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ATLS

Modulo  Urgencias  
Dr.  Thierry  Hernández  Gilsoul  
Medicina  Interna
Medicina  Crítica
ACLS  instructor
FCCS  instructor/coordinador
Adscrito  Dpto.  Urgencias  /  Servicio  Reacción  Hospitalaria  ante  Desastres
Abordaje  inicial  y  manejo  de  
pacientes  con  trauma  en  general  

2
Injury:  Scale  of  the  Global  Problem  
•  5.8 million muertes/año

Source: Global Burden of Disease, WHO, 2004


•  10% of worlds deaths
•  32% more deaths than HIV, TB and
Malaria combined

3
Injury:  Scale  of  the  Global  Problem  

Source: World Report on Road Traffic Injury Prevention 2004


World Health Organization, who.int 4
Epidemiología  
Trimodal Distribution of Trauma Deaths

50%
n  Rapid  trauma  care  has  greatest  level  
of  impact  in  these  patients  

30%
20%

Immediately Hours Days/Weeks

5
Ahí   1-­‐4  hrs                              UTI  
Tamponade  cardiaco   Falla  orgánica  múl;ple  
Corazón  
 Lesión  parcial  aór;co       Complicación                      respiratoria  
 Aorta  torácica  
Hemorragia  con3nua     Complicación  infecciosa  

Departamento  de  URGENCIAS    

Trauma.  6e    (2008)  Ed.  McGraw-­‐Hill.    


n  Estandart  
–  Nebraska  Cornfield,  1976  
–  Cirujano  Ortopedista    
–  ATLS  

n  Desarrollo  de  sistemas  de  trauma  


–  Desarrollados  en  la  guerra  
n   MASH  Units  
 
–  EE  UU  
n  Urban  Systems  
n  Statewide  networks  of  systems  
Level  1  –  Highest  level  of  care,  Leaders  in  research,  clinical  care  
and  education  
Level  2  –  Provides  definitive  care  in  wide  range  of  complex  
traumatic  patients  
Level  3  –  Provides  initial  stabilization  and  treatment.  May  care  
for  uncomplicated  trauma  patients  
Level  4  –  Provides  initial  stabilization  and  transfers  all  trauma  
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patients  for  definitive  care  
Mecanismos  de  Lesión  
n Trauma  contuso  (arma  u  objeto  contuso)  
–  Fuerza  de  compresión  
n Bazo  
–  Fuerza  cizallamiento  
n Aceleración/Deceleración    
n Aorta  
–  Sobrepresión  
n Body  cavity  compressed  at  a  rate  faster  than  the  tissue  
around  it,  resulting  in  rupture  of  the  closed  space  
n Bolsa  de  plastico  
n Trauma  =  Ruptura  diafragmática,  lesion  vesical.    

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Mecanismos  de  lesión  
•  Carros    
•  >  50  km/hr  
•  Contra  muro  
•  Sin  cinturón  de  seguridad  
•  Expulsado  
•  Fractura  de  volante  
•  Motocicleta/avión  
•  Peatón    
•  Caída  de  alto  impacto  
•  Enterrados  
Great  Vessel  and  Cardiac  Trauma.  Surg  Clin  N  Am  89  (2009)  797-­‐820  
n  Colisión  Impacto  Frontal  
n  Colisión  Impacto  Lateral  (T  bone)  
n  Colisión  por  alcance  
n  Mecanismo  de  volcadura  

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Arma  de  fuego  
•  Capacidad  de  daño  de  una  bala    
•  FUERZA  CINETICA  
•  Masa  –  Velocidad    (E  =  1/2  mv2).    

•  Balas  de  baja-­‐velocidad  (baja-­‐energía)  1000  pies/s  


•  Balas  de  alta-­‐velocidad  (alta-­‐energía)        2000  pies/s  

Trauma.  6e    (2008)  Ed.  McGraw-­‐Hill.    


Conceptos  básicos  
n  Preparación  
n  Triage  
n  EVALUACIÓN  PRIMARIA  
–  Diseñado  para  identificar  lesiones  que  amenazan  la  vida  de  manera  inmediata  y  
requieren  tratamiento.    
n  REANIMACIÓN  
–  PROCEMIENTOS  PRIMARIOS    
n  EVALUACIÓN  SECUNDARIA  
–  Historia  clínica  y  EF  para  identificar  otras  lesiones  que  requieran  tratamiento  
n  Monitorización,  Evaluación  y  Adjuntos  Secundarios  
n  Transferencia  

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Evaluación  Primaria  –  Se  presume  VIVO  

n Airway  and  Protection  of  Spinal  Cord  


n Breathing  and  Ventilation  
n Circulation  
n Disability  
n Exposure  and  Control  of  the  Environment  
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Evaluación  Primaria  =  Reanimación  

n Puntos  principales  
– Conforme  evaluas,  Reanimas.  
– Se  puede/debe  reevaluar  si  no  mejora.    

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Airway  and  Protection  of  Spinal  Cord  

n Porque  ABC  y  no  CAB?  


–  Perdida  de  la  vía  aérea  puede  resultar  en  muerte  en  <  3  minutos  
–  HIPOXIA  =    HIPOPERFUSION  –  COAGULOPATIA  –  FOM  

n Valoración  de  la  vía  aerea  


–  Signos  vitales  =  FR,  SpO2    
–  Estado  mental  =  Agitation,  Somnolencia,  Coma  
–  Vía  aerea  patente  =  Sangre,  secreciones,  estridor.    
–  Trauma  por  arriba  de  clavículas  =  PROTECCION  ESPINAL  
–  Ventilación  =  Respiración  (uso  de  musculos  accesorios,  TRABAJO  
RESPIRATORIO,  estridor)  
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Vía  Area  
Perlas  
 
Habla  -­‐-­‐-­‐  NO  debe  tener  compromiso  inmediato  
Glasgow  menor  8  amerita  intubación    
Evitar  lesiones  cervicales  
Voz  ronca  o  débil  –  lesión  de  APARATO  GENERADOR  DE  VOZ  
Respiración  RUDA  –  OBSTRUCCIÓN  en  algún  punto  
 
 
-­‐  Administrar  oxígeno  -­‐-­‐-­‐  SUPLEMENTAR  
-­‐  INTUBAR  
Una  VIA  AREA  DEFINITIVA  requiere  globo  inflado  en  la  tráquea  
 
-­‐  Cricotrirotomía  de  urgencia  QUIRURGICA  
INDICACIÓN  cuando  la  intubación  traqueal  no  es  posible    
Protección  vs.  lesión  medular  
n  PRINCIPIO  GENERAL:    
Protejer  vs.  lesión  medular  hasta  que  una  evaluación  CLÍNICA  Y  
RADIOLOGICA  haya  definido  que  no  riesgo.    

n  Spinal  Protection  


–  Collar  Cervical  RIGIDO  
–  Tabla  larga  rígida  de  fijación  -­‐-­‐-­‐  Lesión  T/L    
 
n  Etiología    
–  Accidentes  automovilistos  (47%)  
–  Caídas  de  alto  impacto  (23%)  

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Airway  REANIMACION  
n  Vía  Aerea  Patente.    
–  Succión  
–  Maniobra  Levantamiento  Mandibular  
–  Canulas  Oro/Naso  -­‐  Faringe  
–  LMA  
–  Vía  definitive  
n  Suplemento  
–  Oxígeno  
–  Mascarilla  con  Bolsa  Reservorio    
         valvula  unidireccional  (100%)  
–  Bolsa-­‐Mascarilla  
–  Vía  definitive  
•  SpO2    >90%  en  aire  ambiente  FiO2  21%  
•  SpO2    discordante  al  aporte  de  oxígeno  

•  Puntas  nasales        
•  Mascarilla            (35-­‐50%)  
•  Mascarilla  c/  reservorio  +  válvula  unidireccional    (65-­‐95%)
       
               
             10-­‐15  Lts/min  
Breathing  and  Ventilation  
n  PRINCIPIO  GENERAL:    
Evaluar  TRABAJO  RESPIRATORIO  -­‐-­‐-­‐  OXIGENACIÓN    
 
–  Exponer  tórax  
–  Inspection  
n  Desviación  Traqueal  
n  Musculos  accesorios  
n  Retraccciones    
n  Movimiento  paradójico  de  tórax  
n  Disociación  toracoabdominal  

–  Auscultación  
n  SINDROMES  PLEURO  PULMONARES  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  REALIDAD  
 
–  Palpación  
n  Deviación  Traquea  
n  Fracturas  -­‐  Crepitar  
n  Enfisema  subcutaneo  

 
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Lesión  torácica  mas  común  :     Lesiones  a  iden;ficar  y  
  tratar  inmediatamente  
Contusión  torácica    
Fractura  costal     NEUMOTORAX  A  
TENSION  
 
TORAX  INESTABLE  
 
HEMOTORAX  
 
NEUMOTORAX  ABIERTO  
 
Breathing  and  Ventilation  
n  Hemotórax  
–  Común  por  trauma  penetrante  o  contuso  de  tórax    
 
–  Sitio  de  Sangrado  =    Más  frecuentes  
       Pulmón  desgarrado  
                     Pared  torácica      
         A/V  intercostal  
         A.  mamaria  int.    
       Corazón    
         Aorta    
       Diafragma  
–  Examen  Físico    
–  Tubo  pleural  

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Breathing  and  Ventilation
n  Tórax  inestable    
–  2  ó  mas  fractruas  en  2  ó  mas  costillas  
–  ES  UN  ESTADO  DINAMICO  no  es  una  definición  
operativa  
–  Se  asocia  a  CONTUSION  PULMONAR  
–  Movimiento  paradójico  del  segmento  
fracturado  
–  Tratamiento  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    
n  INTUBACION  TEMPRANA  
n  MANEJO  DE  LIQUIDOS  
 
 

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Breathing  and  Ventilation  
n Neumotórax  
–  Lesión  de  tórax  efecto  de  valvula    
–  Herida  abierta  de  tórax  

n Vendaje  oclusivo  de  tres  lados  


n Efecto  de  valvula  
n Tubo  pleural  distal  a  herida  
n Vendaje  oclusivo  total  genera  
neumotórax  a  tension.    

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Acciones    

•  ABC  
 
1.  Hipotensión    
2.  Disnea  
3.  Hipoven;lación    
4.  Tórax  inestable  o  enfisema  subcutáneo  
•  Toracostomía    c/  angiocat  14-­‐  ó   gauge    

   
2º  espacio  intercostal  sobre  cos;lla  –  línea  media  clavicular  

Trauma.  Emerg  Med  Clin  N  Am  26(2008)265-­‐648  


 
Herida  penetrante  +  AESP    =    Toracotomía  
   
Herida  torácica  sin  pulso  /  asistólico  =        Nota  de  pie  
 
 
APOYO    
 con/signos  vitales    ó      sin/signos  10  min  antes  
BREATHING  AND  
VENTILATION  
CIRCULATION  
 
Toracotomía  indicaciones  
HEMOTORAX  
1.  1500  mL  drenaje  inicial  
2.  1/3  de  volumen  circulante  
3.  200  mL/hr    2-­‐4  horas  
 

Thoracic  Trauma:  When  and  How  to  Intervene.  Surg  Clin  N  Am  87  (2007)  95–118  
n  Shock  
n  Clinical  Signs  of  Shock  
Circulation  
–  Estado  mental    
–  Taquicardia  (FC  >  100)    
–  Hipotensión  Arterial    (PAS  <  120)  

n  Pulso  Femoral  Palpable    PAS  >  80  


n  Pulso  Radial  palpable    PAS  >  90  
n  Pulso  Carotideo  palpable      PAS  >  60  
 
–  Hipopefusión  TISULAR  
n  Palidez  –  Piel  marmoreal  -­‐  Moteada  
n  Hipotermia  –  Frío    
n  Llenado  capilar  lento  (>  3  seconds)  
n  Estado  mental  alterado  
n  Gasto  urinario  bajo      
n  <  0.5  mL/kg/hr        ADULTO  
n  1  mL/kg/hr  PEDIATRICO    
n  2  mL/kg/hr  MENOR  1  AÑO  
  29
Circulation  
n  TIPOS  DE  CHOQUE  EN  TRAUMA  
–  Hemorrágico  
n  HASTA  NO  DEMOSTRAR  LO  CONTRARIO  
 
–  Obstructivo  
n  Tamponade  Cardiaco  
n  Neumotórax  a  tensión  
–  Neurogénico  
n  Lesión  espinal  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  BRADICARDIA  +  CHOQUE  VASODILATADO  

1.  TÓRAX  
2.  ABDOMEN  
3.  PELVIS  
4.  Femur        (Tibia/humero  750cc    Femur  1500cc)  

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n  TRATAMIENTO  REANIMACION    
–  DOS  LINEAS  
Circulation  
–  MONITORIZACION  CARDIACA  
–  MONITORIZACION  DE  PRESION  ARTERIAL  

n  PRINCIPIOS  GENERALES  


–  Detener  sangrado  
n  Presión  directa  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  
 
–  Pelvis  
n  Fijación  PELVICA  -­‐-­‐-­‐-­‐    
 
–  Restaurar    
n  Resucitación  CRISTALOIDES    
n  Administrar  derivados  sanguíneos  

–  Inmobilizar  fracturas  

n  REFRACTARIO  
–  SANGRADO  

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REANIMACIÓN  INTRAVENOSA  
INICIAL  
1-­‐2  litros  adulto  CRISTALOIDE  
20cc/kg  pediátrico  CRISTALOIDE  
 
 
Volumen  Sanguíneo  
 
7%  peso  corporal  
8-­‐9%  peso  corporal  niños  
 
88  kg  x  0.07  =  6.16  lts  
 
6.16  x  30%  (grado  III)=1.85  
1.85  x  3  =    
5.5  Litros  de  reanimación  cristaloide  
 
Gasto  Cardiaco  
 
FC  x  VL    
Circulation   n Tamponade  Pericardico  
Pericardium –  Triada  de  Beck’s    
n Distención  Yugular  
Blood n Hipotensión  
n Ruidos  Cardiacos  Apagados  

–  Tratamiento  
n Pericardiocentesis    
Epicardium  NO  ES  EL  DEFINITIVO  
n Toracotomía  indicada  

34
Disability  
n  EXAMEN  NEUROLOGICO  

–  PUPILAS  

n  Tamaño  y  Reacción  


 
MIDRIASIS  –    Herniación  Transtentorial  ipsilateral  
   Herniación  UNCAL  
   
 Fibras  del  III  Par  comprimidas,  con  actividad  simpática  NO  inhibida  
 SIMPATICO  -­‐-­‐-­‐  DILATA  
 
+  HEMIPLEJIA  CONTRALATERAL    -­‐-­‐-­‐-­‐  Síndrome  de  herniación  uncal  
+  HEMIPLEJIA  IPSILATERAL    -­‐-­‐-­‐-­‐  Sindrome  de  KERNOHAN  

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n  EXAMEN  NEUROLOGICO  
 
 
Disability  
–  MOVIMIENTO  DE  EXTREMIDADES    
n  Igual  –  Simetrico  
n  Sensación  y  movilidad      NIVEL  PARA  LESION  MEDULAR  

–  Glasgow  Coma  Scale:  LE  

LEVE      13-­‐14  
MODERADO    8-­‐  13  
GRAVE  MENOR  DE    8  

–  PERLA-­‐-­‐-­‐-­‐  Siempre  verificar  glucemia    


   TCE  hasta  no  demostrar  lo  contrario  
 

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n  Glasgow  Coma  Scale  
–  Ojo  
Disability  
n  Espontaneo        4  
n  Orden  verbal          3  
n  Al  dolor          2  
n  No  response        1  
–  Mejor  respuesta  motora  
n  Obedece  Ordenes  motoras      6  
n  Localiza  dolor        5   GCS ≤ 8
n  Retira  de  dolor        4   Intubar
n  Flexion  al  dolor  (Decorticate)      3  
n  Extension  al  dolor    (Decerebrate)      2  
n  No  response        1  
–  Respuesta  verbal  
n  Orientada  /  Conversa        5  
n  Desorientada/Confusa      4  
n  Palabras  inapropiadas      3  
n  Incomprensibles        2  
n  No  response        1  

37
Disability  
n PUNTOS  PRINCIPALES  

–  DIAGNOSTICO  PRECISO  NO  ES  NECESARIO  EN  ESTA  


PARTE  DE  LA  EVALUACIÓN  
–  Prevención  y  progresión  de  lesiones  ES  EL  OBJETIVO  
–  Glasgow  disminuido  TCE  hasta  no  demostrar  lo  
contrario  
–  PROTECCION  CEREBRAL    
n Adecuada  OXIGENACIÓN  
n Adecuada  PRESIÓN    
–  INTERCONSULTAR  NEUROCIRUGIA  

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Exposure  
Exposure  

Hypothermia  =  Coagulopathy  
ANEXOS  de  REVISION  PRIMARIA  Y  REANIMACIÓN  
Considerados  como  fase  de  la  revisión  y  Reanimación  
   
•  MONITORIZACION  ELECTROCARDIOGRAFICA  
•  SONDA  URINARIA  
–  Contraindicaciones  
•  Sangre  por  meato  uretral  
•  Equimosis  perineal    -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  EXPOSICION  DE  GENITALES  
•  Hematoma  en  escroto  
•  Prostata  no  palpable  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐TACTO  RECTAL  
•  Fractura  pélvica  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  RADIOGRAFIA  PELVIS    -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    TORAX      SON  PRIMARIAS  
•  SNG  
–  Contraindicada  
•  Sospecha  de  fractura  lamina  cribosa  del  ETMOIDES  
•  GASOMETRIA  ARTERIAL  
•  OXIMETRIA  
•  PRESION  ARTERIAL    
Evaluación  Secundaria  

n Se  inicia  cuando  EL  PACIENTE  ESTA  ESTABLE  


gracias  a  evaluación  primaria  y  reanimación  

n Ningún  paciente  inestable  pasa  ha  esta  


evaluación    

42
Historia  Clínica  
n HISTORIA  CLINICA  AMPLIA  
– Alergias  
– Medicamentos  
– Past  Medical  History,  Pregnancy,  Patologías  
– Last  Meal    LIbación  
– Ambiente  y  evento  relacionado  al  trauma  
 

43
n Head/HEENT  
Physical  Exam  
n Neck  
n Chest  
n Abdomen  
n Pelvis  
n Genitourinary  
n Extremities  
n Neurologic  

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Exploración    Física  Rápida    
Choque    +   Fracturas  IMPORTANTES    
•  Esternón  
•  Marca  de  volante   •  1ª  2ª    cos;lla  
•  Marca  de  cinturón   •  Múl;ples  cos;llas  
•  Enfisema  subcutáneo  
•  TORAX  INESTABLE  
•  Soplo  /  Frémito  
•  Cuello   •  Escapula  
•  Tórax   •  Clavícula  
•  Ruidos  cardiacos  
•  Voz  ronca  
•  Disnea    
•  Dolor  torácico  posterior  
•  Inestabilidad  de  pared  
•  TA  /  pulsos  –  MsTs  /  MsPs  
•  Paraplejia    
n Battle  Sign  

n Raccoon's  Eyes  
 
n Cullen’s  Sign  

n Grey-­‐Turner’s  Sign  
 
2.  Fuga  de  aire  masiva  
 
•  Fuga  en  ambas  fases  de  respiración  
•  Falta  de  expansión  pulmonar  
•  Volumen  ;dal  bajo  
 
3.  Tamponade  cardiaco  
 

•  Triada  de  Beck  

4.  Embolismo  aéreo  
 

•  Herida  penetrante  
•  Colapso  cardiovascular    
•  Lateralización  neurológica  

Toracotomía  indicaciones  
Thoracic  Trauma:  When  and  How  to  Intervene.  Surg  Clin  N  Am  87  (2007)  95–118  
Adjuntos  de  Valoración  Secundaria  
n  Radiología  
–  Estandart  
n Columna  cervical  AP  y  lateral    
–  Focused  Abdominal  Sonography  in  Trauma  
(FAST)  
 
 
n  Control  de  dolor  
n  Tetanus    
n  Antibioticos  para  fracturas  

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Laboratorios  /  Gabinete  en  RCP  
1.   BH  
2.   Cruce  
3.   ESC  
4.   QS  
5.   PFH  
6.   TPs  
7.   Troponinas  
8.   GSA  
9.   Lactato  

1.   Rx  Tórax  AP  


2.   ECG  
3.   FAST  
Lactato   Troponinas  

•  Correlación  con  severidad     •  Aumenta  VPN    


•  Riesgo  independiente  de  infección    
•  ñ  aumenta  especificidad  de  
• ñ    >  24  hrs    predicen  mortalidad     contusión  cardiaca  

•  Fenómeno  ‘‘hipoperfusión  oculta  ’’    


– Hipoperfusión  regional.  

–   Lactato  >  2.5  mmol/L        >  12  hrs  


=    Lesión  mul;sistémica:  
 
•  Resucitación  guiada  por  lactato  

•  Desgarros  aór;cos  
Trauma.  6e    (2008)  Ed.  McGraw-­‐Hill.    
3.  FAST  
•  Focused  Assessment  with  Sonography  for  Trauma  
   Sensibilidad    Especificidad    
 
FAST  
Hemopericardio                    99%                              99%    
 
FAST  ampliado  
Hemotórax              97.5%                        99.7%  
Neumotórax                98%                              99%  

Emergency  and  Cri;cal  Care  Imaging.  Emerg  Med  Clin  N  Am.  26;3  (2008)  
Great  Vessel  and  Cardiac  Trauma.  Surg  Clin  N  Am  89  (2009)  797-­‐820  
1.  Medias;no  ensanchado    
–  >  8  cm        VPP  5-­‐20%        VPN  100%  ?  
–  >  6  cm  Medias;no  izquierdo  
2.  Índice  Medias;no/Tórax  
–  >  0.25  
3.  Tráquea  desviada  a  la  derecha  
4.  Contorno  de  aorta  irregular  
5.  Pérdida  de  botón  aór;co  
6.  Depresión  del  bronquio  izquierdo  
7.  Opacificación  de  ventana  aortopulmonar  
8.  Tapa  apical  izquierda  
9.  Desviación  de  SNG  a  la  derecha  
10.  Línea  paraespinal  ensanchada  
11.  Fracturas  
12.  Contusión  pulmonar  
13.  Fractura  de  columna    

Diagnos;c  Dilemas  and  Current  Controversies  in  blunt  Chest  Trauma.  Emerg  Med  Clin  N  Am  25(2007)695-­‐711  
Great  Vessel  and  Cardiac  Trauma.  Surg  Clin  N  Am  89  (2009)  797-­‐820  
2.  Electrocardiograma  

Diagnos;c  Dilemas  and  Current  Controversies  in  blunt  Chest  Trauma.  Emerg  Med  Clin  N  Am  25(2007)695-­‐711  
Great  Vessel  and  Cardiac  Trauma.  Surg  Clin  N  Am  89  (2009)  797-­‐820  
 
4.  TAC  

SOSPECHA  DE  LESION    AORTICA    

Great  Vessel  and  Cardiac  Trauma.  Surg  Clin  N  Am  89  (2009)  797-­‐820  
Thoracic  Trauma:  When  and  How  to  Intervene.  Surg  Clin  N  Am  87  (2007)  95–118  
Lesiones  de  grandes  vasos  
Lesión  en  base  de  cuello    
Lesión  penetrante  en  medias;no  
Pulsos  débiles  
Frémito  o  soplo  en  la  base    
–  Hemotórax  
–  Tamponade  cardiaco  
–  Sangrado  externo  

–  TAC    
Thoracic  Trauma:  When  and  How  to  Intervene.  Surg  Clin  N  Am  87  (2007)  95–118  
Great  Vessel  and  Cardiac  Trauma.  Surg  Clin  N  Am  89  (2009)  797-­‐820  
•  Istmo  aór;co   Lesión  aór3ca  
•  Signos  radiológicos  de  lesión  aór;ca  
•  TAC  (angiograwa)  

Terapia  an3impulso  
•  Betabloquedor  de    
   acción  corta  

•  Paraplejia  
 
Great  Vessel  and  Cardiac  Trauma.  Surg  Clin  N  Am  89  (2009)  797-­‐820  
Thoracic  Trauma:  When  and  How  to  Intervene.  Surg  Clin  N  Am  87  (2007)  95–118  
Lesión  Pulmonar  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Neumonía          
SIRA  1hora          Estabilización  neumá;ca  Interna  
Falla  cardiaca  derecha    
     
Thoracic  Trauma:  When  and  How  to  Intervene.  Surg  Clin  N  Am  87  (2007)  95–118  
 
Lesión  diafragmá3ca  
•  15-­‐80%    Diafragma  izquierdo  mas  común  lesionado  
•  2  %  bilateral  
•  50%  de  lesiones  derechas  se  asocian  a  lesión  hepá;ca  
•  Rx  Tórax    
–  Poco  ú;l  en  lesiones  menores  
•  TAC    
–  Signo  de  la  joroba  
–  Signo  de  la  viscera  dependiente  
–  Signo  del  collar    

Diagnos;c  Dilemas  and  Current  Controversies  in  blunt  Chest  Trauma.  Emerg  Med  Clin  N  Am  25(2007)695-­‐711  
Inestabilidad  de  columna    
•  Osteoporosis  
Radiograwa  /  TAC  /  RMI  
–  Compresión  anterior    50%        
–  Angulación    30  grados    

•  Fijación    
•  Me3lprednisolona  
Cirugía  
Tardía  >  48  hrs  
Déficit  neurológico  
Inestables  

Trauma.  6e    (2008)  Ed.  McGraw-­‐Hill.    


Trauma  abdomino/pelvico  

•  Abdomen  en  trauma  incluye  entre  pezones  y  


perine  
•  Tres  regiones  
–  Cavidad  peritoneal  
–  Espacio  retroperitoneal  
–  Cavidad  pélvica  

 
Trauma  abdomino/pelvico  

CERRADO   ARMA  BLANCA   ARMA  DE  FUEGO  


1.  Bazo   1.  Hígado   1.  Hígado  
2.  Intes;no   2.  Intes;no  
2.  Hígado   delgado   delgado  
3.  Intes;no   3.  Diafragma     3.  Colon    
delgado   4.  Colon   4.  Vascular  
Lavado  Peritoneal  Diagnós;co  
DIAGNOSTICO   ANTES  De  SHOCK   Contraindicación    
1.  Sensible    
LAPAROTOMIA  
2.  Inestables    
Cambio  en  Edo  alerta   POSITIVO  
3.  Trauma  
CERRADO   Cambio  en  la  sensibildad   Aspirar  sangre,  heces,  fibras,  bilis  
por  lesión  medular    
LAVADO  10  cc/kg    niño    
Trauma  sugerentes  de  
 1000  cc  ADULTO  Cristalina  
lesión  intraabdominal  
 
 -­‐  Torax  inferior   POSITIVO  
 -­‐  Pelvis   Mas  de    
 -­‐  Lumbar   100,000  erit/mm3  
500  leu/mm3  
 -­‐  Contusión  fuerte   Bacterias  por  3nción  
   
LAPE  
Penetrantes  +  Inestable/STD/
Sgenitourinario  
Arma  de  fuego  
Irritación  peritoneal  
Signos  de  penetración  peritoneal  
 
TCE  
n  FLUJO  SANGUINEO   TAC  
CEREBRAL   LEVE  +  perdida  de  la  conciencia  
50  a  55  ml/100  mg/min   LEVE  +  amnesia  definitiva  
     
FSC  =  PPC  –     •  2Hr  después  no  recupera  
PPC  =  PAM  –  PIC     •  Fractura  de  cráneo  
  •  Vomito  x  2  
•  65  años  
•  Amnesia  mas  de  30  minutos  
•  Mecanismo  
n Epidural  Hematoma  
TCE   n Subdural  Hematoma  
–  Arteria  Media  Meningea    9%   –  Puentes  venosos    30%  

20%  de  contusiones  presentan  


hematoma    INTRACEREBRAL  
Con  fractura  líneal  aumenta  400  
veces  el  riesgo    
TCE  
n Manejo  general  de  TCE  

–  Manejo  de  líquidos  


•  Evitar  hypovolemia  –  
hipoperfusión  
•  Evitar  sobrecarga  
–  Hiperventilación   •  Interconsulta  a  
•  Moderada  y  breve  uso   neurocirugía  
–  Manitol  
•  DIURETICO  OSMOTICO  
–  Esteroides  
•  NO  SE  RECOMIENDAN  
–  Anticonvulsivantes  
•  Primer  semana  FENITOINA  
TCE  -­‐-­‐-­‐-­‐  Trauma  Vertebral  
•  5%  de  TCE  ;enen  Trauma   Clínicamente    
lo  UNICO  que  excluye  trauma  
vertebral   vertebral  en  TRAUMA  
Es  neurológicamente  NORMAL  
+    
•  25%  de  Trauma  vertebral  
Ausencia  de  dolor/hiperestesia  
;enen  TCE  moderado   a  lo  largo  de  toda  la  columna  
 
Clínicamente  3ene  dolor  o  
•  10%  de  Trauma  cervical   trauma  asociado  
;enen  una  fractura   Radiológicamente    
vertebral  con;gua     Valorado  por  Especialista  
Rx  AP,  Lateral  y  boca  abierta  
(cervicales)  
 o  TAC  
 
TCE  -­‐-­‐-­‐-­‐  Trauma  Vertebral  
•  Canal  medular  disminuye   •  Luxación  atlanto-­‐occipital    
diámetro  por  debajo  de  C3   –  Síndrome  de  sacudida  de  bebé  
•  Fx  C1  Atlas  
•  Una  fractura-­‐luxación  de   –  Fractura  de  Jefferson  
cuerpo  vertebral   –  Torniquete  AAA  
HABITUALMENTE  se  asocia   •  Fx  C2  Axis  
LESION  COMPLETA  DE   –  Fractura  del  ahorcado  
MEDULA  
•  Fx  y  luxaciones  C3-­‐7  
–  C5  mas  común  
•  15%  son  en  la  unión  de  T12   •  Fx  T1-­‐T10  
con  L1  por  mecanismo   –  Cuña  
–  Estallamiento  
  –  Fractura  de  Chance    
•  Retroperitoneo  e  ID    
Sensibilidad  Motor  
•  C2-­‐3  collar  C7  codo  
•  T4  Te;lla  L3,4  rodilla  
•  T10  Ombligo  
•  L1  Cremaster  
•  L3  Rodilla  
•  S1  Talon  
•  Sacra-­‐Perineal  
   

•  C3-­‐5  Frénico  –Diafragma  

•  PARAPLEJIA    
–  Completa  –  torácica  
–  Incompleta  –  no  torácica    
•  CUADRIPLEJIA  
–  Cervical    
LESIONES  TERMICAS  
A  –  Lesión  por  inhalación  
1.    Quemadura  facial  o  cuello  
2.    Quemadura  de  cejas  o  vibrisas  nasales  
3.    Depósitos  carbonaceos,  eritema  faríngeo  
4.    Esputo  carbonaceo  
5.    Voz  ronca  
6.    Confusión  y/o  encierro  en  cuarto  con  llamas  
7.    Carboxihemoglobina  mayor  de  10%  
LESIONES  TERMICAS  
TODOS  oxígeno  suplementario  
–  Intoxicación  CO,  lesión  por  inhalación  
-­‐  Piel  rojo-­‐cereza  es  raro.  
-­‐  Vida  media  de  CO  pasa  de  240  min  con  FiO2  21%  a  40  min  con  100%    
-­‐  SpO2  no  se  altera  …  NI  LA  OXIGENACIÓN  PaO2  por  gasometría.      
 
A,B  –  Lesión  Aguda  por  inhalación  
 
INTUBACIÓN  TEMPRANA  
 
LESIONES  TERMICAS  
C  –  VOLUMEN  SANGUÍNEO  CIRCULANTE  
Meta  de  diuresis    
 
PRIMERAS  24  hrs  de  QUEMADURA  2º  Y  3º  GRADO  
Tratamiento  de  24  hrs  
 
2-­‐4  cc  Hartmann(RingerLactato)  x  kg  x  %  Sup.  Quemada  
VOLUMEN  TOTAL:  ½  primeras  8  horas,  ½  siguientes  16  horas  
 
 
 
PROFUNDIDAD  DE  QUEMADURA  
•  PRIMER  GRADO   •  TERCER  GRADO  
–  Eritema   –  Oscura  
–  dolor   –  Roja  
–  NO  ampollas   –  Translúcida,  moteada,  
•  SEGUNDO  GRADO   blanca  
–  Eritema  o  moteada   –  NO  DUELE  
–  DOLOR  HIPERALGESIA   –  NO  Palidece  con  presión  
–  Ampolla    
–  Exudado  (brillante)   DERMIS  COMPLETA  
DERMIS  INCOMPLETO  
 
Palma  de  mano  y  dedos  del  
paciente  aprox  1%  
LESIONES  TERMICAS  
1.  Colocar  SNG  
2.  Colocar  sonda  urinaria  
3.  Narco;cos,  analgésicos  y  sedantes  
4.  Cuidado  de  heridas  
5.  ANTIBIOTICOS  profilác;cos  NO  INDICADOS  
Trauma  en  población  especial  
n EMBARAZADAS  
–  Síndrome  de  hipotensión  supino  
n Después  de  20  SDG  comprime  VCI  
n Disminuye  retorno  venoso  -­‐  -­‐  Disminuye  Gasto  
cardiaco  
n Decúbito  lateral  izquierdo  
 

75
EMBARAZO  
1ª  causa  de  muerte  materno-­‐fetal  
CHOQUE  HIPOVOLEMICO  
2ª  causa  de  muerte  fetal  
ABRUPTIO  PLACENTAE  
 
70%  con  sangrado  transvaginal  -­‐-­‐-­‐  contracciones,  dolor  uterino.      
30%  sin  sangrado  transvaginal  
 
Monitorización  FETAL  a  par;r  de  20-­‐24  SDG  y  con  factores  de  riesgo:  FC  110,  FC  
fetal  mayor  160,  menor  120,  alto  impacto  
 
INMUNIZACIÓN  con  an;-­‐Rh  TODA  MUJER  CON  Rh  (-­‐)        
0.01cc  de  sangre  bastan  para  sensibilizar  70%  de  mujeres    
Prueba  Kelihauer-­‐Betke  -­‐-­‐-­‐  Fro;s  de  sangre  materna  visualiza  eritros  fetales    
NEGATIVA  no  descarta  
 
 
INMUNIZACIÓN  TETANOS  
Trauma;smos  abiertos,  especialmente  extremidades  
INCUBACIÓN  4-­‐21  promedio  10  días  
 
HERIDA  TETANOGENA    
1.  Mas  6  horas  
2.  Perdida  de  con;nuidad  de  piel  en  forma  de  estrella  o  avulsión  
3.  Mas  1  cm  profundad  
4.  Proyec;l,  Aplastamiento,  Quemadura,  Congelación  
5.  Datos  de  infección  
6.  Datos  de  desvitalización,  denervado  o  isquémico  
7.  Contaminado  con  ;erra,  heces  o  saliva  
 
Toxoide  Tetánico  absorbido  Td  en  NO  TETANOGENA              Niños  menores  de  7  años  DTP    
DESCONOCE  alguna  vacuna  Td  previa  
MENOS  de  3  vacunas  históricamente    
MAS  de  10  años  de  ul;ma  
 
Td  en  TETANOGENA        +  INMUNOGLOBULINA  TETANICA    
DESCONOCE  alguna  vacuna  Td        
MENOS  de  3  vacunas  históricamente        
MAS  de  10  años  de  ul;ma  y  menos  de  3  dosis  
 
References  
n  American  College  of  Surgeons.  Advanced  Trauma  Life  
Support.  8th  Edition.  2008.  

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¡GRACIAS!  

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