Вы находитесь на странице: 1из 12

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ И

ФАРМАЦИИ
им. «Н. ТЕСТЕМИЦАНУ».

КАФЕДРА: департамента педиатрии


РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ:

Ченуша Флорин
КУРАТОР: СТУДЕНТ ГРУППЫ 1366

Кирнев Игорь

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Гогу Илие

Клинический диагноз: : сегментарная пневмония S5-S6


справа, дыхательная недостаточность 1 степени,
трахеобронхит, риносинусит.
1. ФИО: Гогу Илие
2. Год рождения 20.08.11
3. Возраст: 6 лет
4. Пол: мужской
5. Место рождения: Кэушаны
6. Дата поступления в клинику: 08.05.2018 в 15:07
7. Дата выписки 29.05.2018
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: двусторонняя
бронхопневмония.
9. Диагноз при поступлении : двусторонняя бронхопневмония
10. Клинический диагноз: сегментарная пневмония S5-S6 справа,
дыхательная недостаточность 1 степени, трахеобронхит,
риносинусит.

Анамнез

Жалобы

На влажный кашель с трудно отделяемой мокротой, который появился


примерно месяц назад, кашель более выражен о утрам после
пробуждения ребенка. Выделения из носа зеленоватого цвета,
затруднение носового дыхания, заложенность носа. Субфебрилитет
(температура до 37.3), снижение аппетита, активности, сонливость,
вялость, апатичность, ухудшение способности к обучению (из слов
мамы).

История настоящего заболевания

Ребенок болеет в течении месяца (примерно с 08.04.2018). Болезнь


началась остро с высокой температурой до 38.5, сначала сухим кашлем,
который в течении 2-3 дней перешел в влажный с трудно отделяемой
мокротой, выделениями из носа, головной болью, вялостью,
апатичностью, снижением аппетита. Ребенок был в контакте с больным
ОРВИ братом. В первые дни заболевания ребенок принимал
симптоматическое лечение (антипиретики – ибуфен), температура
снижалась до 37,2 – 37,3 , через 5 дней ребенок был госпитализирован в
районную больницу, где принимал лечение ( антибиотики, дексаметазон
– из слов мамы).

с 3 до 5 лет часто болел ОРВИ (до 5-6 раз в год), в возрасте 3 лет
перенес двустороннюю бронхопневмонию, в возрасте 5 лет нова
переболел пневмонией.
Анамнез жизни

1. Данные о перинатальном периоде


Ребенок рожден от 2 беремености , 2 родов в 39 недель
беременности . беременность протекала без осложнений. Роды
естественным путем, без осложнения .
2. Неонатальный период
Рожден с массой 3500 гр, рост 53 см.
Закричал сразу , асфиксии не было ,грудь взял в течении первого
часа , перинатальные травмы со слов матери не было ,выписалась
с роддома через 3 дня, со сделанной профилактической вакциной,
пупочный канатик отпал примерно на 7 день.
3. Физическое и нейро- психическое развитие ребенка
Динамика роста массы тела и длины тела ребенка соответствует
возрасту, на момент курации 26 кг ( согласно перцентильной
таблице соответствует интервалу 25-75% тоесть норма)
В 2 месяца держал голову;
5-6 месяцев начал сидеть упираясь об спинку , мог
поворачиваться на спину , появились первые зубки ;
7-8 месяцев поднимал и держал в руках легкие предметы;
9-10 месяцев учился ходить ,стоял на ногах при поддержке;
11-14 месяцев делал первые шаги ;

Возраст ребенка начало посещения детского сада: ребенок


посещает детский сад с возраста 3 лет.

3. Вскармливание ребенка.

Находился на естественном вскармливании до возраста 14 месяцев


, с 6 месяцев согласно рекомендациям семейного врача были
введены прикормы.
Режим вскармливания согласно возрасту.

4. Вакцинопрофилактика
Проводилась согласно национальному календарю вакцинации.

5. Наследственный анамнез
Отец : возраст 34 года, професия водитель, хронических
заболеваний не имеется.
Мать: возраст 32 года, професия преподаватель, хронических и
сопутствующих болезней не наблюдается.

6. Условия жизни и уход за ребенком удовлетворительные, прогулки


ежедневные, питание регулярное, посещение детского сада регулярное.
7. Эпидемиологический анамнез
В контакте с больными СПИДОМ, ГЕПАТИТОМ, ТУБЕРКУЛЕЗОМ не
находился .

Объективные данные

Общее состояние тяжелое, положение пассивное. Сознание ясное ,


аппетит нарушен, сон сохранен (сонливость), язык влажный
чистый.
Кожные покровы: бледно-розовые, видимые слизистые бледно-
розовые.
Тургор и эластичность кожи сохранена, кожа влажная .
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно , масса 23 кг, рост
110см.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечный тонус нормальный, костно- суставная система без
патологических изменений.
Менингиальные симптомы отрицательны.

Органы дыхания.
Дыхание через нос затруднено. Скудные слизистые выделения
желтоватого цвета.
Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений
25/мин, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья
носа не участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка
эластичная, безболезненная.
Перкуторный звук – ясный легочный.
При аускультации легких крепитации медиобазально слева, влажные
крупнопузырчатые хрипы билатерально.

Органы кровообращения.
На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного
наполнения, напряжения и высоты, ритмичный. Частота пульса 105
ударов/мин. Стенки артерии эластичные. Верхушечный
толчок пальпируется в V межреберье на 1 см медиальнее от левой
среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты, силы и
резистентности. Площадью 2 кв\см.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Левая — 1см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации патологические шумы и тоны не выслушиваются.

Органы пищеварения и брюшной полости.


Аппетит снижен.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, язык умеренно
обложен белесоватым налетом.
Миндалины
в пределах небных дужек, патологических изменений не
отмечается. Живот
округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не
определяется.
Печень пальпируются по краю реберной дуги, безболезненная,
подвижная, поверхность гладкая, край гладкий слегка закругленный.
Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-
желтый, без патологических примесей, запах — без особенностей.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной
области нет. Болезненности
при надавливании на поясницу нет. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.
Ребенок вялый, апатичный, сонливый. Отмечается повышенная
потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые, умеренно
выраженные . Мененгиальные симптомы отрицательные.

Эндокринная система
Рост и вес соответствуют возрасту ребенка.
Жировая ткань распределена равномерно по всему телу.
Стрии и гиперпигментации не наблюдаются.
Половые органы соответствуют полу и развиты соответственно возрасту.

Щитовидная железа при пальпации мягкая, эластичная, при ее


аускультации патологические шумы не выслушиваются.

Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не
нарушено.

Предварительный диагноз: билатеральная бронхопневмония,


дыхательная недостаточность 1 степени, острый риносинусит.

Предварительный диагноз выставлен на основании жалоб больного:

Длительный кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся


по утрам, субфебрилитет, желтоватые выделения из носа, заложенность
носа, слабость, снижение аппетита, сонливость.

Лабораторный и инструментальный план исследования

1. Гемолейкограма
2. Общий анализ мочи
3. Копро-паразитологический анализ
4. Биохимический анализ крови
5. ЭКГ
6. Эхо-кг
7. Бронхоскопия
8. Обзорная рентгенография грудной клетки
9. КТ грудной клетки
10. Узи внутренних органов
11. Бактериологическое исследование мокроты +
антибиотикограмма.

1. Гемолейкограмма

Результат Норма

Гемоглобин 120 g/l 120-140

эритроциты 3.90x1012/l 3,7-4,9

Цветной 0.96 0.9-1


показатель

Лейкоциты 9.7x109/l 4-9

Нейтрофилы

Несегментарные 9% 1-5

Сегментарные 35% 40-68

Эозинофилы 5% 0-5

Лимфоциты 51% 19-37

Моноциты 4% 3-11

Тромбоциты 268x 109/l 150-400

Соэ 7mm/oră 5-12

2. Общий анализ мочи

Колличество 30 мл

Цвет Желтый
Прозрачность Прозрачная

Плотность 1018

Реакция Кислая

Белок Отсутств.

Эпителий 1-2 в поле зр.

Лейкоциты 2-4 в поле зр.

Глюкоза Отсутств.

3. Биохимический анализ крови

Indicele Valoriile Norma

Проба с 3.1 mmol/l 0-4


тимолом

Fierul 16.6 mmol/l 8.9-21.5

ASAT 33 U/l 0-40U/l

ALAT 32 U/l 0-41 U/l

Ca 2.33 mmol/l 2.1-2.55

4. Узи внутренних органов


при обследовании патологических изменений во внутренних
органах не обнаружено.

5. Обзорная рентгенография грудной клетки.


Легочные поля прозрачные. Корни легких структурированы.
Реакция междолевой плевры справа. Перибронхиальная
инфильтрация. Негомогенное затемнение медио-базально
справа. Диафрагма уплощена. Синусы свободные.
6. Бактериологическое исследование мокроты +
антибиотикограмма.
Выделенный патологический агент – staphylococcus aureus
Антибиотики (Р-резистентный, С-чувствительный) :
Ампицилин – Р
Азитромицин – С
Цефотаксим – Р
Цефазолин – Р
Цефоперазон – С
Цефтриаксон – Р
Цефуроксим – С
Ципрофлоксацин- С
Оксациллин – Р
Тобрамицин – С
7. ЭКГ

ЧСС – 89

Ритм синусовый

Синусовая аритмия

ЭОС – вертикальная

Неполный блок правой ножки пучка Гисса

8. КТ грудной клетки без контраста

КТ данные говорят о париетальных наложениях слизи в


просвете трахеи и главного левого бронха. Фибро-
ателектатическое поле в S5 слева.

9. Бронхоскопия
Трахея: в просвете трахеи слизистое содержимое белесовато-
желтого цвета. Бифуркация трахеи уплощена.
Бронхи: вход в главные бронхи свободный. В просвете
главных бронхов билатерально слизисто-гнойное содержимое
белесовато-желтого цвета. Слизистая бронхов билатерально
отечная, гиперемированная.
Заключение : катарально гнойный билатеральный
эндобронхит 2-3 степени.

Диф диагноз

Критерии Туберкулез Рак легкого

Кашель Длительный – больше 3- Кашель чаще сухой,


х недель, с мокротой, мучительный, возможна
возможна гемоптизия, гемоптизия
кашель постоянный,
мучительный.

Чаще всего поражаются Округлое гомогенное


Рентгенологическая верхние доли легкого. затемнение с неровными
картина Для детей более контурами, чаще
харектерен первичный небольшого размера (1-2
туберкулезный комплекс. см)

Общее состояние Субфебрилитет, общая Субфебрилитет, снижение


слабость, потливость, аппетита, потеря веса,
снижение аппетита, головокружения, синдром
сонливость, потеря веса Горнера, синдром Панкоста,
дисфагия.

Лабораторные В ОАМ – лейкоцитоз, Анемия, возможны


данные лимфоцитоз/лимфопения, воспалительные изменения
возможна анемия. крови.

Окончательный диагноз : сегментарная пневмония S5-S6 справа,


дыхательная недостаточность 1 степени, трахеобронхит,
риносинусит.

на основании жалоб : Длительный кашель с трудноотделяемой


мокротой, усиливающийся по утрам, субфебрилитет, желтоватые
выделения из носа, заложенность носа, слабость, снижение аппетита,
сонливость.

На основе лабораторных и инструментальных методов исследования

Обзорная рентгенография грудной клетки :

Легочные поля прозрачные. Корни легких структурированы.


Реакция междолевой плевры справа. Перибронхиальная
инфильтрация. Негомогенное затемнение медио-базально
справа. Диафрагма уплощена. Синусы свободные.

КТ грудной клетки :

КТ данные говорят о париетальных наложениях слизи в просвете трахеи


и главного левого бронха. Фибро-ателектатическое поле в S5 слева.

Бронхоскопия:

Трахея: в просвете трахеи слизистое содержимое белесовато-желтого


цвета. Бифуркация трахеи уплощена.

Бронхи: вход в главные бронхи свободный. В просвете главных бронхов


билатерально слизисто-гнойное содержимое белесовато-желтого цвета.
Слизистая бронхов билатерально отечная, гиперемированная.
Заключение : катарально гнойный билатеральный эндобронхит 2-3
степени.

Бактериологическое исследование мокроты :

Выделен патологический агент в мокроте – Staphylococcus aureus

лечение

Режим постельный пока у больного сохраняется субфебрилитет.


Диета богатая белками и витаминами.

Медикаментозне
1. Cefuroxim 70 mg\kg в сутки в/в в 3 приема
2. Amicacini 3 mg\kg в сутки в 2 приема в\в
3. Sol. Dexametazon 0.5 mg/kg+sol.NaCl0.9% 200ml в 2 приема
4. Сироп амброксол по 5мл 3 раза в день внутрь после еды.

Дневник наблюдения

24.05.2018

Жалобы на момент курации на влажный кашель с трудноотделяемой


мокротой, выделения из носа, заложенность носа и затруднение
носового дыхания, апатичность, вялость, сонливость, снижение
аппетита.

Общее состояние тяжелое. Язык обложен белесоватым налётом. Живот


мягкий, безболезненный. При аускультации легких выслушиваются
крепитации медиобазально справа, влажные хрипы билатерально . Тоны
сердца ясные, ритмичные. Пульс 100 в минуту, АД 100/60, ЧД 28.

25.05.2018

Жалобы на момент курации на влажный кашель с трудноотделяемой


мокротой, выделения из носа, заложенность носа и затруднение
носового дыхания, апатичность, вялость, сонливость, снижение
аппетита.

Общее состояние тяжелое. Язык обложен белесоватым налётом. Живот


мягкий, безболезненный. При аускультации легких выслушиваются
крепитации медиобазально справа, влажные хрипы билатерально . Тоны
сердца ясные, ритмичные. Пульс 95 в минуту, АД 110/75, ЧД 25.

28.05.2018
Жалобы на момент курации на влажный кашель с выделением мокроты,
интенсивность кашля уменьшилась, носовое дыхание свободное,
вялость, сонливость, снижение аппетита.

Общее состояние удовлетворительное. Язык чистый . Живот мягкий,


безболезненный. При аускультации легких выслушиваются хрипы в
области корней легких, над остальной поверхностью легочных полей
везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 85 в
минуту, АД 100/70, ЧД 23.

Эпикриз

Пациент Гогу Илие 20.08.2011 поступил в отделение пульмонологии


08.05.2018 с диагнозом сегментарная пневмония S5-S6 справа,
дыхательная недостаточность 1 степени, трахеобронхит, риносинусит.

. Диагноз был выставлен на основании: жалоб больного и


лабораторно-инструментальных методов исследования.

Было проведено следующее лечение :

1. Cefuroxim 70 mg\kg в сутки в/в в 3 приема

2. Amicacini 3 mg\kg в сутки в 2 приема в\в

3. Sol. Dexametazon 0.5 mg/kg+sol.NaCl0.9% 200ml в 2 приема

4. Сироп амброксол по 5мл 3 раза в день внутрь после еды.

На фоне проводимого лечения общее состояние ребенка улучшилось,


температура нормализовалась, кашель уменьшился, исчезли выделения
из носа, восстановился аппетит. Был выписан 29.05.2018

Рекомендации больному

1. Наблюдение у семейного врача через 3 дня после выписки.


2. Принимать лечение прописанное лечащим врачом
3. Диета богатая белками и витаминами.
4. Избегать повторных респираторных заболеваний
.