Вы находитесь на странице: 1из 16

ХИРУРГИЯ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
МЕТОДОВ TPLO И TTA
В ЛЕЧЕНИИ РАЗРЫВА ПЕРЕДНЕЙ
КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ
У СОБАК НА ОСНОВАНИИ СЕРИИ
КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS OF TPLO AND TTA IN THE
TREATMENT OF RUPTURE OF THE CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT
IN DOGS ON THE BASIS OF A SERIES OF CLINICAL CASES
УДК 619:636.7:616.728

Н.В. Уланова, C.C. Горшков N. Ulanova, S. Gorshkov


Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск Veterinary Clinic «Best», Novosibirsk
Чтобы считаться высококлассным ветеринарным хирургом-ортопедом, необходимо
разработать новую или изменить старую хирургическую технику лечения разрыва
передней крестовидной связки
(старый американский анекдот среди ветеринарных ортопедов; Olmstead, 1993).

ключевые слова key words

РАЗРЫВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (РПКС) RUPTURE OF THE CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT •
• ОСТЕОАРТРИТ • ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ OSTEOARTHRITIS • TIBIAL PLATEAU •
• УГОЛ НАКЛОНА ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ THE ANGLE OF THE TIBIAL PLATEAU •
• КОЛЕННЫЙ СУСТАВ KNEE JOINT

СОКРАЩЕНИЯ
американская ассоциация анестезиологов
ASA П/О ПЕРИОД послеоперационный период
(American Association of Anesthesiologists)
выравнивающая остеотомия плато
первичное поражение мениска
TPLO большеберцовой кости ППМ
(Primary Meniscal Injury (PMI))
(Tibial Plateau Leveling Osteotomy)
выдвижение бугристости большеберцовой вторичное поражение мениска
TTA ВПМ
кости (Tibial Tuberosity Advancement) (Secodary Meniscal Injury (SMI))
тройная остеотомия большеберцовой кости ПКС
передняя крестообразная
TTO
(Triple Tibial Osteotomy) связка

УНПБК угол наклона плато большеберцовой кости ЗКС задняя крестообразная связка
ШБК шероховатость б/б кости

60 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

аннотация
В данной работе пойдет речь о сравнении методов оперативного лечения при разрыве передней крестообразной
связки, направленных на достижение функциональной (динамической) стабилизации коленного сустава путем изме-
нения геометрии большеберцовой кости с помощью остеотомии проксимального сегмента голени.

summary
This report represents a comparative analysis of the methods TPLO/TTA for the surgical treatment of rupture of the cranial
cruciate ligament. In patients operated on by the procedure TPLO observed earlier support ability in the postoperative period,
as well as a shorter recovery period compared with patients operated on by the method of TTA. Also in the group TPLO mild
degree of lameness was observed in high quantities in the patients compared with patients group TTA. According to our
data, postoperative complications when performing techniques TPLO constitute 10,7%; after TTA technique were 33%, which
corresponds to the data of world literature. In patients with angle plateau <15˚ preferred treatment is TTA, but with the angle of
inclination of the plateau > 30˚ implementation methodology TTA is not possible due to the lack of this size implant (cage). In
animals with an inclination angle of the plateau more > 15˚ method of choice is the TPLO. Method TTA has a greater incidence
of complications and longer recovery period in comparison with the method TPLO. However, the results in the remote postop-
erative period are equal.

Цель исследования TPLO и подбор требуемых имп- что составляет 4,3%; инфицирова-
лантатов на основании расчетов ние имплантата (n=1), что составля-
Провести сравнительную оценку для методики TTA. Во всех случаях ет 2,17%; вторичное повреждение
техник TPLO и TTA в качестве ме- был выполнен стандартный опера- мениска (n=2), что составляет 4,3%.
тодов оперативного лечения при тивный доступ, включающий кра- Общий процент осложнений со-
разрыве ПКС на основании серии ниомедиальную парапателлярную ставляет 10,7%.
клинических случаев. артротомию с ревизией коленного Послеоперационные осложне-
сустава, иссечением разорванной ния при выполнении методики
Объект исследования ПКС, ревизией медиального ме- TTA включали: послеоперацион-
ниска посредством мини-артро- ную серому различной степени
Материалом для данного иссле- томии и остеотомию проксималь- выраженности (n=6), что составля-
дования послужила популяция со- ного сегмента голени для методик ет 33% от общего числа проопери-
бак (n=64) с диагнозом РПКС, кото- TPLO и TTA. Также было учтено и рованных животных методом TTA.
рым было выполнено TPLO (n=46) проанализировано количество и Полученные результаты по ослож-
и TTA (n=18).  тяжесть осложнений в ранний и нениям соответствуют данным ми-
отдаленный п/о период. Оценка ровой литературы [24, 30, 34, 23,
Методы тяжести хромоты в пред- и п/о пе- 25, 20].
риод была выполнена с помощью
Были рассмотрены архивные 5-балльной шкалы. В ранний п/о Выводы
данные за период с января 2010 г. период контроль осуществлялся
по март 2014 г. из базы медицинс­ посредством повторного приема У пациентов, прооперированных
кого программного обеспечения пациента. В отдаленный п/о пе- по методике TPLO, наблюдалась
Enote 2.0. Всем пациентам было риод (через 4, 6, 8, 10 месяцев) более ранняя опороспособность,
выполнено стандартное ортопеди- контроль осуществлялся методом а также более короткий период
ческое и рентгенографическое об- телефонного обзвона владельцев реабилитации в сравнении с па-
следование. Некоторым пациентам через call-центр. циентами, прооперированными по
было выполнено артроскопичес- методике TTA, в ранний п/о пери-
кое (n=5) и магнитно-резонансное Результаты од. Также в группе TPLO степень
исследование (МРТ) коленного легкой хромоты в средний период
сустава (n=3). В предоперационном Послеоперационные ослож- времени (4-я, 18-я неделя) наблю-
периоде были выполнены расчеты нения при выполнении методики далась у большего количества па-
угла наклона плато большеберцо- TPLO включали: отрыв шерохова- циентов (n=42), что составляет 60%,
вой кости (УНПБК) для методики тости большеберцовой кости (n=2), в сравнении с группой TTA (n=7),

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 61


ХИРУРГИЯ VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Основные структуры коленного сустава


что составляет 38%. Однако ре- щих угол НПБК >30˚, выполнение особенно у пациентов, имеющих
зультаты в отдаленный п/о период методики TTA не представляется вывих коленной чашки, а  так-
(25-я неделя) на основании оценки возможным из-за отсутствия такого же у пациентов, имеющих угол
по таким критериям, как опороспо- размера импланта (cage). У живот- НПБК < 15˚, однако все еще требует
собность – хромота, у пациентов в ных с углом наклона >15˚ методом дополнительных крупномасштаб-
обеих группах (TPLO / TTA) являют- выбора является TPLO. Методика ных исследований.
ся равнозначными.  ТТА имеет больший процент ос-
Пациенты с интактным (непов- ложнений и более длительный пе- Введение
режденным) мениском, а также не риод реабилитации по сравнению с
перенесшие менискэктомию, в п/о методикой ТРLO. Разрыв ПКС является следстви-
периоде имеют более раннюю опо- ем длительных дегенеративных
роспособность и менее длительный Клиническая значимость процессов, вызванных механи-
период реабилитации. ческой нагрузкой, а также мик-
Стоит отметить, что все возник- Наш опыт показал, что методика ротравм в нормальных физиоло-
шие осложнения не требовали пов- TPLO проще, дешевле и имеет бо- гических условиях [6]. Впервые
торного оперативного вмешатель- лее низкий процент осложнений в данная патология была описана
ства и не относятся к серьезным сравнении с TTA, а также другими в ветеринарной литературе Carlin
осложнениям как по данным лите- методами, например такими, как в 1926 г. С тех пор было пред-
ратуры, так и на основании нашего TTO. Это также соответствует дан- ложено множество оперативных
клинического опыта. ным мировой литературы [24, 34, методик для лечения РПКС. На
25]. Методика TPLO дает предска- сегодняшний день сущест­вует бо-
Клинические рекомендации зуемо положительные результаты лее 100 методов хирургического
как в ранний, так и в долгосрочный лечения РПКС. Olmstead предпо-
У животных, имеющих угол п/о периоды. ложил, что одной из причин со-
НПБК  <15˚, предпочтительным Методика TTA на сегодняшний здания множества техник опера-
методом оперативного лечения день является перспективным ме- тивного лечения РПКС может быть
является TTA. У животных, имею- тодом лечения у животных с РПКС, старый ветеринарный анекдот, ко-

62 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

торый звучит так: «Чтобы считать- На территории США ежегодно краниального смещения больше-
ся высококлассным ветеринарным выполняется около 1,2 млн опе- берцовой кости (Рис.  1, 2), огра-
хирургом-ортопедом, необходимо раций по поводу лечения разрыва ничение чрезмерного внутрен-
разработать новую или изменить ПКС. В 2007 г. сумма от таких опе- него вращения (ротации) голени,
старую хирургическую технику раций составила приблизительно а также предотвращение гиперэк-
лечения РПКС»  (Olmstead, 1993). 2,5 млрд долларов [33, 27]. стензии (переразгибания) колен-
До сих пор нет достоверных дан- ного сустава.
ных, рандомизированных мульти- Анатомия Таким образом, ПКС и ЗКС ог-
центровых или каких-либо подоб- раничивают смещение больше-
ных исследований, на основании Коленный сустав состоит из берцовой кости в краниальном и
которых можно было бы сделать феморо-пателлярного и феморо- каудальном направлении при сги-
вывод, что один из методов опе- тибиального сустава. Основные бании и разгибании коленного сус-
ративного лечения при РПКС зна- структуры коленного сустава пред- тава (Рис.1, 2).
чительно превосходит все осталь- ставлены на рис. 3.
ные. ПКС у собак отходит от внут- Этиология заболевания
На протяжении 40 лет сущест- реннего заднего участка лате-
вуют теории о патогенезе разры- рального мыщелка бедренной РПКС представляет собой муль-
ва ПКС, но ни одна из них в пол- кости и направляется вперед в тифакторную болезнь, которая
ной мере не объясняет сущность вентро-медиальном направлении, включает: ранние дегенеративные
данной патологии. За 40 лет было заканчиваясь веерообразно перед поражения, ненормальную анато-
предложено несколько конкуриру- межмыщелковой областью вер- мию коленного сустава (нарушение
ющих теорий, объясняющих пато- хнесуставной поверхности боль- конфигурации  – увеличение угла
генез заболевания, и предложено шеберцовой кости. Она имеет два наклона ПБК > 7˚), травматичес-
множество методов лечения дан- пучка, каждый из который состоит кий фактор (не часто), породную
ной патологии на основании этих из продольно ориентированных предрасположенность (доказано у
теорий. Однако не достаточно пол- коллагеновых волокон [19]: кау- лабрадоров и ряда других пород
ное понимание патогенеза болез- долатеральный пучок (натягива- собак), избыточный вес (изменения
ни на сегодняшний день является ется больше при разгибании) и состава синовиальной жидкости),
основной причиной отсутствия краниомедиальный пучок (натя- увеличение шеечно-диафизарного
универсального метода лечения гивается больше при сгибании и угла бедренной кости, вальгусную
разрыва ПКС, а также невозмож- разгибании) [7]. Основные функ- деформацию коленного сустава,
ности профилактики данной пато- ции ПКС  – это предотвращение вывих коленной чашки.
логии.

Актуальность

Разрыв ПКС (РПКС) составляет


примерно 10% от всех ортопеди-
ческих патологий у собак [16]. Час-
тота встречаемости данной пато-
логии от общего числа поврежде-
ний коленного сустава у собак со-
ставляет 70-80%, а также является
наиболее частой причиной острой
хромоты на тазовую конечность у
крупных и гигантских пород собак
[3]. При этом пик заболеваемости
приходится в среднем на возраст
от 2 до 10 лет. Данная патология
является основной причиной раз-
вития ОА коленного сустава у со-
бак [3]. Рис. 4 Рис. 5

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 63


ХИРУРГИЯ VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014

Диагностика

Точная диагностика РПКС бази-


руется на физикальных и инстру-
ментальных методах исследования.
Методы физикального обследова-
ния включают:
1) компрессионый тест Хендер-
сона (Рис. 4) (Henderson & Milton,
1978);
2) тест «переднего выдвижного
ящика» (Рис. 5).
Следует помнить, что у животных
в возрасте до 8-9-ти месяцев «пе-
редний выдвижной ящик» может
быть вариантом нормы.
Инструментальные методы
включают: рентгенологическое ис-
следование (обязательно в 2-х вза-
имно перпендикулярных плоскос-
тях, медио-латеральная и каудо-
краниальная проекция), УЗИ колен-
ного сустава, артроскопия (Рис. 8),
магнитно-резонансная томография
(МРТ) (Рис. 9).
Следует отметить, что во всех
случаях необходимо проводить
полное ортопедическое обследо-
вание всех суставов, что в ряде
случаев может иметь ключевое
значение. Рис. 6 Поза разгибания конечности
Клиническая картина у различ-
ных животных варьирует от сред- по типу висячей конечности и за- ется ли повреждение медиального
ней хромоты по типу опирающейся висит от того, произошел полный мениска. Частичный разрыв или
конечности до тяжелой хромоты или частичный разрыв ПКС и име- надрыв ПКС неизбежно приводит
к полному разрыву. Также владель-
цы животного могут отмечать такие
клинические симптомы, как отек на
внутренней поверхности голени,
почти полное разгибание конеч-
ности в положении сидя (Рис.  6),
атрофия мышц на пораженной ко-
нечности.
При физикальном обследовании
во время флексии и экстензии ко-
ленного сустава можно обнаружить
крепитацию и «щелчки». Крепита-
ция часто указывает на прогресси-
рование остеоартроза при длитель-
ном течении патологии, а так назы-
Рис. 7 Смещение
оси бедренной Рис. 8 Артроскопия
коленного ваемые «щелчки» (meniscal click)
кости относительно б/б кости сустава. Частичный разрыв ПКС можно часто обнаружить у живот-

64 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

Рис. 9 МРТ. Разрыв ПКС Рис. 10 Фиксирующийбандаж (для Рис. 11 Схематично методики TTA /
консервативного лечения РПКС) TPLO

ных с повреждением медиально- Методы лечения чает: ограничение подвижности,


го мениска. Однако, на основании применение НПВС, контроль мас-
данных ряда исследований, было Основная цель лечения  – осу- сы тела. Также возможно при-
выявлено, что лишь 28% собак с ществить стабилизацию коленно- менение специальных устройств
повреждением медиального ме- го сустава. С помощью оператив- (Рис. 10). Однако нет сравнитель-
ниска (артроскопически подтверж- ных техник возможно достичь как ных данных об эффективности
дено) имели «щелчки» при ортопе- динамической, так и статической данного метода лечения. Кон-
дическом обследовании [31]. стабильности. Выбор метода ле- сервативное лечение возможно у
На основании рентгенологичес- чения РПКС зависит от ряда фак- пациентов, имеющих массу тела
кого исследования у большинства торов, таких как: масса животного, менее 15 кг, а  также в случае от-
исследуемых животных мы наблю- угол наклона плато большеберцо- каза владельцев от операции. Хи-
дали те или иные признаки: смеще- вой кости (УНПБК), сроки начала рургическое лечение при разрыве
ние оси мыщелков бедренной кости заболевания, опыт специалиста. ПКС обязательно рекомендовано
относительно мыщелков больше- На сегодняшний день существуют у собак весом > 15 кг, так как хо-
берцовой кости (Рис. 7), смещение консервативные и оперативные роший ответ на медикаментозное
подколенной сесамовидной кости методы лечения разрыва ПКС. лечение в данной группе паци-
дистальнее плато большеберцовой Консервативное лечение вклю- ентов получают менее 20% собак
кости, сдавление и, в некоторых (Vasseur, 2003).
случаях, минерализацию жирового Оперативные методы включа-
тела (косвенно говорит о синовите, ют: 1) интракапсулярные техники
избыточном скоплении жидкости (отказались в большинстве стран
внутри КС), наличие периартику- из-за большого количества неудов-
лярных остеофитов, а также хонд- летворительных результатов и на
роматозных разрастаний (Рис. 12). сегодняшний день не используется
Частичный же разрыв ПКС кли- в ветеринарной медицине); 2) экс-
нически бывает не так очевиден, тракапсулярные – дубликатура кап-
как полный. Соответственно для сулы сустава, фабелло-тибиальный
диагностики могут потребоваться шов, Tightrope (Fiberwire); 3)  осте-
дополнительные методы исследо- отомии.
вания, такие как МРТ или артрос- Методы остеотомии голени на-
копия (Рис. 8, 9). Артроскопическое правлены на динамическую ста-
исследование выполнялось у 5 па- билизацию коленного сустава,
циентов, МРТ коленного сустава  – а  сами техники предусматривают
у 3-х. Рис. 12 Остеоартрит не замену поврежденной связки,

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 65


ХИРУРГИЯ VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014

Рис. 13 Схематично TPLO Рис. 14 Плато б/б кости до и после TPLO. Выравнивание плато до угла 5°
предотвращает краниальное смещение б/б кости

а компенсацию выполняемой ею развитие синовита, образование Теоретическое обоснование


функции. К  данным операциям остеофитов, хондроматозных раз- методики TPLO
относятся: TTO, TPLO, TTA, TWO, растаний что приводит к дальней-
cTTA. Наиболее широко распро- шему прогрессированию остеоар- В 1993 г. Barclay Slocum предло-
странены такие техники как: TPLO, трита [2]. жил методику TPLO (Tibial Plateau
TTA и TTO (Рис.  11). Существует Отдельно стоит отметить, что в Leveling Osteotomy  – выравнива-
множество модернизаций данных данной работе термин «остеоарт- ющая остеотомия плато больше-
техник, что выходит за рамки дан- рит» (сокр. ОА; син. артрит  – арт- берцовой кости) как метод лечения
ной работы. роз  – остеоартрит  – остеоартроз) разрыва передней крестообразной
В своей практике мы старались рассматривается как хроническое связки у собак (Рис. 13). Метод ос-
выполнять техники TPLO и TTA в прогрессирующее поражение сус- нован на изменении угла накло-
соответствии с их хирургическим тавного хряща или любое состоя- на плато большеберцовой кости,
протоколом (от авторов), чтобы на- ние, при котором происходит пора- в  результате чего достигается ди-
иболее точно и верно выдержать жение хрящевой ткани [8, 26, 28]. намическая стабилизация сустава.
смысл метода для адекватной его УНПБК представляет собой угол
оценки. Выборка пациентов между поверхностью плато б/б
кости и перпендикуляром к линии
Остеоартрит По некоторым данным, размер оси б/б кости (Рис. 18, 19, 23). Это
пациента не имеет значения, если означает, что после операции без
Разрыв ПКС практически всегда есть подходящие имплантаты [22]. нагрузки коленный сустав будет
влечет за собой комплекс морфо- Также TPLO возможно выполнить нестабилен, и тест на «передний
логических изменений, характер- как кошкам, так и гигантским соба- выдвижной ящик» будет положи-
ный для остеоартроза (Рис.  12). кам весом более 80 кг [32] и даже тельным. Однако компрессионный
Вне зависимости от причины верблюдам (Альпака), что говорит о тест Хендерсона после операции
разрыва он неизбежно вызывает универсальности метода [36]. должен быть отрицательным, что

66 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

Рис. 15 Угол
ПББК относительно сухожилия коленной чашечки не равен 90°. Рис. 16 Схематично TTA
После остеотомии б/б шероховатости и ее выдвижения краниально
угол ПББК относительно сухожилия коленной чашечки равен 90°,
что предотвращает краниальное смещение б/б кости

говорит о нейтрализации крани- щаться в переднем (краниальном) большеберцовой кости – оператив-


ального смещения голени. направлении, и нарушенные функ- ный метод лечения РПКС, концеп-
Теоретической основой данного ции ПКС компенсируются. ция которого базируется на теории,
метода служит гипотеза, согласно ко- согласно которой, если при РПКС
торой переднее (краниальное) сме- Теоретическое обоснование добиться того, чтобы угол между пря-
щение большеберцовой кости при методики TTA мой связкой надколенника и ПББК
разрыве ПКС обусловлено УНПБК и был равен 90°, то это компенсирует
компрессионной силой (тягой), воз- TTA (Tibial Tuberosity Advance- функцию разорванной ПКС и нейтра-
никающей при переносе животным ment) – выдвижение бугристости лизует краниальное смещение б/б
массы тела на поврежденную конеч- кости (Рис.  15, 16). Методика впер-
ность, направленную параллельно вые использовалась у человека при
продольной оси большой берцовой лечении артроза пателлофемораль-
кости (Рис. 14). Если УНПБК будет ного сустава и была описана Maquet
равен 5-6,5°, кость перестанет сме- в 1976 г. Slobodan Tepic. P. Montavon
в 2002 г. внедрил данную методику в
клиническую ветеринарную практи-
ку в университете Цюриха [35].

Материалы и методы

Данные операции были выпол-


нены на базе ветеринарной клини-
ки «Бэст» в период с января 2010 г.
по март 2014 г. Животные прохо-
дили плановое хирургическое ле-
чение.
Объект исследования.  Материа-
лом для данного исследования пос-
лужила популяция собак (n=64) с
диагнозом РПКС, которым было вы-
Рис. 17 Расчеты для TTA Рис. 18 Расчет УНПБК полнено TPLO (n=46) и TTA (n=18).

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 67


ХИРУРГИЯ VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014

мыщелков бедренной кости; ОКА


и б/х анализы крови.
Популяция исследуемых жи-
вотных включала: особи мужского
пола (n=44), особи женского пола
(n=20). Возрастная категория паци-
ентов варьировала от 2 до 10 лет.
Весовая категория: крупные собаки
представляли 54% (n=35). Поста-
новка диагноза осуществлялась на
основании: физикального обследо-
вания (n=64), рентгенологического
обследования (n=64), артроскопи-
ческого исследования (n=5), маг-
нитно-резонансного исследования
(n=3).

Предоперационное планирование
Рис. 19 УНПБК до и после TPLO
В предоперационном периоде
Поводом для обращения в кли- Solution / Examion® Maxivet FPS для методики TPLO были выполне-
нику послужила острая (1-3 дня) (DR 1417)» в 2-х взаимно перпен- ны: измерения УНПБК (Рис. 18, 23),
или хроническая (1-6 месяцев) хро- дикулярных плоскостях (медио- расчет «ротационного» смещения
мота на тазовую конечность. Посту- латеральная и каудо-краниальная для остеотомированного сегмента,
пившим животным во всех случаях проекция) с экстензией и отведе- подбор соответствующего размера
было выполнено: стандартное, пол- нием контралатеральной тазовой бирадиального пильного полотна.
ное ортопедическое обследование; конечности краниально для полу- Для методики TTA были выполнены
цифровое рентгенографическое чения наиболее корректных рент­ расчеты для подбора типоразмера
исследование, выполненное на геновских снимков с суперпози- кейджа (титановая сетка) и плас-
аппарате «EXAMION DR 810 Case цией латерального и медиального тины (Рис. 17). Измерения УНПБК

Рис. 20 Набор инструментов для TPLO Рис. 21 DCP пластина для TPLO типа
Slocum

68 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

Рис. 22 Набор имплантатов для TTA Рис. 23 УНПБК равен 26°

для TPLO и измерения для выбора Для методики TPLO использо- тела. Сенсорный и моторный блок
типоразмера имплантов для мето- вались LC-DCP пластины Р-образ- наблюдался через 10-15 минут, и
дики TTA были рассчитаны автома- ной (лево- и правосторонняя) фор- длительность действия составляла
тически с помощью программно- мы типа Slocum (Рис. 21) (Slocum около 4-5 часов.
го обеспечения EXAMION DR 810 Enterprises, Inc.), а также LC-DCP Вводную индукцию осуществля-
Case Solution / Examion® Maxivet пластины Т-образной формы, винты ли ручным, болюсным введением
FPS (DR 1417). Величина смещения кортикальные и спонгиозные 3,5 мм. препаратов, в дальнейшем индук-
(поворота) остеотомированного Для методики TTA использова- цию проводили, используя шпри-
сегмента для методики TPLO опре- лись различные типоразмеры им- цевой двухканальный дозатор
делялась с помощью специальной плантатов-кейджей (Cage) разме- фирмы Sensitec SN-50F6, SinoMDT.
сводной ротационной таблицы. ром 7-12, (производство Securos) и Мониторинг осуществлялся с помо-
пластины для фиксации ШБК раз- щью кардиомонитора Vet Monitor
Используемые материалы ных типоразмеров, а также винты iOCARE iM 12E, а также оценива-
кортикальные 3,5 мм (Рис. 22). лись следующие показатели ге-
Для выполнения методик ис- модинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД,
пользовали осцилирующую (ма- Анестезиологический протокол SpO2, Т. Степень анестезиологи-
ятниковую) пилу производства ческого риска у оперируемых жи-
Bosch (Рис. 20). Для сохранения Использовали мультимодаль- вотных соответствовала 1-2 классу
асептических условий операций ную комбинированную анестезию по классификации ASA.
использовали химический способ (МКА). За 15-20 минут до индук- Периоперационную антибио-
стерилизации путем 24-х часовой ции выполняли премедикацию тикопрофилактику выполняли с
экспозиции силового оборудова- по общепринятой методике (ат- использованием препарата сину-
ния в параформалиновой камере. ропин 0,04  мг/кг, в/м, преднизо- локс (12,5 мг/кг, однократно) за
Также для остеотомии использо- лон 0,5  мг/  кг, в/м). Индукцию вы- 30 минут до оперативного доступа.
вали набор бирадиальных пиль- полняли препаратом пропофол В  ряде случаев, при увеличении
ных полотен для методики TPLO 6-8  мг/ кг болюсно, далее золетил времени оперативного вмешатель-
фирмы Veterinary Instrumentation в дозе 4  мг/кг. Далее поддержи- ства, повторно вводили препарат
размером 18, 24 и 30 мм (Рис. 20), вающая доза пропофола составля- через 90 минут с момента опера-
что подходит для большинства ла 12  мг/ кг/ час. После индукции, тивного доступа.
собак массой от 15 до 100 кг, и через 10 минут выполняли эпи- Основные интраоперационные
полотна фирмы Aesculap для ме- дуральную анестезию  – наропин этапы при выполнении методик
тодики TTA. (ропивакаин) в дозе 3 мг/кг массы TPLO/TTA включали: медиальную

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 69


ХИРУРГИЯ VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014

TPLO артротомию, ревизию сустава с


иссечением поврежденной ПКС +
поврежденного мениска (во всех
случаях субтотальная менискэкто-
мия), ушивание сустава атравма-
тическим, адсорбирующим моно-
филаментным шовным материалом
(PDX), остеотомию проксимального
46 сегмента большеберцовой кости
40 (радиальная  – при TPLO, линей-
35
25 недели
ная – при TTA), фиксацию остеото-
30 мированного сегмента (при TPLO –
Количество пациентов

25 18 недели пластиной, при TTA  – L-образной


20
8 недели пластиной и кейджем), послойное
15 ушивание мягких тканей простым
4 недели
10 узловатым швом.
5 2 недели
0 Оценка данных

Для объективной оценки полу-


ченных данных было сформиро-
вано несколько групп животных
(График 1, 2), распределение ко-
График 1 Отдаленная оценка хромоты после TPLO
торых базировалась на степени
выраженности хромоты (по 5-бал-
TTA льной системе оценки хромоты)
(Табл. 3). Также проводилась оцен-
ка посредством телефонного об-
звона владельцев через call-центр,
с периодичностью в 3, 6, 8 недель
после оперативного вмешатель-
ства. Результаты представлены в
таблице 1 и 2.
Средний период сращения осте-
18
отомированного сегмента включал
16

14
*Оценка степени хромоты на 2, 4, 8,
12
18, 25-й неделе. Анализируя данные по
Количество пациентов

25 недели
10 оценке степени хромоты в средний
8 18 недели период времени (4-я и 18-я неделя)
на 4-й неделе после TTA: количество
6 8 недели
пациентов, имеющих легкую степень
4
4 недели
хромоты, составляло n=7 (38%);
2
количество пациентов после TPLO,
2 недели которые имели такую же степень
0
хромоты в этот же период времени,
составляло n=42 (60%). На 18-й неделе
после TTA количество пациентов, не
имеющих хромоту, составляло n=12
(66%); количество пациентов после
TPLO, которые также не имели хромоты,
в этот же период времени составляло
n=42 (91%)
График 2 Отдаленная оценка хромоты после TTA

70 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

6-8 недель после методики TPLO Общие осложнения, по литера- доказано, что одномоментное двус-
и  10-12 недель после методики турным данным, после методики тороннее TPLO не влияет на коли-
TTA (Рис. 26, 27). TPLO могут быть следующими: ин- чество осложнений и может быть
фекция, кровотечения, утолщение внедрена в практику [17]. Лишь
Осложнения: TPLO и TTA связки надколенника, переломы 2,8% осложнений являются серьез-
малоберцовой и большеберцовой ными и могут потребовать повтор-
Осложнений в краткосрочный кости, вторичное повреждение ме- ного оперативного вмешательства
п/о период (до 6 дней) при выпол- нисков, отрыв прямой связки над- [30, 34, 1]. Количество осложнений
нении методики TPLO не было от- коленника, перелом надколенника, может быть уменьшено и зависит
мечено. Осложнения в долгосроч- разрыв задней крестовидной связ- от: опытности хирурга, правильнос-
ный п/о период (от 6 дней) вклю- ки, перелом и миграция импланта- ти исполнения методологии TPLO,
чали: отрыв шероховатости боль- тов, авульсионный перелом ШБК предоперационного планирования
шеберцовой кости (Рис. 24) – у 2-х [1,  24]. Наиболее серьезные ос- [30]. По другим данным, были вы-
пациентов (4,3%); инфицирование ложнения, которых стоит опасать- явлены факторы, влияющие на раз-
имплантата – у 1 пациента (2,17%); ся, представляют из себя инфекции витие осложнений. Это избыточная
вторичное повреждение мениска – [17]. масса тела и некастрированные
у 2-х пациентов (4,3%). Общий про- По другим данным, общая часто- особи мужского пола [1, 17, 27].
цент осложнений составляет 10,7%. та развития осложнений варьирует
Осложнения в краткосрочный от 16 до 28% [29, 30, 34]. По ре- Общие осложнения после
п/о период (до 6 дней) при выпол- зультатам наиболее масштабного методики TTA
нении методики TTA включали: на сегодняшний день исследова-
послеоперационную серому раз- ния, проведенного N. Fitzpatrick на На сегодняшний день нет серьез­
личной степени выраженности  – 1000 пациентах (n=1146), общее ных исследований с достаточно
у  6-и пациентов, что составляет количество осложнений составило большой выборкой пациентов, на
33% (Рис. 25). 14,8%. Также в данной работе было основании которых можно сделать

Таблица 1 Таблица 2

Сводная таблица результатов после TTA Сводная таблица результатов после TPLO
2 не- 4 не- 8 не- 18 не- 25 не- 2 не- 4 не- 8 не- 18 не- 25 не-
Степень хромоты Степень хромоты
дели дели дель дель дель дели дели дель дель дель

Нет хромоты 0 0 5 12 17 Нет хромоты 0 2 16 42 44


Легкая хромота 3 7 8 4 1 Легкая хромота 13 28 24 4 2
Средняя хромота 11 8 7 2 0 Средняя хромота 29 16 6 0 0
Сильная хромота 4 3 0 0 0 Сильная хромота 3 1 0 0 0
Не пользуется конеч- Не пользуется конеч-
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
ностью ностью

Таблица 3

Система оценки хромоты (Innes J; Vet Rec 2003) с авторской модернизацией


Степень хромоты После нагрузки Степень боли

Отсутствует боль при манипуляции


1. Отсутствие хромоты Отсутствие хромоты
с суставом
Прогулка преимущественно без хромоты, после длительной нагрузки –
Незначительный дискомфорт
2. Легкая хромота незначительная хромота. В стоячем положении патологическая осанка,
при манипуляции с суставом
может не полностью нагружать пораженную конечность
Умеренный болевой синдром
3. Умеренная хромота Перемежающая хромота, появляющаяся после длительной прогулки
при манипуляции с суставом
Сильный болевой синдром при ма-
4. Средняя хромота Постоянная хромота на прогулке
нипуляции с суставом
Отсутствие полноценной опоры, в ряде случаев нет опоры на поражен- Выраженный болевой синдром
5. Тяжелая хромота
ную конечность при манипуляции с суставом

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 71


ХИРУРГИЯ VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014

Рис. 24 Перелом ШБК. Не требует Рис. 25 Послеоперационная серома


оперативного лечения

объективные выводы о характере и 57 прооперированных пациентов оперативного лечения РПКС (TPLO,


типах осложнений после TTA. Свя- по методике TTA у 12 пациентов TTA, TightRope) в группе TTA паци-
зано это в первую очередь с тем, (21%) были серьезные осложнения енты имели наиболее длительную
что методика TTA является относи- [20, 21]; в более позднем исследо- хромоту и умеренный болевой син-
тельно новой в сравнении с TPLO. вании из 114 прооперированных дром при физикальном осмотре в
Методика TTA существует с 2004 г., пациентов 31% имели осложнения, отдаленный п/о период [25]. Часто-
а в общей практике с 2006 г. в отли- из которых 12% были серьезными та повторных операций составляет
чие от методики TPLO, которая уже (основными) и 19% – не серьезны- 11,3-14,0% [25].
с 1993 г. была внедрена в практи- ми [25]. К серьезным осложнениям В порядке частоты встречае-
ку. К тому же TPLO на сегодняшний относятся: перелом имплантатов, мости общие осложнения после
день по количеству исследований перелом большеберцовой кости TTA следующие: разрывы мениска
является наиболее изученной из и инфекция. На основании серии (7,6-16,5% от не поврежденных ме-
всех методик оперативного лече- случаев (n=101) общее количест­во нисков), инфекция (4,0%), медиаль-
ния РПКС [23]. осложнений составляет 33% [27]. ный вывих коленной чашки (0,4%),
Следует отметить, что некото- Суммарно общее количество ос- перелом большеберцовой кости
рые данные достаточно противо- ложнений у пациентов, проопери- (0,08%) и разрушение имплантата
речивы, и соответственно следует рованных по методике TTA, по ре- (0,08%) [9, 25, 20].
с осторожностью их интерпрети- зультатам нескольких исследова- В таблице 4 представлены дан-
ровать. Данные относительно об- ний (n=249), составляет 20,0-59,0% ные по общей частоте осложнений
щих осложнений при TTA следу- [9, 25, 20, 21, 25]. Также в сравни- после методов TTA и TPLO. Следует
ющие: в  одном исследовании из тельном исследовании 3-х методов отметить, что при статистической
Таблица 4

Частота осложнений после различных методов остеотомии


Осложнения Общее кол-во
Источник Методика
Периоперационные осложнения Ранние п/о осложнения Поздние п/о осложнения осложнений

Stauffer et al. (2006) TPLO 5% 50% 45% 19% / 696


Frey et al. (2010) TPLO - - - 8% / 902
Fitzpatrick et al. (2010) TPLO - - - 15% / 1146
Hoffmann et al. (2006) TTA 44% 44% 12% 59% / 57
Lafaver et al. (2007) TTA 5% 17% 78% 32% / 114

72 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

оценке результатов в данную таб-


лицу были включены как незначи-
тельные осложнения (п/о гемато-
мы, воспаление области шва, дли-
тельная хромота), так и серьезные
осложнения (инфекция, несостоя-
тельность импланта, переломы).

Послеоперационный период

В п/о периоде у 2-х животных


использовали повязку Роберта-
Джонса сроком на 3 дня. Рекомен- Рис. 26 Рентгенологическое исследование после TPLO (сразу после операции,
дуемые сроки послеоперационной через 4 нед. и 2 мес.)
реабилитации составляют около
6-8 недель. Период полной реаби-
литации составляет 4-6 месяцев.
Послеоперационная противо-
воспалительная терапия включа-
ла в себя применение препаратов
карпрофен (Rimadil) в дозировке
2,2 мг/кг, 2 раза в день курсом 10
дней или фирококсиб (Previсox) в
дозировке 5 мг/кг, 1 раз в день кур-
сом 10 дней, или мелоксидил в до-
зировке 0,2 мг/кг, 1 раз в день кур-
сом 14 дней. Также в п/о период на
протяжении 14 дней использовали
антибактериальные препараты в
таблетированной форме: ципро- Рис. 27 Рентгенологическое исследование после TTA (сразу после операции,
флоксация (ципробай, ципролет: 4 нед. и 3.5 мес.)
15 мг/кг, 2 раза в день, PO) или си-
нулокс (12,5 мг/кг, 2 раза в день). Дальнейшие рекомендации по недо- подтверждающих хоть какую-ли-
Важное значение в послеопе- пущению развития остеоартроза бо эффективность от применения
рационной реабилитации играет включают: БАД в ветеринарной медицине.
понимание владельцев целесооб- 1. контроль массы тела; Однако есть ряд серьезных вете-
разности и самого понятия «огра- 2. дозированные нагрузки (ре- ринарных публикаций (двойное
ничение подвижности животного», гулярные умеренные физические слепое плацебо-контролируемое
а  также «постепенные дозирован- нагрузки); исследование), результаты ко-
ные нагрузки». Рекомендуемый 3. гидротерапия (плавание или торого следующие: не было вы-
протокол реабилитации после водная беговая дорожка); явлено существенных различий
TPLO/TTA: ограничение подвиж- 4. применение НПВП. в результатах лечения в группе
ности сроком на 6 недель, гулять на Препараты на основании хон- собак, принимающих хондрои-
коротком поводке 5-6 раз в день по дроитин сульфата и глюкозамина тин сульфат, и в группе плацебо
10 минут, увеличивая длительность в рекомендациях и назначениях [11]. Также, на основании данных
прогулки на 10 минут каждую неде- не использовались из-за дока- исследований о эффективности
лю. Пациент с остаточной хромотой занной неэффективности данных хондроитина и глюкозамина у со-
через 6 недель после оперативного биологически активных добавок бак с остеоартрозом после опе-
лечения нуждается в обязательном (БАД) [15, 18, 5]. На сегодняш- ративного лечения РПКС, не было
повторном ортопедическом и рент­ ний день не существует досто- выявлено статистически значи-
генологическом обследовании на верных клинических данных или мых результатов в сравнении с
12-ю неделю. данных крупных исследований, плацебо [14].

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 73


ХИРУРГИЯ VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014

Таким образом, ветеринарные • Безопаснее. В сравнении с TTO TPLO. При угле НПБК <15˚ предпоч-
врачи обязаны проинформировать и TTA при TPLO возникает на- тительным методом является ТТА.
владельцев о том, что нет никаких именьшее количество ослож- Однако у животных, имеющих угол
достоверных данных о пользе этих нений [23] и происходят менее НПБК >30˚, выполнение методики
веществ, но при большом желании травматичные манипуляции с TTA не представляется возможным
владельцы могут их использовать. костью, например по сравнению из-за отсутствия такого размера
с TTO. Также после методик TTO импланта (cage) в производстве,
Обсуждение или TTA в ранний п/о период су- т.к. самый большой имплант 12-го
ществует необходимость макси- размера.
На основании нашего опыта мально бережного отношения в Методика ТТА имеет, по нашему
методика TPLO проще, дешевле, плане нагружаемости конечности опыту, больший процент осложне-
быстрее и безопаснее в сравнении на длительное время с целью из- ний и более длительную реабили-
с другими методами, например та- бежания осложнений. тацию по сравнению с методикой
кими, как TTO или TTA. Методика • Наиболее изученный метод из ТРLO. Тем не менее, при правиль-
TPLO дает предсказуемо положи- всех существующих [23]. ном подборе пациентов отдален-
тельные результаты как в ранний, • Наиболее низкое количество ос- ные результаты при применении
так и в долгосрочный п/о периоды: ложнений, по данным мировой обеих методик одинаковы.
• Проще. В сравнении с TTO при литературы, за последние 30 лет
TPLO необходимо выполнить [23]. Литература
одну остеотомию вместо 3-х, что
гораздо менее травматичнее и в Статистические данные по TPLO 1. Оценка ряда предполагаемых
значительной степени сокращает факторов риска разрыва пе-
время оперативного вмешательс- Результаты после TPLO от хо- редней крестообразнои связ-
тва. Также при TTО  имеет место роших до превосходных наблю- ки у собак в Великобритании.
сложность расчетов коррекцион- даются в 86% случаев (Watt et al., P. Adams, R. Bolus, S. Middleton,
ного угла. Расчеты при TTA также 2000). На сегодняшний день TPLO A. P. Moores, J. Grierson; Journal of
значительно сложнее, чем при является одним из самых изучен- Small Animal Practice (2011) 52,
TPLO, и требуют специальных ных методов оперативного лече- 347–352 DOI: 10.1111/j.1748-
сводных таблиц-шаблонов. ния разрыва ПКС (Jan Mattila, MSc 5827.2011.01073.x.
• Дешевле. Вопреки бытующему Econ; 2012). У 60% пациентов нет 2. Ягников С.А. Тройная остеото-
мнению «о необходимости ис- прогрессии остеоартроза после мия большеберцовой кости при
пользования специальных имп- TPLO (Dejardin, 2003; Conzemius разрыве передней крестооб-
лантов» для выполнения TPLO et al., 2002). Выраженный остео- разной связки.
необходимо однократно при- артроз наблюдался в 6 раз чаще у 3. Adams P., Bolus R., Middleton S.,
обрести базовый набор инс- пациентов после операций с помо- Moores A.P., Grierson J. Journal
трументов (осциляторную пилу, щью экстракапсулярных методов в of Small Animal Practice (2011).
3 размера пильных полотен и отличие от TPLO. При TPLO оценка 4. Advances in The Canine Cranial
переходник). Стоимость данно- по шкале образования остеофи- Cruciate Ligament [Wiley-
го набора составляет примерно тов  – от нуля до минимальной Blackwell].pdf Advances in
54-60 тыс. руб., что равняется (Lazar et al., 2005). Опороспособ- The Canine Cranial Cruciate
3-4-м операциям. Далее можно ность при кинематической оценке Ligament [Wiley-Blackwell].pdf.
использовать стандартные имп- лучше, чем при экстракапсулярных 5. Aragon C.L., Hofmeister E.H.,
ланты (Т-образные пластины или методах [10]. Budsberg S.C. Systematic review
пластины типа Sloccum), которые of clinical trials of treatments
возможно приобрести в России Выводы for osteoarthritis in dogs.
по цене 800-1000 руб. Для вы- J  Am Vet Med Assoc. 2007 Feb
полнения метода TTA необходим Таким образом, выбор метода 15;230(4):514-21.
для операции базовый набор хирургического лечения должен 6. Arnoczky S.P., Marshall J.L.
инструментов с типоразмерами основываться на индивидуальных The cruciate ligaments of the
имплантов (cage и пластины), анатомических особенностях каж- canine stifle: An anatomical and
средняя стоимость которых со- дого конкретного пациента. При functional analysis. Am J Vet Res
ставляет 280-300 тыс.руб. угле НПБК >15˚  – метод выбора 1977;38:1807-1814.

74 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE


VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014 ХИРУРГИЯ

7. Arnoczky & Marshall, 1977. 2010;341:c4675; doi:10.1136/ 25. Lafaver S., Miller N.A., Stubbs
8. A service of the U.S. National bmj.c4675). W.P., et al: Tibial tuberosity
Library of MedicineNational 16. February, 2007 Orthopedic advancement for stabilization
Institutes of Health (Националь- Surgery Denis J. Marcellin- of the canine cranial cruciate
ная библиотека и Националь- Little, DEDV, Diplomate ACVS, ligament-deficient stifle joint:
ный институт здоровья США)]. Diplomate ECVS Department surgical technique, early results,
9. Bergh M.S., Peirone B., of Clinical Sciences, College and complications in 101 dogs.
Schattauer, 2012. of Veterinary Medicine North Vet Surg 2007;36:573–586.
10. Brinker, Piermattei, and Flo’s, Carolina State University, 26. MedlinePlus Connect: Web
DeCamp CE: The stifle joint, Raleigh, North Carolina. Service - Веб сервис Нацио-
in Piermattei DL, Flo GL, 17. Fitzpatrick N. Predictive нальной медицинской биб-
DeCamp CE (eds): Handbook Variables for Complications after лиотеки США (United States
of Small Animal Orthopedics TPLO with Stifle Inspection by National Library of Medicine) /
and Fracture Repair (ed 4). Arthrotomy in 1000 Consecutive Merriam-Webster.
Philadelphia, PA, Saunders, Dogs.; Veterinary Surgery 39 27. Meniscal Injury in Dogs With
2006, pp 562–63. (2010) 460–474. Cranial Cruciate Ligament
11. Britta Dobenecker, Yvonne Beetz, 18. Glucosamine therapy for treating Rupture. S.P. Fran���������������
klin, R.S.  Gil-
and Ellen Kienzle. A Placebo- osteoarthritis. Towheed TE1, ley, Ross H. Palmer; October
Controlled Double-Blind Study Anastassiades TP, Shea B, Houpt 2010; Compendium: Continuing
on the Effect of Nutraceuticals J, Welch V, Hochberg MC. PMID: Education for Veterinarians®.
(Chondroitin Sulfate and Mussel 11279782 [PubMed - indexed for 28. [NIH: National Institute of
Extract) in Dogs with Joint MEDLINE]; Cochrane Database Arthritis and Musculoskeletal
Diseases as Perceived by Their Syst Rev. 2005;(2):CD002946. and Skin Diseases (Националь-
Owners. 19. Heffron & Campbell, 1978. ный институт по изучению ос-
12. Caylor et al., 2001; Warzee et al., 20. Hoffmann D.E., Miller J.M., Ober теоартрита и скелетно-мышеч-
2001; Reif et al., 2002. C.P., et al. Tibial tuberosity ных патологий).
13. Christopher S.A., Beetem J., advancement in 65 canine stifles. 29. Pacchiana et al., 2003.
Cook J.L. Comparison of long- Vet Comp Orthop Traumatol, 30. Priddy et al., 2003.
term outcomes associated 2006;19:219–227. 31. Ralphs S.C., Whitney W.O.
with three surgical techniques 21. Hoffmann D.E., Kowaleski M.P., Arthroscopic evaluation of
for treatment of cranial cruci- Johnson K.A., et al. In vitro menisci in dogs with cranial
ate ligament disease in dogs. biomechanical evaluation of cruciate ligament injuries: 100
Vet Surg. 2013 Apr;42(3):329- the canine CrCL deficient stifle cases (1999-2000). JAVMA 2002;
34. doi: 10.1111/j.1532- with varying angles of stifle joint 221(11):1601-1604 .
950X.2013.12001.x. Epub 2013 flexion and axial loads after 32. Ray et al. 2004.
Feb 21. TTA. Proceedings of the 18th 33. Samuel P. Franklin, MS, DVM
14. Clinical Effect of Glucosamine Annual Scientific Meeting of the University of Missouri Robert S.
and Chondroitin Contained Nu- European College of Veterinary Gilley, DVM, PhD, DACVS Pieper
traceutical on Osteoarthritis in Surgeons. Nantes, France, 2009, Memorial Veterinary Center
Dogs after Anterior CruciateLig- pp. 557–559. Middletown, Connecticut Ross
ament Rupture Surgical Repair. 22. Hoots & Petersen, 2005. H. Palmer, DVM, MS, DACVS
Maihasap P. et al. / Thai J Vet 23. Jan Mattila. Surgical treatment of Colorado State University)
Med. 2014. 44(1): 67-73. canine cranial cruciate ligament Vetlearn.com | October 2010
15. Effects of glucosamine, chon- deficiency. A literature review. | Compendium: Continuing
droitin, or placebo in patients University of Helsinki, Faculty Education for Veterinarians®.
with osteoarthritis of hip or of Veterinary Medicine, 2012 34. Stauffer et al., 2006.
knee: network meta-analysis Department of Equine and Small 35. Tepic and Montavon 2004.
// Simon Wandel, Peter Juni, Animal Medicine, Small Animal 36. Tibial plateau levelling
Britta Tendal, Eveline Nue- Surgery // MSc Econ, BSc Vet osteotomy in an alpaca //
sch, Peter M Villiger, Nicky J Med; 2012. T.  J. Smith1, 2; N. M. Girard3;
Welton, Stephan Reichenbach, 24. Kergosien et al., 2004; Bergh et J.  O’Riordan; N. Fitzpatrick;
Sven Trelle (Cite this as: BMJ al. 2008. 2009).

ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 75

Оценить