NOMBRE DEL DOCUMENTO:

FORMULARIO DE REGISTRO DE SELECCIÓN DE MODALIDAD CÓDIGO: PAT-01-F-005

Y TEMA DE INVESTIGACIÓN.
REVISIÓN: 2
PROCEDIMIENTO: TITULACIÒN DE ESTUDIANTES DE GRADO
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FORMULARIO DE REGISTRO DE SELECCIÓN DE MODALIDAD Y TEMA DE INVESTIGACIÓN

Facultad: Ciencias Medicas

Carrera: Terapia Ocupacional
Nombres y apellidos del estudiante: De Mera Ponce Allyson Maite
Nivel: 9NO Curso: 9NO Paralelo: A
Datos Personales:

Cédula de Ciudadanía: 1350568844 Fecha de Nacimiento: 13 de julio 96

Edad: 22 años Sexo: femenino Nacionalidad: Ecuatoriana

Estado Civil: Soltera Certificado de Votación:

Lugar de Procedencia: Ecuador

Provincia: Manabí Cantón: Manta Parroquia: Los Esteros

Correo Electrónico: maithe_0696@hotmail.com

Teléfono Celular: 0960606207 Teléfono Convencional: Ninguno

Dirección domiciliaria: El Palmar MF villa 21

Motora: Visual:
Discapacidad
Visual: Otra: NINGUNA.

TUTOR/A
No. MODALIDAD DE TITULACIÓN TEMA ESCOGIDO “..”
SOLICITADO/A
Examen de grado con
1 (NO APLICA)
enfoque complexivo.
ALTERACIONES
SENSORIALES EN NIÑOS CON LCDA. GABRIELA
2 Proyecto de investigaciòn TRASTORNO DE ESPECTRO CALLE
AUTISTA DESDE UN ENFOQUE
TERAPEUTICO OCUPACIONAL
3 Proyecto integrador.

4 Ensayo científico

4 Otra
Fecha Observación
Si No
Aprobado
Comisión Académica
(dd/mm/aa)
Nombres del estudiante: Firma:

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Nombre y cargo de quien verifica y recibe formulario: Firma: Fecha de
recibido:
…Título académico…Nombres
(dd/mm/aa)
Secretario/a Carrera ---------------------------------