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DISFONIA INFANTIL Y

¿Por qué fue al O.R.L?__________________________________________________________________

¿Fecha inicio de molestias?________________Estado actual: Mejor igual Peor intermitente


ADOLESCENTES ¿Causas de inicio? No sabe constipado gripe trabajo salir de noche grito esfuerzo vocal
alergia cansancio problemas operaciones neurológica emocionales________________________
Nombre: ___________________________________________________________nto.:_______________
Edad: _____ Fecha: _____________ Remitido por: __________________________________________ Medicación SI NO______________________ Reposo vocal SI NO _____________________________
Patología:_____________________________________________________________________________
Curso: _________________Trayectoria escolar: ____________Coincide con inicio disfonía curso: SI NO Otras ocasiones SI NO_________________________________________________________________
Frecuencia intensidad: Voz hablada Voz proyectada Voz gritada. Forma de solucionarlo: solo medicación operación problemas emociones menstruación_____________

Actividades extraescolares: ___________________________ Actividades con voz: ____________________ Después de hablar todo el día: mejor peor depende Mañanas: Mejor / peor depende Noches: mejor /peor

Horario/días:__________________________ Instrumentos musicales: SI NO__________ Canta: SI NO Molestias al tragar SI NO molestias al masticar SI NO Carraspeo SI NO Opresión respiratoria SI NO
Salir de noche: SI NO frecuencia: __________________________ lugar____________________________ Polvo SI NO Aire acondicionado SI NO Vapores SI NO Otras____________________________

¿Vive con?: Uso de voz casa: gritada hablada alta intensidad Como acostumbra a tener la boca: abierta/cerrada (sin habla) Imita voces: SI NO
Niños pequeños: SI NO Sordos: SI NO
Problemas en casa: SI NO_______ Teléfono: SI NO Recursos ante la disfonía: dejar de hablar medicación nada agua vapores otros_________________
Televisión: alta normal baja
Trabaja: Hablador: SI NO Emociones alteran voz: SI NO Nervioso: SI NO Rabietas: SI NO Grita: SI NO
Horas de sueño: ________ Insomnio: SI NO Medicación: SI NO Ronca / Boca abierta: Fluidez lenguaje: _______________________________Ritmo: Taquifemia Normal Bradifemia
Antecedentes Familiares: Sí No: __________________________________________________________
Deglución : atípica/normal Pecho/biberón: tiempo ____________ Triturado: tiempo:_______________
Masticación: BIEN MAL Dulces/bebidas con gas Come de todo: SI NO________ Deposiciones: Bien Mal Pendiente de operación: SI NO
bebidas frías SI NO Alcohol: SI NO Café: SI NO ________ Tabaco: SI NO Nº_____ Consejos del O.R.L.:_____________________________________________________________________
Otros tóxicos: _________________________
Chupete SI NO tiempo:__________ Dedo , tiempo:___________ Morder uñas: tiempo________________ Actitud visita: Inseguro inhibido extrovertido excesivo poco confiado falta de interés NORMAL
Reflujo esogástrico: SI NO Digestión: Lenta Fácil Grado de conciencia: poco mucho nada
Ha recibido tratamiento logopédico/psicológico SI NO Fechas:_________________________________
HTA: Sí No DMII: Sí No OH: Sí No ____ Dislipemia: Si No Dolor de cabeza: SI NO
Hiper-Hipo Tiroidismo: Sí No Hepatopatia: Si No Trast. Endocrino: Si No: ________________ SENSACIONES SUBJETIVAS RELACIONADAS CON LA FONACIÓN:
Corazón: Si No Problemas circulatorios SI NO piernas / brazos Epilepsia: Si No. Tipo crisis: _______
Insuf. Respiratoria: Sí No TCE: Sí No Perd.Conc:____ ¿Tu voz está SI NO ¿Como esta la voz?:
Problemas de huesos: escoliosis, lordosis, pies planos, pinzamientos, cervicales, hernias discales roturas enronquecida?............................. SI NO Por la mañana.......... Mejor peor
otra:_________________________________________________________________________________ ¿Te cansas al hablar?...................................... SI NO En la Mejor peor
¿Te es difícil hablar en ambientes ruidosos?.. SI NO escuela............. Mejor peor
Aparato respiratorio: Ahogos, Bronquitis, Anginas, Se constipa con frecuencia, Faringitis, Dolores de ¿Te es difícil gritarle a SI NO En casa..................... Mejor peor
cuello, Sinusitis, Alergias, carnots, otitis, obstrucción nasal, secreciones nasales:______________________ alguien?...................... SI NO Por la noche............. Mejor peor
¿Problemas al hablar por teléfono?................ SI NO De vacaciones.......... Mejor peor
Motor Visual (con gafas) Auditivo SI NO (con audífono) Otras enfermedades: ¿Cantas con dificultad?................................... SI NO Los fines de Mejor peor
______________________ ¿Te pica la garganta?...................................... SI NO semana.. Mejor peor
¿Carraspeas?................................................... SI NO Durante la Mejor peor
Ortodoncia, problemas dentarios, caries:______________________________________________________ ¿Te cuesta respirar?........................................ semana....
Fármacos: ______________________________________________________________________________ ¿te duele el cuello?.......................................... Epoca escuela...........
Operaciones con anestesia: Si No Fechas: __________________ Con amigos.............
Antecedentes de trastorno psicológico-Psiquiátrico?:1. Sí 2. No 3. Actual 5. Trast. Afectivo 6. De ansiedad
7. Trastorno de personalidad 8. Trastorno psicosomático . Otro: Psicofármacos:

Anticonceptivos: SI NO Abortos: SI NO Embarazos: SI NO


Regla/voz: SI NO Observaciones sobre regla: