http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.

html Mycobacterium tuberculosis and Tuberculosis

(This chapter has 4 pages)

© Kenneth Todar, PhD

Mycobacterium tuberculosis

Kingdom: Bacteria
Phylum: Actinobacteria
Order: Actinomycetales
Suborder: Corynebacterineae
Family: Mycobacteriaceae
Genus: Mycobacterium
Species: M. tuberculosis

Tuberculosis (TB) is the leading cause of death in the world from a bacterial infectious disease. The disease affects 1.8
billion people/year which is equal to one-third of the entire world population.

In the United States TB is on the decline. In 2007 a total of 13,293 cases were reported. The TB rate declined to 4.4 cases
per 100,000 population, the lowest recorded rate since national reporting began in 1953. Despite this overall
improvement, progress toward TB elimination has slowed in recent years; the average annual percentage decline in the TB
rate slowed from 7.3% per year during 1993--2000 to 3.8% during 2000--2007. Also, since 1993 there has been a gradual
decline in the number of TB patients with coinfection with HIV, and the number of cases of multiple drug-resistant TB has
gradually dropped.

On the other hand, the proportion of TB cases contributed by foreign-born persons has increased each year since 1993. In
2007 the TB rate in foreign-born persons in the United States was 9.7 times higher than in U.S.-born persons. In many
states, especially in the West, the upper Midwest, and the Northeast, most new cases of TB now occur in individuals who
are foreign born.

This and more information on the epidemiology of TB in the United States, provided by the CDC Division of Tuberculosis
Elimination, is provided at the end of this chapter. First things first: Mycobacterium tuberculosis and the disease
tuberculosis.

Tuberkulosis (TB) adalah penyebab utama kematian di dunia akibat penyakit infeksi bakteri. Penyakit ini
menyerang 1,8 miliar orang / tahun yang setara dengan sepertiga dari seluruh populasi dunia.

Di Amerika Serikat TB sedang menurun. Pada tahun 2007, total 13.293 kasus dilaporkan. Tingkat TB menurun
menjadi 4,4 kasus per 100.000 penduduk, angka terendah yang tercatat sejak pelaporan nasional dimulai
pada tahun 1953. Meskipun ada perbaikan secara keseluruhan, kemajuan menuju penghapusan TB telah
melambat dalam beberapa tahun terakhir; persentase penurunan rata-rata tahunan dalam tingkat TB
melambat dari 7,3% per tahun selama 1993--2000 menjadi 3,8% selama 2000--2007. Juga, sejak 1993 telah
terjadi penurunan bertahap dalam jumlah pasien TB dengan koinfeksi dengan HIV, dan jumlah kasus
beberapa TB yang kebal obat secara bertahap menurun.

Di sisi lain, proporsi kasus TB yang disumbangkan oleh orang yang lahir di luar negeri telah meningkat setiap
tahun sejak tahun 1993. Pada tahun 2007 tingkat TB pada orang yang lahir di luar negeri di Amerika Serikat
9,7 kali lebih tinggi daripada orang yang lahir di AS. Di banyak negara, terutama di Barat, Midwest atas, dan
Timur Laut, kebanyakan kasus TB baru sekarang terjadi pada orang yang lahir di luar negeri.

Ini dan lebih banyak informasi tentang epidemiologi TB di Amerika Serikat, disediakan oleh Divisi CDC dari
Penghapusan Tuberkulosis, disediakan di akhir bab ini. Hal pertama yang pertama: Mycobacterium
tuberculosis dan penyakit tuberculosis.
Mycobacterium tuberculosis scanning electron micrograph. Mag 15549X. CDC.

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis is the etiologic agent of tuberculosis in humans. Humans are the only reservoir for the
bacterium.

Mycobacterium bovis is the etiologic agent of TB in cows and rarely in humans. Both cows and humans can serve as
reservoirs. Humans can also be infected by the consumption of unpasteurized milk. This route of transmission can lead to
the development of extrapulmonary TB, exemplified in history by bone infections that led to hunched backs.

Other human pathogens belonging to the Mycobacterium genus include Mycobacterium avium which causes a TB-like
disease especially prevalent in AIDS patients, and Mycobacterium leprae, the causative agent of leprosy.

History and Present Day Importance

Mycobacterium tuberculosis (MTB) was the cause of the "White Plague" of the 17th and 18th centuries in Europe. During
this period nearly 100 percent of the European population was infected with MTB, and 25 percent of all adult deaths were
caused by MTB (Note: The White Plague is not to be confused with the "Black Plague", which was caused by Yersinia pestis
and occurred about 3 centuries earlier).

General Characteristics

Mycobacterium tuberculosis is a fairly large nonmotile rod-shaped bacterium distantly related to the Actinomycetes.
Many non pathogenic mycobacteria are components of the normal flora of humans, found most often in dry and oily
locales. The rods are 2-4 micrometers in length and 0.2-0.5 um in width.

Mycobacterium tuberculosis is an obligate aerobe. For this reason, in the classic case of tuberculosis, MTB complexes are
always found in the well-aerated upper lobes of the lungs. The bacterium is a facultative intracellular parasite, usually
of macrophages, and has a slow generation time, 15-20 hours, a physiological characteristic that may contribute to its
virulence.

Two media are used to grow MTB Middlebrook's medium which is an agar based medium and Lowenstein-Jensen
medium which is an egg based medium. MTB colonies are small and buff colored when grown on either medium. Both
types of media contain inhibitors to keep contaminants from out-growing MT. It takes 4-6 weeks to get visual colonies on
either type of media.

Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis adalah agen etiologi tuberkulosis pada manusia. Manusia
adalah satu-satunya reservoir untuk bakteri.

Mycobacterium bovis adalah agen etiologi TB pada sapi dan jarang pada manusia. Baik sapi
dan manusia dapat berfungsi sebagai reservoir. Manusia juga dapat terinfeksi oleh
konsumsi susu yang tidak dipasteurisasi. Rute penularan ini dapat mengarah pada
pengembangan TB luar paru, dicontohkan dalam sejarah oleh infeksi tulang yang
menyebabkan punggung bungkuk.

Patogen manusia lain yang termasuk dalam genus Mycobacterium termasuk Mycobacterium
avium yang menyebabkan penyakit seperti TB terutama lazim pada pasien AIDS, dan
Mycobacterium leprae, agen penyebab kusta.

Pentingnya Sejarah dan Masa Kini

Mycobacterium tuberculosis (MTB) adalah penyebab "Wabah Putih" abad ke-17 dan ke-18
di Eropa. Selama periode ini hampir 100 persen populasi Eropa terinfeksi MTB, dan 25
persen dari semua kematian orang dewasa disebabkan oleh MTB (Catatan: Wabah Putih
tidak harus disamakan dengan "Wabah Hitam", yang disebabkan oleh Yersinia pestis dan
terjadi sekitar 3 abad sebelumnya).

Karakteristik umum

Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri berbentuk batang nonmotil yang cukup besar
yang terkait dengan Actinomycetes. Banyak mikobakteri non patogen merupakan
komponen flora normal manusia, paling sering ditemukan di daerah kering dan berminyak.
Batang memiliki panjang 2-4 mikrometer dan lebar 0,2-0,5 um.

Mycobacterium tuberculosis adalah aerob obligat. Untuk alasan ini, dalam kasus klasik
tuberkulosis, kompleks MTB selalu ditemukan di lobus atas paru yang diangin-anginkan
dengan baik. Bakteri adalah parasit intraseluler fakultatif, biasanya makrofag, dan memiliki
waktu generasi yang lambat, 15-20 jam, karakteristik fisiologis yang dapat berkontribusi
terhadap virulensi.

Dua media digunakan untuk menumbuhkan media MTB Middlebrook yang merupakan media
berbasis agar dan media Lowenstein-Jensen yang merupakan media berbasis telur. Koloni
MTB berukuran kecil dan berwarna kekuning-kuningan bila ditanam pada kedua medium.
Kedua jenis media mengandung inhibitor untuk menjaga kontaminan dari MT tumbuh
keluar. Butuh 4-6 minggu untuk mendapatkan koloni visual di kedua jenis media.
Colonies of Mycobacterium tuberculosis on Lowenstein-Jensen medium. CDC.

Chains of cells in smears made from in vitro-grown colonies often form distinctive serpentine cords. This observation was
first made by Robert Koch who associated cord factor with virulent strains of the bacterium.

MTB is not classified as either Gram-positive or Gram-negative because it does not have the chemical characteristics of
either, although the bacteria do contain peptidoglycan (murein) in their cell wall. If a Gram stain is performed on MTB, it
stains very weakly Gram-positive or not at all (cells referred to as "ghosts").

Mycobacterium species, along with members of a related genus Nocardia, are classified as acid-fast bacteria due to their
impermeability by certain dyes and stains. Despite this, once stained, acid-fast bacteria will retain dyes when heated and
treated with acidified organic compounds. One acid-fast staining method for Mycobacterium tuberculosis is the Ziehl-
Neelsen stain. When this method is used, the MTB. smear is fixed, stained with carbol-fuchsin (a pink dye), and
decolorized with acid-alcohol. The smear is counterstained with methylene-blue or certain other dyes. Acid-fast bacilli
appear pink in a contrasting background.

In order to detect Mycobacterium tuberculosis in a sputum sample, an excess of 10,000 organisms per ml of sputum are
needed to visualize the bacilli with a 100X microscope objective (1000X mag). One acid-fast bacillus/slide is regarded as

Rantai sel pada apusan yang dibuat dari koloni yang tumbuh secara in vitro sering membentuk kabel serpentin yang khas.
Pengamatan ini pertama kali dilakukan oleh Robert Koch yang mengaitkan faktor tali pusat dengan strain bakteri ganas.

MTB tidak diklasifikasikan sebagai Gram-positif atau Gram-negatif karena tidak memiliki karakteristik kimiawi baik,
meskipun bakteri mengandung peptidoglikan (murein) di dinding sel mereka. Jika pewarnaan Gram dilakukan pada MTB,
maka pewarnaan itu sangat lemah Gram-positif atau tidak sama sekali (sel-sel disebut "hantu").

Spesies Mycobacterium, bersama dengan anggota genus Nocardia yang terkait, diklasifikasikan sebagai bakteri tahan
asam karena sifat kedap airnya oleh pewarna dan noda tertentu. Meskipun demikian, bakteri yang tahan asam, sekali
pewarna akan mempertahankan pewarna saat dipanaskan dan diolah dengan senyawa organik yang diasamkan. Salah
satu metode pewarnaan tahan asam untuk Mycobacterium tuberculosis adalah pewarnaan Ziehl-Neelsen. Saat metode ini
digunakan, MTB. apusan difiksasi, diwarnai dengan carbol-fuchsin (pewarna merah muda), dan didekolorisasi dengan
asam-alkohol. Apusan ini diimbangi dengan warna biru metilen atau pewarna tertentu lainnya. Basil tahan asam tampak
merah muda di latar belakang yang kontras.

Untuk mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dalam sampel sputum, diperlukan 10.000 organisme per ml sputum untuk
memvisualisasikan basil dengan tujuan mikroskop 100X (1000X mag). Satu bacillus / slide tahan asam dianggap sebagai
"mencurigakan" infeksi MTB."suspicious" of an MTB infection.
Mycobacterium tuberculosis. Acid-fast stain. CDC.

Cell Wall Structure

The cell wall structure of Mycobacterium tuberculosis deserves special attention because it is unique among procaryotes,
and it is a major determinant of virulence for the bacterium. The cell wall complex contains peptidoglycan, but otherwise
it is composed of complex lipids. Over 60% of the mycobacterial cell wall is lipid. The lipid fraction of MTB's cell wall
consists of three major components, mycolic acids, cord factor, and wax-D.

Mycolic acids are unique alpha-branched lipids found in cell walls of Mycobacterium and Corynebacterium. They make up
50% of the dry weight of the mycobacterial cell envelope. Mycolic acids are strong hydrophobic molecules that form a lipid
shell around the organism and affect permeability properties at the cell surface. Mycolic Acids are thought to be a
significant determinant of virulence in MTB. Probably, they prevent attack of the mycobacteria by cationic proteins,
lysozyme, and oxygen radicals in the phagocytic granule. They also protect extracellular mycobacteria from complement
deposition in serum.

Cord Factor is responsible for the serpentine cording mentioned above. Cord factor is toxic to mammalian cells and is also
an inhibitor of PMN migration. Cord factor is most abundantly produced in virulent strains of MTB.

Wax-D in the cell envelope is the major component of Freund's complete adjuvant (CFA).

The high concentration of lipids in the cell wall of Mycobacterium tuberculosis have been associated with these properties
of the bacterium:
Impermeability to stains and dyes
Resistance to many antibiotics
Resistance to killing by acidic and alkaline compounds
Resistance to osmotic lysis via complement deposition
Resistance to lethal oxidations and survival inside of macrophages

Struktur Dinding Sel

Struktur dinding sel Mycobacterium tuberculosis patut mendapat perhatian khusus karena itu unik di
antara procaryotes, dan merupakan penentu utama virulensi bakteri. Kompleks dinding sel
mengandung peptidoglikan, tetapi selain itu terdiri dari lipid kompleks. Lebih dari 60% dinding sel
mikobakteri bersifat lipid. Fraksi lipid dari dinding sel MTB terdiri dari tiga komponen utama, asam
mikolik, faktor tali pusat, dan lilin-D.

Asam mikolik adalah lipid bercabang alfa unik yang ditemukan di dinding sel Mycobacterium dan
Corynebacterium. Mereka membentuk 50% dari berat kering amplop sel mikobakteri. Asam mikolik
adalah molekul hidrofobik yang kuat yang membentuk cangkang lemak di sekitar organisme dan
mempengaruhi sifat permeabilitas pada permukaan sel. Asam Mycolic dianggap sebagai penentu
signifikan virulensi di MTB. Mungkin, mereka mencegah serangan mikobakteri oleh protein kationik,
lisozim, dan radikal oksigen dalam granula fagositik. Mereka juga melindungi mikobakteri
ekstraseluler dari deposisi komplemen dalam serum.

Cord Factor bertanggung jawab atas rekaman ular yang disebutkan di atas. Faktor tali pusat beracun
bagi sel mamalia dan juga merupakan penghambat migrasi PMN. Faktor tali pusat paling banyak
diproduksi pada galur MTB yang mematikan.

Wax-D dalam amplop sel adalah komponen utama dari ajuvan lengkap Freund (CFA).

Konsentrasi tinggi lipid dalam dinding sel Mycobacterium tuberculosis telah dikaitkan dengan sifat-sifat
bakteri ini:

Ketidakmampuan untuk noda dan pewarna

Resistensi terhadap banyak antibiotik

Resistensi terhadap pembunuhan oleh senyawa asam dan basa

Resistensi terhadap lisis osmotik melalui deposisi komplemen

Resistensi terhadap oksidasi yang mematikan dan kelangsungan hidup di dalam makrofag

https://www.aphl.org/programs/infectious_disease/tuberculosis/Pages/default.aspx

Aphl

APHL mengembangkan, mempromosikan, memperbarui, dan menyebarluaskan panduan yang berkaitan

dengan praktik terbaik pengujian Tuberkulosis (TB) nasional dalam kolaborasi erat dengan Divisi
Penghapusan Tuberkulosis (DTBE) di CDC. Dianggap sebagai penyakit di masa lalu, TB muncul kembali
dalam bentuk baru dan hampir tidak dapat diobati yang berpotensi menyebabkan penyakit yang
melemahkan pada penduduk negara kita yang paling rentan. Laboratorium diagnostik memainkan peran
penting dalam memerangi TB dengan mengidentifikasi dan mengisolasi Mycobacterium tuberculosis,
agen penyebab penyakit TB melalui penggunaan dan penerapan teknik diagnostik baru.

Konferensi Nasional ke-11 tentang Aspek Laboratorium Tuberkulosis

23-24 April 2019

Marriott Marquis Hotel - Atlanta, Georgia

APHL menjadi tuan rumah secara nasional Konferensi Nasional tentang Aspek Laboratorium
Tuberkulosis bersama dengan Konferensi Nasional Asosiasi Pengendali TB Nasional (NTCA). Silakan
kunjungi halaman web Konferensi APHL TB untuk pendaftaran, program, dan informasi terkait
konferensi lainnya! Tersedia Prosiding Konferensi APHL dari Konferensi Nasional ke-8 hingga ke-10 (lihat
bilah samping).

Pendidikan dan Pelatihan

Satu set modul pelatihan gratis dan interaktif, "Esensi untuk Laboratorium Mycobacteriology:
Mempromosikan Praktik Kualitas" adalah sumber daya berdasarkan permintaan untuk meningkatkan
kompetensi, kualitas dan keamanan dalam praktik pengujian mikobakteriologi yang umum. Dirancang
untuk pekerja laboratorium di semua tingkat pengalaman, setiap modul dalam seri ini dilengkapi dengan
referensi dan sumber daya. Modul juga tersedia dalam format PDF (dengan dan tanpa catatan naratif)
untuk digunakan dalam program pelatihan laboratorium.

Pengujian Kerentanan Obat

Pada 2015, APHL bekerja sama dengan CDC mendirikan Pusat Referensi Kerentanan Obat PHL Nasional
(DST) untuk Mycobacterium tuberculosis untuk memberikan pengujian kerentanan obat yang terjamin
kualitasnya untuk laboratorium kesehatan masyarakat AS yang memenuhi syarat. Pusat rujukan
berfungsi sebagai perpanjangan dari Divisi CDC Cabang Eliminasi Laboratorium TB yang menyediakan
layanan yang selaras dan melengkapi dengan yang tersedia di CDC.

Subkomite TB telah mengembangkan dan menerbitkan buku putih tentang Masalah dalam Pengujian
Kerentanan Obat Mycobacterium tuberculosis (MTBC) yang mencakup pedoman saat ini, rekomendasi,
dan temuan penelitian.

Pyrazinamide (PZA)

Etambutol (EMB)

Alat Penilaian Mandiri

Pada 2013, APHL dan CDC memperbarui Mycobacterium Tuberculosis: Menilai Laboratorium Anda,
sebuah alat yang awalnya dirancang pada tahun 1995, untuk membantu laboratorium dalam penilaian
kualitas praktik diagnostik TB laboratorium mereka. Pemutakhiran 2013 dibuat untuk mencerminkan
perubahan besar pada diagnostik TB dan juga dikonversi ke alat penilaian mandiri TB elektronik.
Laboratorium didorong untuk memasukkan penggunaan alat ini ke dalam praktik Jaminan Kualitas
mereka saat ini sebagai sarana untuk menentukan keberadaan area dalam masing-masing laboratorium
yang mungkin perlu diperbaiki. APHL berada di tengah-tengah pembaruan lain yang direncanakan untuk
rilis pada awal 2019.

Vaksin

Español (Spanyol)

Vaksin TB (BCG)

Bacille Calmette-Guérin (BCG) adalah vaksin untuk penyakit tuberkulosis (TB). Vaksin ini tidak banyak
digunakan di Amerika Serikat, tetapi sering diberikan kepada bayi dan anak kecil di negara lain di mana
TB umum. BCG tidak selalu melindungi orang dari mendapatkan TB.

Rekomendasi BCG

Di Amerika Serikat, BCG harus dipertimbangkan hanya untuk orang terpilih yang memenuhi kriteria
tertentu dan berkonsultasi dengan ahli TB. Penyedia layanan kesehatan yang sedang
mempertimbangkan vaksinasi BCG untuk pasien mereka didorong untuk mendiskusikan intervensi ini
dengan program pengendalian TB di daerah mereka.

Anak-anak

Vaksinasi BCG hanya harus dipertimbangkan untuk anak-anak yang memiliki tes TB negatif dan yang
terus terpapar, dan tidak dapat dipisahkan dari orang dewasa yang

Tidak diobati atau dirawat secara tidak efektif untuk penyakit TB, dan anak tidak dapat diberikan
perawatan pencegahan jangka panjang utama untuk infeksi TB; atau

Memiliki penyakit TB yang disebabkan oleh strain yang kebal terhadap isoniazid dan rifampisin.
Pekerja Perawatan Kesehatan

Vaksinasi BCG dari pekerja perawatan kesehatan harus dipertimbangkan secara individual di pengaturan
di mana

Sebagian besar pasien TB terinfeksi dengan jenis TB yang kebal terhadap isoniazid dan rifampisin;

Ada penularan yang terus-menerus dari jenis TB yang resistan terhadap obat kepada petugas
kesehatan dan kemungkinan infeksi berikutnya; atau

Tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi TB yang komprehensif telah dilaksanakan, tetapi
belum berhasil.

Petugas kesehatan yang dipertimbangkan untuk vaksinasi BCG harus dikonseling mengenai risiko dan
manfaat yang terkait dengan vaksinasi BCG dan pengobatan infeksi TB laten.

Tes untuk TB pada orang yang divaksinasi BCG

Banyak orang yang lahir di luar Amerika Serikat telah divaksinasi BCG.

Orang yang sebelumnya divaksinasi BCG dapat menerima tes kulit TB untuk menguji infeksi TB. Vaksinasi
dengan BCG dapat menyebabkan reaksi positif terhadap tes kulit TB. Reaksi positif terhadap tes kulit TB
mungkin karena vaksin BCG itu sendiri atau karena infeksi dengan bakteri TB.

Tes darah TB (IGRA), tidak seperti tes kulit TB, tidak terpengaruh oleh vaksinasi BCG sebelumnya dan
tidak diharapkan memberikan hasil positif palsu pada orang yang telah menerima BCG.

Untuk anak di bawah usia lima tahun, tes kulit TB lebih disukai daripada tes darah TB.
Tes kulit TB positif atau tes darah TB hanya memberi tahu bahwa seseorang telah terinfeksi bakteri TB.
Tidak disebutkan apakah orang tersebut memiliki infeksi TB laten atau telah berkembang menjadi
penyakit TB. Tes lain, seperti rontgen dada dan sampel dahak, diperlukan untuk melihat apakah orang
tersebut memiliki penyakit TB.

Pelajari tentang Pengujian dan Diagnosis.

Updated Guidelines for the Use of Nucleic

Acid Amplification Tests in the Diagnosis of
Tuberculosis
Guidelines for the use of nucleic acid amplification (NAA) tests for the diagnosis of tuberculosis
(TB) were published in 1996 (1) and updated in 2000 (2). Since then, NAA testing has become a
routine procedure in many settings because NAA tests can reliably detect Mycobacterium
tuberculosis bacteria in specimens 1 or more weeks earlier than culture (3). Earlier laboratory
confirmation of TB can lead to earlier treatment initiation, improved patient outcomes, increased
opportunities to interrupt transmission, and more effective public health interventions (4,5).
Because of the increasing use of NAA tests and the potential impact on patient care and public
health, in June 2008, CDC and the Association of Public Health Laboratories (APHL) convened
a panel of clinicians, laboratorians, and TB control officials to assess existing guidelines (1,2)
and make recommendations for using NAA tests for laboratory confirmation of TB. On the basis
of the panel's report and consultations with the Advisory Council for the Elimination of TB
(ACET),* CDC recommends that NAA testing be performed on at least one respiratory specimen
from each patient with signs and symptoms of pulmonary TB for whom a diagnosis of TB is
being considered but has not yet been established, and for whom the test result would alter case
management or TB control activities, such as contact investigations. These guidelines update the
previously published guidelines (1,2).

Background

Conventional tests for laboratory confirmation of TB include acid-fast bacilli (AFB) smear
microscopy, which can produce results in 24 hours, and culture, which requires 2--6 weeks to
produce results (5,6). Although rapid and inexpensive, AFB smear microscopy is limited by its
poor sensitivity (45%--80% with culture-confirmed pulmonary TB cases) and its poor positive
predictive value (50%--80%) for TB in settings in which nontuberculous mycobacteria are
commonly isolated (3,6,7).

NAA tests can provide results within 24--48 hours. The Amplified Mycobacterium tuberculosis
Direct Test (MTD, Gen-Probe, San Diego, California) was approved by the Food and Drug
Administration (FDA) in 1995 for use with AFB smear-positive respiratory specimens, and in a
supplement application, an enhanced MTD test was approved in 1999 for use with AFB smear-
negative respiratory specimens from patients suspected to have TB. In addition, the Amplicor
Mycobacterium tuberculosis Test (Amplicor, Roche Diagnostics, Basel, Switzerland) was
approved by FDA in 1996 for use with AFB smear-positive respiratory specimens from patients
suspected to have TB. NAA tests for TB that have not been FDA-approved also have been used
clinically (e.g., NAA tests based on analyte specific reagents, often called "home-brew" or "in-
house" tests) (8,9).

Compared with AFB smear microscopy, the added value of NAA testing lies in its 1) greater
positive predictive value (>95%) with AFB smear-positive specimens in settings in which
nontuberculous mycobacteria are common and 2) ability to confirm rapidly the presence of M.
tuberculosis in 50%--80% of AFB smear-negative, culture-positive specimens (3,7--9).
Compared with culture, NAA tests can detect the presence of M. tuberculosis bacteria in a
specimen weeks earlier than culture for 80%--90% of patients suspected to have pulmonary TB
whose TB is ultimately confirmed by culture (3,8,9). These advantages can impact patient care
and TB control efforts, such as by avoiding unnecessary contact investigations or respiratory
isolation for patients whose AFB smear-positive specimens do not contain M. tuberculosis.

Despite being commercially available for more than a decade (1), NAA tests for TB have not
been widely used in the United States largely because of 1) an uncertainty as to whether NAA
test results influence case-management decisions or TB control activities; 2) a lack of
information on the overall cost-effectiveness of NAA testing for TB; and 3) a lack of demand
from clinicians and public health authorities. However, recent studies showed that 1) clinicians
already rely on the NAA test result as the deciding factor for the initiation of therapy for 20%--
50% of TB cases in settings where NAA testing is a routine practice (4,7) and 2) overall cost
savings can be achieved by using NAA test results for prioritizing contact investigations, making
decisions regarding respiratory isolation, or reducing nonindicated TB treatment (4,7).

In response to the increasing demand for NAA testing for TB and recognition of the importance
of prompt laboratory results in TB diagnosis and control, ACET requested that APHL and CDC
convene a panel to evaluate the available information (e.g., current practices, existing guidelines,
and publications) and to propose new guidelines for the use of NAA tests for TB diagnosis. The
panel met in June 2008 and included TB clinicians; TB control officials; laboratory directors or
supervisors from small, medium, and large public health laboratories, hospital laboratories, and
commercial laboratories; and representatives from the TB Regional Training and Medical
Consultation Centers, ACET, APHL, and CDC. In brief, the panel recommended† that NAA
testing become a standard practice in the United States to aid in the initial diagnosis of patients
suspected to have TB, rather than just being a reasonable approach, as suggested in previously
published guidelines (1,2). On the basis of the panel's report and consultations with ACET, CDC
developed revised guidelines.

Updated Recommendation

NAA testing should be performed on at least one respiratory specimen from each patient with
signs and symptoms of pulmonary TB for whom a diagnosis of TB is being considered but has
not yet been established, and for whom the test result would alter case management or TB
control activities. The following testing and interpretation algorithm is proposed.
Revised Testing and Interpretation Algorithm

1. Routinely collect respiratory specimens (e.g., sputum), process (liquefy, decontaminate,

and concentrate), and test by AFB smear microscopy and culture as previously
recommended (6). Specimen collection and microbiologic testing should not be delayed
to await NAA test results.
2. At least one specimen, preferably the first diagnostic specimen, from each patient to be
tested by NAA should be processed, suspended in a sufficient volume of buffer to ensure
adequate sample volume for all planned tests (e.g., microscopy, culture, and NAA), and
tested using an NAA test for TB. NAA testing should be performed in accordance with
the manufacturer's instructions or a validated standard operating procedure.
3. Interpret NAA test results in correlation with the AFB smear results.

a. If the NAA result is positive and the AFB smear result is positive, presume the
patient has TB and begin anti-TB treatment while awaiting culture results. The
positive predictive value of FDA-approved NAA tests for TB is >95% in AFB
smear-positive cases (8).
b. If the NAA result is positive and the AFB smear result is negative, use clinical
judgment whether to begin anti-TB treatment while awaiting culture results and
determine if additional diagnostic testing is needed. Consider testing an additional
specimen using NAA to confirm the NAA result. A patient can be presumed to
have TB, pending culture results, if two or more specimens are NAA positive.
c. If the NAA result is negative and the AFB smear result is positive, a test for
inhibitors should be performed and an additional specimen should be tested with
NAA. Sputum specimens (3%--7%) might contain inhibitors that prevent or
reduce amplification and cause false-negative NAA results (8,9).
i. If inhibitors are detected, the NAA test is of no diagnostic help for this
specimen. Use clinical judgment to determine whether to begin anti-TB treatment
while awaiting results of culture and additional diagnostic testing.
ii. If inhibitors are not detected, use clinical judgment to determine whether to
begin anti-TB treatment while awaiting culture results and determine if additional
diagnostic testing is needed. A patient can be presumed to have an infection with
nontuberculous mycobacteria if a second specimen is smear positive and NAA
negative and has no inhibitors detected.
d. If the NAA result is negative and the AFB smear result is negative, use clinical
judgment to determine whether to begin anti-TB treatment while awaiting results
of culture and additional diagnostic tests. Currently available NAA tests are not
sufficiently sensitive (detecting 50%--80% of AFB smear-negative, culture-
positive pulmonary TB cases) to exclude the diagnosis of TB in AFB smear-
negative patients suspected to have TB (8,9).

Cautions

Culture remains the gold standard for laboratory confirmation of TB and is required for isolating
bacteria for drug-susceptibility testing and genotyping. In accordance with current
recommendations (6), sufficient numbers and portions of specimens should always be reserved
for culturing. Nonetheless, NAA testing should become standard practice for patients suspected
to have TB, and all clinicians and public health TB programs should have access to NAA testing
for TB to shorten the time needed to diagnose TB from 1--2 weeks to 1--2 days (3). More rapid
laboratory results should lead to earlier treatment initiation, improved patient outcomes, and
increased opportunities to interrupt transmission (4,5). Rapid laboratory confirmation of TB also
can help reduce inappropriate use of fluoroquinolones as empiric monotherapy of pneumonias, a
practice which is suspected to lead to development of fluoroquinolone-resistant M. tuberculosis
and delays in initiating appropriate anti-TB therapy (10).

To maximize benefits of NAA testing, the interval from specimen collection to communication
of the laboratory report to the treating clinician should be as brief as possible. NAA test results
should be available within 48 hours of specimen collection. Laboratorians should treat an initial
positive NAA test result as a critical test value, immediately report the result to the clinician and
public health authorities, and be available for consultation regarding test interpretation and the
possible need for additional testing.

Although NAA testing is recommended to aid in the initial diagnosis of persons suspected to
have TB, the currently available NAA tests should not be ordered routinely when the clinical
suspicion of TB is low, because the positive predictive value of the NAA test is <50% for such
cases (8). Clinicians, laboratorians, and TB control officials should be aware of the appropriate
uses of NAA tests.

Clinicians should interpret all laboratory results on the basis of the clinical situation. A single
negative NAA test result should not be used as a definitive result to exclude TB, especially when
the clinical suspicion of TB is moderate to high. Rather, the negative NAA test result should be
used as additional information in making clinical decisions, to expedite testing for an alternative
diagnosis, or to prevent unnecessary TB treatment. Consultation with a TB expert should be
considered if the clinician is not experienced in the interpretation of NAA tests or the diagnosis
and treatment of TB.

Although FDA-approved NAA tests for TB are eligible for Medicare or Medicaid
reimbursement, the costs of adding NAA testing to the routine testing of respiratory specimens
from patients suspected to have TB might be considerable (e.g., operating costs exceed $100 per
MTD test) (8). However, NAA testing has the potential to provide overall cost savings to the
treatment center and TB control program through reduced costs for isolation, reduced costs of
contact investigations of persons who do not have TB, and increased opportunities to prevent
transmission. Within the parameters of these guidelines, each TB control or treatment program
should evaluate the overall costs and benefits of NAA testing in deciding the value and optimal
use of the test in their setting.

Because the testing algorithm includes NAA testing of AFB smear-negative specimens,
laboratories must use an FDA-approved test for such specimens or a test produced and validated
in accordance with applicable FDA and Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA)
regulations.§ However, the performance of in-house tests or FDA-approved tests used for
nonapproved indications (off-label use) is variable (8,9), and insufficient information is available
to provide recommendations on the use of such tests for the diagnosis of TB. Their use should be
guided by the clinical context, and the results of such tests should be interpreted on the basis of
performance in the local laboratory and in validation studies.

For procedural and economic reasons, NAA testing might be impractical in laboratories with a
small volume of testing. Referral of samples for NAA testing to high-volume laboratories might
be preferable to improve cost-efficiency, proficiency, and turnaround times. The New York and
Florida Fast Track Programs are successful NAA testing services that could serve as models for
a regional service (5).

Information is limited regarding NAA test performance for nonrespiratory specimens or

specimens from patients under treatment (8). NAA results often remain positive after culture
results become negative during therapy. Further research is needed before specific
recommendations can be made on the use of NAA testing in the diagnosis of extrapulmonary TB
and TB in children who cannot produce sputum; however, evidence exists for the utility of such
testing in individual cases (8).

These guidelines do not address the use of molecular tests for detecting drug resistance, which is
an urgent public health and diagnostic need. No molecular drug-susceptibility tests (DSTs) have
been approved by FDA for use in the United States, although well-characterized molecular DSTs
are commercially available in Europe and elsewhere.¶ Nonetheless, a proposed revision of the
Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children (6) is likely to
support the use of molecular DSTs for AFB smear-positive sputum sediments from TB patients
who are suspected to have drug-resistant disease or who are from a region or population with a
high prevalence of drug resistance.

Reported by: Div of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis,
STD, and TB Prevention, CDC.

Acknowledgments

This report is based on contributions of an ad hoc panel of external consultants convened by

CDC and the Assoc of Public Health Laboratories (D Alland, MD, New Jersey Medical School;
J Bernardo, MD, Boston Univ School of Medicine, Massachusetts; B Hanna, PhD, New York
Univ School of Medicine; RL Kaplan, PhD, Quest Diagnostics, Madison, New Jersey; M
Kawamura, MD, TB Control Section, San Francisco Dept of Public Health; S Liska, DrPH, San
Francisco Public Health Laboratory; C Nivens, Missouri State Tuberculosis Laboratory; M
Salfinger, MD, Bur of Laboratories, Florida Dept of Health; B Seaworth, MD, Heartland
National TB Center, San Antonio, Texas; D Warshauer, PhD, Wisconsin State Laboratory of
Hygiene; and KE Wroblewski, MPH, Assoc of Public Health Laboratories) and K Castro, MD, L
Diem, J Jereb, MD, P Lobue, MD, S Marks, MPH, J Mazurek, MD, B Metchock, DrPH,
T Shinnick, PhD, and A Vernon, MD, Div of Tuberculosis Elimination, National Center for
HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC.

References

1. CDC. Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR 1996;45:950--1.

 2. CDC. Update: nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR 2000;49:593--4.
3. Moore DF, Guzman JA, Mikhail LT. Reduction in turnaround time for laboratory
diagnosis of pulmonary tuberculosis by routine use of a nucleic acid amplification test.
Diagn Microbiol Infect Dis 2005;52:247--54.
4. Taegtmeyer M, Beeching NJ, Scott J, et al. Clinical impact of nucleic acid amplification
tests on the diagnosis and management of tuberculosis in a British hospital. Thorax
2008;63:317--21.
5. CDC. National plan for reliable tuberculosis laboratory services using a systems
approach: recommendations from CDC and the Association of Public Health
Laboratories Task Force on Tuberculosis Laboratory Services. MMWR 2005;54(No. RR-
6):1--12.
6. American Thoracic Society; CDC; Council of the Infectious Disease Society of America.
Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med 2000;161:1376--95.
7. Guerra RL, Hooper NM, Baker JF, et al. Use of the Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test in a public health laboratory: test performance and impact on
clinical care. Chest 2007;132:946--51.
8. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, et al. A systematic review of rapid diagnostic tests for the
detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 2007;11:1--196.
9. Flores LL, Pai M, Colford JM Jr, Riley LW. In-house nucleic acid amplification tests for
the detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum specimens: meta-analysis and
meta-regression. BMC Microbiol 2005;5:55.
10. Wang Y, Hsueh P-R, Jan I-S, et al. Empirical treatment with a fluoroquinolone delays the
treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas.
Thorax 2006;61:903--8.

Sumber
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5801a3.htm?s_cid=mm5801a3_e

* Additional information regarding ACET is available at http://www.cdc.gov/maso/facm/facmacet.htm.

Presentasi Siswa pada:

Mycobacterium tuberculosis

oleh Maleana Ozimek

pengantar

Mycobacterium tuberculosis telah ada dalam populasi manusia selama ribuan tahun; fragmen kolom
tulang belakang dari mumi Mesir dari 2400 SM menunjukkan tanda-tanda patologis pasti pembusukan
tuberkulosis. Disebut "konsumsi," TBC diakui sebagai penyebab utama kematian pada 1650.
Menggunakan teknik pewarnaan baru, Robert Koch mengidentifikasi bakteri yang bertanggung jawab
untuk menyebabkan konsumsi pada tahun 1882. Sementara para ilmuwan akhirnya memiliki target
untuk memerangi penyakit, mereka tidak memiliki sarana untuk merawat pasien; penyebaran infeksi
dikendalikan hanya dengan mencoba mengisolasi pasien. Pada pergantian abad kedua puluh, lebih dari
80% populasi di Amerika Serikat terinfeksi sebelum usia 20 tahun, dan TBC masih merupakan penyebab
utama kematian. Produksi antibiotik pada tahun 1940 memungkinkan dokter untuk mulai merawat
pasien secara efektif, yang menyebabkan penurunan besar dalam tingkat kematian penyakit. TBC masih
menjadi penyebab utama kematian pada orang dewasa muda di seluruh dunia, tetapi kurang menjadi
masalah di negara maju.

Karakteristik mikrobiologis

Mycobacterium tuberculosis adalah aerob nonmotil, asam cepat, wajib. Panjang basil 2-4 um dan
memiliki waktu generasi sangat lambat antara 15 dan 20 jam. Dinding sel mikobakterium adalah unik
karena terdiri terutama dari lilin asam, khususnya asam mikolik. M. tuberculosis sangat tahan terhadap
pengeringan dan bahan kimia, berkontribusi pada kemudahan penularannya.

Encounter / Entri

TBC ditularkan melalui inhalasi aerosol yang mengandung basil tuberkel. Ukuran inokulum yang
diperlukan untuk infeksi biasanya tinggi, tetapi mudah terjadi dengan paparan kepada pasien yang saat
ini terinfeksi. Produk-produk aerosol kering, inti tetesan, sangat menular karena mereka tetap berada di
udara untuk waktu yang lama, dan saat terhirup dengan mudah berpindah ke alveoli. Kerusakan parah
terkait infeksi disebabkan oleh reaksi tuan rumah. Infeksi TBC memiliki dua fase, primer dan sekunder.

Infeksi primer

TBC primer adalah infeksi awal inang, biasanya ringan dan tidak bergejala. Seseorang yang sehat baru-
baru ini terinfeksi dengan mycobacterium dapat menunjukkan gejala seperti flu dan tidak memiliki
alasan untuk mencurigai tuberkulosis. Jika tidak diobati, basil menginfeksi dan berkembang biak dalam
makrofag alveolar paru, bermigrasi ke kelenjar getah bening hilar. Respons imun ditunjukkan oleh sel T-
helper, dan peradangan berkembang di banyak tempat. Seseorang dapat dites positif dalam tes kulit
tuberkulin pada titik ini, dan rontgen dada mungkin menunjukkan kekeruhan pada paru-paru.
Tuberkulosis mendapatkan namanya dari granuloma kecil yang disebut tuberkel, yang terdiri dari sel
epitel, sel raksasa, dan limfosit, tempat bakteri tersebut terkandung. Pada pasien normal, lesi pada
jaringan paru-paru menjadi fibrotik dan sembuh, tetapi terlihat dalam rontgen untuk seumur hidup
pasien. Selama latensi, seseorang tidak dapat menularkan TB ke orang lain.

Penyakit sekunder

Mereka dengan sistem kekebalan yang melemah dengan cepat berkembang menjadi TBC sekunder,
sedangkan pada pasien yang sehat dan tidak diobati, penyakit ini biasanya tetap laten selama bertahun-
tahun. Pada beberapa orang, infeksi mungkin tidak pernah berkembang menjadi penyakit TBC. Batuk
yang sering adalah tanda paling umum terjadinya penyakit TBC paru. Sementara batuk pada awalnya
mungkin tidak produktif, peningkatan peradangan dan nekrosis jaringan paru-paru menghasilkan
produksi dahak berdarah. Sementara penyakit biasanya terbatas pada paru-paru, M. tuberculosis dapat
menjajah sebagian besar tubuh. Infeksi tulang belakang dapat menyebabkan keruntuhannya, yang
menyebabkan kecacatan seumur hidup.

Diagnosis / Perawatan

Diagnosis awal tuberkulosis dibuat oleh tes kulit tuberkulin (tes Mantoux), di mana turunan protein
murni (PPD) digunakan sebagai antigen yang disuntikkan secara intrakutan ke lengan bawah. Tes dibaca
dalam waktu 48-72 jam, dan bertekad positif jika benjolan besar, bundar, mengeras berkembang di
tempat injeksi. Negatif palsu dapat terjadi pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang sangat
lemah, khususnya AIDS. Setelah tes positif, hasil yang lebih konklusif diperoleh melalui rontgen dada,
inspeksi serum langsung, dan pertumbuhan dalam kultur. Pemeriksaan serum mungkin tidak
menunjukkan adanya bakteri, jadi pertumbuhan koloni digunakan sebagai tes definitif. Masalah dengan
budidaya organisme adalah pertumbuhannya yang lambat, dan koloni tidak dapat dibaca sebagai positif
selama 3-8 minggu. Obat yang tersedia untuk mengobati tuberkulosis meliputi isoniazid (INH), rifampin,
streptomisin, dan lainnya. Kursus pengobatan biasanya melibatkan kombinasi obat-obatan, karena
bakteri semakin kebal antibiotik. Pengobatan diresepkan untuk setidaknya 6 bulan karena pertumbuhan
yang lambat dan tingkat kematian bakteri. Setelah 2-3 minggu terapi, seseorang biasanya tidak dapat
menularkan TB kepada orang lain. Resistensi antibiotik menjadi lebih lazim karena pasien tidak
menyelesaikan seluruh pengobatan. Seseorang bertekad untuk sembuh setelah tiga putaran tes
pemeriksaan serum.

Pencegahan

Memperbaiki standar hidup, tindakan sanitasi dasar, dan teknik diagnostik telah terbukti mengendalikan
penyebaran TBC. Kunci untuk mengurangi penyebaran TB adalah deteksi dini dan perawatan yang tepat
bagi orang yang terinfeksi sehingga mereka akan menularkannya lebih lanjut. Tindakan sederhana
seperti membatasi kontak selama tahap perawatan awal dapat mencegah penularan. Petugas kesehatan
dan petugas layanan darurat diberikan masker HEPA yang dipasang jika mereka harus melakukan kontak
dengan pasien yang diduga menderita TBC. Di negara-negara berkembang, mengendalikan penyebaran
penyakit lebih sulit. Pendidikan yang tepat tentang tuberkulosis dan cara mencegah penyebarannya
tidak lazim, dan begitu orang terinfeksi, mereka mungkin tidak mampu membayar biaya pengobatan
kombinasi obat yang tinggi. Vaksin Bacille Calmette-Guerin (BCG) adalah vaksin yang dibuat dari
mikobakterium yang melemah yang menginfeksi ternak. BCG tidak harus mencegah infeksi TBC, tetapi
mengurangi keparahan penyakit paru-paru. Vaksin ini hanya digunakan di negara-negara di mana TBC
adalah endemik, dan tidak digunakan di Amerika Serikat. Ketika seseorang telah divaksinasi dengan BCG,
dia akan dites positif menggunakan tes kulit tuberkulin. Hasil positif adalah persyaratan untuk
ditentukan agar berhasil divaksinasi.

Berita / Data Saat Ini

Amerika Serikat

Pusat Pengendalian Penyakit memiliki data untuk jumlah kasus yang dilaporkan di Amerika Serikat sejak
tahun 1981. Sementara jumlah kasus yang dilaporkan turun pada awal 1980-an, itu meningkat 20%
antara tahun 1985 dan 1992. Penyebab peningkatan ini disebabkan oleh berkurangnya kesadaran
penduduk dan ledakan kasus HIV / AIDS. Di antara pasien dengan AIDS, kejadian TBC adalah 500 kali
lebih besar daripada populasi umum. Tuberkulosis berkembang jauh lebih cepat ke tahap sekunder, dan
kematian akibat penyakit sistemik yang parah dapat terjadi dalam waktu 4 minggu setelah diagnosis TB.
Bertanggung jawab atas kematian 1/3 orang dengan HIV / AIDS, TBC terdaftar sebagai penyebab utama
kematian pasien AIDS oleh CDC. Selama tahun 2002, 15.078 kasus TB dilaporkan ke CDC, penurunan
5,7% dari tahun 2001, dengan California memiliki jumlah dan tingkat kasus yang dilaporkan tertinggi.
Persentase kasus TB jauh lebih tinggi untuk orang yang lahir di luar negeri daripada orang yang lahir di
AS yang tinggal di Amerika Serikat. Diperkirakan 10 hingga 15 juta orang di AS saat ini terinfeksi dengan
TB laten. Tanpa intervensi yang tepat, 10% dari mereka yang terinfeksi akan terserang penyakit.

Di seluruh dunia

Organisasi Kesehatan Dunia mendeklarasikan TB sebagai Keadaan Darurat Global pada tahun 1993.
Sekitar 8 juta kasus baru dilaporkan setiap tahun, dengan 3 juta orang meninggal karena penyakit
tersebut. Dari 1,7 miliar orang yang diperkirakan terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, 1,3 miliar
tinggal di negara berkembang. Tingkat kejadian global infeksi meningkat sebesar 0,4% per tahun, tetapi
jauh lebih tinggi di Afrika sub-Sahara dan negara-negara bekas Uni Soviet. WHO telah mengembangkan
sebuah program yang disebut DOTS (secara langsung mengamati pengobatan jangka pendek) dalam
upaya untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan yang diperlukan. Orang yang terlibat dalam
program DOTS bertemu dengan petugas kesehatan beberapa kali seminggu untuk memastikan mereka
minum obat dengan benar.

http://web.uconn.edu/mcbstaff/graf/Student%20presentations/Mtuberculosis/Mtuberculosis.html

Referensi
Texbook of Bacteriology Online Todar, http://www.textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html

Mekanisme Penyakit Mikroba, Edisi ke-3. Schaechter, M. 1999, Lippincott Williams & Wilkins.

http://www.umdnj.edu/~ntbcweb/history.htm