GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Rosa María Santos Rojas

Edad : 4 años.
Lugar de nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento : 21/11/11
Grado de instrucción : Inicial 4 años
Lugar de residencia : Carmen de la Legua

N° de Historia Clínica : 620479

Motivo de consulta : Área de afectividad y dinámica familiar
Evaluador : Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero
Fecha de Evaluación : 17/09/16
Fecha de Informe : en proceso.

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista

Instrumentos utilizados : Anamnesis Psicológica

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta acompañado de su madre quién refiere: “vengo

porque mi hija desde hace 1 año que la cambiamos de nido reniega con más
frecuencia, grita y llora para llamar la atención, no obedece las ordenes a la
primera y a veces tartamudea. En el colegio, en algunas ocasiones, pellizca, le
jala el pelo y/o empuja a sus compañeros. Yo creo que esto último es producto
de que en el nido anterior algunos compañeros le hacían lo mismo. Ahora
también soy consciente que nosotros, como padres, cedemos ante las
demandas por lo que solo en la casa y en el colegio se pone malcriada.
Durante el embarazo todo se dio con normalidad. Al momento del parto tuve
preclamsia y di a luz por cesárea. Nació con un peso de 3,700 kg y una talla
de 49.5 cm. Con respecto a su alimentación tomó leche materna con un
adicional de fórmula ya que no producía mucha leche. En su desarrollo
infantil no sufrió de ninguna enfermedad o accidente relevante”.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Paciente de sexo femenino, aparenta su edad cronológica, de tez trigueña, con

una talla promedio y un peso promedio, de un biotipo normosómico; se

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encuentra vestido acorde con el género, edad, situación, estación del año y
nivel socioeconómica. Mantiene una higiene y aliño personal adecuada. Al
ingresar a consulta tiene una marcha adecuada. Se sienta en las piernas de
su madre y se mantiene recostada en su regazo, mantiene contacto visual
cuando se le interroga; sus facies denotan cierta alegría lo cual se mantiene
durante la sesión, cuando se le habla directamente se mueve nerviosa y se
esconde en el cuerpo de su madre, así mismo se demora en contestar y
responde con frases cortas, aparentando cierta timidez con los extraños.
Muestra una actitud colaboradora. Por otro lado, se encuentra lúcida y está
orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta una tención selectiva y
focalizada que le permite responder a las preguntas de manera precisa. Con
respecto a su memoria reciente y remota se encuentran conservadas
posibilitando narrar vivencias pasadas y recientes con facilidad. En relación a
la percepción tiene un funcionamiento adecuado discerniendo entre las
diferentes características de los estímulos. Sobre su pensamiento se puede
afirmar que es concreto, coherente y de contenido adecuado. Respecto al
lenguaje presente dificultad para pronunciar la erre, el ritmo varía desde el
tartamudeo al discurso adecuado, tono bajo y fluido. Con relación a la
afectividad evidencia un ánimo eutímico.

IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de dinámica familiar, la evaluada vive en una familia nuclear

funcional. La relación que existe entre la evaluada y los miembros se basa en
comunicación poco clara. Suele realizar actividades juntos normalmente 2
veces por semana. En relación a los padres con la hija suelen ser
condescendientes cediendo en lo que ellas les pido con el fin de evitar que
reniegue, llore o ruegue.

V. CONCLUSIONES
- En el área de la dinámica familiar se evidencia una interrelación negativa
en relación a los padres con la hija por lo que es capaz de manipularlos con
diversas conductas para llamar la atención.

VI. RECOMENDACIONES
- Continuar evaluación psicológica.

Lic. Edith Romero Diego Almandoz Vargas

Supervisora de internado Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Rosa María Santos Rojas (4 años)
SIGNOS
- Sexo femenino. - Lúcida.
- Aparente edad cronológica. - Orientada en tiempo, espacio y
- Biotipo normosómico. persona.
- Vestimenta acorde al género, edad, - Atención selectiva y focalizada.
situación, estación y nivel - Memoria remota y reciente
socioeconómico. conservada.
- Adecuada higiene y aliño personal. - Pensamiento concreto, coherente y
- Marcha adecuada. de contenido adecuado.
- Postura recta. - lenguaje presente dificultad para
- Contacto visual adecuado. pronunciar la erre, el ritmo varía
- Facies alegre. desde el tartamudeo al discurso
- Movimientos de cuerpo nerviosos. adecuado, tono bajo y fluido.
- Actitud colaboradora. - Afectividad: eutímico.
SINTOMAS
 Nacimiento y desarrollo infantil:
- Parto normal a los 9 meses.
- Preclamsia.
- Parto por cesárea.
- Se alimentó de leche materna y leche de formula desde que nació.
 Escolaridad:
- Actualmente en inicial 4 años.
- Cambio de nido de 3er año a 4to año.
 Conducta Actual:
- Tímida.
- Reniega con frecuencia.
- Grita y llora para llamar la atención.
- No hace caso a la primera.
- Manipulación hacia los padres.
SINDROMES
- Ausencia de síndrome
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Examen de pesquisa para la detección de trastornos mentales y del
comportamiento.
- Otros problemas relacionados a estilos de crianza inadecuado.

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