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COMUNITARIO - SANTIAGO
DE SALUD CUSCO
NORTE
FICHA SOCIAL
N° Historia Clínica :.………………………………………………
F. de atención de S.S. :……………………………………………….
F. de Ingreso al CSMC :……………………………………………….
Seguro: SIS ( ) ESSALUD ( ) Ninguno ( ) Obs………………………………………………………………………………………………………….
Centro De Transferencia o/y Referencia ……………………………………………………………………………………………………………..
Paciente derivado del Servicio……………………………………………………………………………………………………………………………..
Discapacidad: Teléfonos:
Direccion: Referencia:
Inva s i ón Herma nos Rus ti co Cua rto pi s o Refri gera dora Tel efono
V. SITUACIÓN DE SALUD
Antecedentes ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SEGUROS DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE RIESGO SOCIAL
PARTICULAR
JUDICIAL
SIS
ESSALUD