Tipo: Formato Código: EP-ADIEM-SG-EM-003

Versión: 01

TARJETA DE INSPECCIÓN MENSUAL DE LAVA OJOS (Fijos y portátiles) Página: 1 de 1

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TIPO/CLASE(Fijo o Portátil) …………..
………………………………………………………………………………………………..CODIGO DE
ZONA / UBICACIÓN LAVAOJOS……………………………………

LISTA DE VERIFICACIÓN

6) Señalización del 7) Se mantiene el

1) Estado del 3) Estado de 4)Perforaciones/ equipamiento color transparente
2) Presión de 8) Esta
Jalador o manija almacenamiento de orificio(s) de salida 5) Filtros o paneles lavaojos (letrero, del agua destilada/
salida de agua correctamente
ÍTEM INSPECTOR FECHA de accionamiento agua de agua sin internos limpios señal, boricada del OBSERVACIONES / ACCIONES
adecuada (FIJO) señalizado
(FIJO) (FIJO) obstrucción identificación, lavaojos
accesibilidad, etc.) (PORTATIL)

Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A

10

11

12

Nota: Debe realizarse la revisión e inspección de cada equipo ubicado o instalado el el sitio, verificando en función de la lista anteriormente indicada.
Si algún equipo presentara alguna falla o defecto deberá ser cambiado y/o reemplazado inmediatamente registrando esto en las observaciones.
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NES / ACCIONES