BE~NA~DO ºI~ALDO DUQUE

NOTAS SOBRE LAS AFASIAS

TESIS
PARA EL DOCTORADO EN MEDICINA Y CIRUOIA

BOGOTA • M.CM.XXIl
CASA EDITOI'tIAL DE .. L~ CI'tUZADA "
A lI.lI F AlI.lILIA
REPUBLlCA DE COLOMBIA - UNIVERSIDAD NACIONAL
FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS NATURALES

RECTOR DE LA PII<CULTAD,

Dr. Luis Felipe Calderón.

DJi". Juan Dav id HeI'liera.

CUERPO DE EXAI'\U'fADORES:

Dr. Carlos Esguerra.

Dr. Juan N. Corpas .
Dr. Guillermo Márq uez L.

SECRETARIO,

DJi". José del Carmen Acosta

 Infor",~ elel Presie lente ele Tesis

Bogotá, septiembre 30 de /922.

Setlor Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales.

E. S. D.

Tengo el honor de presentar a ese Rectorado el in-

forme sobre el trabajo titulado Notas sobre las Afa-
alas, que el distinguido alumno de la Facultad sellor
don Bernardo Giraldo Duque ha confeccionado en ca-
lidad de Tesis para optar el grado de Docior en Me-
dicina y Cirugla.
El e:x.presado trabaio, que he leido con la debida
atención, abarca todas las cuestiones cientlficas de ac-
tualidad sobre la materia, apoyadas sobre observacio-
nes e1lnicas personales que le dan un carácter netamen-
te práctico en el campo de la observación cllnica. Igual-
mente tiene el mérito de estar redactado en estilo claro,
preciso y correcto.
En tal virtud, soy de opinión que la 1esis del se-
llar Giralda Duque llena las condiciones exigidas por
el Reglamento y la juzgo digna de publicarse.
Con sentimientos de consideración, soy del sellar
Rector, atento y seguro servidor,
J. D. HERRERA

Univtrsi dad Naciona /.-Facul fad de Medicina y Ciencias Na-

tura/es. -Bogotá , 4 de octubre de 1922.

Publlquese.
El Rector,
LUIS FELIPE CALDERON
 InI~[J[)UCCI[Jn

No se nos ocultó al iniciar este pequeño estudio so-

bre las afasias la complejidad inmensa del asunto, que
está aún lleno de problemas y puntos oscuros, sumamen-
te discutidos y discutibles, tanto en lo relacionado con la
Anatomía Patológica como en los que atañen a la psico-
fisiología.
La insuficiencia de nuestras capacidades hubiera sido
un obstáculo infranqueable para llevar a feliz término un
trabajo más o menos completo que abarcara la cuestión
a fondo, bajo sus múltiples aspectos; si hacer un estudio
de esta clase hubiera sido nuestra intención, desde el
principio habríamos abandonado la labor para que la em-
prendieran los que pudieran llevarla a cabo por el alcan-
ce de su inteligencia y por el tiempo que pudieran de-
dicarle.
Nuestro fin al iniciar este estudio no ha sido sino el
de llenar el deber que exigen los estatutos de la Univer-
sidad Nacional a los estudiantes que aspiran a optar el
doctorado; por eso lo hemos reducido al terreno pura-
mente práctico, abandonando de modo intencional los
problemas de psico-fisiología que ofrecen un campo tan
amplio y tan especulado en las teorizaciones. Exponemos
 -10-
el estado actual de la cuestión, que está aún muy lejos de
la categoría de las cosas adquiridas e indiscutibles.
En nuestro estudio, después de unos ligeros datos
históricos y de una sumaria descripción de la zona del
lenguaje, entramos a la descripción de las distintas alte-
raciones que puede presentar el hombre, en diferentes es-
tados patológicos, en la facultad que posee de expresar
sus ideas y comprender las de sus semejantes. Comple-
tamos con un capítulo sobre diagnóstico y algunas pala-
bras sobre pronóstico y tratamiento, y para concluir, ex-
ponemos algo sobre el estado mental de los afásicos por
la importancia que ello puede tener en medicina legal.
Para evitar una desmedida longitud, hemos prescin-
dido de la descripción de las distintas modalidades de
afasias deducidas a priori de los esquemas teóricos que
tánto se emplean para explicarlas y que hasta ahora han
permanecido como simples concepciones de la imagina-
ción, sin existencia real comprobada.
Un deber de justicia elemental y de gratitud nos obli-
ga a hacer público nuestro agradecimiento al doctor Juan
David Herrera por el honor-bajo ningún aspecto mere-
cido-que nos hace al aceptar la presidencia de nuestra
tesis y por los favores invaluables que nos ha dispensa-
do durante el curso de nuestra carrera y en la elabora-
ción de este estudio.
 NOTAS SOBRE LAS AFASIAS

CAPITULO I
r
Datos bistóricos.-evoluciól) oel térmil)o.
Sigl)ificaciól) actual.

Cuando por primera vez se habló de afasia (etimoló-

gicamente significa sin palabra), se pretendió explicar
con este neologismo la incapacidad de expresar el pen-
samiento por el lenguaje articulado. Hoy el término tie-
ne un alcance mucho mayor.
La historia de las afasias empieza con Gall a fines
del siglo XVIII cuando pretendió localizar, empíricamen-
te, la facultad del lenguaje en la parte posterior de los
lóbulos supra-orbitarios del cerebro; fue él quien dio el
primer impulso a esta cuestión que todavía se agita en
discusiones científicas.
Bouillaud en 1825 sitúa como Gall en los lóbulos an-
teriores del cerebro y con una convicción absoluta, la fa-
cultad de la palabra. En 1836 Dax, en un trabajo pre-
sentado al Congreso de Montpellier, pretendió precisar
más netamente que Gall y Bouillaud el sitio de la fa-
cultad del lenguaje; para él, todas las alteraciones de la
 - ]2-

palabra estaban ligadas a lesionec; del hemisferio izquier-

do, nunca a las del derecho.
Con Broca en ]861 empieza el verdadero período cien-
tífico de las localizaciones cerebrales; en ese ;:¡ño descu-
brió que el centro de la facultad del lenguaje articulad o
está situado en el pie de la tercera circunvolución fron-
tal izquierda. Trousseau en la misma época añade a la
afemia simple las alteraciones en la escritura y la lectu-
ra, pero localiza la lesión que las ocasiona en el centro
de Broca. Bastian reconoció una alteración especial del
sentido auditivo, consistente en que el enfermo, sin ser
sordo, no comprende el significado de las palabras que
oye, tal como si se las dijeran en una lengua absoluta-
mente ignorada.
Con Wernicke en ]874 empieza otro período en la
historia de las afasias; él admite dos centros para el
lenguaje: uno anterior y frontal, el de Broca; otro pos-
terior situado en la parte posterior de la primera circun-
volución temporal izquierda, centro de la memoria de las
imágenes auditivas y visuales, y considera que éste es
de más importancia que el primero.
En la modalidad de afasia descrita por Wernicke, afa-
sia sensorial, Kussmaul distingu'ió dos formas: sordera
verbal y ceguera verbal; la primera existe cuando el en-
fermo no comprende las palabras oídas, y la segunda
cuando el enfermo ha olvidado la significación de los sig-
nos escritos. Exner localizó en el pie de la segunda cir-
cunvolución frontal izquierda el centro de las imágenes
motoras para la escritura en ]88] ; Dejerine en este mis-
mo afio situó en el pliegue curvo izquierdo el centro de
la memoria visual.
Habla, pues, en ] 881 cuatro centros especializados
para las distintas modalidades del lenguaje: 1.0, el de
Broca, centro del lenguaje articulado, situado en el píe
de la tercera circunvolución frontal; 2.°, el de las imá-
 -13-
genes auditivas, situado en la parte posterior de la pri-
mera circunvolución temporal; 3.°, el centro de la escri-
tura, en el pie de la segunda frontal; y 4.°, el de las
imágenes visuales, en el pliegue curvo. Todos ellos si-
tuados en el hemisferio izquierdo.
Si una lesión cualquiera destruye uno de estos cen-
tros, ocasiona una alteración en sus funciones, y según
el sitio de ella, habrá una afasia motora, una sordera ver-
bal, una agrafia o una ceguera verbal.
Para Charcot, la educación y costumbres crean en
cada individuo un tipo psíquico determinado y la lesión
de un centro repercute más o menos sobre los otros se-
gún el individuo. Si la lesión hiere el centro de mayor
importancia. todas las modalidades del lenguaje s~ alte-
ran ; si ataca un centro secundario, se alteran únicamen-
te las funciones de éste. Resulta, pues, según la opinión
de Charcot, que una misma lesión puede presentar as-
pectos clínicos diferentes, todo depende del individuo que
puede ser un motor, un auditivo, un visual o un grá-
fico.
Dejerine y otros autores discuten la existencia de un
centro especializado para las funciones de la escritura;
conceptúan que las alteraciones de ésta en los afásicos,
son efecto del mal funcionamiento del lenguaje interior.
En el capítulo en que tratemos de la agrafi a expondre-
mos los argumentos emitidos en pro y en contra de la
existencia de un centro especial para esta modalidad del
lenguaje.
Freund en lS94 no admite la existencia de centros
corticales funcionalmente distintos; para él todas las afa-
sias son debidas a lesiones de las fibras blancas sub-ya-
centes a la región que se llama zona del lenguaje; en la
periferia de esta zona las fibras están aisladas, las lesio-
nes en este punto ocasionan afasias de una sola moda-
Iidad; a medida que las fibras se acercan al centro de
 - 14-
la zona, se van mezclando y las lesiones en este sitio
se manifiestan por afasias complejas. Esta concepción de
Freund es puramente imaginativa, no tiene a su favor
ninguna autopsia.
Las opiniones de Pierre Marie, completamente nuevas,
emitidas en 1906, crean una revolución en el concepto
clásico de las afasias; él conceptúa que éstas son única-
mente manifestaciones de debilidad intelectual; las lesio-
nes que las determinan destruyen centros intelectuales y
no centros sensoriales.
La imposibilidad de transmitir el pensamiento por la
palabra, fue el significado primitivo de afasia; hoy se
aplica el término al grupo de alteraciones que puede pre-
sentar el hombre en la facultad que posee de expresar
su pensamiento por signos. Un individuo que a pesar de
la integridad funcional de su lengua, paladar y laringe,
sea incapaz de pronunciar hasta su propio nombre, aun-
que lo diga mentalmente y sea capaz de escribirlo, es un
afásico; el significado primordial del término en este ca-
so es riguroso. Es también afásico el que sin estar pa-
ralizado, no sabe expresar su pensamiento por la escri-
tura y sí lo supo antes, aunque al hablar lo exprese co-
rrectamente. El que sin ser sordo, no comprende lo que
se le dice en una lengua que él conoce, es también afá-
sico aunque pueda articular las palabras y escribirlas de
un modo aceptable; por último, también es afásico el
que no entiende las palabras escritas habiéndolas enten-
dido anteriormente.
La falta de adaptación de la palabra a la idea o de
la idea a la palabra, existe en todas estas modalidades
de afasia; el que no sabe expresarse verbalmente o por
la escritura, es un individuo que nada puede dar de sus
ideas. El que no comprende las palabras que ve escritas
o las que oye, es un individuo que nada puede recibir
de las ideas de sus semejantes. Esta diferenciación es el
 - 15-
punto de partida para la clasificación racional de las afa-
sias; los primeros son afásicos de trasmisión o afásicos
motores; los segundos son afásicos de recepción o sen-
soriales. El primer grupo comprende la afasia de Broca
y la afasia gráfica o agrafia; el segundo comprende la
afasia auditiva o sordera verbal, y la afasia visual o ce-
guera verbal. La afasia en general abarca todo esto y
está bien lejos, corno se ve, de su significado primitivo;
hoy se entiende por afasia « la pérdida de la memoria de
los signos por medio de los cuales el hombre civilizado
cambia sus ideas con sus semejantes » (Dejerine).
No basta para que un enfermo se consid ere corno af á-
sico que no pueda comunicarse con sus semejantes, se
necesita que este defecto dependa de condiciones espe-
ciales; ni los sordos, ni los ciegos, ni los paralíticos son
afásicos; el afásico es un enfermo que, a pesar de gozar
de la integridad funcional de sus aparatos fonador, au-
ditivo y visual , no puede expresar sus ideas ni interpre-
tar las que oye o las que ve escritas. Además, la afasia
supone la integridad de la inteligencia; un demente que
no habla porque no tiene ideas qué expresar, no es un
afásico.
 CAPITULO 11

1. Z01)a ~el le1)goaje.-OpiOioOes ~e Pi erre Marie.

Por zona del lenguaje se entiende la región de la cor-

teza cerebral, cuyas lesiones determinan alteraciones en
la facultad del lenguaje.
Está constituída por cuatro centros llamados centros
de las imágenes: el de las motoras de articulación, en
el pie de la tercera circunvolución frontal; el de las imá-
genes auditivas. en la parte posterior de la primera cir-
cunvolución temporal; el de las imágenes visuales, en el
pliegue curvo; y el de las imágenes de la escritura, en
el pie de la segunda circunvolución frontal. Todos ellos
están situados en el hemisferio izquierdo en los indivi-
duos que se sirven preferentemente de su mano derecha
y en el hemisferio derecho en los zurdos.
Una serie de fibras, llamadas fibras de asociación,
reúnen estos centros entre sí y con algunos otros puntos
de la corteza del mismo lado y del otro. Las fibras de
asociación se dividen, según sus dimensiones, en cortas,
medias y largas. Las cortas reúnen dos circunvoluciones
vecinas: algunas de las fibras están situadas en la capa
profunda de la corteza, se llaman fibras intracorl icales ;
otras situadas en la superficie, se llaman fibras tangencia-
les. Las fibras medias reúnen los centros del lenguaje
entre sí; entre ellas está el haz longitudinal superior que
establece, además de otras conexiones, la del pliegue cur-
vo con la circunvolución de Broca; otras fibras medias
unen la región visual general al pliegue curvo; el haz
occipito-frontal que une el lóbulo occipital a los lóbulos
 -17-
temporal y fron tal. El cuerpo calloso goza un papel im-
portante en el mecanismo del lenguaje por la unión que
establece entre los dos hemisferios, porque la movilidad
de los labios, lengua, etc., depende de los dos opérculos
rolándicos; la circunvolución de Broca está por consi-
guiente en conexión con ellos. La función auditiva gene-
ral tie ne dos centros-derecho e izquierdo-, el centro
de las imágenes auditivas, que es unilateral e izquierdo,
por medio del cuerpo calloso está li gado a ambos. Lo
mi smo el pli egue curvo izquierdo, centro de las imágenes
visu ales, está unido a los dos centros de la visión ge-
neral.
Cuando una lesión que ocasiona afasia se sitúa en
uno de los centros de la corteza arriba mencionados, las
imágenes del centro destruido quedarán perdidas y el len-
guaje interior se alterará porque éste funciona por medio
de la memoria de las imágenes. El aspecto c1inico de es-
tas afasias dependerá del sitio de la lesión que puede
ser temporal, frontal, etc. Estas afasias se llaman corti-
cales o verdaderas, y lo que las distingue clínicamente es
la alteración del lenguaje interior y que siempre están
acompañadas de una u otra alteración del lenguaje.
Las afasias por lesión de las fibras sub-yacentes a la
zona del lenguaje se \laman sub-corticales, puras o de
conductibilidad, y en éstas, la regla es que el lenguaje
interior permanezca intacto, porque ninguno de los cen-
tros de la memoria de las imágenes está destruido, sino
separado, aislado por la lesión de sus conexiones fisio-
lógicas ; en la afasia motora pura, por ejemplo, las alte-
raciones del lenguaje no existen sino en la palabra arti-
culada, porque el centro de Broca no puede obrar sobre
los opérculos rolándicos, centro motor de los órganos de
la fonación. Cosa análoga sucede en las otras modalida-
des de afasias puras.
2
 - 18-
Pierre Marie y los que lo siguen conceptúan, respec-
to a la anatomia y fisiología patológica de las afasias, de
un modo muy distinto. Marie niega toda participación en
la función del lenguaje articulado a la tercera circunvo-
lución frontal izquierda; se basa en algunos casos de
afasia del tipo Broca sin lesión ninguna de ella, y en al-
gunos otros en que estaba completamente destruída y no
existia manifestación afásica ninguna. Para él la afasia
verdadera es un sindroma constituído por sordera verbal,
ceguera verbal, agrafia, parafasia y jargonafasia, sin al-
teración de la articulación verbal propiamente dicha, y
este sindroma no existe sino cuando hay lesión en la re-
gión que él llama de la afasia, la zona de Wernicke, que
está situada en la región parieto-temporal izquierda y que
comprende: la parte posterior de la primera y segunda
circunvoluciones temporales, el pliegue curvo y el gyrus
supra-marginalis.
Marie localiza el centro de la articulación verbal en
la región del núcleo lenticular, en un cuadrilátero com-
prendido entre dos planos frontales paralelos que pasen,
el uno por la parte anterior de la ínsula, el otro por la
parte posterior, y entre dos planos sagital es tangentes, el
uno a la corteza de la ínsula, el otro a la pared del ven-
triculo lateral. En los casos de lesión de este cuadriláte-
ro, de esta región vecina al núcleo lenticulé1r, el enfermo
articula muy mal, pero su lenguaje interior funciona bien;
hay en estos casos, según Marie, anartría (anartría en el
significado de Marie nada tiene que ver con la anartría
debida a parálisis, paresia o ataxia de los músculos que
entran en juego en el mecanismo de la fonación). Para
Marie la afasia de Broca es debida a una lesión de la
zona de Wernicke, añadida a una lesión de la zona del nú-
cleo lenticular.
Dejerine cita muchos casos publicados en los últimos
años, después de los trabajos de Marie, de lesiones en
 - 19-
la zona del núcleo lenticular y que no han ocasionado
ninguna afasia. Los casos de lesiones en el cuadrilátero
sin afasia, alcanzan ya a mayor número que los publi-
cados contra la ley de Broca.
Marie no considera la zona de Wernicke como un cen-
tro sensorial sino como un centro intelectual especializado
para las cosas del lenguaje; por eso una lesión en esa
zona determina a la vez alteraciones tanto en el lengua-
je hablado como en el lenguaje escrito y la lectura; de
modo que la afasia es un déficit intelectual que en algu-
nos casos es apenas marcado, en otros evidente, y esas
diferencias dependen de la extensión en superficie y pro-
fundidad de la lesión, del estado de las arterias cerebra-
les y de la edad. Esta debilidad intelectual de los afási-
cos no es global ni comparable a la de los dementes;
afecta úni camente lo que se refiere al lenguaje; por eso
los afásicos, a pes ar de su estado, pueden de ordinario
.
llevar la vida común .
Las imágenes del lenguaje motoras, auditivas y visua-
les que los demás autores sí aceptan y basan en ellas el
funcionamiento del lenguaje interior, tampoco son admi-
tidas por Marie.
En cuanto al centro de la escritura, no sólo Marie,
sino muchísim os autores lo niegan con argumentos de
gran peso, que en realidad hacen su existencia muy im-
probable.
El estudi o de las afasias en los campos anatomo y
fisio-patológicos es sumamente complejo y ofrece un cam-
po amplísimo a las concepciones y a las discusiones. Las
enseñanzas suministradas por las lesiones anatomo-pato-
lógicas son de muy difícil apreciación, porque casi todos
los afásicos tienen lesiones arteriales y al lado de focos
de destrucción completa en la corteza y sub-corteza ce-
rebral existen otros de destrucción menos avanzada y de
 - 20-
un funcionamiento no abolido pero sí imperfecto,y esto
basta para restarle seguridad a las conclusiones.

II.-CLASfFICACION

La clasificación de las afasias varía con cada autor.

Muchos admiten únicamente dos clases: la afasia de Bro-
ca y la afasia de Wernicke, sensorial (visual y auditiva),
y consideran la agrafia como un síntoma banal que en
ambas existe en un grado más o menos pronunciado.
Como las controversias a este respecto aún no han
terminado, nosotros aceptaremos para este estudio la cla-
sificación enseñada por Charcot, es decir, estudiaremos
la afasia motora, la agrafia, la sordera verbal y la cegue-
ra verbal; además de que ella facilita la exposición, está
de acuerdo con las cuatro funciones elementales del len·
guaje: la palabra, la escrilura, la comprensión de la pa-
labra oída y la lectura.
Las consideraremos bajo sus dos aspectos: verdade-
ras cuando existen con alteración del lenguaje imerior y
puras cuando éste funciona correctamente.
 CAPITULO III

etiología geoeral.- Descripcióo ~e las varie~a~es

~e afasia.

I.-ETIOLOGIA GENERAL

Lesiones muy variadas por su causa y natural ~ za pue-

den engendrar la afasia, pero las alteraciones de orden
circulatorio constituyen la causa más frecuente; por eso
describiremos sumariamente la irrigación de la corteza
cerebral en la zona del lenguaje.
La arteria cerebral media o silvia na en su territorio
de irrigación abarca toda la zona del lenguaje, da rama-
les ascendentes para la circunvolución de Broca y la segun-
da frontal; por sus ramales descendentes irriga las cir-
cunvoluciones temporales; el pliegue curvo está nutrido
por la arteriola terminal.
Un obstáculo a la circulación en la silviana, situado
en el tronco principal (embolía, trombosis), llevará a la
mortificación isquémica de toda la zona del lenguaje y
por consiguiente a la abolición de todas las funciones de
la corteza destruida; en el caso de obstrucción de una
rama colateral, la necrobiosis será más circunscrita y la
sintomatologia de la lesión menos compleja.
Como las arterias de la corteza cerebral son termina-
les, es decir, se dividen en capilares sin anastomosarse
con las arterias vecinas, se concibe fácilmente que las
alteraciones determinadas por mala circulación serán tran-
sitorias o definitivas, depende de la causa que dificulte
el curso de la sangre, que puede ser pasajera o perma-