CONOCIMIENTO, VINCULACIÓN Y

ACTUALIZACIÓN DE TERCEROS
F-P10-01 Ver. 12

Apreciado Cliente y/o Proveedor y/o Accionista, la información del formulario a diligenciar se solicita para la inclusión de
su información a nuestras bases de datos. Anualmente Datecsa solicitara la actualización de su información, con el fin de
mantener las bases de datos de Datecsa S.A actualizadas. La información suministrada también nos permitirá dar
cumplimiento a la circular básica jurídica de SuperSociedades 100-000006 de 2016 Capitulo X del Sistema de autocontrol
y gestión del riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo, por lo cual solicitamos diligenciar todos los campos
correctamente y notificar cualquier cambio que se presente en su información en cualquier momento. Gracias

Tipo de Tercero: Cliente Proveedor Accionista

Actualización:
Vinculación por: Primera vez Otra
Anual Cambio razón social
novedad
CLIENTE PROVEEDOR
Mayor cuantía
Menor Cuantía Menor Cuantía Mayor cuantía
Si sus compras mensuales
Si sus compras mensuales Si sus ventas mensuales Si sus ventas mensuales
serán iguales o superiores
serán inferiores a $9.900.000 a Datecsa serán a Datecsa serán iguales o
a $9.900.000 (Incluye
(No incluye clientes de inferiores a $1.000.000 superiores a $1.000.000
clientes de Outsourcing y
Outsourcing y PEP´s) (No incluye PEP´s) (Incluye PEP´s)
PEP´s)

INFORMACIÓN GENERAL (Diligencie el campo que le corresponda de acuerdo a si es persona Natural o Juridica).
Los campos con * son obligatorios para vinculación y actualización anual; para actualización de cambio de razón social y otra novedad
diligenciar el Nombre o Razón social con número de identificación y los campos que vaya a actualizar)
Nombres Completos*
C.C C.E PP No * Lugar de expedición*
PERSONA NATURAL

Dirección Barrio
*
País * Departamento * Ciudad *
Email* Teléfono* Celular
Ocupación/profesión* CIIU*
Email para recibir facturación electrónica
(Este campo solo aplica a Clientes)
Razón social* ZONA DE ACTIVIDAD LOGISTICA S.A.S. NIT* 900324294-4
Registro mercantil * Fecha constitución * Vigencia sociedad*
(Este campo solo aplica a (Este campo solo aplica a (Este campo solo aplica a
Proveedores) Proveedores) Proveedores)
Dirección principal* CALLE 98 # 21 - 50 PISO 3 Barrio CHICO
País* COLOMBIA Departamento* CUNDINAMARCA Ciudad* BOGOTÁ
Teléfono* 571 646 9700 Fax Celular 3165299393
PERSONA JURIDICA

Email corporativo* TECNOLOGIA@BROOMCOLOMBIA.COM

CONTACTO NOMBRE EMAIL TELEFONO CELULA
R
Comercial
Compras JIMY PEÑA TECNOLOGIA@BROOMCOL 6469700 3165299
OMBIA.COM 393
Contabilidad JACQUELINE GOMEZ jgomez@broomcolombia.c 6469700 3152571
om 474

Tipo de empresa * Publica Privada Mixta

Descripción actividad económica* LOGISTICA CIIU 4923
*
 Sector al que pertenece SERVICIOS
Email para recibir facturación electrónica
(Este campo solo aplica a Clientes) TECNOLOGIA@BROOMCOLOMBIA.COM

REPRESENTANTE LEGAL
Nombres completos* JULIO CESAR HOLGUIN PINEDA
C.C C.E PP No* 2459945 Lugar de expedición* ALCALA -
VALLE
Dirección* CALLE 98 # 21 - 50 PISO 3 Barrio CHICO
País* COLOMBIA Departamento* CUNDINAMARCA Ciudad* BOGOTÁ
Email jcholguin@broomcolombia.com Teléfono 6469700 Celular 315844313
PERSONA JURIDICA

5
COMPOSICIÓN ACCIONARIA*
(Relacione los accionistas y/o asociados que tengas más del 25% del capital social hasta llegar a Beneficiario final o real (Persona
Natural). Si requiere relacionar más personas o empresas por favor anexe una hoja adicional con la información aquí solicitada.
%
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL IDENTIFICACIÓN No PARTICIPACIÓ
N
BROOM LOGISTICS S.A.S. 901001916-4 1 100

Requiere registrar direcciones adicionales a la dirección principal (Hacerlo en el

SI NO
Anexo)
INFORMACIÓN FINANCIERA* (Al último período gravable)
Ingresos mensuales $ 1.200.00 Otros ingresos $ Egresos
0 1.102.000.000
0.00 (diferentes a la actividad principal) mensuales $
Total activos $ 9.204.000.000 3.164.000.00
Total pasivos $ 6.040.000.000 Total patrimonio $
0
OPERACIONES INTERNACIONALES*
Realiza operaciones en Indique cual(es)
SI NO
moneda extranjera Importaciones Exportaciones Otros
Países en los que realiza Promedio mensuales
$
operaciones en moneda extranjera de operaciones
PEP´S (Personas expuestas públicamente)*
¿Por su cargo o actividad manejan recursos públicos? SI NO
En persona jurídica, alguno de los administradores (Representante Legal – Miembros de Junta)

¿Por su cargo o actividad ejercen algún grado de poder público? SI NO

En persona jurídica, alguno de los administradores (Representante Legal – Miembros de Junta)
¿Por su cargo o actividad gozan de reconocimiento público general? SI NO
En persona jurídica, alguno de los administradores (Representante Legal – Miembros de Junta)
Si, alguna de las respuestas anteriores es afirmativa por favor especifique

INFORMACIÓN TRIBUTARIA* (Para personas naturales marcar si es régimen común o simplificado, en Personas jurídicas las que
les aplique)
CLASE DE CONTRIBUYENTE SI NO CODIGO CONCEPTO TARIFA %
Autorretenedor
Gran Contribuyente
Régimen Común
Régimen Simplificado
Código ICA 4923 ALMACENA 9.66
MIENTO Y
DEPOSITO
DECLARACIÓN ORIGEN DE LOS RECURSOS*
Desarrollo de la actividad Herencia Inversiones Asalariado
Venta de activo Ahorro Independiente Otro
Cual?
PRODUCTOS Y SERVICIOS* (Describa los productos y/o servicios ofrecidos)

REFERENCIAS COMERCIALES*
PRODUCTO Y/O
NOMBRE DIRECCIÓN Y CIUDAD TELEFONO CONTACTO
SERVICIO
PROVEEDORES

DATOS BANCARIOS
PARA PAGO POR TRANSFERENCIA
Yo Autorizo realizar transferencia electrónica a la siguiente cuenta:
TITULAR DE LA CUENTA No CUENTA BANCARIA TIPO DE CUENTA
AHORROS
CORRIENTE
NOMBRE DEL BANCO SUCURSAL CIUDAD PAIS

PERSONA A CONTACTAR PARA INFORMAR EL PAGO

NOMBRE CARGO EMAIL
ACCIONISTA

Participación accionaria que Ostenta

OBSERVACIONES:

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS CON EL PROPOSITO DE CONTRIBUIR EN LA PREVENCIÓN Y AUTO CONTROL DEL
LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO*
  Conforme a la información ingresada, actuando como Representante Legal de la persona jurídica que pretende vincularse a
DATECSA S.A., manifiesto que la procedencia y el patrimonio que poseo y he poseído son de origen licito.
 No admitiré que terceros me involucren en actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier
norma que lo modifique o adicione o sustituya;
 No efectuaré transacciones en favor de actividades ilícitas o de personas relacionadas con las mismas.
 Autorizo a Datecsa S.A, para consultar en bases de datos o listas restrictivas, cualquier dato que ayude a prevenir y controlar el
lavado de activos y financiación del Terrorismo
 Declaro que cumpliré con la obligación de actualizar mis datos personales cuando se produzca algún cambio en el contenido del
mismo o cuando expresamente me lo solicite la compañía

AUTORIZACIÓN, CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO*

Autorizo expresa e irrevocablemente a Datecsa S.A, libre y voluntariamente, para que reporte a la Asociación Bancaria y de Entidades
Financieras de Colombia ASOBANCARIA, o a cualquier otro operador y/o fuente de información legalmente establecido, toda la
información referente a mi comportamiento como cliente que se relacione con el nacimiento, ejecución, modificación, liquidación y/o
extinción de las obligaciones que se deriven de la relación comercial, en cualquier tiempo, y que podrá reflejarse en las bases de datos de
la CIFIN o de cualquier otro operador y/o fuente de información legalmente establecido. La permanencia de la información estará sujeta a
los principios, términos y condiciones consagrados en la ley 1266 de 2008 y demás normas que lo modifiquen, aclaren o reglamenten. Así
mismo, autorizo, expresa e irrevocablemente a Datecsa S.A. para que consulte toda la información financiera, crediticia, comercial, de
servicios y la proveniente de otros países, atinente a mis relaciones comerciales que tenga con el Sistema Financiero, comercial y de
servicios, o de cualquier sector, tanto en Colombia como en el Exterior, en cualquier tiempo.
SI NO
AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES*
De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2.012 de Protección de Datos y sus normas reglamentarias, doy mi consentimiento, para que la
información suministrada como Titular de los datos, para que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de DATECSA
S.A., para que sean tratados con arreglo a los siguientes criterios:
 Las finalidades del tratamiento para clientes serán: Fidelización de clientes, Gestión de estadísticas internas, procedimientos
administrativos, registro de entrada y salida de documentos, reservas y emisión de tiquetes de transporte, gestión administrativa,
gestión de clientes, gestión de cobros y pagos, gestión de facturación, gestión económica y contable, gestión fiscal, históricos de
relaciones comerciales, envió de comunicaciones, marketing, análisis de perfiles, encuestas de opinión, prospección comercial,
publicidad propia, segmentación de mercados, sistemas de ayuda a la toma de decisiones, venta a distancia, respetando en todo
momento con los principios básicos que marca la Ley.

 Las finalidades del tratamiento para proveedores serán: Gestión de estadísticas internas, procedimientos administrativos, registro
de entrada y salida de documentos, reservas y emisión de tiquetes de transporte, formación, gestión administrativa, gestión de
cobros y pagos, gestión de facturación, gestión de proveedores, gestión económica y contable, gestión fiscal, histórico de
relaciones comerciales, gestión tributaria y de recaudación, relaciones comerciales con el exterior, prestaciones sociales,
prevención de riesgos laborales, seguridad.

 Las finalidades del tratamiento para accionistas serán: Procedimientos administrativos, reservas y emisión de tiquetes de
transporte, Gestión Administrativa, Gestión de cobros y pagos, Gestión de facturación, Gestión económica y contable, Gestión
tributaria y de recaudación, Registros notariales, solicitudes de visado/residencia, registro de acciones y obligaciones.

 La posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, con
un escrito dirigido a DATECSA S.A., a la dirección de correo electrónico tratamientodatospersonales@datecsa.com, indicando en el
asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a Calle 15 # 29ª – 11 Parque Logístico Servicomex
Yumbo – Valle del Cauca.
  La política de tratamiento a la que se encuentran sujetos los datos personales se podrá consultar en la página Web de Datecsa al
link http://datecsa.com.co/wp-content/uploads/2016/10/MANUAL-DE-TRATAMIENTO-DATOS-PERSONALES.pdf o acceder a
través del siguiente correo electrónico: tratamientodatospersonales@datecsa.com

 Es de carácter facultativo suministrar información que verse sobre datos sensibles, entendidos como aquellos que afectan la
intimidad o generen algún tipo de discriminación, o sobre menores de edad

Certifico que los datos personales suministrados por mí son veraces, completos y exactos, actualizados, reales y comprobables, por tanto,
cualquier error en la información suministrada será de mi única y exclusiva responsabilidad, lo que exonera a DATECSA S.A., de cualquier
responsabilidad ante las autoridades.

________________________________
FIRMA
NOMBRE Julio Cesar Holguin Pineda
CC: 2459945
FECHA: 2018/08/28
Para personas jurídicas debe firmarse por un Representante Legal principal y/o suplente, y colocar sello.

NOTA: Por favor enviar el formulario en un mismo archivo en PDF.

ESPACIO RESERVADO PARA DATECSA S.A

VERIFICADO EN LISTAS RESTRICTIVAS SI NO
OBSERVACIONES
APROBADO RECHAZADO PENDIENTE
VERIFICADO POR: FECHA DE VERIFICACIÓN
*Si la verificación se hace en la herramienta Sarlaftcol, esta información quedara registrada en dicho reporte.