por proyec-
que un 93% de los pacientes era de sexo masculino y sus til de arma de fuego. Las heridas penetrantes de arma blanca
edades oscilaban entre los 15 y los 44 años. El 52% sufrie- comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran
ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de en el trayecto de la herida, sin afectar las estructuras ve-
fuego; el resto de los casos presentaron trauma cerrado y cinas. Aunque inicialmente la mayoría de las víctimas no
heridas por perdigones. El área comprometida con mayor presentan síntomas, con el paso de las horas pueden surgir
frecuencia fue la región lateral izquierda (50%) y el nivel manifestaciones de las lesiones causadas. Contrario a esto,
II de cuello (55%). las heridas por proyectiles de arma de fuego no muestran
Las lesiones esofágicas son poco frecuentes en el un patrón continuo y lineal debido a los diferentes mo-
trauma penetrante de cuello. Representan sólo el 0,2% vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se
de los casos en la mayoría de los estudios realizados. Las ven gravemente afectadas por el efecto cavitacional; esto
lesiones esofágicas por trauma cerrado son menos comunes, dificulta estimar con precisión los daños causados y el tipo

de reparación que necesitan, lo cual depende directamente lesiones. La contusión directa puede producir desgarro
de la distancia a la que fue disparada la bala, la trayectoria vascular, contención de hematomas expansivos que causan
del proyectil y el tipo de arma que fue utilizada. Las heridas compresión de otros vasos e incluso de la vía aérea, hema-
causadas por proyectiles de alta velocidad (>2.000 – 2.500 tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La
pies/seg.), característicos de las armas de uso militar y de torción y compresión excesivas pueden causar la ruptura
caza, generan ondas de choque y poseen un patrón propio total de los vasos y ocasionar, en la mayoría de los casos,
de desvitalización de los tejidos que rodean el orificio la muerte. Las fracturas de la base del cráneo afectan en
de entrada; son las causantes de las lesiones más graves un número importante de veces la porción intrapetrosa de
y con mayor morbimortalidad. A su vez pueden generar la carótida interna.
lesiones secundarias por fragmentos del proyectil o del Fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden
hueso afectado. Evidentemente las heridas transficciantes generar daño medular por latigazo, o aumento de la presión
por proyectil de arma de fuego causan mayores daños que intratorácica en pacientes que reciben trauma torácico o
aquellas que son unilaterales. cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que
Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma genera desgarro esofágico o trauma laríngeo.
penetrante de cuello se originan por acción mecánica di-
recta sobre el vaso afectado y causan su sección completa o
Exposición de heridas en el cuello. Cervicotomía
parcial, seudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, disección
vascular y daño endotelial; y es la trombosis una de las Vena yugular
Fascia de revestimiento
principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre M. platisma
en un 25% a 40% de los casos. En nuestro medio, las lesio- M. esternocleidomastoideo

Vaina carotídea
nes vasculares por proyectil de arma de fuego representan
Incisión
aproximadamente un 75% de los casos y aquellas causadas

por arma cortopunzante, un 21%.
Las lesiones vasculares más frecuentes son las de la
vena yugular interna (en un 9%) y las de la arteria carótida Figura 2. Cervicotomía exploratoria para lesiones cervicales.
(en un 7%). Las lesiones faríngeas o esofágicas se presen-
tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas Examen físico
complejas ocurren en un 3% a 8% de ellos. Las lesiones de El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere
médula espinal son menos frecuentes y cuando se presentan especial cuidado por el equipo de urgencias, debido al gran
lo hacen como consecuencia del trauma directo más que número de sistemas vitales que pueden verse afectados.
por acción de esquirlas óseas o del proyectil. En muchos casos se requiere para ello un equipo multi-
disciplinario encabezado por el cirujano general, quien
Trauma cerrado debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos para
El trauma cerrado de cuello se presenta en un 8% de los evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en
casos informados por los servicios de urgencias. Los el cual la mayoría de los pacientes manifiestan los síntomas
estudios reportan que sólo un 10% de estos pacientes de manera tardía.
manifiestan síntomas durante la primera hora posterior al El examen físico y el abordaje inicial de los pacientes
evento. Los accidentes de tránsito constituyen su principal con trauma de cuello se basan en los lineamientos del
causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangu- ATLS del Colegio Americano de Cirujanos. En el caso
lación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones. de un accidente de tránsito es indispensable conocer de
Son múltiples los mecanismos por los cuales ocurren las manera adecuada y completa, la cinemática del trauma, las

características de la escena, si la víctima tenía o no puesto el indiquen lesión; estos se denominan de certeza, ante los
cinturón de seguridad, si fue eyectado por el vehículo y las cuales es mandatorio realizar una intervención quirúrgica
condiciones en las que se encontraban las demás víctimas de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece-
(si las hay). En el caso de agresiones violentas, es preciso sario efectuar estudios que puedan aclarar el diagnóstico
saber el tipo de arma con la que fue realizada la lesión; si y definir el tratamiento a seguir (Tabla 3).
se trata de una herida por proyectil de arma de fuego, el
calibre del arma y la distancia a la que fue disparada. Tabla 3. Signos que indican exploración quirúrgica.
Es indispensable conocer los signos vitales y el estado
Sistema Signos y síntomas
del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya
que el choque refractario y la existencia de cifras tensio- • Vascular • Sangrado activo
nales bajas o signos de choque previos a la atención en • Hematoma expansivo
urgencias indican lesión vascular.
Determine la permeabilidad de la vía aérea. Muchos • Respiratorio • Dificultad respiratoria grave
pacientes con trauma de cuello requieren intubación pre- incontrolable
coz como medida preventiva, sobre todo cuando existen • Hemoptisis
hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad
oral. Esperar para realizar una traqueostomía puede ser un • Digestivo • Salida de saliva por la herida
error, máxime si se considera que en muchos pacientes • Hematemesis
con trauma de cuello se dificulta el abordaje si hay grandes • Aire o edema retrofaríngeo
hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical
• Nervioso • Déficit neurológico
en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura,
• Alteración del estado de conciencia
hasta que se descarte por examen físico e interrogatorio del
sin trauma craneoencefálico asociado
paciente si existen o no síntomas o signos de lesión medular.
El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya
realizado una inspección minuciosa del cuello, que incluya
palpación y auscultación, y no existan heridas con sangrado A continuación se describirán, por sistemas, los signos
activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de y síntomas, las principales complicaciones y el manejo de
columna cervical, para poder observar si hay signos de los pacientes con trauma de cuello.
lesión vascular, de la vía aérea y del sistema digestivo. De-
termine el patrón respiratorio del paciente y las cinco pato- Vascular
logías que puedan amenazar su vida (neumotórax a tensión, Es preciso recordar los vasos que se encuentran alojados en
hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardiaco el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones
y hemotórax abierto). Establezca un acceso circulatorio y vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su
trate de cuantificar las pérdidas sanguíneas y evaluar los detección y tratamiento eficaz. Los grandes vasos del cuello
signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evalúe son las arterias carótidas común, externa e interna; las venas
el estado neurológico del paciente y determine el puntaje yugulares internas y externas, y las arterias vertebrales. La
en la escala de coma de Glasgow, la simetría pupilar, y ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte
busque signos de focalización. Finalmente, exponga al por exanguinación o por obstrucción directa de la vía aérea
paciente y descarte cualquier otro tipo de lesión. Una vez debido a un hematoma expansivo, o compromiso vascular
finaliza la valoración inicial se debe realizar un examen directo por embolización u obstrucción por fragmentos de
minucioso del cuello en busca de signos y síntomas que cuerpo extraño.

Trauma penetrante El diagnóstico de las lesiones vasculares, al igual que el

resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen
examen físico e interrogatorio, no sólo al paciente sobre
sus síntomas actuales sino al personal que intervino en su
atención desde el momento inicial y durante el transporte.
Con el fin de simplificar los criterios quirúrgicos y optimi-
zar en tiempo y recursos las ayudas diagnósticas se realiza
una clasificación de acuerdo con los signos y síntomas que
pueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para
toda lesión vascular en cualquier localización anatómica
(Tabla 4). Se habla de signos de certeza cuando los hallaz-
gos al examen físico evidencian una lesión vascular, lo cual
implica realizar de manera inmediata un reparo quirúrgico,
ya sea por cervicotomía (Figura 2) y exploración, o con
Las lesiones vasculares son las más comunes en el trauma previa arteriografía con el fin de establecer con precisión el
de cuello con respecto a los demás sistemas que allí se vaso afectado y la porción en la cual se encuentra la lesión.
albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los Los signos de sospecha implican que de una u otra manera
pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una una lesión vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la ob-
tasa de mortalidad que va del 10% al 50% de los pacientes. servación y realización de estudios complementarios para
Las heridas por arma de fuego se asocian en la mayoría de definir con certeza el diagnóstico y la conducta a seguir.
los casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos de Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura
certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma vascular, embolización, injerto (de vena safena del mismo
cortopunzante. La yugular es la vena con más frecuencia paciente en la mayoría de los casos), y si la lesión de la
comprometida, así como la carótida común es la arteria más carótida externa es muy extensa se puede realizar ligadura
lesionada (hasta en un 22% de los pacientes con lesiones de la misma sin que esto represente complicaciones para
vasculares). La arteria vertebral se ve comprometida tan el paciente. La ligadura de las arterias carótida interna y
sólo en un 1.3% de los casos. común comporta mucho mayor riesgo de secuelas funcio-
nales para los pacientes y solo está recomendada en el caso
Trauma cerrado de sangrados incoercibles que ponen en riesgo la vida del
Gracias a los avances imaginológicos las lesiones vascula- paciente o si el reparo es técnicamente imposible de realizar.
res por trauma cerrado del cuello producen hoy en día un Surge entonces una duda en cuanto a la revasculari-
porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes, zación que se realiza en los pacientes con lesiones consi-
y además se presentan en menor porcentaje que las pe- derables de carótida que afectan la circulación cerebral.
netrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma Múltiples estudios han encontrado que estos pacientes se
cerrado representan entre un 3% y un 10% de los casos. Las benefician del reparo vascular, pero tienen secuelas neuro-
tasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren lógicas de acuerdo con el tiempo de lesión y el estado neu-
en aproximadamente un 20% a un 40% de los pacientes. rológico previo a la intervención quirúrgica. Los expertos
El manejo primario de las lesiones vasculares del cue- recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes
llo es básicamente el mismo que para el resto de las demás con coma profundo, ya que su pronóstico neurológico
lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresión posterior a la cirugía no es muy alentador, a diferencia del
directa y reposición de líquidos. resto de los pacientes con lesiones de carótida.

Tabla 4. Signos de lesión vascular. El examen físico como único método diagnóstico para
detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha
Clasificación Signo
demostrado tener una especificidad y sensibilidad del 99%,
• Certeza • Hematoma pulsátil o expansivo siempre y cuando se realice en centros de trauma espe-
• Sangrado activo - soplo o thrill cializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello,
• Choque refractario
cuando cruza la línea media, en los pacientes con traumas
• Alarma • Ensanchamiento mediastinal asociados de cráneo y en las lesiones en proximidad de la
arteria vertebral
• Sospecha • Historia de sangrado La radiografía de tórax ofrece un excelente comple-
• Hematoma estable
mento para el diagnóstico de lesiones vasculares y otras
lesiones asociadas.
Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en
otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen Respiratorio
mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de Aproximadamente un tercio de las lesiones de la vía aérea
yugular interna. El uso de injertos o reparo con materiales involucran la laringe, y los dos tercios restantes correspon-
sintéticos no es lo más frecuente, ya que por el bajo flujo den a lesiones de la tráquea, de las cuales más de un 75%
endovenoso que se presente es más probable que ocurran son confinadas a su porción cervical.
obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material. Aunque las lesiones laringotraqueales suelen ser
muy evidentes al examen físico (se encuentra: enfisema
Diagnóstico subcutáneo, disfonía, ronquera, estridor, insuficiencia res-
Un buen examen físico y una buena historia clínica logran piratoria, hemoptisis, pérdida de la prominencia tiroidea y
orientar de manera adecuada el diagnóstico y permiten desviación de la vía aérea), existen reportes en la literatura
definir la conducta a seguir. En la actualidad, los pacien- que muestran que hasta un 25% de los casos de lesiones
tes que presentan signos de sospecha de lesión del cuello quirúrgicas de vía aérea no presentaron hallazgos clínicos
pueden ser diagnosticados con precisión, lo que permite sino hasta 24 horas e incluso 48 horas después de la lesión.
un tratamiento más acertado y oportuno, con las siguientes El diagnóstico no siempre se hace de manera oportuna;
opciones: eco dúplex, dúplex color, arteriografía, angio esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza
TAC y resonancia magnética. una intubación orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva

una obstrucción progresiva de la vía aérea que de no ser tratada La mayoría de las lesiones traqueales se localizan a
a tiempo desencadenará una estenosis, que puede evidenciarse nivel cervical, ya que el esternón ofrece una eficaz protec-
desde ocho días hasta tres años después del trauma inicial. ción para la tráquea torácica.
Es fundamental en el paciente traumatizado mantener Los signos y síntomas que se pueden encontrar en
permeable la vía aérea, para lo cual se tiene como primera los pacientes con trauma traqueal son: estridor, disfonía,
elección, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con hemoptisis, enfisema subcutáneo, crepitación y/o disnea.
compromiso de esta vía, la intubación orotraqueal; de no La gran mayoría de las lesiones traqueales son de
ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se pequeño calibre y solo requieren reparo primario con una
elegirá como opción una traqueostomía de emergencia, que sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra-
se reserva sólo al cirujano. do un aumento en la formación de granulomas. De acuerdo
Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima con la extensión del defecto se realizan diferentes tipos de
que requieran una vía aérea quirúrgica la cricotiroidostomía técnicas quirúrgicas, entre las que se encuentra incluso el
(Figura 3) es el procedimiento de elección por la rapidez uso de injertos sintéticos, sobre todo en defectos mayores
y facilidad para su realización; en caso de lesiones por de 6 cm.
debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía
de emergencia puede salvar la vida del paciente. Laringe
La valoración de una lesión de la vía aérea en pacientes Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1%
estables se debe realizar basados en el índice de sospecha. del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran
La fibronasolaringoscopia es el estudio de elección en estos mayoría se manifiestan en la porción cervical de esta estruc-
casos, pues tiene una sensibilidad de 92. tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com-
presión directa sobre la tráquea, el cricoides o el tiroides,
Tráquea sobre todo en accidentes de tránsito en los que el cuello de
Estas lesiones son poco frecuentes y se presentan apro- la víctima se golpea contra el timón o el tablero frontal del
ximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de vehículo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento,
cuello. trauma directo por violencia civil, o lesiones autoinfligidas.
Figura 3
Técnica de cricotiroidostomía quirúrgica
Incisión sobre el espacio cricotiroideo Incisión, dilatación o ampliación Inserción del dispositivo endotraqueal
Cartílago
Tiroides
Membrana
Criotiroidéa

Las heridas penetrantes de laringe y tráquea representan En las heridas de menor tamaño se ha preferido la re-
alrededor del 10% del total de las lesiones penetrantes de paración directa sin recurrir a la traqueostomía, ya que ésta
cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los
cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello. pacientes relacionada con infección, por lo que se reserva
Los signos y síntomas que presentan los pacientes con solo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre
este tipo de lesiones incluyen estridor, disfonía, afonía, dis- primario causaría necrosis por compromiso directo de la
nea, hemoptisis, crepitación y herida soplante en el cuello. vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso
Las lesiones de laringe se dividen en cinco categorías traqueal requiere una amplia exploración para su reparo, por
que inicialmente incluyen lesiones equimóticas de la lo que se recurre a la traqueostomía como control de daños.
mucosa, siguiendo con diferentes grados de disrupción Las secuelas asociadas a los pacientes con lesión
de la misma y finalmente con lesión de las estructuras traqueal postraumática se manifiestan en su gran mayoría
cartilaginosas. El diagnóstico se realiza por medio de la en alteraciones de la voz, parálisis de las cuerdas vocales,
clínica con las mismas manifestaciones descritas para el estenosis laríngea, traqueostomía definitiva y condritis
trauma de tráquea, y/o con la visualización directa de las crónica. La gravedad de la lesión está proporcionalmente
lesiones a través del fibrolaringoscopio. El reparo debe relacionada con la gravedad de las secuelas.
hacerse tan pronto se detecte la lesión, ya que cuanto más La mortalidad en pacientes con lesiones de la vía aérea
tiempo transcurra desde el momento de la lesión el tejido ha sido reportada entre un 15% y un 30%.
se torna friable y dejan poca cantidad de mucosa para el Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar
reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos • Enfisema subcutáneo
pacientes. Cuando se presentan grandes defectos se debe • Tos
recurrir al uso de stents de silicona y esteroides sistémicos • Dificultad respiratoria
para estabilizar la vía aérea y facilitar el reparo quirúrgico. • Hemoptisis, generalmente secundaria a la disrup-
El uso del endoscopio cada día cobra más utilidad para el ción de una arteria bronquial.
reparo de las rupturas del cartílago tiroides. • Neumotórax a tensión
Las indicaciones quirúrgicas para trauma de laringe • Ensanchamiento mediastinal
son: • Retracciones intercostales
• Todas las heridas penetrantes • Ruidos respiratorios disminuidos
• Ruptura de cuerdas vocales • Hiperresonancia a la percusión del pulmón contra-
• Lesiones de mucosa con exposición de cartílago lateral
• Separación tiroidea • Taquipnea
• Fracturas de cartílagos tiroides y cricoides • Agitación
La técnica quirúrgica consiste básicamente en des- • Hipotensión
bridar el cartílago desvitalizado y cubrir con mucosa el • Taquicardia
cartílago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo, • Hipoxia
en los casos de grandes lesiones es difícil restablecer la
anatomía laríngea, por lo que se debe recurrir al manejo Digestivo
experto del otorrinolaringólogo. Las heridas esofágicas por lo general son poco evidentes,
La reparación de las heridas traqueales se realiza de aunque en algunos casos es posible detectar en estos pa-
elección en forma primaria con puntos separados de mate- cientes hematemesis, disfagia, odinofagia, desviación de
rial absorbible 4-0 con el propósito de disminuir el riesgo tráquea, hematoma retrofaríngeo o crepitación, junto con
de formación de granulomas. otros síntomas ya descritos. Las lesiones de esófago son

quizá las únicas que obligan a realizar estudios diagnósticos todo superan el 90%, pero aun con un cierre temprano la
complementarios, ya que su ubicación no permite que la formación de fístulas posoperatorias se presenta incluso
clínica sea la mayor herramienta de evaluación. Múltiples hasta en un 57% de los pacientes. Si el cierre se difiere más
estudios, en su mayoría retrospectivos, han demostrado la de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La
necesidad de realizar esofagograma y esofagoscopia en principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis;
los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomáti- por esta razón es supremamente importante establecer un
cos, o con heridas por arma de fuego transficciantes o con dren del área para prevenir abscesos.
trayecto que pueda involucrar el esófago. Demetriades y Las lesiones del conducto torácico son por lo general
col. realizaron un estudio prospectivo con 223 pacientes asintomáticas y se detectan en la mayoría de los casos de
en quienes encontraron que las lesiones de esófago solo manera accidental en cirugía.
se presentaban en aquellos sintomáticos, por lo que no se
requerían estudios adicionales; sin embargo, otros repor- Neurológico
tes de la literatura y estudios complementarios llevaron a Signos de lesión de pares craneales
este grupo de expertos a recomendar la tríada ideal para el • Nervio facial (VII par): Descenso de la comisura
diagnóstico de las lesiones de esófago en el trauma de cue- labial del lado afectado
llo (esofagograma, esofagoscopia y examen físico), sobre • Nervio glosofaríngeo (IX par): Disfagia (reflejo
todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes nauseoso alterado)
y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad • Nervio vago (X par, laríngeo recurrente): Ronquera,
diagnóstica de la esofagoscopia, sumada al esofagograma disminución en la fuerza de la voz
y al examen físico adecuado, es cercana al 100%. Los es- • Nervio espinal accesorio (XI par): Incapacidad
tudios se realizaron inicialmente con esofagoscopio rígido, para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar
pero posteriormente se usó el esofagoscopio flexible, por la barbilla sobre el hombro contralateral
la facilidad de maniobrabilidad que ofrecía a los nuevos • Nervio hipogloso (XII par): Desviación de la lengua
cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun- con protrusión
dente la efectividad del uno sobre el otro; la decisión sería
entonces operador-dependiente. Un estudio realizado por Imaginología y estudios diagnósticos
Weigelt y col. mostró que la esofagoscopia flexible omitió El diagnóstico y oportuno tratamiento de las lesio-
cinco casos de lesión de ocho detectados por esofagoscopia nes en el cuello dependen de un buen examen físico
rígida. Esto causó gran controversia y en el 2000 Horwitz e interrogatorio, pero en muchos casos se requiere el
y col. realizaron un estudio retrospectivo que incluía 55 uso de métodos clínicos para obtener un diagnóstico
pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con acertado y un tratamiento eficaz. A continuación se
esofagoscopio flexible, mostrando una especificidad del describirán los diferentes tipos de imágenes o métodos
100% y una sensibilidad del 92,4%. Se requiere entonces la diagnósticos a los que se puede y debe acudirse de
realización de estudios prospectivos con el fin de definir con acuerdo con los síntomas y las manifestaciones clínicas
mayor precisión los valores de sensibilidad y especificidad que presenta el paciente.
de la esofagoscopia rígida vs. la flexible; sin embargo, es Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares
claro que el diagnóstico preciso de las lesiones esofágicas de cuello de otros sistemas que se consideren quirúrgicas
depende en un 100% de un buen examen físico, interroga- deben ser hemoclasificados y reservados en el momento
torio sumado a la esofagoscopia y al esofagograma. en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde
El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante
con drenaje o sin él. Las tasas de sobrevida con este mé- útil en los pacientes con lesiones vasculares.

Tabla 5. Estudios que recomiendan examen físico vs. estudios Población pediátrica
en heridas vasculares en zona 2 del cuello. Son muchas las diferencias anatómicas existentes entre
Con los pacientes pediátricos y la población adulta que favo-
Con signos
Estudio Total signos de
certeza
de sospecha recen o que complican el pronóstico de los primeros. A
Biffl y col.* 208 80 128 diferencia del adulto, el paciente pediátrico tiene un diá-
Beitsch y col. 178 42 136 metro cefálico mayor con respecto al resto de su superficie
Jarvik y col. 11 45 66 corporal; el occipucio es más prominente, lo que obliga
Demetriades y col.* 335 66 269 a hacer cambios en la posición de permeabilización de
Gerst y col. 110 52 58 la vía aérea (se debe recurrir al uso de un elevador inte-
Byers y col. 106 62 44 rescapular para alinear la columna cervical); las mucosas
Rivers y col. 23 1 22 son más friables y fáciles de lacerar y la cavidad oral, de
Sekharan y col.* 145 31 114 reducido tamaño, dificulta su manipulación. El cuello de
Totales 1.216 379 837 los niños es relativamente más corto, lo cual favorece que
*Estudios prospectivos sea menor la incidencia en él de lesiones anteriores por
trauma directo. La cabeza y el cuello son más anteriores y
tienden a absorber con mayor frecuencia los impactos por
Poblaciones especiales
trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor diámetro
Pacientes embarazadas cefálico que existe en los pacientes pediátricos hace que
Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello el cuello esté más expuesto a lesiones por aceleración y
deben ser manejadas con especial consideración, sobre todo desaceleración.
si tenemos en cuenta los cambios fisiológicos propios de La vía aérea de los niños tiene a su vez una disposición
esta etapa. La vía aérea se torna compleja para su manejo más cefálica y anterior y su punto más estrecho es en el
debido a la friabilidad y congestión de las mucosas; la cartílago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos
relajación del esfínter esofágico inferior, lo que favorece este punto se encuentra a nivel de C7. Otro hecho es que el
la broncoaspiración; el retardo del vaciamiento gástrico, cuello de los niños es más flexible, por lo que las lesiones
por lo que se deben presumir pacientes con estómago no son tan evidentes por radiografía.
lleno en el momento de manipular la vía aérea. El manejo
prehospitalario de las pacientes embarazadas víctimas de Adultos mayores
trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones Los pacientes ancianos presentan marcados cambios
mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la físicos y psicológicos que dificultan su abordaje, diag-
paciente con más de veinte semanas de gestación debe ser nóstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen,
evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del entre otros, aumento de la resistencia vascular periférica,
útero hacia la izquierda, ya sea por lateralización de la tabla menor respuesta cardiaca a las demandas corporales,
rígida en la que se ha inmovilizado la paciente, a 30°, o como en el caso del choque hipovolémico. Recordemos
por movilización manual del útero, sobre todo en pacientes además que los procesos de autorregulación corporal,
en las que se sospecha trauma de columna cervical. No como la contracción vascular secundaria a la disminución
olvidar la evaluación maternal y fetal permanente durante de volumen circulante, no son efectivos en la mayoría de
el traslado y el manejo intrahospitalario (se considera que estos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la
existe viabilidad fetal desde la semana 24 de gestación, por artrosis, dificultan los hallazgos radiológicos. Las fuer-
lo que a partir de este momento se requiere la evaluación zas de aceleración y desaceleración afectan con mayor
obstétrica de la paciente). frecuencia a esta población debido a los osteofitos y a la

debilidad o calcificación de ligamentos, y entonces son • La sección completa de la medula espinal por encima
más frecuentes en ella las lesiones medulares por com- de C4 es con frecuencia fatal. La preservación de la
presión, sobre todo central. función de los esfínteres posterior a las lesiones cervi-
cales mejora la calidad de vida y el pronóstico de los
Pronóstico pacientes que las presentan.
• Las lesiones de la zona I del cuello tienen el peor • Las lesiones vasculares que se presentan secundarias al
pronóstico, con una gran morbimortalidad para los trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronóstico
pacientes. y muy bajas tasas de sobrevida.
• Las lesiones de la zona II son las de más alta preva- • El pronóstico empeora de manera considerable en los
lencia, en cuanto a trauma penetrante se refiere. A su pacientes que presentan secuelas neurológicas posteriores
vez, debido al fácil acceso las lesiones de cuello en al trauma carotídeo. La revascularización precoz puede
esta zona representan la más baja morbimortalidad mejorar este pronóstico y la sobrevida de los pacientes.
para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas • El diagnóstico oportuno de las lesiones faringoeso-
diagnósticas. fágicas es indispensable para disminuir de manera
• Las lesiones de la zona III son las menos frecuentes, considerable la morbimortalidad de los pacientes.
pero a su vez representan un reto diagnóstico y te- • Aunque la tasa de mortalidad debida al trauma de cuello
rapéutico para los cirujanos debido a las estructuras en la población civil es de tan sólo un 2% a un 6%, la
vitales que allí se comprometen y su localización (en su lesión de grandes vasos en el cuello acarrea consigo
mayoría protegidas por estructuras óseas, que dificultan una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo
su abordaje). dentro de éstos las muertes prehospitalarias.

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO
SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado activo VIA AÉREA CIRUGÍA
Hematoma expansivo o pulsátil
Choque refractario a LEV
Herida soplante
ESTABLE CON SIGNOS

Mediastino ensanchado
Soplo POSITIVOS
Hematoma estable
Pulso disminuido
Choque previo ESTUDIOS
Hemoptisis NEGATIVOS SALIDA
Hematemesis
Odinofagia
Enfisema subcutáneo
Trayecto dudoso en paciente no
valorable
Negativa
NO
ESTABLE SIN PENETRA Observación
SIGNOS 48 horas
SI Positiva

LAVADO
SUTURA
PREVENCIÓN
TÉTANOS
NO PENETRA PENETRA
SALIDA
CIRUGÍA HACP: Observación 24h HAF: Observación 48 h
Angioscan* Ecoduplex Angioscan

Traqueobroncoscopia
* Opción: TAC Helicoidal

* Lesión por arma de fuego transcervical: angio de 4 vasos (Angioscan)
Nivel I. Sin signos. Observación

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JOSÉ DE RIBERA (1591 – 1652)
La Santísima Trinidad, hacia 1635
BLANCA
168
9
Trauma de tórax
Laureano Quintero B. - Mario Alain Herrera
Manejo inicial del trauma torácico cuentra en alrededor del 10%; sin embargo, en un trabajo
22
realizado por Lalsie y cols. se concluyó que del total de
Introducción muertes violentas en Cali en 1998, el 45% (984 pacientes)
El trauma continúa siendo una de las principales causas fueron debidas a trauma torácico y su comportamiento con
de mortalidad en el mundo, y dentro de él, el de tórax re- respecto al mecanismo del trauma fue el siguiente:
presenta aproximadamente el 20%-25% de las muertes.
2,4 • 17% por trauma cerrado.
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los • 16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes • 69% por trauma penetrante por arma de fuego.
requerirán manejo con cirugía. La mayoría pueden ser En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
23
tratados con procedimientos y técnicas que se encuentran los años 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han repor-
al alcance de cualquier médico3,8,9 tado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. se debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por
recogieron 300 pacientes en un estudio retrospectivo que arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
abarcó un período comprendido entre enero y junio de ese penetrante (14% por accidentes de tránsito, 4% por peatón
14 arrollado por auto y 6% por otros).
año y se encontró una mortalidad del 10%.
Los servicios de urgencia de los hospitales, así como 1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanis-
los centros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven en- mos causantes de la lesión producen comunicación
frentados a situaciones de emergencia que exigen decisio- definitiva o temporal entre los espacios pleurales o el
nes rápidas y el inicio de medidas terapéuticas que pueden mediastino con el exterior.
salvar pacientes moribundos, acción que en los casos de Se basa en el principio físico
trauma de tórax se ha convertido en uno de los estándares y
parámetros de calidad de la atención hospitalaria moderna. E= 1/2 m.v
Mecanismo del trauma Donde E = energía,

Se han clasificado en dos grandes grupos así: m = masa
1. Trauma penetrante. v = velocidad.
1
2. Trauma cerrado. Con estas premisas podemos decir que los traumas
Como se mencionó anteriormente, la mortalidad por ocasionados por arma de fuego producen lesiones que
trauma torácico reportada en la literatura mundial se en- dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-

tuyéndose la velocidad en el elemento más importante de la • Muertes inmediatas debidas a lesiones mayores del
lesión, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energía corazón o de la aorta ascendente o descendente, en el
transmitida se incrementa en proporción geométrica. 77% de los pacientes.
Se han clasificado los proyectiles como de baja velocidad • Muertes dentro de los treinta minutos y tres horas.
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y Generalmente son secundarias a taponamiento cardiaco
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s). u obstrucción de la vía aérea.
Después de la penetración y durante su paso a través • Muertes tardías. Se deben en general a complicaciones
de los tejidos estos elementos transfieren energía a los respiratorias e infecciosas, más raramente a lesiones no
4,6
mismos y el daño es proporcional a esta transferencia, por reconocidas.
un fenómeno llamado efecto cavitacional. Este comportamiento en la ciudad de Cali mostró que
Los misiles de baja velocidad causan laceración y dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
destrucción local de los tejidos en su camino, similares a en 1998, cuatro correspondieron a lesiones del tórax (cora-
23
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren zón, aorta torácica, vasos pulmonares y pulmón).
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
La ausencia de una herida de salida significa que la totali- Perspectiva histórica
dad de la energía de la bala en movimiento se agotó en la Los primeros registros de trauma torácico incluyen un
producción de la herida de la entrada. reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los Descripciones hechas por griegos y romanos consi-
huesos y planos faciales. deraban las lesiones penetrantes del tórax como mortales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pue- Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
den ser pronosticadas por la simple información acerca del a.C.) trató con empaquetamiento este tipo de lesiones por
sitio de perforación inicial y el ángulo en que fue disparado. armas cortopunzantes, en gladiadores.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, Más recientemente, Ambroise Pare (1510-1590) pudo
piel y tejidos a través de la herida, causando contaminación cerrar dos heridas penetrantes de tórax tres días después
de la misma. del hecho.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesión El Barón Larrey en 1807 y Henson en 1967 observa-
no producen una comunicación entre los espacios ron una mejoría de la dinámica respiratoria en pacientes
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesio- en quienes se cerraban las heridas penetrantes del tórax.
nes producidas así se pueden generar por aceleración, Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
desaceleración, compresión y cizallamiento. bélicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
Se basa en el principio físico a causa del trauma torácico. Pero en la Segunda Guerra
F=m.a Mundial la incidencia de estas lesiones en la mortalidad
fue del 12%, al adoptar guías para su manejo, incluida la
F = fuerza toracotomía en aquellos sangrados masivos.
m = masa El principal avance en el manejo de la vía aérea, como
a = aceleración componente fundamental en el adecuado tratamiento de
El trauma torácico cerrado usualmente compromete los pacientes con traumatismos torácicos, se dio durante
1
varios sistemas u órganos. la guerra de Vietnam.
Las muertes por trauma torácico presentan en general Aunque durante los períodos de conflicto se generaron
un comportamiento trimodal: importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
170 Trauma de tórax Laureano Quintero B. - Mario Alain Herrera

Trauma de tórax Laureano Quintero B. - Mario Alain Herrera
en la vida civil se han venido presentando cada vez con más o quinta vértebras torácicas en el paciente de pie. La bi-
frecuencia este tipo de lesiones, dadas básicamente por el furcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras
incremento del uso de armas, tanto de fuego como cortopun- que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba.
zantes y por la frecuente ocurrencia de eventos terroristas.4 La longitud de las costillas aumenta de manera gradual,
de la primera a la séptima, con desplazamiento lateral
5
Correlaciones anatómicas
12
progresivo de las uniones costo-cartilaginosas.
El tórax es una estructura músculo esquelética que contie-
ne el corazón, los pulmones y otra serie de formaciones, Músculos del tórax
incluidas algunas abdominales. El conocimiento de sus ele- Los músculos de la pared torácica están dispuestos en su
5
mentos anatómicos básicos es fundamental para enfrentar mayoría en capas: externa, media e interna.
5
de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho Paredes anterior y lateral
y un extremo inferior ancho, con la particularidad de que 1. Músculos del tórax relacionados con el miembro
ambos extremos están cortados oblicuamente: el superior, superior: músculo pectoral mayor, pectoral menor,
de delante y abajo hacia atrás y arriba; y el inferior, en subclavio y serrato anterior.
dirección contraria. Además, el ovoide está algo aplanado 2. Músculos propios del tórax: intercostales, externos
de delante hacia atrás. La pared anterior, formada por el e internos; subcostales y transverso del tórax.
esternón, es más corta que la posterior, en cuya composi-
ción entra la columna vertebral. La cavidad torácica tiene Pared posterior
dos orificios: uno superior (apertura torácica superior) y Se divide en superficial y profunda.
otro inferior (apertura torácica inferior), obturados por un Músculos superficiales: Trapecio, latísimo del dorso,
tabique muscular, el diafragma. El diámetro transversal romboideos mayor y menor, elevador de la escápula y
supera el antero-posterior. serratos posteriores.
La caja torácica consta del esternón, doce vértebras Músculos profundos: Esplenio, erector de la espina,
torácicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos transversos y elevadores de las costillas.
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas La arteria (arteria intercostal anterior –rama de la arteria
flotantes. El anillo superior incluye el manubrio del es- mamaria interna; arteria intercostal posterior– rama de la
ternón, las primeras y cortas costillas semicirculares y la arteria interósea posterior), la vena y el nervio de cada es-
columna vertebral. La clavícula brinda cierta protección a pacio intercostal están en un plano profundo a los músculos
las estructuras vasculares y neurológicas que atraviesan la intercostales internos y externos y se sitúan justo por detrás
base del cuello, en virtud de su articulación con el manubrio del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
y la inserción de los ligamentos costo-claviculares. de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por
Los cartílagos de las primeras seis costillas tienen cada lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio
uno su articulación con el esternón, mientras que los de las intercostal a menos que se aplique también a los espacios
9
costillas, siete a diez, se fusionan y forman el borde costal, inmediatos superior e inferior correspondientes.
antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La
5
once y la doce son libres y son llamadas costillas flotantes. Compartimiento interior del tórax
El ángulo de Louis casi siempre es palpable y per- La caja torácica en su interior está recubierta por la pleura,
mite la identificación rápida de la segunda costilla por que es una serosa de células mesoteliales. La superficie
su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano pleural se comporta más bien como un sincitio en flujo por
paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta el que se mueve de manera muy activa líquido, hay fagoci-

tosis intensa de células y desechos (lo que contribuye a la Diafragma

resistencia general del espacio pleural a las infecciones) y Mención especial requiere el diafragma pues es el límite
12
se sellan las fugas de aire y de líquido capilar. Se divide inferior de la cavidad torácica y separa ésta de la abdominal.
en pleura parietal y pleura visceral. La parietal está adosada Cada mitad de la porción muscular se divide en tres partes:
a la pared interna de la caja torácica y al diafragma, y la esternal, costal y lumbar. Las tres porciones se insertan en el
visceral está adosada a la superficie pulmonar, la cual se tendón central, formación trifoliada ubicada por debajo del
continúa sobre el hilio pulmonar y el mediastino con la corazón y sin inserciones óseas. El tendón central presenta
pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un espacio que un orificio para el paso de la vena cava inferior.
se llama espacio intrapleural, y normalmente tiene una La inervación del diafragma está dada por los nervios
presión de -4 torr. Cuando los pulmones están muy dis- frenitos, con fibras motoras, sensitivas y vasomotoras. La
tendidos, por ejemplo al final de una inspiración profunda, región periférica recibe además inervación de los nervios
la presión intrapleural necesaria para dilatar los pulmones toracoabdominales.
13
puede ser hasta de -12 a -18 torr. Este músculo es el de mayor trascendencia en la res-
piración. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
Mediastino tendinoso hacia abajo; el volumen del tórax aumenta y la
El interior del tórax se ha dividido en mediastino superior presión intratorácica disminuye.
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos Posee tres orificios: aórtico, esofágico y para la vena
5
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular cava inferior.
del esternón hasta el séptimo proceso espinoso cervical y En las correlaciones anatómicas es preciso hacer
corresponde a la abertura superior del tórax. El otro, inferior claridad sobre las áreas específicas del tórax, que dentro
y horizontal, se extiende del ángulo esternal al borde inferior del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
de la cuarta vértebra torácica. El mediastino inferior, situado específicos. Estas son:
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes: 1. Área precordial: Limitada por arriba con el borde
el anterior, localizado entre el esternón y el pericardio; inferior de las clavículas y por abajo por el reborde
el medio contiene el pericardio, el corazón y los grandes costal inferior, entre las líneas medio claviculares.
vasos; el posterior se extiende por detrás del pericardio y 2. Área toracoabdominal: Limitada por arriba en la
5
el diafragma, por delante de las vértebras cinco a doce. parte anterior por una línea imaginaria trazada a nivel
Las estructuras contenidas en el tórax y que son de del cuarto espacio intercostal por detrás; una segunda
vital importancia para la evaluación y manejo del trauma línea trazada cruzando los ángulos de las escápulas. El
torácico son: límite inferior corresponde por delante y por detrás al
• Tráquea reborde costal inferior.
• Esófago 3. Área de los grandes vasos: Localizada entre las líneas
• Aorta: que comprende a su vez paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
• Aorta ascendente abajo, hasta el cartílago cricoides por arriba.
• Cayado aórtico
• Aorta descendente Fisiopatología
• Arteria mamaria interna5 La pared torácica cumple dos importantes funciones:
• Venas: 1. La estructura rígida dada por las costillas, clavículas,
• Cava superior. esternón, escápula y musculatura superficial, protege
• Vena acigos los órganos vitales intratorácicos y abdominales supe-
• Conducto torácico5,11 riores.

2. Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio. proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando
La expansión de la pared por los músculos de la respira- no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilata-
ción y el concomitante descenso del diafragma, resultan ción cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria,
en disminución de la presión intratorácica, con el con- mientras que en la circulación pulmonar ocurre vaso-
secuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones. constricción (aumento de la resistencia) para desviar el
La expulsión activa del aire resulta de la elevación del flujo sanguíneo a áreas mejor perfundidas y así compensar
diafragma y la contracción de la rígida pared torácica. el déficit. En el sistema arterial periférico también ocurre
La adecuada ventilación y oxigenación dependen de vaso-constricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la integridad de la pared torácica para cumplir con estas la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales
dos funciones. pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez
Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.
de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras Los efectos de la hipoxia son disminución de la activi-
subyacentes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras dad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios),
abdominales superiores. que llevan al paciente al coma y a la muerte.
Adicionalmente se pueden generar problemas respira-
torios serios si se presentan movimientos paradójicos de Hipercapnia
la pared torácica. Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
acompañe a la hipoventilación o a una hipoperfusión. Es
2
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, además de lesionar las estructuras anató- secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO y
al ocurrir hipoventilación y/o hipoperfusión no son elimi-
2
micas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la
disipación de energía, situación que se presenta en trauma por nados y se acumula en la sangre.
proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
relacionados con la masa y la velocidad de los mismos. en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papile-
Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de dema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está
alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local. Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por anestesia y la muerte.
cuatro mecanismos:
1. Rápida desaceleración Acidosis
2. Rápida aceleración Secundaria a la hipoventilación e hipoperfusión.
3. Cizallamiento Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La
glucosa es transformada en ácido pirúvico y ácido láctico,
5
4. Compresión
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de lo que genera una producción de protones (H+) y dismi-
3,13
tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables nuye el pH.
de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.
Manejo inicial
Hipoxia El trauma torácico exige un proceso racional de toma de
2,4
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventila- decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.
ción e hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia, El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación
etc.). Durante la hipoxia se afecta principalmente el flujo clínica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte
4
sanguíneo cerebral y cardiaco. Normalmente dicho flujo respiratorio.

Es necesario individualizar el tratamiento que debe pro- que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la
digarse en urgencias y el específico de las lesiones sufridas. máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos
1
En urgencias se debe efectuar una valoración inicial. han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso
de técnicas quirúrgicas.
Revisión primaria y tratamiento La Sociedad Americana de Anestesiología (1993) ha
El manejo inicial del paciente con trauma torácico definido la obstrucción de la vía aérea como la «situación
debe consistir en: clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento
a) Revisión primaria convencional experimenta dificultad para garantizar ven-
b) Resucitación de las funciones vitales
15
tilación con una máscara, con intubación o con ambas».
c) Revisión secundaria La obstrucción de la vía aérea puede presentarse
d) Cuidados definitivos de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
buscar la reversión de la hipoxia, que es el principal evento valoración inicial del paciente, que permita identificar el
fisiopatológico que se da en este tipo de traumas. problema, y subsecuentes controles periódicos.
Deben ser identificadas y tratadas en la revisión pri- Existen algunos signos objetivos de la presencia de
maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente obstrucción de la vía aérea como los siguientes:
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora). • Agitación o estupor
Estas lesiones son: • Cianosis
1. Obstrucción de la vía aérea • Uso de músculos accesorios de la respiración
2. Neumotórax a tensión • Respiración ruidosa
3. Tórax inestable • Ronquidos, gorgoteo o estridor
4. Hemotórax masivo • Disfonía (ronquera)
3
5. Taponamiento cardiaco En pacientes traumatizados existen múltiples causas
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan de obstrucción de la vía aérea, como se muestra en la
la vida requiere usualmente un adecuado examen físico. siguiente tabla:
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar
2 Lesiones maxilofaciales Disrupción ósea
la intervención terapéutica. Hemorragia o hematoma
Edema
1. Obstrucción de la vía aérea Pérdidas dentales
El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte Pérdida del soporte de la lengua
Inmovilización
de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento Trauma cervical
de la columna cervical
esencial durante la resucitación de todos los pacientes Hematoma prevertebral
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y Trauma laríngeo Hematoma
aditamentos para mantener la vía aérea permeable; sin Parálisis del nervio laríngeo
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal recurrente
como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es Fracturas transglóticas
Lesiones subglóticas
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
Obstrucción Coágulos
lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar Vómito
la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es Cuerpos extraños
preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o Quemaduras
utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar con edema asociado

Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas Existen tres tipos:

en un paciente con traumatismos del tórax y requieren 1. Tubo orotraqueal.
15
atención inmediata. 2. Tubo nasotraqueal.
Una vez se identifica el problema, su manejo debe 3. Vía quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía).
realizarse en forma inmediata. Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de
intubar a un paciente podemos mencionar:
A. Técnicas para mantener la vía aérea a) Apnea.
permeable b) Incapacidad de mantener la vía aérea permeable por
otros medios.
1. Elevación del mentón c) Riesgo de aspiración con sangre o vómito.
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandí d) Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.
bula y se tracciona de manera suave a fin de desplazar el e) Compromiso del estado de conciencia con una escala
mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime de Glasgow menor o igual a 8.
suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe f) Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación
producir extensión del cuello. por otros métodos.
g) Falla respiratoria por uno o más criterios.
2. Levantamiento mandibular
• Signos clínicos de fatiga progresiva.
Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas
• PaO2 / 200
manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia
arriba y hacia adelante. • Frecuencia respiratoria > 35 ó < 8
• DA-aO2 a FiO2 1.0 > 450
3. Cánula orofaríngea • PaCO2 < 60 a FiO2 £ 0.5
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta • Shunt Fraction Qs/Qt > 0.2-PaCO > 55 a FiO2 £0
2
la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con C. Vía aérea quirúrgica
traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones
En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
acceso a una vía aérea definitiva que no se ha logrado por
grave compromiso del estado de conciencia, probablemente
medio de las técnicas anteriores se realizará a través de
será difícil el uso de la cánula
una cricotiroidotomía quirúrgica, considerado un método
4. Cánula nasofaríngea sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo ob- menor tiempo para efectuarse. Por estas razones sólo nos
jetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.
orofaríngea no puede ser utilizada. Sin embargo, como en
ésta, lesiones importantes de las estructuras de la cavidad Cricotiroidotomía
nasal o la presencia de fracturas de la base del cráneo no Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 - 16
permitirán su uso. a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisión
B. Vía aérea definitiva a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueos-
Esta implica la ubicación de un tubo con balón inflado

tomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técnica
permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con
dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida
mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los
rica en oxígeno.

vasos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo
15
hipoxia y la hipercarbia. permitan.
La técnica de cricotiroidotomía quirúrgica no se reco-
mienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad 3. Tórax inestable
que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único Se presenta cuando un segmento de la pared torácica
soporte circunferencial que tiene la tráquea superior. pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torá-
cica, situación generalmente asociada con la presencia
2. Neumotórax a tensión de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones
Se presenta cuando la lesión que genera comunicación importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin
de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar
torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso que subyace lesionado.
del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el Al momento del examen físico de un paciente con
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable, no
de las principales. siempre es evidente su presencia. Aun con Rx de tórax que
En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a muestran las fracturas costales no es evidente la separación
tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar condrocostal.
el manejo del problema.
Manejo
Manifestaciones clínicas El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la
Dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taqui- administración de oxígeno húmedo y como pilar funda-
cardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia mental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
del cuello, cianosis. En el hemotórax masivo se presentan dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación,
3,8
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a atelectasias y retención de secreciones.
la percusión puede considerarse un hallazgo semiológico A pesar de lo anterior, no se puede perder de vista el
que orienta el diagnóstico. hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con
ventilación mecánica, y la principal indicación para esta
Manejo conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la fre-
una descompresión inmediata, que busca revertir la fisio-
8
cuencia respiratoria y la mecánica respiratoria.
patología del cuadro al disminuir la presión dentro de la En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared
cavidad pleural. torácica ha mostrado beneficios, comparada con el manejo
El manejo se establece mediante la colocación de una no quirúrgico.
aguja gruesa (calibre 12 - 14 F) en el segundo espacio
intercostal, con línea medio clavicular en el lado afectado. 4. Hemotórax masivo
El tratamiento definitivo, una vez superado el manejo El hemotórax masivo resulta de la acumulación de ma-
inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax nera rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada torácica.
3
evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo El evento fisiopatológico presente debido a la masiva
puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de acumulación de sangre en el tórax tiene que ver con el au-

mento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con En la década de los años setenta Shoemaker y cola-
la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que boradores clasificaron el taponamiento cardiaco en tres
lo desvían y producen la disminución del retorno venoso grados, así:
responsable de las manifestaciones clínicas de la entidad Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
(distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
con la grave pérdida sanguínea, responsable a su vez de compensadora, índice cardiaco bajo y tensión arterial
las manifestaciones del choque hipovolémico presente en media baja.
estos pacientes. Grado II: Con más de 200 cc de sangre y mayor aumento
de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y tensión
Manejo arterial baja.
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala
drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un
un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más marcado aumento de la PVC, con hipotensión grave,
de sangre, este paciente se considera candidato a cirugía bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una tora- en su fase final hipoperfusión coronaria grave y paro
cotomía inmediata. cardiaco subsecuente.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha La liberación del taponamiento debe hacerse a través de
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis,
terminan siendo indicación para toracotomía con base en debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos
la adecuada observación clínica del paciente. Básicamente y negativos falsos, además de lesiones iatrogénicas secun-
el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido darias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia
7
aceptado como un valor que motiva la realización de la de un cirujano calificado y con experiencia.
3,17
toracotomía de urgencia.
Al manejo indicado anteriormente se debe sumar la Toracotomía de resucitación
adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En
la volemia. ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias,
toracotomía inmediata, toracotomía en el servicio de ur-
5. Taponamiento cardiaco gencias, toracotomía de resucitación.
La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetran Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los
tes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado pacientes in extremis o agónicos y cuyo propósito es evitar
también puede encontrarse acumulación de sangre en la la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
3
cavidad pericárdica. que se encuentran «casi muertos» pero que conservan sig-
Dada la acumulación de sangre en el saco peri- nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe
cárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se entender por signos vitales presentes una tensión arterial
produce un aumento de la presión intracavitaria, lo medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
que restringe el llenado ventricular diastólico y la 40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
perfusión coronaria. parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor
7,19,20
venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos, y una actividad eléctrica supraventricular.
que constituyen la denominada tríada de Beck que sólo se Objetivos de la toracotomía de resucitación:
encuentra presente en el 30% - 65% de los casos. 1. Manejo del trauma cardiaco.

2. Control de la hemorragia intratorácica exanguinante. Toracotomía traumática no resucitativa

3. Oclusión de aorta torácica. 1. Urgente
4. Masaje cardiaco directo. • Trauma de grandes vasos.
5. Manejo del embolismo aéreo. • Lesión tráqueo-bronquial.
6. Administración intracardiaca de cristaloides y • Lesión pulmonar con drenaje de aire masivo.
sangre. • Trauma de esófago.
• Hemotórax no resuelto.
Indicaciones para toracotomía • Herida transmediastinal, ahora con tendencia al
de resucitación manejo selectivo.
2
Tiene como objetivo primario la restauración de signos • Lesiones cardiacas penetrantes.
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala En las páginas anteriores se hizo un registro de las
de operaciones, mientras que la toracotomía urgente no lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con revisión primaria, objeto de la presentación; sin embargo,
signos vitales que requieren la intervención dentro de las se debe recordar que no son las únicas lesiones que pueden
siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones ocasionar la muerte de un paciente con trauma torácico.
que se darán. A continuación se mencionan las lesiones que deben ser
Toracotomía tardía es aquella que se efectúa después identificadas en la revisión secundaria y que eventualmente
pueden también desencadenar la muerte del paciente:
2
de un día de la admisión. Debe realizarse en sala de ope-
raciones y por un cirujano con experiencia. 1. Contusión pulmonar.
Entre las indicaciones de la toracotomía de resucita- 2. Contusión cardiaca.
ción están: 3. Ruptura aórtica.
Paro cardiaco postraumático, con frecuencia debido a 4. Ruptura del diafragma.
exsanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico 5. Ruptura traqueobronquial.
no controlado, o taponamiento cardiaco. 6. Ruptura esofágica.
En trauma cerrado causa mortalidad por encima del 7. Neumotórax simple o comunicante.
98% En la valoración secundaria del trauma de tórax está
• Hemotórax masivo. indicada, en la mayoría de los casos, la utilización de ayudas
Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o diagnósticas como la radiografía, la ecografía, la tomografía
de los grandes vasos. axial computarizada, y los estudios de esófago y de la vía
• Taponamiento cardiaco. aérea, entre otros, que serán objeto de otro tipo de revisión.
• Embolismo aéreo. Después de indagar la literatura, la recomendación
Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que que se propone es la que se muestra en los flujogramas
crea una fístula broncopulmonar. siguientes:

Manejo inicial del trauma torácico
Trauma de tórax
ABCDE
Inestable Estable
Obstrucción Neumotórax Hemotórax Neumotórax Taponamiento

de vía aérea a tensión masivo abierto cardiaco
Intubación Tubo de Tubo de toracostomía.

cricotiroidotomía Toracostomía Toracotomía
toracostomía Cierre de la herida
Trauma de tórax
Estable
Área específica Área neutra
Manejo de área Rx de tórax

específica
Colección
significativa
Sí No
Tubo de tórax Monitoría clínica
Tubo de tórax
Inestable
• Drenaje de 1.500 cc
o más
Sí • 200 cc/horas/3 horas No
Toracotomía Observación clínica

Anexo
Evaluación en los servicios de urgencias
En los servicios de urgencias el trauma torácico es una de Lesiones amenazantes

las situaciones que más a menudo confrontan la capacidad para la vida en forma inmediata
de rápida decisión y procedimiento del equipo a cargo.
Hay varios postulados que deben tenerse en cuenta Neumotórax a tensión
al manejar esta situación, ya que de ninguna manera No espere que su paciente tenga toda la gama diagnóstica
requiere de la presencia inmediata, en la mayoría de que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,
los casos, de un cirujano de tórax o de un cirujano de pero tampoco se precipite a puncionar o a hacer toraco-
trauma: tomía ante cualquier caso de dificultad respiratoria con
• Aproximadamente el 80% de los casos pueden ser lesión torácica evidente. Esté atento a esta posibilidad en
manejados sin necesidad de cirugía. cualquier paciente con trauma torácico cerrado o pene-
• Varias de las situaciones amenazantes para la vida trante que presente algún grado de dificultad respiratoria.
requieren en muchos casos sólo de un médico de Practique juiciosamente inspección, palpación, percusión
urgencias entrenado en detectar los eventos más co- y auscultación. La presencia de disnea, timpanismo a la
munes y en las maniobras básicas para solucionarlos. percusión y disminución o ausencia de ruidos respiratorios a
• Un buen examen físico basado en semiología ele- la auscultación es muy significativa y casi siempre confirma
mental: inspección, palpación, percusión y auscul- su diagnóstico. La cianosis es muy tardía y la ingurgitación
tación, es la piedra angular de cualquier decisión. yugular o desviación traqueal no siempre estarán presentes.
• Los residentes quirúrgicos y el personal de planta y La hipotensión, la condición de choque, pueden existir y
en entrenamiento deben tener claros los criterios de desviar la atención a otros diagnósticos. Tenga cuidado. El
cirugía inmediata, ya que diferir una decisión puede neumotórax a tensión es una de las causas de choque que
ser la diferencia entre un paciente vivo y una vida no tiene manejo quirúrgico.
que se pierde. No envíe al servicio de radiología a un paciente con esta
Cuando se maneja el esquema ABCDE que se sospecha diagnóstica. Recuerde que una placa de tórax que
presenta en el capítulo sobre pautas generales se hace le muestra un neumotórax a tensión indica que el paciente
claridad en que el primer postulado es detectar y manejar seguramente no fue bien evaluado y que alguien cometió
las situaciones amenazantes para la vida. un error significativo y arriesgó la vida del lesionado al
Una vez que ha sido valorado y manejado el com- omitir acciones de solución inmediata.
ponente A (vía aérea y control de columna cervical) se Proceda a colocar tubo de tórax con los lineamientos
pasa a evaluar el componente ventilatorio en busca de las que puede encontrar en la sección PROCEDIMIENTOS
situaciones que con mayor frecuencia amenazan la vida. de este texto.

Hemotórax masivo con frecuencia con contusión pulmonar y debe orientarse

Mientras las manifestaciones del neumotórax a tensión la atención a evitar complicaciones y a descartar lesiones
son ante todo respiratorias (vimos que pueden ser hemo- asociadas en otros sistemas.
dinámicas), las manifestaciones del hemotórax masivo Una excelente terapia respiratoria es fundamental; un
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente
son ante todo hemodinámicas. Un paciente con trauma
valorado; medición secuencial de gasimetría arterial; oxi-
torácico que se presente con algo de palidez, sudoración,
genoterapia y seguimiento clínico constante son vitales para
disnea, taquicardia, hipotensión, matidez a la percusión
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
torácica y disminución del murmullo vesicular debe estos pacientes les aqueja un significativo dolor y que es
hacerle pensar de inmediato en este diagnóstico. Con la vital atacar este factor con todas las armas terapéuticas al
certeza diagnóstica debe proceder a colocar un tubo de alcance. Si la analgesia periférica con medicamentos de
toracotomía, determinando cuidadosamente la cantidad potencia significativa no da resultado, el papel del equipo
de drenaje. Mil centímetros cúbicos de sangre o más al de anestesiología con la aplicación de catéter peridural es
momento de la colocación del tubo de tórax obligan a fundamental. Ya no nos debe preocupar más “enmascarar”
considerar la posibilidad de cirugía torácica inmediata. probables lesiones abdominales con la analgesia. Sencilla-
Primero, porque se presume que puede existir sangrado mente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
activo, y segundo, porque se configura un riesgo impor-
criterios objetivos de valoración abdominal pedimos de
rutina un Scan de abdomen.
tante de hemotórax residual.
Si la condición del paciente llena criterios clínicos de
En algunos equipos de trabajo se acostumbra esta-
falla respiratoria que no responde de inmediato a medidas
blecer la cifra de 1.500 cc como indicación de cirugía.
básicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo
El equipo de trauma del Hospital Universitario del Valle con respiración asistida. Frecuencias respiratorias persis-
considera que 1.500 cc son suficientes para establecer tentemente aceleradas (mayores de 28 a 30), gasimetría
un significativo signo de alarma, que junto con una con hipoxemia persistente, deterioro del sensorio o falta de
valoración integral de cada caso conduce a la decisión respuesta a terapia respiratoria de soporte por dificultades
quirúrgica inmediata. de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
Una vez colocado el tubo de tórax la valoración de cada a ventilación asistida.
paciente debe ser cuidadosa, ya que un drenaje de 100 cc a Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
150 cc por hora en las primeras cuatro horas indica también diagnóstico de tórax inestable debe ser manejado en una
unidad de terapia intensiva.
la necesidad de cirugía.
Hoy en día debe considerarse la fijación de los arcos
costales con osteosíntesis.
Tórax inestable
Esta condición es muy frecuente en los pacientes que arri-
Neumotórax soplante o comunicante
ban al escenario de urgencias del Hospital Universitario del
Un defecto torácico a través del cual usted perciba escape
Valle. Así mismo se reporta como común en los servicios
de trauma de todo el mundo. de aire o burbujeo configura su diagnóstico de lesión co-
Como causas de configuración del cuadro se descri- municante o soplante. La solución de continuidad puede
ben fracturas costales múltiples o costillas fracturadas en ser amplia o pequeña. Lo trascendente es que si el diámetro
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran alcanza ciertas dimensiones (generalmente descritas como
mayoría de casos corresponden a pacientes con fracturas superiores a dos tercios del diámetro traqueal) el flujo de
costales múltiples. Hemos corroborado que la mejor opción aire va a “escoger” entrar y salir por el defecto y no por
es la dedicación disciplinada de atención a cada paciente y la vía aérea superior. Este evento fisiopatológico generará
el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursará colapso pulmonar, desplazamiento mediastinal y com-

plicaciones de carácter respiratorio y hemodinámico que a ofrecer una oportunidad terapéutica efectiva en muchas
reclaman medidas inmediatas. A mayor tamaño del defecto, ocasiones y que requiere personal entrenado.
mayor posibilidad de este problema.
Una lesión soplante no requiere de estudio radiológico Algunas consideraciones
torácico para su diagnóstico. Usted debe proceder a limpiar Colocar un tubo de tórax no es una maniobra libre
muy bien, cerrar el defecto y a pasar de inmediato un tubo de complicaciones. Las situaciones amenazantes para
de tórax por una incisión distinta de la del defecto. la vida descritas requieren con frecuencia de la tora-
Recuerde que la lesión comunicante implica penetra- costomía, y de alguna forma esta se ha minimizado
ción en la caja torácica y que un examen cuidadoso debe delegándola en el residente de menor experiencia o en
detectarla en la fase de valoración ventilatoria. el interno de turno en los servicios de urgencias. Los
tubos de tórax pueden salirse con facilidad si no son
Taponamiento cardiaco bien fijados. Pueden reclamar cambio inmediato si se
La herida cardiaca tiene una connotación especial en el colocan en forma inadecuada o incluso pueden agravar
mundo del trauma. Es muy difícil para las gentes que no condiciones preexistentes.
manejan estos eventos, entender que un paciente con una Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemática del trauma,
lesión cardíaca penetrante puede tener un excelente pronós- el vector de la lesión y la condición clínica del paciente,
tico si se maneja con oportunidad. Las lesiones en el área pues precipitarse a colocar un tubo podría determinar ya-
precordial deben hacer sospechar siempre esta posibilidad. trogenia inaceptable.
Cualquier paciente que presente herida penetrante en este Colocar un tubo de tórax en presencia de una hernia
segmento topográfico y que ingrese al servicio de urgen- diafragmática que se pase por alto, por ejemplo, puede
cias en estado de descompensación hemodinámica debe agravar la situación del paciente.
ser conducido de inmediato a sala de operaciones. Diferir Colocar un tubo de tórax por el hallazgo de una
el manejo operatorio dos o tres minutos puede marcar el opacidad difusa torácica que se atribuya a un hemotórax
final. Si la lesión precordial está presente en un paciente y que corresponda en realidad a una atelectasia puede
hemodinámicamente estable la conducta en el equipo de ser un error común si no se evalúa con cuidado el estu-
trauma del Hospital Universitario del Valle es una ecogra- dio y si no se interconsulta con frecuencia al equipo de
fía subxifoidea, que está en proceso de validación. Por lo radiología.
pronto, el consenso del equipo es practicar ecosubxifoidea En la Unidad de Trauma del Hospital Universitario del
seguida de ventana pericárdica mientras se gana la sufi- Valle hemos establecido la sana costumbre de interactuar
ciente experiencia en la práctica de la ecografía, que ya ha
constantemente con el equipo de residentes y profesores
sido aceptada en la mayoría de grupos de trauma como el
de radiología ante cualquier duda de interpretación radio-
estándar diagnóstico.
lógica, y esto nos ha enseñado mucho.
La pericardiocentesis no es una opción válida en mu-
chos casos, pues tiene altos chances de falsos, negativos o
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco
Indicaciones de toracostomía
usualmente hay coágulos abundantes en el saco pericárdico
en el trauma torácico
que no van a poder ser drenados a través de la punción
Usted debe colocar un tubo de tórax en las siguientes
subxifoidea. Tal vez en casos extremos en donde no hay

circunstancias :
ninguna opción de cirujano y en los que las distancias o el • Neumotórax mayor del 25%.
escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera • Neumotórax menor del 25% en paciente sintomático.
ser una opción, aunque debe tenerse en cuenta que no va • Hemotórax Grados II o III.

• Herida soplante del tórax. La radiografía de tórax es inespecífica pero deben te-
• Cualquier neumotórax en paciente llevado a cirugía. nerse siempre en cuenta los signos radiológicos compatibles
• Cualquier neumotórax en paciente conectado a respi- con lesión vascular mayor:
rador. Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
del 80%, una especificidad del 82% y un valor predictivo
• Cualquier neumotórax en paciente que va a ser trasla-
positivo del 43% en todas las edades. En pacientes menores
dado por vía aérea.
de 65 años tiene una sensibilidad del 95%, una especificidad
del 82% y un valor predictivo positivo del 45%.
Lesiones amenazantes para la vida
detectadas durante la valoración • Fracturas de la primera y segunda costillas.
secundaria • Borramiento del botón aórtico.

• Desviación de la tráquea hacia la derecha.
Un objetivo primordial de la valoración primaria es la
• Presencia de opacidad apical pleural.
detección y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
• Elevación o desviación hacia la derecha del bron-
Por su connotación y sus características, dichas le-
quio fuente derecho.
siones suelen ser obviamente más evidentes y de mayor
• Depresión del bronquio fuente izquierdo.
contundencia semiológica en su presentación. Hay otro
• Obliteración de la ventana aortopulmonar.
tipo de lesiones que aunque podrían ser evidentes desde
• Desviación hacia la derecha del esófago.
el principio, pueden en ocasiones manifestarse más silen-
Por lo pronto la norma de trabajo en el Hospital Uni-
ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
versitario del Valle al sospechar lesión aórtica es la toma
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
de estudio angiográfico, aunque progresivamente el scan
si no son manejadas con parámetros claros.
helicoidal y el ecotransesofágico se perfilan como exce-
lentes alternativas para el inmediato futuro.
Ruptura traumática de la aorta
Naturalmente, una vez hecho el diagnóstico debe
Es una causa común de muerte súbita en la escena de acci
procederse a la cirugía correctiva.
dentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. La
literatura reporta incidencias del 3% al 17% en el paciente
traumatizado, presentándose el 90% de las lesiones a la
Lesión traumática del diafragma
El área toracoabdominal es definida como aquel espacio
altura del istmo aórtico.
topográfico delimitado anterosuperiormente por una línea
La vida del paciente que se enfrenta a una ruptura aór-
imaginaria que pasa a través de las tetillas. El límite pos-
tica y que arriba a un hospital depende fundamentalmente
terosuperior es una línea que pasa a través de la punta de
de la sagacidad y la terapéutica temprana que establezca el
las escápulas. El límite inferior anterior y posteriormente
equipo de atención en urgencias. No suele haber signos y
es el reborde costal inferior.
síntomas específicos y evidentes en un principio.
El 90% de los lesionados morirán en la escena y el
Toda lesión que comprometa el área toracoabdominal
obliga a pensar en la probabilidad de lesión diafragmática.
10% que sobrevive puede hacerlo gracias a la contención
Aumentos súbitos de la presión abdominal con aumento
del hematoma en la adventicia aórtica.
del gradiente de presión toracoabdominal configuran el
Todo paciente que usted atienda como consecuencia
evento fisiopatológico más comúnmente asociado a la
de situaciones de desaceleración o de cinemática de trauma
lesión diafragmática por trauma cerrado.
que comprometa el componente mediastinal debe ser tribu-
Cuando la lesión es penetrante el mecanismo natu-
tario de evaluación cuidadosa. El dolor torácico, particular-
ralmente tiene que ver con el efecto mecánico y biofísico
mente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y
directo del agente agresor sobre el diafragma.
alteraciones diferenciales en los pulsos sugieren la lesión.

Los pacientes que cursan con lesión del diafragma resultados de una mediastinitis como complicación usual
pueden encontrarse asintomáticos aún en muchos casos y el frente al manejo tardío tienen un pésimo pronóstico.
examen físico puede ser normal en 20% a 45% de personas. En la mayoría de ocasiones las lesiones esofágicas son
La norma del equipo de trauma del Hospital Universita- resultantes de trauma penetrante y el segmento que más
rio del Valle determina que a todo paciente debe definírsele frecuentemente se compromete es el cervical. El trauma
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesión del cerrado esofágico, por su parte, suele comprometer por lo
diafragma si tiene compromiso toracoabdominal. común el segmento distal.
La radiografía de tórax puede ser normal o inespecífica Clínicamente es importante poner mucha atención al
hasta en 50% de los casos. El TAC torácico o toracoab- dolor torácico abdominal de características inusuales o de
dominal no ofrece certeza ni especificidad diagnóstica. La ubicación imprecisa. La disfagia, la dificultad respiratoria
ecografía no es tampoco un estudio de elección. Hoy en día y el enfisema subcutáneo pueden estar presentes.
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de Radiográficamente, el enfisema subcutáneo, el enfisema
tórax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades mediastinal, el aumento del espacio entre la tráquea y las
en la placa de tórax que justifican toracostomía. Si hay vértebras, el neumotórax, el hidrotórax o el ensanchamiento
neumotórax o hemotórax se practicará toracoscopia y el mediastinal obligan a considerar la opción de lesión esofágica.
paciente quedará con su tubo de tórax. El método diagnóstico de elección es la combinación
Si, por el contrario, la radiografía torácica es normal complementaria de esofagograma y esofagoscopia. Uno
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir solo de los dos no ofrece suficiente confiabilidad. Si hay
innecesariamente el tórax. dificultades logísticas para practicar estos estudios y du-
No aclarar la posibilidad de lesión de diafragma y dar rante la espera el paciente desarrolla fiebre, un examen
de alta al paciente significa ponerlo en riesgo de compli- físico cuidadoso que descarte otra fuente obliga a cirugía
caciones futuras inaceptables. La hernia diafragmática que inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento
y probable estrangulamiento del componente abdominal Lesión traqueobronquial
en el tórax y esta situación se asocia a una mortalidad Entre la gama de posibilidades a considerar durante la eva
significativa (65% a 75% de casos). luación secundaria, la lesión del árbol traqueobronquial es
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so- también de mucha trascendencia.
metida a estudio laparoscópico o toracoscópico, excepción Lesiones graves de la vía aérea suelen desencadenar la
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere- muerte en la escena del trauma. Lesiones de menor signifi-
chas, situación en la cual el hígado ejerce una efectiva pro- cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen
tección contra la posibilidad de herniación. Los pacientes manifestarse por dificultad respiratoria, disfonía, enfisema
con esta última situación no se intervienen, y se tratan con subcutáneo o aun por descompensación hemodinámica.
observación que descarte lesiones asociadas. Naturalmente, La radiografía torácica mostrará alteración del espacio
si la lesión toracoabdominal derecha posterior cursa con retrofaríngeo, neumotórax, neumomediastino, colapso
abdomen agudo o con choque refractario el paciente debe pulmonar o una combinación de estas.
ser llevado a cirugía inmediata independientemente de las El paso de tubo de tórax con frecuencia se asocia a
consideraciones anteriores. drenaje abundante y persistente de aire sin resolución del
neumotórax.
Lesión esofágica Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
El esófago es un órgano cuyos efectos traumáticos suelen penetrante torácico con importante dificultad respiratoria
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostomía,

la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre y agosto de 1994 de 712 pacientes con trauma cerrado
lo contrario el paciente debe ir de inmediato a cirugía para torácico, de los cuales 33 se incluyeron en el estudio de
manejo de lesión de la vía respiratoria. Conductas contem- contusión cardíaca. Este estudio encontró que cambios
plativas o medidas de observación en estos casos suelen electrocardiográficos como elevación o depresión del seg-
tener desenlaces fatales. mento ST, inversión de la onda T o anormalidades de la
conducción sugerían pacientes en riesgo de complicaciones.
Trauma cardiaco cerrado La norma de trabajo del Hospital Universitario del Va-
Esta situación involucra una gama de posibilidades que lle frente a esta posibilidad diagnóstica es la de practicar una
incluyen la contusión miocárdica, la ruptura de la cavidad radiografía torácica y como mínimo un electrocardiograma.
cardiaca o la ruptura valvular. La contusión genera una La ecocardiografía hace parte del arsenal diagnóstico, de
disfunción transitoria o permanente del miocardio sin la acuerdo con la evaluación inicial.
presencia de lesión coronaria o enfermedad coronaria como El enfoque terapéutico requiere idealmente monitoria
tal. El paciente puede manifestar malestar retroesternal o durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan intermedio. Ante cualquier dato confirmatorio el manejo
arritmias cardiacas, hipotensión, hipoperfusión e incluso debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
choque de carácter cardiogénico. criterios de terapia de un paciente con infarto miocárdico.
Estudios prospectivos han demostrado que la mayoría El trauma torácico es una condición muy frecuente.
de las complicaciones fueron arritmias. La disciplina en el cumplimento de pautas cuidadosas para
Hacia 1996 un estudio descriptivo del Hospital Univer- su diagnóstico y manejo es fundamental si se esperan los
sitario del Valle revisó la casuística entre febrero de 1982 mejores resultados posibles en cada paciente.

Trauma cardiaco
La herida del corazón es uno de los temas que más Presentación clínica
controversia han generado tanto para el mundo artístico La herida del corazón tiene tres formas de presentación
como para el mundo científico. Se trata del órgano vital, clínica: taponamiento cardíaco, hemorragia exsanguinan-
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba te o paciente con herida precordial y sospecha de herida
el alma. Desde la Ilíada y pasando por Aristóteles, Galeno cardiaca que se encuentra estable hemodinámicamente
y Paré se trató de describir la forma en que se lesionaba (Figuras 1 y 2).
el corazón y cómo esta lesión indefectiblemente conducía
a la muerte.
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas están aso-
ciadas a un alto índice de mortalidad y por ello una mejor
comprensión y conocimiento de este tema deberán contri-
buir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve millones de lesiones traumáticas comprometen el
tórax cada año, y de las muertes traumáticas un 22% a
70
25% se deben a traumas torácicos. A pesar del desarrollo
de los sistemas hospitalarios que han ido incrementando
la velocidad con que se transporta a los pacientes hasta el
sitio final de atención, y a la mejoría en el recurso para la
atención misma, alrededor de un 60% de las personas que
sufren una herida penetrante del corazón mueren en el
sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinación, Figura 1. Imagen de derrame pericárdico en el paciente estable.
taponamiento cardíaco, laceración de una arteria coronaria
o un daño vascular mayor. Sin mencionar el cambio en la
epidemiología de las lesiones cardiacas, que antes en su
mayoría se debían a las armas cortopunzantes y ahora a
proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad
en accidentes de tránsito, dichas lesiones continúan repre-
sentando un reto para los cirujanos de trauma y para los
70,71,72
centros donde se atiende a estos pacientes.
En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena
es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,
87
según un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores. Figura 2. Clásica herida precordial con paciente estable.

En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la y a su vez en las ciudades se construyen avenidas y calles
sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efec- donde se puede circular a mayor velocidad.
to protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de tórax
del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los sea una de las consultas más frecuentes en los centros de
movimientos cardiacos, disminuyendo así el volumen de urgencias. En una revisión hecha en Finlandia entre 1972
latido y su efecto llega a ser deletéreo; esto se compensa y 1985 encontraron 3.468 accidentes de tránsito con 1.121
con un aumento en la presión de la aurícula derecha y un (26.9%) traumatismos del tórax, representando la segunda
73
incremento de la presión de llenado del ventrículo derecho; causa de lesión y la primera de muerte.
luego este aumento en la presión desvía el septum hacia En nuestro medio en el año 1995 se realizó un estudio
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo; durante nueve meses que incluyó a 4.961 pacientes de
termina en hipotensión, isquemia miocárdica, acidosis sisté- accidentes de tránsito, y de ellos el 70% tenían trauma de
95
mica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de tórax y abdomen.
los pacientes presentan ingurgitación yugular, hipotensión y El trauma cerrado del corazón es uno de los mayores
velamiento de los ruidos cardíacos, que se conoce como la retos diagnósticos a los que se enfrenta el cirujano de trau-
76,84,86
tríada de Beck. Sin embargo, otros signos que ayudan ma; si bien esta lesión puede variar desde una contusión
para establecer el diagnóstico son el pulso paradójico, un cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones
paciente que no es capaz de permanecer en posición supina, provocadas por un trauma contuso del corazón se deben
y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial principalmente a los accidentes de tránsito a alta veloci-
88
compromete el corazón hasta no demostrar lo contrario. dad, y en menor proporción a caídas de alturas, traumas
El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre violentos directos o lesiones por estallido; más raras son las
no se contiene en el pericardio sino que fluye libremente lesiones iatrogénicas al aplicar maniobras de masaje cardía-
a la cavidad pleural o al exterior, la mayoría muere en el co durante una reanimación cardiopulmonar. Las lesiones
sitio de la escena. Si alcanzan la atención en un hospital, encontradas varían desde una contusión cardiaca, ruptura
76,84,88
presentarán signos de choque hipovolémico. de la pared cardiaca, ruptura del septo, daño valvular,
En pacientes que se presentan estables pero con una hasta daño a un vaso coronario y laceración al pericardio.
herida con alta sospecha de lesión cardiaca se debe recurrir Los mecanismos implicados en la lesión comprenden la
a alguno de los métodos diagnósticos disponibles en cada desaceleración rápida, la transferencia directa de energía
centro de atención. Empero, el desenlace de este grupo de durante el impacto en el tórax y la compresión del corazón
75,76,77
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por entre el esternón y la columna.
presentarse con un taponamiento tardío que en cualquier Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
momento puede hacer el cuadro clínico definitivo con una ves del corazón que no alcanzan a recibir atención médica
76
gran posibilidad de fallecer. fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
Para estudiar el trauma cardíaco debemos clasificarlo logran acceder a un centro de trauma con signos vitales
en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y
penetrante, ya que la cinética y la fisiopatología de la lesión ello depende de la efectividad con que se busque la lesión
75
son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto cardiaca. La mayoría de los pacientes al momento de la
que es el taponamiento cardíaco y la muerte. consulta son asintomáticos, y se ha reportado que fracturas
costales múltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-
Trauma cerrado tación cardiaca y estigmas de traumatismo en el tórax son
Debido al desarrollo tecnológico y a la industria automoto- indicadores para aumentar la vigilancia y sospechar una le-
73,75,76
ra, cada día aparecen en el mercado vehículos más veloces sión del corazón. El enfoque del tratamiento en dicho

paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo Se reporta en la literatura un cambio en el comporta-

cardíaco continuo durante 24 horas mientras se le practica miento, a través del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
una ecocardiografía para detectar la presencia de derrame En una revisión hecha por Mattox muestra que de 5.760
pericárdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer heridas cardiovasculares, 539 afectaban el corazón y un
81
monitoreo con CPK-MB seriada, con electrocardiogramas 50% fueron por arma de fuego. En una revisión de autop-
seriados u otro tipo de procedimientos diagnósticos, ex sias durante los años 1985 y 1986 realizada por Naughton
cepto en el paciente con trastornos metabólicos, paciente y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
71
anciano o cardiaco y/o hemodinámicamente inestable, arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante. Sin
debido a las lesiones asociadas, cuando se justifica el se- embargo, Asencio reporta un 65% de heridas producidas
72
guimiento. En nuestro hospital, si el paciente está estable por arma de fuego. En el Hospital Universitario del Va-
y la ecocardiografía fue positiva, se le debe practicar una lle se han realizado tres estudios al respecto. El primero
ventana pericárdica subxifoidea. Si el paciente está ines- de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,
table, con ecocardiografía positiva o negativa, debe ser donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un
74,75,76,77
llevado a toracotomía. 86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de
85
fuego. Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores
Trauma penetrante revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por
Debido al aumento de la violencia en nuestro país y a la arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra
relativa facilidad de la población para acceder a un arma, revisión hecha por Currea y colaboradores mostraron un
cada día nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de 63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma
86
personas heridas con diferentes objetos. En la Figura 3 se de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.
muestra el área precordial que en el Hospital Universitario En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,
del Valle se ha definido para sospechar compromiso del los estudios muestran resultados similares, con alrededor
corazón. de un 37% para el ventrículo derecho, 30% para el ven-
trículo izquierdo, 7% para la aurícula derecha y 2% para
70,71,72,86
la aurícula izquierda Esto parece explicarse por
la posición anterior de los ventrículos, especialmente el
derecho, y la relativa protección que le ofrece su posición
posterior a las aurículas.
La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado
en diferentes estudios. Es de anotar que en ella influyen
varios factores como la estructura cardiaca comprometida y
el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia
la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.
No. de casos Mortalidad

Autor HPAC HPAF HPAC HPAF
Naughton2 28 (39%) 41 (57%) 68% 97%
Ferrada18 303 (47%) 279 (42%) 60% 81%
Asencio3 68 (64%) 37 (35%) 35% 83%
Figura 3. Área precordial. Thourani1 130 (67%) 62 (32%) 20% 40%

Métodos diagnósticos Ecocardiografía

Este método ha demostrado tener una sensibilidad del 90%,
Ventana pericárdica subxifoidea una especificidad del 97% y una exactitud del 90% en el
Es el método gold-stándard para el diagnóstico de hemo- diagnóstico de derrame pericárdico, y detecta líquido a
pericardio. Se realiza con una incisión vertical por la línea partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando
media sobre el apófisis xifoideo; sin entrar en la cavidad concomitantemente existe derrame pleural o neumotórax,
peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si pues puede confundir al observador. Además, es un exa-
existe sangre dentro de él. Si bien es un método invasivo, men costoso y de disponibilidad limitada debido al recurso
76,90 84,89,91
es seguro, rápido y preciso. Aunque se asocia con un humano que no está presente las 24 horas del día.
aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exá-
menes negativos, continúa siendo el método diagnóstico Ecografía subxifoidea
76,90
en nuestro hospital. Sin embargo, hoy en día ha sido Este método, derivado del Eco-Fast para detectar líquido
desplazado por otros métodos no invasivos. En la Figura 4 libre en la cavidad peritoneal, demostró un excelente
se observa un paciente con una herida precordial que ingre- comportamiento al momento de evaluar la presencia de
só al hospital hemodinámicamente estable y fue llevado a derrame pericárdico, con la ventaja de ser repetible, fácil
ventana pericárdica, hallándosele una herida cardiaca, por de realizar y de costo bajo. Se demostró además que puede
lo que hubo que realizársele una toracotomía. ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y
especificidad. Debe convertirse en el examen de elección
en el paciente con trauma cardíaco, hemodinámicamente
92,97,98,99
estable. En la Figura 5 observamos un fotograma
de una ecografía subxifoidea donde se ve el líquido libre en
el espacio pericárdico, compatible con hemopericardio en la
parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrículo
izquierdo desplazada por el derrame.
Figura 5. Ecografía subxifoidea
Dentro del estudio del trauma cardíaco, debido a su

complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarro-
Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericárdica y
toracotomía. llar algún método que permita, a través de una evaluación

rápida, predecir la evolución de los pacientes y con ello En un trabajo de correlación entre los diferentes índi-
aproximarse al mejor tratamiento posible; además, que ces de trauma, realizado por Coimbra y colaboradores, se
posibilite la confrontación entre el tipo de pacientes aten- muestra una mortalidad del 100% con 30 puntos y de 70%
82,88
didos reportados en los diferentes trabajos que se publican con 15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.
y la información entre diversas hospitales. Para ello se han
Tabla 2. Índice fisiológico
desarrollado, luego de muchos estudios, los índices de
Clasificación Puntaje Signos clínicos
trauma, que pueden ser anatómicos o fisiológicos.
Choque 5 Alerta, presión sistólica <80.
La Sociedad Americana para el Estudio del Trauma
Agónico 10 Semiconsciente, pulso filifor-
(AAST) estableció una tabla para estratificar el grado de
me Sin presión, respiración
lesión cardíaca en cirugía, convirtiéndose en el índice débil.
anatómico más aceptado (Tabla 1). Fatal 15 Sin signos vitales. Tuvo signos
en el transporte.
Muerto al arribo 20 Sin signos vitales desde el
Tabla 1. Clasificación de la AAST para lesión cardiaca. primer contacto.
Escala orgánica de lesiones cardiacas
Grado Descripción de la lesión
En 1989 Champion y colaboradores publicaron una
I Herida pericárdica sin taponamiento.
Herida miocárdica tangencial no penetrante. revisión del Score de Trauma (TS por sus siglas en inglés)
II
Sin taponamiento. y demostraron cómo el nuevo índice resultante, conocido
a. Anormalidades intracardiacas. Ruptura del como el Índice Revisado de Trauma (RTS por sus siglas
septum, insuf. VP o VT, insuf. musc. papilares,
en inglés), que incorpora la escala de coma de Glasgow,
oclusión de vasos coronarios sin insuficiencia.
III la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria,
b. Herida miocárdica tangencial no penetrante.
Con taponamiento. Como en III pero con permite, de una manera rápida, fácil y comparable, obte-
insuficiencia cardiaca asociada.
ner dos medidas que pueden ser útiles en dos escenarios
Lesión con incompetencia de VA o VM. 100
IV Lesión al VD, AD, AI. diferentes:
Lesión con oclusión coronaria proximal. En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
Perforación del ventrículo izquierdo. donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
V
Lesiones con pérdida de < 50% de VD, AD, AI.
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
Lesiones extensas con pérdida de > 50% de una
VI
cámara cardiaca. indicar a la persona que atiende al paciente que éste debe
ser trasladado con urgencia a un centro de trauma (Tabla 3).
Si se evalúa la clasificación de la AAST se encuentra
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad
93
Tabla 3. Valores del t-RTS.
oscila entre 52% y 100%.
Escala de Presión
Ivatury y colaboradores desarrollaron el Índice Fisioló- Frecuencia Valor
coma arterial
respiratoria asignado
gico, que se basa en el estado clínico del paciente al ingreso. de Glasgow sistólica
De acuerdo con los parámetros que se observan en la Tabla 13-15 >89 10-29 4
2 se asignan 5 puntos a cada categoría, y se puede llegar a
9-12 76-89 >29 3
predecir el resultado final de dicho paciente. En este estudio
ninguno de los pacientes que llegó con un índice superior 6-8 50-75 6-9 2
a 50 puntos sobrevivió, y en cambio en los que llegaron 4-5 1-49 1-5 1
con un índice de menos de 10 puntos la supervivencia fue
3 0 0 0
superior al 75%.

En el segundo caso es en el ambiente hospitalario, brevida y el riesgo de mortalidad de los diferentes índices,
donde los valores de las tres variables se multiplican por y los principales son el Revised Trauma Score (RTS) y la
93
un valor constante y se obtiene un número que se asocia escala de coma de Glasgow.
con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a En este mismo estudio se evalúa la presencia de
8 (Tabla 4). taponamiento, que se ha postulado como un factor protec-
En el estudio prospectivo realizado por Asencio y tor para la mortalidad en el trauma cardiaco penetrante, y
colaboradores se reafirma la utilidad para predecir la sola conclusión a la que llegan es que la verdad es elusiva
hasta el momento y se necesitan estudios que evalúen el
Tabla 4. Porcentaje de supervivencia según el valor del RTS. tiempo de evolución de las lesiones para determinar en qué
Porcentaje de momento el taponamiento cardiaco pasa de ser un factor
Valor del RTS 72,93,94
supervivencia protector a ser un factor deletéreo.
8 0.988 Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema
7 0.969
apasionante por los retos que representa y en el Hospital
6 0.919
Universitario del Valle es motivo de constante revisión.
5 0.807
4 0.605 Se pretendió con este capítulo dar a conocer los aspectos
3 0.361 relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la apro-
2 0.172 ximación diagnóstica que se practica en esta institución,
1 0.071 haciendo énfasis en las limitaciones de nuestro medio y
0 0.027 con la intención de entusiasmar a otros a continuar con el
estudio del trauma en nuestro país.
Manejo del trauma cardiaco

Trauma cardiaco
Inestable Estable
Ecografía subxifoidea
Cirugía Ventana pericárdica

subxifoidea
Positiva Negativa
Salida
* En el Hospital Universitario del Valle, luego de una ecografía subxifoidea se realiza una ventana pericárdica subxifoidea, independientemente del
resultado, hasta que un estudio que está en marcha permita evaluar su validez.

Trauma transmediastinal
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del estudios que se deben solicitar para descartar las diferentes
tórax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa lesiones según el compromiso visto clínicamente.
el mediastino, estructura anatómica en la cual confluyen
varios elementos que generalmente se analizan por sepa- Evaluación clínica
rado, pero que en este tipo de lesión se unen y representan 1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
un reto importante para el equipo de trauma. Americano de Cirujanos en su curso ATLS de evalua-
El análisis de este tipo de trauma es a menudo una ción del paciente politraumatizado y que divide los
situación conflictiva, si bien en las revistas de urgencias pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis- debe ser llevado inmediatamente a cirugía; y paciente
mos causantes de la lesión, lo cual no siempre es lógico y estable, que permite ser dejado en observación y tomar
fácil, y genera controversia entre los cirujanos que deben los estudios pertinentes.
atender el caso. Por lo tanto, en esta revisión se trata de dar 2. El paciente inestable no representa ninguna contro-
un enfoque general de la forma en que se debe abordar a versia, debe ser llevado a cirugía; sin embargo, es el
estos pacientes que, repetimos, siempre serán un gran reto paciente estable el que se convierte en un reto por la
para las unidades de trauma. necesidad de estudios complementarios que en nuestro
El mediastino es una estructura localizada en la por- medio y en su mayoría no son accesibles para la pobla-
ción central del tórax, entre las dos cavidades pleurales, el ción general.
diafragma y el opérculo torácico. Usualmente se divide en: 3. En la evaluación secundaria del paciente se debe tener
• Anterior: Corresponde al espacio entre la pared pos- en cuenta que los posibles órganos comprometidos son:
terior del esternón y el pericardio. Allí se encuentran corazón, grandes vasos, vía aérea y esófago.
grasa mediastinal, el timo y algunos ganglios linfáticos. Evaluación del trayecto cardiaco: Cuando al hacer
• Medio: Corresponde al espacio entre el pericardio an- el análisis del paciente estable se sospecha que pueda tener
terior y la fascia prevertebral. Allí se encuentran todas una herida cardíaca, en nuestra institución la recomenda-
las estructuras vasculares (corazón y grandes vasos), ción es hacer una ecografía subxifoidea y posteriormente
vía aérea de conducción (tráquea, bronquios fuente) confirmar los hallazgos con una ventana pericárdica
y el esófago; por lo que se le ha denominado espacio subxifoidea. Lo anterior debido a que la efectividad de la
visceral. ecografía en nuestro medio no ha sido evaluada, y a pesar
• Posterior: Corresponde al espacio llamado surco para- de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad
vertebral, donde se encuentran principalmente estruc y especificidad cercanas al 100%, en nuestro hospital se
turas nerviosas. espera la conclusión de un estudio que está comparando
Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida el resultado de la ecografía con el resultado de la ventana
transmediastinal, generalmente es porque se considera pericárdica. Y además, en nuestra institución sí ha sido
que afecta al mediastino medio, y es lógico pensar en los demostrado el desempeño de la ventana pericárdica, que

muestra una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de
con una morbilidad mínima. tórax, que puede mostrar desde la presencia de un neumotó-
Evaluación de los grandes vasos: La primera sos- rax hasta una disección del mediastino o neumomediastino
pecha de lesión vascular mediastinal ocurre cuando en y que hace del paciente una urgencia para realizarle una
la placa anteroposterior de tórax, que en nuestra institu- fibrobroncoscopia que permita evaluar el grado y el sitio
ción se toma habitualmente en el servicio de trauma, se de la lesión.
encuentra un ensanchamiento mediastinal. Si a esto se Evaluación del esófago: El esófago es talvez, de todos,
le suma un vector sospechoso la indicación es realizar el que representa el mayor reto pues se debe tener siempre
un angioscan que permite visualizar y reconstruir los en mente pero usualmente no se considera, y cuando se
elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener sospecha su lesión el paciente ha desarrollado una respuesta
este recurso, la opción es realizar un aortograma, método inflamatoria sistémica grave; por lo tanto, la correcta actitud
que es invasivo y que implica un costo similar. para el diagnóstico de una lesión esofágica es la duda por
Evaluación de la vía aérea: Al igual que en la eva- parte del cirujano de urgencias. Segundo, se debe realizar
luación de los grandes vasos, la sospecha de lesión de la un esofagograma y una esofagoscopia, que sumadas repre-
vía aérea nace de un examen físico que revela dificultad sentan una sensibilidad y especificidad cercanas al 98%.

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GUIDO RENI (1575 – 1642)
San Sebastián, hacia 1610

BLANCA
198
10
Guía de trauma
abdominal penetrante
Carlos A. Ordóñez D.- Luis Fernando Pino O.
Introducción Anatomía
En el mundo de hoy la frecuencia del trauma abdominal Los límites del abdomen están circunscritos en la parte anterior
penetrante está relacionada con la industrialización, el desa- por el reborde costal hasta la arcada inguinal y lateralmente
rrollo de las naciones y la presencia de conflictos militares, hasta la línea axilar anterior. El flanco se extiende desde la
y como consecuencia es variable. El Global Burden of punta de la escápula hasta la cresta iliaca verticalmente y
Disease Study, elaborado por la OMS, identifica el trauma anteriormente hasta la línea axilar anterior. Otros autores men-
como el responsable del 10,1% de las muertes globales en cionan los límites de los flancos entre las líneas axilar anterior
1990 y lo clasifica como un consistente problema de salud y posterior. La espalda tiene los mismos límites superior e
en todos los lugares del mundo. También el trauma fue inferior y se extiende entre las líneas axilares posteriores. Se
responsable de 15,2% de los años de vida útil perdidos en debe recordar que las lesiones en el tórax bajo y en la espalda
el mismo año. El estudio de la OMS proyectó un aumento pueden lesionar el peritoneo, teniendo en cuenta que el dia-
firme en las muertes violentas para el año 2020. Para dicho fragma asciende durante la espiración hasta el cuarto espacio
año, las muertes por violencia se igualarán a las causadas intercostal anterior y sexto o séptimo posterior.
por enfermedades infecciosas transmisibles. La lesión de las estructuras intraperitoneales puede
La tasa de mortalidad varía entre 0 – 100% dependien- presentarse de forma diferente a las retroperitoneales o
do de la magnitud de la lesión.1 Una media de la tasa de extraperitoneales. Todas las estructuras son intraperitonea-
mortalidad por trauma abdominal abierto es aproximada- les excepto la vejiga, uréteres, riñones, colon ascendente
mente 5% en un centro de trauma nivel 1, pero esta pobla- y descendente, recto, páncreas, duodeno, aorta, arterias y
venas ilíacas y la vena cava.
ción es necesariamente preseleccionada, lo que ocasiona
La región pélvica está entre la cresta ilíaca superior
un sesgo en los datos. La morbilidad más importante que
sigue al trauma de abdomen penetrante es la infección de
y lateral, el pliegue inguinal medialmente y en la parte
inferior las tuberosidades isquiáticas; las líneas medio-
la herida (2-8%) y abscesos intrabdominales con sepsis o
axilares establecen los límites entre las regiones anterior y
sin ella (10-80%, según la presencia de lesión de intestino
posterior. La región glútea está limitada por la cresta ilíaca
en combinación con lesión vascular mayor).
en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente
En el Hospital Universitario del Valle el mecanismo
y los pliegues glúteos en la parte inferior.
de trauma penetrante predomina sobre el cerrado, en por-
centajes aproximados del 89 % y del 11% respectivamente; Mecanismo de trauma
la lesión por arma de fuego predomina sobre la causada Las lesiones abdominales penetrantes son causadas por una
por arma blanca.6 amplia variedad de instrumentos que incluyen cuchillos,

proyectiles de alta y baja velocidad, picahielos e imple- establecerse con certeza todas las veces, y no todas las lesio-
mentos industriales. Cada objeto está asociado a un patrón nes encontradas en la exploración ameritan un tratamiento
diferente de lesiones. Los órganos lesionados con mayor quirúrgico. Esto determina que entre el 10% y el 32% de las
frecuencia en el trauma penetrante son el intestino delgado laparotomías practicadas por esta indicación sean negativas
(29%), el hígado (28%) y el colon (23%). En general estas o no terapéuticas.2-3 Adicionalmente, la morbilidad asocia-
heridas causan lesiones en el trayecto de la lesión; sin em- da a las laparotomías negativas o no terapéuticas está en
bargo, solo el 33% de ellas penetran la cavidad peritoneal el rango de 2,5% al 51%, según la naturaleza prospectiva
y sólo el 50% de las lesiones penetrantes requieren manejo o retrospectiva del estudio, de la presencia o ausencia de
quirúrgico. El sitio anatómico, el número de heridas, el tipo lesiones asociadas y de la duración del seguimiento.4-5
de arma y el ángulo de la lesión constituyen información Las lesiones también son causadas por fragmentación
importante a tener en cuenta.1 El tejido es lesionado al paso del proyectil en el momento del impacto. La energía cinéti-
del arma agresora; si la estructura es una vena, el tejido cir- ca es directamente proporcional a la masa y al cuadrado de
cundante taponará el sangrado. Las transecciones parciales la velocidad del proyectil; y está directamente relacionada
de las arterias originan un sangrado no controlado debido a con el potencial lesivo. Los proyectiles han sido clasificados
la capacidad elástica de la capa media que mantiene abierta en de alta, media y baja velocidad si se encuentra >2000
la herida. En la lesión completa de las arterias la pared pies/seg, 1000-2000 pies/seg y <1000 pies/seg, respecti-
puede contraerse lo suficiente para detener el sangrado. vamente. Su rapidez puede ser afectada por factores como
El sangrado intraperitoneal puede inducir un agudo dolor la distancia del blanco, la velocidad, la masa y la forma
e irritación peritoneal, usualmente acompañados por una del proyectil. Éste crea ondas de lesión longitudinales y
descarga adrenérgica que produce taquicardia. Igualmente horizontales temporales que dañan los tejidos alrededor,
puede producir una aparente respuesta paradójica vagal y fenómeno llamado de cavitación; sus esquirlas pueden atra-
una bradicardia asociada por mecanismos no claros, cuando vesar los tejidos, lo cual empeora el resultado. Este efecto
el sangrado es pequeño. Una pérdida de volumen alta puede puede producir laceración y contusión a los tejidos y romper
presentarse inicialmente con bradicardia, significando esto la íntima de los vasos. Dependiendo de la energía transmi-
una grave reducción en la presión de perfusión coronaria e tida por el proyectil esas lesiones pueden extenderse a una
isquemia de los nodos sinusal y atrio ventricular. La lesión distancia significativa del trayecto del proyectil. Las armas
de órganos sólidos resulta en hemorragia y vaciamiento de de carga múltiple disparan un grupo de perdigones que se
fluidos contenidos (entérico, bilis) en el espacio peritoneal dispersan en función de la distancia del arma al blanco. Con
y retroperitoneal. Los signos de irritación peritoneal se distancias de 2.7 m y 6.3 m hay mayor dispersión pero los
producen por la inflamación del peritoneo parietal. proyectiles pueden tener suficiente energía para penetrar
Los objetos empalados pueden taponar hemorragias las superficies corporales y causar lesiones; si la distancia
no controladas si están incrustados o atraviesan los vasos supera los 6.3 m la probabilidad de penetración es menor,
o los órganos sólidos tales como la vena porta o el hígado. excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.
Por esta razón estos objetos deben ser retirados en sala de
cirugía. (Recomendación grado C). Enfoque prehospitalario
Las heridas por arma de fuego (HAF) tienen un patrón La prestación de atención prehospitalaria de víctimas de
de lesión más amplio debido a varios mecanismos. Prime- trauma implica la existencia de unos recursos mínimos
ro, las estructuras en el trayecto del proyectil sufren una para permitir un rescate y un traslado seguros. El personal
pérdida de integridad. Aproximadamente el 85% de las encargado de esta atención debe tener entrenamiento espe-
HAF penetran la cavidad abdominal y hasta 95% requieren cífico29 (recomendación grado B). A diferencia del cuidado
manejo quirúrgico. La penetración a la cavidad no puede prehospitalario de pacientes con patologías de origen
200 Guía de trauma abdominal penetrante Carlos A. Ordóñez D. - Luis Fernando Pino O.
Guía de trauma abdominal penetrante Carlos A. Ordóñez D. - Luis Fernando Pino O.
no traumático, en quienes los cuidados prehospitalarios disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo.
avanzados son favorables, en los traumatizados pueden No es apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la
ser desfavorables (recomendación grado B). Las prácticas cavidad abdominal por el riesgo de una lesión mayor (reco-
de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente mendación grado C). La persona encargada de seleccionar
extrahospitalario. Debe seguirse un esquema específico: a los pacientes en el ámbito prehospitalario es responsable
• Aseguramiento del área: En particular, cuando se trata de enviar el paciente apropiado al hospital apropiado. Esta
de actos terroristas, hechos violentos o desastres, el actividad requiere conjugar: gravedad de las lesiones,
equipo debe verificar que el riesgo de colapso de es- probabilidad de sobrevida, recursos disponibles en las
tructuras, nuevas explosiones, más disparos, etcétera, instituciones de destino, tiempo de traslado, etcétera, y el
haya desaparecido, a fin de evitar que un integrante del estado del paciente hasta que es recibido por otro personal
grupo de rescate se transforme en otra víctima. de salud37 (recomendación grado C).
• El enfoque prehospitalario del paciente con trauma
abdominal penetrante incluye, como en el manejo del Enfoque hospitalario
paciente politraumatizado, el soporte de la vía aérea La historia clínica en un paciente con trauma abdominal
asociado a la protección de la columna cervical, veri- penetrante es importante; ésta debe proveer información
ficar la ventilación y el control de las hemorragias. De sobre el tipo de lesión y las potenciales prioridades tera-
las maniobras de reanimación avanzada aplicables a los péuticas. El número de disparos escuchados, la cantidad de
traumatizados, las relacionadas con la vía aérea son las heridas por arma cortopunzante y la posición del paciente
que claramente reducen la mortalidad. en el momento de la agresión ayudan a definir trayectorias
Numerosos estudios han mostrado que es posible y el patrón de lesiones producidas. El rango de distancia
obtener acceso venoso en el prehospitalario de la mayoría aporta información sobre el grado de energía intercambia-
de pacientes traumatizados,30 en tiempos que oscilan entre da. Una cuidadosa historia evaluará si existe otro tipo de
2.2. y 14 minutos (+/- 0.2 min),31-32 con administración trauma asociado, las características del sangrado, el nivel
de cantidades que van de 350 + 280 a 980 + 650, antes de inicial de conciencia, la presencia de signos de vida en la
llegar al hospital. Su indicación es controvertida,33-34 ya escena, la terapéutica prehospitalaria, la cual es vital para
que puede consumir tiempo y demorar la atención defi- determinar el pronóstico y guiar la resucitación.
nitiva. Además, la cantidad de líquidos que se administra El examen físico determina rápidamente la perfusión
es limitada, y un ensayo clínico controlado en pacientes periférica, las hemorragias externas y el nivel de las lesio-
con trauma penetrante de torso demostró empeoramiento nes, de acuerdo con la revisión primaria de la resucitación
significativo de la sobrevida y prolongación de la estancia en trauma, con énfasis en el ABC. Una vez terminada
de los pacientes reanimados con cristaloides en el prehos- esta etapa se realiza un examen físico completo de pies
pitalario35 (recomendación grado C). En condiciones en a cabeza como parte integral de la revisión secundaria,
que se puede anticipar un prehospitalario corto no parecen incluyendo en él tacto rectal y examen genital. Los signos
ser beneficiosos. Pueden estar indicados cuando se anticipa vitales pueden ser usados como un indicador de la gravedad
una extracción o un transporte prolongados. de las lesiones. Debe tenerse en cuenta que el diafragma
Manejo de la evisceración: El intestino eviscerado asciende hasta la 4a. – 6a. vértebra torácica con una exha-
representa la posibilidad de pérdida de líquido, de calor, y lación completa y desciende hasta el nivel de la 2a. – 3a.
puede sufrir isquemia.36 El intestino eviscerado debe ser vértebra lumbar anteriormente. Las lesiones laterales en la
cubierto con compresas empapadas con suero fisiológico línea axilar anterior pueden comprometer el retroperitoneo
para mantener la humedad. En caso de detectarse isquemia exclusivamente o las vísceras intraperitoneales si la víctima
se podrá ampliar la herida traumática, siempre y cuando se rota mientras es agredida.

Existen varios indicadores de lesión en trauma pene- table. Por estas razones, se recomienda el uso racional de
trante,38 que se pueden agrupar en las siguientes categorías: estos auxiliares diagnósticos (recomendación grado C).
a. Signos vitales anormales: La hipotensión, la presión Radiografía de tórax: Se debe realizar habitualmente
del pulso estrecha, la taquicardia, la taquipnea en el en el paciente con trauma importante o trauma múltiple
marco del trauma abdominal penetrante determinan su para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares,
exploración en sala de operaciones. integridad de diafragma y presencia de neumoperitoneo
b. Tipo de dolor: El incremento del dolor, los signos de (recomendación grado C).
irritación peritoneal, el dolor difuso que no mejora, Radiografía de abdomen: Su uso básicamente se
también indican la necesidad de exploración abdominal. limita a detectar cuerpos extraños y proyectiles (recomen-
El dolor referido de las escápulas indica frecuentemente dación grado C).
irritación peritoneal hacia la superficie diafragmática. Radiografía de pelvis: Se debe obtener habitualmente en
c. Alteraciones en la auscultación y percusión: La pérdida el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de
de la matidez hepática puede estar en relación con una vista clínico, es decir, con Glasgow inferior a 12 o con falta
lesión de víscera hueca. La matidez generalizada puede de respuesta al estímulo doloroso. En el paciente factible de
indicar líquido intrabdominal. La pérdida del peristaltis- examinar, se considera innecesaria7 (recomendación grado D).
mo puede sugerir una lesión intrabdominal que puede
corresponder al mesenterio o al retroperitoneo. Opciones de evaluación
d. Irregularidad del contorno abdominal: La distensión ab- En la evaluación de un paciente con trauma abdominal
dominal asociada a hipotensión y falta de respuesta a los penetrante se requiere el uso de una o más de las siguientes
líquidos, es un buen indicador de catástrofe abdominal. modalidades diagnósticas:
e. Pérdida de la integridad de la pared abdominal: La - Exploración local de la herida.
evisceración es una clara indicación de cirugía. - Examen físico seriado.
f. Examen vascular diferencial: Una diferencia entre los - Lavado peritoneal diagnóstico.
hallazgos vasculares en las extremidades es indicador - Ultrasonido.
de lesión vascular. - Tomografía axial computarizada
- Laparoscopia.
Estudios de laboratorio - Laparotomía.
Hemograma: Los niveles iniciales no reflejan la cantidad
del sangrado intrabdominal. Se necesitan varias horas para Técnica de la exploración de la herida
que ocurra hemodilución y ésta sea reflejada en el hemato- La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un
crito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para campo estéril y se infiltra la herida con anestesia local. Se
la comparación. Una caída progresiva del hematocrito en inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta
ausencia de hipotensión puede significar sangrado continuo. comprobar la lesión de la fascia posterior. De ser necesario
Los leucocitos se aumentan usualmente con el trauma, lo se amplía la herida para facilitar el examen. Si no se en-
cual es más notorio en los casos de trauma esplénico. cuentra penetración el paciente es dado de alta. Si la herida
penetra, el paciente debe mantenerse bajo el protocolo de
Exámenes radiológicos observación o examen físico seriado.39
El atraso en el diagnóstico causado por los exámenes
radiológicos habituales puede comprometer la vida de los Examen físico seriado
pacientes en casos donde la reanimación y la laparotomía El manejo selectivo de los pacientes con heridas abdomi-
tienen prioridad en el paciente hemodinámicamente ines- nales por arma blanca fue propuesto por Shaftan en 196040
y ha sido adoptado en centros de diferentes países, donde es mejor que el del examen físico. La principal desventaja
se ha demostrado su confiabilidad41-42 (recomendación del LPD es que es invasivo, no evalúa el retroperitoneo y
grado B). tiene una significante tasa de falsos negativos. La sensibi-
El examen físico seriado tiene la mejor sensibilidad lidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata
y valor predictivo negativo de todas las modalidades de de mejorar especificidad mediante la reducción en el límite
evaluación en trauma abdominal penetrante. El paciente de glóbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso
debe ser observado 24 horas. Durante ese tiempo debe ser importante en la evaluación del paciente gravemente trau-
evaluado constantemente desde el punto de vista hemo- matizado, y por lo tanto debe ser practicado tempranamente
dinámico y el abdomen examinado para detectar signos en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el
de irritación peritoneal. Idealmente el mismo cirujano enfoque diagnóstico y el tratamiento a realizar.8-9 El lavado
debería examinar al paciente cada vez. Si esto no es posi- peritoneal diagnóstico puede interferir con otras pruebas.
ble deberían en una ocasión examinarlo simultáneamente Durante el procedimiento pequeñas cantidades de aire pe-
ambos cirujanos para establecer un acuerdo en cuanto a la netran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado
progresión de los síntomas. Si el paciente desarrolla signos como falso positivo para perforación de víscera hueca en la
de inestabilidad hemodinámica o peritonitis durante el radiología convencional. De otra manera la recuperación
periodo de observación, se debe llevar a laparotomía. Si incompleta del líquido infundido puede resultar en una
el paciente se encuentra bien en las primeras doce horas falsa interpretación de hemoperitoneo en la tomografía o
se inicia la vía oral y se le da salida si la observación en el ultrasonido.
es normal en las siguientes doce horas (recomendación
grado C). El paciente que se encuentra en observación Indicaciones
no debe recibir analgésicos ni antibióticos, que pueden 1. Hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada.
enmascarar los hallazgos abdominales; los pacientes 2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma corto-
que no han desarrollado signos claros de peritonitis pero punzante penetrante.
persisten con síntomas locales de dolor y sensibilidad, 3. Examen físico no confiable, por la asociación con
con fiebre o taquicardia después de 24 horas, deben ser trauma craneoencefálico, alteraciones del sensorio o
evaluados con otra modalidad. En trauma penetrante el déficit neurológico por trauma raquimedular.
examen abdominal es también variable; puede tener un 4. Examen físico dudoso por posibles lesiones asociadas:
número de falsos negativos que fluctúan entre 23% y 36% fracturas de costillas inferiores, fractura de pelvis,
por arma cortopunzante y entre 17% y 20% en casos de trauma de columna, hematomas de pared.
lesiones por arma de fuego.24-25 En pacientes con lesiones 5. Asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.
neurológicas y Glasgow menores de 7, en un estudio se 6. Observación imposible por prioridad de otros procedi-
encontró que la sensibilidad del examen físico en trauma mientos.
abdominal cerrado fue de 16,7%.26
Lavado peritoneal diagnóstico: Propuesto inicialmen- Contraindicaciones:
te como herramienta diagnóstica en el trauma abdominal 1. Absolutas (recomendación grado C)
cerrado,43 fue adoptado también en el manejo selectivo del a. Cuando la laparotomía exploradora está indicada.
trauma penetrante.44-45 Sin embargo, aparece actualmente b. Inestabilidad hemodinámica.
como excesivamente sensible, con falsos positivos que c. Evisceración.
oscilan entre 0% y 17% y falsos negativos que van de 2% d. Abdomen agudo.
a 29%.46 Continúa siendo valioso en situaciones en que el e. Neumoperitoneo.
examen abdominal es equívoco, donde su poder predictivo f. Heridas de diafragma.

g. Lesiones del tubo digestivo en la tomografía. 3. Conteo de glóbulos blancos. Este parámetro mide la
2. Relativas (recomendación grado C) respuesta inflamatoria peritoneal al material extraño,
a. Obesidad mórbida. especialmente en heridas de intestino y vísceras huecas.
b. Cirugía abdominal previa. Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas
c. Segundo o tercer trimestre del embarazo. para que este valor sea de utilidad. La sensibilidad de
d. Coagulopatía. la prueba en el período inmediato postrauma es mala.
e. Cirrosis avanzada. Su especificidad aislada también es baja. Un dato se
considera positivo cuando el conteo de glóbulos blancos
Criterios para interpretación del LPD es mayor de 500 por mm3, pero debe ser evaluado en
1. Sangrado activo. Se considera sangrado activo cuando el contexto general del paciente.10-11
se recuperan más de 10 cc de sangre que no coagula en 4. Enzimas. Las amilasas y las fosfatasas alcalinas, por
el momento de iniciar el procedimiento. La presencia estar contenidas en la luz intestinal y esta última ade-
de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesión más intramural, son los dos marcadores enzimáticos
de víscera sólida o grandes vasos. El hallazgo tiene con valor predictivo. El valor límite para considerar el
un valor predictivo mayor de 90% y es responsable test positivo es mayor de 175 K.U /dilución para las
de más de 50% del LPD positivo en herida por arma amilasas y mayor de 10 U/100 ml para las fosfatasas.12
cortopunzante. Sin embargo, su interpretación aislada 5. Misceláneos. La presencia de bilis, materia fecal, bac-
puede conducir a laparotomía innecesaria.8-9 terias es considerada positiva e indicativa de cirugía.
2. Conteo de glóbulos rojos. Tiene una excelente sensibi- La decisión de realizar laparotomía exploradora no
lidad y un alto valor predictivo. Sin embargo, conduce debe basarse en un único criterio. El paciente ha de ser
a una tasa importante de laparotomías innecesarias, individualizado y la conducta adoptarse con base en la
también llamadas «no esenciales» o «no terapéuticas». información global disponible.8-13 El lavado peritoneal
De otra parte, los falsos negativos por un bajo recuento diagnóstico realizado por personal debidamente capacitado
pueden conducir a retardos en el tratamiento. Por este es extremadamente sensible: 98%-99% y seguro: 97%-
motivo, frente a un resultado negativo se requiere 98%. Sin embargo, el problema del procedimiento radica
observación permanente y en ocasiones puede ser en que entre 20% a 40% de las laparotomías realizadas con
necesaria la repetición del LPD (recomendación grado base en los criterios de positividad no requieren manejo
B). El nivel de glóbulos rojos a partir del cual el LPD operatorio. En efecto, el LPD no discrimina a los pacientes
se considera positivo es de 100.000 x mm3 para heridas con laparotomía terapéutica de aquellos en los cuales la
de abdomen anterior, flanco o espalda y para trauma ab- laparotomía es positiva pero no terapéutica, por ejemplo,
dominal cerrado.10 Valores entre 20.000 y 100.000 por heridas de hígado no sangrantes.8 (recomendación grado
mm3 se consideran dudosos y deben ser correlacionados B). El valor predictivo del lavado peritoneal diagnóstico
con la clínica. El uso de un valor límite por debajo de en presencia de fracturas pélvicas es menos claro o menos
estas cifras conduce a un incremento en el número de confiable, ya que los glóbulos rojos pasan del hematoma
laparotomías innecesarias con el consiguiente aumento pélvico a la cavidad peritoneal y hasta un 40% de estos
de costos. Las heridas por arma cortopunzante en el área pacientes tienen un LPD falso positivo. Con base en es-
toracoabdominal tienen una alta probabilidad de lesión tos hechos, quizá la más clara indicación de LPD sigue
diafragmática. En estos casos se considera positivo siendo el paciente politraumatizado hemodinámicamente
cualquier valor por encima de 5.000 por mm3, con una inestable, o aquellos en quienes el examen físico no sea
tasa de falsos negativos para heridas diafragmáticas confiable. El LPD no es confiable para evaluar heridas por
menor de 10%10 (recomendación grado B). arma de fuego ya que pueden presentarse hasta un 25% de
falsos negativos. Tampoco es confiable para evaluar heridas con el LPD y la tomografía en la evaluación del trauma.
retroperitoneales. El principal problema del examen es la En Estados Unidos, la mayoría de los investigadores han
sobresensibilidad y la baja especificidad, ya que solamente demostrado sensibilidad entre 80% y 99% en la detección
30 cc de sangre dentro de la cavidad producen un LPD de hemorragia intrabdominal. Los estudios más recientes
positivo. Su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo reportan sensibilidad de 88,2% y especificidad de 98%. De
costo y exactitud diagnóstica. No es recomendable para el acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una
diagnóstico de trauma abdominal penetrante, excepto para semana de práctica supervisada y la realización de cien
definir penetración. exámenes.15-16-17 El examen es difícil en obesos, en casos de
distensión abdominal y de enfisema subcutáneo. Por medio
Ultrasonido del ultrasonido se pueden detectar mínimas cantidades de
El rol del eco fast en el trauma penetrante no ha sido eva- líquido en los diferentes recesos: 10-15 cc. Colecciones
luado completamente. Mientras el eco fast es sensible para menores de 20 cc de sangre representan menos de 100.000
líquido pericárdico, este tiene una alta tasa de falsos nega- glóbulos rojos por mm3, pero estas cantidades requieren
tivos para lesión intrabdominal. Aún no detecta pequeñas cortes de un centímetro para poder ser evaluados por la
cantidades de líquido que pueden estar asociadas con lesión tomografía.18 En relación con el LPD es menos invasivo,
de víscera hueca. Un eco fast positivo indica penetración no tiene contraindicaciones y proporciona información
peritoneal, pero es pobre para discriminar qué lesiones adicional de estructuras extraperitoneales. Es portátil y
requieren intervención. Un eco fast negativo no excluye técnicamente de más fácil ejecución que la tomografía axial
una lesión intrabdominal significativa. Por esta razón el eco computadorizada. Puede además realizarse en pacientes
fast no se recomienda como método único de investigación inestables en quienes se practican otros procedimientos
en lesión intrabdominal penetrante (recomendación grado diagnósticos. Cuando las lesiones han sido detectadas con
B). Este puede ser útil en combinación con otros métodos base en el ultrasonido y el manejo definido es no operatorio,
de investigación.47. el LPD y/o TAC pueden aportar información adicional.8-19
El valor del ultrasonido se limita a identificar líquido Se deben realizar frecuentes revaluaciones de la condición
en la cavidad pericárdica, el espacio de Morrison, el receso del paciente; puede ser necesario repetir el ultrasonido
esplenorrenal y el saco de Douglas. En estas zonas declives y el TAC y/o LPD son métodos complementarios y no
se puede identificar claramente líquido libre, por el drenaje excluyentes. El ultrasonido demuestra ser un excelente
natural hacia estas áreas, y además por el contraste con predictor positivo y negativo y puede ser realizado en un
las estructuras sólidas vecinas: corazón, riñón, hígado y tiempo promedio de tres minutos en la mayoría de los
bazo. Una valoración ecográfica rápida del abdomen y del casos. Sin embargo, cuando el ultrasonido es negativo
pericardio realizada por el cirujano permite obtener una se requiere un seguimiento cuidadoso, ya que algunos de
aproximación muy confiable durante “la hora de oro” del ellos pueden terminar inclusive en laparotomía. Se calcula
paciente traumatizado. En el trauma abdominal abierto el el valor predictivo negativo en 99.7% para la necesidad de
papel del ultrasonido se centra en la evaluación del tapona- laparotomía inmediata. La utilidad en el trauma abdominal
miento cardíaco en la fase temprana. Esto permite al ciruja- abierto es limitada. Sin embargo, con el advenimiento de
no priorizar la reanimación y evaluación del paciente.14 Es técnicas tridimensionales podría mejorar el valor predictivo
un procedimiento no invasivo, que puede hacerse en forma en el futuro.
expedita y al lado de la cama del paciente en reanimación,
sin necesidad de transporte. Además, el procedimiento se Tomografía axial computarizada
puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesida- Muchos más estudios recomiendan el TAC multidetector
des del paciente y puede ahorrar costos en comparación con protocolo de triple contraste (oral, rectal, endovenoso),

aunque no está clara la importancia del medio de contras- sólidas y órganos retroperitoneales. La especificidad es
te en la detección de lesiones del intestino. De todas las mayor que la del LPD. Una de las principales críticas a la
modalidades diagnósticas el TAC es la que ofrece la mejor tomografía es el tiempo requerido para la toma del medio
información acerca de las estructuras retroperitoneales. Los de contraste, pero en algunos casos esto no es necesario
hallazgos en el TAC de lesión intestinal son: ya que solo se valora la presencia de líquido libre en la
1- Signos de lesión del peritoneo: cavidad.18 La tomografía por contraste doble o triple es de
a. Aire libre intraperitoneal mucha ayuda para el estudio de las lesiones del dorso y del
b. Líquido libre en cavidad flanco, así como en la evaluación de estructuras renales y
c. Imagen de lesión que se extiende a través del peri- vasculares. La gran ventaja de este examen es que permite
toneo. graduar las lesiones hepáticas y esplénicas y ayudar así al
2- Signos de lesión del intestino: cirujano a tomar la determinación operatoria. Una ventaja
a. Imagen de lesión que se extiende a través del in- adicional es que permite evaluar simultáneamente lesiones
testino. asociadas: trauma raquimedular y pélvico. La tomografía
b. Defecto de la pared del intestino. ha permitido dar al diagnóstico de trauma abdominal la
c. Engrosamiento de la pared del intestino. especificidad que le hace falta al LPD ya que diagnostica
d. Extravasación del medio de contraste. la causa y la fuente del sangrado. Este método requiere el
3- Otros signos de lesión peritoneal. uso de medio de contraste intravenoso. Aunque son raras
Extravasación del contraste endovenoso. las reacciones alérgicas a este medio, se pueden presentar
El uso de TAC en lesiones penetrantes de abdomen en uno de cada mil casos.
aún es incipiente. No todos los TAC tienen la resolución
o el software necesario para realizar los estudios con la Laparoscopia
sensibilidad y especificidad referidas en la literatura. La El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha
interpretación también es difícil y requiere varias observa- estimulado la investigación en trauma abdominal. Esta
ciones en diferentes ventanas, además de un radiólogo con tecnología aún es relativamente reciente y es operador
experiencia entrenado en radiología de trauma.48 dependiente. Una laparoscopia para la evaluación de trau-
La gran ventaja de este examen es que permite graduar ma abdominal penetrante requiere de anestesia general e
las lesiones hepáticas y esplénicas y ayudar así al cirujano a incluye una completa evaluación del contenido intrape-
tomar la determinación operatoria. Sin embargo, tiene limi- ritoneal y visualizar totalmente el intestino delgado y el
taciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como colon intraperitoneal. Este estudio puede tener un número
intestino delgado, páncreas y diafragma. La sensibilidad de importante de falsos negativos principalmente por lesiones
la tomografía para lesiones pancreáticas es sólo de 85% y olvidadas en el intestino delgado. La laparoscopia también
esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el trauma está limitada para la evaluación del retroperitoneo y es el
y la realización del examen (recomendación grado B). La método de elección para el diagnóstico de lesiones de dia-
tomografía axial computadorizada sólo debe ser hecha en fragma; de igual forma es posible reparar dichas lesiones
pacientes estables; requiere traslado y su realización toma en el mismo procedimiento.49
un período que puede ser importante en el manejo inicial del
traumatizado (recomendación grado C). Una de las mayores Ventajas:
limitaciones para la realización del estudio es la necesidad – La sensibilidad es comparable al LPD y al ultraso-
de un radiólogo calificado para su interpretación. Dada su nido.
alta sensibilidad y especificidad, ha tomado un lugar muy – Es segura y rápida.
importante en el diagnóstico y manejo de trauma de vísceras – Es específica.
Los pacientes que han estado inestables hemodiná- promedio, es difícil soportarla como estrategia en sitios con
micamente en algún momento del período postrauma, métodos que reportan una baja tasa de lesiones olvidadas.50
requieren ser evaluados por medios diagnósticos que
proporcionen rápidamente resultados, preferiblemente al Enfoque terapéutico
lado de la cama del paciente. La tomografía axial compu- Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adop-
tadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que tadas las decisiones iniciales, se debe proceder al manejo
consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para definitivo con base en la revisión secundaria y el arsenal de
resangrado o inestabilidad. El tiempo de realización está exámenes paraclínicos descritos en los párrafos anteriores.
entre 20 y 30 minutos.20-21 El LPD, el ultrasonido, el TAC Este manejo definitivo no necesariamente es quirúrgico,
y la laparoscopia son todos muy sensibles para detectar pero no realizar la intervención quirúrgica cuando está
líquido libre en la cavidad peritoneal (95% -97%), pero indicado puede producir morbilidad y mortalidad. Por este
sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las motivo es determinante el uso racional de la observación
características del líquido, es decir, distinguir entre sangre clínica y los elementos de apoyo diagnóstico con base en
y líquido intestinal. Ninguno de los cuatro estudios es su- un árbol de decisiones que se discutirá a continuación.
ficientemente sensible para el diagnóstico de lesiones de Los pacientes con trauma abdominal penetrante se
víscera hueca. La valoración del intestino por laparoscopia pueden presentar en tres categorías.
es laboriosa21 y el bazo es difícil de valorar adecuadamen- 1- Agónico.
te.22-23 La tomografía puede demostrar la profundidad de la 2- Hemodinámicamente inestable
lesión de las vísceras sólidas, en tanto que la laparoscopia 3- Hemodinámicamente estable.
solo puede valorar superficialmente la lesión.21 La laparos-
copia es posiblemente el mejor estudio para el diagnóstico Paciente agónico
de lesiones diafragmáticas, pero implica el riesgo de neu- Se entiende por paciente agónico aquel que no presenta
motórax a tensión si existe solución de continuidad a este esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde
nivel. Por todas estas razones, el papel de la laparoscopia a la estimulación externa. Estos pacientes tienen una posi-
en el diagnóstico del trauma abdominal es limitado y no bilidad de recuperación si se realizan acciones inmediatas
se recomienda su uso habitual (recomendación grado C). y se dispone en el lugar de las facilidades apropiadas. La
probabilidad de sobrevida depende de si el trauma es ce-
Laparotomía rrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en
La laparotomía exploratoria para la evaluación del trauma la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital
abdominal penetrante todavía es útil en sitios con recursos y al llegar a urgencias. Así, por ejemplo:
limitados y ocasionalmente en casos de lesiones en varias - Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.
cavidades. Para otras situaciones las tasas de laparotomía - Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva
no terapéutica serán inaceptablemente altas. Con una directamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida
incidencia entre 12 – 41 % de complicaciones de este supera un 20%.39
procedimiento, una estancia hospitalaria de 4 a 8 días en
Examen Físico Exploración local

LPD ECO FAST TAC Laparoscopia
Seriado de la herida
Sensibilidad % 95-97 71 87-100 46-85 97 50-100
Especificidad % 100 77 52-89 48-95 98 74-90
VPN % 92 79 78-100 60-98 98 100

Los pacientes que llegan sin pulso palpable de reciente posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia
ocurrencia o con signos de vida (actividad eléctrica sin de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en
pulso) necesitan una laparotomía inmediata en sala de esta fase. Por tal motivo, el médico de urgencias en este
operaciones (recomendación grado C). Habitualmente estos momento debe realizar el manejo primario y evaluar si
pacientes pueden cursar con lesiones vasculares mayores. existe o no la necesidad de una intervención quirúrgica
La habilidad para llevar el paciente de la ambulancia direc- de urgencia.
tamente a sala de operaciones e iniciar la laparotomía en Los pacientes hemodinámicamente inestables que
menos de cinco minutos de su ingreso es vital para el éxito no responden y los que responden transitoriamente a la
de la intervención. Una segunda opción es una toracotomía administración de un bolo de líquidos inicial asociado
en el departamento de urgencias para poner un clamp en la con trauma abdominal penetrante requieren manejo
aorta. Esta es una opción poco usada porque no controla quirúrgico inmediato (recomendación grado C). La pri-
directamente el sangrado como la laparotomía, y además mera decisión que debe ser tomada en estos pacientes
implica abrir una segunda cavidad, lo que aumentaría la es, dependiendo de dónde se origina el sangrado, qué
pérdida sanguínea y de calor. Esta medida tiene una muy cavidad exponer inicialmente. En este caso cuando la
poca sobrevida y solo se reserva para aquellos pacientes que lesión incluye el abdomen solamente la decisión es fácil
no tienen la opción de ser llevados a sala de operaciones y el paciente es llevado a una laparotomía. Si existe duda
de inmediato (recomendación grado C). acerca de dónde se origina el sangrado y se sospecha del
El manejo incluye: asegurar la vía aérea, verificar que abdomen, puede usarse el lavado peritoneal diagnóstico
no existan problemas ventilatorios y si los hay tratarlos, (LPD) o el eco fast para determinar si existe líquido libre
y cirugía inmediata para laparotomía o toracotomía de en la cavidad. La decisión de realizar una laparotomía
resucitación, más laparotomía según el caso. se puede complicar si:
- Existen heridas por arma cortopunzante o de fuego
Paciente hemodinámicamente inestable en múltiples cavidades.
Los pacientes inestables son aquellos que presentan alte- - Las heridas están en los sitios límites como la ingle,
raciones de cualquiera de sus signos vitales: glúteos o margen costal, o los atraviesan.
- Pulso con frecuencias mayores de 100 por minuto. - Hay evidencia o posibilidad de taponamiento car-
- Frecuencia respiratoria mayor de 32 ó debajo de diaco.
12. Por esto es más importante llevar a sala de operaciones
- Tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg. y comenzar la cirugía que definir un diagnóstico definitivo.
Los pacientes hemodinámicamente inestables son Si se sospecha una lesión torácica durante una laparotomía,
aquellos que tienen TA < 90/60 o FC > 100 ppm asociados un hemotórax puede ser explorado a través del diafragma
a signos de hipoperfusión distal (alteraciones del estado de o realizar una toracotomía convencional y explorar un
conciencia, frialdad y palidez, oligoanuria). Una proporción taponamiento cardiaco a través de una ventana pericárdica
importante de pacientes presentan alteración de sus signos o una esternotomía (recomendación grado C). No debe
vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que haber retraso por intentar resucitar al paciente antes de ser
existan indicaciones reales de realizar una laparotomía. En llevado a cirugía.
efecto, esta inestabilidad se puede producir por asfixia o por
choque hipovolémico. Por este motivo las acciones iniciales Paciente hemodinámicamente estable
son establecer una vía aérea (A), asegurar la ventilación (B), Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa es-
control de la hemorragia visible y aplicación de líquidos table, o se estabiliza como resultado de este manejo inicial,
endovenosos (C). La mayoría de la mortalidad prevenible entonces se realiza una historia clínica más detallada, un
examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar fundamenta en tres principios: exploración de la herida,
si existe o no indicación para realizar una intervención examen físico repetido y, ocasionalmente, lavado peritoneal
quirúrgica. En efecto, se estima que solamente 35% de los (recomendación grado B).
pacientes heridos por arma cortopunzante requieren de La decisión de qué método usar o qué combinación de
una intervención quirúrgica. El resto se puede manejar en métodos elegir depende en primer lugar de los recursos del
forma selectiva, lo que significa seleccionar aquellos que hospital tales como disponibilidad de camas, nivel de atención
realmente requieren una cirugía. en trauma, equipos quirúrgicos y métodos diagnósticos. Cual-
Los pacientes con signos claros de irritación perito- quiera que sea la decisión debe estar acorde con un protocolo y
neal o con evisceración intestinal deben ser llevados de no cambiar de cirujano a cirujano o de día a día. El algoritmo
inmediato a sala de operaciones. En un estudio prospectivo debe ser auditado habitualmente de acuerdo con las fallas en
realizado en el Hospital Universitario del Valle, de Cali,51 el procedimiento, baja efectividad y uso de recursos.
se encontró que las dos terceras partes de los pacientes con El enfoque de quienes no presentan las indicaciones de
herida abdominal por arma cortopunzante, que requirieron laparotomía inmediata se facilita teniendo en cuenta el área
laparotomía, tenían manifestaciones clínicas al ingreso. topográfica en donde haya ocurrido la penetración. Este
El tercio restante presentó manifestaciones abdominales corresponde al riesgo específico de lesiones en cada área,
durante las siguientes diez horas. así como a la probabilidad de encontrar manifestaciones
El objetivo de cualquier algoritmo para evaluar a un clínicas, o de que éstas sean detectadas por los exámenes.
paciente con trauma abdominal es identificar lesiones que
requieran reparación quirúrgica y evitar laparotomías in- Abdomen anterior
necesarias con su morbilidad asociada. Los elementos de El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce
la evaluación inicial de un paciente traumatizado pueden considerablemente las exploraciones innecesarias y ha
ofrecer pistas que lleven a detectar lesiones intraperitonea- demostrado ser confiable y seguro. Este manejo se funda-
les significativas, tal como la radiografía de tórax con aire menta en tres principios:
subdiafragmático. Este hallazgo debe ser interpretado con - Exploración de la herida.
cautela en un paciente sin signos de irritación peritoneal, - Examen físico seriado
ya que el aire puede estar entrando por el sitio de la lesión. - Lavado peritoneal (recomendación grado B).
Sin embargo, amerita ser investigado con otro método. El Evisceración del omento: entre la mitad y las tres cuar-
drenaje de sangre por la sonda nasogástrica desde el estó- tas partes de quienes presentan epiplocele sufren lesiones
mago puede indicar una lesión digestiva alta. La hematuria viscerales que ameritan la laparotomía.52-53 El examen
macroscópica es señal de una lesión renal o de la vejiga. La físico, sin embargo, es confiable en este grupo de pacien-
hematuria microscópica puede hacer sospechar, aunque no tes. El epiplón eviscerado se amputa y liga bajo anestesia
es patognomónica, lesión ureteral. El sangrado rectal indica local, la herida se cierra y el paciente puede ser manejado
penetración del recto o del colon sigmoide. de manera selectiva52 (recomendación grado B).
La conducta de laparotomía obligatoria en heridas ab-
dominales por arma blanca conduce a un elevado número de Área toracoabdominal
intervenciones innecesarias, que acasionan una morbilidad Las heridas toracoabdominales necesitan ser evaluadas para
que oscila entre 4% y 53% y una mortalidad de 0,4% a lesión diafragmática. Los efectos producidos por trauma
0,8%, además de estancia y sobrecostos innecesarios.4-28 penetrante en esta área son pequeños, con pocos o ningún
En cambio, el manejo selectivo de este grupo de pacientes síntoma, signo clínico ni radiológico.54 Con la diferencia
reduce considerablemente las exploraciones innecesarias de presión entre las dos cavidades, es fácil entender la pro-
y ha demostrado ser confiable y seguro. Este manejo se ducción de una hernia de contenido intestinal a través de

un defecto producido en el diafragma. El tamaño reducido - Herida en área toracoabdominal sin hemotórax o
del orificio puede resultar en obstrucción y estrangulación neumotórax: laparoscopia. Si hay herida de diafrag-
con mortalidad muy elevada.55 El diagnóstico es muy fácil ma: laparotomía, o si es posible, reparo a través de
cuando existen signos de irritación peritoneal o hay un la- laparoscopia.
vado peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos,
puede ser muy difícil hacer un diagnóstico preoperatorio. Abdomen posterior y flancos
Otras modalidades diagnósticas incluyen la radiografía de Las heridas en los flancos o en el abdomen posterior pue-
tórax, el neumoperitoneo, la exploración local, la laparos- den estar asociadas a lesiones de órganos retroperitoneales
copia y la toracoscopia. La radiografía de tórax se debe tales como el colon, los riñones y los vasos lumbares o más
realizar en forma habitual, con el propósito de detectar raramente el páncreas, la aorta y la vena cava inferior. De
neumo o hemotórax.13 Sin embargo, la radiografía de tó- éstas la lesión que se olvida con frecuencia es la del colon.
rax negativa no descarta la lesión del diafragma. Eberth y Cuando la lesión más probable es la del colon, la duración
colaboradores,56 en un estudio de 28 pacientes encontraron del examen físico seriado debe ser extendida a 72 horas,
12 radiografías negativas. De estas 28 radiografías, en 10 para observar si hay fiebre o un aumento del conteo de
se encontró alguna anormalidad, pero permitieron hacer el leucocitos. Una alternativa es realizar un TAC con triple
diagnóstico en sólo seis casos. Gravier y Freeark57 repor- contraste. El trauma penetrante en esta área es diferente,
taron 18 pacientes con hernias diafragmáticas traumáticas, porque la masa muscular es muy gruesa y por lo tanto
de las cuales en solo cuatro la radiografía de tórax sugería la lesión visceral es menos probable que en las heridas
el diagnóstico. En cuanto al neumoperitoneo diagnóstico anteriores. Además, en el caso de existir alguna fuga, ésta
sugerido por algunos, el examen puede ser peligroso58 y no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los signos
no es confiable.59 Con el propósito de evaluar estos mé- peritoneales clásicos no aparecen en forma inmediata.64-65
todos, se hizo un estudio en el Hospital Universitario del Sin embargo, el comportamiento clínico en casos de lesión
Valle, consistente en realizar en secuencia radiografía de importante incluye signos abdominales y deterioro hemo-
tórax, neumoperitoneo, lavado peritoneal y laparotomía dinámico. En este tipo de heridas no es necesario realizar
en todos los pacientes con trauma penetrante por arma la exploración, pues es virtualmente imposible determinar
cortopunzante en el área toracoabdominal sin signos de penetración y además se somete el paciente a un riesgo de
irritación peritoneal. El estudio mostró que ninguna de sangrado innecesario. En estos casos, si no hay deterioro
estas pruebas permitía descartar herida diafragmática.60 El hemodinámico, se realiza el protocolo de observación, es
seguimiento posterior mostró que la laparotomía resultaba decir manejo selectivo, como ya fue descrito.66-67 (recomen-
no terapéutica en 35,7% de las heridas del lado derecho y dación grado C). Si hay hematuria, se realiza pielografía
en 42,3% del lado izquierdo. Más recientemente se han intravenosa o tomografía computadorizada. Esta última
utilizado la laparoscopia y la toracoscopia en el estudio permite evitar la arteriografía en la mayoría de los casos.
y manejo de este tipo de trauma, con resultados cada vez
más alentadores.61-62-63-22. En el momento actual el manejo Periné y glúteos
sugerido es como sigue (recomendación grado B): La pelvis contiene un número considerable de estructuras
- Trauma penetrante toracoabdominal más abdomen viscerales: colon descendente, recto, asas de intestino
positivo o inestabilidad hemodinámica no resuelta: delgado, vejiga, uréteres, útero y anexos en sexo feme-
laparotomía. nino, próstata y glándulas seminales en el hombre; vasos
- Herida en área toracoabdominal con hemotórax o sanguíneos, linfáticos y nervios. Algunos de éstos están
neumotórax: toracoscopia. Si hay herida de diafrag- ubicados extraperitoneales y por lo tanto son susceptibles de
ma: laparotomía. trauma sin penetración peritoneal. Las heridas localizadas
en la mitad superior, es decir, por encima del nivel de los laparotomías negativas o no terapéuticas está en el rango
trocánteres, tienen mayor riesgo de lesión vascular.68-69 De de 2,5% al 51%. Diferentes estudios han mostrado la po-
los pacientes con trauma pélvico penetrante, 19% a 22% sibilidad de evitar laparotomías innecesarias en pacientes
ingresan en choque hipovolémico y requieren cirugía inme- hemodinámicamente estables, sin signos de reacción pe-
diata. No requieren cirugía por ausencia de daño visceral ritoneal, basándose en diferentes métodos: examen físico
40% de las lesiones pélvicas y 74% de las lesiones glúteas. seriado, lavado peritoneal diagnóstico o laparoscopia, que
En trauma penetrante de pelvis, las estructuras involucradas pueden ser complementarios en algunas localizaciones
con mayor frecuencia son vasculares (11% a 40%), asas anatómicas.74-75-76
de colon y recto (21% a 34%), intestino delgado (26%) En la serie del Hospital General de Denver, publicada
y tracto urinario (13% a 17%). La gran mayoría de las por Moore y colaboradores, se reporta que en el 36% de
lesiones viscerales resultan en signos y síntomas clínicos. los pacientes evaluados (89 de 245) no se documentó
Sin embargo, las estructuras de localización extraperitoneal ninguna lesión.
pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclínicos: pie- Feliciano y colaboradores3 reportaron 41 laparotomías
lografía endovenosa, arteriografía, endoscopia y tomografía negativas (12%) en un grupo de 341 pacientes intervenidos
computadorizada. En el trauma glúteo, las heridas por arma por trauma abdominal por bala.
de fuego implican mayor riesgo de lesión que las heridas En una revisión retrospectiva Nance et al76 mostraron
por arma cortopunzante. Las lesiones cuando existen se 1.032 pacientes con lesión abdominal por bala, de los cuales
encuentran en el retroperitoneo en 60% a 75% de los casos. el 21,7 % no fueron explorados por diferentes razones, no
Este trauma puede producir exanguinación o formación tenían lesión o ésta no requirió manejo. Por otra parte, en
de seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control este estudio se describe un subgrupo de 138 pacientes en
quirúrgico inmediato, y en el segundo se debe efectuar una quienes la laparotomía fue negativa, de los cuales las dos
arteriografía previa70-71 (recomendación grado C). terceras partes presentaban ausencia de hallazgos clínicos
La lesión más peligrosa en esta área es la lesión rectal preoperatorios. Este último hallazgo sugiere la existencia
oculta. El tacto rectal es inadecuado. La colonoscopia total de un grupo significativo de personas que no sufren lesiones
o la sigmoidoscopia se deben escoger con el fin de observar después de traumatismo abdominal por arma de fuego, en
la presencia de sangre y/o ruptura de la mucosa. quienes las manifestaciones clínicas podrían evitar inter-
venciones innecesarias.
Manejo selectivo de las heridas Otras series han mostrado que en una proporción entre
por arma de fuego en abdomen el 20% y 29% de pacientes con heridas por arma de fuego
La exploración quirúrgica mandatoria de las heridas por en abdomen se puede evitar la realización de laparotomías
arma de fuego en el abdomen fue una norma hasta el siglo innecesarias,74-79-80 gracias a la implementación de proto-
pasado. Actualmente continúa realizándose la laparotomía colos de manejo selectivo.
mandatoria en algunos hospitales, dada la frecuencia de En un estudio realizado en el Hospital Universitario del
lesiones viscerales, la cual se puede encontrar hasta en el Valle77 en 74 de 175 pacientes (42,3%) no existía una lesión
95% de los casos de penetración peritoneal.72-73 Sin embar- intraabdominal que justificara un tratamiento quirúrgico.
go, la penetración de la cavidad no puede establecerse con En la mayor parte de ellos (52) se evitó una laparotomía
certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas innecesaria.
en la exploración ameritan un tratamiento quirúrgico. Esto En la última década han aparecido publicaciones que
determina que entre el 10% y el 32% de las laparotomías indican que las laparotomías innecesarias en trauma no son
practicadas por esta indicación sean negativas o no tera- inocuas y han señalado una morbilidad que oscila entre el
péuticas.2-3 Adicionalmente, la morbilidad asociada a las 2,5% y el 51%.4-5 Weigelt JA y Kingman RG reportaron 248

pacientes en quienes se practicó una laparotomía negativa La posibilidad de emplear el examen físico para dis-
por trauma. La morbilidad aguda fue del 53% entre quienes criminar a los pacientes que necesitan cirugía, en lesiones
tenían lesiones asociadas y del 22% entre quienes no las abdominales por arma de fuego, fue señalada desde hace
tenían. El seguimiento a largo plazo reveló una incidencia más de tres décadas.2
de obstrucción intestinal por bridas del 2%. En Sudáfrica, Muckart y colaboradores en 1990,74
Se ha reportado una mortalidad del 0,4% atribuible a posteriormente Demetriades et al79 y Chmielewski,85 de-
laparotomías innecesarias por trauma.81 mostraron en estudios prospectivos que el examen clínico
Más recientemente, Renz y Feliciano en un estudio repetido permite discriminar a los pacientes que requieren
prospectivo, analizaron 254 pacientes con laparotomías una laparotomía y reduce el número de procedimientos
innecesarias, de los cuales 105 presentaron complicaciones innecesarios.
(43%). El 2.4% de los pacientes presentó obstrucción intes- El grupo de la Universidad del Sur de California estu-
tinal. La mortalidad de la serie fue del 0,8%, no atribuible dió prospectivamente 309 pacientes, en quienes se definió
a los procedimientos innecesarios. mediante el examen físico seriado quiénes requerían cirugía.
Se han empleado diferentes estrategias para discriminar En 203 pacientes existía indicación quirúrgica al ingreso.
los heridos por arma de fuego en el abdomen que sufren Los 106 restantes fueron a observación. En 92 (86.8 %)
lesiones viscerales de los que no las padecen, basándose no se realizó laparotomía y a 14 (13.2 %) se les definió la
en la identificación de penetración a la cavidad peritoneal, indicación quirúrgica durante el tiempo de observación. El
o de lesiones como tales. examen físico permitió reducir en un 29.7 % el número de
En una población de 44 individuos, Kelemen y colabo- laparotomías innecesarias.7.9
radores82 demostraron que el lavado peritoneal diagnóstico En el estudio del Hospital Universitario del Valle la
(LPD) tuvo una sensibilidad del 91 %, especificidad de un implementación del protocolo de manejo selectivo generó
92 %, valor predictivo positivo del 98 % y un valor pre- retraso en la toma de la decisión quirúrgica en algunos
dictivo negativo del 79 %, para determinar lesión visceral. pacientes. En 60 casos (48.8%) la indicación estuvo pre-
De la misma manera Nagy y colaboradores83 en 429 LPD sente al ingreso. En 31 (25.2%) se hizo manifiesta durante
realizados para probar penetración peritoneal, en pacien- la primera hora; en 15 (12.2%), entre la primera y cuarta
tes con heridas abdominales por arma de fuego, tomando horas y solamente en 17 (13.8%) después de la cuarta
como cifra de corte 10.000 eritrocitos/mm3, encontraron hora. Este retraso no ocasionó aumento significativo de la
una sensibilidad del 99 %, una especificidad del 98 % y morbilidad o la mortalidad.
una exactitud del 98 %. La sensibilidad y el valor predictivo negativo observa-
Fabián y colaboradores22 demostraron en 99 pacientes dos del 100%, permiten confiar en la evaluación clínica para
con traumatismo abdominal por arma de fuego con pene- identificar a los pacientes que no requieren laparotomía.
tración dudosa, que la laparoscopia evitó la laparotomía Actualmente, los pacientes con heridas por arma de
en 49 e indicó la laparotomía terapéutica en 31 casos. fuego en el abdomen que ingresan con los siguientes
Sólo en 19 la laparotomía fue innecesaria. En la serie más criterios deben ser llevados inmediatamente a sala de
voluminosa publicada 75 se evitó la laparotomía en el 59% operaciones (recomendación grado C):
de 501 pacientes seleccionados. a. Inestabilidad hemodinámica.
En una comparación con una serie retrospectiva de b. Signos de irritación peritoneal.
laparotomías exploratorias, se encontró que además de la c. Evisceración.
reducción de laparotomías innecesarias, la estancia y la d. Sangrado por sonda nasogástrica, recto o vejiga.
morbilidad de las laparoscopias negativas fueron menores e. Heridas toracoabdominales anteriores e izquierda
que las de las laparotomías no terapéuticas.84 posterior.
f. Imposibilidad de evaluar el abdomen por deterioro (recomendación grado C). En caso de que el examen clínico
de conciencia o sección medular. sea negativo durante este periodo el paciente será dado
Aquellos pacientes que ingresen sin los criterios de alta con recomendaciones. Si el examen clínico revela
previos deben ser manejados de manera selectiva con un signos de irritación peritoneal durante la observación se
protocolo de observación que consiste en vigilancia de llevará a cirugía.
signos vitales y examen abdominal cada hora por 24 horas

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TIZIANO (1488/1490 – 1576)
El entierro de Cristo, 1566

BLANCA
218
11
Manejo inicial de los pacientes
con trauma abdominal cerrado
David Scavo - Alberto García
Introducción y 2010, y la mortalidad por tales accidentes fue alrededor

La palabra trauma proviene del griego τραῦμα, que significa de 12 por 100.000 en los últimos cinco años.3
herida, y según el Diccionario de la Real Academia de la El trauma abdominal ocurre frecuentemente en pa-
Lengua Española una de sus acepciones es: “Lesión duradera cientes con trauma cerrado: se encontró compromiso del
producida por un agente mecánico, generalmente externo”. abdomen en el 42% de los pacientes atendidos por trauma
La lesión traumática de los órganos de la cavidad cerrado en un servicio de urgencias4 y en 22% de los pro-
abdominal puede acarrear morbilidad o mortalidad si no tocolos de autopsias de fallecidos por trauma cerrado en
se sospecha, evalúa o diagnostica de manera oportuna en la ciudad de Cali.5
pacientes con traumatismos abdominales cerrados.1
El trauma es un problema de salud pública, que afecta Anatomía general del abdomen
de forma variable a todos los países del mundo, ocasiona El abdomen es la mayor cavidad del cuerpo humano. A
la muerte de 4.8 millones de personas cada año en todo el diferencia del cráneo o del tórax, está delimitado princi-
planeta y es la primera causa de mortalidad en la población palmente por músculos y fascias.
de 1 a 44 años. El problema en Colombia reviste enorme Topográficamente se puede dividir en abdomen an-
gravedad y las muertes de origen traumático han sido terior, el cual se encuentra parcialmente cubierto por las
responsables del 18% al 25% de todos los fallecimientos últimas costillas y está delimitado superiormente por el
en los últimos 10 años. El 9% de todos los años de vida apéndice xifoides, los últimos cinco cartílagos costales,
saludables perdidos por muerte y discapacidad en Colombia junto con sus cuerpos; inferiormente, por la sínfisis púbica,
fueron debidos a lesiones de causa externa. La cifra fue de las espinas iliacas anterosuperiores, la cresta iliaca y los
14% en hombres y 3% en mujeres, y la mayoría de los años ligamentos inguinales; y lateralmente, por las líneas axilares
perdidos fueron por fallecimiento. anteriores. La región lateral se encuentra entre las líneas
Se estima que en 2002 fueron lesionadas en todo el axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio
mundo entre 20 y 50 millones de personas por accidente intercostal, hasta la cresta iliaca. Por último, el abdomen
de tránsito, de las cuales fallecieron aproximadamente 1.18 posterior comprende desde la punta de las escápulas hasta
millones. La tasa de mortalidad relacionada con este tipo las crestas iliacas.
de traumas fue de 11.8 por 100.000 habitantes en los países La cavidad abdominal contiene el estómago, el intes-
de ingresos altos, y de 26.1 en Latinoamérica y el Caribe.2 tino delgado, el colon, el hígado, el páncreas, los grandes
En Colombia se registraron cerca de 100 lesionados vasos, los riñones, las glándulas suprarrenales y los órganos
por accidente de tránsito por 100.000 habitantes en 2009 de la reproducción en la mujer. Cabe destacar que la gran

mayoría de estas vísceras están recubiertas por una mem- La detección de lesiones intraabdominales durante la
brana serosa llamada peritoneo, responsable de provocar revisión primaria se centra en identificar la hemorragia
dolor tanto difuso y generalizado como localizado y exqui- intraabdominal, mediante ecografía o lavado peritoneal
sito. Algunas estructuras se encuentran total o parcialmente diagnóstico, y el tratamiento debe incluir una laparotomía
extraperitoneales. exploratoria para controlar el sangrado, lo cual en esta
Los órganos cubiertos por la reja costal o la pelvis situación forma parte de la reanimación (Flujograma 1).
son protegidos por las estructuras óseas. Sin embargo, las En todo paciente con abrasiones, marcas de cinturón de se-
fracturas costales o pélvicas se asocian a lesiones de los guridad y equimosis localizadas debe siempre sospecharse
órganos subyacentes. Las vísceras retroperitoneales son una lesión intraabdominal, pero su ausencia no la descarta.
lesionadas muy ocasionalmente y su diagnóstico se dificulta El diagnóstico de lesión de vísceras abdominales en la
por el efecto de taponamiento que ejercen la membrana revisión secundaria es a menudo un proceso que involucra
peritoneal y los órganos mismos. la combinación de exámenes físicos seriados y de métodos
diagnósticos, como se mostrará más adelante (Tabla 1 y
Mecanismos de lesión Flujograma 2).
En el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de
fuerzas: la compresión, la desaceleración y el cizallamiento. Revisión secundaria
La compresión de la cavidad abdominal contra objetos Durante la valoración secundaria, debe repetirse sistemá-
fijos tales como el cinturón de seguridad o el volante de ticamente el examen de abdomen y de preferencia por el
conducción provoca un aumento brusco de la presión den- mismo médico para valorar cualquier cambio por sutil
tro de ella, lo que puede causar el estallido de las vísceras que este pueda ser. La presencia de dolor abdominal en
huecas y desgarros o hematomas en los órganos sólidos. cualquier paciente alerta debe hacer suponer al equipo una
La desaceleración causa desgarros y aplastamiento de las posible lesión intraabdominal.
uniones entre estructuras fijas y móviles, lo que da lugar El examen físico permanece como una herramienta
a fenómenos de cizallamiento. Estas fuerzas típicamente fundamental en la evaluación del trauma cerrado abdomi-
resultan en lesiones del mesenterio, los grandes vasos y nal, aunque existen estudios que le otorgan de un 55% a
las cápsulas de órganos sólidos, como un desgarro en el un 65% de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones.7
hígado provocado por el ligamento redondo. Los órganos La presencia de hipotensión después del trauma
sólidos como el bazo y el hígado son los lesionados con cerrado abdominal puede ser el resultado de una lesión
mayor frecuencia después de un trauma cerrado. orgánica, que afecta más comúnmente las vísceras
sólidas.8, 9 Además de la evaluación de la cavidad ab-
Enfoque del paciente con trauma dominal hay que buscar en estos pacientes otras fuentes
abdominal de hemorragia oculta, tales como el hemotórax, el he-
matoma retroperitoneal, las fracturas de huesos largos
Revisión primaria o la fractura de pelvis hemorrágica.6
Todos los traumatizados deberán ser evaluados de manera Hasta en un 90% de pacientes con lesión abdominal,
sistemática, por prioridades, realizando una revisión pri- despiertos, hemodinámicamente estables, pueden presen-
maria (ABC primario), en la cual se busca identificar las tarse dolor abdominal y signos peritoneales. Aun así, existe
alteraciones que amenazan inminentemente la vida del evidencia de que la valoración con el examen físico como
paciente, seguida de una revisión secundaria que solamente única herramienta puede pasar por alto lesiones; por lo
se lleva a cabo después de haber descartado o enfrentado tanto, se requiere la observación, apoyada o no en pruebas
las condiciones potencialmente mortales.6 diagnósticas adyuvantes.10
220 Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado David Scavo - Alberto García
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado David Scavo - Alberto García
Flujograma 1. Paciente inestable
Inestabilidad hemodinámica
Ultrasonido FAST
(+) (-)
Causa extraabdominal
No Sí
Laparotomía (+)
Control y reanimación
Nuevo FAST o LPD
(-)
No ¿Mejor?
Observación
(-) TAC Sí
Laparotomía (+) víscera hueca (+) víscera sólida MNO
*Manejo no operatorio
Tabla 1. Procedimientos del examen físico seriado.

Requisitos para el manejo selectivo:
· Monitoría
· Vigilancia clínica
· Disponibilidad permanente
o Cirujano
o Anestesiólogo
o Quirófano
o Banco de sangre
Procedimiento de examen físico seriado:
· Monitoría no invasiva de EKG, PA y SatP
· Examen abdominal cada 2 a 4 horas
· NVO (primeras 12 horas)
· No analgésicos ni antibióticos

Flujograma 2. Paciente estable
Normalidad hemodinámica
¿Evaluable?
Sí No
Observación (-) TAC
(+)
Laparotomía (+) víscera hueca (+) víscera sólida
MNO
*Manejo no operatorio
La evaluación basada en criterios exclusivamente estudio publicado en 2006 que evaluó a 592 pacientes con
clínicos puede detectar a la mayor parte de los pacientes trauma cerrado significativo, sin estigmas de trauma en el
con lesiones, pero a menudo se precisa acudir a métodos abdomen o el tórax, hemodinámicamente estables, sin datos
diagnósticos adicionales. En otras palabras, en un paciente de compromiso en el examen físico, se encontraron casi un
consciente, hemodinámicamente normal, con abdomen 20% de hallazgos significativos en las TAC de tórax, y un
negativo, sin fractura de fémur, sin anemia y sin hematuria 7% en las de abdomen, con lo cual se cambió la conducta
se puede descartar el compromiso abdominal. Pero alguno clínica en un 19% de los pacientes.14
de estos hallazgos puede corresponder o no a una lesión Cuando existen lesiones extraabdominales es funda-
visceral de importancia. Particularmente la distensión abdo- mental la sospecha y búsqueda de lesiones intrabdominales.
minal, la defensa, o el dolor de rebote (signo de Blumberg) En una investigación se encontró que el riesgo de una lesión
tienen una elevada correlación con la presencia de lesiones intraabdominal significativa fue dos veces mayor en los
intraabdominales significativas. Su ausencia, sin embargo, sujetos con puntaje de coma de Glasgow inferior a 14 y
no permite descartar una lesión.10-13 cuatro veces mayor en quienes tenían fractura de fémur.15
La estrategia más apropiada es, entonces, una valo- Algunas condiciones como la hipotensión se asocian
ración clínica juiciosa, que en algunos pacientes descarta con un riesgo cuatro veces más alto de lesiones abdomina-
la presencia de lesiones abdominales, en otros establece les,15 y la equimosis en el abdomen bajo, conocida como
la sospecha, que debe ser confirmada mediante pruebas “signo del cinturón de seguridad”, puede indicar lesión
diagnósticas, y en algunos confirma la existencia de lesión hasta en un 40% de los pacientes.16 (Figura 1).
e indica una intervención quirúrgica (Flujograma 2). En un
Figura 1. Signo del “cinturón de seguridad”
Evaluación de los pacientes hipotensos Ultrasonido FAST (Focused Assessment with

La decisión de intervenir quirúrgicamente o no a un pacien- Sonography for Trauma)
te hemodinámicamente inestable es prioritario al evaluar a Actualmente el examen conocido como FAST para evaluar
un paciente con trauma cerrado de abdomen. En este grupo el trauma cerrado de abdomen es fundamental para detectar
de pacientes la presencia de sangrado intraabdominal debe la presencia de sangre abdominal en el paciente con trauma
ser diagnosticada en los primeros minutos, ya que el riesgo cerrado.19 En 1971, Kristensen reportó la presencia de
de fallecer aumenta de forma exponencial en relación con lesiones en el parénquima esplénico utilizando el equipo
el tiempo que el paciente permanece en urgencias, con la ultrasonográfico. En 1976, Asher y colegas reportaron con
gravedad de las lesiones y con la hipotensión. Clarke y este método una sensibilidad del 80% para la detección
colaboradores estudiaron a 243 pacientes de trauma con de lesión esplénica secundaria a trauma cerrado. En EUA
lesión intraabdominal e hipotensos, y encontraron que la solamente hasta la década de los noventa empezó a ser
probabilidad de fallecer se incrementó en la medida en que utilizado para la evaluación de trauma abdominal cerrado,
se retrasó la cirugía y la hipotensión fue más profunda.17 comparado contra lavado peritoneal diagnóstico y TAC.
El método clínico no es suficientemente confiable en El US FAST fue incluido como una herramienta es-
este grupo de pacientes para establecer el diagnóstico de tándar en la última edición del curso ATLS del American
hemorragia intraabdominal. El ultrasonido o el lavado College of Surgeons,6 y su utilización habitual ha provo-
peritoneal diagnóstico, que son rápidos y se realizan en el cado cambios de manejo en los protocolos de trauma hasta
mismo sitio de la evaluación, son los métodos apropiados, un 33% en las instituciones donde se aplica.20
y la tomografía axial computarizada, aun con los equipos Las ventajas que posee el ultrasonido FAST incluyen
modernos, consume tiempo y empeora el pronóstico del la facilidad y la rapidez con la que puede ser realizado, en
paciente que tiene una hemorragia activa.18 promedio de 3 a 5 minutos. La tecnología es portátil y puede

ser repetido cuantas veces sea necesario. Esta modalidad cc de fluido para ser visualizado24 y no es un buen método
diagnóstica es de gran utilidad en la paciente embarazada de diagnóstico para lesiones de víscera hueca ni para la
o en el paciente politraumatizado21 clasificación de lesiones de víscera sólida.25, 26
La mayor virtud de este examen es que al identificar La utilidad del examen FAST en la valoración de lesión
la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal en el de víscera hueca es objeto de estudio, repitiendo el examen
escenario del paciente inestable, con trauma de alta energía, hasta 12 a 24 horas después del trauma.27
brinda la evidencia de hemoperitoneo oculto e indica la ne-
cesidad de practicar una laparotomía de urgencia (Figura 2). Lavado peritoneal diagnóstico
La interpretación del examen en el paciente estable es Introducido por Root en 1965 como un método rápido y
diferente, por cuanto en este grupo de sujetos hasta en el acertado para identificar la presencia de sangrado intraab-
40% de los casos el examen puede ser negativo en presen- dominal posterior al trauma.28 Ha sido desplazado por la
cia de hemoperitoneo y el hallazgo positivo no indica una tomografía axial computarizada (TAC) en sujetos estables
laparotomía y debe ser corroborado mediante una TAC.13, 22 y por el FAST en individuos inestables.
El entrenamiento requerido para llegar a realizar es- El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) es extremada-
tudios confiables se obtiene después de un curso teórico mente sensible y su resultado negativo permite descartar
de aproximadamente cuatro horas y de practicar al menos con seguridad la existencia de una lesión significativa.29
cincienta procedimientos supervisados. El tiempo inver- Cuenta con las desventajas de ser una técnica invasiva y de
tido en cada procedimiento se reduce gradualmente en la que produce un cierto número de falsos positivos.
medida que el operador efectúa un mayor número y llega Este método, sin embargo, no debe ser descartado del
a ser óptimo después de cien exámenes.23 arsenal del cirujano o del médico de urgencias en situacio-
El FAST posee limitaciones: en primera instancia, es nes clínicas en las que se pierde el contacto con el paciente,
una prueba operador dependiente, requiere al menos 200 como en los casos en los que se deben realizar intervencio-
Figura 2. FAST abdominal positivo para líquido abdominal.

a. Ocupación del espacio hepatorenal por líquido (flechas)
b. Presencia de líquido adyacente a la vejiga (flechas)
nes en otras partes del organismo que requieran anestesia sangrado activo, sí pueden brindar información sobre
general y que pudiesen provocar una demora inaceptable su disminución o mantenimiento conforme el paciente
ante lesiones no diagnosticadas, o en escenarios en donde es revaluado o en postquirúrgico en una unidad de cui-
no se dispone de otras ayudas diagnósticas. dados intensivos.31
La técnica consiste en insertar un catéter en la cavidad La elevación de las cifras de leucocitos es parte de la
peritoneal a través de una incisión de minilaparotomía respuesta normal al trauma, pero la elevación sostenida
infraumbilical, o percutánea, instilar 1.000 cc de solución puede indicar la presencia de un proceso inflamatorio en
salina tibia dentro de la cavidad, agitar un poco y recolectar la cavidad abdominal debido a una perforación de víscera
el fluido proveniente de la cavidad. La aspiración de 10 hueca, la infección de la herida, la presencia de un hema-
mililitros de sangre fresca antes de realizar la instilación toma abscedado, etcétera, en la evolución del paciente. Se
puede tomarse como positivo, lo cual constituye una indi- ha especulado acerca del papel de la amilasa sérica en el
cación quirúrgica de emergencia en el paciente inestable. diagnóstico del trauma pancreático o duodenal. Su sensi-
Los criterios para considerar positivo al LPD se mues- bilidad y especificidad, sin embargo, mostraron ser muy
tran en la Tabla 2. limitadas.32 La detección de hematuria, tanto microscópica
como macroscópica, puede indicar lesión renal si esto se
Tabla 2. Interpretación del lavado peritoneal diagnóstico.
Criterios acompaña de dolor abdominal, contexto en el que se reportó
Presencia de más de 100,000 eritrocitos por ml 65% de sensibilidad y 94% de especificidad.33
Recuentos entre 20,000 a 100,000 eritrocitos por ml pueden La acidosis metabólica, evaluada como un déficit de
considerarse sospechosos
base superior a 6, se asoció a un mayor riesgo de lesión
Conteo de leucocitos mayor de 500 celulas por ml
Amilasa mayor que 20 unidades por litro intraabdominal.13
Fosfatasa alcalina mayor que 3 unidades por litro
Presencia de bilis, material alimenticio o fibras vegetales en Tomografía axial computarizada
el líquido recuperado.
La TAC tomó su lugar en la valoración de trauma cerrado
Un lavado peritoneal diagnóstico positivo en un pa- luego de haber sido cuestionada inicialmente debido al
ciente estable, regularmente no es interpretado como una tiempo que se requería para colocar, estudiar e interpretar
indicación quirúrgica y debe ser completado por una TAC.30 resultados de los pacientes. Actualmente los tomógrafos
El rango de falsos positivos se incrementa en pacientes de última generación permiten realizar estudios completos
con fracturas pélvicas, lo cual se puede disminuír realizando de cráneo, tórax y abdomen con rapidez, al punto que la
el examen por vía supraumbilical. mayor parte del tiempo consumido en la ejecución de es-
tos estudios es el que se invierte en trasladar y posicionar
Estudios de laboratorio al paciente.34 Es, por lo tanto, parte de las herramientas
Las pruebas sugeridas para los pacientes de trauma grave con las que se cuenta para evaluar al paciente con trauma
son gases arteriales, hemograma completo (biometría abdominal y quien se encuentra estable. La TAC permite
hemática completa), química sanguínea que incluya valorar tanto órganos en la cavidad abdominal como en el
creatinina, urea y electrolitos, ácido láctico, estudios de retroperitoneo, que escapan al análisis del lavado peritoneal
coagulación y pruebas cruzadas. y al ultrasonido FAST.
Aunque las cifras que arrojan los estudios no son La eficacia de la TAC en el diagnóstico de lesiones
muy fiables para valorar el estado inicial del paciente, en el parénquima de órganos sólidos ha sido ampliamente
son de ayuda para el médico como base para su evolu- demostrada. Su sensibilidad ha fluctuado entre un 92-
ción futura. Si bien en el paciente con sangrado activo 97.6%, y la especificidad, entre 94 - 98.7%, en pacientes
las cifras de hemoglobina/hematocrito no reflejan un estables sometidos a este estudio.35 La tomografía axial

no es el estudio ideal para la avaluación de vísceras hallazgos abdominales inconsistentes, estos deberán ser
huecas, ni de lesiones del mesenterio,36 para las que el complementados por la realización de una TAC.
lavado peritoneal puede tener una discreta ventaja sobre El paciente deberá ser estudiado si el puntaje de Glas-
ella. El uso de medio de contraste oral no ha demostrado gow es inferior a 14, si hay sección medular o si va a ser
aumentar la eficacia diagnóstica, además de que consume sometido a otra intervención quirúrgica. En estos casos la
mayor tiempo y eleva el riesgo de aspiración en el paciente TAC es el método de elección. La realización de un LPD,
inmovilizado.37 seguido de una TAC, en pacientes con LPD positivo es una
conducta segura que puede ahorrar recursos.
Integración clínica El hallazgo consistente con la lesión de víscera hueca
Las lesiones viscerales abdominales ocurren en el 5% de indicará la realización de una laparotomía, y la identi-
todos los pacientes con traumatismos cerrados, aunque ficación de la herida de los órganos sólidos resultará en
solamente 2% a 3% alcanzan una gravedad suficiente para manejo no operatorio (MNO), el cual puede ser emprendido
que sea necesaria una intervención. Condiciones como el en instituciones que cuenten con los métodos diagnósticos
trauma craneoencefálico, las fracturas de huesos largos apropiados, el soporte de un banco de sangre y dispongan
o la hipotensión se asocian a un riesgo mayor de lesión. del personal quirúrgico y acceso al quirófano durante las
La hemorragia detectada o tratada tardíamente consti- 24 horas del día (Tabla 3).
tuye causa de morbilidad y mortalidad prevenibles. El MNO está indicado en las siguientes condiciones:
El enfoque del paciente con trauma cerrado de alta • Estabilidad hemodinámica.
energía, inestable hemodinámicamente, debe ir dirigido a • Ausencia de signos de irritación peritoneal (Paciente
la detección de hemorragias ocultas, para lo cual el FAST evaluable).
o el LPD realizados dentro de la revisión primaria son las • Ausencia de signos de lesión de víscera hueca a la TAC.
herramientas apropiadas. La positividad de uno de estos • Ausencia de coagulopatía.
constituye indicación quirúrgica inmediata. La extravasación del medio de contraste o el hallazgo
El paciente hemodinámicamente normal deberá de un seudoaeurisma se interpretan actualmente como
enfocarse de acuerdo con la posibilidad de evaluarlo clí- indicación de angioembolización en los centros con esa
nicamente. facilidad, lo cual se ha asociado a una mayor tasa de éxito
Si el puntaje de Glasgow es de 14 o 15 puede ser del MNO.
sometido a examen clínico seriado. La aparición de do- La decisión de efectuar MNO implica la inclusión
lor espontáneo, distensión, defensa o signo de rebote es del paciente en un protocolo de vigilancia estricta, a fin
indicación quirúrgica. Si presenta “signo del cinturón de identificar la hemorragia activa y proceder de manera
de seguridad”, dolor a la palpación del reborde costal o inmediata al tratamiento quirúrgico
Tabla 3. Manejo no operatorio
Requisitos para el MNO

· Estabilidad hemodinámica
· Ausencia de lesión de víscera hueca
· Confirmación de la lesión de víscera sólida (TAC)
· Disponibilidad permanente de cirujano, anestesiólogo y quirófano
Manejo y vigilancia
· Monitoría de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso durante dos a cinco días1
· Control clínico horario durante el primer día
· Controles de hematocrito:
o Cada 6 horas durante el primer día.
o Control diario después del primer día
· TAC de seguimiento: Solamente si la condición clínica lo indica
· Administración de vía oral: después de 12 horas. Se progresa de acuerdo con la tolerancia
· Administración de analgésicos: de acuerdo con la necesidad
· Profilaxis tromboembólica: después del primer día
· Reposo en cama: durante dos a cinco días1
· Restricción de actividad física: hasta que la lesión cicatrice
Indicaciones quirúrgicas:
· Choque hipovolémico
· Extravasación del medio de contraste o seudoaneurisma de la arteria esplénica2
· Abdomen agudo
· Transfusión > 4u de GRE
1. Depende de la evolución clínica

2. Indicación de angioembolización si existe esta facilidad.

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BLANCA
230
ANTONIO DE PEREDA (1611 – 1678)
San Jerónimo, 1643
SEPARADOR

BLANCA
232
12
Trauma craneoencefálico
Luis Fernando Santacruz - Ángela María Herrera P.
Introducción de los TCE son leves. El panorama se torna sombrío en los

El trauma ocupa el tercer lugar en el mundo como causa moderados y graves, con mortalidades mayores que 30%.
de mortalidad y compromete principalmente a personas en En Cali el registro de muertes por TCE es cercano a
edad reproductiva y económicamente activas. Es necesario 1.200 anuales, la mitad de las cuales involucran automo-
resaltar que este problema cobra especial relevancia si tores y alcohol y afectan en el 60% de los casos a hombres
lo analizamos en términos de años de vida perdidos por jóvenes.
discapacidad, pues es el trauma el mayor responsable de En el Hospital Universitario del Valle el 72% de con-
ello en todo el planeta. sultas por TCE fueron asociadas a accidentes de tránsito, y
Afecta más a los jóvenes en múltiples situaciones co- en 16% de ellas se diagnosticó TCE grave. En su unidad de
tidianas, con diferentes presentaciones clínicas y escalas trauma se atienden diariamente en promedio seis pacientes
de gravedad, asociadas habitualmente a politraumatismos. víctimas de TCE cerrado y por lo menos uno por HPAF.
En el TCE cobra vital importancia la prevención La frecuencia global de trauma craneoencefálico en
primaria. Medidas como la “Ley Zanahoria” en nuestro los servicios de urgencias es del 70%.1
país, el uso de casco de seguridad en los conductores de Los datos epidemiológicos de trauma en Colombia,
motocicletas y los controles de alcoholemia han mostrado según el Dane, son los siguientes:
efectos positivos en la diminución de la morbimortalidad. Defunciones por trauma 40,4%
Homicidios 69%
Epidemiología Accidente de tránsito 15,9%
Se sabe que la principal causa de muerte en los pacientes Otros accidentes 7,6%
con trauma múltiple es el trauma craneoencefálico grave, Suicidios 3,4%
cuya letalidad se estima hasta de un 50%. Se calcula que Otros traumas 3,3 %
en el mundo la tasa de mortalidad por trauma es de 19 por Según los servicios de seguridad nacional, estos son
100.000 habitantes; en América Latina, de 75,5 por 100.000 los datos de área corporal lesionada:
habitantes, y en Colombia, de 125 por 100.000 habitantes. Cabeza 70%
En nuestro país aproximadamente 70% de la consulta de Cuello y columna cervical 9%
los servicios de urgencias está asociada al trauma. Tórax y columna torácica 39%
Se considera que el paciente con politraumatismo Abdomen, pelvis y columna lumbar 16%
asociado a TCE tiene doble riesgo de muerte respecto al Extremidades superiores 35%
que no lo tiene (35% vs 17%). Afortunadamente, el 75% Extremidades inferiores 48%

Porcentaje de lesiones fatales por área corporal: Piel y tejido conjuntivo

Cabeza 5% Rodea el cráneo; sirve como primer amortiguador ante
Cuello y columna cervical 16% un TCE; alberga una gran red de tejido vascularizado que
Tórax y columna dorsal 6% lo hace la zona cutánea con mayor capacidad para causar
Abdomen, pelvis y columna lumbar 4% choque hipovolémico en un paciente; por tal motivo, debe
Extremidades superiores 0,5% hacerse énfasis en controlar su sangrado.
Extremidades inferiores 0,5%
Cráneo
Estos alarmantes datos estadísticos han llevado a Constituido por una bóveda de hueso diploico irrigado en su
estudiar factores protectores que disminuyan la morbimor- interior por venas diploicas y emisarias, y al igual que la piel
talidad y a trabajar en ellos. Entre estos factores protectores de la cabeza es una de las zonas óseas más vascularizadas;
están: y por una base por la cual entran y salen nervios craneanos,
Seguridad pasiva. Casco, cinturón de seguridad, la médula espinal, senos venosos, venas y arterias con alto
bolsas autoinflables, señalización, seguridad en edificios. flujo sanguíneo (contienen estas arterias el 20 - 25% del
Seguridad activa. La más importante y controlable gasto cardiaco total). (Figura 2.)
por el hombre, como respetar las señales de tránsito, no
conducir ebrio, etc. Meninges y líquido cefalorraquídeo (LCR)
Su principal rol es protector. Las meninges están constitui-
Anatomía das por tres capas que separan el parénquima del cráneo y
En su desarrollo, el SNC al igual que los demás órganos, por ende lo protegen de la contaminación exterior ante la
pasa por la citogénesis (mitosis y diferenciación celular), posibilidad de que haya exposición a bacterias y suciedad
histogénesis (organización celular, migración) y organo- por heridas de la piel con fractura de cráneo.
génesis (modelamiento de los tejidos). Las tres capas, desde el exterior al interior, son la
A partir de la quinta semana se diferencian claramente duramadre, adherida al cráneo (separada de él por un es-
el prosencéfalo, el mesencéfalo y el rombencéfalo. pacio virtual epidural), la aracnoides (genera otro espacio:
El prosencéfalo se dividirá en telencéfalo y diencé- subdural), y la piamadre, debajo de la cual hay un espacio
falo. El telencéfalo formará los hemisferios cerebrales, real por el cual pasan los vasos y el LCR que recubre el
el bulbo olfatorio, los ventrículos laterales y el tercer parénquima.
ventrículo; y el diencéfalo, los ganglios basales y la El LCR, además de contener nutrientes para el
neurohipófisis. parénquima, sirve como amortiguador que evita que
El mesencéfalo se diferenciará en el acueducto de ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones el
Silvio y en el mesencéfalo. parénquima choque o roce directamente con las estruc-
El rombencéfalo, por su parte, se dividirá en metencé- turas óseas, lo cual sería fatal. Además, disminuye el
falo y mielencéfalo. El primero se diferenciará en protube- peso del cerebro a aproximadamente 50 gramos de peso
rancia, cerebelo y la mitad superior del cuarto ventrículo; efectivo. ( Figura 1)
el mielencéfalo formará el bulbo, la médula espinal y la
mitad inferior del cuarto ventrículo. Parénquima
A la octava semana ya están diferenciadas estas estruc- Compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, el
turas y se inicia la etapa fetal. cerebelo, el tallo cerebral y los pares (nervios) craneales.
En cuanto a los tejidos la cabeza está compuesta, entre Corresponde más o menos al 2% del peso corporal.
otros, por:
234 Trauma craneoencefálico Luis Fernando Santacruz - Ángela María Herrera P.

Trauma craneoencefálico Luis Fernando Santacruz - Ángela María Herrera P.
Disección coronal Seno sagital superior

Vena emisario
Granulaciones aracnoideas
Tributarios, frontales
y parietales de la vena Duramadre (dos capas)
temporal superficial Espacio epidural (potencial)
Vena emisario Aracnoides

Espacio
Ramos de la vena subaracnoideo
superficial frontal
y parietal
Piamadre
Granular
Laguna venosa
Vena cerebral media,

profunda y superficial
Arteria y vena
Seno sagital inferior meníngea media
Arterias y venas
Venas cerebrales
Venas cerebrales temporales profundas.
talamostriadas y plexo
subdurales Intermedias y superficiales.
coroideo lateral
Figura 1. Disección coronal. El cerebro pesa entre 1.300 y 1.500 gramos. El 40% de su
peso está compuesto por sustancia gris (+ 600g), de la cual el 70% son células gliales
y el 30% son neuronas (aproximadamente 15 mil millones).
Vena emisaria al seno Foramen ciego

Vista superior Arteria, vena y nervio
etmoidal anterior
sagital superior Hendidura nasal
Foramen etmoidal anterior
Nervio olfatorio Foramen lámina Arteria, nervio y vena

Foramen etmoidal posterior etmoidal posterior
cribiforme
Nervio óptico (II) Canal óptico Fisura

Arteria oftálmica orbital
superior Nervio oculomotor (III)
Nervio troclear (IV)
Ramas lacrimal, frontal
Nervio maxilar (V2) Foramen rotundo
Nasociliar del nervio
oftálmico
Vena emisaria menor Foramen de Vesalio
inconstante Foramen Nervio mandibular
oval Arteria meningea accesorial
Nervio petroso
Foramen lacerado
Meato acústico Foramen Ramas arteria meningea

Nervio facial (VII)
interno espinoso media y vena meningea
Nervio vestibulococlear (VIII)
Arteria laberíntica
Hiato del nervio Nervio
Nervio hipogloso (XII) - Canal hipoglosal petroso menor petroso menor
Seno petroso inferior Foramen

yugular Hiato del nervio Nervio
Nervio glasofaringeal (IX)
petroso mayor petroso mayor
Nervio vago (X)
Nervio accesorio (XI)
Seno sigmoideo Apertura externa Ducto
Arteria meníngea posterior del conducto vestibular endolinfático
Foramen mastoideo Vena emisaria

Médula oblonga Foramen (inconstante) (rama de la occipital)
Meninges magno
Arterias vertebrales
Ramas meníngeas de arterias
Canal condilar (inconstante) Vena emisaria (rama de
vertebrales
la arteria faringea ascendente)
Raíces espinales de nervios accesoriales
Figura 2. Vista superior
Fisiología tabólica (consumo de oxígeno) de 35 Mª. O2/100 g tejido/

Los nutrientes principales del cerebro son el oxígeno y la minuto (± 50 Mª. / minuto en adultos de consumo de O2).
glucosa. Una oclusión del flujo mayor que 10 segundos dismi-
El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isque- nuye la PaO2, rápidamente a 30 mmHg y lleva al paciente
mia. Consume el 20% del total corporal de oxígeno, del a inconciencia. A los 15 segundos presenta alteraciones al
cual utiliza el 60% solo para formar ATP, con una tasa me- electroencefalograma (EEG); a los 8 minutos se agotan las

reservas de ATP y comienza una lesión neuronal irreversible • Parénquima intracraneano

a los 10-30 minutos siguientes. del total del continente 80 – 85%
El consumo de glucosa es de 5 Mg/100 g/minuto • Líquido cefalorraquídeo 7.5 10%
con un 90% de metabolismo aerobio. En condiciones de
• Volumen sanguíneo 7.5 10% (70% venoso, 30% arterial)
trauma secundario a estrés y descarga catecolaminérgica,
el nivel estará con frecuencia elevado, por lo cual no En caso de haber un crecimiento a través de semanas
es necesario aplicar soluciones dextrosadas. Además, de uno de estos contenidos, los demás se amoldarían en
algunos estudios han demostrado que estas soluciones au- tamaño proporcional hasta cierto límite,4 lo cual no sucede
mentan el edema cerebral, causan desregulación osmótica en el TCE cuando se presentan condiciones de aumento
e incrementan el área de isquemia y la morbimortalidad agudo de contenidos, como por ejemplo:
del paciente. Parénquima intracraneano: Edema cerebral, contusión
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de 55 cerebral.
Mª/100 g/minuto (750 cc/minuto), y una partícula se de- Líquido cefalorraquídeo: Hidrocefalia aguda.
mora en promedio siete segundos desde la carótida interna Volumen sanguíneo: Hiperemia, hematomas, contusión
hasta la yugular interna. hemorrágica.
Si el FSC está entre 25 -40 Mª/100 g/minuto habrá
disminución de la conciencia, y si es en menores que 10 Fisiopatología de la lesión cerebral
Mª/100 g/minuto habrá muerte celular. y la hipertensión endocraneana
Parte de este flujo sanguíneo cerebral está dado por la En el TCE falla el mecanismo de defensa conocido como
presión de perfusión cerebral (PPC), que es la diferencia autorregulación cerebral. Es así como la PO2, la PCO2 H+
entre la presión arterial media y la presión intracraneana. y la reactividad vascular a los cambios del flujo sanguíneo
La presión de perfusión cerebral normal está entre 60-70 cerebral no son capaces de estimular el mantenimiento de
mmHg. un flujo sanguíneo en rangos normales de 50 - 100 cc/100
gramos de cerebro, lo que hace susceptible este órgano
FSC = PPC/RVC
frente a cualquier estímulo hipóxico o de hipotensión.
En donde RVC es la resistencia vascular cerebral. Tradicionalmente se describen en el trauma craneo-
La presión intracraneana (PIC) normal en adultos es encefálico dos tipos de lesiones: una primaria, dada por
menor que 15 mmHg., y en niños, de 1,5 - 7 mmHg. el trauma en sí y el daño que este genera en el sistema
La presión arterial media (PAM) es un reflejo de la nervioso central; y una secundaria, causada por factores
presión del lecho vascular en el sistema, y correspondería, que aumentan la lesión neurológica horas o días después
con una aproximación matemática, a la presión diastólica de haberse presentado el traumatismo inicial.
+ 1/3 (sistólica - diastólica).
El líquido cefalorraquídeo es producido por los plexos Lesión primaria
coroideos de los ventrículos (95%), así como por el epitelio Es el daño directo causado por el impacto del trauma. Incluye:
ependimario. contusión cortical, laceración cerebral, fractura de cráneo,
La producción de LCR es de 0,3 Mª/minuto (± 450 lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc.
cc/día), lo cual indica que se recambiaría hipotéticamente La magnitud de la lesión primaria está determinada
tres veces al día. por las fuerzas involucradas en el evento traumático (es
Doctrina de Monroe Kelly de los compartimentos ce- decir, la cinemática del trauma), por lo cual el personal de
rebrales: La cavidad intracraneana es un continente rígido salud (tanto pre- como intrahospitalario) tiene poco impacto
y hermético compuesto por tres contenidos principales:2,3 sobre los daños ocasionados por ella. La mejor estrategia

para disminuir la morbimortalidad asociada a las lesiones Por esta razón, todo paciente con TCE (no importa el
primarias es diseñar campañas orientadas a la comunidad grado) debe observarse durante 24 horas como mínimo, o
con el fin de disminuir las tasas de accidentalidad (en el hasta que esté resuelta su patología de base. Igualmente,
caso del trauma cerrado) y de violencia (en el caso del todo paciente que tenga criterios para tomársele una esca-
trauma penetrante), así como fomentar el uso de métodos nografia cerebral y se le realice en las primeras seis horas
activos de protección (cascos para motociclistas; uso de (escanografia temprana), esta debe repetirse posteriormente
cinturones de seguridad). si presenta síntomas o signos neurológicos, antes de darle
salida.3,12,13
Lesión secundaria El 75% de estos pacientes con deterioro retardado exhi-
Es consecuencia de la lesión primaria. Incluye: hematoma ben hematomas intracraneanos que pueden estar presentes
intracraneano, epidural o subdural; edema cerebral, hi- en la valoración inicial y presentarse tardíamente:
poxia, hipoperfusión cerebral, isquemia con elevación de • Hematoma epidural.
neurotoxinas y radicales libres y aumento de la hipertensión • Hematoma subdural.
endocraneana. • Contusión cerebral hemorrágica.
La lesión secundaria está ampliamente relacionada • Edema cerebral difuso postraumático.
con el manejo que se le da durante las primeras horas • Hidrocefalia.
al paciente con TCE. Normalmente el flujo sanguíneo • Neumoencéfalo a tensión.
cerebral es de 50 cc/min por cada 100 g de tejido, con • Convulsión postraumática.
una presión de perfusión cerebral (PPC) entre 70-100 • Meningitis.
mmHg (PPC= tensión arterial media – presión intracra- • Eventos vasculares.
neana). Condiciones tales como la hipoxia, la hipoten- • Trombosis del seno venoso dural.
sión y el edema cerebral, que se presentan comúnmente • Disección arterial carótida o vertebral.
en los primeros minutos u horas posteriores al trauma, • Embolismo cerebral:trombótico, aéreo o graso.
aumentan el daño neurológico. Además, la hipertermia • Hemorragia subaracnoidea.
y la hiperglicemia también son factores que empeoran el • Anormalidades metabólicas.
pronóstico neurológico en pacientes hospitalizados. Por • Hiponatremia.
lo tanto, estos pacientes deben ser tratados de manera • Hipoxia.
tal que se eviten en todo momento estas situaciones.5,6 • Encefalopatías.
Inclusive el manejo con presiones subatmosféricas re- • Insuficiencia adrenal.
duce la cantidad de agua celular y por lo tanto el edema • Síndrome de retiro de alcohol y psicotrópicos.
cerebral, y es considerada actualmente en el ámbito
experimental.46 Hipertensión endocraneana (HTEC)
difusa
Deterioro retardado Como se revisó previamente, el aumento agudo y difuso
El 15% de los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no de todos o alguno de los contenidos intracraneanos causará
manifestaron síntomas o signos de lesión cerebral pueden un aumento de la PIC de tipo difuso. Como ejemplos: La
presentar posteriormente, en minutos u horas, un deterioro hidrocefalia (por aumento del contenido de LCR), el edema
neurológico causado por lesiones que pueden ser fatales si cerebral difuso (aumento del parénquima) y la hiperemia
no se detectan a tiempo. Esto se conoce gráficamente como (aumento del volumen sanguíneo cerebral).
“Habla y deteriora” o “habla y muere”. Los síntomas relacionados con la hipertensión endo-
craneana difusa son la cefalea persistente, el vértigo y la

diplopía, principalmente, y sus signos prevalentes son: a la lesión con hemiparesia ipsilateral. (Signo de
• Deterioro de la conciencia (alteración en el Glasgow Kernohan).
o la esfera mental).
• Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas Herniación cerebral
12 a 24 horas. Es el paso de estructuras cerebrales de un compartimiento
• Reflejo de Cushing: aumento del reflejo cerebral de la a otro por aumento de la HTEC focal o difusa, con lesión
PAM secundario al aumento de la PIC, explicado por del parénquima comprometido y compresión de estructuras
aumento del tono simpático. vasculares que llevarán a infarto cerebral.
• Tríada de Cushing (solo 33% de los pacientes con
HTEC grave), relacionada con herniación cerebeloton- Herniación cingular o subfalcina
silar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta Paso del giro cíngulo por debajo de la hoz contralateral-
por: mente. Compromete la arteria cerebral anterior.
• Hipertensión arterial.
Herniación uncal
• Bradicardia.
Es la más dramática y más frecuente, por lesiones en la
• Alteración del patrón respiratorio.
fosa media, con compresión del III par, arteria cerebral
posterior y tallo cerebral.
Hipertensión endocraneana focal
Ocurre por los mismos mecanismos de la HTEC difusa,
Herniación central transtentorial
pero ejerce el aumento de la presión focalmente con efectos
A diferencia de la uncal, ocurre por masas cerca al hiato
de masa sobre las estructuras vecinas. Es a veces igual de
tentorial ya sea frontal, parietal o temporal, con despla-
letal –o más– que la forma difusa y su único tratamiento
zamiento del diencéfalo y del mesencéfalo a través de la
eficaz es la remoción quirúrgica de la lesión causante del
incisura tentorial. Comprime las mismas estructuras que
efecto de masa.
la uncal pero bilateralmente, con midriasis bilateral, respi-
Como ejemplos tenemos: hematomas subdurales,
ración de Cheyne Stokes y parálisis de la mirada vertical.
hematoma epidural, contusión cerebral, neumoencéfalos,
edema perilesional, etc.
Herniación tonsilar
Los síntomas son los mismos de la HTEC difusa.
Por lesión expansiva de la fosa posterior o tardíamente en
HTEC grave supratentorial; con compresión del bulbo y
Signos de hipertensión endocraneana focal
la médula y la clásica tríada de Cushing.
• III par craneal: Manifestado por anisocoria ipsilateral
a la lesión focal (sensibilidad = 85%), la cual habla
Hipotensión en pacientes con TCE
de herniación transtentorial, con posible compresión
En términos generales, no debe atribuirse la hipotensión de
de la arteria cerebral posterior o cerebelosa superior e
un paciente al TCE. Desde el punto de vista neuroquirúr-
isquemia en estos territorios.
gico, las condiciones asociadas a hipotensión en pacientes
• Convulsión focal.
con TCE pueden ser:
• Hemiparesia contralateral a la lesión (sensibilidad
• Heridas en escalpe, en las cuales, por ser un tejido
para localizar la lesión = 40%). Hay que tener en
muy vascularizado, se pierde proporcionalmente gran
cuenta que en algunos pacientes la lesión focal puede
cantidad de sangre por minuto.
desplazar el encéfalo y el tallo simultáneamente y
• Estadios terminales con disfunción medular y colapso
comprimir los pedúnculos cerebrales contralaterales
cardiovascular en paciente pre mórtem.

• En neonatos y lactantes menores, en quienes el con- B. Descartar las cinco lesiones que amenazan la vida
tinente intracraneano o el espacio subgaleal puede en la ventilación.
albergar una suficiente cantidad de sangre (se requieren C. Buscar signos de choque (hemorrágico, cardiogéni-
pérdidas sanguíneas superiores que 30%) para obtener co, neurogénico). Cubrir el paciente y controlar el sangrado
todos los signos de un paciente con choque hipovolé- externo, incluidas las heridas en escalpe. En caso de un
mico grado III. tiempo de transporte prolongado, garantizar un acceso ve-
noso con solución salina normal (SSN 0.9%) para el manejo
Síndrome del segundo impacto del paciente politraumatizado, y mantenerlo euvolémico.
Descrito por primera vez por Schneider en 1973. Consiste D. Evaluar el Glasgow, pupilas y signos de focaliza-
en una susceptibilidad aumentada posterior a un trauma de ción. Está contraindicada la hiperventilación profiláctica
presentar una lesión cerebral en los siguientes 7 a 10 días. o terapéutica del paciente14,15 si no se tiene monitoría
Esta patología consiste en un deterioro rápidamente invasiva7 y gasimetría que evite complicaciones como la
progresivo que lleva al coma en minutos posteriores al vasoconstricción excesiva que pueda llevar al paciente a
segundo trauma, secundario a un mal llamado “edema ce- un infarto cerebral. Por lo tanto, el paciente debe ser hi-
rebral maligno”, que en realidad consiste en un fenómeno perventilado según nuestras recomendaciones de manejo.
de hiperemia, con una mortalidad del 50 – 100%. Las soluciones osmóticas (tipo manitol) no han de-
Es más frecuente en niños, y producto de traumatismo mostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y,
atlético (incluido el boxeo), etc. por el contrario, algunos reportes sugieren que aumenta,
por no mencionar patologías como la hiperemia en la cual
Manejo inicial del TCE el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos
medicamentos aumenta aun más la HTEC y la mortalidad
Manejo en la escena (prehospitalario e in-
de los pacientes.
trahospitalario)
Son aún muy pocos los estudios con soluciones hiper-
Se lleva a cabo de acuerdo con las normas del PHTLS
(Prehospital Trauma Lite Support) y el ATLS (Advanced
tónicas extrahospitalariamente para recomendarlas como
tratamiento estándar, y deben reservarse al personal médico
Trauma Lite Support). Además, se acogen las normas BTF
(Brain Trauma Foundation).
entrenado en el manejo y sus complicaciones.
E. Exposición completa del paciente y control de la
Se asegura el área y se toman todas las medidas de
hipotermia.
bioseguridad para proteger al personal de la salud que
va a prestar el servicio. Se evalúa la escena. Se contacta
al paciente y se activa el sistema de emergencia o red de
Valoración neurológica primaria
En un principio la escala de Glasgow no hacía parte de la
urgencias.
valoración primaria del paciente neurológico, y se utilizaba
Para una adecuada neuroprotección, recordar siempre
el AVDI. No obstante, el ATLS, edición 1997, y el PHTLS,
que hay que lograr una vía aérea definitiva si el Glasgow
edición 2003, recomiendan que la escala de coma de Glas-
es menor que 9, mantener una saturación de oxígeno por
encima de 90%, y nunca permitir que la tensión arterial
gow se aplique durante la valoración primaria.
sistólica sea menor que 90 mmHg (regla de los 9).

Es importante conocer cómo aplicar un adecuado
estímulo doloroso, ya que este estímulo es uno de los más
tergiversados e iatrogénicos en el área médica (Ej.: presión
Valoración primaria del paciente
con los nudillos en la región esternal, alcohol en los ojos).
A. Control de columna cervical. Movilización en bloque.
Asegurar la vía aérea. Garantizar una buena oxigenación
El estímulo se debe aplicar en las cuatro extremidades en
lo posible para evaluar focalización o déficit en las extre-
con fracción inspirada de oxígeno al 100%.

midades. Los estímulos dolorosos descritos en libros de La focalización no es per se predictor de masa expan-
neurocirugía son principalmente tres: siva, ya que su VPP llega al 40%.
• Con un objeto romo se hace presión en la región de
la base ungueal. Valoración neurológica secundaria
• Con los dedos del examinador se pinza en la cara Se realiza un examen neurológico detallado que incluye:
medial del brazo y del muslo. • Inspección visual y palpación del cráneo.
• Se ejerce presión sobre la región supraorbitaria o re- • Auscultación craneocervical: globo ocular, carótidas.
troauricular. Esto si no se obtiene respuesta con las dos • Signos físicos de trauma espinal.
anteriores, con el fin de evitar descartar a un paciente • Evidencia de convulsiones.
cuadripléjico. • Escala de Glasgow.
• Pares craneales: respuesta pupilar en inconscientes,
Pupilas agudeza visual en conscientes, parálisis del VII par,
El tamaño normal de las pupilas varía entre 2 – 5 milíme- fondo de ojo, primer par.
tros y entre las dos pupilas no debe haber una diferencia • Orientación, lenguaje y esfera mental.
mayor que un milímetro. Igualmente, las pupilas deben • Evaluación motora y sensitiva, sistema cerebeloso y
contraerse como respuesta o reflejo normal ante el estí- de marcha.
mulo luminoso. La falta de reactividad a la luz refleja • Signos de fractura de base de cráneo y fístula de LCR
una patología subyacente en el sistema nervioso central (rinoliquia u otoliquia).
(SNC).
De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas Escala de Glasgow
puede manifestar alteraciones tales como: Establece de manera objetiva el nivel de conciencia de los
Midriasis. Pupila mayor que cinco milímetros. Puede pacientes. Descrita en 1974 por Teasdale y Jenett.
ser unilateral o bilateral, esta última de peor pronóstico. El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida
Miosis. Pupila menor que dos milímetros. (Ej. Si en un hemicuerpo se obtiene descerebración y en
Anisocoria. La diferencia entre las dos pupilas mayor el otro lado presenta movimientos de retirada al estímulo
que un milímetro. Siempre se nombra el lado de la anisoco- doloroso, el puntaje de respuesta motora será de 4 puntos).
ria por la de mayor tamaño o midriática. No necesariamente Si el paciente está en choque o recientemente ha presentado
una pupila debe estar midriática para ser anisocórica con signos de él, si se encuentra hipóxico o está en tratamiento
respecto a la otra. posterior a una reanimación cardiocerebropulmonar, la
La falta de reactividad al estímulo luminoso, junto con escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan
la presencia de anisocoria, es el predictor más importante normalizadas estas variables.
de lesión expansiva con efecto de masa en el cráneo que
puede llegar a requerir intervención quirúrgica, con un valor Definición y clasificación del TCE
predictivo positivo (VPP) del 85%.
Mínimo
Glasgow de 15, sin pérdida del conocimiento o amnesia
Focalización del episodio.
Es la ausencia o disminución asimétrica del movimiento
y/o de la sensibilidad en el lado derecho o en el izquierdo
Leve
del cuerpo.
• Glasgow de 14, o
Una convulsión focal pos-traumática de novo también
• Glasgow de 15 con pérdida de conciencia menor que
es considerada signo de focalización.
cinco minutos y/o alteración de la memoria.

Moderado porcional en la velocidad de flujo sanguíneo que pudiera

• Glasgow de 9 a 13, o evidenciarse a través de un doppler transcraneal. Se han
• Pérdida de la conciencia mayor de 5 minutos, o determinado como hallazgos importantes en este grupo
• Déficit neurológico focal. de pacientes una velocidad de flujo diastólico disminuida
y un índice de pulsatilidad relativamente mayor. Si bien
Grave parece ser una herramienta prometedora, no invasiva y
Glasgow menor o igual que 8 que se puede llevar a cabo a la cabecera del paciente,
Deterioro neurológico: tiene limitaciones: diversos estados fisiológicos y pato-
• Caída de 20 o más puntos en la escala Glasgow. lógicos pueden cursar con hallazgos similares; se pueden
• Lateralización motora reciente. presentar falsos positivos en pacientes ansiosos con hiper-
• Midriasis reciente. ventilación, y en pacientes con enfermedad intracraneana
difusa, estados hiperdinámicos circulatorios y lesiones
¿Cuándo tomar scan? valvulares cardiacas regurgitantes graves. Así mismo, los
• A todos los pacientes con TCE (independiente de si pacientes con isquemia por lesión parenquimatosa focal
están o no ebrios), con excepción de los pacientes con o disección arterial pueden arrojar datos falsos negativos
TCE mínimo.29,30,31 debido a la vasodilatación autorreguladora para mantener
• Todo paciente con cefalea, diplopía y/o vértigo persis- la perfusión cerebral. Se ha propuesto que llevar a cabo
tente postraumático. una evaluación seriada de la hemodinámica cerebral,
• A todos los que presenten deterioro neurológico. con una primera evaluación tan pronto como se produce
el trauma y evaluaciones subsecuentes después de 12-24
¿Cuándo hacer angiografía cerebral? horas, mejoraría la precisión de los parámetros del doppler
• Trauma penetrante con vector vascular.11 transcraneal, proveería información importante acerca de
• Hemorragia subaracnoidea perimescencefálica y los efectos dinámicos intracraneales del TCE y cambios
silviana.13 en la PIC y reduciría la tasa de falsos positivos y falsos
• Fractura de base de cráneo esfenoidal. negativos. Aún se requiere mayor investigación sobre
• Síndrome de Horner. esta técnica para recomendar su uso como herramienta
• Déficit no explicado por la imagen escanográfica y con diagnóstica habitual.63
patrón vascular.8,9,10
Manejo inicial del trauma
Otros métodos diagnósticos imageno- craneoencefálico
lógicos: Doppler transcraneal Al igual que sucede con otros tipos de trauma, la incidencia
Investigaciones recientes afirman que el doppler transcra- y morbimortalidad asociada al trauma craneoencefálico
neal puede proveer información importante acerca de la ha ido en aumento en las últimas décadas en el mundo,
PIC y ayudar en la identificación temprana de pacientes como consecuencia del aumento progresivo en el número
con deterioro neurológico después de un TCE. En dichos de accidentes de tránsito. Desafortunadamente, afecta en
pacientes este deterioro ocurre principalmente a expensas especial a personas en edad productiva y se constituye en
de un incremento de la presión intracraneana. Este proceso una importante causa de discapacidad, y esto a su vez ge-
implica además edema cerebral debido a lesión parenqui- nera una gran carga económica no solo por los costos que
matosa local, isquemia cerebral por disecciones arteriales implica su tratamiento sino por la pérdida de productividad.
y hemorragia intracraneal. La PIC elevada conlleva una En esta revisión se tratará el manejo pre- e intrahospitalario
perfusión cerebral reducida, reflejada por una merma pro- del trauma craneoencefálico cerrado.32

Manejo inicial Una vez se ha realizado el ABCDE primario se debe

Al igual que con todos los demás pacientes traumatizados, comenzar con la evaluación secundaria de una manera
el ABCDE del trauma es el primer paso en la evaluación ordenada y ágil. Durante esta evaluación se deben buscar
y manejo de los pacientes con TCE ya que permite la rá- lesiones que no comprometen la vida del paciente pero
pida detección y tratamiento de las patologías que pueden que pueden llegar a complicar su manejo o requerir un
poner en riesgo inmediato la vida del paciente. Aunque tratamiento especial (por ejemplo, la fractura de un hueso
inicialmente se consideró que la escala de Glasgow era largo, una herida o una enfermedad de base).
una herramienta exclusivamente para uso intrahospitalario, Estos puntos son la base de la evaluación tanto pre-
con los años se ha convertido en un elemento indispensable hospitalariamente como en el servicio de urgencias; sin
en la evaluación inicial y continua del paciente con TCE, embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de
ya que permite determinar la gravedad del trauma, el pro- manejo que nos pueden facilitar la atención del paciente y
nóstico del paciente y el manejo a seguir. Además, es una brindarle un mejor pronóstico neurológico.
herramienta muy sensible para realizar el seguimiento del
paciente, pues detecta fácilmente la mejoría o el deterioro Escenario prehospitalario34,35
de su estado neurológico. Por eso, cada vez más se pregona Una vez estabilizado el paciente se debe proceder a deter-
el uso de esta escala por todo el personal de salud, desde minar si presenta o no signos de herniación:
el primer respondiente hasta el médico de urgencias, y • Posición de descerebración (extensión anormal)
ha reemplazado herramientas más simples (pero menos • Flacidez
sensibles) como el AVDI. Igualmente, la evaluación de las • Midriasis unilateral o bilateral (pupila de más de 5mm)
pupilas y la focalización es fundamental, ya que no solo • Anisocoria (diferencia en los tamaños pupilares de más
ayuda a determinar la gravedad del trauma sino a definir de 1 mm)
conductas de manejo inmediato. Hay que recordar que la • Pupila no reactiva
evaluación neurológica no es un evento único aislado, sino • Caída de 2 o más puntos en el Glasgow, habiendo
que debe realizarse de manera repetitiva a fin de detectar tenido un puntaje inicial menor o igual que 9.
pequeñas mejorías o deterioros en el estado del paciente. Estos signos clínicos son indicativos de un efecto
Debe recordarse que la evaluación neurológica del masa intracraneano que compromete estructuras vitales.
paciente (es decir, la evaluación de pupilas y del Glas- En estos casos se acepta la hiperventilación terapéutica
gow) no es totalmente confiable en situaciones clínicas como la primera opción de manejo en el ámbito prehos-
tales como la intoxicación por sustancias depresoras del pitalario (adultos, 20 ventilaciones por minuto; niños
sistema nervioso central (principalmente el consumo de >1 año, 30 ventilaciones por minuto; lactantes <1 año,
alcohol), la hipotensión y la hipoxia. En estos casos las 35 ventilaciones por minuto). Nunca se debe realizar
pupilas pueden encontrarse midriáticas y el puntaje de hiperventilación profiláctica, ya que se ha encontrado
Glasgow falsamente disminuido. Sin embargo, esto no que esta aumenta la mortalidad y el déficit neurológico;
implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente igualmente, solo se debe continuar con la hiperventila-
con intoxicación alcohólica, por ejemplo, se esperaría ción hasta que desaparezca el signo clínico por el cual se
que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje decidió hiperventilar.
inicial (aun si este está falsamente disminuido), sino que, Otras estrategias para el manejo prehospitalario del
por el contrario, debería aumentar. Lo mismo sucede con paciente, como el uso de lidocaína como parte de la se-
la hipotensión y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el cuencia rápida de intubación para impedir aumentos en la
puntaje debe aumentar. De lo contrario, se debe sospechar presión intracraneana, o el uso de líquidos hipertónicos o
claramente una lesión neurológica. de manitol en la escena, no tienen aún suficiente evidencia

que las avale, por lo cual no son consideradas aún están- 14/15, se puede realizar un manejo expectante mediante
dares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran la observación neurológica durante 24 h. Lo mismo aplica
resultados prometedores, especialmente con el uso de para aquellos pacientes que se encuentran bajo efectos de
líquidos hipertónicos. licor o de otras sustancias, pues no deben ser despachados
Una vez identificados los pacientes con trauma craneo- de manera inmediata por suponer que su estado neurológico
encefálico moderado y grave deben ser dirigidos a centros es atribuible a la sustancia en cuestión.
de referencia de trauma, los cuales están habilitados para Nuevamente, se deben evitar al máximo los episodios
atender a este tipo de pacientes. Si son centros universita- de hipoxia e hipotensión, a fin de precaver la lesión secun-
rios deben tenerse en consideración hasta las condiciones daria asociada a la disminución de la perfusión cerebral o de
físicas y mentales de los médicos residentes que atienden la hipoxia cerebral. Igual precaución se debe tener con los
este tipo de casos.55,57 aumentos de la presión intracraneana (PIC). En condiciones
normales esta oscila entre 0-10 mmHg; pero se considera
Manejo intrahospitalario32,33,36 que hay hipertensión intracraneana cuando esta supera los
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias es 20 mmHg por más de 5 min. Existen varias medidas que
indispensable hacer nuevamente el ABCDE primario con se pueden tomar a fin de evitar los aumentos de la PIC:
el fin de corroborar los hallazgos prehospitalarios, detec- • Uso de agentes sedantes.
tar cambios en su estado y revisar que las intervenciones • Brindar analgesia al paciente para disminuir la descarga
realizadas hayan sido las más adecuadas. De ser necesario, simpática.
se deben implementar medidas avanzadas para la estabili- • Evitar medicamentos que aumenten la PIC (Ej.: suc-
zación del paciente, como son la intubación orotraqueal y cinilcolina).
el manejo de otras comorbilidades. Además, se debe repetir • Mantener la cabecera a 30º (si se eleva más compro-
la escala de Glasgow a fin de poder clasificar el trauma mete la perfusión cerebral).
craneoencefálico como leve (GCS 14-15), moderado (GCS • Se cuestiona sobre el uso de lidocaína al momento de
9-13) o grave (GCS <8). la intubación orotraqueal.
El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos • Evitar el uso de soluciones hipotónicas (estas favorecen
pacientes es el TC. Existen criterios que permiten definir el aumento del edema cerebral).
qué pacientes son candidatos a la toma de un TC cerebral, No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia
entre los que se encuentran: e hipertermia, ya que ambas aumentan el daño neurológico.
• Trauma craneoencefálico moderado o grave Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoración
• Pérdida del conocimiento >5 min. por el servicio de neurocirugía para definir si el paciente
• Déficit neurológico focal requiere o no manejo quirúrgico. Los pacientes con TCE
• Presencia de convulsiones tardías (no inmediatas al moderado o grave deben ser, idealmente, manejados en una
evento) unidad de cuidados intensivos.
• Cefalea intensa pos trauma
• Sospecha de fracturas de cráneo Medidas básicas ante un paciente con
Aquellos pacientes con TCE leve que no presentan TCE (sin HTEC documentada)
ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma 1. Mantener reposo en cama con la cabecera a 30° (excep-
de TC. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o to paciente con contraindicaciones para esta posición)
el tiempo de pérdida del conocimiento, y el paciente se y en posición neutra para evitar el colapso de las venas
encuentra en el momento sin ningún déficit neurológico yugulares que ocasionaría una disminución del retorno
y en GCS 15/15, o, por el contrario, ingresa con un GCS venoso.12

2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo posible hacer y porque muchas lesiones tienen dos picos de HTEC: a las
hoja neurológica. 12 – 24 horas y al 4-7 día postrauma.
3. Suspender la vía oral durante al menos 12 - 24 horas 10. Prevenir la hiperglicemia manteniendo la glicemia
para evitar el riesgo de broncoaspiración y el aumento menor que 110 mg/dl, pues de lo contrario aumenta el
de la presión abdominal con HTEC secundaria por edema cerebral y el deterioro neurológico, además de
disminución del retorno venoso, o ante la posibilidad que está asociada con la acidosis del tejido cerebral en
potencial de un paciente quirúrgico. Si pasadas las pacientes con TCE importante. Si es necesario, colocar
12 - 24 horas el paciente está consciente y sin déficit esquema de insulina. La hiperglicemia es frecuente en
puede iniciársele dieta líquida. pacientes que han sufrido TCE grave. Puede presentar-
4. Líquidos endovenosos solo para recuperar volemia y se hasta en 87% de los pacientes al ingreso a la unidad
las pérdidas insensibles con SSN 0.9%, ( ± 100 - 150 de cuidados intensivos. Su ocurrencia se asocia con la
cc/hora más reposición de potasio), dejando al paciente respuesta simpática aguda que resulta en un aumento
euvolémico o ligeramente hipervolémico. de los niveles de catecolaminas séricas y el estímulo de
5. Mantener la tensión arterial sistólica mayor que 90 la glucogenólisis hepática y del músculo esquelético,
mmHg. y la PAM menor que 130 mmHg (no bajar además del incremento de la gluconeogénesis y la
abruptamente la PAM más del 20%). inhibición de la secreción de insulina. Un abundante
6. Analgésicos tipo acetaminofén o codeína, excepto si suministro de glucosa durante la isquemia incompleta
hay contraindicaciones. puede permitir la continuación de la glicólisis anae-
7. Intensivo control de la fiebre (temperatura debe ser robia, lo que llevaría a la acumulación de lactato. Las
menor que 38 °C). células lesionadas del cerebro pueden no ser capaces
8. En caso de náuseas y vómito podría darse antieméticos. de metabolizar el exceso o incluso niveles normales
9. Al igual que en la atención prehospitalaria, no está de glucosa a través de la vía oxidativa. La acidosis
indicada la hiperventilación profiláctica ni la admi- láctica cerebral conduce a la muerte celular, que se
nistración de soluciones osmóticas ni hipertónicas, a produce normalmente a un pH de 5,3.6,12 La acidosis
menos que se cuente con una escanografía que muestre intracelular provoca la entrada de calcio en la célula, la
lesiones o tenga el paciente signos indirectos de HTEC liberación lipolítica de ácidos grasos libres citotóxicos
que indiquen la infusión, ya que su uso indiscriminado y glutamato, y eventualmente la muerte celular. Al
puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes disminuir el suministro de glucosa a disposición de
con TCE, y por lo tanto debe estar sujeto al criterio de la vía glucolítica, el tratamiento de la hiperglucemia
un neurocirujano. En caso de contar con el recurso de podría reducir, en teoría, la producción de lactato
gasimetría y monítoría del paciente podría realizarse y aumentar el pH, para concluir en un menor daño
hiperventilación mientras se obtiene la escanografía neuronal y mejora de los resultados del paciente. En
y/o se lleva a cirugía en las siguientes situaciones: consecuencia, la hiperglucemia es un factor de riesgo
a. Anisocoria o midriasis bilateral nueva. potencialmente modificable después de un TCE grave.
b. Descerebración o decorticación contralateral a la ani- Se recomienda de manera general mantener un nivel de
socoria. glicemia de 70-180 mgldl. Se requieren estudios pros-
c. Deterioro neurológico no atribuible a factores extra- pectivos para confirmar estos resultados y determinar
craneanos. si el tratamiento de la hiperglucemia los mejora.56
Evitar utilizarla en las primeras 24 horas del trauma, 11. Mantener SaO2 mínimo en 90%, idealmente en 95%.
ya que su efecto inicia en menos de 30 segundos con pico La hipoxia cerebral se asocia con pobres resultados a
a los 8 minutos, pero se pierde a partir de la primera hora, corto plazo después de una lesión cerebral traumática grave,

independientemente de la elevación de la PIC, de la disminu- temprana (a los 14 días) que tardía (a los 6 meses). Sin
ción de la PPC y de la gravedad de la lesión. La extracción embargo, el efecto varía por población, lo cual explica la
de oxígeno cerebral (PbtO2) puede ser una importante diana controversia en la literatura. La fuerza del efecto es más
terapéutica después de una lesión cerebral traumática grave.48 pequeña en pacientes con TCE más grave y depende del
Inclusive esto aplica para el paciente pediátrico.49 tiempo de inclusión al estudio.60
Si el paciente presenta un Glasgow menor o igual que De igual manera, se deben tener en consideración
13 debe hospitalizarse en una UCI y realizar ventriculos- todas las variables que afectan el pronóstico a largo plazo
tomía en las siguientes situaciones,12 de acuerdo con la y que pueden ser cuantificadas por escalas de gravedad
disponibilidad de recursos: del trauma como la escala de coma de Glasgow (GCS),
1 Glasgow menor o igual que 8 después de reanimación la escala de gravedad de la lesión (ISS) y el Apache II
con alguno de los siguientes criterios: ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).47
a. Anormalidad escanográfica cerebral. Un estudio reciente evaluó la relación entre las escalas de
b. Escanografía normal con dos o más de los siguientes admisión clínica y las escalas radiográficas (Marshall y
factores de riesgo: Rotterdam) y los datos fisiológicos subsecuentes (Presión
I. Edad mayor que 40 años. intracraneana –PIC– y presión de oxígeno tisular cerebral
II. Presión sistólica menor que 90. -PbtO2) obtenidos de los monitores durante la estancia
III. Posturas de descerebración o decorticación. del paciente en la UCI después de un TCE grave, a fin de
2. Lesión de múltiples sistemas con alteración de la con- determinar si éstas permiten predecir quiénes necesitarán
ciencia. monitoría invasiva. Se definió como valor normal una PIC
3. Posquirúrgico de remoción de lesión traumática con < 20 mmHg y un PbtO2:< 20 mmHg como indicador de
efecto de masa. oxigenación tisular comprometida. Se examinó a 101 pa-
Contraindicación de ventriculostomía: cientes de TCE grave y se compararon las escalas clínicas
• Paciente despierto. e imagenológicas obtenidas al ingreso con la fisiología
• Coagulopatías. intracraneana durante su estancia en la UCI. La escala
Solo el 13% de los pacientes con escanografía normal Apache tuvo una relación inversamente proporcional con
presentarán HTEC; sin embargo, si tienen dos o más de la PbtO2 pero no con la PIC. Las otras escalas clínicas
los factores de riesgo citados arriba el porcentaje se incre- y radiológicas no mostraron relacionarse con la PbtO2 o
menta al 60%. la PIC. En cuanto a desenlace, a peores resultados en las
El trauma mayor extracraneano es un importante fac- escalas de Apache, Rotterdam y Marshall, mayor mor-
tor pronóstico de mortalidad en pacientes con TCE. Un talidad. En el desenlace no se encontró relación entre la
metaanálisis con 39.274 pacientes encontró en grandes escala de coma de Glasgow y el ISS. Estos datos sugieren
estudios que la mortalidad fue de un 25%, y 32% tenían que todos los pacientes con TCE grave deben ser consi-
asociado trauma mayor extracraneano. Entre otros, la hi- derados para monitoría intracraneana y que la selección
potensión explica una pequeña parte de la asociación entre del paciente para manejo intensivo en UCI se puede hacer
el trauma mayor extracraneano y la mortalidad. Esto es mejor si se entienden las consecuencias morfológicas de
de esperarse debido a que las lesiones sistémicas pueden la lesión (escala de Marshall o de Rotterdam) y el impacto
causar hemorragias importantes y por lo tanto hipotensión, fisiológico en general (escala Apache).
que complican el ya existente trauma craneoencefálico. Los valores de la PIC no pudieron ser asociados evi-
La coexistencia de lesión cerebral traumática con lesión dentemente con la mortalidad o con un desenlace favorable.
extracraneal se asocia con un aumento de la mortalidad y En contraste, varios parámetros de la PbtO2 demostraron
la morbilidad, y se relaciona más fuertemente con muerte una relación significativa con el resultado: una menor PbtO2

se asoció tanto con la mortalidad como con un desenlace La mortalidad a los seis meses es:
desfavorable. • Puntuación 1: 0%
Estos hallazgos requerirán validación en un estudio • Puntuación 2: 7%
prospectivo y con otras escalas clínicas. Un segundo ha- • Puntuación 3: 16%
llazgo importante del estudio es la relación entre la escala • Puntuación 4: 26%
inicial de Rotterdam y la mortalidad, ya que representa • Puntuación 5: 53%
validación en series independientes. • Puntuación 6: 61%
Cabe aquí recordar que la escala de Rotterdam se La clasificación de Marshall habla igualmente de las
basa en las anomalías TAC tras un TCE. Los elementos anormalidades visualizadas en la TAC. (Ver Cuadro 1).
de puntuación son: La estadificación de Marshall describe la relación entre
• Cisternas basales los hallazgos en la TAC , la mortalidad y la probabilidad
• 0: normales de desarrollar hipertensión endocraneana. Esta clasifica-
• 1: comprimidas ción fue aplicada en pacientes con traumatismos graves
• 2: ausentes de cráneo. Hasta ahora no hay ningún estudio que permita
• Desviación de línea media demostrar que esta clasificación se puede aplicar a pacientes
• 0: no hay cambios o <5 mm con TCE leve o moderado.
• 1: > 5 mm En la actualidad el diagnóstico del TCE depende de
• Lesión epidural diversos métodos como el examen físico neurológico, y de
• 0: presente neuroimagen como la tomografía computarizada (TC) y la
• 1: ausente resonancia magnética. Algunas limitaciones identificadas
• Hemorragia intraventricular o subaracnoidea como la baja sensibilidad para detectar la lesión axonal
• 0: ausente difusa en la TC, y la disponibilidad y utilidad limitada en
• 1: presente casos agudos de la RMN, han despertado el interés en la
La puntuación final es la suma de los elementos de pun- búsqueda de nuevos indicadores de lesión. Los marca-
tuación + 1. dores neurobioquímicos han atraído la mayor atención
durante la última década. Ya varias revisiones han puesto
Cuadro 1. Anomalidades visualizadas en la TAC

Lesión difusa tipo I (sin patología visible) • Ausencia de lesiones visibles en la TC
• Cisternas basales presentes

• Línea media desviada 0- 5 mm
Lesión difusa tipo II:
• Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cc
• Pueden incluir fragmentos óseos o cuerpos extraños
• Cisternas basales comprimidas o ausentes
Lesión difusa tipo III: (edema) • Desviación línea media entre 0-5 mm
• Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cc
• Desplazamiento de línea media > 5 mm
Lesión difusa tipo IV
• Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas >25 cc
Lesión ocupante de espacio evacuada • Cualquier lesión quirúrgica evacuada
Lesión no evacuada • Lesiones mixtas o hiperdensas >25 cc no evacuadas quirúrgicamente

de manifiesto la necesidad de identificar biomarcadores El protocolo de manejo que cumple las órdenes previa-
que proporcionen información cuantitativa con anticipación mente enunciadas para todo paciente con TCE es:
acerca de la extensión del tejido cerebral lesionado. Algunos
estudiados son: enolasa neurona-específica, la proteína glial Sedación
S100β y la proteína básica de mielina. Resultados conflicti- Sedar el paciente para disminuir la HTEC causada por dolor,
vos hacen difícil determinar su utlilidad para un uso habitual la elevación de catecolaminas, la ansiedad y la agitación;
en el TCE. Actualmente se encuentra en estudio la ubiquitina además de que teóricamente reduce el metabolismo cerebral.
hidrolasa C-Terminal L1, un marcador neuroespecífico
y concentrado en el soma. Éste se encuentra involucrado Anticonvulsivantes en caso de:
tanto en la adición como en la remoción de la ubiquitina de Hematoma intracraneano (epidural, subdural o intracerebral).
las proteínas que están destinadas al metabolismo (vía pro- • Fractura expuesta de cráneo o lesión penetrante.
teosoma ATP-dependiente). En la isquemia cerebral focal y • Convulsión en las primeras 24 horas pos-trauma.
la lesión de médula espinal se ha observado un incremento • Glasgow menor que 10.
en la agregación de proteínas y disminución en la actividad • Contusión cortical.
del proteosoma. Estos datos sugieren que la UCH-L1 juega • Hidrocefalia aguda.
un importante rol en la remoción de proteínas excesivas,
oxidadas o mal plegadas durante condiciones normales y Craniectomía decompresiva
neuropatológicas como desórdenes neurodegenerativos. Un más duroplastia amplia
estudio reciente mostró que los niveles de UCH-L1 en el Con la finalidad de permitir más espacio al cerebro, en
líquido cerebroespinal a las 12 horas de ocurrido el trauma casos muy bien seleccionados. Empero, en los niños los
eran mayores en los pacientes con peor escala de Glasgow resultados hasta el momento no son alentadores.51 Aunque
(3-5) que en los pacientes con Glasgow 5-8, lo cual reflejó el objetivo de la hemicraniectomía decompresiva después
mayor gravedad del daño en el primer grupo de pacientes. de una lesión cerebral grave difusa es reducir la presión
De igual manera, se encontró relación con un aumento en intracraneana para mantener la perfusión cerebral, el tiempo
la mortalidad a los tres meses.49 adecuado para realizarla, la población objetivo y el efecto
Otros marcadores como la LPR (relación lactato piru- en el desenlace del sobreviviente permanece en debate.
vato) y la PbtO2 pueden ser utilizados como marcadores de Algunos estudios sugieren que este procedimiento podría
seriados de lesión cerebral. Esto ha sido evaluado en modelos tener mejores resultados en aquellos pacientes con breves
murinos de lesión cerebral como indicadores de evaluación y modestas elevaciones de la PIC que no responden a la
para intervenciones novedosas en el período posterior a la primera línea de tratamiento, reservándose entonces como
lesión aguda. Este modelo de traslación elimina la brecha segunda línea la decompresión quirúrgica para aproxima-
vital en el conocimiento entre los estudios de TCE en los damente el 25% de los pacientes en quienes fallan las ma-
pequeños modelos animales y ensayos clínicos en la po- niobras iniciales. Lo anterior llevaría a mejores resultados
blación pediátrica TBI.58 Algunos estudios sugieren que la que proceder con la decompresión inmediata.61
localización de la sonda para establecer la PbtO2 determina
sus valores y su correlación con el desenlace neurológico.59 Drenaje quirúrgico19,20,21,22,23,24
• De toda masa mayor que un centímetro en su diámetro
Manejo en HTEC documentada transverso.
Implica tener una escanografía que evidencia signos de • En caso de requerirse lobectomía temporal, realizarla
HTEC o lesión focal con efecto de masa, o ventriculosto- máximo 4 - 5 cm en el lado dominante y máximo 7
mía que evidencia una PIC mayor que 20 mmHg.14,15,16,17 centímetros en el no dominante.

Mantener: sistémicos colinérgicos no significativos y es bien

• PaCO, 35-40 mmHg (Abolir la hiperventilación habi- tolerada.64
tual). • Manitol: 0.5 - 1 g/kg, en bolo. Mantenimiento: 0.25
• Iniciar con una FiO2= 100%, hasta llegar a una PaO2 mg/kg c/6 horas según necesidad. Vías actuales como
>90%. la intraventricular ya están en investigación y muestran
buenos resultados.54
Si Glasgow menor o igual que 8: • Se puede alternar con furosemida 10 - 20 mg IV cada
• Realizar lOT, previa sedación leve y lidocaína endo- 6 horas en caso de edema cerebral difuso con paciente
venosa. euvolémico.18
• Sedación y parálisis muscular (en UCI y con lOT) si • Es conveniente que las soluciones hipertónicas sean
el paciente está agitado. manejadas por neurocirujanos o intensivistas.
• Drenaje de LCR y ventriculostomía: 3-5 cc. • En caso de hiperemia es preferible utilizar furosemida.
• Terapia osmótica vs soluciones hipertónicas al 3% y
7%. Si la HTEC persiste y la osmolaridad sérica
– La dipirona es notablemente neuroprotectora en la es <320 mosm/l25,26,27
isquemia cerebral, y sus propiedades protectoras son • Aumentar la dosis de manitol a 1 mg/kg; colocar a
independientes de la ciclooxigenasa, al menos en parte, intervalos más cortos, o pasar a soluciones hipertónicas
debido a la inhibición de las cascadas mitocondriales al 3% o 7,5% en bolos.
de muerte celular.52 • Llevar la PaCO a 30 - 35 mmHg con mediciones con-
– Se sugiere también el uso de citicolina, inhibidor tinuas con doppler duplex transcraneal para vigilar
de la fase dos de apoptosis. Mejora el pronóstico signos de isquemia cerebral.
neurológico a largo plazo y acorta el tiempo en UCI. • Utilizar ventilación de alta frecuencia, si hay alteración
La citicolina activa la biosíntesis de fosfolípidos es- en la compleance pulmonar.
tructurales de las membranas neuronales, incrementa
el metabolismo cerebral y actúa sobre los niveles Lazaroides
de diferentes neurotransmisores. Así, la citicolina Continúa en estudio.
ha mostrado experimentalmente que incrementa
los niveles de norepinefrina y dopamina en el SNC. Esteroides
Debido a estos mecanismos farmacológicos, la citi- Solo hay un estudio realizado por japoneses que mostró
colina tiene un efecto neuroprotector en condiciones beneficio con dexametasona a 4-8 mg cada 6 horas endo-
hipóxicas e isquémicas al disminuir el volumen de venosa, en pacientes con edema cerebral de tipo vasogé-
la lesión isquémica, y mejora el aprendizaje y la nico por tumores. En general no se recomienda como
memoria en modelos animales de envejecimiento tratamiento estándar y menos en trauma: NO TIENE
cerebral. Adicionalmente la citicolina ha mostrado EVIDENCIA CLÍNICA.
que restaura la actividad de la ATPasa mitocondrial
para inhibir la activación de ciertas fosfolipasas y Trastornos de coagulación
para acelerar la reabsorción del edema cerebral en La lesión cerebral traumática se ha asociado con parámetros
varios modelos experimentales. La citicolina también anormales de coagulación, pero los mecanismos exactos
ha mostrado ser capaz de inhibir los mecanismos subyacentes en este fenómeno aun no se comprenden en su
de apoptosis asociados con la isquemia cerebral. totalidad. La coagulopatía después del TCE incluye estados
Se considera que es una droga segura con efectos híper- e hipocoagulables que pueden llevar a lesión secundaria

tanto por la inducción de microtrombosis como por la pro- Fracturas de la base del cráneo
gresión a lesiones cerebrales hemorrágicas. Se han propuesto Ocurren en el 3% de todos los accidentes y en el 63% de
múltiples hipótesis para explicar este fenómeno, incluida la TOE graves.
liberación de factor tisular, coagulación intravascular dise- Son fracturas complicadas que pueden comprometer
minada, hiperfibrinólisis, hipoperfusión con activación de la y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar
proteína C y disfunción plaquetaria. El diagnóstico y manejo ruptura de la duramadre con fístula de LCR y riesgo de
de estos complejos pacientes son difíciles dada la falta de meningitis postraumática.
entendimiento de los mecanismos subyacentes.51 Signos que sugieren fractura de la base del cráneo
• Mapache: Equimosis periorbitaria unilateral o bilateral.
Diagnóstico y manejo de lesiones • Battle: Equimosis retroauricular.
específicas • Hemotímpano: Presencia de sangre en el tímpano u
Herida de escalpe oído medio a la otoscopia.
Puede llevar a choque hipovolémico y falla múltiple de • Fístula LCR: Salida de LCR por la nariz (rinoliquia)
órganos rápidamente por sí misma. o el oído (otoliquia). La presencia de otorragia
o rinorragia (salida de sangre sin LCR) no tiene
Manejo mucho valor predictivo positivo, pero implica
• Medidas de asepsia y antisepsia. observación del paciente.
• Lavado de la herida con abundantes cristaloides (SSN). • En la base de cráneo con fístula de LCR nunca
• Exploración de fracturas causadas por heridas cortantes usar antibióticos; solo posicionar y administrar
o corto-contundentes para determinar si son penetran- acetazolamida.
tes, excepto:
– Área de senos venosos. Hematoma epidural
– Trayecto vascular. Presencia de hematoma en el espacio epidural (Foto 1).
• Siempre suturar (idealmente en dos planos: galea y De acuerdo con su tamaño se comporta con un cuadro de
piel), así haya exposición encefálica. HTEC focal, que requerirá craneotomía y drenaje quirúr-
• Antibióticos. gico. Corresponde al 1% de todos los TOE.
• Dosis de tejidos blandos si la herida es sucia. Ej. Ce- La causa más frecuente de hematoma epidural es la
falosporinas de primera generación. ruptura arterial (85%), principalmente de la arteria me-
• Dosis meníngea si es una herida penetrante Ej. Peni- níngea media o sus ramas. El otro porcentaje es dado por
cilina + Gentamicina. sangrado de las venas diploicas y emisarias del cráneo, u
originado en los senos venosos.
Fractura de la bóveda craneana La presentación clásica de ‘intervalo lúcido” solo
• Lineal. ocurre en el 10%-27% de pacientes, por lo cual no
• Deprimida: depresión de la tabla ósea mayor que 5 mm, debe utilizarse como marcador de esta lesión. Visible
que son el 11 % de las fracturas de bóveda craneana. a la escanografía como una lesión hiperdensa en forma
• Complicada: cuando pasa por trayecto vascular. Re- biconvexa o en forma de lente, en el 80% de las veces
quiere control escanográfico a las 24 horas. asociada a fractura del cráneo en el sitio del hematoma.
• Abierta: cuando traspasa la tabla interna. La mortalidad es del 5%-10% con tratamiento quirúrgico
• Cáscara de huevo: mucho más frecuente en neonatos a tiempo.
y lactantes.

• Subagudos: Mayor de 24 horas y menor de 7 días, con

una mortalidad del 25%.
• Crónicos: Mayor de 7 días, con una mortalidad del
50%, y visible a la escanografía como una lesión iso-
densa o hipotensa en forma de semiluna.
Foto 1. Hematoma epidural.
Hematoma subdural Foto 2. Hematoma subdural.

Se define como la presencia de hematoma en el espacio
subdural (Foto 2). Corresponde al 30% de todos los TCE
graves. Proviene de la lesión de los plexos venosos sub-
durales. Contusión cerebral
Igual que el hematoma epidural, se comporta en la Ocurren por mecanismos de lesiones de golpe (Foto 3)
mayoría de las veces como una HTEC focal con efecto de (trauma directo) y contragolpe (trauma por inercia y re-
masa, causado tanto por el hematoma como por el edema bote).28 Pueden ser hemorrágicas y no hemorrágicas, las
cerebral perilesional que casi siempre lo acompaña. cuales se diferencian escanográficamente con una lesión
La mortalidad es del 60% con tratamiento, y sube al focal corticosubcortical, usualmente redondeada o elíptica,
90% en los pacientes operados en coma (Glasgow menor con edema perilesional y efecto de masa.
que 9). Su comportamiento es amenazante, con aumento del
El hematoma subdural se clasifica, según el tiempo de efecto de masa por aumento de la contusión y el edema con
evolución postrauma, en: picos entre el 4º y 7º día. Las más letales son las contusiones
• Agudos: Menor de 24 horas de evolución, con una temporales por la vecindad del uncus al tallo cerebral y a
mortalidad del 50% - 90%, y visibles a la escanografía las estructuras vasculares. Semánticamente es importante
como una lesión hiperdensa en forma de semiluna. diferenciar los siguientes términos:

• Concusión cerebral: Lesión cerebral difusa, con colítico e hipermetabólico cerebral, el cual puede durar hasta
desregulación eléctrica neuronal. 10 días. Se manifiesta clínicamente por síntomas y signos que
• Conmoción cerebral: Pérdida del conocimiento en aparecen inmediatamente ocurrido el trauma, con alteración
un paciente con TCE, independientemente de la lesión de la memoria (amnesia) y/o pérdida del conocimiento, acom-
que presente. pañada por otros síntomas como distractibilidad, bradilalia
El tratamiento incluye medidas antiedema, y si la le- bradipsiquia, incoordinación y alteración del habla.
sión es grande y/o con efecto de masa deberá drenarse la Se clasifica (según la Academia Americana de Neuro-
contusión con lobectomía o sin ella. cirugía), de acuerdo con la gravedad, en:
Grado 1 o leve: Confusión transitoria sin pérdida
del conocimiento, con resolución de los síntomas (el más
importante la amnesia) en menos de 15 minutos.
Grado 2 o moderada: Síntomas que duran más de 15
minutos sin pérdida del conocimiento.
Grado 3 o grave: Implica pérdida del conocimiento,
independientemente de los síntomas, no explicada por
lesión, con efecto de masa a la escanografía.
Lesión axonal difusa (LAD)

Son lesiones que causan retracción de los axones, estrellas
microgliales y degeneración de los tractos de sustancia
blanca al microscopio.
La mortalidad global de la LAD está alrededor deI
50%, principalmente en los pacientes con LAD grado III.
Contrario al paradigma que reza: “Todo paciente en
coma con escanografía normal es una LAD”, encontramos
estudios actuales que demostraron que la escanografía
cerebral es anormal en el 55% de los pacientes y la reso-
nancia magnética nuclear muestra alteraciones en el 95%
Foto 3. Contusión cerebral.
de ellos. Las lesiones que se observan en la imagen son
hiperdensas, pequeñas, menores de un centímetro (co-
Lesión cerebral difusa rresponden a microsangrados), ubicados en la sustancia
Hoy en día, entre la gama de lesiones cerebrales el efecto blanca (a diferencia de las contusiones hemorrágicas, que
de aceleración - desaceleración y rotación cerebral en el son cortico-subcorticales).
TOE desde el punto de vista fisiopatológico ha consolidado La localización de estas lesiones por frecuencia a la
una entidad conocida como la lesión cerebral difusa, que escanografia, RMN o visión patológica es:
va desde el espectro de la concusión cerebral leve hasta la • Sustancia semioval de los hemisferios cerebrales.
lesión axonal difusa (LAD) grado III. • Esplenio del cuerpo calloso.
• Región dorsolateral del tallo cerebral.
Concusión cerebral Como se había mencionado antes, pertenece al mismo
Es un disturbio de la función neuronal y la actividad eléctrica, síndrome de lesión cerebral difusa, y su clasificación es la
con incremento de los niveles de glutamato, y estado hipergli- siguiente.

LAD grado 1. Pérdida de la conciencia mayor de seis El tratamiento es principalmente de soporte metabólico
horas, hasta 24 horas. y hemodinámico, vigilancia de signos autonómicos, nutri-
LAD grado II. Pérdida de la conciencia mayor de 24 horas. ción temprana y manejo por fisiatría, fisioterapia y terapia
LAD grado III. Pérdida de la conciencia mayor de 24 ho- respiratoria. Solo el 10-15% de las LAD se acompañan de
ras, más síntomas autonómicos y de lesión de tallo cerebral. HTEC, y pasado el periodo agudo y con un buen soporte
familiar y médico es de pronóstico aceptable.
Cuadro 2. Trauma craneoencefálico
Escala de coma de Glasgow TCE mínimo:

Apertura ocular: • Glasgow 15
4. Espontánea • Sin amnesia
3. A la voz • Sin pérdida del conocimiento
2. Al dolor TCE leve:
1. No hay Glasgow 14 ó 15
Respuesta verbal Con pérdida de conciencia (menor que 5 min.) o somnolencia leve
5. Orientado Amnesia
4. Confuso
3. Palabras inapropiadas TCE moderado:
2. Palabras inentendibles • Glasgow 9 – 13
1. No responde • Pérdida de conciencia (mayor que 5 mm)
Respuesta motora: • Déficit neurológico focal
6. Obedece órdenes
5. Localiza el dolor
TCE grave:
4. Retira el dolor
• Glasgow 5 – 8
3. Movimiento en flexión (decorticación)
2. Movimientos en extensión (descerebración) TCE crítico:
1. Ninguna respuesta • Glasgow 3 - 4
Glasgow mínimo posible: 3 Todo paciente con Glasgow entre 3 y 13 debe atenderse en centro
Glasgow máximo posible: 15 de trauma Nivel III.
Indicaciones de TAC cerebral (siempre pedir la TAC con ventana ósea)
• Cualquier paciente con Glasgow de 14 ó 15 que ha presentado pérdida transitoria del conocimiento, amnesia o convulsión.
• Todo paciente con Glasgow menor o igual que 13, independientemente de la clínica.
• Pacientes con heridas penetrantes.
• Pacientes con cefalea grave o progresiva persistente.
• Pacientes con vómito repetitivo.
• Pacientes con signo de Battle o de Mapache.
• Niños con disminución HB-k.o. y menores de dos años.
• En presencia de fístula LCR.
• Pacientes con focalización.
Fuente: Pedroza Campos; Llanos Lucero. Neurocirugía Compendio. Capítulo 14. Noviembre 2002.

Algunas recomendaciones
• Durante la atención inicial del TCE trabaje para mantener:
- TA sistólica mínima: 90 mmHg.
- SaO2 mínima: 90%
• Practique el ABCDE del trauma.
• No hiperventile habitualmente
• Hiperventile (en caso de signos de herniación cerebral)
Ventilación Normal
Respiración /minuto
Hiperventilación
Respiración/minuto
Ventilación Normal Respiración /minuto Hiperventilación Respiración/minuto

Adulto 10 Adulto 20
Niño 20 Niño 30
infante 25 infante 35
Indicaciones de arteriografía en trauma craneoencefálico

• Deterioro neurológico súbito varios días postrauma.
• Heridas penetrantes en trayecto vascular.
• Historia de epistaxis profusa y amaurosis.
• Fractura de las paredes del seno esfenoidal y/o hemorragia en él.
• Síndrome de Horner.
• Lesiones en Ia TAC que sugieran daño vascular.
- Hipodensidad en la distribución vascular.
- Hematoma subdural agudo en la fisura interhemisférica.
- HSA grave.
- HSA o hematoma intracerebral tardío.
Indicaciones de anticonvulsivantes
Hematoma intracraneano (epidural, subdural o intracerebral)

Fractura expuesta de cráneo o lesión penetrante
Convulsión en las primeras 24 horas pos-trauma
Glasgow menor que 10
Contusión cortical
Hidrocefalia aguda

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256
SEPARADOR
Historia de Nastagio degli Onesti (III)


258
13
Trauma raquimedular
Luis Fernando Santacruz - Ángela María Herrera P.
Introducción teniendo en cuenta la distancia, la geografía, el estado del

Cada año se atiende de 12.000 a 14.000 pacientes con trauma paciente, el mejor medio de transporte, adaptándonos a
raquimedular en EEUU, de los cuales sobreviven 10.000. nuestras capacidades, y conducirlo a la mejor institución
En los servicio de urgencias, 1 de 40 consultas es por esta para su tratamiento definitivo.
causa,21 y sus costos pueden llegar a los dos millones de Usualmente es más frecuente en varones, con propor-
dólares por año por paciente. La población masculina de 15 a ciones hasta del 66%.29 Como cinemática se encuentran
35 años es la más afectada.19 En el Hospital Universitario del principalmente las caídas de altura (40%) y peatones atro-
Valle se presentan seis de estos casos por mes, de los cuales pellados en accidentes de tránsito (20%) y el resto (40 %)
65% son traumatismos y el 35%, traumas penetrantes. En los las heridas por arma de fuego, en deportes, en accidentes
traumas cerrados los accidentes de tránsito son la principal industriales y agrícolas.29,34
causa (49%), mientras que el 95% de los traumas penetrantes Cuanto más joven el paciente, más frecuente la lesión
son ocasionados por heridas por proyectil de arma de fuego. cervical.3 En los adolescentes el comportamiento es similar
De estos traumas el 43% causan déficit completo, parcial el al de los adultos. Se han reportado fracturas múltiples en
18% y el 23% no tienen déficit.29 este tipo de lesiones en niños, con mielopatía entre 1.2%
y 13.2%.4 La incidencia de trauma medular es menor en
Resumen niños que en adultos y su pronóstico es mejor: hay reportes
El 20% de los traumas de columna pueden causar lesiones de mejoría hasta de un 89%,1 al punto que se ha descrito el
en diferentes niveles, y aumenta la posibilidad de lesión SCIWORA (Spinal cord injury without radiograpic abnor-
medular después del trauma, que puede presentarse en 3% mality), con incidencias entre el 13% al 32%.5
al 25 % de los casos, lo que hace que el manejo prehospi- El trauma espinal es raro en niños,1 por su elas-
talario sea de vital importancia y se realice una excelente ticidad: 5% a 10%, pero sus consecuencias son más
extricación, inmovilización con tabla rígida, collarín, importantes que en los adultos pues se afecta su creci-
soportes laterales y correas para fijar al paciente a la tabla. miento. Existe un aumento dramático de deformidades
A los pacientes en quienes sospechemos posible trauma de espinales postrauma en el nivel lesionado, y cuando es
columna con criterios como dolor en la columna, alteración la médula espinal la lesionada el daño sobreviene desde
del estado mental (consumo de drogas, alcohol, estimu- el nivel de la lesión hacia abajo.2 No debemos pensar
lantes, sedantes, analgésicos), trauma importante o alguna que el enfoque es similar al de los adultos, pues no es
lesión distractora debemos inmovilizarlos con cualquiera de un trauma raquimedular “chiquito”. En este grupo el
aquellos sistemas y trasportarlos en las mejores condiciones manejo es más conservador.

La distribución por nivel de la lesión es 46% cervical, La jaula torácica incrementa la resistencia y rigidez
47% torácica y 7% lumbar,2,4 las porciones de mayor en todos los movimientos, del segmento cervicotorácico
movilidad. en flexión, extensión, movimientos laterales y rotación.
Su inclinación coronal dirigida medialmente es:
Características de la columna C7: 41º (39°-44º)
vertebral T2: 31º (28°-36º)
La unión cervicotorácica está en íntima relación con
Anatomía
el esófago, los vasos segmentarios y la membrana pleural.
La unión craneocervical (en niños) y la columna cervical
Las facetas de C7 y T1 son grandes y alineadas
son las más afectadas en trauma raquimedular. Tienen la
verticalmente, lo que las hace susceptibles a lesiones en
particularidad de ser la transición entre la lordosis cervical
hiperflexión.
y la cifosis torácica, muy poco comprendida y revisada en
Esta base de la columna cervical relativamente rígida,
la literatura. Es un segmento oculto, y contrasta la escasa
asociada a una cabeza proporcionalmente mayor, hace a los
movilidad de la columna cervical superior con la rigidez
niños más susceptibles de lesiones con mayor impacto en
de la columna torácica. Hay una limitación de sus mo-
la unión craneocervical o columna cervical alta.
vimientos en extensión que se debe al proceso espinoso
prominente de la séptima vértebra cervical. Además, existe
un complejo ligamentario que la refuerza: el ligamento
Fisiopatología
Al igual que en el trauma craneoencefálico, en el trauma
longitudinal anterior (A) y posterior (D) (Figura 1). Hay
un reforzamiento posterior con los ligamentos inter y su-
raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria,
praespinoso (I), complementado en el aspecto lateral con

ocasionada por el evento en sí; y una lesión secundaria, en
la que se producen cambios fisiopatológicos que aumentan
los ligamentos ínter transverso (H) y capsular (F).
la destrucción neuronal.23
Los diferentes mecanismos que participan en la
lesión primaria involucran daños por compresión,
impactación, distracción, laceración y desgarros. De
acuerdo con la cinemática del trauma se pueden presentar
unos u otros mecanismos (y en algunas oportunidades
más de uno). Es poco lo que el personal de salud puede
hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría
de nuestros esfuerzos deben aplicarse a evitar la lesión
secundaria. Esta última está favorecida por cambios en
el flujo sanguíneo (por hipotensión, trombosis, vasoes-
pasmo), trastornos hidroelectrolíticos, hipoxia, edema
neuronal y liberación de sustancias como neurotrans-
misores excitatorios (glutamato y aspartato), radicales
Figura 1.
libres y péptidos opioides. Claramente, la hipoperfusión
y la hipoxia son los dos factores que pueden incidir en
Estos fenómenos ocurren hasta C6 y C7, mientras que el pronóstico del paciente, y por tanto los más impor-
en C7 y T1 cobran importancia los ligamentos radiados (F) tantes a corregir en la evaluación inicial; los otros son
continuación de los capsulares, ligamento costo transverso objeto de múltiples estudios a nivel mundial con base en
e ínter transverso (G), aparte de los ya mencionados. los cuales se ha promovido el uso de varias sustancias
260 Trauma raquimedular Luis Fernando Santacruz - Ángela María Herrera P.

Trauma raquimedular Luis Fernando. Santacruz - Ángela María Herrera P.
teóricamente neuroprotectoras, que en su mayoría no y permiten el ingreso de grandes cantidades de calcio intra-
han mostrado resultados satisfactorios. celular simultáneo con la salida de calcio mitocondrial, lo
La lesión secundaria es la que más daño produce y cual produce edema celular y libera enzimas proteolíticas
marca de manera importante el pronóstico neurológico, y lipasas, con degradación de las membranas neuronales
pues la primaria genera daños que se manifiestan de y producción de prostaglandinas y radicales libres, lo que
inmediato. El edema y la hipoxia postraumática consti- finalmente repercute en el núcleo y acarrea la muerte de
tuyen un círculo vicioso que produce más daño. El rango la neurona.
protector del flujo sanguíneo cerebral es cerca de 55 cc
por 100 gramos de cerebro, y es igual para la médula Consideraciones anatomo-
espinal; cuando cae por lesión secundaria sobreviene radiológicas
la muerte neuronal. Esto implica que debe procurarse
La columna cervical del niño
tener tensiones arteriales sistólicas en valores críticos
• La evaluación inicial de los pacientes pediátricos,
entre 85 – 90 mmHg, con saturación de oxígeno también
sobre todo los más jóvenes (menores de 8 años), debe
limítrofe, o sea encima de 90%, objetivos que nunca de-
hacerse con tomografía para determinar lesiones
occipito-cervicales, más frecuentes en esta edad.36
ben perderse, pues a pesar de que no son valores ideales
pueden prolongar la aparición de la lesión irreversible.
• Durante su análisis debe tenerse en cuenta los núcleos
de osificación del atlas, el axis y el odontoides, así
Igualmente debe controlarse la glicemia, la PaCO2, la
PAO2, y el pH. Se sabe que la PACO2, es la que más
como la gran movilidad que tiene esta columna por
influye en el flujo sanguíneo espinal, además de que
la laxitud de sus ligamentos.
controla el pH del líquido cefalorraquídeo.
El atlas: El arco posterior se fusiona a los cuatro años.
El arco anterior se fusiona entre los 7-10 años.
Penumbra isquémica El axis: El arco posterior se fusiona entre los 2-3 años
Es aquella porción de la médula espinal o la zona con neu-
y se une al cuerpo a los siete años.
rona viva a pesar de la disminución del flujo sanguíneo, que
El odontoides: Tiene dos centros de osificación que
no permite desencadenar nuevos potenciales de acción pero
se unen en su base. La hendidura central separa las puntas
de de los centros de osificación. El osículo terminal es un
sí mantener su potencial de membrana en reposo, mediante
centro de osificación que se aprecia separado en la punta

el uso de bombas de sodio y potasio. Este potencial se
despierta cuando el flujo está entre 10 - 20 cc. Por debajo de
del diente y puede persistir hasta los once años.
este umbral se activa la falla iónica, debido a la ausencia de
• La sincondrosis subcondral es una banda cartilaginosa
ATP para soportar la bomba, y la neurona muere. Con una
que separa el odontoides del cuerpo del axis, y está
adecuada reanimación se disminuye el número de neuronas
presente hasta los once años.
muertas y mejora el pronóstico del paciente.
• La amplitud del espacio articular atlanto-odontoideo
puede variar de 2mm a 5mm, y su máximo valor se
Isquemia medular presenta durante la flexión de la columna.
• LA seudoluxación es un desplazamiento anterior fisio-
Es la cascada de eventos que termina con la muerte neu-
lógico de C II sobre C III, visto más frecuentemente

ronal. La disminución del oxígeno o glucosa disminuye la
producción aeróbica de ATP y aumenta el lactato y este
en niños.
disminuye el pH. La falla de la bomba permite la entrada
• Para diferenciarla de una luxación se debe trazar la
celular de sodio, calcio y cloro, con salida de potasio; esto
línea cervical posterior entre la cortical anterior del
activa receptores kainato, quisqualato, NMDA y AMPA, los
arco posterior de C1 y de C3.
cuales liberan aminoácidos neuroexcitotóxicos y glutamato

Al trazar esta línea en personas normales la cortical

anterior del arco posterior de C2 se localizará posterior a
ella en posición neutra y en extensión.
En la seudoluxación esta línea toca la cortical anterior
del arco posterior de C2, pasa a través de ella o está a 1,5
mm a 2 mm por delante de ella.
Si dicha cortical está más de 2 mm por detrás de la
línea se debe sospechar fractura bilateral del arco posterior
(fractura del ahorcado).
Imagenología radiológica en adultos24

• La evaluación radiográfica de la columna cervical
no se recomienda en pacientes con trauma que están
despiertos, alertas y en estado de embriaguez, que
no tienen dolor de cuello y que no muestran lesiones
asociadas importantes que escapan a su evaluación
general.37 Foto 1. Placa lateral del cuello: Cuerpos vertebrales
perfectamente alineados. Las articulaciones
• Idealmente, en casos de trauma de la columna vertebral interfacetarias son simétricas y paralelas.
cervical se deben incluir las tres proyecciones: lateral,
anteroposterior y AP con boca abierta para odontoides.
• Con estas tres proyecciones se detecta un porcentaje
algo mayor de lesiones que con la placa lateral sola.
• En pacientes con trauma grave se tomará la placa lateral
con rayo horizontal como estudio inicial, y a veces
único para el diagnóstico de la lesión.
• La proyección lateral debe incluir todos los segmentos
vertebrales y verse hasta T1. A veces los hombros
ocultan las vértebras inferiores, por lo cual una tracción
sobre las manos por unos minutos ayuda a despejarlas.
(Foto 1).
• En la placa normal las vértebras están completamente
alineadas siguiendo una suave curva lordótica poste-
rior.
• El espacio interespinoso entre C1 y C2 no es mayor
que 10 mm.
• Las líneas cervicales anterior y posterior siguen,
respectivamente, los bordes anterior y posterior de
los cuerpos vertebrales, en forma continua, suave
y sin escalones, al igual que la línea espinolaminar
trazada por la cortical anterior de los arcos poste-
Foto 2. Líneas cervicales: A: Cervical anterior.
riores. (Foto 2). B: Cervical posterior. C: Espinolaminar.

• Durante la flexión cada vértebra tiene un desplazamien- • Los tejidos prevertebrales del niño son laxos y varían
to ligero, suave y simétrico anterior sobre la vértebra de espesor con la flexión, la extensión o durante la
inferior para que ocurra este movimiento, y la línea inspiración.
cervical posterior se puede seguir trazando en forma • El contorno del tejido prevertebral es convexo a nivel
continua; también se produce una ligera compresión del tubérculo del arco anterior de C1 y cóncavo por
anterior del disco IV. encima y debajo de el. Este contorno se pierde en
• Estos cambios se presentan en forma inversa en la lesiones del cervicocráneo.
extensión. • En un paciente con aumento del tejido prevertebral y
• Las facetas de las articulaciones interfacetarias están con placas de RX normales se debe solicitar TC para
separadas en forma simétrica y sus bordes posteriores descartar lesión. También en pacientes intubados en
son paralelos. quienes no se puede valorar este tejido
• El tejido blando prevertebral es estrecho en la parte
superior y más ancho en la inferior; mide 3 mm de Placa con boca abierta para odontoides
espesor a nivel de C2, 7 mm en C4 y 20 mm en C7. • El odontoides se halla en posición central equidistante
(Foto 3). de las masas laterales del atlas. (Fotos 4 y 5).
• Las articulaciones atlanto-axoideas están abiertas y
son simétricas.
• Los bordes externos de las masas laterales se superpo-
nen exactamente.
• La apófisis espinosa de C2 está central.
Foto 4. Placa de odontoides: El odontoides se encuentra

centrado entre las masas laterales del atlas. Las
articulaciones entre el atlas y el axis son simétricas y sus
bordes coinciden exactamente.
Foto 3. Esquema del espesor normal de los tejidos blandos
prevertebrales

lesiones de tejidos blandos (ligamentos y discos). El 36%

de las lesiones cervicodorsales pasan inadvertidas en los
rayos convencionales.6 La RMN permite evaluar los discos
y los ligamentos y diferenciar entre sincondrosis y fracturas.
Consideraciones importantes a tener en cuenta en las
radiografías simples:
1. Espacio atlantoodontoideo permitido: hasta 5 mm.
2. “Subluxación fisiológica” atlantooccipital; índice de
Power permitido: hasta 0.9
3. Tejido blando prevertebral en C2 hasta 6 mm y en C6
hasta 20 mm.
4. Elongación ínter espinosa C1-C2 sin listesis.
5. Diferenciar sincondrosis de fracturas de odontoides
Foto 5. Placa AP de odontoides: Masas laterales alineadas tipos I, II y III, por simetrías y sin hiperintensidad en
perfectamente. Las flechas pequeñas señalan el efecto Mach provocado imagen por resonancia magnética nuclear.
por el arco posterior del atlas (no es fractura).
6. Relación de La Place de 7 mm.
7. Relación de Pavlov menor de 0.8.
La placa anteposterior Si a un niño se le toma una placa que muestra un au-
• Es la menos útil. No se puede observar la región del mento de tejidos prevertebrales gruesos, se le debe repetir
cervicocráneo. tomándosela en inspiración para comprobar este hallazgo
• Es útil en la detección de fracturas de las masas late- o para observar cambios en ellos por posición.
rales, donde se alteran los contornos ondulados de la
cortical externa de las masas laterales. Biomecánica16
La columna cervical tiene mayor peso y movimiento en
Imagenología en el paciente los pacientes pediátricos. La unión cervicotorácica es una
pediátrico21 región con movimiento muy limitado. Se sabe que los arcos
Esta región en particular es de difícil evaluación con radio- de movilidad en la columna cervical, para los movimientos
grafías simples, entre muchas razones por la falta de cola- de flexión y extensión, son mayores en el tercio medio y
boración por la edad (en caso de niños); otra característica que la unidad raquídea funcional son C5 y C67 la raíz de
particular de las radiografías es su difícil visualización. anclaje. La máxima traslación del plano sagital, que ocurre
Para empeorar esta situación se suma que este segmento en la columna cervical baja en estado fisiológico, es de 2
es típicamente menos denso y que además se confunden mm a 2.7 mm.8
fracturas de la unión cráneo cervical con las sincondrosis El acoplamiento entre las partes media e inferior se
normales del crecimiento. El tamizaje con serie de columna da así: en flexión lateral la apófisis espinosa se va hacia la
cervical, AP, lateral y boca abierta para odontoides,22 es convexidad de la curva,9 con disminución céfalo caudal
de elección. Algunos sugieren, ante la dificultad de ver la gradual en la magnitud de la rotación axial que acompaña
unión cervicotorácica, la posición del “nadador” para des- a la flexión lateral, consecuente con el incremento del
pejar esta zona,5 que puede servir al traccionar los brazos. ángulo de inclinación de las facetas articulares en el plano
Nosotros recomendamos la tomografía axial computarizada sagital en esta región.
si lo que se busca son lesiones de tejidos duros (huesos), Al parecer la columna torácica fue diseñada para ser
o mielo TAC ante la carencia de una RMN si se sospecha rígida. La parte superior se asemeja a la columna cervical,

incluso en la orientación facetaria, pero la angulación en tebral se fractura, con compromiso de los ligamentos
el plano sagital es mayor.10 En la unión cervicotorácica se posteriores.
produce la transición entre la lordosis cervical y la cifosis 3. Compresión. Debido a cargas axiales, la vértebra se
torácica y es una zona relativamente rígida. incrusta y retropulsa, provocando mielopatía.
A causa de las diferencias en la orientación de las face- 4. Extensión. Lesionando los elementos posteriores, con
tas, la parte superior de la columna torácica manifiesta más avulsión de la parte anterior del cuerpo vertebral.
rotación axial que la parte inferior.10 En la unión C7-T1, 5. Lesiones penetrantes. La columna vertebral general-
con respecto a los movimientos combinados de flexión y mente es estable. Hay lesión de la médula espinal y
extensión con rotación en el eje de las x, es de 4 - 7 grados, los nervios.
con un ángulo representativo de 9 grados. Con respecto 6. Distracción rotación. Es el mecanismo más frecuente
a la curvatura lateral hacia un lado (rotación de eje Z) de que produce lesión en la unión craneocervical C1-C2.
0 – 17 grados, con un ángulo representativo de 4 grados
y la rotación axial hacia un lado (rotación de eje Y), es de Clasificación de las fracturas
0-7 grados, con un ángulo representativo de 2 grados.11 según Holdsworth
Las características anatómicas y biomecánicas son La típica clasificación de fracturas en estables o inesta-
distintas de las del adulto. El mayor peso relativo de la bles,14 que se pueden determinar usando la puntuación de
cabeza, lo rígido de la columna cervicotorácica, la laxitud White y Panjabi.
ligamentaría y el poco desarrollo muscular cervical ex-
plican las lesiones con mayor frecuencia en esta zona.12 Criterios de inestabilidad15
1. Canal cervical estrecho, en diámetro sagital menor que
Características de la columna 10 mm, o relación de Pavlov menor que 0.8.
vertebral en pediatría 2. Fractura del cuerpo vertebral mayor que 50%.
Las vértebras están incompletamente osificadas, con 3. En radiografías de posición neutra, desplazamiento en
proceso uncinado parcialmente formado. Las superficies plano sagital mayor de 3.5 mm o el 20%.
articulares son relativamente horizontales, con tendencia a 4. Angulación en el plano sagital mayor que 11 grados.
verticalizarse, excepto las tres primeras vértebras cervica- 5. Destrucción de elementos anteriores o posteriores con
les, que adquieren aspecto definitivo de adulto entre los 8 compromiso funcional.
y 10 años.13 Esto explica la mayor incidencia de lesiones a 6. Déficit neurológico.
este nivel, en especial entre el occipucio y C2. En muchas 7. Hernia discal representativa.
de las series, el 50% corresponde a la columna cervical en Se consideran de manera general estable: fracturas
el 71% de los niños menores de 9 años, y de estas el 50% en flexión con ligamento longitudinal posterior intacto,
se ubican entre el occipucio y C2.13 fracturas simples en flexión, que por lo común no pro-
ducen déficit neurológico; fracturas por compresión con
Fisiopatología del trauma ligamentos intactos. Las lesiones inestables generalmente
raquimedular rompen el ligamento longitudinal posterior, con compromi-
so facetario o sin él. Entre estas encontramos luxofracturas
Categorías
con ruptura del ligamento longitudinal posterior, luxofrac-
1. Flexión dislocación. Asociadas con máximo daño liga-
turas rotacionales también con lesión de este ligamento y
mentario, mínima lesión ósea, luxación uni o bilateral
facetaria, con grave daño neurológico.
desplazamiento lateral.
El 70% de las fracturas neonatales se producen en el
2. Flexión compresión. La parte anterior del cuerpo ver-
momento del parto, el 30% por presentación cefálica; esto

obedece a la distracción longitudinal y a la laxitud liga- tesis, generalmente debido a mecanismos de hiperflexión,
mentaria. Las lesiones están en la unión craneocervical. hiperextensión, distracción y repetidas flexo-extensiones.
El 10% de las muertes neonatales corresponden a trauma Puede tener responsabilidad el componente vascular: esta-
raquimedular.16 dos de hipotensión u oclusiones de la arteria vertebral. Sus
Las lesiones más frecuentes encontradas en trauma ra- manifestaciones ocurren generalmente tardías, en un lapso
quimedular son contusiones y compresiones.17 Pocas horas de 30 minutos hasta 4 horas e incluso por trauma menor.
después de la lesión el flujo sanguíneo disminuye, con la Su pronóstico es pobre, más aún si el déficit es completo.
consecuente hipoxia e isquemia y con excesiva destrucción
tisular. Existe edema y hemorragia medular que llevan a Tratamiento
necrosis precipitada por la lesión secundaria.
Axiomas del prehospitalario
1. Extricación, inmovilización, empaquetamiento y tras-
Diagnóstico clínico lado a lugar idóneo.
La comunicación con el paciente pediátrico puede ser 2. Estabilización hemodinámica (TAS limítrofe según
difícil si es de corta edad, por eso su evaluación se enfoca edad, presencia de pulso radial o braquial en menores
en hallazgos asociados a la lesión y su compromiso neu- de un año).
rológico. Además las manifestaciones son tardías en 50% 3. Estabilización respiratoria (saturación mayor que 90%,
de los casos. mucosas rosadas).
El choque espinal o medular puede simular un choque 4. Posición 30 grados neutro. Al mejorar el drenaje de
por sangrado interno. Adicionalmente, se presenta parálisis LCR mejora la presión de perfusión espinal.
flácida debajo de la lesión, arreflexia y compromiso de
esfínteres. Manejo prehospitalario26
El dolor puede determinarse, con palpación y per- Evaluación inicial: En la evaluación inicial del paciente
cusión, observando la respuesta motora y sensitiva del traumatizado se sigue el mismo esquema ABCDE del
paciente que será complementada con los reflejos. trauma, haciendo especial énfasis en evitar movimientos
• Parálisis respiratoria: Lesiones en C3-C5. innecesarios de la columna. Las metas del personal pre-
• Lesiones torácicas altas con plexopatías: Motoneurona hospitalario deben incluir:
inferior o síndrome de Horner (C8-T1). 1. Inmovilización adecuada (así se impide que un trauma-
• Mielopatia completa: Pérdida de las funciones motoras, tismo de la columna genere compromiso neurológico,
sensitivas y autonómicas. o que el compromiso ya existente no empeore; se
• Síndrome de cordón posterior: Pérdida de la propio- discutirá a fondo más adelante).
cepción. 2. Manejo intensivo de la vía aérea y la ventilación con
• Síndrome de cordón anterior: Solo se preservan el tacto el fin de evitar la hipoxia, teniendo en cuenta la posi-
y la propiocepción bilidad de trauma cervical.
• Síndrome de Brown-Séquard: Hemisección medular, 3. Soporte circulatorio del paciente con el fin de evitar la
pérdida de la función motora ipsilateral y sensibilidad hipotensión (debe establecerse un diagnóstico diferen-
superficial contralateral. cial entre choque neurogénico y choque hemorrágico).
• Síndrome radicular: Ciática por fracturas L4, L5 y S1. Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son
Sciwora (Spinal cord injury without radiographic abnor- dos factores que influyen notoriamente en la lesión medu-
mality) lar y que pueden ser enfrentados mediante una acertada
Trauma de médula espinal sin anormalidades ra- intervención del personal prehospitalario para mejorar el
diológicas. Implica déficit neurológico sin fracturas o lis- estado neurológico del paciente.

Inmovilización de la columna: Ya se explicó que la del suelo en el caso de pacientes adultos (ya que la parte
inmovilización cervical disminuye la probabilidad de que se posterior de la espalda es más posterior que el occipucio,
produzca una lesión neurológica o de que empeore una ya lo que genera una ligera extensión de la columna cervical
existente. Con esto en mente, el primer paso es determinar al acostar al paciente en una superficie plana), o colocando
si el paciente requiere o no la inmovilización. El PHTLS un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátri-
ha sugerido un esquema de manejo muy práctico y sencillo cos (su occipucio es más prominente y produce una ligera
de memorizar, que permite establecer rápidamente si un flexión). Se dice que la columna está alineada en su eje
paciente debe ser inmovilizado. sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en
Mediante una serie de preguntas, ante cualquier res- la misma línea que el hombro del paciente. Si el paciente
puesta afirmativa se debe inmovilizar: se halla de pie o sentado, se recomienda realizar una ligera
1. Alteración de la conciencia (Glasgow <15). tracción axial de la cabeza, a fin de evitar que el peso de
2. ¿Hay dolor en la columna (incluido a la palpación), ella comprima la columna cervical.
déficit neurológico, alteración de la anatomía de la Aunque de entrada se recomienda que todos los
columna? pacientes sean alineados e inmovilizados, existen con-
3. ¿El paciente está bajo los efectos de alguna sustancia traindicaciones para la alineación cervical que deben ser
como drogas, alcohol, sedantes, etc., o tiene un trauma tenidas en cuenta:
que lo distraiga (definido como una lesión que cause • Espasmo de la musculatura.
mucho dolor; ej: fractura de pelvis, heridas, etc.), o no • Dolor durante la maniobra.
se puede comunicar? • Compromiso de la vía aérea.
Se recomienda que esta decisión la tome solo personal • Aumento del déficit neurológico (parestesias, hipoes-
altamente entrenado. Si existen dudas al respecto el paso tesia, paresias).
más seguro es inmovilizar al paciente (hay que recordar • Imposibilidad para la alineación del eje de la columna
que se está poniendo en riesgo una vida productiva). Y torácica con el eje de la columna cervical (implica un
cuando se esté seguro de que el paciente no tiene lesión de traumatismo grave).
columna por las pruebas diagnósticas realizadas en el centro En estos casos no se debe intentar la alineación cervical
hospitalario de remisión, se debe retirar la inmovilización sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la
pues esta puede ocasionar úlceras por presión, aumenta posición encontrada y trasladar de esa manera al paciente
el riesgo de broncoaspiración, disminuye la capacidad a un centro hospitalario.
pulmonar y aumenta la presión intracraneal. Existen varios dispositivos comerciales como collares
Una vez se ha determinado que el paciente requiere cervicales, inmovilizadores laterales, tablas rígidas largas
inmovilización de la columna, las primeras maniobras a rea- y cortas, camillas al vacío, chalecos de extricación, halos,
lizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento correas y “arañas”, etc., que pueden ser de gran ayuda
en bloque. Con el movimiento en bloque se busca manejar durante el traslado del paciente. Sin embargo, varios
toda la columna del paciente como una estructura rígida, a puntos deben tenerse en cuenta con respecto al uso de
fin de evitar movimientos de rotación, flexión o extensión estos dispositivos:
que puedan generar daño medular. Con la alineación ma- • Ningún collar inmoviliza por completo la columna
nual se busca alinear el eje de la columna torácica con el cervical, por lo que se debe mantener la inmovilización
eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad manual hasta que se descarte el trauma cervical o se
de lesión y permeabiliza la vía aérea. Hay que recordar que coloquen los inmovilizadores laterales.
si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra • El elemento fundamental al momento de manejar a
debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza un paciente con TRM es (y seguirá siendo por mu-

FKRWLHPSRODWDEODODUJDUtJLGD\DTXHSHUPLWHXQ 5. Soporte hemodinámico cuando hemos reanimado

DGHFXDGRVRSRUWH\EULQGDIDFLOLGDGHVDOPRPHQWRGH FRQPiVGHOGHODYROHPLDERORVGHFFNJ
trasladar al paciente GRVLVFULVWDORLGHVWUHVYHFHV\D\XGDGRVGHVRSRUWH
• Si se utilizan inmovilizadores laterales, se ha de tener vasoactivo.
HQFXHQWDTXHHOSDFLHQWHGHEHHVWDUÀMRDODWDEODDQWHV 6. No hay evidencia para usar esteroides, calcioantago-
de colocarlos. nistas, osmorín, y hay pocos estudios con soluciones
• Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, se hipertónicas.
GHEHQXWLOL]DUFKDOHFRVGHH[WULFDFLyQRHQVXGHIHFWR /DLQPRYLOL]DFLyQVHFDPELDSRUUHGXFFLyQ\ÀMDFLyQ
WDEODVUtJLGDVFRUWDVGXUDQWHPDQLREUDVGHH[WUDFFLyQ con ortesis o quirúrgica.
vehicular. 0LWLJDUODOHVLyQVHFXQGDULDKLSR[LDHKLSRWHQVLyQ\
• Las correas, junto con un buen empaquetamiento, evitar más lesión, con un adecuado traslado, inmovi-
permiten el traslado de los pacientes con un mínimo OL]DFLyQUHGXFFLyQ\ÀMDFLyQKDGHPRVWUDGRXQPHMRU
de movimiento. Hay que revisar que las correas no pronóstico.
limiten la excursión torácica.
(QDOJXQDVVLWXDFLRQHVSRUHMHPSORHVFHQDULRVFRQ Manejo intrahospitalario
múltiples victimas o áreas que no son totalmente Una vez en el servicio de urgencias, el personal a cargo debe
VHJXUDV QR HV UHFRPHQGDEOH OD XWLOL]DFLyQ GH HVWRV realizar nuevamente las valoraciones primaria y secundaria,
dispositivos, ya que cada uno de ellos implica una FRQHOÀQGHGHWHFWDUWRGDVODVOHVLRQHVGHOSDFLHQWHTXH
GHPRUDHQHOWLHPSRHQODHVFHQDTXHSXHGHRVFLODU hayan podido pasar inadvertidas y evitar así complicacio-
HQWUHPLQGHDFXHUGRFRQHOGLVSRVLWLYR\HOHQ- nes posteriormente. Tan pronto como sea posible se debe
WUHQDPLHQWRGHOHTXLSR realizar una evaluación neurológica completa que incluya
DGHPiVGHO*ODVJRZODIRFDOL]DFLyQ\ODVSXSLODVODVHQVL-
Axiomas del hospitalario bilidad del paciente y el componente motor. En caso de que
1. Continuar las medidas prehospitalarias. VHHQFXHQWUHXQGpÀFLWQHXUROyJLFRDWULEXLEOHDXQDOHVLyQ
(YDOXDFLyQSULPDULD$%&'\( medular, se debe evaluar el nivel sensitivo del paciente
$SOLFDUÁXMRJUDPDGHD\XGDVGLDJQyVWLFDVFRPRHYD- PHGLDQWHHOXVRGHGHUPDWRPDV\HOFRPSURPLVRPRWRU
luación secundaria. HVWRVGRVSDUiPHWURVSHUPLWHQGHÀQLUHOWLSRGHWUDXPDGH
4. Traslado a unidad de cuidado intensivo. DFXHUGRFRQHVFDODVFRPRODGH)UDQNHO7DEOD
Tabla 1. Escala de Frankel

Clasificación Hallazgos
Frankel
3 Š^™º « A
æä! Ausencia de función motora y sensitiva.
Frankel
3 Š^™º « B
æä) Ausencia de función motora, sensitiva incompleta.
Frankel
3 Š^™º « C
æä* Función sensitiva incompleta, función motora presente pero no funcional (fuerza menor que 3).
Frankel
3 Š^™º « D
æä, ä Función motora disminuida (pero funcional), sensibilidad incompleta; se divide en
Frankel D1:Fuerza 3-4 con compromiso de las funciones vesical o intestinal
Frankel D2: Fuerza de 3 sin compromiso de las funciones vesical o intestinal
Frankel D3: Fuerza de 4 sin compromiso de las funciones vesical o intestinal
Frankel
3 Š^™º « E
æä- ä Sin déficit motor o sensitivo
La fuerza se clasifica en: 5, normal; 4, vence la resistencia con dificultad; 3, vence la gravedad pero no la
resistencia; 2, no vence la gravedad, hay movimiento de la articulación; 1, hay contracción muscular sin
movimiento de la articulación; 0, no hay contracción.
268 Trauma raquimedular LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

En la evaluación del paciente los estudios radiológi- Según algunos estudios, estos parámetros pueden ser
cos son indispensables para definir el tipo de lesión en la utilizados en pacientes mayores de nueve años; en niños
columna. A pesar de los años, la radiografía simple sigue menores se recomienda la toma de estudios radiológicos.
siendo en nuestro medio una importante herramienta diag- De acuerdo con los hallazgos en la radiografía cervical
nostica; con las tres proyecciones cervicales (AP, lateral y se deben continuar los estudios. Si no es claro el estudio (se
AP con boca abierta) se pueden detectar aproximadamente debe poder visualizar desde C1 hasta el borde superior de
el 93% de las lesiones. Sin embargo, no todos los pacientes T1) o hay dudas en cuanto a los hallazgos, el examen ideal
requieren toma de radiografías cervicales, por lo cual se a continuación es un TC cervical, el cual permite visualizar
han establecido parámetros de evaluación entre los que se muy bien las estructuras óseas (vale la pena resaltar que la
encuentran la regla canadiense de la columna cervical y TC cervical está reemplazando en el mundo las radiografías
los parámetros NEXUS.27 Entre los puntos que se evalúan como el estudio de elección en pacientes con alteración
se encuentran: del sensorio, bajo efecto de sustancias psicoactivas o con
1. Estado del paciente: En pacientes con alteración de algún déficit neurológico). Si, por el contrario, se sospecha
la conciencia y/o bajo los efectos de alguna sustancia lesión de estructuras de soporte (i.e., ligamentos), el estudio
(alcohol, drogas psicoactivas) es obligatoria la toma ideal es la RMN.
de estudios radiológicos cervicales, aun cuando el Uno de los hallazgos más comunes en la práctica diaria
paciente no manifieste déficit neurológico inmediato; es la rectificación de la columna cervical. En estos casos, la
lo mismo sucede si el paciente tiene lesiones que lo Asociación Americana de Radiología recomienda la toma de
distraigan. Si el paciente es mayor de 65 años se re- una RMN, ya que se considera que las radiografías dinámicas
comienda la toma de Rx cervical independientemente cervicales son riesgosas y de poca sensibilidad; sin embargo,
de su estado neurológico. Por último, si el paciente en nuestro medio siguen siendo una herramienta importante
manifiesta cualquier déficit neurológico (parestesias, en la evaluación del paciente. En estas, una angulación de
disestesias, alteración de la fuerza o la sensibilidad), más de 20º se considera patológica. Ante cualquier anorma-
es mandatorio la toma de un estudio radiológico. lidad, el paciente debe ser valorado por un especialista en
2. Cinemática del trauma: Si la cinemática del trauma columna (ya sea del área de ortopedia o de neurocirugía).
implica un alto riesgo de lesión cervical (accidentes Descartado el compromiso de la columna retiramos la in-
de tránsito a alta velocidad, volcamientos, lesiones por movilización rígida para evitar causar otros daños al paciente.
clavado en aguas poco profundas), se deben tomar Rx Aunque hasta hace unos años se promulgaba el uso de
cervicales. la metilprednisolona como parte del manejo del paciente
3. Evaluación cervical: Si el estado del paciente y la con TRM (utilizado como neuroprotector gracias a los
cinemática del trauma lo permiten, se realiza una eva- resultados de los estudios NASCIS),20 sus beneficios ac-
luación de la columna cervical. Primero, se pregunta tualmente se encuentran muy cuestionados.28 Esto se debe
al paciente sí presenta dolor en su región cervical, en parte a la manera como se obtuvieron los resultados de
posteriormente se palpa la línea media (definido estos estudios, ya que los beneficios se encontraron en un
como la palpación de la región cervical posterior 2 análisis post hoc de un subgrupo de pacientes. Por ello, y
cm a lado y lado de la columna) y por último se le sumado a los costos del tratamiento y a sus riesgos para el
pide que mueva la columna suavemente (primero paciente, ya no se recomienda el uso de metilprednisolona
rotación a derecha e izquierda de por lo menos 45º; en pacientes con TRM cerrado.
posteriormente flexión anterior). Si ninguna de estas En el tratamiento avanzado del paciente cobra espe-
maniobras produce dolor, el paciente no amerita cial importancia el manejo de la vía aérea avanzada y del
estudios radiológicos. choque neurogénico.

Manejo avanzado de la vía aérea: Tradicionalmente En conclusión, para el manejo avanzado de la vía aérea
se ha considerado que la intubación orotraqueal es un se recomienda:
procedimiento riesgoso en pacientes con trauma raquime- 1. Evitar maniobras de subluxación o de elevación del
dular,25 por lo cual en muchas oportunidades se opta por mentón en todo momento.
la técnica nasotraqueal. Durante la laringoscopia directa 2. Realizar una buena inmovilización manual de la co-
se ha encontrado movimiento de la columna cervical por lumna sin tracción sobre ella, y evitar la colocación
encima de C4, siendo este mayor a nivel atlanto-axial y de collares cervicales.
atlanto-occipital; el movimiento por debajo de C4 es al 3. Realizar las maniobras de intubación de la manera
parecer mínimo. Paradójicamente, varios estudios han más delicada posible, a fin de evitar traumatismos a
reportado que las maniobras básicas para el manejo de la la columna cervical.
vía aérea (subluxación mandibular y elevación del mentón) Choque neurogénico: El choque neurogénico se
producen tanto o más desplazamiento vertebral que las produce cuando hay sección total de las fibras simpáticas
mismas maniobras de intubación. de la médula, lo cual ocasiona una pérdida total del tono
Varios estudios postulan que las maniobras de alinea- simpático en las áreas por debajo de la lesión. Aunque
ción y estabilización manual de la columna cervical son tradicionalmente se describe el paciente con piel seca,
la técnica de elección para la protección de la columna caliente, hipotenso y bradicárdico, no siempre esta es la
cervical durante los intentos de intubación. En compara- manifestación clínica, lo cual implica que se debe tener un
ción con el uso de collares e inmovilizadotes laterales, la alto índice de sospecha. De hecho, la bradicardia solo se
estabilización manual brinda una mejor inmovilización con produce si la sección es por encima de T4 (este es el nivel
menor desplazamiento vertebral, al tiempo que facilita la en el cual salen las fibras que inervan el corazón), y puede
visualización de las cuerdas vocales. Es de resaltar que las ser difícil determinar las características de la piel.
maniobras de tracción pueden llegar a producir demasiada El manejo de este tipo de choque involucra inicial-
distracción en columnas inestables, por lo cual deben ser mente la adecuada reposición de la volemia mediante el
evitadas. Aunque la intubación orotraqueal es técnicamente uso de líquidos isotónicos cristaloides. Estos pacientes
más difícil cuando se realizan maniobras de inmovilización pueden llegar a requerir grandes volúmenes, por lo cual
cervical, el uso de presión sobre el cricoides facilita la vi- se recomienda la colocación de un catéter venoso central
sualización de las estructuras de la vía aérea sin producir para determinar el volumen adecuado de líquidos. Si a
movimientos significativos sobre la columna cervical. pesar de esto el paciente persiste con cifras tensionales
Usando buenas técnicas de inmovilización cervical, y rea- muy bajas, se recomienda el uso de sustancias vasoactivas
lizando movimientos cuidadosos, la intubación orotraqueal como la dopamina (infusión de 5-20 mcg/kg/min titulado
es comparable a la nasotraqueal en cuanto a seguridad ya al efecto deseado). La meta es lograr una presión arterial
media de 85 mmhg.
que produce un desplazamiento similar de las vértebras.
Se enfoca el tratamiento a mitigar la lesión secundaria,
Otros implementos, como la máscara laríngea y la más-
que es el factor más importante, al optimizar el tiempo de
cara laríngea intubadora, no han mostrado superioridad
inicio de la reanimación y las maniobras básicas en TAS
sobre la intubación orotraqueal; en cambio, dispositivos
que facilitan la intubación, como el gum elastic bougie, sí
y saturación, sin olvidar el edema medular mixto de pre-
reportan beneficios.
dominio citotóxico, con medidas antiedema recomendadas
por algunos autores, tipo soluciones hipertónicas.

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BLANCA
272
SEPARADOR

La maja desnuda, hacia 1796 – 1798

BLANCA
274
14
Trauma en el embarazo
Guiset Carvajal B.
Introducción fuera del periodo gravídico. Incluso estas diferencias se van

Los traumatismos constituyen actualmente la principal modificando a lo largo de todo el embarazo, ya que estos
causa de muerte no obstétrica durante el embarazo, y 7% cambios son paulatinos y progresivos durante la gestación,
a 8% de las embarazadas sufrirán alguna especie de trau- tanto para la madre como para el feto.
ma. Cerca de 60% a 70% de eventos traumáticos físicos En la asistencia a una mujer embarazada debemos
en la embarazada ocurrirán como resultado de accidentes tener presente en todo momento que estamos tratando dos
de tránsito y el otro 30% como consecuencia de lesiones vidas, la de la madre y la de su hijo, y que el feto puede
penetrantes, caídas y/o abuso físico. sufrir tanto lesiones directas como las derivadas de las
La muerte materna está clasificada como directa, que alteraciones maternas.
es la que ocurre como complicación derivada del embarazo, Los efectos del traumatismo durante la gestación están
del parto o del posparto; indirecta, como resultado de una determinados por la edad gestacional, el tipo y la gravedad
enfermedad preexistente o el desarrollo de una enfermedad del traumatismo y las alteraciones en la fisiología feto-
que se ve agravada por los cambios fisiológicos derivados placentaria.
del embarazo; y muerte materna no obstétrica, considerada
como accidental o incidental, entre la cual podemos en- Adaptaciones fisiológicas
contrar la causada por accidentes de tránsito, homicidios, del embarazo
suicidios, enfermedades transmisibles, muertes de causa Entender las adaptaciones fisiológicas que ocurren durante
desconocida, entre otras. el embarazo ayuda a reconocer la respuesta frente a la le-
La Organización Mundial de la Salud define la muerte sión y a dar un manejo adecuado a la embarazada víctima
materna como la muerte de una mujer en estado de emba- de trauma.
razo o en los 42 días posteriores al parto, y muerte materna El embarazo genera grandes cambios fisiológicos, los
tardía la ocurrida entre 42 días y un año despues del parto. cuales tienen dos causas principales:
La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la a). Hormonales: progesterona, estrógeno, gonadotro-
mujer no gestante, además de los traumatismos propios del pina coriónica, prostaglandinas.
periodo gravídico. Sin embargo, los cambios fisiológicos b). Mecánicas: desplazamiento y compresión de órga-
y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son nos y tejidos.
capaces de modificar la respuesta orgánica al traumatismo Los cambios son iniciados por hormonas secretadas
durante la gestación, lo que hace que existan diferencias, por el cuerpo lúteo y por la placenta. Los efectos mecáni-
aun tratándose de las mismas lesiones, con los accidentes cos se deben a la compresión, por el útero grávido, de las

estructuras vecinas, y son más importantes en el segundo cardiovasculares, porque la disminución de la resistencia
y tercer trimestre. favorece el aumento del gasto cardiaco.
Las adaptaciones fisiológicas del embarazo implican El incremento del gasto cardiaco es gradual y en el
ajustes y precauciones con la víctima de trauma, como lo embarazo a término llega aproximadamente a 40% adi-
veremos a continuación. cional, a expensas principalmente del volumen sistólico,
y en segundo lugar por aumento de la frecuencia cardiaca.
Adaptaciones hematológicas La elevación del gasto cardiaco llevaría a un aumento
La actividad mineralo-corticoide se incrementa, con au- de la presión arterial, pero la disminución de la resistencia
mento de la producción de aldosterona y de la actividad vascular no solo anula este efecto, sino que lo sobrecom-
de la renina, lo que genera la retención de sodio y aumento pensa, y el efecto neto es disminución de la presión arterial
del agua intravascular y extravascular. Así, los volúmenes en el segundo trimestre y más la presión diastólica que la
de plasma y sangre total se incrementan, pero en menor sistólica.
proporción lo hace el volumen de glóbulos rojos, lo que Durante el segundo trimestre la compresión aortocava
lleva la hemoglobina a 11-12 g/dl y el hematocrito a 35%, por el útero en posición supina es cada vez más importante,
y reduce la viscosidad (anemia dilucional). y se puede presentar el síndrome de hipotensión supina por
Al término del embarazo el volumen sanguíneo au- disminución del retorno venoso (hipotensión, taquicardia,
menta en 1000 -1500 ml, y en el posparto inmediato el palidez, sudoración, náusea).
útero se contrae y produce una autotransfusión de aproxi- La compresión de la aorta disminuye el flujo sanguíneo
madamente 500 ml, lo que permite la pérdida sanguínea útero-placentario y en las extremidades inferiores; por ello,
de aproximadamente 500 ml durante el parto normal o de las pacientes con veinte semanas o más de gestación no
cerca de 1000 ml en una cesárea o en un parto gemelar deben estar en posición supina sino en lateral izquierdo.
no complicados. El volumen sanguíneo regresa a su valor Debe desviarse el útero hacia la izquierda manualmente.
normal a los 7-14 días posparto. La obstrucción parcial de la cava en el tercer trimestre
El transporte de oxígeno no decrece con la disminución aumenta la presión venosa de las extremidades y predispone
de la hemoglobina, porque es sobrecompensado con el au- a varices y edema de los miembros inferiores, hemorroides
mento del gasto cardiaco; además, la curva de disociación y flebitis. Durante el embarazo es característico un estado
de hemoglobina se desvía hacia la derecha, evento que de hipercoagulación, con mayor posibilidad de trombosis
facilita la entrega de oxígeno a los tejidos, incluido el feto. venosa profunda y embolismo pulmonar, en especial de la
La concentración del fibrinógeno en el plasma aumen- pierna izquierda, porque la vena iliaca izquierda es com-
ta, lo que se asocia con un estado de hipercoagubilidad. La primida por la arteria iliaca derecha y por el útero.
cantidad total de proteínas circulantes aumenta, pero la Pueden ocurrir cambios en el ECG, como arritmias
concentración sérica disminuye a menos de 6 g/dl. benignas y desviación del eje hacia la izquierda por eleva-
ción del diafragma; este cambio mecánico también puede
Sistema cardiovascular producir un aparente corazón grande en la radiografía de
El sistema cardiovascular se adapta para suplir las de- tórax. También puede haber alteraciones de los ruidos
mandas metabólicas de un feto en crecimiento, incluido el cardiacos, como soplo sistólico grado I, por el aumento
aumento del consumo de oxígeno. del flujo sanguíneo.
La resistencia vascular disminuye por efecto de los
estrógenos y progesterona; la vasodilatación se presenta en Sistema respiratorio
varios lechos vasculares, especialmente en el útero y los El aumento del líquido vascular y extracelular no sola-
riñones. Este parece ser el factor precipitante de los cambios mente genera edema de las extremidades; también puede
276 Trauma en el embarazo Guiset Carvajal B.

Trauma en el embarazo Guiset Carvajal B.
comprometer la vía aérea y producir alguna dificultad para la producción de insulinasa y cortisol por la placenta; por
la respiración nasal, leves cambios en la voz, síntomas ello hay tendencia a la hiperglicemia posprandial, o una
de infección respiratoria alta y laringitis. La mucosa se diabetes preexistente puede exacerbarse, o se puede desa-
torna friable y sangra con facilidad al insertar una cánula rrollar diabetes gestacional. El ayuno de 12 horas genera
nasofaríngea, a la laringoscopia, a la inserción del tubo niveles más bajos de glucosa plasmática y más altos de
endotraqueal, a la succión de secreciones por fosas nasales acetoacetato e hidroxibutirato.
o laringe; por ello la manipulación de la vía aérea debe El tamaño de la glándula tiroides aumenta; la gonado-
ser cuidadosa, y para la intubación se emplean tubos de tropina coriónica humana y los estrógenos hipertrofian la
menor diámetro: 0,5 mm a 1,0 mm menor que el tubo que glándula tiroides, lo que aumenta los niveles de T3 y T4
se utilizaría en estado de no embarazo. Por todo esto la vía unido a proteínas; los niveles de tiroxina y triiodotironina
aérea de la embarazada se considera diez veces más difícil libres permanecen normales.
si se compara con una no embarazada.
El consumo de oxígeno aumenta progresivamente hasta Sistema gastrointestinal
un 30% adicional en el embarazo a término. El consecuente El reflujo gastrointestinal y la esofagitis son comunes du-
aumento de la producción de CO2 no eleva la PaCO2 porque rante el embarazo; el desplazamiento del estómago por el
la progesterona aumenta la sensibilidad de los centros res- útero hacia la parte anterior y superior y los altos niveles de
piratorios al dióxido de carbono y se incrementa también la progesterona reducen el tono del esfínter gastroesofágico,
ventilación minuto, principalmente a expensas del volumen y la secreción de gastrina por la placenta produce hiperse-
corriente y en menor cuantía de la frecuencia respiratoria. creción de ácido gástrico, con un pH de 2.5. El vaciamiento
Al aumentar la ventilación alveolar, la PaO2 sube ligera- gástrico también puede estar retardado, en especial durante
mente y la PaCO2 disminuye a 28-32 mmHg, pero no hay el trabajo de parto.
alcalosis respiratoria, porque es compensada con limitación Todo lo anterior sitúa a la embarazada en alto riesgo
de la reabsorción tubular renal del bicarbonato plasmático, de regurgitación y neumonitis por aspiración; por tanto, la
que baja de 26 a 22 mEq/l. intubación debe ser rápida y con compresión del cricoides
El nivel del diafragma sube por el aumento de tamaño (maniobra de Sellick); además, está indicado administrar
del útero, acompañándose de un incremento de los diá- antiácidos no particulados (citrato de sodio) 30-45 minutos
metros anteroposterior y transverso de la caja torácica. El antes, y las pacientes de mayor riesgo (obesidad, reflujo
incremento de la ventilación minuto aumenta el volumen gastroesofágico, vía aérea difícil) también deben recibir
corriente, y con ello disminuye el volumen de reserva 50 - 100 mg de ranitidina y 10 mg de metoclopramida 1-2
espiratoria, y en menor proporción el volumen residual. horas antes.
En consecuencia, la capacidad residual funcional (CRF) La exacerbación de enfermedad de la vesícula biliar
disminuye un 20%. La capacidad pulmonar total y la ca- es común durante el embarazo, en parte debido a cambios
pacidad vital no se alteran, porque disminuye la CRF, pero del metabolismo de la bilis y ácidos grasos.
aumenta el volumen corriente (el diafragma sube, pero la
circunferencia torácica aumenta). Cambios renales
La vasodilatación renal aumenta el flujo sanguíneo renal
Sistema endocrino - metabólico desde el comienzo de la gestación, pero la autorregulación
La glucosa y los aminoácidos son llevados preferentemente renal se conserva. El incremento de renina y aldosterona
al feto, mientras la madre incrementa la utilización de ce- promueve la retención de sodio, con lo cual aumenta el
tonas y triglicéridos; la sensibilidad a la insulina se dismi- sodio total, pero el umbral de secreción para la hormona
nuye en la segunda mitad del embarazo, en parte debido a antidiurética puede estar alterado, llevando a ligera dismi-

nución de la osmolaridad plasmática y ligera disminución Grupo 2: Aquellas mujeres embarazadas con menos de
del nivel plasmático de sodio. El flujo plasmático renal y 26 semanas de edad gestacional. Se considera feto no via-
la rata de filtración glomerular aumentan hasta en un 50% ble. Este concepto puede cambiar en algunas instituciones.
durante el primer trimestre; la filtración glomerular retorna Grupo 3: Aquellas pacientes embarazadas con más de
a niveles normales en el tercer trimestre. La creatinina 26 semanas de gestación. Se consideran dos pacientes en
sérica y el nitrógeno ureico en sangre pueden disminuir a el abordaje diagnóstico y terapéutico.
0,5 mg/dl y 8 mg/dl, respectivamente. Grupo 4: Aquellas pacientes embarazadas en estado
Es frecuente que disminuya el umbral tubular para la premórtem. Se debe considerar la cesárea temprana como
glucosa y aminoácidos, produciendo una ligera glicosuria manejo tanto de la madre como del feto.
(hasta 10 g/d) y ligera proteinuria (hasta 300 mg/d), sin
que ello signifique condición patológica. La compresión Evaluación
de la aorta por el útero grávido en posición supina puede El trauma en la embarazada puede ser cerrado o penetrante.
disminuir el flujo sanguíneo renal a niveles por debajo del En el trauma cerrado es de vital importancia la cinemá-
estado de no embarazo. tica involucrada, pues es muy diferente el caso de una mujer
Los cálices renales y uréteres se dilatan por acción de que cae de su propia altura a una mujer que es arrollada por
la progesterona (induce atonía) y por compresión del útero un automóvil, por ejemplo. Igualmente, será muy distinto
grávido; la frecuencia urinaria y la infección por estasis el abordaje de una mujer que recibe un trauma directo
urinario se relacionan con la compresión y disminuida ca- abdominal que a la mujer que rueda por unas escaleras.
pacidad de la vejiga. Muchas mujeres embarazadas tienen El trauma penetrante, por su parte, puede ser originado
bacteriuria asintomática. por arma de fuego o por arma cortopunzante y las implica-
ciones de cada uno de ellos son diferentes.
Músculo-esqueléticos El abordaje inicial de toda paciente embarazada vícti-
Los elevados niveles de relaxina ablandan al cuello, inhiben ma de trauma debe seguir los parámetros universales de la
las contracciones uterinas y relajan la sínfisis púbica y las atención inicial en trauma, con la secuencia ABCDE, sin
articulaciones pélvicas El sobrepeso, la lordosis lumbar olvidar sus cambios fisiológicos, ya que tendremos unos
y la laxitud de los ligamentos espinales, por los elevados puntos importantes de esta secuencia que van a variar.
niveles de relaxina, aumentan la incidencia de dolor de Haga contacto con la víctima. Pida ayuda; nunca
espalda durante el embarazo. trabaje solo.
A. Vía aérea: Garantice la permeabilidad de la vía
Clasificación de la gestante aérea. No olvide que la mujer en embarazo presenta ede-
traumatizada ma de mucosas y friabilidad notoria de estas. Por ello, la
Betty Tsuei, de la división de trauma y cuidado crítico de succión y cualquier manipulación de la vía aérea deben ser
la Universidad de Cincinatti, U.S.A., propone la estrati- muy cuidadosas para no generar mayor edema o sangrado.
ficación de la embarazada víctima del trauma en cuatro No se recomienda utilizar cánulas nasofaríngeas.
grupos para su abordaje: Las indicaciones para una vía aérea definitiva (intuba-
Grupo 1: Aquellas mujeres que desconocen o dudan ción orotraqueal o equivalentes) en la embarazada incluyen
estar embarazadas. También aquellas que por su condición toda paciente con Glasgow menor o igual que ocho; toda
no pueden proporcionar información al respecto. Los pro- paciente en apnea; pacientes con quemaduras o sospecha
tocolos de trauma mundiales han adoptado la conducta de de quemaduras en la vía aérea.; pacientes con trauma maxi-
tomar prueba de embarazo a toda mujer en edad reproduc- lofacial grave; hematoma expansivo en el cuello; pacientes
tiva víctima de trauma. con sangrado activo en la vía aérea.

Una vez que usted decida intubar a una paciente emba- serlo como resultado de patologías asociadas a su estado,
razada no olvide la recomendación de usar un laringoscopio como eclampsia.
de mango corto y un tubo orotraqueal que debe ser 0.5 a E. Exposición: Desnude por completo a su paciente.
1.0 puntos por debajo del que usaría en la misma paciente Evalúe la presencia de lesiones adicionales y proteja de
si no estuviera embarazada. Por otro lado, debe tenerse en la hipotermia. En la paciente embarazada cobra mucha
cuenta que las embarazadas se asocian con una frecuencia trascendencia evaluar el área genital en busca de hemorra-
diez veces mayor de vía aérea difícil, por lo que quien intu- gias vaginales o expulsión de líquido amniótico, ya que,
ba debe tener experiencia en esto y disponer de elementos respectivamente, sugieren lesiones uterinas o placentarias,
alternativos de abordaje (máscara laríngea, por ejemplo). o ruptura de membranas.
En este paso debe inmovilizarse la columna vertebral
cervical con los elementos adecuados. Trauma penetrante
El mayor riesgo de broncoaspiración en la embarazada El trauma penetrante torácico, precordial, cervical y tora-
justifica que se coloque precozmente una sonda nasogás- coabdominal tiene enfoque muy similar con respecto a la
trica para vaciamiento gástrico. paciente no embarazada.
B. Buena ventilación: Practique inspección, palpa- En el caso de la penetración a abdomen, la edad ges-
ción, percusión y auscultación en la mujer, buscando y tacional cobra mucha trascendencia, puesto que a mayor
manejando las lesiones que puedan amenazar la vida. Si tamaño del útero mayor va a ser el riesgo de lesión fetal y
detecta situaciones que justifiquen el uso de un tubo de la probabilidad de órganos comprometidos tendrá mucho
tórax, tenga en cuenta que por el desplazamiento diafrag- que ver con su desplazamiento dentro del abdomen a me-
mático ante el crecimiento uterino se recomienda colocar el dida que crece el feto.
tubo en un espacio intercostal por arriba de lo convencional Uno de los asuntos críticos que hemos tenido que
después de la semana 24. manejar es el relacionado con el trayecto de la lesión.
C. Circulación: Garantice un buen abordaje En la experiencia de nuestro equipo de trauma esto ha
vascular. No permita cifras tensionales bajas, pues se cambiado por completo la connotación de abordaje del
comprometería la viabilidad fetal y se pone en riesgo trauma abdominal penetrante, y es claro para nosotros que
a la madre. Controle por compresión sangrados activos independientemente de un muy buen estado de la madre el
externos evidentes. Utilice líquidos cristaloides en bolo feto puede estar gravemente comprometido si el proyectil
inicial de 1000 cc a 2000 cc y continúe el manejo de de arma de fuego atraviesa la superficie uterina.
acuerdo con la condición y evolución de su paciente. Las heridas por arma de fuego, por su cinemática,
Inicie monitoreo materno y de acuerdo con la edad tienen mayores probabilidades de generar lesiones de im-
gestacional probable, monitoreo fetal. portancia tanto en el feto como en la madre y se asocian
Desvíe el útero a la izquierda para disminuir la com- a peor pronóstico.
presión aortocava después de la semana 20. Como se anotó atrás, el abordaje inicial de toda pacien-
Recordar que la embarazada es hipervolémica; por te embarazada víctima de trauma penetrante debe ajustarse
tanto, va a tolerar grandes pérdidas antes de mostrar signos a los estándares generales de atención. Es decir, la secuencia
de descompensación hemodinámica. de manejo ABCDE: Vía aérea, Ventilación, Circulación,
D. Déficit neurológico: Evalúe las pupilas de la mu- Déficit neurológico y Exposición.
jer embarazada. Practique el Glasgow y determine si hay En términos generales, las indicaciones de cirugía son
lateralización o evidencia de trauma raquimedular coexis- las mismas que en la paciente no embarazada. Es decir,
tente. Además, tenga en cuenta que si bien puede mostrar abdomen agudo, inestabilidad hemodinámica persistente
alteración del sensorio secundario al trauma también puede de origen intraabdominal o torácico.

Si la paciente se encuentra clínicamente estable el Se trata de una mujer embarazada que arribó a la unidad
abordaje diagnóstico puede valerse de la ecografía y del de trauma víctima de una herida por arma de fuego que
estudio con tomografía axial computarizada (TAC). ingresaba entre el mesogastrio y el flanco izquierdos. El
proyectil salía por la región inguinal derecha. Esta paciente
Trauma cerrado se encontraba en excelente condición respiratoria, hemodi-
Su enfoque diagnóstico y manejo seguirán los parámetros námica y neurológica y no tenía ningún otro hallazgo. El
generales del manejo de la mujer no embarazada. Se ha abdomen no presentaba dolor y no había sangrado activo
establecido que la muerte materna es la principal causa o hipertonía uterina. Sin embargo, por el solo hecho de
de muerte fetal y que el choque en la madre se asocia a atravesar transfixiantemente el útero se tomó la decisión
un 80% de mortalidad fetal. Por ello el primer foco de de cesárea y laparotomía inmediatas para atender una muy
atención debe ser la madre, orientándonos a una adecuada probable lesión penetrante en el feto.
reanimación. Debe iniciarse monitoreo fetal. No debemos
olvidar que los signos de estrés fetal pueden ser los primeros
indicadores de hemorragia materna significativa. Una vez
logrado el abordaje inicial se procederá a definir el plan
de estudios de laboratorio a solicitar. Estos deben incluir,
por la connotación especial de la embarazada, pruebas de
coagulación tipo PT, PTT y fibrinógeno.
Caso 1
Aquí ya se ha realizado la cesárea junto con el equipo

de obstetricia y se obtuvo un recién nacido en paro cardio-
rrespiratorio con una lesión que fracturó su mano y codo
derechos y que pasó tangencialmente sin entrar al tórax y a
la hemicara derechos. El ritmo de colapso que presentó fue
una actividad eléctrica sin pulso y un hallazgo significativo
fue un neumotórax a tensión en el recién nacido, tratado
con un tubo de tórax.

Embarazada que recibe herida por arma de fuego abdominal

y a quien fue necesario practicar cesárea y laparotomía
inmediatas. Se aprecia el impacto de la bala que ingresó
entre el cuerpo y el fondo uterino.
Recién nacido en quien la bala ocasionó lesión en su

cadera y fémur izquierdos.
Recién nacido en la unidad de terapia intensiva neona-
tal con el tubo de tórax en posición y los hallazgos físicos de Estudios radiológicos
lesión tangenciales en el hemitórax y la hemicara derechos. Una de las inquietudes más frecuentes y una de las situa-
ciones más comunes en la atención de la embarazada trau-
Caso 2 matizada tiene que ver con el uso de estudios radiográficos,
considerando los riesgos de inducción de teratogénesis.
La pauta general apunta a que los estudios radiológicos
que sean indispensables deben ser llevados a cabo siempre
y cuando tengan una indicación muy clara y aporten a de-
cisiones críticas. Esto hace trascendente que los protocolos
de estudios estén muy bien definidos en cada servicio de
trauma que atienda a este tipo de pacientes.
Se postula en general que entre las semanas 2 a 7 es
el período de mayor organogénesis y cuando la radiación
ionizante tiene el más alto potencial de inducir teratogé-
nesis y neoplasias neonatales. Durante el resto del proceso
de gestación los efectos de la radiación se traducirán en
retardos del crecimiento o deterioros funcionales más que
su teratogénesis.

Debe tenerse en cuenta, de todas formas, que la dosis usual que con el paso de las horas la contractilidad uterina
de radiación necesaria para inducir malformaciones fetales disminuya.
es relativamente alta. Las cifras técnicamente expresadas Como factores de riesgo de daño fetal o trabajo de
suelen ser de 5 – 10 rads o 50 – 1000 mGy, que distan parto prematuro que justifican tiempos de monitoreo de
mucho de las dosis de irradiación que recibiría el feto al mínimo 24 horas se ha postulado a las víctimas de coli-
practicarse estudios usuales en trauma. siones, accidentes vehiculares y pacientes eyectadas del
vehículo; pacientes que presentan taquicardia o frecuencia
Estudio radiológico Dosis (rads) cardiaca fetal anormal o pacientes embarazadas con grado
Serie columna cervical 0.0005 de agudeza del trauma (ISS) mayor que 9.
Tórax AP 0.0025
Daño placentario
Serie columna torácica 0.01 Las muertes fetales como consecuencia del trauma en la
Pelvis AP 0.2 embarazada se asocian comúnmente con abrupcio placenta-
rio, situación identificada como la segunda causa de muerte
Serie columna lumbosacra 0.75-1.0
en orden de frecuencia.
TAC cráneo 0.05 La literatura reporta incidencias variables de esta
TAC tórax < 1.0 situación, pero es uniforme en la descripción de una alta
morbilidad y mortalidad perinatal asociada con el abrupcio.
TAC abdomino-pélvico 3.0-9.0
Las cifras publicadas marcan rangos de incidencia entre el
TAC abdomen superior < 3.0
10% y el 60%.
Si las lesiones de la embarazada son leves pueden
En términos generales, los estudios radiográficos tra- encontrarse hasta 5% de casos de abrupcio placentario, y
dicionales y convencionalmente usados en la valoración si son graves pueden llegar a 50% de casos de abrupcio.
del trauma en la embarazada no suelen implicar riesgo Esta patología se asocia con una mortalidad fetal mayor
significativo de enfermedades asociadas con la irradiación que 60%.
en el feto. Sin embargo, el juicio clínico y las decisiones Vale la pena recordar aquí el cuadro clínico que suele
de qué estudios tomar y cuáles no, deben ser manejados presentar la mujer gestante traumatizada que cursa con un
cuidadosamente para no asumir riesgos innecesarios. abrupcio: dolor abdominal; dolor grave en la superficie
uterina; hipertonía uterina; trabajo de parto prematuro y
Monitoreo fetal sangrado vaginal. Tal como en muchas otras patologías, es
Las recomendaciones en la embarazada traumatizada necesario recordar que la ausencia de signos y síntomas
apuntan a que se inicie el monitoreo fetal lo más pronto como los descritos no descarta la posibilidad de un abrup-
posible cuando se considera la presencia de feto viable. cio, que suele manifestarse dentro de las primeras 24 a 48
La duración de este monitoreo debe ser mínimo de unas horas posteriores al trauma.
cuatro horas, aunque las publicaciones no unifican este Otra de las consecuencias extremas del trauma en la
criterio ya que algunos postulan monitoreo por 24 a 48 embarazada puede ser la ruptura uterina, situación poco
horas. Sin embargo, la duración de la monitorización se común; más frecuente cuando ha habido cirugías uterinas
establecerá de acuerdo con los hallazgos en las primeras previas y mucho más en el segundo y tercer trimestre
cuatro horas. del embarazo, y se asocia con mortalidad materna de
Es frecuente que durante la monitorización la gestante un 10% si hay pronta intervención, y con una altísima
traumatizada presente actividad uterina, pero igualmente es mortalidad fetal.

Toracotomía de resucitación, cesárea Obtenido el producto, se entrega al neonatólogo para

y Código Azul en trauma obstétrico valoración y si coexiste algún trauma en éste, el cirujano
Las situaciones extremas o las situaciones que eviden- pediatra procede a la intervención necesaria con el apoyo
cian riesgos inminentes de muerte fetal y/o materna en la del anestesiólogo y el equipo quirúrgico adicional.
gestante traumatizada requieren de un grupo de atención Este esquema es muy válido para trauma penetrante
multidisciplinario. abdominal o torácico.
No es una norma que una gestante traumatizada con En casos de trauma cerrado o trauma craneoencefálico
feto viable deba ir a cesárea ni tampoco es universal que coexistente los esquemas involucrarán árboles de decisión
toda paciente traumatizada que vaya a laparotomía deba ser más complejos y participación de neurocirujano y otras
sometida a cesárea. No hay, por otro lado, guías muy claras especialidades.
o bien definidas en muchos autores para la decisión de la ce- En algunas publicaciones se ha estudiado la asociación
sárea, por lo cual se recomienda individualizar cada evento. entre el momento de practicar la cesárea y la viabilidad
El enfoque de la embarazada traumatizada in extremis y estado neurológico fetal, que han marcado pautas de
o premórtem o en condición de choque profundo no debe orientación general.
incluir solamente la posibilidad de cesárea. Debe involucrar Si han pasado menos de cinco minutos entre la cesación
un esquema de respuesta integral que busque preservar la de la circulación materna y la cesárea la evolución fetal
vida de la madre y el feto. tiene mejor pronóstico. Debemos enfatizar que la práctica
Cuando una gestante traumatizada está in extremis, de la cesárea perimórtem o histerotomía no se orienta solo
perder tiempo tratando de controlar fuentes de sangrado, a la preservación del feto. La descompresión circulatoria
si este es el caso, puede implicar pérdida de la vida de que se logra con esto se ha asociado a un mejor pronóstico
la madre y el feto. La piedra angular de la reanimación en la evolución de la madre. La cesárea y la toracotomía
en la embarazada traumatizada in extremis involucra la de reanimación deben hacer parte de las posibilidades
toracotomía de reanimación y la pauta de esperar unos 4 a terapéuticas en casos de paro cardiorrespiratorio en la
5 minutos la respuesta materna; si no hay respuesta debe gestante traumatizada.
procederse a cesárea inmediata para preservar la vida del
feto hasta donde sea posible y para mejorar las posibilidades Isoinmunización
de supervivencia materna. La determinación del factor Rh es muy importante en la
Esto hace necesario que se organicen respuestas
embarazada, ya que una mujer Rh negativo que recibe
codificadas institucionales que describimos en este caso
incluso una mínima cantidad de sangre fetal Rh positiva
como Código Azul Ginecoobstétrico en Trauma. Este debe
(desde 0.001 ml) puede desarrollar sensibilización y todo
ser activado en presencia de una gestante traumatizada
lo que ello implica.
Algunas publicaciones han demostrado la reducción de
in extremis e involucra la presencia en el menor tiempo
posible de cirujano de trauma, obstetra, neonatólogo, dos
la inmunización o de la respuesta inmunológica después del
anestesiólogos y un cirujano pediatra, más el equivalente
uso habitual de antiglobulina, y los protocolos recomien-
a dos equipos quirúrgicos.
dan en general que toda mujer Rh negativo debería recibir
El obstetra y el cirujano de trauma trabajan en un equi-
inmunoglobulina a no ser que el trauma sea aislado y no
po con uno de los anestesiólogos. Se practica la cesárea si
involucre el útero (trauma penetrante de extremidades,
el obstetra considera que hay viabilidad fetal. El cirujano
por ejemplo).
de trauma practica la laparotomía o la toracotomía de
El esquema sugerido es el de aplicar una sola dosis de
resucitación o ambas, en caso necesario, todo esto bajo la
inmunoglobulina dentro de las 72 horas de la lesión.
atención permanente del anestesiólogo.

Prevención A medida que la edad gestacional aumenta, aumentan

La prevención es la clave para reducir la mortalidad mater- también la frecuencia y la naturaleza de la violencia domésti-
na secundaria a trauma en la mayoría de los casos. Debido ca. Es importante que los médicos y el personal de salud con-
a que el trauma materno es la principal causa no obstétrica sideren habitual en la primera visita prenatal y por lo menos
de mortalidad, se deben tomar las medidas necesarias y una vez en cada trimestre realizar actividades de detección de
al alcance para disminuir su incidencia. El potencial de signos de violencia. Con estas medidas preventivas simples
mejoría en cuanto a prevención incluye educación a las los proveedores de salud tienen una gran oportunidad para
pacientes y a los profesionales en salud encargados de lograr un impacto positivo en los resultados del embarazo y
hacer el seguimiento y control de las embarazadas, así reducir la mortalidad materna debida al trauma.
como eficaces iniciativas en salud pública. Un tercio de las Sin embargo, e infortunadamente, existen algunas
pacientes embarazadas no utilizan los sistemas de seguri- situaciones que por las dificultades políticas, económicas
dad automotor correctamente. Las mujeres necesitan ser y de educación que atraviesa nuestro país hacen difícil
estimuladas y educadas sobre el uso correcto del cinturón la prevención del trauma en la embarazada en diversos
de seguridad, entre otros. ámbitos, como homicidios, actos terroristas, hurtos, etc.

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286
SEPARADOR
DIEGO VELÁZQUEZ (1599 – 1660)

La fragua de Vulcano, hacia 1631

288
15
Manejo del paciente quemado
Ricardo Ferrada - Juan Pablo Tróchez - Javier Ayala I.
Introducción derse bien los mecanismos de la lesión para poder actuar

Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de en consecuencia.
la piel; consisten en pérdidas de sustancia de la superficie Es importante tener en cuenta que aunque los eventos
corporal producidas por distintos agentes, que ocasionan fisiopatológicos de este trauma se pueden describir por
un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, separado, siempre ocurren de forma simultánea.
y alteraciones hemodinámicas debido a un aumento de
la permeabilidad vascular. El grado de la lesión depende Alteraciones hemodinámicas
de la intensidad del efecto del agente y la duración de la Una quemadura cutánea se manifiesta, desde el punto de
exposición, y puede variar desde una lesión relativamente vista anatomopatológico, como una necrosis de coagula-
menor y superficial hasta pérdida extensa y grave de piel. ción, con trombosis microvascular en las áreas más pro-
Estas lesiones representan, por tanto, grave daño bio- fundas del daño. El tejido vecino suele presentar, además,
lógico, causan importantes alteraciones metabólicas, son zonas de estasis e hiperemia. Estas áreas de necrosis in-
propensas a infecciones secundarias y dan lugar a graves completa reciben el riego de una microcirculación dañada,
síndromes de desacondicionamiento y sus secuelas pueden y puede evitarse en ellas la progresión del daño por medio
causar considerables deformidades y limitaciones funcio- de una reanimación adecuada.
nales, por lo cual los servicios de urgencias deben estar La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida
preparados para atender a los pacientes con quemaduras de la integridad capilar, produciéndose la extravasación
de manera sistematizada y precisa para evitar errores por de líquido desde el compartimento intravascular hacia el
omisión que podrían tener consecuencias negativas en el intersticio, con la consiguiente formación de edema. El
bienestar del paciente. paso masivo de líquido del compartimento intravascular
La aproximación al paciente es el paso más importante al intersticial se debe también a otros factores:
para el análisis detallado del compromiso y para plantear
un tratamiento al comprender su fisiopatología y hacer una Alteración de la integridad
correcta, completa y rápida evaluación. de la microcirculación
Además del daño físico directo por efecto del calor, la
Fisiopatología microcirculación se ve afectada por diversos mediadores
La lesión por quemadura rompe la homeostasis del orga- de la inflamación (prostaglandinas, tromboxano, kininas,
nismo más que ningún otro tipo de traumatismo y afecta serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se
prácticamente todos los órganos. Por ello, deben compren- activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores

contribuyen a determinar la gravedad y evolución de la to, un paciente con una quemadura del 30% de superficie
lesión local, así como los efectos que produce a distancia. corporal puede consumir entre dos mil y tres mil calorías
Se han ensayado tratamientos con antagonistas de algunos por día, lo que empeora y altera el balance nitrogenado
de estos mediadores, obteniéndose respuestas parcialmente del paciente.
correctoras del edema postquemadura. Con todo, los bene-
ficios no están lo suficientemente demostrados. Aumento de presión osmótica
Por lo general, la formación de edema en una quemadu- en el tejido quemado
ra pequeña alcanza su máximo nivel entre las 8 y 12 horas El aumento de presión osmótica en el tejido quemado
posteriores a la lesión. En cambio, en el caso de quemadu- parece deberse a una gran extravasación de sodio desde el
ras grandes esto ocurre entre las 18 y 24 horas, porque la compartimiento plasmático, que genera hiponatremia. De
hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido. ahí la importancia del aporte de grandes concentraciones
Esta pérdida de la integridad microvascular conduce de sodio en la reanimación.
a la extravasación desde el plasma hacia el intersticio no Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad he-
solo de liquido, sino también de proteínas. De este modo, modinámica por reducción notable y precoz del volumen
la composición del líquido acumulado en el intersticio se plasmático, un aumento en la resistencia vascular perifé-
asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de rica y un gasto cardíaco disminuido al parecer más por la
proteínas y electrolitos. Las pérdidas proteicas son propor- hipovolemia que por un factor depresor del miocardio,
cionales al tamaño de la lesión, y se ha demostrado que las generado tal vez por la quemadura. Este factor sí parece
pérdidas proteicas diarias en el paciente con quemaduras ser el responsable de la persistencia de un gasto cardíaco
extensas pueden llegar a cifras entre tres y ocho gramos por reducido tras la normalización de la tensión arterial y la
día por porcentaje de superficie corporal quemada. Además, diuresis.
Aunque la tensión arterial se mantiene prácticamente
también se pierde líquido sin proteínas hacia tejidos sanos
dentro de los niveles normales al inicio de la lesión, la
lejanos a la lesión, aunque a un ritmo más lento y en menor
contracción continua del volumen intravascular, muy rápida
volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secun-
y masiva en quemados con más del 20-25% de superficie
daria que rompe el equilibrio de presión osmótica a ambos
corporal comprometida, origina hipotensión, disminución
lados de la membrana capilar, según la ley de Starling. Este
del gasto cardíaco, reducción del riego periférico y aci-
efecto es, a su vez, responsable de la formación de edema
dosis metabólica a medida que se establece el choque por
pulmonar, aunque no suele tener repercusión clínica en
quemadura.
ausencia de inhalación y con una reanimación adecuada.
El mecanismo que aumenta la permeabilidad micro-
vascular se inicia con la desnaturalización de las proteínas
Alteración de la membrana celular locales en el sitio quemado, lo cual inactiva el factor
La presencia de factores circulantes, como los ácidos Hageman y conduce a la activación de la vía alterna de
grasos libres producidos después de la lesión, y la dismi- formación del complemento. Esto causa el atrapamiento
nución de la ATPasa de la membrana debida a la pérdida de neutrófilos en la microcirculación; los glóbulos blancos
de volumen intravascular y consecuente isquemia tisular son activados y liberan enzimas proteolíticas y radicales
provocan una alteración en el potencial de membrana de la libres de oxígeno, los cuales incrementan la permeabilidad
célula y la hinchazón de la célula por la entrada de sodio y microvascular.
de agua desde el espacio extracelular. Este fenómeno es es- Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la per-
pecialmente evidente en el músculo y dura de 24 a 36 horas. meabilidad al paso de proteínas, por lo que los coloides
La evaporación implica consumo de energía, que puede administrados en este periodo permanecerán normalmente
alcanzar 560 calorías por litro de agua evaporada; por tan- en la circulación.
290 Manejo del paciente quemado Ricardo Ferrada - Juan Pablo Tróchez - Javier Ayala I.
Manejo del paciente quemado Ricardo Ferrada - Juan Pablo Tróchez - Javier Ayala I.
Alteraciones hematológicas Las pruebas de función renal están diseñadas para

La quemadura afecta las tres series: situaciones comunes pero para catástrofes metabólicas hay
Serie roja: Hemólisis intravascular (por efecto directo que tomar en cuenta muchos otros factores:
del calor), cuya intensidad depende de la extensión y grave- El nitrógeno ureico y la creatinina suben cuando
dad de la lesión (generalmente afecta al 9% de eritrocitos, 2/3 partes del parénquima renal está dañado (si se habla
de daño renal).
pero puede alcanzar hasta el 40%).
El sodio en la orina varía por cambios de flujo medular
Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras
o tubular, por cambios hormonales, o por las soluciones
24 horas (momento en que puede alcanzar el 70%), sin que
intravenosas usadas.
este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor
El volumen de orina cambia mucho, y está aumentado
incidencia de trombosis.
en insuficiencia renal de alto gasto.
Los dos efectos anteriores (contrapuestos entre sí)
La gravedad específica urinaria no es confiable. Si
hacen que la cantidad de hematíes se conserve proporcio-
se dan proteínas es isoosmolar con el plasma.
nalmente en la sangre.
La osmolaridad urinaria está alterada cuando hay
Serie blanca: Leucocitosis con neutrofilia, como co-
pérdida de sustancias moleculares mayores en la orina y
rresponde a una respuesta inflamatoria ante una agresión.
varía por la cantidad de agua ingerida antes de la determi-
Plaquetas: Trombocitopenia en los primeros días, por
nación. AI evaluar la función renal se debe tomar en cuenta
secuestro en la zona quemada.
la gravedad específica y la osmolaridad urinaria, si ambas
Trombocitosis, pasada una semana (por sobreestimu-
están altas quiere decir que el riñón funciona, que tiene
lación medular).
capacidad de concentración.
Hay una publicación en Annals of Surgery de marzo de
Alteraciones renales 1973 que todavía tiene vigencia en ayudar a predecir si un
La insuficiencia renal puede ocurrir como consecuencia paciente gravemente enfermo puede presentar insuficiencia
de un problema generalizado que se deteriora más, al renal o no. Se trata del aclaramiento de agua renal, que es
final, antes de la muerte, como parte de una falla orgánica la diferencia entre el volumen urinario y el aclaramiento
multisistémica o inicialmente por lesión renal por choque osmolar (cantidad que debe ser excretada para mantener
debido a una inadecuada resucitación. los solutos en solución, sin precipitar).
Al inicio de la quemadura los reportes hablan de una Aclaramiento de agua libre: Sube más de 100 y
incidencia de 1,3% a 15,3% de insuficiencia renal, y esta luego baja a cero tres días antes de que se presente la
variación es grande porque se analizaron múltiples series insuficiencia renal.
estadísticas de pacientes con quemaduras de más de 15%.
Los protocolos son de varios países con diferentes niveles C H20 = V (volumen orina) – C osmolaridad
de evidencia. (aclaramiento osmolar)
La monitoría renal es muy importante para evaluar a
un quemado y su evolución. osmol.urinaria x volumen orina
C osmol.=
Las series europeas y americanas reportan un estado osmol. plasmática
oligúrico o un estado de insuficiencia renal de alto gasto en
quemados de más de 40% de superficie corporal. Lo normal es negativo = –25 a –100 cc/hora.
La filtración glomerular está disminuida en quemadu- La relación osmol.urinaria / osmol. plasmática de más
ras extensas, pero menos que el flujo plasmático renal, y de 1.7 indica buena capacidad de concentración.
las dos regresan a lo normal en un período temprano si el Esta fórmula puede predecir con 95% a 98% de certeza
paciente es bien tratado. una insuficiencia renal.

Para obtener la osmolaridad plasmática se pide el travascular pulmonar, aumento de la extravasación de

examen al laboratorio o se usa esta fórmula: proteínas, disminución de la sustancia de tensión su-
perficial (surfactante), etc., todo esto exacerbado por la
2Na + glucosa + BUN = OSM. PLASMÁTICA hipoproteinemia, la infusión de cristaloides y elevaciones
periódicas de la presión en la aurícula izquierda y agrava-
Los criterios de lesión aguda renal en el paciente do por otros problemas mencionados antes como son la
quemado se basan en el incremento de la creatinina sérica producción de radicales libres de oxígeno, interleukinas,
y la diuresis, así: prostaglandinas, tromboxanos, T.N.F., factor depresor
– estado I: creatinina sérica 150-199% de la de base, del miocardio, etc.
o diuresis < de 0,5cc/kg/h en las primeras 6h. La quemadura pulmonar directa es casi imposible; sólo
– estado II: creatinina sérica 200-299% de la de base, o se produce con vapor de agua, que trasmite tres mil veces
diuresis < 0,5 cc /kg/h en las primeras 12h.
más calor que el agua hirviendo.
– estado III: creatinina sérica > 300% de la de base, o
La lesión por inhalación en pacientes quemados au-
diuresis < 0,3cc/kg/h en las primeras 24h, o anuria por
menta la mortalidad de manera considerable: de un 5%
12h.
en pacientes sin inhalación a un 49,5% en pacientes con
inhalación.
Alteraciones cardíacas El diagnóstico de lesión por inhalación se basa en los
Como consecuencia de las alteraciones hemodinámicas se
hallazgos con la broncoscopía (edema, inflamación, necro-
produce una respuesta inicial compensadora con taquicar-
sis de mucosa, etc.) y la necesidad de soporte ventilatorio.
dia y aumento del gasto cardiaco, en un intento del corazón
Los pacientes con una quemadura de un 20% o menos
por mejorar la perfusión tisular de las áreas afectadas por
de superficie corporal con una incidencia de lesión por
el trauma térmico.
inhalación baja (2%) tienen una mortalidad de 1%, pero si
A medida que se instalan las alteraciones hemodi-
námicas definitivas secundarias a la pérdida de grandes estos mismos pacientes presentan lesión por inhalación, la
volúmenes de agua, electrolitos y coloides, se produce mortalidad sube a un 36%.
hipovolemia, hiperviscosidad sanguínea con retardo en la La reducida afinidad de la carboxihemoglobina por
microcirculacion, hipotensión, vasoconstricción periférica el oxígeno, disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y
por efecto catecolamínico, que lleva al aumento de la re- también la mezcla venosa de oxígeno.
sistencia vascular y disminución del retorno venoso, con La eliminación del monóxido de carbono (CO) depende
resultado final de incapacidad del corazón para suplir las de la concentración de oxígeno inhalado, pues éste es inter-
necesidades metabólicas tisulares, conformándose así el cambiado por el monóxido en la molécula de hemoglobina.
cuadro clínico de insuficiencia circulatoria aguda. La eliminación de la mitad del monóxido de carbono
se produce respirando 250 minutos al aire ambiental; en
Alteraciones pulmonares 40 ó 60 minutos, respirando el 100% oxígeno; o en 30
Son un problema serio, y 11,33% a 15% de pacientes lo minutos, a dos atmósferas con oxígeno hiperbárico. Por
presentan. Son la mayor causa de muerte como complica- esto es importante el transporte rápido de estos pacientes
ción de una quemadura y resultan de una combinación de y el inicio de la oxigenoterapia.
daño directo por inhalación o por secuelas de un problema Se presume que el nivel letal de carboxihemoglobina
generalizado debido a una quemadura muy extensa o como (COHb) es de más de 60%, pero no se correlaciona con la
parte de falla multisistémica. mortalidad por fallo respiratorio. Sin embargo, elevados
Se observa en estos pacientes edema de las vías niveles de COHb pueden dejar graves secuelas neuropsi-
respiratorias, colapso alveolar, aumento del agua ex- quiátricas en los pacientes.
Alteraciones metabólicas 1. Epidérmicas (tipo I). Caracterizadas por destrucción de

Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de la capa más superficial de la piel (epidermis). Presentan
alteraciones hormonales que comienzan con un aumento de eritema y causan dolor intenso sin formación de flictenas.
las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y La quemadura epidérmica típica es la quemadura solar.
el aumento del glucagón, la ACTH, el cortisol, la hormona La extensión de la quemadura epidérmica no se incluye
en el cálculo de la extensión de la superficie corporal
del crecimiento y los mediadores de la inflamación, de los
quemada en grandes quemados. Presentan aspecto eri-
que ya hablamos. Las consecuencias metabólicas de todo
tematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. Más
ello se resumen en:
que dolorosas son molestas. La molestia es causada por
• Aumento importante del gasto metabólico.
liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales.
• Aumento en los requerimientos nutricionales. Se movili-
2. Dérmicas superficiales (tipo IIa). Afectan la capa más
zan las reservas de glucosa y aumenta la neoglucogénesis
superficial de la dermis. Es característica la formación
a partir de las proteínas y las grasas.
de flictenas. Al desbridar las flictenas se observa un
fondo eritematoso. Son muy dolorosas. Se conservan
Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y
los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Son
ayudar a preservar la integridad de la mucosa intestinal,
exudativas e hiperémicas y los folículos pilosebáceos
reduciendo de este modo la incidencia de infecciones, se ha
son resistentes a la tracción. Tras la apertura o retirada
recomendado el inicio precoz de la nutrición enteral en el de la flictena su lecho muestra un aspecto blanquecino,
paciente quemado. Ello favorece igualmente la protección sobre todo si el edema concurrente es importante. Se
contra las úlceras de estrés. curan a los 8-10 días, a menos que se contaminen o se
La glucosa es el principal nutriente de los tejidos que- traten de modo inapropiado, caso en el cual evolucionan
mados y de las células encargadas de la cicatrización. Pese a una lesión profunda.
a incrementarse súbitamente sus niveles plásmaticos tras la 3. Dérmicas profundas (tipo IIb). Afectan las capas
lesión, el aumento de la resistencia a la insulina hace que más profundas de la dermis. Se conservan escasos restos
su aporte vaya preferentemente a los tejidos periféricos. de folículos pilosos y glándulas sebáceas. También se
forman flictenas y el fondo es moteado con áreas erite-
Clasificación de las quemaduras matosas y otras nacaradas. Las lesiones se extienden a
En la valoración y clasificación de las quemaduras influye capas más profundas de la dermis y quedan pocas células
mucho la experiencia clínica. Con frecuencia la determi- vivas. Forman ampollas, son exudativas, con un marca-
nación inicial de la profundidad de las quemaduras no do aspecto rojizo, y muy dolorosas. La curación de las
resulta exacta. La quemadura es un proceso dinámico, y quemaduras dérmicas profundas suele producirse entre
quemaduras consideradas inicialmente como quirúrgicas los 10-18 días. Si pasado este tiempo no cicatrizan de
pueden ser superficiales, y otras tenidas como superficia- modo adecuado habría que recurrir a la cirugía, ya que
les pueden profundizarse con el tiempo. Las causas más por encima de los 15-20 días existe un alto porcentaje
importantes de profundización son la hipoperfusión del de aparición de cicatriz hipertrófica o queloide.
tejido quemado debido a efectos en la microcirculación, 4. Subdérmicas superficiales (tipo III). Afectan el espe-
la resucitación insuficiente y la infección. sor total de la piel, hasta la grasa. Su apariencia oscila
Aunque la clasificación de primero, segundo y tercer habitualmente, según el mecanismo de producción,
grado es válida, no es lo suficientemente explícita en el entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son
ámbito médico porque no matiza la profundidad de modo indoloras por la completa destrucción de las terminacio-
más exacto. Por tanto, se considera más adecuada la si- nes nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento
guiente clasificación: quirúrgico precoz.

5. Subdérmicas profundas (tipo IV). Son las quemaduras En aquellos casos con quemaduras muy extensas el
que sobrepasan el espacio dermicoepidérmico y dañan porcentaje de superficie no quemada puede en ocasiones
estructuras subyacentes, tendones, músculo y hasta es- ser más exacto que el cálculo de toda la superficie quemada.
tructuras óseas. Son igualmente indoloras y subsidiarias
de cirugía precoz (Figura 1). Tabla 1. Regla de los “9” o regla de Wallace
Zona Adulto 5 años Lactante
Cabeza 9% 14% 18%
Tronco/Espalda 18%-18% 18%-18% 18%-18%
I Extremidades superiores 9%-9% 9%-9% 9%-9%

A
Extremidades inferiores 18%-18% 16%-16% 14%-14%
II
AB
Periné 1%
III B 9%
III 1%
Frontal
18%
Figura 1 Dorsal 9%
18%
18%
Extensión de la quemadura Frontal 18% 18%

9% 18% 9%
La valoración de la extensión de las quemaduras puede Dorsal
18%
hacerse fácilmente siguiendo la regla de los “9” de Wa-
14% 14%
llace, o la escala de Lund–Browder. Esta última escala
busca diferenciar la superficie quemada en infantes para
determinar su gravedad y establecer en su justa medida el
tratamiento a realizar (Tabla 1, Figura 2).
Figura 2
Cálculo de la superficie quemada según la edad

Área 0-1 1-4 5-9 10-14 15 Adulto A AB B Total
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tórax anterior 13 13 13 13 13 13
Tórax posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glúteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5 7
Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5 7
Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Clasificación de la gravedad según extensión no se neutralice la acción de la sustancia agresora. Además,

Área Dérmicas Dérmicas Subdérmicas la intensidad de las lesiones será directamente proporcional
al tiempo de actuación de la sustancia.
Leves 10-15% 5-10% <3%
Moderadas 15-25% 10-20% 3-10% Las lesiones estarán en función de:
- La concentración del producto.
Graves 25-50% 20-35% 10-25%
- El tipo de reacción que se produzca.
Críticas >50% >35% >25% - El volumen que se aplique.
-La duración del contacto con el producto.
Cuanto mayor sea la extensión y profundidad de la Quemaduras por agentes eléctricos

quemadura, peor será el pronóstico y mayor la gravedad de La corriente eléctrica tiene una serie de connotaciones que
las quemaduras. Lesiones por encima de un 40-50% de su- hacen que las lesiones producidas por ella presenten carac-
perficie quemada tienen alta incidencia de morbimortalidad. terísticas especiales. La más importante es que el daño que
producen suele ser mayor de lo que aparentan, o lo que es
Localización de la quemadura lo mismo, una piel aparentemente normal puede esconder
No sólo para su tratamiento y pronóstico, sino también para grandes destrozos musculares en profundidad y extensión.
su evaluación previa, la localización de las quemaduras La primera causa de muerte súbita en la electrocución
reviste importancia. Las quemaduras localizadas en la accidental es la fibrilación ventricular. Otras veces hay
cara podrán afectar órganos tan vitales como la visión o la asistolia o taquicardia ventricular. Pueden producirse
vía aérea, y son de muy mal pronóstico. Las quemaduras también insuficiencia respiratoria, bien de origen central
que afectan las extremidades podrán dejar secuelas muy por inhibición del centro respiratorio debido al paso de
profundas con incapacidades permanentes. Las quema- la corriente, o bien de origen periférico por contractura
duras localizadas en el periné comprometerán la micción tetánica y parálisis del diafragma y músculos torácicos.
del enfermo y, por su proximidad al ano, tendrán una alta Las lesiones por electricidad atmosférica (fulguración
probabilidad de contaminación, colonización e infección. por rayo) presentan una baja incidencia y, en contra de lo
Las quemaduras profundas circulares impedirán la que se podía pensar, no siempre son mortales: solo 30% lo
circulación, lo que puede provocar necrosis distales si no son. La fulguración conlleva una descarga masiva, gene-
son atendidas a tiempo. Así mismo, las quemaduras que ralmente con una intensidad de 12.000 a 20.000 amperios,
afectan el tórax pueden impedir su libre movilización con e instantánea, de corriente continua, que despolariza el
el consiguiente compromiso respiratorio. Estos dos últimos miocardio. La causa más frecuente de muerte en estos casos
tipos de quemadura, en algunos casos, precisarán escaro- es la lesión cervical difusa.
tomías de descompresión.
Como consecuencias directas de ella citamos:
Quemaduras especiales – Quemaduras: QIII y/o QIV.
– Efectos neurológicos: Coma y keraunoparálisis.
Quemaduras químicas – Lesiones cardiovasculares: Parada cardiorrespiratoria,
Se definen como el daño cutáneo agudo provocado por trastornos del ritmo e hipovolemia por el edema extenso.
irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes – Lesiones respiratorias: Tetania muscular, ruptura bron-
químicos. quial o pleural y lesion alvéolo-capilar.
La característica principal de estos agentes lesivos es su – Efectos neuro-sensoriales: Cataratas, desprendimiento
capacidad para seguir produciendo daño o lesión mientras de retina y afectación del laberinto.

– Efectos musculares: Necrosis y rabdomiolisis. se utiliza la fórmula de pronóstico vital descrita por Garcés
– Efectos renales: Lisis del músculo y parénquima. y colaboradores:
– Lesiones cutáneas: Zonas de entrada y salida. 1. Para individuos menores de 20 años:
(40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
Manejo inicial de las quemaduras 2. Para individuos mayores de 20 años:
Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe rea- Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
lizar una valoración inicial con el fin de buscar alteraciones
Donde:
que en orden de importancia afecten o comprometan la
QA = Quemadura Grado II superficial o Tipo A.
vida del paciente. En esta fase se aplica el ABCDE de la Q AB = Quemadura Grado II intermedio o Tipo AB.
reanimación: Q B = Quemadura Grado III o Tipo B.
A = Control de la vía área + control de la columna cervical.
B = Ventilación - respiración. El puntaje resultante determina una probabilidad de
C = Circulación + control de la hemorragia. mortalidad así:
D = Disfunción o déficit neurológico. 0 a 40 Puntos = Sin riesgo vital
E = Exponer y cubrir + evaluación térmica (hipotermia).
41 a 70 Puntos = Mortalidad mínima
Se deben observar los siguientes aspectos para sospe-
71 a 100 Puntos = Mortalidad inferior a 50%
char quemadura de la vía aérea:
101 a 150 Puntos = Mortalidad mayor de 50%
– Presencia de esputo carbonáceo.
– Quemadura facial o de vibrisas. 151 Puntos o = Mortalidad superior al 95%
más
– Paciente con agitación, taquipnea, estupor, cianosis.
– Ronquera o tos.
– Edema de naso-oro-faríngeo. Los índices de riesgo son útiles para un pronóstico
– Roncus o sibilancias a la auscultación. acertado del paciente quemado.
A estos pacientes se les debe administrar oxígeno al Criterios de hospitalización

100% con el fin de evitar la disfunción pulmonar. Teniendo en cuenta las observaciones realizadas en la
Las quemaduras que afectan la vía área suelen por lo aproximación al paciente quemado, de superficie corporal
general ser de dos tipos: quemada e índice de riesgo, se debe identificar a los pa-
Supraglóticas: La mayoría de las veces son lesiones cientes con quemaduras graves o con riesgo de presentar
de origen térmico que requieren de intubación. complicaciones, para determinar qué pacientes se pueden
Infraglóticas: Son por lo general de origen químico. manejar ambulatoriamente y quiénes requieren el ingreso
Su fisiopatología está dada por edema, hipersecreción y a una unidad hospitalaria.
espasmo. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se En general, se establece que se debe hospitalizar al
deben dar corticoides. paciente que presente:
1. Índice de gravedad mayor que 100 puntos.
Cálculo del índice de riesgo 2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier
Los factores de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad magnitud.
son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del 3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con
paciente, la profundidad de la lesión y la inhalación. En la falla de un órgano.
Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle 4. Quemaduras por inhalación.
5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suici- giendo la columna cervical. Cuando esto no es suficiente,
dio y similares. entonces se deben aplicar medidas invasoras, inicialmente
6. Quemaduras oculares. no quirúrgicas; y quirúrgicas cuando todo lo anterior falla
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) en la cara, el o es insuficiente. Si hay signos de inhalación o sospecha
cuello, las manos, los pies, los genitales y áreas de de que hubiera existido, el paciente no se puede quedar
flexión. solo en ningún momento durante las siguientes 72 horas
8. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras debido al riesgo de obstrucción aguda e inadvertida de la
profundas de más de 5%. vía aérea por edema. En efecto, el edema de la vía aérea
9. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras alta puede causar obstrucción respiratoria progresiva de
superficiales de más del 10%. evolución muy rápida, y cuando ocurre, la intubación es
10. Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o muy difícil. Consecuentemente, la intubación ha de ser
precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado
superficiales de más del 20%.
para una cricotiroidotomía de urgencia.
En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad Son indicaciones de intubación inmediata el edema
de hospitalizar en cuidados intensivos. observado en la laringoscopia directa, el estridor laríngeo y
la dificultad respiratoria según parámetros convencionales.
Tratamiento hospitalario
de quemaduras Indicaciones de intubación
El tratamiento inicial debe incluir la valoración descrita en 1. Edema en laringoscopia inicial
el Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American 2. Estridor laríngeo
College of Surgeons, y en el Advanced Burn Life Support 3. Signos de dificultad respiratoria
(ABLS) por la American Burn Association. a. Polipnea con FR >35 por minuto
Estas organizaciones sugieren tratar a todo paciente b. PaO2 < 50 mmHg
traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluación Pri- c. PaCO2 >50 mmHg
maria y Evaluación Secundaria. d. Falta de respuesta con FiO2 >0,4 (SpO2 <90%)
La evaluación primaria comprende la secuencia ne-
motécnica ABCDE: B. Ventilación
A = Vía aérea El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes
B = Buena ventilación quemados, en particular cuando se trata de quemaduras
C = Circulación eléctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura pue-
D = Déficit neurológico de dar lugar a que el lesionado caiga de lo alto y se fracture
E = Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hi- el tórax, o que la pared torácica se fracture directamente por
potermia. la energía. En los pacientes con quemaduras producidas en
recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicación por
La evaluación secundaria, por su parte comprende la monóxido de carbono (CO), el cual tiene afinidad por la
historia clínica y el examen físico completo, así como el hemoglobina 240 veces superior que el oxígeno. Además,
tratamiento básico inicial. la disociación es muy lenta: 250 minutos con una fracción
inspirada de oxígeno (FiO2) de 21% (aire ambiente) y 40
A: Vía aérea minutos si la FiO2 es 100%. Consecuentemente, si hay
El cuidado de la vía aérea comprende inicialmente manio- sospecha de intoxicación por CO o inhalación, se debe
bras básicas no invasoras, las cuales consisten en levantar colocar oxígeno, preferiblemente con máscara y reservorio,
el mentón y protruir el maxilar inferior o mandíbula prote- a 12 litros por minuto.

C. Circulación cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se

Instalar dos venoclisis por punción en una extremidad ha de seguir con una completa exploración física, aten-
superior no afectada por quemaduras; preferir la punción a diendo a la extensión y profundidad de las quemaduras,
la disección y tratar de no utilizar una extremidad inferior a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a
para acceso venoso, por el riesgo de tromboflebitis séptica. las consecuencias de la inhalación de sustancias tóxicas.
En pacientes con quemaduras superficiales de más del Después de realizar la aproximación inicial al paciente
quemado se debe empezar el manejo general, de la siguiente
30% o profundas de más del 15%, colocar:
manera:
• Catéter venoso central y control horario de presión
venosa central (PVC).
Valoración de la lesión
• Catéter vesical y control horario de diuresis.
Se intentará conocer lo más exactamente posible las cir-
• Sonda nasoyeyunal para nutrición.
cunstancias del accidente, el mecanismo de producción
• Sonda nasogástrica para decompresión. Se revalúa a las
de la lesión, la posible inhalación de humos (aire libre o
24 horas.
lugar cerrado), lesiones asociadas (traumatismos, etc.),
• Líquidos endovenosos en la siguiente forma: Lactato
enfermedades previas importantes, etc.
de Ringer 2-4 mL/kg de peso corporal, por porcentaje
Posteriormente se procederá a valorar las lesiones
de superficie quemada. Por encima del 50% se calcu-
previa retirada de las ropas con el mayor cuidado y asepsia
la sobre esa cifra (50%). Se ordena la mitad para las
posibles, depositando al paciente sobre sábanas limpias en
primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16
un ambiente caldeado.
horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por
Vía oral: Dieta líquida con electrolitos como sales
bomba de infusión preferiblemente. La reanimación se
orales. Los líquidos sin electrolitos están contraindicados
hace con cristaloides, que es más costo-efectivo que los
en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia.
coloides. Con la medición horaria de diuresis y PVC, Se iniciará dieta hiperproteica e hipercalórica desde el
ajustar el goteo de los líquidos endovenosos para que ingreso del paciente al servicio de urgencias, con el fin de
la diuresis sea de 0,5-1 ml/kg/hora en adultos y 1 a 2 estimular el funcionamiento intestinal y evitar la vasocons-
ml/kg/h de peso en niños. Si la diuresis es escasa, se tricción que genera el aumento de catecolaminas circulantes
ordena aumentar la frecuencia de infusión horaria. En sistémicas como consecuencia del estrés causado por la
estos casos, revaluar al paciente para detectar el motivo gran cantidad de células inflamatorias generadas por la
del requerimiento adicional de líquidos; las causas más fisiopatología de la quemadura. Además, la dieta rica en
frecuentes son la inhalación, la infección o el cálculo carbohidratos y proteínas ha demostrado que disminuye
inicial equivocado, o pacientes con varias horas de complicaciones como la neumonía, que aumentan la mor-
quemados o con quemaduras GIII. bilidad y la mortalidad.
• La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm. La Líquidos endovenosos según se describió.
PVC representa la capacidad de respuesta del ventrículo Averiguar si viene tomando medicamentos y orde-
derecho. No existe cifra límite inferior. narlos.
Toxoide tetánico (Tetanol® Behringer) x 0,5 cc.
Órdenes médicas Aplicar 1 amp. IM.
Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado, Antitoxina antitetánica para inmunización pasiva:
bien con ayuda del propio paciente o bien con la infor- cada mililitro contiene 125 UI de gamma-globulina anti-
mación dada por los acompañantes; historia en la que es tetánica humana. Su presentación es en ampollas de 2 ml
importante destacar el agente casual, ya que algunos de (250 UI) (Tetuman® o Tentanogama®). Una ampolleta
ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones intramuscular diferente a la que recibió el toxoide.
No se emplearán antimicrobianos sistémicos. Se debe 2. Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utiliza-
sí realizar lavado quirúrgico de la quemadura, con el codos con más frecuencia son:
rrespondiente cubrimiento de la herida • Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0,05 a 0,1 mg/
Sólo se utilizarán antimicrobianos si hay infección pre- kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
existente con riesgo para la quemadura, como piodermitis u • Meperidina (demerol). Ampollas x 100 mg. Se
otitis media. se debe tomar cultivo de estos focos e iniciar considera analgésico de segunda línea debido a los
antimicrobianos según sospecha clínica. metabolitos y al efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg/
Si el paciente es remitido de otra institución por in- kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
fección, se debe tomar muestra para cultivo e iniciar anti-
bióticos según sospecha clínica. En infección nosocomial,
Tratamiento local
los gérmenes más frecuentes son Pseudomona aeruginosa,
El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la
Acinetobacter baumanni y Estafilococo aureus. La terapia
infección y conseguir la curación en las lesiones de espesor
empírica debe dar cobertura para gram negativos: amino-
parcial, la supresión temprana de las escaras y la aplicación
glucósido combinado con piperacilina-tazobactam, un mo-
precoz de injertos en las de espesor completo.
nobactámico o cefalosporina de tercera o cuarta generación.
Evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas. Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la lim-
Protección de la mucosa gástrica. La úlcera duodenal pieza de la superficie quemada lavándola con soluciones
y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en antisépticas (clorhexidina) o detergente quirúrgico (povi-
los pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie dona yodada), en condiciones lo más asépticas posibles.
corporal. El riesgo es mayor en los casos con hipotensión La utilización de coberturas sintéticas con antimicro-
por reanimación inadecuada, con trauma craneoencefálico o bianos o sin ellos ha mostrado gran efectividad en cuanto
con coagulopatía o falla renal asociada. La protección de la a tiempo de curación de la herida, dolor, costos, menos
mucosa gastrointestinal incluye nutrición enteral temprana cambios de apósitos, en quemaduras GII superficiales no
y antiácidos. El antiácido más utilizado en nuestro medio es mayores que 10% de la superficie corporal.
la ranitidina, en dosis de una ampolla de 50 mg endovenosa A continuación se elige uno de los siguientes procedi-
(EV) diluida a 50 ml para pasar en 20 minutos por buretrol mientos en función de los medios disponibles, la experien-
cada 8 horas. Cuando no hay distensión y la tolerancia a
cia personal, la localización y extensión y profundidad de
la dieta es adecuada, se inicia ranitidina por vía oral, 150
las quemaduras. Estos procedimientos no son excluyentes
mg cada 12 horas.
entre sí.
Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso,
tal vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. La anal-
Cura oclusiva
gesia en el paciente quemado debe ser generosa; las dosis
Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente anti-
se deben espaciar de acuerdo con la vida media del fármaco
utilizado, de tal forma que no queden espacios sin analgesia. microbiano tópico y gasas vaselinadas, ó gasas o compresas
La farmacodependencia se produce más frecuentemente por estériles, seguido de un vendaje compresivo. Este apósito
analgesia insuficiente que por el uso de opioides en dosis debe ser cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura está
terapéuticas. La analgesia en el paciente con quemaduras indicado para:
recientes se debe ordenar por vía endovenosa. El esquema • Quemaduras leves en pacientes ambulatorios.
analgésico utilizado con más frecuencia es: • Protección de las zonas quemadas cuando se procede a
1. Analgésico no opioide. Ejemplos: anti-inflamatorios no un traslado
esteroideos (AINES) tipo COX-2, dipirona o acetami- • Protección de las zonas antes de la colocación de un
nofén. Se pueden combinar con un analgésico opioide. injerto.

Exposición al aire tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo

Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja des- anestesia general, se debe hacer lo más pronto posible
cubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la
una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de infección y acelerar la curación de la herida.
infección, la re-epitelización por debajo de ella. La costra La escisión debe limitarse al 20% de la superficie
se cae en 2-3 semanas.El paciente se expone a infección y corporal para evitar pérdidas sanguíneas mayores.
mucho dolor. Está indicada en La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre
• Quemaduras de segundo grado en la cara, el cuello. inmediato y definitivo de la herida con un autoinjerto de
• Quemaduras circunferenciales de los miembros y piel en el mismo acto operatorio.
del tronco. Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios
donadores, como ocurre en pacientes con quemaduras
Escarotomía masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse
Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) las heridas con aloinjertos cutáneos de cadáver o de do-
aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas. nante vivo o con un apósito empapado de alguna solución
Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las antimicrobiana.
extremidades o de la pared torácica puede haber compro- Las zonas prioritarias de la superficie corporal que
miso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, deben recibir injertos son las regiones periarticulares y
y será necesaria una escarotomía. La incisión de la escara perioculares, las manos, el cuello, la cara y los pies. Si la
no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recu-
la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que brimiento de grandes superficies planas (caras anterior y
llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemado. En posterior del tronco y los muslos) para evitar la infección
los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas y la pérdida de líquidos.
mediolateral y/o mediointerna. Si la escarotomía no es
suficiente para normalizar el flujo sanguíneo en la extre- Agentes antimicrobianos tópicos
midad es necesaria la incisión de la fascia por edema en • Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al
el plano subaponeurótico (quemados por electricidad de 100%): Es un bacteriostático de amplio espectro, activo
alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas,
quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se que difunde fácilmente a través de la escara. Produce
hace bajo anestesia general y deben abrirse las aponeurosis dolor al ser aplicado en quemaduras de segundo grado.
de todos los compartimientos a presión. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de
Tanto las escarotomías como las fasciotomías deben bicarbonato.
ser protegidas con un agente antimicrobiano tópico. • Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un fármaco
bacteriostático poco difusible por la escara. Produce
Desbridamiento quirúrgico inicial neutropenia.
En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor • Solución de nitrato de plata al 0.5%: Impide el creci-
parcial profundas el proceso de cicatrización se desarro- miento bacteriano y no interfiere con la proliferación de
lla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar
(espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido inmediatamente después de producida la quemadura y
conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento
autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras la resec- de la piel y las ropas. Entre sus efectos secundarios está
ción de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En
pacientes con quemaduras extensas deben efectuarse ción de anticuerpos y la respuesta celular específica. En
frecuentemente ionogramas y ha de administrarse clo- la práctica clínica, cuando se encuentra un paciente con
ruro sódico, potásico y calcio, si fuere preciso. evolución tórpida o con retroceso en su evolución a pesar de
• Nitrofurazona al 0.2% (Furacín): Es bacteriostático y fa- tratamiento aceptable, la primera hipótesis de trabajo debe
vorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia ser revisar el estado y el manejo nutricional del individuo.
renal y producir hiperazoemia.
La American Burn Association (ABA) propone las
• Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a
siguientes opciones:
gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor
1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre
al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.
que sea posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación.
Exámenes de laboratorio 3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de su-
Hemograma, creatinina, electrolitos y sedimento urinario. perficie corporal, la relación calorías/ nitrógeno debe ser
Además, si es mujer en edad fértil, prueba de embarazo. 110:1 ó menor.
• Si es mayor de 50 años, ECG, radiografía de tórax y 4. La nutrición mediante sonda postpilórica se puede utili-
glicemia. zar durante los periodos pre- intra- y postoperatorio sin
• Si es quemadura eléctrica, ECG, CPK. riesgo significativo de broncoaspiración.
• Si el índice de pronóstico es mayor que 100 puntos, se La mayoría de las unidades de quemados, incluidas las
agregan PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales, de los países desarrollados, continúan utilizando las fórmu-
calcio y fósforo. las y comparan sus cálculos con la evolución del paciente,
• Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia los resultados de los estudios o con métodos alternativos
respiratoria: Rx de tórax y gases arteriales. El gold que permitan ponderar el gasto energético.
standard para diagnóstico es la fibrobroncoscopía. Las fórmulas más utilizadas son la ecuación modificada
de Harris-Benedict y la fórmula de Curreri. La ecuación de
Exámenes de control Harris-Benedict predice las necesidades energéticas basales
• Si el índice de pronóstico es <100 puntos: hemograma con base en el sexo, el peso en kilos, la estatura en centí-
y creatinina sérica al tercer día y luego cada semana. metros y la edad en años. Las fórmulas son las siguientes:
• Si el índice es >100 puntos: hemograma, electrolitos Mujeres: 665,1+9,56 (kg) + 1,85 (cm) – 4,68 (años).
básicos (sodio, potasio, cloro) y creatinina al segundo Hombres: 66,47 + 13,75 (kg) + 5,0 (cm) – 6,76 (años).
día y luego dos veces por semana.
• Si es menor de cinco años de edad, sin importar el índice, Se deben aplicar factores de estrés, porque la fórmula
se agrega examen de sedimento urinario cada semana. no los considera y los cálculos basales subestiman las ne-
• Si está en cuidado Intensivo, glucometría cada 6 horas; cesidades calóricas de los pacientes quemados. Los factores
hematocrito, electrolitos básicos y gases arteriales dia- de estrés sugeridos según porcentaje de quemadura son
rios; creatinina, calcio, magnesio y fósforo dos veces a los siguientes:
la semana.
<20% 1,2-1,4
Soporte metabólico 20-25% 1,6
Las tasas metabólicas de los pacientes quemados pueden 25-30% 1,7
ser el doble o más del doble de un paciente normal, lo 30-35% 1,8
cual explica la gran pérdida de masa muscular en los días 35-40% 1,9
siguientes a la quemadura. Además, se deteriora la produc- >40% 2,0

La ecuación de Curreri y la de Curreri pediátrica (ju- cado y algunos productos marinos, parecen tener efecto
nior) son las siguientes: benéfico sobre la inmunocompetencia en los pacientes
quemados.
Adultos
4. Micronutrientes. Se denomina micronutrientes a las
(25 x kg) + (40 x % superficie quemada)
vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos
Niños exactos de vitaminas en pacientes quemados no han
<1 año: sido definidos. Por esta razón se considera que el aporte
Kilocalorías basales (RDA) + 15 kilocalorías x % quemaduras debe incluir por lo menos las recomendaciones de los
1-3 años: requerimientos mínimos diarios (RDA). De estos los
Kilocalorías basales + 25 kilocalorías x % quemaduras más importantes para el paciente quemado son:
4-15 años: • Vitamina A. Es factor importante en la cicatrización
kilocalorías basales + 40 kilocalorías x % quemaduras. de las heridas y en el crecimiento epitelial. Se re-
comienda suministrar 3.000 microgramos por día
Cálculos de requerimiento en el adulto y dosis proporcionales en los niños. La
1. Proteínas. Los requerimientos proteicos se incrementan sobredosis puede producir toxicidad.
debido a las necesidades de cicatrización de la herida, • Vitamina C. Se recomienda suministrar 1.000 mg (1
hasta 2,0 a 2,5 gramos por kilo de peso corporal y por gramo) diario de vitamina C en el paciente quemado,
día y hasta 3,0 ó 4,0 gramos por kilo diario en los niños.
es decir, 20 veces las recomendaciones de la RDA
Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perju-
(Recommended Dietary Alowance).
dicial, si hay falla renal. La relación calorías/nitrógeno
• Zinc. Se recomienda un suplemento de 200 mg
debe ser 1:100 o menor; se prefiere la ruta enteral.
diarios, es decir, 15 veces la cifra de requerimientos
2. Carbohidratos. La herida por quemadura sólo puede
mínimos.
utilizar glucosa como fuente energética y no puede usar
Las proporciones de macronutrientes generalmente
fuentes alternativas.
aceptadas en pacientes quemados son:
Pueden ser necesarios unos 7 gramos por kilo al día
Carbohidratos: 50-55%
(alrededor de 2.000 kilocalorías) para un individuo de 70
Grasa: 20-25%
kilos. La complicación más frecuente en la nutrición de
los pacientes quemados es la intolerancia a la glucosa. Proteínas: 15-20%
3. Lípidos. La recomendación usual es suministrar 15% a La inmunonutrición con glutamina, arginina, omega-3,
30% de las calorías en forma de grasa, es decir, 1 a 2 nucleótidos, mejora la función inmunológica, pero no se
gramos de lípidos por kilo y por día. Los ácidos omega ha demostrado que disminuye la mortalidad.
3, que se encuentran principalmente en el aceite de pes-
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304
JOACHIM PATINIR (h. 1480 – 1524)
El paso de la laguna Estigia

306
16
Metas de reanimación en el
paciente quemado
Julio César Aranzazu M.
A través el tiempo se han tenido como parámetros de énfasis en que el aumento de líquidos debe hacerse con
reanimación la presión arterial, la frecuencia cardiaca y incremento de la tasa de infusión y no aplicando bolos, ya
el gasto urinario, pero estudios recientes han demostrado que estos aumentarían la presión hidrostática transitoria-
que estos criterios no son suficientes para una adecuada mente y empeorarían el edema.
reanimación; una de las razones es que los pacientes po- Como el paciente quemado puede presentar algún
litraumatizados y quemados pueden presentar un choque grado de choque, el cual se define como insuficiencia en el
compensado, lo cual aumentaría la incidencia de morta- aporte de oxígeno para las demandas de los tejidos, requiere
lidad; teniendo en cuenta esto se han propuesto nuevas que se evite en él la deuda de oxígeno; por ello se propone
metas en reanimación. La aplicación de dichas metas ha alcanzar valores supranormales de aporte de oxígeno (DO2)
demostrado que aquellos pacientes llevados a niveles su- por encima de 600 ml/min/m2 y consumo de oxígeno (VO2)
pranormales de aporte de oxígeno, consumo de oxígeno y por encima de 170 ml/min/m2, con un índice cardíaco de
gasto cardiaco, y aquellos en los que compensa rápidamente 4,5 l/min/m2; pacientes manejados con estos parámetros
la acidosis, tienen una mayor tasa de supervivencia tras muestran gran disminución en la mortalidad, comparados
el trauma. Entre los parámetros actuales de reanimación
con los que se reaniman con parámetros tradicionales, 4%
tenemos las variables del transporte de oxígeno, el lactato
y 23% respectivamente.
sérico, déficit de base, pH de mucosa gástrica, saturación
Teniendo en cuenta que en los estados de choque, la
mixta venosa de oxígeno e hipercapnia venosa.
respiración celular se desplaza de la vía aerobia a la anaero-
El paciente quemado debe considerarse como un po-
bia, y que en estos casos el lactato sérico se eleva, se puede
litraumatizado que debido a la pérdida de fluidos muestra
tomar éste como un reflejo del metabolismo anaerobio y
algún grado de hipovolemia e incluso choque, por lo tanto
sirve como prueba para evaluar la eficacia de la reanimación
la reposición de líquidos es de vital importancia para el
y para predecir la tasa de mortalidad. Se ha demostrado que
pronóstico del paciente. Independientemente de la fórmula
en pacientes en quienes el lactato sérico se normalizó con
que se utilice debemos entender que una sobrecarga de
niveles menores de 2 mmol/L en las primeras 24 horas, la
líquidos en las horas iniciales de la reanimación puede
supervivencia era del 100%, si se normalizaba entre las 24
llevar a edema y a disfunción pulmonar, lo cual se vería
y 48 horas la supervivencia era del 78%, pero si se normali-
reflejado en un aumento de la morbimortalidad.
El doctor Robert I. Oliver (2009), recomienda que el zaba después de 48 horas la supervivencia era sólo del 14%.
gasto urinario debe mantenerse entre 0.5 y 1.0 cc/kg/hora También se ha sugerido el déficit de base como meta de la
para los adultos y niños mayores de 50 kilogramos, niños reanimación y con valores de 2 a -5 se consideran leves,
menores de 50 kilogramos: 1 cc/kg/hora; además, hace de -6 a -14 moderado y menor de -15 agudo.

En casos de hipovolemia se presentan cambios com- de oxígeno en pacientes con trauma; se tiene como meta
pensadores, como aumento de la frecuencia cardiaca y un pH mayor de 7.35.
vasoconstricción para mantener una adecuada perfusión de La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) es
órganos blanco (corazón, pulmón y cerebro), a expensas una medida que nos refleja la extracción de oxígeno por
de sacrificar la perfusión de otros órganos, el primero en parte de las células; estudios han demostrado que obtener
sufrir esta hipoperfusión y el último en recuperarla es el una SvO2 por encima de 70%, está asociado con menor
lecho esplácnico, por lo cual el pH de la mucosa gástrica morbimortalidad.
ha sido propuesto como predictor de mortalidad y de deuda
Metas de reanimación
Parámetro Meta
Presión arterial media >70 mm Hg
Presión arterial sistólica >90 mm Hg
Gasto urinario >0,5 ml/kg/hora.
Hemoglobina >8 g/dl.
Glicemia <12 mmol/L
Saturación de oxígeno >94%
Lactato sérico <2 mmol/L en las primeras 24 horas
Déficit de base <-6
pH 7.35 – 7.45
índice cardiaco >4,5 L/min/m2
Aporte de oxígeno >600 ml/min/m2
Consumo de oxígeno >170 ml/min/m2
Presión venosa central <10
Conclusión debemos tener en cuenta que es un proceso dinámico, que

El manejo inicial del paciente quemado es factor determi- requiere estar al lado del paciente. Las metas de reanima-
nante para disminuir la morbimortalidad; una adecuada ción, tanto las tradicionales como las nuevas, nos permiten
evaluación inicial que establezca la extensión y profundi- brindar al paciente un mejor proceso de reanimación, lo
dad de la quemadura nos llevará a un mejor cálculo de los cual repercutirá en menor morbimortalidad y estancia
líquidos de reanimación, para lo cual la mejor fórmula y la hospitalaria. Es importante además, en su manejo, recordar
más utilizada es la Fórmula de Parkland. Cabe anotar la prevención de la hipotermia, la del síndrome compar-
que a pesar de los múltiples estudios y de las diferentes timental y las úlceras de Curling, una correcta analgesia
fórmulas para reanimación del paciente quemado, no hay y el manejo de las infecciones, así como una adecuada y
una fórmula mágica que nos asegure el éxito; por lo cual temprana nutrición enteral.
308 Metas de reanimación en el paciente quemado Julio César Aranzazu M.

Metas de reanimación en el paciente quemado Julio César Aranzazu M.
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310
SEPARADOR
FRANCISCO CAMILO (? – 1673)

Martirio de San Bartolomé

312
17
Control ortopédico de daños
Luis Alberto Delgado
Resumen Son bien conocidas las fases de la mortalidad en trauma:

El trauma múltiple es una entidad con tendencia al aumento en I. Primeros minutos. 50% de los pacientes fallecen por
trauma cerebral grave, disrupción de aorta, grandes vasos
todo el mundo. Debido a la característica de que se presenta
o corazón.
en el momento menos esperado y con un número de víctimas
II. Minutos a horas. 30% fallecen por hematomas intracra-
variables que acuden simultáneamente a un servicio de urgen-
neanos, hemoneumotórax, ruptura del bazo o del hígado,
cias, requiere de un enfoque y guía de manejo que minimice
fracturas bilaterales de fémur y otros traumas asociados
sus impactos a todo nivel. El trauma ortopédico complejo es a sangrado.
frecuentemente una asociación fatal en las víctimas. II. Días a semanas. 20% fallecen por sepsis.3
El presente capítulo revisa la evolución histórica de su tra-
tamiento desde el concepto inicial de “esperar para intervenir”, El ATLS® ha demostrado su principal impacto en la
pasando por el manejo completo y precoz de los ochenta, hasta fase II, y el concepto de control de daños tanto en cirugía
el enfoque actual de control de daños ortopédico, que busca abdominal como en el trauma ortopédico abre una nueva
contener y estabilizar rápida y temporalmente las lesiones perspectiva en la sobrevida de los pacientes. La tendencia
ortopédicas para evitar contribuir al deterioro causado por el creciente de esta patología nos obliga a prepararnos cada vez
trauma original, y posteriormente reconstruir por etapas. mejor para enfrentarla.
En los años ochenta se aceptaba el concepto de manejo
temprano de la totalidad de las lesiones ortopédicas (“Early
Introducción
Total Care”).
A partir de la segunda mitad del siglo XX los países más
A principios de los noventa, con un mejor entendimien-
desarrollados iniciaron una serie de medidas para prevenir
to de la fisiología del trauma, si bien el manejo intensivo
la accidentalidad en las carreteras mediante la mejora de
continuó siendo aplicado en la mayoría de los casos, una
la infraestructura vial, la producción de vehículos más
selección de pacientes más específica mostró que algunos
seguros, la aplicación de la ley, la planificación urbana y de estos requerían tratamientos menos enérgicos inicialmente.
la organización de los sistemas de salud.2 Los resultados negativos de las cirugías ortopédicas pro-
A diferencia de lo que sucede en el campo militar, longadas practicadas tempranamente se basan en los efectos
como se tratará brevemente al final de este capítulo, los fisiológicos sistémicos que pueden ocasionar, lo que se ha
pacientes civiles traumatizados son por lo general pea- denominado el fenómeno del “segundo golpe”.11
tones, ciclistas o motociclistas. Los hombres son más La era del control del daño ortopédico se inició en 1993,
propensos a ser lesionados y generalmente son personas con la utilización de fijadores externos como estabiliza-
con dificultades socioeconómicas. ción provisional y rápida de las fracturas de huesos largos

expuestas o no para un manejo por etapas, que se convertirán reportaron 58% de sobrevida.6 El nombre proviene de una
a osteosíntesis definitivas una vez las condiciones clínicas fuesen práctica utilizada en la Marina y se refiere a las maniobras
apropiadas.11 específicas realizadas cuando un barco ha sido atacado
Pape y col. introdujeron un grupo adicional de pacientes con para permitirle continuar en la batalla a pesar de las averías y
lesiones graves de tejidos blandos para un manejo por etapas. aun poder salir ileso.
En el campo ortopédico se ha venido desarrollando el Los pacientes con trauma múltiple que además de trauma
manejo por etapas y el respeto por el estatus fisiológico de los abdominal y otras lesiones presentan fracturas de huesos largos
pacientes con énfasis en el momento adecuado para realizar o pelvis tienen una mayor probabilidad de complicaciones que
diferentes intervenciones en el proceso de tratamiento de los pueden comprometer su sobrevida.
pacientes politraumatizados.15,16 La asociación de falla pulmonar en pacientes con frac-
turas de huesos largos fue la primera complicación reportada
Definición de control de daños en los años cincuenta. La tendencia inicial fue, entonces,
ortopédico diferir las fijaciones de las fracturas hasta tanto “el paciente
El control de daños ortopédico (C.D.O.) es un enfoque estuviese en mejores condiciones”.
de manejo del paciente seriamente lesionado y víctima de En los años setenta Ryska y Myllynen demostraron la
trauma múltiple que busca contener y estabilizar las lesiones relación entre fractura de huesos largos y síndrome de difi-
ortopédicas hasta tanto la fisiología del paciente mejore. Se cultad respiratoria (SDR), y cómo era posible la disminución
centra en el control de la hemorragia, el tratamiento de los del embolismo graso del 22% al 1.4% cuando se estabilizaban
tejidos blandos y la estabilización provisional de las fractu- precozmente las fracturas.8
ras, utilizando técnicas mínimamente invasivas para evitar A principios de los ochenta Goris y col. reportaron una
empeorar la condición clínica del paciente. disminución drástica en la aparición de SDR y muerte tardía
por sepsis en pacientes que fueron estabilizados intensivamente
Perspectiva histórica - Evolución de sus fracturas.9
de conceptos En 1985 Johnson y colaboradores, en un estudio retros-
La noción de cirugía de control de daños fue aplicada ini- pectivo, evaluaron a 132 pacientes tratados en un centro de
cialmente por los cirujanos para tratar el trauma abdominal. trauma de nivel 1 y hallaron una incidencia 7% vs 39% de
Teniendo en cuenta la tríada mortal de hipotermia, acidosis síndrome de dificultad respiratoria en pacientes tratados las
y coagulopatía, la cirugía abreviada mejoró considerable- primeras 24 horas y pacientes tratados en forma diferida,
mente el pronóstico de pacientes seriamente lesionados que respectivamente.10
tradicionalmente se trataban corrigiendo todas las lesiones
sufridas, con tiempos quirúrgicos prolongados, lo cual generaba Bases fisiológicas del control
mayores complicaciones. de daños ortopédico
Surgió, entonces, el criterio de control antes que reparación. Después de un trauma grave se genera una respuesta infla-
En 1981 Feliciano et al. reportaron diez casos de pacientes matoria sistémica la cual es modulada por una respuesta
con hemorragia hepática exsanguinante, nueve de los cuales antiinflamatoria contrarreguladora para tratar de llegar a
sobrevivieron con un manejo de empaquetamiento abdominal.4 la homeostasis.11 (Figura 1).
En 1992, Burch y col. reportaron una sobrevida del Una respuesta inflamatoria grave puede llevar a una falla
33% en 200 pacientes tratados con laparotomías abreviadas.5 orgánica aguda, y lo contrario: una contrarrespuesta exage-
Quienes acuñaron la denominación “control de daños’’ rada puede a su vez inducir una inmunosupresión prolongada
fueron Rotondo y Zonies, que basados en un protocolo con complicaciones que también pueden conducir a la muerte.
314 Control ortopédico de daños Luis Alberto Delgado

Control ortopédico de daños Luis Alberto Delgado
Figura 1. Después de una respuesta inflamatoria se produce una

contrarrespuesta que lleva a la homeostasis.
Las citokinas, los leucocitos, el endotelio y las interaccio-

nes entre leucocitos y células endoteliales son los factores del
huésped involucrados en este proceso.
El trauma inicial grave que genera una respuesta infla-
matoria aguda activa varios mediadores producidos en el
sitio del trauma, incluidas citokinas, factores de crecimiento,
óxido nítrico y factores activantes de plaquetas, y también Figura 2. La respuesta inflamatoria trata de limitar el daño, pero en
caso de un trauma grave, la estimulación marcada lleva a una cascada
activa neutrófilos locales y sistémicos, linfocitos y macró-
de eventos que dan como resultado un aumento de la permeabilidad
fagos leucocitos, células naturales asesinas, mediado por la endotelial.(Tomado del JAOOS, vol 17 N°4 2007)
interleukina 8, 6 y el complemento (C5a-C3a). Estas citokinas
El fenómeno del primer y segundo golpe fue reportado
son producidas por diversos tipos de células y su efecto se da al
por Giannoudis, quien demostró que los clavos endomedu-
ligarse a receptores celulares específicos y modificar las señales
lares en el fémur ocasionaron el segundo golpe.12
intracelulares. Es el denominado “primer golpe” (Figura 2).
En un estudio prospectivo randomizado, la IL-6 se
Si este estímulo no es muy grande puede haber una
incrementó más en pacientes estables con fractura de fémur
normalización. Sin embargo, el paciente es susceptible de
que fueron sometidos a un enclavijamiento endomedular
reactivar la respuesta inflamatoria si es sobreestimulado, lo agudo que en pacientes manejados por etapas en quienes
que lo llevaría a falla multiorgánica tardía. se utilizaron fijadores externos inicialmente.16,17
Los estímulos del denominado “segundo golpe” pueden En el control de daños ortopédico el énfasis se centra en
ser la sepsis o los procedimientos quirúrgicos prolongados. detener la hemorragia, seguido de la estabilización rápida y
Un único segundo golpe o varios ha sido considerado temporal de las fracturas acompañada de la descompresión
por varios autores responsable del síndrome de dificultad de tejidos y el desbridamiento seguido por un manejo esca-
respiratoria y falla multiorgánica. lonado de fijación definitiva de las fracturas después de la
Los efectos inmunosupresores del trauma han sido disminución de la respuesta inflamatoria inicial.18
demostrados por la disminución de inmunoglobulinas e Con base en lo anterior y definiendo un marco de
interferón.12 y 13 Este efecto en algunos pacientes los lleva referencia, en las primeras una a tres horas el manejo está
dirigido al control de la hemorragia, incluida la estabiliza-
a ser anérgicos y por consiguiente susceptibles de sepsis.
ción urgente de las fracturas de pelvis y la descompresión de
Durante el primer golpe, es decir, el trauma original,
cavidades. Una vez se logre estabilizar hemodinámicamente
se ha demostrado un aumento de la permeabilidad de los
al paciente, se procede a tratar las lesiones ortopédicas
capilares pulmonares y ha permitido correlacionarlo con
urgentes. Las prioridades son las fracturas expuestas, la
los pacientes que desarrollan síndrome de dificultad res- descompresión de compartimientos y la estabilización de
piratoria.11 las lesiones esqueléticas asociadas a trauma vascular.

Para limitar el trauma quirúrgico se recomienda el uso El líder varía y puede venir de varias especialidades
temporal o definitivo de los fijadores externos. El manejo si está adecuadamente entrenado. En los Estados Unidos,
subsecuente y el momento para convertir las fijaciones Alemania y Colombia este papel es asumido por el cirujano
temporales en estabilizaciones definitivas dependen del general entrenado en trauma, mientras que en el Reino Uni-
estado fisiológico del paciente. Los procedimientos adido y Australia lo es un médico entrenado en emergencias.
cionales deben realizarse de manera progresiva a partir de Los equipos de trauma deben incluir anestesiólogos,
cirujanos generales y ortopedistas.21 Algunos centros
las 72 horas posteriores.17 (Figura 3).
agregan radiólogos y neurocirujanos. Adicionalmente es
importante el soporte de enfermeras entrenadas y un asis-
tente de anestesiología (circulantes).
El equipo de trauma debe ser alertado previo al ingreso
del paciente o de los pacientes, mediante una muy buena
red de urgencias comunicada con el hospital de referencia.
Los cirujanos ortopedistas tienen un papel clave en
el manejo intensivo, especialmente relacionado con las
lesiones pélvicas, y en el reconocimiento secundario de
las lesiones que incluye la revisión de las extremidades
y la valoración de la columna. El cirujano ortopedista
debe ser competente en la realización de procedimientos
suplementarios como el establecimiento de la vía aérea y
la inserción de tubo de tórax en caso necesario.
Reconocimiento primario
La hemorragia exsanguinante ocurre más frecuentemente
en el campo militar. En este último escenario la experiencia
Figura 3. Paciente con trauma múltiple, fractura de fémur y tibia ha mostrado que la hemorragia debe ser controlada inme-
ipsilateral (rodilla flotante), fractura de tibia contralateral y contusión
pulmonar por trauma cerrado de tórax. Las fracturas fueron manejadas diatamente y tiene una prioridad similar a la vía aérea. En
con fijadores externos temporales, posteriormente convertidos a clavos las extremidades la aplicación de presión directa es gene-
endomedulares una vez las condiciones clínicas fueron apropiadas.
ralmente suficiente, pero en algunos casos es necesario el
uso de torniquetes neumáticos o torniquetes militares dis-
Enfoque y guía de manejo del
ponibles en el servicio de urgencias. Debe tenerse en cuenta
paciente con trauma múltiple
y registrarse el tiempo de torniquete. Puede ser muy útil
y lesiones ortopédicas.
escribirlo en el mismo paciente con marcadores indelebles
(Una visión desde el ángulo
que se utilizan en la práctica clínica. El equipo de trauma
ortopédico)
debe estar alertado ante esto último y estar preparado para
iniciar su manejo prontamente.
Equipos de trauma
En áreas donde es imposible aplicar torniquetes como
Todo hospital que reciba pacientes con trauma mayor debe
la axila, la región inguinal o el cuello, recientemente se han
contar con un equipo interdisciplinario en su servicio de
urgencias. Varios estudios observacionales han mostrado introducido varios tipos de agentes hemostáticos que son
que estos equipos reducen el tiempo de espera para el ma- aplicados en apósitos para ayudar a controlar el sangrado
nejo definitivo de lesiones que amenazan la vida y lesiones en “capa” producido por aplastamiento de las extremidades.
inadvertidas, y por consiguiente la mortalidad.19, 20, 21 Estos agentes se clasifican, de acuerdo con su mecanismo

de acción, en concentradores de factor, agentes muco- equipo de resucitación y mejoran la oportunidad de sumi-
adhesivos y suplementos procoagulantes.22 Idealmente nistro de productos sanguíneos y sangre total al paciente.
estos apósitos deben controlar el sangrado dentro de los La vía aérea se maneja de acuerdo con los criterios
dos minutos siguientes. Son fáciles de aplicar y no causan del ATLS: el cuello, la espalda y la pelvis. Los collares y
daño a los tejidos. Sin embargo, hay aún poca información sábanas o bandas pélvicas pueden estabilizar el sangrado
y los estudios son observacionales.23 pélvico (Figura 1), como se describirá a continuación.
Hipotensión permisiva Fracturas pélvicas graves

Recientemente ha habido una tendencia hacia la hipoten- Un estudio reciente24 que se centró en las muertes pre- e
sión permisiva cuya meta es mantener perfundido el cere- intrahospitalarias mostró que el 30% fueron debidas a
bro, el miocardio y los riñones evitando la hemodilución hemorragia exsanguinante; y un 15% adicional, a la com-
por el uso de cristaloides, así como que se libere el coágulo binación de hemorragia y trauma craneoencefálico.
primario formado con la hemorragia subsecuente. La hemorragia provenía de la aorta en un 23%; tórax,
La clave es controlar la hemorragia rápidamente, y 23%; fractura pélvica, 23%; abdomen, 10%; y extremida-
una vez logrado, la meta de resucitación es restaurar la des, 7%. Por tal razón es esencial que los ortopedistas estén
presión arterial normal. La aplicación de bolos de 250 cc alertas para tomar las medidas que reduzcan la mortalidad
de solución salina normal y verificar su respuesta es una por fracturas pélvicas graves.
práctica común para lograr este objetivo. La medida inicial busca estabilizar la pelvis para redu-
No deben suministrarse cantidades de cristaloides cir su movimiento y taponar la pérdida de sangre. El examen
mayores que dos litros. Si se requiere más que esto para clínico puede detectar movimiento anormal de una cresta
mantener la presión arterial debe administrarse sangre com- ilíaca, pero deben tomarse radiografías para determinar el
pleta inmediatamente para el control de la hemorragia.23 tipo de lesión y su biomecánica y definir qué método de
fijación de emergencia es el correcto.
Protocolos de transfusión masiva
La experiencia de la guerra del Medio Oriente devino en Arnés pélvico
un paradigma para el uso de las transfusiones: la aplicación El arnés pélvico ofrece un soporte circunferencial de la
temprana de plasma fresco congelado y plaquetas reduce la pelvis e inicialmente se empleaba para ello sábanas alre-
necesidad de infundir glóbulos rojos y mejora la sobrevida dedor de la pelvis. Son fáciles de utilizar y hoy en día están
en pacientes que requieren transfusiones masivas. La prin- disponibles en muchos escenarios pre-hospitalarios y en
cipal diferencia en la mortalidad ocurre en las primeras seis servicios de urgencias. Debe tenerse especial cuidado para
horas, lo que indica que esta conducta es crítica.23 colocarlos a nivel de los trocánteres mayores y no de las
Para facilitar esto se han desarrollado varios protocolos crestas ilíacas, dado que es efectivo para cerrar las lesiones
de transfusión masiva cuya meta es reemplazar la pérdida en “libro abierto” y evita que en las lesiones segmentarias
sanguínea con sangre completa para prevenir la coagulo- del ala ilíaca pierda su efectividad; y por otro lado, permite
patía, la hemodilución grave y la hipotermia. un acceso al abdomen en caso necesario.
Los protocolos son activados de acuerdo con criterios Muchos diseños han salido al mercado, pero ninguno
clínicos establecidos, y los bancos de sangre suministran tiene ventajas sobre otros. En caso de no disponer de este
un serie de paquetes preparados que contienen sangre y arnés es efectivo utilizar sábanas. La diferencia radica en
productos sanguíneos en respuesta a una única llamada que la presión ejercida por las sábanas disminuye rápi-
telefónica, con lo cual se evitan varias solicitudes adiciona- damente. Por otro lado, el arnés pélvico puede ocasionar
les. Estos protocolos disminuyen la pérdida de tiempo del lesiones en la piel por excesiva presión. (Figura 4).

Figura 4. Arnés pélvico aplicado a nivel de los trocánteres mayores.
El arnés puede ser aplicado en el sitio del accidente por aplica a todos los pacientes en quienes se sospecha una
el equipo prehospitalario que sospeche una lesión pélvica pelvis inestable como causa de la descompensación he-
mayor, y si bien es cierto puede sobrerreducir una compre- modinámica que presentan; sin embargo, no debería ser
sión de tipo lateral, no hay evidencia que indique que esta utilizado en el servicio de urgencias dado que tiene poca
sobrerreducción genera un daño adicional, comparado con sensibilidad, causa gran dolor al paciente y puede aumentar
el impacto causado por el trauma original. el sangrado.27
El uso del arnés pélvico ha disminuido considerable-
mente la necesidad de la aplicación de fijadores externos
de emergencia en la sala de urgencias. Pero si un arnés falla
para controlar un sangrado, es necesario la aplicación de un
fijador externo en el quirófano. El arnés puede ser mante-
nido las primeras 24 horas sin producir lesiones cutáneas.
Finalmente, en caso de que un arnés haya sido colocado
por personal prehospitalario en el proceso de traslado al
Figura 5. Reducción de una lesión en “libro abierto” utilizando un hospital, es necesario removerlo para cambiarlo por un
arnés pélvico. fijador externo en caso de pacientes con trauma raquime-
dular y paraplejía debido a la pérdida de la sensibilidad y
Es poco probable que se realice un estudio prospectivo
el aumento de riesgo de lesiones cutáneas.
y randomizado para verificar la efectividad de los arneses
pélvicos, pero un estudio observacional hecho en Holanda
Fractura de pelvis, lesión uretral
mostró que el arnés pélvico (Figura 5), en pacientes con
y cateterización
fracturas de pelvis graves y que no habían recibido trata-
La medición de la eliminación urinaria es parte funda-
miento prehospitalario resultó en un incremento estadís-
mental de la evaluación en la resucitación; por lo tanto,
ticamente significativo de la presión sanguínea, redujo el
es necesario pasar una sonda vesical. La lesión uretral es
pulso y en un 60% la diastásis pélvica dos minutos después
rara en las mujeres con trauma pélvico, y por ello es se-
de su aplicación.25 gura la sonda en estos casos.28 Las lesiones de uretra son
Es esencial la toma de una radiografía AP de la pelvis, más frecuentes en hombres con mecanismos de trauma
que tiene una alta sensibilidad y especificidad para fracturas por compresión AP, y su manejo es controversial,23 ya
clínicamente significativas.26 que existe la posibilidad de aumentar la lesión incompleta
El test clínico de movilizar la pelvis ha sido utilizado por el paso de la sonda. Adicionalmente, es posible pasar
ampliamente, y en el Hospital Universitario del Valle se la sonda al hematoma fracturario, lo cual resultará en el

drenaje de sangre y orina extravasada. Esto puede llevar al tecnológico y humano de emergencia, lo cual no existe en
cirujano a pensar erróneamente que la sonda se encuentra en la mayoría de nuestros hospitales.
la vejiga y adicionalmente crear problemas con la medida Se ha calculado que el tiempo requerido para la reali-
de la eliminación urinaria y el balance de líquidos. zación de un cateterismo y embolización puede ser hasta
Por lo tanto, en ausencia de signos de lesión uretral 90 minutos con personal experto; por lo tanto, esta herra-
manifestada por sangrado en el meato urinario el equipo de mienta terapéutica se recomienda en los casos de pacientes
trauma puede intentar pasar la sonda y verificar si se obtiene estabilizados que dentro de las 24 a 48 horas continúan
orina clara. Si, por el contrario, existen signos evidentes de con descensos de su hemoglobina a pesar de las medidas
lesión uretral, es conveniente la evaluación por el urólogo instauradas y de las transfusiones realizadas.
para decidir la necesidad de un uretrograma retrógrado
antes de la cateterización, en cuyo caso una opción es la Clamp pélvico
posibilidad de un catéter suprapúbico, lo cual debe ser
EL C-clamp consta de dos clavos aplicados en el ilíaco pos-
consultado en conjunto con ortopedia, dada su repercusión
terior a nivel de las articulaciones sacroilíacas. Este sistema
en la fijación interna diferida que pueda requerirse.
provee compresión y estabilidad en el aspecto posterior del
anillo pélvico en el punto donde ocurre el sangrado mayor.
Fracturas pélvicas e hipotensión
Produce un efecto compresivo y de estabilización posterior
Esta situación se maneja juntamente con el cirujano general
que ha mostrado un efecto positivo en la resucitación de
de trauma. Los pacientes están en riesgo de desarrollar una
pacientes con pelvis inestable. (Figura 6).
coagulopatía y debe activarse un protocolo de transfusión.
El problema radica en establecer si el sangrado es pélvico
o abdominal. El examen clínico del abdomen no es viable
por las condiciones del paciente.
El eco FAST es una alternativa, aunque puede arrojar
resultados de falsos negativos. La escanografía es una
herramienta muy útil, pero en pacientes inestables es muy
alto el riesgo de llevar un paciente hipotenso al escáner.
Algunos centros en Estados Unidos y Europa cuentan con
escanógrafos en la sala de urgencias, pero en la mayoría de
los hospitales en Colombia este recurso está disponible como Figura 6. Aplicación de los clavos posteriores a nivel de las sacroilíacas.
una herramienta electiva. Por lo tanto, la decisión depende de
la experticia y facilidades con las cuales se cuenta.23
Pacientes hipotensos con T/A menor que 70 mmHg Su uso requiere de entrenamiento previo y su efecti-
deben ser trasladados a la sala de operaciones de manera vidad puede estar limitada en casos de fracturas del ilíaco
inmediata. o de luxo-fracturas transilíacas.
Decidir si el control debe ser abdominal o pélvico se
toma en conjunto con el equipo de cirugía general. Reconocimiento secundario
A todos los pacientes con trauma múltiple debe hacérseles
El sangrado pélvico puede ser controlado por empa-
una revisión secundaria desde la cabeza hasta los pies para
quetamiento extraperitoneal, pues el empaquetamiento
detectar otros traumas.
intraperitoneal de la pelvis no es efectivo.38
En este reconocimiento secundario se identifican las
La embolización es útil pero no como medida de emer-
lesiones periféricas que requieren un manejo precoz, si bien
gencia, a menos que la institución cuente con el recurso no representan una amenaza para la vida como las descri-

Figura 7. Paciente con pelvis inestable que muestra una asimetría de las hemipelvis, imagen que indica lesión de
la sacroilíaca, pero el cat muestra una fractura del sacro con desplazamiento anterior de la pelvis, y la aplicación
de un C-clamp estaría contraindicada por los riesgos de colocación errónea en la columna.
tas anteriormente. Dentro de ellas se encuentran fracturas Idealmente, las fracturas expuestas deben desbridarse,
expuestas, síndromes compartimentales, lesiones graves de estabilizarse y ser cubiertas en las primeras 24 horas, pero
partes blandas con pérdida de tejidos blandos, y fracturas esto frecuentemente no es posible, por lo cual lo primero
de huesos largos asociadas o no a lesiones vasculares. Así puede ser el desbridamiento y la fijación temporal.
mismo se debe practicar un examen de la columna y evaluar
el déficit neurológico asociado. (Figura 7).
Fracturas expuestas
Las fracturas expuestas representan un riesgo potencial-
mente letal para el paciente víctima de un trauma múltiple;
en primer lugar por la respuesta inflamatoria que pueden ge-
nerar debido a la magnitud de muchas de ellas tipo IIIc con
compromiso masivo de tejidos blandos o desmembración
y a la carga bacteriana, que en el paciente que experimenta
una disminución de su respuesta inmune lo puede llevar a
la muerte por sepsis. (Figura 8).
El manejo inmediato incluye la toma de fotografías de
Figura 8. Fractura expuesta fijada temporalmente y desbridada. La
la lesión y remoción de la contaminación evidente. Debe
utilización de películas autoadhesivas permite aislar temporalmente el
evitarse el lavado de las heridas en urgencias debido al dolor área expuesta para disminuir la posibilidad de infección y adicionalmente
y estímulo que genera. Las fracturas expuestas deben ser permite la revisión por parte del equipo de reconstrucción para su
manejo diferido.
cubiertas con gasas impregnadas en solución salina, alinear
la extremidad y practicar el ferulaje de la extremidad previa
comprobación del estado neurovascular del paciente.23 Adicionalmente debe establecerse el estatus de inmuni-
El manejo definitivo de las lesiones depende de fac- zación contra el tétanos y aplicar antibióticos endovenosos
tores que incluyen: estado fisiológico del paciente y sus lo más pronto posible, ya que disminuyen la población
lesiones asociadas; disponibilidad de facilidades técnicas, de bacterias y son considerados como terapéuticos. Se
suministros e implantes ortopédicos y contar con el apoyo recomienda una cefalosporina de primera generación y un
de especialistas como cirujanos plásticos y ortopedistas. aminoglicósido.

Si bien es cierto que el tratamiento definitivo precoz es Pape y col., utilizando sus criterios para pacientes
beneficioso en la gran mayoría de los pacientes, en algunas estables o borderline, randomizaron a pacientes con
situaciones como trauma grave de tórax, trauma pélvico/ fracturas de fémur. Los pacientes borderline tratados con
abdominal, lesiones vasculares y algunos casos de trauma fijación externa provisional y posteriormente convertidos
cerebral en las cuales el paciente puede no estar en con- de manera diferida a fijación endomedular mostraron me-
diciones de recibir un trauma quirúrgico adicional, debe nos complicaciones pulmonares y menor estancia en UCI.
pensarse en el control de daños ortopédico. Pero los pacientes estables que fueron tratados con
La decisión final se basa en general en el estado fisiológico fijación externa provisional y posteriormente convertidos
y en la complejidad de las lesiones. a fijación endomedular mostraron mayores estancias y
Los pacientes con traumas ortopédicos han sido agrupados tiempos de ventilación que aquellos fijados de manera de-
en cuatro categorías.13 finitiva. Por lo tanto, y con base en los hallazgos descritos,
1. Estables es fundamental poder clasificar adecuadamente al paciente
2. Limítrofes (borderline) para la toma de decisiones.
3. Inestables La Tabla 1 resume el estatus fisiológico y permite la
4. In extremis clasificación del paciente.
Tabla 1. Reproducida del Journal of Bone and Joint Surgery, vol 94-A, No. 16, agosto 15, 2012.
Parametert Stable (Grade I) Borderline (Grade II) Unstable (Grade III) In extremis (Grade IV)
Shock
Blood pressure (mmHg) 100 or more 80-100 60-90 <50-60
Blood units (per 2h) 0-2 2-8 5-15 >15
Lactate levels Normal range Approximately 2.5 >2.5 Severe acidosis
Base déficit (mmol/L) Normal range No data No data >6-18
ATLS classificatiom I II-III III-IV IV
Urine output (mL/h) >150 50-150 <100 <50
Coagulation
Pletelet count (g/mL) >110.000 90.000-110.000 <70.000-90.000 <70.000
Factor II and V (%) 90-100 70-80 50-70 <50
Abrinogen (g/dL) >1
D-dimer Normal range
Temperatura >34˚C 33˚C-35˚C 30˚C-32˚C <30˚C
Soft-tis sue injuries
Lung function (PaO2/RO2) >350 300 200-300 <200
Chest trauma scores (AIS) I or II II or more II or more III or more
Thoracic trauma score (TTS) 0 I-II II-III IV
Abdominal trauma (Moore) <II <III III III or > III
Pelvic trauma (AO class.) A type (AO) B or C C C (crush, rollover abdome)
Extremities (AIS) I-II II-III III-IV Crush, rollover extremities)
Surgical strategy
Damage control (DCO) or DCO if uncertain
Definitive surgery (ETC) ETC ETC if stable DCO DCO
* Table reproduced, with modification, from Pape HC, Glannoudis PV, Krettek C, Trentz O. Timing of fbcation of major fractures In
blunt polytraum role of convertional indicators in clinical decisión making. J Orthop Trauma. Sep 2005; 19(8): 551-62. Reproduced
with permission. Atls = A vanced Trauma and life Support, AIS = Abbreviated Injury Scale, TTS = Thoracic Trauma Score, DIC =
Disseminated Intravascular Coagulation, DCO = Damage Control Orthopaedcs, and ETC = Early Total Care.

Los pacientes estables se benefician del manejo Lesiones específicas

total inmediato (ETC); los pacientes borderline, ines-
tables y los in extremis, del control de daños ortopédico
Fracturas de diáfisis femoral
(DCO).
y trauma craneoencefálico
El enfoque de los pacientes con trauma múltiple y lesiones
craneoencefálicas ha suscitado muchas controversias.
El lactato en el cuidado total temprano La alta mortalidad que registran ha sido atribuida al
El conocer el grado de respuesta inflamatoria que un
desarrollo de lesiones cerebrales secundarias en un cerebro
paciente pueda llegar a presentar ha sido difícil, y tradi- traumatizado.
cionalmente se han utilizado para ello parámetros clínicos Estas respuestas secundarias son el producto del mismo
como el gasto urinario, los gases arteriales y los signos trauma, la respuesta inflamatoria del huésped, la hipoxia,
vitales; sin embargo, en pacientes en riesgo han mostrado la acidosis metabólica, la embolia grasa de las fracturas y
limitada utilidad.17 la coagulopatía postraumática. Estas lesiones secundarias
La medición del déficit de base y los niveles de lacta- no pueden ser detectadas en el CAT inicial.29
to, que comúnmente se usan como guía en la resucitación El cirujano ortopedista tiene un papel crucial en el
del paciente, han demostrado su eficacia para identificar a desarrollo de este “segundo golpe” al cerebro, relacionado
pacientes en riesgo de respuesta inflamatoria. El déficit de con el momento de la fijación y el método de fijación. Por
base es un indicador confiable de la pérdida sanguínea y por lo tanto, influye en el resultado final del paciente con TCE
lo tanto de hipovolemia, y superior a los signos vitales.29 y fractura del fémur.
Adicionalmente, pacientes con acidosis por isquemia La escala de Glasgow clasifica la gravedad de la le-
( bajos niveles de déficit de base y altos niveles de lactato) sión como leve (14-15), moderada (9-13), o grave (3-8).
en las primeras 24 horas tienen mayor probabilidad de Esta escala de gravedad se correlaciona con los resultado
desarrollar una respuesta inflamatoria sistémica en los clínicos y es relevante.30
siguientes cuatro días después del trauma. El propósito del manejo inicial de pacientes con TCE
para evitar el daño secundario se basa en la corrección de la
El lactato es uno de los últimos índices en retornar a
hipoxemia, la hipotensión, la hipercapnia y la hipoglicemia.
la normalidad. La mayoría de los analizadores de gases
La principal prioridad en el manejo temprano es mantener
arteriales proveen el nivel del lactato y este puede ser la
una adecuada presión de perfusión cerebral ( CPP= presión
clave para realizar el cuidado total inmediato (ETC) o el
arterial media - presión intracraneal por encima de 70 a
control de daños (DCO) en las primeras 24 horas.
80 mmHg).31, 32, 33
La mayor parte de los pacientes se presentan con ni-
Las formas terapéuticas para disminuirla comprenden
veles altos, pero debe verificarse su tendencia durante el
el uso de medicamentos osmóticos, el drenaje del LCR o
proceso de resucitación. Aquellos que lucen aparentemente
la evacuación del hematoma.
estables y son candidatos para una estabilización definitiva Un paciente comatoso con un hematoma intracerebral
con clavos bloqueados se benefician de la vigilancia del que causa desviación de la línea media y deterioro de su es-
nivel de lactato. tado neurológico que no responda a medidas osmóticas debe
Si los niveles de lactato son menores o iguales que ser llevado a drenaje quirúrgico mediante craneotomía.34
mmol/l es posible el cuidado total inmediato, pero si los Establecer el momento seguro para fijar una fractura de
niveles son superiores o iguales que 2.5 mmol/l la resuci- fémur en un paciente con trauma cerebral puede ser difícil,
tación debe continuar o debe aplicarse el control de daños, y lesiones asociadas como el trauma abdominal pueden des-
evitando el uso de clavos endomedulares. viar la atención del trauma cerebral hacia lesiones obvias.

La hipoxemia y la hipotensión deben ser evitadas En 1997 Bosse y col.31 demostraron que la utiliza-
porque exacerban el edema cerebral. Es importante tener ción de clavos endomedulares, en comparación con el
en cuenta la llamada “hipoperfusión oculta”, la cual se uso de placas en casos de trauma cerrado de tórax, no
encuentra en pacientes hemodinámicamente estables pero incidía en la aparición o no de síndrome de respuesta
con acidosis metabólica manifestada por lactato mayor inflamatoria. Otros trabajos experimentales y clínicos
que 2.5mmol/l. La hipoperfusión oculta es una condición han confirmado estos hallazgos. Se concluyó que el
frecuente en pacientes con trauma abdominal cerrado y desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria era
su manejo adecuado se puede lograr en las primeras 12 debido específicamente al trauma pulmonar per se y no
horas post inicio de la resucitación, razón por la cual se al procedimiento ortopédico.
ha recomendado que los pacientes con fracturas del fémur Los estudios en general sugieren que los clavos endo-
asociadas a trauma cerrado de abdomen no sean interve- medulares en fracturas de fémur son seguros cuando las
nidos con clavos endomedulares en la etapa aguda, dentro funciones cardiovascular y hemodinámica son estables y los
de las primeras 12 horas de inicio de la resucitación, sino pacientes están bien oxigenados.39 Por otro lado, es claro
en las segundas 12 horas del primer día.23 que pacientes inestables no toleran una lesión adicional
En conclusión, la evidencia disponible indica que en causada por un clavo fresado.
presencia de una lesión cerebral grave un procedimiento
quirúrgico mayor, como el enclavado endomedular del
fémur, puede generar un efecto deletéreo en el cerebro
cuando se realiza de manera temprana con base en el criterio
del cuidado total inmediato, y en tal caso es más prudente
seguir el protocolo del control de daños ortopédico, aplicar
fijadores externos temporales y diferir la estabilización
definitiva en las siguientes dos semanas.
Resumiendo: en trauma craneoencefálico leve, con
Glasgow de 14 -15, se puede aplicar el cuidado total inme-
diato mediante clavos endomedulares de fémur. En caso de
Glasgow de 8 o menos, aplicar fijador externo temporal.
Aplicar el control de daños en caso de Glasgow entre
9-13. Considerar la conversión a clavos endomedulares
en pacientes que se han recuperado del estado comatoso,
y que estén alertas (con Glasgow superior a 12) por más
de 48 horas.18
Figura 9. El fresado endomedular actúa como un émbolo al ser
introducido en el fragmento distal. Las fresas con aspas más profundas
Fracturas de fémur en presencia de trauma generan menor aumento de la presión endomedular.
de tórax y abdomen
El trauma de tórax asociado a fracturas del fémur es el
segundo en importancia, dado que el manejo de la fractura Muchos trabajos se han publicado acerca de este tema
femoral puede causar efectos deletéreos en el resultado final y los factores más importantes se asocian al aumento de
del paciente. De hecho, el trauma de tórax es uno de los la presión endomedular, el tipo de fresas que se utilizan y
factores más importantes que contribuyen a incrementar la la hemoglobina baja en presencia de un trauma cerrado de
morbimortalidad de pacientes con trauma múltiple. tórax. (Figura 9).

En condiciones normales, la presión intracraneal del fé- teral, en pacientes que no se encuentren bien oxigenados
mur es de 20 - 40 mmHg. Esta presión puede elevarse hasta (hemoglobina baja).
936 mmHg con la introducción de fresas endomedulares. En el 2009 Morshed y col.37 publicaron un trabajo
El diseño de las fresas se ha relacionado con el au- multicéntrico en el cual se analizó la mortalidad intrahos-
mento de las complicaciones pulmonares debido a la pro- pitalaria de 3.069 pacientes con trauma toracoabdominal y
fundidad de sus aspas, las cuales son capaces de acumular fractura de fémur. El propósito fue conocer la importancia
mayor cantidad de médula ósea y por lo tanto aumentan del momento de la fijación de las fracturas de fémur en las
menos la presión endomedualr en comparación con las primeras 12 horas, segundas 12 horas, 24 a 48 horas, 48
fresas de aspas menos profundas. a 120 horas y mayor a 120 horas (Figura 10). El análisis
En fracturas de fémur bilateral y trauma de tórax se mostró que la mortalidad aumentaba al doble cuando las
ha comprobado que la aplicación de clavos endomedula- fracturas femorales eran fijadas con clavos endomedulares
res puede desencadenar una falla pulmonar debido a la las primeras 12 horas, en comparación con fijarlas en las
embolización de la médula ósea, especialmente si existe segundas 12 horas.
hipovolemia y hay un pulmón lesionado.35, 36 Después de analizar los resultados se logró deter-
Con base en la evidencia clínica, un paciente estable minar que el principal factor de muerte era el trauma
puede ser tratado de manera segura con clavos endomedula- abdominal grave en pacientes en los cuales los parámetros
res, caso en el cual es crucial el monitoreo de la hidratación clínicos indicaban una aparente estabilidad hemodiná-
y la oxigenación durante el primer clavo y estar seguro mica pero, por el fenómeno de hipoperfusión oculta,
de que el paciente continúa estable para la aplicación del estos pacientes “aparentemente” estables no estaban en
segundo clavo en fractura bilateral de fémur sin trauma condiciones seguras para ser sometidos a este procedi-
torácico. Si se presenta este último se recomienda aplicar miento ortopédico en las primeras doce horas, dado que
fijadores externos como medida de control de daños, requerirán un mayor tiempo para lograr la estabilización
independientemente de si la fractura es unilateral o bila- hemodinámica necesaria, la cual se logra generalmente
en las segundas 12 horas.
0.06
*
Mortality
*
0.04
*
0.02
0.00
<=12 hrs >12-24 hrs >12-48 hrs >48-120 hrs >120 hrs
Time of fracture fixation
Figura 10. (Tomada del jbjs:91, 3-23 2009). Pacientes con trauma toracoabdominal fijados con clavos I.M. Nótese el incremento en el doble de la
mortalidad en las primeras 12 horas en comparación con las segundas 12 horas. El efecto es debido a la hipoperfusión oculta en pacientes que
en las primeras 12 horas aún no se han estabilizado hemodinámicamente.

También se puede ver en la Figura que la mortalidad 1. Estabilidad hemodinámica

aumenta entre las 24 a 48 horas después del ingreso, por los 2. Saturación estable de O2
fenómenos de respuesta inflamatoria, y en tal caso es más 3. Lactato < 2 mmol/l
prudente esperar hasta 72 horas o más, pues se demostró 4. Ausencia de alteraciones de la coagulación. Plaquetas
que luego de este lapso el riesgo era menor y comparable > 90.000
a las segundas 12 horas. 5. Temperatura normal
Las fracturas de huesos largos, especialmente del fémur y
6. Gasto urinario > 1 ml/kg/hora
la tibia, fracturas expuestas de otras regiones, traumas pélvicos
7. No necesitan inotrópicos.
y síndromes de compartimiento son las principales lesiones que
requieren un manejo orientado hacia la estabilización tempo- Se puede concluir que debe tomarse con precaución la
ral pero rápida. En este sentido los fijadores externos se han decisión de fijar tempranamente a los pacientes en riesgo por
convertido en el principal mecanismo de estabilización de las trauma de tórax o abdomen e incluso de trauma craneonce-
fracturas por su fácil aplicación y comodidad para realizar fálico, ya que está asociada a altas tasas de complicaciones,
otros procedimientos quirúrgicos como el control de daños
especialmente en presencia de fracturas del fémur. Por lo
por parte de los cirujanos.
tanto, una estabilización temporal de pacientes en riesgo o
Los fijadores externos temporales pueden convertirse en
in extremis es más prudente hasta tener condiciones estables
ocasiones en tratamientos definitivos si el paciente, durante su
evolución, no permite por sus condiciones, ser convertido a para someterlos a una cirugía definitiva. (Figura 11).
una osteosíntesis formal.
En general, se recomienda el uso de estos fijadores
durante las primeras dos semanas y posteriormente retirarlos
y pasar a un tratamiento formal definitivo según sea el caso.
Los traumas ortopédicos que requieren procedimientos
quirúrgicos pero no revisten mayor riesgo en el contexto inicial
de urgencias se manejan en forma diferida y planeada.
Los pacientes limítrofes o borderline son aquellos con
predisposición al deterioro, en cuyo caso podrían también
requerir un control de daños. Los siguientes parámetros
clínicos ayudan a tomar la decisión:
1. Politrauma + Iss > 20 puntos. Trauma torácico adicional.
2. Politrauma con trauma abdomino-pélvico + choque
hemorrágico.
3. Iss > 40 puntos en ausencia de trauma de tórax.
4. Evidencia radiológica de contusión pulmonar.
5. Presión arterial media pulmonar > 24 mmHg.
Figura 11. Algoritmo tomado del Journal of Bone and Joint Surgery, vol.
(Parámetros clínicos utilizados en Hannover, Alemania, 93ª. No. 3, Feb 2011.
para definer a un paciente borderline que requiere control
de daños. J Bore Joinf Surg 87A N. 2 2005). Procedimientos secundarios
Los procedimientos secundarios, es decir, las osteosíntesis
Como guía general, pacientes que hayan sido tratados
definitivas, no deben realizarse en la primera semana debido
con base en los conceptos descritos podrían ser manejados
a la posibilidad de desencadenar una segunda respuesta in-
en forma segura con osteosíntesis definitivas dentro de
flamatoria;14 estos pueden hacerse en los días 6 a 8 de manera
las primeras 24 horas de su manejo integral de urgencias si
cumplen con los siguientes requisitos:13 escalonada.

Control de daños en ortopedia militar cuencia exsanguinantes. Sin embargo, dado el mecanismo
La cirugía ortopédica en el campo de batalla merece una de trauma sufrido en los combates, la primera fase se centra
en controlar la hemorragia y especialmente la contamina-
revisión, dado que las experiencias de ortopedistas militares
ción, seguida de una etapa de resucitación, corrección de
en la guerra de Irak han aportado nuevos conceptos que
hipotermia y corrección de coagulopatía, y finalmente la
difieren del trauma múltiple en el campo civil.
reexploración quirúrgica y el reparo definitivo.
Las razones se deben en primer lugar al escenario de
La utilización de férulas prefabricadas, así como de
guerra que viven tanto el paciente lesionado como el equipo
fijadores externos en kits de aplicación rápida ha demos-
médico, a los centros de atención y a las lesiones, muchas
trado su efectividad. En casos de lesión arterial se utilizan
de las cuales son únicas y no comparables a las sufridas shunts arteriales de manera temporal en el campo de batalla
en el campo civil. hasta el traslado del herido.
Este esquema ha sido utilizado en Irak de manera
El combate exitosa debido a la facilidad que se tiene de evacuación
El conflicto armado en Colombia tiene similitudes con el rápida a hospitales de batalla.
conflicto en Irak: no existe un frente de batalla definido; El control de daños ortopédico en el campo militar
las guerrillas, como en Irak, no están uniformadas y se con- debe tener en cuenta muchos factores como el número
funden con la población civil, las armas no convencionales de víctimas, las lesiones no ortopédicas y si el paciente
resultan muy lesivas. Carros bomba, dispositivos impro- o los pacientes son estables para poder transportarlos en
visados y otros tienen gran poder destructivo y lesionan a helicóptero. Otros factores son el fuego enemigo, el clima
gran número de personas. (Figura 12). y la accesibilidad a un centro de atención cercano.
Cirugía de control de daños Medidas para control de infecciones

El control de daños en el campo militar es una estrategia Además del desbridamiento existen otras medidas para
para tratar los graves daños ocasionados y que son con fre- controlar las infecciones. El acinetobacter multirresistente
A B
Figura 12. Lesión grave del antebrazo

producida por explosión de artefacto.
Se observa pérdida ósea. Control del
sangrado, aplicación de shunt arterial
y fijación externa provisional.
C D

es uno de los principales gérmenes, y a diferencia de la

práctica civil que lo combate con perlas de metilmetacri-
lato y antibióticos, en el campo militar su utilidad no se
ha comprobado.
La aplicación de terapia de vacío (V.A.C.) ha mostrado
ser eficaz al evacuar líquido intersticial, el cual facilita la
infección y la granulación.
A
Reconstrucción tardía
Pasadas 24 a 36 horas los pacientes son examinados nue-
vamente por el equipo interdisciplinario. Las lesiones de
partes blandas y las fracturas expuestas deben revisarse
para ser desbridadas y cubiertas con uso de películas
autoadhesivas y aplicación de perlas de antibióticos en
donde haya pérdidas óseas, para evitar espacios muertos y B
disminur los riesgos de infección. Adicionalmente, deben
buscarse otros traumas no evidentes el primer día. Deben
ser tomadas radiografías de cualquier parte donde se sos-
peche una lesión ortopédica para buscar fracturas ocultas.
Las articulaciones deben ser sistemáticamente revisadas
para detectar inestabilidad articular, y los procedimientos
de reconstrucción deben ser programados por etapas para
reconstrucción tardía. (Figura 13).
Se considera que el momento para convertir las fija- C
ciones provisionales a fijaciones definitivas comienza a
partir del octavo a décimo día, especialmente las lesiones
de diáfisis femoral y tibial.
Las cirugías de reconstrucción de lesiones articulares
deben ser planeadas previamente y de manera escalonada.
Las fracturas expuestas grado III, que requieran re-
construcción de partes blandas como colgajos, deben ser
cubiertas en este momento para disminuir la infección
D
secundaria a gérmenes intrahospitalarios.
En conclusión, el control de daños ortopédico es un
enfoque nuevo que ha ido evolucionando en la medida que Figura 13. Paciente politraumatizado. A y B, fractura de pelvis
inestable fijada con tutor externo anterior. C, fracturas de fémur y tibia
se conoce más acerca de los procesos fisiológicos del trauma. izquierda con fijadores externos temporales y fractura en húmero distal
Su principal meta es reducir la incidencia de síndrome de inmovilizada en férula. D, 10 días posteriores a la fractura del fémur, la
tibia y el húmero,convertidas a osteosíntesis definitiva.
dificultad respiratoria, de falla multiorgánica y la mortalidad
por trauma múltiple.

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330
ANTON VAN DYCK (1599 – 1641)
La coronación de espinas, hacia 1618

332
18
Trauma de extremidades
y trauma deportivo
Introducción c. Circulación y control de hemorragias. Esto se hace para

Aproximadamente el veinticinco por ciento de los pa- evaluar cuatro componentes: hemorragias externas,
cientes evaluados en los servicios de urgencias consultan hemorragias internas, pulso y signos de choque (piel,
por problemas de las extremidades asociados a su sistema temperatura y llenado capilar).
musculoesquelético.1 Por lo tanto, el conocimiento general d. Déficit neurológico. Se evalúa escala de Glasgow, pu-
de este sistema es indispensable para un diagnóstico precoz pilas y signos de focalización.
y un tratamiento oportuno y adecuado de este tipo de trau- e. Exposición y control ambiental.
ma, ya sea por parte del médico general o del especialista.
El trauma de las extremidades es bastante frecuente Las extremidades se evalúan en el componente de la
en los pacientes traumatizados y ocurre en el 80-85% de circulación y el control de hemorragias. En este punto se
los casos de trauma agudo contuso.2 Aunque pocas veces inspeccionan y palpan los huesos largos en busca de he-
supone un riesgo inmediato para la vida,1 salvo si se pro- morragia externa o signos de fractura que puedan sugerir
duce gran hemorragia externa o interna, las lesiones en las hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura se debe
extremidades pueden estar asociadas a otras lesiones que inmovilizar la extremidad, canalizar una vena y transportar
sí amenazan la vida. Adicionalmente, las lesiones en los al paciente lo más rápido posible al centro hospitalario
músculos, los huesos o las articulaciones pueden causar adecuado más cercano. Si se presume que existe fractura
discapacidad permanente si no son evaluadas y manejadas pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la
apropiadamente. extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración
secundaria.2, 3
Valoración primaria
El paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente Valoración secundaria
según el protocolo del ABCDE del trauma:2 Posterior a la valoración primaria del paciente traumatizado
a. Vía aérea y control de la columna cervical. se debe realizar un examen físico detallado céfalo-caudal
b. Ventilación. Su objetivo es descartar las cinco patolo- en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura
gías que inicialmente comprometen la vida del paciente que no se evidenciaron en el ABCDE inicial. Los pasos se-
(hemotórax masivo, neumotórax a tensión, neumotórax miológicos a seguir son inspección, palpación y valoración
abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se funcional de la extremidad. Los hallazgos que se buscan
realiza inspección, palpación, percusión y auscultación en este componente se resumen en la Tabla 1.
del tórax.

Tabla 1. Examen físico de extremidades en la valoración secundaria

Examen físico Hallazgos
Inspección Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema,
heridas y contracturas musculares.
Palpación Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se evalúa tempe-
ratura, dolor y zonas de crepitación.
Movimiento Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoración funcional
sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se
inmoviliza la extremidad afectada.
Clasificación de las lesiones Evaluación y manejo inicial

del sistema musculoesquelético de lesiones específicas en las
según su riesgo potencial2 extremidades
a. Lesiones que amenazan la vida
La evaluación y manejo inicial de las lesiones en las ex-
• Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20%
tremidades dependerá de la cinemática del trauma (agudo/
de la volemia y producir inestabilidad hemodinámica.
macrotrauma o crónico/microtrauma), del tipo de lesión
• Amputaciones traumáticas: Sus principales com-
presentada y de la región afectada. Por lo tanto, desde un
plicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de
enfoque práctico las lesiones se pueden clasificar de la
sepsis.
siguiente manera:
• Fracturas expuestas masivas: Representan gran
riesgo de sangrado y de sepsis.
A. Lesiones agudas (macrotrauma)
• Fracturas por aplastamiento: Se complican por la 1. Piel y tejido celular subcutáneo (grasa):
gran destrucción de los tejidos, el tiempo prolon- a. Herida
gado de isquemia y la reperfusión de los tejidos. b. Contusión
El síndrome de reperfusión se caracteriza por he- 2. Músculo y tendón:
a. Contusión
moconcentración, hipovolemia por tercer espacio,
b. Distensión o desgarro
acidosis metabólica, hiperkalemia, hiperfosfatemia 3. Ligamento:
e hipocalcemia. a. Esguince (distensiones/desgarros)
b. Lesiones con riesgo potencial para la extremidad 4. Menisco:
• Fracturas expuestas: Tienen gran riesgo de infec- a. Desgarro
5. Cartílago:
ción.
a. Contusión
• Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome 6. Articulaciones:
compartimental: Representan gran riesgo de isque- a. Subluxación o luxación
mia de la extremidad. 7. Huesos:
• Luxaciones: Pueden conllevar compromiso vascular. a. Contusión
• Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre b. Fractura cerrada
c. Fractura abierta
los tres y ocho años de edad. Ocurre en hiperex-
B. Lesiones crónicas o lesiones por sobreuso (microtrauma)
tensión y su principal riesgo es daño vascular y 1. Tendón:
nervioso que puede acarrear contractura isquémica a. Tendinitis/Tendinosis
de Volkmann. 2. Bursa:
c. Lesiones con riesgo potencial para la función a. Bursitis
3. Hueso:
• Se producen cuando hay daño de nervios distales y
a. Periostitis
de los cartílagos de crecimiento.
334 Trauma de extremidades y trauma deportivo Jaime Andrés Roa S.

Trauma de extremidades y trauma deportivo Jaime Andrés Roa S.
Heridas Prehospitalario (Prehospital Trauma Life Support, PHTLS),

Las heridas pueden convertirse en una urgencia médica si son los siguientes:3
no se tratan a tiempo.4 Su manejo inicial es fundamental 1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación
para prevenir complicaciones, entre las cuales se encuen- de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando
tran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación un apósito o una compresa sobre la región afectada.
y la destrucción de tejidos. Este manejo depende de tres 2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el
variables: apósito o compresa que está realizando la presión directa.
a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 3. Torniquete: Quien atiende a un paciente con hemorragia
cuatro horas de producida una herida el crecimiento masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener
de gérmenes es lento. Después de este lapso aumenta la hemorragia por compresión directa. Anteriormente,
considerablemente el riesgo de infección. el uso del torniquete se consideraba como el último
b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo,
sucias, con trauma grave, gran contaminación y experiencias en las guerras de Afganistán e Irak de-
destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente mostraron que el torniquete es efectivo para controlar el
al lavado y se deben dejar abiertas. sangrado que no cede a la compresión directa, y que es
c. El grado o potencial de contaminación: Una herida mayor su beneficio que el eventual riesgo que comporta.3
contaminada o con gran potencial de contaminarse Además, el torniquete se ha utilizado durante muchos
requiere un manejo distinto en comparación con las años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad
heridas limpias. ni la vida del paciente. La elevación de la extremidad y
la presión sobre la arteria proximal demostraron poca
Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además,
Inicialmente se realiza un adecuado lavado de los tejidos el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta
alrededor de la herida con abundante solución salina a el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta.
presión. La irrigación con solución salina disminuye el El control de la hemorragia es una prioridad. El control
riesgo de infección en proporción a la cantidad de solución rápido del sangrado es uno de los objetivos más impor-
utilizada y su efectividad estará determinada por la presión tantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La
con la cual se irriga la zona (idealmente entre 5-8 psi, que valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle
se puede lograr utilizando jeringas de 30-60 cc con catéter la hemorragia.
de 19 gauge). Como regla general se recomiendan 50-100
cc por cada centímetro de laceración.4 Siempre se debe Contusiones
lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir El trauma de tejidos blandos generalmente se produce
el riesgo de infección. No se recomienda la utilización de secundario a las contusiones. La contusión es el resultado
detergentes, peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias de un choque en el que la piel resiste mientras los tejidos
yodadas (ej. Isodine) porque son tóxicas para el tejido.4 subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Gene-
Si no se tiene la posibilidad de solución salina se puede ralmente hay ruptura de vasos sanguíneos que produce una
utilizar agua de llave. pequeña hemorragia que infiltra los tejidos y se manifiesta
Cuando se valora inicialmente a un paciente con
en equimosis. Si la colección de sangre es grande se forma
trauma de extremidades se debe identificar y controlar el
un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan
sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible
con dolor localizado y edema.
puede llevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar
El tratamiento básico de las contusiones, al igual que
la hemorragia, según las guías en Soporte Vital del Trauma
el de otros tipos de trauma de tejidos blandos (esguinces,

inflamaciones, distensiones o desgarros) se divide en ma- nutos), en cuyo caso se iniciaría con calor y posteriormente
nejo durante la fase aguda (inmediato) y manejo durante la frío en una relación de 3:1 (tres minutos de calor por un
fase subaguda (mediato). El manejo inmediato es el que se minuto de frío). Se debe finalizar la sesión con la fase del
da en los primeros tres días (72 horas) de la lesión y está frío para disminuir la probabilidad de edema. Aunque
dirigido a disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia no hay estudios concluyentes acerca de si esta terapia es
e inflamación.5,6 Esto se hace aplicando frío localmente mejor que la utilización de sólo calor, parece ser una muy
(hielo), utilizando vendaje elástico y elevando la extremi- buena alternativa en la transición de la fase aguda a la fase
dad y dejándola en reposo. El uso de analgésicos tipo aines subaguda para disminuir el edema y el dolor.5
es opcional (no hay estudios concluyentes acerca de su Los ejercicios de fortalecimiento están encaminados a
beneficio en esta fase). Estas acciones durante la fase aguda mejorar la adaptación neuromuscular y a la tonificación de
de la lesión hacen parte del concepto PRICE (protección, los grupos musculares afectados por la lesión y el reposo
reposo, hielo, compresión y elevación). No se recomienda deportivo. Según el lugar y la gravedad de la lesión se
el uso de calor local durante la fase aguda de la lesión por puede iniciar con bandas de caucho o pesas libres, haciendo
el riesgo de aumentar el edema, a excepción de las con- énfasis en mayor número de repeticiones (12-20 repeticio-
tusiones óseas. En las contusiones óseas se recomienda la nes x 5-10 series) que en la carga (50-75% de una RM o
utilización de calor incluso durante la fase inicial porque el repetición máxima). Otra alternativa es realizar ejercicios
frío aumenta la presión intraósea, lo que empeora el dolor isométricos (en los que no hay movimiento articular pero
y demora la recuperación del tejido. sí contracción muscular) de 10-30 segundos por 5-10 re-
El frío sobre la región afectada (10-15 ºC) se puede peticiones en cada grupo muscular.
aplicar utilizando una bolsa plástica con hielo, compresas Mediante ejercicios de estiramiento, progresivamente
frías, sumergiendo la extremidad en agua fría o mediante se debe buscar recuperar el rango completo de movimiento
el masaje con hielo directo. Si se acude a esta última de la articulación afectada. Esto se puede lograr con ejer-
medida no se debe hacer durante más de 7-10 minutos cicios no balísticos (sostenidos) de 10-30 segundos, 3-5
continuos por el riesgo de ocasionar una respuesta refleja repeticiones por cada grupo muscular.
vasodilatadora o una quemadura. Además, se debe tener La propiocepción es la capacidad del organismo para
en cuenta que algunas personas presentan una respuesta de percibir la posición relativa de las diferentes partes cor-
hipersensibilidad al hielo. Las demás medidas se pueden porales. Regula la dirección y el rango del movimiento,
tomar durante un periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6 permite reacciones y respuestas automáticas, interviene
veces al día. El principal beneficio del frío local en esta fase en la mecánica del movimiento y contribuye al control del
es más analgésico que anti-inflamatorio, ya que el frío no equilibrio, la coordinación y el mantenimiento del nivel de
llega a más de 1 cm de profundidad.5 alerta del sistema nervioso central. Esta capacidad puede
El manejo mediato se inicia a partir del cuarto día de la verse alterada por una lesión de tejidos blandos en una
contusión y está destinado a aumentar la circulación de la extremidad (en donde se ven comprometidos múltiples
zona afectada mediante la aplicación de calor (40-45 ºC), receptores propioceptivos), lo que podría aumentar el
que reabsorbe el hematoma y los restos inflamatorios;5,6 al riesgo de una nueva lesión. Por lo tanto, en la fase mediata
fortalecimiento muscular; a la mejoría del rango de movi- se recomienda realizar ejercicios que estimulen la propio-
miento y a la recuperación o mejoría de la propiocepción. cepción, los cuales se pueden hacer durante 10-20 minutos,
En cuanto a la aplicación de calor o frío se puede alternar 3-5 veces por semana. (Tabla 2).
(aplicación por turnos de frío y calor durante 15 a 30 mi-

Tabla 2. Manejo del trauma de tejidos blandos

Manejo fase aguda Manejo fase subaguda
(primeros 3 días) (a partir del 4º día de la lesión)
1. Protección 1. Calor local/Contrastes
2. Reposo 2. Reposo activo
3. Frío (hielo) 3. Fortalecimiento (ejercicios isométricos)
4. Compresión elástica 4. Modalidades
5. Elevación 5. Propiocepción
6. Analgésicos (aines)?
El hematoma es consecuencia de la contusión. Se ruptura, respectivamente. (Tabla 3).Se pueden producir por
diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente traumatismo directo (contusión o compresión) o indirecto
una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los sobre el músculo (sobreestiramiento), y ocurren cuando
hematomas pequeños se tratan de igual forma que las la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no
contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre
especializado (drenaje quirúrgico) cuando son grandes y ella. Los músculos afectados con mayor frecuencia son:6
se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño
o se infecta. • Cuádriceps, flexores de rodilla y tríceps sural.
• Deltoides.
Distensiones o desgarros musculares • Pectoral mayor.
Las distensiones y desgarros musculares consisten en • Músculos paravertebrales.
una elongación anormal de las fibras musculares y en su • Aductores.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas y manejo de los desgarros musculares

Grado de desgarro Manifestación clínica Manejo
Grado I Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovi- -El cese de actividades deportivas debe ser entre
lización inmediata del grupo muscular afectado. Congela 20-30 días.
instantáneamente al paciente en una actitud característica-Los primeros tres días requiere frío, compresión
de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico
elástica y elevación de la extremidad. Reposo de
es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a la parte afectada durante 24-72 horas.
nivel de la transición músculo-tendón. -Desde el cuarto día se debe proporcionar calor
local, reposo y ejercicios de fortalecimiento.
Grado II Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la -Igual que para el desgarro grado I.
extremidad, aparición de edema y hematoma. -Puede requerir analgésicos.
-El cese de actividades puede ser mayor que 4
semanas.
Grado III Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional -Manejo inicial igual que el grado I.
total del grupo muscular afectado y posible aparición de -Requiere mayor énfasis en la inmovilización de
chasquido en el momento de la ruptura. la extremidad.
-Puede requerir tratamiento quirúrgico.
-El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas
o más.

Los factores que contribuyen al desgarro muscular Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a
son los siguientes: menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el
• Mala preparación física o falta de calentamiento en tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5
los pacientes que realizan alguna actividad física (el centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde
músculo acondicionado y caliente es más elástico que disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del
el músculo frío). músculo supraespinoso normalmente se localizan a 1 o 2
• Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabili- centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación
tadas. también es deficiente.6
• Lesión cicatricial previa. Los tendones más lesionados son los de los músculos
• Sobreentrenamiento o fatiga. bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de
• Músculos que atraviesan dos articulaciones (flexores de Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la gravedad
rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps braquial). de la lesión:
• Músculos contraídos o tensos. • Grado I: Existe una distensión del tendón. Trata-
miento básico con reposo, frío, compresión y ele-
El desgarro muscular se debe generalmente a un so-
vación de la extremidad. El reposo debe tener una
breesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos
duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican
crónicos, y se clasifica según su grado de gravedad:
infiltraciones anestésicas para el dolor, antiinflama-
• Desgarro Grado I: Ruptura de algunas fibras musculares
torios y relajantes.
(tirón). Es el más común.
• Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tra-
• Desgarro Grado II: Ruptura parcial del músculo (des-
tamiento requiere inmovilización mediante yeso
garro).
durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la
• Desgarro Grado III: Ruptura total del músculo. Poco
unidad músculo-tendón.
comunes.
• Grado III: Hay ruptura completa del tendón. Re-
Las características clínicas de los diferentes tipos de
quiere casi siempre manejo quirúrgico.
desgarros musculares y su manejo inicial se describen a
continuación.6
Esguinces
El diagnóstico de los desgarros musculares es emi- Los ligamentos son estructuras fibrosas que unen un hueso
nentemente clínico. No es necesario tomar ecografías para con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por
confirmar el diagnóstico ni para realizar seguimiento, salvo sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las
casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento. fibras ligamentosas. Se clasifican de la siguiente manera:6
• Grado I (Leve). Hay distensión del ligamento que pro-
Desgarros tendinosos duce desgarro de algunas fibras con probabilidad de leve
Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor
circunstancias: localizado a la movilización de la extremidad afectada,
1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento aunque no hay pérdida de la función.
adecuado. • Grado II (Moderado). Hay ruptura parcial del ligamento,
2. El tendón está bajo tensión antes del trauma. con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular.
3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y • Grado III (Grave). Hay ruptura total del ligamento,
contraído. con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta
4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. ruptura total puede producir luxación o subluxación de
5. El tendón es débil en comparación con el músculo. la articulación.

El manejo inicial de los esguinces grado I, que no cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben
producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afec-
mismo que para las lesiones contusas (reposo, frío local, tados después de finalizar el periodo de inmovilización,
compresión y elevación de la extremidad). Al cuarto día el cual varía de dos a tres semanas para el hombro y los
de la lesión se utiliza calor local. dedos y de cuatro a seis semanas para la rodilla y el tobillo.
El esguince grado II se maneja de igual manera que el Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la
esguince grado I, con la excepción de que puede requerir reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los ob-
inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas, jetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes:
según el sitio de lesión. • Vencer la contractura y eliminar el dolor mediante la
El esguince grado III requiere inicialmente el mismo anestesia.
tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación • Eliminar la tensión exagerada de músculos y ligamentos
de la extremidad, aunque posteriormente necesita manejo al dejar la articulación en posición neutra (en algunos
quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, según el sitio casos, en posición de flexión forzada para evitar el des-
de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado. garro de tejidos).
• Tracción y contra-tracción con las fuerzas correspon-
Subluxaciones y luxaciones dientes en forma suave y a veces con ligeros movimien-
La luxación es la pérdida permanente de contacto de las su- tos de rotación.
perficies articulares por un trauma grave que supone ruptura
de la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación Fracturas
es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos Como regla general, ante la presencia de una fractura y de
clínicos de estas lesiones son los siguientes:6 una herida se debe tratar esta última primero.3 Las heridas
• Dolor. se deben cubrir mediante compresas durante el transporte.
• Incapacidad funcional. Inicialmente se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos
• Deformidad por desplazamiento de los extremos articu- alrededor de la herida y se lava con abundante solución
lares. salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde
• Resistencia al cambio de posición (por enclavamiento el centro hacia afuera. Si existe hemorragia se debe ejercer
de los extremos y contractura muscular). compresión. Posteriormente se inmoviliza la extremidad
• Posición anormal de la extremidad. afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y
sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos corres-
Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede pondientes. Si el paciente presenta mucho dolor se deben
confirmar mediante radiografía. administrar analgésicos.
Las complicaciones más comunes de las subluxaciones Una fractura es la pérdida de la continuidad de un
y luxaciones son la rigidez articular y las calcificaciones hueso. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos
periarticulares. Estas se deben principalmente al trata- blandos, generalmente se presentan con compromiso del
miento inadecuado, consistente en retardo en la reducción, periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas
maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la
de masajes y movimientos forzados en la etapa de recu- fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de
peración. fractura se debe tener en cuenta la presencia concomitante
La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por de lesiones en los tejidos blandos.
personal entrenado. Posteriormente se debe inmovilizar la Los diferentes signos que se pueden presentar ante una
articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la fractura se describen en la Tabla 4.6

Tabla 4. Signos de fractura. • Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión

• Dolor localizado intenso. mayor que cinco centímetros, con pérdida de piel y
• Deformidad. de músculo, amputaciones traumáticas y compro-
• Hematoma.
• Posición anormal de la extremidad. miso vascular. Incluye fracturas expuestas con más
• Desviación del eje óseo. de ocho horas de haberse producido.
• Crepitación. • Grado IIIa. Tiene posibilidad de cierre (hay posi-
bilidad de cobertura de la fractura).
Las fracturas se clasifican así:
• Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos
a. Cerradas
blandos y contaminación grave. No hay posibilidad
• Incompletas. En leño verde, en rodete, por compre-
de cobertura de los fragmentos óseos.
sión.
• Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación
• Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, con-
quirúrgica. Incluye las amputaciones, con pérdida
minuta, impactada, avulsion.
neurovascular completa y con pérdida masiva de
Según su localización en el hueso, se pueden clasificar tejidos blandos y óseos.
como epifisarias, metafisarias y diafisarias.
Las complicaciones más frecuentes de las fracturas
Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de san-
expuestas son la infección de la herida, el tétanos y la
grado interno que puede poner en riesgo la vida. A con-
osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la con-
tinuación se describe la hemorragia interna aproximada
solidación. Los índices de infección y amputación para esta
asociada a las fracturas:3
clase de fracturas son los siguientes:7
• Costilla: 125 cc
• Radio o cúbito: 250-500 cc Grado de fractura Índice Índice
• Húmero: 500-750 cc expuesta de infección de amputación
I 0-2% 0%
• Tibia o fíbula: 500-1000 cc
II 2-7% 0%
• Fémur: 1000-2000
IIIA 7% 2.5
• Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal.
IIIB 10-50% 5.6
b. Abiertas (Expuestas).
IIIC 25-50% 25%
Se clasifican (Gustillo y Anderson), según el mecanismo
de lesión, el tamaño de la herida, el daño de las partes
Consideraciones especiales
blandas, el compromiso óseo, el compromiso vascular,
de las fracturas en niños
el compromiso nervioso, el grado de contaminación y el
De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan
tiempo de exposición:7
el sistema musculoesquelético,8 y el 18% de los pacientes
• Grado I: Lesión puntiforme menor que un centí-
pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas
metro, poco contaminada, con contusión de la piel.
fracturas, el 37% ocurren en el hogar, 20% se relacionan
La herida se produce de adentro hacia afuera por
con la actividad deportiva y menos del 10% se producen
un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen
como consecuencia de accidentes de tránsito.8 Los huesos
las heridas por proyectil de arma de fuego de baja
más frecuentemente afectados son el radio distal y el hú-
velocidad.
mero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente
• Grado II: Lesión entre uno y cinco centímetros, con
pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se
daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel,
le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre
poca contaminación, sin aplastamiento. La fractura
lo contrario.
es transversal, oblicua y corta.

En los niños la tibia se fractura más frecuentemente 7. La mayoría de las fracturas pediátricas se manejan de
que el fémur, aunque debido a su gran elasticidad ósea forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el
cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos
de trauma bastante grave. La incidencia más alta de este muy especiales (por ejemplo, fracturas intraarticulares,
tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años algunas lesiones epifisiarias y las fracturas de cuello
de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas femoral).
pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son 8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros
fracturas expuestas. ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos
Existen notables diferencias entre las fracturas de los son más fuertes que las placas epifisiarias asociadas. Es
niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño más frecuente una separación de la placa de crecimiento
pequeño. Estas diferencias se resumen a continuación:8 que la ruptura de un ligamento o cápsula articular.
1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el 9. Los pacientes pediátricos no compensan adecuadamente
adulto. el choque hipovolémico, por lo que son menos tolerantes
2. El periostio de los niños es más fuerte y activo para a las hemorragias importantes.
tolerar las fuerzas que generan la fractura; por lo tanto, 10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran
es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo parte de las fracturas no sean completas sino en leño
general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura verde (sólo se rompe la cortical de un lado).
y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez El cartílago de crecimiento o fisis presente en el hueso
reducida. del paciente pediátrico se compone de cinco capas de cé-
3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los lulas; reposo, proliferativa, hipertrófica, degenerativa y de
niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una calcificación.9 La capa afectada con mayor frecuencia es
rápida capacidad de osificación, lo que acorta el tiempo la hipertrófica. Cualquier fractura que compromete la fisis
de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara se denomina deslizamiento epifisiario, cuya clasificación
en los niños. se describe en la Tabla 5.8
4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diag-
Tabla 5. Clasificación Salter-Harris para las lesiones de cartílago
nosticar por la presencia de la epífisis de crecimiento. de crecimiento
Por lo tanto, es necesario comparar radiológicamente Tipo Característica de la lesión
ambas extremidades.
I Trazo de la fractura transversal a la fisis.
5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades II Trazo de la fractura transversal al cartílago de
residuales por remodelamiento y por crecimiento de crecimiento con desprendimiento de un fragmento
metafisiario.
la placa epifisiaria. La plasticidad permite remoldear III Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden
el hueso para corregir cabalgamientos y compensar al cartílago de crecimiento.
acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin IV Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de
crecimiento y se extienden por la metáfisis.
embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen V Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento
espontáneamente y deben corregirse siempre en el mo- sin fractura aparente.
mento de la reducción inicial. Clasificación de Salter-Harris

6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son Las lesiones tipos I y II tienen poca repercusión funcional;
los trastornos del crecimiento, la mayor frecuencia de las tipos III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden
infecciones óseas que pueden afectar las placas de cre- producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal
cimiento, y la isquemia de Volkmann. pronóstico.

me de compartimiento (ver más adelante). Los huesos

largos tienen sólo hasta cinco horas de viabilidad sin
circulación sanguínea.10
3. Aunque una extremidad fracturada debe movilizarse lo
menos posible y requiere inmovilización precoz, a veces
es necesario alinearla cuando su posición es inusual,
impide el transporte adecuado del paciente o no hay
presencia de pulso distal. De lo contrario, se inmoviliza
en la posición en la que se encontró.
4. Revaluar la presencia de pulsos distales posterior a la
inmovilización.
5. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario
apropiado más cercano para estudios radiológicos y
tratamiento definitivo.
El objetivo del manejo del trauma de extremidades en Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o lu-
niños es proporcionar una adecuada calidad de vida, reali- xación se deben inmovilizar las articulaciones proximal y
zar una inmovilización temprana y prevenir deformidades, distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extre-
alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas. midad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o
con otros materiales como madera, cartón o periódicos. Su
Manejo de fracturas objetivo es reducir el dolor y el riesgo de complicaciones.
Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se
(piel, tejido celular subcutáneo, músculo, tendones, liga- realiza de la siguiente manera:6
mentos), las fracturas siempre presentan algún grado de • Mano y muñeca: Dorsi-flexión de la muñeca y
compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los flexión de los dedos.
vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se men- • Antebrazo: Codo en flexión e inmovilización desde
cionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor el húmero.
importancia que la fractura misma, por lo que si se está • Brazo: Se une al tórax.
ante la sospecha de un compromiso óseo se deben seguir • Pie y tobillo: Requieren inmovilización con férulas
los siguientes pasos en el manejo de urgencias:2 por debajo de la rodilla.
1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan • Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo.
la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden • Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción.
presentar sangrado interno que lleva a choque, por lo que
Debido a que el diagnóstico de las fracturas se confir-
en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos.
ma mediante la realización de radiografías (lo que puede
Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis,
demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario
el fémur, la tibia, la fíbula y el radio.
extrahospitalario toda lesión con probabilidad de fractura
2. Verificar la presencia de pulsos distales y compromiso
se debe tratar como tal hasta que se demuestre lo contrario.
de la sensibilidad de la extremidad afectada con el ob-
Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúr-
jetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios
gico (debridamiento) y antibioticoterapia. Durante la fase
periféricos. Si la circulación no se restablece a tiempo
inicial estas lesiones deben ser tratadas con lavado extenso
se puede presentar una gangrena isquémica o un síndro-
de la herida mediante solución salina a chorro (sin hacer

contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y • Lesiones de nervio periférico. Casi el 75% de las
húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro lesiones neurológicas asociadas con fracturas se re-
hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren cuperan espontáneamente. Los sitios más comunes
antibióticos de amplio espectro (ej. cefalosporinas de de lesiones nerviosas son:
primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicio- – Plexo braquial (por avulsión o compresión en
nalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento fracturas de la clavícula).
contra bacterias gram-negativas (ej. aminoglucósido). – Nervio axilar (luxación o luxofractura del
Siempre se debe administrar profilaxis antitetánica. El hombro).
debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las – Nervio mediano, radial o lunar (fractura supra-
primeras cinco horas del evento traumático para disminuir condílea del húmero).
el riesgo de infección. – Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial
Finalmente, dentro de un tratamiento integral se debe del húmero).
tener en cuenta el uso de analgésicos para paliar el dolor. Se – Nervio mediano (fracturas distales del antebra-
puede considerar la morfina (2.5-15 mg lentos), el fentanilo zo o luxaciones de ulna).
(50-100 ug), la meperidina (50-150 mg), la hidromorfona, – Nervio ciático (luxaciones posteriores de la ca-
el óxido nítroso y aines. No se deben utilizar en casos de dera).
choque, cuando el dolor cede a la inmovilización o cuando – Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o
el paciente está bajo los efectos de drogas o alcohol. Se fracturas de la cabeza de la fíbula).
debe tener extremo cuidado con respecto a las posibles • Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamien-
complicaciones y efectos adversos de los analgésicos. tos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o
Los opiáceos deben administrarse vía endovenosa, ligamentosa. Los lugares más comunes de este tipo
puesto que la vía intramuscular puede absorberse erráti- de lesiones son:
camente si existe hipoperfusión. – Manguito rotador (luxofracturas del hombro).
Para la reducción de la ansiedad secundaria a la lesión, – Flexor profundo del anular.
también se pueden considerar las benzodiacepinas. – Aparato extensor en luxaciones de la articula-
ción interfalángica distal de los dedos.
Complicaciones de las fracturas – Avulsión del aparato extensor en la articula-
Las complicaciones de las fracturas en general se pueden ción interfalángica distal.
clasificar de la siguiente manera:6 – Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo.
a. Complicaciones iniciales b. Complicaciones precoces

• Heridas de la piel con lesión de partes blandas.
• Síndrome de compartimiento (retracción isquémica
• Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se
de Volkmann). La rápida hinchazón del antebrazo
lesionan con más frecuencia son:
o de la pierna después del trauma cerrado produce
– Arteria subclavia (en la fractura de clavícula).
isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso
– Arteria axilar (luxación o luxofractura de la ca-
(exagerado), persistente, progresivo y acentuado
beza del húmero).
por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la
– Arteria braquial (fractura supracondílea del hú-
piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoes-
mero).
tesia y finalmente parálisis. El conjunto de signos
– Arteria poplítea (fractura supracondílea del fé-
y síntomas asociados al incremento de la presión
mur o luxación de la rodilla).
dentro de un compartimiento muscular limitado y
– Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de
que compromete la circulación y la función de los
la tibia).
tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento.
– Vasos del pie (en aplastamientos).
Requiere manejo quirúrgico (fasciotomía).

• Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes.
extremidad por falta de circulación (oxigenación). Se caracterizan por sangrado, hematoma, disminución
• Infección. Más común en fracturas expuestas. de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de
• Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura.
a la circulación y producen obstrucción pulmonar. Se sospecha al examen físico y se confirma mediante la
Es más común en fracturas de huesos largos y se angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico.
asocia a estados iniciales de hipovolemia.
Síndrome compartimental
c. Complicaciones tardías El síndrome compartimental es el aumento de la presión
• Rigidez articular. dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una
• Artrosis (desgaste de la articulación). isquemia por disminución de la perfusión muscular, lo que
• Retardo de la consolidación (cuando la fractura no causa hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales
consolida dentro del tiempo esperado y el paciente causas son sangrado dentro del compartimiento, edema
presenta dolor y movilidad anormal en el foco de
muscular, compresión por vendajes circulares, compresión
fractura) y pseudoartrosis (la fractura no consolida,
postural prolongada y extravasación de soluciones.
desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).
Sus manifestaciones clínicas son: dolor despropor-
• Síndrome doloroso regional complejo (anterior-
cionado a la magnitud del trauma que aumenta con la
mente conocido como distrofia simpática refleja).
movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de
Es un síndrome caracterizado por dolor intenso,
la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos,
hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la
retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente
piel y cambios vasomotores.
ocurre parálisis muscular.
• Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o
El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza
todo un fragmento óseo como resultado de la pér-
dida de su vascularización durante la lesión. Puede por medio de la manometría directa. La presión dentro del
conllevar la no-unión o colapso del fragmento con compartimiento no debe superar el 25% de la presión sis-
desarrollo de artrosis. tólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica
• Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mmHg.
en posición de deformidad, casi siempre como Sin embargo, en pacientes en estado de choque, el síndrome
resultado de una reducción inadecuada. compartimental se puede producir con presiones inferiores
• Osificación anormal (miositis osificante). Resulta al rango descrito.
del hematoma que se forma debajo del periostio El tratamiento de elección para este síndrome es la fas-
y en los tejidos blandos arrancados del hueso por ciotomía, la cual debe realizarse en las primeras seis horas.
la lesión. La articulación más afectada es el codo.
Se debe prevenir con reposo después del trauma, Amputaciones
además de evitar los movimientos pasivos durante Ante la presencia de una amputación o un muñón se deben
la rehabilitación, los estiramientos forzados y las seguir las siguientes recomendaciones:3
manipulaciones de la extremidad. a. Muñón: Lavar con solución salina estéril, cubrir con
gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa.
Lesiones neuro-vasculares b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa
Las lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una
luxaciones (especialmente en la cadera posterior), fracturas bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con
(por ejemplo, de húmero distal), luxofracturas y heridas agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro am-

putado. La viabilidad del miembro a una temperatura produce adherencias alrededor del tendón y genera dolor,
de 4 ºC puede ser hasta de 18 horas. crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento.
Lesiones por sobreuso Periostitis

Las lesiones por sobreuso se producen como consecuencia Consiste en la inflamación del origen aponeurótico de cier-
de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas tos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en
repetidas y trauma externo y se manifiestan por inflama- el codo (epicondilitis lateral o codo de tenista y epicondi-
ción. Generalmente se producen cuando se llevan a cabo litis medial o codo de golfista); en la ingle en el origen del
más de 15-20 horas semanales de una actividad específica aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal
con alguna extremidad.11 Son difíciles de diagnosticar y del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de
manejar. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo
las extremidades inferiores, principalmente la rodilla y el medial del calcáneo.
tobillo (80% de los casos).
Las lesiones por sobreuso incluyen: Bursitis
1. Tendón: Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas
a. Tendinitis/Tendinosis entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón
2. Bursa: o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción.
a. Bursitis Los diferentes tipos de bursitis se pueden clasificar en
3. Hueso: friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las
a. Periostitis friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el
tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla.
Tendinitis/tendinosis
La tendinitis (o tendinosis) es una reacción inflamatoria y Manejo de las lesiones por sobreuso
degenerativa del tendón y se puede producir por movimien- El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consis-
tos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El te en reposo de la extremidad afectada, aplicación local de
cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de compresas frías, analgésicos y antiinflamatorios. Posterior
manejar. Los tendones comprometidos son por lo general al manejo inicial se utiliza calor local.
el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial, En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico no mejora
el tendón del músculo supraespinoso, los tendones exten- o es muy grave, a veces es necesario recurrir a la infiltración
sores de la muñeca y el tobillo, los músculos aductores anestésica sobre la bursa (nunca intratendinosa) con este-
y los flexores de la rodilla. Se caracteriza porque en la roides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz.
inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exa- Actualmente no se recomienda el manejo con esteroides
cerba durante la contracción del músculo respectivo contra para las inflamaciones tendinosas por el riesgo de debilitar
alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica o el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura.6
progresiva, posteriormente se vuelve continuo y puede
llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el Modalidades terapéuticas
tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura.6,11 Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blan-
dos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, reducir
Sinovitis la inflamación, mejorar la función muscular y articular y
Consiste en una inflamación de la bolsa sinovial que rodea acelerar la recuperación. Las principales modalidades son:11
un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos, • Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo

producen calor profundo en la región afectada, lo que deportes están bien documentados. La participación en
disminuye el dolor, regula el proceso de cicatrización y cualquier deporte conlleva un riesgo inherente de lesión,
mejora el flujo sanguíneo. que depende de múltiples variables.15 Algunas lesiones
• Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a son más frecuentes en algunos deportes. Esto se relaciona
disminuir la inflamación, mantiene el tono muscular, principalmente con el tipo de actividad, las áreas del cuerpo
estimula las fibras musculares y disminuye el dolor. más expuestas al contacto físico y las regiones del cuerpo
• Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la más utilizadas durante la práctica deportiva. Sin embargo,
circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la entre los factores que más inciden sobre las lesiones están
flexibilidad, absorber hematomas y disminuir el dolor. la falta de preparación física, un inadecuado entrenamiento
• Frío local: Se utiliza para reducir la inflamación, el y la no utilización de equipos apropiados de protección.16
edema y el dolor. Estos factores, entre muchos otros, se consideran modifi-
• Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medica- cables, y por tanto se pueden modificar con el objetivo de
mentos (ej. antiinflamatorios) desde la superficie de la disminuir notablemente el riesgo.
piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente El costo de una lesión deportiva cuando se recibe
eléctrica. tratamiento de urgencias se calcula en $330 dólares por
caso, y de $4.178 dólares si el paciente es hospitalizado.14
Trauma deportivo Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones requiere
de un manejo oportuno y multidisciplinario, un adecuado
Epidemiología de las lesiones deportivas
seguimiento y la integración de áreas como fisioterapia,
Las lesiones deportivas suponen entre el 10% y el 19% de
rehabilitación y psicología, entre otras.
las lesiones tratadas en urgencias traumatológicas.12 Dos
El 80% de todas las lesiones deportivas involucran
de cada tres lesiones ocurren en deportes de equipo, y el
el sistema musculoesquelético.15 Aunque cada deporte
51% de las lesiones escolares son debidas a las prácticas
tiene una incidencia diferente de lesiones secundarias a la
deportivas. El 19% de las lesiones deportivas necesitan
actividad física, las estadísticas mundiales muestran que
valoración hospitalaria, y suponen un gasto de un billón
de todas las consultas de urgencias por trauma cada año,
de dólares al año en algunos países.12
el 10% se asocian a la práctica deportiva. Adicionalmente,
Más de cien millones de lesiones musculoesqueléticas
se cree que el número de lesiones deportivas leves que
ocurren en el mundo cada año.13 Muchas de estas lesiones
no requieren consulta por urgencias son cinco veces más
son secundarias a la práctica deportiva y causan una pérdida
significativa en el rendimiento deportivo, disminución en frecuentes.17 En los deportes de contacto (por ejemplo, el
la capacidad funcional, incapacidad, y diversas compli- fútbol), son más comunes las lesiones traumáticas agudas
caciones y secuelas. Gran proporción de estas lesiones (macrotrauma), mientras que en los deportes que no son
resultan difíciles de tratar, y muchos deportistas terminan de contacto (por ejemplo, atletismo), son más comunes las
padeciendo de dolor crónico. lesiones por sobreuso (microtrauma).18
El número de lesiones deportivas va en aumento y se Actualmente, y a pesar de las altas tasas de sedenta-
ven con más frecuencia en las salas de urgencias de todo rismo en el mundo, existe un aumento paradójico en la
el mundo.14 En Suecia, por ejemplo (donde se elaboran incidencia de lesiones deportivas en todos los grupos de
amplios estudios estadísticos sobre lesiones mediante un edad. Esto se debe a varios factores, de los cuales los más
registro nacional), la proporción de pacientes que consul- importantes reportados son el aumento de la actividad física
taron por traumatismos deportivos aumentó del 1.4% de casual y sin previo entrenamiento por parte de los partici-
todas las lesiones en 1955 al 10% en 1998.14 pantes, la mayor competitividad en los deportes de equipo
Los riesgos relativos de lesionarse en los distintos (lo que aumenta el riesgo de lesión), la participación en el

deporte por parte de individuos en edades extremas (niños modificar algunos estilos de vida no saludables, y está di-
menores de cinco años y adultos mayores de 55 años), y la rigida principalmente hacia el deportista. Adicionalmen-
poca o inadecuada utilización de equipos de protección.17 te, la prevención primaria también incluye actividades
Según el tipo de deporte, la tasa de lesión puede llegar a ser no educacionales como el uso de vendajes funcionales,
mayor de 16 lesionados por cada 1000 atletas expuestos.18 masajes, estiramiento y crioterapia, entre otras.
• Prevención secundaria. Trata de evitar que una lesión
Factores de riesgo para lesiones deportivas que se ha producido se repita. Sus principales interven-
Los factores de riesgo en el deporte incrementan el riesgo ciones son los reconocimientos médico-deportivos y las
de lesión. Desde el punto de vista teórico se pueden clasi- pruebas funcionales. Analiza las causas y el mecanismo
ficar como intrínsecos o extrínsecos. Los factores de riesgo de producción de una lesión y estudia las medidas co-
intrínsecos son características biológicas individuales y rrectoras para que al repetirse el mismo gesto deportivo
psicosociales que predisponen al deportista a la lesión, no se vuelva a producir, o por lo menos las posibilidades
como una lesión previa o estrés psicológico. Los factores disminuyan al máximo posible.
de riesgo extrínsecos son factores que tienen un impacto en • Prevención terciaria (especializada). Su objetivo es la
el deportista mientras participa de la actividad física, como readaptación del deportista que ha sufrido una lesión
los métodos de entrenamiento o el equipo protector.19,20 con la mayor rapidez posible, sin complicaciones y sin
Desde el punto de vista práctico, los factores de riesgo la presencia de secuelas que dificulten su rendimiento
en el deporte también se pueden clasificar como modifica- deportivo.
bles y no modificables. Los modificables son aquellos que
pueden alterarse por medio de estrategias de prevención de Manejo de las lesiones deportivas
lesiones con el objetivo de disminuir su incidencia (entrena- El manejo adecuado, oportuno y multidisciplinario es un
miento, biomecánica, equipo de protección, calentamiento, componente vital en el tratamiento de las lesiones deporti-
estiramiento, fortalecimiento, flexibilidad, nutrición, hidra- vas. Su objetivo es restaurar la función, reponer la amplitud
tación, psicología deportiva, y adecuada rehabilitación de del movimiento articular, lograr fuerza muscular completa
lesiones previas). Los no-modificables son aquellos que no y alcanzar resistencia aeróbica.11,21,22 Se puede dividir en
se pueden alterar, como la edad, el género, el biotipo y la las siguientes fases:
predisposición genética. Actualmente los factores de riesgo • Fase de manejo agudo (primeras 72 horas). Su objetivo
han sido objeto de pruebas estadísticas para correlación y es prevenir o reducir la inflamación aguda, mermar el
evaluación de su valor predictivo en estudios, y se ha de- dolor y evitar la disminución de la amplitud de movi-
mostrado la importancia de modificarlos como componente miento articular y la fuerza causadas por la inmoviliza-
fundamental en las estrategias de prevención.19,24 ción. Incluye la utilización de crioterapia (frío local),
analgésicos y vendajes, y reposo.
Prevención de las lesiones deportivas • Fase intermedia o subaguda. Busca restaurar la fuerza
La prevención de las lesiones en el deporte puede ser pri- y la amplitud del movimiento articular hasta los niveles
maria, secundaria y terciaria (especializada).16 previos a la lesión. Incluye ejercicios de fortalecimiento.
• Prevención primaria. La prevención primaria pretende Pueden estar indicadas algunas modalidades como la ter-
evitar la aparición de la lesión por primera vez. Está
moterapia (ultrasonido, electroestimulación, infrarrojos,
encaminada al control de los factores de riesgo predis-
iontoforesis, entre otras).
ponentes de producir una lesión en el deportista. Una de
• Fase final. Se concentra en la realización de ejercicios
sus principales herramientas es la promoción en salud
funcionales específicos para que el deportista pueda
por medio de la educación en salud, con el objetivo de

regresar a la actividad física efectivamente, sin dolor y El retorno a la actividad cotidiana y/o deportiva de
con seguridad. los pacientes debe cumplir con los siguientes criterios:11,21
• Ausencia de dolor o mínimo dolor.
Las fases anteriormente descritas se pueden sobreponer
• Ausencia de inflamación o mínima inflamación.
durante la rehabilitación del deportista.
• Rango de movimiento articular completo.
Para analizar posteriormente la complejidad de las le-
• Al menos el 70% de la fuerza de la extremidad compro-
siones deportivas, éstas se pueden clasificar de la siguiente
metida en comparación con la extremidad no compro-
manera:17
metida para caminar; 90% de la fuerza para actividades
• Nivel I. La lesión no interfirió con la participación de la
deportivas.
actividad física subsecuente.
• Nivel II. La lesión generó incapacidad deportiva pero El uso del “taping” o cintas terapéuticas, comúnmente
menor a un mes de duración. utilizadas en el campo de la quiropraxia, no ha demostrado
• Nivel III. La lesión generó incapacidad deportiva mayor evidencia científica concluyente sobre su efectividad en la
a un mes de duración. prevención o manejo de lesiones deportivas.23
• Nivel IV. La lesión generó incapacidad deportiva mayor
a un mes de duración y adicionalmente requirió manejo Conclusión
en sala de urgencias, hospitalización, cirugía o terapia Dada la alta prevalencia del trauma de extremidades y su
física continua. asociación a situaciones que comprometen la vida, el perso-
La gravedad de las lesiones deportivas también se nal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación,
puede clasificar según el número de días de incapacidad diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del
para las sesiones de entrenamiento o competencias de la paciente politraumatizado con compromiso de las extre-
siguiente manera:16 midades es la misma que para cualquier otro paciente y se
• Ligera: 1-3 días basa en el precepto del ABCDE del trauma. La valoración
• Menor: 4-7 días secundaria, utilizando adecuadas técnicas semiológicas de
• Moderada: 8-28 días inspección, palpación y valoración de la función, se enfoca
• Grave: >28 días hacia el problema a tratar, y el tratamiento definitivo se
Durante el proceso de rehabilitación, siempre se deben realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano.
respetar los tiempos de cicatrización de cada tejido:11,21,22 Durante el proceso de rehabilitación, siempre se debe
• Músculo: 2-6 semanas. respetar el tiempo de cicatrización del tejido afectado, y
• Tendón: 2-6 semanas (trauma agudo), 8-12 meses (trau- el paciente debe cumplir con ciertos criterios clínicos para
ma crónico). determinar su regreso a la actividad cotidiana o deportiva.
• Ligamento: 3-12 meses.
• Hueso: 6-18 semanas.

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350
Liberación de San Pedro, 1639

352
19
Trauma de mano
Mauricio Sanabria S. - Viviana García G.
Introducción guínea y el nivel de la lesión en los tejidos blandos y

La mano es la principal herramienta con la que cuenta el ser óseos.
humano para sus actividades y cuidado diario. De hecho,
algunos autores se han referido a ella como la prolongación Terminología
del cerebro, y en todos los tiempos ha sido el instrumento Con el objetivo de evitar confusión es importante estanda-
con el cual el hombre ha plasmado su arte, su literatura, rizar la terminología de las estructuras de la mano que se
sus leyes, su arquitectura, su poesía, y es para algunos un vaya a utilizar (Figura 1). La mano y los dedos tienen una
medio de comunicación. Es una estructura hábil, bella, superficie dorsal, una volar o palmar y bordes radiales y
fuerte y útil. ulnares. La palma se divide en área tenar, que es la masa
Un adecuado entendimiento de su anatomía, su función muscular y de tejido blando en la superficie palmar que
y el tratamiento inicial en caso de trauma es indispensable se encuentra por encima del metacarpiano del pulgar; la
para preservar su función y disminuir las posibles secuelas. medio tenar, que se encuentra en la región central de la
Antes de examinar la mano se debe levantar una his- mano; y la hipotenar, la cual está en la superficie palmar
toria detallada del problema actual, indagar por la edad del sobre el metacarpiano del quinto dedo. Cada dedo tiene
paciente, su ocupación, su dominancia, traumas previos, y cuatro huesos: el metacarpiano y tres falanges (proximal,
hasta por sus aspiraciones respecto al tratamiento. En el media y distal), a excepción del pulgar que tiene solo dos
caso de trauma se debe incluir la siguiente información falanges. A su vez, cada dedo tiene tres articulaciones (a
específica: excepción del pulgar, que tiene dos): la metacarpo falángica
• ¿Cuándo ocurrió la herida? Tiempo exacto de sucedido (MF), la interfalángica proximal (IFP) y la interfalángica
el trauma. distal (IFD). El pulgar tiene solo una interfalángica y su
• ¿Dónde ocurrió la herida? ¿En casa, en el trabajo, ha- articulación metacarpo falángica juega un papel funda-
ciendo deporte? mental en la realización de la pinza, que hace al pulgar el
• ¿En qué condiciones ambientales? ¿Ambiente limpio dedo más importante de la mano.
o sucio? Esto ayuda a determinar el grado de contami-
nación. Examen físico
• ¿Cómo ocurrió la herida? ¿Cuál fue el mecanismo? Este es igual que la evaluación de cualquier estructura del
¿Cuál era la postura de la mano en el momento de la cuerpo, con inspección y palpación. Cuando se examina la
lesión? El mecanismo exacto y la posición de la mano mano se debe exponer y evaluar la totalidad del miembro
determinan el grado de aplastamiento, la pérdida san- superior, incluido el hombro, el codo y el antebrazo. Sus

funciones y la pronación y supinación del antebrazo son el ulnar, el esquema (territorios sensitivos) da una guía
importantes ya que de estas depende una correcta posición adecuada.
y función de la mano. También se debe preguntar por la
presencia de dolor y evaluarlo.
FALANGE
IFD DISTAL
IFP FALANGE
MEDIA
FALANGE
MF PROXIMAL
HIPOTENAR
TENAR
BORDE ULNAR
BORDE RADIAL Figura 2. Se deben tomar radiografías postero-anteriores, laterales y
oblicuas de la mano.
Figura 1. Anatomía de la mano. Circulación

Se evaluará el color, el llenado capilar, los pulsos, y se
Debe efectuarse un examen completo del aspecto y de realizará la prueba de Allen, que detecta la perfusión de
las funciones de la mano y esto incluye: evaluación de las las arterias radial y ulnar y determina cuál de estas es
funciones motoras realizando movilidad activa y pasiva y predominante en cada caso.
anotando cualquier discrepancia entre ellas; de la sensibi-
lidad, analizando cada uno de los territorios inervados por Movilidad
los tres nervios; y de la circulación, examinando las dos Se debe evaluar la mano de forma activa (motora) y pasiva
arterias sin olvidar detectar la perfusión de las estructuras (arcos de movimiento articular). Cada articulación, cada
distales a la lesión para determinar su viabilidad. La piel tendón, cada nervio y cada músculo tienen una forma espe-
debe explorarse visual y manualmente. La movilidad y cífica de examinarse. La descripción exacta de estas estruc-
la estabilidad de cada una de las articulaciones deben ser turas y sus maniobras va más allá de los objetivos de este
igualmente evaluadas. Ante cualquier sospecha de fractura, capítulo, por lo cual se darán unas pautas y esquemas que
cuerpo extraño o luxación es importante la toma de estudios ayudarán al médico general a detectar los problemas más
radiológicos (Figura 2). importantes, dar un manejo inicial adecuado, inmovilizar y
Ante una lesión la mano adopta una postura específica remitir debidamente al paciente a un especialista en mano.
de acuerdo con el área o las estructuras comprometidas.
Esta postura debe ser detectada y anotada en la historia Nervios
clínica. Ulnar
El nervio ulnar inerva en el antebrazo principalmente al
Sensibilidad flexor ulnar del carpo y en la mano los músculos de la
Se debe evaluar en cada uno de los territorios de los tres eminencia hipotenar, los interóseos (palmares y dorsales),
nervios importantes de la mano, el radial, el mediano y los dos lumbricales (mediales) y al aductor del pulgar. Los
354 Trauma de mano Mauricio Sanabria S. - Viviana García G.

Trauma de mano Mauricio Sanabria S. - Viviana García G.
interóseos permiten la abducción y la aducción de los dedos rior) se encontrará parálisis de los extensores del pulgar,
(Figura 3). La parálisis de estos produce depresiones en los del extensor común de los dedos, del extensor propio del
espacios intermetacarpianos y el quinto dedo en abducción dedo índice y del extensor ulnar del carpo. Su lesión en el
o “signo de Watenberg”. La deformidad característica de dorso de la muñeca (que pasa por la tabaquera anatómica)
la lesión del nervio ulnar es la “garra ulnar” (Figura 4). produce trastornos sensitivos desagradables.
Figura 5. Mano caída (lesión del nervio radial)

Figura 3. Abducción de los dedos (interóseos dorsales).
Mediano
El nervio mediano inerva la mayoría de los músculos
flexores y pronadores del antebrazo y de la mano, al igual
que los músculos de la eminencia tenar. Las lesiones altas
se producen frecuentemente en la fosa ante cubital; las
más distales ocurren en la muñeca. Su lesión alta produce
pérdida de la flexión de las articulaciones interfalángicas
del dedo índice. La posición característica de esta lesión
es la “mano de predicador” (Figura 6). Esto se evalúa con
el entrecruzamiento de manos o “prueba de Oschner”. Su
Figura 4. “Garra ulnar”.
El déficit del aductor del pulgar se evalúa con la prueba

de Froment. En cuanto a sensibilidad, su lesión causa hipo-
o anestesia típica en el borde ulnar del cuarto y quinto dedo
en la cara palmar.
Radial
El nervio radial inerva principalmente los músculos exten-
sores y supinadores del antebrazo y de la mano. Si su lesión
es alta (proximal a la cabeza radial), se observa la típica
posición de “mano caída” (Figura 5). Si la lesión ocurre
más distal (a nivel de su división: nervio interóseo poste- Figura 6. Mano de predicador

función distal se evalúa mediante la movilización de los Motora

músculos de la región tenar (flexor corto, el oponente y el El “signo de la O” (Figura 8).
abductor corto del pulgar), que básicamente ejercen acción 1. Extensión de la muñeca y de los dedos (nervio
sobre el pulgar, realizando flexión, abducción y oponencia radial)
(Figura 7). 2. Separación de los dedos (nervio ulnar)
3. Pinza de oposición (nervio mediano)
Figura 7. Oponencia
Su lesión a este nivel produce atrofia de la eminen-

cia tenar y pulgar en aducción con imposibilidad para la
Figura 8. “Signo de la O” (integridad de los tres nervios)
oposición por atrofia del abductor corto, del oponente y
parálisis del flexor. En cuanto a sensibilidad, la lesión del
nervio mediano produce déficit sensitivo en la cara palmar Músculos intrínsecos (propios de la mano)
del pulgar, el índice y el medio. Como resultado de esto el Músculos tenares: oponencia, flexión y abducción del
paciente no puede tomar objetos sin estarlos viendo. Por pulgar.
esto muchos autores han denominado al nervio mediano Músculos hipo tenares.
como el “Ojo de la mano”. Interóseos: aducción y abducción de los dedos.
Lumbricales: estabilizan las IF en extensión y flexión de
Cambios en la piel la MF.
En cuanto a cambios tróficos, las lesiones nerviosas en la Músculos extrínsecos
mano producen pérdida de la sudoración de la mano, piel Se debe evaluar su porción muscular más proximalmente y
lisa, delgada, brillante y fría. su porción tendinosa más distalmente, aunque el sitio de la
lesión nos indica dónde ocurrió la alteración. Las secciones
tendinosas se diagnostican valorando la función motora y
Evaluación nerviosa
descartando una lesión nerviosa.
Para evaluar la integridad de los tres nervios en cuanto a
función sensitiva y motora hay maniobras sencillas como:
Tendones
Sensibilidad: Flexores profundos
1. Pulpejo del índice (nervio mediano) Se evalúan con la mano sobre una superficie plana y
2. Pulpejo del meñique (nervio ulnar) apoyada sobre su cara dorsal. Se inmovilizan los dedos
3. Dorso del primer espacio intermetacarpiano (nervio que no se vaya a examinar, manteniéndolos fijos contra la
radial) superficie, y se inmoviliza la articulación IFP del dedo a

evaluar. Posteriormente se le pide al paciente que flexione Extensores

el dedo. Si el flexor profundo está indemne el paciente Para evaluar el extensor de los dedos la articulación de
podrá realizar flexión de la IFD (Figura 9). la muñeca debe estar en extensión de 40 grados, para
así inactivar la extensión realizada por los intrínsecos. Se
Flexores superficiales le pedirá al paciente que extienda los dedos a nivel de la
Se realizará la maniobra fijando los demás dedos y dejan- MF (Figuras 11A y 11B). Los dedos índice y meñique se
do el dedo a examinar libre. Si el flexor superficial está evaluarán en conjunto con los demás dedos y por separado,
indemne el paciente podrá realizar flexión de la articula- ya que estos tienen además extensores propios. Existen en
ción interfalángica proximal con la interfalángica distal total siete compartimentos extensores que se deben evaluar
en extensión. Esta es la “maniobra de Apley” (Figura 10). cada uno por separado.
Figura 9. Evaluación del flexor profundo de los dedos Figura 10. Evaluación del flexor superficial de los dedos
Figura 11A. Mano en posición de reposo. Figura 11B. Evaluación de los extensores (extensor indicis proprius)
Extensores y flexores del pulgar Extensores y flexores del carpo

Se evalúa la flexión y extensión del pulgar a nivel de su MF Con la mano fija sobre una superficie plana y fijando la
y su IF, fijando las articulaciones adyacentes. muñeca se pide al paciente que haga flexión y extensión
de ella con el puño cerrado.

Estabilidad articular Epidemiología

Para evaluar la estabilidad lateral de las articulaciones inter-
Clasificación de las lesiones
falángicas se realiza la prueba o “signo del bostezo” (Figura
Lesiones de causa externa
12). Esta consiste en fijar en extensión el dedo a examinar y
A. Intencionales
se le hacen movimientos laterales. Si los ligamentos están
1. Heridas por arma de fuego
indemnes no habrá desplazamiento radial o ulnar de las
2. Heridas por objetos cortocontundentes
falanges. Si el bostezo es positivo habrá desviación de la
falange proximal o distal que indica ruptura del ligamento 3. Riñas callejeras
correspondiente. 4. Asaltos
5. Mordeduras
B. No intencionales
1. Accidente de tránsito
2. Accidentes laborales
3. Accidentes domiciliarios
4. Accidentes deportivos
Tratamiento
1. Manejo del dolor. Anestesia local, general o troncular
(axilar) (Figuras 13A, 13B y 13C).
2. Torniquete: Es importante trabajar en un campo exangüe.
Figura 12. “Prueba del bostezo”. El torniquete puede emplearse hasta por dos horas sin que
ocurran lesiones vasculares o nerviosas por compresión.
Previo al torniquete debe emplearse un vendaje elástico
Estructura ósea para producir un vaciado de la extremidad.
Unidad fija: Se refiere a la estructura formada por la hilera 3. Lavado de la zona a intervenir: Asepsia y antisepsia con
distal del carpo y el segundo y tercer metacarpianos. yodados. Lavado exhaustivo con SSN según el tipo de
Unidad móvil: Se deben buscar inestabilidades en sen- lesión.
tido ulnar, radial, dorsal y palmar, al igual que deformidades 4. Material quirúrgico y de sutura adecuado. Buena ubica-
como rotación, angulación, acortamiento, acabalgamiento ción e iluminación (Figura 14).
de un dedo sobre otro, depresiones y elevaciones. 5. Experiencia y delicadeza en el manejo de los tejidos.
Figura 13A. Bloqueo del nervio mediano. Figura 13B. Bloqueo del nervio radial. Figura 13C. Bloqueo del nervio ulnar

buen lavado, una conservación equilibrada, unas suturas

cuidadosas, es la conducta aconsejable en el período
inicial. Posteriormente se irá retirando el tejido no viable
y se revaluará. Si es posible se injertará lo descubierto
o se llevará a reconstrucción con colgajos (Figuras 15A
y 15B).
Figura 14. Se debe explorar la mano en condiciones óptimas, sentado,

con buena iluminación; aplicando torniquete; previa anestesia
(bloqueos), lavado exhaustivo e instrumental quirúrgico adecuado.
6. Conocimiento exacto de la anatomía y la fisiología de

la mano.
7. Acolchonamiento de la mano. Empleo de vendaje bultoso.
8. Inmovilización. Uso de férulas en posiciones adecuadas
según el caso o yesos circulares, y elevación de la mano.
9. Control posoperatorio evaluando perfusión vascular.
Casos especiales
• Heridas de piel, solamente, en la palma de la mano: Toda
herida en esta área requiere un cuidadoso examen para
evitar que pasen inadvertidas lesiones nerviosas, tendi-
nosas o vasculares. Si la lesión es solo de piel bastará
una sutura simple.
• Pequeñas atriciones y laceraciones de la piel: Conservar
es la gran misión de un cirujano que se enfrente con Figura 15A. Traumas por aplastamiento en
este tipo de lesiones. Con frecuencia se ven conductas ambiente laboral. Trauma grave de tejidos
blandos, sección de extensores y fracturas de
demasiado intervencionistas que no tienen más mérito metacarpianos y carpo.
que acortar el período intra- y postoperatorio, siempre a
costa de amputaciones de falanges, dedos y aun manos
enteras. Una pérdida de piel en cualquier parte de la
mano se puede solucionar con injertos aplicados precoz-
mente. No hay razón para amputar un dedo o una falange
por el hecho de haber perdido su piel. Cuando se trate
de laceraciones pequeñas, irregulares, con destrucción
notoria de los tejidos, es aconsejable regularizar e injertar
o reconstruir con colgajos locales.
• Grandes atriciones, laceraciones y estallidos: Hay que
conservar hasta el tejido más dudoso. Solo se amputará
Figura 15B. Traumas por manipulación de pólvora.
lo que claramente carece de circulación y vitalidad. Un

• Heridas totales o casi totales de los dedos: Son las le- aproximadamente ocho horas para realizar el reimplante
siones a cualquier nivel del dedo que lo dejan totalmente en una institución especializada y adecuadamente equipada
amputado o casi seccionado, solo pendiente de la piel. (Figura 17).29,26
Generalmente, son amputados por cirujanos demasiado • Lesión de tendones flexores: Se realizará manejo prima-
intervencionistas. Ese dedo es posible salvarlo teniendo rio de los tejidos blandos (ver flujograma) y se inmo-
en cuenta su rica circulación. Insistimos nuevamente en vilizará la mano con la muñeca, la MF y los dedos en
la conducta conservadora (Figura 16). flexión en la cascada natural de la mano con una férula
• Amputaciones: Es prioritario estabilizar hemodiná- dorsal (Figuras 18 y 19).27
micamente al paciente. Se debe controlar el sangrado • Lesión de tendones extensores: Igual manejo que el de
del muñón mediante presión o elevación, torniquete o los tejidos blandos. Se debe inmovilizar la mano con la
ligaduras teniendo en cuenta no lesionar otras estructuras muñeca en extensión, la MF en neutro (0 grados) o leve
o que se pierda longitud de los vasos para realizar la extensión, y las IF en ligera flexión de 5-10 grados. La
anastomosis. férula se coloca sobre su cara volar (Figura 20).31
La pieza amputada debe ser manejada con cuidado. • Inmovilización: En posición de reposo (férula en posi-
Si es posible, debe lavarse exhaustivamente, irrigándola ción funcional): Para traumatismos múltiples, edema y la
con SSN para remover contaminantes (tierra, material mayoría de fracturas de mano es la posición más segura,
vegetal). Luego debe envolverse en compresas o gasas y teniendo en cuenta la posible adherencia y fibrosis de
meterla en una bolsa o viaflex (las bolsas de LEV) y esta estructuras ligamentarias. Se lleva a cabo con exten-
bolsa meterla en un recipiente con hielo. Nunca poner la sión leve de la muñeca (40 grados), las MF en flexión
pieza amputada en contacto directo con líquido o hielo, descendente desde el segundo dedo hasta el quinto que
ya que puede macerarse o sufrir quemaduras térmicas por termina casi en 90 grados (cascada natural de la mano) y
el frío, lo que hace imposible reimplantarla exitosamente. su eje mayor dirigido hacia el tubérculo del escafoides;
En estas condiciones se puede contar con un periodo de el pulgar en leve abducción y oponencia (Figura 21).
Flujograma para manejo de lesiones de tejidos blandos

Figura 16. Amputación distal de dedos.
Figura 17. Las partes amputadas deben ser mantenidas en condiciones apropiadas para que su reimplante sea exitoso.

Figura 18. Reparo de los tendones Figura 19. Férula para lesión de flexores
flexores.
Figura 20. Férula para lesión de extensores.
Figura 21. Férula en posición de reposo

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364
JAN SANDERS VAN HEMESSEN (h. 1500 – 1556/1557)
El cirujano, hacia 1550

366
20
Trauma maxilofacial
Introducción Los músculos que componen el grupo posterior sirven

Las lesiones de la cara rara vez son mortales. Su manejo para cerrar la mandíbula, y son: masetero, temporal y los
pterigoideos; estos son más fuertes y desplazan los frag-
inicial y la restauración de la apariencia facial son una prio-
mentos mandibulares en caso de fractura. La inervación
ridad quirúrgica, y el entendimiento de la anatomía básica
de estos músculos es suministrada casi en su totalidad por
es importante para el reparo primario y la reconstrucción.
la rama mandibular del nervio trigémino.
Anatomía Nervio facial

Líneas naturales de la piel
Es de gran importancia conocer su origen aparente (agujero
También conocidas como líneas de mínima tensión o de
estilomastoideo) y los puntos de reparo del nervio para iden-
expresión. Su importancia radica en que la apariencia de
tificar la ubicación de las cinco ramas más importantes (fron-
una cicatriz madura está determinada por su relación con
tal, zigomática, bucal, marginal, mandibular y cervical), las
la localización y dirección de estas líneas. Las heridas o
cuales se ubican en planos profundos de los tejidos blandos
cicatrices que las cruzan perpendicularmente tienden a
y una gran porción entre los lóbulos de la glándula parótida,
hipertrofiarse, deprimirse o agrandarse (Figura 1).
e inervan todos los músculos de la expresión. (Figuras 2 y 3).
Músculos de la expresión
Inervación sensitiva
Casi todos los músculos tienen un origen óseo y una
La piel de la porción posterior de la región masetérica recibe
inserción cutánea. Los músculos profundos peribucales su inervación de ramas de los nervios cervicales; el resto
tienen inserciones en membranas mucosas. Los músculos de la cara recibe su sensación de ramas del trigémino. La
de la expresión facial usualmente tienen forma de delgadas lesión de estas ramas rara vez produce anestesia permanen-
hojas musculares, que varían desde estructuras prominentes te, parcialmente debido a la buena regeneración nerviosa y,
hasta algunas vagamente discernibles. Todos son inervados por otro lado, por el rico sistema de nervios no lesionados
por el nervio facial (séptimo par craneal) (Figura 2). yuxtapuestos, por lo cual una adecuada reposición de los
tejidos y cuidadosa aproximación con suturas garantiza la
Músculos de la masticación regeneración y retorno de su función.
Están adheridos a la mandíbula y tienen interacciones
complejas, pero básicamente se pueden dividir en un gru- Irrigación
po anterior que generalmente abre la boca: genio hioideo, El aporte vascular es suministrado por ramas de las arterias
genio gloso, milo hioideo, y digástrico. carótidas; el flujo superficial, por la carótida externa. Pero a

pesar de este hecho, la ligadura unilateral, e incluso bilateral Clasificación de las lesiones
de estas arterias usualmente es inefectiva para controlar Lesiones de causa externa
permanentemente una hemorragia facial. Esto es debido Intencionales
a las múltiples anastomosis con las ramas de la carótida 1. Heridas por arma de fuego
interna. Además, se ha reportado necrosis de la lengua. 2. Heridas por objetos contundentes
Excepto en algunos casos de heridas por arma de fuego de 3. Riñas callejeras
carga múltiple a corta distancia, la presión simple directa 4. Asaltos
controla la mayoría de casos. 5. Mordeduras
También es raro un sangrado venoso que cause proble-
mas de importancia, a excepción de algunos plexos y senos No intencionales
venosos que pueden requerir empaquetamiento y presión. 1. Accidente de tránsito
El sistema linfático facial es rico y su porción dérmica 2. Accidentes laborales
produce un compromiso cosmético importante cuando se 3. Accidentes domiciliarios
lesiona, especialmente en heridas tangenciales o de carácter 4. Accidentes deportivos
avulsivo, que resulta en edema dérmico y cicatrices depri-
midas, por lo cual la perpendicularización de los bordes Diagnóstico
disminuye el área de fibras de colágeno de la cicatriz, que Se basa principalmente en un adecuado interrogatorio
son una barrera a la regeneración linfática, con lo cual se y documentación sobre el mecanismo, hora y lugar del
perpetúa y empeora la deformidad. trauma.
Huesos faciales Examen físico

Es la estructura de soporte para los tejidos blandos y de
Cefalocaudal
las características faciales de cada persona. Conforman
Se inicia con inspección (Imagen 1) y palpación en busca de
un escudo absorbente de energía para aquellos órganos
asimetrías, dolor, depresiones, deformidades, edema, cre-
vitales que se encuentran dentro y atrás de ellos, como el
pitación, equimosis, diferentes tipos de lesiones de tejidos
ojo, el sistema lacrimal, la faringe, la médula cervical y
blandos, movilidad de segmentos faciales tipo leffort que
el cerebro, los cuales deben tener prioridad en el manejo
nos podrían indicar los trazos de fracturas, alteración de
de las lesiones faciales.
movimientos oculares y agudeza visual, apertura y cierre
Sistemáticamente se deben evaluar por tercios, y tener
oral, oclusión alterada, áreas de sensibilidad, movimientos
en cuenta el compromiso de las áreas de mayor densidad
de expresión y lesiones ubicadas en las zonas de las ramas
ósea y mayor función protectora, denominados pilares
del nervio facial, conducto parotídeo, glándula parótida;
óseos, los cuales son tres horizontales (reborde supraorbi-
examen intraoral, que incluye papila de desembocadura
tario, infraorbitario y alveolar superior) y cuatro verticales
del conducto parotídeo, y carta dental.
(dos maxilo-fronto-malares y dos naso-fronto-maxilares).
(Figura 4).
Reborde supraorbitario
y lateral (Imagen 2)
Epidemiología
1. Depresión o angulación ósea
El 75% de todos los politraumatismos presentan compromi-
2. Dolor
so del área craneofacial y de este, el 10% tiene compromiso
3. Irregularidad de cejas
cervical.
4. Proptosis o enoftalmos
368 Trauma maxilofacial Mauricio Sanabria S.

Trauma maxilofacial Mauricio Sanabria S.
5. Equimosis periorbitaria y/o de esclera 3. Movimiento de la maxila (tipo LeFort)

6. Inflamación o equimosis de párpados superiores 4. Asimetría o colapso de la forma del arco dental,
7. Limitación o laxitud de movimientos oculares escalones interdentales
8. Diplopía (subjetivo) 5. Herida del surco bucal superior o muco periostio
9. Anestesia y/o actividad muscular de la frente del paladar
Rebordes infraorbitarios (Imagen 3) Mandíbula (Imágenes 5, 6 y 7)

1. Depresión o angulación 1. Dolor
2. Dolor 2. Asimetría del contorno mandibular y labio inferior
3. Edema y/o equimosis periorbitaria y/o escleral 3. Asimetría o colapso del arco dental
4. Limitación o laxitud de movimientos oculares
4. Mal oclusión dental
5. Diplopía
5. Limitación de la excursión
6. Anestesia del pliegue nasolabial, labio superior
6. Movimientos anormales
y ala nasal
7. Piezas dentales lesionadas o mal posicionadas,
7. Anestesia de dientes maxilares.
escalones interdentales.
8. Herida del surco bucal inferior
Eminencias malares
1. Comparación de alturas (depresión unilateral) 9. Anestesia del labio inferior o dientes
2. Equimosis 10. Lesión de la lengua
3. Crepitación 11. Hematoma en el piso de la boca.
4. Angulación
Carta dental
Arcos zigomáticos Documentar escalones interdentarios, piezas fracturadas,
1. Depresión o angulación perdidas o flojas
2. Equimosis
3. Dolor Derecho Izquierdo
4. Limitación a la excursión mandibular
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Pirámide nasal (Imágenes 3 y 4)
1. Depresión o angulacion
Se deben valorar todos los pares craneales y detectar
2. Equimosis
y documentar rinoliquia (fracturas tipo LeFort) y otoliquia
3. Epistaxis
(fracturas del hueso temporal, a menudo acompañado de
4. Dolor
fracturas del condilo mandibular).
5. Crepitación
Los estudios de René LeFort fueron una gran contri-
6. Pérdida de soporte de la estructura piramidal
bución al entendimiento del diseño protector del esqueleto
7. Rinoscopia: desviación septal u obstrucción (in-
craneofacial. En ellos se aclararon los tres mecanismos para
cluye hematoma)
lidiar con lesiones traumáticas de alto impacto: elasticidad,
8. Dolor en la base de la columella.
periosteo y tejidos blandos.
La incidencia de pérdida visual y ceguera asociada a
Maxilar (Imágenes 4 y 5)
fracturas faciales varía en la literatura entre 0.32-10.8%
1. Mal oclusión dental
(1.7% en la revisión realizada por Magarakis).
2. Equimosis

Una valoración temprana por oftalmología puede pre- Para realizar la cirugía emergente los pacientes deben
venir estas complicaciones, ya que algunos mecanismos de ser estabilizados rápidamente controlando hemorragias,
trauma, o fracturas más profundas o inadvertidas, pueden decomprimido de cavidades corporales y manteniendo el
comprometer esta función aun en ausencia de las fracturas acceso a la vía aérea y los vasos sanguíneos. La vía aérea
típicas sugestivas de trauma ocular o nervio óptico.20 debe ser inspeccionada para valorar su compromiso por
huesos fracturados, sangrado, dientes sueltos, cuerpos
Diagnóstico imagenológico extraños o lesiones laríngeas. El sangrado puede ser con-
El examen ideal para evaluar el compromiso óseo es la trolado por taponamiento, y si es grave, embolizando o
escanografía facial con cortes axiales y coronales, pero ligando vasos mayores.
también son de gran utilidad las radiografías de Caldwell Si el paciente está consciente y alerta, con una fre-
(tercio superior), Waters (tercio superior y medio), Towne cuencia respiratoria mayor de veinte por minuto y sin
invertida (arco zigomático), huesos propios nasales, pa- secreciones presentes, puede considerarse como una vía
norex (mandíbula), periapicales dentales, lateral de cráneo; aérea adecuada; en otros casos es necesario intubar.
siempre y cuando se tomen con buena técnica. (Imágenes
8, 9 y 10) .La precisión diagnóstica de una radiografía Métodos de intubación
simple es del 38% en fracturas orbitales y maxilares. Esta Endotraqueal
modalidad subestima la extensión de fracturas de piso de Indicada en muchos casos de trauma maxilofacial. Puede
órbita, LeFort I y II. Esta imprecisión es notable en fracturas interferir con los métodos de fijación intermaxilar, aunque
complejas y conminutas del tercio medio facial. algunos autores han reportado su ubicación retromolar con
fijación dentaria como una opción para lograr la oclusión
Tratamiento intraoperatoria.
Cuidados iniciales
Nasotraqueal
a. Establecer vía aérea.
Es el método alterno al endotraqueal cuando éste está
b. Detener el sangrado.
contraindicado, pero tiene el riesgo de lesión intracraneal,
c. Restablecer presión sanguínea.
sangrado e infección, aunque con fibra óptica endoscópica
d. Inmovilizar temporalmente las fracturas para de-
disminuye este riesgo y se podría usar en fracturas de tercio
tener la hemorragia, y dar asistencia a la vía aérea.
medio. Aún se necesitan estudios para valorar su riesgo real.
e. Examen físico completo.
f. Se debe suponer “C” como daño espinal hasta que
Traqueotomía
se haya descartado.
Cuando no se pueden usar los dos métodos anteriores es uti-
g. No insertar tubos por la nariz.
lizado en pacientes con fracturas panfaciales y alteraciones
h. Examinar la cavidad oral y comprobar la presencia o
del estado de conciencia. Se ha utilizado desde los siglos
la ausencia de piezas dentarias o prótesis dentales. II y III por Galeno y Aretaeus, y Lorenz Keister acuñó el
i. Manejo multidisciplinario con neurocirugía, cirugía término en 1718. Algunas de sus indicaciones generales
plástica, otorrinolaringología, oftalmología, cirugía son: necesidad de intubación prolongada, fracturas faciales
general y odontología. múltiples, obstrucción de vía aérea aguda, destrucción de
j. Solicitar estudios imagenológicos adecuados (de la región nasal. Pero también presenta efectos adversos
acuerdo con las lesiones individuales). comunes como infección del estoma (36%), hemorragia del
k. Solicitar estudios de laboratorio según el cuadro estoma (36%), enfisema subcutáneo (13%), hipotensión,
clínico. broncorrea, lesión del nervio laríngeo recurrente, atelecta-

sias, fístulas traqueoesofágicas, aerofagia, dislocación del 3. Vasos sanguíneos

tubo, obstrucción recurrente de la vía aérea, edema sub- 4. Conductos
glótico, estenosis traqueal, neumonía, disfagia, formación
Previo manejo del dolor con anestesia general o local
de queloides y dificultad con la decanulación.
(lidocaína con epinefrina o sin ella) se realizará el proce-
dimiento quirúrgico: Es necesario contar con una auxiliar
Cricotiroidotomía de enfermería, buena luz, posición cómoda, material básico
Puede usarse cuando las anteriores no son posibles. Consis-
de asepsia-antisepsia, equipo de suturas con instrumental
te en hacer una incisión en la membrana cricotiroidea para adecuado y electro cauterio. (Imagen 11).
introducir un tubo, pero es una opción para mantenimiento • Desbridamiento: Disminuye la carga bacteriana de los
de la vía aérea por corto tiempo. tejidos desvitalizados y remueve todo material extraño
(tierra, piedras, vidrios, etc.) en heridas contaminadas.
Transmilohiodea Se debe frotar con cepillo y/o realizar dermoabrasión
Es un excelente método que utiliza un tubo submental con lija de agua No. 400 o 500 para prevenir el tatuaje
o submandibular. Con disección roma, el tubo endotra- traumático. La dirección de los movimientos debe ser
queal es traído extraoralmente a través de una incisión y paralela a las líneas de tensión de la piel.
conectado a la unidad de anestesia. La incisión se realiza • Lavado e irrigación: El lavado exhaustivo con solución
submandibular o submental a través de la piel, la grasa, la salina al 0.9% logra remover la cantidad suficiente
plastisma, la fascia cervical profunda y el milohiodeo. El de bacterias de los tejidos y disminuye el riesgo de
paciente es extubado por su incisión submandibular. Si la infección, y el efecto de barrido de cuerpos extraños y
disección es cuidadosa este método no presenta las com- contaminantes microscópicos, costras, coágulos, etc.,
plicaciones de los otros, y tiene la ventaja de no interferir deja los tejidos limpios y favorece un mejor ambiente
con la fijación intermaxilar. para la cicatrización (Imagen 11).
Después de realizar la estabilización hemodinámica • Exploración de la herida: Determinar la extensión, ubi-
del paciente y controlar todas las lesiones que puedan com- cación, tipo de lesiones y compromiso de las diferentes
prometer la vida y el funcionamiento de estructuras vitales, capas de tejidos. Brinda la oportunidad de reforzar los
el primer paso es tratar el dolor de este tipo de lesiones, pasos anteriores.
para alivio del paciente, lo que puede hacerse con bloqueos • Hemostasia: Con electrocauterio o en su defecto liga-
regionales de ciertos territorios nerviosos o con anestesia duras. En casos de sangrado masivo, de difícil iden-
general (Imagen 19). tificación del vaso, o tractos extensos de lesión (como
Posteriormente se debe realizar un lavado exhaustivo túneles de proyectil o armas punzantes), se recomienda
de las lesiones y una excelente limpieza quirúrgica, aunque el empaquetamiento con gasa impregnada con sustancias
la irrigación sanguínea de la cara permite ser conservador antisépticas. En hematomas expansivos del pabellón
en el desbridamiento de tejidos lesionados y aparentemente auricular se debe realizar drenaje y capitoneo (con sonda
desvascularizados. y puntos transfixiantes de aproximación).
Debe cuantificarse la contaminación bacteriana para • Sutura de la herida: Previa asepsia y antisepsia, sin
definir el tipo de cierre que se llevará a cabo en la herida, sangrado, se procede a realizar la reparación de las
y en caso de iniciar antibióticos, se debe orientar el trata- estructuras lesionadas. Para neurorrafias, reparación del
miento hacia el germen más común. conducto parotídeo (que debe efectuarse con catéter fijo
a mucosa por 4-6 semanas para evitar la estenosis del
Tejidos blandos reparo), capas profundas de párpados, sistema lacrimal
1. Piel y músculo y otras estructuras de pequeño tamaño se recomienda
2. Nervios magnificación con lupa y preferiblemente por cirujano

especializado. Luego se sutura por planos, empleando pared posterior, neurocirugía realizará el manejo: Si es
suturas absorbibles en planos profundos, subcutáneos solo de la pared anterior, será tratada por cirugía plástica/
o mucosas (dexon o vicryl 4-0, 5-0), para obliterar ORL.
espacios muertos, utilizando la menor cantidad de su- • Rebordes orbitarios: Valoración por oftalmología.
turas posibles y tratando cuidadosamente de ubicar las Requiere cirugía inmediata si existe atropamiento de
estructuras en su posición original. Posteriormente se músculos extraoculares o del nervio infraorbitario; de
sutura la piel de la cara utilizando suturas no absorbibles lo contrario, se puede tratar de forma diferida por la
(prolene, nylon 5-0, 6-0) con aguja cortante, siempre consulta externa.
dejando los bordes evertidos. Estas suturas no deben ser • Huesos propios nasales: Si hay epistaxis se aplicará
a tensión y deben ser el menor número posible. Se debe inicialmente compresión local y se pondrá oximetazolina
tener en cuenta la presencia de puntos de referencia (por tópica. Si no se controla el sangrado se realizará tapona-
ejemplo, entrantes o salientes en los bordes de la herida, miento nasal y se continuará el manejo ambulatorio. Si
surcos, línea blanca y roja de los labios o la totalidad del no hay sangrado se tratará en forma diferida por consulta
bermellón, cicatrices antiguas, tatuajes, pelos de ceja o externa. Si no hay sangrado ni desplazamiento se tratará
barba, etc.) para lograr una aproximación con la mayor conservadoramente.
exactitud posible de la herida y prevenir la formación • Complejo zigomático malar: Valoración por oftalmo-
de escalones y distorsiones. Hay que evitar cartílago o logía. Si no hay compromiso ocular, de los músculos
oculares o del nervio infraorbitario, o bloqueo de la
hueso expuesto (previene necrosis). Repare las heridas
apertura o cierre oral, se diferirá su tratamiento por
de los párpados para prevenir lesión del globo ocular.
consulta externa
Conserve la continuidad de los bordes palpebrales, el
• Fracturas maxilares (LeFort)
orificio nasal, las comisuras, la línea muco cutánea
1. LeFort I: rasgo de fractura transversal hasta la
labial, las áreas con vello facial. En heridas de pabellón
tuberosidad del maxilar y signo de caja flotante.
auricular con cartílago expuesto, extirpar cuidadosa y
Puede ser unilateral.
conservadoramente el cartílago que sobrepase los bordes
2. LeFort II: rasgo de fractura en forma de pirámide.
de la herida. (Imágenes 12, 12A, 13 y 13A) En heridas
Da el signo de la falsa nariz y constituye la “cara
por arma de fuego: lavar, desbridar, regularizar bordes
de plato”.
(fusiforme) y aproximar con prolene 5-0 ,6-0.
3. LeFort III: disyunción craneofacial. Puede ser uni-
• Curación de la herida: Una vez terminada la sutura
o bilateral, da el signo de “cara de globo”. Facies
se limpia nuevamente la zona y se cubre con gasa y/o
alargada.(Figura 4).
micropore. En caso de abrasiones o en heridas cruentas
se recomienda cubrir primero con una sustancia oleosa El diagnóstico se puede realizar clínicamente. Se debe
(gasa vaselinada) con sustancia antiséptica o sin ella vigilar si hay signos de obstrucción de la vía aérea y/o
(bactigrás, fucidín intertul, o gasa con furacín o terra- sangrado. Consultar al servicio de neurocirugía si hay TCE
micina) (Imagen 16) y/o salida de LCR; igualmente, consultar a oftalmología.
Si no existen los hallazgos mencionados se puede tratar
con fijación intermaxilar y/o diferir por consulta externa.
Tejidos blandos y fracturas óseas
• Fractura mandibular: Si no se asocia a compromiso de
Fracturas la vía aérea y no tiene riesgo de sangrado se maneja de
• Fractura frontal: Valoración por neurocirugía en todos forma diferida por consulta externa, idealmente con fija-
los casos. Evaluar salida de LCR. Si hay fractura de la ción intermaxilar si no está contraindicada, y si existen

estos riesgos se dejará en observación por el servicio un recurso para preservar la longitud mandibular y fijar la
maxilofacial tratante. fractura es utilizar tutores externos, que pueden ser con-
• Fracturas palatinas, dento-alveolares: Se deben feccionados por el mismo cirujano a partir de un tubo de
valorar por el servicio de odontología de manera tórax, clavos de Steinmann y relleno de metilmetacrilato,
ambulatoria. Se debe tratar de reposicionar las piezas y se deja por un periodo de ocho semanas (Imagen 18).
dentales comprometidas y fijarse con acrílico o suturas En pacientes edéntulos y en algunos niños puede ser
absorbibles. difícil llevar a cabo los procedimientos convencionales
de fijación intermaxilar, o estar contraindicados, por lo
Las fracturas pueden ser reducidas de forma abierta o
cual en ocasiones se tienen que utilizar férulas de acrílico
cerrada, afirmarse con una fijación intermaxilar con arcos
o metilmetacrilato para ocluir sin necesidad de anclajes
y alambres de acero, realizando un bloqueo local.
dentarios. Y en algunos casos se han utilizado placas
Pero en casos más graves y extensos lo recomendado
de titanio, externas para facilitar el aseo que las férulas
es practicar una reducción abierta y fijación rígida con
dificultan.21
osteosíntesis, utilizando placas y tornillos de titanio de
Existe controversia sobre los efectos de diferir del
diferente calibre según la ubicación de la fractura. La
tratamiento definitivo con respecto a las tasas de infec-
mandíbula requiere la mayor tensión y soporte posibles.
ción (0-30% en fracturas de mandíbula) y malaunión en
(Imagen 17).
pacientes con fracturas faciales, pero lo recomendable es
En los niños es posible manejar conservadoramente
realizarlo dentro de las primeras 72 horas.
la mayoría de las fracturas, ya que tienen un potencial de
Aunque los principios de manejo quirúrgico del trauma
remodelamiento de que carece ya el adulto; de hecho, en
craneomaxilofacial grave, no difieren de la experiencia
fracturas no complejas de cóndilo se recomienda movili-
de grandes centros de manejo instaurados en puntos de
zación inmediata. Además, la fijación intermaxilar no
conflicto actual, como Irak, la disponibilidad inmediata
siempre puede hacerse con dentición decidual o mixta, y
de diagnóstico escenográfico permite una mayor rapidez y
en caso de poner placas de titanio se puede comprometer
precisión en el diagnóstico que se puede capitalizar en un
el desarrollo. Pero existen casos en los que esto es man-
mejor plan quirúrgico previniendo el encuentro de lesiones
datorio, como desplazamientos importantes o alteraciones
inadvertidas con solo radiografías, situación que en nuestra
de la oclusión.
institución es común debido a la falta de recursos.
Para llevarlos ocluirlos y fijarlos es necesario el uso de
una férula fijada con alambres al maxilar o a la mandíbula.
Heridas por empalamiento
Esta fijación en caso de fracturas graves de cóndilo no debe
Debido a que el objeto incrustado ha creado todo un tracto
exceder los diez días para evitar anquilosis. de lesión y contaminación, se debe siempre extraer en sala
En los últimos años se ha incorporado el uso de ma- de operaciones para una mejor exploración y control del
teriales reabsorbibles para la fijación de fracturas faciales sangrado. Se considera como una herida sucia que no debe
en niños, para no comprometer el crecimiento facial. El cerrarse primariamente, y se administrarán antibióticos
principal inconveniente de estos materiales es su alto costo. (Imágenes 14 y 14A).
En los adultos este tipo de materiales reabsorbibles se
ha venido utilizando con más frecuencia en fracturas de Mordeduras caninas
los tercios superior y medio, pero existe aún controversia Se recomienda el lavado abundante con solución salina,
sobre su posible uso en fracturas mandibulares. cierre primario de la herida si es posible afrontar los bor-
En casos de fracturas mandibulares conminutas, cuan- des, y antibioticoterapia con amoxicilina-clavulanato o
do se dispone de materiales de osteosíntesis adecuados, ampicilina-sulbactam (Imagen 15).

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374 Trauma Maxilofacial Mauricio Sanabria S.

Trauma Maxilofacial Mauricio Sanabria S.
V. + A. Almohadilla adiposa de bichat

Facial
Ramas Bucales del N. Facial
Conducto Parotídeo o de Stensen
M. Masetero
Figura 1. Líneas de tensión de la piel, Figura 2. Músculos de la expresión; nervio Figura 3. Zona facial peligrosa para rama bucal del
líneas de expresión. facial, glándula parótida. nervio facial y conducto de Stensen o parotídeo.
A B C
Figura 4 A. Pilares verticales (fronto-maxilo-malares y fronto-naso-maxilares) y B. Horizontales (reborde supraorbitario, infraorbitario y alveolar
superior). C. Trazos de fractura tipo LeFort: verde (III), rojo (II), amarillo (I).
Imagen 1. Inspección cefalocaudal. Imagen 2. Palpación del tercio superior, hueso frontal y reborde supraorbitario.

A B
Imagen 3. Palpación del reborde infraorbitario y valoración de

movimientos extraoculares. Abajo. Palpación de la pirámide nasal
(derecha) y palpación de la movilidad maxilar tipo LeFort y piezas C
dentarias (izquierda). Imagen 4. A.Palpacion y exploración de la pirámide nasal; fractura
septo-naso-orbitaria abierta por trauma contundente. B. Posperatorio
de sutura, reducción abierta y fijación de fracturas, cantoplastias, sutura
por planos y taponamiento izq. C. Posoperatorio tres años.
A B
CyD
Imagen 6. A. Posoperatorio inmediato de lavado,
Imagen 5. Evaluación de la oclusión. desbridamiento, sutura, reducción cerrada y tapomaniento
Accidente de tránsito con fractura nasal. B. Fijación intermaxilar con arcos de Erich y elásticos.
de mandíbula, dentoalveolar, nasal y C. y D. Post operatorio a los cuatro meses, con implantes
traumatismo de tejidos blandos. dentales pendientes.

Imagen 7. Examen intraoral, con palpación A B C

de la estabilidad y continuidad del reborde Imagen 8. A. Escanografía facial. B. Posteroanterior para evaluar el tercio superior. C. Waters
mandibular, evaluando también movimientos para evaluar el tercio medio.
de apertura, cierre y diducción mandibular.
A B C
Imagen 9. A. Lateral de cráneo. B. Towne invertida para evaluar arco zigomático. C. Huesos nasales.
Imagen 10. A. Serie de mandíbula. B. Radiografía panorámica.

Imagen 11. Previo manejo del dolor, con anestesia con bloqueo o infiltración local de la herida, o con anestesia general,
se procederá a lavar exhaustivamente la herida, desbridar, retirar material extraño y explorar la herida.
Imagen 12. Accidente de motocicleta. Se debe suturar con precisión cada uno de los rebordes de
cada uno de los orificios faciales (narinas, párpado, cavidad oral) y en los planos correspondientes
de profundo a superficial. Abajo: posoperatorio a los diez meses.

A B C
Imagen 12A. A) Herida por arma cortocontundente, con compromiso de ala nasal cutáneo, cartilaginoso y mucoso, y labio superior con compromiso
cutáneo, orbicularis oris y bermellón. B) Se realizó reconstrucción de cada uno de esos planos. C) Evolución de diez días.
Imagen 13. Accidente de tránsito. Cuidadosa reposición de tejidos basada en características faciales y rasgos de
la herida, con suturas por planos, mucoso, tejido celular subcutáneo y piel.
Figura 13 A. Avulsión de tercio superior del pabellón auricular, reconstruido inmediatamente con cuidadosa sutura
y reposición de cartílago, en hélix y escafa.

Imagen 14. Empalamiento. Herida con arma cortopunzante con inclusión en base de cráneo.
Imagen 14A. Empalamiento de entrada lateral con arma cortante.
380 Trauma Maxilofacial Mauricio Sanabria S.

Trauma Maxilofacial Mauricio Sanabria S.
Imagen 15. Mordedura canina con

reconstrucción inmediata de cavidad
oral y labios y tratamiento antibiótico
específico.
Imagen 16. Curación con vendajes con sustancias

Imagen 17. Fractura mandibular con fijación
oleosas para cubrir áreas con abrasiones, traumáticas
intermaxilar previa, reducida abiertamente, y
y/o quirúrgicas.
fijada con placas y tornillos de titanio.
Imagen 18. Fractura mandibular conminuta manejada con fijación

intermaxilar y tutor externo hecho con tubo de tórax, clavos y
metilmetacrilato.

A B C
D E
Imagen 19. Bloqueo nervioso A. Supraorbitario. B. Infraorbitario transcutáneo. C. Infraorbitario

intraoral. D. Mentoniano transcutáneo. E. Mentoniano intraoral.

BARTOLOMÉ ESTEBAN MURILLO (1618 – 1682)
Los niños de la concha

384
21
Trauma pediátrico
Christian Quesada
Consideraciones especiales A continuación se resumen las principales diferencias

del trauma pediátrico anatómicas, fisiológicas y psicológicas entre el niño y el
Las lesiones de origen externo son la causa más fre- adulto:
cuente de muerte en niños mayores de un año de edad. • Debido al menor tamaño del niño, a su masa muscular, a
El abordaje del paciente pediátrico traumatizado sigue su contenido adiposo y su mayor elasticidad, el impacto
los lineamientos del ATLS del Colegio Americano de se duplica y se produce daño multiorgánico con mayor
Cirujanos y por consiguiente se esquematiza con el frecuencia.
ABCDE del trauma. Es de vital importancia tener en • El niño tiene la cabeza proporcionalmente más grande
cuenta las principales diferencias anatómicas, fisiológi- que el adulto y un occipucio más prominente.
cas y psicológicas entre el niño y el adulto con el fin de • La lengua del niño es de gran tamaño en relación con
orientar el manejo del trauma pediátrico y tener presente la cavidad orofaríngea.
las lesiones más frecuentes. • La vía aérea del niño tiene una forma cónica; la del
Las causas más importantes de muerte por accidente adulto es cilíndrica.
en la infancia son: • El diámetro de la tráquea del recién nacido es de 4-5 mm
• Accidentes de tránsito: 40% en comparación con los 20 mm de la tráquea del adulto.
• Ahogamiento: 15% • El hígado y el bazo del niño tienen una ubicación más
• Lesiones intencionales: 14% anterior y están menos protegidos; esto los hace más
• Quemaduras: 7% susceptibles a lesionarse.
• Caídas: 4% • Los riñones del niño tienen mayor movilidad y menor
El trauma craneoencefálico (TCE) grave es responsa- protección, y por tanto son más propensos a sufrir daño
ble del 9% al 35% de las muertes en la niñez. Los mecanis- por desaceleración.
mos de trauma son diversos y dependen, entre otras cosas, • Los cartílagos de crecimiento del niño no están cerra-
de la edad. Por ejemplo, por debajo de los cuatro años los dos, y los hace lábiles a padecer fracturas tipo Salter
traumatismos craneoencefálicos se deben a caídas, acci- – Harris, con repercusión en el crecimiento de la ex-
dentes de tránsito y maltrato infantil. En los niños mayores tremidad.
son más frecuentes los accidentes de tránsito, las lesiones • Desde el punto de vista psicológico los niños no están
por actos violentos y lesiones deportivas. El síndrome de capacitados para enfrentar una situación de trauma,
niño sacudido es responsable de daño cerebral traumático de modo que es necesario ganarse su confianza, si es
en menores de dos años hasta en 7-10 % de los casos.1 posible, lo que facilita el examen.

• En los niños son frecuentes las lesiones internas im- y tablas espinales rígidas. Además, la cabeza de los
portantes con pocas manifestaciones externas. niños es de mayor tamaño que la del adulto, lo cual
• Las estructuras óseas del niño no están totalmente los predispone a presentar lesiones craneoencefálicas;
osificadas, por lo que son menos predispuestos a frac- y se debe tener en cuenta, al realizar la alineación de
turarse, y cuando suceden las fracturas apuntan hacia la columna cervical, que el occipucio de los niños es
una lesión interna importante. más prominente, por lo cual se hace necesario usar una
• La relación entre superficie y masa corporal en el almohadilla bajo los hombros.
niño es mayor y por tanto existe un marcado riesgo
de hipotermia. B: Buena ventilación y descartar las cinco
• Los niños, por razón de su tamaño y peso, son fáciles patologías del tórax que amenazan la vida
de movilizar, lo que añade mayor riesgo de agravar Clásicamente se han descrito cinco condiciones pato-
posibles lesiones (especialmente cervicales). lógicas en el tórax que amenazan la vida en el paciente
• La frecuencia de secuelas neurológicas es elevada en traumatizado.
los niños. Un 60% de los niños con politraumatismo 1. Neumotórax a tensión
presentan secuelas cognitivas o conductuales. 2. Neumotórax abierto
3. Hemotórax masivo
Abordaje del paciente pediátrico 4. Taponamiento cardíaco
traumatizado 5. Tórax inestable
• Se debe verificar el patrón respiratorio del paciente con
Valoración primaria
énfasis en la expansión torácica y considerando la fre-
A: Vía aérea y control de la columna cervical cuencia respiratoria. En caso de que esté inconsciente
• La vía aérea en los niños se debe manejar con mucha o no respire se debe administrar ventilación a presión
precaución, ya que si el niño se encuentra inconsciente positiva con dispositivo BVM, suministrando una
la lengua se puede convertir en un factor de obstrucción ventilación cada tres segundos para garantizar veinte
de la vía aérea superior. Se deben realizar maniobras respiraciones por minuto con el suficiente volumen
manuales para permeabilizar la vía aérea, como la para que el tórax expanda.
maniobra de subluxación mandibular y ha de tenerse • Se debe seguir el orden de la semiología: inspección,
en cuenta el uso de dispositivos para permeabilizar la palpación, percusión y auscultación, con el fin de
vía aérea como las cánulas orofaríngeas y las cánulas detectar las lesiones que ponen en peligro la vida del
nasofaríngeas. paciente.
• Se deben conocer las indicaciones para asegurar la • Las lesiones más frecuentes en la población pediátrica
vía aérea a través de la intubación orotraqueal: TCE con trauma de tórax son el neumotórax a tensión y las
grave (Glasgow menor que 9), paciente en apnea, contusiones pulmonares.
trauma maxilofacial grave, quemadura de la vía aérea, • El tórax inestable es una condición muy rara en la
incapacidad para mantener la vía aérea permeable por población pediátrica debido a la flexibilidad de las
otros métodos, hematoma expansivo en el cuello. costillas.
• Adicionalmente se debe prestar especial atención a • Desde el punto de vista de la ventilación es conveniente
la columna cervical, ya que esta con frecuencia se recordar que el parénquima pulmonar del paciente
ve lesionada en traumatismos múltiples en los niños. pediátrico se encuentra en pleno proceso de multi-
Se debe inmovilizar manualmente la cabeza y hacer plicación de unidades alvéolo capilares hasta los seis
uso de collares cervicales, inmovilizadores laterales años y no resiste presiones muy altas, de modo que
386 Trauma pediátrico Christian Quesada

Trauma pediátrico Christian Quesada
debemos evitar los barotraumas iatrogénicos. Se debe • Recién Nacido: < 60 mmHg
ventilar con el suficiente volumen para que el tórax • Infante: < 70 mmHg
expanda. Debido a la delgada pared torácica del niño • >1 año: < 70 + (2 x edad en años) mmHg
es más fácil visualizar la expansión torácica. • >10 años: < 90 mmHg
• La pulsioximetría en el abordaje inicial y la capnografía
si el paciente está intubado son de vital importancia D: Déficit neurológico
para determinar la ventilación y la oxigenación del Escala de coma de Glasgow - Pupilas- Signos de focali-
paciente traumatizado. zación.
Consiste en una rápida evaluación neurológica con el
C: Circulación y control de hemorragias fin de determinar el nivel de conciencia, tamaño y reacción
• Se deben controlar las hemorragias externas con pupilar, signos de focalización y nivel de la lesión medular.
compresión directa con apósitos. Si no se controla la Para determinar el nivel de conciencia son útiles la
hemorragia con compresión directa se debe hacer un escala de coma de Glasgow (GCS) y el sistema AVDI.
vendaje compresivo inmediatamente. El uso del torni- A: Alerta
quete se considera el último recurso por sus potenciales V: Verbal
complicaciones, como isquemia y neuropatía. D: Dolor
• Las vías de acceso son difíciles de obtener en los I: Inconsciente
pacientes pediátricos por su tamaño pequeño, tejido De acuerdo con Glasgow se clasifica:
adiposo aumentado en el antebrazo, especialmente en • TCE mínimo: 15 sin pérdida de la conciencia ni am-
los lactantes y preescolares, más la vasoconstricción nesia del evento
propia de la respuesta al choque que se agrava si hay • TCE leve: 13-15
hipotermia. Se debe hacer un intento para canalizar • TCE moderado: 9-12
una vena periférica; si este intento es fallido la vía de • TCE grave: 3-8
elección es la infusión intraósea, la cual constituye hoy Escala de coma de Glasgow en lactantes
por hoy una opción terapéutica muy importante para Descripción Puntaje
la resucitación de un paciente traumatizado. Apertura Ocular
• En caso de hipovolemia se deben administrar bolos de Espontánea 4
Respuesta a la voz 3
20 cc/kg de líquidos cristaloides (SSN o LR) tibios a Respuesta al dolor 2
39 °C. Sin respuesta 1
• Se deben identificar hemorragias internas en el tórax,
el abdomen, la pelvis y los huesos largos. Respuesta verbal
Balbucea, sonríe 5
• Se deben valorar los pulsos centrales y periféricos Llanto irritable (Consolable) 4
comparativamente, así como la temperatura, el color Lloran ante el dolor (Inconsolable) 3
de la piel y el llenado capilar para determinar la esta- Gemidos, gruñidos 2
Sin respuesta 1
bilidad hemodinámica del paciente y si se encuentra
en un estado de hipoperfusión tisular (choque). Respuesta motora
• Para establecer si un paciente está hipotenso se tiene en Obedece órdenes 6
cuenta el valor de la tensión arterial sistólica, la cual Localiza 5
Retira 4
varía con la edad. Se considera un paciente hipotenso
Respuesta flexora (Decorticación) 3
cuando la tensión arterial sistólica (TAS) se encuentra Respuesta extensora (Descerebración) 2
en los siguientes valores: Sin respuesta 1

E: Exposición y control ambiental El índice de trauma pediátrico de 8 o menor indica un trau-

Cuando efectuamos la exposición corporal debemos ma grave y un aumento lineal en la mortalidad. El índice de
hacerlo en forma breve, dado que los niños por su gran 9 o mayor se refiere a traumas menores y la supervivencia
superficie corporal en relación con su masa corporal pierden en ellos es del 99%.
calor con facilidad; además, tienen escasa reserva energéti- Desde el punto de vista del trauma, el rango más aplica-
ca y su panículo adiposo es insuficiente como mecanismo ble a los niños es el de Tepas, quien considera seis factores:
de termorregulación. Se debe evaluar regiones que no son Peso
fácilmente visibles como la posterior, las axilas, el periné, –Vía aérea
los pliegues, y se debe movilizar en bloque para proteger –Presión arterial sistólica
la columna cervical. –Estado de conciencia
La mejor manera de evitar la hipotermia es tener salas –Presencia de fracturas
de reanimación con temperatura ambiental, con sistemas de –Presencia de heridas
control que permitan evitar la hipotermia, a temperaturas Los puntajes que da son:
de 37 ºC a 39 ºC. Si hay hipotermia conviene usar mantas • +2 para lesiones menores o sin lesión
térmicas. • +1 para lesiones mayores
• -1 para lesiones críticas o potencialmente letales
Valoración secundaria Da un rango de puntajes desde menos seis a más doce.
Consiste en un examen segmentario, de la cabeza a los Tiene un confiable valor pronóstico, ya que todos los
pies, con la semiología clásica. Durante esta fase también puntajes negativos revelan un alto índice de mortalidad y
se llevan a cabo procedimientos especiales como radiogra- los niños con puntajes mayores de nueve tienen siempre
fías y exámenes de laboratorio. Adicionalmente se elabora sobrevida. Aquellos con puntaje igual o menor que ocho
una historia clínica focalizada con la nemotecnia AMPLE. deben llevarse a servicios pediátricos especializados para
A: Alergias aumentar sus expectativas de vida.
M: Medicamentos
P: Patologías previas Conclusión y comentarios
L: Líquidos y última ingesta de la literatura
E: Eventos previos En resumen, al tratar a niños se deben considerar las di-
ferencias anatómicas en vía aérea/ventilación, y las dife-
Índices de trauma pediátrico rencias fisiopatológicas en el sistema cardiovascular, que
Puntaje/Componente +2 +1 -1
Peso >20 kg 10 a 20 kg <10 kg
Vía aérea Normal Sostenible Insostenible
Presión arterial sist. >90 mmHg o pulso radial 50 a 90 mmHg o pulso <50 mmHg o pulsos ausentes
palpable femoral palpable
Sistema nervioso Despierto o alerta Obnubilado Coma
Heridas Ninguna Menores Mayores o penetrantes
Fracturas Ninguna Cerrada Múltiples o expuestas

Trauma pediátrico Christian Quesada
obligan a estar más atentos a las manifestaciones iniciales el 23% atiende a los adultos, el 28% son centros de trauma
del choque para tratarlo rápida y vigorosamente y así evitar pediátricos, y el 49% de los centros de trauma atiende tanto
consecuencias serias. a adultos como a niños. En centros de trauma para adultos
Un artículo publicado en el 2010 en Clínical Pediatric se usa el FAST en el 96%; en los hospitales pediátricos
Emergency Medicine analiza cómo la muerte traumática solo se usa el FAST en un 15%. En centros de trauma que
suele ser precoz, y aunque en su distribución temporal atienden tanto a adultos como a niños se utiliza el 85%.
influyen factores como la edad, el mecanismo o el área Para los centros que utilizan FAST en los niños, el 88% no
preferente de lesiones, clásicamente se describe una dis- tiene límite de edad.
tribución trimodal precoz por lesiones incompatibles con De todas las instituciones que suelen emplear FAST,
la vida; secundaria, por hemorragia, y tardía, consecuencia la persona que realiza el examen puede ser un cirujano
de una disfunción multiorgánica. (73%), un médico de urgencias (48%) o un radiólogo (3%).
La actuación médica ha de centrarse en la segunda Se debe considerar el índice de trauma pediátrico, ya
fase, lo que condiciona, además, la tercera. En los años que un puntaje de ocho o menos debe tratarse en centros
setenta, Cowley establece el concepto de “hora dorada” y especializados pediátricos.
sistematiza la atención del paciente politraumatizado, lo Aproximadamente la mitad de las muertes se producen
cual sienta las bases del soporte vital avanzado en trauma antes de llegar el niño al hospital, en los primeros minutos
(ATLS), con planteamientos básicos como tratar primero lo u horas. Se calcula que entre un 25% y un 35% de las
que primero puede matar al paciente y para esto se plantea muertes por traumatismo podrían evitarse con el desarro-
el esquema ABCDE del trauma. llo de una asistencia inicial rápida y adecuada. Aparte de
Un artículo publicado en Pediatric Surgery Journal en la reducción de secuelas, esta actuación también será útil
el 2009 analiza el uso de evaluación sonográfica focaliza- para la prevención de las muertes que se producen en las
da en trauma FAST en 124 centros de trauma en Estados horas siguientes. La muerte tardía, en los días o semanas
Unidos, y postula la importancia de realizar FAST en posteriores a un accidente, suele ocurrir por muerte cerebral
pacientes con trauma cerrado. De los centros encuestados, o falla multiorgánica.

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JUAN ANTONIO DE FRÍAS Y ESCALANTE
(1630 – 1670)
Andrómeda y el monstruo
SEPARADOR

BLANCA
392
22
Accidente ofídico
Maurix Fernando Rojas - Carlos Andrés Galvis R. - Luis Felipe Villota
Bothriechis schlegelii
Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.
Introducción mayores, hemos venido observando un incremento en la

Anualmente, cerca de 2.5 millones de personas a lo largo tasa de accidentalidad por mordeduras de serpientes, pues
del mundo son víctimas de mordeduras de serpientes, y de la invasión de los territorios que por miles de años han
ellas cerca de 100.000 pierden la vida. La mayor morbili- habitado estos animales hace inevitable el encuentro entre
dad y mortalidad ocurren en áreas rurales de los trópicos. seres humanos y serpientes. Se estima que en Colombia
Como gran parte de la población de Colombia reside en ocurren más de 2.500 mordeduras de serpientes por año
zonas rurales y sus procesos de expansión son cada vez (OMS), aunque se sabe que existe un importante subregistro

de casos por deficiencias en el sistema de información y sustrato. No poseen párpados, y sus ojos están protegidos
porque cuando se presentan accidentes lejos de un centro por una cápsula transparente. El no poder parpadear hace
asistencial nunca son reportados ni registrados. difícil establecer si están despiertas o dormidas. Según sus
Colombia tiene 1.143.748 km2 de territorio continental hábitos podemos observar pupilas elípticas en el caso de
de zona tropical, gracias a lo cual y a la variedad geográfica, las serpientes de actividad nocturna y pupilas redondas en
de ecosistemas y de hábitats y por sus diferentes condicio- las de actividad diurna. Carecen de oídos externos; sin em-
nes climáticas es considerado uno de los países con mayor bargo, pueden “oír” percibiendo las vibraciones del suelo
biodiversidad del mundo. Somos el tercer país más rico o el aire. Captan partículas de olor en cada extremo de su
en especies de serpientes: aproximadamente 260 especies lengua bífida, las que después de introducidas en su boca
conocidas de las casi 2.700 identificadas en el mundo. La se alojan en un órgano llamado Jacobson, gracias al cual
mayoría de ellas no son venenosas, y sólo 46 especies po- pueden identificar todo lo que se encuentra en su entorno,
seen venenos cuyos componentes pueden llegar a causar incluido su alimento. Algunas especies de hábitos nocturnos
la muerte a un ser humano si no recibe tratamiento médico poseen fosetas termorreceptoras que les permiten locali-
adecuado y oportuno (Tabla 1). zar algunas de sus presas que mantienen una temperatura
El escaso conocimiento acerca de las serpientes y del constante un poco más elevada que su entorno, como las
accidente ofídico por parte de la comunidad, la dificultad aves y los mamíferos.
para el traslado de las víctimas a los centros hospitalarios, En cuanto a su reproducción, muchas especies depo-
la falta de disponibilidad de sueros en las zonas de riesgo, sitan los huevos en lugares apropiados para su incubación,
el curanderismo y aun la poca capacitación del personal pero otras paren las crías completamente formadas. En
de salud, se traducen en un gran número de pacientes ambos casos, desde que nacen las serpientes están en ca-
con secuelas y algunas muertes. Por tanto, la difusión del pacidad de vivir independientes de sus padres, y en el caso
tema es importante para lograr disminuir el impacto de la de las especies venenosas, de inocular veneno a través de
morbimortalidad de esta patología. La conformación de su mordedura.
un equipo multidisciplinario integrado por médicos y un La alimentación varía según la especie. Entre sus presas
biólogo experto en la materia facilita la identificación y el se encuentran pequeños invertebrados, anfibios, otros repti-
manejo de los accidentes ofídicos. Esta estrategia brinda les, peces, aves, mamíferos y huevos de otros animales. El
una retroalimentación permanente y permite su evaluación tipo de dieta cambia de acuerdo con la especie y edad de la
y tratamiento adecuados. serpiente. Algunas se especializan en consumir un sólo tipo
de presa, mientras otras ingieren una gran variedad. Tam-
Generalidades bién según la especie y el tipo de presa, existen diferentes
Las serpientes se encuentran distribuidas en todos los técnicas para la captura; por ejemplo, algunas simplemente
continentes, aunque existen zonas desprovistas de ellas, se acercan y agarran el alimento con sus mandíbulas y lo
principalmente algunas islas. Son reptiles cuyo cuerpo está sostienen hasta producir la muerte por asfixia, o tragan
protegido por escamas. Son animales ectotérmicos, es decir, las presas aún vivas; otra técnica consiste en constreñir a
la temperatura corporal óptima para mantener sus funciones la presa con los músculos de su cuerpo hasta matarla por
fisiológicas la obtienen de fuentes externas de calor, razón asfixia; y finalmente encontramos las serpientes venenosas,
por la cual en las zonas tropicales encontramos la mayor que inmovilizan a sus presas mordiéndolas y provocándoles
diversidad de especies y grandes poblaciones, en compa- la muerte por las toxinas presentes en sus venenos. Algunas
ración con zonas de temperaturas más bajas. Carecen de especies buscan a sus presas activamente, mientras otras
extremidades, pero pueden desplazarse gracias a la acción las esperan pacientemente hasta emboscarlas. En todos
de sus músculos y al movimiento de su cuerpo contra el los casos su alimento lo ingieren entero, y según el tipo
394 Accidente ofídico Maurix Fernando Rojas - Carlos Andrés Galvis R. - Luis Felipe Villota
Accidente ofídico Maurix Fernando Rojas - Carlos Andrés Galvis R. - Luis Felipe Villota
de presa y su tamaño pueden pasar periodos de semanas o De acuerdo con las características de su dentición
meses sin volver a comer. podemos dividir las en cuatro grupos:
Además del ser humano, las serpientes tienen una
gran diversidad de enemigos naturales, por lo cual han Aglifas
desarrollado ciertas adaptaciones evolutivas y comporta- La dentición aglifa (Figura 1) consiste en una estructura
mientos, según la especie, que les permiten no ser encon- dentaria de cuatro hileras longitudinales de dientes superio-
tradas o poder repeler a sus depredadores naturales. Una res y dos hileras longitudinales de dientes inferiores, en la
de estas cualidades es el patrón de coloración de ciertas cual no existe ningún diente modificado para la inoculación
especies, el cual les permite “camuflarse” en su entorno. de veneno.
Las equis (Bothrops asper), por ejemplo, poseen un patrón
de coloración en el que predomina el color café similar a Opistoglifas
la hojarasca del suelo del bosque en donde habita. Entre La dentición opistoglifa (Figura 2), además de la misma
otros comportamientos defensivos podemos destacar el estructura que la dentición aglifa, tiene uno o dos pares de
de algunas especies que advierten su presencia por medio dientes alargados acanalados en la zona posterior, al final
de sonidos como la cascabel, y el de serpientes como la del maxilar superior. Estos dientes conducen secreciones
toche (Spilotes pullatus) y otras pertenecientes al género serosas producidas en una glándula salival modificada
Bothrops, que producen sonidos de advertencia golpeando conocida como “glándula de Duvernoy”.
su cola contra el sustrato. También, algunas especies tratan
de intimidar abriendo la boca y realizando movimientos Proteroglifas
como si pretendieran decir “si te acercas puedo morderte” En la dentición proteroglifa (Figura 3), además de las cuatro
(Foto 1). Es importante tener en cuenta que la mordedura hileras de dientes superiores y las dos hileras inferiores en-
es el último recurso que utilizan las serpientes, y sólo como contramos un verdadero sistema de inoculación de veneno,
mecanismo de defensa por temor o ante algún tipo de constituido por un par de dientes frontales y fijos unidos
agresión por parte del hombre o de su depredador natural. cada uno por un conducto a una respectiva glándula de al-
macenamiento de veneno, las cuales se hallan ubicadas
dorsolateralmente en la parte posterior de la cabeza.
Este tipo de dentición se encuentra en las serpientes
pertenecientes a la familia Elapidae como las corales
(Leptomicrurus y Micrurus) y en la serpientes marinas
(Pelamis platurus).
Solenoglifas
Además de cuatro hileras longitudinales superiores y
dos hileras inferiores de dientes, la dentición solenogli-
fa consta de colmillos relativamente largos similares a
“agujas hipodérmicas”, evolucionados para la inocula-
ción profunda de veneno y ubicados en el maxilar su-
Foto 1. Leptophis ahaetulla en actitud defensiva


perior. Son de características movibles. Cuando la serpiente todas las regiones y ecosistemas, distribuidas en nueve
tiene la boca cerrada estos dientes están plegados contra el familias: Anomalepidae, Typphlopidae, Leptoptyphlopidae,
paladar y son puestos en posición eréctil durante el ataque Tropidophidae, Aniilidae, Boidae, Colubridae, Elapidae y
(Figura 4). Al igual que la dentición proteroglifa, ligados Viperidae. Entre las más conocidas y que causan accidentes
a cada uno de estos dientes hay un conducto proveniente en humanos figuran:
de una respectiva glándula de almacenamiento de veneno.
Este tipo de dentición se encuentra en todas la serpientes Boidae
pertenecientes a la familia Viperidae. Son serpientes no venenosas, con dentición aglifa, de cuer-
po macizo y una musculatura bastante desarrollada, gracias
a la cual pueden “abrazar” fuertemente las
presas y asfixiarlas hasta provocarles la muer-
te. Entre sus escamas labiales poseen órganos
termosensibles que les sirven para localizar a la
mayoría de sus presas por el calor de su cuerpo
(en el caso de aves y mamíferos). Su actividad
la desarrollan principalmente durante la noche.
Según la especie, las podemos ubicar en los
cuerpos de agua, en el sustrato del suelo y en
Figura 1. Aglifa Figura 2. Opistoglifa los árboles, en prácticamente todo el territorio
colombiano.
Las crías nacen completamente desarro-
lladas, y según el tamaño de la madre pueden
llegar a ser más de 60 individuos.
Algunas de las especies pertenecientes a
esta familia son:
Colubridae
Figura 3. Proteroglifa Figura 4. Solenoglifa
Serpientes de importancia médica

más comunes en Colombia
La identificación de las especies por la comunidad es en
ocasiones difícil. La serpiente puede no ser vista cuando
los accidentes ocurren en la noche, en selvas, o cuando
la víctima está durmiendo. Pocas veces son capturadas o
matadas. Así, aunque la identificación de las serpientes
que causan accidentes es considerado por los especialistas
un objetivo estándar, esto no es posible en muchos casos
de mordeduras.
Foto 2. Boa constrictor (Boa o petacona)
En Colombia podemos encontrar serpientes en casi Tomada por: Jairo Maldonado
Son serpientes con dentición aglifa u opistoglifa. El 70% de las

especies de las serpientes del mundo pertenecen a esta familia,
caracterizada por su gran variedad fenotípica. De acuerdo con
el tipo de presa y la especie de serpiente causan la muerte a
sus presas asfixiándolas, ejerciendo presión con su boca o
“abrazándolas” con su cuerpo. Según la especie, son activas
durante el día o la noche. Podemos encontrar representantes de
esta familia en los cuerpos de agua, en el sustrato del suelo, en
arbustos y en los árboles. Algunas especies poseen dentición
opistoglifa e inoculan sustancias serosas producidas en la
glándula de Duvernoy; secreciones que tienen como objeti-
vo primordial la captura de la presa potencial, y en algunas
Foto 3. Corallus caninus (Boa esmeralda) ocasiones pueden ser utilizadas como defensa.
Las especies aglifas no inoculan ninguna sustancia tóxica,
aunque pueden infligir heridas y causar lesiones locales. En el
caso de las especies opistoglifas que habitan en Colombia, las
sustancias tóxicas que pueden inocular no son fatales para el
ser humano; sin embargo, estudios de las secreciones de las
glándulas de Duvernoy en algunas especies (Hydrodynastes
gigas y Phillodryas sp.) han demostrado tener unos efectos
similares a los de algunos vipéridos de los géneros Bothrops
y Crotalus. Investigaciones glandulares de otras especies han
revelado la presencia de miotoxinas, neurotoxinas y compo-
nentes proteolíticos. Se reproducen por medio de huevos que
depositan entre la hojarasca u otros elementos del suelo.
Foto 4. Epicrates cenchria (Boa Arcoiris) Aunque por este grupo de animales no se hayan repor-
Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. tado muertes en Colombia, es importante tener en cuenta
que pueden ser potencialmente peligrosas.
Algunas de las especies pertenecientes a esta familia son:
Elapidae
Foto 5. Eunectes murinus (Anaconda) Foto 6. Drymarchon corais (Cazadora)

Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. Tomada por: Carlos Andrés Galvis R.

Son serpientes venenosas con dentición proteroglifa. A esta

familia pertenecen las famosas cobras, kraits y mambas. En
Colombia hay 28 especies de elapidos, representadas por
27 de las serpientes conocidas comúnmente como corales
(Leptomicrurus y Micrurus), distribuidas en todo el país;
y una especie de serpiente marina (Pelamis platurus) que
se encuentra en nuestro océano Pacífico.
Capturan a sus presas inoculándoles veneno por medio
de sus colmillos. La mayoría de las especies de coral se
alimentan principalmente de otras serpientes, pero también
de pequeñas lagartijas y amphisbaenias (tatacoas). Espe-
Foto 7. Spilotes pullatus (Toche o azotadora)
Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. cies o poblaciones particulares de serpientes coral poseen
hábitos de alimentación más especializados y sus presas
consisten en cecilias, “anguilas” de pantano (Symbranchus
marmoratus) y otros tipos de peces.
Los patrones de actividad de las corales dependen de
la temperatura y la humedad, por lo que frecuentemente
se las ve durante las primeras horas de la mañana o en las
últimas horas de la tarde después de haber llovido. Muchas
especies son activas durante la noche. Se reproducen por
medio de huevos que depositan en el sustrato del suelo.
Su mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe
tratamiento oportuno. Debido a que estos animales, en general,
no poseen un temperamento agresivo, no son frecuentes los
accidentes por corales en comparación con los causados por
Foto 8. Erythrolamprus bizona (Falsa coral)
especies pertenecientes a la familia Viperidae, La mayoría
de las víctimas por envenenamiento de estas serpientes son
los niños, que las confunden con pulseras al ver los colores
llamativos que conforman los anillos de su cuerpo.
Algunas especies pertenecientes a esta familia son:
Viperidae
Foto 9. Mastigodryas boddaerti (Sabanera) Foto 10. Micrurus surinamensis (Coral de agua)
Son serpientes venenosas con dentición solenoglifa, familia

a la que pertenecen las conocidas víboras. En América
se encuentra representada por las serpientes conocidas
comúnmente como víboras de foseta por su par de fosas
termorreceptoras ubicadas entre la nariz y el ojo en cada
una de las especies, las cuales utilizan para localizar algunas
de sus presas.
En Colombia hay 18 especies de esta familia, pertene-
cientes a los géneros Bothriechis, Bothriopsis, Bothroco-
phias, Bothrops, Lachesis, Porthidium y Crotalus. Podemos
hallarlas desde los 60 centímetros hasta poco más de 4
metros de longitud, como aquellas del género Lachesis.
Foto 11. Micrurus dumerilii (Coral)
Acechan a sus presas y las capturan inoculándoles
veneno a través de sus colmillos. La actividad de este
grupo de serpientes es principalmente nocturna. Paren a
sus crías completamente desarrolladas, a excepción de las
especies del género Lachesis, las cuales son ovíparas. Su
mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe
tratamiento oportuno.
Debido a que por lo general, y principalmente las
especies pertenecientes al género Bothrops, poseen un
temperamento agresivo y frecuentan zonas habitadas por
los seres humanos, más del 97% de los accidentes en el país
son causados por este grupo de serpientes. La mayoría de
las víctimas por mordeduras de viperidos son habitantes
de las zonas rurales a quienes sus actividades diarias los
Foto 12. Micrurus mipartitus (Coral rabo de ají) exponen frecuentemente a un accidente.
Cada año en Colombia entre el 90% y 95% de las 3.000
mordeduras por serpientes reportadas son causadas por vi-
péridos de los géneros Bothrops, Porthidium y Bothriechis.
Las especies más comunes de esta familia son Bothrops
asper y Bothrops atrox, conocidas comúnmente como talla
equis. Posee un cuerpo grande. Su relativa abundancia y
sus hábitos crípticos contribuyen a una alta incidencia de
mordeduras en las áreas que habitan. Esta serpiente juega
un importante rol en los ecosistemas, tanto como presa
como predador generalista. Su dieta incluye una gran va-
riedad de presas, entre ellas algunas especies consideradas
plagas. Estas serpientes, como otras especies, exhiben un
Foto 13. Micrurus ancoralis (Coral Rey) notable cambio ontogénico en la dieta. Consumen animales
Tomada por: Carlos Andrés Galvis R. ectotérmicos (principalmente ranas y lagartijas) cuando

son jóvenes, y progresivamente incorporan aves, roedores Algunas especies pertenecientes a esta familia son:
y otros pequeños mamíferos cuando son adultas. Accidente ofídico
Foto 14. Bothrops asper (Taya equis o Mapaná) Foto 15. Porthidium nasutum (Veinticuatro)
Foto 16. Crotalus durissus (Cascabel) Foto 17. Lachesis acrochorda (Verrugoso)
Foto 18. Bothriechis schlegelii (Cabeza de candado) Foto 19. Bothrops punctatus (Rabo de chucha)
Generalidades adaptativa radiación de las serpientes, los venenos son un

El accidente ofídico es una entidad que requiere rápida mecanismo clave en su diversificación. Los venenos re-
atención por parte de los servicios de salud y una inmediata presentan también una innovación crucial en la evolución
consulta de la comunidad. A medida que pasa el tiempo y de ofidiana que llevó a las serpientes de inmovilizar mecáni-
acuerdo con las características específicas de la mordedura, camente a sus presas (constricción) a hacerlo químicamente
la especie de serpiente y las características del individuo (por el veneno) y a digerir presas más grandes que ellas
el cuadro puede progresar rápidamente hasta terminar mismas. Por lo tanto, las proteínas de los venenos tienen
en muerte. La importancia de una atención temprana es múltiples funciones: inmovilización, parálisis, muerte y
disminuir los signos y síntomas agudos y el riesgo de digestión de la presa.
complicaciones y secuelas. Como los venenos de las serpientes tienen una compo-
El accidente ofídico es precisamente eso, un acci- sición variable, también existen diferencias importantes en
dente, porque es un momento en el cual se encuentran un las actividades enzimáticas y en sus efectos locales y sisté-
ofidio y un humano dentro del mismo espacio y tiempo micos no sólo entre variadas especies de la misma familia,
de manera accidental. Por su camuflaje muchas serpientes sino también diferencias intraespecíficas entre poblaciones
pueden ser difícilmente visualizadas y las personas las de distintas zonas geográficas. Como consecuencia, los
pueden pisar o pasar muy cerca de ellas, lo que los ofidios venenos de las distintas especies y entre individuos de la
interpretan como una agresión y reaccionan mordiendo misma especie, pero de distintas poblaciones, producen
al individuo como un acto de defensa. Es importante distintos efectos locales y sistémicos, por lo que se requiere
dejar claro que en ningún caso de accidente ofídico las un tratamiento clínico diferente para cada caso.
serpientes arremeten sin ser provocadas, muy diferente El veneno inoculado por algunas especies de serpientes
al comportamiento estigmatizado de animales crueles, tiene como función principal paralizar a las presas e iniciar
calculadores y agresivos que nos muestran los medios un proceso digestivo de ellas y cumple un rol de impor-
de comunicación. Por tanto, se pueden prevenir estos tancia secundaria como mecanismo de defensa. El veneno
accidentes si tenemos precaución y no molestamos a es una mezcla de enzimas, toxinas y péptidos pequeños,
estos animales. entre los que podemos encontrar hidrolasas digestivas
Los miembros inferiores son las zonas más expuestas como proteinasas, exo y endopeptidasas, fosfodiesterasas
a la mordedura de una serpiente (72%), aunque se han y fosfolipasas; las hialunoridasas, que promueven la di-
reportado algunos casos de mordeduras en los brazos, la seminación de los demás componentes del veneno hacia
cabeza, el cuello y los labios. los tejidos; enzimas procoagulantes en algunos venenos;
La gravedad del compromiso por mordedura de ser- serinproteasas, enzimas degradadoras de fibrinógeno que
piente depende de la cantidad de veneno inoculado, la resulta en anticoagulación; fosfolipasas que atacan los fos-
especie, el tamaño y la edad del animal. Otro factor que folípidos constituyentes de la membrana celular y causan
influye es el hecho de que la serpiente se hubiere alimentado lisis; algunas fosfolipasas A2 que dañan el tejido muscular
recientemente, por la capacidad que poseen estos anima- (crotamina y miotoxina), en los venenos de cascabel
les de inocular a voluntad la cantidad de veneno en cada (Crotalus), y afectan los canales de sodio dependientes
mordida, y en ocasiones se pueden observar mordeduras en de voltaje; las metaloproteinasas, que causan hemorragia,
las que no se presenta inoculación, las cuales se conocen mionecrosis, flictenas y edema. Los venenos de serpientes
pertenecientes al género Micrurus son neurotóxicos (el
como “mordeduras secas”.
más importante efecto clínico), miotóxicos, hemorrágicos
Composición de los venenos
y edematogénicos, y algunos también son hemolíticos.
Debido al rol central que la alimentación ha tenido en la

Las neurotoxinas presentes en los venenos de Micrurus La composición del veneno varió significativamente entre
pueden actuar presinápticamente bloqueando la liberación machos y hembras. El veneno de las hembras es más potente
de acetilcolina en la función neuromuscular, o postsináp- para actividad hialunoridásica, hemorrágica y de letalidad,
ticamente, por directa competición con la acetilcolina por mientras que el veneno de los machos es más potente
los receptores colinérgicos nicotínicos en la membrana para actividad coagulante, fosfolipásica y miotóxica. La
postsináptica, de forma similar al curare. variabilidad de la actividad proteolítica y edematogénica
Un estudio reciente realizado en Bothrops jaararaca, no fue significante. El importante dimorfismo sexual en
una especie de la familia Viperidae que habita en las selvas tamaño y masa del cuerpo entre la producción de veneno
de Brasil, demostró que las hembras, al tener curvas de y la composición del veneno en B. jararaca puede reflejar
crecimiento mayores que los machos, produjeron cinco una divergencia en nichos divididos.
veces más cantidad de veneno que los machos. Los pa-
trones electroforéticos fueron variables: el veneno de los Clínica y tratamiento
machos tuvo más bandas de proteínas que las hembras.
Atención prehospitalaria
Tabla 1. Especies de serpientes venenosas en Colombia.

Familia/ Especie Nombre vulgar Toxicidad
(subfamilia)
Bothrops aper Equis, mapaná Proteolítica
Bothrops atrox Tallas equis, cuatro narices, pudridora, barba amarilla Coagulante
Bothrops brazilii rabo de chucha, cabeza de candado, colgadoras, loras, Histolítico
Bothrops campbeli veinticuatro, patoco Vasculotóxica
Bothrops punctatus Cardiotóxico
Bothriechis schlegelii Nefrotóxico
Bothriopsis bilineata
Bothriopsis pulchra
Viperidae/ Bothriopsis taeniata
(Crotalinae) Bothrocophias colombianus
Bothrocophias hyoprora
Bothrocophias microphthalmus
Bothrocophias myersi
Porthidium lansbergii
Porthidium nasutum Histolítica
Coagulante
Miotóxica
Vasculotóxica
Crotalus durissus Cascabel Nefrotóxica
Neurotóxica
Proteolítica
Lachesis acrochorda Verrugoso, verrugosa, guascama Coagulante
Lachesis muta Vasculotóxica
Vagal
Familia/ Especie Nombre vulgar Toxicidad

(subfamilia)
Elapidae/ Leptomicrurus narducii
(Micrurinae) Leptomicrurus rengifoi
Leptomicrurus scutiventris
Micrurus albicinctus
Micrurus ancoralis
Micrurus annellatus
Micrurus camilae
Micrurus clarki
Micrurus dissoleucus
Micrurus dumerilii Neurotóxico, bloqueo
Micrurus filiformis Corales, coralillas postsináptico rever-
Micrurus hemprichii sible
Micrurus isozonus
Micrurus langsdorffi
Micrurus lemniscatus
Micrurus medemi
Micrurus mipartitus
Micrurus multiscutatus
Micrurus nigrocinctus
Micrurus oligoanellatus
Micrurus ornatissimus
Micrurus putumayensis
Micrurus remotus
Micrurus sangilensis
Micrurus spixii
Micrurus spurelli Histolítica
Micrurus surinamensis Coagulante
Miotóxica
Vasculotóxica
(Hydrophinae) Pelamis platurus Serpiente marina Nefrotóxica
La cultura es el primer obstáculo que debe sobrepasar un administración de anti veneno, sino que además aumentan
individuo mordido por serpiente, pues las personas que el riesgo de complicaciones como sobreinfección, daño
están a su alrededor asumen el tratamiento empíricamente tisular local, necrosis, anemia por sangrado, falla renal y
aplicando emplastos con hierbas, succionando la herida, coagulación intravascular diseminada.
haciendo torniquetes, cortes con navajas o vidrios, quema- Una vez mordido el paciente, el veneno atraviesa rápi-
duras locales con objetos calientes, aplicando hielo sobre la damente los tejidos y se disemina por el sistema vascular.
lesión, o trasladando al paciente donde brujos, rezanderos Por eso se requiere su rápido traslado a una institución de
o curanderos de la región quienes practican rezos o admi- servicios de salud donde cuenten con el anti veneno que
nistran infusiones de hierbas, alcohol, petróleo, entre otros. neutralice sus componentes y se minimice el daño local y
Estas medidas no solo retardan la atención médica y la sistémico. El manejo prehospitalario incluye lavado de la

lesión con abundante agua y jabón, cubrir la herida con mordeduras. Se debe realizar profilaxis antibiótica con
apósitos limpios y en caso de sangrado activo realizar com- agentes antimicrobianos de amplio espectro como ampici-
presión moderada sobre la lesión sin colocar torniquetes. lina sulbactam para buscar cubrir la fauna polimicrobiana
Debe mantenerse la extremidad afectada por debajo del que tienen estos colúbridos en sus dientes. Desinfectar
nivel del resto del cuerpo para disminuir la progresión del adecuadamente la herida con agua y jabón y examinar la
edema, y si es viable capturar la serpiente o tomarle una lesión para descartar la presencia de dientes que se hayan
fotografía con el fin de establecer qué especie de serpiente incrustado, factor de riesgo para abcesos. El tratamiento
es y definir su toxicidad para optimizar el tratamiento. es ambulatorio.
Accidente ofídico con serpientes Accidentes por colúbridos opistoglifos

no venenosas Con este tipo de dentición se encuentran serpientes
Son ocasionados por serpientes de dentición aglifa, que lo pertenecientes a los géneros Clelia, Eryhtrolamprus,
son la mayoría de las serpientes. Pueden infligir heridas y Hydrodynastes, Leptodeira, Leptophis, Liophis, Mas-
producir infecciones locales, pero su mordedura no oca- tigodryas, Oxybelis, Philodryas, Thamnodynastes,
siona la muerte. Las serpientes pertenecientes a este grupo Xenodon, entre otros. Al igual que las mordeduras de
alcanzan grandes tamaños, como es el caso de las anacondas serpientes aglifas, la lesión se caracteriza por la presen-
(Eunectes murinus) que pueden llegar a medir hasta nueve cia de pequeñas hileras de puntos sangrantes en el sitio
metros de longitud y causan la muerte a un ser humano por de la mordedura (Foto 19). En determinadas ocasiones
otros mecanismos. La lesión se caracteriza por la presencia pueden lograr sujetarse bien y penetrar la piel con sus
de pequeños orificios en hilera y marcas de varios dientes; colmillos posteriores acanalados e inocular sustancias
el paciente refiere dolor urente de intensidad leve-moderada serosas producidas en las glándulas de Duvernoy. La
que compromete el segmento de la extremidad afectada. sintomatología es local, dolor, parestesias, edema y en
No tienen manifestaciones sistémicas (Foto 20). algunas ocasiones sistémicas, hemorragia (Ver Fotos 21
Tratamiento y 22). En Colombia no se conocen reportes de muertes
No existe ninguna inoculación de veneno en este tipo de por este tipo de serpientes.
Tratamiento
Lavado con agua y jabón. Observación durante 24 horas
cuando existe sospecha de alteración en la coagulación,
siguiendo con paraclínicos como uroanálisis en búsqueda
de hematuria microscópica y tiempos de coagulación.
Accidente ofídico con serpientes venenosas

Una vez en el servicio de urgencias, realizar una historia
clínica muy completa, tratando de establecer las caracte-
rísticas de modo, tiempo y lugar del accidente ofídico y la
especie de serpiente comprometida con el fin de determinar
el tratamiento y la necesidad de sueroterapia.
Anamnesis
Interrogar acerca del lugar, localidad, fecha y hora aproxi-
Foto 20. Mordedura por serpiente con dentición aglifa.
Tomada por: Carlos Andres Galvis R.
Fotos 21 y 22. Mordedura por serpiente opistoglifa. Lesiones locales, edema, sangrado.
Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R
mada del accidente, actividad que se encontraba desempe- fuerza muscular y la sensibilidad. Buscar signos de foca-
ñando cuando sucedió, intento de captura o manipulación lización.
del animal, características físicas del ofidio (tamaño, color,
descripción de los ojos, la cola, la cabeza, etc.), caracterís- Tratamiento
ticas de sus movimientos, nombre por el que se conoce la El objetivo terapéutico es contrarrestar en el menor tiempo
serpiente en la región, signos y síntomas iniciales, evolu- posible los efectos de las toxinas del ofidio y disminuir el
ción clínica y medidas prehospitalarias farmacológicas y riesgo de complicaciones y secuelas. El manejo incluye:
no farmacológicas tomadas hasta el momento. 1. Evaluación rápida del estado hemodinámico. Obtener
un acceso venoso periférico en extremidad diferente a
Examen físico y neurológico la comprometida por la mordedura. En caso de hipo-
Es indispensable un completo examen físico y neurológico tensión o deshidratación, administrar líquidos endo-
para auscultar los signos vitales. Algunas toxinas de Lache- venosos isotónicos, sin sobrehidratar por el riesgo de
sis inducen bradicardia y síncope vasovagal; otros vipéridos edema cerebral o pulmonar. La adecuada hidratación
como las Bothrops, por el contrario, generan taquicardia, disminuye el riesgo de algunas reacciones adversas al
taquipnea, hipotensión e hipertermia. antiveneno.
En el área de la mordedura se debe en lo posible de- 2. El mejor analgésico en estos casos es el suero antio-
marcar el límite proximal del edema colocando allí la hora fídico, que al neutralizar las proteínas y estabilizar el
de realización del examen para establecer su progresión. edema permite la disminución del dolor; sin embargo,
Describir las características de la lesión: eritema, edema, mientras se utiliza se puede controlar un poco el dolor
vesículas, equimosis, flictenas, necrosis, especificando su con derivados opioides como el tramadol, 100 mg
extensión. Describir la perfusión distal; medir el diámetro endovenosos cada ocho horas, o en su defecto me-
de la extremidad comprometida comparándola con su peridina o morfina, realizando un estricto control de
contralateral. signos vitales. Se deben evitar los aines por el riesgo
En caso de sospecha de accidente por Crotalus (cas- de potenciar las discrasias sanguíneas inducidas por
cabel) o Micrurus (coral), por el riesgo de neurotoxicidad las toxinas de los vipéridos. No se deben administrar
directa, debe practicarse un examen neurológico completo medicamentos intramusculares en pacientes anticoa-
con especial énfasis en los nervios pares craneanos, la gulados por el riesgo de anemia aguda secundaria a

hematomas graves y hemorragia de difícil control. den realizar con seguridad procedimientos de lavado
3. Profilaxis antitetánica de acuerdo con su esquema de y desbridamiento del tejido necrótico por personal
vacunación. especializado y en salas de cirugía.
4. Antibioticoterapia solo en casos de infección instaurada 9. En caso de cuadro anémico agudo secundario a hemo-
o cuando se trate de un accidente ofídico moderado rragia por anticoagulación, utilizar preferiblemente
a grave por el alto riesgo de infección, previa reali- sangre fresca total para reposición. Generalmente se
zación de cultivos. Se recomienda monoterapia con observa trombocitopenia acompañante y pérdida de
un antibiótico de amplio espectro como la ampicilina factores de coagulación. No administrar productos
sulbactam. sanguíneos sin haber neutralizado previamente las
5. Dejar sin vía oral hasta que se defina la necesidad de toxinas del ofidio con el antiveneno, pues no detendrá
antiveneno. Si no se requiere, reanudar la alimentación, el sangrado y, por el contrario, se perderá a través de
pero en caso de necesitarlo no dar líquidos o alimentos, los focos de sangrado.
porque durante la administración del antiveneno hay 10. Cada vez más se encuentra en la literatura internacio-
pacientes que manifiestan náuseas y presentan emesis, nal la recomendación de no realizar fasciotomías. El
lo que obliga a suspender la infusión del medicamento. síndrome compartimental por esta causa es muy raro,
Si el paciente ha ingerido alimentos en las últimas 6 a y es importante recordar que las serpientes general-
8 horas es de utilidad la administración de un medica- mente inoculan el veneno subcutáneamente. El edema
mento antiemético parenteral como metoclopramida tenso se debe comúnmente a inflamación causada
treinta minutos antes de la infusión endovenosa del por algunos componentes del veneno y necrosis del
antiveneno. tejido subcutáneo, por lo que con la neutralización de
6. Gastroprotección. El sangrado gastrointestinal es las toxinas con el antiveneno se delimita el edema y
frecuente en los pacientes anticoagulados por las la tensión en los tejidos. Una vez estabilizada la le-
toxinas del ofidio; por esto se recomienda la ad- sión se evaluarán complicaciones como mionecrosis
ministración de un protector de mucosa gástrica, y abcesos y se determinará la necesidad de lavado y
sobre todo si existen antecedentes de enfermedad desbridamiento.
acidopéptica, o de úlcera gástrica o péptica. Los
medicamentos más utilizados en estos casos son: Sueroterapia
ranitidina, 50 mg/ IV cada 8 horas; u omeprazol, Iniciar la sueroterapia con antiveneno específico lo más
40 mg/ IV cada 12 horas; este último recomendado pronto posible después de ocurrido el accidente, como el
en caso de sangrado activo. mecanismo más efectivo para controlar el daño ocasionado
7. Lavado diario y cuidadoso de la lesión con abundante por las toxinas del veneno.
solución estéril, colocando apósito sin generar com- El antiveneno neutraliza el veneno circulante así como
presión. En caso de flictenas no reventarlas, realizar el liberado en el sitio de la inoculación y no modifica al-
lavados diarios con soluciones estériles, y cubrir con gunas de las lesiones ya establecidas. La administración
gasas vaselinadas. Vigilar signos de necrosis o sobre- precoz consigue los mejores resultados. Sin embargo, nunca
infección. es tarde para aplicarlo cuando aún se observan signos y
8. Si se observan áreas necróticas, intervenirlas qui- síntomas sistémicos de intoxicación.
rúrgicamente sólo hasta que las toxinas hayan sido Debe elegirse al antiveneno apropiado con efecto
neutralizadas por completo y se reduzca el riesgo específico contra la especie causante del accidente. Se
de complicaciones intraoperatorias por sangrado e prefieren los antivenenos polivalentes de amplio espec-
hipotensión. Una vez estabilizado el paciente se pue- tro, alta capacidad de neutralización y estables al medio
ambiente, es decir, que sus propiedades no se alteren por togénicos y algunos hemolíticos. Las neurotoxinas son de
la temperatura o la luz, y que tengan los menores efectos acción pre y pos sinápticas. En Colombia esta familia está
adversos. representada por las corales (Micrurus y Leptomicrurus) y
El suero antiofídico polivalente tiene efecto sobre la serpiente marina (Pelamis platurus). Los accidentes con
toxinas de la familia Viperidae: Bothrops, Bothriechis, serpientes marinas son muy extraños y en nuestro país no
Bothriopsis, Bothrocophias, Porthidium, Lachesis, y se han reportado casos en los últimos treinta años. En la
Crotalus. Existe un antiveneno específico para los géneros actualidad en Colombia no se cuenta con antivenenos espe-
Leptomicrurus y Micrurus, pertenecientes a la familia cíficos para contrarrestar el efecto tóxico de esta serpiente.
Elapidae. La mayoría de accidentes ofídicos de la familia Elapidae en
La dosis ideal es la que permite neutralizar adecuada- Colombia se presentan por el género Micrurus.
mente la cantidad de veneno inoculado y está determinada Los síntomas locales más frecuentes son parestesias,
por el compromiso clínico local y sistémico y las pruebas dolor, estigmas de mordedura, edema leve, eritema perile-
de laboratorio (tiempos de coagulación, niveles de fibrinó- sional leve. El efecto principal es neurotóxico: compromiso
geno, nitrógeno ureico, creatinina, hemograma) (Tablas 2 y de nervios pares craneanos, ptosis palpebral, debilidad, li-
3). Una vez concluida la infusión del antiveneno se requiere mitación para la bipedestación, fasciculaciones musculares,
realizar un control de pruebas de coagulación y niveles de diplopia, respiración superficial, cefalea, visión borrosa,
fibrinógeno por doce horas con el fin de determinar nuevos parestesias, disfagia, vómito, hipersalivación, mialgias y
requerimientos. temblor muscular. Otros síntomas que se pueden presentar
La administración de antiveneno es óptima cuando se son convulsiones, adinamia, disfagia, alteraciones en la
cumplen los siguientes requisitos: especificidad del suero deglución y parálisis respiratoria de origen bulbar, parálisis
con respecto a la especie, administración precoz, dosis flácida en extremidades, parálisis velopalatina, ausencia de
suficiente, única administración, y vía de administración reflejo nauseoso (Fotos 23 y 24).
adecuada. El espectro clínico varía desde una “mordedura seca”,
Existe la posibilidad de reacciones de hipersensi- con la cual no se inocula veneno y no se observan signos ni
bilidad al antiveneno hasta en un 50%, la gran mayoría síntomas. En los casos leves se presentan manifestaciones
reacciones tipo I. La recomendación es realizar prueba locales y compromiso de pares craneanos sin miastenia.
de sensibilidad previa a la infusión del medicamento, y En casos moderados se encuentra un cuadro miasteniforme
en caso de ser positiva administrar una dosis de 0.25 cc sin compromiso del sistema respiratorio; y en casos graves
subcutánea de adrenalina antes de inocular el antiveneno. existe compromiso marcado de la función respiratoria. El
Tradicionalmente se ha utilizado la administración de antiveneno se recomienda administrar en aquellos casos
corticoides y antihistamínicos previo al suero antiofídico con evidencia de manifestaciones locales, sistémicas y
con el fin de disminuir los posibles efectos adversos del síntomas miasteniformes, independiente de la intensidad.
antiveneno.
Tratamiento
Accidente ofídico por familia Elapidae Adicional a las medidas generales se debe realizar un mo-
Todos los miembros de la familia Elapidae poseen dentición nitoreo neurológico para detectar el momento en que se
proteroglifa y son considerados de gran importancia médica, presente la parálisis neuromuscular y se requiera soporte
debido a que su veneno puede ocasionar la muerte. Estudios ventilatorio temprano. Su atención requiere de una unidad
experimentales han mostrado que las toxinas de Micrurus de cuidado crítico.
son predominantemente neurotóxicas, aunque también se En los casos leves se presentarán los estigmas de
han encontrado efectos miotóxicos, hemorrágicos, edema- mordedura con escasos signos inflamatorios perilesionales

Fotos 23 y 24. Accidente elapídico causado por Micrurus mipartitus. Pacientes con compromiso ventilatorio y de pares craneanos.
Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R.
y sin sintomatología sistémica. Su monitoría clínica debe casos por vipéridos, pero la mayoría de los casos leves y
mantenerse hasta por doce horas, y si no se observa alte- moderados responden con cuatro viales de antiveneno y los
ración neurológica se puede dar de alta. En aquellos casos casos graves, con entre 8 y 12 viales, siempre evaluando
donde se evidencia algún grado de compromiso neurológico clínicamente la respuesta y controlando diariamente para
hay que iniciar la administración de antiveneno, cuya dosis determinar nuevos requerimientos.
depende de la gravedad del compromiso; sin embargo,
no existe una dosificación marcada como sucede con los Accidente ofídico por familia
Viperidae
Todos los miembros de la familia Viperidae
poseen dentición solenoglifa y fosas termo-
rreceptoras con las que pueden percibir a
sus presas. La mayoría de los accidentes en
Colombia son provocados por esta familia de
serpientes, y su gravedad depende de la canti-
dad de veneno inoculado y la composición de
la toxina. El cuadro clínico se caracteriza por:
• Síntomas locales: Dolor moderado a gra-
ve que compromete la región afectada, edema
progresivo, flictenas, equimosis, hematomas,
vesículas y necrosis.
• El consumo de factores de coagulación
conduce a sangrado en el sitio de la mordedura,
Foto 25. Resolución de la sintomatología por

mordedura de Micrurus mipartitus posterior a la
administración de antiveneno.
profuso de acuerdo con el nivel de anticoagulación; anemia hemolítica microangiopática, consumo de fibri-
en casos más graves se presenta sangrado sistémico nógeno, fibrinólisis, trombocitopenia, prolongación del
principalmente gingival, gastrointestinal, urinario y tiempo de trombina y de tromboplastina, prolongación del
en la piel (petequias, equimosis y hematomas). No es tiempo de sangría, hematuria micro y macroscopica indirec-
infrecuente, y se debe tener muy presente, el sangrado ta, elevación de AST y ALT, CPK y LDH, creatinina sérica,
intracerebral y pulmonar. Es muy importante mantener nitrógeno ureico, hiperkalemia y acidosis metabólica.
a estos pacientes en reposo y evitar el trauma. De acuerdo con la especie, la edad, la cantidad de
• Compromiso sistémico: puede cursar con náuseas, vó- veneno inoculado y el tiempo entre el inicio de la sintoma-
mito, fiebre, cefalea, alteración del estado de concien- tología y el tratamiento se puede presentar la destrucción
cia, hipotensión secundaria a la pérdida de volumen de tejidos y músculos (Foto 27).
intravascular. Las principales complicaciones del accidente ofídico
El sangrado representa una de las más conspicuas activi- bothrópico son insuficiencia renal aguda, coagulación
dades tóxicas del envenenamiento por Viperidae, y es causado intravascular diseminada, sepsis y falla respiratoria aguda.
principalmente por enzimas del tipo metaloproteínasas depen-
dientes de zinc, responsables de la degradación de proteínas El tratamiento específico es la administración de antive-
de la matriz extracelular, efecto citotóxico sobre las células neno de acuerdo con la gravedad del cuadro clínico y los
endoteliales y los componentes del sistema hemostático.
Como los venenos de las serpientes poseen una com-
posición variable, también existen diferencias importantes
en las actividades enzimáticas y en sus efectos locales y
sistémicos entre distintas especies de la misma familia,
entre jóvenes y adultos, y también entre poblaciones de
distintas zonas geográficas, por lo cual se requiere un
tratamiento clínico diferente para cada caso.
Accidente Bothrópico
Es causado por especies pertenecientes a los géneros
Foto 26. Accidente bothrópico por B. asper
Bothrops, Bothriechis, Botriopsis, Bothrocophias y Por-
tidium.
Diagnóstico
En la zona de la mordedura se observan claramente, sobre
todo en caso de animales grandes, los orificios de entrada de
los dientes solenoglifos (Foto 26), manifestaciones locales
como dolor intenso, edema progresivo, hemorragia y daño
en los tejidos; y a escala sistémica, sangrado de mucosas,
choque mixto, microtrombosis masiva capilar pulmonar
y/o mesentérica, acidosis metabólica, insuficiencia renal
y falla orgánica múltiple.
Se puede determinar por análisis de laboratorio aumen-
Foto 27. Daño en tejidos. Accidente por B. asper.
to de la PCR, leucocitosis con desviación a la izquierda, Tomadas por: Carlos Andrés Galvis R

Tabla 2. Clasificación de gravedad del accidente ofídico bothrópico
Grado Manifestaciones sistémicas Fibrinógeno
0 Marcas de dientes y/o colmillos >200 mg/dl

No hay síntomas locales o sistémicos
Pruebas de laboratorio normales
I Síntomas locales: dolor, edema y eritema en el sitio de la mordedura o limitado al segmento 150-200 mg/dl
Leve afectado.
No hay compromiso sistémico.
Pruebas de coagulación normales o levemente alteradas.
II Dolor, edema, equimosis y/o flictenas serohemáticas en todo el segmento afectado, sangrado 100-150 mg/dl
Moderado profuso en el sitio de la mordedura.
Síntomas sistémicos: hipotensión, taquicardia.
Aumento del tiempo de coagulación y consumo de protrombina.
III Dolor, edema extenso y necrosis localizada o extendida a todo el segmento. <100 mg/dl
Grave Compromiso sistémico: hipotensión, taquicardia, deterioro del estado de conciencia.
Consumo total de la protrombina, sangrado a distancia (gingivorragia, hematemesis, me-
lenas, hematuria, hemorragia subaracnoidea). El choque es patognomónico.
resultados de los paraclínicos, con el fin de inocularlo en durissus (cascabel suramericana).

una sola oportunidad y no exponer al paciente a dosis
repetidas que aumentan el riesgo de reacciones adversas Diagnóstico
tempranas y tardías. Una vez administrado, evaluar los Se observan los orificios de entrada de los dientes sole-
resultados paraclínicos doce horas después y determinar la noglifos, manifestaciones locales como dolor, edema,
necesidad de nuevos requerimientos. El grado de envenena- eritema y sangrado escaso; y sistémicas derivadas de
miento se clasifica según el compromiso local y sistémico neurotoxinas: parálisis en los pares craneanos, papilede-
y los parámetros de laboratorio (pruebas de coagulación, ma, midriasis paralitica, visión borrosa, diplopía, ptosis
fibrinógeno). palpebral, oftalmoplejía, estrabismo divergente, fascies
Accidente crotálico miasténica por parálisis del XI par, mialgias, parálisis
Son los accidentes ocasionados por la especie Crotalus bulbar que conduce a paro respiratorio. Otros síntomas son
rabdomiolisis, mioglobinuria, hipotensión, taquicardia y
Tabla 3. Requerimientos de antiveneno en accidente ofídico falla renal, prolongación del PT y PTT, ligera disminu-
bothrópico según gravedad del cuadro.
ción del fibrinógeno, aumento de CPK, LDH, AST, VSG,
Grado Fibrinógeno Viales: suero antiofídico creatinina, hipercalemia, hipocalcemia y acidosis mixta
0 > 200 mg/dl Ninguno (Fotos 28 y 29).
I (leve) 150 - 200 mg/dl 2a4
El tratamiento definitivo es con antiveneno. El manejo
II (moderado) 100 – 150 mg/dl 5a8
de soporte debe ser en una unidad de cuidados intensivos
III (grave) < 100 mg/dl 10 o más
Cálculos realizados con suero antiofídico polivalente liofilizado
Fotos 28 y 29. Paciente con síntomas neurológicos y mioglobinuria causados por mordedura de Cascabel (Crotalus durissus)
e incluye soporte ventilatorio, vigilancia neurológica, tra- Los análisis de laboratorio pueden evidenciar elevación
tamiento de rabdomiolisis, insuficiencia renal y acidosis de la PCR, leucograma con desviación a la izquierda, ane-
metabólica; monitorización cardiaca, corrección hidroelec- mia hemolítica microangiopática, consumo de fibrinógeno,
trolítica, rehabilitación física temprana. fibrinólisis, trombocitopenia, prolongación de tiempos de
coagulación, prolongación del tiempo de sangría, hematuria
Accidente lachésico micro- y macroscópica, elevación de AST y ALT, CPK y
Accidente ocasionado por el género Lachesis y sus especies LDH, creatinina sérica, nitrógeno ureico e hipercalemia.
Lachesis acrochorda y Lachesis muta (Verrugoso). El tratamiento debe ser llevado a cabo en una unidad
de cuidado intermedio e incluye monitorización cardiaca,
Diagnóstico soporte hídrico y manejo de la insuficiencia renal aguda,
Se distinguen bien los orificios de entrada de la dentición corrección de trastornos hidroelectrolíticos, soporte ino-
solenoglifa. Sus manifestaciones locales son similares a trópico o vasoactivo en caso de hipotensión refractaria
las descritas para el accidente bothrópico, sólo que los a líquidos endovenosos. Los accidentes por este género
síntomas son más acentuados. Se presenta necrosis con son más peligrosos y requieren mayor cantidad de suero
mayor rapidez, gingivorragia y hemorragias en el tracto antiofídico: en promedio entre 10 y 20 viales.
gastrointestinal, urinario, pulmonar y en el sistema nervioso
central; insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis, acidosis Antiveneno
metabólica, diarrea, arritmias cardiacas. Por su actividad Los antivenenos son considerados la piedra angular en el
sobre el sistema nervioso simpático causa náuseas, vómito, manejo del accidente ofídico; la mayoría de ellos son de-
vértigo, bradicardia e hipotensión, estas dos últimas además rivados de proteínas de equinos sensibilizados. Cuando se
por la liberación de bradikinina. trata de administrar menos de cinco viales se reconstituyen

y diluyen en 100 ml a 250 ml de solución salina normal; en Se pueden observar reacciones de hipersensibilidad
caso de administrar entre seis y diez viales se diluyen entre tales como hipotensión, broncoespasmo o urticaria. En
250 ml y 500 ml de solución salina normal. El promedio caso de una reacción alérgica se requiere suspender in-
de infusión se relaciona con el volumen total a infundir, mediatamente la infusión del medicamento e hidratar, y
entre 30 y 60 minutos; en caso de volúmenes altos se puede su tratamiento es idéntico al de cualquier reacción aguda
prolongar entre 90 y 120 minutos. Las infusiones muy rápi- de hipersensibilidad, con adrenalina y bloqueadores de
das favorecen las reacciones adversas al medicamento. El receptores de histamina como difenhidramina y clemas-
paciente debe tener una monitorización continua de signos tina. La adrenalina puede ser administrada subcutánea o
vitales, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, por infusión continua. Una vez los síntomas han resuelto
cambios de coloración en la piel, prurito, o lesiones y signos se debe reiniciar la infusión del antiveneno en dosis más
de dificultad respiratoria. bajas. El uso de corticosteroides es controversial en estos
Se describen algunas reacciones adversas al medica- casos debido a que sus efectos no son inmediatos y no
mento clasificadas como leves, que no comprometen la favorecerán la reanimación inicial del paciente.
vida del paciente y que desaparecen una vez suspendida la La hipersensibilidad retardada o enfermedad del suero
infusión; éstas son: náuseas, emesis, mialgias, artralgias, se manifiesta entre 5 a 10 días después de la administración
malestar general, hipertermia, escalofríos, hipertensión, ta- del antiveneno con síntomas como náuseas, dolor abdomi-
quicardia, ansiedad, dolor torácico y cefalea. El tratamiento nal, mialgias, artralgias, erupciones cutáneas, hipertermia
es disminuir el volumen de infusión al 50%, optimizar el de bajo grado, linfadenopatías y proteinuria. El tratamiento
estado de hidratación y terapia sintomática. La hipertermia, incluye un ciclo corto de corticosteroides como metilpred-
por ejemplo, cede con medidas locales pero es refracta- nisolona o prednisona y antagonistas de receptores de his-
ria a antipiréticos. Se debe advertir siempre al paciente tamina H1 como hidroxicina, difenhidramina o clemastina.
las reacciones adversas que puede presentar durante la Glosario
administración del antiveneno, con lo cual disminuirá la
Amphisbaena: Especie de reptil sin extremidades perte-
ansiedad que producen los síntomas.
neciente al orden Squamata. Hemotóxico: Tóxicos o toxinas que interfieren con el

Boido: Es una serpiente perteneciente a la familia Boidae. buen funcionamiento o la estructura de las células
Colúbrido: Es una serpiente de la familia Colubridae. sanguíneas.
Algunos miembros poseen dentición aglifa, mientras Mordedura seca: Se refiere a una mordedura por serpientes
otros tienen dentición opistoglifa. venenosas en donde se pueden observar puntos de
Culebra: Término común para referirse a cualquier tipo entrada de los colmillos pero no se presenta envene-
de serpiente. namiento.
Dentición: Se refiere al ordenamiento de los dientes. Necrosis: Destrucción completa de un tejido.
Ectotérmicos: Condición de ciertos animales, entre los que Neurotoxina: Toxina con acción específica contra elemen-
se encuentran algunos reptiles, de no poder mantener tos del sistema nervioso.
una temperatura constante de su cuerpo. Obtienen la Polivalente: Se trata de un antiveneno efectivo contra
energía necesaria para sus funciones fisiológicas de diversas especies de animales venenosos.
fuentes externas de calor. Son mal llamados “animales Proteolítico: Agente capaz de inducir ruptura de proteínas
de sangre fría”. por medio de enzimas, venenos o toxinas.
Edema: Es el resultado de la extravasación de plasma Termosensible: Sensible a la temperatura.
hacia el espacio intersticial procedente del espacio Trombina: Una enzima proteolítica que facilita la coa-
intravascular. gulación de la sangre incentivando la conversión de
Elápido: Serpiente perteneciente a la familia Elapidae. fibrinógeno a fibrina.
Fasciotomía: Procedimiento quirúrgico que busca la des- Trombocitopenia: Reducción del número de plaquetas
compresión de un compartimiento muscular. sanguíneas circulantes, lo que puede resultar en un
Fibrinógeno: Proteína de 340.000 Da de peso molecular sangrado anormal.
sintetizada por el hígado, relacionada con el sistema Vipérido: Es una serpiente perteneciente a la familia
de coagulación sanguíneo. Viperidae.
Fosa: Estría o depresión en un órgano.
Hemolítico: Sustancia con capacidad de lisar, destruir la
membrana de los glóbulos rojos sanguíneos.

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coral snake (Micrurus lemniscatus helleri): case report from
SEPARADOR

Los borrachos o El triunfo de Baco, hacia 1627 – 1628

BLANCA
416
23
Antibióticos profilácticos en trauma
Ernesto Martínez B. - Christian José Pallares G.
Introducción Tabla 1. Factores de riesgo del paciente y de la intervención

quirúrgica asociados a la infección.
Un tercio de los antibióticos son usados de forma profi-
láctica, pero con su formulación se asume una importante DEL PACIENTE DE LA CIRUGÍA
responsabilidad, no solo por los efectos adversos poten- Edad (> 60 años) Antisepsia de piel
ciales propios de los antibióticos y el daño colateral por Pobre estado nutricional Extensión del lavado quirúrgico
incremento de la resistencia que causan en la flora bacteria- Obesidad Extensión de la cirugía
na de los pacientes, sino porque una indicación incorrecta, Diabetes Profilaxis antibiótica
errores en la dosificación o administración prolongada Consumo de cigarrillo Ventilación del quirófano
aumentan significativamente la morbimortalidad.1,2 Las Colonización bacteriana previa Esterilización del instrumental
infecciones del sitio operatorio, por otra parte, son una de Inmunosupresión Drenajes quirúrgicos
las complicaciones más comunes en cirugía, especialmente Trastornos en la coagulación Técnica quirúrgica
en el contexto del trauma, que trae como consecuencias el

aumento de la estancia hospitalaria en más de una semana Consideraciones generales
en promedio y de los costos de atención entre US$ 5.000 Antibiótico efectivo contra posible
y US$ 29.000.3,4 patógeno a encontrar
El antibiótico debe cubrir los microorganismos involucra-
Profilaxis antibiótica dos en el territorio operatorio. Casi todas las infecciones
La profilaxis es definida como la administración de antibióti- de herida quirúrgica son adquiridas en el momento de la
cos en ausencia de infección sospechada o comprobada con intervención por traslocación de los microorganismos pro-
el objetivo de disminuir el riesgo de que esta ocurra. Con ello venientes de un reservorio o fuente; esto puede ser desde
se busca lograr niveles del antibiótico séricos y en tejidos que la superficie corporal del paciente adyacente a la herida o
sobrepasen la concentración inhibitoria mínima (CIM) de los hasta de lugares distintos al quirófano por diseminación
microorganismos que probablemente estén involucrados en cruzada con objetos contaminados o personal de salud co-
la cirugía.5 El efecto de la administración pre operatoria de lonizado. Las manos son uno de los vehículos más comunes
antibióticos ha sido asociado a una reducción en las tasas de de transmisión.7 La mayoría de las infecciones son causadas
infección del sitio quirúrgico,6 pero la dinámica del riesgo de por microorganismos de la flora normal de la piel, vísceras
infección exige tener en cuenta varios factores de riesgo que huecas y mucosas del mismo paciente. El ambiente ope-
no dependen de la decisión de administrar o no un esquema ratorio es una causa rara de infección cuando se cumplen
de profilaxis antibiótica (Tabla 1). todas las condiciones de limpieza y desinfección (Tabla 2).

Tabla 2. Flora habitual colonizante según sitio anatómico.
SITIO ANATÓMICO MICROORGANISMO
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus epidermidis
PIEL PERINÉ
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Prevotella melaninogénica
Fusobacterium fusiformis
BOCA/FARINGE Candida albicans
Peptostreptoccus
Streptococcus viridians
Enterobacteriáceas (E.coli, K.pneumoniae y Enterobacter sp.)
Enterococcus faecalis
INTESTINO DELGADO/VÍA BILIAR COLONIZADA
Clostridium perfringens
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios (Bacteroides fragilis)*
Enterobacteriáceas (E.coli, K.pneumoniae y Enterobacter sp.)
COLON Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Candida albicans
*90% de la flora bacteriana residente en todo el tracto gastrointestinal.
Las bacterias implicadas con mayor frecuencia son nes, inclusive en traumas penetrantes y lesiones de vísceras
los gram positivos (Staphylococcus aureus, Enterococcus huecas,12,13,14 debido a que el riesgo está más relacionado
sp, Staphylococcus coagulasa negativos), y algunos gram con la gravedad del trauma inicial, con necrosis residual post
negativos, según el tipo de cirugía y el órgano comprome- quirúrgica o con inmunosupresión postraumática.15,13,16 Las
tido (Escherichia coli, por ejemplo, en cirugías de colon). dosis empleadas en profilaxis son iguales a las usadas en el
tratamiento de la infección, y la vía de administración para
Tiempo de administración, duración, dosis procedimientos quirúrgicos es la endovenosa.
y vía de administración
Idealmente la profilaxis antibiótica debe administrarse 30 Riesgos de la profilaxis
minutos antes de la cirugía y en dosis única,8,9,10 excepto en Uno de los inconvenientes de usar los antibióticos profilác-
circunstancias especiales como cirugías prolongadas (3-4 ticos es la presencia de reacciones alérgicas, principalmente
horas), en el caso de antibióticos de vida media corta (cuando a expensas de los betalactámicos, a las cuales se acude más
el tiempo de la intervención se prolonga más de dos veces comúnmente. Es importante recordar que sólo 3% al 10%
comparado con la vida media del fármaco) y si hay pérdida de la población es alérgica a la penicilina,17 y que las reac-
masiva de sangre (> 1.500 ml en adultos y 25 ml/kg en ni- ciones alérgicas cruzadas con cefalosporinas generalmente
ños), debido a que el estado hemodinámico puede contribuir son menos del 10%.18,19 Las reacciones más comunes a las
a alterar la distribución tisular del antibiótico durante una penicilinas son náuseas, vómito y diarrea. En pacientes con
cirugía.11 Administrar profilaxis por un período mayor que 24 historia de anafilaxia, edema laríngeo, broncoespasmo, hi-
horas no ha demostrado diferencias en aparición de infeccio- potensión, edema local, urticaria o prurito ocurrido luego de
418 Antibióticos profilácticos en trauma Ernesto Martínez B. - Christian José Pallares G.

Antibióticos profilácticos en trauma ERNESTO MARTÍNEZ B. - CHRISTIAN JOSÉ PALLARES G.
la administración de penicilina el riesgo de hipersensibilidad negativos, anaerobios facultativos, aerobios y en menor

a los agentes beta lactámicos es alto, razón por la que está proporción contra hongos y levaduras) ha demostrado
FRQWUDLQGLFDGDODSURÀOD[LVFRQHVWRVDJHQWHV brindar una protección clínica superior a los yodados por
/DVHOHFFLyQGHÁRUDEDFWHULDQDUHVLVWHQWHWDPELpQUH- su rápida acción, efecto residual y actividad persistente en
presenta un potencial riesgo secundario a la administración SUHVHQFLDGHÁXLGRVFRUSRUDOHV23,24,25,26
GHSURÀOD[LVDQWLELyWLFD20,21,22 Por esta razón, es importante
hacer la selección del antibiótico teniendo en cuenta el Indicaciones
SHUÀOPLFURELROyJLFRLQVWLWXFLRQDOSDUDHVFRJHUHOHVSHFWUR /DSURÀOD[LVDQWLELyWLFDHVWiLQGLFDGDFXDQGRODVSUREDEL-
PiVOLPLWDGRTXHORJUHHÀFDFLDFOtQLFD/DFREHUWXUDSDUD lidades de infección son elevadas, o cuando las consecuen-
microorganismos resistentes solo debe considerarse en con- cias de una infección posoperatoria son potencialmente
diciones especiales, como por ejemplo uso de vancomicina graves para el paciente (Tabla 3).
en hospitales con incidencia de S. aureus oxacilino resistente
mayor del 30%, en pacientes en diálisis crónica, con úlceras Consideraciones especiales
diabéticas en extremidades o esquemas de tratamiento an-
Trauma craneoencefálico penetrante
tibiótico previos. No es aconsejable utilizar habitualmente
El riesgo de infección en esta condición depende del grado
FHIDORVSRULQDVGHDPSOLRHVSHFWURHQSURÀOD[LV
de contaminación (cabello, fragmentos de hueso, piel, frag-
mentos del objeto involucrado en la agresión) al que está
Antisépticos pre-quirúrgicos expuesto el tejido cerebral. En heridas por arma de fuego
Las medidas de asepsia y antisepsia son pilares en la pre-
vención de la infección asociada
Tabla 3. Recomendaciones de profilaxis de acuerdo con la evidencia y según sitio anatómico
al cuidado y la atención en salud.
SITIO ANATÓMICO PROFILAXIS OR* NNT** EVIDENCIA
El uso de antisépticos en la piel
CABEZA Y CUELLO
durante la preparación de los pa- Cráneo RECOMENDADA 0.24 17 (27)
cientes que van a ser sometidos Meninges RECOMENDADA 0.48 16 (28; 29)
a cirugía es fundamental para la Médula espinal RECOMENDADA 0.36 28 (30)
Heridas penetrantes oculares RECOMENDADA 0.20 18 (31; 32)
prevención de infecciones del Red. abierta/fijación mandíbula RECOMENDADA 0.26 5 (33; 34)
sitio quirúrgico, ya que inhiben TÓRAX
el crecimiento y la reproducción Cirugía a corazón abierto RECOMENDADA (35; 36; 37)
de los microorganismos. Es im- Resección pulmonar RECOMENDADA 0.20 6 (38; 39)
portante utilizar una técnica apro- TRACTO GASTROINTESTINAL

Estómago y duodeno RECOMENDADA 0.17 5 (40; 41)
piada que incluya una exposición Vía biliar RECOMENDADA 0.30 11 (42)
generosa del área a intervenir, uso Páncreas RECOMENDADA (42)
Hígado RECOMENDADA (42)
de guantes estériles y aplicación
Cirugía de colon y recto RECOMENDADA 0.24 4 (10)
del antiséptico en espiral en una
SISTEMA ÓSEO
sola dirección, sin tocar con la Fractura expuesta RECOMENDADA 0.41 14 (43)
mano, desde la zona limpia hacia Fractura cerrada RECOMENDADA 0.36 38 (44)
Amputación RECOMENDADA 0.32 5 (45)
la sucia (evitando así la contami-
M6MO-
SISTEMA ? VASCULAR
! äV! M* Q=! L
nación cruzada). La clorhexidina
Reconstrucción arterial RECOMENDADA 0.10 4 (46)
alcohólica, antiséptico de amplia Tejidos blandos y mano RECOMENDADA (43; 44)
actividad antimicrobiana (espec- *OR: medida de riesgo que establece la oportunidad de que un evento ocurra.
tro contra gram positivos, gram **NNT: número de pacientes a tratar para evitar una infección en el sitio específico.

los militares tienen un porcentaje de infección 7% mayor que sin contusión y compromiso de tejidos blandos o cuando
el personal civil (ya que en los combates militares se usan la herida haya sido producida por el propio hueso al des-
balas de alta velocidad que causan daño en el tejido más allá plazarse. De acuerdo con el mecanismo de producción
del trayecto del proyectil), cuyo porcentaje oscila entre 1% y de la lesión, su gravedad, el tipo de fractura y el grado de
5%,47 y los factores de riesgo más asociados a infección son contaminación, las fracturas expuestas se clasifican en:54
fístulas de líquido cefalorraquídeo, heridas de senos aéreos Grado I: Herida < 1 cm, limpia, por traumatismos de baja
o dehiscencia de tejidos.48,49 En trauma craneoencefálico energía. La fractura es simple, transversa u oblicua. El
penetrante, fracturas con hundimiento o riesgo de fístulas, la riesgo de infección es del 0-2%.
profilaxis antibiótica ha mostrado resultados contradictorios Grado II: Herida > 1 cm, sin daño extenso de tejidos
que van desde una disminución del riesgo de meningitis blandos o avulsión. La fractura puede ser con poca conmi-
postraumáticas del 34% al 61% en algunas series de fís- nución. El riesgo de infección es del 10-25%.
tulas cerebroespinales traumáticas,50 hasta un incremento Grado III: Abierta y segmentaria, con daño extenso de
significativo (p=0.024) en la incidencia de meningitis en tejidos blandos o amputación traumática. La fractura es
pacientes que recibieron esquemas profilácticos comparados producida por un trauma de alta energía que causa una
con aquellos cuyo manejo no incluyó antibióticos.51 lesión ósea conminuta e inestable. El riesgo de infección
Aunque la profilaxis preventiva no tiene límites es cercano al 50%.Se dividen en tres tipos:
claros,52 se recomienda el uso de una cefalosporina con • IIIA: los tejidos blandos cubren el tejido óseo expuesto.
cobertura para gram negativos que penetre el sistema • IIIB: pérdida de tejidos blandos con compromiso del
nervioso central (ceftriaxona o cefepime) por un espa- periostio, exposición ósea, contaminación masiva y
cio de 24-72 horas, adicionando cubrimiento anaerobio conminución masiva de la fractura.
(metronidazol) en traumatismos con gran contaminación • IIIC: fractura asociada a lesión vascular, sin importar
y presencia de cuerpos extraños, en los cuales se sugiere cuál sea el daño de los tejidos blandos.
prolongar el esquema hasta por cinco días. Para disminuir Un esquema de manejo adecuado para fracturas grados
el riesgo de infección se debe establecer un manejo quirúr- I y II es la combinación de una cefalosporina de primera
gico que incluya remover el tejido necrótico, hematomas, generación con un aminoglucósido. Si la fractura está
fragmentos (incluyendo los óseos); desbridar orificios de asociada a lesión vascular (grado III) u ocurrió en un área
entrada y salida en el tejido y cerrar la duramadre (con rural –contacto con tierra, materia fecal– es conveniente
reconstrucción si es necesario). Es importante brindar un añadir penicilina cristalina para cubrir probable infección
manejo conservador que incluya observación y tratamiento por Clostridium sp. No existe evidencia que soporte el uso
en caso de desarrollar infección.53 de antibióticos por más de 24 horas en fracturas grados I y
II, independientemente del tiempo de inicio del antibiótico
Fracturas expuestas después de la lesión.55,56,57,58,59,60,61 En fracturas grado III,
Debido al riesgo de osteomielitis son consideradas una que consideran situaciones especiales como cierre primario
emergencia. El riesgo de infección posterior al trauma es tardío de la herida o reducción abierta más osteosíntesis,
proporcional al tiempo de evolución. El límite para una alta el cubrimiento puede prolongarse hasta por 72 horas, lo
probabilidad de infección son seis horas (especialmente cual implica repetición de la dosis profiláctica o uso de
en fracturas expuestas con gran compromiso de tejidos antibióticos con cubrimiento para bacilos gram negativos.62
blandos y desvascularización de colgajos, o producidas por
agentes con gran carga bacteriana –agentes contundentes, Trauma abdominal penetrante
proyectiles de arma de fuego, perdigones-), rango que se El riesgo en este tipo de heridas es atribuido en su mayoría
puede ampliar a 12 horas en fracturas con herida pequeña a la contaminación del peritoneo secundaria a la ruptura

Antibióticos profilácticos en trauma Ernesto Martínez B. - Christian José Pallares G.
visceral, que puede desencadenar procesos infecciosos complicaciones sépticas63 basada en un índice de trauma
sistémicos como infecciones del torrente sanguíneo. Exis- abdominal penetrante (Penetrating Abdominal Trauma
te una escala que permite predecir las probabilidades de Index –PATI-). (Tabla 4)
Tabla 4. Índice de traumatismo abdominal penetrante
FACTOR DE RIESGO
ÓRGANO GRAVEDAD
Factor 1 Factor 2
1 5 Mínima lesión de pared

2 Desgarro <25% pared
Duodeno 3 Desgarro >25% pared
4 Desgarro pared duodenal y devascularización
5 Duodenopancreatectomía
1 5 Lesión tangencial
2 Desgarro sin sección del conducto
Páncreas 3 Sección con lesión distal del conducto
4 Lesión proximal del conducto
5 Pancreatoduodenectomía
1 4 Lesión periférica no sangrante
2 Lesión central, hemorrágica o desgarro pequeño
Hígado 3 Lesión parenquimatosa mayor o ligadura de arteria hepática
4 Lobectomía
5 Lobectomía con reparación de cava o lesión bilobar
1 4 Lesión serosa
2 Lesión parietal simple
Colon 3 Desgarro <25% de la circunferencia
4 Desgarro >25% de la circunferencia
5 Sección completa o devascularización
1 4 Desgarro <25% pared
2 Desgarro >25% pared
Grandes Vasos 3 Sección completa
4 Injerto- Bypass
5 Ligadura
1 3 Lesión no sangrante
2 Empleo de coagulación –agentes hemostáticos
Bazo 3 Lesión mínima o sutura
4 Resección parcial
5 Esplenectomía
1 3 Lesión no sangrante
2 Lesión mínima o suturada
Riñón 3 Lesión profunda parenquimatosa
4 Lesión pielo-.calicial
5 Nefrectomía
1 3 Contusión
2 Colecistectomía
Vías Biliares 3 Desgarro <25% vía biliar principal
4 Desgarro >25% vía biliar principal
5 Reconstrucción bilio-entérica
(Continúa en página siguiente)

(Viene de la página anterior)
FACTOR DE RIESGO
ORGANO GRAVEDAD
Factor 1 Factor 2
1 2 Lesión parietal simple
2 Perforación
Estómago 3 Desgarro menor
5 Resección <35%
1 2 Contusión
2 Laceración
Uréter 3 Desgarro menor
4 Resección segmentaria
5 Reconstrucción
1 1 Lesión parietal simple
2 Perforación
Vejiga 3 Desgarro
5 Reconstrucción
1 1 Lesión perióstica
2 Lesión cortical
Hueso 3 Penetrante
4 Intraarticular
5 Pérdida ósea importante
1 1 Pequeño hematoma no sangrante
2 Gran hematoma no sangrante
Pequeños vasos 3 Sutura
4 Ligadura de vasos aislados
5 Ligadura de vasos definidos
(Tomado de Penetrating Abdominal Trauma Index. Moore EE, Dunn EL, Moore JB, et al. 6, 1981, J Trauma, Vol. 21, págs. 439-45).
De acuerdo con esta escala se calcula el ATI (Abdomi- herida, reparación esplénica importante) para decidir dar
nal Trauma Index), que es la suma de todas las puntuaciones esquemas de tratamiento para infección por 5-7 días.64
de cada órgano (las cuales se obtienen multiplicando el La profilaxis antibiótica no debe ser administrada intra ni
factor de riesgo 1 por el factor de riesgo 2 en cada órga- posoperatoriamente sino preoperatoriamente, ya que está
no). A mayor ATI mayor probabilidad de complicaciones menos asociada a la infección.65
sépticas, las cuales en ATI >25% son superiores al 50%. Es importante brindar un cubrimiento con actividad
En pacientes con ATI elevado se sugiere extender el tra- para aerobios y anaerobios en conjunto, lo cual ha demos-
tamiento por 12 horas sin sobrepasar las 24 horas, ya que trado mayor disminución de la infección posoperatoria que
no se ha demostrado ningún beneficio12,13,14 con un tiempo el sólo uso de esquemas de cubrimiento para anaerobios.66
mayor, salvo condiciones especiales como cuando el lapso Dado este hallazgo, una alternativa profiláctica sería un
transcurrido entre el trauma y la cirugía es superior a seis aminoglucósido en combinación con un antibiótico contra
horas, condición en la cual se sugiere evaluar muy bien el anaerobios (gentamicina o amikacina más clindamicina o
estado clínico del paciente y los hallazgos intraoperatorios metronidazol). En pacientes con trauma abdominal pene-
(penetración del tubo digestivo, lesión grave de hígado trante es común observar un estado de hipoperfusión tisular
y páncreas, heridas por escopeta, hemostasia parcial, e incluso choques, lo que hace difícil establecer una dosis
presencia de tejido no viable al momento del cierre de la adecuada de los antibióticos, debido a que la alteración

del volumen de distribución del fármaco secundario a la manos o muy profundas. Este cubrimiento debe abarcar
resucitación con líquidos puede comprometer los niveles flora de la cavidad oral del animal (Pasteurella sp. en más
terapéuticos del antibiótico.67 Por esta razón se debe evaluar de la mitad de los casos; Streptococci, Staphylococcus sp,
el estado hemodinámico de los pacientes para optimizar las gram negativos y anaerobios). Se recomienda el uso de
dosis profilácticas de los antibióticos. amoxicilina/clavulanato o ampicilina/sulbactam.
Mordeduras Profilaxis contra el tétanos

Aproximadamente del 5% al 15% de las mordeduras por La incidencia mundial del tétanos sigue siendo alta en
animales se infectan,68 pero los de algunos, como los gatos, países en vías de desarrollo.76 En Colombia, usualmente
pueden llegar al 80%. Las mordeduras por perros, gatos, los niños son inmunizados con antígenos tétanos/difteria/
murciélagos, zorros o primates se presumen exposiciones pertusis en combinación con Haemophilus influenzae tipo
rábicas y deben ser notificadas al ente de control (Secretaría b y hepatitis b (conocida como vacuna pentavalente), pero
de Salud municipal) para activar el protocolo de manejo pocos adultos cumplen el régimen de refuerzo de inmuni-
establecido por el Instituto Nacional de Salud (ISBN 978- zación antitetánica con el antígeno tetánico (el cual debe
958-13-0138-6/MNL-R02.001.4020-001 V.00). Estas ser cada diez años).
exposiciones se clasifican en leves (mordedura única en En pacientes con heridas tetanogénicas, es decir,
área cubierta del cuerpo, o arañazo) y graves (mordedura aquellas abiertas en contacto con tierra o estiércol, cortes
de animal sintomático o con rabia confirmada, mordedura o penetración en la piel de algún objeto oxidado (clavos,
en la cabeza, la cara, el cuello y los dedos, o que involucre anzuelos, cuchillas); las producidas por arma de fuego o
contacto con mucosas del animal). En exposiciones leves pólvora, fracturas abiertas, quemaduras o inclusive morde-
se administra vacuna antirrábica humana (por vía intra- duras de animales, se debe considerar administrar profilaxis
muscular en región deltoidea los días 0, 3, 7,14 y 30 post antitetánica. Esta consiste en manejo quirúrgico de la herida e
exposición); y en exposiciones graves, además del esquema inmunización (Patiño, 1987). El manejo de la herida incluye
de vacunación se adiciona suero antirrábico. En humanos lavado y desbridamiento, resección de tejidos necróticos y
el riesgo de infección es elevado e involucra otros posibles remoción de cuerpos extraños. La inmunización se divide
patógenos (hepatitis B, C, y VIH).69,70,71,72 en activa (vacunación con toxoide tetánico) y pasiva (apli-
En el manejo de estas heridas es importante garan- cación de globulina antitetánica humana). En pacientes sin
tizar un lavado abundante con solución salina a presión, inmunización previa (sin refuerzo en los últimos 10 años)
removiendo todo el tejido desvitalizado y desbridando de se recomienda vacunación completa (Tabla 5)
ser necesario. No se recomienda el uso de yodados ni pe- En pacientes con sospecha de tétanos se debe admi-
róxido de hidrógeno debido a que ocasionan mayor daño al nistrar terapia antibiótica con metronidazol 500 mg cada
tejido e interfieren con la curación de la herida.73 El cierre ocho horas por 10-14 días (VO o EV) o penicilina cristalina
primario debe considerarse por sus beneficios estéticos y (50.000 a 100.000 UI/kg/día EV); en caso de alergia a la
protección de estructuras anatómicas subyacentes; pero en penicilina se puede administrar eritromicina (40mg/kg/día
algunas áreas como el escalpo o el área pretibial la piel a su cada seis horas por 5 días), y en adultos 2 g/día por 5 días
alrededor no es suficiente para cerrar el defecto y, dada la (protocolo de vigilancia de tétanos accidental, Instituto
exposición de tendones y hueso, el cierre primario puede Nacional de Salud, 2007). El tratamiento también debe
incrementar el riesgo de infección. Es importante evaluar incluir globulina antitetánica humana (1.000 unidades EV
los riesgos y beneficios del tipo de cierre según la herida. y 2.000 IM en región cercana a la herida) (Kerr, 1994).
La profilaxis antibiótica en estos casos es controver- Dada la vida media de la globulina (tres semanas) puede
sial.74,75 Se ha recomendado en mordeduras en la cara, las ser necesario repetir la dosis.

Tabla 5. Recomendaciones de inmunización según tipo de herida

INMUNIZACIÓN REQUERIDA
INMUNIZACIÓN PREVIA TIPO DE HERIDA
Activa Pasiva
Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 ml
VÍA: IM
Limpias
Esquema NO REQUIERE
< 6 horas
- Dosis inicial
- 4-6 semanas
- 4-6 meses
NO Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 ml Globulina antitetánica humana
Tetanogénicas VÍA: IM Dosis: 250 unid. VÍA: IM*
> 6 horas Esquema
- Dosis inicial
- 4-6 semanas
- 6-12 meses
Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 Ml
Limpias
VÍA: IM NO REQUIERE
< 6 horas
Esquema
- 1 Dosis
Sí
Toxoide tetánico
Dosis: 0,5 ml NO REQUIERE
Tetanogénicas
VÍA: IM
> 6 horas
Esquema
- 1 Dosis
* Jeringa diferente y aplicación en sitio distinto al toxoide.
Conclusiones debe ser eficaz, limitada en espectro, segura y económica.

Siempre que la cirugía implique un riesgo significativo de Es importante recordar que la profilaxis antibiótica no es
infección se debe elegir una profilaxis antibiótica cuyo be- un sustituto de una buena técnica quirúrgica.
neficio debe superar los riesgos de su administración. Esta

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BLANCA
428
PEDRO PABLO RUBENS (1577 – 1640)
Las tres Gracias, hacia 1636 – 1638
SEPARADOR

BLANCA
430
24
Trauma de tejidos blandos
Introducción Térmicas (por frío o por calor).

Este es el tipo de lesiones más frecuente en los servicios de Químicas (inyección de sustancias, ácidos, corrosivos,
urgencias, ya que usualmente ante cualquier clase de trauma el medicamentos).
contacto con la piel y sus tejidos subyacentes es casi obligado. Misceláneas: Radiación.
Es una interrupción de la integridad cutánea y las estructuras
subyacentes. El nombre de tejidos blandos incluye el com- Según el tipo
promiso de la piel, las mucosas, los vasos sanguíneos, los • Contusiones: Compresión traumática de un tejido
nervios, los músculos, los ligamentos, los tendones, la grasa. causada por objeto contundente. Produce edema y
Debido a que por lo común estas lesiones no son una hematoma.
prioridad en los protocolos de manejo inicial del trauma, • Escoriación: Lesión o contusión superficial de la piel,
a menudo se las trata pobre e inoportunamente. generalmente en la epidermis. Pueden ser lineales o
Un manejo inicial adecuado de estas lesiones puede ayu- puntiformes, causadas por el rascado debido a pica-
dar a prevenir muchas complicaciones en el paciente, como duras de insectos, o a prurito
infección, necrosis, hemorragias, erosión o desecación de • Abrasión: Eliminación de una o varias capas de la piel
estructuras óseas, cartilaginosas, vasculares o viscerales, cuyas de forma traumática o terapéutica, por un trauma tan-
repercusiones en el estado general del paciente son bastante gencial. Su área es mucho mayor que su profundidad.
nocivas, al igual que sus secuelas funcionales y estéticas. • Laceración: Desgarro o ruptura parcial de un órgano,
La piel es el órgano más grande del cuerpo, y tiene con bordes nítidos. Generalmente van más allá de la
una función de barrera protectora contra factores externos epidermis, y pueden ser:
(bacterias y químicos) y además de regulación térmica, – Superficiales
así que al proporcionarle un adecuado cuidado y manejo – Profundas
estamos previniendo complicaciones en los otros tipos de – Penetrantes: A cavidad (cráneo, tórax, abdomen).
estructuras. El trauma a este nivel también ejerce efectos – Perforantes: Cuando ingresa a una de las vísceras
inmunosupresores sistémicos que se presentan por la re- que están contenidas en ella.
distribución de monocitos y leucocitos. • Quemadura
• Avulsión: Extracción o arrancamiento de una parte de
Clasificación de las heridas un órgano en el cual se presenta retracción o doblez
Según el mecanismo del tejido sobre sí mismo, en la mayoría de los casos
Mecánicas (contundentes, punzantes, aplastamiento, pro- sin pérdida de tejido, lo que lo diferencia de la am-
yectil de arma de fuego, cortantes, mordeduras). putación total.

• Amputación: Pérdida total o parcial de una estructura,

en la cual hay una disrupción del aporte sanguíneo
que requiere revascularización.
Figura 3. Accidente de tránsito con fracturas panfaciales, trauma de

tejidos blandos en la cara con laceración en glabela, abrasión en la
nariz y la mejilla, avulsión de la mejilla derecha y amputación parcial
de la lengua.
Según el tiempo transcurrido

y el grado de contaminación
Se basa en la estimación clínica de contaminación micro-
biana y el riesgo de una infección subsecuente.
Limpias
Usualmente son incisiones quirúrgicas electivas, y no
Figura 1. Paciente con heridas por objeto cortocontundente con existe ninguna irregularidad o ruptura en la técnica aséptica
laceraciones en los tercios medio y superior facial y avulsión en el
durante el procedimiento. El cirujano además NO entra a la
tercio inferior.
cavidad orofaríngea ni a los tractos respiratorio, alimentario
o genitourinario.
Estas incisiones electivas son realizadas en condiciones
estériles y no tienen predisposición a la infección.
Usualmente se cierran por unión primaria y sin drenaje.
Involucran los procedimientos quirúrgicos más simples y
el menor riesgo de complicaciones posoperatorias.
La aposición de los tejidos es mantenida hasta que la
tensión de la herida sea lo suficientemente fuerte y ya no se
requieran las suturas u otros métodos de aposición.
Limpias contaminadas
Son las que presentan una flora microbiana usual y normal,
sin contaminación inusual como pus o cuerpos extraños.
El cirujano puede haber entrado en la cavidad orofa-
Figura 2. Trauma explosivo con artefacto casero, que presenta ríngea o los tractos respiratorio y digestivo, mientras no se
avulsión en el lado izquierdo de la frente, inclusión de múltiples
fragmentos metálicos, y además tatuaje traumático. presente derramamiento de contenidos viscosos.
432 Trauma de tejidos blandos Mauricio Sanabria S.

Trauma de tejidos blandos Mauricio Sanabria S.
Sí hay comunicación a los tractos genitourinarios o • Localización de la herida.

biliares pero sin contaminación de orina o bilis infectada. Heridas en manos o uniones mucocutáneas.
Por obvias razones, en las heridas contaminadas y
Contaminadas sucias la terapia antibiótica con una escogencia racional
Heridas traumáticas frescas y recientes, como lacera- en cuanto a tipo de antibiótico, vía de administración,
ciones de tejidos blandos, fracturas expuestas, heridas dosis, frecuencia y duración, es de carácter terapéutico y
penetrantes. no profiláctico.
Tienen más de seis horas de ocurridas, y presentan
cambios inflamatorios al ingreso. Cicatrización
Procedimientos quirúrgicos en los cuales se produce Por primera intención: Heridas que se cierran con mínima
un derramamiento mayor del tracto gastrointestinal. tensión, sin separación de los bordes de la herida, con
Procedimientos de vías genitourinarias o tracto biliar edema mínimo.
con la presencia de orina o bilis infectada. Fase I: inflamatoria (días 1-5): Formación de coágulo
Procedimientos en los que ha ocurrido una irregula- y migración de células sanguíneas, proteínas plasmáticas
ridad o disrupción mayor de la técnica aséptica (masaje y anticuerpos. Se instaura una respuesta inflamatoria y un
cardiaco abierto) proceso de debridamiento.
En estos casos, los microorganismos se multiplican Fase II: Proliferativa (días 5-14): Formación de colá-
rápidamente y en seis horas una herida contaminada se geno y tejido fibroso.
convierte en infectada. Fase III: Remodelación (día 14, término del proceso;
usualmente un año.): Reacomodación de fibras colágenas
Sucias e infectadas y su maduración.
Son altamente contaminadas y clínicamente infectadas al Por segunda intención: La herida se deja abierta, con
ingreso o antes de una cirugía. formación de un tejido de granulación que contiene mio-
Incluyen vísceras perforadas, abscesos, heridas trau- fibroblastos que ayudan a cerrar la herida por contracción,
máticas antiguas, de más de 12 horas de evolución. desde los bordes de la herida en forma centrípeta.
La presencia de infección en el momento de una ciru- Por tercera intención: También se conoce como
gía aumenta hasta en cuatro veces la tasa de infección de cierre primario diferido. Este ocurre cuando son apro-
cualquier herida. ximadas dos superficies de tejido de granulación. Es un
En las heridas limpias y limpias contaminadas, la método seguro de reparación de heridas contaminadas,
decisión de instaurar terapia con antibiótico dependerá de sucias e infectadas, con pérdida extensa de tejidos y
varios factores como: alto riesgo de infección. El cirujano usualmente trata
• Estado general del paciente estas lesiones con desbridamientos y las deja abiertas.
1. Hipotensión o choque. La herida abierta en su proceso de cicatrización gana
2. Compromiso nutricional e inmunológico del pa- gradualmente resistencia a la infección, lo que permite
ciente. un cierre sin complicaciones, que regularmente tiene
3. Consumo de medicamentos inmunosupresores. lugar 4-6 días después de la lesión.
• Estado de la herida Este proceso se caracteriza por el desarrollo de brotes
Tejidos mal perfundidos, por causas traumáticas o capilares y tejido de granulación.
compromiso vascular sistémico o local; tejidos blan- Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel
dos y óseos subyacentes que estuvieron o quedarán y los tejidos subyacentes deben ser exacta y firmemente
expuestos. aproximados.

Complicaciones de la cicatrización Lavado e irrigación

Toda cicatriz es susceptible de sufrir infección, dehiscencia, Abundante solución salina, lactato de Ringer, agua des-
cicatrización anormal: atrófica, hipertrófica o queloide. tilada, jabón, y si es necesario por el alto contenido de
contaminantes como grasa o tierra, utilizar un cepillo.
Manejo inicial
Como en todo tipo de trauma, se deben seguir los principios
básicos del ABCDE, y estabilizar al paciente en los princi-
pales aspectos que pongan en riesgo la vida. Igualmente,
se debe elaborar una historia clínica completa donde se
documenten todas las características del trauma: mecanis-
mo, lugar y tiempo de ocurrencia, agente etiológico, etc.
En un simposio sobre avances en cuidado de heridas y
piel, en Nashville, Tenesse, en 2007, se postuló el concepto
de TIME para el manejo de heridas de tejidos blandos, y lo
condensaban en una frase que, más allá de reflejar el objetivo
real, funcionaba como un factor de atracción: “Time heals
wounds” (el tiempo cura las heridas). Pero en realidad TIME
es un acrónimo que hace referencia a los principios básicos
del manejo de heridas, utilizados y sugeridos actualmente
(T: tissue debridement/debridamiento de tejidos; I: infection
management/manejo de infección; M: Moisture balance/
Figura 5. Lavado abundante sobre avulsión de herida frontal
balance de humedad; E: Edge effect/efecto de los bordes).
Principios quirúrgicos Exploración de la herida

• Asepsia y antisepsia Cuidadosamente se definirán todas las estructuras compro-
• Campos estériles metidas, y qué tipo de lesión tienen. Desde este momento
• Iluminación empezaremos a planear el tipo de reconstrucción que
• Mesa de trabajo-Posición cómoda realizaremos.
• Instrumental Se debe tener un buen conocimiento de la anatomía
• Auxiliar de enfermería (en lo posible) para que la exploración misma no lesione más estructu-
ras, asistidos de buena iluminación e instrumentos para la
Anestesia disección.
Puede ser general o local. Como opciones locales existen
dos grandes grupos: ésteres y amidas. Uno de los anesté- Extracción de cuerpo extraño
sicos locales más utilizados es la lidocaína con epinefrina Durante la exploración cuidadosa se encontrará y retirará:
a dosis de 8-10 mg/kg, o sin epinefrina a dosis de 4-6 mg/ vidrio, metal, madera, etc.
kg, esta última para aplicación en dedos o partes distales Si hay pigmentos infiltrados en los tejidos se puede
que no tengan buena circulación colateral. Estos medica- realizar una dermoabrasión con movimientos suaves,
mentos tienen vida media de aproximadamente una hora, generalmente en dirección de las líneas de expresión o
y durante su administración debe prestarse cuidado a sus formación natural de pliegues, con una lija de agua No. 400
posibles complicaciones por sobredosis. o 500, o gasa húmeda, hasta lograr un tejido lo más limpio

posible y un sangrado capilar leve. El resto de la reacción mulación de sangre en la herida aumenta la tensión de los
inflamatoria subsecuente a este procedimiento continuará tejidos, evita la coaptación de sus bordes y favorece la
expulsando la mayor cantidad de sustancias remanentes. colonización bacteriana.
Los métodos usuales son:
Desbridamiento • Electrocoagulación.
Remoción de tejido no viable. Debe ser conservador en la • Ligaduras.
cara, pero en otras regiones debe ser generoso, hasta donde • Presión: Por un tiempo suficiente para que se forme
queden bordes de tejido sanos, con un sangrado que indique un coágulo estable, se colapse el vaso sangrante o se
su viabilidad y así garantizar adecuada cicatrización y dis- pueda realizar otro método de coagulación y oblite-
minuir el riesgo de colonización bacteriana. Se recomienda ración del vaso.
hacerlo con bisturí frío o tijeras de tejido tipo metzembaum. • Torsión: Pinzando con unas pinzas hemostáticas (mos-
En lo posible, respetar los tejidos especializados. quito) se realiza una suave torsión de por lo menos tres
giros para estimular el colapso y trombosis de ese vaso.
• Taponamiento/Empaquetamiento: Con gasas o mechas
impregnadas de alguna sustancia antiséptica o antibió-
tica se oblitera la cavidad que presenta el sangrado,
hasta que la presión haga su efecto. En ocasiones
pueden ir también impregnadas de sustancias vaso-
constrictoras y anestésico.
• En lesiones deportivas se puede utilizar una sustancia
no disponible comercialmente, la cual viene en pre-
sentación de talco y al contacto con la sangre forma
una capa temporal que no se adhiere a la piel ni reac-
ciona con ella y sirve como control a corto plazo de
la hemorragia.
Definición de tipo de cierre

Según las características de la herida se tomará la decisión
Figura 6. Trauma de pierna, tobillo y pie derecho, con defecto de de realizar un cierre por primera intención, segunda inten-
cobertura delimitado después de realizar lavados y desbridamiento.
ción, tercera intención.
Regularización de bordes Opciones de reparación de heridas

Los bordes extremadamente macerados, biselados, filetea- En algunos casos de laceraciones muy superficiales,
dos, pueden ser convertidos en bordes lineales y paralelos con los bordes lineales y sin tendencia a diastasis, el
para lograr un afrontamiento más anatómico de las heridas, uso de adhesivos como micropore o steristrip puede ser
lo cual les otorgará más resistencia y mejor cicatrización. suficiente.
Hemostasia Suturas
En lo posible no se debe cerrar una herida si persiste el Son materiales que tienen diferentes características: ab-
sangrado (puede ser capilar, arterial o venoso), ya que sorbibles, no absorbibles, sintéticos, naturales, trenzados,
además de comprometer la volemia del paciente, la acu- monofilamento.

Se debe definir qué sutura se va a utilizar de acuerdo Octyl cianoacrilato

con el plano y el tejido, y en qué tipo de sutura se va a El 2 octyl cianoacrilato es un método útil, fácil de usar
realizar: nudos simples, invertidos y profundos, y puntos y además atraumático, que puede ser utilizado en heridas
simples, colchoneros, semiintradérmicos, separados. limpias o limpias contaminadas en las que se realicen to-
Generalmente en planos profundos y estructuras mus- das las maniobras anteriormente mencionadas. Pero estas
culares se prefieren suturas reabsorbibles, de calibres que deben ser sin pérdida de tejido, con sangrado escaso, sin
varían desde 2-0 en áreas profundas y con tensión, hasta signos de infección. Ideal en laceraciones en niños. No se
5-0 para la cara, como el catgut y la poliglactina (vicryl). indica su uso en el cuero cabelludo, los ojos, la boca o en
En el músculo se realizan puntos en “U” o “X” con tejidos en mal estado.
suturas trenzadas, para disminuir el riesgo de desgarros, Su presentación es una ampolla de 0.5 ml, que tiene
y en tejido celular subcutáneo, puntos simples con nudo diferentes tipos de aplicadores en la punta. Una vez frac-
invertido (profundo). Se debe evitar que estas suturas turada por presión, la ampolla se voltea sobre la herida y
sean posicionadas muy cerca al cierre final de la piel, ya se aplican dos capas que mantienen el afrontamiento por
que puede presentarse su extrusión, lo que predispone a un minuto, cuando se forma una película transparente o
dehiscencias y reacciones inflamatorias. violácea con características impermeables que permiten
En la piel se recomienda en trauma realizar puntos un baño normal, y cae espontáneamente en un periodo
simples, ya que una sutura continua impediría el drenaje de promedio de 1-2 semanas.
cualquier mínima colección subyacente, como un pequeño Las ventajas de este método son la facilidad de apli-
seroma o hematoma, y en caso de presentarse implicaría el cación, el mínimo traumatismo que implica no inyectar
retiro de toda la sutura. anestesia, no poner ni retirar suturas, y la impermeabilidad.
Es importante, al poner estos puntos utilizar una Las desventajas son la selectividad de heridas poten-
adecuada técnica de penetración de la aguja a 90 grados cialmente tratables, y el costo.
con respecto a la piel, para así reclutar la mayor cantidad
de tejido en el punto y producir unos bordes evertidos, Grapas
que con el proceso de remodelación de la cicatriz se irán Son usualmente de acero, y vienen incorporadas en un
aplanando. Igualmente se deben tomar cantidades simi- dispositivo manual para su aplicación. Deben afrontarse
lares a ambos lados de cada herida, para que los bordes y evertirse muy bien los bordes antes de aplicarse. Su
al aproximarse queden al mismo nivel y no se presenten principal inconveniente es el alto costo, y el resultado
cicatrices en escalón. estético no es el mejor, pero tiene la ventaja de mayor
La fuerza de aproximación debe ser mínima, y la ne- facilidad y velocidad de cierre, sobre todo en heridas
cesaria para que los bordes solo se toquen, ya que si existe extensas.
mucha tensión se produce isquemia y/o edema de los teji-
dos, se marcarán las suturas, y el proceso de cicatrización Heridas con pérdida de tejido
no será el mejor posible. Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de
En algunas heridas que presentan segmentos triangula- compromiso cutáneo. Si existe pérdida cutánea o abrasión
res, angulares o colgajos estrechos, se recomiendan puntos se requiere una cubierta temporal que puede brindarse
semiintradérmicos, que son menos isquemizantes. con gasas impregnadas con ungüento medicado, homoin-
En la mano, los codos y la rodilla los puntos pueden jertos, aloinjertos de piel cultivada, autoinjertos, o terapia
ser colchoneros, lo que permite la toma de dos planos de presión negativa. El siguiente requisito es brindar en
en un mismo punto y brinda además mayor resistencia corto plazo una cubierta cutánea definitiva, o en algunos
a la sutura. casos temporal, pero previniendo la exposición de áreas

cruentas que resultaría en mayor daño de algunos tejidos, Terapia de presión negativa
alteraciones homeostáticas, etc. Este método acelera el periodo de estabilización de las heri-
La cubierta cutánea podrá reconstruirse con injertos das con áreas cruentas que requieren un cierre o reconstruc-
de piel si no existe hueso expuesto o estructuras neuro- ción secundaria. La formación de un tejido de granulación
vasculares y si el lecho receptor está bien vascularizado. más sano y sobre el cual se puede injertar es más rápida y
Si no se cumplen estos requisitos se debe realizar un eficaz, y en algunos casos las heridas cierran por segunda
colgajo local o a distancia, el cual será definido de acuerdo intención sin necesidad de más procedimientos. Actualmen-
con el tipo de defecto y las estructuras a reconstruir. te es muy utilizado en todo el mundo, tanto en centros de
trauma convencionales como en hospitales de guerra en los
múltiples conflictos que existen en el mundo. Aunque su
uso fue inicialmente indicado en heridas crónicas, hoy en
día está demostrado que mejora las condiciones asociadas
al trauma musculoesquelético agudo y optimiza el cierre
de defectos de la pared abdominal secundarios a manejo
con abdomen abierto por causa traumática.
Aunque su aplicación es simple, los efectos sobre
la cubierta comprometida de tejidos de cobertura son
profundos. Una presión subatmosférica aplicada sobre
la herida con materiales interpuestos de apósitos bio-
oclusivos (como espumas de células reticuladas), o sin
ellos, promueve una cicatrización óptima. El dispositivo
de presión negativa evacua el exceso de fluido intersticial
de la herida y proporciona un control del edema. Una
disminución de la inflamación de los tejidos estimula la
circulación y permite la llegada de oxígeno y nutrientes
al lecho de la herida mientras que se limpia de factores
inhibidores. Además, el estrés mecánico uniforme aplicado
sobre la herida promueve formación dinámica de tejido al
estimular la proliferación de células regenerativas. Esto al
final lo que produce es una formación rápida de tejido de
granulación saludable.
Este método es un coadyuvante cuyo uso implica
primero una técnica de manejo convencional, con una
definición previa de tejidos viables y lavados.
Los fluidos recolectados son acumulados en algún en-
vase y las curaciones y cambios del dispositivo se pueden
diferir hasta por tres días. Este tipo de terapia oclusiva se
puede aplicar también entre una serie de desbridamientos
Figuras 7 y 8. Paciente que sufrió herida por arma de fuego en la secuenciales, hasta el momento de la reconstrucción defini-
mejilla, con pérdida de tejido, con comunicación grave a cavidad oral,
a quien se le realiza desbridamiento y lavados, y se cubre con viaflex tiva. Dedmond reportó en su experiencia con el manejo de
mientras la herida está preparada para su reconstrucción definitiva. fracturas expuestas de tibia grado III una disminución en las

tasas de infección de hasta un 20%, cifra muy similar a las Lo que sí está demostrado como una práctica eficaz
descritas por varios autores, y además también disminuyó es la administración endovenosa de antibiótico previo a
la necesidad de cirugías reconstructivas mayores, como un procedimiento quirúrgico, desde estudios tan antiguos
colgajos de rotación o libres. como el de Evans y Pollock, publicado en 1973.
El VAC es un dispositivo no farmacológico que con- La decisión de antibiótico profiláctico debe basarse en
siste en una interface porosa de poliuretano, cubierta con las características tisulares y grado de contaminación de
un vendaje semioclusivo y sujeta a fuerzas de succión de la herida, el estado general del paciente y un conjunto de
alrededor de 125 mmHg, introducido inicialmente en 1993, factores interrelacionados.
pero en recientes estudios se ha especificado más sobre En caso de instaurar la terapia, las penicilinas y sus
la optimización de sus resultados según el tamaño de los derivados semisintéticos del tipo cefalosporinas de primera
poros, el cual debe ser entre 20-120 micras, en cuanto a generación son la principal opción.
proliferación celular, angiogénesis, deformación del lecho En caso de alergia a este grupo se pueden emplear
de la herida y crecimiento tisular global.17 macrólidos (eritromicina), tetraciclinas, trimetropin sul-
fametoxasol.
Antibióticos
La decisión de utilizar antibióticos profilácticos después Curaciones
de un trauma simple de tejidos blandos es una cuestión que Las heridas pueden dejarse sin ningún tipo de cobertura
se debate actualmente en la literatura. Datos conflictivos si los bordes han quedado bien afrontados y no hay áreas
y una resistencia general a variar los regímenes de pres- cruentas, aunque algún tipo de barrera puede ser útil para
cripción tradicional han cambiado muy poco la práctica proteger contra contaminación, fricción, golpes, etc.
clínica en los últimos años. Aquellos que abogan por el uso Puede aplicarse una o varias capas de micropore, ya
de los antibióticos profilácticos lo hacen con la intención sea solo o con gasa, y cambiarlo cada 24-72 horas.
de disminuir el riesgo asociado de infección en heridas También puede dejarse con un ungüento antibiótico
contaminadas y sucias (15.2-40%). Sin embargo, algunos o antiséptico, como nitrofurazona o clorhexidina, lo cual
estudios que comparan las tasas de infección en grupos de además de su efecto contra microorganismos crea un me-
pacientes con antibiótico y sin antibiótico (control) care- dio que puede llegar a facilitar la epitelización y dilatar la
cen de consenso en sus conclusiones, lo cual solo agrega frecuencia de cambio de vendajes hasta 5-7 días.
confusión a este debate.
Tabla 1. Tétanos
Antecedentes de inmunización Tipo de herida e indicación de profilaxis
Herida pequeña y limpia Todas las demás heridas
Vacunación antitetánica TT* TT**
antitoxina antitoxina
Incierta o menor de 3 dosis Sí No Sí Sí
3-4 dosis Sí No Sí No
5 o mas dosis No No No No
* Para los niños menores de 5 años se prefiere la vacuna DPT.

** Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M.
Antitoxina de origen animal: 3.000 unidades I.M. Igual dosis para niños y adultos.
Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas y sitios independientes de inoculación.

Las sustancias cicatrizantes y los desbridantes quí- Tópicos

micos como la colagenasa o el triticum vulgaris ayudan a Algunas sustancias ayudan a acelerar el proceso de
estabilizar más rápido las heridas, pero hay que cambiarlos cicatrización y a disminuir los síntomas locales como el
cada 24 horas si no son oclusivos, en cuyo caso el cambio prurito, como aquellas que contienen óxido de zinc, cala-
dependerá del tipo de sustancia que tengan y la buena mina o caléndula.
oclusión que se realice, lo que oscila entre 3-7 días. Para tratar heridas infectadas se requieren los procedi-
También se sabe que los apósitos basados en colágeno mientos ya mencionados. En un estudio en la universidad de
ayudan a estabilizar la matriz extracelular del lecho de la Hyogo, Japón, se buscó determinar las propiedades antibac-
herida, atrayendo metaloproteinasas, citoquinas y múltiples teriales de varios productos, y consideraron que las gasas
factores cicatrizantes, ya que tiene un efecto de matriz de impregnadas con yodo ejercen un fuerte efecto antibacterial
sacrificio para que sea ella la degradada y se forme una en heridas infectadas, y recomiendan su uso en infecciones
matriz extracelular más sana. serias y diseminación profunda; sin embargo, se enfatiza en
su toxicidad, no solo en las bacterias sino también en célu-
Retiro de materiales las sanas. Por esto, algunos productos con antibacteriales
• Retiro de empaquetamiento 24-72 horas que tengan propiedades excesivamente fuertes deben ser
• Cambio de vendajes 24-72 horas evitados, considerando sus efectos secundarios potenciales
• Retiro de suturas 3-5 días en la cara, 7-10 como dolor, leucopenia, erupción, intoxicación por yodo o
días en el resto del cuerpo, con excepción de la espalda, plata por absorción de grandes cantidades.19
las rodillas, los codos y los hombros, donde la tensión El uso de plata para prevenir y tratar infecciones está
es mayor. documentado desde el año 69 a.C. Tiene una cobertura
favorable de amplio espectro, especialmente en organismos
Tabla 2. Selección de suturas y seguimiento

Región Tipo de Sutura Remoción Sugerencias
Dérmicas superficiales, Profundas Subcutáneas
no absorbibles, absorbibles,
monofilamentos monofilamento o trenzada
Cuero cabelludo Grapas, 3-0, 4-0, 5-0 4-0 7-8 Las grapas son de uso más rápido
y tienen menor reacción tisular
Cara 5-0,6-0 4-0,5-0 3-5
Labios y mucosas 5-0,6-0 en piel, 4-0,5-0 3-5 Aproximar primero los bordes
5-0,4-0 de catgut bermellón, explorar heridas para
o vicryl en mucosas restos dentarios
Párpados 6-0,7-0 No recomendado 3-5 Solo sutura si no hay compromiso
de bordes
Extremidades 4-0,5-0 4-0 7-10
Sobre articulaciones 4-0 4-0 10-14 Reparar en flexión /semiflexión
para disminuir tensión
Tronco, baja tensión 4-0,5-0 4-0 7-10
Tronco, espalda, 4-0 3-0,4-0 10-14
alta tensión
Manos 5-0,4-0 palmas 4-0,5-0 7-10 Revisar primero función tendinosa
Pies 3-0 planta,4-0 4-0 10-14

resistentes a antibióticos, con poca toxicidad significativa, quemados, ya sea para cobertura temporal o definitiva.
y actualmente existen varios productos que las contienen Desafortunadamente, son muy costosos.
para capitalizar sus efectos benéficos en la cicatrización Productos cicatrizantes biológicos y factores de cre-
de heridas. La plata se puede utilizar en tópicos conocidos cimiento: En la cicatrización normal hay una secuencia
desde hace varias décadas, como la sulfadiazina y el nitrato, ordenada y predecible en las fases ya mencionadas. Estos
o en compuestos más complejos y elaborados, donde se procesos son guiados por numerosos mediadores celula-
encuentra en forma de nanocristales incluidos en redes de res que incluyen eicosanoides, citoquinas, óxido nítrico y
polietileno de alta densidad y gasa de rayón/poliéster, lo varios factores de crecimiento. El objetivo de este campo
que brinda una dosis terapéutica más consistente y menor es acelerar la cicatrización para aumentar o modular estos
necesidad de cambio de vendajes. mediadores inflamatorios.
Oxígeno hiperbárico: Se ha sugerido que adicional-
Curaciones avanzadas mente a su asistencia inmediata en la cicatrización juega un
Aunque las gasas siguen siendo una de las principales op- rol en la mejoría a largo plazo de la herida. Se han postulado
ciones para cubrir cualquier herida, existen diversos tipos múltiples mecanismos de su acción, y está indicado en:
de vendajes y apósitos que ofrecen opciones específicas envenenamiento por monóxido de carbono, lesiones por
para cada tipo de herida. aplastamiento, síndrome compartimental, isquemia aguda
Los hidrogeles, las hidrofibras y los alginatos pueden traumática, isquemia por reperfusión, lesiones por radia-
absorber hasta veinte veces su peso, lo que los hace óptimos ción, injertos comprometidos, infecciones por anaerobios
para heridas exudativas. y osteomielitis refractaria, y tiene algunas indicaciones
Las películas oclusivas adhesivas como tegaderm, específicas en heridas crónicas.
permeables al aire y al vapor de agua pero impermeables Presenta contraindicaciones absolutas: enfermedad de
al fluido y los microrganismos, permiten aislar las heridas. via aérea reactiva, neumotórax no tratado y quimioterapia
Duoderm es también un método oclusivo, pero absor- concurrente.
be los exudados y adicionalmente mantiene un ambiente Sus reacciones adversas incluyen molestias óticas y de
húmedo para autolisis. senos paranasales, claustrofobia, toxicidad neurológica al
Los sustitutos cutáneos también juegan un papel im- oxígeno a altas presiones, que se pueden reducir con pausas
portante, debido al avance tecnológico en biomateriales e de aire durante el tratamiento.18
ingeniería de tejidos. Son útiles sobre todo en los pacientes

Bibliografía 11. Ayello, E., PhD, RN The TIME Principles of Wound Bed
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BLANCA
442
SEPARADOR
MICHEL-ANGE HOUASSE (1680 – 1730)

Bacanal, 1719

BLANCA
444
25
Trauma ocular
Alejandra Arias
Introducción el mecanismo del trauma, ya que esto nos guiará no sola-

El trauma ocular constituye un motivo frecuente de consulta mente al diagnóstico sino que orientará hacia la necesidad
en los servicios de urgencias, y representa el 3-7% de ellas. o no de realizar imágenes diagnósticas u otros estudios de
En Estados Unidos se reportan anualmente 2.4 millones de extensión. Debemos conocer la naturaleza del trauma, si
estos eventos.1 Entre las causas más comunes de este trauma es penetrante o contuso, si hubo o no exposición a material
en nuestro medio se encuentran las agresiones físicas, las orgánico, si existe o no sospecha de cuerpo extraño intrao-
actividades laborales y las deportivas.1 El trauma ocular es cular. Todas estas variables influyen en el pronóstico del
considerado además como uno de los principales generado- paciente y en la conducta clínica a seguir.
res de discapacidad visual y constituye la primera causa de También es importante indagar acerca de los síntomas
ceguera monocular.1 Por esta razón el médico de urgencias posteriores al trauma, teniendo en cuenta que síntomas
debe conocer cómo evaluar y tratar inmediatamente a un como visión borrosa, dolor ocular, fotofobia y fotopsias son
paciente con trauma ocular, de tal forma que se le brinde signos de alarma que nos indican la gravedad del trauma.
un enfoque apropiado para preservar la mejor función
visual posible, y ha de estar capacitado para realizar un Examen físico
examen oftalmológico básico que le permita identificar la Se debe realizar un examen oftalmológico sistemático y
gravedad de la lesión del paciente y definir la conducta más completo, del ojo traumatizado y del ojo contralateral. Se
apropiada para el manejo inicial y su posterior remisión al analiza la agudeza visual, se examinan los reflejos pupila-
oftalmólogo si fuere necesario. res haciendo énfasis en la búsqueda de un defecto pupilar
Los reportes de la literatura mundial muestran que aferente indicativo de daño en la vía visual, así como eva-
la población afectada con mayor frecuencia es la adulta luando la forma de las pupilas, ya que una pupila discórica
joven (50%, con edades entre 11-30 años), principalmente en el contexto de un trauma ocular es sugestiva de trauma
el género masculino (60-80%).3 Dentro de la clasificación penetrante. Se evalúa la motilidad ocular, considerando que
del trauma ocular, aproximadamente el 50% son traumas si se halla limitada podrían sugerir daño muscular, daño del
contusos y el otro 50%, traumas penetrantes. nervio craneal correspondiente, colecciones intraorbitarias
o fracturas orbitarias con atrapamiento muscular.
Anamnesis El examen externo con lámpara de mano es de gran
Cuando nos enfrentamos a un paciente con trauma ocular utilidad para un primer enfoque diagnóstico. Se evalúan los
debemos siempre realizar un interrogatorio completo rebordes orbitarios buscando crépitos o indicios de fracturas
haciendo énfasis en los antecedentes oftalmológicos y en y la presencia de exoftalmos o enoftalmos; se examina la

integridad de los párpados, incluido el borde palpebral y • Cuerpo extraño superficial

teniendo en cuenta que toda herida del borde libre del pár- • Trauma ocular abierto:
pado que se ubique medial al punto lagrimal es indicación • Penetrante: Aquel en el cual la túnica externa del
de exploración de la vía lagrimal en cirugía por su posible ojo ha sufrido una herida de espesor total.
compromiso. Posteriormente se evalúa la conjuntiva para • Perforante: Es aquel que tiene un orificio de en-
buscar heridas conjuntivales o cuerpos extraños, siempre trada y un orifico de salida.
teniendo en cuenta que se deben evertir los párpados para • Cuerpo extraño intraocular: Trauma ocular en
una adecuada búsqueda de éstos. Indagamos también por el cual existe la presencia de un cuerpo extraño
la presencia de hemorragia subconjuntival o quemosis; intraocular. Es importante porque se aumenta la
si esta última es hemorrágica podría estar ocultando una probabilidad de endoftalmitis postrauma.
herida escleral. • Ruptura o estallido ocular: Trauma que genera una
Posteriormente evaluaremos la córnea para detectar herida de espesor total de la capa externa del ojo
la presencia de cuerpos extraños, opacidades corneales o pero que es ocasionado por un trauma contuso de
heridas corneales. Cuando nos enfrentemos a una herida gran magnitud que lleva a elevación de la presión
corneal y observemos protrusión de algún tipo de elemento intraocular y posterior ruptura del globo ocular.
a través de ella debemos inmediatamente pensar que se trata
de un trauma penetrante y que lo que se está herniando a
través de la herida sea tejido uveal. Si esto ocurre se debe
evitar manipular el tejido herniado.
En la cámara anterior se evalúa la presencia de hifema5
(sangre en la cámara anterior), hipopión (pus en la cámara
anterior), luxación anterior del cristalino y facodonesis,
entre otras. Cualquiera de estos hallazgos es indicativo de
valoración pronta por el oftalmólogo. De ser posible se
realizará también fondo de ojo en búsqueda de hemorragias
y desprendimientos de retina postraumáticos.
Clasificación del trauma ocular:

Clasificación de Birmingham1 Trauma ocular penetrante
http://ricepaperslidingdoor.files.wordpress.com/2008/05/10f1.gif
La clasificación del trauma ocular depende de la integridad
de la túnica externa del ojo, compuesta en la parte anterior
por la córnea y en la parte posterior por la esclera. Si esta Cuadro clínico y manejo
capa fue rota durante el trauma, entonces nos encontramos • Heridas palpebrales: Las heridas palpebrales que
ante un trauma penetrante. requieren manejo por oftalmología son: heridas de
• Trauma ocular cerrado: Aquel en el cual la túnica borde libre, heridas mediales al punto lagrimal, heridas
externa del ojo se encuentra íntegra. profundas con posible compromiso del elevador del
• Herida de espesor parcial: No hay compromiso de párpado superior.
la totalidad del espesor de la capa corneoescleral; • Erosión corneal: Cuadro clínico consistente en ardor
por tanto, no es un trauma penetrante. ocular asociado a sensación de cuerpo extraño que
• Contusión: Trauma ocular con objeto contuso, sin empeora con el parpadeo; al examen físico se observa
disrupción de la capa del globo ocular. tinción del defecto epitelial con fluoresceína. El ma-
446 Trauma ocular Alejandra Arias

Trauma ocular Alejandra Arias
nejo consiste en la aplicación de antibiótico tópico y • No lavar

parche ocular, y controles en oftalmología. • No parchar
• • No gotear
• Cuerpo extraño en córnea: El paciente puede pre- El esquema antibiótico sugerido por la Sociedad Co-
sentarse con ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y lombiana de Oftalmología3 es ampicilina sulbactam, 1.5
lagrimeo. Si el cuerpo extraño no puede ser extraído g a 3 g iv cada 6 horas; o clindamicina, 600 mg iv cada
con irrigación no traumática del globo ocular, se debe 8 horas, más ceftazidime, 1 g iv cada 12 horas; o
remitir al paciente al oftalmólogo para retirarle el ciprofloxacina, 400 mg cada 12 horas iv. Además se debe
cuerpo extraño bajo lámpara de hendidura. inmunizar contra tétanos y dejar sin vía oral, ya que el pa-
• Trauma ocular contuso: El paciente puede presentar ciente debe ser llevado a cirugía prontamente. El paciente
hemorragia subconjuntival, inyección ciliar, edema debe utilizar protección ocular rígida sin colocación de
corneal, hifema, fotofobia. El manejo es por oftal- gasas que puedan quedarse adheridas al tejido ocular ex-
mología. Se debe dejar al paciente en reposo e iniciar puesto. Una vez ingrese el paciente y sea valorado por un
analgesia en caso de dolor. oftalmólogo este definirá la conducta quirúrgica a seguir.
• Trauma ocular penetrante: Cuando se sospecha un
trauma penetrante debemos siempre recordar tres
“NO” del trauma penetrante:

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448 Trauma ocular Alejandra Arias

Los fusilamientos del 3 de mayo de 1808, 1814
SEPARADOR

BLANCA
450
26
Quemaduras oculares
Beatriz Endo
Las quemaduras oculares, ya sea por energía radiante y el estroma corneal y pueden penetrar directamente al
(térmicas o ultravioleta) o químicas son una real emer- segmento anterior.8
gencia en oftalmología.1 Estas quemaduras requieren una El álcali más común en lesiones oculares es la cal,
evaluación y tratamiento inmediatos. Las quemaduras por que afortunadamente no produce tanto daño como los
energía radiante tienen un mejor pronóstico que las que- anteriores.10 El hidróxido de magnesio, presente en fuegos
maduras químicas. El pronóstico de estas últimas depende artificiales, puede producir daños devastadores ya que la
de la gravedad de la quemadura, la cual está determinada lesión química se combina con la lesión térmica.9
por la duración de la exposición y las propiedades del Ácidos: Los mayores causantes de lesiones oculares
agente causal. 2 son: sulfúrico, sulfuroso, hidroflórico, acético, crómico e
hidroclórico. Las lesiones más graves son causadas por el
Quemaduras químicas ácido hidroflórico, ya que tiene un bajo peso molecular
Las quemaduras químicas oculares pueden producir un que hace que pueda ingresar fácilmente a la córnea y al
daño extenso en el epitelio de superficie, la córnea, el segmento anterior.11
segmento anterior, y resultar en una pérdida visual per- El ácido sulfúrico es el más frecuente de todos los
manente.3 ácidos que producen estas lesiones. Reacciona con el agua,
Las quemaduras químicas generalmente se producen y por tanto al entrar en contacto con la película lagrimal
como resultado de accidentes industriales, accidentes en el produce calor y cicatrización epitelial.8,5
hogar y en asociación con asaltos químicos.4,5 Los agentes Es importante mencionar otro químico involucrado
involucrados con mayor frecuencia son los álcalis, ya que muy comúnmente en quemaduras oculares: el cianoa-
se encuentran en productos de limpieza en el hogar y en los crilato, aunque no tiene naturaleza ácida o álcali. El cia-
materiales de construcción.5,6 Por lo común los pacientes noacrilato es un adhesivo que resulta de una fuerte unión
son adultos jóvenes (20-40 años) y en mayor proporción de polímeros. Es muy utilizado en oficios industriales y
hombres que mujeres en una relación 3:1.7 domésticos. Tiene baja toxicidad. Ha sido empleado en la
Los diferentes químicos involucrados en lesiones ocu- oftalmología, en la superficie corneal, sin complicaciones.
lares pueden ser de naturaleza ácida o alcalina. Si es aplicado por accidente en la superficie ocular puede
Álcali: Es el grupo de agentes más asociado con que- producir poca toxicidad y leves abrasiones, así como adhe-
maduras químicas. De estos los que causan lesiones más rencias de los párpados superior e inferior y de las pestañas.
graves son el amoniaco, presente en muchos productos de Las abrasiones se deben manejar con lubricante ocular. Las
limpieza del hogar, y la soda cáustica, un común ingrediente adherencias de párpados y pestañas deben liberarse con
de limpiador de tubos de cañería. Estos alteran el epitelio cuidado con instilación de agua, solución salina o lactato.

Las lesiones por este químico no requieren el manejo in- Hay migración de células inflamatorias luego de la
tensivo de las causadas por otros químicos. quemadura. Esta respuesta inflamatoria es tan grave que
empeora el daño y disminuye la cicatrización corneal, ya
Fisiopatología que estimula la producción de colagenasas y contribuye a la
La gravedad de la lesión corneal luego de una quemadura digestión estromal. Por eso es necesario reducir la inflama-
química se determina por el área de superficie de contacto ción los primeros días de la lesión y retirar el tejido necrótico
y el grado de penetración. En general los álcalis tienden a conjuntival, ya que es un foco que estimula la inflamación.
penetrar más fácilmente que los ácidos.
Los álcalis están compuestos por un hidroxilo (OH) Clasificación
más un catión. El OH saponifica las grasas de la membrana Existía la clasificación de Huges,12 que fue modificada
celular, produce disrupción celular y permite la entrada del por Ballen y Roper Hall.13 Esta clasificación consideraba
químico. El catión reacciona con el colágeno estromal, y cuatro estadios, cada uno con un pronóstico definido. Se
causa edema estromal corneal y acortamiento de las fibras, catalogaba la quemadura con base en la valoración del
con posterior distorsión del trabéculo, lo que aumenta la PIO. daño epitelial, la opacidad estromal y la isquemia limbal.
Los ácidos están compuestos por un ion hidrógeno En el 2001 Dua y otros consideraban necesario modi-
más un anión. El daño se produce por alteración del pH ficar dicha clasificación, ya que en diferentes reportes14-18
por los iones hidrógeno. El anión presente en los ácidos se observaban tasas de éxito o fallas con el mismo grado de
produce precipitación de proteínas y desnaturalización del quemadura; diferencias que parecían deberse más a inade-
epitelio y el estroma, lo cual forma una barrera que impide cuado sistema de clasificación que al manejo instaurado en
la penetración del químico a la cámara anterior. cada caso, y se observaban generalmente en quemaduras
Toda esta destrucción tisular conlleva la migración de grado IV (según la anterior clasificación), aquellas que com-
células inflamatorias que empeoran el daño. prometen del 50% al 100% de isquemia limbal, un amplio
En casos de quemaduras químicas en los cuales solo rango que puede involucrar quemaduras con pronóstico y
se afecta el epitelio corneal, el epitelio es renovado a partir manejo diferentes. Por ejemplo, con las técnicas actuales de
de las células stem encontradas en el limbo corneal. Estas tratamiento un paciente con 60% de limbo puede tener un
células producen nuevas células que migran a cubrir el buen pronóstico, mientras que uno con 100% tiene un mal
defecto epitelial. Esta renovación del epitelio se ve afec- pronóstico. Estos dos pacientes con pronósticos diferentes
tada en casos de daños epiteliales extensos en los cuales se se encontraban en grado IV.
compromete también a las células stem. Se afecta además En la nueva clasificación de Dua19 se tiene en cuenta
por inadecuada lubricación y exagerada inflamación. el compromiso limbal en horas del reloj y el porcentaje
El estroma, que en su mayoría está compuesto por de conjuntiva comprometido.
colágeno, es regenerado por keratocitos (productores de El compromiso conjuntival asociado es otra variable a
colágeno). Esta síntesis se puede ver afectada en infla- considerar en el pronóstico, ya que en ojos con pérdida de
maciones graves y por niveles bajos de ácido ascórbico epitelio corneal y limbar la presencia de epitelio conjuntival
(necesario para la síntesis). En casos graves en los cuales es un indicador de pronóstico un poco más favorable que
se afectan los keratocitos, se considera que los monocitos cuando se compara con ojos con pérdida total de epitelio
pueden convertirse en fibroblastos capaces de generar corneal, limbal y conjuntival, ya que la conjuntivalización
colágeno. Al utilizar esteroides por largo plazo se dismi- corneal protege contra melting progresivo y perforación.
nuye esta migración de monocitos y se reduce la síntesis Por otra parte, en esta clasificación se prefiere utilizar
de colágeno; por esta razón el esteroide no se recomienda la denominación compromiso limbal sobre isquemia limbal,
más allá de la primera semana. ya que tiene una amplia connotación y no excluye áreas
452 Quemaduras oculares Beatriz Endo

Quemaduras oculares Beatriz Endo
del limbo donde se encuentra pérdida completa del epitelio

limbal (stemcells), sin una isquemia significativa, pero con
iguales consecuencias.
En algunos casos, en el periodo inmediato se ob-
serva una isquemia transitoria en la cual no se afectan
los stemcells y tiene mejor pronóstico; lo mismo ocurre
cuando hay pérdida del epitelio limbal que aparentemente
es completa, pero las stemcells de la profundidad sobre-
viven y también va a tener un mejor pronóstico. Por ello
es importante una evaluación diaria, y la clasificación
inicial puede variar, razón por la cual se habla de una Quemadura ocular por álcali grado III/ III (3/40%)
http://www.cornea.com.mx/images/quemaduras_oculares.png
clasificación dinámica que considera los cambios en el
seguimiento, lo que implicaría una reclasificación y un
mejoramiento del pronóstico.
El compromiso limbal se identifica por el número de
horas del reloj que tiñen con fluoresceína.
La clasificación se da, entonces, con base en dos carac-
terísticas: compromiso limbal y compromiso conjuntival
(ambas determinadas por tinción con fluoresceína). Por
tanto, si un paciente tiene cinco horas de limbo compro-
metidas asociado a 40% de compromiso conjuntival, se
expresaría 5/40% y según la clasificación sería grado III/III.
Quemadura ocular química por álcali grado VI/VI (12/100%)
http://4.bp.blogspot.com/-8rYEIEFIies/ThYTZRNukBI/AAAAAAAAAAo/
Tabla 1. Clasificación del compromiso conjuntival wzz854rOHag/s1600/f05-02.jpg
Grado Pronóstico Hallazgos clínicos Compromiso Escala análoga

conjuntival
I Muy bueno 0 horas del reloj de limbo com- 0% 0/0%

prometido
II Bueno < 3 horas del reloj de limbo <30% 0.1-3/1-29.9%

comprometido
III Bueno > 3-6 horas del reloj de limbo >30-50% 3.1-6/31-50%
comprometido
IV Bueno a reservado >6-9 horas del reloj de limbo >50-75% 6.1-9/51-75%

comprometido
V Reservado a pobre >9-<12 horas del reloj >75-<100% 9.1-11.9/75.1-99.9%

de limbo comprometido
VI Muy pobre Compromiso total de limbo Compromiso 12/100%

comprometido conjuntival total 100%

Curso clínico utilizar fórceps de párpados si es posible e iniciar irriga-

McCulley8 ha dividido el curso clínico en cuatro fases: ción. Deben limpiarse adecuadamente los fondos de saco
• Fase inmediata: Los hallazgos clínicos presentes in- y evertir el párpado para garantizar su limpieza adecuada.
mediatamente después de la quemadura química. Estos Es necesario desbridar el tejido necrótico corneal y
dependen del área afectada, de la profundidad de la conjuntival. Al retirar tejido necrótico se retiran además
penetración y de la toxicidad de la sustancia. El área residuos químicos y disminuye la fuente de inflamación.
comprometida puede evaluarse con fluoresceína, la Esto se debe realizar bajo lámpara de hendidura.
profundidad de penetración a la córnea puede valorarse En la fase aguda y siguientes el objetivo del tratamiento
por la pérdida de claridad del estroma; y en la conjun- es:5 promover la re-epitelizacion; apoyar la reparación
tiva, por la ausencia de vascularización o isquemia. soportada por keratocitos; minimizar la ulceración re-
El objetivo de la valoración inicial es determinar el lacionada con la acción de las colagenasas; controlar la
área de limbo comprometida para definir el grado de inflamación; y prevenir complicaciones.
stemcell dañadas y pensar en un posible pronóstico. • Promover la re-epitelización: El objetivo en este punto
• Fase aguda (0 - 7 dias): Inicia reepitelización tem- es recuperar un epitelio corneal intacto. Para esto
prana, proliferación temprana de keratocitos, onda podemos utilizar lubricantes oculares, que facilitan
inflamatoria con incremento de células inflamatorias, la migración epitelial; ya sea en colirio o en solu-
producción de colagenasas. ciones viscosas. En casos de grave inflamación, se
• Fase de reparación temprana (7-21 días): Continúa recomienda que esté libre de preservante. Se sugiere
la migración epitelial a partir de las stemcells. Puede aplicación tópica varias veces al día (cada hora o cada
haber neovascularizacion. dos horas)
• Fase de reparación tardía: (> 21 días): Segunda onda • Apoyar la reparación y minimizar la ulceración:
de inflamación, producción de colágeno y actividad de • Ascorbato: Restaurar los niveles de arcorbato depleta-
colagenasas. dos del humor acuoso mejora la producción de colá-
geno por los keratocitos. Su administración disminuye
Tratamiento médico la incidencia de adelgazamiento y ulceración.20-21 Se
En la fase inmediata el objetivo es retirar el agente químico recomienda ascorbato de sodio 2 gramos 4 veces al
agresor, restaurar el pH fisiológico lo más pronto posible y día vía oral.5
desbridar el tejido necrótico para restablecer la adecuada • Tetraciclinas: Reducen la actividad de colagenasas y
vascularización limbal.5,26 la actividad de PMN. Se recomienda doxiciclina 100
Para retirar el agente causal y restablecer el pH se mg vía oral dos veces al día.5
requiere una adecuada y suficiente irrigación. Con la irri- • Controlar la inflamación: Es muy importante para
gación establecemos el pH externo, y 30 minutos después disminuir la lesión tisular relacionada con inflamación
el pH del acuoso retorna a la normalidad.27 aguda y crónica.
La irrigación reduce el tiempo de contacto del químico Corticoesteroides: Reducen la inflamación celular
con la superficie ocular. Se debe irrigar continuamente has- inflamatoria y estabilizan la membrana de PMN. De-
ta que se recupere el pH normal. Para esto deben utilizarse ben utilizarse solo en los primeros 7-10 días,23 luego
tiras de medición de pH. El pH óptimo (6.8-7.4) se alcanza de esto alteran la función de los keratocitos y la pro-
con una irrigación aproximadamente por 30 minutos o 2 ducción de colágeno.22 Si es necesario, luego de este
litros de agua.28 La irrigación puede hacerse con agua de tiempo puede sustituirse por esteroides progestágenos.
grifo29 o con soluciones no tóxicas como solución salina Se recomienda entonces esteroides tópicos cuatro veces
o lactato de Ringer.30-31 Debe aplicarse anestésico tópico, al día en los primeros 7-10 días.5

Quemaduras oculares Beatriz Endo
• Esteroides progestágenos: (Medroxiprogesterona cuidadosa de los párpados para tratar adicionales quemaduras
tópica). Tienen menor potencia antiinflamatoria producidas en ellos y determinar si cierran adecuadamente.32
que los corticoesteroides, pero no interfieren con Generalmente el daño producido por lesión térmica
la reparación estromal y la síntesis de colágeno;24 es limitado al epitelio de superficie; sin embargo, algunas
además, inhiben la neovascularizacion.25 Se indi- veces puede ocurrir daño más extenso. Esto depende de
can luego de los primeros 10 días.5 Se recomienda la duración de la exposición y de la naturaleza del agente
acetato de medroxiprogesterona 10 mg/ml tópico causal. Así, los aceites y grasas calientes, que son más
cuatro veces al día. adherentes, resultan en daño más grave que los líquidos a
• Prevenir complicaciones: base de agua.34-35
• Antibióticos tópicos: Se añaden desde el principio
para evitar infección corneal, ya que existe defecto Quemaduras ultravioleta
epitelial. Se recomiendan quinolonas de tercera y La radiación UV (longitud de onda: 295-400 nm) es absor-
cuarta generación cuatro veces al día.32 bida por la superficie corneal.36,37 Prolongada exposición a
• Hipotensores oculares: Son necesarios en casos que la luz solar, particularmente en zonas con alta reflectividad,
se encuentre elevación de la presión intraocular. resulta en daño de la superficie corneal. Las quemaduras
• Ciclopléjicos: Son importantes cuando haya infla- ultravioleta generalmente producen una keratitis punteada
mación de la cámara anterior, para evitar sinequias superficial grave, que resulta dolorosa para el paciente.
posteriores y disminuir el dolor.5 Los síntomas aparecen 6-12 horas luego de una exposición
prolongada.
Tratamiento quirúrgico Existen fuentes artificiales de radiación UV: arco de
En casos graves, además del tratamiento médico debe soldadura, cámaras bronceadoras, lámparas halógenas.
realizarse tratamiento quirúrgico. La exposición a radiación infrarroja (longitud de onda
• Colocación de membrana amniótica > 700 nm) produce daño del lente y puede formar una
• Trasplante de limbo catarata.38
• Flap conjuntival
• Trasplante de córnea Tratamiento
• Inicialmente debe irrigarse profusamente para retirar
Quemaduras por energía radiante el agente causal. Se deben retirar pestañas quemadas
Las quemaduras por energía radiante pueden ser causadas y detritus.
por exposición térmica o ultravioleta.32 • Para promover la re-epitelizacion se aplica lubricante
en colirio o ungüento, varias veces al día.
Quemaduras térmicas • Debe añadirse antibiótico tópico profiláctico, por pre-
Las quemaduras térmicas ocurren en la mayoría de los sencia de defecto epitelial.
casos como resultado de exposición a líquido hirviente, • Si la desepitelización es extensa debe colocarse parche
flama directa o elementos como cigarrillo. con ungüento ATB profiláctico.
Aunque la lesión térmica directa es poco frecuente, las • Debe agregarse analgesia oral.39
quemaduras de los anexos como párpados, pestañas y cejas • Debe hacerse seguimiento hasta que el defecto epitelial
no lo es.33 Esto se debe al rápido reflejo de los párpados que desaparezca
protegen el globo ocular. Debe realizarse una inspección

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Martirio de San Felipe, 1639

458
27
Índices de gravedad en trauma
Liliana C. Castillo S.
Introducción Aplicación de los índices de trauma

El trauma representa un verdadero problema de salud Actualmente los sistemas de calificación de gravedad
pública en el mundo, pues es una de las principales causas del trauma tienen la siguiente utilidad:4,5
de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida 1. La remisión correcta de pacientes lesionados a los
y una de las mayores causas globales de fallecimiento centros de trauma, acorde con el triage efectuado en
después de las enfermedades oncológicas y cerebrocar- el sitio del trauma.
diovasculares. 2. La creación de un sistema cuantitativo para evaluar la
Por esta razón nació la necesidad de crear escalas de calidad del servicio de atención del trauma.
evaluación para cuantificar de manera objetiva la gravedad 3. En grandes grupos de pacientes permiten detectar
de las lesiones y así mejorar el pronóstico del paciente resultados inesperados para buscar su causa, corregir
politraumatizado.1 fallas y reforzar los aciertos.
Los sistemas de puntuación o índices de gravedad en 4. Valorar la evolución del paciente politraumatizado
trauma son indispensables en el manejo de los pacientes para determinar los momentos críticos en su atención
de trauma. Existen diferentes sistemas para estimar la gra- y tratamiento.
vedad de una lesión, la mortalidad y la morbilidad, entre 5. Predecir la morbilidad: algunos índices pueden de-
los cuales se resalta: la escala de coma de Glasgow (GCS), terminar con certeza la posibilidad de aparición de
la escala revisada de trauma (RTS), la escala abreviada de complicaciones.
la lesión (AIS), el índice de gravedad de la lesión (ISS) y 6. Recolectar datos epidemiológicos, que son la base para
el índice de gravedad de la lesión y de trauma (TRISS).2 la realización de estudios de investigación.
El AIS, el ISS y el nuevo índice de gravedad de la 7. Determinar el pronóstico del paciente: algunos índi-
lesión (NISS) son escalas de puntuación anatómica. Desde ces tienen la capacidad de determinar el curso de las
su modificación en 1997, el NISS (antes ISS) es definido lesiones, lo que orienta los tratamientos y los recursos
como la sumatoria de tres o más lesiones graves en un de manera más efectiva.
paciente, independientemente de la región corporal. Como 8. Permiten análisis estadísticos confiables y comparacio-
sistemas de puntuación fisiológica se utilizan la escala de nes intra- e interinstitucionales de grupos de pacientes
coma de Glasgow y la escala revisada de trauma, y como similares sometidos a diferentes pautas de manejo o
sistema de puntuación combinada el índice de gravedad de intervenciones terapéuticas.
de la lesión (TRISS), el cual determina la probabilidad de 9. Mejoran la calidad de los sistemas de atención, al
supervivencia a partir de los datos derivados del ISS, del ayudar a clasificar a los pacientes en categorías e
RTS y de la edad. 3 identificar los problemas de estos sistemas.

10. Unifican el idioma entre las personas encargadas de Tabla 1. Variables del índice de trauma revisado
evaluar y tratar el trauma. ECG TAS FR Valor
11. Ayudan a racionalizar el empleo de los recursos huma- 13 - 15 >89 >29 4
nos y materiales de las instituciones en los diferentes
9 - 12 76 - 89 10 - 29 3
niveles de atención.
6-8 50 - 75 6–9 2
4-5 1 - 49 1-5 1
Categorías de los índices de trauma 3 0 0 0
Los índices de gravedad del trauma evalúan las lesiones ECG: Escala de Coma de Glasgow; TAS: Tensión
de la siguiente manera:6 Arterial Sistolica; FR: Frecuencia Respiratoria
1. Utilizando las alteraciones fisiológicas y su descripción Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias
Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010
anatómica para establecer la gravedad del paciente.
2. De acuerdo con su aplicación más común:
Limitaciones
a. Predicción de pronóstico: ISS, NISS, TRISS La escala revisada de trauma no codificada es la más
b. Distribución de la lesión: GSC, TTS, AIS adecuada para ser aplicada en el ámbito prehospitalario.
c. Seguimiento del curso clínico: Apache Una de sus principales limitaciones a la hora de ponerla en
práctica son las situaciones que pueden sesgar la evaluación
de la escala de coma de Glasgow, tales como: pacientes
Índices fisiológicos
bajo efectos del alcohol y/o drogas ilícitas, intoxicaciones,
Escala revisada de trauma (RTS) pacientes sedados por intubación orotraqueal o conectados
Aún vigente desde hace aproximadamente tres décadas, a un ventilador mecánico.4,8
sigue siendo uno de los índices fisiológicos más utiliza-
dos actualmente, sobre todo en el triage prehospitalario. Índice fisiológico agudo y evaluación
Basándose en la presión arterial sistólica, la frecuencia del estado previo a la salud
respiratoria y la escala de coma de Glasgow, evalúa la El sistema Apache, usado diariamente en las unidades de
magnitud del daño fisiológico, sumando una puntuación cuidado intensivo (UCI), fue introducido en 1981 y revi-
que va de cero (0) a cuatro (4).4,7 El RTS establece un rango sado en dos oportunidades.
entre cero (0) y doce (12). Si se obtiene un índice menor de Se aplica mediante dos componentes:
once (11) se considera que el paciente debe ser trasladado a 1. Evaluación de la enfermedad crónica para buscar
un centro de trauma, mientras que con un puntaje de doce la presencia de dos comorbilidades: diabetes me-
(12) el paciente puede ser atendido en un sitio de atención llitus y cirrosis.
primaria. (Tabla 1). 2. Índice Fisiológico Agudo (APS): mide las va-
Para relacionar el RTS con la probabilidad de sobrevida riables que representan los sistemas fisiológicos
(PS) se asigna una constante para ser multiplicada por cada mayores: neurológico, cardiovascular, respirato-
valor codificado y se encuentra: rio, renal, gastrointestinal, metabólico y hemato-
lógico.
RTS = 0.9368 (ECG) + 0.7326 (PAS) + 0.2908 (FR) La revisión del Apache II (1985)9 restringe el número
de comorbilidades y las variables del APS de 34 a 12,
El valor obtenido con esta constante arrojará un puntaje lo que hace a este sistema de uso amplio a pesar de sus
máximo de 8, el cual se utilizará para el cálculo del TRISS. limitaciones. En la última revisión, realizada en 1991, al
460 Índices de gravedad en trauma Liliana C. Castillo S.

Índices de gravedad en trauma Liliana C. Castillo S.
Apache III se le incluyeron 17 variables, con ecuaciones de es aumentar su aplicabilidad y cualidades descriptivas. Su
enfermedades específicas que incluyen el trauma múltiple última actualización, fue realizada en el 2005 (AIS 05), y
y distinguen entre pacientes con trauma craneoencefálico se encontraron pobres resultados frente al AIS 98.10
y sin él. Actualmente la aplicabilidad del Apache III es El AIS es una escala que describe las lesiones, pero no
escasa, pues entraña mayor complejidad y aumento en los está diseñada para predecir su pronóstico. Las lesiones son
costos para su evaluación.4,8 clasificadas en una escala de 1 a 6. (Tabla 2)
Índices anatómicos Tabla 2: Clasificación AIS
Escala Abreviada de Lesión (Abbreviated Lesión Escala AIS

Injury Scale) AIS 1 Menor
Este sistema de puntuación fue desarrollado en 1971, con 2 Moderado
el fin de proporcionar a los investigadores un método nu- 3 Serio
mérico sencillo que permitiera evaluar la gravedad de las 4 Grave
lesiones. Desde entonces se ha utilizado tanto en hospitales 5 Crítico
como en centros de investigación y de epidemiología. 6 Fatal
El AIS es un sistema anatómico que clasifica cada Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias
lesión en nueve regiones anatómicas diferentes, sobre una Laureano Quintero B. Cuarta edición. 2010
escala de seis puntos (1 es una lesión menor y 6 es una
lesión incurable o el máximo de la lesión). A cada lesión del cuerpo se le asigna un puntaje AIS.
Las puntuaciones se basan en diferentes dimensiones Varias escalas de lesiones de órganos sirven al mismo
de la gravedad, incluida la amenaza de la vida, disipación propósito.
de energía, incapacidad permanente, grado de daño a los
tejidos y periodo de tratamiento. Limitaciones
Muchos pacientes sufren lesiones múltiples en las Las escalas 5 y 6 representan la “amenaza para la vida”
cuales el AIS no puede explicar su gravedad. Por tal mo- asociadas con un traumatismo y no proporcionan una me-
tivo, basados en el AIS se han desarrollado dos sistemas dida comprensible de la gravedad.
de puntuación para describir la gravedad de la lesión: el El AIS no es útil para predecir mortalidad y otras
índice de gravedad de la lesión (ISS) y el nuevo índice de medidas de desenlace. El AIS, así mismo, usualmente es
gravedad de la lesión (NISS). El ISS utiliza la puntuación asignado en lugar de derivado, lo cual puede llevar a errores
máxima AIS sobre las tres regiones más gravemente com- intra- e inter-observador.4,8
prometidas, mientras que el NISS utiliza los tres AIS más
altos, independientemente de la región comprometida. Índice de Gravedad de la Lesión (Injury
Estos indicadores de gravedad, principalmente el NISS, Severity Score) ISS
funcionan mejor cuando se definen categóricamente y no El ISS es un método de referencia para la puntuación anató-
continuamente, por lo que se agrupan frecuentemente en mica de la gravedad de las lesiones, que suma el puntaje AIS
leve, moderado, grave y lesiones muy graves. de las tres regiones anatómicas gravemente comprometidas;
sin embargo, no evalúa la gravedad de los pacientes con
Desde su implementación, el AIS ha sido actualizado trauma múltiple en una sola región.11
periódicamente por la Association for the Advancement El ISS proporciona una escala que reúne las lesiones
of Automotive Medicine (AAAM), pues lo que se busca múltiples que se presentan en los pacientes politrauma-

tizados. A cada lesión se le asigna un puntaje AIS. Para temente de que existan o no lesiones más graves en áreas
computar el ISS, las lesiones del paciente se dividen en anatómicas diferentes.4,8,11
seis regiones corporales (Tabla 3).
1. Cabeza y cuello Nuevo Índice de Gravedad de la Lesión
2. Cara (New Injury Severity Score) NISS
3. Tórax Es uno de los sistemas de puntuación más utilizados y
4. Contenido del abdomen y de la pelvis recomendados, pues evalúa individualmente las múltiples
5. Extremidades y esqueleto pélvico lesiones de los pacientes. Estudios recientes parecen indicar
6. Estructuras externas. que el impacto de varias lesiones sobre la mortalidad es en
realidad inferior a la suma de los impactos de las lesiones
Tabla 3: Ejemplo de cálculo ISS
individuales.
Cuadrado Se define como la suma de los cuadrados de las tres
Descripción de la
Región de las 3 lesiones más graves de cada paciente, independientemente
lesión AIS
más graves
de la región corporal en las que ellas se presentan.12
Cabeza y cuello Contusión cerebral 3 9
Un ejemplo puede ayudar a clarificar las diferencias
Cara Sin lesión 0
entre el ISS y el NISS. Supóngase un paciente que sufre un
Tórax Tórax Inestable 4 16
trauma cerrado de alta energía al recibir una compresión
Abdomen Contusión hepática 2
directa sobre el abdomen en un accidente de tránsito. Du-
Ruptura esplénica 5 25
rante la laparotomía se descubre primero una perforación
Extremidades Fractura de fémur 3
del intestino delgado (AIS = 3): el ISS es de 9 al igual
Externa Sin lesión
que el NISS. Luego se descubre una laceración hepática
moderada (AIS = 3): el ISS permanece en 9 pero el NISS
ISS 50
se incrementa a 18. Posteriormente, se encuentra una lace-
Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias
ración pancreática moderada con compromiso del conducto
pancreático (AIS = 3): el ISS permanece en 9, mientras
Únicamente es utilizado el puntaje AIS más alto en el NISS se eleva a 27. Luego se advierte una perforación
cada región. Los cuadrados de los puntajes de las tres vesical (AIS = 4): el ISS es ahora de 16, mientras el NISS
regiones más gravemente traumatizadas se suman para continúa en incremento a 34. Finalmente, se evidencia una
obtener el índice ISS. Es importante anotar que únicamen- fractura de fíbula (AIS = 2). El ISS se incrementa a 20, pero
te es utilizada una lesión por región corporal. El índice el NISS permanece sin cambios en 34.
ISS tiene un rango que va desde 1 hasta 75. Un ISS de Visto de esta forma, el NISS es más consistente con
75 se asigna a todo paciente con cualquier lesión AIS de los instintos del cirujano de trauma que el ISS: cuando las
6, independientemente de las lesiones en otras regiones lesiones se incrementan en número la probabilidad de muer-
corporales. te es mayor, así las lesiones sean acumuladas en la misma
Un paciente con trauma múltiple es aquel que tiene un región corporal. De igual manera, la adición de una lesión
ISS igual o mayor que 16 y por tanto requiere ser transferido relativamente trivial, como lo es una fractura de fíbula, no
a un centro de trauma. afectará de manera significativa el pronóstico del paciente.4
Su aplicabilidad para predecir mortalidad a corto plazo Estudios preliminares sugieren que es un predictor de
se ve disminuida porque no posee variables fisiológicas y mortalidad más exacto que el ISS, especialmente en trauma
califica cada región corporal con igual valor, independien- penetrante. Igualmente, el NISS ha demostrado ser superior

al ISS como medida del daño tisular en modelos predictivos Utilizando un análisis de regresión logística se calcula
de falla orgánica múltiple postraumática. la probabilidad de sobrevida. El AP se desempeña mejor
Un estudio que comparó el ISS y el NISS en el trauma que el ISS en discriminar sobrevivientes de no sobrevivien-
penetrante demostró que el NISS tiene un mejor desempeño tes y puede otorgar una base más racional para comparar
como predictor de mortalidad que el ISS en un subgrupo de la gravedad de las lesiones entre pacientes.4
pacientes con laparotomía convencional frente a la laparo- Limitaciones
tomía de control de daños. Esto sugiere que deben hacerse Las dos razones por las cuales no ha ganado amplia
mayores esfuerzos para generar un índice que combine aceptación parecen ser la complejidad del cálculo mate-
el daño anatómico y el fisiológico, para lograr una mejor mático, y que la mejoría en el desempeño predictivo es
predicción de la mortalidad.11 apenas modesta.4,8
Muchas comparaciones se han hecho del ISS y el
NISS en trauma cerrado; sin embargo, sólo unos pocos Clasificación Internacional de las
han comparado estos sistemas de puntuación en lesiones Enfermedades – Basada en ISS
penetrantes, motivo por el cual algunos estudios sugieren (International Classification of Diseases –
su aplicación en lesiones por arma de fuego para predecir Based ISS) ICISS
la mortalidad según las regiones corporales afectadas.3 Otra aproximación anatómica más reciente de escala
Otros estudios postulan que al ajustar el número de de lesiones está basada en los códigos del ICD-9. Este
lesiones se podría mejorar la capacidad de predicción del método es llamado el índice de gravedad de la lesión
NISS.13 ICD-9 y utiliza tasas de riesgo de sobrevida calculadas
para cada diagnóstico ICD-9.19 Estas tasas de sobrevida
Perfil Anatómico (Anatomic Profile) AP se derivan de dividir el número de sobrevivientes en cada
El AP fue desarrollado en respuesta a las limitaciones código ICD- 9 entre el número total de pacientes con el
del ISS. A diferencia del ISS, incluye todas las lesiones mismo código.
graves de una región del cuerpo, y da mayor importancia El ICISS se calcula como el producto simple de la
a las lesiones de la cabeza y el torso que a las de otras tasa de sobrevida por cada una de las lesiones del pacien-
regiones. Adiciona todas las lesiones serias (AIS = 3) en te. Presenta algunas ventajas sobre el ISS, pues utiliza
cuatro categorías: información de todas las lesiones del paciente. El ISS,
a. Cabeza y médula espinal. en contraste, utiliza únicamente la peor lesión en las tres
b. Tórax y cuello anterior. regiones del cuerpo más gravemente traumatizadas. Lo
anterior contribuye a mejorar el desempeño predictor en
c. Lesiones serias restantes.
el ICISS.
d. Lesiones consideradas no serias.
Los códigos del ICD-9 están ampliamente disponibles
El valor de cada componente del AP es la raíz cuadrada y su empleo no requiere entrenamiento especial. Además,
de la suma del cuadrado de todos los puntajes de AIS aso- este índice tiene la capacidad potencial de incluir el efecto
ciados a lesiones en la región de dicho componente. Una de las comorbilidades en el pronóstico, al adicionar las
región sin lesiones recibe un valor de cero. tasas de sobrevida para cada patología previa del paciente.
Por ejemplo, un paciente con dos AIS de 5 y un AIS El ICISS es también más útil que el ISS en la pre-
de 3 en el cráneo y la médula espinal tiene un AP compo- dicción de otros resultados de interés (días de estancia
nente A de 7.68, ya que la suma de 25+25+9 es 59 y su hospitalaria, recursos utilizados).
raíz cuadrada, 7.68. A pesar de estas aparentes ventajas, este índice no ha
reemplazado otros métodos de análisis de pronóstico. Se

necesita validación adicional antes que pueda emplearse (Major Trauma Outcome Study). El índice de la edad es
ampliamente. 0 si el paciente tiene menos de 54 años de edad, o 1 si es
Limitaciones mayor de 55. Los coeficientes (b0 – b3) son diferentes
Los códigos del ICD-9 empleados pueden variar entre para trauma cerrado y penetrante. El TRISS se está con-
diferentes hospitales y por tanto dificultar la comparación virtiendo paulatinamente en el estándar para la predicción
del desempeño entre instituciones. El ICISS también ignora del pronóstico y está validado tanto en pacientes adultos
las variables fisiológicas en el análisis, y su utilización para como en niños.
el cálculo de las predicciones requiere un software especial,
lo cual ha limitado su uso.4,8 Limitaciones
Algunos estudios confirman la aplicación del TRISS
Índices mixtos como predictor de mortalidad; sin embargo, sugieren
que su descripción debe ser aun más precisa frente a las
Índice de Trauma y Gravedad de la Lesión
lesiones de gravedad de un paciente y en comparación con
(Trauma and Injury Severity Score) TRISS
tratamientos alternativos, para mejorar así los sistemas de
Descrito por primera vez en 1981, ha sido el estándar para
trauma de los hospitales.14
la predicción de los resultados en trauma. Champion y cols.
Un estudio realizado en Nueva Zelanda, en consenso
y Boyd y cols.14,15 demostraron que la capacidad predictora
con otros estudios de la literatura internacional, concuerda
de cualquier modelo se incrementa al incluir información
en que los sistemas de puntuación como el TRISS deben
adicional relevante en el desarrollo del TRISS. Este método
ser complementados por una puntuación adicional que
combina medidas anatómicas y fisiológicas de gravedad
supervise el rendimiento en términos de resultados es-
de las lesiones (ISS y RTS, respectivamente) con la edad
perados de pacientes con lesiones no mortales, pues los
del paciente para predecir sobrevida posterior a trauma.
pacientes que sobreviven se relacionan con morbilidad a
El TRISS determina la probabilidad de sobrevida
largo plazo.16
(Ps) de un paciente a partir del ISS y el RTS empleando la
Recientes estudios han evaluado la sustitución del
siguiente fórmula:
Injury Severity Score (ISS) por el New Injury Severity
Ps = 1 / (1 + e) -b
Score (NISS) en la fórmula original del Trauma and
Donde “b” se calcula de: b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS)
Injury Severity Score (TRISS), es decir, el nuevo índice
+ b3(índice de la edad)
de trauma y gravedad de la lesión, y han encontrado que
este presenta un mejor desempeño en la predicción de
Los coeficientes b0 – b3 (Tabla 4) se derivan del aná-
mortalidad en los pacientes traumatizados.17
lisis de regresión múltiple de la base de datos del MTOS
Los problemas asociados con el ISS se encuentran
igualmente en el TRISS, particularmente la inhabilidad
Tabla 4: Coeficientes (b) utilizados en la medición de la Ps en para utilizar múltiples lesiones de la misma región corpo-
el TRISS
ral. La metodología TRISS no considera las condiciones
Cerrado Penetrante
pre-existentes del paciente (p. e. enfermedad cardiaca,
b0 -0.4499 -2.5355 EPOC, cirrosis). Se conoce bien que estos factores se
b1 0.8085 0.9934 asocian con pobre pronóstico secundario a trauma. Al
b2 -0.0835 -0.0651 igual que en el RTS, los pacientes intubados son exclui-
b3 -1.743 -1.136 dos del TRISS, ya que no puede obtenerse la respuesta
Tomado de: Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias respiratoria y la respuesta verbal.4,8

Una Caracterización de la Gravedad del una leve mejoría en el poder predictivo del TRISS a un
Trauma (A Severity Characterisation of precio de incremento sustancial en la complejidad de su
Trauma) ASCOT cálculo. Además, una reciente comparación del ASCOT
Champion y cols. introducen el ASCOT en 1990 con el y el TRISS encontró que no existen diferencias significa-
objeto de mejorar el TRISS.9,20. Utilizan mediciones tanto tivas entre las curvas ROC de estas dos aproximaciones
anatómicas como fisiológicas. Las variables anatómicas de predicción de pronóstico, lo que confirma que el poder
incluyen índices del perfil anatómico (AP); las variables predictivo de ambos es igual.4,8
fisiológicas incorporan los parámetros RTS (ECG, PAS, Uno de los estudios más recientes, realizado en un
FR). La edad (categorizada en deciles) se incluye también centro de trauma en Illinois, encontró que el ISS y el RTS
al final en los cálculos. han demostrado ser buenos predictores de mortalidad; sin
La principal ventaja del ASCOT está basada en la uti- embargo, no han mostrado correlación limitada en los
lización del AP, una mejor caracterización de la lesión que pacientes internados por traumas mayores.18
el ISS, como también la habilidad de considerar el impacto Todos los sistemas de puntuación para determinar
de la fisiología. Este índice incorpora la importante obser- la gravedad de las lesiones son valiosos, no obstante,
vación que la lesión AIS-4 de cuello es más grave que la del aún presentan algunas dificultades para obtener un
abdomen, y por tanto debe ser apropiadamente estimada en resultado ideal al evaluar. Un sistema de puntuación
los modelos de predicción de pronóstico. El desempeño pre- universal aplicable para diversos fines parece difícil de
dictivo del ASCOT es marginalmente mejor que el del ISS.4 lograr. Sin embargo, la comprensión y el uso adecuado
Limitaciones de estos índices permitirá persistir con evaluaciones
La utilización del ASCOT no ha sido ampliamente di- críticas y perfeccionar continuamente el manejo de los
fundida, probablemente a causa de que otorga únicamente pacientes en trauma.19

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La Pradera de San Isidro, 1788
468
28
Atención prehospitalaria
en trauma
Ricardo Andrés Troya B.
Introducción Historia de la atención

El ritmo de vida en el mundo a lo largo de la historia ha prehospitalaria en el mundo
experimentado cambios diversos y el hombre ha estado En la Rusia de los zares, en el campo de batalla, un médico
expuesto siempre a factores externos (velocidad, fuerza, y un ayudante reconocían en el terreno a los heridos más
peso, electricidad, altura) que amenazan constantemente su graves, los recogían y los trasladaban, en una carreta tirada
integridad en diferentes contextos, con un común denomi- por caballos, al centro asistencial más cercano.1
nador en todos ellos: el intercambio de energía. En 1760, durante las guerras napoleónicas, los fran-
Todo cuerpo que sufre un trauma es sometido de alguna ceses pensaron que resultaba menos riesgoso trasladar a la
manera a un intercambio de energía, de acuerdo con la pri- retaguardia a los soldados heridos que poner en peligro la
mera ley de Newton sobre la termodinámica: “La energía vida de los escasos médicos en el frente. El jefe de médi-
no se crea ni se destruye; sólo se transforma”. Por tanto, cos de Napoleón Bonaparte, D.J. Larray, diseñó lo que él
el intercambio de energía es el factor fundamental en las llamó “ambulancia voladora”. Consistía en una carreta de
situaciones de trauma. dos ruedas conducida por dos individuos que levantaban a
Los nuevos medios de transporte cada vez más veloces, los heridos del campo de batalla y en forma inmediata los
las estructuras cada vez más altas y las situaciones de riesgo llevaban al hospital. Las carretas eran tiradas por caballos
cada día en aumento (deportes extremos y factores de índole o por hombres, y recibieron el nombre de ambulancias (de
social como el terrorismo, las guerras y la violencia, entre la voz francesa ambulant, que significa “que deambula o
otros) son causantes hoy de un sinnúmero de eventos que en camina”).1
definitiva se reflejan en lesiones que amenazan gravemente La idea de tener un hospital cercano para atender a los
la integridad y la vida de las personas. soldados heridos se aplicó hasta la Primera Guerra Mun-
Algunos de los daños son producto de actividades dial. En la Segunda Guerra Mundial se crea el personal de
de diversión, otros son causados por descuido, muchos sanidad, con lo cual se inicia la atención del lesionado en
son efecto del error humano, y un alto porcentaje son el el campo de batalla para posteriormente trasladarlo a los
resultado del obrar humano sin principios ni respeto por hospitales militares.1
la integridad del otro. En la guerra de Corea se inició el uso de helicópteros
Ante esta realidad el hombre ha tenido que desarrollar para el transporte del personal militar, y se aprovechó para
herramientas para enfrentar las situaciones comentadas el traslado rápido de los heridos, lo que dio origen a los
y tratar de brindar oportunidades de vida a pesar de las M.A.S.H (Militar Assistance Surgical Hospital), puestos
lesiones sufridas. de atención para el personal herido en combate.

El tiempo que tardaban en asistir al herido relacionado maron diferentes grupos de respuesta con la finalidad de
con el porcentaje de mortalidad se indica en la Tabla 1: atender a los pacientes en distintas situaciones de trauma.
Surgió así el concepto de paramedicina, disciplina que ha
Tabla 1. Relación entre mortalidad y tiempo de asistencia en evolucionado con el paso de los años con base en postu-
cuatro grandes conflictos bélicos.
lados como “corre y tráelo” y “quédate y estabilízalo”, al
Evento
Asistencia Mortalidad actual “evalúa y decide”, que es el equilibrio entre los dos
en horas % primeros enfoques, que evocan los conceptos iniciales de
Primera Guerra Mundial 12 a 18 85% la atención prehospitalaria y su evolución a través de la
documentación y educación del personal respondiente,
Segunda Guerra Mundial 12 33% y la implementación de protocolos unificados en pro del
bienestar del paciente.1
Corea 2a4 24%
Su identidad es la “estrella de la vida”, símbolo que
Vietnam 1a4 19% fue producto de una inconformidad. A principios de los
años setenta los primeros servicios de emergencia que
se desarrollaban en EE.UU. eligieron como símbolo
En la segunda mitad del siglo XIX surgen organismos una cruz roja. Este símbolo entraba en conflicto con el
como la Cruz Roja, y la Media Luna Roja, por iniciativa utilizado por el Comité Internacional de la Cruz Roja,4
del ciudadano suizo Henry Dunant. Sus símbolos son una por lo cual esta institución no estuvo de acuerdo ya que
cruz de color rojo sobre un fondo blanco, que refleja la violaba los tratados internacionales que la protegían de
bandera suiza con sus colores invertidos (en homenaje al su uso indiscriminado. Este emblema, en cualquiera de
país de Dunant), y en las naciones musulmanas la cruz se sus variaciones, solo podía utilizarse para proteger a los
reemplaza por la media luna del Islam. A los treinta y un heridos y enfermos contra la violencia durante los con-
años un viaje condujo a Dunant a la ciudad de Solferino, al flictos bélicos y asegurar las labores humanitarias, y no
norte de Italia. Ahí, el 24 de junio de 1859, fue testigo de por equipos civiles en tiempo de paz.4
un corto pero sangriento combate, la Batalla de Solferino,1
en que se enfrentaron austriacos, franceses y piamonteses.2
Inicialmente la Cruz Roja tenía por finalidad la protección
y atención médica de los heridos de guerra. Dunant, quien
en 1901 sería el primer premio Nobel de la Paz, redactó la
primera convención de Ginebra, firmada en 1864, por la
cual los países signatarios se comprometieron a reconocer
la neutralidad de los heridos, así como la de los médicos y
enfermeras que se ocupaban de su cuidado.2
El concepto de cuidado médico de emergencia nació
aproximadamente en 1940. Los cuerpos de bomberos fue-
ron los primeros en brindar cuidados médicos a los heridos
o enfermos durante su traslado a un centro de emergencia.1
En 1962, en Estados Unidos se creó el primer servicio
de urgencias tal como se conoce en la actualidad, y se
programó el primer curso para la formación de técnicos
en emergencias médicas.1 A partir de entonces se confor-
470 Atención prehospitalaria en trauma Ricardo Andrés Troya B.

Atención prehospitalaria en trauma Ricardo Andrés Troya B.
Ante esta situación, Leo R. Schwartz, uno de los Tabla 2. Eventos trágicos de Colombia destacados por el número
responsables de la Administración Nacional para la de víctimas.
Seguridad en las Carreteras de USA, diseñó una estrella Año Evento Número de muertes
azul con una configuración especial, cada una de cuyas
1999 Terremoto del Eje 1.000 muertos y 3.800
barras representa los seis componentes del sistema de Cafetero desaparecidos
emergencias médicas:4
En 1986 comenzó el programa Prehospital Trauma 2002 Ataque terrorista en 60 muertos y más de 100
Bojayá heridos
Life Support (PHTLS) en Estados Unidos, con un concep-
to relevante sobre las situaciones de atención prehospi- 2003 Ataque terrorista en 36 muertos y más de 200
Bogotá heridos
talaria al incorporar protocolos que sugieren un abordaje
secuencial y ordenado que tiene como finalidad mejorar 2003 Ataque terrorista en 15 muertos y más de 70
la sobrevida de las víctimas en escenarios de trauma. Neiva heridos
Las tasas de mortalidad promedio en Estados Unidos 2011 Incidente Oleoducto 12 muertes y más de 89
se reportaban en un 15,7% antes de la implementación Pereira heridos
del PHTLS, y después de su puesta en marcha mermaron
a 10.6%. Estos datos estadísticos mostraron que definiti- Un hecho que es un claro exponente como referente
vamente el poner en práctica los protocolos sugeridos por de situaciones críticas en trauma prehospitalario fue sin
las guías de atención prehospitalaria daba resultado con lugar a dudas el terremoto del Eje Cafetero en 1999; situa-
respecto a la disminución de la mortalidad en escenarios ción que colapsó a los equipos de respuesta y organismos
prehospitalarios.3 locales de emergencia. La inesperada situación provocó
A medida que fueron adoptándose sus lineamientos, el que los primeros respondientes fueran familiares y amigos
pronóstico de las víctimas fue tornándose más prometedor. de las víctimas, así como espectadores de la tragedia, y
Sin embargo, es imperativo su mejoramiento continuo superó notablemente las capacidades de los equipos de
no sólo para conservar los estándares alcanzados hasta emergencia en dicha región.6 Este hecho puso de relieve
el momento sino para buscar mejorarlos. la importancia de brindar capacitación a la comunidad
como primer respondiente en situaciones adversas como
Referentes de trauma la mencionada.
prehospitalario en Colombia Dado que en ningún lugar del mundo ninguna per-
y su abordaje sona esta exenta del “suceso imprevisto”, entendido este
Colombia es un país con más de 44 millones de habi- como cualquier obrar adverso tanto del mismo hombre
tantes, con una desafortunada historia de violencia socio- como de la naturaleza, la mayoría de la población debe
política que data de más de cien años y que se recrudeció recibir capacitación sobre la atención inicial de víctimas
hace aproximadamente sesenta años con la aparición de en diferentes escenarios.
pequeños grupos armados en áreas definidas del territorio La Fundación Salamandra, con el ánimo de motivar al
nacional, lo que finalmente llevó al país a una guerra interna personal lego sobre su papel protagónico en estos hechos,
con hechos de violencia conocidos mundialmente.5 le está brindando, sin ánimo de lucro, la capacitación
Algunos de los eventos trágicos más relevantes de necesaria que permita incrementar las oportunidades de
Colombia por el número de víctimas se describen a con- vida de las posibles víctimas en los diferentes escenarios
tinuación. de trauma.

Aproximación al escenario variaciones de acuerdo con el escenario al cual se en-

de trauma frente; por ejemplo, si un rescatista decide ingresar a un
Uno de los pilares del abordaje en escenarios de trauma escenario que tiene riesgo de estructuras inestables deberá
es preservar la integridad de los equipos de respuesta para portar un casco protector; si existen elementos que puedan
evitar que el número de posibles víctimas se incremente comprometer la integridad de su piel deberá usar trajes
exponencialmente, hecho que se logra de entrada con esta especiales y, por supuesto, guantes de diferente material
previsión. según el riesgo al cual se enfrente; si hay posibilidad de
Existe una premisa, y es que el sentido altruista de contaminación con materiales peligrosos deberá utilizar
un rescatista o primer respondiente debe estar enmarcado trajes de autocontenido, etc. No está de más mencionar
en la objetividad suficiente para abordar la situación con los aditamentos básicos mínimos que debe portar toda
decisión pero con prudencia. Esto se traduce en establecer persona para poder ingresar a una escena de trauma en un
prioridades. área urbana: lentes de seguridad y protección, tapabocas y
Antes de ingresar a la escena, idealmente, el primer guantes, que reducen notablemente el riesgo que se corre
respondiente deberá activar un sistema de emergencias o en cualquier escenario de trauma. Ya en el lugar debemos
repuesta para informar sobre la escena en la que se encuen- identificar sus características específicas. En nuestro país
tra. Solicitará la ayuda necesaria y comentará el incidente. particularmente sus escenarios tienen cierta tendencia a
A partir de ese momento clave el rescatista tendrá minutos tornarse hostiles e inseguros, razón por la cual debemos
valiosos para actuar si ha decidido ingresar. garantizar nuestra protección para enfrentarnos a ellos. Si
Lo anterior se resume en lo que se conoce como la no es así, la conducta es no entrar hasta que el área sea
“hora dorada” u “hora de oro”, principio que hace alusión a segura. De hecho, la premisa es: “Si usted ve que el área
la primera hora transcurrida desde el momento del evento. no es segura, o cree que no es segura, la conducta es no
Tiempo vital para definir y ejecutar las medidas de soporte ingresar”.
necesarias para aumentar las posibilidades de sobrevida de La pregunta es: ¿Quién puede asegurarnos el área?
las víctimas en escenarios de trauma. En principio, diremos que cualquier organismo de socorro
Si alguien toma la decisión de entrar a una escena debe o ente de las fuerzas públicas podría en algún momento
tener claro que primero está su seguridad; segundo, su asegurar la escena; sin embargo, es prudente que el primer
seguridad; tercero, su seguridad; cuarto, la seguridad de su respondiente informe con claridad cuando active el sistema
equipo; y quinto, la seguridad del paciente. Como se deduce de emergencias cómo identificó la escena y qué necesidades
de la anterior consigna, se reitera tres veces la seguridad del tiene. Por ejemplo, si se trata de un escenario en el cual
rescatista. Y es lógico, puesto que si el rescatista está seguro hay fuego cruzado, la conducta es, por supuesto, no entrar,
tendrá los elementos necesarios para poner en práctica sus además de activar un sistema de intervención armada para
conocimientos y así brindar oportunidades de vida a otros. repeler y neutralizar el fuego, pues prima la seguridad del
Extrapolado a los escenarios reales, el primero, se- equipo de respuesta en la escena antes del rescate de las
gundo y tercer principio hacen referencia a lo denominado posibles víctimas.
por la literatura internacional como las tres “S” (security, Escena: Una vez la escena se encuentra segura, o si
scene and situation); en nuestro idioma: seguridad, escena de entrada es segura, se debe adoptar el papel de “investi-
y situación. gador”, para tratar de dilucidar ante qué tipo de escenario
Seguridad: Punto clave que entraña la seguridad se enfrenta y qué tipo de lesiones espera encontrar en los
tanto del rescatista como de la escena. El rescatista deberá pacientes involucrados; además, ha de cerciorarse si en
portar su equipo completo de bioseguridad, que tendrá el sitio aún existe algún tipo de riesgo para el equipo de
emergencia. En este punto es importante delegar funciones

y formar grupos que ingresen al lugar, verifiquen y garan- A: Vía aérea y control de la columna
ticen la seguridad de todo el equipo de respuesta dando un cervical
reporte de las condiciones de la escena y las precauciones En la A el paciente puede responder. Si lo hace y habla,
que deben tenerse en ella durante la atención inicial de las de inmediato suponemos que es permeable su vía aérea y
víctimas. pasamos a evaluar la calidad de la respiración y, rápida-
Situación: Hace referencia a las causas que provoca- mente, si existe algún tipo de riesgo de que la vía aérea se
ron el evento. La mayoría de las veces no nos competerá obstruya por alguna razón, como por ejemplo secreciones
ocuparnos de este tercer punto; sin embargo, es posible abundantes o sangrado profuso en la región maxilofacial
que podamos colaborar con los organismos directamen- o en las cavidades nasal u oral.
te involucrados en su manejo para brindar información Si el paciente está consciente se evaluará la posibilidad
veraz y oportuna con respecto a lo que identificamos en de que continúe con ventilación espontánea sin soporte. Sin
la escena como primeros acudientes. Muchos de los es- embargo, a todos los pacientes en trauma debemos tratarlos
cenarios “hablan y relatan” las condiciones en las cuales como hipóxicos, razón por la cual deberemos brindarles
sucedieron los hechos, y se deberá considerar cada uno de soporte con oxígeno. La recomendación es utilizar una
los elementos como pruebas (conocidas como evidencia máscara de no reinhalación con reservorio, dispositivo que
de la cadena de custodia). La situación será manejada por da una FiO2 cercana al 100%, por lo cual es de elección en
el equipo idóneo. Por ejemplo, si se trata de un accidente los pacientes de trauma.
de tránsito será competencia de la policía de tránsito; si Si el paciente está inconsciente se deberá realizar la
se trata de un hecho que involucra sustancias peligrosas, maniobra conocida como subluxación mandibular y que
será manejado por los equipo de HAZMAT; y así según la permite reposicionar la lengua, la cual con mucha frecuen-
instancia correspondiente. cia, por la relajación muscular del paciente inconsciente,
obstruye la hipofaringe y ocluye el flujo de aire en la vía
Manejo inicial del paciente aérea superior. De igual manera, se sugiere usar dispositivos
politraumatizado básicos para la vía aérea como las cánulas orofaríngeas,
Parte del concepto de politrauma, que hace referencia utilizados en pacientes inconscientes, y las cánulas naso-
a lesiones en dos o más sistemas, o bien en uno solo pero faríngeas, usadas en pacientes conscientes, con algunas
gravemente comprometido. Por ejemplo, un paciente víc- indicaciones y contraindicaciones.
tima de accidente de tránsito en calidad de conductor de De preferencia no use cánulas nasofaríngeas en trauma
motocicleta, quien no portaba casco durante el impacto, y maxilofacial, o cuando exista sospecha de fractura de base
al realizar la evaluación se encuentra con un trauma cra- de cráneo o en mujeres embarazadas. El riesgo en los dos
neoencefálico grave, será clasificado como politrauma. Si primeros casos es que se puede crear un trayecto errado e
bien no hay varios sistemas lesionados, existe uno que está ingresar accidentalmente en la bóveda craneal, y en el tercer
peligrosamente comprometido. caso es que las mucosas de las pacientes embarazadas se tornan
Después de completar un esquema de seguridad tanto hiperémicas, y friables, razón por la cual no se recomienda.
personal como de la escena, el equipo de respuesta deberá En el ámbito prehospitalario es muy útil contar con
ingresar. El paso inicial es establecer contacto con la víc- dispositivos supraglóticos, por su fácil manejo incluso por
tima para definir su estado de conciencia y determinar de personal no médico. Son estos las máscaras laríngeas, que
inmediato si responde o no responde. Iniciaremos, entonces, funcionan muy bien para asegurar la vía aérea de forma
el ABCDE del trauma, tanto si el paciente responde como temporal. Sin embargo, a veces su costo no los hace de fácil
si no lo hace. acceso a los equipos de medicina prehospitalaria.

La intubación en el área prehospitalaria es controverti- en el escenario prehospitalario es la descompresión con

da y en Colombia se considera un proceso invasivo, razón una aguja o un catéter calibre 14 o 16G.
por la cual debe ser realizada únicamente por personal A la inspección se puede observar un hemitórax
médico entrenado. “abombado” o asimétrico. A la palpación es posible que
no se identifique algo relevante. A la percusión es muy
B: Buena ventilación, búsqueda de las probable que se encuentre timpánico; y a la auscultación
cinco patologías que amenazan la vida se detectará hipoventilación o murmullo vesicular abolido
en el paciente de trauma del lado comprometido.
La buena ventilación estará ligada directamente al El sitio anatómico para realizar la descompresión será
hecho de identificar en la primera letra (A) si el paciente el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular,
está o no consciente y si puede o no mantener su vía aérea sobre el borde superior de la costilla inferior, con la finali-
de forma espontánea o necesita algún tipo de soporte. dad de evitar el paquete vasculonervioso, que discurre por
Para los pacientes que se encuentren inconscientes y el borde inferior de las costillas.
La conducta definitiva hospitalaria será la toracosto-
que no respiren, la conducta es brindar soporte ventilatorio
mía: colocación de un tubo en el tórax para drenar el aire
con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. La ventilación
contenido en el espacio pleural.
en el adulto debe ser una cada 5 a 6 segundos, para dar de
En el neumotórax abierto existe aire dentro del espacio
10 a 12 ventilaciones por minuto. En el paciente pediátrico
pleural pero el aire sale, lo cual se traduce en una herida de
será una ventilación cada 3 a 5 segundos, para suministrar
características “soplantes”. Debe tratarse en el escenario
de 12 a 20 ventilaciones por minuto.
prehospitalario con un “parche” o “bolsillo” denominado
Una buena opción en el paciente inconsciente es la
de Heimlich, para crear un efecto de válvula y así evitar
colocación de una cánula orofaríngea y ventilación con
que el aire siga entrando a la pleura.
dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. La cánula mantendrá
Clínicamente se encontrará a la inspección una herida
la vía aérea permeable y permitirá una buena ventilación
soplante. A la palpación puede existir dolor en el sitio de
con el dispositivo.
la herida; sin embargo, no es relevante. A la percusión es
Las cinco patologías a descartar en todo paciente de
posible detectar un aumento en la resonancia torácica, y
trauma son:
a la auscultación detectaremos disminución del murmullo
1. Neumotórax a tensión vesicular del lado comprometido
2. Neumotórax abierto En el escenario hospitalario la conducta será la tora-
3. Hemotórax masivo costomía.
El hemotórax masivo se define como la presencia de
4. Taponamiento cardiaco
sangre en una cantidad igual o mayor que 1500 cc en el
5. Tórax inestable espacio pleural. El diagnóstico es eminentemente clínico,
Para la identificación de estas patologías se deberá y se realizará solamente al pasar el tubo de toracostomía
poner en práctica la semiología torácica, con la finalidad y verificar la cantidad drenada por el tubo: si drena 1500
de establecer una secuencia ordenada. cc o más se diagnosticará un hemotórax masivo y deberá
El orden correcto es: inspección, palpación, percusión practicarse toracotomía de emergencia. Si no drena 1500
y auscultación. cc sino una cantidad menor se deberá observar minucio-
En el neumotórax a tensión, que para efectos prácticos samente, puesto que si drena más de 200 cc por hora en
se puede definir como la presencia de aire en el espacio las próximas tres horas también se considerará hemotórax
pleural sin que tenga un sitio por el cual salir, la conducta masivo e igualmente habrá de acudirse a la toracotomía de

emergencia. La conducta en el escenario prehospitalario es Muchas veces estos pacientes entran en falla ventilato-
el diagnóstico temprano y el traslado inmediato. ria porque el dolor no les permite realizar una respiración
Clínicamente se identificará a la inspección posible- efectiva.
mente el orificio o herida que compromete al paciente. A Clínicamente, a la inspección podría observarse alte-
la palpación es posible encontrar dolor localizado en el ración en la integridad torácica; de hecho, hasta un 30%
área de la lesión. A la percusión habrá matidez del lado de los pacientes pueden presentar respiración paradójica,
afectado, que será más notoria en el sitio donde esté alojada fenómeno que ocurre cuando en la inspiración el segmento
la sangre; y a la auscultación puede ser que el murmullo inestable se invierte y durante la espiración protruye. A la
vesicular esté abolido en la región donde se aloja la sangre palpación será característicamente doloroso en el sitio de
y podría extenderse a todo el campo pulmonar en caso de las fracturas, y muy probablemente se palpen crépitos en
hemotórax masivo. los sitios de lesión costales; y a la auscultación quizá sea
A estos pacientes en particular solo se les puede admi- normal, con el referente de la alteración del patrón venti-
nistrar oxígeno para compensar la hipoxia; no se documenta latorio por el dolor.
ningún otro procedimiento que los beneficie en la escena La conducta prehospitalaria a seguir es solicitar auto-
prehospitalaria. El traslado inmediato de estos pacientes rización para iniciar analgésicos y trasladar de inmediato
definirá muchas veces sus posibilidades de vida. al paciente con buena oxigenación.
El tratamiento definitivo será la toracotomía.
El taponamiento cardiaco es una entidad en la cual C: Circulación y control de hemorragias
existe acúmulo de sangre en la cavidad pericárdica, y la El estado circulatorio de un paciente deberá evaluarse de
cantidad puede llegar a ser tal que impida la contracción acuerdo con sus signos vitales y su condición actual.
del músculo cardiaco, razón por la cual se dice que se Si se evidencia un sangrado activo deberá contro-
“tapona”: de ahí la denominación taponamiento cardiaco. larse. La prioridad es realizar compresión directa sobre
La clínica puede ser variable; sin embargo, hasta un la herida, con un apósito o compresa estéril. Si se hace
30% de los pacientes presentan hipotensión, ingurgitación durante un periodo largo es posible que la hemorragia
yugular y ruidos cardiacos velados, situación conocida ceda.
como la tríada de Beck, característica del taponamiento Ante un estado de hipotensión la reposición de
cardiaco. volumen con líquidos debe ser, definitivamente, cuida-
En la escena prehospitalaria la conducta indicada es dosa. Se utilizarán bolos de 250 cc. La razón es tratar de
administrar oxígeno y trasladar de inmediato al paciente. mantener una tensión arterial mínima de 90 mmHg, pero
Ya en la escena hospitalaria se evaluará el sitio de lesión además debemos proteger a los pacientes de los efectos
para asumir conductas paraclínicas o de intervención; sin adversos de la sobrecarga hídrica, como el edema de
embargo, la mayoría de pacientes terminan en una toraco- pulmón, por ejemplo.
tomía para reparar el defecto y retirar la sangre contenida Se deberán canalizar dos venas de buen calibre,
en la cavidad pericárdica. idealmente 14 o 16G, y los líquidos de elección deben ser
El tórax inestable es la fractura costal en dos o más cristaloides, preferiblemente lactato de Ringer.
segmentos de una misma costilla, en dos o más costillas
consecutivas. D: Déficit neurológico, pupilas y signos
Una de las situaciones que más comprometen a este de focalización
tipo de pacientes es el dolor, razón por la cual se deberá El déficit neurológico se evaluará con la escala de coma
considerar, previa información al equipo médico, adminis- de Glasgow.
trar analgésicos potentes en la escena del trauma.

otro hemicuerpo del paciente, siempre se dará la mejor

Escala de coma de Glasgow
OJOS:
puntuación obtenida.
Abren Espontáneamente 4
A una orden verbal 3
Al dolor 2 E: Exposición y control ambiental
No responden 1 La exposición es, sin lugar a dudas, un punto fundamen-

MEJOR RESPUESTA MOTORA tal. Es posible que para este momento ya tengamos una
A una orden verbal aproximación diagnóstica muy clara; sin embargo, quizá
Obedece 6
estemos pasando por alto lesiones inadvertidas. Por eso se
A un estímulo doloroso
Localiza el dolor 5 deberá analizar cuidadosamente todas las regiones ocultas
Retirada y flexión 4 a simple vista del examinador, con énfasis en la región
Flexión anormal (rigidez de decorticación) 3
Extensión (rigidez de descerebración) 2
posterior, las fosas axilares, las regiones glútea y perianal.
No responde 1 De igual manera, se deberá explorar la cara interna de los
muslos y la fosa poplítea.

MEJOR RESPUESTA VERBAL
Orientado y conversando 5 La exposición se hará inicialmente en la escena pre-
Desorientado y hablando 4
hospitalaria, pero idealmente deberá hacerse en el área
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2 prehospitalaria, lo que implica desnudar al paciente para
Ninguna respuesta 1 realizarle exploración completa y exhaustiva.
Total 3.15 El control ambiental significa proteger al paciente de
las lesiones ocasionadas por la hostilidad del medio en el
Adicionalmente se valorará el estado de las pupilas, que se encuentre; una de las más frecuentes es la hipoter-
la reactividad a la luz y el tamaño, puesto que nos dará mia, razón por la cual se deberá cubrir al paciente con una
una aproximación a la condición neurológica actual del manta térmica para evitar la pérdida de calor corporal. Esto
paciente. es muy importante, puesto que la hipotermia, asociada a la
Se identificarán signos de focalización para evaluar acidosis y la coagulopatía, conforman la llamada “tríada de
la respuesta motora del paciente. De todas maneras, sea la muerte”, que llevará al paciente a estados metabólicos
cual sea la respuesta, si existe discordancia entre uno y adversos irreversibles.

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fíciles. Experiencia colombiana y el proceso educativo en
emergencias. The Internet Journal of Rescue and Disaster 10. Rubiano A: Guidelines for trauma management in prehospi-
Medicine. 2005. Volumen 4. No. 2. tal teams: Experience of the Colombian Prehospital Natio-
nal Association. Panamerican Trauma Society. Miami (FL)
6. Quintero Laureano. Trauma, abordaje inicial en los servicios
XVII Meeting Abstracts. Abstract 48. 2004 (1): pp 90 - 91
de urgencias, cuarta edición, publicaciones Salamandra,
2010.

478
VICENCIO CARDUCCI o CARDUCHO (1554 – 1608)
Muerte del venerable Odón de Novara, 1632

480
29
Trauma y donación de órganos
Alex H. Castro - Vasco Ordóñez F. - Fátima Jurado M.
Introducción para “dar vida” a varios pacientes que tenían como única
La pérdida de donantes potenciales desde su ingreso a las opción el trasplante.
diferentes unidades de trauma en los servicios de urgencias Colombia ha ido a la par del desarrollo mundial de
y unidades de terapia intensiva es una de las principales las diferentes técnicas de trasplante y ha tenido resultados
limitantes para la realización de trasplantes. A pesar de los equiparables a los de los mejores grupos de trasplantes del
múltiples esfuerzos realizados existe un desconocimiento mundo, pero existe una diferencia marcada con el resto del
general sobre el tema, que sumado al desafío que conlleva mundo en el tipo de nuestros donantes.
No es un secreto que los altos índices de violencia de
mantener los órganos en condiciones aptas hasta el mo-
nuestro país producen un número elevado de muertes por
mento del trasplante, ha restringido el avance científico y
trauma craneoencefálico de diferentes etiologías: heridas
el éxito de los programas de trasplantes en el país.
por proyectil de arma de fuego, colisiones de tránsito,
El trasplante de órganos constituye la mejor opción te-
caídas de altura, trauma contuso por violencia, y otros
rapéutica, y en ocasiones la única, ante el fallo de un órgano
(Figura 1).
(corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas). Los buenos
Estos pacientes tienen una connotación especial res-
resultados alcanzados en la actualidad han sido posibles por
pecto a las demás causas de muerte cuando se refiere a
un grupo de factores, entre los que se destacan el dominio
quirúrgico, el avance en los tratamientos inmunosupresores
y la mejoría en las técnicas y soluciones de preservación.
Pero nada de esto sería posible si no contáramos con
los verdaderos héroes de esta historia, los donantes y sus
familias, quienes con la ayuda y orientación del personal
de salud que los atiende ven la donación de órganos como
una alternativa a la cual tienen derecho cuando su familiar
se halla en estado de muerte cerebral.
Es así como con la interacción estrecha entre el per-
sonal de salud de los servicios de urgencias y UCI, las
familias de los pacientes, y los equipos de coordinación
Figura 1. Causa de muerte cerebral en potenciales donantes en
de trasplantes, se logra detectar, evaluar, seleccionar y Colombia, 2011
mantener al posible donante, quien luego del consenti- Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto
miento familiar se puede convertir en donante de órganos Nacional de Salud.

donantes de órganos y tejidos. Por un lado, el ambiente Colombia: Ejemplo suramericano en

familiar que se vive alrededor de una muerte accidental, y transplantes
más aun cuando esta es violenta; y por otro lado, se observa Gracias al esfuerzo mancomunado de los actores de la
que aunque son donantes bastante más jóvenes que aquellos Red de Donación y Trasplantes, liderada por el Instituto
que fallecen por ACV, tienen unas condiciones médicas Nacional de Salud, y de los medios de comunicación sen-
complejas sumadas a los trastornos propios de la muerte sibilizando sobre el tema, Colombia actualmente ocupa el
cerebral, lo que hace que sea mucho más difícil reanimar y puesto 27 a nivel mundial y el tercer puesto en Suramérica
mantener a estos donantes, sumado a que el acercamiento en lo relacionado con trasplantes de órganos, luego de
a la familia es más complicado para los equipos de coor- Argentina y Uruguay (Figura 2).
dinación de trasplantes encargados de hacer la solicitud Esto se deduce al revisar todas las solicitudes de dona-
de donación a la familia del fallecido, lo cual incide en el ción hechas a familias de pacientes en MC en Colombia en
número de aceptaciones familiares a la donación. Pero, el año 2011: un total de 525 entrevistas de donación, con
gracias a las múltiples campañas de sensibilización al res- una aceptación del 71% (Figura 3).
pecto, de manera lenta pero progresiva estamos cambiando La donación de órganos y tejidos en Colombia se ha
la actitud familiar para que en un momento tan difícil y incrementado de una forma importante en los últimos
doloroso piensen en la donación de órganos. años, pues pasó de una tasa de 6.8 donantes por millón de
Este capítulo se enfocará en los diferentes aspectos habitantes en 2005 a 12.3 donantes por millón en 2010,
referentes al donante de órganos con trauma craneoence- con una ligera disminución a 11.3 en 2011. Esto demuestra
fálico.
Figura 2. Tasa de donantes por millón de habitantes.

Fuente: Newsletter 2011:5;1: 1-82.
482 Trauma y donación de órganos Alex H. Castro - Vasco Ordóñez F. - Fátima Jurado M.
Trauma y donación de órganos Alex H. Castro - Vasco Ordóñez F. - Fátima Jurado M.
Figura 3. Relación de alertas y donantes efectivos en Colombia, 2011. Nótese la gran diferencia
entre las alertas y los donantes efectivos, lo que muestra la gran cantidad de pérdidas en el
proceso, principalmente en los casos de trauma.
Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto Nacional de Salud.
mayor conciencia en los equipos médicos de los servicios Es de vital importancia que se sensibilice sobre la
de urgencias y de cuidados intensivos sobre la importancia aceptación familiar, pues aunque cada persona puede ex-
del manejo de los posibles donantes, y mayor disposición presar libremente su deseo de convertirse en donante una
de las familias a favor de la donación, aunque es necesario vez fallezca, la familia es parte de la decisión final. Aquí
seguir trabajando arduamente en la promoción y sensibili- el apoyo de los medios de comunicación es clave, pues
zación de la comunidad hacia una cultura de la donación. permite abordar aspectos como los mitos y temores que
Pese a todos los esfuerzos hechos por los distintos rodean la donación de órganos y tejidos.
estamentos y equipos de coordinación de trasplantes, son
muchos los pacientes que a diario aumentan las listas de El donante de órganos: “Una
espera en busca de un trasplante que les ofrezca una opor- urgencia de vida o muerte”
tunidad para salvar o mejorar su calidad de vida (Tabla 1). Cuando durante la atención de un paciente con lesión ce-
rebral se hace el diagnóstico de muerte cerebral (MC), o se
encuentran indicadores de “mal pronóstico y alto riesgo de
Tabla 1. Cifras 2011. Donación y trasplantes en Colombia. muerte”, pasa a ser un “caso perdido” para el equipo médi-
Año 2011 co, lo cual se traduce en la suspensión de procedimientos
Lista de espera para trasplantes de órganos 1.037 de estabilización y soporte básico, e incluso en el retiro de
dispositivos que dan soporte hemodinámico y respiratorio
Trasplantes realizados 828
a estos pacientes que terminan en paro cardiaco.
Porcentaje de aceptación familiar 71% En la mayoría de los casos no se considera que estos
Donantes efectivos 380 pacientes puedan ser posibles donantes de órganos y tejidos,
Fuente: Informe Red Donación y Trasplantes, enero-septiembre 2011, Instituto ya que el personal de salud en general no tiene mayores
Nacional de Salud. conocimientos sobre esto y no reportan a estos posibles

donantes a la red de trasplantes para ser valorados, con lo se pierda por la gran inestabilidad que caracteriza a estos
cual se terminan perdiendo por desconocimiento de los pacientes, y en especial el que ha sufrido un trauma.
cambios que genera en el paciente la muerte cerebral y qué Por lo anterior, cuando ya no hay nada por hacer que
ajustes se deben realizar para un adecuado mantenimiento pueda ayudar a un paciente neurológico y éste se convierte
de los órganos y evitar la hipoperfusión y la hipoxia. Esto en donante, empieza una nueva urgencia, ahora encaminada
resta probabilidades de vida a pacientes que, aunque no a salvar la vida no de uno, sino de todos los pacientes que
conozcamos, están allí, con enfermedades diversas que se encuentran en lista de espera para trasplante; y no sólo
han ocasionado el fallo irreversible de uno de sus órganos salvarán su vida sino que mejorará la calidad de su vida y la
vitales, camino de la muerte, con todo lo que tal hecho de su familia, les devolverá una madre a sus hijos, un her-
representa para ellos y para su familia. mano a la familia, o un hijo al hogar. De un solo donante de
Esto dio lugar a cambios incluso en los algoritmos órganos y tejidos se pueden beneficiar a más de 75 personas.
de manejo de pacientes en paro cardiorrespiratorio según Por esta razón, cuando se presenta un donante de órganos en
las Guías de la American Heart Association (AHA) 2010 alguna institución, éste debe ser la prioridad de los servicios
para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención car- responsables del procedimiento de obtención de órganos
diovascular de emergencia (ACE) en los que se solicita (urgencias, UCI, cirugía, laboratorio). Recordemos que para
implementar procedimientos apropiados para la posible las familias de los pacientes que están en lista de espera, un
donación de órganos y tejidos en condiciones adecuadas, donante es una “urgencia de vida o muerte” (Figura 4).
así como ofrecer apoyo a los familiares y respetar los deseos
del paciente en vida. El posible donante
Por eso, cuando alguien desafortunadamente entra Las denominaciones “donante potencial” y “posible donan-
en estado de muerte cerebral, empieza una carrera contra te” se refieren a todo paciente que presente alguna lesión
el tiempo para todo el personal que gira alrededor de la cerebral de etiología conocida y naturaleza destructiva, que
donación y los trasplantes, en una suma de esfuerzos para se encuentre en un puntaje de Glasgow igual o menor que
mantener en buenas condiciones los órganos del donante 5, ya que su probabilidad de evolucionar a muerte cerebral
y tratar de disminuir al máximo las probabilidades de que es mayor que 80%.
Figura 4. Estructura del proceso de donación en muerte encefálica.

Fuente: Guía de buenas prácticas en el proceso de la donación de órganos. Organización Nacional de Transplantes de España, 2011.
Existen cuatro tipos de lesiones que pueden desenca- Muerte cerebral (MC)
denar la muerte cerebral en un paciente y por consiguiente El desarrollo de la ventilación mecánica, sumado al pro-
convertirlo en donante de órganos y tejidos: greso del mantenimiento cardiocirculatorio con inotrópicos
• Trauma craneoencefálico y vasoactivos en las unidades de cuidado intensivo (UCI),
• Enfermedad cerebrovascular permitió que pacientes con lesiones neurológicas graves
• Encefalopatía hipóxica cuyas funciones cerebrales cesaban pudieran mantenerse
• Tumores cerebrales primarios a corazón latiente por varias horas. Dicha situación generó
La principal causa de muerte de los donantes en Co- un cambio en la definición de muerte, que clásicamente se
lombia es el trauma craneoencefálico. Estos pacientes tienen basaba en las funciones cardiocirculatorias, a las que se
una connotación diferente a los que refieren otra causa de agrega ahora el cese de las funciones cerebrales.
lesión, ya que en su mayoría presentan serio compromiso de Esto se ha convertido en la piedra angular para el
varios sistemas del cuerpo, lo que se ve reflejado en una gran desarrollo de los trasplantes en el mundo al permitir ob-
inestabilidad hemodinámica que afecta la viabilidad de los tener órganos para trasplante con una adecuada perfusión
órganos susceptibles de trasplante. Entre las causas de trauma y oxigenación, sin asumir los riesgos de morbimortalidad
craneoencefálico se encuentran principalmente las heridas que representan para un donante vivo.
por proyectil de arma de fuego, los accidentes de tránsito y La muerte cerebral se define como “el cese irreversible
traumas contusos por violencia. Estas lesiones se acompañan de las funciones de todas las estructuras neurológicas
de grandes hemorragias externas, daño en múltiples sistemas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como
del cuerpo con sangrados no evidentes, y compromiso de la del troncoencéfalo” (Figura 5). Este estado aparece cuan-
ventilación, lo que causa la pérdida frecuente de donantes do la presión intracraneana (PIC) se eleva por encima de
por inestabilidad hemodinámica y/o paro cardiaco antes del la presión arterial sistólica (TAS), lo cual se produce en
procedimiento de extracción de órganos. ausencia de perfusión cerebral.
Es necesario definir en los protocolos de cada servicio,
según sus capacidades técnicas y logísticas, cuándo se dará
aviso al equipo de coordinación de trasplantes de la región,
teniendo en cuenta que legal y éticamente el paciente sólo
podrá ser intervenido por el equipo de coordinación de
trasplantes después de diagnosticarse el estado de muerte
cerebral, lo cual es de obligatoria notificación a la Red Na-
cional de Trasplantes, al igual que deberá continuarse con
el mantenimiento del donante hasta el rescate de órganos,
y permitir el ingreso de los grupos de transplantes, tal y
como lo determina el Decreto 2493 del 2004:
Artículo 23.
“Notificación de donantes potenciales. Las Institucio-
nes Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, donde exista
un donante potencial deberán notificar inmediatamente de
Figura 5. Evaluación clínica para el diagnóstico de muerte cerebral.
este hecho a la Red Regional de Donación y Trasplantes a
1. Glasgow de 3/15. 2. Ausencia de respuesta de pares craneales. 3.
través del personal médico responsable. Igualmente están Ausencia de respiración espontánea.
obligados a permitir los procedimientos requeridos para el Fuente: Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;
caso, so pena de las sanciones a que hubiere lugar”. 344:1215.-21.

La confirmación de la MC conlleva una gran respon- neradora de órganos para trasplante y la convierten en
sabilidad para el médico tratante, ya que determina que su uno de los pilares indispensables del proceso donación-
paciente ha fallecido a pesar de tener función circulatoria trasplante.
persistente, lo que implica la toma de decisiones trascen- El diagnóstico de MC se realiza principalmente me-
dentales como la desconexión del soporte ventilatorio, o en diante examen clínico, y sólo en algunos casos excepciona-
nuestro caso, la solicitud de donación y posterior extrac- les se requieren test instrumentales que evalúen la perfusión
ción de órganos y tejidos para trasplante. Se ha definido o la función cerebral.
que la evaluación clínica para confirmar la MC debe ser La evaluación neurológica del paciente con sospecha
realizada por dos médicos no relacionados con el progra- de ME tiene que ser sistemática, completa y extrema-
ma de trasplantes, uno de los cuales debe ser especialista damente rigurosa, realizada por médicos expertos en
en neurología o neurocirugía. Las evaluaciones deben ser la valoración de pacientes comatosos y con patología
independientes. neurológica crítica, y dada la importancia clínico-legal del
En la actualidad la gran mayoría de los trasplantes que diagnóstico, todos los hallazgos obtenidos, así como la hora
se realizan en Colombia se hacen con órganos procedentes de la exploración, tienen que ser descritos adecuadamente
de cadáveres en situación de muerte cerebral. en la historia clínica (Tabla 2).
Estos datos, similares a los de muchos otros países, Dichas evaluaciones deben incluir los siguientes pa-
demuestran la importancia de la MC como entidad ge- rámetros clínicos:
Tabla 2. Resumen de la exploración clínica e instrumental de muerte cerebral.

Diagnóstico clínico y pruebas instrumentales de muerte cerebral
Examen clínico
1. Coma estructural de causa conocida e irreversible
2. Estabilidad hemodinámica (puede requerir soporte vasoactivo)
3. Oxigenación y ventilación adecuadas
4. Ausencia de hipotermia <32 ºC
5. Ausencia de enfermedades metabólicas importantes
6. Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del sistema nervioso central
7. Ausencia de respuesta a la exploración neurológica cerebral y del tallo encefálico
8. Pueden aparecer reflejos medulares espontáneos que no contraindican el diagnóstico
9. Periodo de observación: No es necesario, aunque puede ser modificable a criterio médico
según el tipo y la gravedad de la lesión cerebral
10. Test de apnea
Pruebas instrumentales
(En caso de no poderse realizar el examen neurológico completo)
Electroencefalograma
Potenciales evocados auditivos
Índice biespectral
Potenciales somatosensoriales de nervio mediano
Ecodoppler transcraneal
Arteriografía cerebral de cuatro vasos
Arteriografía cerebral por TAC multicorte
Arteriografía cerebral por saturación digital (Arterial o venosa)
Gamagrafía cerebral con 99Tc-HMPAO u otros medios de contraste difusibles
• Coma cerebral de etiología conocida e irreversible Mesencéfalo y puente: Oculocefálicos y oculovesti-

• Ausencia de reflejos de tallo bulares.
• Ausencia de respuesta motora Oculocefálicos: Falta de respuesta al movimiento de
• Ausencia de respiración espontánea la cabeza (debe haberse descartado, por supuesto, fractura
Previo a la evaluación clínica es necesario asegurarse o inestabilidad cervical).
de que el paciente no presenta ninguna otra situación que Oculovestibulares: Ausente (ojos fijos en la línea me-
pueda alterar el resultado de la exploración al deprimir la dia) a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría hasta
respuesta neurológica. por dos minutos después y con un intervalo mínimo de 10
Estos prerrequisitos son considerados básicos en todos minutos entre lado y lado (debe realizarse previamente una
los protocolos internacionales: otoscopia para descartar perforación timpánica).
• Estabilidad cardiocirculatoria.
Otros reflejos pontinos
• Oxigenación y ventilación adecuadas.
Ausencia de reflejos corneano, mandibular, de chu-
• Ausencia de hipotermia grave <32 ºC.
peteo, mentoniano y de trompa. Se considera también un
reflejo multisináptico complejo de integración pontomes-
Reflejos del tallo encefálica.
Los reflejos troncoencefálicos tienen que estar siempre
ausentes. La exploración debe ser bilateral. Los reflejos Bulbares
que se deben explorar son (Tabla 3): Ausencia de reflejos nauseoso y carinal.
Mesencéfalo El primero no es posible evaluarlo en un paciente
Pupilar: Falta de respuesta a la luz y pupilas con intubado y el segundo se debe explorar mediante la res-
posición en línea media con tamaño de 4 mm a 9 mm. Se puesta a la succión traqueal con una cánula en la carina.
considera un reflejo multisináptico complejo de integración La sola maniobra de empujar y halar el tubo orotraqueal
supramesencefálica. no es suficiente.
Tabla 3. Reflejos de tallo cerebral.

Reflejo Método de exploración Respuesta normal Muerte cerebral
Fotomotor Estimulación de la pupila con un
Contracción pupilar Pupilas arreactivas
(Bilateral) foco de luz potente
Corneal Estimulación del limbo corneal Contracción palpebral y/o Ausencia de respuesta
(bilateral) con torunda de algodón lagrimeo o enrojecimiento motora y vegetativa
La mirada permanece
Desviación ocular conju-
Oculocefálico Rotación lateral de la cabeza 90°, centrada y fija, los ojos
gada opuesta al lado del
(bilateral) manteniendo los ojos abiertos siguen los movimientos
movimiento
de la cabeza
Cabeza elevada 30°, instilación en
Oculovestibular el conducto auditivo externo de 50 No existe ningún tipo de
Nistagmo
(bilateral) ml de suero a 4 °C manteniendo movimiento ocular
los ojos abiertos
Náuseas, movimiento del
Estimular el velo del paladar blando,
contenido de la sonda No existe ninguna res-
Nauseoso úvula y orofaringe con una sonda o
nasogástrica o contracción puesta
un depresor
abdominal
Estimulación traqueal con una son-
Tusígeno Tos No se produce tos
da a través del TOT

realizar exámenes complementarios. Si no es posible la

Test de apnea evaluación clínica completa, se debe hacer alguna prueba
Cronológicamente debe ser realizado al final de toda la instrumental que ayude a soportar el diagnóstico.
exploración y su objetivo es demostrar la ausencia de
respiración espontánea. Pruebas complementarias para
Se debe hacer una hiperoxigenación y se modifican diagnosticar muerte encefálica
los parámetros del respirador para conseguir una normo- Las pruebas instrumentales se clasifican en dos tipos: las
ventilación, tratando de llevar la PaCO2 alrededor de 40 electrofisiológicas y las que evalúan el flujo cerebral.
mmHg. Se extrae una gasometría arterial para constatar los
niveles de PaCO2 y se desconecta al paciente del respirador, Pruebas electrofisiológicas
introduciendo una cánula hasta la tráquea conectada a una Se debe tener en cuenta que el resultado se puede alterar por
fuente de oxígeno a 6 litros por minuto. De esta manera efecto de algunas sustancias como barbitúricos, pero son
se consigue una oxigenación por difusión a través de la de especial utilidad cuando la lesión es puramente infraten-
membrana alvéolo-capilar y se evita la hipoxia que pudie- torial, y en pacientes con ventriculostomía o craneotomía
ra provocar asistolia. Durante el tiempo de desconexión descompresiva, en los cuales persiste flujo sanguíneo en las
del respirador el médico observará detenidamente tórax arterias intracraneales a pesar de cumplir con los criterios
y abdomen para comprobar que no exista ningún tipo de clínicos de MC. Estas son:
movimiento respiratorio. El tiempo de desconexión puede • Electroencefalograma.
ser variable y estará en función del nivel previo de PaCO2 • Potenciales evocados: auditivos, visuales, somato
y de la temperatura del paciente. Por cada minuto de des- sensoriales.
conexión, la PaCO2 se eleva 2-3 mmHg, y nuestro objetivo • Índice biespectral (BIS).
es demostrar que el sujeto no respira cuando el centro
respiratorio está máximamente estimulado por hipercapnia Electroencefalograma (ECG)
y la acidosis correspondiente. El ECG es un método diagnóstico sencillo, rápido, no
Al finalizar la desconexión del respirador se practica invasivo y fácil de realizar al pie de la cama, por lo cual es
una gasometría arterial para constatar que la PaCO2 es el más utilizado en el diagnóstico instrumental de ME. El
superior a 60 mmHg. En pacientes con patología pulmo- ECG estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral
nar previa, y grandes requerimientos de oxigenoterapia y en la convexidad de los hemisferios cerebrales, pero no
PEEP, el test clásico descrito previamente puede provocar de la corteza de la base, la profundidad de los hemisferios
un colapso alveolar, por lo cual se deben realizar algunas ni el tronco encefálico. Su principal limitación es que se
modificaciones a esta técnica. altera por los fármacos depresores del SNC, por lo que en
El test de apnea puede ser: pacientes que estén bajo el efecto de estos medicamentos
• Negativo: Si presentó movimiento del tórax o o en coma barbitúrico NO es útil. Se debe realizar con una
abdomen en cualquier momento de la prueba. técnica rigurosa, siguiendo las recomendaciones interna-
• Fallido: Si debió suspenderse por PO2 < 60 mmHg, cionales. El ECG en ME debe mostrar silencio eléctrico
pH < 7.1, arritmia, hipotensión o desaturación. durante el registro en 30 minutos (Figura 6).
• Positivo: Si subió el PCO2 por encima de 60
mmHg sin que se observara ningún movimiento Potenciales evocados (PE)
de tórax o abdomen. Los PE son la respuesta del SNC a un estímulo externo. La
El paciente será declarado en ME sólo si cumple con estimulación de diversas vías sensitivas genera una señal
todos los requisitos previamente descritos; no es necesario eléctrica cortical de muy pequeño voltaje. De acuerdo con
Figura 7. Potenciales evocados en ME, ausencia de señal eléctrica a

la estimulación.
Fuente: http//donacion.organos.ua.es
Figura 6. Trazado inactivo. Ausencia de actividad eléctrica.

Derivaciones: F3-C3: frontocentral izquierda; C3-O1: centrooccipital barbitúricos, lo que es útil también para acortar los tiempos
izquierda; O1-T3: occipitotemporal izquierda; F4-C4: frontocentral de espera cuando se sospecha el efecto de alguna sustancia
derecha; C4-O2: centrooccipital derecha; O2-T4: occipitotemporal
derecha. Electroencefalograma y discapacidades neurologías en el depresora de vida media larga. Estos son:
niño. Capítulo 3, “Electroencefalograma”. • Doppler transcraneal
• Gammagrafía con tecnecio 99 HMPAO (SPECT)
• Panangiografía cerebral
el estímulo se pueden obtener PE visuales, auditivos, tron- • Angiografía por radionucleótidos
coencefálicos y somestésicos. En MC desaparecen todas Doppler trascraneal
las respuestas evocadas de origen encefálico y únicamente Es una técnica no invasiva que se puede realizar a la cabe-
persisten las de generación extra craneal. Es una técnica cera del paciente, y no tiene interferencia con los fármacos
no invasiva que permite monitorizar y seguir la evolución depresores del SNC. Los pacientes en muerte cerebral
clínica del paciente, muy útil en circunstancias como hi- presentan un aumento exagerado de la presión intracraneal
potermia (>25 ºC) o ingestión de barbitúricos y se puede (PIC) que lleva a disminución progresiva y posterior cese
realizar al pie de cama (Figura 7). del flujo sanguíneo cerebral y parada circulatoria cerebral.
Tiene cuatro etapas (Figura 8):
Índice biespectral (BIS) La PIC supera la presión arterial diastólica y la ve-
El BIS es un parámetro basado en un análisis matemático locidad al final de diástole es cero, pero persiste el flujo
complejo, multivariable (latencia, amplitud, bicoherencia) durante la sístole. 2. Patrón de flujo diastólico invertido,
y en el biespectro extraído del ECG. Se utiliza en UCI para flujo reverberante, flujo oscilante bifásico. Se observa flujo
medir el grado de sedación. Tiene una escala de 0 a 100. anterógrado en sístole, acompañado de un flujo diastólico
Una BIS de 100 corresponde a un paciente despierto en retrógrado o invertido. Este patrón aparece cuando la PIC es
condiciones normales, mientras que un BIS de 0 indica igual o superior a la TAS y cesa la perfusión cerebral. 3. Es-
ausencia de actividad eléctrica cerebral. Valores entre 40 pigas sistólicas. En este patrón se registran ondas sistólicas
– 60 indican un grado adecuado de sedación anterógradas, cortas y puntiagudas, con ausencia de flujo
durante el resto de la sístole y en la diástole. 4. Ausencia
Evaluación de flujo sanguíneo cerebral de sonografía. No se detecta ninguna señal en el doppler.
Son las pruebas de más utilidad puesto que no están viciadas Este patrón aparece en casos muy evolucionados de muerte
por el efecto de sustancias depresoras del SNC como los cerebral. Para darlo como válido debe ser confirmado por

Figura 8. Progresión de hipertensión intracraneana por DTC: a) Corresponde a curvas de

tipo normal; b) Curva de tipo hipertensiva intracraneana con disminución de la velocidad
de diástole; la sístole adquiere un aspecto puntiagudo; c) Curva de tipo reverberante con
flujo positivo en sístole y negativo en diástole; d) Curva de pequeños peaks sistólicos; hay
una pequeña señal sistólica en sístole; e) Ausencia total de flujo tanto en sístole como en
diástole.
Fuente: “Validez del doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica”. Rev Med Chile 2010;
138: 406-412.
el mismo explorador que previamente haya observado realiza con base en dos criterios: ausencia de perfusión por
flujo sanguíneo cerebral. En estos casos se puede realizar las arterias carótidas internas durante la fase angiogamma-
el diagnóstico de ME con el estudio de las arterias extra- gráfica, y ausencia completa de captación del radiotrazador
craneales (carótida interna extracraneal, carótida común y en los hemisferios cerebrales y la fosa posterior, imagen
vertebrales), ya que también se puede objetivizar el patrón que se conoce como el signo del “cráneo hueco” (Figura 9).
de flujo oscilante. Este método tiene una sensibilidad del
89% y una especificidad del 99%. Angiotac
El advenimiento del TAC multicorte de alta resolución per-
Gammagrafía cerebral con 99Tc-HMPAO: mite realizar angiografías cerebrales de alta calidad y estudiar
A través de un catéter venoso central se inyecta el 99Tc- tanto la circulación anterior a través de las carótidas internas
HMPAO (hexametilpropilenamina oxima). En proyección como la circulación posterior a través de las arterias vertebra-
anterior se obtiene una imagen/seg durante el primer minuto les y basilar. Con estas técnicas se obtiene una excelente re-
tras la inyección. Se estudia el flujo sanguíneo cerebral, en construcción de imagen, pueden realizarse reconstrucciones
el que se observa actividad en ambas arterias carótidas, que tridimensionales del árbol vascular y se puede diagnosticar
van progresando hacia la base del cráneo, el polígono de la parada circulatoria cerebral (Figura 10).
Willis y finalmente las arterias cerebrales media y cerebral Se realiza un TAC de perfusión en el que se administra
anterior, lateral derecha y lateral izquierda. Se obtienen un medio de contraste endovenoso. Se analiza la variación
imágenes estáticas o planares. El diagnóstico de ME se en el tiempo de flujo y el volumen sanguíneo cerebral,
Figura 9. Gammagrafía cerebral con Tc-99m ECD (925 MBq-25 mCi) realizada 24 horas
después, que muestra la ausencia de captación encefálica.
Fuente: De Haro del Moral FJ et al. “Evolución de la gammagrafía cerebral con Tc-99m ECD en la muerte
cerebral”. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(5):372-3.
así como el tiempo medio de tránsito circulatorio y del Panangiografía cerebral convencional
tiempo pico. Posteriormente se realiza una angiografía En condiciones de temperatura normal, el cese completo
cerebral con medio de contraste no iónico. Se adquiere un de la circulación cerebral por más de 10 minutos es incom-
volumen de tejido desde el cayado aórtico hasta el vértex. patible con la vida, por lo que la angiografía convencional
En la muerte cerebral se documenta la ausencia completa de los cuatro troncos (arterias carótidas internas y externas
de circulación intracraneal tanto anterior como posterior. y vertebrales) se considera válida y de referencia para el
Esta técnica es más barata, rápida, mínimamente invasiva diagnóstico de ME. Lo que se observa es el no paso del
y de mejor disponibilidad. Su principal indicación es en contraste arterial sin llenado de las venas, el cual se detiene
pacientes sedados o con dificultad para el diagnóstico en la arteria carótida interna intracavernosa, sin sobrepasar
clínico por uso de barbitúricos o fármacos depresores del el origen de la arteria oftálmica, pero se visualizan perfec-
sistema nervioso central. Tiene una sensibilidad del 90% tamente la arteria carótida externa y sus ramas (Figura 11).
y una especificidad del 100%.
Figura 10. Izquierda: TAC cerebral con reconstrucción multiplanar en plano coronal que muestra medio de
contraste en la arterias vertebrales y ausencia de flujo en la fosa posterior. Derecha: Reconstrucción 3D. Se
observa ausencia de flujo en las arterias carótidas internas (flecha gruesa) y arterias vertebrales (flecha delgada)
a nivel extracraneal. Se observan las arterias carótidas externas y sus ramas (Flecha doble)
Fuente: “Diagnóstico de muerte encefálica”. D. Escudero Med Intensiva 2009; 33(4):185-195.

En las arterias vertebrales el contraste no debe sobrepasar nes deben ser realizados por diferentes médicos tratantes
la unión occipitoatloidea. El medio de contraste desaparece involucrados en el cuidado del niño. El test de apnea puede
retrógradamente. No se altera por fármacos depresores llevarse a cabo por el mismo médico.
del SNC. Sus limitaciones son: Es una prueba invasiva, Períodos de observación recomendados:
costosa, requiere trasladar el paciente, el uso del contraste • 24 horas: Recién nacidos (37 semanas de gestación
puede generar deterioro hemodinámico y nefrotoxicidad. para recién nacidos a término de 30 días de edad).
• 12 horas: Para lactantes y niños (30 días a 18 años).
La evaluación de la función neurológica puede ser
poco fiable inmediatamente después de la reanimación
cardiopulmonar o de graves lesiones cerebrales, y la
evaluación de la muerte cerebral debe aplazarse por 24
a 48 horas o más si hay dudas o inconsistencias en el
examen clínico.
Evaluación y manejo del donante

Una de las tareas de los coordinadores operativos de
trasplantes es la valoración global de los potenciales
donantes, lo cual no debe confundirse con los estudios
específicos para la valoración de la viabilidad de los dife-
Figura 11. Panangiografía de cuatro vasos en ME. Obsérvese el no paso rentes órganos y tejidos. El factor clave es asegurarse de
a la circulación intracraneal y sí por la carótida externa y sus ramas. que la situación clínica del donante no afecte la función
Fuente: http//donacion.organos.ua.es de los órganos y que no exista riesgo de transmisión de
enfermedades que puedan traer más complicaciones a los
diferentes receptores.
Para la selección del donante se debe, en primer lugar,
Período de observación hacerle una evaluación general y posteriormente evaluar
Cuando el paciente ha recibido medicamentos depresores órgano por órgano. Por ello no se debe descartar de entra-
del sistema nervioso central no se puede unificar un tiempo da a un donante porque presenta una inadecuada función
de observación para todos los casos, ya que la vida media de de un órgano, ya que los demás podrían estar en buenas
estos fármacos puede variar entre unas pocas horas (2,5 - 3 condiciones.
horas) como en el caso del midazolam, hasta varios días En Estados Unidos y algunos países europeos el per-
como ocurre con el tiopental sódico. La recomendación es fil de los donantes ha cambiado en lo que se refiere a la
individualizar cada caso, teniendo en cuenta el medicamen- edad principalmente y a las patologías asociadas. A estos
to, la dosis utilizada, el tiempo y forma de administración, y donantes se les ha denominado donantes con criterios
la excreción del medicamento, sabiendo que si esta última expandidos. Aunque en nuestro medio nuestros donantes
no está alterada se puede hacer una evaluación clínica son en su mayoría jóvenes, cuando aparece un donante
confiable después de trascurrido un periodo igual a la vida con criterios expandido este requiere un estudio detallado
media del medicamento usado desde su última dosis. para ser aceptado.
Para evaluar a un paciente pediátrico se requieren dos El primer paso en el proceso de selección es determinar
exámenes, incluidas pruebas de apnea con cada explora- la causa de muerte y la causa concreta que ha llevado a la
ción, separados por un período de observación. Los exáme- muerte encefálica del paciente. Cuando existe un potencial
donante en estado de muerte encefálica este debería tener Son muchas las condiciones clínicas que pueden llevar
una TAC cerebral, a pesar de que sea evidente por la historia a MC que no contraindican la donación (Tabla 4), por lo
y el examen físico qué lo ha llevado a tal estado. que es muy importante conocer de manera precisa los an-
Tabla 4. Listado de patologías que pueden desencadenar muerte cerebral.

Causas médicas de muerte cerebral
Anoxia o hipoxia cerebral Paro cardíaco
Obstrucción de vía aérea
Intoxicaciones
Falla respiratoria
Semiahorcamiento
Semiahogamiento
Sepultamiento
Inhalación de gases
Anemia
Tumores cerebrales Tumores que NO contraindican donación (previa confirmación histológica)
primarios • MMeningioma benigno
• Adenoma pituitario
• Schwannoma acústico
• Craniofaringioma
• Astrocitoma grado I
• Tumor epidermoide
• Quiste coloide del tercer ventrículo
• Papiloma del plexo coroideo
• Hemangioblastoma
• Ganglioglioma
• Pineocitoma
• Oligodendroglioma
• Ependimoma
• Teratoma maduro
Tumores malignos que contraindican donación
• Glioblastoma multiforme
• Meduloblastoma
• Ependimoma maligno
• Pineoblatoma
• Meningioma maligno anaplasico
• Sarcoma intracraneal
• Tumor germinal intracraneal
• Cordoma
• Linfoma cerebral primario
Accidente Hipotensión
cerebrovascular Vasoespasmo
isquémico Bajo gasto cardiaco
Trombosis arterial
Fibrosis por radiación
Embolismo cerebral
Disección arterial
Enfermedades del colágeno
Arteritis
Trombosis de senos venosos cerebrales
Trombosis de venas corticales
Inflamación periarterial por trombosis
Discrasia sanguínea
Accidente cerebrovascu- Hemorragia intraparenquimatosa
lar hemorrágico Hemorragia subaracnoidea

tecedentes del donante; información que debemos obtener Contraindicaciones relativas para la
utilizando todas las fuentes fiables posibles. donación
La edad del donante dejó de ser una limitante, ya Los criterios relativos de exclusión son variables según los
que en muchas partes del mundo se obtienen donantes distintos grupos de trasplantes y la urgente necesidad de un
mayores de 70 años, y en países como España los do- órgano. Entre ellos cabe considerar los criterios específicos
nantes mayores de 60 años son el grupo mayoritario, de cada órgano.
según datos de la Organización Nacional de Trasplantes Dentro del protocolo de selección del donante se deben
de España (ONT). En nuestro medio las condiciones realizar pruebas de laboratorio que de alguna manera re-
cambian, ya que por la violencia y la accidentalidad flejan de forma indirecta el funcionamiento y la viabilidad
contamos con donantes muy jóvenes, y esto repercute en de los órganos.
que se obtendrán mejores resultados en los trasplantes. La presencia de hemodilución (Tabla 5) significa que
Sin embargo, la edad como tal nunca debe considerarse los resultados de las pruebas infecciosas y de compatibi-
una contraindicación absoluta. En todo caso debe tenerse lidad no serán confiables por la disminución relativa de
como factor de riesgo cuando se halla concomitante- los antígenos y anticuerpos al aumentar el volumen en el
mente con otros factores como hipertensión arterial, cual se diluyen.
diabetes mellitus, etc.
Estudios paraclínicos
Contraindicaciones absolutas Los exámenes de laboratorio que se solicitan rutinariamente
para la donación en la valoración del posible donante se listan en la Tabla
Son pocos los criterios de exclusión realmente absolutos 6. En algunos casos será necesario realizar estudios de
para rechazar un cadáver como donante, y se podrían re- imágenes como radiografía de tórax, ecografía abdominal
sumir en dos grandes grupos: causas de origen infeccioso y ecocardiograma.
y causas de origen neoplásico. También se realizan las siguientes determinaciones
serológicas que deben ser tomadas idealmente antes de
Infecciones que el donante reciba grandes volúmenes de cristaloides,
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), coloides o sangre, para evitar la hemodilución que dificul-
infección diseminada a la muerte del donante, choque sép- taría la interpretación de los resultados para la exclusión
tico, fungemia, tuberculosis activa, meningitis causada por de la transmisión de enfermedades.
L. monocytogenes, M. tuberculosis, protozoos y hongos. En principio se debe considerar que todos los donantes
potenciales de órganos lo son también de tejidos (córneas,
Neoplasias hueso, válvulas cardiacas, piel, islotes pancreáticos, etc.)
Del sistema nervioso central tenemos: astrocitoma anaplásico si no existe patología crónica o afección directa de los
grado iii, glioblastoma, oligodendroglioma, meduloblasto- tejidos en cuestión.
ma, ependimoma maligno, pinealoblastoma, meningioma La decisión última de aceptar o rechazar un cadáver
maligno, sarcoma intracraneal, cordoma, linfoma cerebral como donante de órganos debe ser tomada por el grupo de
primario, tumores de células germinales, excepto el terato- coordinadores de trasplantes de la zona, quienes cuentan
mas bien diferenciado. con el entrenamiento y los medios necesarios para asumir
En cuanto al resto de neoplasias todas son contraindi- la conducta correcta (Tablas 6 y 7).
cación absoluta, a excepción del carcinoma basocelular de Los pacientes considerados NN se contraindican, ya
piel y el carcinoma de cérvix in situ. que se desconocen sus antecedentes, así hubieren sido nega-
Tabla 5. Criterios de hemodilución según líquidos infundidos.

Hemodilución
• Peso del donante (kg): _____
• Volumen plasmático (VP): kg / 0,025
• Volumen sanguíneo (VS): kg / 0,015
1. Volumen total de sangre trasfundida / 48 h:

• Glóbulos rojos / 49 h:….(ml)
• Sangre total /48 h:…….(ml)
• Sangre reconstituida:…….(ml)
TOTAL A: …………………...(ml)
2. Volumen total de coloides trasfundidos / 48 h:

• Dextrano………………….(ml)
• Plasma…………………….(ml)
• Plaquetas………………….(ml)
• Albúmina…………………(ml)
• Otros……………………...(ml)
TOTAL B:…………………….(ml)
3. Volumen total de cristaloides infundidos / 1 hora:

• SSN……………………….(ml)
• DAD………………………(ml)
• Lactato Ringer…………….(ml)
TOTAL C:……………………..(ml)
Si (B + C) > (VP), o (A + B + C) > (VS), Se debe descartar el donante por hemodilución
Tabla 6. Pruebas de laboratorio al posible donante en MC

Estudios paraclínicos
• Hemoclasificación
• Hemograma completo
• Pt,Ptt, INR
• Gases arteriales
• Nitrógeno ureico (BUN)
• Creatinina
• Electrolitos (Na, K, Cl)
• Glicemia,
• Transaminasas (AST – ALT)
• Bilirrubinas (Total, directa e indirecta)
• Amilasas
• Enzimas cardiacas (Ck- Ck mb, Troponina)
• Uroanalisis con sedimento urinario
• Anticuerpos contra el HIV tipo 1 y 2
• Antigeno P24 para HIV (AgP24)
• Antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAg),
• Anticuerpos contra el antígeno de superficie (AUSAB)
• Anticuerpos contra el core de Hepatitis B Totales (Anti-core, IgM, IgG).
• Anticuerpos contra la hepatitis C (AntiVHC),
• Prueba para Sífilis (RPR),
• Anticuerpos totales contra HTLV-1 y 2
• Chagas
• IgG e IgM para citomegalovirus
• IgG e IgM para toxoplasmosis
• Titulos de Epstein Barr
• IgM para Dengue (de acuerdo con la zona endémica)

Tabla 7. Criterios de la Comisión de Trasplantes del Consenso de Europa con respecto a factores
de riesgo para la trasmisión de VIH, hepatitis B o hepatitis C.
Factores de riesgo para transmisión del HIV

• Personas que mantienen relaciones sexuales con múltiples parejas, hombres o
mujeres, durante los últimos 12 meses.
• Personas que presentan signos de punción intravenosa, intramuscular o subcutánea
en los últimos 12 meses.
• Hombres o mujeres que hayan mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero
o drogas en los 12 meses precedentes.
• Personas con hemofilia o desórdenes relacionados con la coagulación, que hayan
recibido concentrados derivados del factor de coagulación de origen humano.
• Personas que han sido compañeros sexuales de otras con historial de VIH, hepatitis
B, hepatitis C, durante los últimos 12 meses.
• Exposición percutánea o contacto con herida abierta, piel no intacta o membrana
mucosa con sangre bajo sospecha de tener un riesgo alto de contener VIH o hepatitis
en los últimos 12 meses.
• Presidiarios, en los últimos 12 meses.
• Gonorrea o sífilis diagnosticada o tratada en los últimos 12 meses.
• Tatuajes, orificios en orejas o corporales y/o acupuntura, a menos que fueran
realizados con equipos no reutilizables o agujas estériles, en los últimos 12 meses.
• Personas con antecedentes conocidos de hepatitis B, hepatitis C, o de haber sido
portadores de HBsAG positivo confirmado y /o anti VHC positivo, así como personas
con ictericia de origen desconocido al momento del examen clínico.
• Niños menores de 18 meses hijos de madres con infección por HIV, hepatitis B o
hepatitis C que han seguido lactancia materna en los 12 meses previos.
tivos todos los exámenes infecciosos y aunque la legislación ceso donación-trasplante se lleve a cabo con las mayores
colombiana avale la presunción de donación en ausencia de garantías de éxito.
los familiares, para evitar riesgos, principalmente de tipo A partir del momento de la confirmación de muerte
infeccioso, a los posibles receptores. cerebral se plantea un cambio en el manejo del paciente
dirigido al soporte y protección de los órganos a trasplantar.
Mantenimiento del donante A pesar de los esfuerzos para mantener la función cardiaca
de órganos esta finaliza dentro de las 48 a 72 horas de muerte cerebral
Sin apartarnos de los lineamientos y protocolos que regulan en los adultos, aunque en los niños puede suceder hasta 10
el mantenimiento del donante, los donantes con heridas días después.
muy sangrantes hacen muy difícil su tratamiento en el Al inicio de la muerte cerebral se presentan los si-
servicio de urgencias, a pesar de contar con el apoyo del guientes cambios:
personal médico y de enfermería, y por ello terminan no a) Tormenta autonómica.
siendo donantes de órganos. b) Desintegración rápida del eje hipotálamo – hipo-
Un correcto mantenimiento del donante exige conocer fisiario.
en profundidad toda una serie de cambios fisiopatológi- c) Alteraciones endocrinas.
cos que se producen tras la muerte encefálica, los cuales
comprometen de forma importante la oxigenación y la Mantenimiento hemodinámico
perfusión de los diferentes órganos, por lo cual, precisan Conseguir una estabilidad cardiocirculatoria que garan-
de un diagnóstico y tratamiento exactos para que el pro- tice la correcta perfusión de los órganos es uno de los
objetivos prioritarios. La MC origina una disfunción cuando la presión arterial sistólica se sitúa por debajo de 80
del centro vasomotor y disminuye la liberación de ca- mmHg, o la tensión arterial media por debajo de 60 mmHg.
tecolamina posterior a la tormenta catecolaminérgica, Por lo tanto, la primera medida terapéutica que debemos
con la consiguiente vasodilatación por disminución de tomar es corregir la hipotensión con la administración de vo-
las resistencias vasculares periféricas. Ello, sumado a lumen (Figura 12). Inicialmente se puede utilizar una mezcla
la deshidratación relativa secundaria a la restricción de coloides y cristaloides. La solución de lactato de Ringer
hídrica previa y la poliuria por déficit de hormona anti- con menor concentración de sodio puede ser el cristaloide
diurética o por hiperglicemia, se traduce en hipovolemia de elección (se ha relacionado la disfunción primaria del
e hipotensión. injerto hepático con hipernatremia mayor de 155 mEq /l).
Además, es importante considerar las pérdidas hemá- El tipo y la cantidad de líquidos administrados de-
ticas en los donantes politraumatizados. Se ha sugerido penderán de las situaciones clínicas individuales, por lo
que tras la herniación amigdalina se produciría un choque que será preciso tener en cuenta las pérdidas urinarias, el
medular a nivel de C1 que contribuiría a disminuir las equilibrio electrolítico, las pérdidas hemáticas, etc.
resistencias vasculares periféricas. En condiciones ideales la expansión de volumen
Se ha demostrado que el factor crucial en la viabilidad plasmático debe ser realizada con un control estricto de la
y funcionamiento de un órgano es un estado de presión de PVC o la PCP, ya que un exceso en la rapidez del volumen
perfusión adecuado en el donante. La incidencia de necrosis administrado puede ocasionar edema agudo de pulmón que
tubular aguda postrasplante se incrementa sustancialmente empeoraría la oxigenación del donante (Figura 13).
PVC≤12CM COLOIDES Y
H20 CRISTALOIDES
TA SISTÓLICA
≤100
INICIAR ADRENA
PVC≤12cm de H20 DOPA ≤12cm O DOPA DOSIS
NO
PCP≥14mm Hg gammas ALTA ASOCIAR
DOPA ≤5 gammas
Figura 12. Flujograma de mantenimiento hemodinámico del donante en muerte cerebral.
TA SISTÓLICA MEJORAR LA TA
≤100 mmHg
OLIGURIA PVC ≤12 cm

H20 VOLUMEN
≤1 mL/Kg/h
TA SISTÓLICA
≥100 mmHg
PVC ≥12 cm
H20 DIURÉTICOS
Figura 13. Flujograma de oliguria en paciente con muerte cerebral.

Una vez logrado el balance líquido correcto, la persis- nóstico de muerte cerebral si no se consigue un aumento
tencia de hipotensión se debe tratar con drogas inotrópicas. en la frecuencia cardiaca). La dopamina o en su defecto
La dopamina es la más empleada con este fin. La dosis la adrenalina en infusión titulable eleva con facilidad la
recomendada es hasta 10 microgramos/kg/minuto. frecuencia cardiaca.
En ocasiones la dopamina puede ser insuficiente para El origen de las arritmias es casi siempre multifactorial,
mantener cifras tensionales adecuadas. La asociación con típico de un paciente en situación crítica, y son general-
dobutamina permitirá reducir la administración de dopami- mente secundarias a alteraciones electrolíticas, hipotermia,
na a niveles no deletéreos de la perfusión de los órganos. isquemia miocárdica, iatrogénicas o de origen central.
En ocasiones es necesario usar drogas más alfa adre- Inicialmente deberá realizarse un tratamiento etiológico de
nérgicas y por ende vasoconstrictoras, según la situación. los trastornos del ritmo cardiaco y si ello resulta insuficiente
La noradrenalina, menos taquicardizante que la adrenalina, recurriremos entonces al uso de drogas antiarrítmicas; en
a dosis titulables entre 2-10 µg/k/min es una opción. La los casos de arritmias ventriculares rebeldes deberá consi-
disminución de flujo esplácnico que provoca es una des- derarse la hipotermia como factor desencadenante.
ventaja, aunque incremente el flujo sanguíneo coronario.
La adrenalina se puede usar hasta 0.1 microgramo/kg/min. Soporte ventilatorio
Se describe en los últimos consensos de coordinación El mantenimiento de una correcta oxigenación tisular obli-
de trasplante el uso de vasopresina a dosis vasopresoras ga a la atención cuidadosa del soporte ventilatorio. Ideal-
de 3 a 5 unidades/hora en infusión continua hasta llegar mente la PO2 deberá mantenerse superior a 100 mmHg,
a 15 unidades/hora si es necesario, lo cual disminuye los con la menor FiO2 posible y el menor nivel de PEEP. La
requerimientos de inotrópicos y vasopresores. Aunque baja producción de CO2 secundaria a ausencia de flujo
existen algunos estudios no concluyentes que relacionan la cerebral, tono simpático y tono muscular condiciona la
asociación vasopresina y dopamina con disfunción primaria utilización de volúmenes minuto inferiores a los utilizados
del injerto hepático. ordinariamente. Una PEEP mayor puede deteriorar el esta-
Durante la fase inicial de la muerte cerebral y antes do hemodinámico al reducir el retorno venoso y disminuir
de ingresar en ella, el paciente presenta un cuadro clínico el gasto cardiaco (Figura 14).
caracterizado por hipertensión arterial, taquicardia, arrit-
mias cardiacas, cambios electrocardiográficos (elevación Poiquilotermia
del segmento ST) e hipertermia, secundario a la descarga Durante la muerte cerebral se presenta una pérdida del
brusca de catecolaminas, periodo de muy difícil manejo control de la temperatura corporal del cadáver y se torna
que evoluciona posteriormente a bradicardia e hipotensión, poiquilotermo, es decir, con tendencia a la temperatura
cuando se establece la muerte cerebral. Algunos estudios ambiental.
sugieren el uso de betabloqueadores, como el esmolol, que Esta pérdida del control de la temperatura genera ines-
permiten mitigar la respuesta hipertensiva y arritmogénica tabilidad hemodinámica y cardiaca. La hipotermia también
durante la herniación cerebral. condicionará la aparición de arritmias, fibrilación auricular
y ventricular, alteración de la función renal, alteraciones
Arritmias de la coagulación y desviación a la izquierda de la curva
La bradicardia aparece con frecuencia debido a la pérdida de disociación de la hemoglobina.
del tono simpático. La destrucción del núcleo ambiguo del Las soluciones intravenosas calentadas, la humidi-
tronco encefálico anula el tono vagal, razón por la cual la ficación y calentamiento de gases respiratorios y el uso
atropina es ineficaz en estos casos (la atropina a razón de de mantas eléctricas o aislantes ayudarán a mantener la
1 mg endovenoso en dosis única permite ratificar el diag- temperatura corporal por encima de los 35 °C.
Gases arteriales y equilibrio

ácido-base
Hipoxia Hipocapnia Acidosis metabólica
Aumentar FIO2 y/o PEEP Disminuir volumen Tratar la causa y bicarbonato

decúbito prono y/o aumentar espacio DE Na Si pH ≤7,2 y/o CO3H
muerto sérico ≤15
Figura 14. Control respiratorio y ácido - base
Alteraciones metabólicas los receptores V2 aumentando la reabsorción de agua y

Ya que las anormalidades electrolíticas son frecuentes en un reduciendo la diuresis, A dosis más elevadas su acción
donante de órganos, deberá ser regular la monitoría de elec- sobre los receptores V1 provocará hipertensión arterial y
trolitos en sangre (cada 6 horas) para evitar la hipernatre- vasoconstricción del territorio pulmonar, hepático, mesen-
mia, la hipofosfatemia, la hipocalcemia y la hipopotasemia, térico y coronario. Su acción dura de 2 a 3 horas y debe ser
como disbalances más frecuentes. Estos trastornos pueden administrada preferentemente en perfusión continua. Por
interferir con la estabilidad cardiovascular del donante y esta razón se recomienda su suspensión cuatro horas antes
con la viabilidad del órgano a trasplantar. del rescate de los órganos.
Además, en el donante multiorgánico es muy frecuente El uso de desmopresina, con un efecto 200 veces me-
la hiperglicemia, entre cuyas causas están: reanimación con nos vasopresor que la vasopresina y con un mejor efecto
líquidos dextrosados, secreción de catecolaminas endóge- ADH, se ha propuesto como un excelente tratamiento para
nas, hipotermia y administración de drogas inotrópicas. la diabetes insípida de los donantes de órganos en muerte
Puesto que la hiperglicemia puede producir poliuria por cerebral. La dosis es 2 a 4 microgramos cada dos horas
diuresis osmótica, su control es necesario con insulina endovenosa con control según la diuresis conseguida.
intravenosa. Los niveles de triiodotironina (T3) y tiroxina (T4) están
reducidos en los donantes en MC. La triyodotironina
Trastornos endocrinos reversa (rT3) aumentada y normal la TSH son hallazgos
La diabetes insípida es una entidad casi característica de paraclínicos compatibles con el síndrome del enfermo
la MC. En esta se ha comprobado la presencia de edema, eutiroidea observado en pacientes críticamente enfermos
infarto y necrosis hipofisiaria, lo que produce una falta de y en pacientes en estado de choque.
secreción de ADH. El diagnóstico incluye una diuresis Estudios experimentales realizados en el miocardio
superior a 4 cc/kg/hora, hipernatremia y densidad urinaria de animales evidencian que tras la MC disminuye el ATP
inferior a 1005. El manejo con análogos de ADH es el intracelular con la consiguiente reducción de las reser-
tratamiento de elección (Tabla 15). vas energéticas cardiacas y acúmulo de lactatos. Parece
La acción de la vasopresina es dosis dependiente. ser que la T3 juega un papel preponderante, ya que su
A dosis baja (1-2 U/h. 2-10 mU/kg/min) actuará sobre administración estimula en breve espacio de tiempo un

Poliuria
≤ 3 ml/Kg/h
Densidad de orina baja Normoglicemia edemas

Hiperglicemia osmolaridad sérica alta PCV ≤ 12 cm H20
glucosuria osmolaridad orina baja Pa sistólica ≤ 100 mm Hg
Diabetes Sobrecarga
Insulina hídrica
insípida
Desmopresina Vigilar y controlar

iones
Figura 15. Flujograma de manejo del paciente con poliurina
rápido aumento de calcio, ATP, glucosa y piruvato y la la pérdida, por lo cual es imprescindible tener en cuenta que
normalización de los niveles de lactato, lo que sugiere la tan importante es atender a un paciente en grave riesgo de
vuelta al metabolismo aerobio. Se requieren más estudios muerte, como prestar atención a sus familiares.
concluyentes para definir como protocolo de manejo el uso El duelo tiene un proceso que la mayoría del personal
de T3 en el donante. Sin embargo, se recomienda el uso de de salud conoce. Consta de varias etapas, y fácilmente
2-4 mcg /l de T3 endovenoso para dos horas en adultos, puede pasar de ser algo relativamente normal como res-
más insulina 1-2 unidades/hora independientemente de la puesta a una pérdida, a convertirse en una seria patología
glicemia, e hidrocortisona 100 mg para dos horas. psiquiátrica que genera grandes complicaciones en la di-
Se ha administrado con excelentes resultados en námica de un núcleo familiar ya golpeado por la pérdida
pacientes inestables hemodinámicamente T4 200 mcgs, de uno de sus integrantes.
solumedrol 2 gramos, dextrosa 50% 1 amp (20 ml), insulina Todos estos factores se deben tener en cuenta no solo
cristalina 20 unidades en 500 ml de SSN para pasar según para solicitar la donación de órganos y tejidos, sino para
el comportamiento hemodinámico, iniciando a 5 cc/h. comunicar las malas noticias, lo que por motivos de la
premura del tiempo en muchas ocasiones se pasa por alto.
Solicitud de donación Por lo tanto, no se debe olvidar que cuando ya no
En todos los casos la pérdida de un ser querido significa existe ningún tratamiento médico que ofrecerle a un
la ruptura de una relación, lo que genera una situación de paciente porque falleció o es de muy mal pronóstico, el
duelo de mayor o menor intensidad que depende en gran médico y el personal de salud son los llamados a ser el
parte de la cercanía emocional con el fallecido y de la ma- apoyo principal para que esa familia que ha sufrido una
nera súbita como se produjo la pérdida, y esto es especial- pérdida súbita pueda vivir un proceso de duelo de la mejor
mente válido en los donantes en Colombia cuyas muertes manera posible.
son particularmente trágicas y súbitas, y en la mayoría de Lo anterior es particularmente importante cuando se
veces producto de la violencia, lo que hace aun más difícil considera la opción de la donación de órganos y tejidos,
ya que el momento de la intervención necesariamente se dad al no cumplirse. Ej.: “El niño está descerebrado;
hará en una situación de crisis, en el cual la reacción inicial máximo en cuatro horas va a morir”.
normal y de confusión hace que la solicitud de donación 5. Nunca hable de la posibilidad de donación sin tener el
pueda generar reacciones completamente opuestas entre diagnóstico de MC. Espere a que este tema lo toque el
sí. Por un lado, podría ser tomada como una grave ofensa coordinador de trasplantes.
contra el fallecido cuando no se ha sabido identificar las
6. Busque un lugar adecuado, tranquilo y silencioso para
diversas etapas del duelo. De otro lado, en la mayor parte
comunicar las malas noticias, y escoja a los familiares
de los casos la donación se convierte en la principal fuente
directos y con liderazgo. No informe a los vecinos y
de consuelo de los deudos al sentir que su familiar “seguirá
amigos antes que la familia sepa la situación.
vivo en otros…”. o que “su muerte no fue en vano”.
7. Ofrezca ayuda inmediata, como una llamada a alguien
El proceso de solicitud de donación es, por tanto, com-
que deba saber sobre la situación; un vaso de agua, o
plejo, y debe atravesar varias etapas, pues no se limita solo
tan solo un minuto de su tiempo para resolver las dudas.
al momento de “pedir la donación”, sino que comienza con
el primer contacto con el personal hospitalario al momento 8. No afane ni presione para que se tome una decisión.
de ingresar el paciente, pasa por el manejo dado a la familia 9. Haga las pausas y dele el tiempo que la familia necesite
por los médicos y personal de enfermería y concluye en el para asimilar la información; escuche todas las quejas
apoyo que se les preste durante la entrega del cuerpo a la y deles la importancia requerida, no las pase por alto,
salida de la morgue. y asegúrese de que lo estén escuchando para continuar
Se debe permitir que la familia se tome el tiempo con la información.
suficiente para decidir, y si es necesario, esperar que se 10. Haga explícito que lo que sienten es normal, y que
comuniquen con familiares no presentes o esperar a que usted entiende eso.
estos lleguen. 11. Y por último, póngase en el lugar de la familia que
Si a pesar de esto la familia se niega, se les debe agra- sufrió la pérdida. De este modo puede entender mejor
decer el tiempo que nos concedieron y no hacerles sentir las reacciones y sentimientos de los deudos y se logrará
culpables de la salud de los pacientes en lista de espera. una mejor empatía.
Consejos al hacer la solicitud de donación:
Es importante tener en cuenta que el mayor incon-
1. Mantenga una buena relación entre el personal hos-
veniente al momento de la solicitud de donación son los
pitalario y la familia del paciente; que esta sienta un
prejuicios que como personal sanitario se tienen frente a la
apoyo en el equipo que atiende a su familiar.
situación; por eso es necesario tener claro que:
2. Reconozca y respete las etapas del duelo, y entienda las • La solicitud de donación no es una agresión a la ya
diferentes reacciones y sentimientos que este conlleva. golpeada familia: es una opción a la que tienen derecho
Es normal que la pérdida genere agresividad y culpa ellos y el fallecido, y pueden o no escogerla.
hacia el personal sanitario, que si se maneja adecuada- • Al ser una opción, como personal de salud está en la
mente por el personal de salud, serán pasajeras. obligación de dársela a conocer para que puedan elegir
3. Dé informaciones claras, entendibles según el nivel con la información clara y completa.
cultural y educativo, y nunca informes ambivalentes. • Los conflictos con el personal sanitario tratante, incluso
Ej.: “Su esposo está en muerte cerebral; puede ser de tipo legal, no son contraindicación para la dona-
que fallezca”. ción. Así, familiares que instauran demandas contra
4. No haga predicciones respecto a la situación clínica del la institución o el personal por mala práctica pueden
paciente que puedan generar desconfianza e inseguri- autorizar la donación de órganos y tejidos del fallecido.

Como se deduce de lo anterior, la solicitud de dona- tamente la posibilidad de que nos encontremos en la
ción de órganos y tejidos es un proceso que debe pasar misma situación en el futuro.
por varias etapas para obtener los mejores resultados tanto 10. Explique algunos detalles grandes sobre el procedi-
para la familia del donante como para los pacientes en lista miento quirúrgico, si es necesario, y resuelva las dudas
de espera. Por ello debemos seguir de manera estricta los sobre el aspecto externo del cadáver para los actos
siguientes pasos: fúnebres, tiempos de espera por el procedimiento, etc.
1. Escoja un sitio privado y adecuado para hablar con
la familia. ¿Qué dice la ley colombiana?
2. Explique y/o confirme que han comprendido que su En Colombia desde 1979 existe normatividad respecto
familiar se encuentra en estado de muerte cerebral, lo de los trasplantes de órganos y tejidos, la Ley 9ª de dicho
que significa que ha fallecido. año, la cual se ha ido modificando de acuerdo con el de-
3. Deles explicaciones que despejen todas las inquietudes sarrollo científico y la evolución tecnológica en la materia
respecto al cuadro clínico del fallecido, sin entrar en en nuestro país.
controversia ni con el personal médico tratante ni con En su orden, la Ley 73 de 1988, los decretos 0786
la familia del donante. de 1990, 1543 de 1998 y 2493 de 2004 contienen nuevos
4. Ofrezca ayuda inmediata como avisar a otros familiares avances y consagran mayor control y vigilancia por parte
sobre la situación, una llamada telefónica, un vaso de del Estado en relación con los trasplantes, con el objetivo
agua, etc. de velar por su desarrollo con seguridad, justicia y trans-
5. Cuando el concepto de MC haya sido entendido, in- parencia en todos los procesos.
dique cuáles son los pasos a seguir (sin tocar el tema Actualmente rige el Decreto 2493 de 2004, que tiene
de la donación), como necropsia, retiro de soporte, por objeto “regular la obtención, donación, preservación,
certificado de defunción, etc. almacenamiento, transporte, destino y disposición final de
6. Suspenda la entrevista y tómese unos instantes, que componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante
pueden variar entre 10 a 30 minutos según cada familia, o implante de los mismos en seres humanos.” Y se creó
para que haga las primeras etapas del duelo. En este la Red Nacional de Donación y Trasplante (Figura 16),
momento es de gran ayuda que, si alguien lo desea, “un sistema de integración de los Bancos de Tejidos y de
vuelva a ver al fallecido. Médula Ósea, Instituciones Prestadoras de Servicios de
7. Reúnase de nuevo con los familiares cercanos, evitando Salud habilitadas con programas de trasplante o implante,
en esta oportunidad que en esta reunión participen Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales
vecinos y amigos que no tienen relación cercana con y Distritales de Salud (Figura 17) y demás actores del sis-
el fallecido ni capacidad de decisión, pero permita la tema, para la coordinación de actividades relacionados con
presencia de personas que ha identificado como apoyo la promoción, donación, extracción, trasplante e implante
importante para la familia del fallecido. de órganos y tejidos con el objeto de hacerlos accesibles
8. Explique sobre el derecho que tenía el fallecido y que en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente
tiene la familia de decidir hacer la donación de órganos a la población, siguiendo los principios de cooperación,
y tejidos para trasplante. Recuerde que la donación es eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad”.
una opción a la cual tienen derecho, y nosotros estamos Esta reglamentación propicia enormemente el desa-
obligados a dársela a conocer. rrollo de los trasplantes en nuestro país, ya que genera un
9. Deles a conocer la situación de las personas en lista ámbito de seguridad y claridad en las instituciones presta-
de espera y acuda a su solidaridad. Mencione discre- doras de salud, muchas de las cuales, por desconocimiento
de esta normatividad, permiten que se pierdan día a día
Cuando no sea posible corroborar alguno de los signos

establecidos, se deberá aplicar un test de certeza como EEG,
doppler transcraneano, pruebas de perfusión cerebral con ra-
dioisótopos, angiografía cerebral de cuatro vasos, entre otros.
Muerte encefálica en menores

Figura 16. Logo de la Red Nacional de Trasplantes de Colombia. de dos años
Los datos que permiten la determinación de muerte ence-
fálica, historia clínica, exploración física, período de ob-
servación y exámenes complementarios en niños menores
de dos años, deberán ser consignados en forma detallada
y clara en la historia clínica del paciente y deberán refren-
darse con la firma de dos miembros, como mínimo, del
equipo asistencial que hubieran actuado simultáneamente
en la obtención de los datos.
Período de observación
Es recomendado y depende de la edad del paciente y de las
pruebas complementarias utilizadas:
1. Siete días a dos meses de edad:
Dos exploraciones clínicas y electroencefalogramas
separados al menos por 48 horas.
2. Dos meses a dos años de edad:
Dos exploraciones clínicas y electroencefalogramas
separados al menos por 24 horas.
Figura 17. Regionales de la Red Nacional de Trasplantes: En la encefalopatía hipóxico isquémica el período de
Reg. 1, Reg. 2, Reg. 3, Reg. 4, Reg. 5.Reg. 6 observación debe ser de 24 horas.
Si se cuenta con la posibilidad de realizar pruebas de
muchos órganos trasplantables y por ende las vidas de mu- certeza que evalúen el flujo sanguíneo cerebral, estas se
chos colombianos en largas listas de espera para trasplante. podrán utilizar para acortar el tiempo de observación.
El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación
sobre la persistencia de sus signos deben hacerse por dos o Mantenimiento del donante fallecido
más médicos no interdependientes, que no formen parte del Cuando la muerte encefálica haya sido diagnosticada,
programa de trasplantes, uno de los cuales deberá tener la podrán adelantarse procedimientos de mantenimiento
condición de especialista en ciencias neurológicas. y sostenimiento del donante fallecido por medios arti-
Dichas actuaciones deberán constar por escrito en la ficiales, con el fin de mantener la óptima viabilidad de
correspondiente historia clínica, indicando su fecha y hora, los componentes anatómicos que estén destinados para
su resultado y diagnóstico definitivo, el cual incluirá la trasplante, lo cual no desvirtúa el diagnóstico de muerte
constatación de los signos que determinan dicha calificación. encefálica.

El certificado de defunción se expedirá por cualquiera Prestación de servicios de trasplante o

de los médicos tratantes o el médico forense en caso de implante a extranjeros no residentes en
muerte encefálica; en ningún caso por los médicos que Colombia
hacen parte del grupo de trasplantes. Este tema tan polémico también está consagrado en nuestra
Mecanismos de donación de componentes legislación en el artículo 40 del Decreto 2493, que esta-
anatómicos blece: “La prestación de servicios de trasplante de órganos
Presunción legal de donación: o implante de tejidos a extranjeros no residentes en el
El artículo 2° de la Ley 73 de 1988 dice: “La donación se territorio nacional podrá efectuarse siempre y cuando no
presume cuando una persona durante su vida se haya abste- existan receptores nacionales o extranjeros residentes en
nido de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su Colombia en lista regional y nacional de espera, teniendo
cuerpo se extraigan componentes anatómicos después de su en cuenta los criterios únicos técnico-científicos de asig-
fallecimiento y si dentro de las seis (6) horas siguientes a la nación y selección”.
ocurrencia de la muerte encefálica o antes de la iniciación Esto les da la seguridad a los colombianos de tras-
de una necropsia, sus deudos no acreditan su condición de plantarse con prioridad a cualquier extranjero, al igual
tales ni expresan su oposición en el mismo sentido. que muchos colombianos han podido ser trasplantados en
”La voluntad manifestada por la persona donante otros países, porque lo que prima aquí es salvar la vida del
prevalecerá sobre la de sus deudos. paciente sin distingo de su nacionalidad.
”El donante podrá revocar en cualquier tiempo, en
forma total o parcial, antes de la ablación, la donación de Detección de donantes: “Obligación
órganos o componentes anatómicos”. moral de todos”
Es importante recordar que los donantes de órganos y teji-
Remuneración
dos, antes de ser catalogados como tales, fueron pacientes
El artículo 15 del mismo decreto prescribe: “Se prohíbe la
en algún servicio de urgencias o UCI de la región, donde
remuneración o cualquier tipo de compensación y retribu-
fueron atendidos por personal de salud que no tiene relación
ción por la donación de un órgano o tejido , especialmente
directa con los grupos trasplantadores, y que quizá nunca
el cobro al receptor por el órgano trasplantado, haciendo
han conocido siquiera a nadie trasplantado.
excepción en los costos ocasionados por la detección y
Por eso, es de vital importancia que exista una vía de
mantenimiento del donante, el diagnóstico, la extracción,
comunicación directa entre los servicios de urgencias y
la preservación, las pruebas o exámenes requeridos pre-
UCI de la región adonde pueden llegar estos pacientes, para
viamente para la donación o el suministro, el transporte, el
que el personal que los atiende pueda dar aviso oportuno al
trasplante, los medicamentos y los controles subsiguientes a
equipo de coordinación de trasplantes de la zona, lo cual
dicho procedimiento”. “La necesidad de un órgano, tejido y
se puede hacer desde el Centro Regulador de Urgencias
sobre su disponibilidad, no podrá tener publicidad ofrecien-
y Emergencias (CRUE), que es el centro de referencia y
do o buscando algún tipo de gratificación o remuneración”.
contrarreferencia de pacientes, dirigido por las secretarías
Confidencialidad departamentales y municipales de salud. Y nunca olvidar
“Toda información que se tenga relacionada con el do- que en algún momento se podrá estar en alguno de los lados
nante, el receptor y el proceso de donación está sujeta a del proceso de donación: como familiar o como paciente o
reserva y solo podrá ser revelada para efectos de cumplir como persona en lista de espera. La solidaridad y el deseo
con las obligaciones de suministro por orden de autori- de ayudar a los demás hace que esta labor altruista garantice
dad judicial competente, so pena de las sanciones que que el día que necesitemos un órgano exista una familia
establece la ley”. dispuesta a donarlo y darle ese regalo de vida.
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506
Sueño de Jacob, 1639

508
30
Sedación y analgesia
en urgencias
Oscar Daniel Silva R. - Marcos Silva R.
Introducción Existen un gran número de protocolos y regulaciones

El personal médico en los servicios de urgencias se enfrenta acerca de los diferentes tipos de personal, experiencia, en-
frecuentemente a situaciones en las que se hace necesario trenamiento, equipos y fármacos con los que se debe contar
realizar intervenciones que resultan ser dolorosas y que cuando se realizan procedimientos de sedación. La mayor
generan gran ansiedad en los pacientes. La mayoría de dificultad para la implementación de estos protocolos radica
estos procedimientos deben realizarse de manera rápida y en la amplia intervariabilidad de respuestas a los diferentes
precisa, y la colaboración del paciente es indispensable. Por medicamentos. Por esto la mayoría de las recomendaciones
lo anterior, la administración de medicamentos que faciliten incluyen estándares de monitoreo y entrenamiento muy
estos procedimientos se hace prácticamente mandatoria y similares a los que se usan durante una anestesia general.
su omisión, inhumana.
El medicamento ideal para procedimientos de sedación Definición
debe tener un rápido inicio de acción y una duración que La sedación es la técnica de administrar fármacos ansiolí-
permita la realización completa del procedimiento. Adi- ticos, analgésicos o disociativos para inducir la atenuación
cionalmente, debe permitir una rápida recuperación con del dolor, la ansiedad y el movimiento, para facilitar la
mínimos efectos adversos.34 Debido a que no existe ningún realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos10
medicamento que cumpla con todas estas características se manteniendo la seguridad del paciente. En otras palabras, lo
hace necesario combinar diferentes medicamentos con dique se busca es disminuir el nivel de conciencia a la vez que
ferentes características farmacológicas y farmacodinámicas se garantiza la conservación de los reflejos protectores de
para lograr estos objetivos. la vía aérea y preservando la capacidad de autorregulación
En muchos países, incluido el nuestro, se ha intentado de las funciones vitales.
reglamentar las implicaciones médico-legales de estos
procedimientos de sedación por no-anestesiólogos1 debido Profundidad
al potencial de complicaciones asociadas. Para terminar La profundidad de la sedación es definida como un conti-
de agravar la situación en los servicios de urgencias, los nuum que va desde la sedación leve pasando por la sedación
pacientes suelen presentarse sin ayuno y no cuentan con el moderada, hasta la sedación profunda y potencialmente la
beneficio de una previa y completa valoración, lo que puede anestesia general,3,11,12 cuando se pierde por completo la
aumentar aun más el riesgo de complicaciones. conciencia y es necesario apoyar la función cardiovascular
y respiratoria.

En la Tabla 1 se presenta la clasificación de los grados características muy particulares que serán explicadas más
de sedación de la American Society of Anesthesiologists adelante en este capítulo.14
(ASA).3 Esta clasificación intenta estandarizar conceptos,
pero ha sido criticada por no ser muy precisa, pues sus Clasificación
límites son poco claros y en ocasiones arbitrarios. Con
Sedación leve (antes ansiolisis)
relativa frecuencia se observa que pese a una titulada ad-
Durante este estado el paciente puede tolerar procedi-
ministración en las dosis de los medicamentos, se puede
mientos desagradables, pero aún responde normalmen-
pasar inadvertidamente de una fase a otra. Esto se debe
te a órdenes verbales aunque la función cognitiva y la
generalmente a que los requerimientos en la dosis de los
coordinación pueden estar disminuidas. Las funciones
medicamentos utilizados durante un mismo procedimiento
cardiovascular y ventilatoria se conservan.
varían de acuerdo con el tipo de estímulo que se esté pro-
duciendo. En otras palabras, los requerimientos analgésicos
Sedación moderada (antes sedación
son muy diferentes cuando se está realizando la asepsia de
consciente)
la herida que cuando se está suturando o reduciendo una
Durante este estado existe disminución de la conciencia
fractura. Adicionalmente, existe una gran variabilidad en
pero el paciente responde a órdenes verbales especí-
la respuesta de cada paciente frente a los diferentes medi-
ficas, acompañadas o no de suaves estímulos táctiles.
camentos y estímulos quirúrgicos.7,8
Los reflejos de protección de la vía aérea se preservan,
Lo anterior explica por qué es indispensable que duran-
la ventilación espontánea es adecuada y se conserva
te la realización de procedimientos bajo sedación se debe
la estabilidad hemodinámica.
estar preparado con el personal y el equipo necesarios para
tratar la depresión respiratoria y cardiovascular profunda.
Sedación profunda
La correcta categorización del grado de profundidad es
Durante este estado ocurre una disminución de la con-
importante, ya que el riesgo de eventos adversos aumenta
ciencia. El paciente no puede ser despertado fácilmente,
al incrementarse el nivel de sedación.13,15 Una excepción
pero responde a las órdenes verbales repetidas o a
a esta regla ocurre con el uso de la ketamina, la cual posee
Tabla 1. Clasificación ASA de los grados de sedación
Grado III
Grado I Grado II Grado IV
(sedación profunda/
(ansiolisis) (sedación consciente) (anestesia general)
analgesia)
Respuesta coordinada a No respuesta aun

Respuesta coordinada a Respuesta coordinada a
Respuesta estímulo táctil repetido o con estímulo dolo-
estimulo verbal estimulo verbal o táctil
doloroso roso
Usualmente requiere
Vía aérea No se afecta No requiere intervención Puede requerir intervención
intervención
Frecuentemente in-
Ventilaciónespontánea No se afecta Adecuada Puede ser inadecuada
adecuada
Función cardiovascular No se afecta Se mantiene normal Usualmente se mantiene Puede afectarse
Fuente: Tomado de: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiology. 2002;96:1004-17.
Reproducido con permiso
510 Sedación y analgesia en urgencias Oscar Daniel Silva R. - Marcos Silva R.

Sedación y analgesia en urgencias Oscar Daniel Silva R. - Marcos Silva R.
estímulos dolorosos. Existe pérdida parcial o completa • Minimizar el malestar y el dolor.

de los reflejos de protección de la vía aérea, y puede • Controlar la ansiedad, minimizar el trauma psicológico
requerir soporte para mantener su permeabilidad. La y maximizar el potencial de amnesia.
ventilación espontánea puede ser inadecuada. La fun- • Controlar el comportamiento o el movimiento para
ción cardiovascular por lo general se preserva. permitir la realización del procedimiento.
Anestesia general • Regresar al paciente a un estado en que pueda ser dado
Durante este estado existe pérdida de la conciencia. El de alta de forma segura.
paciente no puede ser despertado incluso con estímu-
los dolorosos. La capacidad para mantener la función Eficacia de la sedación
ventilatoria está comprometida, por lo que requiere Previamente se definió la falla en la sedación como la
asistencia para soportar y mantener la vía aérea. Se incapacidad para completar el procedimiento debido a
hace necesario soportar la ventilación mediante pre- la ansiedad, dolor o malestar del paciente,16 pero en la
sión positiva. La función cardiovascular se encuentra actualidad existe una definición más amplia que incluye
generalmente deprimida. otras implicaciones relevantes. Por lo tanto para considerar
un exitoso procedimiento de sedación, deben cumplirse
Sedación disociativa todos los siguientes criterios (si alguno no se cumple se
Denominación propuesta por algunos autores, que hace considerara falla en la sedación):17
referencia al estado cataléptico inducido por ketamina a. El paciente no presenta recuerdo no-placentero del
y caracterizado por analgesia profunda y amnesia, con procedimiento
preservación de los reflejos protectores de la vía aérea, b. El paciente no experimenta eventos adversos relacio-
respiración espontánea y estabilidad cardiopulmonar.18 nados con la sedación resultando en:
• abandono del procedimiento, o
Objetivos
• una complicación permanente, o
El objetivo principal de la sedación es lograr el menor ni-
vel de depresión de la conciencia que permita realizar los • ingreso no anticipado (hospitalización) u obser-
procedimientos con el mínimo estrés posible, asegurando vación prolongada en urgencias.
la mayor estabilidad cardiopulmonar y ventilatoria. c. El paciente no se resiste activamente o al procedimiento
Por tanto, las metas específicas de la sedación dependen requiere restricción física para completarlo.
del procedimiento en particular que se vaya a realizar, y La mayoría de procedimientos bajo sedación en
deben ser establecidas previamente para poder seleccionar urgencias tienen una baja tasa de falla; sin embargo, las
de manera adecuada los medicamentos y las dosis. Por reducciones de luxaciones, especialmente en los pacientes
ejemplo, para la realización de un tomografía axial com- con índice de masa corporal alto, usualmente requieren se-
putada los objetivos pueden ser la hipnosis e inmovilidad, dación profunda o incluso anestesia general con relajación
mientras que para suturar una herida se debe buscar ansio- neuromuscular para su realización.26
lisis, analgesia e inmovilidad relativa; y en la reducción
de una fractura o el drenaje de un absceso los objetivos Indicaciones
pudieran ser analgesia profunda, amnesia e inmovilidad. En la Tabla 21 se mencionan los procedimientos más
frecuentes en los que normalmente se requiere sedación.
Metas de la sedación27 También se mencionan los objetivos generales y algunas
• Garantizar la seguridad y el bienestar del paciente. estrategias para su manejo.

Tabla 2. Tabla de procedimientos que pueden requerir sedación en adultos

Tipo de
Procedimiento Requerimiento Estrategia de sedación
procedimiento
Procedimiento no Imágenes diagnósticas: - Control del movimiento - Sedación grado I, o
invasivo no doloroso - Rx simples - Ansiolisis anestésico local tópico,
- TAC infiltrativo, etc.
- Ecocardiografía TT
- RMN-PET
- Ecografías
- Gammagrafías
- Enemas baritados
- Estudio de potenciales evocados
- EEG y EKG
Odontología:
- Operatoria simple
- Blanqueamientos
- Diseños de sonrisa
Procedimiento - Biopsias o suturas simples de tejidos blandos y piel - Control del movimiento - Sedación grado I a
mínimamente Odontología y maxilofacial: - Ansiolisis sedación grado II, o
doloroso y alto nivel - Operatoria compleja - Analgesia anestésico local tópico,
de ansiedad - Endodoncia - Sedación infiltrativo, etc
- Periodoncia quirúrgica
- Implantes dentales
- Injertos óseos orales simples
- Elevación de seno maxilar
Gastroenterología
- Endoscopia digestiva alta y baja diagnósticas;
enteroscopia digestiva superior e inferior
Ortopedia
- Colocación o retiro de yesos
Otros:
- Venopunciones o punciones arteriales
- Irrigaciones oculares
- Extracciones sencillas de cuerpo extraño
- Punción lumbar
- Inyección de toxina botulínica, infiltración de ácido
hialurónico o de suero rico en plaquetas
- Aplicación de tratamiento láser en el rostro para

pigmentación, lunares o rejuvenecimiento facial
- Electromiografías
- Paso de sonda NG o vesical

Tabla 2. Tabla de procedimientos que pueden requerir sedación en adultos (Continuación)

Tipo de Estrategia de
Procedimiento Requerimiento
procedimiento sedación
Procedimiento - Biopsias (renal, hepática, prostática, etc.) o suturas - Control del movimiento - Sedación grado I
doloroso o alto nivel complejas de tejidos blandos y piel, o en el rostro - Ansiolisis a sedación grado II,
de ansiedad - Toracentesis - Analgesia y, ocasionalmente,
- Tubos del tórax - Amnesia sedación grado III
- Paracentesis - Sedación
- Cardioversión
- Reducción de hernias
- Anulación del acceso venoso central
- Reducción de fracturas o luxaciones
- Artrocentesis
- Remoción de cuerpos extraños complejos
- Nasofibrolaringoscopias
Radiología intervencionista
- Cateterismo cardiaco
- Eco transesofágico
- Angiografías
- Cistouretrografías
- Desbridamiento y curación de quemaduras
- Drenaje de abscesos
- Aspiraciones de médula ósea
- Exodoncias múltiples y terceros molares
- Injertos óseos molares
- Terapéutica
- Procedimientos endoscópicos terapéuticos, como:
endoscopia digestiva alta y baja; CPRE; ultrasonido
endoscópico terapéutico; dilataciones; colocación
o retiro de balón intragástrico; cirugía endoscópica
superior o colónica; esclerosis, várices y úlceras
Gastrostomía- yeyunostomía endoscópica
percutánea
- Radiofrecuencia del tracto digestivo
- Tratamientos láser por dermatología
- Litotricia
- Toma de óvulos en tratamientos de fertilidad.
Recomendaciones generales sedación o anestesia previos, alergias, medicación actual

(búsqueda de posibles interacciones medicamentosas), hora
Valoración pre-sedación
y composición de la última ingesta.
La valoración pre-sedación hace referencia a la historia
clínica focalizada y el examen físico que se realiza para
determinar los factores que influyen en la selección de la
Examen físico
Valoración de alteraciones de la vía aérea, ventilatorias o
técnica de sedación y afectan la seguridad del procedi-
cardiovasculares que pueden afectar la eficacia de la se-
miento.44
dación o incidir en efectos secundarios, eventos adversos
Esta evaluación incluye los antecedentes médicos,
o complicaciones.
las indicaciones para la sedación, los procedimientos de

Vía aérea Índices de riesgo

El examen de la vía aérea es el punto inicial del La clasificación del estado funcional que utiliza la ASA
examen físico, debido a que se deben identificar para predecir el riesgo durante la anestesia general (Tabla
rápidamente todas aquellas condiciones que hagan 2) puede ser de gran ayuda para valorar el riesgo de los
sospechar dificultades en su manejo. Si el paciente pacientes sometidos a sedación. Los individuos ASA 1 y 2
presenta alguna característica que haga sospechar que tienen bajo riesgo de complicaciones, mientras que los indi-
el manejo de la vía aérea puede ser difícil, se debe viduos ASA 3 y 4 tienen un alto riesgo de complicaciones
de utilizar un abordaje completamente diferente, la y deberían ser tratados únicamente por personal altamente
presencia de equipos para el manejo de la vía aérea entrenado (Ej.: anestesiólogo).1
difícil, personal experto en su uso y en otras técnicas
de rescate. Tabla 2.
Existen múltiples indicadores que individual- Clasificación de la ASA
mente no poseen un valor predictivo positivo alto para
ASA 1 Paciente sano sin patologías
la identificación de una vía aérea difícil. Entre estos se ASA 2 Enfermedad sistémica controlada, sin limitación
encuentran la disminución de la movilidad cervical, ASA 3 funcional
ASA 4 Enfermedad sistémica descontrolada, limitación
la apertura oral limitada, las fracturas faciales, el
funcional
sangrado en vía aérea. Sin embargo, cuando varias de ASA 5 Enfermedad sistémica grave que es constante
estas características se encuentran presentes al mismo amenaza para la vida
Paciente moribundo
tiempo, la probabilidad de encontrarse frente a una
vía aérea difícil se hace mucho mayor.
Consideraciones legales
Todo procedimiento debe ser realizado idealmente luego
Cardiovascular
de la obtención del consentimiento por parte del paciente
Se debe buscar la presencia de cardiopatías congénitas
o su representante legal. También se debe incluir una
o adquiridas, estados de hipoperfusión de cualquier
documentación estricta del proceso de sedación en todas
origen y disminución del volumen vascular. En caso de
su fases y es conveniente contar con una lista de chequeo
encontrarse, el paciente debe ser optimizado previo a la
previo al inicio.
sedación, ya que todas las drogas utilizadas en sedación
tienen potencial de deprimir el sistema cardiovascular
y causar vasodilatación.
Ayuno
Aún persiste la controversia del tiempo mínimo de ayuno
para la realización de un procedimiento de sedación. La
Respiratorio
preocupación radica en la potencial broncoaspiración a
Se deben identificar patologías que comprometan
la que se enfrenta un paciente que no tiene el tiempo de
la reserva funcional (EPOC, asma), que aumenten
ayuno necesario.41-120
el consumo de oxígeno (embarazo, sepsis) o que
Las guías de ayuno para procedimientos de sedación de
afecten la ventilación (neumonía, edema pulmonar,
la mayoría de las instituciones no son más que la extrapo-
tromboembolismo pulmonar). También es importante
lación de las guías del ASA de ayuno para procedimientos
investigar factores que predispongan el laringoespasmo
bajo anestesia general,35 basadas en la regla del 2-4-6: 2
o el broncoespasmo (infección respiratoria reciente,
horas para líquidos claros (ej.: agua, té, jugos sin pulpa), 4
alergias, asma).
horas para leche materna y 6 horas para sólidos (incluida

leche de fórmula o de vaca). Estas guías, al igual que la Monitoría

mayoría de guías de ayuno, se sustentan en consenso de Todo paciente sedado requiere una monitoría permanente
opiniones. 48,49,50,51,119 de sus funciones vitales1 (conciencia, hemodinamia, ven-
Los detractores de este enfoque consideran que la tilación) como parte del manejo básico; sin embargo el
evidencia en la que se fundamentan estas recomendaciones nivel de monitoría empleado y los intervalos de medición
es anticuada, de mala calidad y poco homologable, ya que dependerán, entre otros factores, del grado de sedación, de
en los niveles superficiales de sedación se suelen mantener las comorbilidades del paciente, de la indicación y de la
los reflejos protectores de la vía aérea, no existe manipu- duración del procedimiento. El uso de recursos modernos y
lación directa de la vía aérea y los medicamentos usados aún no validados (Ej.: BIS) se deja al criterio del practicante
son menos emetógenos que los agentes inhalados usados según su disponibilidad y experiencia.
durante la anestesia general.36 Adicionalmente el número La evaluación clínica por sí sola es insuficiente para
de casos reportados de broncoaspiración bajo sedación para monitorizar adecuadamente a los pacientes sometidos a
procedimientos de urgencias es muy bajo.34 sedación, pero es complementaria en su valoración, por lo
Las guías del Colegio Americano de Médicos de Emer- que no se debe prescindir de ella incluso al usar disposi-
gencias postulan que la ingesta reciente de alimentos no es tivos avanzados.
una contraindicación para administrar sedación, pero se debe
considerar al escoger el tiempo y el grado de sedación.45,46 Oxigenación
Un enfoque más adecuado es evaluar cada paciente La pulsoximetría provee un estimado continuo, no
de manera individual, considerando si los riesgos de las invasivo, accesible y relativamente confiable para de-
complicaciones derivadas del retraso en la realización del tectar cambios tempranos en la saturación de oxígeno
procedimiento son mayores que los riesgos de diferirlo hasta y la frecuencia cardiaca.52 Sin embargo su precisión se
que el tiempo de ayuno sugerido por el ASA sea alcanzado.47 compromete con SpO2 menores que 80%;52-53 adicio-
En conclusión, el tiempo de ayuno pre-sedación es nalmente, es incapaz de detectar de manera temprana
sugerido pero no es obligatorio para procedimientos de la hipoventilación (la hipercapnia suele ocurrir antes
emergencia, aunque se recomienda marcadamente cuando del desarrollo de la apnea); detección aun más tardía
se requieren niveles profundos de sedación o cuando los con el uso de oxígeno suplementario ya que se retrasa
pacientes presentan múltiples comorbilidades. También es el inicio de la hipoxemia54 (SpO2 menor que 90%).
recomendado en procedimientos urgentes pero diferibles
Existe una clara predisposición al desarrollo de hi-
cuando no haya riesgos mayores al retrasarlos.3,36 Lo
poxemia con la mayoría de medicamentos usados
anterior implica que en algunas ocasiones se aplace el
durante los procedimientos de sedación y analgesia.
procedimiento; en otras se disminuya el nivel de sedación
Situaciones con mayor riesgo incluyen sedación en
inicialmente planeado y en otras, se intube al paciente para
pacientes en los extremos de la vida (niños y ancia-
proteger la vía aérea.
nos), combinación de benzodiacepinas y opioides y
Tabla 3. Tiempo de la última ingesta de alimentos al momento presencia de múltiples comorbilidades.54,55
de la sedación
En cerca de un 75% de los pacientes sometidos a
Comida Tiempo de ayuno procedimientos de sedación con medicamentos con-
Líquidos claros 2h vencionales se presenta desaturación.69,70 El signifi-
Leche materna 4h cado clínico de estas desaturaciones transitorias no es
Leche de fórmula 6h
Leche de vaca 6h
claro. Individuos sanos pueden presentar episodios de
Comida ligera 6h saturación durante el sueño sin ninguna repercusión

clínica evidente.56 Pese a estas consideraciones, y con complicaciones en fase temprana y realizar interven-
el objetivo de brindar la mayor seguridad a cada pa- ciones oportunas.
ciente, la pulsoximetría y la valoración de la mecánica La TA debe ser tomada antes de iniciar el procedi-
ventilatoria deben realizarse en conjunto.38 miento y como máximo en intervalos de cinco minutos
después de iniciado. El ECG debe ser utilizado en
Ventilación todos los pacientes sometidos a sedación profunda, o
La capnografía ofrece un valor numérico y una gráfica en aquellos con patologías cardiacas.
que muestra la concentración de CO2 exhalado contra
el tiempo.5 Su uso es estándar durante la práctica
Nivel de conciencia
anestésica para confirmar la intubación traqueal y
El nivel de conciencia se debe evaluar durante todos los
durante la ventilación mecánica para guiar los pará-
procedimientos de sedación. Si bien no hay consenso
metros ventilatorios.57,58,59,60 Durante procedimientos
de sedación y analgesia la capnografía puede ser útil sobre cómo se debe monitorizar, una buena aproxima-
para detectar eventos respiratorios adversos definidos ción en los casos en los que el paciente se pueda mover
como depresión respiratoria, apnea, y obstrucción de la e interactuar es el establecer comunicación verbal;
vía aérea y necesidad de oxígeno suplementario.61,62,63 cuando esto no es posible, se puede evaluar el estado
La disminución en la ventilación minuto puede ser de conciencia mediante estímulos táctiles o señales
causada por una disminución en la frecuencia respira- preestablecidas, y en casos de sedación profunda, con
toria o en el volumen corriente,64 y se manifiesta con estímulos más fuertes.
uno de dos patrones clásicos: hipoventilación hiper- El uso del BIS (biespectral index), una variable derivada
cápnica (disminución de la frecuencia respiratoria del electroencefalograma,12,15 reporta un número sin
proporcionalmente mayor que el volumen corriente) dimensiones en un rango de 0-100, donde 0 representa
o hipoventilación hipocápnica (disminución del la ausencia de actividad cortical y 100 un paciente
volumen corriente proporcionalmente mayor que la
completamente alerta.
frecuencia respiratoria).23 Cambios en la línea de
El BIS permite cuantificar de una manera más objetiva
base mayores que 10 mmHg o pérdida de la onda de
el nivel de conciencia,24 facilitando la administración
ETCO2 se relacionan con depresión respiratoria.65 Ge-
controlada de medicamentos sedantes.71 Múltiples estu-
neralmente estas alteraciones preceden la disminución
en la saturación de oxígeno hasta por dos minutos,66,67 dios han evaluado el nivel de BIS en el cual se presenta
especialmente en pacientes que reciben oxigeno suple- la menor incidencia de depresión respiratoria y la mayor
mentario.16 Pese a todos sus beneficios potenciales, el satisfacción del paciente, y los resultados sugieren que
uso de la capnografia aún no se considera mandatorio valores entre 70-85 podrían ser adecuados.72,73,118
para la realización de procedimientos de sedación en A pesar de promisorios reportes soportando su utili-
urgencias, pero se sugiere.68 dad,74,75 no existe evidencia suficiente para recomen-
dar su uso habitual en procedimientos de sedación y
Hemodinamia analgesia.37-39
Debido a que los medicamentos utilizados en se-

dación tienen el potencial de modificar la respuesta Personal
autonómica, la detección de cambios en la frecuencia La persona que administra la sedación debe estar pendiente
cardiaca y la tensión arterial (TA) permite prever las únicamente de monitorizar el estado de conciencia y las

variables hemodinámicas y respiratorias del paciente, y no y mejor control, ello no es justificación suficiente para
debe distraerse ni ocuparse en otras funciones. indicar este acceso en todos los procedimientos. Lo que
Respecto a su entrenamiento, debe conocer la farmaco- sí es necesario, así no se haya utilizado la vía endovenosa
logía de los medicamentos administrados (inicio de acción, sino otra vía de administración (Ej.: nasal, inhalada, rectal,
duración, efectos adversos), así como de los antagonistas, si oral), es que exista el personal entrenado y el equipo para
existen, y tener experiencia con ellos. Adicionalmente debe canalizar rápidamente un acceso vascular ¡en el momento
poseer las habilidades mínimas en reanimación básica (ma- que se requiera.
niobras de desobstrucción de la vía aérea y ventilación con
presión positiva), y en los casos en que administre sedación Tabla 4. Equipos y medicamentos
profunda debe poseer habilidades avanzadas (intubación, Equipo de emergencia
accesos vasculares y administración de medicamentos). Acceso intravenoso
Guantes
Equipos Torniquete
Debe haber disponibilidad de medicamentos (analgésicos, Torundas con alcohol
Gasa estéril
opioides, vasopresores) y equipos (desfibriladores, larin-
Catéteres y jeringas de varios calibres y tamaños
goscopio, monitores, VBM) para establecer una vía aérea Líquidos endovenosos (cristaloides, destrosados, coloides)
permeable y ventilación con presión positiva y O2 suple-
mentario en todos los sitios donde se administre sedación. Manejo de vía aérea básica
Los equipos de vía aérea avanzada, el equipo de succión y
Fuente de O2 suplementario
los medicamentos de reanimación deben estar disponibles Fuente de succión
inmediatamente (Tabla 4). Catéteres de succión rígidos y flexibles
Máscaras faciales
Debe contarse con un desfibrilador en todas las se- Bolsas autoinflables (BVM)
daciones profundas, o cuando el paciente tenga comor- Cánulas oro y nasofaríngeas
bilidades múltiples y o graves (hipertensión, enfermedad Lubricantes
isquémica, falla cardiaca). Manejo de la vía aérea avanzada
Máscaras laríngeas
Oxígeno suplementario Mangos y hojas de laringoscopio (rectas y curvas)
Siempre que se administre sedación se debe tener la dispo- Tubos orotraqueales de distintos tamaños
Guías para tubos
ner de O2 suplementario, puede ser utilizado en sedación
Fármacos antagonistas
leve, considerar su uso en sedación moderada. Es obliga-
torio en sedación profunda. Naloxona
Flumazenil
Se debe tener en cuenta que el uso de oxígeno suple-
Medicamentos de emergencia
mentario retrasa la disminución en la saturación de O2,
cuando se presenta depresión respiratoria u obstrucción de Adrenalina
Vasopresina
la vía aérea y puede hacer tardío su diagnóstico. Atropina
Nitroglicerina
Acceso vascular Amiodarona
Lidocaína
El acceso venoso será necesario según el tipo de procedi- Glucosa 10% - 25% - 50%
miento, su duración, las condiciones de base del paciente Difenhidramina
y el grado de sedación requerido. Aunque el uso de fárma- Hidrocortisona, metilprednisolona o dexametaxona
Diazepam o midazolam
cos por esta vía se asocia a mejor calidad de la sedación

Medicamentos Midazolam (Dormicum®)

Ya que hay procedimientos que exigen grados diferenciales Medicamento altamente lipofílico con propiedades ansio-
de sedación y de analgesia, estas deben ser administradas de líticas, amnésicas, hipnóticas, anticonvulsivantes y leve
manera gradual y titulada hasta alcanzar el efecto deseado, relajación muscular mediada a nivel espinal. No tiene
entendiendo que al utilizar combinaciones de fármacos los efecto analgésico, por lo que normalmente se combina con
efectos depresores se potencian. opioides. El inicio de su efecto es de 2 – 3 min cuando se da
Se deben tener nociones de farmacocinética y farma- por vía endovenosa (EV), con una duración de 45 – 60 min.
codinámica para conocer los diferentes tiempos de inicio
de acción de los medicamentos y no apresurarse a repetir Opioides
dosis, sobre todo si han sido administradas por medios que Los derivados del opio son usados para aliviar el dolor des-
pudieran tener una absorción errática o retardada, como la de hace miles de años, pero solo hasta 1804 se logró aislar
vía oral o la intramuscular. (Tabla 5) la morfina del opio. Actúan uniéndose a receptores del SNC
Existen muchas opciones farmacológicas para proveer (κ, δ, μ) con lo que bloquean la liberación de neurotransmi-
sedación y analgesia,6 que incluyen benzodiacepinas (Ej.: sores excitatorios. Su efecto es básicamente analgésico,78
midazolam, diazepam), opioides (Ej.: fentanil, meperidina, aunque también producen sedación y depresión respira-
remifentanil), neurolépticos (Ej.: droperidol), antihistamí- toria (principalmente por disminución de la frecuencia);
nicos (Ej.: difenhidramina), antagonistas dopaminérgicos son dosis dependientes. Otros efectos adversos comunes
(Ej.: prometazina), agonistas alfa 2 (Ej.: dexmedetomedi- son prurito, náusea, retención urinaria, estreñimiento y en
na), derivados de la feniciclidina (Ej.: ketamina), propofol menor medida rigidez muscular e hipotensión.84,85
y etomidato.
Pese a este gran arsenal terapéutico, la combinación de Morfina y meperidina
benzodiacepinas y opioides se utiliza en aproximadamente Aunque fueron ampliamente utilizados en procedi-
tres cuartos de los procedimiento,11 y el propofol en un mientos de sedación y analgesia, han sido rempla-
25%, aunque algunos estudios sugieren el aumento en la zados por nuevos opioides de inicio más rápido, con
popularidad del propofol.76,77 En pediatría la ketamina es menor duración y sin el problema de la liberación de
sin lugar a dudas la medicación más popular.94,121 Los otros histamina.
permanecen prácticamente aún en el terreno experimental
y anecdótico. Fentanil
Opioide potente (cien veces más que la morfina) con
Benzodiacepinas mínima actividad ansiolítica o amnésica; su inicio
Actúan en el sistema nervioso central (SNC), especialmente de acción por vía IV es de 30 seg con un pico a los
en la corteza cerebral, potenciando los efectos inhibitorios 2 – 3 min y una duración corta (20 – 40 min). Como
del receptor GABA; tienen efecto depresor cardiopulmonar, todos los opioides, causa depresión respiratoria, y se
pero menor que el pentotal o el propofol. Su efecto depresor potencia con el uso de benzodiacepinas.
depende de la dosis y se incrementa marcadamente con el
uso de otros fármacos depresores. Remifentanil
Opioide semisintético derivado de la fenilpiperidina
Diazepam (Valium®) con rápido inicio de acción (1-2 min) e hidrólisis por
Este medicamento fue la primera benzodiacepina utilizada esterasas plasmáticas no-especificas con una corta vida
en sedación; en la actualidad ha caído en desuso debido a media clínica (5-8 min) (ref. 42-43-89) y gran estabi-
su vida media larga y lenta recuperación. lidad hemodinámica.86,87 Considerado por muchos el

opioide ideal, sus ventajas principales son que provee que puede prevenirse con el uso de atropina previo a la
una analgesia profunda, con duración ultracorta y alto administración de ketamina.
grado de satisfacción.88,117 Los valores del BIS no se
correlacionan con la satisfacción del paciente o con Propofol
la analgesia. La depresión respiratoria es frecuente Actúa facilitando la neurotransmisión inhibitoria del
(la apnea puede presentarse sin sedación clínica). No GABA.98 Tiene efectos sedantes y amnésicos,99 pero no
produce relajación muscular, por lo tanto, no es tan analgésicos. Por su pronta acción permite iniciar rápida-
indicado como medicación única para algunos proce- mente los procedimientos y un tiempo de recuperación
dimientos ortopédicos. extremadamente corto (5 – 10 min).100 Cuenta con gran
aceptación por los pacientes debido a su efecto antiemético
Barbitúricos y eufórico.4,14,39 Por su potencia tiene un margen terapéuti-
co estrecho y requiere una titulación muy cuidadosa, pues
Pentotal
puede causar depresión respiratoria y apnea rápidamente,
Es un hipnótico y anticonvulsivante no analgésico que
al igual que depresión cardiovascular e hipotensión.
actúa potenciando neurotransmisores inhibitorios como el
GABA, con lo que deprime el sistema reticular activador
Etomidato
(SRA) y el centro vasomotor en el tallo (controla varias fun-
Actúa potenciando los efectos inhibitorios del GABA.11,25
ciones vitales), además de ser depresor miocárdico directo.
Produce ansiolisis y amnesia sin efectos analgésicos, pero
Inicio de acción a los 30 seg y una duración de 10 min.
preserva las funciones cardiovascular y ventilatoria.101,102
Puede causar depresión respiratoria, mioclonus103,107 (50-
Ketamina
80% de los pacientes), náusea, emesis y supresión adrenal.
Usado en humanos por primera vez en 1965,90 actúa ago-
nizando los receptores excitatorios NMDA y causando
Dexmedetomidina
una disociación del tálamo (donde se inicia la integración
Actúa como agonista de receptores alfa-2 en el locus
sensitiva) de la corteza límbica (que tiene función del estado
ceruleum13,21,22 con lo que produce sedación y analgesia
de conciencia).11 sin depresión respiratoria.104 Se debe tener precaución en
El estado producido por la ketamina se caracteriza pacientes con anormalidades en la conducción cardiaca,
por disociación, catalepsia, analgesia profunda, amnesia vasoconstreñidos e hipovolémicos,105,106 ya que puede cau-
y sedación,18 mientras conserva la estabilidad cardiopul- sar hipotensión y bradicardia. Su uso para procedimientos
monar (causa taquicardia y aumento de la TA); también se de sedación parece ser prometedor, pero aun requiere de
preservan los reflejos de protección de la vía aérea, con lo mayor aceptación y experiencia del personal.
que se mantiene la ventilación espontánea (dosis terapéu-
ticas).91,92 Se usa frecuentemente en procedimientos de Otros
sedación en niños, pacientes en choque y procedimientos El droperidol, la difenhidramina y la prometazina son me-
dolorosos (Ej.: legrados). dicamentos con propiedades antieméticas y sedativas que
Probablemente su mayor desventaja son las reacciones se pueden usar en conjunto con benzodiacepinas u opioides
de emergencia que ocurren en un 10-20% de los pacientes acudir a medicamentos convencionales se prevea difícil de-
(sueños, pesadillas y alucinaciones).31,36,39 Estos efectos bido al uso de alcohol, narcóticos u otros psicoactivos.108,109
adversos pueden ser disminuidos mediante el uso conco- Sin embargo, por sus efectos adversos probablemente no
mitante de otros sedantes (Ej.: midazolam, propofol).95,96,97 sean nunca el estándar para procedimientos de sedación
Un efecto adverso muy común es la salivación excesiva, en urgencias.110,111

Antagonistas presentar dolor, edema pulmonar o estimulación simpática

Estos medicamentos revierten los efectos de los fármacos importante.112-113 Es decir, lo que se busca con su uso es
utilizados, se reservan para casos básicamente de sobre- tan solo revertir la depresión respiratoria pero conservar
sedación con depresión respiratoria profunda. Después de los otros efectos positivos de los opioides.
su uso el paciente debe ser vigilado estrictamente por un
tiempo mayor al habitual (mínimo 2h), debido a que la du- Flumazenil (Lanexat®)
ración del efecto de los antagonistas es usualmente menor. Es un inhibidor competitivo de las benzodiacepinas en su
unión al GABA que revierte la sedación, la depresión res-
Naloxona (Narcan®) piratoria y la alteración de la memoria y psicomotora.114,115
Es un antagonista de los opioides,17 que se debe aplicar ti- Tiene el inconveniente de disminuir el umbral convulsivo,
tuladamente ya que al revertir el efecto sedante, analgésico, por lo que se debe utilizar con precaución en pacientes con
depresión respiratoria y cardiovascular, el paciente podría este antecedente.
Tabla 5. Medicamentos más usados

Inicio Duración
Medicamento Dosis / Vía Comentarios
(minutos) (minutos)
Analgésicos
Morfina 0.03 – 0.05 mg/kg máximo 3 5 - 10 120 - 180 Disminuir la dosis si se utiliza
mg por dosis con benzodiacepinas
Puede repetirse cada 5 min.
titulando el efecto
Fentanyl 1 – 3 ug/kg min 2-3 20 - 40 Disminuir la dosis si se utiliza
Puede repetirse cada 3 min con benzodiacepinas
titulando el efecto.
Drogas disociativas
Ketamina IM. 3 - 7mg/kg 3 -5 15 - 30 Enfermedades psiquiátricas (Ej.:

IV . 1 - 2 mg/kg <1 10 - 15 Esquizofrenia)
Sedantes hipnóticos
Midazolam IM Ansiolisis: 0.03 mg/Kg 10 - 20 60 – 120 Disminuir la dosis si se utiliza

Hipnosis 0.2 mg/kg con opioides
IV Ansiolisis 0.02 mg/kg 2–3 45 – 60
Hipnosis 0.15 mg/kg
Propofol Bolo: 1.5 – 2.5 mg/kg <1 5 - 10 Hipotensión y depresión respira-
Infusión 0.1-0.2 mg/Kg/min. toria frecuente
Etomidato IV. 0.15 – 0.2 mg/kg <1 5 – 15 Depresión respiratoria, mioclo-
nus, nauseas
Pentotal IV. 3 – 5 mg/kg <1 5 – 10 Depresión cardiopulmonar
Antagonistas
Naloxona IM o IV 0.1 mg/kg máx. 2 2 20 - 40 Vida media. Corta puede requerir
mg, repetir c / 2min 60 - 90 dosis repetidas
Flumazenil 0.02mg/kg/dosis repetir cada 1 - 2 30 – 60 Vida media. Corta puede requerir
minuto hasta 1mg dosis repetidas

Riesgos y complicaciones Cardiovasculares

La incidencia global de eventos adversos se ha reportado Muchos de los medicamentos utilizados para la se-
en un 1-16% de casos en algunos servicios de urgencias.116 dación y la analgesia tienen el potencial de causar
Los pacientes con mayor riesgo son aquellos considerados depresión cardiaca y vasodilatación. Para minimizar
ASA 3 y 4 y quienes son llevados a procedimientos que estas complicaciones el medicamento apropiado y
requieren niveles de sedación profundos o se realizan la dosis deben ser escogidos cuidadosamente, y se
durante la noche.37,39 debe realizar una adecuada evaluación del paciente
Los momentos de mayor riesgo de complicaciones antes de ser administrado, durante el procedimiento
durante la sedación son los primeros 5 – 10 min después y posteriormente.
de la administración de los medicamentos y al finalizar el
procedimiento, cuando el estímulo desaparece y el paciente
Broncoaspiración
puede pasar a planos más profundos rápidamente.
El riesgo de depresión y broncoaspiración crece al
Respiratorios incrementarse la profundidad de la sedación, especial-
mente si se asocia con falta de ayuno o patologías que
Está claro que la mayoría de las complicaciones rela-
retarden el vaciamiento gástrico.
cionadas con la sedación son debidas a la depresión
respiratoria y a la obstrucción de la vía aérea, por lo
cual la monitorización es requerida, no solo mediante Reacciones medicamentosas
la observación clínica sino también con otros dispositi- Las verdaderas reacciones alérgicas tipo I (mediadas
vos. Es de vital importancia que el personal encargado por Ig-E) son muy raras, y las más frecuentes se deben
tenga el entrenamiento adecuado en el manejo de la a la liberación de histamina (morfina o meperidina),
vía aérea (básico y avanzado). el prurito nasal (fentanil) o las reacciones paradójicas
Si se llega a presentar depresión respiratoria, lo (agitación, agresividad, inquietud) con el uso de bar-
primero que se debe hacer es estimular al paciente, bitúricos o benzodiacepinas.
luego se debe dar oxígeno suplementario (aumentar la
FiO2) y si es necesario ventilar a presión positiva. Si la Cuidados post sedación
ventilación con presión positiva manual es inadecuada, Todos los pacientes deben ser observados en sitios que
considerar la utilización de los agentes antagonistas y cuenten con la monitoría adecuada y el personal idóneo,
al mismo tiempo el uso de dispositivos de rescate (Ej.: hasta que el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascu-
máscara laríngea, tubo laríngeo). lar haya pasado, lo cual dependerá de las interacciones entre
En el caso extremo de llegar a la anestesia general los medicamentos, sus dosis, la duración del procedimiento
en un procedimiento bajo sedación en urgencias, se y las patologías de base del paciente.
debe considerar seriamente ventilar y proteger la vía Al dar de alta se deben dar instrucciones claras y escri-
aérea del paciente, especialmente si se considera estó- tas sobre alimentos, medicamentos y actividades que puede
mago lleno, lo que implicaría realizar una ventilación realizar, también la orden de volver a consultar a urgencias
manual con presiones y volúmenes bajos y una secuen- si se presenta algún evento adverso o complicación tardía.
cia de inducción rápida e intubación endotraqueal, con
todas las consideraciones y probables complicaciones Capacidad para el alta
que ella implica. Se define como el tiempo en el que el paciente emerge
de los efectos de la sedación a un nivel de conciencia

que refleja una recuperación fisiológica de las variables se considera la anestesia general, puede ser el primer paso
hemodinámicas y respiratorias, además de un adecuado para pretermitir la reglamentación actual, y por el potencial
control del dolor.17,19 peligro que correrían los pacientes al someterse a estos
procedimientos por personal no idóneo. Sin embargo, el
Consideraciones en Colombia estudio concienzudo de esta publicación nos demuestra que
su interés está lejos de disminuir los estándares de atención
Este año se publicaron en la Revista Colombiana de
de los pacientes y menos aun de subvalorar la labor que
Anestesiología las recomendaciones para la sedación y
realiza el anestesiólogo y básicamente lo que intenta es
analgesia por no anestesiólogos en pacientes mayores de
reglamentar una práctica que ya era común.
12 años,1 esfuerzo que involucró no solo a la Sociedad
Desconocer que en la literatura mundial desde hace
Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE)
muchos años se publican estudios, guías, recomendaciones
con vocería del Comité de Seguridad, sino a múltiples
etc., para la realización de esta práctica de manera segura es
organizaciones científicas, con el objetivo de enmarcar
una visión sesgada de la realidad. Esto sin mencionar que
los aspectos más relevantes que se deben tener en cuenta
otras especialidades se enfrentan continuamente a situacio-
para la realización de dichos procedimientos para mini-
nes críticas en el manejo de la vía aérea, complicaciones
mizar la morbimortalidad de los pacientes al maximizar
cardiovasculares, etc., y por tanto reciben entrenamiento
la seguridad durante estos actos relativamente electivos.
para sortearlas de manera segura.
No es de sorprender que se hayan generado reaccio-
nes negativas entre la comunidad de anestesiólogos por la
Conclusiones
publicación de dichas recomendaciones2 (al igual que ha
El manejo adecuado del dolor y la ansiedad debe ser un
sucedido en el resto del mundo), ya que en Colombia la
componente fundamental en los servicios de urgencias.
normatividad vigente para el ejercicio de la anestesia está
El uso de protocolos de sedación y analgesia permite que
reglamentada por la Ley 6 de 1991 y el Decreto 0097 de
estos objetivos sean alcanzados con un gran alto grado de
1996 sobre la especialidad médica de anestesiología.
seguridad. Adicionalmente mejora la calidad de la atención,
Este desacuerdo se debe en parte a que en la clasifica- la satisfacción y facilita la realización de los procedimientos
ción de las fases de la sedación, cuya mayor profundidad con mínimo sufrimiento para el paciente.

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MARINUS VAN REYMERSWAELE (h. 1490/1495 – después de 1567)
El cambista y su mujer, 1539

528
31
Cadena de custodia en trauma
Jaime Arturo Roa B. - Jaime Andrés Roa S.
Introducción En muchas ocasiones el profesional de la salud es el res-

En los servicios de urgencias frecuentemente se atiende a ponsable de la recolección, preservación y entrega oportuna
pacientes que han sido víctimas de diversos tipos de actos de los elementos materiales probatorios (EMP) o evidencia
delictivos como robo, violación y lesiones personales. física a la autoridad competente. Como consecuencia, la
Estos pacientes pueden tener elementos o sustancias cadena de custodia debe ser introducida e implementada
(ropa, manchas de sangre, líquidos corporales, pelos y como herramienta útil para el personal de la salud con el
documentos, entre otros) que ayudarían a resolver casos objetivo de colaborar con la administración de la justicia.2
en que se sospecha una conducta delictiva. Sin embargo,
muchas veces estos elementos no se recolectan, no se Marco legal
preservan adecuadamente o no se les da la importancia En Colombia la cadena de custodia está reglamentada en
que ameritan.1 el Capítulo V del Código de Procedimiento Penal (C.P.P)
La cadena de custodia es el conjunto de actividades en sus artículos 254 a 266. Los artículos más relevantes en
que se desarrollan con el fin de garantizar la recepción y relación con el sistema y el personal de la salud se describen
custodia del elemento materia de prueba o evidencia en a continuación:1
el almacén de evidencias en las debidas condiciones de • Aplicación.
seguridad y preservación.1 El conocimiento del marco legal • Artículo 254. “Con el fin de demostrar la auten-
de estas actividades es indispensable para todo el personal ticidad de los elementos materiales probatorios y
que trabaja tanto en servicios de atención prehospitalaria evidencia física, la cadena de custodia se aplicará
como en los servicios hospitalarios de urgencias. teniendo en cuenta los siguientes factores: identi-
dad, estado original, condiciones de recolección,
Justificación preservación, embalaje y envío; lugares y fechas
Desde el punto de vista legal, la Fiscalía General de la de permanencia y los cambios que cada custodio
Nación es el ente que regula y controla las actividades haya realizado. Igualmente se registrará el nombre
concernientes al sistema de cadena de custodia. Por lo y la identificación de todas las personas que hayan
tanto, estas actividades deben regirse por los parámetros estado en contacto con esos elementos.
de la fiscalía, cuya misión es la de “garantizar el acceso • ”La cadena de custodia se iniciará en el lugar donde
a una justicia oportuna y eficaz con el fin de encontrar la se descubren, recauden o encuentren los materiales
verdad dentro del marco del respeto por el debido proceso probatorios y evidencia física, y finaliza por orden
y las garantías constitucionales”.1 de autoridad competente”.

• Responsabilidad. Los residuos de pólvora alrededor de los orificios

• Artículo 255. “La aplicación de la cadena de cus- causados por las balas en la ropa pueden determinar
todia es responsabilidad de los servidores públicos la distancia del disparo. En las prendas siempre se
que entren en contacto con los elementos materiales debe buscar la presencia de sangre, semen, residuos
probatorios y evidencia física. de pólvora y materiales como fibras o cabello.
• ”Los particulares que por razón de su trabajo o por 2. Documentación. Todo elemento material probatorio
el cumplimiento de las funciones propias de su debe tener una descripción detallada que incluya el
cargo, en especial el personal de los servicios de color, el tipo, las marcas o manchas presentes y las
salud que entre en contacto con elementos materia- lesiones.
les probatorios y evidencia física, son responsables 3. Preservación. Una vez recolectada la evidencia, ésta
por su recolección, preservación y entrega a la debe ser guardada en una bolsa sellada y marcada cla-
autoridad correspondiente”. ramente con la fecha, la hora, el material que contiene
• Responsabilidad de cada custodio. y las iniciales de la persona que lo recolectó.
• Artículo 261. “Cada servidor público… será respon- 4. Custodia. El elemento debe estar protegido en un área
sable de la custodia del contenedor y del elemento asignada para ello y debe mantenerse custodiado hasta
material durante el tiempo que esté en su poder, que llegue la autoridad competente.
de modo que no pueda ser destruido, suplantado, La técnica de recolección, embalaje y preservación de
alterado o deteriorado”. estos elementos tiene en cuenta las condiciones de preser-
• Examen previo al recibo. vación y los factores que pueden alterar su integridad, entre
• Artículo 263. “Toda persona que deba recibir un ele- los cuales se consideran cuatro tipos de contaminación:
mento material probatorio y evidencia física, antes biológica, microbiológica, cruzada y química.
de hacerlo, revisará el recipiente que lo contiene y Algunas consideraciones técnicas sobre la recolección
dejará constancia del estado en que se encuentre”. de los elementos materia de prueba se mencionan en la
• Identificación. Tabla 1.
• Artículo 264. “Toda persona que aparezca como Los requisitos a seguir en la recolección de muestras
embalador y rotulador, o que entrega o recibe el biológicas y otras evidencias son los siguientes:
contenedor de elemento material probatorio y evi- • Utilizar tubos y escobillones estériles.
dencia física, deberá identificarse con su nombre • No utilizar tubos con tapón de algodón.
completo y apellidos, el número de su cédula de • No utilizar tubos que contengan solución salina o algún
ciudadanía y el cargo que desempeña. Así constará tipo de anticoagulante o preservante.
en el formato de cadena de custodia”. • Limpiar los guantes con alcohol antiséptico entre la
toma de cada muestra que se hace a una misma per-
Elemento material probatorio sona.
Para realizar la recolección de un elemento material pro- • Cambiar los guantes cada vez que se atiende a otra
batorio se deben tener en cuenta los siguientes factores: persona. (Tabla 2).
1. Inspección. Una adecuada inspección del elemento
puede indicar su importancia desde el punto de vista Evidencia física
médico legal. Por ejemplo, las manchas o defectos en La evidencia física es cualquier objeto, muestra o segmen-
las prendas de una persona lesionada pueden asociarse to de tejido que pueda servir como sustentación de una
con sus heridas y pueden proveer información acerca situación especial y que tiene la facultad de convertirse
del tipo de arma o instrumento que produjo la lesión. en prueba dentro de un proceso penal.1 Debe cumplir con
530 Cadena de custodia en trauma Jaime Arturo Roa B. - Jaime Andrés Roa S.
Cadena de custodia en trauma Jaime Arturo Roa B. - Jaime Andrés Roa S.
Tabla 1. Recolección de elementos materia de prueba

Tipo de estudio Matriz Recipiente Almacenamiento Cantidad Tiempo
de almacenamiento
Tipificación ABO, Sangre vaso periférico Tubo tapa lila Congelación 4-7 ml 1 año
Proteínas, DNA Tubo tapa azul
Tubo tapa roja
Grupo sanguíneo En gasa impregnada, Congelación Indefinido
contenida en bolsa
DNA Comparación mi- Sobres de papel Congelación 20 cabellos 1 año/Indefinido
croscópica de pelos y y bolsas de de cada zona
cabello polipropileno (para delito
sexual)
HIV, hepatitis B, química Sangre vaso periférico Tubo tapa roja (poste- Congelación 7 ml 1 año
sanguínea rior a la centrifugación)
Electrolitos Humor vítreo Tubo tapa roja Refrigeración Cantidad 1 año
disponible
Semen o saliva Frotis vaginal, introito Tubo tapa roja, uno por Congelación Cantidad 1 año/indefinido
y posible prueba región anal, cavidad escobillón o por cada disponible
genética oral, frotis de mancha muestra
en piel
Identificación de sangre, Costras recuperadas Hoja papel plegada Congelación Cantidad 1 año/indefinido
semen, saliva y posible de la superficie Bolsa de papel disponible
prueba genética, posible corporal, raspado, Bolsa de plástico
cotejo de ADN recorte uñas
Identificación Material recuperado Hoja papel Congelación Cantidad dis- 1 año/indefinido
y posible de la superficie corpo- plegada, bolsa ponible
comparación ral como evidencia de papel, bolsa
de pelos de plástico
Tomado de: Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
Tabla 2. Muestras biológicas y otras evidencias

Tipo Tipo Recipiente Accesorios Cantidad Procedimiento
de estudio de muestra para la toma muestra
Identificación de Frotis de Tres tubos tapa Escobillones Tres Se rota un escobillón por la pared de la cavidad
semen/Posible vagina/canal roja de estériles escobillones por unos segundos para permitir la absorción
prueba genética endocervical polipropileno del exudado. Se repite el procedimiento con
otros dos escobillones, se depositan en los
tubos y se rotula.
Identificación Ampolla Un tubo tapa Escobillones Dos Se retira el material con un escobillón que se
de semen/ rectal, roja de polipro- estériles escobillones humedece con tres gotas de SSN, pasando va-
Posible prueba perianal, pileno por zona rias veces por el sitio de toma en forma circular.
genética perineal, Se frota suavemente la zona con un segundo
introito escobillón seco. Finalmente se depositan los dos
extragenital escobillones en un tubo y se rotula.
Identificación de Prendas de Bolsa de papel Papel limpio Toda la prenda Se separa cada una de las manchas que se
semen/Posible vestir no impreso observan por medio del papel. Se empaca cada
prueba genética prenda seca en una bolsa diferente y se rotula.
Identificación de Toallas Bolsa de papel Todo Se informa si la víctima tiene sangrado mens-
semen/Posible higiénicas el material trual y se rotula.
prueba genética
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Tipo Tipo Recipiente Accesorios

Cantidad Procedimiento
de estudio de muestra para la toma
muestra
Células Uñas/Material Tubo tapa roja EscobillonesDos Cuando no sea posible recortar las uñas, se
epiteliales/ de lechos de polipropileno estériles
escobillones retira el material con escobillón humedecido
Posible prueba subungueales con tres gotas de SSN estéril. Debe utilizarse un
genética escobillón por cada mano. Se rotula.
Identificación de Huellas de Tubo tapa roja Escobillones Dos Se retira el material con un escobillón que se
saliva/Posible mordedura de polipropileno estériles escobillones humedece con tres gotas de SSN, pasando
prueba genética por zona varias veces por el sitio de toma en forma
circular. Se frota suavemente la zona con un
segundo escobillón seco. Se depositan los dos
escobillones en un tubo y se rotula.
Identificación Filamentos Hoja de papel. Pinzas Todo el que se Zona púbica: Se retira por peinado y se deposita
de pelos/Posible pilosos Bolsa de papel. delgadas recupere sobre la hoja de papel.
comparación recuperados Bolsa de plás- sin garra Prendas de vestir: Se retira con pinza y se rotula
del cuerpo de tico. indicando el sitio del hallazgo. Luego se envía la
la víctima prenda completa describiendo la zona de donde
o de las se recuperaron los filamentos.
prendas
de vestir
Identificación de Frotis área Tubo tapa roja Escobillones Dos Se retira el material con dos escobillones hu-
sangre/Posible genital de polipropileno estériles escobillones medecidos con tres gotas de SSN estéril. Se
comparación o extragenital por zona retira todo el material presente. Se deposita en
un tubo tapa roja y se rotula.
Posible prueba Condón Frasco Todo Se asegura con hilo o con un nudo la boca del
genética semen (cara interna/ de polipropileno condón, tratando de evitar la contaminación
del agresor/ cara externa) de la parte externa. Se deposita en el frasco y
células de la se rotula.
víctima
Tomado de: Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
los siguientes criterios desde el momento mismo de su arma de fuego, sangre y otros fluidos corporales, cabello
recolección, desplazamiento o transferencia de custodia: y fragmentos de metal, vidrio y pintura. Adicionalmente,
• Integridad. dentro del escenario hospitalario se deben tener en cuenta
• Conservación. materiales, elementos o dispositivos como catéteres o
• Inalterabilidad. tubos, por ser considerados constancia de manejo médico.
• Confiabilidad. Esto es indispensable a la hora de sustentar un adecuado
• Individualización. tratamiento por parte del personal de la salud.
La importancia de la evidencia física radica en que La recolección de la evidencia física debe realizarse
puede llegar a ser de mayor utilidad que un testimonio, en los siguientes casos:
siempre y cuando cumpla con todos los criterios de reco- Casos médico-legales: Se definen como situaciones
lección, manejo y preservación. Esto se debe a que mientras que requieren un tratamiento con implicaciones legales.
la evidencia sustenta los hechos por sí sola, un testimonio Muerte sospechosa de acto delictivo o casos asociados
puede llegar a ser desvirtuado y confundir los hechos. a lesiones violentas.
Los ejemplos más comunes de evidencia física reco- Accidentes: Aunque son situaciones impredecibles,
lectada en trauma son: prendas de vestir, proyectiles de pueden llegar a tener una implicación médico-legal.
Conclusiones tes etapas del proceso penal. Por lo tanto, toda persona que
La cadena de custodia garantiza la autenticidad de los reciba, genere o analice muestras o elementos probatorios
elementos materia de prueba recolectados y la recepción y y documentos forma parte de esa cadena. En muchas
custodia de estos en el almacén de evidencias en las debidas ocasiones el profesional de la salud es el responsable de
condiciones de seguridad y preservación. Su objetivo es la recolección, preservación y entrega oportuna de los
colaborar con la administración de la justicia. elementos materiales probatorios (EMP) o evidencia física
La cadena de custodia está conformada por los funcio- a la autoridad competente, por lo que es indispensable que
narios y personas bajo cuya responsabilidad se encuentren conozca e implemente este sistema como herramienta útil
los elementos probatorios respectivos, durante las diferen- en el abordaje integral del paciente traumatizado.


6. REGISTRO DE CONTINUIDAD DE LOS ELEMENTOS MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
Nombres y Apellidos de quien recibe el (los) Calidad en la Propósito del

Fecha Hora Cédula Entidad Observaciones Firma
Elemento(s) Materia de Prueba o Evidencia(s) que actúa Traspaso
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
Cadena de custodia en trauma
7. EVIDENCIAS DERIVADAS
SI NO
Nombres y Apellidos de quien encontró la evidencia derivada Identificación de quien encontró la Protocolo y/o informe No.
CANTIDAD
evidencia derivada
NOTA: 1) NUNCA INTERRUMPA EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA

2) EL REGISTRO DE CADENA DE CUSTODIA SIEMPRE DEBE ACOMPAÑAR AL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA FISICA
3) SI ESTA HOJA NO ALCANZA PARA DILIGENCIAR LOS REGISTROS DE CONTINUIDAD DE CADENA DE CUSTODIA SE PUEDE UTILIZAR TANTAS HOJAS ADICIONALES SEAN NECESARIO DE SER, ASI, EN LA PARTE

SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA SE INDICARÁ EL NÚMERO DE LA HOJA A QUE CORRESPONDE DEL TOTAL DE HOJAS QUE CONFORMAN EL REGISTRO DE CONTINUIDAD.
537
Jaime Arturo Roa B. - Jaime Andrés Roa S.
RÓTULO ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
1. CÓDIGO
No. de Muestra
2
DPTO MUNICIPIO ENTIDAD UNIDAD AÑO CONSECUTIVO de
3. DILIGENCIA
TIPO ACTA DE INSPECCIÓN NO.
D D M M A A HORA
FECHA
4. SITIO DEL HALLAZGO
5. DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
6. CANTIDAD DE ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA O EVIDENCIA
7. RECOLECCIÓN DEL ELEMENTO DE PRUEBA O EVIDENCIA

NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA CIUDADANÍA CARGO FIRMA
Referencias
1. Código de Procedimiento Penal. Editorial Leyer, 2005. 4. Manual de Protocolos. Cuerpo Técnico de Investigación Área
2. Fiscalía General de la Nación: “Manual de Procedimientos de Criminalística, 2005.
del Sistema de Cadena de Custodia”. Bogotá, D.C., 2004. 5. Rubiano, A., Paz, A. Atención Prehospitalaria: Fundamentos.
3. Guía de Introducción al Sistema Penal Acusatorio Colombiano. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
Fiscalía General de la Nación, 2004.

BLANCA
540
SEPARADOR

El dos de mayo de 1808 en Madrid; la carga de los mamelucos, 1814

542
32
Cinemática del trauma
Javier Alejandro Jiménez G.
Introducción Unidos se registran aproximadamente 31.000 muertes por

El trauma es considerado la primera causa de muerte en armas de fuego, de estas 13.000 fueron en calidad de ho-
las tres primeras décadas de la vida y la tercera causa de micidios; las lesiones producto de armas de fuego arrojan
mortalidad global, después de las enfermedades cardio- datos de 78.000 lesionados.2 En Colombia, en el 2011, se
vasculares y las enfermedades neoplásicas.1 También es registraron 14.746 muertes violentas, 713 menos que en el
visto como un problema de salud pública. Sin embargo, las 2010, si bien es una incidencia elevada viene en descenso
cifras varían entre países, pues se tienen en cuenta aspectos producto del incremento en la seguridad,5 siendo este un
demográficos, económicos y socioculturales, siendo menor dato demográfico de un 1% en EE.UU., mientras que en
en los países desarrollados por sus avances en prevención Colombia es de un 3%.
y tecnologías que garantizan mayor seguridad a la hora Para un correcto abordaje de estos pacientes deben
de conducir. tenerse en cuenta todos los aspectos que involucraron el
En Estados Unidos el trauma es responsable de hecho. La información puede ser obtenida en la escena del
aproximadamente 169.000 muertes anualmente. Se han siniestro, y el testimonio de los testigos. Esto nos dará un
cuantificado aproximadamente 37.000 muertes por acci- panorama de la magnitud del evento y qué tan comprometi-
dentes de tránsito y personas heridas por estos, 4 millones do estará el paciente; una valoración de la escena ideal, las
aproximadamente2. En el mundo los accidentes de tránsito variables consideradas y las fuerzas y vectores implicados
suman una cifra alarmante: un millón de muertes anuales, y nos orientarán a determinados traumas y al descarte de los
cerca de 30 a 50 millones de personas heridas por estos.3En menos probables. Claro está que el análisis de la escena y
Colombia, en 2010 se presentaron 5.074 muertes por acci- la cinemática del trauma no pueden retrasar ni la valoración
dentes de tránsito, discriminándose por mecanismo causal, inicial ni el traslado oportuno.
2.212 muertes por accidentes en moto, se registraron 39.318
personas lesionadas en accidentes de tránsito, de las cuales Conceptos generales
el 52% eran motociclistas (20.471 lesionados).4 Trauma: Se define como el daño o lesión generado en un
El trauma penetrante aporta una cifra considerable en sistema, producto de un intercambio de energía.6 Para ha-
morbimortalidad, pero determinada por diversas variables blar de las energías involucradas y sus patrones de lesión
propias de cada lugar, siendo menor en los países desa- hay que explorar términos que nos llevan a la física básica.
rrollados sin conflictos armados, y de alta incidencia en La Cinemática: (del griego Kineo = movimiento), se
países del tercer mundo y más si tienen conflictos internos o denomina al estudio del movimiento en términos de tiempo
altos índices de criminalidad, como Colombia. En Estados y de espacio, sin tener en cuenta su causa desencadenante.

La dinámica, a su vez, estudia las causas del cambio de Tercera Ley de Newton o denominada ley de acción
posición y de movimiento. La cinemática está determinada y reacción; plantea que toda acción siempre incurrirá en
por la posición, la velocidad y la aceleración. una reacción igual pero en dirección contraria, o sea las
Masa: La masa representa la cantidad de materia que acciones mutuas de dos cuerpos siempre son iguales pero
tiene un cuerpo, identifica la inercia de la materia (entién- dirigidas en sentidos opuestos.
dase como la propiedad de resistirse al cambio de su estado Aplicación: Al colocar un arma cortopunzante en
de movimiento). nuestro cuerpo y ejercer una fuerza, la piel generará
Aplicación: En un vehículo que colisiona, ocupa- la misma fuerza que dicha arma pero en sentido con-
do por un adulto y un niño, la energía se transmitirá de trario, pero dado que las superficies involucradas son
igual forma, pero el niño al tener menor masa habrá pequeñas se ejercerán grandes presiones, provocando
más intercambio de energía por unidad de masa y las que por diversos factores adicionales en la piel se
lesiones serán mayores. genere solución de continuidad.
Velocidad: Es una magnitud física denominada vector Ley de la conservación de la energía: Postula que en
que expresa la distancia recorrida por un cuerpo en deter- un sistema aislado la energía no se crea ni se destruye, solo
minado tiempo. En nuestro país se representa en kilómetros se transforma en otras formas de energía.
por hora. Aplicación: Un vehículo se desplaza a velocidad
Aceleración: Es una magnitud vectorial que indica el constante, al intentar detenerse (frenar), parte de la
cambio de velocidad en un tiempo determinado, para una energía se transformará en energía térmica producto
masa constante; la aceleración es directamente proporcional de la fricción entre las llantas y el asfalto, cuanto ma-
a la fuerza que actúe en él. yor sea la distancia del frenado mayor será la energía
Para entender más la cinemática de los traumatismos disipada. Dado el caso que colisionara con un objeto
es importante tener claro algunas leyes que rigen la física. (ejemplo: un poste) habrá menos energía que disipar
Primera Ley de Newton: Denominada la ley de la y menor será el intercambio de energía entre el objeto
inercia, postula que todo cuerpo se preserva en su estado y los ocupantes del vehículo.
de reposo (o de movimiento uniforme) a no ser que sobre Energía: Se define energía como la capacidad para
él actúen fuerzas que lo obliguen a cambiar de estado. realizar un trabajo; es expresada de múltiples formas pero
Aplicación: Un vehículo que viaja a 60 km/h, básicamente se plantean dos tipos de energía, la potencial,
su ocupante también se desplaza a 60 km/h, cuando que es la que mide la capacidad que tiene dicho sistema
el vehículo se detiene, el ocupante continúa despla- para realizar un trabajo en función de su posición o con-
zándose a dicha velocidad hasta que alguna fuerza lo figuración. (Ejemplo: una pared). La cinética se define
devuelva al reposo. como el trabajo necesario para acelerar un cuerpo desde
Segunda Ley de Newton o ley de fuerza; esta postula el reposo hasta la velocidad indicada. La fórmula que así
que el cambio de movimiento es proporcional a la fuerza a lo expresa es:
la que es sometido, y ocurre según la línea recta a lo largo
de la cual aquella fuerza se imprime. EC: ½mV2
Aplicación: Un proyectil en su cartucho perma-
nece en estado de reposo, es sometido a una fuerza Donde: EC= Energía Cinética, m= masa y V= Velo-
que cambia su estado y la energía que contenía; la cidad.
aceleración obtenida tendrá la misma dirección y el Aplicación: De la fórmula se analiza que si se
mismo sentido que el origen de la fuerza. duplicase la masa se duplicaría la energía cinética,
544 Cinemática del trauma Javier Alejandro Jiménez G.

Cinemática del trauma Javier Alejandro Jiménez G.
pero si se duplicara la velocidad la energía cinética su posición (pared, poste). Mientras que, si la colisión
se cuadruplicaría. Si un adulto (80kg) se desplaza en involucra un objeto que sí pueda modificar su posi-
un vehículo a 50 km/h su energía cinética sería menor ción (otro vehículo), se disiparía la energía de manera
que la de un niño (40kg) que viaja a 100 km/h. Esto mutua, dejando una fracción menor de dicha energía
indica que la energía cinética está determinada por la para que se disipe en el cuerpo de los ocupantes del
velocidad del objeto más que por su masa. Esta es la vehículo.2, 6, 7, 8, 9
razón para que al evaluar la cinemática del trauma la Intercambio de energía: Cuando un cuerpo impacta
masa no sea considerada al comparar las lesiones de con un objeto sólido o viceversa, el número de molécu-
varios ocupantes en un vehículo, independientemente las que concentre una determinada parte del organismo,
de sus masas (Ejemplo: adulto vs niño). condicionará el intercambio de energía y, por tanto, la
Fuerza: Se entiende como fuerza lo que es capaz de pro- gravedad de las lesiones que se puedan ocasionar. El
ducir una variación en el movimiento de los cuerpos; variación número de moléculas está determinado por dos factores:
es aumentar o disminuir la velocidad, crearla o anularla. 1). La densidad del tejido y 2). La superficie de contacto
Aplicación: Al accionar el gatillo de un arma, se del impacto.2, 6, 7, 8, 9 Observe en la Imagen 1 cómo el
genera una fuerza que golpea el casquillo del proyectil, intercambio de energía generó un hematoma de gran
esto detona la pólvora y el proyectil se coloca en mo- extensión sobre una superficie de contacto con menor
vimiento. Para detenerlo esta energía se debe disipar densidad que el objeto causal.
con la misma fuerza con la que fue desencadenada. Densidad: Es la cantidad de masa contenida en de-
Otra aplicación válida se sitúa en el contexto de una terminado volumen, cuanto mayor sea la densidad de un
colisión automovilística, las lesiones son mayores objeto, se intercambiará más energía. En el cuerpo existen
cuando se ve involucrado un objeto que no modifique tres tipos de densidades en términos generales: aérea
Imagen 1. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de

Urgencias del Hospital Universitario del Valle; Centro Médico Imbanaco.

(pulmones y vísceras hueca), acuosa (músculos y vísceras lesión la establecerá la energía del objeto (determinada
sólidas) y sólida (ósea).2 por diversas variables, entre ellas la velocidad) y la
Aplicación: Al golpear con el puño a la misma densidad del mismo.2
velocidad una pared o una almohada, los efectos en Cavitación: Otro concepto ligado al intercambio de
la mano serán muy diferentes, la pared, al ser más energía es el de cavitación. Cuando hay un intercambio de
densa (mayor cantidad de moléculas por volumen) energía, las moléculas impactadas se aceleran en dirección
intercambiará más energía con el puño y provocará opuesta al punto del impacto, convirtiéndolas en moléculas
más lesiones que si se golpease una almohada. en movimiento, ellas impactan con más y más partículas
Superficie de contacto: Cuando una superficie es so- generando un “efecto dominó”. Estos tejidos se desplazarán
metida a una presión o fuerza, el intercambio de energía y de su posición normal, creándose un espacio considerado
las lesiones provocadas estarán determinados por el tama- cavitación, que puede ser temporal o permanente. Cuando
ño de la superficie de contacto sometida a dicha fuerza o un tejido (la piel por ejemplo) es impactado por un objeto
presión. Observe la Imagen 2; en ella se puede apreciar el contundente, con una superficie de contacto grande y una
aplastamiento de un miembro superior derecho, causado por velocidad constante, se deformará el tejido producto de sus
el paso de la rueda de un vehículo sobre la extremidad, a características físicas (como la densidad, la elasticidad y la
mayor superficie de contacto, mayor cantidad de moléculas compliance, entre otras). Esto producirá una cavidad tem-
impactadas y mayor intercambio de energía. poral que durará poco tiempo y que quizás al momento de
Aplicación: Cuando un peatón es arrollado por la valoración habrá desaparecido. Si variables físicas como
un vehículo la parte frontal entra en contacto con una la velocidad, la masa y la energía intercambiada superan
superficie mayor, y provoca mayor daño al paciente, dichas características del tejido (por ejemplo: un proyectil
mientras que el impacto de un bate de béisbol abarcará de arma de fuego) en superficies de contacto pequeñas, estas
menos superficie de contacto y un proyectil de arma recibirán más presión y fuerza, lo que creará una solución de
de fuego ocupará menos superficie. La magnitud de la continuidad en el tejido, generando una cavidad temporal y
Imagen 2. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital
Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco.

una permanente. La primera, producto del desplazamiento la dirección del movimiento sobre el cual se aplica la fuer-
de moléculas, y la segunda producto del daño y desgarro za, (fuerza convergente centrípeta). El cizallamiento está
del tejido. La cavidad temporal regresará paulatinamente determinado por el cambio de velocidad que afecta a una
a su posición original, según las características del tejido, estructura respecto a otra, produciéndose una disrupción
pero la cavidad permanente seguirá allí y representará el en el sitio de unión. Cuando una persona se desplaza a
daño al tejido que debe ser corregido. gran velocidad y sucede un cambio súbito de esta (frenar o
estrellarse), por la primera Ley de Newton el cuerpo conti-
Trauma contuso vs trauma nuará en movimiento, al igual que sus órganos. Algunos de
penetrante estos, como el riñón, están unidos al cuerpo por un pedículo
Si bien en términos médicos el abordaje de un traumatismo vascular, que según el vector de movimiento (colisión
cerrado es completamente diferente al de un trauma pene- frontal) será traccionado hacia delante. La arteria aorta
trante, este último está determinado si penetra o no la piel abdominal y la vena cava inferior producirán una tracción
(o alguna estructura específica, según la zona del cuerpo). hacia atrás (por estar adheridas a la columna vertebral por
Los principios físicos son prácticamente los mismos; si un tejido conectivo). Esto provocará unos vectores de fuerza
objeto concentra su energía en una superficie pequeña, se que alejarán y separarán el riñón de dicho pedículo (fuerza
vencerán las características físicas propias de la piel, pe- divergente centrípeta).2, 6
netrándola y aumentando la concentración del intercambio El trauma contuso puede ocurrir en diversos contextos,
de energía. Esto provocará un mayor daño a través de la como accidentes de tránsito, lesiones personales, trauma
zona de la lesión. deportivo, caídas de altura y trauma por explosión.
Un objeto contuso, al impactar la piel, abarca una
superficie de contacto mayor, provocando más dispersión Colisiones automovilísticas
de energía y la piel tendrá menos riesgo de romperse; al Considerada la causa más común de trauma cerrado en
involucrar un área cutánea mayor el patrón de la lesión el mundo, estimándose un promedio de 1,3 millones de
será menos localizado. muertes al año.10 Los ocupantes de los vehículos co-
El trauma contuso o cerrado se produce cuando el rresponden al 86% de los casos mientras que en el 14%
tejido se comprime, acelera o desacelera, provocando da- están implicados los no ocupantes (peatones, ciclistas).2, 6
ños por cizallamiento o cavitación, lo cual a menudo será Cuando una persona choca en un vehículo se generan en
temporal. En el trauma penetrante las características del sí tres colisiones: la primera se da entre el vehículo y el
objeto vencerán a las de la piel para producir la solución objeto externo, la segunda es producto del impacto de los
de continuidad de ésta a lo largo de la trayectoria del objeto, ocupantes con el interior del vehículo y la tercera obedece al
se crea una cavidad temporal que se alejará del objeto en impacto de los órganos contra las paredes de las cavidades
cuestión, tanto de manera lateral como frontal y también que los contienen.
dejará una cavidad permanente, producto del daño a la Para establecer qué lesión puede tener un paciente
estructura del tejido.2, 6 víctima de una colisión automovilística es necesario
valorar la escena inicial, saber cómo chocar el vehículo
Trauma contuso ya nos puede ir orientando sobre qué lesiones pueden
En esta clase de traumatismo intervienen dos tipos de presentarse. Para eso debemos identificar los patrones
fuerzas: compresión (atrapamiento) y desaceleración (ci- básicos de colisión:
zallamiento). La primera corresponde al atrapamiento de 1. Colisión frontal.
una parte del cuerpo entre otra estructura, los vectores se 2. Colisión posterior.
dirigirán hacia un solo punto y en forma perpendicular a 3. Colisión lateral.

4. Colisión angular. espacios, epidural, subdural o subaracnoideo. Adicional-

5. Colisión con volcamiento. mente según la magnitud del intercambio de energía el
encéfalo puede retroceder de manera brusca (buscando
Colisión frontal su posición original), presentándose contusiones también
Se produce cuando un vehículo en movimiento impacta con en la zona posterior. El impacto frontal es un gran factor
su parte frontal otra estructura, sea otro vehículo o un objeto de riesgo para lesiones faciales, bastante comunes en este
fijo. Esto provocará una deformación en la carrocería del tipo de colisiones.
automotor en su porción frontal, que está determinada por La estructura más comprometida será la nariz, seguido
la velocidad a la cual se pruduce el impacto y el intercambio de fracturas de la órbita y el cigomático.13
de energía previo (uso de frenos, distancia de frenado), todo
esto incurrirá en qué cantidad de energía se intercambia Impacto descendente – por debajo
entre el vehículo y sus ocupantes. Al disminuir súbita- El tórax impactará contra el volante del vehículo y produci-
mente la velocidad, siguiendo el principio de la Primera rá lesiones por compresión y cizallamiento. Por compresión
Ley de Newton, el ocupante seguirá en movimiento, por como neumotórax a tensión, tórax inestable, contusiones
tanto, tendrá dos patrones de lesiones, según el uso de los pulmonares y miocárdica. El tórax se detiene bruscamente
dispositivos de seguridad, la configuración del asiento y la pero el corazón y la aorta continúan moviéndose hasta el
posición al momento del choque, estas son: impacto des- punto que se ocasiona un cizallamiento a nivel de la porción
cendente –por debajo– o ascendente –por encima–.2, 3, 6, 11 fija de la aorta descendente, provocando desde rupturas
completas, parciales o aneurismas de aorta. Cuando se
Impacto ascendente – por encima presenta este tipo de lesión 80% de los pacientes morirán
En este tipo de impacto el cuerpo se desplaza hacia arriba en la escena; del 20% restante la tercera parte morirá en
y hacia adelante, la primera estructura en detenerse súbi- las próximas seis horas, otra tercera parte lo hará a las 24
tamente es la cabeza, al golpear con el parabrisas; según horas y el resto vivirá tres días o más.
la posición al momento del impacto, pueden presentarse El abdomen también puede golpear contra el volante
lesiones por flexión, extensión, rotación o compresión. Al del vehículo, ello provoca compresión de la cavidad abdo-
darse este impacto el parabrisas se encontrará quebrado, minal y aumentan bruscamente la presión intraabdominal,
en forma de “ojo de buey”. lo que puede desgarrar el diafragma con posterior hernia-
El primer intercambio de energía involucra el cuero ción del contenido abdominal hacia la cavidad torácica.
cabelludo y el cráneo, donde se producen lesiones prima- Puede haber igualmente ruptura de vísceras huecas, lesiones
rias, fracturas en cráneo que pueden ser deprimidas y cuyos por cizallamiento en las vísceras sólidas, producto de la ace-
fragmentos pueden generar lesiones secundarias en encéfa- leración y desaceleración, lo cual involucra vísceras como
lo. Se ha visto que la gravedad del trauma craneoencefálico hígado, riñones, bazo, páncreas. En los riñones y el bazo,
puede estar determinada adicionalmente por el índice de por ejemplo, el cizallamiento puede provocar avulsión del
masa corporal del paciente ya que en algunos casos se ha pedículo vascular y daño de las estructuras de sostén que
visto mayor compromiso en pacientes obesos, pero faltan mantienen dichos órganos en posiciones anatómicas.2, 3, 6, 11
más avances en ese detalle.12 Al detenerse el cráneo, la masa Este tipo de impacto es resultado del desplazamiento
encefálica continúa en movimiento e impacta con el hueso del cuerpo hacia la parte inferior del vehículo, para invo-
frontal, generando lesiones a ese nivel, como hemorragias lucrar las extremidades inferiores. Según su posición así
intraparenquimatosas o contusiones. El resto del encéfalo se generarán las lesiones. Los pies impactarán contra el
se mueve y la parte occipital se desprende de las meninges piso, lo que puede propiciar luxaciones o fracturas a nivel
de esa zona, produciendo sangrados en cualquiera de los de tobillo, la rodilla lo hará contra el tablero del vehículo

y puede presentar fracturas de patela, aunque también Hay que tener en cuenta que el abdomen y el tórax
habrá lesiones según qué extremo impacte: tibia o fémur. también continuarán su movimiento hacia adelante y hacia
Si la tibia impacta contra el tablero, el fémur continuará abajo, el hígado no está sujeto por ninguna estructura fija,
su movimiento descendente y provocará una luxación de solo sostenido por el diafragma. Cuando desciende, trae
rodilla, con daño a nivel articular, ligamentoso y vascular, consigo también el diafragma; al tener una trayectoria des-
ya que si llega a comprometer la arteria poplítea puede cendente, el ligamento redondo cortará el hígado y generará
haber graves alteraciones en la perfusión, que si no son entonces lesiones en dicho órgano. Pueden presentarse las
corregidas oportunamente pueden culminar en amputación mismas lesiones que las que se evidencian en el impacto
de la extremidad afectada (aproximadamente en seis horas). ascendente, por arriba.2, 3, 6, 11
Cuando es el fémur el que impacta con el tablero, pue-
den suceder dos cosas: que la energía se disipe sobre toda Colisión posterior
la estructura ósea y se fracture, o que el fémur se mantenga Estas colisiones se producen cuando un vehículo, que va a
indemne pero con luxación posterior de cadera, esto tam- una velocidad lenta o está detenido (denominado vehículo
bién representa un riesgo si no es tratada oportunamente, ya blanco) es impactado por otro que va a mayor velocidad
que puede ocurrir necrosis avascular de la cabeza del fémur. (vehículo proyectil). El vehículo proyectil provocará da-
Observe en la Imagen 3, una lesión a nivel de la rodilla ños en ambos automotores y acelerará al vehículo blanco.
derecha en una colisión frontal con impacto descendente, Cuanta más sea la diferencia entre velocidades, habrá
por debajo. Una de las posibles complicaciones, además mayor intercambio de energía, mayor fuerza y mayor ace-
de la fractura, puede ser la luxación posterior de rodilla. leración. Observe una lesión por flexo-extensión cervical
en una colisión frontal (Imagen 4).
Imagen 3. Fuente: Archivo fotográfico del doctor. Diego Rivera, cirujano de Imagen 4. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de
Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco. Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

Esta aceleración hacia adelante desplazará todas las siones similares a las provocadas en colisiones posteriores,
estructuras fijas del vehículo en igual dirección y velocidad; aunque habrá con más frecuencia luxaciones cervicales
las estructuras no fijas (como los ocupantes del vehículo) por el mecanismo rotacional. Si el intercambio de energía
iniciarán su movimiento cuando alguna parte del automotor es brusco existe la posibilidad de avulsiones en los plexos
entre en contacto con ellos y transmita la energía producto nerviosos (Ej. plexo braquial).
de la colisión (ejemplo, el conductor sentado en la silla El hombro, al sufrir compresión por el impacto lateral,
fija al chasis). puede originar fracturas diafisiarias de clavícula. El tórax
La principal lesión producto de esta colisión obedece será sometido a fuerzas que generan compresión y ciza-
a la carencia o a la mala posición del reposa cabezas, lo llamiento, lo que provocará fracturas costales laterales, así
que evita que la cabeza inicie el desplazamiento al mismo como tórax inestable. También hay riesgo de hemotórax,
tiempo que el resto del cuerpo, haciéndolo tardíamente. Pro- neumotórax a tensión, cizallamiento de la aorta (las co-
voca hiperextensión cervical, o lesiones tipo latigazo, otras lisiones laterales corresponden a un 25% de las lesiones
como fracturas o luxaciones de las vértebras cervicales y aórticas).
lesiones a nivel de la médula espinal, con hiperextensiones La intrusión de la cabina comprime y fractura la pelvis
leves que provocan solo dolor cervical. Al año, cerca de la al empujar la cabeza del fémur y fractura el acetábulo.
mitad de los pacientes todavía cursarán con dolor cervical.14 Las lesiones de abdomen dependen del lado del vehículo
Al momento en que el automotor se detenga súbitamen- impactado. Para el lado del conductor se presentan lesiones
te, se hará una fuerza contraria a la inicial que provocará esplénicas y para el del copiloto lesiones hepáticas.
hiperflexion del cuello y generará daños adicionales a la Un aspecto a destacar al momento de valorar una coli-
columna cervical.2, 3, 6, 11 sión lateral es la incompatibilidad entre vehículos, ya que
diferencias entre los automotores implicados determinará
Colisión lateral la magnitud del accidente. Si los vehículos implicados son
Esta se produce cuando el vehículo proyectil impacta de de iguales características (sedán, cupé) los ocupantes del
manera perpendicular al vehículo blanco, lo que genera vehículo blanco tendrán cinco a seis veces mayor riesgo
que el vehículo blanco se desplace en sentido contrario de morir que los del vehículo proyectil. Esto obedece a que
a la fuerza inicial, esto deformará el automotor hacia el los sistemas de seguridad están diseñados en gran medida
vehículo proyectil. Si esta fuerza vence a la del vehículo para colisiones frontales o posteriores.
blanco será acelerado de manera lateral hacia el vector de Si, por ejemplo, el vehículo blanco es impactado late-
movimiento del vehículo proyectil. ralmente por un automotor de mayor tamaño y masa (ve-
Los ocupantes sufrirán lesiones, producto de la ace- hículos monovolumen, microbuses, furgones, camiones) el
leración lateral. Hay que tener en cuenta factores como la riesgo de fallecer para los ocupantes del vehículo blanco es
fuerza del impacto y la deformidad interna del automotor trece veces mayor que los ocupantes del vehículo proyectil,
(intrusión de la cabina); además, detallar la posición de mientras que dicho riesgo aumenta entre 25-30 veces más,
la víctima (conductor o copiloto), así como el uso de dis- cuando son impactados lateralmente por vehículos grandes
positivos de seguridad. Cuando se presenta alguna lesión (buses, camiones cisternas).2, 3, 6, 11, 15
existen cuatro regiones del cuerpo que serán susceptibles
de lesionarse. Colisión angular
La cabeza puede impactar de manera lateral contra Este tipo de colisión se produce cuando el vehículo impacta
la ventana o el marco de la puerta, produciendo lesiones otra estructura que puede ir a menor velocidad o estar de-
similares a las descritas en la colisión frontal. El cuello se tenida (como un objeto fijo). Al detenerse súbitamente la
desplazará en flexión lateral y rotación, favoreciendo le- primera parte del vehículo, bajo efecto de la primera Ley

de Newton, el resto del vehículo continuará en movimiento, estos dispositivos también generan patrones de lesión que
desplazándose hacia delante y como el impacto fue angular, si bien, su magnitud no es mayor que su no uso, deben ser
también lo hará lateralmente. Las lesiones presentadas valoradas al momento de abordar al paciente.
luego de esta colisión son una mezcla de las lesiones por
impacto lateral, frontal o posterior.2, 3, 6, 11 Cinturones de seguridad
El uso de los cinturones de seguridad ha venido en aumento
Colisión con volcamiento con el correr de los años. La gran mayoría de lesiones con
Cuando sucede un volcamiento, los ocupantes sufrirán morbimortalidad son producto de ocupantes de vehículos
múltiples traumatismos producto de los impactos con que no usaron cinturón de seguridad. En Estados Unidos
diferentes vectores de movimiento. (Imagen 5). Un factor el cinturón de seguridad es usado por el 85% de los ocu-
que determinará la magnitud de las lesiones es el uso del pantes.17 Quién no usa el cinturón de seguridad puede salir
cinturón de seguridad, ya que al estar sujetos al chasis del despedido del vehículo, provocándose lesiones adicionales
automotor se disipará gran parte de la energía y solo sufrirán por el impacto con el suelo, con mayor riesgo de morir o
lesiones internas, producto de aceleración y desacelera- quedar con secuelas graves. Esto representa el 25% de la
ción, con avulsiones de los tejidos conectivos y desgarro mortalidad en accidentes de tránsito.6
de vísceras sólidas. El ocupante sin cinturón de seguridad El cinturón de seguridad es un sistema de sujeción
tendrá más lesiones, tanto internas como externas, lo que cuyo fin es mantener al ocupante de un vehículo en con-
aumenta la morbimortalidad. Los ocupantes que sean des- tacto estrecho con el asiento que está fijo al automotor,
pedidos del automotor tendrán más posibilidad de fallecer evitando cambios de posición bruscos que generarán las
en la escena.2,3,6,11,16 lesiones anteriormente explicadas. Cuando un cinturón de
seguridad está bien colocado, la cinta inferior debe ir por
Dispositivos de seguridad debajo de las espinas iliacas, y la cinta cruzada debe de ir
Su desarrollo permitió una disminución drástica en la mor- desde la pelvis hasta el hombro contralateral.
talidad de los accidentes de tránsito. Cada vez los vehículos El uso indebido del cinturón de seguridad provocará
son más seguros, con mejoras en su carrocería, cinturones diversas lesiones, entre ellas trauma abdominal cerrado,
de seguridad y sistemas de airbags, pero en algunos casos por compresión de vísceras sólidas y huecas, el aumento
Imagen 5. Colisión con volcamiento

súbito de la presión intraabdominal generará desgarros existen automotores con airbag laterales que ofrecen pro-
diafragmáticos y herniaciones del contenido abdominal tección para este tipo de colisión. Los airbag se inflan y se
(Imagen 6). desinflan en menos de 0.5 segundos, lo que daría garantía
para una sola colisión. Si sufriese volcamiento, impactos
múltiples o colisiones posteriores, no serían tan eficaces.
Este sistema de seguridad también puede producir
lesiones a los ocupantes del vehículo. El gas que acciona
el airbag (gas Argón) puede suponer quemaduras por frío,
adicionalmente lesiones en piel como abrasiones o lacera-
ciones, trauma facial si lleva, por ejemplo, lentes; se han
descrito casos de trauma craneoencefálico, cervical y de
tórax, pero son más los beneficios que los riesgos.2, 3, 6, 11
Colisiones en motocicletas
Los ocupantes de motocicletas al sufrir colisiones tienen
Imagen 6. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de riesgo de lesiones de mayor compromiso. Los principios
Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco físicos rigen de igual forma, los mecanismos de trauma se
presentan en tres aspectos: colisión frontal, lateral (angular)
Otras lesiones que pueden presentarse son las descritas y con lanzamiento (eyección).
en el síndrome del cinturón de seguridad, que son productos
de la flexión súbita de la cabeza, el cuello, el tórax y el Colisión frontal
abdomen. La flexión toracoabdominal provocara fracturas Cuando el motociclista colisiona de frente contra un
por compresión (fracturas de chance), estas fracturas se objeto fijo o un vehículo se desplazará hacia delante, el
producen entre los niveles T12 – L4, siendo L2 la vertebra primer objeto con el que intercambiará energía será el
que se afecta con mayor frecuencia; adicionalmente se manubrio de la motocicleta. Según la parte del cuerpo
producirá daño neurológico, como daño axonal difuso, que impacte, se producirán las lesiones: trauma de tórax,
trauma raquimedular entre otras lesiones.3,18 En las mujeres abdomen o pelvis. Si los pies permanecen en los peda-
embarazadas debe tenerse precaución a la hora de colocar les, el manubrio intercambiará energía con la diáfisis
el cinturón, en verdad no está contraindicado, solo que del fémur, lo que generará fractura bilateral de estas
la cinta lateral debe bordear el abdomen, no atravesarlo, estructuras.2, 3, 6, 11
para no generar demasiada compresión y comprometer el
estado fetal.6, 11, 19 Colisión lateral (angular)
En este tipo de colisión, el conductor impacta contra un
Airbags objeto fijo o un vehículo formando un ángulo, se pue-
El sistema de bolsas de aire (airbags) fue diseñado como den provocar lesiones en extremidades inferiores por el
dispositivo de seguridad pasiva, para mitigar el daño impacto directo, o la motocicleta puede caerse y generar
producto de las colisiones frontales. Su uso no desplaza atrapamiento de una de las extremidades. Las lesiones
al cinturón de seguridad. De hecho, su efectividad se ha que pueden producirse involucran miembros superiores e
demostrado cuando se usan de manera conjunta. Con el inferiores, que van desde trauma leve de tejidos blandos,
desarrollo de nuevas tecnologías en seguridad vehicular, hasta fracturas y compromisos graves.2,6, 11 (Imagen 7).


Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
Impacto con lanzamiento

Cuando el motociclista es despedido de su motocicleta
se convierte en un proyectil que impactará contra otra es-
tructura, o con el suelo, presentando lesiones adicionales
a las de la colisión inicial, el daño estará determinado por
la velocidad alcanzada y la zona impactada, terminando
en politraumatismo.2, 6
Prevención de las lesiones

Los motociclistas al no usar sistemas de sujeción están mas
expuestos a lesiones y daños graves. El único dispositivo
de seguridad, que por normatividad debe de usarse, es el
casco, que disminuye un 300% la incidencia de trauma Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
craneoencefálico. Cascos existen de diversos tipos en gran
variedad de materiales. El objetivo es que éste reciba el
impacto y disipe la mayor cantidad de energía posible para En la Imagen 8 se observan lesiones de abrasión en
minimizar el trauma craneoencefálico. piel, por contacto directo con asfalto, a una gran velocidad,
En el momento en que el motociclista ve una colisión sin equipo de protección.
como inminente opta por “abandonar la motocicleta” bus-
cando volcarla para disminuir la velocidad del impacto, Lesiones en peatones
esto generará que una de las extremidades inferiores entre Este tipo de situaciones son más comunes en las zonas urba-
en contacto con el suelo y se produzcan lesiones en piel nas, a velocidades promedio de 40 – 60 km/h. El vehículo,
como abrasiones y escoriaciones. Al momento de caer, la en la gran mayoría de los casos, frenará antes de impactar al
moto y el ocupante viajarán a velocidades diferentes, lo peatón con lo cual intercambiará menor cantidad de energía,
que representa así menor incidencia de lesiones graves.2, 6 lo que provoca entonces menos lesiones.

Cuando un peatón es embestido por un vehículo, las cual provocará trauma cerrado de abdomen (lesiones por
lesiones serán producto de tres fases diferentes del impacto: aceleración – desaceleración), fracturas pélvicas y femo-
• El impacto inicial, producto del impacto entre el pa- rales. El segundo impacto involucrará el tórax, la columna
rachoques frontal y las extremidades inferiores del cervical y la cabeza, estas estructuras impactarán contra el
peatón. capó del vehículo. Después de esto el tercer impacto varía
• El impactar del cuerpo contra el capó o el parabrisas. respecto al adulto, los niños no saldrán despedidos ni serán
• Caída al suelo, alejándose del vehículo, o ser arrastrado arrojados lejos, serán arrastrados por debajo del vehículo,
por este. lo que provocará trauma de tejidos blandos, lesiones en
miembros inferiores (fracturas), arrollamiento con los
Al momento de hablar de un arrollamiento, hay que
neumáticos traseros y demás lesiones que aumentarán la
tener claro a qué tipo de peatón nos estamos enfrentando,
mortalidad.2, 3, 6, 11
si es adulto o pediátrico, ya que la cinemática y el patrón
de lesiones serán diferentes. Otro detalle que discutir es el
tamaño del vehículo. Tratándose de uno de alto perfil de-
Caídas
Cuando una persona cae libremente deben tenerse en
lantero (buses, camiones, etc.) el impacto abarcará lesiones
cuenta algunos aspectos que determinarán la gravedad
frontales en partes superiores del cuerpo, con lesiones más
de las lesiones: la altura de la que cae, la superficie con
graves, vehículos pequeños o convencionales, provocarán
la que impacta y la parte del cuerpo que sufre el primer
lesiones en segmentos inferiores a la hora del impacto.
impacto. En términos físicos, estimar la altura nos ayudará
En un peatón adulto, en el primer momento en que
a determinar a qué velocidad impacta contra la superficie
observa que será embestido optará por alejarse y protegerse,
de contacto, segun lo propuesto por la siguiente fórmula:
el parachoques frontal entrará en contacto de manera lateral
e impactará la región pélvica o el segmento proximal de los
V= √2gd.
miembros inferiores. Esta primera fase provocará lesiones
donde:
en los segmentos inferiores: fracturas de tibia, peroné, fé-
g: representa la fuerza de la gravedad (9.8 m/s2)
mur y cintura pélvica. Adicionalmente de trauma de tejidos
d: altura de la caída.
blandos en dichas zonas.
La segunda fase involucra el impacto del cuerpo del
Aplicación: Si una persona cae de un tercer piso (altura
peatón contra el capó o el parabrisas, lo cual produce
aproximada 6 m) y aplicando la fórmula en cuestión:
trauma cerrado de abdomen y tórax, con lesiones por
aceleración – desaceleración, trauma cervical por flexo – V= √2 * (9.8 m/s2) * 6m
extensión, y trauma craneoencefálico por impactar contra V= √19.6 m/s2*6m
el parabrisas. Después de esto, será despedido del vehículo
V= √117.6 m2/s2
y se producirá la tercera fase, donde usualmente impactará
V= 10.8 m/s.
de lado, involucrando en primera medida la cabeza o los
miembros superiores, provocando lesiones adicionales Caería a una velocidad aproximada de 39 km/h. Cono-
o empeorando las ya generadas, con compromiso de las cido el peso (que no afectará en nada la velocidad a la que
mismas zonas: cabeza, cuello, tórax y abdomen. cae) determinaremos la energía cinética que absorberá al
Cuando un niño es atropellado, su altura incurrirá en entrar en contacto con la superficie de impacto. Se concluye
lesiones de segmentos inferiores y superiores. La primera entonces que la velocidad es directamente proporcional a
fase involucrará el contacto entre el parachoques y el la altura de la que cae una persona y a la energía cinética
abdomen, la pelvis y el segmento proximal del fémur, lo producida. Por ende las lesiones serán mayores.7, 8, 9

La posición que adopta la víctima al momento de caer, otros politraumatismos (maxilofacial, tórax, abdomen). Los
establece la parte del cuerpo que sufre el primer impacto; un niños mayores de 10 años tendrán los mismos patrones de
factor que determina la posición es la edad; en los adultos, lesión que los adultos.6
estos intentan corregir su posición al momento de la caída y
tratan de permanecer erectos, esto provocará que la energía Trauma penetrante
se transmita a través de la arquitectura ósea, con lesiones Cuando un objeto intercambia energía con el cuerpo y éste
a este nivel y a nivel intraabdominal producto de la rápida sufre solución de continuidad en alguno de sus tejidos,
desaceleración. El impacto puede fracturar calcáneo, tibia, hablamos de un traumatismo penetrante. Si bien existen
peroné, rodilla, fémur y pelvis. A este tipo de lesión se le ciertas zonas donde deben cumplirse algunos aspectos
conoce como síndrome de donjuán. Al caer de forma erecta para determinar si es o no trauma penetrante, el principio
la cabeza y el tronco se desplazan hacia adelante, haciendo es el mismo. Los conceptos físicos que se discutieron
hiperflexion de la columna en cada una de las curvaturas inicialmente y en trauma cerrado aplican de igual forma
cóncavas, a este nivel se producen lesiones por compresión para el trauma penetrante, una bala en su estado de re-
y avulsiones en las zonas convexas. poso mantiene una energía potencial; cuando la pólvora
En niños, el patrón de lesión está determinado por la contenida en el cartucho es accionada por el gatillo los
edad, en menores de tres años su cabeza es más grande gases se expanden rápidamente y aceleran el proyectil,
en proporción al resto del cuerpo, adicional a que no han transmutando dicha energía potencial en energía cinética,
desarrollado reflejos defensivos, el centro de gravedad está la cual se transformará al momento que un objeto impacte
orientado en dirección cefálica; serán pues más propensos a con otro. Aplicando la primera Ley de Newton el proyectil
sufrir trauma craneoencefálico y trauma raquimedular. Los mantendrá su fuerza y velocidad hasta que una fuerza
niños más grandes (3 – 10 años) intentarán incorporarse externa (Ej. el cuerpo) actúe sobre esta. Al momento del
pero lo harán de forma incompleta, sufriendo lesiones en impacto, la bala intercambiaraá su energía con las células
extremidades como fracturas de colles (Imagen 9) o frac- del tejido, tal energía separa esas células de la trayectoria
turas en miembros inferiores, también pueden presentar del proyectil y penetra el cuerpo.
Imagen 9. Fractura de Colles

Cuando un proyectil impacta contra el cuerpo, un Fragmentación: Es una característica particular de

factor determinante de la magnitud del daño será la su- algunos proyectiles, dividirse al ingresar al cuerpo, así
perficie frontal, cuanto mayor sea dicha superficie más amplían la superficie de contacto, impactan más partículas
partículas estarán en contacto, intercambiarán más energía y generan lesiones más graves. Un ejemplo clásico son las
y provocarán cavidades más grandes. Para valorar esto, hay heridas por armas de carga múltiple. (Imagen 10).
que tener en cuenta tres aspectos: el perfil del proyectil, su
rotación y su fragmentación. Niveles de energía
Perfil: El proyectil que impacta contra el cuerpo está Todo objeto que penetra el cuerpo intercambiará energía en
compuesto de una base, un cuerpo y una punta; la punta mayor o menor medida contra nuestro organismo, diver-
será la superficie frontal que entrará en contacto con el sas variables son tenidas en cuenta a la hora de valorar la
cuerpo, si se deforma por cualquier causa (intrínseca o magnitud del daño; para esto clasificamos las armas como
extrínseca), abarcará una superficie de contacto mayor, de baja, media o alta energía.
impactará más partículas, intercambiará más energías y Baja energía: En este grupo se incluye toda arma que
provocará lesiones más agudas. se use con las manos como cuchillos, navajas, punzones,
Rotación: También denominada caída, hace referen- almaradas (Imagen 11). El daño es producto de la punta
cia a la capacidad que tiene el proyectil de angularse al afilada sobre la piel, estas armas penetran sin generar daño
momento de impactar contra el cuerpo y rotar sobre su adicional producto de la cavitación. Conocer el arma invo-
eje. El centro de gravedad del proyectil yace más cerca lucrada nos ayuda a determinar la magnitud y el alcance
de su base que de su punta; al impactar contra el cuerpo del daño, adicionalmente datos como el sexo del agresor
la punta es desacelerada y la base continuará moviéndose orientan a conocer patrones adicionales, un victimario
provocando la angulación, rotando sobre su propio eje, hombre introduce el cuchillo de manera ascendente y con
con ampliación de la superficie frontal, impacto de más el filo de la hoja en dirección radial (filo hacia el pulgar de
partículas y aumento del área de cavitación.
Imagen 11. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera,

Imagen 10. Fragmentación. cirujano de Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro
Médico Imbanaco

su mano), mientras que las victimarias mujeres lo hacen Armas de alta energía (fusiles de asalto, rifles). Los
de manera descendente y con el filo en dirección ulnar (filo proyectiles de estas armas alcanzan velocidades mayores
hacia el meñique). a los 600 m/s. Tales velocidades producirán energías
Las lesiones provocadas por estas armas se circuns- cinéticas muy elevadas, que al momento de intercambiar
criben a la zona donde se presente la herida, al valorarla energía con el cuerpo generarán cavidades mayores, diez
siempre se debe considerar el cono de la lesión ya que no a quince veces el diámetro del proyectil. Las lesiones de
es preciso saber si el arma fue rotada ni en qué dirección estos proyectiles destrozan todo a su paso, siendo las de
lo fue. Siempre en este tipo de lesiones, el agresor inflige mayor morbimortalidad.
más heridas para asegurar su objetivo, por tal razón la Una variable importante a considerar es la distancia
exploración detallada en busca de más lesiones debe ser desde la que se disparó el arma, ya que el aire le ofrece re-
prioritaria, no se debe sesgar en solo valorar las lesiones sistencia al proyectil y aminora su velocidad. La velocidad
evidentes. (Imagen 12).2,3,6 del proyectil es inversamente proporcional a la distancia
Armas de mediana energía (Armas de corto alcance). de donde fue accionado.2, 3, 6
Este grupo incluye todos los revólveres y algunos subfusi-
les con velocidades promedio menores a 600 m/s. que son Heridas por armas de carga múltiple
denominados proyectiles de baja velocidad. Su impacto A este grupo pertenecen las escopetas, las armas de
generará cavitaciones con tamaño tres a seis veces mayor fabricación artesanal “hechizas” (changones, guachara-
que el diámetro del proyectil. cas). Estas armas accionan cartuchos que contienen en
Las lesiones provocadas por estos proyectiles abarcan su interior múltiples proyectiles redondos, que según su
la zona del trayecto, con destrucción del tejido y áreas tamaño (entre 6 – 9mm) serán llamados postas y si miden
desvitalizadas, adicionalmente el área de cavitación tendrá menos de 5mm se denominan perdigones. Las lesiones
lesiones de menor magnitud, producto de la compresión y producto de estas armas son muy variables, su principal
elongación del tejido circundante. determinante será la distancia, teniéndose entonces cuatro
patrones de lesión
Disparos en contacto directo con el cuerpo: Son los
denominados disparos “a quemarropa”. En este tipo de
heridas, los proyectiles se expandirán en el interior del
cuerpo lesionando gravemente el tejido y sus estructuras
aledañas, el orificio de entrada se evidenciará como único,
de gran tamaño, con estigmas de quemadura con forma de
la boca del arma y residuos de pólvora, sin combustionar
“ahumamiento”. La mortalidad de este tipo de disparos es
del 85% – 90%.
Distancias menores de dos metros: Disparos en ran-
go corto, también tendrán un orificio de entrada grande,
pero alrededor hay más tejido desvitalizado, debido a que
algunos proyectiles impactan esa zona, además de que la
pólvora puede generar quemaduras o “tatuajes” en dichas
zonas. Son heridas de gran magnitud, con lesiones que
Urgencias del Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco pueden ir más allá de las fascias profundas, con una mor-
talidad estimada entre el 15% – 20%.

Disparos a distancias entre 2 y 6 metros: Denominados Tabla 1 resume las características de los orificios de entrada
de rango intermedio, dejarán en la piel un orificio de tamaño y de salida.2, 3, 6
considerable y múltiples orificios pequeños de proyectiles
dispersos, estas heridas tienen mortalidades bajas entre el Tabla 1. Características de los orificios de un impacto por arma
de fuego.
0% – 5%, pero sus lesiones abarcan diversos planos, la gran
mayoría planos superficiales. (Imagen 13). Orificio de entrada Orificio de salida
Disparos a distancias mayores de 6 metros tendrán Orificio con bordes

Orificio con bordes
evertidos, salida de tejido
mortalidades del 0%. Estos proyectiles se alojarán en la invertidos.
desvitalizado.
piel y los tejidos superficiales, no representan mayor peligro Anillo de limpieza o
Sin anillo de limpieza.
para la vida del paciente.2, 3, 6, 20 (Imagen 14). enjugamiento.
Anillo de contusión. Sin anillo de contusión.
Orificios de entrada y salida Puede presentarse según
Sin tatuaje o ahumamiento.
Cuando una persona sufre heridas por proyectiles de arma la distancia, tatuajes o
de fuego, es muy importante cuantificar cuántos disparos ahumamiento.
recibió, cuántos fueron de entrada y cuántos de salida; esto

nos ayudará a determinar si el proyectil salió del cuerpo, o Trauma por explosión
puede continuar alojado, observe la Imagen 15; la lesión Una explosión es la liberación de una gran cantidad de
anterior que se ve suturada, corresponde al orificio de energía, de manera inmediata, producto de reacciones físi-
entrada y el que se ve en la región cervical posterior corres- cas, químicas o nucleares. Cuando esa energía es liberada,
ponde al orificio de salida. Para conocer las trayectorias y se transmite en una onda de choque, cuyas características
las estructuras, posiblemente lesionadas en el trayecto, la estarán determinadas por el tipo y la cantidad del explosivo,
Imagen 13. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del Hospital
Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco

Imagen 14. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del
Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
Imagen 15. Fuente: Archivo fotográfico del doctor Diego Rivera, cirujano de Urgencias del
Hospital Universitario del Valle. Centro Médico Imbanaco
lo que establece un pico de presión y una duración de la menor será el daño de la onda expansiva. Si la explosión
fuerza aplicada. La Ley de Hopkinson plantea que el pico ocurre en un espacio cerrado las ondas impactarán contra
de sobrepresurización de explosiones en espacios abiertos las estructuras,y generarán nuevas ondas de choque y, por
es directamente proporcional a la energía de la explosión e ende, mayor grado de lesión.2, 6, 7, 8, 9
inversamente proporcional al cubo de la distancia del origen Cuando un paciente sufre trauma por explosión, las
de la explosión. Se entiende, entonces, que al estar en un lesiones no siempre son evidentes; al momento de valorarlo
espacio abierto, cuanto más lejos del origen de la explosión, es prudente analizar muy bien la escena, ya que nos podría

orientar en la magnitud del evento (daños en estructuras) alguna estructura y sufran traumas cerrados, penetrantes
e ir suponiendo patrones específicos de lesiones. Todo (empalamientos) o por aplastamiento.
paciente víctima de trauma por explosión tendrá diversos
patrones de lesiones que se han clasificado en cinco tipos. Lesión cuaternaria
Son lesiones adicionales, producto de diversos factores
Lesión primaria como las características propias del explosivo (quemaduras
Producto del cambio brusco de la presión atmosférica cau- por calor, químicos o radiación, contaminación con mate-
sado por la onda expansiva, cuando impacta con el cuerpo riales peligrosos, intoxicaciones etc.), o las condiciones
generará lesiones sobre toda estructura que contenga gas en del ambiente donde se presenta la explosión (colapso de
su interior (ruptura de membrana timpánica, neumotórax a estructuras, electrocución, amputaciones traumáticas).
tensión, ruptura de vísceras huecas).
Lesión quinaria
Lesión secundaria Lesiones producidas por elementos añadidos a los explo-
sivos, tales como materiales biológicos, microrganismos
Cuando algunos objetos son acelerados por la energía
(bacterias), elementos químicos o radioactivos.2, 6
de la explosión se convierten en proyectiles, clasificados
como primarios (componentes del explosivo “metralla”) y
secundarios (escombros de la zona de la explosión). Estos
Conclusiones
Para valorar correctamente a un paciente víctima de trauma,
viajarán a altas velocidades, y al impactar en las víctimas,
es crucial conocer, en la medida de lo posible, los eventos
provocarán traumas penetrantes o contusos, según su masa
que propiciaron el traumatismo. Con esas herramientas
o su velocidad.
se llegará a una aproximación clínica e intervencionista
de manera más rápida, según sea el contexto, al valorar
Lesión terciaria
una escena en el ámbito prehospitalario y determinar la
La víctima al ser impactada por la onda expansiva, es ace-
magnitud del daño, o al momento de recibir un paciente y
lerada en el mismo sentido de esta, lo que la desplazará de
detallar sus lesiones, conocer al menos los eventos que lo
su posición inicial y hará que las víctimas impacten contra
llevaron a esa condición.

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562
MATTHIAS STOMER (h. 1600 – h. 1650)
La incredulidad de Santo Tomás
Óleo/lienzo, 125 x 99 cm. 563
564
33
Procedimiento en la Unidad
de Trauma
1. Desbridamiento de herida por arma de fuego

Las heridas por arma de fuego han sido clasificadas como heridas tetanogénicas. Toda lesión de esta naturaleza debe
ser desbridada lo más pronto posible como parte del manejo inicial de nuestros pacientes. Adicionalmente a ello debe
iniciarse profilaxis contra el tétanos de acuerdo con los antecedentes de cada paciente.
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente
antes y después de cada procedimiento o
aplique las medidas de higiene de manos que
su hospital establezca como convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas
de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y
blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa desechable).

Paso 3.
Este paciente presentó múltiples heridas por arma de fuego. Cada
una de ellas amerita desbridamiento.
Paso 4.
Se practica antisepsia en el área y se coloca un campo quirúrgico.
566 Procedimiento en la Unidad de Trauma Laureano Quintero B.

Procedimiento en la Unidad de Trauma Laureano Quintero B.
Paso 5.
Se aplica anestesia local siempre, explicando cada paso al paciente.
Paso 6.
Todos los bordes de la herida a desbridar son incluidos en la
anestesia local.

Paso 7.
Se toman los bordes de la lesión con una pinza y con bisturí se
eliminan hasta dejar tejido sano.
Paso 8.
Se debe practicar desbridamiento del tejido no sano aun en el
interior de la lesión.

Paso 9.
Finalmente queda solamente tejido sano que en este caso no se sutura.

2. Exploración de herida de cráneo
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente antes
y después de cada procedimiento o aplique las
medidas de higiene de manos que su hospital
establezca como convenientes.
Paso 2.
570
Paso 3.
Este paciente presentó herida por arma corto contundente en
la región frontoparietal extendida hacia el parietal izquierdo. Se
determinó la necesidad de establecer si penetraba o no.
Paso 4.
Practique lavado quirúrgico del área, coloque campo estéril y aplique
anestesia local.

Paso 5.
De no haber aguja roma, prepare una aguja hipodérmica invirtiendo
su punta con una pinza.
Paso 6.
La punta debe quedar roma.

Paso 7.
En la vista lateral se ve la disposición de la aguja.
Paso 8.
La aguja está lista.

Paso 9.
Con suavidad se introduce la aguja a través de la herida.
Paso 10.
Se presiona internamente con suavidad determinando si la tabla
interna craneana está comprometida. En caso de estarlo, la lesión es
penetrante.
574
3. Colocación de catéter central
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente antes
y después de cada procedimiento o aplique las
medidas de higiene de manos que su hospital
establezca como convenientes.
Paso 2.

Paso 3.
Se prepara organizadamente el equipo, incluyendo el catéter a
colocar.
Paso 4.
Se prepara el área, incluyendo lavado del cuello y de las dos áreas
claviculares por si fuera necesario intentar en lugar diferente.

Paso 5.
Se coloca campo quirúrgico.
Paso 6.
Se coloca anestesia local iniciando en la zona superficial.

Paso 7.
Se infiltra el trayecto por el cual se punciona y coloca el catéter.
Desde el tercio medio de la clavícula apuntando 45 grados hacia
la orquilla esternal a la derecha y unos 30 grados en la clavícula
izquierda.
Paso 8.
Se punciona en el sentido descrito y se corrobora el acceso venoso.
Si obtiene sangre muy clara y/o presión de salida muy fuerte
sugiere punción arterial.

Paso 9.
Se introduce la guía sobre la aguja. No debe existir dificultad.
Resistencia y dificultad sugieren errores o trayecto inadecuado. No
fuerce la guía.
Paso 10.
Se ubica la guía adecuadamente.

Paso 11.
Se retira la aguja y se deja la guía en posición.
Paso 12.
Se introduce el dilatador sobre la guía.

Paso 13.
Se recupera la guía en el extremo proximal del dilatador.
Paso 14.
Se introduce el catéter sobre la guía. No debe haber resistencia.

Paso 15.
Suavemente se garantiza el ingreso progresivo del catéter sobre la
guía.
Paso 16.
Se recupera la guía en el extremo del catéter.

Paso 17.
Asegúrese de tener la guía antes de introducir el catéter. De no
hacerlo corre el riesgo de perder la guía en el interior del tórax, lo
cual obligaría a procedimiento de extracción.
Paso 18.
Se introduce el catéter.

Paso 19.
Se aspira a través del catéter, verificando el contenido hemático. En
este momento podrían tomarse muestras de laboratorio necesarias.
Paso 20.
Se conecta una extensión al catéter.

Paso 21.
Se verifica un adecuado reflujo conectando la venoclisis al líquido parenteral a colocar; se deja abierta la
llave para flujo. Se ubica la bolsa de suero por debajo del paciente y debe comprobarse retorno de sangre
desde el catéter hacia la venoclisis. Ausencia de reflujo sugiere que la vena no ha sido bien canalizada.
Evalúe su procedimiento.
Paso 22.
Asegure buenos empates entre el catéter y la extensión.

Paso 23.
Su enfermera o su auxiliar de enfermería es vital tanto en este como
en cualquier procedimiento. Ella en este caso verifica un buen flujo
desde la venoclisis.
Paso 24.
Se sutura a la piel el extremo inmediatamente vecino a la zona de
punción. Este paso no es universal. Algunos no lo recomiendan.

Paso 25.
Se completa la fijación.
Paso 26.
Se utilizan las “orejas” del catéter para fijarlo más seguramente.

Paso 27.
Catéter en posición.
Paso 28.
Se prepara gasa o apósito para cubrir el catéter.

Paso 29.
Se cubre y protege el catéter. Si se dispone de cubierta aséptica
artificial ésta se recomienda, evitando con ello el uso de gasas.
Paso 30.
Siempre debe tomarse Rx de tórax control para verificar la buena posición del catéter y descartar
complicaciones. En este caso entró hacia la aurícula derecha y no hay complicaciones. Es un
procedimiento invasivo que reclama todas las medidas preventivas contra infección.

4. Colocación de tubo de tórax
La toracostomía es un procedimiento que usualmente • Hemotórax que sobrepasa la cúpula diafragmática

se minimiza designando para su ejecución al personal de • Asociación de hemotórax y neumotórax
menor rango en los equipos de trauma. Los servicios de • Cualquier porcentaje de neumotórax en pacientes lle-
urgencias deben trabajar para que dentro de sus protocolos vados a cirugía
se establezca que solamente personal con amplia experien- • Neumotórax soplante o comunicante
cia pueda asumir este acto quirúrgico si se quiere evitar • Empiema (Complicación tardía)
un escenario de complicaciones indeseables. Como todo Complicaciones de la toracostomía:
procedimiento, debe respetar estrictamente las normas de • Hematomas de pared torácica
antisepsia. • Laceración pulmonar
Indicaciones para colocación de tubo de tórax en • Enfisema subcutáneo
trauma : • Sobreinfección de tejidos blandos o pleural
• Neumotórax mayor del 25% • Colocación errónea (Excesiva introducción o ubicación
• Neumotórax menor del 25 % en paciente sintomático en la pared torácica)
Paso 1.
Lávese siempre las manos adecuadamente antes y después de cada procedimiento o aplique las medidas
de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.

Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa
impermeable (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).
Paso 3.
En este caso nuestro paciente presentó herida por arma de fuego. El hallazgo radiológico incluyó
contusión pulmonar derecha y neumotórax del 20%. En vista de que había disnea notoria se decide
colocar tubo de tórax.

Paso 4.
La colocación de tubo de tórax es un procedimiento invasivo, que
requiere todas las medidas de asepsia. El lavado se extiende desde
el cuello hasta el abdomen.
Paso 5.
Debe prepararse la trampa de agua previamente.

Paso 6.
El frasco debe marcarse fijando un parámetro de conteo inicial. Con
anotación de fecha y hora.
Paso 7.
Debe prepararse organizadamente todo el equipo,
y asegurarse de que no falte ningún elemento.

Paso 8.
Señalamos el punto en el cual se situará el tubo, previa colocación
de campo estéril. La ubicación es en el quinto espacio intercostal,
entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.
Paso 9.
Se practica una muy buena infiltración con anestésico local, incluyendo infiltración en el periostio costal.
La toracostomía es un procedimiento que no debe doler.

Paso 10.
Se practica incisión en el sentido que llevan los arcos costales.
Paso 11.
Nótese que la incisión debe ser apenas como para permitir el paso
del tubo. Incisiones amplias en este procedimiento favorecen
complicaciones.

Paso 12.
Recomendamos colocar un punto en uno de los extremos, dejando
listo para anudado que fijará el tubo.
Paso 13.
Como se aprecia, en ambos extremos de la incisión se colocan
puntos que se dejan listos para anudar.

Paso 14.
Se profundiza la incisión con bisturí.
Paso 15.
Se divulsiona por planos, estableciendo el espacio por el que pasará
el tubo.

Paso 16.
Antes de abrir la pleura se mide la longitud del tubo a introducir.
Esta se determina midiendo el tubo desde la incisión hasta el borde
lateral del esternón (en el mismo lado de la incisión).
Paso 17.
Se puede marcar el tubo con una seda o con las pinzas pero nunca
con los “dientes” de las pinzas.

Paso 18.
Digitalmente se puede abrir la pleura pidiendo al paciente que tosa
y haciendo presión firme y cuidadosa.
Paso 19.
Se introduce el tubo manual y suavemente. No debe existir ninguna resistencia a su paso.
No debe introducirse con pinzas; esto no se justifica (salvo en pacientes con pared torácica
muy gruesa).

Paso 20.
Se anuda uno de los bordes con firmeza.
Paso 21.
Se anuda el otro extremo. El tubo no tiene por qué “salirse
accidentalmente” después.

Paso 22.
Se practica un muy buen ajuste del tubo hacia la trampa de agua.
No puede haber ningún tipo de escape.
Paso 23.
Se ajusta con precisión el empate.

Paso 24.
Se verifica que la columna de agua quede oscilando con cada
respiración. Si no hay oscilación el tubo no está bien colocado y
debe revaluarse su posición.
Paso 25.
Se prepara una gasa para fijar el tubo.

Paso 26.
Se cubre el tubo con la gasa.
Paso 27.
Se prepara el esparadrapo.

Paso 28.
Se deja fijado el tubo y se limpia al paciente.
Paso 29.
Siempre se toma un Rx control postubo que determina si se obtuvo
el efecto terapéutico y si la ubicación es adecuada. En este caso se
reexpandió el pulmón y el tubo quedó bien ubicado.

5. Lavado peritoneal diagnóstico
Paso 1.
Lávese siempre las
manos adecuadamente
antes y después de
cada procedimiento o
aplique las medidas de
higiene de manos que su
hospital establezca como
convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos
utilice las normas de
bioseguridad, lentes, guantes,
tapabocas y blusa impermeable.
(En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa
desechable).

Paso 3.
Se destapa el equipo para verificar su contenido.
Paso 4.
Se preparan igualmente los líquidos a infundir intraperitonealmente,
material para asepsia y equipo de venoclisis.

Paso 5.
Se organiza el equipo preparando incluso la aguja de sutura a la cual
se le coloca el material para dicha sutura.
Paso 6.
Se inicia el procedimiento de antisepsia. Siempre debe pasarse
sonda vesical previamente para disminuir el riesgo de lesión en este
órgano.

Paso 7.
La limpieza debe involucrar todo el abdomen, la mitad inferior del
tórax y aun los genitales.
Paso 8.
Se coloca un campo quirúrgico que aísla el área de trabajo.

Paso 9.
Si es necesario se rasura el área de incisión.
Paso 10.
Se infiltra anestésico local por planos y en cantidad suficiente.

Paso 11.
Se practica incisión longitudinal infraumbilical.
Paso 12.
Se profundiza ligeramente la incisión.

Paso 13.
La extensión de la incisión debe permitir apenas las maniobras del
lavado.
Paso 14.
Con los separadores se va permitiendo la disección por planos.

Paso 15.
El operador va profundizándose con la maniobra del ayudante que le
permite exposición con los separadores.
Paso 16.
Se visualiza la fascia anterior, que se incide; se diseca el plano
muscular por divulsión y se visualiza la fascia posterior, que se
incide. Se identifica e incide el peritoneo.

Paso 17.
Se recomienda hacer una jareta o bolsa de tabaco rodeando la
incisión en la fascia.
Paso 18.
Al rodear toda la incisión de la fascia con la sutura usted podrá
ajustar la sonda que va a introducir evitando el escape de líquido a
su alrededor. Además, al retirar la sonda y terminar el procedimiento
bastará con anudar esta jareta y habrá cerrado la fascia.

Paso 19.
Antes de introducir la sonda de nelaton asegúrese de que tenga orificios suficientes para que permitan
recuperar líquido del lavado y eviten obstrucción fácil por el epiplón. Operadores con poca experiencia se
quejan de que introdujeron el líquido y no recuperaron nada o casi nada. Orificios bien distribuidos y de
adecuado tamaño favorecen un buen retorno de líquido. Evite hacer orificios muy amplios pues la sonda
se puede fracturar en el interior del abdomen y no recuperarse en forma completa, lo cual es inaceptable
pero debe ser detectado.
Paso 20.
Asegúrese de que la jareta quedó en buena forma y repare los extremos de la sutura. Al introducir la
sonda a través de la fascia la podrá ajustar haciendo tracción sobre la sutura. Así mismo, al terminar el
procedimiento la anudará y ya habrá cerrado la fascia.

Paso 21.
Introduzca la sonda de nelaton en la cavidad y diríjala hacia la zona pélvica. No debe existir absolutamente
ninguna resistencia al paso. De presentarse resistencia debe dudarse de que el peritoneo esté abierto
adecuadamente.
Paso 22.
Una vez introducida, aspire para verificar qué contenido obtiene. De
obtener sangre rutilante o líquido intestinal, el procedimiento será
positivo.

Paso 23.
Fije la sonda traccionando los extremos de la jareta.
Paso 24.
Conecte la bolsa de lactato de Ringer que utilizará para el lavado en
el extremo exterior de la sonda de nelaton que ya está en la cavidad
abdominal.

Paso 25.
Eleve la bolsa de lactato de Ringer y permita que su contenido ingrese por completo en la cavidad. En el
adulto usaremos 10 cm/kg máximo 1000 cc. En este paso usualmente los operadores sin experiencia se
quejan de que se les escapa mucho líquido por los bordes de la incisión. La jareta descrita anteriormente
evita este problema.
Paso 26.
Una vez que introduce los 1000 cc mueva con suavidad al paciente y permita que se distribuya el líquido,
y a continuación, por maniobra de sifonaje, inicie la recuperación del líquido.

Paso 27.
Nótese el color ligeramente rojizo del líquido que se recupera.
Paso 28.
En algunos casos la muestra de líquido puede tomarse directamente de la sonda que se encuentra
intraabdominal.

Paso 29.
Se retira la sonda asegurándonos de que esté completa. Se ajustará
la jareta anudándola y cerrando la fascia, que debe quedar sin
ninguna continuidad. Luego se sutura la piel.
Paso 30.
Se etiqueta la muestra final en dos frasquitos, anotando fecha,
nombre del paciente y número de historia clínica y se envía al
laboratorio.

6. Manejo de epiplocele
Paso 1.
Lávese siempre las manos
adecuadamente antes y después
de cada procedimiento o aplique
las medidas de higiene de manos
que su hospital establezca como
convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos
utilice las normas de bioseguridad,
lentes, guantes, tapabocas y blusa
impermeable. (En ocasiones no
hay blusa impermeable: use blusa
desechable).

Paso 3.
Este paciente sufrió herida por arma cortopunzante e ingresa con
salida evidente de epiplón a través de la herida.
Paso 4.
Asegurando que no hay una víscera involucrada y en presencia de
paciente estable se pinza para ligar la base del epiplocele.

Paso 5.
Se liga la base con material no absorbible, asegurándonos de que no
exista sangrado desde ninguna fuente.
Paso 6.
Se corta la ligadura y se reduce el epiplocele restante devolviendo a
la cavidad el segmento proximal.

Paso 7.
Una vez reducido se cierra la fascia con material de sutura no
absorbible. Se lava la herida y se cierra la piel. Si el paciente
desarrolla abdomen agudo debe llevarse a laparotomía. En caso de
permanecer negativo se iniciará vía oral en doce horas.

624
JUAN CARREÑO DE MIRANDA (1614 – 1685)
San Sebastián, 1656
626
34
John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos
Historia Las heridas por objeto cortante representan hasta un

Muchos de los avances en el manejo del paciente herido 10% de todas las que requieren intervención.
agudamente se han logrado a partir de las experiencias de El trauma contuso (cerrado) representa del 5% al 10%
los médicos de combate y de los cirujanos militares que de los casos. La presencia de dislocación aumenta el riesgo.
Las heridas por trauma cerrado son usualmente más graves
sirven en tiempos de guerra.
que las penetrantes debido al trauma de las estructuras
Las heridas de alta cinemática, tales como las que re-
adyacentes, y el riesgo de amputación en la extremidad es
sultan de grandes explosiones, municiones y misiles de alta
mayor en este tipo de trauma.
velocidad usualmente causan destrucción de tejidos blandos,
Las lesiones iatrogénicas representan el 5% de los casos.
lo que no se presenta por lo general en el ambiente civil.
Los procedimientos endovasculares tales como la cateteri-
Históricamente el trauma de extremidades con com-
zación cardíaca y la colocación de líneas centrales son las
promiso vascular ha sido asociado a una alta tasa de am-
intervenciones más comunes en caso de lesiones iatrogé-
putaciones. Durante la II Guerra Mundial estas lesiones
nicas. La incidencia de estas lesiones está en incremento.
fueron tradicionalmente manejadas con ligadura arterial,
presentándose como consecuencia una muy alta tasa de
Definición
amputaciones, hasta del 72% según la localización.1 El trauma vascular periférico es aquel que compromete es-
Durante las guerras de Corea y Vietnam la introducción tructuras vasculares en las extremidades; en las superiores,
del transporte por helicóptero y el reparo de la lesión arterial a partir del surco deltopectoral, punto en el que la arteria
cerca del campo de batalla hicieron descender la tasa de axilar se convierte en braquial; en las inferiores, a partir del
amputaciones entre 13% y 20%.2,3 ligamento inguinal, punto en el que la arteria ilíaca externa
Con la experiencia reciente de los equipos quirúrgicos se convierte en femoral común.
que practican operaciones durante los conflictos se han En general los pacientes con trauma vascular periféri-
reportado tasas de amputaciones menores del 10%. co requieren diagnóstico temprano y manejo oportuno en
Estas cifras se han logrado, probablemente, también menos de seis horas, tiempo después del cual la isquemia
por la rápida evacuación, la mejoría en resucitación, y la dejará secuelas progresivamente letales.
recuperación en cuidados intensivos.
Causas:
Epidemiología Penetrante
Las heridas por arma de fuego, particularmente las de alta Arma de fuego
energía y las de rango estrecho, causan del 70% al 80% de Baja o alta velocidad
todas las heridas vasculares que requieren intervención. Carga múltiple

Arterias del miembro superior Esquirlas de granada o explosivos

Arma cortopunzante
Cerrado
Fracturas, luxaciones
Contuso
Iatrogénico
Manejo del paciente con trauma vascular

periférico
El manejo inicial del paciente con cualquier tipo de trauma
debe iniciarse con la aplicación del ABCDE recomendado
por la ATLS. En casos de trauma vascular periférico la
atención se enfocará en la circulación y en el control de
sangrados (C). Debe prestarse especial atención al meca-
nismo del trauma, su cinemática, el tiempo de evolución
y las lesiones asociadas.
Las lesiones arteriales están con frecuencia asociadas
con lesiones venosas, de nervio periférico, tejidos blandos y
esqueléticas. Las lesiones combinadas arteriales y venosas
no son infrecuentes y pueden comprometer el salvamento
de la extremidad si no son identificadas.
Los pacientes con este tipo de heridas usualmente
Arterias del miembro inferior llegan en choque hemorrágico, y requieren la participación
de equipo multidisciplinario.4
Los pacientes con trauma vascular periférico son ad-
mitidosgeneralmente algunas horas después de haber ocu-
rrido la lesión, probablemente debido a la atención inicial
que se les presta en hospitales de la periferia en donde los
esfuerzos para resucitación y control del sangrado deben
realizarse antes de remitir.
Prioridades
En congruencia con los principios básicos de reanimación, se
debe garantizar una vía aérea permeable y funcional antes de
proceder al control del sangrado externo. No es recomendado
usar torniquetes, tampoco la aplicación a ciegas de pinzas he-
mostáticas sobre la zona sangrante. Deben colocarse compre-
sas y vendajes sobre la herida, así como ejercer compresión
manual. Debe garantizarse la profilaxis antitetánica según
esté indicada y la colocación de antibióticos sistémicos de
amplio espectro contra organismos aeróbicos y anaeróbicos
de acuerdo con los protocolos locales.
628 Trauma vascular periférico John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos
Trauma vascular periférico John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos
3. Thrill
4. Soplo
5. Evidencia de isquemia determinada por:
• Palidez
• Dolor
• Parestesia
• Ausencia de pulso
• Parálisis
Cuando un paciente se presenta con uno de estos
signos, deben garantizarse la exploración vascular y el
reparo vascular.5
Los signos de sospecha (blandos) son:
1. Historia de sangrado (moderado).
2. Herida en proximidad de vaso sanguíneo (trayecto).
Igualmente se debe evitar cateterizar vasos sanguíneos
3. Pulso disminuido pero presente.
en la extremidad comprometida; esto resulta claramente
4. Hematoma no expansible (estable)
inadecuado y no nos garantiza la distribución sistémica
5. Déficit neurológico periférico asociado.6
de lo administrado y su posible acúmulo local, y empeora
La posibilidad de predecir lesión vascular sólo apoyado
el edema.
en los datos del examen físico es:
Clínica Probabilidad
Trayecto 4 - 14 %
Sg. blandos 22 - 39 %
Sg. duros > 95 %20
En algunos casos el solo examen físico es inadecuado

para el diagnóstico certero y no es un predictor confiable
de trauma arterial.
La palpación del pulso es una medida muy subjetiva,
propensa a variar entre los examinadores; además, se han
reportado casos de pulsos palpables distales a una lesión
arterial mayor, incluyendo lesión arterial completa.7
El diagnóstico expedito es esencial dado el corto tiem-
po que se tiene para tratar al paciente con lesión arterial.
Diagnóstico Un tiempo de isquemia “cálida” de menos de seis horas
Más del 90% de las heridas vasculares en las extremidades generalmente se acepta como el periodo en el cual el res-
pueden ser diagnosticadas solo con historia clínica y los tablecimiento de la continuidad arterial debe ser restaurado
hallazgos de la evaluación física. para evitar lesiones permanentes en los tejidos blandos.8
Los signos de certeza (duros) sugieren lesión vascular Retrasos en el diagnóstico pueden llevar a complica-
y son: ciones serias, tales como fístulas arteriovenosas, síndromes
1. Sangrado pulsátil compartimentales, contracturas isquémicas o pérdida de la
2. Hematoma expansivo extremidad.

Para estos casos de lesiones vasculares “ocultas”, en

los que la exploración clínica no permite descartar el com-
promiso vascular, está indicado el IPA (Indice de Presión
Arterial), también mencionado en la literatura como el
índice tobillo-brazo, o el índice tobillobraquial.
Para realizar un IPA el paciente deberá estar en supino.
Se localiza el manguito del tensiómetro inflable proximal
al tobillo o a la muñeca de la extremidad lastimada, y la
presión arterial sistólica será determinada con un Doppler
de onda continua colocado en la arteria tibial posterior o en
la arteria radial; también pueden usarse para ello la arteria
pedia o la ulnar.
La misma medida se determinará en la extremidad
superior o inferior no comprometida.
El IPA se calcula estableciendo un cociente entre estas
dos cifras así:
Presión arterial sistólica por

Doppler en extremidad afectada.
IPA =
Presión arterial sistólica por
Doppler en extremidad sana.
Un resultado menor de 0.9 en un paciente por lo demás

sano, es indicación para un test diagnóstico más definitivo
que incluya dúplex ultrasonográfico y /o arteriografía.10,11
En el Hospital Universitario de Valle se llevó a cabo
un estudio en el que se validó el IPA como método com-
plementario en el caso de heridas vasculares “ocultas” en
las extremidades. Se analizaron 211 casos y se hallaron los
siguientes resultados:
Evaluación del IPA
• Sensibilidad 97.7 %
En un estudio controlado de cien extremidades con- • Especificidad 99.4 %
secutivas, Lynch y Johansen encontraron que cuando este • V.P. ( + ) 97.7 %
valor es menor de 0.9 la sensibilidad y especificidad son del • V.P. ( - ) 99.4 %21
95% y 97%, respectivamente, para lesión arterial mayor.
En el mismo estudio, el valor predictivo negativo para un En el Hospital Universitario del Valle, en los casos en
IPA mayor de 0.9 fue del 99%.9 los que el IPA es positivo (< 0.9) y el vaso comprometido
630 Trauma vascular periférico John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos
Trauma vascular periférico John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos
es de fácil exploración, la conducta a seguir será cirugía. Arteriografía

Si el vaso comprometido es de difícil abordaje (poplíteo)
• Sensibilidad 95%- 98%
se requerirá arteriografía.
• Especificidad 90%- 98%
La arteriografía se mantiene como el gold standard
• Invasiva
para el diagnóstico definitivo de lesiones vasculares en
• Costosa
muchos centros hospitalarios, entre ellos el Hospital Uni-
• Morbilidad 4%- 9%
versitario del Valle; ofrece un mapa detallado de las lesiones
que orienta para el abordaje quirúrgico. Está principalmente
La ultrasonografia dúplex también ha sido estudiada
indicada en casos de lesiones Spall por explosiones o en
para la evaluación de las lesiones arteriales agudas, y
aquellas lesiones múltiples en la extremidad en las que se
aunque algunas series reporten resultados satisfactorios
presente déficit profundo al examen físico.
comparables con la arteriografía,24 este método es operador
dependiente y frecuentemente ofrece dificultades en los
pacientes de trauma por la existencia de edema de tejidos
blandos, hematoma o fracturas asociadas.
Eco dúplex
• Sensibilidad 71%- 90%
• Especificidad 68%- 99%.25
Más recientemente incluido entre las posibilidades

diagnósticas en trauma vascular periférico está el angiotac
o angiografía por escanografía helicoidal computarizada
multicorte.
En muchos centros la angiografía es cosa del pasado;
este es un procedimiento invasivo que tiene asociadas
complicaciones significativas que incluyen lesiones en
los puntos de acceso vascular (formación de trombosis,
disección o pseudoaneurismas), así como la posibilidad
de embolización de la placa y formación de hematoma La angioTAC es una modalidad de imagen bien diseña-
local.22,23 da para la evaluación de la extremidad lesionada en agudo.
Adicionalmente a estas complicaciones, la angiografía A diferencia de la angiografía convencional (por cateteriza-
requiere el ensamblaje de un equipo entrenado y un radiólo- cion), la angiografía por escanografía multicorte no permite
go intervencionista que no siempre podrá estar disponible. la instrumentación con stents ni la embolización.26,27

2. Control de daños con el uso de “shunts” o puentes

temporales en los trayectos vasculares.
3. Amputación de la extremidad.
Cirugía con reparo de lesiones vasculares

La gran mayoría de lesiones que requieren reparo vascular
para el salvamento de la extremidad usualmente compro-
meten las arterias femoral común, femoral superficial,
poplítea, axilar o braquial.
Las lesiones aisladas de las arterias radiales, ulnar o tibial
pueden ser manejadas con ligadura de la arteria en la mayoría
de los casos, siempre que uno de los vasos esté permeable y
pueda hacerse cargo de la perfusión de la extremidad.
La tentación para la reconstrucción o reparo de una
lesión vascular en presencia de herida contaminada debe
superarse. Recientes estudios han mostrado que existe una
gran tasa de fallas por infección y la subsecuente trombosis
del injerto.12
En una herida contaminada cada esfuerzo debe orien-
tarse a realizar un adecuado desbridamiento y además a
garantizar una correcta macroperfusión colateral. Si es
necesaria la ligadura de una arteria mayor debe realizarse
embolectomía distal habitual seguida de una infusión
sistémica de heparina que garantice la preservación de la
circulación colateral.
Angiotac helicoidal multicorte

• Sensibilidad 100 %
• Especificidad 100 %28
La angiotac no es ayuda diagnóstica en casos de reten-
ción de fragmentos de proyectiles.28
Decisión de operar
Una vez tomada la decisión de operar existen tres caminos
principales a seguir por el cirujano:
1. Resolución de la lesión de la extremidad con reparo
Extracción de trombos intraarteriales distales con catéter Fogarty y
vascular o sin él. posterior irrigación con solución heparinizada.
632 Trauma vascular periférico John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía H.

Trauma vascular periférico John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía H.
De ser necesario se realizará fasciotomía profiláctica lares. Se realiza un control inicial con shunts y después de
y una vez resuelto el proceso infeccioso se llevará a revas- recuperar al paciente en UCI se llevará a cirugía definitiva.
cularizacion definitiva.
El reparo de las lesiones venosas ha sido motivo de
controversia. Los datos de Norman Rich y el registro
vascular de Vietnam soportan los beneficios de reparar la
mayoría posible de lesiones venosas.13,14
La decisión de reparar vs. ligar una vena lesionada
de una extremidad depende de los recursos disponibles,
de las lesiones coexistentes en el mismo paciente, pero
principalmente de su estado hemodinámico.
Rich demostró retrospectivamente una menor inciden-
cia de insuficiencia venosa crónica y síndrome posflebítico
en aquellos pacientes a quienes se les brindó reparo venoso
en vez de ligadura de la vena lesionada en la extremidad Shunt colocado en extremos de arteria seccionada en paciente en
choque hipovolémico grado IV.
inferior. Estos principios no aplican para las lesiones ve-
nosas en la extremidad superior.15
Se ha descrito que el reparo de las venas lesionadas Fasciotomía
en las extremidades inferiores disminuye la incidencia de Uno de los más importantes factores en el manejo de una
hipertensión venosa posoperatoria, y la insuficiencia venosa extremidad recientemente lesionada es el uso liberal de
asociada mejora el flujo arterial y aumenta la posibilidad la fasciotomía para prevenir la aparición del síndrome
de salvamento de la extremidad.16 compartimental.
Los principios para realizar una adecuada fasciotomía
en la extremidad inferior incluyen dos incisiones largas, de
Control de daños
por lo menos 15 cm, en las zonas medial y lateral de cada
Implica una situación de rescate en la cual se busca prevenir
extremidad herida.
una herida mayor. Cuando se aplica a una extremidad el
control de daños se define como el control de hemorragia Indicaciones para fasciotomía
exanguinante, la restauración rápida del flujo sanguíneo a • 4 - 6 horas para el reparo vascular
una extremidad isquémica y la prevención del síndrome • Lesión combinada arterial y venosa
compartimental. • Trauma por aplastamiento
• Alta cinemática en el mecanismo causal
Shunts • Reparo vascular
Los shunts temporales intraluminales permiten la restau- • Ligadura de arteria o de vena
ración rápida del flujo sanguíneo, mientras se realizan • Comatoso, herida cerrada en cabeza, analgesia
otros procedimientos que pueden incluir desbridamiento epidural
de heridas, fijaciones externas de fracturas, laparotomía y • Compartimentos tensos
toracotomía. 17,18 • Profiláctica29
Igualmente están indicados en casos de choque avan- La fasciotomía debe permitir la completa liberación
zado por exanguinación por la misma herida vascular. En de los compartimientos musculares; por tal razon, debe
estos casos no está indicado el reparo de las lesiones vascu- extenderse hasta la región maleolar.

es el MESS: Mangled Extremity Severity Store. Incluye

cuatro criterios:
1. Lesión esquelética o de tejidos blandos
2. Isquemia de la extremidad
3. Choque
4. Edad del paciente
Una puntuación de MESS mayor o igual a 7 indica con
100% de seguridad la necesidad de amputar.29
Manejo postoperatorio de las heridas

vasculares en extremidades
Los pacientes a quienes se les ha realizado reparo de lesio-
nes vasculares deberían permanecer en UCI por lo menos
Amputación las primeras 24 horas del posoperatorio. Esta monitoriza-
Hay ciertas lesiones en las extremidades que no permiten ción debe incluir monitoría EKG y pulsoximetría, particu-
pensar en cirugía de salvamento de la extremidad y la larmente porque el choque hemorrágico y la reperfusión
amputación se hace necesaria. de una extremidad isquémica pueden resultar en desajustes
fisiológicos sistémicos tales como hipoxia, hipercalemia y
acidosis. La acidosis, la hipotermia y la anemia deben ser
rápidamente corregidas. Para heridas vasculares aisladas
de las extremidades puede permitirse la coagulopatía leve
después de la revascularización, siempre y cuando el san-
grado sea mínimo.
Los afectados pueden tener hipotermia, edema tisular y
vasoespasmo en la extremidad afectada, lo que hace difícil
la palpación de los pulsos. La corrección de la hipotermia
debe entonces realizarse rápidamente y la evaluación del
estado vascular deberá hacerse con Doppler en vez de
paliatorio.
Durante este periodo posoperatorio temprano debe
hacerse cada hora la documentación con Doppler de pulsos
distales.
Cualquier sospecha de fallo en el reparo vascular
durante el seguimiento requiere confirmación mediante
Existe un índice para determinar la necesidad de am- arteriografía inmediata, y de estar indicada, la revisión
putación en caso de trauma en la extremidad inferior; este cuidadosa del reparo.

Trauma vascular periférico John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía H.
Trauma en extremidades
Signos de certeza Signos de sospecha
Historia clínica
Cirugía Soplo Exploración detallada
Thrill
Herida única en extremidad Carga múltiple o

Endovascular tx múltiple
IPA
Angiografía
Negativo Positivo
>0.9 <0.9
Alternativas
Fácil abordaje Complejo Dúplex
Profilaxis tetánica AngioTAC
Antibiótico
Salida Cirugía
Algoritmo de manejo inicial del paciente con trauma vascular periférico.
Cupo UCI CIRUGÍA Profilaxis tetánica
Estable Choque Destrucción

Sin lesiones amenazantes Otras lesiones amenazantes MESS > 7
Fracturas quirúrgicas
Reparo vascular definitivo

Control de daños Amputación
Shunts
Fasciotomias ?
¿Fasciotomías ? Antibióticos sistémicos
Traslado a UCI:
Vigilancia horaria de perfusión Traslado a UCI Traslado UCIM
Manejo síndrome reperfusión Corrección choque Vigilar viabilidad de muñón
coagulopatía , hipotermia
Reparo vascular definitivo
Algoritmo del manejo quirúrgico del paciente con trauma vascular periférico.

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JUAN ANTONIO DE FRÍAS Y ESCALANTE (1630 – 1670)
Cristo muerto, 1663

638
35
Tromboprofilaxis en trauma
John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos
Historia
La terapia anticoagulante ingresó en el arsenal clínico a
partir del aislamiento de un glucosaminoglicano del hígado
de un canino, que fue denominado Heparina por Howell
en1923.1
Se empleó para el manejo de tromboembolismo en
1939.2 Poco tiempo después la bisihidroxicumarina se
definió como un antagonista de la vitamina K y se reco-
noció su potencial en el tratamiento oral de la enfermedad
tromboembólica.
A partir de estos hallazgos se han desarrollado dife-
rentes moléculas que comparten su poder anticoagulante y
que permiten administración y efectos más controlados. A
pesar de esto se sigue presentando complicaciones venosas
de tipo tromboembólico en nuestros pacientes de trauma.
Fisiopatología
Existen en el cuerpo humano tres sistemas venosos:
• Sistema venoso superficial
• Sistema venoso profundo
• Sistema venoso perforante
En los miembros inferiores este último es el encargado
de orientar el flujo sanguíneo desde los lechos superficiales
hacia los profundos para finalmente ser entregado al cora- Sistema venoso profundo
zón a través de la vena cava inferior. Sigue estando vigente el planteamiento de Virchow, quien
a finales del siglo xix explicó el mecanismo por el cual
se forman los trombos. Su teoría se basó en una tríada:
Aunque la presencia de sólo un componente es sufi-
ciente para la génesis del trombo, el trauma es una situación
compleja en la cual con mucha frecuencia coexisten los tres
componentes: El daño endotelial causado por las lesiones

en las extremidades y en los tejidos blandos, por cateteri-

zación a vasos sanguíneos y por otros métodos invasivos;
Allí confluyen plaquetas, factores de coagulación, eri-
trocitos que dan origen a un coágulo inicial que se extenderá
y ocupará trayecto importante de la vena comprometida,
causando las complicaciones más temidas de este evento.
Trombosis venosa profunda
la estasis venosa como resultado de la inmovilización,

sedación y relajación; la hipercoagulabilidad resultante de
los estados de fase aguda y las lesiones vasculares causadas
por cateterización u otros métodos invasivos.3,4
El proceso de formación del coágulo inicia en la su-
perficie superior de las válvulas venosas.
Tromboembolismo pulmonar
640 Tromboprofilaxis en trauma John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos

Tromboprofilaxis en trauma John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía Hoyos
Epidemiología 1. Riesgo de tromboembolismo venoso.

Dentro del grupo de los pacientes traumatizados, son los 2. Riesgo de trombosis y sangrado con el método escogi-
pacientes con trauma craneoencefálico y de extremidades do.
inferiores, incluyendo la pelvis, los que se destacan por la 3. Tiempo adecuado para la tromboprofilaxis.
alta prevalencia de trombosis.
Estos son los porcentajes de pacientes que pueden Factores de riesgo
presentar enfermedad tromboembólica en este grupo: La mayoría de los factores de riesgo para enfermedad
• Trauma craneoencefálico: 54% tromboembólica han sido identificados en la población
quirúrgica. En un estudio de cohortes, prospectivo, se si-
• Fractura pélvica: 61%
guió a 21.903 pacientes quirúrgicos consecutivos durante
• Fractura tibial: 77%
30 días posquirúrgicos.
• Fractura de fémur: 80% Esto arrojó los siguientes factores de riesgo principales:
En general la prevalencia de trombosis venosa pro- Edad >50 años
funda en pacientes quirúrgicos o críticamente enfermos Historia de várices
en ausencia de tromboprofilaxis ha sido reportada en un Historia de infarto de miocardio
rango entre 14% y 32%.5,6
Historia de cáncer
En los Estados Unidos se presentan entre 150.000 a
Fibrilación auricular
200.000 muertos por año a causa de tromboembolismo
ECV isquémico
pulmonar.
Diabetes mellitus
A pesar de los avances significativos en la prevención y
Los riesgos adicionales que incrementan el riesgo de
el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, el
enfermedad tromboembólica son:
tromboembolismo pulmonar permanece como la causa más
Tromboembolismo previo
común de muerte prevenible en nuestros hospitales.
Los tromboembolismos venosos usualmente compli- Obesidad
can el curso de pacientes enfermos y hospitalizados, pero Fallo cardiaco
también pueden ocurrir en individuos ambulatorios por lo Parálisis
demás sanos.7
Se conoce que las posibilidades para presentar TEP Estado de inhibición (trombofilias)
aumentan de acuerdo con la gravedad del trauma y la ne- Entre las trombofilias la deficiencia del factor V Leiden es
cesidad de cirugía, especialmente de la cabeza, de la pelvis, la causa más común de trombofilia hereditaria, y se presenta
de las extremidades inferiores y de la cadera. en un 40% a 50 % de los casos.
Debe entenderse que la profilaxis es más efectiva para Los casos restantes están causados por la mutación
la prevención de la muerte y la morbilidad de la enfermedad del gen de protrombina, deficiencias en las proteínas S, C
tromboembólica venosa que el tratamiento de la enferme- y antitrombina.
dad instaurada.
Embarazo
El riesgo de enfermedad tromboembólica se incrementa en
Régimen óptimo para tromboprofilaxis
asociación con el embarazo. Este fenómeno puede relacio-
Deben tenerse en cuenta tres factores importantes al decidir
narse en parte con el incremento progresivo en la resistencia
el régimen óptimo y, como en muchas otras situaciones,
a la proteína C activada que se observa normalmente en el
esta decisión debe individualizarse de acuerdo con las
segundo y tercer semestre.
características de cada paciente.

El riesgo durante ambos, los periodos intraparto y en la pantorrilla con mayor presión aplicada distalmente. Este
el posparto, parece ser acentuado en aquellas mujeres con sistema reduce la posibilidad de enfermedad tromboembó-
deficiencia hereditaria de un anticoagulante natural tal lica venosa solo en pacientes de bajo riesgo; no son útiles
como la antitrombina III, proteína C o proteína S. En un en pacientes traumatizados.8
estudio, la frecuencia para desarrollar trombosis venosa
durante el embarazo o el periodo posparto fue ocho veces 2. Compresión neumática intermitente:
mayor en las mujeres “deficientes” que en las no deficientes. Este sistema favorece el retorno venoso de las piernas y
Existe una estratificación del riesgo para TEP: previene la estasis; también se sabe que reduce el inhibidor
• Riesgo bajo del activador del plasminógeno ( PAI -1) e incrementa la
• Riesgo moderado actividad fibrinolítica endógena. De esta manera la com-
• Riesgo alto presión neumática intermitente tiene doble efecto.9
Por su particular situación, expuesta previamente, los La compresión neumática está virtualmente libre
pacientes de trauma han sido incluidos en el último grupo. de efectos clínicos colaterales importantes y ofrece una
alternativa valiosa en pacientes que tienen riesgo de
Profilaxis disponible sangrado.
No debe ser usada en pacientes con evidencia de isque-
mia causada por enfermedad vascular periférica. También
está contraindicada si un paciente ha permanecido en cama
inmovilizado por más de 72 horas sin profilaxis, puesto
que esto podría desplazar un coágulo reciente. Tampoco
se recomienda su uso en pacientes con sobrepeso e índice
de masa corporal menor que 25.10
Los sistemas de compresión son útiles en pacientes
con riesgo de sangrado tales como pacientes con catéteres
peridurales, como en el caso de tórax inestable, o pacientes
con hemorragias craneales.
Las medidas farmacológicas podrán ser comenzadas
En general la profilaxis de tipo primario es la que se realiza
utilizando medicamentos o métodos físicos que son efec- cuando el riesgo de sangrado cese o se minimice.
tivos para la prevención de la trombosis venosa profunda; La compresión neumática intermitente puede ser usa-
estos incluyen: da en conjunto con heparinas de bajo peso molecular en
• Compresión neumática intermitente pacientes con alto riesgo de sangrado.
• Medias de compresión graduada
• Heparina no fraccionada 3. Heparina no fraccionada:
• Heparina de bajo peso molecular Se recomiendan bajas dosis de heparina subcutánea para
• Pentasacárido sustituto la profilaxis en pacientes quirúrgicos.
• Filtro temporal de vena cava inferior En el traumatizado se debe iniciar en cuanto llegue al
hospital y siempre y cuando no tenga contraindicación por
1. Medias de compresión graduada: riesgo de sangrado.
Reducen la estasis venosa en la extremidad mediante la Después de iniciada, debe ser continuada cada ocho
aplicación de una compresión graduada sobre el tobillo y horas en los pacientes traumatizados.

Un estudio reciente randomizado de más de 4.000 pa- profunda total y proximal al ser comparadas con pacien-
cientes encontró que las bajas dosis de heparina reducían la tes tratados con heparina no fraccionada que han sufrido
incidencia de TEP fatal en pacientes a quienes se les realizó politraumatismo.14
cirugía mayor (de 0,7 a 0,1).
Adicionalmente a sus bajos efectos colaterales, Anticoagulación oral
este medicamento tiene la ventaja de ser muy barato y No recomendada en pacientes de trauma, por lo menos
fácilmente administrable. No requiere seguimiento de inicialmente (primeras 48 horas), pues se necesita muchas
laboratorio. veces ayuno como parte del protocolo de observación.
La incidencia de sangrado mayor no se incrementa En los casos quirúrgicos de entrada (choque, abdomen
con el uso de heparina no fraccionada, pero sí se aumenta agudo, hematomas epi o subdurales, fracturas expuestas,
la posibilidad de hematoma en heridas pequeñas. quemados, etc.) tampoco son ideales por el retraso en el mo-
El conteo de plaquetas debe hacerse regularmente en mento de efectividad: 3 a 4 días después de administrarla.
pacientes en profilaxis con heparina no fraccionada debido Aunque la warfarina parece ser efectiva en la inhibi-
a la eventual pero significativa trombocitopenia inducida ción de la extensión de los trombos que se puedan formar
por heparina.11,12 tempranamente, definitivamente no se recomienda para
traumatizados.15
4. Heparinas de bajo peso molecular
Estas heparinas son derivadas de la heparina no fraccio-
Fondaparina
nada y se obtienen mediante proceso de depolimerización,
Es un pentasacárido sintético de la heparina; cataliza la
métodos de fraccionamiento o ambos.
inactivación del factor Xa mediante la AT III sin inhibición
de la trombina.16
La eficacia de la fondaparina ha sido comprobada en
pacientes quirúrgicos de ortopedia en quienes se demostró
una reducción total de 50% a 60 % en el riesgo de enfer-
medad tromboembólica venosa, principalmente trombosis
venosa distal, cuando se comparó con heparinas de bajo
peso molecular.17,18
La fondaparina fue aprobada por la FDA, en diciembre
de 2001, para la profilaxis de la trombosis venosa profunda
en pacientes quirúrgicos de ortopedia por fractura de cadera,
reemplazo de rodilla o de cadera.
El costo del tratamiento con esta molécula ha sido
estimado en aproximadamente $ 132.000 por día, en
Estos medicamentos tienen la ventaja de que se comparación con los costos de la heparina no fraccionada
pueden suministrar una vez al día a una dosis constante y la heparina de bajo peso molecular, los cuales están en
sin seguimiento de laboratorio. Adicionalmente hay una $ 9.000 y $ 105.000, respectivamente.
menor incidencia de trombocitopenia que con la heparina
no fraccionada.13 Filtro temporal de vena cava
Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado Existen algunas situaciones en las que el uso de anticoagu-
disminuir significativamente la tasa de trombosis venosa lantes, a pesar de estar claramente indicada la tromboprofi-

laxis, podría empeorar la situación ya crítica del paciente y Conclusiones

aumentar la posibilidad de sangrado. Estas situaciones son: • Los pacientes traumatizados deben ser considera-
• Trauma CE grave dos de alto riesgo por presentar enfermedad trom-
• TCE con ventilación mecánica más de 72 h boembólica venosa.
• TCE y Fx de MMII • Como tales, deben tener profilaxis para esta enfer-
• Lesión medular medad desde el ingreso al hospital.
• Trauma venoso abdominal • Siempre deben establecerse los riesgos de sangra-
Para estos pacientes se recomienda el uso de filtro do en cada tipo específico de trauma y escoger el
temporal de vena cava, el cual una vez colocado en la método que garantice protección sin aumentar el
luz de esta vena bloquearía el paso de coágulos hacia el riesgo de sangrado.
corazón y de allí a la circulación pulmonar. Este filtro • En general, se considera que la tromboprofilaxis se
podría ser usado de manera temporal mientras se estabiliza administra durante el tiempo de hospitalización y
el paciente y el riesgo de sangrado disminuye. Superado se suspende al egreso del paciente.
este riesgo el filtro temporal debe ser retirado e iniciarse El único procedimiento para el que existe evidencia
el manejo con anticoagulantes si el paciente continúa fuerte para utilizar profilaxis extensa es la artroplastia de
hospitalizado. cadera. No se conoce la duración óptima; 4 a 6 semanas
parece razonable.
Paciente traumatizado
Riesgo alto para enfermedad tromboembólica
Iniciar tromboprofilaxis al ingreso:

Determinar situaciones que contraindiquen anticoagulantes
SI anticoagulantes NO seguimiento laboratorio

NO anticoagulantes
Heparina NO fraccionada HPBM Fondaprinux

Compresión neumática intermitente cada 8 horas ideal en cadera
Enoxaparina
1 vez al dia
Filtro temporal de vena cava

en alto riesgo para ETV
Suspender al egreso excepto cadera

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prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst trauma. N Engl J Med 1996; 335:701.
Rev 2000; CD 001484.

646 Tromboprofilaxis en trauma John Jairo Berrío C. - Adelma Sofía H.

Las lanzas o La rendición de Breda, hacia 1634 – 1635

648
36
Galería interactiva
Aplicación de casos en trauma
Caso 1
Esta sección pretende que usted aplique
algunos conocimientos básicos en trauma.
Las respuestas las encontrará en la siguiente
sección, en este mismo capítulo.
Las fotografías utilizadas fueron cor-
tesía de los doctores Jorge Franco, Diego
Rivera y del editor.
Estas radiografías corresponden a un

paciente de 32 años víctima de accidente
de tránsito en el que su moto chocó a gran
velocidad con un camión. ¿Cuál es su in-
terpretación? ¿Qué haría?

Caso 2
Esta es la radiografía de un paciente que cayó de ocho

metros de altura hace una hora. Al examen físico se encuen-
tra con mielopatía incompleta ¿Cuál es su interpretación?
¿Qué haría?
650 Galería Interactiva. Aplicación de Casos en Trauma

Galería Interactiva. Aplicación de Casos en Trauma
Caso 3
Este niño sufrió quemaduras por vapor hirviente en su

rostro. ¿Cuál es su prioridad inmediata?

Caso 4
Este paciente fue arrollado por un automóvil a gran

velocidad. Ingresa con vía aérea permeable; ventilación
normal; circulación normal; Glasgow 7; una de las pupilas
midriática. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 5
Este paciente sufrió herida por arma de fuego en nivel I

del cuello con trayecto hacia nivel II. Presentaba disfagia
y odinofagia. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 6
Paciente con herida por arma de fuego en área precor-

dial. Presión arterial 70/50. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 7
Hombre joven con lesión por arma de fuego en el

tercio distal de su brazo izquierdo. Se presentó con he-
matoma importante y un notorio déficit de pulso. Refería
antecedente de sangrado importante. No había signos de
isquemia. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 8
Este paciente sufrió una herida por arma cortopunzante

en el hemitórax izquierdo. No toleraba en decúbito; pre-
sentaba importante dificultad respiratoria. Hipoventilación
en todo el hemitórax lesionado y timpanismo difuso a la
percusión. ¿Cuál sería su conducta?

Caso 9
Usted recibe este paciente en el servicio de urgencias.

¿Qué hace al atenderlo?

Caso 10
En este caso hay un cuchillo incrustado en el abdomen.

¿Qué se debe hacer ?

Caso 11
Paciente de 32 años, víctima de heridas múltiples por Al examen físico de ingreso se encuentra paciente
arma cortopunzante (torácicas y toracoabdominales) hace con ausencia de ruidos intestinales, abdomen distendido y
tres meses, manejado en un hospital, con alta posterior a doloroso a la palpación y ausencia de ruidos respiratorios
su recuperación. en el hemitórax izquierdo.
El paciente reingresa al hospital tres meses después de Se solicita una radiografía de tórax:
su evento traumático, con cuadro clínico de ocho días de
dolor abdominal tipo cólico progresivo, distensión abdo-
minal, ausencia de deposiciones, vómito de características
fecaloides.
¿Cuál es su interpretación? ¿Qué haría?

Caso 12
Paciente de 2 años que cae de 2 m de altura y sufre

trauma craneoencefálico (TCE). Es llevado de inmediato
al servicio de ugencias.
Ingresa al hospital en regulares condiciones generales,
vía aérea permeable, ventilando adecuadamente, hipotenso,
taquicárdico, con un puntaje de 7 en la escala de coma de
Glasgow. Sin hallazgos adicionales en la exposición.
¿Cuál sería su conducta?

Caso 13
Ingreso de paciente al servicio de ur-

gencias de un hospital nivel III, remitido
de un municipio aledaño, por accidente de
tránsito al sufrir impacto por un alambre
en el cuello cuando se encontraba en una
moto en movimiento.
El paciente llega al servicio con

marcada dificultad respiratoria, con mo-
vimientos paradójico en el cuello, desatu-
rándose, taquipnéico, taquicárdico.
¿Cuál sería su conducta?

Respuestas a aplicación de casos en trauma
Caso 1
Las fotos del Caso 1 sugieren imagen radiológica de hemotórax. Note que dicha
imagen no es tan definida y que hay una aparente trabeculación que hizo sospechar
algo no típico. Se pidió un trago de bario y se encontró una hernia diafragmática.
662 Galería Interactiva. Respuesta a aplicación de Casos en Trauma

Galería Interactiva. Respuesta a aplicación de Casos en Trauma
Caso 2
Note la retrolistesis de C7. Este paciente con trauma

requiere inmovilización cuidadosa. Además, interconsulta
inmediata con neurocirugía u ortopedia.

Caso 3
Observe la quemadura de labios, cejas y vibrisas na-

sales. Además tenía edema lingual y en el paladar. Usted
debe proceder a sedación e intubación inmediatas.
(Practique ABCDE del trauma).

Caso 4
Sin importar que la vía aérea esté permeable debe

practicarse intubación orotraqueal pues el Glasgow menor
que 8 no va a permitir que permanezca permeable. Una vez
intubado llévelo de inmediato a scan. El scan muestra un
gran hematoma epidural con desviación de la línea media.
Este paciente debe ir de inmediato a cirugía neuroquirúrgica
para decompresión.
(No olvide aplicar siempre el ABCDE del trauma).

Caso 5
La presencia de disfagia y odinofa-

gia determina la necesidad de estudio
de faringe y esófago. El estudio que
se toma muestra escape del medio de
contraste que deja clara la presencia de
lesión faríngea.

Caso 6
El paciente con herida precordial y presión arterial

sistólica menor de 90 mmHg debe ir de inmediato a to-
racotomía, que en este caso encontró lesión de ventrículo
derecho.

Caso 7
Considerando la presen-
cia de signos de alarma se
ordenó arteriografía. Como
se observa, hay amputación
completa del tercio distal
de la arteria braquial con
reconstitución distal. Este
paciente debe ir a cirugía
para reconstrucción vascular.
podría haberse practicado IPA
o Eco Dopler.
Hoy en día el método
diagnóstico de abordaje es la
ecografía.

Caso 8
En este caso se cometió un error importante. El pa-

ciente fue llevado a radiografía de tórax y se encontró un
neumotórax a tensión. Con los datos clínicos era suficiente
para haber colocado un tubo de tórax.
(Practique siempre ABCDE del trauma).

Caso 9
Se trata de una evisce-

ración que debe ser llevada
de inmediato a cirugía por la
probabilidad de lesión de vís-
cera hueca o sólida. No olvide
aplicar siempre el ABCDE del
trauma en forma inicial antes de
proceder a sala de operaciones
inmediatamente, independiente
de la evisceración.

Caso 10
A pesar de que los héroes de las películas lo sugieren,

nunca saque el cuchillo o el objeto empalado de su lugar.
El paciente debe ser llevado a cirugía para extracción y
manejo de las probables lesiones.

Caso 11
Se le realizó una laparo-

tomía, se encontró una hernia
diafragmática izquierda, con ne-
crosis del colon intratorácico. El
paciente requirió toracotomía,
colostomía y toracostomía.
Estuvo hospitalizado durante cuatro

meses; requirió manejo en la UCI.
Nunca envíe a un paciente con herida

toracoabdominal para la casa, sin descartar
herida diafragmática.

Caso 12
Se le solicita un TAC cerebral.
Se evidencia gran hematoma epidu-

ral. Nótese en el interior los diferentes
tipos de contraste alrededor de la lesión,
sugestivos de sangrado activo.
El paciente es llevado a cirugía
de inmediato. Fue imposible canalizar
una vena. Se colocó catéter central sin
éxito.
¿Cuál es su alternativa?
Como ve, se le practicó una infusión intraósea, y es uno de los pocos casos en el Hospital Univer-
sitario del Valle en el que toda la neuroanestesia se dio por esta vía.

Caso 13
El paciente es llevado a quirófano, donde le realizan

traqueobroncoscopia.
Paciente con una excelente evolución posquirúrgica.
Se evidencia durante el procedimiento herida en trá-

quea, con sección completa de la misma.
En este paciente está contraindicada la hiperexten-

Se sutura la lesión (cirugía realizada por el doctor sión por el mecanismo de lesión.
Gustavo Valderrama, cirujano de tórax del Hospital Uni- Está contraindicada la intubación orotraqueal (IOT)
versitario del Valle). en el ámbito prehospitalario.

676

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Abordaje inicial

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 1

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 3

1. Pautas generales de intervención..........................................13

2. Metas en reanimación del paciente traumatizado.................49

3. Líquidos y hemoderivados en trauma...................................61

4. Manejo de vía aérea en trauma.............................................73

6. Resucitación y cirugía en control de daños..........................99

7. Choque en el paciente traumatizado...................................117

8. Trauma de cuello ...............................................................149

9. Trauma de tórax .................................................................169

10. Guía de trauma abdominal penetrante ...............................199

11. Manejo inicial de los pacientes con trauma

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 5

12. Trauma craneoencefálico.....................................................233

13. Trauma raquimedular..........................................................259

14. Trauma en el embarazo.......................................................275

15. Manejo del paciente quemado.............................................289

16. Metas de reanimación en el paciente quemado..................307

17. Control ortopédico de daños...............................................313

18. Trauma de extremidades y trauma deportivo.....................333

19. Trauma de mano.................................................................353

20. Trauma maxilofacial...........................................................367

21. Trauma pediátrico...............................................................385

22. Accidente ofídico................................................................393

23. Antibióticos profilácticos en trauma...................................417

24. Trauma de tejidos blandos..................................................431

26. Quemaduras oculares..........................................................451

27. Índices de gravedad en trauma...........................................459

28. Atención prehospitalaria en trauma....................................469

29. Trauma y donación de órganos...........................................481

30. Sedación y analgesia en urgencias......................................509

31. Cadena de custodia en trauma............................................529

32. Cinemática del trauma........................................................543

33. Procedimientos en la Unidad de Trauma............................565

34. Trauma vascular periférico.................................................627

35. Tromboprofilaxis en trauma...............................................634

36. Galería interactiva – Aplicación de casos en trauma..........649

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 7

La Fundación Salamandra ofrece con

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 9

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 11

La práctica diaria en el abordaje de múltiples víctimas de B. Determine si en el componente ventilatorio existen

Recuerde su secuencia: Vamos a hacer ahora algunos comentarios sobre as-

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 13

14 Pautas generales de intervención Laureano Quintero B.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 15

16 Pautas generales de intervención Laureano Quintero B.

Utilice lactato de Ringer o solución salina Atención inicial

E. Exponga por completo al paciente

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 17

Flujograma: ¿debe ir el paciente a un centro de trauma? (Nivel III)

Determine signos vitales

Escala de Glasgow <13 ó

Determine anatomía de la lesión

Trauma penetrante de tórax, abdomen,

18 Pautas generales de intervención Laureano Quintero B.

Trauma de cuello ¿No hay signos?

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 19

Penetra: ¿Hay signos de certeza?

Trauma penetrante de cuello

ESTABLE CON SIGNOS

20 Pautas generales de intervención Laureano Quintero B.