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Esquizofrenia y suicidio | 04 MAY 05

Factores de riesgo suicida en pacientes con esquizofrenia

Se presenta una revisión de los factores (especÃ​ficos y no especÃ​ficos) a tener en cuenta para evaluar el
riesgo de cometer suicidio en personas con esquizofrenia.
Autor: Dra. Lisa Lewis Fuente: ArtÃ​culo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin Bull Menninger Clin. 2004 Summer;68(3):231­44

Desarrollo
Comienza Lewis por una sÃ​ntesis de datos epidemiológicos: según el estudio, las tasas de suicidio en personas con
esquizofrenia oscilan entre 3­6%, una tasa que es entre 20 y 50 veces mayor que en la población general. Es de
destacar la variación de la incidencia del suicidio en personas con esquizofrenia a lo largo del siglo XX: una incidencia
del 3­13% en años recientes contrasta con el 2% estimado en la primera mitad de ese siglo. Las tasas de suicidio en
estas personas es semejante al de personas con trastornos afectivos, pero la letalidad de los intentos suicidas es más
alta en personas con trastornos del espectro esquizofrénico que en las que presentan otros trastornos psiquiátricos.

Factores de riesgo

Las personas con esquizofrenia presentan iguales factores de riesgo que la población general: historia de intentos
previos, depresión ­en especial si hay desesperanza­, género masculino, abuso de sustancias en el pasado o en el
presente, una pérdida significativa, pobre funcionamiento psicosocial , antecedentes familiares de suicidio.

Pero hay además factores especÃ​ficos: alucinaciones y delirios, en especial de tipo persecutorio, podrÃ​an aumentar el
riesgo, aunque paradójicamente el subtipo paranoide presente el mejor pronóstico de respuesta favorable al
tratamiento. El predominio de sÃ​ntomas negativos (como enlentecimiento psicomotor) se asocia a un riesgo reducido.

Otro factor de riesgo es una inteligencia superior con un mejor funcionamiento premórbido en la adolescencia (por
frustración de las expectativas). Por Ãºltimo, también incrementa el riesgo la escasa probabilidad de que el individuo
verbalice su intención: el 15% de las personas con esquizofrenia que cometieron suicidio anunciaron su intención vs. el
44% de personas con otras patologÃ​as.

Momentos de mayor riesgo

Son: el perÃ​odo subsiguiente a la externación, especialmente si el funcionamiento es pobre y hubo múltiples
internaciones previas. También, durante la fase aguda de la enfermedad (78% de intentos logrados), cuando el
individuo tiene un insight parcial de su enfermedad, que resulta en atribuciones erróneas y negativas. Por Ãºltimo,
durante los perÃ​odos de paranoia y hostilidad hacia el equipo tratante.

Indica Lewis que aún en profesionales experimentados la habilidad para predecir el riesgo suicida no es alta, ya que el
intento puede producirse aún en ausencia de los factores identificados

Condiciones que pueden confundirse con depresión como factor de riesgo   
La autora señala la importancia de distinguir condiciones que puedan confundirse con depresión. En primer
término, distinguir entre la depresión y el duelo que comparten el afecto triste, alteraciones en el sueño,
disminución del apetito, menor optimismo en el futuro, pérdida de interés y cambios psicomotores, pero distintos en
cuanto que en la depresión (pero no en el duelo) hay un colapso de la autoestima e incluso autorreproches.

Las aprosodias son sÃ​ntomas neurológicos originados en daños en hemisferio cerebral derecho; los individuos con
tales daños presentan una apariencia similar al sujeto deprimido, aún cuando su estado afectivo subjetivo sea muy
distinto. Refiere la autora que los resultados conjuntos de tres estudios acerca de las superposiciones entre sÃ​ntomas
negativos y aprosodia consecuente a lesiones en lóbulo frontal derecho sugieren que los sÃ​ntomas negativos, la
depresión subjetiva, y los déficit neuromotores/aprosodias, son conceptos que se superponen pero no son
sinónimos.

Insight, negación, anosognosia y depresión/riesgo suicida
La escasa capacidad de insight es más notoria en la esquizofrenia que en cualquier otro trastorno psiquiátrico con
excepción tal vez de la manÃ​a aguda. La autora define el insight como la conciencia de la enfermedad y sus sÃ​ntomas,
las consecuencias sociales de la enfermedad, y la necesidad de tratamiento. El insight varÃ​a en distintos momentos de
la afección, y es menor aún en la fase aguda, especialmente si hay preponderancia de sÃ​ntomas positivos.

En general, un aumento en el insight se ha visto que va acompañado de la emergencia o empeoramiento de la
depresión, y aumente posiblemente el riesgo suicida. Señala Lewis que aparentemente el logro de un insight parcial e
incompleto plantea el peligro mayor: o sea, cuando los pacientes comienzan a tomar conciencia de padecer la
enfermedad y a reconocer los sÃ​ntomas, pero se atribuyen condiciones falsas, como "eso significa que son un
haragán, o que soy antipático, o un perdedor, etc." Page 1 / 2
incompleto plantea el peligro mayor: o sea, cuando los pacientes comienzan a tomar conciencia de padecer la
enfermedad y a reconocer los sÃ​ntomas, pero se atribuyen condiciones falsas, como "eso significa que son un
haragán, o que soy antipático, o un perdedor, etc."

Refiere la autora que en estudios de años recientes se halló que la depresión acompañaba a la psicosis aguda en
el 70% de los casos, y remitÃ​a con la finalización del episodio. En tales estudios (iqbal et al., Birchwood et al., 2000) se
sugiere que algunas semanas después de la resolución del episodio agudo, es necesario evaluar las aspiraciones
del pacientes y su percepción de lo perdido, y tratar estos temas en psicoterapia, desarrollando estrategias para
minimizar el riesgo de recaÃ​da y de una depresión postpsicótica.

Advierte que, por otra parte, la falta de insight también tiene sus riesgos: no acatamiento del tratamiento, mayor
gravedad de la sintomatologÃ​a, más internaciones y más prolongadas, pobre funcionamiento social y vocacional.

Finalmente subraya que debe distinguirse en el paciente con esquizofrenia la anosognosia de la negación (Startup,
1996). La primera, es un sÃ​ntoma neurológico, resultante por lo general de lesiones o disfunciones de los lóbulos
frontal o parietal. La disfunción cerebral tiene por consecuencia una discapacidad para reconocer la enfermedad
debido a déficit en el proceso cognitivo necesario para la toma de conciencia. En contraste, la negación es un
mecanismo de defensa psicológico e inconsciente cuya función es protectora, evitando tomar conciencia de una
realidad dolorosa para el psiquismo.

Reducción del riesgo suicida

Observa Lewis que, dado que la depresión y la desesperanza son factores de riesgo significativos y que la negación
de la enfermedad se vincula con un curso peor, es central en el tratamiento aumentar el insight Ãºtil (usable insight)
preservando, al mismo tiempo, la esperanza. Para muchos pacientes, esto va de la mano de un proceso de duelo, cuyo
propósito es aceptar la realidad que no se puede modificar. El insight Ãºtil permite, a su criterio, trabajar con creatividad
y esperanza en lo que puede ser, más que enfurecerse por lo que no puede ser.

Destaca dos fases en el duelo: en la primera se duela lo que se ha perdido por la enfermedad, en la segunda se
renuncia a las alucinaciones y delirios (en el sentido de reconocerlos como tales).

Finalmente recomienda que si la negación no interfiere con la efectividad del tratamiento, y no plantea un riesgo
inmediato, es mejor dejarla intacta. Por sobre todo es importante preservar la esperanza y la autoestima, aún si eso
significa una conciencia parcial de la enfermedad. Más bien, insiste en incentivar los ideales y propuestas más
realistas y de corto plazo. La negación podrÃ​a funcionar como una "puerta dinámica" (Segal), entre el lugar donde se
niega la realidad y el lugar donde se acepta la pérdida y el dolor.

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